Острый холецистит операция: Лапароскопическая холецистэктомия

Содержание

цены на операцию, хирургическое лечение холецистита в «СМ-Клиника»

 Лечением данного заболевания занимается Хирург

Бесплатная консультация хирурга

Воспользуйтесь уникальной возможностью и бесплатно получите ответы на все свои вопросы. Подробнее об акции

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.


Хирургическое лечение холецистита

При низкой эффективности консервативной терапии, а также при хроническом калькулезном холецистите и осложненных формах акалькулезного холецистита рекомендуется хирургическое лечение. Показанием к проведению операции является также острый холецистит при ясной клинической картине и высоком риске развития осложнений.

Холецистит – серьезное заболевание, нуждающееся в своевременном лечении. Воспаление и разрушение стенок желчного пузыря при хроническом холецистите приводит не только к нарушению функции желчного пузыря, но и к нарушению всего процесса пищеварения и работы пищеварительного тракта в целом.

Основным способом оперативного лечения является холецистэктомия - операция по удалению желчного пузыря. В настоящее время применяют два способа удаления желчного пузыря:
стандартную (открытую) холецистэктомию и лапароскопическую холецистэктомию.

В «СМ-Клиника» работают опытные хирурги, имеющие большой опыт хирургического лечения холецистита. Наше хирургическое отделение оснащено всем всем необходимым современным оборудованием для проведения высокоточных операций.

Врачи в «СМ-Клиника» при допустимости медицинских показаний отдают предпочтение более современной и безопасной для пациента лапароскопической операции.

Лапароскопическая холецистэктомия - оперативное удаление желчного пузыря, щадящим методом, через несколько небольших (около 1см) проколов в передней брюшной стенке специальными инструментам. При лапароскопической холецистэктомии используется оптическая система, которая обеспечивает гораздо лучший обзор, что значительно уменьшает объем кровопотери и травмирование тканей. Кроме того, при лапароскопической операции возможен нетравматичный осмотр, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза. При обнаружении сопутствующих заболеваний может быть осуществлена сочетанная операция (например по удалению кисты яичника и др.).

Лапароскопическая холецистэктомия позволяет провести операцию максимально безопасно для пациента, значительно сократить вероятность послеоперационных осложнений и срок пребывания в стационаре. Операция проводится под общим наркозом. Послеоперационный период, который занимает 2-3 дня, пациент проводит в комфортабельном стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. После операции практически отсутствуют боли, небольшие проколы обеспечивают прекрасный косметический результат, что немаловажно, поскольку холециститом чаще всего страдают женщины, внешний вид для которых не менее важен, что здоровье внутренних органов.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии сделали ее в настоящее время золотым стандартом и основным методом лечения калькулезного холецистита.

Послеоперационный период

Как уже говорилось, холецистит часто развивается на фоне желчекаменной болезни. Поэтому внимание к работе печение необходимо и в послеоперационный период.

Для оценки функции печени и бактерицидных свойств желчи после проведения холецистэктомии применяется дуоденальное зондирование. Выявление предрасположенности к камнеобразованию позволит провести профилактику заболевания. Микробиологический анализ содержимого двенадцатиперстной кишки, полученного в результате дуоденального зондирования, позволяет выявить наличие микробов и назначить оптимальный курс кишечных антисептиков для лечения синдрома избыточного бактериального роста.

Лапароскопическая холецистэктомия, сделать ЛХЭ в Зеленограде

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, при котором в желчном пузыре образуются конкременты (камни). Оно может длительное время протекать бессимптомно и приводить к внезапному развитию у пациента острого холецистита, холангита, желтухи, панкреатита и различных осложнений, сопровождающихся крайне выраженным болевым синдромом.

Это одно из наиболее частых и коварных заболеваний в мире. Оно  встречается у трети (33-35%) женщин и у четверти (25%) мужчин. К сожалению, консервативные и «народные» методы лечения ЖКБ малоэффективны. Рано или поздно больному обязательно требуется хирургическое лечение (холецистэктомия).

Лапароскопическая холецистэктомия (1) по сравнению с аналогичной операцией посредством рассечения передней брюшной стенки – лапаротомии (2) имеет целый ряд преимуществ:

  • легче переносится пациентом
  • сокращаются сроки пребывания больных в стационаре
  • уменьшается частота послеоперационных осложнений
  • быстрее восстанавливается трудоспособность
Кроме того, лапароскопическая операция дает хороший косметический эффект. Небольшие кожные надрезы заживают с образованием малозаметных рубчиков.

Следует, однако, подчеркнуть, что лапароскопическая холецистэктомия является достаточно сложной, "ювелирной" операцией, требующей отличных знаний топографо-анатомических особенностей этой зоны и навыков проведения инструментальных манипуляций по телевизионному изображению.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники не отличаются от показаний к операции путем лапаротомии, так как в том и в другом случаях преследуется одна цель – удаление больного желчного пузыря.

Показания
  • хронический калькулезный холецистит
  • острый холецистит (в первые 48 часов от начала приступа)
  • холестероз и полипоз желчного пузыря
  • бессимптомный холецистолитиаз (камненосительство)

Показание к операции при "бессимптомном холецистолитиазе", особенно при мелких и крупных конкрементах, диктуется тем обстоятельством, что скудость симптоматики и даже ее отсутствие не гарантируют от развития осложнений: миграции мелких камней в пузырный или общий желчный проток, развития механической желтухи, возникновения пролежня стенки желчного пузыря при крупных конкрементах.

Противопоказания
  • выраженные легочно-сердечные нарушения
  • некоррегируемые нарушения свертываемости крови
  • поздние сроки беременности
  • анатомические особенности пациента

Послеоперационный период

В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной стенке, послеоперационный период после лапароскопической холецистэктомии протекает легче, чем после аналогичной операции путем рассечения передней брюшной стенки. Пациента можно активизировать уже через несколько часов после операции. На вторые сутки разрешается свободный режим. Общее состояние больного в большинстве случаев позволяет его выписывать на третьи сутки после операции. Срок нетрудоспособности при гладком послеоперационном течении составляет до 1 недели и зависит от степени профессиональной физической нагрузки.

ПРЕИМУЩЕСТВА  ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ГБУЗ "ГКБ им. М. П. Кончаловского ДЗМ"

  • Минимальные сроки ожидания консультации, предоперационного обследования, госпитализации и  оперативного лечения
  • Возможность получения эффективного современного высокотехнологичного лечения вне зависимости от гражданства, места прописки, наличия полиса медицинского страхования или направления врача
  • Индивидуальный подход к каждому пациенту и оптимизированные процессы лечения, основанные на соблюдении утвержденных в РФ стандартов оказания медицинской помощи и применении высокоэффективных рациональных решений
  • Использование во время операций современных схем анестезии, которые не несут выраженного токсического воздействия
  • Применение в ходе операции новейшего высокотехнологичного видеоэндоскопического инструментария и оборудования, которое позволяет значительно улучшить косметический результат операции (минимизировать зону инвазии), уменьшить выраженность отека и зону онемения кожи
  • Минимальная травматичность вмешательств снижает выраженность болевых ощущений после операции, ускоряет процесс реабилитации и возвращения к полноценной жизни и работе
  • Данные преимущества позволяют поддерживать высокое качество оказания медицинской помощи, поддерживать доступность и низкие цены на высокотехнологичные медицинские услуги в ГБУЗ "ГКБ им. М. П. Кончаловского ДЗМ".

ГЛАВНЫМ ПРЕИМУЩЕСТВОМ является сплоченная команда высококвалифицированных специалистов хирургического отделения клиники, более 10 лет успешно использующих видеолапароскопические технологии в лечении хирургических заболеваний и их осложнений.

 

Для записи на консультацию Вы можете обратиться в отдел платных услуг

Адрес: г. Москва, г. Зеленоград, ул. Каштановая аллея, д. 2, стр.1.

Кабинет в холле главного корпуса

Телефон: 8 (499) 735-82-89

Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом

В настоящее время в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита все более широко используется эндовидеохирургическая технология [1, 2, 4, 5, 7, 12, 18, 21].

Однако несмотря на достижения в видеохирургическом лечении острого холецистита, существует точка зрения, что некоторые формы воспаления желчного пузыря служат противопоказанием к лапароскопическому методу лечения.

В англоязычной медицинской литературе существует термин «severe acute cholecystitis», который можно перевести как тяжелый острый холецистит. В данную группу включают формы флегмонозного и гангренозного холецистита, осложненного паравезикальным инфильтратом или абсцессом, с наличием грубых воспалительных изменений в области шейки и ложа желчного пузыря [11, 14].

Сложности осуществления эндохирургического вмешательства на желчном пузыре при выраженных воспалительно-рубцовых изменениях в шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке довольно часто являются причиной перехода на открытый метод лечения и могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Частота конверсии на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в таких случаях значительно выше и варьирует oт 9,6 до 25% [3, 8, 10, 16, 20, 22].

Кроме того, эндохирургическая диссекция желчного пузыря в условиях рубцово-воспалительного паравезикального инфильтрата значительно увеличивает риск кровотечения и повреждения внепеченочных желчных протоков, частота которых, по данным литературы [6, 15, 17], может достигать 2—5%.

В последние годы в литературе, посвященной эндохирургическому лечению острого деструктивного холецистита, появились сообщения об использовании нестандартных методов лапароскопической диссекции желчного пузыря, в частности ЛХЭ от дна и субтотальной ЛХЭ. Эти вмешательства, по мнению авторов, позволяют успешно удалить воспаленный желчный пузырь, значительно снизив частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и свести к минимуму частоту перехода на открытый метод лечения [9, 13, 19, 23].

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 1266 больных (женщин было 1020 (80,6%), мужчин — 246 (19,4%) острым холециститом, которые были оперированы в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода в период с 2000 по 2010 г. Возраст больных варьировал от 18 до 93 лет, больные старше 60 лет составили 44,1%.

Из общего числа больных острым холециститом 690 (54,5%) были оперированы лапароскопическим методом. В этой группе больных тяжелые формы острого деструктивного холецистита наблюдались в 352 (51,0%) случаях.

По характеру патоморфологических изменений в желчном пузыре больные распределились следующим образом: флегмонозный холецистит был у 236, гангренозный — у 116. У 74 больных острый деструктивный холецистит был осложнен формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса.

У 250 больных выполнена стандартная ЛХЭ, у 18 — ЛХЭ от дна и у 84 — субтотальная ЛХЭ.

Субтотальную ЛХЭ проводили в двух основных вариантах. При первом варианте производили вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненный конкремент без идентификации пузырного протока. Затем к области шейки желчного пузыря подводили дренаж (дуктоцистикостомия), который оставляли на 4—5 дней. Второй вариант представлял собой лапароскопическую модификацию операции Прибрама, когда желчный пузырь иссекали с оставлением его задней стенки на печени. Выполняли мукоклазию шаровидным электродом.

Следует отметить, что нередко применяли сочетание двух вариантов, когда оставляли и проксимальную часть желчного пузыря в области шейки и дистальную часть его в области ложа печени. Поэтому все случаи, когда не производили анатомически целостное удаление желчного пузыря и оставляли в брюшной полости какую-либо его часть, считали субтотальной холецистэктомией. Такой способ ЛХЭ является одним из методов профилактики тяжелых осложнений и позволяет снизить частоту конверсии на открытую операцию.

На основании изучения данных литературы и изучения клинического метериала мы считаем, что лапароскопическую субтотальную холецистэктомию следует проводить в следующих случаях:

а) у больных с острым холециститом, если давность воспалительного процесса превышает 5 сут, а толщина шейки желчного пузыря более 5 мм;

б) у больных с рубцово-измененным, так называемым сморщенным пузырем или формирующимся синдромом Мириззи, если имелись выраженные фиброзные и рубцово-воспалительные изменения в области треугольника Кало, затрудняющие идентификацию сосудисто-секреторных элементов;

в) у больных острым холециститом на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, так как существует опасность кровотечения из расширенных венозных сплетений в области ложа желчного пузыря.

Среди 352 больных, оперированных лапароскопическим методом, у 11 осуществлен переход на открытый доступ. Частота конверсии составила 3,1%. Причинами перехода явились выраженный рубцово-воспалительный процесс в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки у 8 (2,3%) больных, кровотечение, не корригируемое эндохирургически — у 2 (0,6%), вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки — у 1 (0,3%). По данным литературы [10, 11, 16, 20, 22], частота перехода на открытый метод лечения при деструктивном холецистите варьирует в пределах 9,6—44,9%.

Была проведена сранительная оценка различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите. При этом изучали следующие параметры: продолжительность хирургического вмешательства, степень интраоперационной кровопотери, частота конверсии на открытый доступ, количество осложнений и средний период пребывания больных в стационаре. Результаты исследования приведены в таблице.

Сравнительный анализ различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите показал, что нестандарные виды эндохирургического вмешательства и особенно субтотальная ЛХЭ у больных с осложненным воспалением желчного пузыря технически более сложны и продолжительны по времени, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей, отличаются более высокой частотой перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке, чем стандартная ЛХЭ.

Однако применявшиеся нестандартные виды эндохирургических вмешательств позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения. Повреждений внепеченочных желчных путей и других элементов гепатодуоденальной связки в нашей группе больных не было.

Субтотальная ЛХЭ является выполнимым и относительно безопасным эндохирургическим вмешательством. Тем не менее эта операция порой бывает довольно сложной и может сопровождаться различными осложнениями. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного.

Показаниями к лапароскопической холецистэктомии нестандартным методом являются выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.

Сравнительный анализ эффективности различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите показывает, что применявшиеся нестандартные виды эндохирургического вмешательства, такие как холецистэктомия от дна и субтотальная холецистэктомия позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения.

Острый холецистит: возможности лапароскопической хирургии | Луцевич

1. Shaffer E.A. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21st century? Curr. Gastroenterol. Rep. 2005; 7 (2): 132-140. https://doi.org/10.1007/s11894-005-0051-8.

2. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Современные подходы к хирургическому лечению острого холецистита. XI Международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. 2004; 9 (2): 113.

3. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Возможности улучшения результатов лечения острого холецистита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 2: 50-55.

4. Barak O., Elazary R., Appelbaum L., Rivkind A., Almogy G. Conservative treatment for acute cholecystitis: clinical and radiographic predictors of failure. Isr. Med. Assoc. J. 2009; 11 (12): 739-743. https://www.pubfacts.com/detail/20166341/

5. Gurusamy K.S., Davidson C., Gluud C., Davidson B.R. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 6: CD005440. https://doi.org/10.11648/j.js.s.2016040301.16.

6. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 12: 18-23.

7. Черепанин А.И., Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Поветкин А.П. Острый холецистит. М.: ГЭОТАР-медиа, 2016. 221 с.

8. Yi N.-J., Han H.-S., Min S.-K. The safety of a laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis in high-risk patients older than sixty with stratification based on ASA score. Minim. Invasive Ther. Allied. Technol. 2006; 15 (3): 159-164. http://dx.doi.org/10.1080/13645700600760044.

9. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Зюбина Е.Н., Быков А.В. Миниинвазивные вмешательства при остром холецистите: состояние проблемы по данным доказательной медицины. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (2): 83-88.

10. Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; 3: 88-97.

11. Elshaer M., Gravante G., Thomas K., Sorge R., Al-Hamali S., Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders” systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 2015; 150 (2): 159-168. https://www.pubfacts.com/detail/25548894/

12. Papi C., Catarci M., D'Ambrosio L., Gili L., Koch M., Grassi G.B. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99 (1): 147-155. http://dx.doi.org/10.1046/j.1572-0241.2003.04002.x.

13. Луцевич О.Э., Амирханов А.А., Урбанович А.С. К вопросу о тактике хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с деструктивным холециститом. Тезисы докладов XVII съезда Российского общества эндоскопических хирургов. Эндоскопическая хирургия. 2014; 1: Приложение: 236-237.

14. Melloul E., Denys A., Demartines N., Calmes J.M., Schafer M. Percutaneous drainage versus emergency cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis in critically ill patients: does it matter? World J. Surg. 2011; 35 (4): 826-833. https://doi.org/10.1007/s00268-011-0985-y.

острый холецистит операция в Одессе

Острый холецистит - это заболевание воспалительного характера, при котором возникает резкое нарушение оттока желчи. Застой желчи в протоке желчного пузыря происходит из-за блокировки его просвета камнем или активности бактериальной инфекции (например, E.coli, сальмонеллы). Также нередко причиной приступа является заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь. Такое состояние опасно массивным отеком стенки желчного пузыря, её деструкцией и разрывом органа.

Клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры тела, сильной болью с правой стороны живота (желчная колика), которая может распространяться на всю правую половину торса (рука, грудь, шея). Также приступ сопровождается тошнотой и рвотой, привкусом горечи во рту.

Проявление первых признаков острого холецистита является сигналом для немедленного медицинского реагирования, так как существует высокий риск быстрого развития осложнений (2–3 суток), среди которых:

  • перфорация стенок желчного пузыря и перитонит;
  • локальный гнойный абсцесс;
  • свищи между желчным пузырем и соседними органами брюшины;
  • острое воспаление поджелудочной железы и др.

В больнице «Водников» работает команда специалистов, которые в кратчайшие сроки проведут тщательную диагностику и назначат оптимальное лечение.

Диагностика острого холецистита состоит из ряда лабораторных и инструментальных тестов:

  • биохимический анализ крови,
  • УЗИ органов брюшной полости, включая желчный пузырь и его протоки,
  • детальное исследование состояния протоков с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Лечение заболевания проводится в хирургическом стационаре и зависит от клинической ситуации, а также причины приступа.

Лапароскопическая холецистэктомия в Одессе

Медикаментозный курс лапароскопической холецистэктомии в Одессе включает прием антибиотиков, спазмолитиков и препаратов для дезинтоксикации. После снятия острого состояния и при отсутствии противопоказаний врач может назначить проведение хирургической операции – холецистэктомии. Зачастую она выполняется лапароскопическим методом, что существенно уменьшает длительность послеоперационного периода и снижает риск развития осложнений.

Противопоказаниями для проведения лапароскопии являются патологии сердечно-сосудистой и кроветворной систем, а также общее тяжелое состояние пациента. В этом случае для снятия острого воспалительного процесса может быть использована процедура холецистотомии, в ходе которой в желчный пузырь через кожу вводится трубка для выведения желчи наружу.

Лечение холецистита в Москве – низкие цены на диагностику и лечение в клиниках МЕДСИ

Заболевание может развиваться двумя путями – либо как осложнение острого холецистита (при отсутствии своевременной диагностики и лечения), либо постепенно, при регулярном злоупотреблении алкоголем, жирной, острой и жареной пищей.

Основным симптомом хронического холецистита является боль в правом подреберье. При снижении тонуса желчного пузыря и желчных протоков боль носит тупой, постоянный, ноющий характер, при повышенном тонусе, напротив, болевые ощущения весьма интенсивные, но возникают непродолжительными приступами. Могут отдавать в поясницу, в область сердца или желудка.

При длительном течении хронического холецистита в патологический процесс вовлекается солнечное сплетение, давая начало так называемому солярному синдрому. Для него характерна очень интенсивная, жгучая боль, отдающая в пупок или спину.

Обострения заболевания возникают на фоне стрессов, снижения иммунитета и погрешностей в диете – появляется интенсивная боль, тошнота, рвота, повышается температура тела. Диагностически информативными признаками поражения желчного пузыря являются: боль в правом подреберье, возникающая после приема пищи (через 1-3 часа после еды), после физической нагрузки, при эмоциональном перенапряжении, может отдавать в правое плечо и лопатку; тяжесть в правом подреберье; сухость и горечь во рту; неприятная отрыжка; иногда рвота с примесью желчи; метеоризм; чередование запоров и поносов.

Еще одним важным симптомом может быть кожный зуд. Это связано с тем, что при скоплении желчи в крови повышается уровень желчных кислот, которые вызывают раздражение на коже. Гастроэнтерологи отмечают, что при хроническом холецистите нередко развивается вегетососудистая дистония, проявляющаяся повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью и неустойчивостью настроения.

Иногда у женщин под влиянием хронического воспалительного процесса в желчном пузыре может появляться или усиливаться предменструальный синдром. В таком случае за несколько дней до наступления очередных месячных появляется отечность и пастозность лица, рук и ног, головные боли, повышенная раздражительность и плохое настроение.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ: современные методы лечения | #02/05

В настоящее время острый холецистит вышел на первое место по количеству больных, поступающих с этим диагнозом в хирургические стационары, и устойчиво занимает второе место после острого аппендицита по количеству прооперированных пациентов.

Последнее десятилетие ознаменовалось определенными достижениями в области желчной хирургии, обусловленными широким внедрением малоинвазивных и эндоскопических технологий, развитием анестезиологии, совершенствованием диагностики, повышением оперативной активности и санацией больных на доклинической стадии заболевания.

На сегодняшний день плановое хирургическое лечение неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ) дает вполне удовлетворительные результаты и обеспечивает минимальную послеоперационную летальность (0,2–0,3%).

Гораздо хуже обстоят дела с осложненным течением ЖКБ, в частности с острым калькулезным холециститом.

В 80-е — начале 90-х гг. прошлого века средняя летальность после операций по поводу острого холецистита составляла 6–10%, достигая в группе повышенного операционного риска 15 и даже 30%. В настоящее время в ведущих клиниках, специализирующихся на этой проблеме, летальность редко превышает 2%, а в отдельные годы показатели смертности в подобных лечебных учреждениях оказывались равны нулю.

В среднем ситуация по Москве на сегодняшний день складывается достаточно благополучная, но оперативную активность в 57% случаев можно оценить как низкую. Для оценки деятельности лечебного учреждения важно учитывать не только показатели послеоперационной летальности, но и хирургическую активность. Недопустим вариант, когда оперируются «легкие больные», а остальных выписывают, «приглушив» острый приступ в очень скором времени 43% этих пациентов поступают в другой стационар с тяжелыми осложнениями.

Несмотря на хорошие средние показатели, в различных стационарах устойчиво отмечается различный уровень летальности, иногда превышающий 2 и даже 5%.

За 100 с лишним лет после первой холецистэктомии, выполненной Лангенбухом, хирургическая тактика претерпела значительные изменения и прошла в своем развитии ряд периодов.

Первый из них, охватывающий время приблизительно с момента начала проведения вмешательств на желчных путях и до середины 1930-х гг., характеризовался выжидательной тактикой. Хирургическая активность в то время составляла 2%.

Доктор считал, что оперировать следует при тяжело протекающих, представляющих опасность для жизни осложненных формах острого холецистита. К тому же он часто прибегал к вскрытию общего желчного протока для его ревизии. Результаты лечения были неутешительны, уровень летальности достигал 50%. Это отрицательно сказалось на авторитете знаменитого хирурга. Никто из его земляков не отваживался у него оперироваться.

Второй период (1935–1956 гг.) характеризовался увеличением числа сторонников активной хирургической тактики. К этому времени отрицательные стороны выжидательной тактики уже стали очевидны. Тяжелые осложнения, развивавшиеся у ряда больных, приводили их к гибели. Трудно было прогнозировать развитие воспалительного процесса в желчном пузыре, окружающих органах и тканях. Уже перед Великой Отечественной войной, а особенно после нее, подавляющее большинство хирургов (А. Н. Бакулев, Н. И. Блинов, В. Р. Брайцев, Б. А. Петров и др.) стали делать операции в остром периоде болезни. Хирургическая активность в отдельных клиниках достигала 80%. Хотя уровень послеоперационной летальности был выше, чем при операциях в «холодном» периоде (6–10%), значительно сократилось число больных с запущенными формами острого холецистита, что в целом позволило улучшить результаты хирургического лечения острого воспаления желчного пузыря.

До 1956 г. в СССР больные холециститом лечились в терапевтических клиниках и передавались хирургам только в запущенной осложненной стадии острого холецистита. Передача больных с ЖКБ в ведение хирургов способствовала значительному улучшению результатов лечения.

Третий период развития желчной хирургии характеризовался неоднозначностью подхода к тактике лечения острого холецистита. Рубежами его следует считать Ленинградский (1956) и Кишеневский (1976) пленумы Правления Всесоюзного общества хирургов. Сторонники активной тактики (А. М. Джавадян, В. И. Стручков и др.) считали показанием к операции сам диагноз острого холецистита, независимо от его формы, общего состояния и возраста больного. В дальнейшем выявились отрицательные последствия такого подхода. Вмешательства выполнялись в экстренном порядке, нередко в ночное время, малоопытными хирургами, у недостаточно обследованных больных. Ввиду выраженных воспалительных изменений операции часто протекали с большими техническими трудностями, сопровождались повреждением жизненно важных образований печеночно-двенадцатиперстной связки и соседних органов. При этом зачастую хирургическое вмешательство оказывалось нерадикальным. В связи с этим достаточно остро встала проблема так называемого постхолецистэктомического синдрома. Была открыта новая глава в желчной хирургии — хирургия повторных операций на желчных путях. Был отмечен всплеск летальности и осложнений. Особенно высокой оказалась смертность у пожилых больных и пациентов с запущенными формами острого холецистита, доходившая, по данным В. И. Стручкова, до 37,1%.

Высказывались и диаметрально противоположные суждения. Так, приверженцы консервативной тактики (В. В. Виноградов, Малле-Ги, Долиотти и др.) пытались во что бы то ни стало купировать острый приступ, перевести болезнь в «холодный» период, обследовать больного и только потом его оперировать. Летальность при этом составляла 2%. Однако значительной части больных из группы высокого операционного риска в операции отказывали.

Таким образом, начальные периоды разработки хирургической тактики при остром холецистите позволили сделать вывод, что при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства или отказе от операции необходимо избегать двух крайностей: стремления любой ценой выполнить радикальную операцию — холецистэктомию, так как летальность в группе больных повышенного риска чрезмерно высока, и, наоборот, полного отказа от оперативного лечения или выполнения недостаточного по объему вмешательства. Так, наложение микрохолецистостомы без санации желчного пузыря требует обязательного выполнения отсроченной холецистэктомии, при этом риск может оказаться слишком большим. В то же время известно множество случаев, когда больные, выписанные из стационара с формулировкой «оперативное лечение возможно лишь по жизненным показаниям», страдали от следующих друг за другом почти без перерыва приступов до тех пор, пока эти «жизненные показания» в виде разлитого перитонита, тяжелой желтухи или панкреонекроза не наступали. И операция выполнялась в самом неблагоприятном периоде, когда ожидать хороших результатов не приходилось.

Развитие методов оперативного лечения ЖКБ шло параллельно с разработкой способов консервативного лечения.

Распространенный еще с древности метод желчегонной терапии не только не оправдал себя, но и оказался вредным, так как спровоцированная им миграция камней сопровождается обтурационным холециститом, механической желтухой, панкреонекрозом.

К современным консервативным методам относятся медикаментозное растворение и экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия.

К сожалению, эти методы не оправдали возлагавшихся на них надежд. При остром холецистите они не применимы; при хроническом — малоэффективны, сопровождаются большим процентом рецидивов, а в ряде случаев вызывают осложнения, требующие неотложной хирургической коррекции. Оперативное лечение пациентов, перенесших попытку литотрипсии, сопряжено со значительными техническими трудностями, вызванными рубцовым перихолециститом.

Но даже в случаях, когда использование консервативных методов в лечении ЖКБ давало положительные результаты, все они оказывались непатогенетичны в отношении холецистита. Еще в 1882 г. Лангенбух писал: «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует».

До сих пор вопрос о хирургической тактике при бессимптомном течении ЖКБ до конца не решен. По данным патологоанатомов, бессимптомные конкременты в желчном пузыре встречаются довольно часто. Отсюда делается вывод, что вероятность развития острого холецистита при ЖКБ невысока. Среди некоторых хирургов даже ведутся споры о целесообразности холецистэктомии у так называемых камненосителей. Однако, если проводить параллели, никто не сомневается в том, что надо делать со снарядом, который пролежал в земле, не разорвавшись, со времен Великой Отечественной войны и был случайно найден при строительных работах. Такой снаряд не закапывают обратно, а обезвреживают.

Наш опыт показывает, что среди пациентов, поступивших в стационар с тяжелыми и осложненными формами острого холецистита, у 13,3% приступ отмечался впервые. Каждый третий из этих больных знал о наличии у него конкрементов в желчном пузыре. Но пациенты либо сами отказывались от профилактической операции, либо им ее вообще не предлагали. В дальнейшем абсолютное большинство таких пациентов подвергаются операции по поводу осложнений ЖКБ, часто довольно тяжелых. Кроме того, если прямой зависимости между ЖКБ и раком желчного пузыря не прослеживается, то в 97% случаев при наличии рака желчного пузыря наблюдается холецистолитиаз.

В настоящее время российские хирурги формально придерживаются «активно-выжидательной» тактики, рекомендованной в 1981 г. ХХХ Всесоюзным съездом хирургов в Минске и предполагающей соблюдение трех условий:

  • экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита;
  • срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12–24 ч или при прогрессировании желтухи;
  • плановая операция выполняется при успешном купировании приступа.

Однако тактика «активного выжидания» понимается многими хирургами субъективно. Нередко показания или противопоказания к операции определяются не столько данными объективного обследования больного, сколько профессионализмом хирурга, а понятия «стихание» и «прогрессирование» приступа трактуются весьма произвольно. Не внесли ясности в спорные вопросы ни дискуссия, проводившаяся в журнале «Хирургия», ни «круглые столы», которые периодически организует Московское хирургическое общество. Если в группе больных молодого возраста, не отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, вопросы, касающиеся хирургической тактики, споров не вызывают, то для больных с высокой степенью операционного риска сроки, характер и показания должны определяться сугубо индивидуально.

В настоящем сообщении мы хотим поделиться опытом, накопленным в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. В институте применяется активно-выжидательная тактика с использованием малоинвазивных методов и этапного подхода к лечению.

Мы хотим подчеркнуть важность объективизации критериев для решения вопросов о сроках проведения операции и ее объеме или отказе от оперативного вмешательства. Поэтому важно опираться не только на данные физикальных способов исследования и сроки, прошедшие от начала заболевания, но в большей степени на результаты объективных методов исследования, в первую очередь УЗИ.

Единственным показанием для выполнения экстренной операции в ближайшие часы с момента поступления больного в стационар, независимо от времени суток, является разлитой желчный перитонит. Однако в последние годы такие больные встречаются крайне редко. Как это ни парадоксально, но значительные трудности при выборе тактики лечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией отмечаются после легко купирующегося приступа острого холецистита при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии рубцово-инфильтративных изменений в области желчного пузыря и прилежащих тканях. Операция, которая в этих условиях технически легко выполнима, может привести к непредсказуемым последствиям. В то же время последующие приступы могут сопровождаться тяжелейшими осложнениями.

Основная часть больных оперируется в плановом порядке после стихания острых воспалительных явлений. О готовности больного к операции наряду с клиническими данными можно судить по результатам динамического УЗИ. Эти операции не отличаются от вмешательств, проводимых при хроническом калькулезном холецистите.

При некупирующемся на фоне консервативного лечения (проводимого не более 24 ч) приступе необходимо срочное активное вмешательство. В первую очередь следует решить вопрос о его объеме. Вмешательство должно быть срочным, но не связанным с неоправданно высоким риском. Здесь уместно вспомнить слова основоположника отечественной желчной хирургии С. П. Федорова: «Ни в одной области не приходится хирургу бывать иногда в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции». Мы делим больных с некупирующимся приступом острого холецистита на три группы.

  • Пациенты с высоким операционным риском, обусловленным сопутствующей патологией или запущенными воспалительно-инфильтративными изменениями, которым на первом этапе лечения показано наложение микрохолецистостомы. Это мини-инвазивное вмешательство позволяет прервать острый приступ, добиться стихания острых воспалительных явлений, купирования сопутствующей патологии, всесторонне обследовать больного и подготовить его к радикальной операции в максимально благоприятных условиях. У этих больных на втором этапе лечения удается выполнить холецистэктомию. Микрохолецистостому, как правило, мы накладываем под ультразвуковым наведением под местной анестезией. В клинике, работавшей под руководством А. С. Ермолова, в начале 1980-х гг. в ходе экспериментальных и клинических исследований была детально изучена фармакокинетика антибиотиков в желчном пузыре. При этом удалось доказать, что на концентрацию антибиотиков в желчном пузыре влияет не проходимость пузырного протока, а внутрипузырное давление. При обтурационном холецистите, когда внутрипузырное давление превышает 400 мм в. ст., медикаментозные препараты, в первую очередь антибиотики, с трудом проникают в ткань желчного пузыря, а следовательно, слабо воздействуют на течение воспалительного процесса. Поэтому в условиях желчной гипертензии любая медикаментозная терапия бесперспективна. Следует помнить, что недопустимо удалять микрохолецистостому без выполнения радикальной операции. Это неизбежно приводит к рецидиву воспалительного деструктивного процесса.
  • Пациенты с крайне тяжелой сопутствующей патологией, которая не позволяет в дальнейшем планировать выполнение радикального хирургического вмешательства. Этим больным производится холецистостомия из мини-доступа под местной анестезией, с одномоментной или отсроченной литоэкстракцией.
  • Больные без выраженной сопутствующей патологии, поступившие в ранние сроки от начала заболевания. Им может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия по срочным показаниям.

Несмотря на негативное отношение ряда хирургов к холецистостомии, считающих ее неполноценной операцией, которая не обеспечивает больным достаточного качества жизни, мы отстаиваем право на существование этой операции как вынужденной, производящейся у больных с крайне высоким операционным риском и малым жизненным ресурсом. Неправильно рассуждать об улучшении качества жизни, не обеспечивая сохранения самой жизни. В ургентной хирургии на первом месте всегда должны стоять спасение больного, устранение опасных для жизни осложнений. Лишь после этого можно говорить об устранении источника заболевания и улучшении качества жизни.

При наличии патологии внепеченочных желчных путей в подавляющем большинстве случаев удается корригировать ее эндоскопическими методами. По нашим данным, в 6% наблюдений острый холецистит сочетается с холедохолитиазом — бессимптомным или осложненным механической желтухой (3:1).

Говоря о хирургической тактике, мы до настоящего момента умышленно не указывали, каким способом следует выполнять холецистэктомию: из открытого доступа или видеолапароскопически. Но, как любил повторять С. П. Федоров, «для больного не нужно, чтобы ему была сделана трудная и блестящая операция; ему важно, чтобы операция излечила его от болезни».

В настоящее время в институте большинство (80–85%) операций выполняются видеолапароскопическим способом и значительно легче переносятся больными.

Предложенная тактика, предполагающая использование малоинвазивных методов, позволила значительно снизить летальность (в отдельные годы до 0%), количество послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.

А. С. Ермолов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
А. А. Гуляев, доктор медицинских наук, профессор
НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Москва

Хирургическое лечение пациентов с острым холециститом: Токийское руководство.

J Hepatobilation Pancreat Surg. 2007 Янв; 14 (1): 91–97.

, , , , , , , , , , , , 0005, 0005, 0005, 0005, 0005, 0005, 0005, 0005 , , , , , и

Юичи Ямасита

Отделение хирургии, Университетская больница Фукуока, Медицинская школа Университета Фукуока, 7-45-1 Нанакума, 7-45-1 Нанакума , Фукуока, 814-0180 Япония

Тадахиро Такада

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тейкё, Токио, Япония

Йошифуми Каварада

Медицинский факультет Университета Мие, Мие, Япония

Юдзи Нимура

Отделение хирургической онкологии, Отделение хирургии, Высшая школа медицины Университета Нагоя, Нагоя, Япония

Масахико Хирота

900 04 Отделение гастроэнтерологической хирургии, Высшая школа медицинских наук Университета Кумамото, Кумамото, Япония

Фумихико Миура

Отделение хирургии Медицинской школы Университета Тэйкё, Токио, Япония

Тосихико Маюми

Медицина и реанимация, Медицинский факультет Университета Нагоя, Нагоя, Япония

Масахиро Йошида

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тейкё, Токио, Япония

Стивен Страсберг

Вашингтонский университет в Сент-Луисе и Барнсе -Еврейская больница, Сент-Луис, США

Генри А.Питт

Отделение хирургии Медицинской школы Университета Индианы, Индианаполис, США

Эдуардо де Сантибанес

Отделение хирургии Университета Буэнос-Айреса, Буэнос-Айрес, Аргентина

Jacques Belghiti

и трансплантации печени, Госпиталь Божон, Клиши, Франция

Маркус В. Бюхлер

Отделение хирургии, Гейдельбергский университет, Гейдельберг, Германия

Dirk J.Gouma

G4-116, Academic Medical Center, Амстердам, Нидерланды

Sheung-Tat Fan

Отделение хирургии, Университет Гонконга, Покфалам, Гонконг, Китай

Серафин К. Хильвано

Отделение хирургии, Филиппинская больница общего профиля, Филиппинский университет, Манила, Филиппины

Joseph WY Lau

Отделение хирургии Китайского университета Гонконга, Гонконг, Китай

Sun-Whe Kim

Отделение хирургии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея

Джулио Белли

Общая хирургия и хирургия HPB, Больница Лорето Нуово, Неаполь, Италия

Джон А.Виндзор

Отделение хирургии Оклендского университета, Окленд, Новая Зеландия

Kui-Hin Liau

Отделение хирургии, Больница Тан Ток Сенг / гепатобилиарная хирургия, Медицинский центр, Сингапур, Сингапур

Вибул Сачакул

Отделение хирургии, Больница Прамонгкутклао, Бангкок, Таиланд

Отделение хирургии, Университетская больница Фукуока, Медицинский факультет Университета Фукуока, 7-45-1 Нанакума, Джонан-ку, Фукуока, 814-0180 Япония

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тейкё, Токио, Япония

Медицинский факультет Университета Ми, Мие, Япония

Отделение хирургической онкологии, Отделение хирургии, Высшая медицинская школа Университета Нагоя, Нагоя , Япония

Отделение гастроэнтерологической хирургии, Высшая школа медицины Университета Кумамото Science, Кумамото, Япония

Отделение неотложной медицины и реанимации, Медицинский факультет Нагойского университета, Нагоя, Япония

Вашингтонский университет в Сент-Луисе и Барнс-Еврейская больница, Сент-Луис, США

Департамент хирургии, Школа медицины Университета Индианы, Индианаполис, США

Отделение хирургии, Университет Буэнос-Айреса, Буэнос-Айрес, Аргентина

Гепатобилиопанкреатическая хирургия и трансплантация печени, Госпиталь Божон, Клиши, Франция

хирургии, Гейдельбергский университет, Гейдельберг, Германия

G4-116, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды

Отделение хирургии, Университет Гонконга, Покфалам, Гонконг, Китай

Отделение хирургии, Филиппинская больница общего профиля, Филиппинский университет, Манила, Филиппины

Отделение хирургии, Китайский университет Гонконга, Гонконг, Китай

Отделение хирургии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея

Общая хирургия и хирургия HPB, Госпиталь Лорето Нуово , Неаполь, Италия

Отделение хирургии Оклендского университета, Окленд, Новая Зеландия

Отделение хирургии, Больница Тан Ток Сенг / гепатобилиарная хирургия, Медицинский центр, Сингапур, Сингапур

Отделение хирургии , Больница Прамонгкутклао, Бангкок, Таиланд

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 31 мая 2006 г .; Принято 6 августа 2006 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Холецистэктомия широко применяется при лечении острого холецистита, а лапароскопическая холецистэктомия все чаще используется в качестве хирургического метода за последние 15 лет. Несмотря на успех лапароскопической холецистэктомии как планового лечения симптоматических желчных камней, острый холецистит изначально считался противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии.Причины, по которым он был признан противопоказанием, заключались в технической сложности его выполнения при остром холецистите и развитии осложнений, включая повреждение желчных протоков, повреждение кишечника и повреждение печени. Однако в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается безопасной при остром холецистите, когда ее выполняют хирурги, хорошо владеющие лапароскопической техникой. Было обнаружено, что лапароскопическая холецистэктомия превосходит открытую холецистэктомию в качестве лечения острого холецистита из-за более низкой частоты осложнений, более короткого послеоперационного пребывания в больнице, более быстрого восстановления и более раннего возвращения к работе.Однако лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите не стала рутинной, потому что сроки и подход к хирургическому лечению у пациентов с острым холециститом все еще остаются предметом разногласий. В данном Руководстве описаны сроки и оптимальное хирургическое лечение острого холецистита в формате вопросов и ответов.

Ключевые слова: Острый холецистит, Холецистэктомия, Лапароскопическая холецистэктомия, Открытая хирургия, Холецистостомия, Рекомендации

Введение

Холецистэктомия получила широкое признание как эффективное средство лечения острого холецистита.Несколько исследований, проведенных в эпоху открытой холецистэктомии, продемонстрировали преимущества ранней холецистэктомии для пациентов с острым холециститом - ее безопасность, рентабельность и быстрое возвращение пациента к нормальной деятельности (уровень 1b) .1–3 Хотя острый холецистит имел место. первоначально считалось противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии из-за более высокой частоты осложнений, чем при неостром холецистите (уровень 2b) 4, в результате овладения необходимыми навыками хирургами и усовершенствования лапароскопических инструментов, теперь лапароскопическая холецистэктомия стала считается безопасным, когда его проводят хирурги, специализирующиеся на лапароскопических техниках.В некоторых недавних рандомизированных клинических исследованиях (уровень 1b) 5–9 изучались сроки и хирургический подход к желчному пузырю у пациентов с острым холециститом, и результаты показали, что лапароскопическая холецистэктомия была связана с более коротким пребыванием в больнице, более быстрым выздоровлением и снижение общей стоимости лечения и то, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия была достаточно безопасной для рутинного выполнения.

Тем не менее, срочная или ранняя лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита, кажется, остается непопулярной, и причины ее непопулярности включают в себя отсутствие хирургов, владеющих необходимыми навыками, а также ограниченное пространство в операционной (уровень 2c ).10,11

Критически больные пациенты с острым холециститом часто представляют собой сложную терапевтическую дилемму. Хотя им требуется экстренное хирургическое вмешательство, многие такие пациенты имеют серьезные медицинские или хирургические осложнения и могут быть слишком больны, чтобы подвергнуться открытой или лапароскопической холецистэктомии под общим наркозом. Избегая рисков холецистэктомии, дренирование путем холецистостомии дает явное преимущество для таких пациентов в критическом состоянии, но оптимальные сроки последующей операции еще не изучены.В данном Руководстве в форме вопросов и ответов описываются сроки и оптимальный тип хирургического лечения острого холецистита.

1 кв. Когда оптимальное время для холецистэктомии при остром холецистите?

Желательно проводить холецистэктомию сразу после госпитализации (рекомендация A).

Рандомизированные контролируемые испытания в эпоху открытой холецистэктомии, сравнивающие раннюю операцию с отсроченной операцией в 1970–1980-х годах, показали, что преимущества ранней операции заключаются в меньшей кровопотере, более коротком времени операции, меньшем количестве осложнений и более коротком пребывании в больнице. (уровень 1b) 1–3,12 (уровень 3b).13

В некоторых недавних рандомизированных клинических исследованиях (уровень 1b) 5–9 изучались сроки и хирургический доступ к желчному пузырю у пациентов с острым холециститом, и результаты показали, что лапароскопическая холецистэктомия, выполненная во время первого госпитализации, была связана с более коротким пребывание в больнице, более быстрое выздоровление и снижение общей стоимости лечения по сравнению с открытой холецистэктомией. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время считается достаточно безопасной для рутинного использования, поскольку более ранние сообщения о повышенном риске повреждения желчных протоков (уровень 4) 14 не были подтверждены более свежим опытом (уровень 1b).5,7,8,15

Результаты рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего раннюю лапароскопическую холецистэктомию после госпитализации с отсроченной лапароскопической холецистэктомией, показали, что раннее выполнение операции лучше с точки зрения более низкой конверсии в открытое хирургическое вмешательство и более короткого общего пребывания в больнице ( Стол ). Эти результаты показывают, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее у пациентов с острым холециститом.

Таблица 1

Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

осложнения Продолжительность послеоперационных осложнений отсроченного LC
Автор Количество пациентов Коэффициент конверсии раннего LC Коэффициент конверсии отсроченного LC Послеоперационные Продолжительность пребывания в больнице (дни) Ранняя операция Пребывание в больнице (дни) Отсроченная операция
Lo et al. 5 86 11% 23% 13% 29% 6 11
Lai et al. 6 91 21% 24% 9% 8% 7,6 11,6
Chandler et al. 7 43 24% 36% 4% 9% 5,4 7,1
Johansson et al. 15 143 31% 29% 18% 10% 5 8

. желчного пузыря, пациентов с камнями общего желчного протока и пациентов с сопутствующим тяжелым сердечно-легочным заболеванием следует учитывать при оценке результатов.

После оценки общего состояния пациентов и подтверждения диагноза с помощью УЗИ, компьютерной томографии (КТ) и / или магнитно-резонансной холаргиопаркреатографии (MRCP) следует немедленно принять решение о сроках хирургического лечения пациентов с острым холециститом. опытные хирурги (5 уровень).16

Итоги Токийской встречи по консенсусу

Члены комиссии проголосовали за время холецистэктомии у пациентов с острым холециститом 1 степени (легкая) и 2 (умеренная). Результаты показали, что 72% врачей из-за рубежа и 33% японских врачей согласились с ранней холецистэктомией, но 28% врачей из-за рубежа и 41% японских врачей проголосовали за то, что незначительное изменение рекомендаций не требуется, и ни один из них не требуется. врачи из-за рубежа и 26% японских врачей не согласились с ранним сроком (рис.).

Сроки холецистэктомии при остром холецистите. Голосование по предложенному руководству: холецистэктомия предпочтительна в начале госпитализации

Q2. Какое хирургическое вмешательство следует выбрать: лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия?

Лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии (рекомендация A).

Холецистэктомия широко применяется для лечения острого холецистита, при этом за последние 10 лет все шире применяется лапароскопическая холецистэктомия.Несколько сообщений об осложнениях, связанных с ранней лапароскопической холецистэктомией, вызвали временное ослабление энтузиазма по поводу ранней лапароскопической холецистэктомии (уровень 4), 14 (уровень 2b), 17 (уровень 4), 18,19, но такие опасения развеялись доказательствами, указывающими на то, что лапароскопическая холецистэктомия для пациентов с острым холециститом была безопасной и эффективной и требовала более короткого времени госпитализации (уровень 1b) 8,9 (уровень 2b) 20,21 (уровень 3b) 22 (уровень 4) 23. Таким образом, увеличился опыт лапароскопической хирургии. привело к тому, что лапароскопическая холецистэктомия стала такой же или более безопасной, чем открытая холецистэктомия для лечения острого холецистита (уровень 1b).8 Хотя ранняя холецистэктомия при остром холецистите остается непопулярной (уровень 2c), 10,11, если ранняя холецистэктомия выполняется, предпочтительнее ранняя лапароскопическая холецистэктомия.

Поскольку набор навыков, необходимых для лапароскопической холецистэктомии, отличается от набора, необходимого для традиционной открытой холецистэктомии, ее должны выполнять только хирурги, обладающие этим набором навыков в лапароскопической холецистэктомии. Хирург должен знать об осложнениях (описанных ниже в Q4), которые были связаны с лапароскопической процедурой, и должен проявлять максимальную осторожность, чтобы предотвратить повреждение желчных протоков, которое иногда приводит к серьезным осложнениям.Хирург всегда должен перейти на открытую холецистэктомию, чтобы предотвратить серьезные осложнения, если анатомия треугольника Кало остается неясной, несмотря на точное рассечение.

Декомпрессия остро воспаленного желчного пузыря может не только дать пациенту время для восстановления после острого заболевания до операции, но может снизить техническую сложность холецистэктомии. Открытая холецистостомия под местной анестезией является традиционной практикой, которая обеспечивает альтернативу холецистэктомии у тяжелобольных пациентов с острым холециститом (уровень 4), 24 но чрескожная холецистостомия в настоящее время стала ценной альтернативной процедурой для декомпрессии остро воспаленного желчного пузыря.

Итоги Токийской встречи по консенсусу

Голосование за «лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии» показало, что с этим согласны 63% врачей из-за рубежа и 61% японских врачей; 30% врачей из-за границы и 31% японских врачей проголосовали за то, что согласны, но это незначительное изменение рекомендаций было необходимо; с этим не согласились 7% врачей из-за рубежа и 8% японских врачей (рис.).

Хирургическая процедура лечения острого холецистита.Голосование по предложенному руководству: лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии

Q3. Какое хирургическое лечение является оптимальным при остром холецистите в зависимости от степени тяжести?

Легкий (степень I) острый холецистит: ранняя лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительной процедурой.

Острый холецистит средней степени (II степени): выполняется ранняя холецистэктомия. Однако, если у пациента имеется сильное местное воспаление, показано раннее дренирование желчного пузыря (чрескожное или хирургическое).Поскольку ранняя холецистэктомия может быть сложной, необходимо лечение и отсроченная холецистэктомия.

Тяжелый (III степень) острый холецистит: необходимо срочное лечение органной дисфункции и лечение сильного местного воспаления путем дренирования желчного пузыря и / или холецистэктомии. Отложенную плановую холецистэктомию следует проводить позже, когда показана холецистэктомия.

Лечение острого холецистита в основном состоит из ранней холецистэктомии, при этом требуется оптимальное хирургическое лечение для каждой степени тяжести острого холецистита.Ранняя лапароскопическая холецистэктомия показана пациентам с легким (степень I) острым холециститом, поскольку лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена большинству этих пациентов. Ранняя лапароскопическая или открытая холецистэктомия (в течение 72 часов от начала острого холецистита) обычно требуется пациентам с умеренным (II степень) острым холециститом, но у некоторых пациентов с умеренным (II степень) острым холециститом трудно удалить желчный пузырь. хирургическим путем из-за сильного воспаления, ограниченного желчным пузырем.Тяжелое местное воспаление желчного пузыря оценивается по таким факторам, как более 72 часов от начала, толщина стенки желчного пузыря более 8 мм и количество лейкоцитов более 18 000. Непрерывное медицинское лечение или дренирование Содержимое опухшего желчного пузыря путем чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря или хирургической холецистостомии является оптимальным лечением, а отсроченная холецистэктомия показана после разрешения воспаления желчного пузыря. Всегда необходимо безотлагательное лечение тяжелого (III степени) острого холецистита, поскольку у пациентов имеется дисфункция органов, и для лечения тяжелого воспаления желчного пузыря требуется дренирование содержимого желчного пузыря и / или холецистэктомия.Срочная или ранняя холецистэктомия требуется после улучшения общего состояния пациента.

4 кв. Каких осложнений следует избегать при лапароскопической холецистэктомии?

Повреждение желчного протока и других органов.

Осложнения лапароскопической холецистэктомии были зарегистрированы вскоре после ее введения и включают повреждение желчных протоков, повреждение кишечника и печени, а также распространенные осложнения традиционной открытой холецистэктомии, такие как раневая инфекция, кишечная непроходимость, внутрибрюшинное кровоизлияние, ателектаз и др. тромбоз глубоких вен и инфекции мочевыводящих путей.Травма желчных протоков считается серьезным осложнением. Следует избегать травм кишечника и печени, поскольку они также являются серьезными осложнениями (уровень 2b) 25. Эти травмы были связаны с ограничениями лапароскопии, такими как узкий обзор и отсутствие тактильных манипуляций. Лапароскопическая холецистэктомия не всегда связана с более высокой частотой осложнений, чем открытая холецистэктомия, но любое серьезное осложнение, требующее повторной операции и длительной госпитализации, может стать серьезной проблемой для пациентов, которые твердо уверены, что лапароскопическая холецистэктомия менее инвазивна.Частота травм желчевыводящих путей в последнее время снизилась в связи с приобретением больших хирургических навыков и усовершенствованием лапароскопических инструментов.

5 кв. Когда оптимальное время для перехода с лапароскопической холецистэктомии на открытую?

Чтобы предотвратить травмы, хирурги всегда должны переходить на открытую операцию, если они испытывают трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Из-за технических трудностей наблюдается относительно высокий уровень перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой холецистэктомии при остром холецистите, а лапароскопическая холецистэктомия связана с высокой частотой осложнений (уровень 3b).22 Хотя определенные предоперационные факторы, такие как мужской пол, предыдущие операции на брюшной полости, наличие или история желтухи, запущенный холецистит и инфекционные осложнения, связаны с необходимостью перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии, они имеют ограниченную прогностическую способность (уровень 3b) .22,26,27 Хирурги находят факторы, которые побуждают их решить, следует ли переходить на открытую холецистэктомию, в основном во время лапароскопической холецистэктомии. Не только опыт хирурга, но и опыт учреждения с лапароскопической холецистэктомией является предпосылкой успешной холецистэктомии для всех пациентов с острым холециститом.

Поскольку переход на открытую холецистэктомию не является невыгодным для пациентов, для предотвращения интраоперационных несчастных случаев и послеоперационных осложнений хирурги никогда не должны медлить с переходом, когда они испытывают трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Низкий порог перехода на открытую холецистэктомию важен для минимизации риска серьезных осложнений.

Q6. Когда оптимальное время для холецистэктомии после PTGBD?

Предпочтительна ранняя холецистэктомия во время первого пребывания в больнице (рекомендация B).

Рандомизированных контролируемых исследований хирургического лечения пациентов с острым холециститом после PTGBD не проводилось. Однако известно, что PTGBD является эффективным вариантом для пациентов в критическом состоянии, особенно у пожилых пациентов и пациентов с осложнениями (уровень 4) .28 Холецистэктомия часто выполняется с интервалом в несколько дней после PTGBD. Ранняя холецистэктомия после PTGBD предпочтительна при улучшении состояния пациента и отсутствии осложнений.Иногда возникают осложнения PTGBD, такие как внутрипеченочная гематома, перихолекистозный абсцесс, желчный плевральный выпот и билиарный перитонит (который может быть вызван пункцией печени и перемещением катетера) (уровень 4) 29, и следует принять меры для предотвращения таких случаев . Требуются дополнительные тематические исследования.

Q7. Когда оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопического удаления камня у пациентов с холецисто-холедохолитиазом?

Предпочтительна ранняя холецистэктомия после эндоскопического удаления камня во время того же пребывания в больнице (рекомендация B).

Было обнаружено, что сочетание эндоскопического извлечения камня во время эндоскопической ретроградной холангиографии с лапароскопической холецистэктомией является полезным средством лечения пациентов с холецисто-холедохолитиазом. Тем не менее, оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической экстракции камня (ЭСЭ) по-прежнему вызывает споры. Было несколько сообщений о комбинациях ЭСЭ и лапароскопической холецистэктомии (уровень 2b), 30 (уровень 4), 31–33, и в большинстве из них интервал между двумя процедурами составлял несколько дней.Фактически, интервал между ЭСЭ и лапароскопической холецистэктомией оставался на усмотрение отдельного хирурга. В настоящее время ранняя лапароскопическая холецистэктомия после ЭСЭ во время того же пребывания в больнице считается предпочтительной для большинства пациентов без осложнений, связанных с ЭСЭ.

Обсуждение на встрече Токийского консенсуса

Тяжесть острого холецистита

В ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) были получены некоторые высококачественные доказательства в области хирургического лечения острого холецистита.Однако ни в одном РКИ не изучалось оптимальное хирургическое лечение острого холецистита в зависимости от степени тяжести. Эксперты высказали предположение о необходимости хирургического лечения в зависимости от степени тяжести и обсудили стратегии хирургического лечения.

Стивен Страсберг (США) предложил классифицировать степень тяжести острого холецистита на легкую (степень I), среднюю (степень II) и тяжелую (степень III).

Ранняя холецистэктомия при остром холецистите

При обсуждении концепции предпочтительности ранней холецистэктомии при первом поступлении были сделаны некоторые важные замечания.Эти замечания заключались в следующем: (а) необходимо знать, было ли количество пациентов в РКИ достаточным для оценки частоты серьезных осложнений, таких как повреждение желчных протоков; (б) важно знать, все ли хирурги, которые выполняли холецистэктомию в РКИ, обладали навыками лапароскопической хирургии, (c) «ранняя холецистэктомия» не была определена ни в одном из РКИ, (d) хирургическое лечение острого холецистита каждой степени тяжести должно быть указано в настоящих Рекомендациях индивидуально.

На основании этих замечаний члены комиссии проголосовали за время проведения холецистэктомии у пациентов с легким (I степень) и средним (II степень) острым холециститом. Никто из врачей из-за рубежа не возражал против ранней холецистэктомии. Напротив, 26% японских врачей не согласны с этим. Таким образом, результаты голосования врачей из-за рубежа и врачей Японии разошлись.

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите

При обсуждении концепции, согласно которой лапароскопическая холецистэктомия превосходит открытую холецистэктомию, было сделано несколько важных замечаний.К ним относятся: (а) лапароскопическая холецистэктомия связана с повышенным риском повреждения желчных протоков, (б) лапароскопическая холецистэктомия должна выполняться опытными хирургами, и (в) большинство пациентов с острым холециститом, леченных хирургическим путем, имеют легкую (степень I) острую форму. холецистит.

Голосование по процедуре холецистэктомии было проведено на основании вышеуказанных замечаний. Голосование за «лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии» показало, что примерно 60% врачей как из Японии, так и из-за рубежа согласились с этим, и примерно 30% врачей обеих групп проголосовали за то, что они согласны, но это незначительное изменение рекомендаций было необходимо; с этим не согласились лишь несколько процентов врачей обеих групп.Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите легкой (I степени) и средней (II степени) степени, за исключением пациентов с локализованным тяжелым воспалением желчного пузыря, была одобрена многими врачами в обеих группах.

Холецистэктомия при остром холецистите

Результаты голосования по срокам и хирургическому вмешательству при легком (I степень) и среднетяжелом (II степень) остром холецистите описаны выше. Во время обсуждения было сделано важное замечание, что пациенты, у которых трудно удалить желчный пузырь, часто встречаются среди пациентов с умеренным (II степень) острым холециститом, и что удаление желчного пузыря, особенно лапароскопической холецистэктомией, затруднено в таких условиях. пациенты.С этим замечанием согласились многие участники совещания, и был сделан вывод, что если у пациентов наблюдается серьезное локальное воспаление желчного пузыря, раннее дренирование желчного пузыря (чрескожное или хирургическое) является первым методом выбора. Поскольку ранняя холецистэктомия может быть сложной, проводится медикаментозное лечение и отсроченная холецистэктомия.

Тот факт, что врачи из-за рубежа и японские врачи пришли к единому мнению относительно стратегии хирургического лечения умеренного (II степени) острого холецистита, способствовал составлению Руководства.

Благодарность

Мы хотели бы выразить нашу глубокую благодарность Японскому обществу абдоминальной неотложной медицины, Японской билиарной ассоциации и Японскому обществу гепато-билиарной-панкреатической хирургии, которые оказали нам большую поддержку и руководство в подготовке. Руководящих принципов. Этот процесс проводился в рамках проекта по подготовке и распространению рекомендаций по ведению острого холангита (H-15-Medicine-30) с субсидией на исследования на 2003 и 2004 финансовые годы (Комплексный исследовательский проект по оценке медицинских технологий). спонсируется Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии.

Мы также искренне ценим участников дискуссии, которые сотрудничали и внесли значительный вклад в Международную встречу консенсуса, состоявшуюся в Токио 1 и 2 апреля 2006 года.

Ссылки

1. Лахтинен Дж., Альхава Е.М., Оки С. Острый холецистит, леченный ранняя и отсроченная операция. Контролируемое клиническое испытание. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1978; 13: 673–8. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ярвинен Х. Дж., Хастбака Дж. Ранняя холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование.Ann Surg. 1980; 191: 501–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Норрби С., Херлин П., Холмин Т., Шодаль Р., Тагессон С. Ранняя или отсроченная холецистэктомия при остром холецистите? Клиническое испытание. Br J Surg. 1983; 70: 163–5. DOI: 10.1002 / bjs.1800700309. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Cushieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouiel P, Becker H, Buess G, et al. Европейский опыт лапароскопической холецистэктомии. Am J Surg. 1991; 161: 385–7. DOI: 10.1016 / 0002-9610 (91)-B. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5.Lo CM, Cl Liu, Fan ST, Lai EC, Wong J. Проспективное рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Am Surg. 1998. 227: 461–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лай ПБ, Квонг К.Х., Леунг К.Л., Квок СП, Чан А.С., Чанг СК. Рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg. 1998. 85: 764–7. DOI: 10.1046 / j.1365-2168.1998.00708.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Чендлер К.Ф., Лейн Дж.С., Фергюсон П., Тонпсон Дж. Э.Проспективная оценка ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита. Am Surg. 2000; 66: 896–900. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кивилуото Т., Сирен Дж., Луукконен П., Кивилааксо Э. Рандомизированное испытание лапароскопической и открытой холецистэктомии при остром и гангренозном холецистите. Ланцет. 1998. 351: 321–325. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (97) 08447-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Berrgren U, Gordh T., Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: госпитализация, отпуск по болезни, обезболивание и реакции на травму.Br J Surg. 1994; 81: 1362–5. DOI: 10.1002 / bjs.1800810936. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Сенапати PSP, Бхаттарчарья Д., Харинатх Г., Аммори Б.Дж. Обзор сроков и подходов к хирургическому лечению желчнокаменной болезни у пациентов с острым билиарным панкреатитом и острым холециститом в Великобритании. Ann R Coll Surg Engl. 2003. 85: 306–12. DOI: 10.1308 / 0035884037604. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Камерон И.К., Чедвик С., Филлипс Дж., Джонсон АГ. Лечение острого холецистита в больницах Великобритании: время платить.Postgrad Med J. 2004; 80: 292–4. DOI: 10.1136 / pgmj.2002.004085. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. van der Linden W, Sunzel H. Ранняя или отсроченная операция при остром холецистите. Контролируемое клиническое испытание. Am J Surg. 1970; 120: 7–13. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (70) 80133-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. van der Linden W, Edlund G. Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной: эффект от смены руководства. Br J Surg. 1981; 68: 753–7. DOI: 10.1002 / bjs.1800681102. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Кум С.К., Эйпаш Э., Леферинг Р., Математика Д., Пол А., Нойгебауэр Э. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: действительно ли это безопасно? Мир J Surg. 1996; 20: 43–9. DOI: 10.1007 / s002689

8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Johansson M, Tbune A, Blomqvist A, Nelvin L, Lundell L. Управление острым холециститом в эпоху лапароскопии: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования. J Gastrointest Surg. 2003; 7: 642–5. DOI: 10.1016 / S1091-255X (03) 00065-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16.Мейсон ГР. Острый холецистит; хирургические аспекты. Берк Дж. Э., редактор. 4-е изд. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 1985. с.3616–18. (уровень 5)

17. Рассел Дж. К., Вайш С. Дж., Мэтти А. С., Линч Дж. Т.. Повреждения желчных протоков, 1989–993 гг. Опыт в масштабе штата. Arch Surg. 1996; 131: 382–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бранум Г., Шмтт С., Бейли Дж. Лечение основных желчных осложнений после лапароскопической холецистэктомии. Ann Surg. 1993; 217: 532–40. DOI: 10.1097 / 00000658-1910-00014. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19.Бендер Я.С., Зенилман М.Е. Немедленная лапароскопическая холецистэктомия как окончательная терапия острого холецистита. Surg Endosc. 1995; 9: 1081–8. DOI: 10.1007 / BF00188991. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R, Brown RS. Популяционное когортное исследование, сравнивающее лапароскопическую холецистэктомию и открытую холецистэктомию. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 334–40. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2002.05466.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Флауэрс Дж. Л., Бейли Р. В., Сковилл В. А., Цукер К. А..Балтиморский опыт лапароскопического лечения острого холецистита. Am J Surg. 1991; 161: 388–92. DOI: 10.1016 / 0002-9610 (91)

-C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Эльдар С., Сабо Е., Нэш Е., Абрахамсон Дж., Вопрос I. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное исследование. Мир J Surg. 1997; 21: 540–5. DOI: 10.1007 / PL00012283. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, Leans PL, Padbury RTA, Toouli J. Лапароскопическая холецистэктомия при остром воспалении желчного пузыря.Ann Surg. 1993; 218: 630–4. DOI: 10.1097 / 00000658-199321850-00007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Южный клуб хирургов. Перспективный анализ 1518 лапароскопических холецистэктомий. N Engl J Med. 1991; 324: 1073–8. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бродский А., Материя I, Сабо Е., Коэн А., Абрахамсон Дж., Эльдар С. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: можно ли предсказать необходимость конверсии и вероятность осложнений? Surg Endosc. 2000. 14: 755–60. DOI: 10.1007 / s004640000182. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Кама Н.А., Доганай М., Долапчи Э., Рейс Э., Ати М., Кологлу М. Факторы риска, приводящие к преобразованию лапароскопической холецистэктомии в открытую операцию. Surg Endosc. 2001; 15: 965–8. DOI: 10.1007 / s00464-001-0008-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Tseng LJ, Tsai CC, Mo LR, Lin RC, Kuo JY, Chang KK, et al. Паллиативный чрескожный чреспеченочный желчный пузырь эмпиемы желчного пузыря перед лапароскопической холецистэктомией. Гепатогастроэнтерология.2000; 47: 932–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Кивинен Х., Макела Дж. Т., Аутио Р., Тиккакоски Т., Лейнонен С., Синилуото Т. и др. Чрескожная холецистостомия при остром холецистите у пациентов группы высокого риска: анализ 69 пациентов. Int Surg. 1998. 83: 299–302. [PubMed] [Google Scholar] 30. Cuschieri A, Crose E, Faggioni A, Jakimowicz J, Lacy A, Lezoche E, et al. Исследование протокового камня EAES. Предварительные результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего двухэтапное и одноэтапное ведение. Surg Endosc.1996; 10: 1130–5. DOI: 10.1007 / s0046492. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Сарли Л., Юско Д.Р., Ронкорони Л. Предоперационная эндоскопическая сфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия для лечения холецистохоледохолитиаза: 10-летний опыт. Мир J Surg. 2003. 27: 180–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Basso N, Pizzuto G, Surgo D, Materia A, Silecchia G, Fantini A и др. Лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная эндоскопическая сфинктеротомия в лечении холецисто-холедохолитиаза.Gastrointest Endosc. 1999; 50: 532–5. DOI: 10.1016 / S0016-5107 (99) 70078-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Cemachovic I, Letard JC, Begin GF, Rousseau D, Nivet LM. Интраоперационная эндоскопическая сфинктеротомия - разумный вариант для полного одноэтапного малоинвазивного лечения желчных камней: краткосрочный опыт с 57 пациентами. Эндоскопия. 2000. 32: 956–62. DOI: 10,1055 / с-2000-9622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Хирургическое лечение пациентов с острым холециститом: Токийские рекомендации

J Hepatobilary Pancreat Surg.2007 Янв; 14 (1): 91–97.

, , , , , , , , , , , , 0005, 0005, 0005, 0005, 0005, 0005, 0005, 0005 , , , , , и

Юичи Ямасита

Отделение хирургии, Университетская больница Фукуока, Медицинская школа Университета Фукуока, 7-45-1 Нанакума, 7-45-1 Нанакума , Фукуока, 814-0180 Япония

Тадахиро Такада

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тейкё, Токио, Япония

Йошифуми Каварада

Медицинский факультет Университета Мие, Мие, Япония

Юдзи Нимура

Отделение хирургической онкологии, Отделение хирургии, Высшая школа медицины Университета Нагоя, Нагоя, Япония

Масахико Хирота

900 04 Отделение гастроэнтерологической хирургии, Высшая школа медицинских наук Университета Кумамото, Кумамото, Япония

Фумихико Миура

Отделение хирургии Медицинской школы Университета Тэйкё, Токио, Япония

Тосихико Маюми

Медицина и реанимация, Медицинский факультет Университета Нагоя, Нагоя, Япония

Масахиро Йошида

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тейкё, Токио, Япония

Стивен Страсберг

Вашингтонский университет в Сент-Луисе и Барнсе -Еврейская больница, Сент-Луис, США

Генри А.Питт

Отделение хирургии Медицинской школы Университета Индианы, Индианаполис, США

Эдуардо де Сантибанес

Отделение хирургии Университета Буэнос-Айреса, Буэнос-Айрес, Аргентина

Jacques Belghiti

и трансплантации печени, Госпиталь Божон, Клиши, Франция

Маркус В. Бюхлер

Отделение хирургии, Гейдельбергский университет, Гейдельберг, Германия

Dirk J.Gouma

G4-116, Academic Medical Center, Амстердам, Нидерланды

Sheung-Tat Fan

Отделение хирургии, Университет Гонконга, Покфалам, Гонконг, Китай

Серафин К. Хильвано

Отделение хирургии, Филиппинская больница общего профиля, Филиппинский университет, Манила, Филиппины

Joseph WY Lau

Отделение хирургии Китайского университета Гонконга, Гонконг, Китай

Sun-Whe Kim

Отделение хирургии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея

Джулио Белли

Общая хирургия и хирургия HPB, Больница Лорето Нуово, Неаполь, Италия

Джон А.Виндзор

Отделение хирургии Оклендского университета, Окленд, Новая Зеландия

Kui-Hin Liau

Отделение хирургии, Больница Тан Ток Сенг / гепатобилиарная хирургия, Медицинский центр, Сингапур, Сингапур

Вибул Сачакул

Отделение хирургии, Больница Прамонгкутклао, Бангкок, Таиланд

Отделение хирургии, Университетская больница Фукуока, Медицинский факультет Университета Фукуока, 7-45-1 Нанакума, Джонан-ку, Фукуока, 814-0180 Япония

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тейкё, Токио, Япония

Медицинский факультет Университета Ми, Мие, Япония

Отделение хирургической онкологии, Отделение хирургии, Высшая медицинская школа Университета Нагоя, Нагоя , Япония

Отделение гастроэнтерологической хирургии, Высшая школа медицины Университета Кумамото Science, Кумамото, Япония

Отделение неотложной медицины и реанимации, Медицинский факультет Нагойского университета, Нагоя, Япония

Вашингтонский университет в Сент-Луисе и Барнс-Еврейская больница, Сент-Луис, США

Департамент хирургии, Школа медицины Университета Индианы, Индианаполис, США

Отделение хирургии, Университет Буэнос-Айреса, Буэнос-Айрес, Аргентина

Гепатобилиопанкреатическая хирургия и трансплантация печени, Госпиталь Божон, Клиши, Франция

хирургии, Гейдельбергский университет, Гейдельберг, Германия

G4-116, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды

Отделение хирургии, Университет Гонконга, Покфалам, Гонконг, Китай

Отделение хирургии, Филиппинская больница общего профиля, Филиппинский университет, Манила, Филиппины

Отделение хирургии, Китайский университет Гонконга, Гонконг, Китай

Отделение хирургии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея

Общая хирургия и хирургия HPB, Госпиталь Лорето Нуово , Неаполь, Италия

Отделение хирургии Оклендского университета, Окленд, Новая Зеландия

Отделение хирургии, Больница Тан Ток Сенг / гепатобилиарная хирургия, Медицинский центр, Сингапур, Сингапур

Отделение хирургии , Больница Прамонгкутклао, Бангкок, Таиланд

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 31 мая 2006 г .; Принято 6 августа 2006 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Холецистэктомия широко применяется при лечении острого холецистита, а лапароскопическая холецистэктомия все чаще используется в качестве хирургического метода за последние 15 лет. Несмотря на успех лапароскопической холецистэктомии как планового лечения симптоматических желчных камней, острый холецистит изначально считался противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии.Причины, по которым он был признан противопоказанием, заключались в технической сложности его выполнения при остром холецистите и развитии осложнений, включая повреждение желчных протоков, повреждение кишечника и повреждение печени. Однако в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается безопасной при остром холецистите, когда ее выполняют хирурги, хорошо владеющие лапароскопической техникой. Было обнаружено, что лапароскопическая холецистэктомия превосходит открытую холецистэктомию в качестве лечения острого холецистита из-за более низкой частоты осложнений, более короткого послеоперационного пребывания в больнице, более быстрого восстановления и более раннего возвращения к работе.Однако лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите не стала рутинной, потому что сроки и подход к хирургическому лечению у пациентов с острым холециститом все еще остаются предметом разногласий. В данном Руководстве описаны сроки и оптимальное хирургическое лечение острого холецистита в формате вопросов и ответов.

Ключевые слова: Острый холецистит, Холецистэктомия, Лапароскопическая холецистэктомия, Открытая хирургия, Холецистостомия, Рекомендации

Введение

Холецистэктомия получила широкое признание как эффективное средство лечения острого холецистита.Несколько исследований, проведенных в эпоху открытой холецистэктомии, продемонстрировали преимущества ранней холецистэктомии для пациентов с острым холециститом - ее безопасность, рентабельность и быстрое возвращение пациента к нормальной деятельности (уровень 1b) .1–3 Хотя острый холецистит имел место. первоначально считалось противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии из-за более высокой частоты осложнений, чем при неостром холецистите (уровень 2b) 4, в результате овладения необходимыми навыками хирургами и усовершенствования лапароскопических инструментов, теперь лапароскопическая холецистэктомия стала считается безопасным, когда его проводят хирурги, специализирующиеся на лапароскопических техниках.В некоторых недавних рандомизированных клинических исследованиях (уровень 1b) 5–9 изучались сроки и хирургический подход к желчному пузырю у пациентов с острым холециститом, и результаты показали, что лапароскопическая холецистэктомия была связана с более коротким пребыванием в больнице, более быстрым выздоровлением и снижение общей стоимости лечения и то, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия была достаточно безопасной для рутинного выполнения.

Тем не менее, срочная или ранняя лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита, кажется, остается непопулярной, и причины ее непопулярности включают в себя отсутствие хирургов, владеющих необходимыми навыками, а также ограниченное пространство в операционной (уровень 2c ).10,11

Критически больные пациенты с острым холециститом часто представляют собой сложную терапевтическую дилемму. Хотя им требуется экстренное хирургическое вмешательство, многие такие пациенты имеют серьезные медицинские или хирургические осложнения и могут быть слишком больны, чтобы подвергнуться открытой или лапароскопической холецистэктомии под общим наркозом. Избегая рисков холецистэктомии, дренирование путем холецистостомии дает явное преимущество для таких пациентов в критическом состоянии, но оптимальные сроки последующей операции еще не изучены.В данном Руководстве в форме вопросов и ответов описываются сроки и оптимальный тип хирургического лечения острого холецистита.

1 кв. Когда оптимальное время для холецистэктомии при остром холецистите?

Желательно проводить холецистэктомию сразу после госпитализации (рекомендация A).

Рандомизированные контролируемые испытания в эпоху открытой холецистэктомии, сравнивающие раннюю операцию с отсроченной операцией в 1970–1980-х годах, показали, что преимущества ранней операции заключаются в меньшей кровопотере, более коротком времени операции, меньшем количестве осложнений и более коротком пребывании в больнице. (уровень 1b) 1–3,12 (уровень 3b).13

В некоторых недавних рандомизированных клинических исследованиях (уровень 1b) 5–9 изучались сроки и хирургический доступ к желчному пузырю у пациентов с острым холециститом, и результаты показали, что лапароскопическая холецистэктомия, выполненная во время первого госпитализации, была связана с более коротким пребывание в больнице, более быстрое выздоровление и снижение общей стоимости лечения по сравнению с открытой холецистэктомией. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время считается достаточно безопасной для рутинного использования, поскольку более ранние сообщения о повышенном риске повреждения желчных протоков (уровень 4) 14 не были подтверждены более свежим опытом (уровень 1b).5,7,8,15

Результаты рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего раннюю лапароскопическую холецистэктомию после госпитализации с отсроченной лапароскопической холецистэктомией, показали, что раннее выполнение операции лучше с точки зрения более низкой конверсии в открытое хирургическое вмешательство и более короткого общего пребывания в больнице ( Стол ). Эти результаты показывают, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее у пациентов с острым холециститом.

Таблица 1

Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

осложнения Продолжительность послеоперационных осложнений отсроченного LC
Автор Количество пациентов Коэффициент конверсии раннего LC Коэффициент конверсии отсроченного LC Послеоперационные Продолжительность пребывания в больнице (дни) Ранняя операция Пребывание в больнице (дни) Отсроченная операция
Lo et al. 5 86 11% 23% 13% 29% 6 11
Lai et al. 6 91 21% 24% 9% 8% 7,6 11,6
Chandler et al. 7 43 24% 36% 4% 9% 5,4 7,1
Johansson et al. 15 143 31% 29% 18% 10% 5 8

. желчного пузыря, пациентов с камнями общего желчного протока и пациентов с сопутствующим тяжелым сердечно-легочным заболеванием следует учитывать при оценке результатов.

После оценки общего состояния пациентов и подтверждения диагноза с помощью УЗИ, компьютерной томографии (КТ) и / или магнитно-резонансной холаргиопаркреатографии (MRCP) следует немедленно принять решение о сроках хирургического лечения пациентов с острым холециститом. опытные хирурги (5 уровень).16

Итоги Токийской встречи по консенсусу

Члены комиссии проголосовали за время холецистэктомии у пациентов с острым холециститом 1 степени (легкая) и 2 (умеренная). Результаты показали, что 72% врачей из-за рубежа и 33% японских врачей согласились с ранней холецистэктомией, но 28% врачей из-за рубежа и 41% японских врачей проголосовали за то, что незначительное изменение рекомендаций не требуется, и ни один из них не требуется. врачи из-за рубежа и 26% японских врачей не согласились с ранним сроком (рис.).

Сроки холецистэктомии при остром холецистите. Голосование по предложенному руководству: холецистэктомия предпочтительна в начале госпитализации

Q2. Какое хирургическое вмешательство следует выбрать: лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия?

Лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии (рекомендация A).

Холецистэктомия широко применяется для лечения острого холецистита, при этом за последние 10 лет все шире применяется лапароскопическая холецистэктомия.Несколько сообщений об осложнениях, связанных с ранней лапароскопической холецистэктомией, вызвали временное ослабление энтузиазма по поводу ранней лапароскопической холецистэктомии (уровень 4), 14 (уровень 2b), 17 (уровень 4), 18,19, но такие опасения развеялись доказательствами, указывающими на то, что лапароскопическая холецистэктомия для пациентов с острым холециститом была безопасной и эффективной и требовала более короткого времени госпитализации (уровень 1b) 8,9 (уровень 2b) 20,21 (уровень 3b) 22 (уровень 4) 23. Таким образом, увеличился опыт лапароскопической хирургии. привело к тому, что лапароскопическая холецистэктомия стала такой же или более безопасной, чем открытая холецистэктомия для лечения острого холецистита (уровень 1b).8 Хотя ранняя холецистэктомия при остром холецистите остается непопулярной (уровень 2c), 10,11, если ранняя холецистэктомия выполняется, предпочтительнее ранняя лапароскопическая холецистэктомия.

Поскольку набор навыков, необходимых для лапароскопической холецистэктомии, отличается от набора, необходимого для традиционной открытой холецистэктомии, ее должны выполнять только хирурги, обладающие этим набором навыков в лапароскопической холецистэктомии. Хирург должен знать об осложнениях (описанных ниже в Q4), которые были связаны с лапароскопической процедурой, и должен проявлять максимальную осторожность, чтобы предотвратить повреждение желчных протоков, которое иногда приводит к серьезным осложнениям.Хирург всегда должен перейти на открытую холецистэктомию, чтобы предотвратить серьезные осложнения, если анатомия треугольника Кало остается неясной, несмотря на точное рассечение.

Декомпрессия остро воспаленного желчного пузыря может не только дать пациенту время для восстановления после острого заболевания до операции, но может снизить техническую сложность холецистэктомии. Открытая холецистостомия под местной анестезией является традиционной практикой, которая обеспечивает альтернативу холецистэктомии у тяжелобольных пациентов с острым холециститом (уровень 4), 24 но чрескожная холецистостомия в настоящее время стала ценной альтернативной процедурой для декомпрессии остро воспаленного желчного пузыря.

Итоги Токийской встречи по консенсусу

Голосование за «лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии» показало, что с этим согласны 63% врачей из-за рубежа и 61% японских врачей; 30% врачей из-за границы и 31% японских врачей проголосовали за то, что согласны, но это незначительное изменение рекомендаций было необходимо; с этим не согласились 7% врачей из-за рубежа и 8% японских врачей (рис.).

Хирургическая процедура лечения острого холецистита.Голосование по предложенному руководству: лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии

Q3. Какое хирургическое лечение является оптимальным при остром холецистите в зависимости от степени тяжести?

Легкий (степень I) острый холецистит: ранняя лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительной процедурой.

Острый холецистит средней степени (II степени): выполняется ранняя холецистэктомия. Однако, если у пациента имеется сильное местное воспаление, показано раннее дренирование желчного пузыря (чрескожное или хирургическое).Поскольку ранняя холецистэктомия может быть сложной, необходимо лечение и отсроченная холецистэктомия.

Тяжелый (III степень) острый холецистит: необходимо срочное лечение органной дисфункции и лечение сильного местного воспаления путем дренирования желчного пузыря и / или холецистэктомии. Отложенную плановую холецистэктомию следует проводить позже, когда показана холецистэктомия.

Лечение острого холецистита в основном состоит из ранней холецистэктомии, при этом требуется оптимальное хирургическое лечение для каждой степени тяжести острого холецистита.Ранняя лапароскопическая холецистэктомия показана пациентам с легким (степень I) острым холециститом, поскольку лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена большинству этих пациентов. Ранняя лапароскопическая или открытая холецистэктомия (в течение 72 часов от начала острого холецистита) обычно требуется пациентам с умеренным (II степень) острым холециститом, но у некоторых пациентов с умеренным (II степень) острым холециститом трудно удалить желчный пузырь. хирургическим путем из-за сильного воспаления, ограниченного желчным пузырем.Тяжелое местное воспаление желчного пузыря оценивается по таким факторам, как более 72 часов от начала, толщина стенки желчного пузыря более 8 мм и количество лейкоцитов более 18 000. Непрерывное медицинское лечение или дренирование Содержимое опухшего желчного пузыря путем чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря или хирургической холецистостомии является оптимальным лечением, а отсроченная холецистэктомия показана после разрешения воспаления желчного пузыря. Всегда необходимо безотлагательное лечение тяжелого (III степени) острого холецистита, поскольку у пациентов имеется дисфункция органов, и для лечения тяжелого воспаления желчного пузыря требуется дренирование содержимого желчного пузыря и / или холецистэктомия.Срочная или ранняя холецистэктомия требуется после улучшения общего состояния пациента.

4 кв. Каких осложнений следует избегать при лапароскопической холецистэктомии?

Повреждение желчного протока и других органов.

Осложнения лапароскопической холецистэктомии были зарегистрированы вскоре после ее введения и включают повреждение желчных протоков, повреждение кишечника и печени, а также распространенные осложнения традиционной открытой холецистэктомии, такие как раневая инфекция, кишечная непроходимость, внутрибрюшинное кровоизлияние, ателектаз и др. тромбоз глубоких вен и инфекции мочевыводящих путей.Травма желчных протоков считается серьезным осложнением. Следует избегать травм кишечника и печени, поскольку они также являются серьезными осложнениями (уровень 2b) 25. Эти травмы были связаны с ограничениями лапароскопии, такими как узкий обзор и отсутствие тактильных манипуляций. Лапароскопическая холецистэктомия не всегда связана с более высокой частотой осложнений, чем открытая холецистэктомия, но любое серьезное осложнение, требующее повторной операции и длительной госпитализации, может стать серьезной проблемой для пациентов, которые твердо уверены, что лапароскопическая холецистэктомия менее инвазивна.Частота травм желчевыводящих путей в последнее время снизилась в связи с приобретением больших хирургических навыков и усовершенствованием лапароскопических инструментов.

5 кв. Когда оптимальное время для перехода с лапароскопической холецистэктомии на открытую?

Чтобы предотвратить травмы, хирурги всегда должны переходить на открытую операцию, если они испытывают трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Из-за технических трудностей наблюдается относительно высокий уровень перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой холецистэктомии при остром холецистите, а лапароскопическая холецистэктомия связана с высокой частотой осложнений (уровень 3b).22 Хотя определенные предоперационные факторы, такие как мужской пол, предыдущие операции на брюшной полости, наличие или история желтухи, запущенный холецистит и инфекционные осложнения, связаны с необходимостью перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии, они имеют ограниченную прогностическую способность (уровень 3b) .22,26,27 Хирурги находят факторы, которые побуждают их решить, следует ли переходить на открытую холецистэктомию, в основном во время лапароскопической холецистэктомии. Не только опыт хирурга, но и опыт учреждения с лапароскопической холецистэктомией является предпосылкой успешной холецистэктомии для всех пациентов с острым холециститом.

Поскольку переход на открытую холецистэктомию не является невыгодным для пациентов, для предотвращения интраоперационных несчастных случаев и послеоперационных осложнений хирурги никогда не должны медлить с переходом, когда они испытывают трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Низкий порог перехода на открытую холецистэктомию важен для минимизации риска серьезных осложнений.

Q6. Когда оптимальное время для холецистэктомии после PTGBD?

Предпочтительна ранняя холецистэктомия во время первого пребывания в больнице (рекомендация B).

Рандомизированных контролируемых исследований хирургического лечения пациентов с острым холециститом после PTGBD не проводилось. Однако известно, что PTGBD является эффективным вариантом для пациентов в критическом состоянии, особенно у пожилых пациентов и пациентов с осложнениями (уровень 4) .28 Холецистэктомия часто выполняется с интервалом в несколько дней после PTGBD. Ранняя холецистэктомия после PTGBD предпочтительна при улучшении состояния пациента и отсутствии осложнений.Иногда возникают осложнения PTGBD, такие как внутрипеченочная гематома, перихолекистозный абсцесс, желчный плевральный выпот и билиарный перитонит (который может быть вызван пункцией печени и перемещением катетера) (уровень 4) 29, и следует принять меры для предотвращения таких случаев . Требуются дополнительные тематические исследования.

Q7. Когда оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопического удаления камня у пациентов с холецисто-холедохолитиазом?

Предпочтительна ранняя холецистэктомия после эндоскопического удаления камня во время того же пребывания в больнице (рекомендация B).

Было обнаружено, что сочетание эндоскопического извлечения камня во время эндоскопической ретроградной холангиографии с лапароскопической холецистэктомией является полезным средством лечения пациентов с холецисто-холедохолитиазом. Тем не менее, оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической экстракции камня (ЭСЭ) по-прежнему вызывает споры. Было несколько сообщений о комбинациях ЭСЭ и лапароскопической холецистэктомии (уровень 2b), 30 (уровень 4), 31–33, и в большинстве из них интервал между двумя процедурами составлял несколько дней.Фактически, интервал между ЭСЭ и лапароскопической холецистэктомией оставался на усмотрение отдельного хирурга. В настоящее время ранняя лапароскопическая холецистэктомия после ЭСЭ во время того же пребывания в больнице считается предпочтительной для большинства пациентов без осложнений, связанных с ЭСЭ.

Обсуждение на встрече Токийского консенсуса

Тяжесть острого холецистита

В ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) были получены некоторые высококачественные доказательства в области хирургического лечения острого холецистита.Однако ни в одном РКИ не изучалось оптимальное хирургическое лечение острого холецистита в зависимости от степени тяжести. Эксперты высказали предположение о необходимости хирургического лечения в зависимости от степени тяжести и обсудили стратегии хирургического лечения.

Стивен Страсберг (США) предложил классифицировать степень тяжести острого холецистита на легкую (степень I), среднюю (степень II) и тяжелую (степень III).

Ранняя холецистэктомия при остром холецистите

При обсуждении концепции предпочтительности ранней холецистэктомии при первом поступлении были сделаны некоторые важные замечания.Эти замечания заключались в следующем: (а) необходимо знать, было ли количество пациентов в РКИ достаточным для оценки частоты серьезных осложнений, таких как повреждение желчных протоков; (б) важно знать, все ли хирурги, которые выполняли холецистэктомию в РКИ, обладали навыками лапароскопической хирургии, (c) «ранняя холецистэктомия» не была определена ни в одном из РКИ, (d) хирургическое лечение острого холецистита каждой степени тяжести должно быть указано в настоящих Рекомендациях индивидуально.

На основании этих замечаний члены комиссии проголосовали за время проведения холецистэктомии у пациентов с легким (I степень) и средним (II степень) острым холециститом. Никто из врачей из-за рубежа не возражал против ранней холецистэктомии. Напротив, 26% японских врачей не согласны с этим. Таким образом, результаты голосования врачей из-за рубежа и врачей Японии разошлись.

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите

При обсуждении концепции, согласно которой лапароскопическая холецистэктомия превосходит открытую холецистэктомию, было сделано несколько важных замечаний.К ним относятся: (а) лапароскопическая холецистэктомия связана с повышенным риском повреждения желчных протоков, (б) лапароскопическая холецистэктомия должна выполняться опытными хирургами, и (в) большинство пациентов с острым холециститом, леченных хирургическим путем, имеют легкую (степень I) острую форму. холецистит.

Голосование по процедуре холецистэктомии было проведено на основании вышеуказанных замечаний. Голосование за «лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии» показало, что примерно 60% врачей как из Японии, так и из-за рубежа согласились с этим, и примерно 30% врачей обеих групп проголосовали за то, что они согласны, но это незначительное изменение рекомендаций было необходимо; с этим не согласились лишь несколько процентов врачей обеих групп.Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите легкой (I степени) и средней (II степени) степени, за исключением пациентов с локализованным тяжелым воспалением желчного пузыря, была одобрена многими врачами в обеих группах.

Холецистэктомия при остром холецистите

Результаты голосования по срокам и хирургическому вмешательству при легком (I степень) и среднетяжелом (II степень) остром холецистите описаны выше. Во время обсуждения было сделано важное замечание, что пациенты, у которых трудно удалить желчный пузырь, часто встречаются среди пациентов с умеренным (II степень) острым холециститом, и что удаление желчного пузыря, особенно лапароскопической холецистэктомией, затруднено в таких условиях. пациенты.С этим замечанием согласились многие участники совещания, и был сделан вывод, что если у пациентов наблюдается серьезное локальное воспаление желчного пузыря, раннее дренирование желчного пузыря (чрескожное или хирургическое) является первым методом выбора. Поскольку ранняя холецистэктомия может быть сложной, проводится медикаментозное лечение и отсроченная холецистэктомия.

Тот факт, что врачи из-за рубежа и японские врачи пришли к единому мнению относительно стратегии хирургического лечения умеренного (II степени) острого холецистита, способствовал составлению Руководства.

Благодарность

Мы хотели бы выразить нашу глубокую благодарность Японскому обществу абдоминальной неотложной медицины, Японской билиарной ассоциации и Японскому обществу гепато-билиарной-панкреатической хирургии, которые оказали нам большую поддержку и руководство в подготовке. Руководящих принципов. Этот процесс проводился в рамках проекта по подготовке и распространению рекомендаций по ведению острого холангита (H-15-Medicine-30) с субсидией на исследования на 2003 и 2004 финансовые годы (Комплексный исследовательский проект по оценке медицинских технологий). спонсируется Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии.

Мы также искренне ценим участников дискуссии, которые сотрудничали и внесли значительный вклад в Международную встречу консенсуса, состоявшуюся в Токио 1 и 2 апреля 2006 года.

Ссылки

1. Лахтинен Дж., Альхава Е.М., Оки С. Острый холецистит, леченный ранняя и отсроченная операция. Контролируемое клиническое испытание. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1978; 13: 673–8. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ярвинен Х. Дж., Хастбака Дж. Ранняя холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование.Ann Surg. 1980; 191: 501–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Норрби С., Херлин П., Холмин Т., Шодаль Р., Тагессон С. Ранняя или отсроченная холецистэктомия при остром холецистите? Клиническое испытание. Br J Surg. 1983; 70: 163–5. DOI: 10.1002 / bjs.1800700309. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Cushieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouiel P, Becker H, Buess G, et al. Европейский опыт лапароскопической холецистэктомии. Am J Surg. 1991; 161: 385–7. DOI: 10.1016 / 0002-9610 (91)-B. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5.Lo CM, Cl Liu, Fan ST, Lai EC, Wong J. Проспективное рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Am Surg. 1998. 227: 461–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лай ПБ, Квонг К.Х., Леунг К.Л., Квок СП, Чан А.С., Чанг СК. Рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg. 1998. 85: 764–7. DOI: 10.1046 / j.1365-2168.1998.00708.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Чендлер К.Ф., Лейн Дж.С., Фергюсон П., Тонпсон Дж. Э.Проспективная оценка ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита. Am Surg. 2000; 66: 896–900. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кивилуото Т., Сирен Дж., Луукконен П., Кивилааксо Э. Рандомизированное испытание лапароскопической и открытой холецистэктомии при остром и гангренозном холецистите. Ланцет. 1998. 351: 321–325. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (97) 08447-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Berrgren U, Gordh T., Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: госпитализация, отпуск по болезни, обезболивание и реакции на травму.Br J Surg. 1994; 81: 1362–5. DOI: 10.1002 / bjs.1800810936. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Сенапати PSP, Бхаттарчарья Д., Харинатх Г., Аммори Б.Дж. Обзор сроков и подходов к хирургическому лечению желчнокаменной болезни у пациентов с острым билиарным панкреатитом и острым холециститом в Великобритании. Ann R Coll Surg Engl. 2003. 85: 306–12. DOI: 10.1308 / 0035884037604. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Камерон И.К., Чедвик С., Филлипс Дж., Джонсон АГ. Лечение острого холецистита в больницах Великобритании: время платить.Postgrad Med J. 2004; 80: 292–4. DOI: 10.1136 / pgmj.2002.004085. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. van der Linden W, Sunzel H. Ранняя или отсроченная операция при остром холецистите. Контролируемое клиническое испытание. Am J Surg. 1970; 120: 7–13. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (70) 80133-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. van der Linden W, Edlund G. Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной: эффект от смены руководства. Br J Surg. 1981; 68: 753–7. DOI: 10.1002 / bjs.1800681102. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Кум С.К., Эйпаш Э., Леферинг Р., Математика Д., Пол А., Нойгебауэр Э. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: действительно ли это безопасно? Мир J Surg. 1996; 20: 43–9. DOI: 10.1007 / s002689

8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Johansson M, Tbune A, Blomqvist A, Nelvin L, Lundell L. Управление острым холециститом в эпоху лапароскопии: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования. J Gastrointest Surg. 2003; 7: 642–5. DOI: 10.1016 / S1091-255X (03) 00065-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16.Мейсон ГР. Острый холецистит; хирургические аспекты. Берк Дж. Э., редактор. 4-е изд. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 1985. с.3616–18. (уровень 5)

17. Рассел Дж. К., Вайш С. Дж., Мэтти А. С., Линч Дж. Т.. Повреждения желчных протоков, 1989–993 гг. Опыт в масштабе штата. Arch Surg. 1996; 131: 382–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бранум Г., Шмтт С., Бейли Дж. Лечение основных желчных осложнений после лапароскопической холецистэктомии. Ann Surg. 1993; 217: 532–40. DOI: 10.1097 / 00000658-1910-00014. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19.Бендер Я.С., Зенилман М.Е. Немедленная лапароскопическая холецистэктомия как окончательная терапия острого холецистита. Surg Endosc. 1995; 9: 1081–8. DOI: 10.1007 / BF00188991. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R, Brown RS. Популяционное когортное исследование, сравнивающее лапароскопическую холецистэктомию и открытую холецистэктомию. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 334–40. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2002.05466.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Флауэрс Дж. Л., Бейли Р. В., Сковилл В. А., Цукер К. А..Балтиморский опыт лапароскопического лечения острого холецистита. Am J Surg. 1991; 161: 388–92. DOI: 10.1016 / 0002-9610 (91)

-C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Эльдар С., Сабо Е., Нэш Е., Абрахамсон Дж., Вопрос I. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное исследование. Мир J Surg. 1997; 21: 540–5. DOI: 10.1007 / PL00012283. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, Leans PL, Padbury RTA, Toouli J. Лапароскопическая холецистэктомия при остром воспалении желчного пузыря.Ann Surg. 1993; 218: 630–4. DOI: 10.1097 / 00000658-199321850-00007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Южный клуб хирургов. Перспективный анализ 1518 лапароскопических холецистэктомий. N Engl J Med. 1991; 324: 1073–8. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бродский А., Материя I, Сабо Е., Коэн А., Абрахамсон Дж., Эльдар С. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: можно ли предсказать необходимость конверсии и вероятность осложнений? Surg Endosc. 2000. 14: 755–60. DOI: 10.1007 / s004640000182. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Кама Н.А., Доганай М., Долапчи Э., Рейс Э., Ати М., Кологлу М. Факторы риска, приводящие к преобразованию лапароскопической холецистэктомии в открытую операцию. Surg Endosc. 2001; 15: 965–8. DOI: 10.1007 / s00464-001-0008-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Tseng LJ, Tsai CC, Mo LR, Lin RC, Kuo JY, Chang KK, et al. Паллиативный чрескожный чреспеченочный желчный пузырь эмпиемы желчного пузыря перед лапароскопической холецистэктомией. Гепатогастроэнтерология.2000; 47: 932–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Кивинен Х., Макела Дж. Т., Аутио Р., Тиккакоски Т., Лейнонен С., Синилуото Т. и др. Чрескожная холецистостомия при остром холецистите у пациентов группы высокого риска: анализ 69 пациентов. Int Surg. 1998. 83: 299–302. [PubMed] [Google Scholar] 30. Cuschieri A, Crose E, Faggioni A, Jakimowicz J, Lacy A, Lezoche E, et al. Исследование протокового камня EAES. Предварительные результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего двухэтапное и одноэтапное ведение. Surg Endosc.1996; 10: 1130–5. DOI: 10.1007 / s0046492. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Сарли Л., Юско Д.Р., Ронкорони Л. Предоперационная эндоскопическая сфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия для лечения холецистохоледохолитиаза: 10-летний опыт. Мир J Surg. 2003. 27: 180–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Basso N, Pizzuto G, Surgo D, Materia A, Silecchia G, Fantini A и др. Лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная эндоскопическая сфинктеротомия в лечении холецисто-холедохолитиаза.Gastrointest Endosc. 1999; 50: 532–5. DOI: 10.1016 / S0016-5107 (99) 70078-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Cemachovic I, Letard JC, Begin GF, Rousseau D, Nivet LM. Интраоперационная эндоскопическая сфинктеротомия - разумный вариант для полного одноэтапного малоинвазивного лечения желчных камней: краткосрочный опыт с 57 пациентами. Эндоскопия. 2000. 32: 956–62. DOI: 10,1055 / с-2000-9622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Хирургическое лечение пациентов с острым холециститом: Токийские рекомендации

J Hepatobilary Pancreat Surg.2007 Янв; 14 (1): 91–97.

, , , , , , , , , , , , 0005, 0005, 0005, 0005, 0005, 0005, 0005, 0005 , , , , , и

Юичи Ямасита

Отделение хирургии, Университетская больница Фукуока, Медицинская школа Университета Фукуока, 7-45-1 Нанакума, 7-45-1 Нанакума , Фукуока, 814-0180 Япония

Тадахиро Такада

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тейкё, Токио, Япония

Йошифуми Каварада

Медицинский факультет Университета Мие, Мие, Япония

Юдзи Нимура

Отделение хирургической онкологии, Отделение хирургии, Высшая школа медицины Университета Нагоя, Нагоя, Япония

Масахико Хирота

900 04 Отделение гастроэнтерологической хирургии, Высшая школа медицинских наук Университета Кумамото, Кумамото, Япония

Фумихико Миура

Отделение хирургии Медицинской школы Университета Тэйкё, Токио, Япония

Тосихико Маюми

Медицина и реанимация, Медицинский факультет Университета Нагоя, Нагоя, Япония

Масахиро Йошида

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тейкё, Токио, Япония

Стивен Страсберг

Вашингтонский университет в Сент-Луисе и Барнсе -Еврейская больница, Сент-Луис, США

Генри А.Питт

Отделение хирургии Медицинской школы Университета Индианы, Индианаполис, США

Эдуардо де Сантибанес

Отделение хирургии Университета Буэнос-Айреса, Буэнос-Айрес, Аргентина

Jacques Belghiti

и трансплантации печени, Госпиталь Божон, Клиши, Франция

Маркус В. Бюхлер

Отделение хирургии, Гейдельбергский университет, Гейдельберг, Германия

Dirk J.Gouma

G4-116, Academic Medical Center, Амстердам, Нидерланды

Sheung-Tat Fan

Отделение хирургии, Университет Гонконга, Покфалам, Гонконг, Китай

Серафин К. Хильвано

Отделение хирургии, Филиппинская больница общего профиля, Филиппинский университет, Манила, Филиппины

Joseph WY Lau

Отделение хирургии Китайского университета Гонконга, Гонконг, Китай

Sun-Whe Kim

Отделение хирургии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея

Джулио Белли

Общая хирургия и хирургия HPB, Больница Лорето Нуово, Неаполь, Италия

Джон А.Виндзор

Отделение хирургии Оклендского университета, Окленд, Новая Зеландия

Kui-Hin Liau

Отделение хирургии, Больница Тан Ток Сенг / гепатобилиарная хирургия, Медицинский центр, Сингапур, Сингапур

Вибул Сачакул

Отделение хирургии, Больница Прамонгкутклао, Бангкок, Таиланд

Отделение хирургии, Университетская больница Фукуока, Медицинский факультет Университета Фукуока, 7-45-1 Нанакума, Джонан-ку, Фукуока, 814-0180 Япония

Отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Тейкё, Токио, Япония

Медицинский факультет Университета Ми, Мие, Япония

Отделение хирургической онкологии, Отделение хирургии, Высшая медицинская школа Университета Нагоя, Нагоя , Япония

Отделение гастроэнтерологической хирургии, Высшая школа медицины Университета Кумамото Science, Кумамото, Япония

Отделение неотложной медицины и реанимации, Медицинский факультет Нагойского университета, Нагоя, Япония

Вашингтонский университет в Сент-Луисе и Барнс-Еврейская больница, Сент-Луис, США

Департамент хирургии, Школа медицины Университета Индианы, Индианаполис, США

Отделение хирургии, Университет Буэнос-Айреса, Буэнос-Айрес, Аргентина

Гепатобилиопанкреатическая хирургия и трансплантация печени, Госпиталь Божон, Клиши, Франция

хирургии, Гейдельбергский университет, Гейдельберг, Германия

G4-116, Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды

Отделение хирургии, Университет Гонконга, Покфалам, Гонконг, Китай

Отделение хирургии, Филиппинская больница общего профиля, Филиппинский университет, Манила, Филиппины

Отделение хирургии, Китайский университет Гонконга, Гонконг, Китай

Отделение хирургии, Медицинский колледж Сеульского национального университета, Сеул, Корея

Общая хирургия и хирургия HPB, Госпиталь Лорето Нуово , Неаполь, Италия

Отделение хирургии Оклендского университета, Окленд, Новая Зеландия

Отделение хирургии, Больница Тан Ток Сенг / гепатобилиарная хирургия, Медицинский центр, Сингапур, Сингапур

Отделение хирургии , Больница Прамонгкутклао, Бангкок, Таиланд

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 31 мая 2006 г .; Принято 6 августа 2006 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Холецистэктомия широко применяется при лечении острого холецистита, а лапароскопическая холецистэктомия все чаще используется в качестве хирургического метода за последние 15 лет. Несмотря на успех лапароскопической холецистэктомии как планового лечения симптоматических желчных камней, острый холецистит изначально считался противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии.Причины, по которым он был признан противопоказанием, заключались в технической сложности его выполнения при остром холецистите и развитии осложнений, включая повреждение желчных протоков, повреждение кишечника и повреждение печени. Однако в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия считается безопасной при остром холецистите, когда ее выполняют хирурги, хорошо владеющие лапароскопической техникой. Было обнаружено, что лапароскопическая холецистэктомия превосходит открытую холецистэктомию в качестве лечения острого холецистита из-за более низкой частоты осложнений, более короткого послеоперационного пребывания в больнице, более быстрого восстановления и более раннего возвращения к работе.Однако лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите не стала рутинной, потому что сроки и подход к хирургическому лечению у пациентов с острым холециститом все еще остаются предметом разногласий. В данном Руководстве описаны сроки и оптимальное хирургическое лечение острого холецистита в формате вопросов и ответов.

Ключевые слова: Острый холецистит, Холецистэктомия, Лапароскопическая холецистэктомия, Открытая хирургия, Холецистостомия, Рекомендации

Введение

Холецистэктомия получила широкое признание как эффективное средство лечения острого холецистита.Несколько исследований, проведенных в эпоху открытой холецистэктомии, продемонстрировали преимущества ранней холецистэктомии для пациентов с острым холециститом - ее безопасность, рентабельность и быстрое возвращение пациента к нормальной деятельности (уровень 1b) .1–3 Хотя острый холецистит имел место. первоначально считалось противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии из-за более высокой частоты осложнений, чем при неостром холецистите (уровень 2b) 4, в результате овладения необходимыми навыками хирургами и усовершенствования лапароскопических инструментов, теперь лапароскопическая холецистэктомия стала считается безопасным, когда его проводят хирурги, специализирующиеся на лапароскопических техниках.В некоторых недавних рандомизированных клинических исследованиях (уровень 1b) 5–9 изучались сроки и хирургический подход к желчному пузырю у пациентов с острым холециститом, и результаты показали, что лапароскопическая холецистэктомия была связана с более коротким пребыванием в больнице, более быстрым выздоровлением и снижение общей стоимости лечения и то, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия была достаточно безопасной для рутинного выполнения.

Тем не менее, срочная или ранняя лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого холецистита, кажется, остается непопулярной, и причины ее непопулярности включают в себя отсутствие хирургов, владеющих необходимыми навыками, а также ограниченное пространство в операционной (уровень 2c ).10,11

Критически больные пациенты с острым холециститом часто представляют собой сложную терапевтическую дилемму. Хотя им требуется экстренное хирургическое вмешательство, многие такие пациенты имеют серьезные медицинские или хирургические осложнения и могут быть слишком больны, чтобы подвергнуться открытой или лапароскопической холецистэктомии под общим наркозом. Избегая рисков холецистэктомии, дренирование путем холецистостомии дает явное преимущество для таких пациентов в критическом состоянии, но оптимальные сроки последующей операции еще не изучены.В данном Руководстве в форме вопросов и ответов описываются сроки и оптимальный тип хирургического лечения острого холецистита.

1 кв. Когда оптимальное время для холецистэктомии при остром холецистите?

Желательно проводить холецистэктомию сразу после госпитализации (рекомендация A).

Рандомизированные контролируемые испытания в эпоху открытой холецистэктомии, сравнивающие раннюю операцию с отсроченной операцией в 1970–1980-х годах, показали, что преимущества ранней операции заключаются в меньшей кровопотере, более коротком времени операции, меньшем количестве осложнений и более коротком пребывании в больнице. (уровень 1b) 1–3,12 (уровень 3b).13

В некоторых недавних рандомизированных клинических исследованиях (уровень 1b) 5–9 изучались сроки и хирургический доступ к желчному пузырю у пациентов с острым холециститом, и результаты показали, что лапароскопическая холецистэктомия, выполненная во время первого госпитализации, была связана с более коротким пребывание в больнице, более быстрое выздоровление и снижение общей стоимости лечения по сравнению с открытой холецистэктомией. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время считается достаточно безопасной для рутинного использования, поскольку более ранние сообщения о повышенном риске повреждения желчных протоков (уровень 4) 14 не были подтверждены более свежим опытом (уровень 1b).5,7,8,15

Результаты рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего раннюю лапароскопическую холецистэктомию после госпитализации с отсроченной лапароскопической холецистэктомией, показали, что раннее выполнение операции лучше с точки зрения более низкой конверсии в открытое хирургическое вмешательство и более короткого общего пребывания в больнице ( Стол ). Эти результаты показывают, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее у пациентов с острым холециститом.

Таблица 1

Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

осложнения Продолжительность послеоперационных осложнений отсроченного LC
Автор Количество пациентов Коэффициент конверсии раннего LC Коэффициент конверсии отсроченного LC Послеоперационные Продолжительность пребывания в больнице (дни) Ранняя операция Пребывание в больнице (дни) Отсроченная операция
Lo et al. 5 86 11% 23% 13% 29% 6 11
Lai et al. 6 91 21% 24% 9% 8% 7,6 11,6
Chandler et al. 7 43 24% 36% 4% 9% 5,4 7,1
Johansson et al. 15 143 31% 29% 18% 10% 5 8

. желчного пузыря, пациентов с камнями общего желчного протока и пациентов с сопутствующим тяжелым сердечно-легочным заболеванием следует учитывать при оценке результатов.

После оценки общего состояния пациентов и подтверждения диагноза с помощью УЗИ, компьютерной томографии (КТ) и / или магнитно-резонансной холаргиопаркреатографии (MRCP) следует немедленно принять решение о сроках хирургического лечения пациентов с острым холециститом. опытные хирурги (5 уровень).16

Итоги Токийской встречи по консенсусу

Члены комиссии проголосовали за время холецистэктомии у пациентов с острым холециститом 1 степени (легкая) и 2 (умеренная). Результаты показали, что 72% врачей из-за рубежа и 33% японских врачей согласились с ранней холецистэктомией, но 28% врачей из-за рубежа и 41% японских врачей проголосовали за то, что незначительное изменение рекомендаций не требуется, и ни один из них не требуется. врачи из-за рубежа и 26% японских врачей не согласились с ранним сроком (рис.).

Сроки холецистэктомии при остром холецистите. Голосование по предложенному руководству: холецистэктомия предпочтительна в начале госпитализации

Q2. Какое хирургическое вмешательство следует выбрать: лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия?

Лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии (рекомендация A).

Холецистэктомия широко применяется для лечения острого холецистита, при этом за последние 10 лет все шире применяется лапароскопическая холецистэктомия.Несколько сообщений об осложнениях, связанных с ранней лапароскопической холецистэктомией, вызвали временное ослабление энтузиазма по поводу ранней лапароскопической холецистэктомии (уровень 4), 14 (уровень 2b), 17 (уровень 4), 18,19, но такие опасения развеялись доказательствами, указывающими на то, что лапароскопическая холецистэктомия для пациентов с острым холециститом была безопасной и эффективной и требовала более короткого времени госпитализации (уровень 1b) 8,9 (уровень 2b) 20,21 (уровень 3b) 22 (уровень 4) 23. Таким образом, увеличился опыт лапароскопической хирургии. привело к тому, что лапароскопическая холецистэктомия стала такой же или более безопасной, чем открытая холецистэктомия для лечения острого холецистита (уровень 1b).8 Хотя ранняя холецистэктомия при остром холецистите остается непопулярной (уровень 2c), 10,11, если ранняя холецистэктомия выполняется, предпочтительнее ранняя лапароскопическая холецистэктомия.

Поскольку набор навыков, необходимых для лапароскопической холецистэктомии, отличается от набора, необходимого для традиционной открытой холецистэктомии, ее должны выполнять только хирурги, обладающие этим набором навыков в лапароскопической холецистэктомии. Хирург должен знать об осложнениях (описанных ниже в Q4), которые были связаны с лапароскопической процедурой, и должен проявлять максимальную осторожность, чтобы предотвратить повреждение желчных протоков, которое иногда приводит к серьезным осложнениям.Хирург всегда должен перейти на открытую холецистэктомию, чтобы предотвратить серьезные осложнения, если анатомия треугольника Кало остается неясной, несмотря на точное рассечение.

Декомпрессия остро воспаленного желчного пузыря может не только дать пациенту время для восстановления после острого заболевания до операции, но может снизить техническую сложность холецистэктомии. Открытая холецистостомия под местной анестезией является традиционной практикой, которая обеспечивает альтернативу холецистэктомии у тяжелобольных пациентов с острым холециститом (уровень 4), 24 но чрескожная холецистостомия в настоящее время стала ценной альтернативной процедурой для декомпрессии остро воспаленного желчного пузыря.

Итоги Токийской встречи по консенсусу

Голосование за «лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии» показало, что с этим согласны 63% врачей из-за рубежа и 61% японских врачей; 30% врачей из-за границы и 31% японских врачей проголосовали за то, что согласны, но это незначительное изменение рекомендаций было необходимо; с этим не согласились 7% врачей из-за рубежа и 8% японских врачей (рис.).

Хирургическая процедура лечения острого холецистита.Голосование по предложенному руководству: лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии

Q3. Какое хирургическое лечение является оптимальным при остром холецистите в зависимости от степени тяжести?

Легкий (степень I) острый холецистит: ранняя лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительной процедурой.

Острый холецистит средней степени (II степени): выполняется ранняя холецистэктомия. Однако, если у пациента имеется сильное местное воспаление, показано раннее дренирование желчного пузыря (чрескожное или хирургическое).Поскольку ранняя холецистэктомия может быть сложной, необходимо лечение и отсроченная холецистэктомия.

Тяжелый (III степень) острый холецистит: необходимо срочное лечение органной дисфункции и лечение сильного местного воспаления путем дренирования желчного пузыря и / или холецистэктомии. Отложенную плановую холецистэктомию следует проводить позже, когда показана холецистэктомия.

Лечение острого холецистита в основном состоит из ранней холецистэктомии, при этом требуется оптимальное хирургическое лечение для каждой степени тяжести острого холецистита.Ранняя лапароскопическая холецистэктомия показана пациентам с легким (степень I) острым холециститом, поскольку лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена большинству этих пациентов. Ранняя лапароскопическая или открытая холецистэктомия (в течение 72 часов от начала острого холецистита) обычно требуется пациентам с умеренным (II степень) острым холециститом, но у некоторых пациентов с умеренным (II степень) острым холециститом трудно удалить желчный пузырь. хирургическим путем из-за сильного воспаления, ограниченного желчным пузырем.Тяжелое местное воспаление желчного пузыря оценивается по таким факторам, как более 72 часов от начала, толщина стенки желчного пузыря более 8 мм и количество лейкоцитов более 18 000. Непрерывное медицинское лечение или дренирование Содержимое опухшего желчного пузыря путем чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря или хирургической холецистостомии является оптимальным лечением, а отсроченная холецистэктомия показана после разрешения воспаления желчного пузыря. Всегда необходимо безотлагательное лечение тяжелого (III степени) острого холецистита, поскольку у пациентов имеется дисфункция органов, и для лечения тяжелого воспаления желчного пузыря требуется дренирование содержимого желчного пузыря и / или холецистэктомия.Срочная или ранняя холецистэктомия требуется после улучшения общего состояния пациента.

4 кв. Каких осложнений следует избегать при лапароскопической холецистэктомии?

Повреждение желчного протока и других органов.

Осложнения лапароскопической холецистэктомии были зарегистрированы вскоре после ее введения и включают повреждение желчных протоков, повреждение кишечника и печени, а также распространенные осложнения традиционной открытой холецистэктомии, такие как раневая инфекция, кишечная непроходимость, внутрибрюшинное кровоизлияние, ателектаз и др. тромбоз глубоких вен и инфекции мочевыводящих путей.Травма желчных протоков считается серьезным осложнением. Следует избегать травм кишечника и печени, поскольку они также являются серьезными осложнениями (уровень 2b) 25. Эти травмы были связаны с ограничениями лапароскопии, такими как узкий обзор и отсутствие тактильных манипуляций. Лапароскопическая холецистэктомия не всегда связана с более высокой частотой осложнений, чем открытая холецистэктомия, но любое серьезное осложнение, требующее повторной операции и длительной госпитализации, может стать серьезной проблемой для пациентов, которые твердо уверены, что лапароскопическая холецистэктомия менее инвазивна.Частота травм желчевыводящих путей в последнее время снизилась в связи с приобретением больших хирургических навыков и усовершенствованием лапароскопических инструментов.

5 кв. Когда оптимальное время для перехода с лапароскопической холецистэктомии на открытую?

Чтобы предотвратить травмы, хирурги всегда должны переходить на открытую операцию, если они испытывают трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Из-за технических трудностей наблюдается относительно высокий уровень перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой холецистэктомии при остром холецистите, а лапароскопическая холецистэктомия связана с высокой частотой осложнений (уровень 3b).22 Хотя определенные предоперационные факторы, такие как мужской пол, предыдущие операции на брюшной полости, наличие или история желтухи, запущенный холецистит и инфекционные осложнения, связаны с необходимостью перехода от лапароскопической к открытой холецистэктомии, они имеют ограниченную прогностическую способность (уровень 3b) .22,26,27 Хирурги находят факторы, которые побуждают их решить, следует ли переходить на открытую холецистэктомию, в основном во время лапароскопической холецистэктомии. Не только опыт хирурга, но и опыт учреждения с лапароскопической холецистэктомией является предпосылкой успешной холецистэктомии для всех пациентов с острым холециститом.

Поскольку переход на открытую холецистэктомию не является невыгодным для пациентов, для предотвращения интраоперационных несчастных случаев и послеоперационных осложнений хирурги никогда не должны медлить с переходом, когда они испытывают трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Низкий порог перехода на открытую холецистэктомию важен для минимизации риска серьезных осложнений.

Q6. Когда оптимальное время для холецистэктомии после PTGBD?

Предпочтительна ранняя холецистэктомия во время первого пребывания в больнице (рекомендация B).

Рандомизированных контролируемых исследований хирургического лечения пациентов с острым холециститом после PTGBD не проводилось. Однако известно, что PTGBD является эффективным вариантом для пациентов в критическом состоянии, особенно у пожилых пациентов и пациентов с осложнениями (уровень 4) .28 Холецистэктомия часто выполняется с интервалом в несколько дней после PTGBD. Ранняя холецистэктомия после PTGBD предпочтительна при улучшении состояния пациента и отсутствии осложнений.Иногда возникают осложнения PTGBD, такие как внутрипеченочная гематома, перихолекистозный абсцесс, желчный плевральный выпот и билиарный перитонит (который может быть вызван пункцией печени и перемещением катетера) (уровень 4) 29, и следует принять меры для предотвращения таких случаев . Требуются дополнительные тематические исследования.

Q7. Когда оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопического удаления камня у пациентов с холецисто-холедохолитиазом?

Предпочтительна ранняя холецистэктомия после эндоскопического удаления камня во время того же пребывания в больнице (рекомендация B).

Было обнаружено, что сочетание эндоскопического извлечения камня во время эндоскопической ретроградной холангиографии с лапароскопической холецистэктомией является полезным средством лечения пациентов с холецисто-холедохолитиазом. Тем не менее, оптимальное время для лапароскопической холецистэктомии после эндоскопической экстракции камня (ЭСЭ) по-прежнему вызывает споры. Было несколько сообщений о комбинациях ЭСЭ и лапароскопической холецистэктомии (уровень 2b), 30 (уровень 4), 31–33, и в большинстве из них интервал между двумя процедурами составлял несколько дней.Фактически, интервал между ЭСЭ и лапароскопической холецистэктомией оставался на усмотрение отдельного хирурга. В настоящее время ранняя лапароскопическая холецистэктомия после ЭСЭ во время того же пребывания в больнице считается предпочтительной для большинства пациентов без осложнений, связанных с ЭСЭ.

Обсуждение на встрече Токийского консенсуса

Тяжесть острого холецистита

В ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) были получены некоторые высококачественные доказательства в области хирургического лечения острого холецистита.Однако ни в одном РКИ не изучалось оптимальное хирургическое лечение острого холецистита в зависимости от степени тяжести. Эксперты высказали предположение о необходимости хирургического лечения в зависимости от степени тяжести и обсудили стратегии хирургического лечения.

Стивен Страсберг (США) предложил классифицировать степень тяжести острого холецистита на легкую (степень I), среднюю (степень II) и тяжелую (степень III).

Ранняя холецистэктомия при остром холецистите

При обсуждении концепции предпочтительности ранней холецистэктомии при первом поступлении были сделаны некоторые важные замечания.Эти замечания заключались в следующем: (а) необходимо знать, было ли количество пациентов в РКИ достаточным для оценки частоты серьезных осложнений, таких как повреждение желчных протоков; (б) важно знать, все ли хирурги, которые выполняли холецистэктомию в РКИ, обладали навыками лапароскопической хирургии, (c) «ранняя холецистэктомия» не была определена ни в одном из РКИ, (d) хирургическое лечение острого холецистита каждой степени тяжести должно быть указано в настоящих Рекомендациях индивидуально.

На основании этих замечаний члены комиссии проголосовали за время проведения холецистэктомии у пациентов с легким (I степень) и средним (II степень) острым холециститом. Никто из врачей из-за рубежа не возражал против ранней холецистэктомии. Напротив, 26% японских врачей не согласны с этим. Таким образом, результаты голосования врачей из-за рубежа и врачей Японии разошлись.

Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите

При обсуждении концепции, согласно которой лапароскопическая холецистэктомия превосходит открытую холецистэктомию, было сделано несколько важных замечаний.К ним относятся: (а) лапароскопическая холецистэктомия связана с повышенным риском повреждения желчных протоков, (б) лапароскопическая холецистэктомия должна выполняться опытными хирургами, и (в) большинство пациентов с острым холециститом, леченных хирургическим путем, имеют легкую (степень I) острую форму. холецистит.

Голосование по процедуре холецистэктомии было проведено на основании вышеуказанных замечаний. Голосование за «лапароскопическая холецистэктомия предпочтительнее открытой холецистэктомии» показало, что примерно 60% врачей как из Японии, так и из-за рубежа согласились с этим, и примерно 30% врачей обеих групп проголосовали за то, что они согласны, но это незначительное изменение рекомендаций было необходимо; с этим не согласились лишь несколько процентов врачей обеих групп.Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите легкой (I степени) и средней (II степени) степени, за исключением пациентов с локализованным тяжелым воспалением желчного пузыря, была одобрена многими врачами в обеих группах.

Холецистэктомия при остром холецистите

Результаты голосования по срокам и хирургическому вмешательству при легком (I степень) и среднетяжелом (II степень) остром холецистите описаны выше. Во время обсуждения было сделано важное замечание, что пациенты, у которых трудно удалить желчный пузырь, часто встречаются среди пациентов с умеренным (II степень) острым холециститом, и что удаление желчного пузыря, особенно лапароскопической холецистэктомией, затруднено в таких условиях. пациенты.С этим замечанием согласились многие участники совещания, и был сделан вывод, что если у пациентов наблюдается серьезное локальное воспаление желчного пузыря, раннее дренирование желчного пузыря (чрескожное или хирургическое) является первым методом выбора. Поскольку ранняя холецистэктомия может быть сложной, проводится медикаментозное лечение и отсроченная холецистэктомия.

Тот факт, что врачи из-за рубежа и японские врачи пришли к единому мнению относительно стратегии хирургического лечения умеренного (II степени) острого холецистита, способствовал составлению Руководства.

Благодарность

Мы хотели бы выразить нашу глубокую благодарность Японскому обществу абдоминальной неотложной медицины, Японской билиарной ассоциации и Японскому обществу гепато-билиарной-панкреатической хирургии, которые оказали нам большую поддержку и руководство в подготовке. Руководящих принципов. Этот процесс проводился в рамках проекта по подготовке и распространению рекомендаций по ведению острого холангита (H-15-Medicine-30) с субсидией на исследования на 2003 и 2004 финансовые годы (Комплексный исследовательский проект по оценке медицинских технологий). спонсируется Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии.

Мы также искренне ценим участников дискуссии, которые сотрудничали и внесли значительный вклад в Международную встречу консенсуса, состоявшуюся в Токио 1 и 2 апреля 2006 года.

Ссылки

1. Лахтинен Дж., Альхава Е.М., Оки С. Острый холецистит, леченный ранняя и отсроченная операция. Контролируемое клиническое испытание. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1978; 13: 673–8. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ярвинен Х. Дж., Хастбака Дж. Ранняя холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование.Ann Surg. 1980; 191: 501–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Норрби С., Херлин П., Холмин Т., Шодаль Р., Тагессон С. Ранняя или отсроченная холецистэктомия при остром холецистите? Клиническое испытание. Br J Surg. 1983; 70: 163–5. DOI: 10.1002 / bjs.1800700309. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Cushieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouiel P, Becker H, Buess G, et al. Европейский опыт лапароскопической холецистэктомии. Am J Surg. 1991; 161: 385–7. DOI: 10.1016 / 0002-9610 (91)-B. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5.Lo CM, Cl Liu, Fan ST, Lai EC, Wong J. Проспективное рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Am Surg. 1998. 227: 461–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Лай ПБ, Квонг К.Х., Леунг К.Л., Квок СП, Чан А.С., Чанг СК. Рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg. 1998. 85: 764–7. DOI: 10.1046 / j.1365-2168.1998.00708.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Чендлер К.Ф., Лейн Дж.С., Фергюсон П., Тонпсон Дж. Э.Проспективная оценка ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита. Am Surg. 2000; 66: 896–900. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кивилуото Т., Сирен Дж., Луукконен П., Кивилааксо Э. Рандомизированное испытание лапароскопической и открытой холецистэктомии при остром и гангренозном холецистите. Ланцет. 1998. 351: 321–325. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (97) 08447-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Berrgren U, Gordh T., Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: госпитализация, отпуск по болезни, обезболивание и реакции на травму.Br J Surg. 1994; 81: 1362–5. DOI: 10.1002 / bjs.1800810936. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Сенапати PSP, Бхаттарчарья Д., Харинатх Г., Аммори Б.Дж. Обзор сроков и подходов к хирургическому лечению желчнокаменной болезни у пациентов с острым билиарным панкреатитом и острым холециститом в Великобритании. Ann R Coll Surg Engl. 2003. 85: 306–12. DOI: 10.1308 / 0035884037604. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Камерон И.К., Чедвик С., Филлипс Дж., Джонсон АГ. Лечение острого холецистита в больницах Великобритании: время платить.Postgrad Med J. 2004; 80: 292–4. DOI: 10.1136 / pgmj.2002.004085. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. van der Linden W, Sunzel H. Ранняя или отсроченная операция при остром холецистите. Контролируемое клиническое испытание. Am J Surg. 1970; 120: 7–13. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (70) 80133-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. van der Linden W, Edlund G. Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной: эффект от смены руководства. Br J Surg. 1981; 68: 753–7. DOI: 10.1002 / bjs.1800681102. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14.Кум С.К., Эйпаш Э., Леферинг Р., Математика Д., Пол А., Нойгебауэр Э. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: действительно ли это безопасно? Мир J Surg. 1996; 20: 43–9. DOI: 10.1007 / s002689

8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Johansson M, Tbune A, Blomqvist A, Nelvin L, Lundell L. Управление острым холециститом в эпоху лапароскопии: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования. J Gastrointest Surg. 2003; 7: 642–5. DOI: 10.1016 / S1091-255X (03) 00065-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16.Мейсон ГР. Острый холецистит; хирургические аспекты. Берк Дж. Э., редактор. 4-е изд. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 1985. с.3616–18. (уровень 5)

17. Рассел Дж. К., Вайш С. Дж., Мэтти А. С., Линч Дж. Т.. Повреждения желчных протоков, 1989–993 гг. Опыт в масштабе штата. Arch Surg. 1996; 131: 382–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бранум Г., Шмтт С., Бейли Дж. Лечение основных желчных осложнений после лапароскопической холецистэктомии. Ann Surg. 1993; 217: 532–40. DOI: 10.1097 / 00000658-1910-00014. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19.Бендер Я.С., Зенилман М.Е. Немедленная лапароскопическая холецистэктомия как окончательная терапия острого холецистита. Surg Endosc. 1995; 9: 1081–8. DOI: 10.1007 / BF00188991. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R, Brown RS. Популяционное когортное исследование, сравнивающее лапароскопическую холецистэктомию и открытую холецистэктомию. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 334–40. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2002.05466.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Флауэрс Дж. Л., Бейли Р. В., Сковилл В. А., Цукер К. А..Балтиморский опыт лапароскопического лечения острого холецистита. Am J Surg. 1991; 161: 388–92. DOI: 10.1016 / 0002-9610 (91)

-C. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Эльдар С., Сабо Е., Нэш Е., Абрахамсон Дж., Вопрос I. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное исследование. Мир J Surg. 1997; 21: 540–5. DOI: 10.1007 / PL00012283. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, Leans PL, Padbury RTA, Toouli J. Лапароскопическая холецистэктомия при остром воспалении желчного пузыря.Ann Surg. 1993; 218: 630–4. DOI: 10.1097 / 00000658-199321850-00007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Южный клуб хирургов. Перспективный анализ 1518 лапароскопических холецистэктомий. N Engl J Med. 1991; 324: 1073–8. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бродский А., Материя I, Сабо Е., Коэн А., Абрахамсон Дж., Эльдар С. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: можно ли предсказать необходимость конверсии и вероятность осложнений? Surg Endosc. 2000. 14: 755–60. DOI: 10.1007 / s004640000182. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Кама Н.А., Доганай М., Долапчи Э., Рейс Э., Ати М., Кологлу М. Факторы риска, приводящие к преобразованию лапароскопической холецистэктомии в открытую операцию. Surg Endosc. 2001; 15: 965–8. DOI: 10.1007 / s00464-001-0008-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Tseng LJ, Tsai CC, Mo LR, Lin RC, Kuo JY, Chang KK, et al. Паллиативный чрескожный чреспеченочный желчный пузырь эмпиемы желчного пузыря перед лапароскопической холецистэктомией. Гепатогастроэнтерология.2000; 47: 932–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Кивинен Х., Макела Дж. Т., Аутио Р., Тиккакоски Т., Лейнонен С., Синилуото Т. и др. Чрескожная холецистостомия при остром холецистите у пациентов группы высокого риска: анализ 69 пациентов. Int Surg. 1998. 83: 299–302. [PubMed] [Google Scholar] 30. Cuschieri A, Crose E, Faggioni A, Jakimowicz J, Lacy A, Lezoche E, et al. Исследование протокового камня EAES. Предварительные результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего двухэтапное и одноэтапное ведение. Surg Endosc.1996; 10: 1130–5. DOI: 10.1007 / s0046492. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Сарли Л., Юско Д.Р., Ронкорони Л. Предоперационная эндоскопическая сфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия для лечения холецистохоледохолитиаза: 10-летний опыт. Мир J Surg. 2003. 27: 180–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Basso N, Pizzuto G, Surgo D, Materia A, Silecchia G, Fantini A и др. Лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная эндоскопическая сфинктеротомия в лечении холецисто-холедохолитиаза.Gastrointest Endosc. 1999; 50: 532–5. DOI: 10.1016 / S0016-5107 (99) 70078-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Cemachovic I, Letard JC, Begin GF, Rousseau D, Nivet LM. Интраоперационная эндоскопическая сфинктеротомия - разумный вариант для полного одноэтапного малоинвазивного лечения желчных камней: краткосрочный опыт с 57 пациентами. Эндоскопия. 2000. 32: 956–62. DOI: 10,1055 / с-2000-9622. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ - РАННЯЯ ИЛИ ОТЛОЖЕННАЯ ХИРУРГИЯ

Med J Armed Forces India.1998 Jul; 54 (3): 212–214.

KJ PHILIPOSE

* Старший советник (хирургия), Базовая больница, Дели Кантт 110010

VP BHALLA

+ Читатель, Департамент хирургии, Медицинский колледж вооруженных сил, Пуна 411 040

50 N KANN2 # Специалист (хирургия), 150 GH C / o 56 APO

S TANDON

** Специалист (хирургия), Командная больница (SC) Пуна

* Старший советник (хирургия), Базовый Госпиталь, Дели Кантт 110010

+ Читатель, Отделение хирургии, Медицинский колледж вооруженных сил, Пуна 411 040

# Специалист (хирургия), 150 GH C / o 56 APO

** Специалист с квалификацией (Хирургия), Командная больница (SC) Pune

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Сравнительное исследование ранней и отсроченной холецистэктомии было проведено у 51 пациента с острым холециститом. Ультрасонография точно диагностировала все случаи острого холецистита. Двадцать четыре пациента прошли раннюю операцию, проведенную между 24 и 72 часами появления симптомов. Двадцать семь из них прошли отсроченную холецистэктомию в период между 8 неделями и 6 месяцами острого эпизода. Ранняя операция требовала более длительного времени операции (120 +/- 15 минут против 90 +/- 15 минут), большей квалификации и имела несколько более высокую операционную кровопотерю (150 против 100 мл).Ранняя операция не наступила после решения или результата исследования желчных протоков. Не было ни смертельных случаев, ни серьезных осложнений. Общее время пребывания в стационаре было сокращено в группе раннего хирургического вмешательства (10 против 18 дней). Исследование подтверждает преимущество ранней холецистэктомии для лечения острого холецистита.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Острый холецистит, Ранняя операция

Введение

Острый холецистит - тяжелое осложнение желчнокаменной болезни. Точная частота острого холецистита неясна [1].Сообщения о ранней холецистэктомии по поводу острого холецистита начали появляться в литературе в 1950-х годах. С тех пор сроки операции оставались спорными. Большинство хирургов в Индии ждут 6-8 недель перед выполнением холецистэктомии пациенту с острым холециститом [2]. Несколько исследований подтвердили эффективность ранней холецистэктомии [3, 4, 5].

Это проспективное исследование проводилось в период с июня 94 по июнь 96 года в специализированном госпитале Вооруженных сил с целью оценки преимуществ и рисков ранней холецистэктомии на месте.

Материалы и методы

Проспективное исследование раннего против отсроченного хирургического вмешательства при остром холецистите было проведено с июня 94 по июнь 96 года. Был изучен 51 пациент, поступивший в течение указанного периода с клиническими признаками острого холецистита (ОХ).

Диагноз острого холецистита устанавливали на основании установленных клинических критериев. Ультрасонографическая (УЗИ) корреляция использовалась для подтверждения диагноза. Критериями диагностики АК были: расширенный желчный пузырь, утолщенные стенки, отек стенки желчного пузыря, камни внутри и на шейке желчного пузыря, жидкость в перихоле-кистозной области и болезненность зонда в точке Мерфи [6].

Двадцать четыре пациента с острым холециститом перенесли раннюю холецистэктомию (ES) между 24 и 48 часами после обращения. Двадцать семь пациентов перенесли отсроченную операцию (DS) от 8 недель до 6 месяцев после исчезновения острых симптомов. Критерии выбора метода терапии в основном основывались на протоколе приемного отделения.

Все пациенты были обследованы для оценки гематологических параметров, функции печени, повышения уровня печеночных ферментов, профиля коагуляции, биохимических исследований для оценки диабета и почечной недостаточности.Все пациенты в их острой фазе получали лечение антибиотиками (Inj Ampicillin 1 г 6 часов в день, Inj Gentamicin 80 мг 8 часов в день и Inj Metronidazole 500 мг 8 часов), внутривенное введение жидкостей, назогастральную аспирацию и тщательный мониторинг для выявления самого раннего изменения ухудшения состояния.

При холецистэктомии не отмечалось сложности операции, времени операции, кровопотери, осложнений. Во время операции холангиограмма проводилась по мере необходимости и по показаниям транскистозным путем. Общее время пребывания в стационаре было рассчитано для обеих групп.

Результаты

Было 59 пациентов, которые лечились от острого холецистита в период с июня 94 по июнь 96 года. Тридцать пять пациентов лечились консервативно во время острого эпизода, и им было рекомендовано пройти через 6-8 недель после операции, но только 27 сообщили назад для DS. Двадцать четыре пациента прошли ЭС. Холецистэктомии подверглись 46 женщин и 5 мужчин в возрасте от 19 до 74 лет. Средний возраст пациентов в группе DS составил 48 лет, а в группе ES - 49 лет.

Пациенты сообщили в среднем через 2,5 дня после появления симптомов (диапазон 1-10 дней). Интеркуррентные заболевания, артериальная гипертензия наблюдались у 14,8% больных СД и 29,16% больных ЭС. Клинические признаки соответствовали диагнозу у всех пациентов. Диспепсия желчевыводящих путей в анамнезе имела место у 42 пациентов. У трех пациентов, 2 из групп DS и 1 из группы ES, была желтуха. Ультрасонография может диагностировать острый холецистит у всех пациентов.

Пациенты, получавшие консервативное лечение, выздоравливали от острых симптомов через 5-6 дней и нуждались в госпитализации в среднем в течение 9 дней.Двадцать семь пациентов группы DS были прооперированы в период от 8 недель до 6 месяцев после острого приступа. Три пациента поступили с острым холециститом в период ожидания операции и перенесли ЭС. Все в этот период страдали от болей в верхней части живота, диспепсии, метеоризма, что способствовало заболеваемости в период ожидания.

Операция в группе DS выполнялась посредством разреза Кохерса или лапаротомии по средней линии. Продолжительность операции составила 90 +/- 15 минут при средней кровопотере 100 мл (диапазон 50–150 мл).Оперативная холангиография выполнена в 2 случаях, исследован общий желчный проток. Пациенты находились в стационаре 2 дня до операции и 8-10 дней после операции. Средняя продолжительность госпитализации в этой группе пациентов составила 18 дней (17-19 дней) с учетом более ранней госпитализации по поводу острого приступа.

Пациенты группы ES были обследованы и прооперированы в течение 24-72 часов после появления симптомов. Во всех случаях желчный пузырь был расширен и воспален с тонкой непрочной спайкой между желчным пузырем и толстой кишкой, сальником или кишечником.Гангрена желчного пузыря отмечена в 3 случаях. В 5 случаях анатомия была искажена и испорчена спайками или воспалением, и был проведен первый метод холецистэктомии на глазном дне. Предоперационная холангиография была проведена у 2 пациентов, а исследование CBD - у одного пациента. Средняя кровопотеря составила 150 мл (диапазон 50–350 мл). Операция заняла 120 +/- 15 минут. В среднем пациенты оставались в стационаре 12 дней (от 10 до 14 дней).

Летальных исходов или серьезных осложнений не было. Послеоперационный период в обеих группах не выявил каких-либо серьезных различий в отношении продолжительности парентеральной терапии, назогастральной аспирации, антибактериальной терапии и осложнений хирургического вмешательства, кроме поверхностной раневой инфекции, которая была больше в группе ES (8 против 2).Это не повлияло на пребывание в больнице ни одной из групп ().

ТАБЛИЦА 1

5 1

5 Wound
DS ES
Пациенты 27 24
Средний возраст (в годах)3 48 Связанное заболевание 14,8% 29,16%
Желтуха 2 1
USG Dx 27 24
Время ожидания (мин.
Кровопотеря (мл) 100 ± 50 150 ± 50
Per op cholangio 2 2
Исследование CBD 2 2 2 8
Пребывание в больнице (дни) 18 (± 1) 12 (± 2)
Посев желчи + ve 6 14

Обсуждение

Острый холецистит - это обычное хирургическое вмешательство.Чтобы начать политику раннего хирургического вмешательства при остром холецистите, диагноз должен быть точным. Клиническое обследование является точным в 80-85% случаев. Добавление ультрасонографии увеличивает точность диагноза до 92-96% [7]. В нашей серии УЗИ точно диагностировало все случаи острого холецистита.

Первоначальное консервативное лечение острого холецистита с последующим отсроченным хирургическим вмешательством через 6–8 недель является установленной политикой лечения. Приблизительно 22-27% пациентов, прошедших лечение таким образом, могут быть повторно госпитализированы с острыми симптомами в период выздоровления [4].Таким образом, три из наших пациентов (11,1%) были пролечены ES во время их второй госпитализации с AC. Большинство осложнений острого холецистита при консервативной терапии развиваются примерно в первую неделю. Общая смертность от таких осложнений составляет около 20%, что более чем в четыре раза превышает смертность от ЭС [8].

Большинство хирургов, практикующих ЭС при остром холецистите, считают рассечение легче, так как плоскости тканей хорошо разделены отечной жидкостью. Однако следует соблюдать осторожность при обращении с воспаленными рыхлыми тканями, анатомическими искажениями и илистым операционным полем [4, 5].Исследование желчных протоков и предоперационная холангиография могут быть выполнены везде, где это показано, без влияния на исход операции.

Смертность и заболеваемость при ранних и отсроченных операциях сопоставимы. Показатели смертности резко возрастают у пожилых людей, у которых частота осложнений при консервативном лечении также высока [4]. Большинство наших пациентов с острым холециститом, в отличие от западных, не пожилого возраста. У нас не было летальности среди пациентов, которым управляли любым из этих методов. Ранняя послеоперационная заболеваемость ранним хирургическим вмешательством была незначительно выше по сравнению с группой DS из-за раневого сепсиса.

Общая продолжительность госпитализации в группе ES была сокращена примерно до половины того, что необходимо для полного лечения острого холецистита. Раннее хирургическое вмешательство сокращает время ожидания операции пациентом, пока он страдает заболеванием. В то время, когда лапароскопическая холецистэктомия в порядке вещей, ЭС пользуется популярностью даже у лапароскопических хирургов [9]. В индийских условиях, где пациенты - это бедные сельские жители, которые зависят от дневной заработной платы для пропитания, поездки на большие расстояния до приемлемого медицинского учреждения, снижение финансового бремени пациентов - отличная услуга.В службах, где мы хотим, чтобы наш солдат вернулся к производственной работе как можно раньше, этот метод терапии был бы очень полезен.

Ранняя холецистэктомия при остром холецистите является общепринятой процедурой. Это все еще не так популярно. В такой стране, как наша, где сложные исследования часто недоступны для всех, сочетание тщательного клинического обследования и УЗИ брюшной полости должно быть достаточным для диагностики острого холецистита.

Ранняя и интервальная холецистэктомия, выполняемая опытным хирургом, имеют схожую заболеваемость.Дополнительные социально-экономические преимущества для отдельного пациента и организации должны сделать раннюю холецистэктомию методом выбора при остром холецистите в Вооруженных силах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Zinner MJ, Schawartz SI, Ellis H. Maingot's Abdominal Surgery 10-е изд. Прентис Холл. 1996 [Google Scholar] 2. Капур В.К., Сикора С.С., Бал С. Текущая практика хирургии желчевыводящих путей, «Текущий сценарий», Ind J Gastroenterol. 1994; 13: 49–51. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ван дер Линден В., Эдлунд Г.Ранняя и отсроченная холецистэктомия: влияние изменений в лечении. Br J Surg. 1981; 68: 753–757. [PubMed] [Google Scholar] 4. Норби С., Херлин П., Холмин Т., Шодаль Р., Тагессон С. Ранняя или отсроченная холецистэктомия при остром холецистите? Клиническое испытание. Br J Surg. 1983; 70: 163–165. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дитрик Н.А., Качиоппо Дж.С., Дэвис Р.П. Исчезающая плановая холецистэктомия. Arch Surg. 1988; 123: 810–814. [PubMed] [Google Scholar] 6. Раллы П.В., Коллетти П.М., Лапин С.А. Сонография в реальном времени при подозрении на острый холецистит: проспективная оценка первичных и вторичных признаков.Радиология. 1985; 155: 767. [PubMed] [Google Scholar] 7. Идальго Л.А., Капелла G, Фигерас Пи. Влияние возраста на раннее хирургическое лечение острого холецистита. Surg Gynaeco Obs. 1989. 169: 393–396. [PubMed] [Google Scholar] 8. Nahrwold DL. Острый холецистит в Sabiston DC ed. Учебник хирургии. Биологические основы хирургической практики, 14 изд. WB Saunders, Philadelphia. 1991: 1050–1057. [Google Scholar] 9. Ло Чунг-Мау, Лю Чи-Леунг, Лай ЭКС, Фан Шеунг-Тат, Вонг С. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия для лечения острого холецистита.Ann Surg. 1996; 223: 37–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2020 Всемирное общество неотложной хирургии обновило руководство по диагностике и лечению острого камнеобразного холецистита | Всемирный журнал неотложной хирургии

  • 1.

    Shaffer EA. Эпидемиология и факторы риска желчнокаменной болезни: изменилась ли парадигма в 21 веке? Curr Gastroenterol Rep. 2005; 7 (2): 132–40.

    Артикул Google ученый

  • 2.

    Крацер В., Мейсон Р.А., Кахеле В. Распространенность желчных камней при сонографических исследованиях во всем мире. Дж. Клин Ультразвук. 1999; 27 (1): 1–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 3.

    Фридман Г.Д. Естественное течение бессимптомных и симптоматических камней в желчном пузыре. Am J Surg. 1993. 165 (4): 399–404.

    CAS Статья Google ученый

  • 4.

    Аттили А.Ф., Карулли Н., Рода Е. и др.Эпидемиология желчнокаменной болезни в Италии: данные о распространенности многоцентрового итальянского исследования холелитиаза (M.I.COL.). Am J Epidemiol. 1995. 141 (2): 158–65.

    CAS Статья Google ученый

  • 5.

    Кимура Ю., Такада Т., Страсберг С.М. и др. TG13 - современная терминология, этиология и эпидемиология острого холангита и холецистита. J Hepatobilation Pancreat Sci. 2013; 20 (1): 8–23.

    Артикул Google ученый

  • 6.

    Стинтон Л.М., Майерс Р.П., Шаффер Е.А. Эпидемиология желчных камней. Гастроэнтерол Clin N Am. 2010. 39 (2): 157–69.

    Артикул Google ученый

  • 7.

    Ансалони Л., Пизано М., Кокколини Ф. и др. Рекомендации WSES по острому калькулезному холециститу, 2016 г. World J Emerg Surg 2016; 11 (1): 1-23.

  • 8.

    Йокоэ М., Такада Т., Страсберг С.М. и др. Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео).J Hepatobilation Pancreat Sci. 2013. 20 (1): 35–46.

    Артикул Google ученый

  • 9.

    Пизано М., Черезоли М., Чимбанасси С. и др. Рекомендации WSES и SICG от 2017 г. по острому холециститу кальцинированной у пожилого населения. Мир J Emerg Surg. 2019; 14 (1): 1–16.

    CAS Статья Google ученый

  • 10.

    Окамото К., Сузуки К., Такада Т., Страсберг С.М., Асбун Х.Дж., Эндо И.Токийские руководящие принципы 2018: блок-схема лечения острого холецистита. J Hepatobilation Pancreat Sci. 2018; 25 (1): 55–72.

    Артикул Google ученый

  • 11.

    Loozen CS, Van Santvoort HC, Van Duijvendijk P, et al. Лапароскопическая холецистэктомия в сравнении с чрескожным катетером при остром холецистите у пациентов с высоким риском (CHOCOLATE): многоцентровое рандомизированное клиническое исследование. BMJ. 2018; 363: к3965.

    Артикул Google ученый

  • 12.

    Троубридж Р.Л., Рутковски Н.К., С.К. и др. У этого пациента острый холецистит? ДЖАМА. 2003; 289 (1).

  • 13.

    Эскелинен М., Иконен JLP. Подходы к диагностике острого холецистита: проспективное исследование 1333 пациентов с острой болью в животе. Theor Surg. 2004; 8: 15–20.

    Google ученый

  • 14.

    Йокоэ М., Хата Дж., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: диагностические критерии и степень тяжести острого холецистита (с видео).J Hepatobilation Pancreat Sci. 2018; 25 (1): 41–54. https://doi.org/10.1002/jhbp.515.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 15.

    Йокоэ М., Такада Т., Страсберг С.М. и др. Новые диагностические критерии и оценка тяжести острого холецистита в пересмотренных Токийских рекомендациях. J Hepatobilation Pancreat Sci. 2012. 19 (5): 578–85.

    Артикул Google ученый

  • 16.

    Яников К., Корти Е., Менсо Н. и др.Полезные токийские рекомендации по диагностике острого холецистита. Анатомопатологическая взаимосвязь. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2017; 74 (2): 88–92.

    Артикул Google ученый

  • 17.

    Найду К., Бенен Э., Гананадха С., Моссе К. Выход лихорадки, маркеры воспаления и ультразвук в диагностике острого холецистита: проверка Токийских руководящих принципов 2013 года. Мир J Surg. 2016; 40 (12): 2892–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 18.

    Джозеф Б., Джехан Ф., Дейси М. и др. Оценка актуальности Токийских рекомендаций по диагностике и лечению холецистита 2013 г. J Am Coll Surg. 2018; 227 (1): 38–43.

    Артикул Google ученый

  • 19.

    Kiewiet JJS, Leeuwenburgh MMN, Bipat S, et al. Систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности изображений при остром холецистите. Радиология. 2012. 264 (3): 708–20.

    Артикул Google ученый

  • 20.

    Changphaisarnkul P, Saengruang-Orn S, Boonya-Asadorn T. Диагностика острого холецистита: чувствительность сонографии, холесцинтиграфии и компьютерной томографии. J Med Assoc Thail. 2015; 98 (8): 812–9.

    Google ученый

  • 21.

    Fagenholz PJ, Fuentes E, Kaafarani H, et al. Компьютерная томография более чувствительна, чем УЗИ, для диагностики острого холецистита. Хирургическая инфекция. 2015; 16 (5): 509–12.

    Артикул Google ученый

  • 22.

    Каутзанис С., Дэвис Э., Лейхтл С.В. и др. Является ли сканирование гепато-иминодиуксусной кислотой лучшим методом визуализации, чем УЗИ брюшной полости для диагностики острого холецистита? Am J Surg. 2015; 210 (3): 473–82.

    Артикул Google ученый

  • 23.

    Villar J, Summers SM, Menchine MD, et al. Отсутствие камней в желчном пузыре при УЗИ исключает острый холецистит. J Emerg Med. 2015; 49 (4): 475–80.

    Артикул Google ученый

  • 24.

    Родригес Л. Е., Сантализ-Руис Л. Е., Де Ла Торре-Бизо Г. и др. Клинические значения гепатобилиарной сцинтиграфии и ультразвука в диагностике острого холецистита. Int J Surg. 2016; 35: 196–200.

    Артикул Google ученый

  • 25.

    Стогрин С., Меткалф Дж., Вергис А. и др. Предсказывает ли ультрасонография интраоперационные результаты холецистэктомии? Институциональный обзор. Может J Surg. 2016; 59 (1): 12–8.

    Артикул Google ученый

  • 26.

    Ким Дж. Э., Чой Д. С., Бэ К. и др. Дополнительное значение точечной эластографии сдвиговой волной в диагностике острого холецистита. Eur Radiol. 2017; 27 (4): 1517–26.

    Артикул Google ученый

  • 27.

    Ra JC, Lee ES, Park HJ, et al. Эффективность превосходной визуализации микрососудов для диагностики острого холецистита: сравнение с обычным ультразвуковым исследованием. Ультразвук Med Biol. 2018; 44 (9): 1968–77.

    Артикул Google ученый

  • 28.

    Ким СВ, Ким ХК, Ян ДМ, Вон Ки, Мун СК. Расширение кистозного протока: полезное открытие КТ в диагностике острого холецистита без видимых ретинированных желчных камней. Am J Roentgenol. 2015; 205 (5): 991–8.

    Артикул Google ученый

  • 29.

    Картер С.С., Эхсан С.Р., Душак Р. и др. Новый экономящий время метод визуализации гепатобилиарной системы при подозрении на острый холецистит. Curr Probl Diagn Radiol. 2017; 46 (1): 6–9.

    Артикул Google ученый

  • 30.

    Пэн В.К., Шейх З., Патерсон-Браун С. и др. Роль функциональных тестов печени в прогнозировании камней в общем желчном протоке при остром калькулезном холецистите. Br J Surg. 2005. 92 (10): 1241–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 31.

    Халфаллах М., Дугаз В., Бедуи Р. и др. Подтверждение прогностической шкалы Лакаина-Гюгье для холедохолитиаза: проспективное исследование с участием 380 пациентов. J Visc Surg. 2012. 149 (1): 66–72.

    Артикул Google ученый

  • 32.

    Csendes A, Burdiles P. Diaz J et al. Распространенность камней общего желчного протока в соответствии с возрастающим числом факторов риска. Проспективное исследование с использованием рутинной интраоперационной холангиографии в 477 случаях. Гепатогастроэнтерология. 1998. 45 (23): 1415–21.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 33.

    Ко Ч.В., Ли СП. Эпидемиология и естественная история камней общего желчного протока и прогноз заболевания.Gastrointest Endosc. 2002; 56 (6 доп.): S165–9.

    Артикул Google ученый

  • 34.

    Safioleas M, Stamatakos M, Revenas C и др. Альтернативный хирургический подход к сложному случаю синдрома Мириззи: описание случая и обзор литературы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2006. 12 (34): 5579–81.

    Артикул Google ученый

  • 35.

    Erben Y, Benavente-Chenhalls LA, Donohue JM, et al.Диагностика и лечение синдрома Мириззи: 23-летний опыт работы в клинике Мэйо. J Am Coll Surg. 2011; 213 (1): 114–9 обсуждение 120–1.

    Артикул Google ученый

  • 36.

    Ан К.С., Юн Ю.С., Хан HSCJ. Использование функциональных тестов печени в качестве диагностических инструментов первой линии для прогнозирования камней в общих желчных протоках у пациентов с острым холециститом. Мир J Surg. 2016; 40 (8): 1925–31.

    Артикул Google ученый

  • 37.

    Ян М.-Х, Чен Т.-Х, Ван С.-Э и др. Биохимические предикторы отсутствия камней в общем желчном протоке у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Surg Endosc. 2008. 22 (7): 1620–4.

    Артикул Google ученый

  • 38.

    Баркун А.Н., Баркун Ю.С., Фрид Г.М. и др. Полезные предикторы образования камней в желчных протоках у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Ann Surg. 1994. 220 (1): 32–9.

    CAS Статья Google ученый

  • 39.

    Онкен Дж. Э., Бразер С. Р., Эйзен Г. М. и др. Прогнозирование наличия холедохолитиаза у пациентов с симптоматической желчекаменной болезнью. Am J Gastroenterol. 1996. 91 (4): 762–7.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 40.

    Song SH, Kwon C-I, Jin SM, et al. Клиническая характеристика острого холецистита с повышенными ферментами печени, не связанного с холедохолитиазом. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014; 26 (4): 452–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 41.

    Чанг С., Чанг В., Лин С. и др. Острое преходящее гепатоцеллюлярное повреждение при желчнокаменной болезни и холецистите без признаков холедохолитиаза. 2009. 15 (30): 3788–92.

  • 42.

    Padda MS, Singh S, Tang SJ, et al. Образцы тестов печени у пациентов с острым калькулезным холециститом и / или холедохолитиазом. Алимент Pharmacol Ther. 2009. 29 (9): 1011–8.

    CAS Статья Google ученый

  • 43.

    Gurusamy K, Giljaca V, Takwoingi Y, et al. Ультразвук в сравнении с функциональными тестами печени для диагностики камней в общем желчном протоке. Кокрановская база данных Syst Rev.2015; 2: CD011548.

    Google ученый

  • 44.

    Мальчики JA. Д. М., Дорли М. Г. и др. Может ли ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока предсказать наличие камней в общем желчном протоке при остром холецистите? Am J Surg. 2020; 207 (3): 432–5.

    Артикул Google ученый

  • 45.

    Менезес Н, Марсон Л.П. К. А., Мьюир И. М., Старый компакт-диск. Проспективный анализ балльной системы для прогнозирования холедохолитиаза. Br J Surg. 2000. 87 (9): 1176–81.

    CAS Статья Google ученый

  • 46.

    Солтан Х.М., Ков Л., Тоули Дж. Простая система оценки для прогнозирования образования камней у пациентов с холелитиазом. J Gatrointest Surg. 2001. 5 (4): 434–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 47.

    Sun X, Cai X, Li J, et al. Проспективное исследование балльной системы в селективной интраоперационной холангиографии при лапароскопической холецистэктомии. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2003. 9 (4): 865–7.

    Артикул Google ученый

  • 48.

    Сарли Л., Кости Р., Гобби С. и др. Бессимптомные камни желчных протоков: критерии выбора для внутривенной холангиографии и / или эндоскопической ретроградной холангиографии перед лапароскопической холецистэктомией. Eur J Gastroenterol Hepatol.2000; 12: 1175–80.

    CAS Статья Google ученый

  • 49.

    Мэйпл Дж. Т., Бен-Менахем Т., Андерсон М. А. и др. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Gastrointest Endosc. 2010. 71 (1): 1–9.

    Артикул Google ученый

  • 50.

    Kaltenthaler E, Vergel YB, Chilcott J, et al. Систематический обзор и экономическая оценка магнитно-резонансной холангиопанкреатографии по сравнению с диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией.Оценка медицинских технологий. 2004. 8 (19): 1–89.

    Google ученый

  • 51.

    Toppi JT, Johnson MA, Page P, Fox A. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: использование и полезность при подозрении на холедохолитиаз. ANZ J Surg. 2016; 86 (12): 1028–32.

    Артикул Google ученый

  • 52.

    Giljaca V, Ks G, Takwoingi Y, et al. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в сравнении с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией при камнях общего желчного протока.Кокрановская база данных Syst Rev.2015; 2: CD011549.

    Google ученый

  • 53.

    Ledro-cano D. Подозрение на холедохолитиаз: эндоскопическое ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная холангиопанкреатография? Систематический обзор. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007. 19 (11): 1007–11.

    Артикул Google ученый

  • 54.

    Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Осложнения эндоскопической билиарной сфинктеротомии.N Engl J Med. 1996. 335: 909–18.

    CAS Статья Google ученый

  • 55.

    Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Основные ранние осложнения диагностической и терапевтической ЭРХПГ: проспективное многоцентровое исследование. Gastrointest Endosc. 1998: 1–10.

  • 56.

    Masci E, Toti G, Mariani A, et al. Осложнения диагностической и терапевтической ЭРХПГ: проспективное многоцентровое исследование. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 417–23.

    CAS Статья Google ученый

  • 57.

    Коттон П.Б., Гарроу Д.А., Галлахер Дж. Факторы риска осложнений после ЭРХПГ: многомерный анализ 11 497 процедур за 12 лет. Gastrointest Endosc. 2020; 70 (1): 80–8.

    Артикул Google ученый

  • 58.

    Ford JA, Soop M, Du J, et al. Систематический обзор интраоперационной холангиографии при холецистэктомии.Br J Surg. 2012. 99 (2): 160–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 59.

    Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, et al. Обычное интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование с селективной холангиографией снижает количество осложнений со стороны желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. J Am Coll Surg. 2001. 193 (3): 272–80.

    CAS Статья Google ученый

  • 60.

    Азиз О., Ашра Х., Джонс С. и др.Лапароскопическая ультрасонография в сравнении с интраоперационной холангиограммой для выявления камней общего желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии: метаанализ диагностической точности. 2020; 12 (2014): 712–9.

  • 61.

    Dasari BVM, Tan CJ, Gurusamy KS, et al. Сравнение хирургического и эндоскопического лечения камней желчных протоков. Кокрановская база данных Syst Rev.2013; (9): CD003327.

  • 62.

    Ван Б., Го З., Лю З. Сравнение предоперационной эндоскопической сфинктеротомии с интраоперационной у пациентов с желчным пузырем и подозрением на камни в общем желчном протоке: обзор системы и метаанализ.Surg Endosc. 2013. 27 (7): 2454–65.

    Артикул Google ученый

  • 63.

    Borzellino G, Sauerland S, Minicozzi AM, et al. Лапароскопическая холецистэктомия при тяжелом остром холецистите. Мета-анализ результатов. Surg Endosc Other Interv Tech. 2008. 22 (1): 8–15.

    Артикул Google ученый

  • 64.

    Кивилуото Т., Сирен Дж., Луукконен П. и др. Рандомизированное исследование лапароскопической и открытой холецистэктомии при остром и гангренозном холецистите.Ланцет. 1998. 351 (9099): 321–5.

    CAS Статья Google ученый

  • 65.

    Johansson M, Thune A, Nelvin L, et al. Рандомизированное клиническое испытание открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg. 2005. 92 (1): 44–9.

    CAS Статья Google ученый

  • 66.

    Бу Й.Дж., Ким В.Б., Ким Дж. И др. Системный иммунный ответ после открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование.Сканд Дж. Клин Лаб Инвест. 2007. 67 (2): 207–14.

    CAS Статья Google ученый

  • 67.

    Катена Ф., Ансалони Л., Ди Саверио С. и др. Исследование ACTIVE (Сравнение инвазивного и эндоскопического острого холецистита): многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование лапароскопических (LC) и открытых (LTC) операций при остром холецистите (AC) у взрослых. Испытания. 2008; 9: 1–5.

    Артикул Google ученый

  • 68.

    Pessaux P, Regenet N, Tuech JJ и др. Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: проспективное сравнительное исследование у пожилых людей с острым холециститом. Surg Laparosc Endosc Percutaneous Tech. 2001. 11 (4): 252–5.

    CAS Статья Google ученый

  • 69.

    Araujo-Teixeira JP, Rocha-Reis J, Costa-Cabral A, et al. Laparoscopie ou Laparotomie dans la cholecystite aigue (200 cas). Сравнение результатов и факторов, предрасполагающих к конверсии.Chirurgie. 1999. 124 (5): 529–35.

    CAS Статья Google ученый

  • 70.

    Чау Ч., Тан CN, Сиу В. Т. и др. Лапароскопическая холецистэктомия по сравнению с открытой холецистэктомией у пожилых пациентов с острым холециститом: ретроспективное исследование. Hong Kong Med J. 2002; 8 (6): 394–9.

    CAS PubMed Google ученый

  • 71.

    Unger SW, Rosenbaum G, Unger HM, et al. Сравнение лапароскопического и открытого лечения острого холецистита.Surg Endosc. 1993. 7 (5): 408–11.

    CAS Статья Google ученый

  • 72.

    Эльдар С., Сабо ЭНЭ и др. Сравнение лапароскопической и открытой холецистэктомии при остром холецистите. Surg Laparosc Endosc. 1997; 7: 407–14.

    CAS Статья Google ученый

  • 73.

    Glavic Z, Begic L, Simlesa D, et al. Лечение острого холецистита: сравнение открытой и лапароскопической холецистэктомии.Surg Endosc. 2001. 15 (4): 398–401.

    CAS Статья Google ученый

  • 74.

    Сартелли М., Катена Ф., Ансалони Л. и др. Осложненные внутрибрюшные инфекции во всем мире: окончательные данные исследования CIAOW. Мир J Emerg Surg. 2014; 9: 37.

    Артикул Google ученый

  • 75.

    Coccolini F, Catena F, Pisano M, et al. Сравнение открытой и лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Систематический обзор и метаанализ. Int J Surg. 2015; 18: 196–204.

    Артикул Google ученый

  • 76.

    Song G-M, Wei Bian X-TZ, et al. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: рано или поздно? Данные систематического обзора противоречивых метаанализов. Медицина (Балтимор). 2016; 95 (23).

  • 77.

    Ямасита Ю., Такада Т., Страсберг С.М. и др. TG13 хирургическое лечение острого холецистита.J Hepatobilation Pancreat Sci. 2013. 20 (1): 89–96.

    Артикул Google ученый

  • 78.

    Окамото К., Сузуки К., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: блок-схема лечения острого холецистита. J Hepatobilation Pancreat Sci. 2018; 25 (1): 55–72.

    Артикул Google ученый

  • 79.

    De Goede B, Klitsie PJ, Hagen SM, et al. Мета-анализ лапароскопической и открытой холецистэктомии у пациентов с циррозом печени и симптоматическим холецистолитиазом.Br J Surg. 2013; 100 (2): 209–16.

    Артикул Google ученый

  • 80.

    Lucidi V, Buggenhout A, Donckier V. Холецистэктомия у пациентов с циррозом печени: подводные камни и разумные рекомендации. Acta Chir Belg. 2009. 109 (4): 477–80.

    CAS Статья Google ученый

  • 81.

    Puggioni A, Wong LL. Метаанализ лапароскопической холецистэктомии у пациентов с циррозом печени.J Am Coll Surg. 2003. 197 (6): 921–6.

    Артикул Google ученый

  • 82.

    Mancero JMP, D’Albuquerque LAC, Gonzalez AM, Larrea FIS, De Oliveira E. Silva A. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом и симптоматическим холелитиазом: исследование случай-контроль. Мир J Surg. 2008. 32 (2): 267–70.

    Артикул Google ученый

  • 83.

    Перкинс Л., Джеффрис М., Патель Т.Полезность дооперационных оценок для прогнозирования заболеваемости после холецистэктомии у пациентов с циррозом печени. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004. 2 (12): 1123–8.

    Артикул Google ученый

  • 84.

    Паланивелу К., Раджан П.С., Джани К. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом: роль субтотальной холецистэктомии и ее варианты. J Am Coll Surg. 2006. 203 (2): 145–51.

    Артикул Google ученый

  • 85.

    Эльшер М., Граванте Г., Томас К., Зорге Р., Аль-Хамали С., Эбдеви Х. Субтотальная холецистэктомия при «затрудненном желчном пузыре»: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 2015; 150 (2): 159–68.

    Артикул Google ученый

  • 86.

    Виггинс Т., Маркар С.Р., Маккензи Х. и др. Эволюция лечения острого холецистита у пожилых людей: популяционное когортное исследование. Surg Endosc. 2018; 32 (10): 4078–86.

    Артикул Google ученый

  • 87.

    Цимояннис Э.С., Антониу Н.С., Цабулас С. и др. Желчекаменная болезнь при беременности и в период лактации. Перспективное исследование. Eur J Surg. 1994. 160 (11): 627–31.

    CAS PubMed Google ученый

  • 88.

    Basso L, McCollum PT, Darling MR, et al. Изучение желчекаменной болезни во время беременности и ее взаимосвязи с возрастом, половым рождением, менархе, грудным вскармливанием, дисменореей, оральными контрацептивами и желчнокаменной болезнью матери в анамнезе. Surg Gynecol Obstet.1992. 172 (1): 41–6.

    Google ученый

  • 89.

    Hiatt JR, Hiatt JCG, Williams RA, et al. Заболевание желчевыводящих путей при беременности: стратегия хирургического лечения. Am J Surg. 1986. 151 (2): 263–5.

    CAS Статья Google ученый

  • 90.

    Скотт Л.Д. Желчнокаменная болезнь и панкреатит при беременности. Гастроэнтерол Clin N Am. 1992. 21 (4): 803–15.

    CAS Google ученый

  • 91.

    Curet MJ. Особые проблемы лапароскопической хирургии. Предыдущие операции на брюшной полости, ожирение и беременность. Surg Clin North Am. 2000. 80 (4): 1093–110.

    CAS Статья Google ученый

  • 92.

    Sedaghat N, Cao AM, Eslick GD, et al. Сравнение лапароскопической и открытой холецистэктомии у беременных: систематический обзор и метаанализ. Surg Endosc. 2017; 31 (2): 673–9.

    Артикул Google ученый

  • 93.

    Шигеми Д., Асо С., Мацуи Х. и др. Безопасность лапароскопической хирургии доброкачественных заболеваний во время беременности: общенациональное ретроспективное когортное исследование. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26 (3): 501–6.

    Артикул Google ученый

  • 94.

    Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, et al. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg. 1999. 178 (6): 545–8.

    CAS Статья Google ученый

  • 95.

    Ball E, Waters N, Cooper NTC и др. Основанное на фактах руководство по лапароскопии при беременности. Факты Виды Vis Obgyn. 2019; 11 (1): 5–25.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 96.

    Хуссейн А. Сложная лапароскопическая холецистэктомия: современные данные и стратегии лечения. Surg Laparosc Endosc Percutaneous Tech. 2011; 21 (4): 211–7.

    Артикул Google ученый

  • 97.

    Страсберг С.М., Брант Л.М. Обоснование и использование критического взгляда на безопасность лапароскопической холецистэктомии. J Am Coll Surg. 2010. 211 (1): 132–8.

    Артикул Google ученый

  • 98.

    Purzner RH, Ho KB, Al-Sukhni EJS. Безопасная лапароскопическая субтотальная холецистэктомия на фоне тяжелого воспаления цистогепатического треугольника: ретроспективный обзор и предлагаемая стратегия лечения тяжелого желчного пузыря. Может J Surg. 2019; 62 (6): 402–11.

    Артикул Google ученый

  • 99.

    Сабур А.Ф., Мацусима К., Лав Б.Е. и др. Общенациональные тенденции использования субтотальной холецистэктомии при остром холецистите. Сург (США). 2019; 2019: 1–6.

    Google ученый

  • 100.

    Brahmbhatt TS, Martin MJ. Субтотальная холецистэктомия как эффективный и безопасный вариант лечения осложненного холецистита: видео-презентация мастер-класса EAST 2018.J Trauma Acute Care Surg. 2018; 85 (1): 235–8.

    Артикул Google ученый

  • 101.

    Qazi AR, Solangi RA, SP и др. Причины перехода с лапароскопической на открытую холецистэктомию. Мед Форум Пн. 2010. 21 (3): 13–7.

    Google ученый

  • 102.

    Маннино М., Торо А., Теодоро М. и др. Открытая конверсия для лапароскопически сложной холецистэктомии по-прежнему является действенным решением с нерешенными аспектами.Мир J Emerg Surg. 2019; 14 (1): 10–3.

    Артикул Google ученый

  • 103.

    Гупта В., Джайн Г. Безопасная лапароскопическая холецистэктомия: принятие универсальной культуры безопасности при холецистэктомии. World J Gastrointest Surg. 2019; 11 (2): 62–84.

    Артикул Google ученый

  • 104.

    Страсберг С.М. Трехэтапная концептуальная дорожная карта по предотвращению повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: предлагаемый перспективный обзор.J Hepatobilation Pancreat Sci. 2019; 26 (4): 123–7.

    Артикул Google ученый

  • 105.

    Schmidt M, Sondenaa KVM, et al. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием наблюдения по сравнению с хирургическим вмешательством при остром холецистите: для некоторых пациентов возможно безоперационное ведение. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2011; 46: 1257–62.

    Артикул Google ученый

  • 106.

    Vetrhus M, Søreide O, Nesvik I, Søndenaa K.Острый холецистит: отложенное хирургическое вмешательство или наблюдение. Рандомизированное клиническое испытание. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2003. 38 (9): 985–90.

    CAS Статья Google ученый

  • 107.

    Гурусами К.С., Дэвидсон К., Глууд С., Дэвидсон Б.Р. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии у людей с острым холециститом. Кокрановская база данных Syst Rev.2013; 2013 (6).

  • 108.

    Davila D, Manzanares C, PM, et al. Опыт лечения (ранний vs.отсрочено) острого холецистита с помощью лапароскопии. Cir Esp. 1999; 66 (233).

  • 109.

    Гул Р., Дар Р.А., Шейх Р.А. и др. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: опыт единого центра. N Am J Med Sci. 2013. 5 (7): 414–8.

    Артикул Google ученый

  • 110.

    Райкок М., Бак В., Данихел Л. и др. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии в лечении острого холецистита.Bratislava Med J. 2016; 117 (6): 328–31.

    CAS Статья Google ученый

  • 111.

    Рулен Д., Саади А., Ди Маре Л. и др. Ранняя или отсроченная холецистэктомия при остром холецистите, 72 часа все еще является правилом? Рандомизированное испытание. Ann Surg. 2016; 264 (5): 717–22.

    Артикул Google ученый

  • 112.

    Sabre A, Hokkam EN. Операционные результаты и удовлетворенность пациентов ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомией по поводу острого холецистита.Минимально инвазивная хирургия. 2014; 2014.

  • 113.

    Verma S, Agarwal PN, Bali RS, et al. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование. ISRN Minim Invasive Surg. 2013; 2013: 1–3.

    Артикул Google ученый

  • 114.

    Ядав Р.П., Адхикари С., Агравал С.С. и др. Сравнительное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Катманду Univ Med J.2009. 7 (25): 16–20.

    CAS Google ученый

  • 115.

    Захур С., Раббани С. Имран Хуссейн Андраби С., Массачусетс и др. Ранняя против интервальной холецистэктомии при остром холецистите: опыт в клинической больнице Ghurki Trust, Лахор. PJMHS. 2014; 8 (3): 778–81.

    Google ученый

  • 116.

    Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al. Острый холецистит: ранняя холецистэктомия в сравнении с отсроченной, многоцентровое рандомизированное исследование (исследование ACDC, NCT00447304).Ann Surg. 2013; 258: 385–91.

    Артикул Google ученый

  • 117.

    Йоханссон М., Туне А., Бломквист А., Нельвин Л., Ланделл Л. Лечение острого холецистита в эпоху лапароскопии: результаты проспективного рандомизированного клинического испытания. J Gastrointest Surg. 2003. 7 (5): 642–5.

    Артикул Google ученый

  • 118.

    Колла С.Б., Аггарвал С., Кумар А. и др. Ранняя или отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование.Surg Endosc Other Interv Tech. 2004. 18 (9): 1323–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 119.

    Lai PBS, Kwong KH, Leung KL, et al. Рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg. 1998. 85 (6): 764–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 120.

    Lo C-M, Liu C-L, Fan S-T, Glas F, Lai EC, Wong J. Проспективное рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Ann Surg. 1998. 227 (4): 461–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 121.

    Macafee DAL, Humes DJ, Bouliotis G, et al. Проспективное рандомизированное исследование с использованием анализа рентабельности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром заболевании желчного пузыря. Br J Surg. 2009; 96: 1031–40.

    CAS Статья Google ученый

  • 122.

    Исса М., Мустафа Т., Исса А., Чаудри С.М.Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. PJMHS. 2016; 10 (2): 371–3.

    Google ученый

  • 123.

    Özkardeş AB, Tokaç M, Dumlu EG, et al. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование. Int Surg. 2014. 99 (1): 56–61.

    Артикул Google ученый

  • 124.

    Хантингтон CR, Cox TC, Blair LJ, et al.Различия в результатах и ​​стоимости лапароскопических процедур по всей стране. Surg Endosc. 2016; 30 (3): 934–46.

    Артикул Google ученый

  • 125.

    Pucher PH, Brunt LM, Davies N, et al. Тенденции результатов и меры безопасности после 30 лет лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и анализ объединенных данных. Surg Endosc. 2018; 32 (5): 2175–83.

    Артикул Google ученый

  • 126.

    Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, et al. Влияние запланированной интраоперационной холангиографии и раннего выявления повреждения желчных протоков на выживаемость после холецистэктомии: популяционное когортное исследование. BMJ. 2012; 345 (7880).

  • 127.

    Альварес Ф.А., Де Сантибанес М., Палавесино М. и др. Влияние рутинной интраоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии на повреждение желчных протоков. Br J Surg. 2014; 101 (6): 677–84.

    CAS Статья Google ученый

  • 128.

    Шмидт М., Сёнденаа К., Ветрхус М. и др. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием наблюдения по сравнению с хирургическим вмешательством при остром холецистите: для некоторых пациентов возможно безоперационное ведение. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2011. 46 (10): 1257–62.

    Артикул Google ученый

  • 129.

    Boddy AP, Bennett JMH, Ranka S, et al. Кому следует выполнять лапароскопическую холецистэктомию? 10-летний аудит. Surg Endosc Other Interv Tech.2007. 21 (9): 1492–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 130.

    Эндрюс С. Улучшает ли концентрация хирургического опыта результаты лапароскопической холецистэктомии? 9-летний цикл аудита. Хирург. 2013. 11 (6): 309–12.

    CAS Статья Google ученый

  • 131.

    Tufo A, Reuver Pd L, et al. Прогнозирование риска при остром калькулезном холецистите: систематический обзор прогностических факторов, прогностических моделей и метаанализа.J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2020; (Принята к печати).

  • 132.

    Schweitzer L, Geisler C, Pourhassan M, et al. Оценка массы скелетных мышц и объема висцеральной жировой ткани с помощью одного среза магнитно-резонансной томографии у здоровых пожилых людей. J Nutr. 2016; 146 (10): 2143–8.

    CAS Статья Google ученый

  • 133.

    Абе Т., Кернс К.Ф., Фукунага Т. Половые различия в массе скелетных мышц всего тела, измеренные с помощью магнитно-резонансной томографии, и их распределение среди молодых японцев.Br J Sports Med. 2003. 37 (5): 436–40.

    CAS Статья Google ученый

  • 134.

    Раттарасарн С., Лилаваттана Р., Сунторнпун С. и др. Гендерные различия в региональном распределении жира в брюшной полости и их взаимосвязь с чувствительностью к инсулину у здоровых и непереносимых к глюкозе тайцев. J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89 (12): 6266–70.

    CAS Статья Google ученый

  • 135.

    Després J-P, Couillard C, Gagnon J, et al. Раса, висцеральная жировая ткань, плазменные липиды и активность липопротеин-липазы у мужчин и женщин. Семейное исследование здоровья, факторов риска, физических упражнений и генетики (НАСЛЕДИЕ). Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2000. 20 (8): 1932–8.

    Артикул Google ученый

  • 136.

    Шалев В., Чодик Г., Хейманн А.Д. и др. Гендерные различия в обращении за медицинской помощью и медицинские показатели среди пациентов с диабетом.Здравоохранение. 2005. 119 (1): 45–9.

    CAS Статья Google ученый

  • 137.

    Himmelstein MS, Sanchez DT. Препятствия мужественности: внутренняя мужественность способствует избеганию медицинской помощи мужчинами и женщинами. J Health Psychol. 2016; 21 (7): 1283–92.

    Артикул Google ученый

  • 138.

    Эллис Х., Моран Б.Дж., Томпсон Дж. Н. и др. Повторная госпитализация по поводу спаек после абдоминальной и тазовой хирургии: ретроспективное когортное исследование.Ланцет. 1999; 353 (9163): 1476–80.

    CAS Статья Google ученый

  • 139.

    Brazzelli M, Cruickshank MKM, et al. Систематический обзор клинической и экономической эффективности холецистэктомии по сравнению с наблюдением / консервативным лечением неосложненных симптоматических камней в желчном пузыре или холецистита. Surg Endosc. 2015; 29: 637–47.

    Артикул Google ученый

  • 140.

    Мори Й., Итои Т., Барон Т.Х. и др. Токийские рекомендации 2018: стратегии управления дренированием желчного пузыря у пациентов с острым холециститом (с видео). J Hepatobilation Pancreat Sci. 2018; 25 (1): 87–95.

    Артикул Google ученый

  • 141.

    Амбе П.С., Каптанис С., Пападакис М., Вебер С.А., Янсен С., Зирнгибл Х. Лечение тяжелобольных пациентов с острым холециститом. Dtsch Arztebl Int. 2016; 11: 545–51.

    Google ученый

  • 142.

    Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, et al. Систематический обзор холецистостомии как варианта лечения острого холецистита. Hpb. 2009. 11 (3): 183–93.

    Артикул Google ученый

  • 143.

    Campanile FC, Pisano M, Coccolini F, et al. Острый холецистит: изложение позиции WSES. Мир J Emerg Surg. 2014; 9 (1): 1–6.

    Артикул Google ученый

  • 144.

    Барак О., Элазары Р., Аппельбаум Л., Ривкинд А., Альмоги Г.Консервативное лечение острого холецистита: клинические и рентгенологические предикторы неудачи. Isr Med Assoc J. 2009; 11 (12): 739–43.

    PubMed Google ученый

  • 145.

    de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, et al. Популяционный анализ клинического течения 10 304 больных острым холециститом, выписанных без холецистэктомии. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (1): 26–30 обсуждение 30-1.

    Артикул Google ученый

  • 146.

    Цуюгути Т., Итои Т., Такада Т., Страсберг С.М. и др. Показания и методы дренирования желчного пузыря при остром холецистите TG13 (с видео). J Hepatobilation Pancreat Sci. 2013. 20 (1): 81–8.

    Артикул Google ученый

  • 147.

    Ho J, Chan Y, Yuen A, Teoh B. Текущее состояние эндоскопического дренирования желчного пузыря. Clin Endosc. 2018; 51 (2): 150–5.

    Артикул Google ученый

  • 148.

    Андерлони А., Буда А., Виецели Ф. и др. Эндоскопическое трансмуральное стентирование под контролем УЗИ для дренажа желчного пузыря у пациентов из группы высокого риска с острым холециститом: систематический обзор и объединенный анализ. Surg Endosc. 2016; 30 (12): 5200–8.

    Артикул Google ученый

  • 149.

    Итои Т., Коэльо-прабху Н., барон Т.Х. Эндоскопический дренаж желчного пузыря для лечения острого холецистита. YMGE. 2010. 71 (6): 1038–45.

    Google ученый

  • 150.

    Итои Т., Каваками Х., Катанума А., Ирисава А. Эндоскопическая назогалловая трубка или установка стента при остром холецистите: предварительное проспективное рандомизированное исследование в Японии (с видео). Gastrointest Endosc. 2015; 81 (1): 111–8.

    Артикул Google ученый

  • 151.

    Чан ДжИУ, Ли ССУ, Сон ТАЭДЖУН и др. Эндоскопическая трансмуральная и чрескожная транспеченка под контролем УЗИ. ЫГАСТ. 2012. 142 (4): 805–11.

    Google ученый

  • 152.

    Irani S, Ngamruenphong S, TA и др. Сходная эффективность эндоскопического ультразвукового дренирования желчного пузыря с помощью металлического стента с просветом по сравнению с чрескожным чреспеченочным дренажом желчного пузыря при остром холецистите. Клин Гепатол Гастроэнтерол. 2017; 15: 738–45.

    Артикул Google ученый

  • 153.

    Хан М.А., Атик О, Кубилюн Н. и др. Эффективность и безопасность эндоскопического дренирования желчного пузыря при остром холецистите: что лучше, чем чрескожное дренирование желчного пузыря? Gastrointest Endosc.2017; 85 (1): 76–87.

    Артикул Google ученый

  • 154.

    Ахмед О, Огура ТЕА и др. Эндоскопический дренаж под контролем УЗИ при остром холецистите: результаты длительного наблюдения. Саудовская Дж. Гастроэнтерол. 2018; 24: 183–8.

    Артикул Google ученый

  • 155.

    Law R, Grimm ISSJ, et al. Преобразование чрескожной холецистостомии во внутренний трансмуральный дренаж желчного пузыря с использованием эндоскопического ультразвукового металлического стента с выходом к просвету.Клин Гепатол Гастроэнтерол. 2016; 14: 476–80.

    Артикул Google ученый

  • 156.

    Чантароджанасири Т., Мацубара SIH и др. Возможность преобразования чрескожной холецистестомии во внутренний трансмуральный эндоскопический дренаж желчного пузыря под ультразвуковым контролем. Саудовская Дж. Гастроэнтерол. 2017; 23: 318–22.

    Артикул Google ученый

  • 157.

    Теох АЙБ, Китано М., Итои Т. и др.Дренаж желчного пузыря под контролем эндосонографии по сравнению с чрескожной холецистостомией у хирургических пациентов очень высокого риска с острым холециститом: международное рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование превосходства (DRAC 1). Кишечник. 2020: 1–7.

  • 158.

    De Serna -ighuera C, Pérez-miranda M, Gil-simón P, Ruiz-zorrilla R. Трансцентерический дренаж желчного пузыря под контролем EUS с новым металлическим стентом, формирующим свищи, увеличивающим просвет. YMGE. 2013. 77 (2): 303–8.

    Google ученый

  • 159.

    Камата К., Такенака М., Китано М. и др. Эндоскопический дренаж желчного пузыря под контролем УЗИ при остром холецистите: отдаленные результаты после удаления саморасширяющегося металлического стента. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017; 23 (4): 661–7.

    Артикул Google ученый

  • 160.

    Irani S, Baron THGI, et al. Дренирование желчного пузыря под контролем EUS с помощью металлического стента, выходящего из просвета (с видео). Gastrointest Endosc. 2015; 82: 1110–5.

    Артикул Google ученый

  • 161.

    Dollhopf M, Larghi A, Will U и др. Дренирование желчного пузыря под контролем EUS у пациентов с острым холециститом и высоким хирургическим риском с использованием металлического стента с усилением просвета с помощью электрокоагуляции. Gastrointest Endosc. 2017; 86 (4): 636–43.

    Артикул Google ученый

  • 162.

    Уолтер Д., Теох А.Ю., Итои Т. и др. Дренирование желчного пузыря под контролем EUS с помощью металлического стента, расширяющего просвет: перспективная долгосрочная оценка; 2016. с.6–8.

    Google ученый

  • 163.

    Regimbeau M, Fuks D, et al. Влияние послеоперационного введения антибиотиков на послеоперационную инфекцию после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита. Рандомизированное клиническое испытание. ДЖАМА. 2014. 312 (2): 145–54.

    Артикул CAS Google ученый

  • 164.

    Сартелли М., Катена Ф., Ансалони Л. и др. Осложненные внутрибрюшные инфекции в Европе: всесторонний обзор исследования CIAO.Мир J Emerg Surg. 2012; 7 (1): 36.

    Артикул Google ученый

  • 165.

    Sartelli M, Viale P, Catena F, et al. Рекомендации WSES 2013 по ведению внутрибрюшных инфекций. Мир J Emerg Surg. 2013; 8 (1): 3.

    Артикул Google ученый

  • 166.

    Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. Диагностика и лечение осложненных внутрибрюшных инфекций у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки.Clin Infect Dis. 2010. 50 (2): 133–64.

    Артикул CAS Google ученый

  • 167.

    Даллуин-Венье В., Базен С., Массиас Л., Боу Р., Бойчев И., Фрич Дж., Баффет С. Влияние обструкции желчевыводящих путей на проникновение ципрофлоксацина и цефотаксима. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005. 20 (2): 127–30.

    Артикул CAS Google ученый

  • 168.

    H-P. S. Антибиотики в лабораторной медицине (второе издание).V Lorian, Ed 1259 S, 371 Abb, 323 Tab Balt Angeles-Sydney Williams Wilkins J. Basic Microbiol. 1986.

  • 169.

    Сартелли М., Катена Ф., Ди Саверио С. и др. Современная концепция абдоминального сепсиса: документ с изложением позиции WSES. Мир J Emerg Surg. 2014; 9 (1): 1–16.

    Артикул Google ученый

  • 170.

    Riché FC, Dray X, Laisné M, et al. Факторы, связанные с септическим шоком и смертностью при генерализованном перитоните: сравнение внебольничного и послеоперационного перитонита.Crit Care. 2009; 13 (3): 1–9.

    Артикул Google ученый

  • 171.

    Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж. М. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: Международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока. Crit Care Med. 2008. 36 (1): 296–327.

    Артикул Google ученый

  • 172.

    Сингер М., Дойчман К.С., Сеймур С. и др. Третий международный консенсус в определениях сепсиса и септического шока (сепсис-3).ДЖАМА. 2016; 315 (8): 801–10.

    CAS Статья Google ученый

  • 173.

    Pea F, Viale P. Прикроватный осмотр: соответствующая антибактериальная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке - имеет ли значение доза? Crit Care. 2009; 13: 1–13.

    Артикул Google ученый

  • 174.

    Csendes A, Becerra M, Burdiles P, et al. Бактериологические исследования желчи из желчного пузыря у пациентов с карциномой желчного пузыря, желчнокаменной болезнью, камнями общего желчного протока и отсутствием желчнокаменной болезни.Eur J Surg. 1994; 160: 363–7.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 175.

    Csendes A, Burdiles P, Maluenda F, et al. Одновременная бактериологическая оценка желчи из желчного пузыря и общего желчного протока у контрольных субъектов и пациентов с желчными камнями и камнями общего протока. Arch Surg. 1996; 31: 389–94.

    Артикул Google ученый

  • 176.

    Csendes A, Mitru N, Maluenda F, et al.Подсчет бактерий и гнойников в желчи холедоха в контрольной группе и у пациентов с камнями в желчном пузыре или общих желчных протоках с острым холангитом или без него. Гепатогастроэнтерология. 1996. 43: 800–6.

    CAS PubMed Google ученый

  • 177.

    Maluenda F, Csendes A, Burdiles PDJ. Бактериологическое исследование желчи холедоха у пациентов с камнями общего желчного протока, с острым гнойным холангитом или без него. Гепатогастроэнтерология.1989; 36: 132–5.

    CAS PubMed Google ученый

  • 178.

    Чанг В., Ли К., Ван С. и др. Бактериология и чувствительность к противомикробным препаратам при заболеваниях желчевыводящих путей: аудит 10-летнего опыта. Kaohsiung J Med Sci. 2002: 221–8.

  • 179.

    Salvador V, Lozada MCR. Микробиология и чувствительность организмов к антибиотикам в культурах желчи от пациентов с холангитом и без него в Азиатском академическом медицинском центре.Хирургическая инфекция. 2011; 12: 105–11.

    Артикул Google ученый

  • Раннее хирургическое лечение острого холецистита: инициатива по повышению качества

    Острый холецистит обычно наблюдается в отделениях неотложной помощи и является основной причиной госпитализаций по поводу желудочно-кишечного тракта. [1] Холецистэктомия - общепринятый стандарт лечения холецистита; однако сроки операции были предметом споров. Раньше считалось, что консервативное лечение с помощью курса антибиотиков уменьшает воспаление и облегчает окончательное хирургическое вмешательство в более поздние сроки, обычно через 6 недель после первого обращения.Считалось, что этот подход снижает операционные риски и был одобрен совсем недавно, в 2013 г., для холецистита степени II (умеренный) и степени III (тяжелый), как указано в Токийских рекомендациях (таблица 1) [2]. Тем не менее, исследования убедительно показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия (ELC), определяемая как проводимая через 24–72 часа с момента поступления, является предпочтительной для лечения острого холецистита в современную эпоху лапароскопии. [3] Операция в течение 72 часов стала эталоном после того, как была связана с более низкими затратами и лучшими результатами, а именно с уменьшением количества осложнений и смертности.[4,5] По сравнению с отсроченной лапароскопической холецистэктомией (DLC) ранняя лапароскопическая холецистэктомия оказалась безопасной, имеет аналогичные или лучшие показатели перехода к открытой процедуре и сокращает продолжительность пребывания в больнице [5-11]. ] Глядя на данные 77 исследований случай-контроль, было обнаружено, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия связана со статистически значимым снижением смертности, общего количества осложнений, утечек желчных протоков, повреждений желчных протоков, раневых инфекций, показателей конверсии, продолжительности пребывания в больнице, и кровопотеря.[3] Согласно канадской модели, раннее хирургическое вмешательство также должно было сэкономить около 2129 долларов на пациента. [12] Последнее согласованное заявление в Токийских рекомендациях 2018 года отражает это, расширяя применение ранней лапароскопической холецистэктомии как для II, так и для III степени тяжести в качестве идеального предпочтительного подхода [13].

    Преимущества ранней холецистэктомии могут распространяться на пациентов с симптомами продолжительностью более 72 часов: недавнее рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало сокращение продолжительности госпитализации, продолжительности приема антибиотиков и затрат, когда лапароскопическая холецистэктомия с одним и тем же поступлением была предложена пациентам с симптомами. продолжительность более 72 часов.[14] Кроме того, отсрочка холецистэктомии связана с более высоким риском осложнений и затрат. [5,9,12] Пациенты с острым холециститом, выписанные без операции, имеют 19% риск обращения в отделение неотложной помощи по поводу желчных камней или госпитализации. . [15] Кроме того, среди пациентов с рецидивирующими симптомами примерно у 30% разовьется более болезненное осложнение, связанное с желчнокаменной болезнью, такое как обструкция желчных путей или панкреатит. [15] Несмотря на значительный объем литературы, поддерживающей ранний доступ к хирургии, по-прежнему существуют различия в практике, наблюдаемые даже в рамках единой региональной системы здравоохранения, что свидетельствует о наличии институциональных барьеров, препятствующих единообразному внедрению ELC.[16] Мы стремились провести дальнейшие исследования, оценив отношение хирургов к ранней лапароскопической холецистэктомии и текущие модели практики, а также определить влияние образовательного вмешательства в одном месте на частоту раннего хирургического вмешательства.

    В 2014 году всем практикующим хирургам общего профиля в Управлении здравоохранения Фрейзера было предложено заполнить онлайн-опрос об отношении, предпочтениях и моделях практики хирургов в отношении лечения острого холецистита. После этого был проведен ретроспективный аудит записей в базе данных для всех пациентов с острым холециститом в Fraser Health в период с апреля 2012 года по июнь 2013 года, перенесших хирургическое вмешательство с апреля 2012 года по декабрь 2013 года.Исходные данные были собраны для всего органа здравоохранения, а также для каждой отдельной больницы в рамках этого органа. Региональные аналитики собрали данные в рамках одобренного аудита качества с использованием кодов ICD и Канадской классификации медицинских вмешательств.

    Наше образовательное мероприятие проходило в больнице Langley Memorial Hospital, учреждении на 166 коек, обслуживающем население приблизительно 130 000 человек в Лэнгли, Британская Колумбия. Вмешательство началось в мае 2015 года с распространения информации по электронной почте среди врачей отделения неотложной помощи и с образовательных обходов для медсестер операционной.Затем был разработан практический алгоритм лечения острого холецистита, который был распространен среди персонала отделения неотложной помощи и операционных. Алгоритм включал рекомендацию о ранней хирургической консультации для всех подтвержденных или подозреваемых случаев острого холецистита. После образовательного вмешательства данные были собраны из электронных и бумажных диаграмм с июля 2015 года по июнь 2016 года. Результаты включали время от поступления до операции и от бронирования до операции, а также дооперационные баллы Американского общества анестезиологов (ASA) и продолжительность операций. переход на открытые хирургические операции, продолжительность пребывания в больнице и частоту повторной госпитализации.

    В опросе приняли участие 26 хирургов общей практики (48% активных / временных региональных членов), представляющих все сайты Fraser Health. Когда хирургов спросили, как они будут лечить острый неосложненный холецистит у здорового пациента, 73% выбрали раннюю лапароскопическую холецистэктомию и 27% выбрали пробу консервативного лечения с отсроченной холецистэктомией. Из тех, кто выбрал отсроченную операцию, 75% назвали ограниченный доступ в операционную в качестве основной причины выбора этой стратегии.Среди тех, кто выбрал раннюю лапароскопическую холецистэктомию, 84% указали бы, что операция должна быть проведена в течение 24 часов, хотя только 23% заявили, что, по их мнению, операция «обычно» или «всегда» завершалась в течение этого периода времени. Большинство респондентов (88%) поддержали политику учреждения, разрешающую раннюю лапароскопическую холецистэктомию.

    В период с апреля 2012 г. по декабрь 2013 г. в учреждения Fraser Health поступили в общей сложности 1329 пациентов с диагнозом холецистита, а 611 (46%) пациенты получили вмешательство при первичной госпитализации.Из них 569 (93%) перенесли лапароскопическую холецистэктомию, а оставшимся 48 (7%) были выполнены дренажные процедуры (оперативные или радиологические). Осталось 718 пациентов (54%), которым при первичной госпитализации не проводилось вмешательство по поводу холецистита. Среди этих пациентов 359 (50%) перенесли отсроченную холецистэктомию в течение периода исследования. Средняя продолжительность пребывания в больнице в группе ELC, получавшей раннее лечение, составила 5,8 дней по сравнению с 6,4 дня в группе DLC, получавшей отсроченное лечение.

    Перед образовательным вмешательством 135 пациентов поступили в больницу Langley Memorial с острым холециститом в течение 13 месяцев, а 61 (45%) пациенты получили вмешательство при первоначальной госпитализации.Из них 59 (97%) подверглись холецистэктомии, а 2 (3%) - дренированию. Осталось 74 пациента (55%), которым при первичной госпитализации не проводилось вмешательства по поводу острого холецистита. Среди них 34 пациента (25%) перенесли отсроченную процедуру в течение периода исследования (Рисунок 1). В целом, лечение острого холецистита в больнице Langley Memorial Hospital до образовательного вмешательства было сопоставимо с таковым в других медицинских учреждениях Fraser Health (рис. 2).

    После образовательного вмешательства 129 пациентов поступили в больницу Langley Memorial с острым холециститом в течение 12 месяцев.Из них 109 (84%) перенесли холецистэктомию на раннем этапе, а 20 (16%) не получили оперативное лечение по разным причинам (Таблица 2). Из 138 холецистэктомий, выполненных в течение всего периода исследования, 29 (21%) были выполнены по причинам, отличным от острого холецистита (Таблица 3).

    Влияние образовательного вмешательства на доступ к хирургическому вмешательству было положительным (таблица 4), с сокращением времени от поступления до операции и от записи до операции (таблица 5). Среднее время OR составило 62,32 минуты (время OR за период до образовательного вмешательства неизвестно).Из пациентов с ранней холецистэктомией 3 были повторно госпитализированы, 2 из которых нуждались в эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а 1 - с болями в животе, не требующими вмешательства. Переход на открытые процедуры потребовался только в 3 (2,9%) всех холецистэктомиях. Предоперационный статус большинства пациентов, перенесших раннюю холецистэктомию, был по ASA 2 (45%) или ASA 3 (34%) (рис. 3). Статус ASA для всех пациентов дошкольного образования недоступен.

    Благодаря скромному образовательному вмешательству мы смогли добиться значительного клинического эффекта: на 85% увеличилось количество ранних холецистэктомий и на 47% сократилось время от поступления до операции для пациентов с острым холециститом.Помимо улучшения ухода за пациентами, расширение доступа пациентов к ранней холецистэктомии привело к сокращению продолжительности пребывания в больнице на 44%. Продолжительность госпитализации для пациентов с ранней холецистэктомией после образовательного вмешательства была значительно короче (2,57 дня), чем для пациентов из группы ранней холецистэктомии Fraser Health (5,1 дня). Интересно, что пребывание в больнице после образовательного вмешательства также было короче, чем 5,1 дня, наблюдаемые в объединенных данных для пациентов, перенесших раннюю холецистэктомию.[3] Одним из возможных объяснений такого существенного сокращения продолжительности пребывания в больнице является то, что наше вмешательство было сосредоточено на обучении как врачей отделения неотложной помощи, так и периоперационного персонала, что, возможно, способствовало более рациональному уходу за пациентами с острым холециститом и облегчило их доступ к хирургии. Этот результат важен как с точки зрения системы, так и с точки зрения пациента. Сокращение продолжительности пребывания в больнице снизит расходы, связанные с холециститом для уже перегруженной системы.Меньшее время пребывания в больнице также снижает воздействие острого холецистита на пациентов, способствуя более быстрому возвращению к исходным функциям и работе.

    Частично успех нашего вмешательства стал результатом заинтересованности хирургов, хотя это не единственный фактор, определяющий доступ пациентов к своевременной операции по поводу холецистита. В большом обзоре пациентов с острым холециститом в Онтарио похожие пациенты в разных больницах не получали сопоставимой помощи, что, вероятно, отражает местные институциональные препятствия для проведения ранней хирургии.[16] Предоставление всем пациентам доступа к ранней лапароскопической холецистэктомии требует большего, чем согласие хирурга; это также требует административной поддержки, которая выделяет соответствующее количество институциональных ресурсов, чтобы сделать это своевременное оказание медицинской помощи возможным.

    Подходы к управлению

    Хотя наши результаты показывают, что было бы целесообразно расширить доступ к ранней лапароскопической холецистэктомии, следует проявлять некоторую осторожность перед введением строгой политики ELC с жесткими критериями планирования, поскольку такая политика может привести к значительному увеличению количества операций в нерабочее время.Данные относительно безопасности лапароскопической холецистэктомии в ночное время несколько противоречивы; ретроспективный обзор, проведенный в двух крупных городских центрах, выявил повышенный риск перехода на открытую процедуру для пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию между 19 часами вечера. и 7 утра [17] Другой немного более крупный и более свежий ретроспективный обзор не обнаружил повышенного риска осложнений у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию после 17:00, и статистически значимого сокращения продолжительности пребывания в группе ночной лапароскопической холецистэктомии.[18] Несмотря на то, что выполнение внеплановых операций может быть безопасным, необходимо учитывать долгосрочное воздействие на хирурга и персонал операционной, которое может включать выгорание, истощение и неудовлетворенность работой. Важно отметить, что мы смогли добиться более высоких показателей ранней холецистэктомии, придерживаясь политики операции после 23:00. только если условия были опасными для жизни или здоровья.

    Наконец, стоит подчеркнуть, что не все случаи острого холецистита представляют собой одинаковую хирургическую проблему и риск для пациента, и что другие варианты, такие как чрескожный дренаж, могут быть предпочтительнее.[19] Однако недавний ретроспективный обзор показал, что у большинства (90,7%) пациентов с острым холециститом от умеренной до тяжелой степени, получивших раннюю лапароскопическую холецистэктомию, частота последующей открытой конверсии составила только 9,2%, а общий уровень смертности - 1,5% [19]. 13] Возможно, наиболее разумным хирургическим подходом будет тот, который оценивает сложность операции, чтобы определить, какие пациенты не подходят для операции в нерабочее время, а не вообще не подходят для ранней холецистэктомии. Например, мужской пол, предыдущие эпизоды холецистита, уровень фибриногена в сыворотке, количество нейтрофилов и уровни щелочной фосфатазы можно использовать до операции для расчета оценки сложности операции при лапароскопической холецистэктомии.[20] Пациенты с высокими баллами могут быть приоритетными для дневных операций. Подход «работать умнее, а не усерднее», вероятно, будет наиболее разумным способом справиться с этим распространенным заболеванием.

    Ограничения исследования

    Основным ограничением этого исследования является ретроспективный дизайн, который подвергает его предвзятости отбора. Кроме того, данные для образовательного вмешательства были получены из одного сайта, что ограничивает возможность обобщения. Несмотря на эти ограничения, наши результаты согласуются с предыдущими выводами, которые подтверждают безопасность и осуществимость ранней лапароскопической холецистэктомии.

    Необходимость раннего доступа к хирургическому вмешательству при остром холецистите очевидна, и его преимущества хорошо описаны в литературе. Достижение более высоких показателей ранней лапароскопической холецистэктомии возможно, но требует участия всей медицинской бригады, от персонала отделения неотложной помощи до медицинского и медперсонала в операционной. Политика, направленная на повышение частоты ранней лапароскопической холецистэктомии, обеспечит более широкий доступ к хирургическим ресурсам, и в идеале этот доступ будет в дневное время.

    Не объявлено.


    Эта статья прошла рецензирование.


    Список литературы

    1. Руссо М.В., Вей Дж. Т., Тонкий М. Т. и др. Статистика болезней органов пищеварения и печени, 2004. Гастроэнтерология, 2004; 126: 1448-1453.

    2. Миура Ф., Такада Т., Страсберг С.М. и др. Блок-схема TG13 для лечения острого холангита и холецистита. J. Hepatobilary Pancreat Sci 2013; 20: 47-54.

    3. Цао А.М., Эслик Г.Д., Кокс MR.Ранняя лапароскопическая холецистэктомия превосходит отсроченный острый холецистит: метаанализ исследований случай-контроль. Surg Endosc 2016; 30: 1172-1182.

    4. Зафар С.Н., Обириезе А., Адесибикан Б. и др. Оптимальное время для ранней лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. JAMA Surg 2015; 150: 129-136.

    5. Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al. Острый холецистит: раннее или отсроченная холецистэктомия, многоцентровое рандомизированное исследование. Энн Сург 2013; 258: 385-393.

    6.Гурусами К.С., Самрадж К. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; (4): CD005440.

    7. Гурусами К.С., Самрадж К., Глууд С. и др. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований безопасности и эффективности ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Br J Surg 2009; 97: 141-150.

    8. Лау Х., Ло С.Й., Патил Н.Г., Юэнь В.К. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: метаанализ.Surg Endosc 2006; 20: 82-87.

    9. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, et al. Сравнительные оперативные результаты ранней и отсроченной холецистэктомии по поводу острого холецистита: популяционный анализ предрасположенности. Энн Сург 2014; 259: 10-15.

    10. Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Руководство по клиническому применению лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. Лос-Анджелес: SAGES; 2010. По состоянию на 31 мая 2018 г. www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-clinical-application-of-laparoscopic-bilation-tract-surgery.

    11. Поло М., Дюкло А., Полацци С. и др. Острый холецистит - оптимальное время для ранней холецистэктомии: общенациональное исследование во Франции. J Gastrointest Surg 2015; 19: 2003-2010.

    12. Johner A, Raymakers A, Wiseman SM. Экономическая целесообразность ранней лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите по сравнению с отсроченной. Surg Endosc 2013; 27: 256-262.

    13. Окамото К., Судзуки К., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: Блок-схема лечения острого холецистита. J. Hepatobilary Pancreat Sci 2018; 25: 55-72.

    14. Рулен Д., Саади А., Ди Маре Л. и др. Ранняя или отсроченная холецистэктомия при остром холецистите, 72 часа все еще является правилом? Рандомизированное испытание. Энн Сург 2016; 264: 717-722.

    15. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, et al. Популяционный анализ клинического течения 10 304 больных острым холециститом, выписанных без холецистэктомии. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 26-30.

    16. de Mestral C, Laupacis A, Rotstein OD, et al.Ранняя холецистэктомия при остром холецистите: популяционное ретроспективное когортное исследование вариаций на практике. CMAJ Open 2013; 1: E62-67.

    17. Wu JX, Nguyen AT, de Virgilio C, et al. Может подождать до утра? Сравнение дневной и ночной холецистэктомии при остром холецистите. Am J Surg 2014; 208: 911-918; обсуждение 917-918.

    18. Siada SS, Schaetzel SS, Chen AK, et al. Дневная и ночная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: сравнение результатов и затрат.Am J Surg 2017; 214: 1024-1027.

    19. Melloul E, Denys A, Demartines N, et al. Сравнение чрескожного дренирования и экстренной холецистэктомии при лечении острого холецистита у пациентов в критическом состоянии: имеет ли это значение? Мировой журнал J Surg 2011; 35: 826-833.

    20. Bourgouin S, Mancini J, Monchal T, et al. Как спрогнозировать сложную лапароскопическую холецистэктомию? Предложение по простой предоперационной системе подсчета очков. Am J Surg 2016; 212: 873-881.


    Доктор Паяк - врач отделения общей хирургии Университета Британской Колумбии.Г-жа Вигурет Ли - президент и главный исполнительный директор компании Strategyst Healthcare и декан Школы медицинских наук Технологического института Британской Колумбии. Доктор Конкин - хирург общей практики в Королевской Колумбийской больнице и доцент кафедры хирургии Университета Британской Колумбии. Д-р Сидху - хирург общего профиля в Королевской Колумбийской больнице и клинический инструктор отделения хирургии Университета Британской Колумбии. Д-р Коуи является главой отделения общей хирургии в Мемориальной больнице Лэнгли и клиническим инструктором отделения хирургии Университета Британской Колумбии.

    Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование

    Введение . Очень мало исследований демонстрируют возможность лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Однако большинство хирургов предпочитают откладывать операцию в острой фазе. Целью этого проспективного рандомизированного исследования была оценка безопасности и возможности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Материалы и методы .С августа 2010 г. по март 2012 г. 30 пациентам с диагнозом «острый холецистит» была выполнена ранняя лапароскопическая холецистэктомия в течение 72 часов с момента поступления. Эту исследуемую группу сравнивали с контрольной группой из 30 пациентов с острым холециститом, которым после начального периода консервативного лечения была выполнена отсроченная лапароскопическая холецистэктомия. Результатов . Не было значительной разницы в показателях конверсии (3 ранние против 2 отсроченных), требованиях к послеоперационной анальгезии, оценке послеоперационной боли или продолжительности послеоперационного пребывания (1.На 67 дней раньше, чем на 1,47 дня с опозданием). Однако продолжительность операции была значительно больше в ранней группе (на 65,78 минут раньше и на 56,83 минут позже). У 2 пациентов из ранней группы от операции отказались из-за сложной анатомии. Ни в одной из групп не было отмечено никаких осложнений и летального исхода. Выводы . Ранняя лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите безопасна и осуществима, предлагая дополнительное преимущество в виде более короткого пребывания в больнице. Его следует предлагать пациентам с острым холециститом при условии, что операция проводится в течение 72 часов с момента появления симптомов.

    1. Введение

    Лапароскопическая холецистэктомия - самая распространенная лапароскопическая операция, выполняемая в мире [1]. Традиционное лечение (начальное) острого конкремента холецистита включает в себя покой кишечника, внутривенную гидратацию, коррекцию электролитных нарушений, обезболивание и внутривенное введение антибиотиков. После этого лечения пациенты с неосложненным заболеванием проходят амбулаторное лечение и через 6–8 недель вызываются на лапароскопическую холецистэктомию.При остром холецистите следует избегать лапароскопической холецистэктомии из-за опасений по поводу потенциальной опасности осложнений, особенно общего повреждения желчных протоков, и высокой степени конверсии в открытую холецистэктомию [2]. Однако первоначальные исследования показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена при остром холецистите [3–5]. Поскольку большинство хирургов предпочитают откладывать операцию во время острой фазы, мы провели проспективное рандомизированное исследование, чтобы сравнить раннюю и отсроченную лапароскопическую холецистэктомию при лечении острого холецистита.

    2. Материалы и методы

    Исследование проводилось в отделении хирургии Медицинского колледжа Маулана Азад и связанной с ним больницы Лок Наяк, Нью-Дели, с августа 2010 года по март 2012 года. В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 60 лет. возраст с острым каменным холециститом (1-3 степень по ASA), поступивший в отделение неотложной хирургической помощи и в OPD в больнице Лок Наяк, Нью-Дели. В исследование были включены 30 последовательных пациентов с острым каменным холециститом, которые сравнивались с контрольной группой из 30 пациентов с острым камневым холециститом, перенесших отсроченную лапароскопическую холецистэктомию.Рандомизация пациентов проводилась с использованием таблицы случайных чисел. Диагноз острого холецистита основывался на следующих четырех диагностических критериях: острая боль в верхней части живота с болезненностью под правым реберным краем, лихорадка более 37,5 ° C, лейкоцитоз более 10,500 / мм 3 и ультразвуковые доказательства острого холецистита (утолщенные стенка желчного пузыря, отечная стенка желчного пузыря, наличие камней в желчном пузыре и скопление перихолекистозной жидкости). Были исключены пациенты с острым холециститом со степенью ASA> 3, у которых был панкреатит и камни общего желчного протока.Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике больниц, и от каждого пациента было получено информированное согласие. В ранней группе лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в течение 72 часов после поступления, тогда как в отсроченной группе лапароскопическая холецистэктомия была выполнена через 6-8 недель.

    Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена с использованием стандартной 4-портовой техники. В обеих группах применялись модификации хирургической техники (табл. 1).

    перорально перорально прием через 6–12 ч после операции при условии отсутствия тошноты или рвоты. Обезболивание было достигнуто путем внутримышечной инъекции диклофенака (75 мг), которая была изменена на таблетированную форму после того, как пациенту разрешили перорально.Оценка послеоперационной боли проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Пациенты были выписаны при отсутствии лихорадки и при пероральном приеме пищи.

    В интраоперационном периоде оценивались следующие параметры: продолжительность операции от разреза порта до закрытия портовых участков, перфорация желчного пузыря, повреждение общего желчного протока, переход на открытую холецистэктомию и потребность в дренаже.

    В послеоперационном периоде оценивали следующие параметры: потребность в анальгетиках, оценка боли по визуальной аналоговой шкале, продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре, раневые осложнения.

    Статистический анализ проводился с использованием парного критерия и критерия хи-квадрат. SPSS версии 17 использовался для определения значения (значение менее 0,05 считалось значимым).

    3. Результаты

    В течение периода исследования было обследовано всего 60 пациентов: 30 пациентов в ранней группе и 30 пациентов в отсроченной группе. Две группы были хорошо сопоставимы по возрасту и полу, а также по клиническим и лабораторным параметрам.

    Больше изменений в технике операции (таблица 1) и большее время операции потребовалось в ранней группе, чем в отсроченной группе.Среднее время операции составило 65,78 мин в группе ранней операции и 56,83 мин в группе отсроченной операции. Разница во времени операции была статистически значимой (значение: 0,046).

    Три пациента в ранней группе и 2 пациента в отсроченной группе подверглись конверсии в открытую операцию (значение: 0,780). Основными причинами конверсии в ранних случаях были неясная анатомия треугольника Кало и кровотечение. Основной причиной конверсии в отсроченной группе было кровотечение.

    У 2 пациентов из ранней группы от операции отказались из-за сложной анатомии.

    Оценка боли по визуальной аналоговой шкале через 12 часов, 24 часа и 7 дней после операции в двух группах была статистически незначимой (значение: 0,115). Не было статистически значимой разницы (значение: 0,115) в потребности в анальгезии в двух группах после операции.

    Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в ранней группе составила 1,67 дня по сравнению с 1,47 дня в группе отсроченного лечения. Разница была статистически незначимой (значение: 0.379). Общее сравнение пациентов в ранней и отсроченной группах показано в Таблице 2.


    Модификация Ранняя группа Отложенная группа значение

    22322

    4

    4

    4

    Желчный пузырь.022
    Сумка для извлечения 8 2 0,013
    Подпеченочный дренаж 5 1 0,012
    903

    928 (продолжительность острых симптомов) )

    Ранняя группа () Отсроченная группа () значение
    Возраст (лет) 31,73 32,8 0,570
    Пол (M: F) 4: 26 2: 28 0,114
    36.8 37,7 0,088
    Время работы (мин) 65,78 56,83 0,046
    Пребывание в послеоперационном периоде (дни) 1,67 9284 0,37 3 2 0,780

    4. Обсуждение

    Общий подход к лечению острого калькулезного холецистита состоит из начального контроля воспаления с последующей интервальной холецистэктомией после периодической холецистэктомии. –8 недель.Аргументы против ранней лапароскопической холецистэктомии включают высокую конверсию и осложнения. В различных исследованиях сообщается о высоких показателях конверсии: от 6% до 35% при ранней лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите [6–8]. Поэтому утверждается, что если отсроченная лапароскопическая холецистэктомия приводит к технически более простой операции с более низким коэффициентом конверсии, она может быть лучшим вариантом лечения острого холецистита. Однако существует повышенный риск заболеваний, связанных с желчнокаменной болезнью, в период ожидания холецистэктомии.В нашем исследовании показатели конверсии как в ранней, так и в отложенной группах были схожи. На ранних стадиях от 2 пациентов в ранней группе отказались из-за сложной анатомии.

    Большинство хирургов согласны с тем, что время операции является важным фактором при определении результата. В идеале операция должна быть проведена в течение «золотых 72 часов» с момента появления симптомов [9].

    В нашем исследовании ранние операции были выполнены в этот золотой период.

    Техническая сложность лапароскопической холецистэктомии связана с оперативными данными во время ранней операции.Вздутие и отечность желчного пузыря обычно наблюдается при остром холецистите. Основываясь на нашем опыте, мы считаем, что при выполнении лапароскопических операций по поводу острого холецистита необходимо учитывать определенные ключевые моменты. Для хорошего раскрытия треугольника Кало декомпрессию желчного пузыря следует проводить на ранней стадии, поскольку это позволяет лучше захватить и отвести желчный пузырь. Другие технические правила требуют использования аспирационно-ирригационного устройства для диссекции и использования мешка для извлечения для удаления рассыпанных камней и перфорированного желчного пузыря.В нашем исследовании декомпрессия желчного пузыря потребовалась 50% пациентов ранней группы. В 25% случаев наблюдалось рассыпание камня, которое было удалено с помощью мешков для извлечения. Подпеченочный дренаж потребовался в 20% ранних случаев.

    Наш опыт подтверждает мнение о том, что воспаление, связанное с острым холециститом, создает отечную плоскость вокруг желчного пузыря, что облегчает его отделение от окружающих структур. Ожидание, пока воспаленный желчный пузырь «остынет», способствует созреванию окружающего воспаления и приводит к организации спаек, что приводит к рубцеванию и сокращению, что затрудняет рассечение.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *