Первичные признаки аппендицита: Симптомы аппендицита – как определить у взрослого МедКом

Содержание

Симптомы аппендицита у взрослых и детей – признаки и диагностика аппендицита

Наука знает много болезней, несущих смертельную угрозу людям любого возраста. Одним из подобных недомоганий считается абсцесс рудиментарного образования слепой кишки (аппендикс), называемый аппендицитом, входящий в число самых распространенных заболеваний. И лишь умелые действия хирурга избавляют больного человека от этой напасти.

С какой стороны болит живот при аппендиците

Боль в животе выступает ключевым предвестником аппендицита. Обычно она зарождается в верхней половине живота, постепенно смещаясь правее вниз. Кроме того, заболевшие люди нередко жалуются на подреберные спазмы и боли в заднем проходе и спине.

Заболевание характеризуется поступательным развитием. Первичный этап болезни сопровождается отеком и заполнением гноем аппендикса. Далее нагноение приводит к разрыву отростка, экссудат проливается в брюшину, становясь причиной тяжелейшего перитонита, приводящего к гибели пациента. Весь процесс занимает от 48 до 72 часов. Поэтому важно знать, как определить аппендицит, и при подозрении незамедлительно обратиться за профессиональной медицинской помощью.

Симптомы аппендицита у взрослых:

  • напряженность мышц живота;
  • касание живота вызывает обострение болевых ощущений;
  • пациента тошнит и рвет;
  • поджатие ног к животу слегка облегчает страдания;
  • понос или запор;
  • высокая температура.

Повышенного внимания требуют люди преклонного возраста и юные пациенты. Малыши не всегда умеют правильно описать свое состояние. Поэтому первые признаки аппендицита у детей, вдобавок к вышеперечисленным характеристикам, могут проявляться в форме плаксивости, скованности, отказа от пищи. А особенности организма пожилых людей, когда симптомы других болезней размывают боль от воспаления аппендикса, повышают риск несвоевременного выявления недуга.

Диагностика аппендицита

Прямое обращение к хирургу является лучшим решением при проявлении первых признаков болезни. Опытные врачи определяют заболевание после первичного осмотра. Признаки аппендицита у женщин похожи на симптомы ряда гинекологических недугов, поэтому перед обращением к хирургу необходимо пройти осмотр у гинеколога.

После посещения хирургического кабинета пациент отправляется на диагностические процедуры для подтверждения предварительного диагноза. Популярнейшими методами диагностики аппендицита сегодня выступают УЗИ и рентгеновское обследование органов брюшины. Современные медицинские клиники применяют еще один вариант выявления аппендицита, лапароскопию, используемую в случае неэффективности ранее приведенных методик.

Лапароскопия считается высокоточной исследовательской процедурой. Суть ее заключается в ведении специальной трубки для осмотра брюшной полости через микроразрез на теле пациента.

Лечение аппендицита

Сегодня заболевание лечится двумя способами:

  • Стандартная хирургическая операция.
  • Эндоскопическая операция.

Врачи нечасто прибегают ко второму варианту оперативного вмешательства, обычно лишь в случае задействования лапароскопии в предшествующих терапии диагностических исследованиях. Такая процедура сопровождается малой кровопотерей и отсутствием послеоперационных обострений. Кода параметры поражения делают эндоскопическую операцию невозможной, хирурги прибегают к консервативным методикам.

Помните, избавление от аппендицита без вреда для заболевшего человека зависит от скорости визита к врачу.

Аппендицит у детей » “МедиС”

Первые признаки аппендицита у детей 

Первичное заключение о возможном развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке делается на основании клинической картины заболевания. Подтверждение диагноза проводится при помощи выполнения дополнительных тестов, подтверждающих раздражение брюшины воспалительным процессом, а также объективных лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от возраста ребенка общие признаки могут иметь определенные различия.

Общие признаки аппендицита у детей

Общие признаки аппендицита у детей включают интоксикацию, болевой синдром, раздражение брюшины, а также диспепсию. Выраженность, локализация признаков, зависят от возраста ребенка. Общие признаки в редких случаях могут практически не появляться, а заболевание при этом диагностируется уже на стадии осложнений.

Признаки аппендицита у ребенка 3 лет

Выявление аппендицита у ребенка в возрасте 3-4 лет характеризуется наибольшими трудностями. Течение патологического процесса может быть молниеносным. От появления первых признаков воспаления до развития осложнений может пройти совсем немного времени. При появлении боли ребенок может указывать рукой на ее локализацию (низ живота справа). Он становится капризным, вялым, плохо ест. Через несколько часов после первых проявлений патологического процесса может развиться перитонит (воспаление брюшины, являющееся тяжелым осложнением аппендицита). При этом живот становится твердым, «доскообразным», а болевые ощущения становятся сильней и носят диффузный характер. В самом начале развития патологического процесса может развиваться многократная рвота.

Признаки аппендицита у ребенка 5 лет

В 5 лет ребенок может указывать рукой на место возникновения болевых ощущений. При помощи наводящих вопросов у него можно выяснить характер боли. Первые признаки включают повышение температуры тела до +38° С, тошноту, рвоту. При этом болевые ощущения вначале локализуются в области желудка, а затем постепенно «спускаются» в область локализации червеобразного отростка слепой кишки. От начала развития воспалительного процесса до появления первых осложнений обычно проходит более длительный период времени.

Признаки аппендицита у ребенка 7 лет

В возрасте 7 лет аппендицит имеет «классическое» течение с развитием синдромов интоксикации, боли, диспепсии и раздражения брюшины. В сомнительных случаях ребенка можно провести глубокую пальпацию (прощупывание) области локализации червеобразного отростка слепой кишки. При этом во время введения пальцев или их быстрого отнимания от живота резко усиливается боль. Иногда аппендицит может иметь атипичное течение, при котором установить диагноз достаточно тяжело. В возрасте 7 лет и старше возможно развитие хронической формы патологического процесса.

 Признаки аппендицита у ребенка 10 лет

Характерной особенностью клинических проявлений аппендицита у детей в возрасте 10 лет является развитие диспепсического синдрома, который сопровождается нарушением стула в виде запора. Затем присоединяется интоксикация организма различной степени выраженности. При этом температура тела обычно не превышает показателя +38,5° С. Боль обычно имеет характерную локализацию внизу живота справа. Реже она может беспокоить в области пояснице или посредине живота.

 Признаки аппендицита у ребенка 12 лет

У подростков 12 лет и старше развитие воспаления червеобразного отростка имеет практически такие же проявления, что и у взрослых людей. В самом начале воспалительного процесса развивается невыраженная интоксикация, которая сопровождается небольшим повышением температуры тела до субфебрильных цифр (до +38° С). Затем развивается болевой синдром, имеющий типичную локализацию в нижних отделах живота справа.

Особенности острого аппендицита у детей

Детский организм находится в состоянии дозревания всех органов и систем, что приводит к определенным физиологическим и анатомическим отличиям от взрослого человека. Поэтому развитие острого аппендицита сопровождается определенными особенностями, которые обязательно учитываются во время диагностики заболевания, к ним относятся:

  • Бурное развитие воспалительного процесса, поэтому от начала заболевания до развития осложнений проходит небольшой период времени.
  • Частая локализация червеобразного отростка слепой кишки ближе к печени.
  • Нередкое развитие острого аппендицита на фоне детских инфекционных заболеваний, что значительно усложняет проведение диагностики.

В связи с патогенетическими особенностями течения острого аппендицита у детей, заболевание в 70% случаев диагностируется на стадии развития флегмоны червеобразного отростка слепой кишки.

Лечение аппендицита у детей

Аппендицит у детей относится к хирургической патологии, требующей проведения оперативного вмешательства. При подозрении на развитие воспалительного процесса следует немедленно обращаться за медицинской помощью. До обследования врача нельзя прикладывать тепло к животу, давать обезболивающие лекарства, так как это приведет к более быстрому развитию осложнений, а также усложнит клиническую диагностику воспаления червеобразного отростка слепой кишки. В детской хирургии лечение подразумевает удаление воспаленного аппендикса при помощи 2 основных методов:

  • Лапароскопическая операция – малотравматическая методика, которая подразумевает введение в брюшную полость специального оптического прибора и микроинструментария, это осуществляется через небольшие разрезы стенки живота. Под визуальным контролем на экране монитора врач при помощи манипуляторов проводит удаление аппендикса. Операция выполняется маленьким детям, а также при неосложненном воспалительном процессе.
  • Операция открытым доступом – через разрез в нижнем отделе живота справа, который обычно имеет длину до 5 см, осуществляется доступ к воспаленному червеобразному отростку слепой кишки и его удаление. Операция более травматическая, она обычно проводится детям с осложненным течением аппендицита. В случае развития перитонита (воспаление брюшины) для доступа осуществляется лапаротомия с длинным разрезом по срединной линии живота. Это необходимо для доступа к петлям кишечника с целью обработки и промывания брюшины раствором антисептика.

Так как в детском возрасте острый аппендицит обычно характеризуется быстрым прогрессированием и развитием осложнений, то обычно с момента установки диагноза для подготовки к операции выделяется несколько часов. В это время назначаются антибиотики, проводится дезинтоксикационная терапия.

Сегодня прогноз при аппендиците у детей в целом является благоприятным, но только при условии своевременного обращения к врачу, который устанавливает диагноз и назначает лечение.

Будьте всегда здоровы!

Медис – сеть медицинских центров 

Первые признаки аппендицита у детей 🚩 аппендицит и его признаки 🚩 Заболевания 🚩 KakProsto.ru: как просто сделать всё

Где находится аппендицит и что это такое

Аппендицит — это воспаление аппендикса, полого органа, отходящего от слепой кишки. Длина аппендикса обычно варьируется в пределах 7-11 см. Для тех, кого интересует с какой стороны аппендицит, ответ однозначный — аппендикс находится в нижней части брюшной полости практически у правого бока. Именно в правом боку и возникают острые боли при воспалении аппендикса.


Воспаления аппендикса встречаются как острые, так и хронические. В 89,1% случаях заболевания брюшной полости диагнозом становится острый аппендицит. Хроническое течение болезни довольно редко встречается.

Аппендицит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у людей в возрасте 20-40 лет. Не исключает возможность аппендицита и детский возраст.

Причины аппендицита 

Четкой и точной теории природы возникновения аппендицита до сих пор не существует. Считается, что воспаление возникает вследствие закупорки просвета между аппендиксом и слепой кишкой. Также причинами аппендицита могут стать:



  • У женщин в результате воспаления придатков, воспалительный процесс может перейти и на аппендикс;

  • Человек может быть носителем определенного антигена. То есть причиной может стать наследственность;

  • Инфекционное или бактериальное заражение стенок отростка;

  • Особенности в анатомии аппендикса. В частности, большая его длина или наличие изгибов могут привести к застою;

  • Закупорка просвета каловым камнем;

  • Слишком частое употребление мяса, нарушение специальных диет;

  • Атеросклероз и другие сердечные заболевания могут стать причиной тромбоза артерии, питающей аппендикс;

  • Снижение иммунитета;

  • Курение, алкоголь и стрессы могут снизить иммунитет и сопротивляемость организма.

Признаки аппендицита у детей

Чаще всего аппендицит у детей встречается в возрасте 9-12 лет. У грудничков это заболевание встречается крайне редко.

В первую очередь необходимо следить за общим состоянием ребенка. Если он стал вялым, не хочет играть или что-то делать, то это может говорить о каких-либо дискомфортных ощущениях у малыша. Признаки аппендицита у детей до трех лет немного отличаются от признаков этого заболевания у взрослых. Ребенок будет закрывать руками то место, которое болит. Иногда он может лежать и прикрывать область живота ногами. У детей до трех лет боль в организме носит блуждающий характер. Понос, рвота и повышение температуры тела также могут говорить об аппендиците. Еще одним признаком аппендицита у детей до 3-х лет считается обезвоживание. Полость рта становится сухой. При появлении первых симптомов следует срочно вызвать скорую. 

Признаки аппендицита у детей от 3 до 7 лет существенно отличаются. Боль локализуется сначала в районе пупка, а затем перемещается в район правого подвздошья. Болевые ощущения имеют постоянный характер. В некоторых случаях у ребенка может возникнуть тошнота и рвота. Температура тела при аппендиците может повыситься до 37, 5. Но если аппендицит возникает на фоне таких заболеваний, как гепатит, корь или дизентерия, то температура тела может подскочить до 39оС.

Также аппендицит можно определить, повернув ребенка на левый бок. Спросите его ощущения. Если у ребенка возникнет ощущение, что что-то внутри как будто тянет вниз, то это, скорее всего, аппендицит.

При первых подозрениях аппендицита у детей нужно как можно скорее вызывать скорую. Ведь он может разорваться и вызвать перитонит, который может привести к летальному исходу. 

В медицинских учреждениях у ребенка для постановки диагноза берется анализ крови, анализ выделений (стоит сохранить использованный подгузник до приезда врачей, чтобы собрать с него жидкость для анализа) и пальпацию. Если диагноз неточный, то ребенка госпитализируют и на протяжении 6-12 часов наблюдают.

Острый живот в практике врача-терапевта. Дифференциальная диагностика хирургических и нехирургических причин

Пациенты с острой болью в животе достаточно часто обращаются за медицинской помощью к врачу-терапевту или гастроэнтерологу. Острый живот – комплекс клинических симптомов, которые отражают быстро резвившиеся патологические изменения брюшной полости. Обязательным проявлением синдрома «острый живот» является внезапно возникшая, чаще интенсивная абдоминальная боль. Острый живот – это состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи. Традиционно внезапно развившаяся абдоминальная боль для врача ассоциируется с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, и, как правило, такие пациенты направляются в хирургические отделения, где уже и проводится дифференциальная диагностика и принимается решение об оперативном лечении [9]. С другой стороны, остро возникшая абдоминальная боль может представлять собой широкий спектр заболеваний, в том числе терапевтического характера, которые не нуждаются в хирургическом лечении. По данным статистики, только четверть пациентов, у которых ранее был диагностирован острый живот, подвергаются оперативным вмешательствам [4].

Как определить, нуждается пациент в хирургическом лечении или нет, и в каких случаях необходимо срочно принять решение об оперативном вмешательстве? Диагностика данной клинической ситуации является неотложной задачей. Нозологическую форму острого живота не всегда удается распознать достаточно точно и быстро на первичном приеме. В первые часы заболевания необходимо отличить острую хирургическую патологию от нехирургических причин боли в животе. Сложно переоценить правильность точного определения показаний для хирургического вмешательства, чтобы не упустить сроки для необходимой операции, в то же время важно избежать неоправданного хирургического вмешательства, которое также может навредить здоровью пациента. По этой причине необходим тщательный и логический подход к диагностике боли в животе. Существует множество причин острого живота, в том числе редкие заболевания, которые также должны быть включены в диагностический поиск. Путь к диагнозу при первых симптомах боли в животе достаточно трудный. Однако даже в ситуации, когда врач ограничен во времени для постановки диагноза, не нужно пренебрегать тщательным сбором анамнеза заболевания, методичным осмотром пациента. В связи с тем, что острый живот – всегда потенциально опасное для жизни состояние, он требует быстрых диагностических мероприятий, чтобы немедленно начать адекватную терапию [22]. Правильно проведенный первый осмотр пациента позволяет составить оптимальную программу диагностики и приведет к правильному диагнозу и выбору тактики лечения [6].

Диагностика острой абдоминальной боли должна начинаться с компетентной клинической оценки возраста пациента, истории травмы брюшной полости, недавних оперативных вмешательств, наличия хронических заболеваний [22]. Необходимо определить характер, частоту боли, связанные с ней сопутствующие симптомы. Приоритет заключается в определении заболеваний, при которых пациент нуждается в немедленном или потенциальном хирургическом вмешательстве, таких как острый аппендицит, перфорации полых органов пищеварительной системы, кишечная непроходимость. При осмотре и пальпации живота необходимо выявить симптомы раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга и др.), которые указывают на развитие перитонита и требуют немедленного хирургического вмешательства. Все пациенты женского пола должны быть обследованы на наличие беременности и острых гинекологических заболеваний, таких как перекрут, разрыв кисты яичника, опухоли малого таза.

Необходимо различать висцеральную и париетальную боль. Висцеральная боль, или так называемая отраженная боль, возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний в стенке полых органов пищевого канала, при их растяжении или спазме; реже она возникает как следствие ишемии слизистой оболочки (чаще кишечника). Висцеральная боль представляет собой тупую, плохо локализованную боль в надчревной, надлобковой, околопупочной области, по средней линии живота; такая боль имеет свойство распространяться, иррадиировать на другие части тела. Париетальная боль обусловлена раздражением брюшины. Она представляет собой хорошо локализованную, интенсивную и острую боль. Как правило, такая боль развивается при вовлечении в патологический процесс брюшины, что наблюдается при перфорации полых органов, инфаркте кишечника, панкреонекрозе, перитоните и др. Характер боли необходимо учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в животе, так как париетальная боль чаще является признаком хирургических заболеваний и нуждается в более пристальном внимании хирурга.

Локализация боли является полезной отправной точкой для дальнейшей дифференциальной диагностики (таблица). Также необходимо учитывать пол больного, возможность развития острых гинекологических заболеваний у больных женского пола. Важно также учитывать особые группы населения, такие как лица пожилого возраста, больные с онкологической патологией, наркоманией и т.д. Эти сведения также помогут осуществить различный диагностический подход.

Таблица. Дифференциальная диагностика боли в области живота в зависимости от ее локализации

Локализация боли

Возможные причины заболевания

Правый верхний квадрант живота (область правого подреберья)

Билиарные причины

Холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит

Заболевания печени

Тромбоз вен портальной системы, абсцесс, острый алкогольный, токсический гепатит

Заболевания толстой кишки

Колиты, дивертикулит

Заболевания почек

Почечная колика, острый пиелонефрит

Заболевания легких

Эмболия легочной артерии, пневмония

Надчревная (эпигастральная) область

Билиарные причины

Холецистит, желчнокаменная болезнь, холангит

Заболевания пищевода и желудка

Острый эзофагит, острый гастрит, осложнения язвенной болезни желудка

Заболевания поджелудочной железы

Острый панкреатит, некроз поджелудочной железы

Сердечно-сосудистые причины

Инфаркт миокарда, перикардит, патология брюшного отдела аорты

Левый верхний квадрант живота (область левого подреберья)

Сердечно-сосудистые причины

Стенокардия, инфаркт миокарда, перикардит, расслоение аневризмы аорты, брыжеечная ишемия

Заболевания пищевода и желудка

Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка

Заболевания поджелудочной железы

Острый панкреатит, некроз поджелудочной железы

Заболевания почек

Нефролитиаз, пиелонефрит

Околопупочная область

Заболевания толстой кишки

Ранние признаки аппендицита

Заболевания пищевода, желудка, тонкой кишки

Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка, обструкции тонкой кишки или непроходимость кишечника

Сосудистые причины

Расслоение аневризмы аорты, брыжеечная ишемия

Правый нижний квадрант (правая подвздошная область)

Заболевания толстой кишки

Аппендицит, колит, дивертикулит, воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженного кишечника

Заболевания почек

Почечная колика, острый пиелонефрит

Гинекологические заболевания

Внематочная беременность, миома, перекрут, разрыв кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза

Надлобковая область (гипогастрий)

Заболевания толстой кишки

Аппендицит, колит, дивертикулит, воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженного кишечника

Гинекологические заболевания

Внематочная беременность, миома, перекрут, разрыв кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза

Заболевания почек

Цистит, почечнокаменная болезнь, пиелонефрит

Левый нижний квадрант (левая подвздошная область)

Заболевания толстой кишки

Колиты, дивертикулит, воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженного кишечника

Гинекологические заболевания

Внематочная беременность, миома, перекрут, разрыв кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза

Заболевания почек

Нефролитиаз, пиелонефрит

В любом месте

Брюшная стенка

Опоясывающий лишай, грыжа

Другие

Непроходимость кишечника, брыжеечная ишемия, перитонит, употребление наркотиков, порфирия, воспалительное заболевание кишечника, отравление тяжелыми металлами, воспалительные заболевания органов малого таза

 

Диагностический поиск должен идти в направлении от наиболее частых заболеваний к редким, от наиболее явных клинических признаков к трудно распознаваемым. Необходимо исключить наиболее частые хирургические причины острой боли в животе (аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острое желудочно-кишечное кровотечение, перфорация полых органов, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа), диагностика которых не представляет существенных затруднений, как правило, они имеют характерную клиническую картину и легко диагностируются при визуальных методах обследования.

Ни один лабораторный тест не является на 100% чувствительным и на 100% специфичным при оценке острой боли в животе. Тем не менее, повышенное количество лейкоцитов, С-реактив­ного протеина в сыворотке крови может рас­сматриваться в качестве биомаркеров острого воспалительного процесса в брюшной полости и других органах, при перитоните, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии и т. д., что дает дополнительные возможности в дифференциальной диагностике острой боли в животе.

Установление точного диагноза только на осно­вании жалоб больного, истории его болезни, физического осмотра и лабораторных тестов возможно лишь у небольшой части пациентов, так что инструментальные методы обследования играют ключевую роль в определении причины острой боли [10]. Визуализация органов брюшной полости не всегда требуется, но иногда является ценной для дифференциальной диагностики или для подтверждения диагноза.

Рекомендуется использовать различные методики – рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) [19]. Обычные рентгеновские методы и УЗИ широко доступны в большинстве клиник и имеют высокие диагностические возможности для оценки острой боли в животе. Обзорная рентгенограмма брюшной полости на начальном этапе исследования позволяет исключить перфорацию полых органов пищеварительной системы, кишечную непроходимость, дает возможность выявить пневмоперитонеум, раздутые петли кишки, обнаружить рентгенконтрастные конкременты в желчном пузыре, поджелудочной железе. При рентгенологическом исследовании пищевого канала с контрастным веществом можно выявить объемные образования брюшной полости, признаки воспаления. Контрастное исследование с  барием верхних отделов пищеварительного тракта необходимо при наличии лихорадки, диареи, признаков колоректального кровотечения, острого запора, рвоты. Паралитическая кишечная непроходимость, проявляющаяся клинически растяжением кишечника и отсутствием кишечных шумов, часто сопровождает такие заболевания, как сепсис, инфекционный энтероколит. Ущемленная грыжа и инвагинации являются двумя наиболее распространенными причинами кишечной непроходимости. Визуализация органов брюшной полости при рентгенологическом исследовании может служить важным источником диагностической информации для подтверждения кишечной обструкции или перфорации кишечника, частичной или полной кишечной непроходимости, может быть полезной для диагностики аппендицита или болезни Гиршпрунга [12].

Ультразвуковое исследование остается основным методом визуализации в большинстве случаев острой боли в животе, особенно у  пациентов молодого возраста и женщин, когда необходимо ограничение рентгеновского облучения. Оно должно проводиться обязательно, если имеются сомнения в клиническом диагнозе или клинические симптомы не соответствуют предполагаемому диагнозу. При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости малого таза определяются такие причины острой боли в животе, как холецистит, желчнокаменная болезнь, острый панкреатит, различная патология печени и сосудов портальной системы, селезенки, органов забрюшинного пространства, малого таза. Цветная допплерография дополняет информацию, представленную при рутинном ультразвуковом обследовании. С помощью данного исследования можно выявить органы с повышенной васкуляризацией, что характерно для ряда воспалительных, инфекционных или опухолевых заболеваний. Например, гиперемия стенки кишечника и прилегающей брыжейки является маркером активности при воспалительном его заболевании, тогда как уменьшенная васкуляризация является специфическим, хотя не таким чувствительным, признаком ишемии [7]. Ультразвук в диагностике пневмоперитонеума может быть таким же эффективным, как и рентгенография [11]. Наконец, трансвагинальная визуализация может быть очень полезной при оценке боли в животе, когда предполагаются гинекологические причины, а также она может быть информативной для диагностики терминального илеита, абдоминального инфильтрата, воспаления сигмовидной и прямой кишки, при воспалительных заболеваниях кишечника и аноректальной области [3].

Для дифференциальной диагностики абдоминальной боли также может быть использована компьютерная томография брюшной полости, однако стоимость исследования, лучевая нагрузка, необходимость использования внутривенного контрастного вещества ограничивает широкое применение данного метода. В случаях перфорации кишечника КТ является наиболее чувствительным методом для визуализации свободного внутрибрюшного воздуха и определения причины перфорации полых органов брюшной полости [21]. К методу КТ следует прибегнуть при диагностике патологии поджелудочной железы, когда другие методы визуализации не позволяют установить точный диагноз. Также КТ помогает диагностировать ишемию кишечника, особенно в случаях использования ангиографии. МРТ является перспективной альтернативой КТ в оценке острой боли в животе и не влечет за собой использование ионизирующего радиационного облучения. Однако данных об использовании МРТ пока еще недостаточно.

При оценке острой боли в животе необходимо учитывать определенные категории пациентов. Как уже подчеркивалось, больные женского пола представляют собой особую популяцию с диагностической точки зрения при подозрении на острый живот. При обследовании женщин необходимо помнить о заболеваниях органов малого таза, которые часто приводят к развитию острой боли в животе. Прежде всего это внематочная беременность, воспалительные заболевания органов таза и геморрагические кисты яичников, перекрут кисты яичника. Причинами острой абдоминальной боли у женщин в послеродовый период могут стать эндометрит, тромбоз вен яичников, матки. Также необходимо помнить, что у пациенток без аппендэктомии причиной боли в правой подвздошной области может быть острый аппендицит [5]. У женщин репродуктивного возраста особое внимание нужно уделить беременности, включая внематочную. Наличие беременности значительно изменяет диагностический подход (например, отказ от рентгенологического обследования). У данной категории больных, в частности при подозрении на внематочную беременность, целесообразно определить количественный уровень хорионического гонадотропина, а из методов визуализации предпочтение отдавать УЗИ, МРТ [17].

В диагностике острой боли в животе также необходимо учитывать особенности болевого синдрома у пожилых пациентов, онкологических больных, заболевания у которых могут протекать с нетипичными симптомами. У пожилых пациентов с острым животом диагностический поиск может представлять большую проблему в связи с преувеличением тяжести заболевания или, наоборот, уменьшением интенсивности клинических симптомов, что может обусловить ошибочный диагноз [18]. Есть несколько заболеваний, которые следует учитывать при обследовании пожилых пациентов с острой болью в животе. Это, прежде всего, связанные с повышенной заболеваемостью и высоким риском смертности инфекции мочевыводящих путей, перфорация внутренних `органов, ишемическая болезнь кишечника. Данные патологические состояния часто развиваются у больных пожилого возраста, они являются фатальными при поздней диагностике и несвоевременном лечении. Еще одна важная диагностическая проблема у пожилых пациентов – окклюзия аорты и синдром Лериша [20]. Визуализация является первым шагом в диагностическом поиске у данной группы больных. В частности, если клинические симптомы указывают на сосудистую этиологию патологии, такие как окклюзия, разрыв аорты, мезентериальный тромбоз, методом выбора являются КТ, МРТ, при необходимости – ангиография [15].

Наконец, еще одной трудно диагностируемой с клинической точки зрения группой больных являются онкологические пациенты. У больных с онкологической патологией часто наблюдаются состояния, сопровождающиеся острой болью в животе. Онкологические пациенты находятся в группе повышенного риска развития острого состояния из-за локальных эффектов первичной опухоли и метастазов, иммуносупрессивной терапии, которая изменяет иммунный ответ. У данной категории больных повышен риск тромбозов и эмболий, что также может проявляться симптомами острого живота. Поэтому точные методы визуализации, в частности КТ и МРТ, должны быть использованы у них на первом этапе диагностического поиска [14].

Особо следует остановиться на заболевании, которое не требует хирургического лечения, однако часто имитирует острый живот и, как правило, диагностируется неправильно. Это опоясывающий лишай (herpes zoster) – острая вирусная инфекция, достаточно часто начинающаяся с внезапной интенсивной боли в животе. При физическом осмотре может обнаруживаться болезненность живота при пальпации, иногда – мышечная защита. Лабораторные тесты малоспецифичны. Рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости и компьютерная томография могут не выявлять изменений. Однако отсутствие признаков воспаления и повреждения органов брюшной полости требует наблюдения за больным. Как правило, боль не нарастает, при появлении первых высыпаний на коже диагноз становиться очевидным. В период отсутствия сыпи диагностика представляет собой сложную задачу, однако может помочь обнаружение вируса с использованием метода полимеразной цепной реакции [8].

Несколько слов необходимо сказать об обезболивании пациентов с острой болью в животе. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев интенсивность абдоминальной боли может увеличиваться и стать причиной болевого шока и летального исхода. У пациентов с острым животом отсутствие контроля над болью может привести к нарушению когнитивных функций, что может затруднять диагностику [13]. Неконтролируемая боль в животе может вызвать ателектаз легкого, тахикардию, гипертензию, модификацию фибринолитической системы, спровоцировать тромбозы и эмболии [1]. Продолжаются многолетние споры о возможности и целесообразности обезболивания у пациентов с острым животом на ранних этапах диагностики, в частности речь идет о возможной маскировке клинической картины [2]. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что введение анальгетиков с целью уменьшения интенсивности острой абдоминальной боли не только не влияет на клинические особенности заболевания и не мешает точной диагностике, но, наоборот, улучшает контакт с больным, облегчает диагностический поиск [16].

В заключение следует сказать, что острый живот не всегда является проявлением хирургической патологии и не в каждом случае больной нуждается в срочном оперативном лечении. Внимательный и детальный подход при обследовании пациента с острой болью в животе поможет правильно оценить клинические симптомы заболевания и выбрать необходимую тактику лечения.

Список литературы

1. Andrew J.D., Kalyanakrishnan R. Analgesic in the initial management of acute abdominal pain. Internet J Emerg Med. 2005. p.

2. Ayoade A.B., Tade A.O., Salami A.B., Oladapo O. Administration of analgesics in patients with acute abdominal pain: a survey of the practice of doctors in a developing country. Int J Emerg Med. 2009; 2: 211-215.

3. Bondi M., Miller R., Zbar A., Hazan Y., Appelman Z., Caspi B., Mavor E. Improving the diagnostic accuracy of ultrasonography in suspected acute appendicitis by the combined transabdominal and transvaginal approach. Am Surg. 2012; 5: 98-103.

4. Cartwright S.L., Knudson M.P. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008; 5: 971-8.

5. Cicchiello L.A., Hamper U.M., Scoutt L.M. Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 5: 85-114.

6. Dang C., Aguilera P., Dang A., Salem L. Acute abdominal pain. Four classifications can guide assessment and management. Geriatrics. 2002; 57 (3): 30-42

7. Danse E.M., Kartheuser A., Paterson H.M., Laterre P.F. Color Doppler sonography of small bowel wall changes in 21 consecutive cases of acute mesenteric ischemia. JBR-BTR. 2009; 5: 202-206.

8. Deniz Olmez, Alper Boz, Nazif Erkan. Varicella Zoster Infection: A Rare Cause of Abdominal Pain Mimicking Acute Abdomen. J Clin Med Res. 2009 October; 1 (4): 247-248.

9. Gerard M., John H. In: Current surgical diagnosis and treatment. 11. Lawrence W, Gerard M, editor. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2003. The Acute Abdomen; pp. 503-516.

10. Harmon L.A., Davis M.L., Jupiter D.C., Frazee R.C., Regner J.L. Computed tomography to operating room in less than 3 hours minimizes complications from appendicitis. Am J Surg. 2016 May 11. pii: S0002-9610(16)30230-6.

11. Hoffmann B., Nurnberg D., Westergaard M.C. Focus on abdo­mi­nal air: diagnostic ultrasonography for acute abdomen. Eur J Emerg Med. 2012; 5: 284-91.

12. Lourenco P., Brown J., Leipsic J., Hague C. The current utility of  ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. Clin Imaging. 2016 Apr 2; 40(5): 944-948

13. Manterola C., Pineda V., Vial W., Astudillo P. Use of opioid analgesics in diagnosis and decision-making in patients with acute nontraumatic abdominal pain. A systematic review of the literature. Cir Esp.2007; 81: 91-95

14. Marrelli D., Mazzei M.A., Pedrazzani C., Di Martino M., Vindigni C., Corso G., Morelli E., Volterrani L., Roviello F. High accuracy of multislices computed tomography (MSCT) for para-aortic lymph node metastases from gastric cancer: a prospective single-center study. Ann Surg Oncol.2011; 5: 2265-2272.

15. Mazzei M.A., Guerrini S., Cioffi Squitieri N., Imbriaco G., Chieca R., Civitelli S., Savelli V., Mazzei F.G., Volterrani L. MRI: is there a role in clinical management for acute ischemic colitis? World J Gastroenterol. 2013; 5: 1256-63.

16. Monyano J., Figueras A. A review of opioid prescription in a teaching hospital in Colombia. J Pain Res. 2012; 5: 237-242.

17. Rebonato A., D’Andrea A., Scialpi M. Painless but problematic. Imaging modalities were useful in the diagnosis and treatment of an unusual tumor. Am J Obstet Gynecol. 2013; 5(3): 237.

18. Reginelli A., Pezzullo M.G., Scaglione M., Scialpi M., Brunese L., Grassi R. Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am. 2008; 5 (4): 755-71.

19. Scaglione M. Emergency Radiology of the Abdomen.1. Springer Heidelberg. New York: Dordrecht London; 2012. Imaging Features and Differential Diagnosis for a Timely Management Approach; pp. 133-164.

20. Setacci C., Galzerano G., Setacci F., De Donato G., Sirignano P., Kamargianni V., Cannizzaro A., Cappelli A. Endovascular approach to Leriche syndrome. J Cardiovasc Surg (Torino) 2012; 5: 301-6.

21. Stoker J., van Randen A., Laméris W., Boermeester M.A. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology. 2009 Oct; 253 (1): 31-46.

22. Trentzsch H., Werner J., Jauch K.W. Der akute Abdominalsch­merz in der Notfallambulanz – ein klinischer Algorithmus für den erwachsenen Patienten. [Acute abdominal pain in the emergency department – a clinical algorithm for adult patients]. Zentralbl Chir. 2011 Apr; 136 (2): 118-128.

Первые признаки и симптомы аппендицита, 4 синдрома

Первые признаки аппендицита у взрослых и маленьких пациентов проявляются по-разному. Это связано с тем, что патология у любой возрастной категории проявляется в разной степени сложности и тяжести. Каждый человек должен знать первые симптомы, которые указывают на самую простую и лёгкую форму острого воспаления. На этом этапе докторам будет значительно проще устранить недуг, нежели во время формирования осложнений.

Аппендицит – это довольно распространённая хирургическая патология, которая характеризуется воспалительным поражением червеобразного отростка. У женского пола такая патология развивается в районе 20–40 лет, а у мужчин с 13 до 20 лет. По статистическим данным медиков, заболевание чаще всего диагностируется у мужского пола.

До сих пор докторами не выведены чёткие факторы, провоцирующие появления недуга. Наиболее распространённой причиной является инфекция. При развитии острого типа болезни доктора выявляют патогенные микроорганизмы – кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококк, прочие гноеродные бактерии.

У мужчин заболевание развивается при злоупотреблении вредными привычками, скрытых инфекциях в малом тазу. В результате гинекологических патологий может сформироваться недуг у женщин. А дети подвергаются патологии при врождённом сужении отверстия в слепой кишке или осложнённой ангине.

Первые симптомы, которые проявляются в организме и указывают на формирование хирургического заболевания связаны с возрастной группой, полом и физиологическим состоянием.

Для формирования недуга характерны 4 синдрома:

  • болевой;
  • диспепсический;
  • воспалительный;
  • перитонеальный.

Болевой синдром может локализоваться в разных областях живота и характеризоваться различной интенсивностью. Пациенты в возрасте практически не ощущают такой симптом, и это связано с пониженной способностью организма к ответной реакции на воспалительный процесс.

Во время беременности женщины ощущают неприятные боли под правым ребром. Если же аппендицит осложнился перитонитом, то болевой признак усиливается, а потом утихает. Боль отсутствует по причине омертвения тканей. А для детей характерно появление разнообразных болей в животе.

В связи с тем, что червеобразный отросток может находиться не только в правой нижней части живота, но и в иных областях нижней части тела, то признак может локализоваться в разных точках и даже указывать на прочие заболевания. Поэтому при диагностировании аппендицита важно провести дифференциальную диагностику.

Диспепсический синдром заключается в таких проявлениях:

  • тошнота;
  • рвота;
  • нарушенный стул.

Воспалительные признаки связаны с повышением температуры тела, ознобом и усиленным выделением пота. Перитонеальные симптомы характеризуются в таких показателях – напряжение мышц брюшной стенки, слабость, заострённые черты лица, бледность кожных покровов.

Симптомы аппендицита

Первые признаки аппендицита у взрослых, детей, пожилых людей и беременных женщин изменяются в зависимости от стадии поражения. У женского пола диагностировать недуг немного сложнее, так как болевой синдром напоминает признаки при менструации и при обострении гинекологических недугов. При таком течении патологии больному нужно обращать внимание на возможные дополнительные проявления.

Для женщин характерны несколько симптомов, которые при диагностировании помогают точно определить недуг и дифференцировать его от иных патологий:

  • симптом Жендринского – после пальпации воспалённой точки лежачего больного, при поднятии туловища он почувствует сильные боли. Если же у женщины воспалены органы малого таза, то этот синдром при принятии вертикального положения будет только снижаться;
  • симптом Промптова – при обследовании влагалища доктору нужно захватить двумя пальцами шейку матки и немного переместить её вперёд и назад. Если пациент не почувствовал болевой признак, то это указывает на воспаление отростка.

У мужского пола также есть несколько диагностических симптомов, при которых боль обостряется или ослабевает:

  • симптом Бриттена – при прощупывании воспалённой зоны яичко справа поднимается кверху мошонки;
  • симптом Ларока – произвольное поднятие правого яичка.

У взрослых пациентов признак усиливается при пальпации слепой кишки. Во время первых часов формирования аппендицита, больной чувствует неприятное ощущение в околопупочной области, а потом синдром перемещается вниз и немного вправо. Также ярким признаком прогрессирования недуга у взрослых пациентов является боль в лежачем положении на левой стороне.

У пожилого больного главный симптом проявляется достаточно размыто и неточно. Если же больной выпил таблетки для купирования боли или антибиотики, то синдром, вообще, может не ощущаться.

Симптомы аппендицита у детей совершенно другие и проявляются намного интенсивнее. Сам недуг развивается значительно быстрее, так как детский организм ещё не подготовлен к подобным воспалениям и органы недостаточно развиты. Поэтому и симптоматика аппендицита проявляется значительно быстрее. У младшей возрастной категории могут выступать такие признаки патологии:

Белый налёт на языке

  • боли устраняются при лежачем положении на правом боку или на спине;
  • синдром имеет ноющий и регулярный характер;
  • однократный рвотный приступ;
  • повышение температуры тела;
  • учащение ритма сердца;
  • язык покрывается белым налётом;
  • частое мочеиспускание.

Если ребёнок достиг всего лишь 1 года или немного старше, то симптоматика становится более насыщенной:

  • частая рвота;
  • частый и жидкий стул;
  • мочеиспускание с болями;
  • высокая температура тела;
  • учащённый пульс;
  • беспокойство;
  • нарушенный сон;
  • плохой аппетит;
  • постоянная жажда.

При обострениях боли маленький пациент не даёт осмотреть воспалённую зону и всегда прижимает ноги к животу.

У маленьких детей есть некоторые особенности, которые сразу указывают на прогрессирование воспаления, перфорацию отростка и развитие перитонита. Формируется такой процесс по причине пониженной реактивности организма. У старшей возрастной категории детей клиническая картина становится очень похожей на симптоматику недуга у взрослых.

Индивидуальные признаки болезни имеются у женщин в период беременности. Это связано с тем, что матка увеличивается в размерах и многие органы смещаются со своего привычного месторасположения. Во время беременности боль может локализоваться в правом подреберье или боковой части живота.

При беременности выявить недуг можно с помощью определения:

  • симптома Тараненко – обострение боли при перекатывании с левого бока на правый;
  • симптома Михельсона – в лежачем состоянии неприятный признак усиливается в правом районе живота.

Симптом Михельсона

Аппендицит острого типа может проявляться в разных формах. Зачастую эти типы выступают и стадиями развития недуга. В связи с этим клиницисты определили такую классификацию острого приступа:

  • катаральный;
  • флегмонозный;
  • гангренозный;
  • перфоративный.

Катаральный тип аппендицита проявляется в первые 12 часов воспаления. В это время недуг проявляется в симптоматике похожей на гастрит. Боли не имеют сильной интенсивности, однако тупого характера. Начинается тошнота и может проявиться одноразовый рвотный приступ. Через ещё несколько часов главный симптом переходит в правый отдел живота. Характер синдрома становится давящим и пульсирующим. У пациента может подняться температура, возникнуть нарушение стула и частое мочеиспускание.

На протяжении следующих 6–12 часов у больного развиваются общие признаки интоксикации – слабость, учащение сердечного ритма, сухость в ротовой полости, недомогание. Болевой синдром становится очень сильным и интенсивным.

В момент развития флегмонозной стадии аппендицита пациента одолевают такие признаки:

  • яркий и интенсивный болевой синдром в правой подвздошной зоне;
  • постоянное ощущение тошноты;
  • тахикардия;
  • повышение температуры тела до 38 градусов;
  • напряжение живота.

На стадии гангренозного аппендицита у больного начинается мнимое облегчение болевого синдрома. Отмирают нервные окончания, и понижается чувствительность. Усиливается симптоматика общей интоксикации, замечается вздутие живота, а перистальтика отсутствует.

На конец третьих суток воспаления в организме больного начинается формирование перфоративной стадии аппендицита. В этот момент прободение стенок органа характеризуется сильнейшими приступами боли, которые размещаются в правой нижней части живота. Пациенту не становится легче, а симптомы только усугубляются. У больного проявляется сильная рвота, тахикардия, вздутие живота и его напряжение. На языке появляется коричневый налёт. При обнаружении аппендицита на этой стадии у больных иногда диагностируют гнойный разлитой перитонит, абсцесс или кровотечение.

Так как аппендицит – это хирургическая патология, которая требует незамедлительного врачебного вмешательства, то в случае появления вышеуказанных признаков, необходима консультация хирурга.

Симптомы аппендицита по авторам основные. Первые признаки аппендицита

Среди острых хирургических заболеваний органов живота, требующих экстренной операции, чаще других встречается острый аппендицит. Врачи уделяют много внимания этой патологии, проявляя исключительную наблюдательность.

Симптомы, характерные для острого аппендицита

  • Точка Абражанова-болевая, располагается к середине от точки Мак Бурнея.
  • Симптом адаптации к боли. В норме ощущение болевого раздражения (уколов) обычно притупляется симметрично на обеих половинах тела через 3-7 сек. При остром простом аппендиците в максимально чувствительных зонах в правой подвздошной области чувство боли значительно удлиняется (иногда в 8-15 раз по сравнению с нормой и левой подвздошной областью у больных). При флегмонозно-гнойном аппендиците время адаптации к боли в правой подвздошной области замедляется в 4-5 раз, при гангренозно-перфоративной форме-в 15-20 раз.
  • Симптом Асатуряна. Кулаком правой руки давят на левую подвздошную область. При этом выпячивается правая подвздошная область. Левой рукой пальпируют слепую кишку и находят болезненную точку, которая соответствует острому и хроническому аппендициту.
  • Симптом Бартомье-Михельсона – болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.
  • Симптом Басслера – болезненность при надавливании посередине, между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.
  • Симптом Бен-Ашера – появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками двух пальцев в левом подреберье во время глубокого, дыхания или покашливания больного.
  • Симптом Брендо – боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки. Встречается при аппендиците во время беременности.
  • Симптом Бриттена – при пальпации стенки живота в месте максимальной боли наблюдают сокращение брюшных мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации прекращается подтягивание яичка. Симптом характерен для деструктивного аппендицита.
  • Симптом Булынина – боли при надавливании в точках, расположенных на 3-4 см вправо от остистых отростков 1 и 2 поясничных позвонков.
  • Симптом Варламова – боль в правой подвздошной области при постукивании в области XII ребра справа.
  • Точка Губергрица – болезненность, возникающая при надавливании под пупартовой связкой в скарновском треугольнике. Определяют при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка.
  • Симптом Доннелли – появление боли при пальпации, над и под точкой Мак Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги, что характерно для ретроцекального аппендицита.
  • Триада Дьелафуа – боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
  • Симптом Жендринского – больной в положении лежа, врач нажимает на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем и, не снимая его, предлагает встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение – об остром сальпингоофорите.
  • Симптом Затлера – у больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.
  • Симптом Икрамова – усиление боли в правой подвздошной области при прижатии отравой бедренной артерии.
  • Симптом Илиеску -болезненность при давлении в шейной точке правого диафрагмального нерва.
  • Симптом Кадена. Частые позывы и жидкие испражнения у взрослых говорят против аппендицита. Этот симптом используют для дифференциальной диагностики аппендицита и инвагинации кишечника.
  • Симптом Клемма – скопление газа в илеоцекальной области, определяемое при рентгенологическом исследовании.
  • Симптом Котена-Мейера и Ко Туи – смещение белой линии живота и пупка в больную сторону. Наблюдают при остром аппендиците, прободной гастродуоденальной язве. Место максимального сокращения больной стороны соответствует локализации патологического процесса.
  • Симптом Коупа – усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра.
  • Симптом Крымова – появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании паль-дем наружного отверстия правого пахового канала.
  • Симптом Ланца – ослабление или исчезновение кремастер-рефлекса справа.
  • Точка Ланца – болезненная точка на линии, соединяющей обе верхнепередние ости подвздошных костей, в 5 см от правой ости.
  • Симптом Ларока- подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.
  • Симптом Ленандера – разность подмышечной и ректальной температуры более 1 градуса. Наблюдается при остром деструктивном аппендиците.
  • Симптом Локвуда – урчание или шум переливающейся жидкости, определяемое при пальпации правой подвздошной области у больного, лежащего на спине с несколько согнутыми в коленных суставах ногами. Определяют при аппендиците и спайках брюшной полости.
  • Точка Мак Бурнея – болезненная точка на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую передневерхнюю ость подвздошной кости с пупком.
  • Точка Маро – болезненная точка на пересечении линии, соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости, с наружным “раем правой прямой мышцы живота.
  • Симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда матка давит на воспаленный червеобразный отросток. Характерен для деструктивных форм острого аппендицита у беременных.
  • Симптом “мышечной защиты” – напряжение мышц живота в правой подвздошной области.
  • Симптом Мэрфи-при перкуссии правой подвздошной области четырьмя пальцами подряд (как при игре на рояле) обычный тимпанический звук отсутствует.
  • Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.
  • Симптом Островского. Больному предлагают поднять вверх (до угла 130-140 градусов) выпрямленную ногу и удерживать ее в этом положении. Врач быстро разгибает ее, укладывая горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области, вызванная мышечным напряжением.
  • Симптом Пайра – гиперестезия сфинктера с тенезмами и спастическим стулом. Наблюдается при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка.
  • Симптом Пасквалиса. Расхождение ректальной и подмышечной температуры менее чем на 1 градус при температуре 38 градусов или более соответствует ретроцекальному аппендициту или скрытому аппендициту любой другой локализации. Ректоаксиллярное температурное расхождение более чем на 1 градус свидетельствует о воспалении отростка, свободно лежащего в брюшной полости.
  • Симптом Раздольского – болезненность в правой подвздошной области при перкуссии молоточком или пальцем.
  • Симптом Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. По мнению автора, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.
  • Точка Роттера – при ректальном исследовании, достигнув пальцем дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота, в виде гиперестезии, сильной боли. Эта болевая точка свидетельствует о наличии деструктивного аппендицита.
  • Симптом Руткевича – усиление боли при отведении слепой кишки внутрь.
  • Симптом Ситковского – возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.
  • Симптом Сорези – боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.
  • Симптом Супольта-Сейе – боль за мочевым пузырем при глубоком вдохе наблюдается при воспалении отростка, расположенного в тазу.
  • Симптом Трессдера – уменьшение боли в положении лежа на животе.
  • Симптом Филатова – усиление локальной болезненности да определенном участке в правой) подвздошной области при пальпации живота у детей.
  • Симптом Чейса – боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечно-ободочной кишки – слева направо, при прижатии другой рукой нисходящей ободочной кишки.
  • Симптом треугольника Шеррена – гиперестезия, определяемая в правой подвздошной области в границах треугольника, образованного линиями, соединяющими правую передне-верхнюю ость подвздошной кости, пупок и правый лонный бугорок.
  • Симптом Шиловцева. В положении лежа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отпускании руки врача от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
  • Симптом Яворского-Мельтцера. Больной, лежа на спине, старается поднять вытянутую правую ногу, в то время как врач удерживает ее, надавливая на колено. При аппендиците возникает боль в области слепой кишки, зависящая от напряжения подвздошно-поясничной мышцы и воспалительного процесса в червеобразном отростке.
  • Симптом Яуре-Розанова – болезненность при надавливании пальцем в области петитова треугольника. Наблюдают при ретроцекальном аппендиците.

Перечисленные симптомы острого аппендицита встречаются неодинаково часто и различны по своей значимости. Наиболее яркими симптомами аппендицита являются симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова, Раздольского, Ленандера и Бартомье-Михельсона. Все остальные симптомы являются дополнительной информацией и нередко помогают в уточнении диагноза.

Аппендикулярные симптомы

Щеткина-Блюмберга симптом

Левая ладонь исследующего кладется на правую подвздошную область и производит давление на нее, затем рука быстро убирается. Симптом положительный, если в момент отнятия руки от брюшной стенки появляются сильные боли в исследуемой области. Симптом положительный и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Боли возникают над очагом воспаления.

«Угасающей болезненности» симптом

Диагностический симптом, позволяющий дифференцировать хронический аппендицит от гастрита. При хроническом аппендиците больные могут длительное время ощущать боли только в эпигастральной области и даже лечить гастрит. Симптом заключается в следующем: если при хроническом аппендиците и (даже остром) имеются боли при пальпации как в эпигастральной, так и в правой подвздошной области, или только в эпигастральной, то одной рукой нажимают на болезненную область в правой подвздошной области и, одновременно другой рукой пальпируют эпигастральную область. При наличии аппендицита боль в эпигастральной области исчезает. Стоит только прекратить давление на аппендикулярную область, как болезненность в эпигастрии восстанавливается.

Ситковского симптом

Если больного с острым аппендицитом, лежащего на спине или на правом боку, повернуть на левый бок, то боль в правой подвздошной области усиливается или, если ее не было -появляется. Боль возникает вследствие смещений слепой кишки и воспаленного отростка.

Ровзинга симптом

Прижатие нисходящего отрезка толстого кишечника в левой подвздошной области вызывает боли в правой подвздошной области. Газы, перемещаясь по толстому кишечнику, растягивают слепую кишку и тем самым, при остром аппендиците, усиливают боли.

Образцова симптом

Болезненность при пальпации правой подвздошной области при остром аппендиците усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

Кохера симптом

Боль в области пупка и в подложечной области – ранний признак начала острого аппендицита.

Воскресенского симптом

Левой рукой натягивается рубашка больного, кончиками пальцев правой руки в момент выдоха скользят по рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной области. Рука останавливается, не отрываясь от брюшной стенки. При наличии острого аппендицита в момент окончания скольжения больной отмечает усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом кашлевого толчка

Усиление боли при кашле при надавленной пальцами правой подвздошной области.

Симптом Бартомье-Михельсона

Болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

Симптом Затлера

У больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

Заболевания печени

Ортнера симптом

Поколачивание по правой реберной дуге при заболеваниях желчного пузыря вызывает резкую болезненность в области печени.

Мерфи симптом

При глубоком вдавлении пальцев в правое подреберье при холециститах больной не может сделать глубокого вдоха.

Образцова симптом

Резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного. Симптом характерен для заболевания печени и желчного пузыря.

Заболевания поджелудочной

Мэйо-Робсона симптом

Болезненность в левом реберно-позвоночном углу при ощупывании задней брюшной стенки как признак острого панкреатита. При поражении только в области головки железы этот симптом отрицательный.

Щеткина-Блюмберга симптом

Левая ладонь исследующего кладется на правую подвздошную область и производит давление на нее, затем рука быстро убирается. Симптом положительный, если в момент отнятия руки от брюшной стенки появляются сильные боли в исследуемой области. Симптом положительный и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. Боли возникают над очагом воспаления.

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.

2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни – лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.

4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов – гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты – вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.

7.На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.

СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

Аппендицит или воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) является распространенной патологией, которую лечат только с помощью хирургической операции.

Аппендикс – это внутренний орган, который обычно находится в нижнем правом отделе живота.

В группу риска входят как взрослые, так и дети, начиная с 3-х летнего возраста. Симптомы при аппендиците отличаются в зависимости от стадии заболевания и от возраста пациента (молодые женщины болеют чаще, чем мужчины и пожилые люди).

Особенно опасен аппендицит для беременных и для пожилых.

Первый признак аппендицита у мужчин женщин и детей – боль в животе

Основной и главный симптом аппендицита при классическом расположении – постоянная колющая (иногда ноющая) боль , которая начинается внезапно, без ярко выраженной причины, чаще во второй половине дня.


Первоначально характерная болезненность ощущается в районе пупка и выше (это эпигастральная зона), затем наблюдается изменение характера болевых ощущений, они становятся более выраженными, интенсивными и локализуются в правой стороне в подвздошной области (в нижней части живота справа).

Человек в этом состоянии не может легко ходить. Как и при ходьбе, при кашле и при смехе человека беспокоят приступы сильной острой боли. Единственное, что может делать больной – это лежать в определенном положении на правом боку или на спине, иначе значительно усиливается болезненность.


Если расположение аппендикса нетипичное (ретроцекальный аппендицит встречается в 5%-12% случаев, а тазовый в 8 – 19%), то болевые ощущения из эпигастрия (так называют околопупочную область) смещаются не в нижний правый отдел живота, а в паховую область, в поясницу или в подреберье в зависимости от особенностей расположения аппендикса. Хотя сначала, как и при обычном аппендиците, резко возникает постоянная, колющая боль, в этих случаях часто наблюдается медленное нарастание симптомов, выражены они слабо, из-за чего клиническая картина заболевания не яркая.

При тазовом расположении аппендикса (слепая кишка расположена в области малого таза и нередко близко к мочевому пузырю и к прямой кишке) болеть может в зоне над лобком. Болевые ощущения носят неприятный характер и схожи с теми, что наблюдаются при воспалении органов мочеполовой системы.

Важно! Если боль резко стихает и исчезает, это может свидетельствовать о начале процесса омертвения нервных клеток стенок отростка. Это верный признак того, что будет перитонит (который сопровождается очень сильной болью, слабостью, лихорадкой и даже потерей сознания), который приводит к осложнениям и даже к смерти. Поэтому при подозрении на аппендицит надо срочно вызывать скорую помощь.

Стадии развития или виды аппендицита

Общий срок развития аппендицита – 48 часов или двое суток. После этого воспаление приводит к серьезным осложнениям, что опасно для жизни человека.


Классификация форм острого аппендицита по степени его развития следующая:

  1. Классический аппендицит начинается с возникновения благоприятных условий для развития патогенной микрофлоры, в результате чего появляется воспалительный процесс на слизистом слое оболочки внутренних стенок отростка. Это катаральная стадия, при которой симптомы скрытые. Она переходит в поверхностную форму, когда уже видно очаг воспаления. Начальный этап длится в течение первых 12 часов приступа.
  2. Вторая флегмонозная стадия – это когда начинают появляться развивающиеся деструктивные изменения, приводящие к воспалительным процессам во всех тканях стенок аппендикса. После этого воспаляется брюшина и ее раздражение вызывает главные симптомы или проявления болезни. Первый признак характерная боль в правой подвздошной области. Бывает, что происходит образование нескольких очагов воспаления, тогда говорят о флегмонозно язвенном аппендиците. Длится этот этап около 36 часов и начинается на второй день после начала заболевания. В течение этого времени удаление аппендицита не приводит к тяжелым последствиям и протекает легко для человека.
  3. Гангренозная форма, это запущенная деструктивная стадия поражения, когда из-за некроза (омертвения) тканей отростка происходит потеря чувствительности и у человека исчезают постоянные болевые ощущения. Следующая перфоративная стадия – прободение (разрыв) или перфорация стенок приводит к гнойному перитониту (гной выходит из аппендикса, попадает в брюшную полость). Это сопровождается тем, что резко появляется острая боль, и если срочно не сделать операцию наступает смерть.

Хронический аппендицит встречается в 1% случаев, чаще у молодых женщин. При этом заболевании воспаление червеобразного отростка постепенное, медленно развивающееся. Главный симптом – усиление болезненных ощущений в правой подвздошной области при физических нагрузках, во время напряжения брюшных мышц при дефекации или во время кашля.

Бывает, что симптомы хронического аппендицита беспокоят человека несколько лет. Заболевание может переходить в острую форму на протяжении всего этого периода. В таком случае применяют консервативное лечение, так снимают воспаление, отек и восстановить процесс кровообращения (прием антибиотиков, диета и питание по часам)

Во время периодического обострения появляется тошнота и рвота, а также наблюдаются расстройства стула (запор, либо понос) и другие симптомы острого аппендицита. Для лечения делают операцию по удалению аппендикса (аппендэктомию).

Наиболее частые причины появления аппендицита и его профилактика

Возможные причины появления аппендицита:

Профилактика аппендицита:

Изменение клинической картины у взрослых по часам

СимптомI Стадия
Катаральный
(первые 12 часов)
II Стадия
Флегмонозный
(от 12 – 48 часов)
III Стадия
Гангренозный
(после 48 часов)
Аппетит и общее состояние организмаСамый ранний признак, потеря аппетита и общий дискомфорт. Плохой сон.Аппетита нет. Человек может только лежать на правом боку, либо ложится на спину.Состояние организма, похожее на сильную интоксикацию при пищевом отравлении
БольПервоначально боль слабая в эпигастральной области (в районе пупка). Если боль с самого начала очень сильная, это говорит о серьезном нарушении кровообращения отростка из-за тромбоза аппендикулярной артерии.Усиление и локализация боли в правой нижней области живота.Очень сильная. Затем из-за омертвения нервных клеток, боль стихает. Если аппендицит лопнет или произойдет перфорация отростка и его содержимое выйдет в брюшную полость (инфекция распространяется на брюшную полость), это проявляется резкими болевыми ощущениями.
СлабостьНезначительнаяБолее сильнаяНевозможно что-либо делать. Сильная слабость может приводить к потере сознания. Это очень опасное состояние.
Температура телаНормальная или субфебрильная температура (37,3˚С – 37,5˚С)Повышение до 38˚С (согласно симптому Видмера температура в правой подмышечной впадине немного выше, чем в левой). В прямой кишке при воспалительных процессах температура выше, чем в подмышке примерно на 10 градусовВысокая (от 38˚С – 40˚С). Может приводить к гипертермии или к лихорадке
ЯзыкОтсутствует сухость во рту, у основания есть специфический белый налет.Не сухой, весь белыйЯзык сухой и весь белый
Тошнота и рвотаЧерез 6 часов после начала приступа появляется тошнота, рвотный рефлекс слабый.Однократная или двукратная рвота свидетельствует о развитии деструктивных изменений. Она не дает облегчения и, по сути, является рефлекторной реакцией организма на боль.
Сухость во ртуНетНачинаетсяСильная
СтулРасстройства дефекации
(запор, иногда понос диарея, метеоризм, вздутие живота, жидкий стул)
При тазовом расположении аппендикса – частый жидкий стул со слизью и кровью
МочеиспусканиеУчащенные позывы к мочеиспусканию (дизурия), если аппендицит располагается около мочевого пузыря
ПульсНарушается, если присутствуют сопутствующие заболевания80-85 уд./мин.Учащенный (тахикардия)
ДавлениеДавление повышается, если есть сопутствующие заболевания, которые обостряются при аппендиците. Например, возникает одышка (дыхание затруднено)Повышенное

Симптомы аппендицита у детей

Общее время развития болезни у детей намного меньше, чем у взрослых и длится 24 – 36 часов. В таблице ниже приведена информация о проявлениях болезни по трем основным возрастам, когда присутствует вероятность появления аппендицита. Аппендицит у годовалых детей практически не встречается, а у подростков (с 11 – 18 лет) симптомы схожи с признаками болезни у взрослых.


СимптомУ детей до 3 летУ детей от 3 – 6 летУ детей с 7 – 10 лет
Особенность возрастаНе может сказать, где болит.Может сказать, где болит, но может не обращать внимания на слабую боль и не говорить родителям.Ребенок может бояться сказать родителям о боли в животе из-за того, что он напуган.
Потеря аппетитаОтказ от еды выделяют, как самый ранний признак аппендицита у детей
Общее состояние организма (слабость)Ребенок вялый, его постоянно что-то беспокоит (плохой сон), резкий монотонный плач.Слабость. Необоснованное раздражение и плач.Слабость.
БольБолит живот. Боль усиливается при наклоне вправо. Ребенок не может лежать на левом боку. Болезненные ощущения при ходьбе. При надавливании боль стихает, а если отпустить руку усиливается.Болит живот, какой характер боли, ребенок сказать не в состоянииСначала болит весь живот, затем через 2 -3 часа в классическом случае переходит в правую нижнюю половину. Боль усиливается при наклоне вниз.
Температура телаДо 40˚С38˚С – 39 ˚СДо 38 ˚С (озноб)
Язык
  • На 1-й стадии: нет сухости с белым налетом у его основания
  • На 2-й стадии: нет сухости, весь с белым налетом
  • На 3-й стадии: сухой, весь язык с налетом
Тошнота и рвотаВозникает тошнота и многократная рвотаРвота 1 – 2 раза
Сухость во ртуПрисутствует на последней стадии заболевания (ребенок хочет пить)
СтулЖидкий (иногда со слизью), вызывающий обезвоживание организма.Вздутие живота (метеоризм или повышение газообразования), задержка стула, но не запорРедко присутствует запор
МочеиспусканиеБолезненноеНормальноеНормальное в типичном случае (либо частое, при тазовом расположении)
ПульсВыше нормы«Симптом токсических ножниц» Пульс не соответствует температуре тела. Он обычно выше нормы. В норме пульс должен повышаться на 10 уд./мин. при повышении температуры на 1˚С
Поведение ребенкаМаленький ребенок не позволяет себя проводить осмотр и подтягивает к себе правую ногу.БеспокойноеСлабость

Важно! Если у ребенка в течение 6 часов болит живот, есть температура и другие признаки аппендицита, необходимо срочно обращаться к врачу.

Диагностика аппендицита – симптомы по авторам

Диагностические мероприятия начинаются с того, что врач получает данные о жалобах больного и проводит осмотр. Какие методы применяют, чтобы поставить диагноз – аппендицит? Ниже приведены симптомы по авторам и небольшая информация о том, как их проверяют.

Автор клинического симптомаКак проверяютКогда симптом положительный
(диагностируют аппендицит)
Cхема
Щеткина БлюмбергаВрач надавливает правой рукой на правую подвздошную область, затем резко отпускает руку.Человек чувствует сильную боль, когда врач отпускает руку.
Кохера
(симптом миграции боли)
Самый важный симптом. Боль начинается в эпигастральной области (возле пупка) и переходит в правую нижнюю половину живота
Воскресенского
(симптом рубашки)
Хирург левой рукой тянет внизу рубашку пациента. Больной делает глубокий вздох, а врач в этот момент проводит пальцами скользящее движение от подложечной области в правую сторону.Во время остановки движения руки в самом конце, без отрыва от брюшной стенки, появляется резкая боль
Бартомье – МихельсонаБольной ложиться на левый бок. Врач надавливает на место, где располагается аппендицит.Усиливается болезненность во время пальпации
Ровзинга (Ровсинга)Хирург надавливает пальцами руки на левую подвздошную область живота, а в это время правой рукой проводит толчки по ходу прямой кишки. Перемещение газов в толстой кишке вызывает раздражение отростка.Появляется болезненность в правой подвздошной области (раздражение воспаленного аппендикса вызывает боль).
Раздольского (Менделя)Пациент лежит на спине. Тот, кто проводит осмотр, выполняет легкое постукивание пальцами по передней брюшной стенке в правой подвздошной области.Появляется боль.
СитковскогоЧеловек ложиться на левый бок.Появляется или усиливается боль в правой подвздошной области.
ИвановаСравнивается расстояние от пупка до наиболее выступающей части таза слева и справа.Справа меньше, чем слева
ОстровскогоВ положении лежа, прямая правая нога больного поднимается под углом 130˚С и удерживается в этом положении, а затем резко отпускается.Болит в правой подвздошной области.
АаронаВрач надавливает в правой подвздошной областиВ районе эпигастрия возникает ощущение распирания
ВолковичаБольной наклоняется на левую сторонуБоль усиливается в области червеобразного отростка
КрымоваВрач проводит пальпацию наружного отверстия пахового каналаПоявляется болезненность в правой половине живота внизу
ОбразцоваПрименяют для диагностики острого ретроцекального аппендицита. Пациент, лежа на спине, поднимает прямую правую ногу.Появляются болезненные ощущения
КоупаПрименяют для диагностики тазового аппендицита. Есть два вида проверки этого симптома:
  1. Больной лежит на левом боку. Врач отводит прямую правую ногу назад (так человек может вытянуть подвздошную мышцу).
  2. Больной лежит на спине. Правую ногу сгибают в колене, если появляется боль, симптом считается положительным.
Появляется боль в месте расположения аппендицита
ГабаяАналогичен симптому Щеткина Блюмберга, (сначала надавливают, а затем резко отпускают руку) только пальпация проводится в пояснице области петитова треугольникаПоявляется характерная боль справа
Яуре РозановаПрименяют только, при атипичном (ретроцекальном) расположении аппендикса. Врач надавливает пальцем в т.н. «Пти»Появляется болезненность

У мужчин аппендицит проявляется также легким подтягиванием яичка с правой стороны во время проведения осмотра методом пальпации. Легкое потягивание мошонки также вызывает боль в правом яичке.

У женщин диагностику значительно усложняет, если приступ начался во время месячных.

Важно! Для постановки диагноза необходимо видеть полную клиническую картину. Поэтому при подозрении на аппендицит пациенту необходимо обращение к врачу и срочная госпитализация для более тщательного обследования. В домашних условиях это сделать невозможно.

В больнице, чтобы определить болезнь, обязательно необходимо сдавать общий анализ крови и мочи. Редко хирург назначает проведение ректального обследования (только при низком тазовом расположении) или достаточно часто влагалищное исследование (у женщин так исключают наличие гинекологических и урологических проблем). Если картина неясная, часто необходима дополнительная консультация гастроэнтеролога и гинеколога.

Если общий анализ крови показывает повышенное количество лейкоцитов в крови (выше нормы 9 при отсутствии беременности у женщин), это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Если выявляется, что этот показатель превышает 20, есть вероятность разрыва аппендицита (перитонита). Лейкоцитоз наблюдается в 52% случаев заболевания. Иначе медицинские специалисты говорят, что возможно это скрытый аппендицит (анамнез или симптоматика при этой болезни несколько отличается). Количество С-реактивных белков в крови также показывает наличие воспаления (норма у взрослых мужчин и женщин – 10 мг/л, показатели выше нормы могут указывать на воспалительный процесс, за исключением беременных женщин, для которых норма 20 мг/л). Показатели реактивности увеличиваются через 12 часов после начала приступа.

Общий анализ мочи в 25% случаев (при тазовом и ретроцекальном аппендиците), показывает наличие в ней небольшого количества ретроцитов и лейкоцитов.

Если этого мало и точно диагностировать аппендицит не удается, кроме анализов и осмотра больного хирургом, для дальнейшей диагностики и его выявления проводят ряд инструментальных исследований . Чаще УЗИ органов малого таза и лапароскопию. В отличие от ультразвукового исследования, лапароскопический метод позволяет точно определить наличие или отсутствие патологии, и если диагноз подтверждается, аппендицит сразу удаляют. Чаще лапароскопию проводят под общим наркозом, поэтому она имеет ряд противопоказаний.

Чем опасен аппендицит и его осложнения?

Аппендицит опасен своими осложнениями, а точнее их последствиями. Многие из них представляют угрозу для жизни и здоровья человека. Поэтому самое важное значение в успешном лечении патологии и снижения риска смерти имеет своевременное обращение к врачу и ранняя диагностика .

Самые распространенные осложнения аппендицита это:


Показатели количества летальных исходов (случаев смерти) от аппендицита значительно увеличиваются, в критических случаях поступления в больницу пациентов, требующих неотложной помощи, с запущенной болезнью на поздних стадиях со сложным перитонитом или пилефлебитом.

Важно! При подозрении на аппендицит обязательно срочно обращайтесь в скорую помощь независимо от вашего местонахождения! Эта мера может спасти жизнь! До врачебного осмотра нельзя ставить грелку, давать обезболивающие или слабительное.

Лечение аппендицита – срочная аппендэктомия

Лечение аппендицита – это срочная операция по его удалению или аппендэктомия. Хирургическое вмешательство проводят либо через один большой разрез (7-10 см.), либо через три небольших разреза (1 – 2 см.) лапароскопическим методом под общим наркозом.


Для того, чтобы определить место разреза, ориентируются на точку Мак Бурнея.


Чем раньше диагностировали болезнь, тем легче операция протекает для пациента.

Нередко встречаются случаи, когда хирургу уже во время операции становится видно, что аппендицита нет, тогда применяют интраоперационную дифференциальную диагностику. Особенное внимание в ходе лапароскопии уделяют гинекологическим патологиям.

Случай из жизни. Одной пациентке сделали лапароскопию. В ходе обследования обнаружили, что аппендицит сочетается с разрывом яичника.

В большинстве случаев прогноз положительный , затруднение представляют случаи, когда имеет место:

  • пожилой возраст
  • наличие большого количества сопутствующих хронических заболеваний (серьезные болезни сердца, почек, печени и других внутренних органов)
  • запущенная стадия болезни.

Осложнениями после аппендэктомии могут быть:

  • Внутреннее кровотечение
  • Послеоперационная паховая грыжа (зависит от пациента)
  • Образование инфильтратов
  • Внутренние абсцессы
  • Нагноение швов из-за инфекции
  • Спаечные процессы в кишечнике, приводящие к образованию свищей (после удаления аппендицита с разлитым перитонитом)
  • Кишечная непроходимость (человек страдает от резких болей и от других опасных последствий)

Послеоперационный период

Сразу после аппендэктомии примерно в течение 12 часов нужно лежать, при этом нельзя кушать и пить. Если необходимо, то на месте разреза устанавливается специальная дренажная трубка, которая необходима для отвода внутренней жидкости и для введения антибиотиков. Ее снимают уже на третий, четвертый день. Какое-то время после операции врач назначает прием обезболивающих препаратов.

Во вторую половину первых суток можно будет пить небольшое количество подкисленной воды.

На 2 день , можно немного покушать нежирный кефир или творог. Уже необходимо пробовать подниматься с постели и потихоньку ходить. У активных пациентов восстановление организма протекает быстрее.

На 7 – 10 день после операции снимают швы.

Где-то в течение полутора недель надо придерживаться диеты, а потом можно постепенно вводить привычное питание.

Во время восстановления надо носить утягивающий бандаж и снижать любые физические нагрузки (ни в коем случае, не поднимать тяжести).

Важно! Послеоперационный период после аппендэктомии простого аппендицита длится от 20 дней до месяца. Если же операцию делали пожилому человеку или удаляли аппендицит с перитонитом, то для полного восстановления организма, может потребоваться до шести месяцев.

++Прободная язва
двенадцатиперстной кишки+++Панкреатит++++Дивертикулит Меккеля++++Аднексит
(воспаление придатков матки)+++Апоплексия
(разрыв яичника)++++Колит+++Туберкулез кишечника++++Цистит+++Воспаление почек+++Холецистит++++

Аппендицит – воспалительное заболевание придатка слепой кишки (аппендикса) – лидер по встречаемости среди болезней органов брюшной полости (5 заболевших в год на 1000 населения). Чаще всего это заболевание встречается у детей. Приступ аппендицита сложно предсказать и предотвратить, важно своевременно его диагностировать во избежание осложнений.

Первые признаки аппендицита

То, как проявляется воспаление аппендикса, зависит от пола и возраста больного. Но есть общие признаки заболевания, характерные практически для всех случаев аппендицита:

  • болезненные ощущения в области живота, желудка и поясничного отдела позвоночника;
  • общая слабость;
  • увеличение температуры;
  • сильная тошнота и повторяющаяся рвота, не приводящая к улучшению самочувствия;
  • повышенное потоотделение;
  • увеличение частоты сердечных сокращений.

Увеличение температуры тела при воспалении аппендикса обычно небольшое, до 38° С. Иногда одновременно с лихорадкой наблюдается озноб.

Признаки воспаления слепого отростка у различных групп населения

Представительницам слабого пола диагностировать аппендицит сложнее, так как болезненные ощущения при этом заболевании у женщин могут напоминать боль при менструации и гинекологических заболеваниях. Поэтому при диагностике аппендицита у женщин необходимо учитывать другие характерные симптомы.

Воспаление аппендикса у людей преклонного возраста нередко приводит к такому серьёзному осложнению как перитонит. Это связано с тем, то боль при аппендиците ощущается пожилыми людьми не так остро, и ее принимают за признак застоя в кишечнике.
Характерной особенностью воспаления аппендикса у мужчин является подтягивание правого яичка при пальпации очага воспаления.

Болевой симптом при аппендиците

Появление болезненных ощущений при воспалении аппендикса связано с возникновением инфекции слепого отростка кишечника и ее распространением на соседние ткани.
Так как первым признаком воспаления аппендикса являются болевые ощущения, при диагностике в первую очередь учитывают, какие они по характеру и интенсивности. Боль при аппендиците обычно внезапная, с нарастающей во времени интенсивностью. Продолжительность приступа боли – от пары минут до нескольких часов. Определить локализацию болезненных ощущений сложно, так как боль разлитая, охватывающая практически всю брюшную полость. Боль при воспалении аппендикса может возникать в различных местах.

  • Боль в месте расположения аппендикса. У большинства людей она возникает в правой нижней части живота. Но при неправильном расположении органов слепой отросток кишечника может быть локализован слева.
  • Первые болезненные ощущения часто возникают в районе пупка, впоследствии распространяясь на все брюшную область.
  • Болезненность в области таза возникает в случае расположения отростка кишечника в малом тазу. В этом случае женщинам особенно трудно отличить проявления аппендицита от симптомов воспаления половых органов.
  • Болезненные ощущения в области почек нередко являются признаком воспаления аппендицита, расположенного за брюшиной.

Иногда резко возникшая боль со временем утихает. Это не означает, что визит к врачу следует отменить. Утихшая боль, напротив, может быть признаком перфорации стенки воспаленного участка кишечника. Так как слепой отросток может быть локализован не только в правой нижней области брюшной полости, а признаки его воспаления отличаются для разных групп населения, перечисленные способы диагностики являются ориентировочными и не могут заменить консультации врача.


Локализацию аппендикса определяют по особенностям стула больного – запоры при аппендиците указывают на обычное расположение слепого отростка, а жидкий и частый стул является признаком того, что аппендикс находится над прямой кишкой.

Известно огромное множество различных проявлений воспаления слепого отростка. Основных симптомов аппендицита – 7, но это неспецифические признаки. Руководствуясь исключительно ими, можно поставить неверный диагноз, так как они характерны и для других заболеваний. Для уточнения диагноза специалисты используют специфические симптомы аппендицита, которых насчитывается 77. Среди них – болевые симптомы, наблюдающиеся при пальпации живота. Они носят имена авторов, их описавших.

Симптомы аппендицита по авторам

Симптом Кохера (Кохера-Волчковского). Отличительным признаком аппендицита является путь распространения боли. Первые болезненные ощущения наблюдаются в области над пупком, затем боль локализуется в подложечке, после чего мигрирует в подвздошно-паховую область (правый бок).

Симптом Щеткина-Блюмберга. При медленном надавливании на живот в районе воспаления больной практически не испытывает боли, но если быстро отнять руку, появляется резкая острая боль. Признак характерен для воспаления брюшины при аппендиците и перитоните. Он может не проявляться при нестандартном расположении аппендикса.

Симптом Ровзинга. Если одновременно прижать нисходящую толстую кишку одной рукой, а другой надавить на расположенный выше участок толстой кишки, в случае наличия воспаления в области аппендикса ощущается боль. Автор связывает симптом с попаданием в аппендикс газов из толстого кишечника при описанных выше манипуляциях.

Симптом Воскресенского. Если при остром аппендиците резко провести кончиками пальцев по передней части брюшной стенки больного в направлении от правого подреберья вниз к подвздошной области, в конце движения возникает боль. Опыт на наличие данного симптома проводят на больном, одетом в рубашку.

Симптом Образцова. Проявляется появлением резкой боли, если при пальпации подвздошной области правого бока больного, находящегося в лежачем положении, он высоко поднимает прямую правую ногу.

При пальпации брюшной области с целью выявления болевых симптомов следует быть предельно осторожными, так как сильное надавливание может привести к разрыву воспаленного отростка кишечника.

При постановке диагноза «аппендицит» очень часто назначается операция по удалению воспаленного отростка. При несвоевременно оказанной медицинской помощи может развиться опасное состояние – перитонит (воспаление брюшины). Характерным признаком развития перитонита является учащение пульса, пропорциональное росту температуры.

Не стоит пытаться справиться с воспалением аппендикса в домашних условиях. Если есть подозрение на аппендицит, нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.

Аппендицит

Симптомы аппендицита

У детей до 2 лет основными признаками аппендицита являются:

  • Боль в животе
  • Рвота
  • Вздутие живота
  • Лихорадка

Ребенок постарше может сначала пожаловаться на боль в области пупка. Со временем боль переходит в правую нижнюю часть живота. В большинстве случаев боль не проходит, даже если ребенок лежит неподвижно.

У вашего ребенка также может быть:

  • Потеря аппетита
  • Боль в животе
  • Рвота
  • Диарея
  • Низкая температура (или высокая температура при разрыве аппендикса)
  • Вздутие живота

Что делать, если вы подозреваете аппендицит

  • Позвоните своему врачу или сразу же доставьте ребенка в наше отделение неотложной помощи.
  • Не давайте ребенку ничего есть и пить.
  • Не давайте ребенку никаких обезболивающих, если только врач не посоветует вам об этом.

Диагностика аппендицита

Трудно сказать, является ли аппендицит причиной боли в животе. Врач будет:

  • Спросите о симптомах вашего ребенка.
  • Проверьте живот ребенка на нежные места.
  • Сделайте анализ крови и мочи (мочи) вашего ребенка.
  • Сделайте УЗИ. Это позволяет избежать облучения вашего ребенка при рентгеновских снимках и компьютерной томографии. /Li>

Лечение аппендицита

Операция по удалению аппендикса – наиболее вероятное лечение, но некоторых детей лечат только антибиотиками.Операция называется аппендэктомией. Вашему ребенку не нужен аппендикс, и он может вести здоровый образ жизни без него.

Чаще всего хирурги оперируют вскоре после постановки диагноза ребенку. Перед операцией мы дадим вашему ребенку лекарство, чтобы он уснул и не чувствовал боли (общая анестезия). Операция длится около часа.

Вашему ребенку может потребоваться назогастральный зонд, который проходит через нос в желудок. Это помогает предотвратить рвоту и сохраняет желудок вашего ребенка пустым, чтобы кишечник мог отдохнуть.Мы удаляем трубку, когда ваш ребенок готов есть.

  • Если аппендикс вашего ребенка не лопнул

    Если аппендикс вашего ребенка не лопнул, он останется в больнице достаточно долго, чтобы восстановиться после операции. Чаще всего это означает ночлег, но некоторые дети уходят домой в тот же день позже. Дома ваш ребенок сможет нормально есть и пить и через несколько дней вернуться к нормальной жизнедеятельности.

  • Если аппендикс вашего ребенка разорвался
    • Врачи могут отложить операцию, чтобы сначала прописать антибиотики.
    • Ваш ребенок останется в больнице 3 дня или дольше, чтобы вылечиться после операции и вылечить инфекцию.
    • Они получат антибиотики и жидкости через капельницу во время выздоровления.
    • Они не смогут есть или пить сразу после операции.
  • Что происходит после того, как мой ребенок пойдет домой?

    Перед тем, как вы выпишетесь из больницы, мы свяжемся:

    • Научите вас ухаживать за разрезом вашего ребенка, сохраняя его чистым и сухим, пока он не заживет.
    • Объясните, какие продукты или лекарства давать ребенку.
    • Сообщите вам, нужно ли ограничить активность ребенка

    Последующий уход зависит от состояния вашего ребенка:

    • Если их аппендикс разорвался, хирург осмотрит вашего ребенка через 1–3 недели.
    • Если их аппендикс не разорвался, медсестра общей хирургии позвонит вам домой примерно через 5 дней после операции, чтобы узнать, как дела у вашего ребенка.
    • Если у вашего ребенка все хорошо во время этих посещений, дальнейшее наблюдение не требуется.

Лечение и ведение острого аппендицита

Острый аппендицит – это воспаление аппендикса, вызванное инфекцией (Bruce and Finlay, 1997).

Аннотация

ТОМ: 100, ВЫПУСК: 43, НОМЕР СТРАНИЦЫ: 34

Никола Бристоу, Р. Н., младшая хирургическая сестра, Госпиталь Восточного Суррея, Суррей

Известно, что это одно из наиболее распространенных хирургических состояний, которым страдает около семи процентов населения (Hardin, 1999).Заболевание может поражать людей любого возраста, но чаще всего встречается у молодых людей из развитых стран (Bruce and Finlay, 1997).

Около 150 человек ежегодно умирают в Англии и Уэльсе от острого аппендицита (Duncan and Stoddard, 1992), причем большинство смертей приходится на старшую возрастную группу. Основная причина смерти – задержка постановки диагноза (Duncan and Stoddard, 1992), приводящая к перфорации аппендикса с последующим перитонитом. Лечение заключается в хирургическом удалении аппендикса (Dunlop, 2002).Своевременная диагностика и направление к хирургу снижает риск перфорации и предотвращает осложнения (Hardin, 1999).

Патология

Аппендикс расположен в правой подвздошной области живота. Он прикрепляется к слепой кишке, которая является областью соединения тонкой и толстой кишки (рис. 1). Полный термин для отростка – червеобразный отросток.

Аппендикс описан Tortora и Grabowski (1993) как скрученная спиральная труба длиной около 8 см.Нормальный отросток имеет диаметр 6 мм или меньше (Hardin, 1999). Если он больше, вероятно, у пациента аппендицит.

У большинства людей аппендикс расположен во внутрибрюшинной области, но исследования показали, что 30 процентов могут находиться в тазовой области, скрытой от передней части брюшины. Это может изменить клинические проявления болезни (Hardin, 1999).

Аппендикс не является жизненно важным органом и не выполняет определенных функций в организме, но может заболеть.Если его не лечить, он может лопнуть и вызвать перитонит, инфицировать другие органы и иногда привести к смерти (Национальная информационная служба по заболеваниям пищеварительной системы, 2004 г.).

Причины

Не всегда известно, как воспаляется аппендикс, но основная причина – непроходимость. Примерно в 40% случаев это происходит из-за затвердевших фекалий (NDDIC, 2004). Расположение аппендикса между соединением тонкого и толстого кишечника означает, что он может быть заблокирован фекалиями.Если фекаколит блокирует просвет аппендикса, слизь и гной не могут стекать в слепую кишку. Это может привести к расширению и перфорации аппендикса, в результате чего фекалии попадают в брюшную полость, вызывая перитонит.

Обструкция может также возникать из-за рака слепой кишки. Аппендикс – наиболее частое место для карциноидных опухолей. Подавляющее большинство из них доброкачественные, но если они больше 2 см, они могут проникнуть в стенку аппендикса и распространиться (Dunlop, 2002).

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы аппендицита у разных пациентов различаются (Irving and Jones, 1998).Боль в животе – самый частый симптом. Специфические характеристики боли в животе и других сопутствующих симптомов оказались надежными индикаторами острого аппендицита (Hardin, 1999). Некоторые исследования также показывают, что внезапное начало боли в эпигастрии или околопупочной области может наблюдаться менее чем у 50% пациентов с аппендицитом (Irving and Jones, 1998). У остальных пациентов наблюдаются различные паттерны боли (Bruce and Finlay, 1997).

Потеря аппетита, тошнота и рвота обычно связаны с аппендицитом (Hardin, 1999), равно как и изменение привычки кишечника со склонностью к запорам (Bruce and Findlay, 1997).

Температура у пациента может быть нормальной или немного повыситься. Пульс может увеличиваться, а язык обычно покрыт шерстью и влажен (Colmer, 1986). Количество лейкоцитов (лейкоцитов) может быть выше 10 000 / м3 (Irving and Jones, 1998).

Отмеченная боль

Когда аппендикс скрыт от передней брюшины, обычные признаки и симптомы могут отсутствовать. Боль и болезненность могут возникать не только в правом нижнем квадранте, но и в других местах (Hardin, 1999).Боль может не быть локализованной, особенно у детей. Болезненность может быть диффузной или отмеченной только при ректальном или тазовом исследовании (Irving and Jones, 1998).

Пациент с тазовым отростком может не показывать абдоминальных признаков, но ректальное исследование может выявить болезненность (Hardin, 1999).

Аппендицит с перитонитом

Перфорация аппендикса – основной источник риска, ведущего к осложнениям. Перфорация возникает, когда трубка от аппендикса блокируется.Исследования показывают, что 20% пациентов, перенесших операцию по поводу аппендицита, имеют разрыв аппендикса (Peterson, 2002).

Если перфорация возникает при остром аппендиците, фекалии могут попасть в брюшную полость, вызывая перитонит. Перитонит – это воспаление брюшины, которое вызывается бактериями, мигрирующими через поврежденную стенку и заражающими брюшную полость (Dunlop, 2002).

Хардин (1999) объясняет, что диагностика перфорированного отростка обычно легче, чем диагностика неперфорированного отростка.Это связано с более специфическими симптомами (вставка 1). В результате короткий период наблюдения в больнице в некоторых случаях не увеличивает риск перфорации, но может повысить и улучшить диагностическую точность.

Расследования

При подозрении на аппендицит необходимы следующие исследования (Hardin, 1999; Irving and Jones, 1998):

– Необходимо тщательное системное обследование брюшной полости. Это наиболее точный способ диагностики аппендицита, который будет выполняться членом хирургической бригады;

– Необходимо проверить количество лейкоцитов.В 80% случаев уровень будет повышен;

– Ультразвук и компьютерная томография используются редко.

Диагностика

Признаки и симптомы острого аппендицита у разных людей различаются, что может затруднить диагностику. Количество состояний, которые можно диагностировать на основании острой боли в правой подвздошной ямке, огромно (Duncan and Stoddard, 1992).

Поскольку аппендикс не выполняет очевидных функций в организме, удаление органа будет более безопасным, если какой-либо из симптомов указывает на аппендицит, чем ждать дальнейших признаков для подтверждения диагноза.

Тазовое обследование следует проводить всем женщинам с болями в животе, так как гинекологические состояния могут имитировать аппендицит.

Лечебные процедуры

Аппендэктомия – лучшее и наиболее распространенное лечение аппендицита. Обычно это выполняется с помощью лапароскопической хирургии. Косой разрез делается в области правой подвздошной ямки, рассекая, а не разрезая мышцы, чтобы получить доступ к брюшине (Colmer, 1986). Пациентам следует назначать антибиотики в качестве терапевтической или профилактической терапии в зависимости от тяжести случая (Colmer, 1986).

Около 20% пациентов с симптомами аппендицита, которым была сделана аппендэктомия, имели нормальный аппендикс (Hardin, 1999). Несмотря на эту статистику, считается, что своевременное лечение важно для предотвращения заболеваемости и смертности.

Последствия для ухода за больными

– Предоперационная помощь

Важно подготовить пациента за несколько часов до операции. Пациент может обезвоживаться из-за таких симптомов, как рвота.Может потребоваться внутривенное введение жидкости. Жизненные показатели пациента следует регистрировать каждые 2-4 часа. Медсестра не должна прикладывать тепло к области боли, пока пациент ожидает диагноза, поскольку это может привести к разрыву аппендикса (вставка 2).

Анальгезию не следует вводить перед обследованием, так как это может привести к неточному диагнозу, так как боль может утихнуть и обследование будет неэффективным. Также следует избегать применения вспомогательных средств, так как индуцированная перистальтика может вызвать перфорацию.Если был диагностирован аппендицит, перед лечением следует дать пациенту регулярную анальгезию, обычно опиоидные препараты, в зависимости от степени боли. Они могут беспокоиться, поэтому медсестра или хирургическая бригада должны полностью объяснить им процедуру и ответить на любые вопросы. Место операции будет вымыто и побрито перед операцией, в зависимости от местных процедур.

– Послеоперационный уход

Степень боли пациента необходимо оценивать с помощью шкалы боли.Затем можно назначить соответствующее обезболивающее. Жизненно важные показатели следует регулярно контролировать каждые полчаса в течение двух часов после операции, ежечасно в течение двух часов и, если они стабильны, каждые четыре часа, пока пациент выздоравливает в больнице.

Если пациенту была произведена прямая аппендэктомия, хирургическая бригада должна осмотреть пациента после выздоровления и решить, когда ему можно есть и пить.

Во время операции мог быть установлен дренаж. В таком случае производительность слива следует регистрировать каждые 24 часа.Дренаж можно удалить при минимальном дренаже – обычно 50 мл или меньше.

С раной следует обращаться в асептических условиях. Если на рану наложена сухая повязка, ее нужно менять каждые 1-2 дня. Клипсы / швы следует снимать через 10 дней после операции. Пациент может пойти домой с ними, и участковая или практикующая медсестра сможет их снять. Если использовались рассасывающиеся швы, в этом нет необходимости, хотя осмотр раны уменьшит беспокойство. Перед выпиской пациент должен быть уверен в том, как лечить рану, и иметь подробную информацию о том, с кем ему следует связаться в случае возникновения беспокойства.

Пациенту следует рекомендовать как можно скорее вставать и вставать с постели, чтобы предотвратить образование эмболов. Антикоагулянты обычно вводят в виде подкожных инъекций перед операцией и после операции. Следует надевать чулки, предотвращающие эмболию. Если перитонит развился, послеоперационное ведение пациента продлится дольше, но будет следовать тем же принципам.

Пациент не сможет начать прием пищи и жидкости в течение нескольких дней, это необходимо для восстановления нормальной функции кишечника.Период выздоровления почти всегда проходит гладко, и пациент быстро выздоравливает (Colmer, 1986). Пребывание в больнице пациентов, перенесших неосложненную аппендэктомию, обычно составляет 2-3 дня. В большинстве случаев пациента выписывают, когда его температура становится нормальной и кишечник снова начинает функционировать (Peterson, 2002).

Люди могут жить полноценной жизнью без аппендикса. В изменении диеты, физических упражнений или других факторов образа жизни нет необходимости (NDDIC, 2004).

Заключение

Аппендицит – это заболевание, которое широко распространено в развитом мире и должно иметь минимальные осложнения.Оперативное вмешательство следует проводить без промедления. Если не лечить, существует риск перитонита, который является основным осложнением этого состояния.

Медицинская осведомленность об аппендиците улучшилась, и осложнения стали менее распространенными. При использовании лапароскопической хирургии выздоровление происходит быстро.

– Определите, где находится приложение

– Распознавать признаки и симптомы аппендицита

– Общие сведения о предоперационном и послеоперационном уходе за пациентом с аппендицитом

– Знайте возможные осложнения для этих пациентов

НАПРАВЛЯЕМЫЕ ОТРАЖЕНИЯ

Каждую неделю Nursing Times публикует статьи с инструкциями, которые помогут вам с CPD.После прочтения статьи используйте следующие пункты, которые помогут вам написать свое отражение:

– Напишите, почему вы решили прочитать эту статью и какое отношение она имеет к вашей работе;

– Каковы основные моменты статьи о патологии отростка;

– Подумайте, как вы могли бы использовать эту информацию, чтобы ответить на вопросы пациентов о приложении;

– Обозначьте важные аспекты предоперационного и послеоперационного ухода;

– Кратко опишите, как вы будете использовать эту информацию в своей практике.

Эта статья прошла двойное слепое рецензирование.

Статьи по теме и ссылки на соответствующие веб-сайты см. На сайте www.nursingtimes.net

Детский аппендицит – Статья A SAGES Wiki

Эпидемиология:

Аппендицит – наиболее частое острое хирургическое заболевание у детей. Ежегодно в Соединенных Штатах Америки страдают около 70 000 детей. Пик заболеваемости аппендицитом у детей приходится на возраст от 12 до 18 лет.Мальчики страдают чаще, чем девочки. Смертность низкая, но высокая заболеваемость при перфорированном аппендиците. Перфорация присутствует у 20-35% детей, чаще у детей младшего возраста, приближаясь к 100% у младенцев.

Патофизиология:

Считается, что аппендицит возникает из-за закупорки просвета отростка фекалитами, инородными телами, паразитами, опухолями и / или лимфоидной гиперплазией. Эта обструкция в конечном итоге приводит к увеличению внутрипросветного давления, которое вызывает лимфатический и венозный застой, нарушение артериальной перфузии и, наконец, ишемию и некроз аппендикса, ведущие к перфорации.

Типичное представление:

Сначала у ребенка наблюдается недомогание и анорексия, которые могут быстро прогрессировать до боли в животе и рвоты. Боль в животе изначально не связана с активностью, коликами и околопупочной локализацией из-за висцерального воспаления. Через 12-24 часа боль становится соматической, локализующейся в правом нижнем квадранте живота. Соматическая боль обычно усиливается при движении и сопровождается анорексией. За болью в животе обычно следуют тошнота и рвота.Лихорадка обычно субфебрильная с легкой тахикардией. Менее 50% детей будут иметь классические проявления аппендицита, несмотря на наличие аппендицита. Если постановка диагноза задерживается более чем на 48 часов, частота перфорации превышает 65%. После перфорации у ребенка обычно меньше боли в животе и острых симптомов, но в конечном итоге появляются признаки сепсиса и / или непроходимости тонкой кишки.

Физический осмотр:

Сначала заставьте ребенка успокоиться, расслабиться и отвлечься. Понаблюдайте за ребенком на предмет признаков усталости или сонливости.Затем осторожно пальпируйте от области боли. Постучите по животу. Можно ввести небольшую дозу наркотиков, чтобы ребенку было комфортнее, не меняя экзамена.
Точка МакБерни: болезненность при пальпации на расстоянии 1/3 между пупком и правой передней верхней подвздошной остью.
Признак Ровсинга: Боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта является признаком отраженной боли от аппендицита, поскольку иннервация кишечника не локализуется должным образом абсцесс и может указывать на то, что аппендикс имеет ретроцекальное расположение, так как подвздошно-поясничная мышца забрюшинно.
Запирательный признак: боль в правом нижнем квадранте с внутренней ротацией согнутого правого бедра указывает на раздражение внутренней запирательной мышцы, что является еще одним признаком аппендицита.
Эти признаки могут отсутствовать у детей.

Рентгенография / Лаборатории:

Общий анализ крови может первоначально показать нормальное количество лейкоцитов, но со временем прогрессирует до лейкоцитоза со сдвигом влево. Анализ мочи ненормален в 10-25% с лейкоцитами и / или эритроцитами без бактерий. Около сорока процентов детского аппендицита можно диагностировать после физического осмотра и лабораторных исследований без дальнейшего обследования.
Ультразвук часто является первой линией в оценке аппендицита и имеет 85% чувствительность и 94% специфичность.Аппендикс обычно имеет целевой внешний вид, имеет диаметр> 6 мм и не сжимается. Чтобы исключить аппендицит с помощью УЗИ, необходимо визуализировать нормальный аппендикс. КТ более точна с чувствительностью и специфичностью 95%, но обычно не используется у детей из-за воздействия радиации. Его использование ограничено пациентами, у которых диагноз не установлен клиническими исследованиями / лабораториями или УЗИ. КТ может быть наиболее полезной у детей с ожирением и у детей с подозрением на длительную перфорацию, у которых есть подозрение на наличие абсцесса.Расширенный толстостенный аппендикс, воспалительная полоса окружающей брыжеечной жировой ткани и / или абсцесс – все это признаки аппендицита или разрыва аппендикса.
Установлено, что педиатрические хирурги имеют точность около 95% с помощью осмотра, лабораторных исследований и выборочного наблюдения с повторным осмотром и лабораторными исследованиями.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз аппендицита у детей включает инвагинацию, дивертикул Меккеля, гастроэнтерит, запор, мезентериальный аденит, пиелонефрит, нефролитиаз, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочную беременность, тифлит.

Лечение:

Традиционное лечение неперфорированного аппендицита состоит из аппендэктомии и периоперационных антибиотиков, которые покрывают кожную и кишечную флору, таких как цефокситин или пиперациллин / тазобактам. Есть ранние данные, позволяющие предположить, что многих пациентов можно успешно лечить только антибиотиками, хотя в настоящее время это не считается стандартным лечением.
В случае явного перитонита следует провести хирургическое обследование и агрессивное орошение.В случае перфорированного аппендицита со зрелой полостью абсцесса, IR дренаж и внутривенное введение антибиотиков с или без отсроченной интервальной аппендэктомии обсуждаются, но обычно используются.

Лапароскопическая аппендэктомия (LA):

После размещения пуповинного порта два дополнительных порта диаметром 3-5 мм обычно размещаются в нижней части живота. Также описана аппендэктомия с одним портом через пуповину. Пациента слегка поворачивают, чтобы приподнять правый бок. Отросток идентифицируется по прослойке слепой кишки до ее основания.Приложение захватывается. В основании брыжейки создается окно. Аппендикулярная артерия и основание отростка перевязывают и разделяют. Можно использовать ряд стратегий, включая прижигание, эндо-петли, Harmonic и т. Д. Затем аппендикс помещается в мешок для образцов и удаляется через рану порта пуповины. Затем подтверждается гемостаз.
В послеоперационном периоде пациентам предлагается диета, если аппендикс не был перфорирован, вместе с периоперационными обезболивающими. В случае перфорированного аппендицита Американская педиатрическая хирургическая ассоциация рекомендует минимум пять дней внутривенного введения антибиотиков.Средняя продолжительность госпитализации детей, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, составляет 1,6 дня.

Лапароскопическая или открытая аппендэктомия (ОА):

Преимущества лапароскопической аппендэктомии – это более короткое пребывание в больнице (LA: 1,6 дня, OA: 2,0 дня), менее заметные места разрезов и возможность выполнить диагностическую лапароскопию, если у пациента не обнаружено аппендицита.
Нет сообщений о существенных различиях в послеоперационных осложнениях между открытой и лапароскопической аппендэктомией, включая схожую частоту возникновения внутрибрюшных абсцессов, сшивающих абсцессов, раневой инфекции и непроходимости тонкой кишки.

11 943

Связанные

Обследование и лечение аппендицита в отделении неотложной помощи | 2006-05-15

Оценка и лечение аппендицита в отделении неотложной помощи

Автор: Стивен А. Шивер, доктор медицины , доцент кафедры неотложной медицины, отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Джорджии, Огаста .

Рецензенты: Ann M.Дитрих, доктор медицины, FAAP, FACEP , адъюнкт-профессор клинической педиатрии, Университет штата Огайо, Колумбус; и Эндрю Д. Перрон, доктор медицины, FACEP, FACSM , директор программы резидентуры и доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский центр штата Мэн, Портленд.

Каждый студент-медик узнает о патофизиологии, симптомах и признаках острого аппендицита, поэтому читатель этого выпуска может с полным основанием спросить: «Почему Отчеты о неотложной медицине освещают эту тему?» Это связано с тем, что острый аппендицит является распространенным заболеванием, которое продолжает оставаться диагностической проблемой, несмотря на клинические исследования в течение прошлого столетия и достижения в области визуализации за последнее десятилетие.Почти каждый практикующий врач скорой помощи, вероятно, слышал, что пациент, которого он выписал из отделения неотложной помощи, вернулся на следующий день и перенес операцию по поводу острого аппендицита. Таким образом, задача состоит в том, чтобы своевременно и эффективно идентифицировать это заболевание среди большого числа пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи с болью в животе.

Автор представляет четкий и практический обзор этого условия, подчеркивая общие неопределенности и дилеммы.Если бы каждый пациент выглядел как классический рисунок из учебника, тогда диагноз был бы ясен. Однако описание в учебнике представляет собой теоретическую конструкцию, полученную от многих пациентов; это не специфично для одного пациента. Проницательный врач может заподозрить аппендицит, несмотря на отсутствие классических симптомов и признаков.

Я достаточно взрослый, чтобы помнить, когда использовалось «нормальное» количество лейкоцитов, обычно резидентами общей хирургии, которые не хотели приходить в отделение неотложной помощи, чтобы исключить диагноз острого аппендицита.Я практиковался достаточно долго, чтобы увидеть, как этот подход применим к исследованиям ультразвуковой и компьютерной томографии, которые кажутся почти обязательными перед вызовом хирурга. Автор (на мой взгляд, справедливо) отмечает ограниченность современных визуализационных исследований.

Острый аппендицит – это расстройство, вызывающее умиротворение; мы так много понимаем, но по-прежнему упускаем некоторые случаи при первоначальной оценке. Считайте этот обзор аппендицита часто повторяемой проповедью; мы хорошо знаем эту историю, но всем нам полезно услышать ее снова.

—Редактор

История

Аппендицит, несомненно, присутствует с древних времен. Рисунки приложения Леонардо да Винчи датируются 15 веком. 1 Сообщения об аппендикулярном заболевании можно проследить до начала 1700-х годов, причем первоначальное сообщение было зачислено студенту Бурхааве. 2 Существуют многочисленные другие ранние сообщения о воспалении правого нижнего квадранта, но этот процесс оставался плохо изученным до 19 века.

Гарвардский патологоанатом Реджинальд Фитц произвел революцию в понимании воспаления придатков в 1886 году, представив свою знаменательную статью «Прободное воспаление червеобразного отростка: с особым упором на его раннюю диагностику и лечение». 3 Фитц ввел термин «аппендицит» и выступал за хирургическое вмешательство в то время, когда только начинали понимать основные концепции антисептики и анестезии. Последовал взрыв в научных исследованиях аппендицита, в результате чего к концу XIX века в литературе было опубликовано более 2000 статей на эту тему. 4 К 1890-м годам аппендэктомия была хорошо принята хирургами в Соединенных Штатах и ​​регулярно выполнялась безопасно.

Эпидемиология

Аппендицит по-прежнему является наиболее распространенной неотложной хирургической операцией в Соединенных Штатах, с приблизительно 250 000 случаев ежегодно. Предполагаемый риск острого аппендицита в течение всей жизни в западных странах составляет примерно 7%. 5 Оба пола страдают почти одинаково.Это в первую очередь болезнь подросткового и юношеского возраста, пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия жизни. Хотя он может поражать все возрастные группы, он гораздо реже встречается у детей младше 5 лет и у взрослых старше 70 лет. 6

Хорошо известно, что заболеваемость аппендицитом выше в промышленно развитых странах Запада, чем в развивающихся странах. Африканские исследования показали, что частота аппендицита составляет всего 10% от, например, в Великобритании. 7 Долгое время считалось, что причиной этой разницы является снижение потребления клетчатки среди жителей Запада. Тем не менее, некоторые исследования не смогли показать разницу в частоте развития аппендицита, основанную только на потреблении клетчатки. 8 Таким образом, наблюдаемые различия в географической заболеваемости, вероятно, имеют многофакторный характер и не связаны исключительно с потреблением клетчатки.

Анатомия

Аппендикс является выходом слепой кишки и расположен в правом нижнем квадранте.Его длина варьируется от 2 до 20 см, в среднем 9 см. Гистологически он похож на прилегающую ободочную кишку. Присутствуют слизистая, подслизистая, мышечная и серозная оболочки. Одной из важных особенностей, отличающих аппендикс от толстой кишки, является наличие лимфоидных агрегатов. В аппендиксе находится большое количество лимфоидных фолликулов. Хотя аппендикс человека считается рудиментарным органом, функция которого неизвестна, наличие лимфоидной ткани побудило некоторых исследователей предположить его иммунологическую роль.Такая функция никогда не была доказана. 9

Хотя аппендикс постоянно возникает из слепой кишки, его точное положение может значительно отличаться. Было описано множество различных положений, включая ретроцекальное, тазовое, субцекальное, преилиальное, постилиальное и параколическое. Патологоанатомический анализ 10 000 случаев показал, что наиболее частым вариантом был ретроцекальный, встречающийся с частотой 65%. 10 Серия показала, что большинство (69%) случаев перфорированного или гангренозного аппендицита связаны с ретроколическим положением. 11 Считается, что такое «скрытое» положение приводит к более позднему развитию признаков и симптомов, что приводит к задержке диагностики и увеличению частоты осложнений, таких как перфорация.

Кровоснабжение идет от подвздошно-ободочной артерии через аппендикулярную ветвь. Иннервация обеспечивается вегетативной нервной системой. Внутри самого отростка не обнаруживаются соматические болевые волокна, поэтому боль, вторичная по отношению к воспалению аппендикса, обычно изначально плохо локализуется.Соматические болевые волокна активируются только тогда, когда прилегающая париетальная брюшина воспаляется, обеспечивая точную локализацию в правом нижнем квадранте.

Патофизиология

Люминальная непроходимость долгое время считалась провоцирующим событием в развитии острого аппендицита. Такой механизм объясняет некоторые наблюдения о заболеваемости аппендицитом, например, нечастые случаи в младенчестве. Известно, что младенцы имеют относительно более широкое основание аппендикса, чем взрослые, что делает их менее восприимчивыми к обструкции просвета.Исследования показали, что непроходимость просвета может быть провокационным событием. 12 Однако есть некоторые случаи аппендицита, которые не соответствуют модели просветной обструкции. В таких случаях патологический анализ показал, что просвет аппендикса открыт. Хотя таких случаев явно меньшинство, точный патофизиологический механизм, ответственный за острое воспаление при отсутствии обструкции просвета, остается неясным. 9

Точная причина просветной непроходимости может быть разной.Лимфоидная гиперплазия и фекалиты получили наибольшее внимание и исследования. Традиционно считается, что лимфоидная гиперплазия является причиной в более молодых возрастных группах, тогда как фекалиты считаются вызывающим заболевание у пожилых пациентов. Существует множество потенциальных причин лимфоидной гиперплазии, включая вирусные инфекции, такие как мононуклеоз, и бактериальные инфекции, такие как сальмонелла и шигелла. Термин фекалит или аппендиколит просто относится к сгущенному стулу или растительным веществам, которые могут привести к обструкции просвета.

В обычном состоянии твердые частицы не накапливаются в аппендиксе из-за осевого градиента давления. Закупорка просвета аппендикса приводит к захвату твердых частиц и неспособности аппендикса очищать нормальные выделения, такие как слизь. В результате повышается внутрипросветное давление. Повышение внутрипросветного давления в конечном итоге перекрывает венозный и лимфатический отток, что приводит к еще большему застою и повышению давления. В конечном итоге нарушается артериальный приток и возникает ишемия.Нарушается целостность слизистой оболочки, в результате чего стенка кишечника становится восприимчивой к инвазии нормальной бактериальной флорой. 13 Если процесс не остановить, возникает гангрена и перфорация. Время варьируется, но данные показывают, что начало гангрены и перфорации происходит в среднем через 46 и 71 час боли в животе, соответственно. 14

Как упоминалось выше, бактериальная инвазия аппендикулярной стенки действительно происходит при остром аппендиците. Однако важно понимать, что микробы не считаются причиной аппендицита как такового.Скорее, прогрессирующая ишемия приводит к ослаблению слизистого барьера, который затем позволяет микробной инвазии. Хотя это было неясно в ранних микробиологических исследованиях, исследования в начале 20-го века показали, что вторичный инфекционный процесс, наблюдаемый при остром аппендиците, является полимикробным. 15 Как аэробные, так и анаэробные бактерии выделяются регулярно. В частности, наиболее часто встречающимися изолятами являются Bacteriodes fragilis и Escherichia coli , которые встречаются более чем в 70% случаев. 6

Хотя большинство нелеченных случаев аппендицита приводит к перфорации и клиническому ухудшению, в некоторых случаях, по-видимому, происходит спонтанное разрешение. Частота такого события неизвестна. 6 Возможно, просветная непроходимость каким-то образом уменьшилась, и воспалительный каскад разрешился. Интересно, что серия из 1000 пациентов с острым аппендицитом обнаружила, что 9% ранее сообщали о схожих симптомах, которые исчезли спонтанно. 16 Конечно, невозможно узнать, у скольких таких пациентов действительно был предшествующий эпизод воспаления аппендиксов.

Клинические особенности

Аппендицит продолжает оставаться диагностической проблемой, несмотря на все достижения медицины 21 века. По сути, это остается клиническим диагнозом, подтвержденным лабораторными и / или радиологическими исследованиями. Своевременная диагностика имеет решающее значение; Задержка в диагностике и лечении может привести к превращению относительно простого случая неперфорированного аппендицита в сложный случай, связанный с перфорацией.Важность предотвращения перфорации интуитивно понятна, но, тем не менее, подчеркивается статистикой смертности. Смертность, связанная с перфорацией и без нее, составляет 5% и 0,6% соответственно. 5

По существу, все пациенты с острым аппендицитом будут иметь основную жалобу на боль в животе. Как правило, пациенты жалуются на нечеткую околопупочную боль, которая локализуется в правом нижнем квадранте по мере прогрессирования заболевания. Ранний дискомфорт, переносимый вегетативными нервными волокнами, плохо локализуется и сопровождается спазмами.Соматические нервы вовлекаются только тогда, когда возникает раздражение париетальной брюшины, вызывая хорошо локализованную острую боль в правом нижнем квадранте. Боль обычно усиливается в течение 12–24 часов и в конечном итоге является причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Боль, длящаяся более 36 часов, не характерна для пациентов без перфорации.

Помимо боли, пациенты будут иметь различные сопутствующие симптомы. Среди них тошнота, рвота и анорексия. Особо следует отметить наблюдение, что боль обычно предшествует всем остальным симптомам.О последовательности симптомов острого аппендицита написано много. В классических хирургических текстах, таких как «Ранняя диагностика острого живота» Коупа , большое внимание уделяется последовательности симптомов. 17 Таким образом, многие хирурги сомневаются в диагнозе острого аппендицита, если такие симптомы, как тошнота и рвота, предшествуют появлению боли. Более 90% пациентов с аппендицитом страдают анорексией, и диагноз необходимо ставить под сомнение у действительно голодного пациента. 6

Медицинский осмотр следует начинать с проверки основных показателей жизнедеятельности.Повышенная температура довольно часто встречается при остром аппендиците, но отсутствие лихорадки никоим образом не исключает болезнь. Было обнаружено, что от 25 до 50 процентов пациентов с доказанным аппендицитом имеют температуру ниже 37,5 ° C. 18 В неосложненных случаях оставшиеся показатели жизненно важных функций часто находятся в пределах нормы. В случаях, связанных с поздней диагностикой или перфорацией, могут наблюдаться значительные отклонения жизненно важных функций. Тахикардия, гипотензия и тахипноэ могут присутствовать в разной степени и указывать на тяжелые, неконтролируемые болезненные состояния.

Краткое обсуждение термина «перитонит» полезно до введения специфики, относящейся к физическому обследованию. Проще говоря, перитонит – это термин, обозначающий воспаление брюшины. Это может произойти при многих заболеваниях брюшной полости и не является специфическим для какого-либо конкретного болезненного процесса. Характеристики перитонита включают крайнюю болезненность, болезненность при отскоке, болезненность сотрясения и защиту. Результаты, соответствующие перитониту, могут наблюдаться локально или диффузно. Например, у пациента с перфорированной язвенной болезнью со значительным загрязнением брюшины будет разлитой перитонит, тогда как у пациента с неосложненным аппендицитом будет раздражение брюшины, локализованное в правом нижнем квадранте.

Нежность говорит сама за себя. Отскок болезненности относится к особой форме болезненности, связанной с раздражением брюшины. Его вызывают при пальпации достаточно глубоко, чтобы сдавить брюшину. Давление прикладывают с постоянной интенсивностью, а затем быстро снимают. 19 Если присутствует болезненность отскока, пациент будет испытывать сильную боль, когда давление снимается из-за быстрого движения воспаленной слизистой оболочки брюшины. Нежность баночки просто относится к боли, возникающей при перемещении пациента.Чтобы выявить знак, исследователь может осторожно постучать по пятке пациента или слегка сдвинуть кровать. Проницательный врач может получить информацию о болезненности сосудов, задав такие вопросы, как «Вам лучше, когда вы лежите или двигаетесь?» и «Вызывает ли усиление боли при движении по кочкам в машине или на носилках?» Охрана относится к состоянию сокращения мускулатуры брюшной стенки и бывает двух разновидностей: произвольной и непроизвольной. Добровольная охрана возникает, когда пациент напрягает живот в ожидании пальпации исследователем.Такую добровольную охрану можно преодолеть отвлечением. Непроизвольное опекание связано с более серьезным заболеванием и не может быть преодолено отвлечением. 19

Обычно обследование брюшной полости состоит из осмотра, аускультации, перкуссии и пальпации. Простое наблюдение за пациентом может быть весьма информативным. У пациентов с аппендицитом возникает раздражение брюшины. Из-за этого они не хотят двигаться и обычно лежат неподвижно на столе для осмотра или на носилках.Напротив, пациенты с коликами имеют тенденцию корчиться от дискомфорта. Аускультация не особенно полезна, поскольку нет результатов, достаточно чувствительных или специфичных, чтобы помочь в точном диагнозе.

Перкуссию и пальпацию следует рассматривать как одно целое. Перкуссия – хороший способ начать пальпаторную часть физического осмотра. Это чувствительный индикатор раздражения брюшины. Нежность будет выявлена ​​по поводу точного расположения аппендикса. Точное расположение может варьироваться, но расположение примерно на двух третях расстояния от пупка до передней верхней подвздошной ости является хорошим обобщением.Эта область упоминается под эпонимом «точка Макберни». Пальпация дает результаты, аналогичные перкуссии, и ее следует выполнять в последнюю очередь. Он вызывает значительно более сильную боль, чем легкая перкуссия. Особо следует отметить обычное обнаружение боли, локализованной в точке Макберни. Пациенты с аппендицитом могут иметь диффузный или генерализованный перитонит, но такой случай подразумевает серьезное генерализованное загрязнение брюшины, которое может возникнуть при перфорации. В подавляющем большинстве случаев наблюдается относительно локализованная болезненность.

Некоторые физические данные часто обсуждаются при остром аппендиците и заслуживают упоминания. Признаки обуратора и поясничной мышцы возникают, когда воспаленный аппендикс находится в непосредственной близости от этих мышц. Оба признака просто представляют боль, связанную с пассивным растяжением. Обтураторный признак – боль, возникающая при внутреннем вращении согнутого правого бедра, растягивая запирательную мышцу. Признак поясничной мышцы – это боль, вызванная разгибанием правого бедра, таким образом растягивая поясничную мышцу.Безусловно, самый полезный из часто обсуждаемых знаков – это знак Ровсинга. Это относится к боли в правом нижнем квадранте, возникающей при пальпации в левом нижнем квадранте.

Осмотр органов малого таза следует проводить всем женщинам, у которых предполагается диагноз аппендицита. Обследование органов малого таза может предложить другую потенциальную этиологию боли, например воспалительное заболевание органов малого таза или кисту яичника. Пальцевое ректальное исследование (DRE) по-прежнему рассматривается некоторыми врачами как часть обычного медицинского осмотра пациентов с острой болью в животе.Однако данные свидетельствуют о том, что DRE не обязательно является частью обычного физического обследования таких пациентов. Одно проспективное исследование острой боли в животе у взрослых не выявило случаев, когда DRE влиял бы на лечение. 20 Другое исследование, специально посвященное значению DRE при аппендиците, не обнаружило положительных результатов. 21 Таким образом, рутинная ДРЭ при подозрении на острый аппендицит больше не рекомендуется.

Путем компиляции и анализа данных, полученных в результате многочисленных исследований острой боли в животе (> 4000 встреч с пациентами), в исследовании была предпринята попытка выявить те исторические данные и результаты физикального обследования, наиболее явно связанные с аппендицитом. 19 Три результата были отмечены как наиболее полезные: боль в правом нижнем квадранте, непроизвольная защита и миграция боли из области пупка в правый нижний квадрант. 19 Связанные положительные отношения правдоподобия с этими признаками составляли 8, 4 и 3,1 соответственно. Исследование также выявило результаты с сильными отрицательными отношениями правдоподобия: отсутствие боли в правом нижнем квадранте и анамнез аналогичной боли ранее. Отрицательные отношения правдоподобия, связанные с этими результатами, были равны 0.2 и 0,3 соответственно. 19

Диагностические исследования

Аппендицит во многих случаях можно диагностировать без помощи дорогостоящих диагностических тестов. Однако практика современной медицины становится все более зависимой от диагностических тестов, и практически все пациенты с подозрением на острый аппендицит будут проходить лабораторные и / или радиологические исследования.

Лабораторные исследования. Лабораторные исследования, обычно выполняемые и рекомендуемые при лечении боли в животе, включают полный анализ крови, полную метаболическую панель, амилазу и / или липазу и анализ мочи.Конечно, бета-ХГЧ в моче необходимо получить у всех женщин детородного возраста. Хотя это не является абсолютно необходимым в простых случаях, консультанты-хирурги обычно запрашивают большинство, если не все, из вышеперечисленных тестов. К сожалению, ни один лабораторный анализ не может исключить диагноз острого аппендицита. Это наблюдение подчеркивает важность клинической оценки.

Вероятно, наиболее обсуждаемым лабораторным исследованием является общий анализ крови, в частности, количество лейкоцитов (WBC).Многие медицинские работники, в том числе некоторые врачи, считают, что аппендицит крайне маловероятен при нормальном количестве лейкоцитов. Безусловно, лейкоцитоз свидетельствует в пользу диагноза. Но количество лейкоцитов в пределах нормы никоим образом не исключает наличия аппендицита. Исследования показали, что использование только лейкоцитоза для диагностики аппендицита приводит к низкой чувствительности и специфичности. В одной серии из почти 500 пациентов с аппендицитом 37% имели количество лейкоцитов менее 11000. 6,22 Общая чувствительность и специфичность лейкоцитоза для диагностики аппендицита оценивается только в 76% и 52% соответственно. 23

Результаты анализа мочи на острый аппендицит также требуют дальнейших комментариев. Предположительно из-за близости отростка к мочеточнику воспаление отростка может привести к изменению осадка мочи. В недавней серии исследований более 10 лейкоцитов / поле высокого увеличения и более 3 эритроцитов / поле высокого увеличения были отмечены в 14% и 17% случаев аппендицита, соответственно. 24 Таким образом, анализ мочи следует интерпретировать с осторожностью.

Радиологические исследования. Обычные пленки. У врача постоянно растет арсенал радиологических исследований. Самый старый из методов, простая пленка, по-прежнему используется для оценки боли в животе. Наибольшее значение он имеет при оценке пневмоперитонеума и обструктивных процессов. В общем, его не следует заказывать специально для лечения аппендицита, поскольку он не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы быть полезным.Тем не менее, было отмечено несколько результатов, полученных с помощью простых снимков, которые, по крайней мере, наводят на мысль о аппендиците. Эти данные включают фекалит правого нижнего квадранта, сколиоз поясничного отдела позвоночника с выпуклостью от аппендикса и стирание тени правой поясничной мышцы. 25

Ультразвук. Использование ультразвука в диагностике острого аппендицита было популярной темой в литературе с момента первого сообщения об успешной ультразвуковой визуализации аппендикса в 1981 году. 26 Это может быть выполнено быстро при относительно низких затратах и ​​при отсутствии ионизирующего излучения. Кроме того, врачи скорой помощи все чаще проводят ультразвуковые исследования у постели больного. Таким образом, ультразвук как метод диагностики имеет множество желательных особенностей.

Были отмечены некоторые характеристики, которые указывают на воспаленный аппендикс, наблюдаемый на УЗИ. К ним относятся несжимаемость, расширение и “целевой” вид при просмотре в поперечном сечении. 27 ( См. Рисунки 1, 2.) Иногда можно увидеть фекалит. Сообщаемая чувствительность и специфичность метода колеблются между 76–96% и 47–94% соответственно. 6 Этот метод сильно зависит от оператора и оборудования, поэтому неудивительно, что опубликован широкий диапазон результатов.

Рис. 1. Длинная ось расширенного отростка

Рисунок 2.Расширенный отросток , вид короткой оси

Дополнительные факторы, которые могут снизить эффективность ультразвука как диагностического инструмента, включают габитус большого тела и наличие значительного количества кишечных газов. В таких обстоятельствах просто найти аппендикс может быть непросто, и во многих случаях его невозможно найти. Следует отметить, что нормальный или невоспаленный аппендикс труднее идентифицировать, чем увеличенный и воспаленный.Сообщенные показатели успеха в обнаружении невоспаленного аппендикса колеблются в пределах 60-82%. 6,28 Очевидно, что при невозможности локализации аппендикса исключать аппендицит нельзя.

Несомненно, в ближайшее время будут проводиться дополнительные исследования использования ультразвука при острой боли в правом нижнем квадранте. В настоящее время целесообразно проводить ультразвуковое исследование, особенно у определенных групп пациентов, таких как беременные женщины. Тем не менее, важно отметить, что основная роль ультразвука заключается в постановке диагноза, а не в его исключении.Если клиническое подозрение велико, отрицательный результат УЗИ не должен отговаривать врача от назначения дополнительных, более точных анализов.

Компьютерная томография. Широкое использование компьютерной томографии (КТ) произвело революцию в лечении многих заболеваний брюшной полости. Аппендицит не исключение. В настоящее время КТ считается золотым стандартом визуализационного исследования при обследовании пациентов с подозрением на аппендицит, с зарегистрированными показателями диагностической точности до 98%. 6 Его теперь часто используют при лечении острой боли в правом нижнем квадранте.

Многочисленные исследования оценили чувствительность и специфичность КТ при аппендиците. Сообщаемые чувствительность и специфичность колеблются между 87–100% и 95–99% соответственно. 6 Современная компьютерная томография обеспечивает превосходную анатомическую детализацию, а некоторые результаты КТ сильно связаны с наличием острого аппендицита. К ним относятся околошаппендикулярная жировая прослойка, увеличение аппендикса (более 6 мм), утолщение аппендикулярной стенки и усиление аппендикулярной стенки. 29 ( См. Рисунок 3. )

Рисунок 3. КТ расширенного отростка

Очевидно, что КТ получила широкое распространение в диагностике острого аппендицита. Однако существуют значительные разногласия относительно того, какой именно тип КТ получить. В частности, дискуссия в основном сосредоточена вокруг использования контрастного материала.

КТ может выполняться без использования внутривенного (IV) или перорального контраста. Так обстоит дело с обычным использованием компьютерной томографии при почечной колике. У бесконтрастного подхода есть некоторые очевидные преимущества. Для введения перорального контраста требуется время, как для питья, так и для обеспечения адекватной перистальтики для получения контраста с толстой кишкой. Поскольку время до визуализации уменьшается, когда не используется контраст, время до диагностики также может быть уменьшено. Еще одна проблема с пероральным контрастом заключается в том, что многие пациенты плохо переносят его из-за тошноты, рвоты и т. Д.Внутривенное введение контрастного вещества сопряжено с дополнительными рисками, в первую очередь с нарушением функции почек, вызванным контрастированием, и возможностью возникновения аллергической реакции. В случае основного нарушения функции почек следует избегать внутривенного контраста. Некоторые исследования показали, что неулучшенную КТ можно использовать для диагностики аппендицита с высокой степенью точности. 6 Однако добавление перорального и внутривенного контраста дает дополнительные преимущества и может повысить диагностическую точность КТ. 30 Решение о том, использовать ли контраст, в конечном итоге будет зависеть от индивидуальных факторов пациента, а также от предпочтений местных радиологов и коллег-хирургов.

Несмотря на очевидные атрибуты, CT имеет некоторые недостатки. Этот метод остается довольно дорогим и обеспечивает получение ионизирующего излучения. О дополнительных проблемах уже упоминалось, в том числе о возможности возникновения контрастной аллергии, нефропатии, вызванной контрастированием, и отсрочке времени до постановки диагноза.

Влияние современной визуализации на частоту отрицательной аппендэктомии

В исследовании 2005 года, опубликованном в хирургической литературе, были проанализированы записи крупной организации по поддержанию здоровья (150 000 пациентов) за период 1980-1999 гг., И было обнаружено, что 4058 пациентов перенесли случайную аппендэктомию. в течение этого периода времени. 31 Ни КТ, ни ультразвук не использовались в значительной степени в когорте исследования до 1990 года, но использование этих методов более чем утроилось в течение 1990-х годов. К 1999 г. 36% пациентов, перенесших аппендэктомию, прошли предоперационное обследование. Общая частота отрицательных аппендэктомий составила 15%, и авторы не обнаружили значительных изменений в этой частоте в зависимости от года или эпохи исследования (до и после 1990 г.). 31

В других исследованиях оценивалось влияние предоперационной визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий в определенных группах пациентов.Исследование в радиологической литературе, опубликованное в 2002 году, показало, что частота отрицательных результатов аппендэктомии была значительно ниже у женщин, которые прошли предоперационную КТ или ультразвуковое исследование, по сравнению с теми, кто этого не сделал (8% против 28%). 32 Использование предоперационной визуализации не привело к изменению частоты отрицательных аппендэктомий у мужчин. 32

Роль систем оценки в диагностике

На протяжении многих лет было разработано множество систем оценки, призванных облегчить диагностику острого аппендицита. 33-36 Балльные системы состоят из различных комбинаций анамнеза, признаков и симптомов, а также лабораторных исследований, оценивающих воспалительную реакцию. Некоторые даже включают радиологические исследования, такие как ультразвук. 37

Вероятно, наиболее известная и наиболее широко используемая система оценки была предложена Альварадо в 1986 году. 33 Эта конкретная система упоминается как оценка Альварадо или МАНТРЕЛС, аббревиатура, обозначающая компоненты системы оценки.( См. Таблицу 1. ) Система оценки состоит из трех симптомов, трех признаков и двух лабораторных исследований. Максимальный балл – 10, при этом увеличение баллов указывает на большую вероятность аппендицита. В идеале такая система баллов облегчила бы диагностику острого аппендицита, а также снизила бы частоту отрицательных аппендэктомий. Путем ретроспективного анализа 305 пациентов с абдоминальной болью, указывающей на острый аппендицит, Альварадо обнаружил, что средний балл для острого аппендицита и неапендицита составляет 7.71 и 5.24 соответственно. 33 В исследовании Альварадо не рекомендовалось какое-либо конкретное ограничение. Однако данные свидетельствуют о том, что использование значения 6 для оперирования или наблюдения за данным пациентом может привести к вероятности пропущенного аппендицита на уровне 5,8% и отрицательной частоте лапаротомии на уровне 8,7%. 34

Таблица 1. Оценка Альварадо (МАНТРЕЛЬС)

Несколько исследований пытались применить систему Альварадо в перспективе.Используя пороговую оценку 6, исследование 2000 года показало, что чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность составили 76%, 95%, 93% и 84% соответственно. 38 Эти результаты вместе с отрицательной частотой лапаротомии в 24% были хуже, чем прогнозировалось в первоначальном исследовании Альварадо. В другом исследовании оценивалась не только система оценок Альварадо, но и множество других систем оценки. Это исследование показало, что результаты были хуже, чем ранее сообщалось, с частотой пропущенного аппендицита до 35%. 39

Текущие данные показывают, что системы оценки могут иметь некоторую потенциальную ценность. Однако нельзя полагаться только на систему подсчета баллов для обеспечения точного диагноза во всех случаях. Никакая система оценки, доступная в настоящее время, не может заменить клиническую оценку проницательного врача, использующего исторические особенности, физический осмотр и лабораторные / радиологические исследования, когда это необходимо.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз острой боли в животе

Дифференциальный диагноз

Аппендицит – наиболее частая неотложная хирургическая помощь в США.Таким образом, это должно быть в дифференциальной диагностике любого пациента с острой болью в животе. Хотя иногда диагноз аппендицита бывает простым, он может вызвать множество проблем, а дифференциальная диагностика острой боли в правом нижнем квадранте обширна.

Пожалуй, самой сложной группой пациентов с диагностической точки зрения являются женщины детородного возраста. Самый высокий процент ошибочных диагнозов встречается в этой популяции в значительной степени потому, что многочисленные акушерские и гинекологические процессы могут быть ошибочно приняты за острый аппендицит. 6 Самым опасным и потенциально опасным для жизни из них является внематочная беременность. Невозможно переоценить важность получения бета-ХГЧ в моче для всех женщин детородного возраста. Хотя у беременной пациентки наверняка может быть острый аппендицит, положительный результат теста на беременность в моче должен предупредить врача о возможности внематочной беременности. Влагалищное кровотечение часто присутствует на фоне внематочной беременности, но его отсутствие не исключает такого состояния. Разрыв внематочной беременности может проявляться только острой болью внизу живота.Таким образом, положительный результат теста на беременность в моче должен побудить врача рассмотреть возможность внематочной беременности с помощью диагностических тестов, таких как УЗИ.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – еще одно распространенное заболевание, которое может представлять трудности при диагностике. Определенные характеристики должны указывать на ВЗОМТ, включая гнойные выделения из влагалища, болезненность при движении шейки матки и болезненность придатков. Болезненность придатков обычно двусторонняя. Ни один из этих результатов не будет обнаружен без гинекологического осмотра.Таким образом, осмотр органов малого таза у женщин детородного возраста имеет критическое значение. Другие гинекологические состояния, включенные в дифференциальную диагностику боли в правом нижнем квадранте, включают миттельшмерц, кисты яичников, эндометриоз и перекрут яичника. 6

Определенные состояния у детей можно спутать с аппендицитом. Дивертикул Меккеля – это настоящий дивертикул, который находится на расстоянии 2 фута проксимальнее илеоцекального клапана. Он может остро воспалиться в состоянии, известном как дивертикулит Меккеля.Из-за своего обычного расположения в правом нижнем квадранте этот процесс легко можно принять за острый аппендицит. КТ и, возможно, использование сканирования Меккеля, исследования ядерной медицины, могут быть полезны в сложных случаях. Инвагинация также может сопровождаться болью в правом нижнем квадранте. Обычно боль носит эпизодический характер, что приводит к приступам плача, связанным с подтягиванием ног к животу. Иногда могут отмечаться гемопозитивные или откровенно кровянистые стула с “смородиновым желе” и пальпируемое образование в правом нижнем квадранте.Неабдоминальные состояния, такие как пневмония и средний отит, особенно в детской возрастной группе, могут вызывать боль в животе, которую нельзя игнорировать. 6

Гастроэнтерит – очень частая причина дискомфорта в животе во всех возрастных группах. У таких пациентов обычно бывает тошнота, рвота, диарея и лихорадка в различной степени. Боль в животе обычно относительно диффузная и определенно не локализуется в правом нижнем квадранте. У пациентов с аппендицитом боль, как правило, начинается раньше других неспецифических желудочно-кишечных симптомов.Кроме того, диарея не является частым сопутствующим признаком аппендицита, но является частым симптомом гастроэнтерита.

Брыжеечный лимфаденит можно спутать с острым аппендицитом. Считается, что это вызвано предшествующей вирусной инфекцией и приводит к увеличению лимфатических узлов в брыжейке. Несмотря на диагностическую путаницу, которую он иногда представляет, брыжеечный лимфаденит носит нехирургический характер и не требует специальной терапии.

Множество других состояний может вызвать острую боль в правом нижнем квадранте.К ним относятся перекрут яичка, инфекция мочевыводящих путей, эпидидимоорхит, дивертикулит слепой кишки, нейтропенический колит, почечная колика и воспалительное заболевание кишечника. Клиницист должен быть осведомлен о других болезненных процессах, которые могут имитировать аппендицит, учитывая обширную разницу.

Ведение

Пациентам с подозрением на острый аппендицит необходимо обеспечить внутривенный доступ, направить соответствующие лабораторные исследования и начать внутривенное введение жидкости.Статус НКО должен быть сохранен. Пациентов не нужно помещать под наблюдение, если они не выглядят системно больными или не имеют серьезных сопутствующих заболеваний.

Пациентам с острой болью в животе нельзя отказывать в применении соответствующей анальгезии. Несмотря на распространенное мнение об обратном, разумное использование анальгетиков при боли в животе не приводит к значительному изменению результатов физикального обследования. Недавнее исследование, сравнивающее морфин с плацебо у взрослых пациентов с подозрением на аппендицит, не обнаружило значительных изменений в результатах физикального обследования после введения морфина.Следует отметить, что у пациентов, получавших морфин, было получено значительное облегчение боли. 40 Недавнее педиатрическое исследование, сравнивающее использование морфина и плацебо у детей с острой болью в животе, показало аналогичную пользу. В частности, исследование показало, что у детей, получавших морфин, боль уменьшалась, а введение морфина не препятствовало диагностике острого аппендицита. 41 Следует отметить растущий консенсус среди практикующих врачей и хирургов относительно использования анальгетиков при острой боли в животе.Указанные выше статьи взяты из нехирургической литературы, но недавние статьи в хирургической литературе также поддерживают разумное использование анальгетиков при подозрении на аппендицит. Ретроспективный анализ, опубликованный в хирургической литературе в 2004 году, показал, что не было никаких различий в продолжительности пребывания в больнице, времени в операционную, частоте осложнений, частоте отрицательных аппендэктомий или частоте перфорации у пациентов, получавших анальгетики до хирургической оценки. 42

Доказано, что антибиотики уменьшают количество осложнений, связанных с аппендицитом.В частности, частота послеоперационных раневых инфекций и внутрибрюшных абсцессов снижается при использовании соответствующих антибиотиков. 6,43 Для максимальной эффективности антибиотики следует вводить перед операцией, они должны быть широкого спектра действия, обеспечивая как аэробное, так и анаэробное действие. Подходящим режимом будет цефокситин или цефотетан. У пациентов со значительными аллергическими реакциями на бета-лактамы целесообразно сочетание ципрофлоксацина и метронидазола. Прием антибиотиков обычно не назначается до тех пор, пока не будет подтвержден диагноз аппендицита или пока коллега-хирург не примет решение отвезти пациента в операционную.Хирурги будут иметь разные мнения относительно специфики антибиотиков, и перед назначением целесообразно обсудить выбор и время приема антибиотика.

Окончательное лечение аппендицита – хирургическое. Таким образом, всем пациентам с аппендицитом требуется общая хирургическая консультация. Исторически сложилось так, что аппендэктомия выполнялась как открытая процедура через разрез в правом нижнем квадранте. В настоящее время лапароскопические методы широко распространены в общей хирургии, и все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия.Лапароскопическая аппендэктомия увеличилась более чем вдвое за последние несколько лет и составила 43% случаев в 2003 году. 44 Споры по поводу того, какая методика лучше, все еще существуют. Использование лапароскопии будет зависеть от индивидуальных предпочтений хирурга и конкретных факторов.

Нет четкого консенсуса относительно сроков хирургической консультации для пациентов с подозрением на острый аппендицит. Безусловно, разумно проконсультироваться с общим хирургом только на основании клинической картины, т.е.е., без подтверждающих радиологических или вспомогательных лабораторных исследований. Такая ранняя консультация может привести к более раннему окончательному лечению и тем самым уменьшить осложнения, такие как разрыв. Недавнее ретроспективное исследование подтвердило, что существует прямая связь между временем появления симптомов и риском разрыва. В частности, исследование показало, что риск разрыва был меньше или равен 2%, если симптомы присутствовали менее 36 часов. Для каждого 12-часового периода после 36 часов риск разрыва увеличивался еще на 5%. 45 Несмотря на доказательства, показывающие важность быстрого лечения, становится все более очевидным, что многие хирурги просто не будут оперировать без подтверждающих радиологических исследований, таких как КТ. Очевидно, что ситуации будут отличаться в зависимости от индивидуальных характеристик пациента и индивидуальной практики хирурга. Например, мужчина-подросток с классическим анамнезом и физическим осмотром с большей вероятностью попадет в операционную без подтверждающего исследования, чем женщина детородного возраста.Разумный подход состоит в том, чтобы получить раннюю консультацию хирурга в, казалось бы, простых случаях и отложить хирургическую консультацию до проведения окончательного радиологического исследования в других, более сомнительных случаях.

Опции в неясных случаях

Несмотря на все усилия, несомненно, будут случаи, когда диагноз неясен. Таков характер боли в животе. К этой категории относятся пациенты с атипичным анамнезом и медицинским осмотром.Самыми простыми случаями будут те, у которых явно нет аппендицита, и те, которые явно относятся к группе высокого риска. Пациенты, у которых явно не было хирургического вмешательства, могут быть выписаны с рекомендацией пройти дальнейшее обследование в случае ухудшения состояния. Такие инструкции должны быть четко сформулированы в выписных документах. Пациенты с высокой вероятностью аппендицита по анамнезу, физикальному обследованию и т. Д. Будут иметь либо консультацию хирурга, либо более подробное диагностическое исследование, такое как КТ.Таким образом, именно пациенты посередине будут иметь самые трудные предрасположенности. У пациентов, у которых диагноз аппендицита возможен, но недостаточно убедителен, чтобы потребовать хирургической консультации или дальнейшего радиологического обследования, доступны два основных варианта: пребывание в отделении наблюдения или запланированное повторное посещение для повторной оценки.

Пункты наблюдения становятся все более обычным явлением в неотложной медицинской помощи. Такие отделения представляют собой удобное место для наблюдения за пациентами, показывающими сомнительные критерии приема.Ретроспективное исследование, проведенное в 2002 г. по оценке тенденций в использовании пунктов наблюдения в отделениях неотложной помощи, показало, что боль в животе была второй по частоте причиной госпитализации в отделения неотложной помощи после боли в груди. 46 Пациенты могут проходить серийные медицинские осмотры и повторные лабораторные исследования, находясь в отделении наблюдения. Неоднозначные случаи должны со временем проясняться благодаря тщательной повторной оценке и выборочному использованию дальнейших лабораторных и / или радиологических исследований, как того требует клинический курс пациента.В качестве альтернативы пациенты из группы низкого риска с двусмысленными представлениями могут быть выписаны домой и назначены на повторное обследование в отделении неотложной помощи через 24 часа. Конечно, такие пациенты должны иметь четкие инструкции вернуться до запланированного повторного обследования, если состояние ухудшится.

Медико-правовые аспекты

Боль в животе и, в частности, аппендицит, должны быть включены в любое обсуждение злоупотребления служебным положением, поскольку это относится к неотложной медицине.Он по праву входит в число других диагностических категорий высокого риска, таких как боль в груди, инсульт и травмы. Исследования с участием как взрослого, так и педиатрического населения показали, что аппендицит является одним из наиболее распространенных диагнозов, приводящих к судебным разбирательствам против врачей скорой помощи. 47,48

Ретроспективный обзор жалоб о халатности, связанных с аппендицитом, попытался выявить общие черты в таких случаях. 49 Результаты не удивили. Пациенты с пропущенным аппендицитом выглядели менее остро больными и во время обследования имели атипичную боль (не локализованную в правом нижнем квадранте).Самым распространенным неправильным диагнозом, который ставили пациентам, у которых в конечном итоге был обнаружен острый аппендицит, был гастроэнтерит. 49 Следует отметить, что многим пациентам с неблагоприятными исходами не были даны соответствующие инструкции по выписке или последующему наблюдению. Это наблюдение подчеркивает важность документации.

Заключение

Несмотря на достижения современной медицины, диагностика острого аппендицита продолжает оставаться сложной задачей для врачей. Это наиболее частая неотложная хирургическая помощь в США, которая вызывает значительную заболеваемость, а иногда и смертность.Врачи, на которых возложена ответственность за оценку острой боли в животе, должны учитывать ее при дифференциальной диагностике всех таких пациентов. Чтобы быть наиболее эффективными, врачи должны владеть классическим анамнезом и результатами физикального обследования, распознавать нетипичные проявления и осознавать ограничения и преимущества, предоставляемые широким спектром доступных диагностических тестов.

Ссылки

1. McMurrich JP. Леонардо Да Винчи Анатом .Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1930.

2. Майор Р.Х. Классические описания болезней . Третье издание. Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз С. Томас; 1945.

3. Фитц Р.Х. Прободное воспаление червеобразного отростка: особое внимание уделяется его ранней диагностике и лечению. Am J Med Sci 1886; 92: 321-346.

4. Брукс С.М. Точка Макберни: история аппендицита . Нью-Йорк: AS Barnes and Company; 1969.

5. Fischer AC.Острый аппендицит. В: Cameron JL. Современная хирургическая терапия , 7-е изд. Сент-Луис: Мосби; 2001: 267-272.

6. Пристовски Дж. Б., Пью С. М. и др. Аппендицит. Curr Probl Surg 2005; 42: 694-742.

7. Уокер А.Р., Сигал И. Аппендицит: африканская перспектива. J R Soc Med 1995; 88: 616-619.

8. Наэдер С.Б., Archampong EQ. Острый аппендицит и потребление пищевых волокон. West Afr J Med 1998; 17: 264-267.

9. Мэтьюз Дж. Б., Ходин Р. А..Острый живот и аппендикс. В: Гринфилд Л.Дж., Малхолланд М.В., Лиллемо К.Д. и др., Ред. Хирургия: научные принципы и практика, 3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2001: 1224-1236.

10. Wakely CP. Положение червеобразного отростка установлено при анализе 10 000 случаев. J Анат 1933; 67: 277-283.

11. Пул Г.В. Анатомические основы поздней диагностики аппендицита. South Med J 1990; 83: 771-773.

12.Wangensteen OH, Dennis C. Экспериментальное доказательство обструктивного происхождения аппендицита у человека. Энн Сург 1939; 110: 629-647.

13. Беннион Р.С., Уилсон С.Е., Серота А.И. и др. Роль микрофлоры желудочно-кишечного тракта в патогенезе осложнений ишемии брыжейки. Ред. Infect Dis 1984; 6: 132-138.

14. Беннион Р.С., Томпсон Дж. Э., Барон Э. Дж. И др. Гангренозный и прободный аппендицит с перитонитом: лечение и бактериология. Clin Ther 1990; 12 Дополнение C: 31-44.

15. Альтемайер WA. Бактериальная флора острого перфоративного аппендицита с перитонитом. Бактериологическое исследование на 100 случаях. Ann Surg 1938; 107: 517-528.

16. Льюис Ф. Р., Холкрофт Дж. У., Бои Дж. И др. Аппендицит: критический обзор диагностики и лечения 1000 случаев. Arch Surg 1975; 110: 677-684.

17. Silen W. Ранняя диагностика острого живота Коупом , 16-е изд. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1983.

18.Льюис Ф. Р., Холкрофт Дж. В., Бои Дж. И др. Аппендицит: критический обзор диагностики и лечения 1000 случаев. Arch Surg 1975; 110: 677-684.

19. Wagner JM, McKinney P, Carpenter JL. У этого пациента аппендицит? JAMA 1996; 276: 1589-1594.

20. Манимаран Н, Галланд РБ. Значение рутинного пальцевого ректального исследования у взрослых с болью в животе. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 292-295.

21. Kremer K, Kraemer M, Fuchs KH, et al.[Диагностическая ценность ректального обследования пациентов с острым аппендицитом.] Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998; 115: 1120-1122.

22. Пипер Р., Кагер Л., Насман П. Острый аппендицит: клиническое исследование 1018 случаев экстренной аппендэктомии. Acta Chir Scand 1982; 48: 51-62.

23. Кардалл Т., Глассер Дж., Гусс Д.А. Клиническое значение общего количества лейкоцитов и температуры в оценке пациентов с подозрением на аппендицит. Acad Emerg Med 2004; 11: 1021-1027.

24. Тундидор Бермудес А.М., Амадо Дьегес Х.А., Монтес де Окаль Мастрапа JL. [Урологические проявления острого аппендицита.] Arch Esp Urol 2005; 58: 207-212.

25. Graffeo CS, советник FL. Аппендицит. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 653-671.

26. Deutsch A, Leopold GR. Ультразвуковая демонстрация воспаленного отростка: история болезни. Радиология 1981; 140: 163-164.

27. Adams DH, Fine C, et al. Ультрасонография высокого разрешения в реальном времени.Новый инструмент в диагностике острого аппендицита. Am J Surgery 1988; 155: 93-97.

28. Реттенбахер Т., Холлервегер А., Махайнер П. и др. [Ультрасонография нормального червеобразного отростка.] Ultraschall Med 1997; 18: 139-142.

29. Choi D, Park H, Lee YR, et al. Наиболее полезные результаты для диагностики острого аппендицита на спиральной компьютерной томографии с контрастированием. Acta Radiol 2003; 44: 574-582.

30. Якобс Дж. Э., Бирнбаум Б. А., Макари М. и др.Острый аппендицит: сравнение техники спиральной КТ-диагностики с применением перорального контрастного вещества и несфокусированной техники с пероральным и внутривенным контрастным веществом. Радиология 2001; 220: 683-690.

31. Flum DR, McClure TD, Morris A, et al. Неправильный диагноз аппендицита и использование диагностической визуализации. J Am Coll Surg 2005; 201: 933-939.

32. Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Визуализация при подозрении на аппендицит: отрицательная аппендэктомия и частота перфорации. Радиология 2002; 225: 131-136.

33. Альварадо А. Практическая оценка для ранней диагностики острого аппендицита. Ann Emerg Med 1986; 15: 557-564.

34. Арнбьорнссон Э. Балльная система компьютерной диагностики острого аппендицита. Энн Чир Гинекол 1985; 74: 159-166.

35. Кристиан Ф, Кристейн ГП. Простая система подсчета очков для уменьшения количества отрицательных аппендэктомий. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 281-285.

36.Эскелинен М., Иконен Дж., Липпонен П. Компьютерная диагностическая оценка для помощи в диагностике острого аппендицита: проспективное исследование 1333 пациентов с острой абдоминальной болью. Theor Surg 1992; 7: 86-90.

37. Tzanakis NE, Efstathious P, Danulidis K, et al. Новый подход к точной диагностике острого аппендицита. World J Surg 2005; 29: 1151-1156.

38. Саиди Р.Ф., Гасеми М. Роль шкалы Альварадо в диагностике и лечении подозрения на острый аппендицит. Am J из Emerg Med 2000; 18: 230-231.

39. Ohmann C, Yang Q, Franke C. Диагностические показатели острого аппендицита. Группа изучения боли в животе. Eur J Surg 1995; 161: 273-281.

40. Wolfe JM, Smithline HA, Phipen S, et al. Изменяет ли морфин результаты физикального обследования пациентов с острым аппендицитом? Am J Emerg Med 2004; 22: 280-285.

41. Грин Р., Буллох Б., Кабани А. и др. Раннее обезболивание для детей с острой болью в животе. Педиатрия 2005; 116: 978-983.

42. Aydelotte JD, Collen JF, Martin RR. Применение анальгетиков перед хирургической оценкой острого аппендицита. Curr Surg 2004; 61: 373-375.

43. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Антибиотики в сравнении с плацебо для профилактики послеоперационной инфекции после аппендэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; 4: 1-64.

44. Нгуен Н.Т., Зайнабади К., Мавандади С. и др. Тенденции использования и результаты лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой. Am J Surg 2004; 188: 813-820.

45. Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х. мл., Рохас М. и др. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg 2006; 202: 401-406.

46. Хостетлер Б., Лейкин Дж. Б., Тиммонс Дж. А. и др. Особенности использования пункта наблюдения на базе отделения неотложной помощи. Am J Ther 2002; 9: 499-502.

47. Karcz A, Korn R, Burke MC, et al. Иски против врачей скорой помощи в Массачусетсе: 1975–1993. Am J Emerg Med 1996; 14: 341-345.

48. Селбст С.М., Фридман М.Дж., Сингх С.Б. Эпидемиология и этиология судебных процессов о халатности с участием детей в отделениях неотложной помощи США и центрах неотложной помощи. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 165-169.

49. Руснак Р.А., Борер Ю.М., Фастов Ю.С. Ошибочный диагноз острого аппендицита: общие признаки, обнаруживаемые в случаях после судебного разбирательства. Am J Emerg Med 1994; 12: 397-402.

Уход за ребенком с аппендицитом – симптомы и лечение

Что такое аппендицит?

Аппендикс представляет собой крошечную червеобразную структуру, прикрепленную к части кишечника (толстой кишке), называемой слепой кишкой.Аппендицит – это отек (воспаление) и инфекция аппендикса. Он поражает многих детей, чаще всего в возрасте от 11 до 20 лет и редко младенцев. Это самая частая причина неотложной хирургической операции в детстве. Инфицированный аппендикс может разорваться (разорваться) и быть опасным для жизни. При лечении у детей обычно нет длительных проблем.

Что вызывает аппендицит?

Точная причина неясна. Отверстие от слепой кишки до аппендикса блокируется (закупоривается), что приводит к воспалению и росту бактерий.Инфекция препятствует кровотоку, начинается гангрена, а аппендикс может разорваться и вызвать инфекцию брюшной полости, называемую перитонитом.

Обструкция может быть вызвана фекалиями (крошечные кусочки непереваренного овоща, окруженные калом) и увеличенными лимфатическими узлами, вызванными вирусами, паразитами или опухолями.

Семейный анамнез аппендицита (особенно у мужчин) и муковисцидоза может означать более высокий риск.

Каковы симптомы аппендицита?

Симптомы зависят от возраста.У детей в возрасте 2 лет и младше наиболее частыми из них являются рвота, вздутие живота (живота) и боль. Классический симптом – боль в животе, которая начинается вокруг пупка. Затем боль переходит в правый нижний угол живота. Движение, кашель, чихание, глубокий вдох и напряжение могут усилить боль. Также наблюдаются тошнота, рвота, потеря аппетита, вздутие живота, субфебрильная температура, диарея или запор.

Разрыв аппендикса вызывает образование в брюшной полости с болью и температурой выше 102 ° F.

Как диагностируется аппендицит?

Поскольку симптомы могут быть очень похожи на симптомы других заболеваний, диагностика может быть сложной задачей. Поставщик медицинских услуг ставит диагноз на основании истории болезни, симптомов и физического обследования. Могут быть сданы анализы крови. Визуализирующие исследования, включая УЗИ (с использованием звуковых волн для просмотра органов брюшной полости) и компьютерную томографию (КТ), могут помочь в диагностике аппендицита и других заболеваний брюшной полости.

Как лечат аппендицит?

Лечение – удаление аппендикса, операция называется аппендэктомией.Предпочтение отдается лапароскопическому типу операции. Делается небольшой разрез, и аппендикс удаляется с помощью трубки с подсветкой (прицела). Другая операция (открытая аппендэктомия) включает разрез в нижней правой части живота. После операции детям сначала вводят жидкости внутривенно (в вену), но затем они могут пить прозрачные жидкости и, наконец, есть твердую пищу. Обычно назначают антибиотики от инфекции и обезболивающие и, возможно, смягчители стула.

В большинстве простых случаев требуется ночлег в больнице.Разрыв аппендикса может означать более длительное пребывание в больнице. Большинству детей необходимо отдохнуть дома в течение 1 недели перед возвращением в школу и 2-3 недели перед возвращением в спортзал и занятия спортом.

Что нужно и что нельзя делать при лечении аппендицита:

  • НЕОБХОДИМО сообщать врачу о симптомах вашего ребенка. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем лучше прогноз. Задержки могут привести к взрыву аппендикса.
  • ОБЯЗАТЕЛЬНО позвоните врачу, если у вашего ребенка поднимется температура; чрезмерный отек, покраснение или дренаж из разреза; кровотечение; или усиливающаяся боль.
  • НЕ забывайте, что диагноз поставить сложно. Многие другие заболевания могут имитировать это расстройство.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Свяжитесь со следующим источником:

  • Американская академия педиатрии
    Тел .: (847) 434-4000
    Веб-сайт: http://www.aap.org
  • MedlinePlus Health Information
    Национальная медицинская библиотека США
    Веб-сайт: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ appendicitis.html
  • Американский колледж хирургов
    Тел .: (800) 621-4111, (312) 202-5000
    Веб-сайт: http: // www.facs.org

Острый аппендицит как начальное клиническое проявление первичной инфекции ВИЧ-1 | Открытый форум по инфекционным болезням

Аннотация

Мы сообщаем о случае подростка, который обратился в наше отделение неотложной помощи с острой болью в животе. Первоначальный диагноз – острый аппендицит, но вторичный и случайный диагноз – первичная инфекция ВИЧ-1. Сопутствующие и последующие данные клинической и молекулярной биологии составляют основу нашего аргумента о том, что первичная инфекция ВИЧ-1 была причиной острого аппендицита у этого человека.

В 2016 г. во всем мире у 1,8 миллиона человек был впервые диагностирован ВИЧ-1 [1]. Однако признаки и симптомы первичной инфекции ВИЧ-1 (PHI) часто отсутствуют, что создает препятствия для своевременной диагностики PHI и раннего начала лечения [2, 3]. В тех случаях, когда клинические проявления PHI действительно возникают, они обычно являются симптомами гриппа (например, лихорадка, сыпь, боли и опухшие железы) [4]. Другие клинические проявления PHI чаще всего возникают из желудочно-кишечного тракта [4].В 1 случае атипичная клиническая картина PHI была охарактеризована как «заболевание, подобное аппендициту, в результате которого была проведена исследовательская лапаротомия», но аппендицит не подтвердился [4]. Поскольку жалобы, связанные с желудочно-кишечным трактом, часто встречаются в обычных медицинских учреждениях, эта категория пациентов представляет собой потенциальный риск пропуска диагноза ВИЧ-1.

Хотя у ВИЧ-1-инфицированных людей частота аппендицита в 4 раза выше, чем у ВИЧ-1-отрицательных лиц [5], аппендицит никогда не упоминался как начальное клиническое проявление PHI.Аппендицит и ВИЧ-1 ранее были связаны двумя способами. Во-первых, у нелеченных людей с ослабленным иммунитетом, инфицированных ВИЧ-1, было показано, что оппортунистические инфекции (например, цитомегаловирус [CMV], Streptococcus pneumoniae , Mycobacterium avium и Cryptosporidium parvum ) вызывают аппендицит [6– 9]. Во-вторых, при начале антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-1-инфицированные люди имеют риск развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ), который инициирует патологический воспалительный ответ на предыдущую инфекцию, приводящий к аппендициту [10, 11].

Мы представляем третью и новую ассоциацию ВИЧ-1 и аппендицита. Мы описываем случай с юношей, поступившим в нашу клинику с симптомами острого аппендицита, совпадающими с его клинической картиной PHI. Последующие обследования и результаты позволяют предположить, что ВИЧ-1 является возбудителем аппендицита.

КОРПУС

17-летний мужчина средиземноморского происхождения поступил в отделение неотложной помощи региональной больницы с двухдневной историей диффузных болей в животе и диареи.За месяц до госпитализации пациент вернулся в Данию из отпуска в западной части Турции. Пациент имел в анамнезе нейробластому почки в возрасте 3 лет. После химиотерапии и радикальной операции ему была сделана трансплантация аутологичных стволовых клеток CD34 + из костного мозга. Это лечение было успешным, и при плановых контрольных визитах у него не было признаков рецидива.

При обращении в отделение неотложной помощи он был настороже, ориентирован и имел лихорадку.Пальпация живота выявила болезненность как в прямом, так и в обратном направлении. Биохимические тесты показали повышенный уровень С-реактивного белка (CRP) 216 мг / л, лейкоцитоз (13,2 × 10 9 / л) с лимфоцитозом (9,18 × 10 9 / л) и дискретно повышенный уровень билирубина. (32 мкмоль / л). Пациент находился под пристальным наблюдением, и лихорадка исчезла спонтанно. Симптомы со стороны брюшной полости уменьшились до такой степени, что диагноз аппендицита не подтвердился. На следующий день уровень его CRP снизился до 145 мг / л.Был поставлен предварительный диагноз инфекционной диареи, и, когда состояние пациента улучшилось, его выписали для последующего наблюдения в случае, если его состояние ухудшилось.

На 14 день после первичного контакта пациент вернулся в отделение неотложной помощи с жалобами на диффузную боль в животе, множественные диареи, боль при глотании, головную боль, сыпь преимущественно на туловище и распространяющуюся на конечности, сильную усталость, сухость кашель, сильная одышка при физических нагрузках и непреднамеренная потеря веса (6 кг).При осмотре у пациента была лихорадка, болезненность в правом нижнем квадранте живота и макулопапулезная сыпь. Лимфаденопатии не обнаружено. Биохимические тесты показали повышенный уровень CRP 135 мг / л, лейкопению (1,9 × 10 9 / л) с лимфопенией (0,7 × 10 9 / л), тромбоцитопению (72 × 10 9 / л) и нормальный уровень гемоглобина 8,7 ммоль / л. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и живота выявила толстостенный и растянутый аппендикс с окружающим воспалением (рис. 1А).Лапароскопия показала, что у основания аппендикса присутствует мягкий фибриновый экссудат. Кроме того, наблюдались заметные и увеличенные периаппендикулярные лимфатические узлы. Поэтому была проведена аппендэктомия. Аппендицит подтвержден гистопатологическим исследованием. В частности, на срезах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, наблюдались тканевое воспаление и изъязвление слизистой оболочки. Стандартные иммуногистохимические окрашивания аппендикса для немедленного раннего и раннего антигена CMV были отрицательными.Больной наблюдался 2 дня. При выписке у него была лихорадка, уровень СРБ был незначительно повышен – 153 мг / л, лейкоциты – в пределах нормы.

Рисунок 1.

A) Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявляет расширенный аппендикс с окружающим воспалением. Приложение обозначено красными стрелками. (B) Гибридизация in situ (ISH) основания отростка. Красный сигнал ISH указывает на присутствие транскриптов РНК ВИЧ-1. Левое верхнее изображение имеет малое увеличение.Рамки окружают области приложения, изображенные с большим увеличением на связанных изображениях. (C) Иммуногистохимические изображения тела аппендикса. Коричневый сигнал указывает на присутствие воспалительных маркеров, хемокина 10 мотива C-X-C (CXCL10), стимулированного интерфероном гена 15 (ISG15), белка устойчивости к миксовирусу 1 (MxA) или миелопероксидазы (MPO), указанных для конкретной панели. Верхний столбец – малое увеличение. Прямоугольники на изображениях в верхнем столбце указывают на область, изображенную с большим увеличением в нижнем столбце.

Рисунок 1.

A) Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявляет расширенный аппендикс с окружающим воспалением. Приложение обозначено красными стрелками. (B) Гибридизация in situ (ISH) основания отростка. Красный сигнал ISH указывает на присутствие транскриптов РНК ВИЧ-1. Левое верхнее изображение имеет малое увеличение. Рамки окружают области приложения, изображенные с большим увеличением на связанных изображениях. (C) Иммуногистохимические изображения тела аппендикса. Коричневый сигнал указывает на присутствие воспалительных маркеров, хемокина 10 мотива C-X-C (CXCL10), стимулированного интерфероном гена 15 (ISG15), белка устойчивости к миксовирусу 1 (MxA) или миелопероксидазы (MPO), указанных для конкретной панели.Верхний столбец – малое увеличение. Прямоугольники на изображениях в верхнем столбце указывают на область, изображенную с большим увеличением в нижнем столбце.

На 18-й день пациент вернулся в отделение неотложной помощи с постоянной болью в животе и кожной сыпью, а также с лихорадкой, головной болью и ригидностью шеи. Биохимические тесты показали повышенный уровень СРБ 81 мг / л, нормальные лейкоциты (4,4 × 10 9 / л), но лимфопению (0,8 × 10 9 / л), тромбоцитопению (146 × 10 9 / л), и нормальный уровень гемоглобина 8.3 ммоль / л. Заподозрили менингит, сделали люмбальную пункцию. Цереброспинальная жидкость (CSF) содержала 87 × 10 6 / л лейкоцитов (из которых 83 × 10 6 / л были мононуклеарными), 21 × 10 6 / л эритроцитов, нормальные уровни белка и нормальные уровни глюкозы. Пенициллин (3 г четвертичной дозы в таблетке [QID, 4 раза в день]

), цефтриаксон (4 г один раз в день [OD]) и ацикловир (10 мг / кг / день) были начаты внутривенно в качестве эмпирического лечения. ЦСЖ был отрицательным при стандартных тестах клинической полимеразной цепной реакции (ПЦР) на общие патогены (включая Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae , ветряную оспу и вирус простого герпеса 1 и 2).Прямая микроскопическая оценка спинномозговой жидкости была отрицательной на наличие бактерий. Ни в спинномозговой жидкости, ни в культурах крови не было обнаружено бактерий. Таким образом, пациент лечился в соответствии с национальными рекомендациями по поводу менингита с отрицательным посевом. Новая компьютерная томография брюшной полости показала умеренные и ожидаемые послеоперационные результаты, которые в остальном считались нормальными.

На 21 день у пациента все еще сохранялась температура и лейкопения. На этом этапе лечение антибиотиками было изменено с учетом истории поездок в Турцию и воздействия сырого непастеризованного молока.В частности, режим антибиотиков был изменен на цефтриаксон 4 г 1 раз в сутки с добавлением 400 мг ципрофлоксацина в день (два раза в день; 2 раза в день) в связи с клиническим подозрением на бруцеллез. Известных генетических мутаций, связанных со средиземноморской лихорадкой, выявлено не было. Пациент был проверен на серологию / антигены вирусов гепатита A, B и C, анализ ПЦР CSF 16S и серологический анализ CMV / вируса Эпштейна-Барра (EBV) / бруцеллеза.

На 29 день у пациента сохранялась лихорадка, несмотря на продолжающееся лечение антибиотиками.Пациент прошел серологическое исследование на Coxiella burnetii и парвовирус B19. Также был взят мазок крови. Кроме того, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с флюдезоксиглюкозой (ФДГ) выявила патологическое поглощение ФДГ в нескольких участках лимфатических узлов. Чтобы исключить рецидив нейробластомы, анализ мочи на содержание ванилилминдальной кислоты дал отрицательный результат. Дальнейшее расследование истории болезни пациента показало, что у него был отрицательный результат теста на ВИЧ-1 88 днями ранее у своего терапевта (HIV p24 Ag / Ab Combo, Abbott), и пациент признал, что секс с мужчинами является фактором риска заражения ВИЧ.Поэтому был заказан новый диагностический тест на ВИЧ-1 (HIV p24 Ag / Ab Combo, Abbott).

Из обширной панели анализов, проведенных для выявления инфекционной этиологии в этом случае, ЦМВ, ВЭБ и ВИЧ были положительными. Что касается ЦМВ, то антитела IgM и IgG против этого вируса присутствовали в сыворотке крови, но иммуногистохимия, проведенная сразу после аппендэктомии, показала, что аппендикс отрицательный по белкам ЦМВ, что указывало бы на активную репликацию вируса. Что касается EBV, пациент был положительным на антитела против EBV-EBNA, отрицательным на IgM против вирусного капсидного антигена и отрицательным на ДНК EBV в крови.Эти данные вместе указывают на предшествующие инфекции ЦМВ и ВЭБ и сероконверсии, значительно превышающие временные рамки этого случая. Что касается ВИЧ-1, образец на 29 день был положительным как на антиген p24, так и на антитела против ВИЧ, но отрицательным на антиген p31 (оценка INNO-LIA HIV I / II, Fujirebio). Эти данные помещают пациента в стадию V ВИЧ-Фибига [12] при диагнозе ВИЧ-1.

Число клеток CD4 пациента составляло 680 / мкл, а уровень РНК ВИЧ-1 в плазме крови составлял 1 × 10 6 копий / мл. ВИЧ в жидкости спинномозговой жидкости составлял 16 × 10 6 копий РНК ВИЧ-1 на мл.Прием антибиотиков был прекращен через 14 дней лечения. Немедленно было начато интенсивное консультирование по поводу ВИЧ, и через 2 недели пациент был готов начать АРТ. АРТ состояла из эмтрицитабина 200 мг / тенофовира дизопроксил фумарата 245 мг (Трувада) в сочетании с дарунавиром 800 мг / ритонавиром 100 мг один раз в сутки. Через шесть месяцев после начала АРТ количество клеток CD4 увеличилось до 850 / мкл, а РНК ВИЧ-1 в плазме была полностью подавлена.

Чтобы исследовать этиологию этого аппендицита и оценить, представляет ли этот случай новое клиническое проявление PHI, аппендикс впоследствии исследовали с помощью гибридизации in situ и иммуногистохимии.Гибридизация in situ выявила высокие уровни клеток, продуцирующих РНК ВИЧ-1, в основании, теле и кончике отростка (рисунок 1B; дополнительный рисунок 1, A и B). Большие красные пятна, связанные с ядрами, представляют собой профили клеток, экспрессирующие РНК ВИЧ-1. Уровни продуктивно инфицированных клеток, наблюдаемые в этом приложении, сопоставимы с уровнями, наблюдаемыми в лимфатических узлах людей с нелеченой инфекцией ВИЧ-1 [13]. Кроме того, иммуногистохимические окрашивания против воспалительных маркеров CXCL10, ISG15 и MxA выявляют устойчивую продукцию этих белков во всей ткани, что свидетельствует о стимуляции иммунных ответов IFN-альфа и IFN-гамма (рисунок 1C; дополнительный рисунок 1C).Интересно, что массивной инфильтрации нейтрофилов (МПО) в воспаленный орган обнаружено не было (рис. 1C), что подтверждает, что этот случай не был аппендицитом, индуцированным бактериями.

МЕТОДЫ

Фиксация приложения

Сразу после аппендэктомии аппендикс фиксировали в течение ночи в 10% нейтральном забуференном формалине, затем разрезали на 6 частей (основание, тело и кончик, чередующиеся продольные и поперечные сечения, представляющие аппендикс во всю длину), а затем каждый кусок залит парафином.

Гибридизация на месте

Как мы ранее описали [14], гибридизацию in situ для РНК ВИЧ-1 проводили с использованием анализа RNAScope 2.0 RED (Advanced Cell Diagnostics) и обрабатывали, как описано в дополнительных методах.

Иммуногистохимия

Иммуногистохимия (ИГХ) для обнаружения хемокина 10 мотива CXC (CXCL10), стимулированного интерфероном гена 15 (ISG15), белка устойчивости к миксовирусу 1 (MxA) или миелопероксидазы (MPO) выполнялась в соответствии с ранее опубликованными протоколами [15, 16] и лечилась как описано в дополнительных методах и дополнительной таблице 1.

Этическое заявление

Письменное информированное согласие было получено для последующего анализа и публикации этого отчета.

ОБСУЖДЕНИЕ

Здесь мы выступаем за первичную ВИЧ-инфекцию как новую этиологию острого аппендицита. Отсутствие инфильтрации нейтрофилов и соблюдение устойчивого интерферонового ответа в аппендиксе подтверждают вирусную этиологию воспаления. Хотя мы не можем полностью исключить бактериальную или другую этиологию, мы исключили ЦМВ или ВЭБ как причину этого аппендицита.Кроме того, СМЖ пациента была отрицательной в отношении репликации вируса ветряной оспы, ВПГ-1 и ВПГ-2. Наш анализ гибридизации аппендикса in situ показал присутствие РНК-положительных клеток ВИЧ-1 во всем органе. Это наблюдение согласуется с тем фактом, что (i) аппендикс, наряду с пейеровыми бляшками и изолированными лимфоидными фолликулами, представляет собой ассоциированную с кишечником лимфоидную ткань, которая функционирует как индуктивный сайт для B- и T-клеток слизистой оболочки [17] и (ii) иммунный индуктивные сайты являются первичными сайтами репликации и патогенеза ВИЧ-1 [18].Хотя первичная инфекция ВИЧ-1 может быть чисто случайной, а PHI как причина аппендицита не может быть однозначно доказана, доказательства убедительно подтверждают PHI как этиологию аппендицита в этом случае.

Нет подтвержденных прецедентов острого аппендицита, как PHI, как указано Braun et al. в их компиляции редких атипичных клинических проявлений PHI [4]. Другие атипичные клинические проявления PHI включают оппортунистические инфекции (например, Candida стоматит, Candida эзофагит) или повреждение центральной нервной системы (например, энцефалит, парез, острые психические расстройства).Кроме того, первыми клиническими проявлениями PHI были подтверждены тонзиллит, пневмония, почечная недостаточность или инфекции кожи и мягких тканей [4]. Наш случай поддерживает рассмотрение PHI в качестве дифференциального диагноза для пациентов, перенесших аппендэктомию, которые впоследствии испытывают низкие тромбоциты, лимфопению, длительную лихорадку и не поддаются традиционной диагностике и лечению. Общие уроки из этого случая включают практическое подтверждение того факта, что клинические проявления PHI часто нетипичны.Наш предполагаемый вывод о том, что первоначальной клинической картиной PHI в этом случае был острый аппендицит, подчеркивает важность тщательного учета истории рискованного сексуального поведения и проведения тестов на ВИЧ у пациентов из группы высокого риска, у которых имеется острое заболевание, обычно не связанное с PHI.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны на сайте Open Forum Infectious Diseases онлайн. Состоящие из данных, предоставленных авторами для удобства читателя, размещенные материалы не копируются и являются исключительной ответственностью авторов, поэтому вопросы или комментарии следует адресовать соответствующему автору.

Благодарности

Мы благодарим Хелен М. Андерсен за ее помощь с разделением образцов на парафиновые блоки и доктора Якоба Д. Эстеса (Национальная лаборатория исследований рака им. Фредерика) за протоколы IHC и советы по окрашиванию.

Финансовая поддержка. Эта работа была поддержана Датским советом по независимым исследованиям (грант DFF № 5053-00090), Исследовательским фондом Орхусского университета (AUFF-E-2016-FLS-8–9), Орхусским университетом и больницей Орхусского университета, Дания.Спонсоры не играли никакой роли в дизайне исследования, анализе данных, интерпретации данных или написании статьи.

Возможный конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

2.

Лундгрен

JD

,

Babiker

AG

,

Gordin

F

et al.;

INSIGHT START Исследовательская группа

.

Начало антиретровирусной терапии при раннем бессимптомном течении ВИЧ-инфекции

.

N Engl J Med

2015

;

373

:

795

807

.3.

Робб

мл

,

Eller

LA

,

Kibuuka

H

et al. ;

RV 217 Study Team

.

Проспективное исследование острой инфекции ВИЧ-1 у взрослых в Восточной Африке и Таиланде

.

N Engl J Med

2016

;

374

:

2120

30

.4.

Браун

DL

,

Kouyos

RD

,

Balmer

B

et al.

Частота и спектр неожиданных клинических проявлений первичной инфекции ВИЧ-1

.

Clin Infect Dis

2015

;

61

:

1013

21

.5.

Крам-Цианфлон

N

,

Недели

J

,

Баваро

M

.

Аппендицит у ВИЧ-инфицированных в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии

.

HIV Med

2008

;

9

:

421

6

.6.

Такер

RM

,

Swanson

S

,

Wenzel

RP

.

Цитомегаловирус и перфорация аппендикса у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита

.

South Med J

1989

;

82

:

1056

7

.7.

Кларк

JA

,

Кероак

MA

.

Пневмококковый аппендицит у мужчины с ВИЧ-инфекцией

.

N Engl J Med

1993

;

328

:

1282

.8.

Ливингстон

RA

,

Siberry

GK

,

Paidas

CN

,

Eiden

JJ

.

Аппендицит, вызванный комплексом Mycobacterium avium у подростка, инфицированного вирусом иммунодефицита человека

.

Clin Infect Dis

1995

;

20

:

1579

80

.9.

Буч

К

,

Nguyen

S

,

Divino

CM

et al.

Криптоспоридиоз с проявлениями острого аппендицита: история болезни

.

Am Surg

2005

;

71

:

537

8

.10.

Шелбурн

SA

,

Visnegarwala

F

,

Darcourt

J

et al.

Заболеваемость и факторы риска воспалительного синдрома восстановления иммунитета во время высокоактивной антиретровирусной терапии

.

AIDS

2005

;

19

:

399

406

. 11.

Faldetta

KF

,

Каттакужи

S

,

Ван

HW

и др.

Воспалительный синдром восстановления иммунной системы, вызванный цитомегаловирусом, проявляющийся в виде острого аппендицита у ВИЧ-инфицированного пациента

.

BMC Infect Dis

2014

;

14

:

313

.12.

Фибиг

EW

,

Wright

DJ

,

Rawal

BD

et al.

Динамика ВИЧ-виремии и сероконверсии антител у доноров плазмы: значение для диагностики и определения стадии первичной ВИЧ-инфекции

.

AIDS

2003

;

17

:

1871

9

.13.

Эмбретсон

Дж

,

Zupancic

M

,

Ribas

JL

et al.

Массивная скрытая инфекция хелперных Т-лимфоцитов и макрофагов ВИЧ во время инкубационного периода СПИДа

.

Nature

1993

;

362

:

359

62

. 14.

Бьерг Кристенсен

А

,

Dige

A

,

Vad-Nielsen

J

et al.

Введение панобиностата связано с увеличением мРНК IL-17A в эпителии кишечника пациентов с ВИЧ-1

.

Медиаторы Inflamm

2015

;

2015

:

120605

. 15.

Estes

JD

,

Wietgrefe

S

,

Schacker

T

et al.

Фиброз лимфатической ткани, вызванный вирусом обезьяньего иммунодефицита, опосредуется трансформирующими бета-1-положительными регуляторными Т-клетками и начинается на ранней стадии инфицирования

.

J Infect Dis

2007

;

195

:

551

61

. 16.

Краруп

AR

,

Abdel-Mohsen

M

,

Schleimann

MH

et al.

Агонист TLR9 MGN1703 запускает мощный интерфероновый ответ типа I в сигмовидной кишке

.

Иммунол слизистой оболочки

.

В печати

.17.

Brandtzaeg

,

Кийоно

H

,

Pabst

R

,

Russell

МВт

.

Терминология: номенклатура лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой

.

Mucosal Immunol

2008

;

1

:

31

7

. 18.

Бренчли

JM

,

Дуэк

DC

.

ВИЧ-инфекция и иммунная система желудочно-кишечного тракта

.

Mucosal Immunol

2008

;

1

:

23

30

.

© Автор (ы) 2018. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0 /), который разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение произведения на любом носителе при условии, что оригинальное произведение не было изменено или преобразовано каким-либо образом, и что произведение правильно процитировано. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

Управление сестринским уходом при аппендиците: Учебное пособие

Узнайте об уходе за пациентами с аппендицитом из этого учебного пособия по сестринскому делу.

Что такое аппендицит?

Любая часть нижнего отдела желудочно-кишечного тракта восприимчива к острому воспалению, вызванному бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями.

  • Аппендицит (также известный как эпитифлит) – воспаление аппендикса, который представляет собой небольшой палец, похожий на придаток, прикрепленный к слепой кишке.
  • Отросток представляет собой небольшой отросток, похожий на палец, прикрепленный к слепой кишке чуть ниже илеоцекального клапана.
  • Поскольку аппендикс неэффективно опорожняется в толстую кишку, а его просвет мал, он склонен к закупорке и уязвим для инфекции (аппендицита).

Патофизиология

Простая патофизиология аппендицита следует типичной патофизиологии инфекции.

  • Препятствие. Аппендикс воспаляется и отекает в результате изгиба или закупорки фекалитом , опухолью или инородным телом .
  • Воспаление. Воспалительный процесс увеличивает внутрипросветное давление, вызывая прогрессирующую сильную, генерализованную или околопупочную боль.
  • Боль. Боль локализуется в правом нижнем квадранте живота в течение нескольких часов.
  • Образование гноя. В конце концов воспаленный аппендикс наполняется гноем.

Статистика и эпидемиология

Аппендицит на самом деле является распространенным заболеванием в Соединенных Штатах.

  • Аппендицит – наиболее частая причина острого хирургического заболевания брюшной полости в США.
  • Это самая частая причина экстренной абдоминальной хирургии в США.
  • Аппендицит обычно возникает в возрасте от 10 до 30 лет.

Клинические проявления

Признаки и симптомы аппендицита перечислены ниже.

  • Боль. Неясная эпигастральная или околопупочная боль прогрессирует до боли в правом нижнем квадранте, обычно сопровождающейся субфебрильной температурой, тошнотой, а иногда и рвотой.
  • Нежность. В 50% представленных случаев местная болезненность проявляется в точке МакБерни при приложении давления.
  • Отскок нежности. Отскок болезненности или производство или усиление боли при снятии давления.
  • Знак Ровсинга. Признак Ровсинга может быть обнаружен путем пальпации левого нижнего квадранта ; это парадоксальным образом вызывает боль в правом нижнем квадранте.

Осложнения

Если аппендицит не лечить, могут возникнуть осложнения.

  • Перфорация отростка. Это серьезное осложнение аппендицита, которое может привести к перитониту, образованию абсцесса или портальному пилефлебиту.
  • Перфорация обычно происходит через 24 часа после появления боли.
  • Симптомы включают лихорадку 37,7 ° C или выше, токсический внешний вид и постоянную боль или болезненность в животе.

Результаты оценки и диагностики

Диагноз ставится на основании результатов полного физического обследования, лабораторных данных и визуальных исследований.

  • CBC подсчет. Полный анализ клеток крови показывает на повышенное количество лейкоцитов, , с повышенным уровнем нейтрофилов.
  • Визуальные исследования. Рентгеновские снимки брюшной полости, ультразвуковые исследования и компьютерная томография могут выявить плотность правого нижнего квадранта или локализованное вздутие кишечника.
  • Тест на беременность. Тест на беременность может быть выполнен женщинам детородного возраста, чтобы исключить внематочную беременность и до получения рентгеновских снимков.
  • Лапароскопия. Диагностическая лапароскопия может использоваться для исключения острого аппендицита в сомнительных случаях.
  • С-реактивный белок. Белок, вырабатываемый печенью при бактериальных инфекциях, быстро увеличивается в течение первых 12 часов.

Медицинский менеджмент

Медикаментозное лечение следует проводить осторожно, чтобы не изменить имеющиеся симптомы.

  • Внутривенные жидкости. Для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов и обезвоживания перед операцией вводят жидкости внутривенно.
  • Антибактериальная терапия. Чтобы предотвратить сепсис, до операции назначают антибиотики.
  • Дренаж. Когда происходит перфорация аппендикса, может образоваться абсцесс, и пациента сначала лечат антибиотиками, а хирург может вставить дренаж в абсцесс.

Хирургический менеджмент

Немедленное хирургическое вмешательство обычно показано, если диагностирован аппендицит.

  • Аппендэктомия. Аппендэктомия или хирургическое удаление аппендикса выполняется, как только появляется возможность снизить риск перфорации.
  • Лапаротомия и лапароскопия. Обе эти процедуры безопасны и эффективны при лечении перфорационного аппендицита.

Управление сестринского дела

В центре внимания медсестер находится подготовка пациента к операции.

Оценка медсестер

Оценка пациента с аппендицитом может быть как объективной, так и субъективной.

  • Оцените уровень боли.
  • Оценить соответствующие лабораторные данные.
  • Оцените жизненно важные функции пациента перед операцией.
Диагностика

На основании данных оценки наиболее подходящими диагнозами для пациента с аппендицитом являются:

Планирование и цели

Основная статья: 4 Планы сестринского ухода за аппендэктомией

Цели для пациента с аппендицитом включают:

  • Обезболивание.
  • Предотвращение дефицита объема жидкости.
  • Снижение беспокойства.
  • Устранение инфекции из-за потенциального или фактического нарушения работы желудочно-кишечного тракта.
  • Сохранение целостности кожи.
  • Достижение оптимального питания.
Медперсонал

Медсестра готовит пациента к операции.

  • Внутривенное вливание. Внутривенная инфузия предназначена для восполнения потери жидкости и улучшения работы почек.
  • Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия назначается для предотвращения инфекции.
  • Позиционирование. После операции медсестра помещает пациента в положение High-fowler’s , чтобы уменьшить напряжение на разрезе и органах брюшной полости, тем самым уменьшив боль.
  • Жидкости для перорального применения. При хорошей переносимости можно вводить жидкости для перорального применения.
Оценка
  • Обезболивание.
  • Предотвращение дефицита объема жидкости.
  • Снижение тревожности.
  • Устранена инфекция из-за потенциального или фактического нарушения работы желудочно-кишечного тракта.
  • Сохраняет целостность кожи.
  • Достигнуто оптимальное питание.
Рекомендации по выписке и уходу на дому

Обучение пациента и его семьи при выписке обязательно.

  • Снятие швов. Медсестра инструктирует пациента записаться на прием к хирургу для снятия швов между 5 и 7 днями после операции.
  • Деятельность. Следует избегать подъема тяжестей в послеоперационном периоде; однако нормальная деятельность может быть возобновлена ​​в течение 2–4 недель .
  • Уход на дому. Медсестра по уходу на дому может понадобиться для оказания помощи в уходе за разрезом и для наблюдения за пациентом на предмет осложнений и заживления ран.
Руководство по документации

В фокус документации у пациентов с аппендицитом должны быть включены:

  • Описание реакции клиента на боль.
  • Приемлемый уровень боли.
  • Предыдущий прием лекарств.
  • Результаты лабораторных исследований.
  • Хирургический участок.
  • Признаки и симптомы инфекционного процесса.
  • Недавняя или текущая терапия антибиотиками.
  • План ухода.
  • Учебный план.
  • Реакция на вмешательства, обучение и выполненные действия.
  • Достижение или продвижение к желаемым результатам.
  • Изменения в плане ухода.
  • Долгосрочные потребности.

Практика: аппендицит

Вот тест из 5 пунктов об учебном пособии. Пожалуйста, посетите наш банк тестов для медсестер , чтобы получить более практических вопросов NCLEX .

1. Положительный признак Ровсинга указывает на аппендицит. Медсестра знает, как оценить этот показатель, пальпируя:

А. Правый нижний квадрант.
Б. Левый нижний квадрант.
с. Правый подреберь.
D. Левый подреберь.

2.Во время обследования медсестра ищет положительные признаки аппендицита, которые включают все следующее, за исключением:

A. Субфебрильная температура.
B. Болезненность живота при пальпации.
С. Тромбоцитопения.
D. Рвота.

3. При медицинском осмотре медсестра должна искать болезненность при пальпации в точке Макберни, расположенной по адресу:

А. Левый нижний квадрант.
Б. Левый подреберь.
с. Правый нижний квадрант.
D. Правый подреберь.

4. Симптомы, указывающие на острый аппендицит, включают:

A. Положительный знак Ровсинга.
Б. Усиление боли в животе при кашле.
C. Болезненность вокруг пупка.
D. Все вышеперечисленное.

5. Подготовка к аппендэктомии включает:

А. Внутривенное вливание.
Б. Профилактическая антибактериальная терапия.
C. Салицилаты для снижения повышенной температуры.
D. Все вышеперечисленное.

Ответы и обоснование

1. Ответ: Б. Левый нижний квадрант.

  • B: При пальпации левого нижнего квадранта живота человека усиливается боль в правом нижнем квадранте, у пациента положительный симптом Ровсинга и может быть аппендицит.
  • A: Правый нижний квадрант не пальпируется при аппендиците.
  • C: Правый подреберь не пальпируется при аппендиците.
  • D: Левый верхний квадрант не пальпируется при аппендиците.

2. Ответ: В. Тромбоцитопения.

  • C: Тромбоцитопения не может быть обнаружена у пациента с аппендицитом.
  • A: Субфебрильная температура – симптом аппендицита.
  • B: Болезненность живота при пальпации является признаком аппендицита.
  • D: Рвота – симптом аппендицита.

3. Ответ: В. Правый нижний квадрант.

  • C: Точка МакБерни находится в правом нижнем квадранте.
  • A: Точка МакБерни не найдена в левом нижнем квадранте.
  • B: Точка МакБерни не найдена в левом верхнем квадранте.
  • D: Точка МакБерни не находится в правом верхнем квадранте.

4. Ответ: A. Положительный знак Ровсинга.

  • A: Положительный признак Ровсинга – это симптом аппендицита.
  • B: Боль в животе ощущается только при сбросе давления.
  • C: Нежность ощущается в правом нижнем квадранте.
  • D: Не все параметры верны.

5. Ответ: D. Все вышеперечисленное.

  • D: Все вмешательства подходят для подготовки к аппендэктомии.
  • A: Внутривенное вливание проводится для восполнения потери жидкости и улучшения работы почек.
  • B: Антибактериальная терапия проводится для предотвращения инфекции.
  • C: Лихорадка является признаком инфекции, поэтому ее необходимо лечить, чтобы стабилизировать жизненно важные функции и устранить инфекцию.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *