Каждую неделю Nursing Times публикует статьи с инструкциями, которые помогут вам с CPD.После прочтения статьи используйте следующие пункты, которые помогут вам написать свое отражение:

– Напишите, почему вы решили прочитать эту статью и какое отношение она имеет к вашей работе;

– Каковы основные моменты статьи о патологии отростка;

– Подумайте, как вы могли бы использовать эту информацию, чтобы ответить на вопросы пациентов о приложении;

– Обозначьте важные аспекты предоперационного и послеоперационного ухода;

– Кратко опишите, как вы будете использовать эту информацию в своей практике.

Эта статья прошла двойное слепое рецензирование.

Статьи по теме и ссылки на соответствующие веб-сайты см. На сайте www.nursingtimes.net

Детский аппендицит – Статья A SAGES Wiki

Эпидемиология:

Аппендицит – наиболее частое острое хирургическое заболевание у детей. Ежегодно в Соединенных Штатах Америки страдают около 70 000 детей. Пик заболеваемости аппендицитом у детей приходится на возраст от 12 до 18 лет.Мальчики страдают чаще, чем девочки. Смертность низкая, но высокая заболеваемость при перфорированном аппендиците. Перфорация присутствует у 20-35% детей, чаще у детей младшего возраста, приближаясь к 100% у младенцев.

Патофизиология:

Считается, что аппендицит возникает из-за закупорки просвета отростка фекалитами, инородными телами, паразитами, опухолями и / или лимфоидной гиперплазией. Эта обструкция в конечном итоге приводит к увеличению внутрипросветного давления, которое вызывает лимфатический и венозный застой, нарушение артериальной перфузии и, наконец, ишемию и некроз аппендикса, ведущие к перфорации.

Типичное представление:

Сначала у ребенка наблюдается недомогание и анорексия, которые могут быстро прогрессировать до боли в животе и рвоты. Боль в животе изначально не связана с активностью, коликами и околопупочной локализацией из-за висцерального воспаления. Через 12-24 часа боль становится соматической, локализующейся в правом нижнем квадранте живота. Соматическая боль обычно усиливается при движении и сопровождается анорексией. За болью в животе обычно следуют тошнота и рвота.Лихорадка обычно субфебрильная с легкой тахикардией. Менее 50% детей будут иметь классические проявления аппендицита, несмотря на наличие аппендицита. Если постановка диагноза задерживается более чем на 48 часов, частота перфорации превышает 65%. После перфорации у ребенка обычно меньше боли в животе и острых симптомов, но в конечном итоге появляются признаки сепсиса и / или непроходимости тонкой кишки.

Физический осмотр:

Сначала заставьте ребенка успокоиться, расслабиться и отвлечься. Понаблюдайте за ребенком на предмет признаков усталости или сонливости.Затем осторожно пальпируйте от области боли. Постучите по животу. Можно ввести небольшую дозу наркотиков, чтобы ребенку было комфортнее, не меняя экзамена.
Точка МакБерни: болезненность при пальпации на расстоянии 1/3 между пупком и правой передней верхней подвздошной остью.
Признак Ровсинга: Боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта является признаком отраженной боли от аппендицита, поскольку иннервация кишечника не локализуется должным образом абсцесс и может указывать на то, что аппендикс имеет ретроцекальное расположение, так как подвздошно-поясничная мышца забрюшинно.
Запирательный признак: боль в правом нижнем квадранте с внутренней ротацией согнутого правого бедра указывает на раздражение внутренней запирательной мышцы, что является еще одним признаком аппендицита.
Эти признаки могут отсутствовать у детей.

Рентгенография / Лаборатории:

Общий анализ крови может первоначально показать нормальное количество лейкоцитов, но со временем прогрессирует до лейкоцитоза со сдвигом влево. Анализ мочи ненормален в 10-25% с лейкоцитами и / или эритроцитами без бактерий. Около сорока процентов детского аппендицита можно диагностировать после физического осмотра и лабораторных исследований без дальнейшего обследования.
Ультразвук часто является первой линией в оценке аппендицита и имеет 85% чувствительность и 94% специфичность.Аппендикс обычно имеет целевой внешний вид, имеет диаметр> 6 мм и не сжимается. Чтобы исключить аппендицит с помощью УЗИ, необходимо визуализировать нормальный аппендикс. КТ более точна с чувствительностью и специфичностью 95%, но обычно не используется у детей из-за воздействия радиации. Его использование ограничено пациентами, у которых диагноз не установлен клиническими исследованиями / лабораториями или УЗИ. КТ может быть наиболее полезной у детей с ожирением и у детей с подозрением на длительную перфорацию, у которых есть подозрение на наличие абсцесса.Расширенный толстостенный аппендикс, воспалительная полоса окружающей брыжеечной жировой ткани и / или абсцесс – все это признаки аппендицита или разрыва аппендикса.
Установлено, что педиатрические хирурги имеют точность около 95% с помощью осмотра, лабораторных исследований и выборочного наблюдения с повторным осмотром и лабораторными исследованиями.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз аппендицита у детей включает инвагинацию, дивертикул Меккеля, гастроэнтерит, запор, мезентериальный аденит, пиелонефрит, нефролитиаз, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочную беременность, тифлит.

Лечение:

Традиционное лечение неперфорированного аппендицита состоит из аппендэктомии и периоперационных антибиотиков, которые покрывают кожную и кишечную флору, таких как цефокситин или пиперациллин / тазобактам. Есть ранние данные, позволяющие предположить, что многих пациентов можно успешно лечить только антибиотиками, хотя в настоящее время это не считается стандартным лечением.
В случае явного перитонита следует провести хирургическое обследование и агрессивное орошение.В случае перфорированного аппендицита со зрелой полостью абсцесса, IR дренаж и внутривенное введение антибиотиков с или без отсроченной интервальной аппендэктомии обсуждаются, но обычно используются.

Лапароскопическая аппендэктомия (LA):

После размещения пуповинного порта два дополнительных порта диаметром 3-5 мм обычно размещаются в нижней части живота. Также описана аппендэктомия с одним портом через пуповину. Пациента слегка поворачивают, чтобы приподнять правый бок. Отросток идентифицируется по прослойке слепой кишки до ее основания.Приложение захватывается. В основании брыжейки создается окно. Аппендикулярная артерия и основание отростка перевязывают и разделяют. Можно использовать ряд стратегий, включая прижигание, эндо-петли, Harmonic и т. Д. Затем аппендикс помещается в мешок для образцов и удаляется через рану порта пуповины. Затем подтверждается гемостаз.
В послеоперационном периоде пациентам предлагается диета, если аппендикс не был перфорирован, вместе с периоперационными обезболивающими. В случае перфорированного аппендицита Американская педиатрическая хирургическая ассоциация рекомендует минимум пять дней внутривенного введения антибиотиков.Средняя продолжительность госпитализации детей, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, составляет 1,6 дня.

Лапароскопическая или открытая аппендэктомия (ОА):

Преимущества лапароскопической аппендэктомии – это более короткое пребывание в больнице (LA: 1,6 дня, OA: 2,0 дня), менее заметные места разрезов и возможность выполнить диагностическую лапароскопию, если у пациента не обнаружено аппендицита.
Нет сообщений о существенных различиях в послеоперационных осложнениях между открытой и лапароскопической аппендэктомией, включая схожую частоту возникновения внутрибрюшных абсцессов, сшивающих абсцессов, раневой инфекции и непроходимости тонкой кишки.

11 943

Обследование и лечение аппендицита в отделении неотложной помощи | 2006-05-15

Оценка и лечение аппендицита в отделении неотложной помощи

Автор: Стивен А. Шивер, доктор медицины , доцент кафедры неотложной медицины, отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Джорджии, Огаста .

Рецензенты: Ann M.Дитрих, доктор медицины, FAAP, FACEP , адъюнкт-профессор клинической педиатрии, Университет штата Огайо, Колумбус; и Эндрю Д. Перрон, доктор медицины, FACEP, FACSM , директор программы резидентуры и доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский центр штата Мэн, Портленд.

Каждый студент-медик узнает о патофизиологии, симптомах и признаках острого аппендицита, поэтому читатель этого выпуска может с полным основанием спросить: «Почему Отчеты о неотложной медицине освещают эту тему?» Это связано с тем, что острый аппендицит является распространенным заболеванием, которое продолжает оставаться диагностической проблемой, несмотря на клинические исследования в течение прошлого столетия и достижения в области визуализации за последнее десятилетие.Почти каждый практикующий врач скорой помощи, вероятно, слышал, что пациент, которого он выписал из отделения неотложной помощи, вернулся на следующий день и перенес операцию по поводу острого аппендицита. Таким образом, задача состоит в том, чтобы своевременно и эффективно идентифицировать это заболевание среди большого числа пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи с болью в животе.

Автор представляет четкий и практический обзор этого условия, подчеркивая общие неопределенности и дилеммы.Если бы каждый пациент выглядел как классический рисунок из учебника, тогда диагноз был бы ясен. Однако описание в учебнике представляет собой теоретическую конструкцию, полученную от многих пациентов; это не специфично для одного пациента. Проницательный врач может заподозрить аппендицит, несмотря на отсутствие классических симптомов и признаков.

Я достаточно взрослый, чтобы помнить, когда использовалось «нормальное» количество лейкоцитов, обычно резидентами общей хирургии, которые не хотели приходить в отделение неотложной помощи, чтобы исключить диагноз острого аппендицита.Я практиковался достаточно долго, чтобы увидеть, как этот подход применим к исследованиям ультразвуковой и компьютерной томографии, которые кажутся почти обязательными перед вызовом хирурга. Автор (на мой взгляд, справедливо) отмечает ограниченность современных визуализационных исследований.

Острый аппендицит – это расстройство, вызывающее умиротворение; мы так много понимаем, но по-прежнему упускаем некоторые случаи при первоначальной оценке. Считайте этот обзор аппендицита часто повторяемой проповедью; мы хорошо знаем эту историю, но всем нам полезно услышать ее снова.

—Редактор

История

Аппендицит, несомненно, присутствует с древних времен. Рисунки приложения Леонардо да Винчи датируются 15 веком. ¹ Сообщения об аппендикулярном заболевании можно проследить до начала 1700-х годов, причем первоначальное сообщение было зачислено студенту Бурхааве. ² Существуют многочисленные другие ранние сообщения о воспалении правого нижнего квадранта, но этот процесс оставался плохо изученным до 19 века.

Гарвардский патологоанатом Реджинальд Фитц произвел революцию в понимании воспаления придатков в 1886 году, представив свою знаменательную статью «Прободное воспаление червеобразного отростка: с особым упором на его раннюю диагностику и лечение». ³ Фитц ввел термин «аппендицит» и выступал за хирургическое вмешательство в то время, когда только начинали понимать основные концепции антисептики и анестезии. Последовал взрыв в научных исследованиях аппендицита, в результате чего к концу XIX века в литературе было опубликовано более 2000 статей на эту тему. ⁴ К 1890-м годам аппендэктомия была хорошо принята хирургами в Соединенных Штатах и ​​регулярно выполнялась безопасно.

Эпидемиология

Аппендицит по-прежнему является наиболее распространенной неотложной хирургической операцией в Соединенных Штатах, с приблизительно 250 000 случаев ежегодно. Предполагаемый риск острого аппендицита в течение всей жизни в западных странах составляет примерно 7%. ⁵ Оба пола страдают почти одинаково.Это в первую очередь болезнь подросткового и юношеского возраста, пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия жизни. Хотя он может поражать все возрастные группы, он гораздо реже встречается у детей младше 5 лет и у взрослых старше 70 лет. ⁶

Хорошо известно, что заболеваемость аппендицитом выше в промышленно развитых странах Запада, чем в развивающихся странах. Африканские исследования показали, что частота аппендицита составляет всего 10% от, например, в Великобритании. ⁷ Долгое время считалось, что причиной этой разницы является снижение потребления клетчатки среди жителей Запада. Тем не менее, некоторые исследования не смогли показать разницу в частоте развития аппендицита, основанную только на потреблении клетчатки. ⁸ Таким образом, наблюдаемые различия в географической заболеваемости, вероятно, имеют многофакторный характер и не связаны исключительно с потреблением клетчатки.

Анатомия

Аппендикс является выходом слепой кишки и расположен в правом нижнем квадранте.Его длина варьируется от 2 до 20 см, в среднем 9 см. Гистологически он похож на прилегающую ободочную кишку. Присутствуют слизистая, подслизистая, мышечная и серозная оболочки. Одной из важных особенностей, отличающих аппендикс от толстой кишки, является наличие лимфоидных агрегатов. В аппендиксе находится большое количество лимфоидных фолликулов. Хотя аппендикс человека считается рудиментарным органом, функция которого неизвестна, наличие лимфоидной ткани побудило некоторых исследователей предположить его иммунологическую роль.Такая функция никогда не была доказана. ⁹

Хотя аппендикс постоянно возникает из слепой кишки, его точное положение может значительно отличаться. Было описано множество различных положений, включая ретроцекальное, тазовое, субцекальное, преилиальное, постилиальное и параколическое. Патологоанатомический анализ 10 000 случаев показал, что наиболее частым вариантом был ретроцекальный, встречающийся с частотой 65%. ¹⁰ Серия показала, что большинство (69%) случаев перфорированного или гангренозного аппендицита связаны с ретроколическим положением. ¹¹ Считается, что такое «скрытое» положение приводит к более позднему развитию признаков и симптомов, что приводит к задержке диагностики и увеличению частоты осложнений, таких как перфорация.

Кровоснабжение идет от подвздошно-ободочной артерии через аппендикулярную ветвь. Иннервация обеспечивается вегетативной нервной системой. Внутри самого отростка не обнаруживаются соматические болевые волокна, поэтому боль, вторичная по отношению к воспалению аппендикса, обычно изначально плохо локализуется.Соматические болевые волокна активируются только тогда, когда прилегающая париетальная брюшина воспаляется, обеспечивая точную локализацию в правом нижнем квадранте.

Патофизиология

Люминальная непроходимость долгое время считалась провоцирующим событием в развитии острого аппендицита. Такой механизм объясняет некоторые наблюдения о заболеваемости аппендицитом, например, нечастые случаи в младенчестве. Известно, что младенцы имеют относительно более широкое основание аппендикса, чем взрослые, что делает их менее восприимчивыми к обструкции просвета.Исследования показали, что непроходимость просвета может быть провокационным событием. ¹² Однако есть некоторые случаи аппендицита, которые не соответствуют модели просветной обструкции. В таких случаях патологический анализ показал, что просвет аппендикса открыт. Хотя таких случаев явно меньшинство, точный патофизиологический механизм, ответственный за острое воспаление при отсутствии обструкции просвета, остается неясным. ⁹

Точная причина просветной непроходимости может быть разной.Лимфоидная гиперплазия и фекалиты получили наибольшее внимание и исследования. Традиционно считается, что лимфоидная гиперплазия является причиной в более молодых возрастных группах, тогда как фекалиты считаются вызывающим заболевание у пожилых пациентов. Существует множество потенциальных причин лимфоидной гиперплазии, включая вирусные инфекции, такие как мононуклеоз, и бактериальные инфекции, такие как сальмонелла и шигелла. Термин фекалит или аппендиколит просто относится к сгущенному стулу или растительным веществам, которые могут привести к обструкции просвета.

В обычном состоянии твердые частицы не накапливаются в аппендиксе из-за осевого градиента давления. Закупорка просвета аппендикса приводит к захвату твердых частиц и неспособности аппендикса очищать нормальные выделения, такие как слизь. В результате повышается внутрипросветное давление. Повышение внутрипросветного давления в конечном итоге перекрывает венозный и лимфатический отток, что приводит к еще большему застою и повышению давления. В конечном итоге нарушается артериальный приток и возникает ишемия.Нарушается целостность слизистой оболочки, в результате чего стенка кишечника становится восприимчивой к инвазии нормальной бактериальной флорой. ¹³ Если процесс не остановить, возникает гангрена и перфорация. Время варьируется, но данные показывают, что начало гангрены и перфорации происходит в среднем через 46 и 71 час боли в животе, соответственно. ¹⁴

Как упоминалось выше, бактериальная инвазия аппендикулярной стенки действительно происходит при остром аппендиците. Однако важно понимать, что микробы не считаются причиной аппендицита как такового.Скорее, прогрессирующая ишемия приводит к ослаблению слизистого барьера, который затем позволяет микробной инвазии. Хотя это было неясно в ранних микробиологических исследованиях, исследования в начале 20-го века показали, что вторичный инфекционный процесс, наблюдаемый при остром аппендиците, является полимикробным. ¹⁵ Как аэробные, так и анаэробные бактерии выделяются регулярно. В частности, наиболее часто встречающимися изолятами являются Bacteriodes fragilis и Escherichia coli , которые встречаются более чем в 70% случаев. ⁶

Хотя большинство нелеченных случаев аппендицита приводит к перфорации и клиническому ухудшению, в некоторых случаях, по-видимому, происходит спонтанное разрешение. Частота такого события неизвестна. ⁶ Возможно, просветная непроходимость каким-то образом уменьшилась, и воспалительный каскад разрешился. Интересно, что серия из 1000 пациентов с острым аппендицитом обнаружила, что 9% ранее сообщали о схожих симптомах, которые исчезли спонтанно. ¹⁶ Конечно, невозможно узнать, у скольких таких пациентов действительно был предшествующий эпизод воспаления аппендиксов.

Клинические особенности

Аппендицит продолжает оставаться диагностической проблемой, несмотря на все достижения медицины 21 века. По сути, это остается клиническим диагнозом, подтвержденным лабораторными и / или радиологическими исследованиями. Своевременная диагностика имеет решающее значение; Задержка в диагностике и лечении может привести к превращению относительно простого случая неперфорированного аппендицита в сложный случай, связанный с перфорацией.Важность предотвращения перфорации интуитивно понятна, но, тем не менее, подчеркивается статистикой смертности. Смертность, связанная с перфорацией и без нее, составляет 5% и 0,6% соответственно. ⁵

По существу, все пациенты с острым аппендицитом будут иметь основную жалобу на боль в животе. Как правило, пациенты жалуются на нечеткую околопупочную боль, которая локализуется в правом нижнем квадранте по мере прогрессирования заболевания. Ранний дискомфорт, переносимый вегетативными нервными волокнами, плохо локализуется и сопровождается спазмами.Соматические нервы вовлекаются только тогда, когда возникает раздражение париетальной брюшины, вызывая хорошо локализованную острую боль в правом нижнем квадранте. Боль обычно усиливается в течение 12–24 часов и в конечном итоге является причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Боль, длящаяся более 36 часов, не характерна для пациентов без перфорации.

Помимо боли, пациенты будут иметь различные сопутствующие симптомы. Среди них тошнота, рвота и анорексия. Особо следует отметить наблюдение, что боль обычно предшествует всем остальным симптомам.О последовательности симптомов острого аппендицита написано много. В классических хирургических текстах, таких как «Ранняя диагностика острого живота» Коупа , большое внимание уделяется последовательности симптомов. ¹⁷ Таким образом, многие хирурги сомневаются в диагнозе острого аппендицита, если такие симптомы, как тошнота и рвота, предшествуют появлению боли. Более 90% пациентов с аппендицитом страдают анорексией, и диагноз необходимо ставить под сомнение у действительно голодного пациента. ⁶

Медицинский осмотр следует начинать с проверки основных показателей жизнедеятельности.Повышенная температура довольно часто встречается при остром аппендиците, но отсутствие лихорадки никоим образом не исключает болезнь. Было обнаружено, что от 25 до 50 процентов пациентов с доказанным аппендицитом имеют температуру ниже 37,5 ° C. ¹⁸ В неосложненных случаях оставшиеся показатели жизненно важных функций часто находятся в пределах нормы. В случаях, связанных с поздней диагностикой или перфорацией, могут наблюдаться значительные отклонения жизненно важных функций. Тахикардия, гипотензия и тахипноэ могут присутствовать в разной степени и указывать на тяжелые, неконтролируемые болезненные состояния.

Краткое обсуждение термина «перитонит» полезно до введения специфики, относящейся к физическому обследованию. Проще говоря, перитонит – это термин, обозначающий воспаление брюшины. Это может произойти при многих заболеваниях брюшной полости и не является специфическим для какого-либо конкретного болезненного процесса. Характеристики перитонита включают крайнюю болезненность, болезненность при отскоке, болезненность сотрясения и защиту. Результаты, соответствующие перитониту, могут наблюдаться локально или диффузно. Например, у пациента с перфорированной язвенной болезнью со значительным загрязнением брюшины будет разлитой перитонит, тогда как у пациента с неосложненным аппендицитом будет раздражение брюшины, локализованное в правом нижнем квадранте.

Нежность говорит сама за себя. Отскок болезненности относится к особой форме болезненности, связанной с раздражением брюшины. Его вызывают при пальпации достаточно глубоко, чтобы сдавить брюшину. Давление прикладывают с постоянной интенсивностью, а затем быстро снимают. ¹⁹ Если присутствует болезненность отскока, пациент будет испытывать сильную боль, когда давление снимается из-за быстрого движения воспаленной слизистой оболочки брюшины. Нежность баночки просто относится к боли, возникающей при перемещении пациента.Чтобы выявить знак, исследователь может осторожно постучать по пятке пациента или слегка сдвинуть кровать. Проницательный врач может получить информацию о болезненности сосудов, задав такие вопросы, как «Вам лучше, когда вы лежите или двигаетесь?» и «Вызывает ли усиление боли при движении по кочкам в машине или на носилках?» Охрана относится к состоянию сокращения мускулатуры брюшной стенки и бывает двух разновидностей: произвольной и непроизвольной. Добровольная охрана возникает, когда пациент напрягает живот в ожидании пальпации исследователем.Такую добровольную охрану можно преодолеть отвлечением. Непроизвольное опекание связано с более серьезным заболеванием и не может быть преодолено отвлечением. ¹⁹

Обычно обследование брюшной полости состоит из осмотра, аускультации, перкуссии и пальпации. Простое наблюдение за пациентом может быть весьма информативным. У пациентов с аппендицитом возникает раздражение брюшины. Из-за этого они не хотят двигаться и обычно лежат неподвижно на столе для осмотра или на носилках.Напротив, пациенты с коликами имеют тенденцию корчиться от дискомфорта. Аускультация не особенно полезна, поскольку нет результатов, достаточно чувствительных или специфичных, чтобы помочь в точном диагнозе.

Перкуссию и пальпацию следует рассматривать как одно целое. Перкуссия – хороший способ начать пальпаторную часть физического осмотра. Это чувствительный индикатор раздражения брюшины. Нежность будет выявлена ​​по поводу точного расположения аппендикса. Точное расположение может варьироваться, но расположение примерно на двух третях расстояния от пупка до передней верхней подвздошной ости является хорошим обобщением.Эта область упоминается под эпонимом «точка Макберни». Пальпация дает результаты, аналогичные перкуссии, и ее следует выполнять в последнюю очередь. Он вызывает значительно более сильную боль, чем легкая перкуссия. Особо следует отметить обычное обнаружение боли, локализованной в точке Макберни. Пациенты с аппендицитом могут иметь диффузный или генерализованный перитонит, но такой случай подразумевает серьезное генерализованное загрязнение брюшины, которое может возникнуть при перфорации. В подавляющем большинстве случаев наблюдается относительно локализованная болезненность.

Некоторые физические данные часто обсуждаются при остром аппендиците и заслуживают упоминания. Признаки обуратора и поясничной мышцы возникают, когда воспаленный аппендикс находится в непосредственной близости от этих мышц. Оба признака просто представляют боль, связанную с пассивным растяжением. Обтураторный признак – боль, возникающая при внутреннем вращении согнутого правого бедра, растягивая запирательную мышцу. Признак поясничной мышцы – это боль, вызванная разгибанием правого бедра, таким образом растягивая поясничную мышцу.Безусловно, самый полезный из часто обсуждаемых знаков – это знак Ровсинга. Это относится к боли в правом нижнем квадранте, возникающей при пальпации в левом нижнем квадранте.

Осмотр органов малого таза следует проводить всем женщинам, у которых предполагается диагноз аппендицита. Обследование органов малого таза может предложить другую потенциальную этиологию боли, например воспалительное заболевание органов малого таза или кисту яичника. Пальцевое ректальное исследование (DRE) по-прежнему рассматривается некоторыми врачами как часть обычного медицинского осмотра пациентов с острой болью в животе.Однако данные свидетельствуют о том, что DRE не обязательно является частью обычного физического обследования таких пациентов. Одно проспективное исследование острой боли в животе у взрослых не выявило случаев, когда DRE влиял бы на лечение. ²⁰ Другое исследование, специально посвященное значению DRE при аппендиците, не обнаружило положительных результатов. ²¹ Таким образом, рутинная ДРЭ при подозрении на острый аппендицит больше не рекомендуется.

Путем компиляции и анализа данных, полученных в результате многочисленных исследований острой боли в животе (> 4000 встреч с пациентами), в исследовании была предпринята попытка выявить те исторические данные и результаты физикального обследования, наиболее явно связанные с аппендицитом. ¹⁹ Три результата были отмечены как наиболее полезные: боль в правом нижнем квадранте, непроизвольная защита и миграция боли из области пупка в правый нижний квадрант. ¹⁹ Связанные положительные отношения правдоподобия с этими признаками составляли 8, 4 и 3,1 соответственно. Исследование также выявило результаты с сильными отрицательными отношениями правдоподобия: отсутствие боли в правом нижнем квадранте и анамнез аналогичной боли ранее. Отрицательные отношения правдоподобия, связанные с этими результатами, были равны 0.2 и 0,3 соответственно. ¹⁹

Диагностические исследования

Аппендицит во многих случаях можно диагностировать без помощи дорогостоящих диагностических тестов. Однако практика современной медицины становится все более зависимой от диагностических тестов, и практически все пациенты с подозрением на острый аппендицит будут проходить лабораторные и / или радиологические исследования.

Лабораторные исследования. Лабораторные исследования, обычно выполняемые и рекомендуемые при лечении боли в животе, включают полный анализ крови, полную метаболическую панель, амилазу и / или липазу и анализ мочи.Конечно, бета-ХГЧ в моче необходимо получить у всех женщин детородного возраста. Хотя это не является абсолютно необходимым в простых случаях, консультанты-хирурги обычно запрашивают большинство, если не все, из вышеперечисленных тестов. К сожалению, ни один лабораторный анализ не может исключить диагноз острого аппендицита. Это наблюдение подчеркивает важность клинической оценки.

Вероятно, наиболее обсуждаемым лабораторным исследованием является общий анализ крови, в частности, количество лейкоцитов (WBC).Многие медицинские работники, в том числе некоторые врачи, считают, что аппендицит крайне маловероятен при нормальном количестве лейкоцитов. Безусловно, лейкоцитоз свидетельствует в пользу диагноза. Но количество лейкоцитов в пределах нормы никоим образом не исключает наличия аппендицита. Исследования показали, что использование только лейкоцитоза для диагностики аппендицита приводит к низкой чувствительности и специфичности. В одной серии из почти 500 пациентов с аппендицитом 37% имели количество лейкоцитов менее 11000. ^6,22 Общая чувствительность и специфичность лейкоцитоза для диагностики аппендицита оценивается только в 76% и 52% соответственно. ²³

Результаты анализа мочи на острый аппендицит также требуют дальнейших комментариев. Предположительно из-за близости отростка к мочеточнику воспаление отростка может привести к изменению осадка мочи. В недавней серии исследований более 10 лейкоцитов / поле высокого увеличения и более 3 эритроцитов / поле высокого увеличения были отмечены в 14% и 17% случаев аппендицита, соответственно. ²⁴ Таким образом, анализ мочи следует интерпретировать с осторожностью.

Радиологические исследования. Обычные пленки. У врача постоянно растет арсенал радиологических исследований. Самый старый из методов, простая пленка, по-прежнему используется для оценки боли в животе. Наибольшее значение он имеет при оценке пневмоперитонеума и обструктивных процессов. В общем, его не следует заказывать специально для лечения аппендицита, поскольку он не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы быть полезным.Тем не менее, было отмечено несколько результатов, полученных с помощью простых снимков, которые, по крайней мере, наводят на мысль о аппендиците. Эти данные включают фекалит правого нижнего квадранта, сколиоз поясничного отдела позвоночника с выпуклостью от аппендикса и стирание тени правой поясничной мышцы. ²⁵

Ультразвук. Использование ультразвука в диагностике острого аппендицита было популярной темой в литературе с момента первого сообщения об успешной ультразвуковой визуализации аппендикса в 1981 году. ²⁶ Это может быть выполнено быстро при относительно низких затратах и ​​при отсутствии ионизирующего излучения. Кроме того, врачи скорой помощи все чаще проводят ультразвуковые исследования у постели больного. Таким образом, ультразвук как метод диагностики имеет множество желательных особенностей.

Были отмечены некоторые характеристики, которые указывают на воспаленный аппендикс, наблюдаемый на УЗИ. К ним относятся несжимаемость, расширение и “целевой” вид при просмотре в поперечном сечении. ²⁷ ( См. Рисунки 1, 2.) Иногда можно увидеть фекалит. Сообщаемая чувствительность и специфичность метода колеблются между 76–96% и 47–94% соответственно. ⁶ Этот метод сильно зависит от оператора и оборудования, поэтому неудивительно, что опубликован широкий диапазон результатов.

Дополнительные факторы, которые могут снизить эффективность ультразвука как диагностического инструмента, включают габитус большого тела и наличие значительного количества кишечных газов. В таких обстоятельствах просто найти аппендикс может быть непросто, и во многих случаях его невозможно найти. Следует отметить, что нормальный или невоспаленный аппендикс труднее идентифицировать, чем увеличенный и воспаленный.Сообщенные показатели успеха в обнаружении невоспаленного аппендикса колеблются в пределах 60-82%. ^6,28 Очевидно, что при невозможности локализации аппендикса исключать аппендицит нельзя.

Несомненно, в ближайшее время будут проводиться дополнительные исследования использования ультразвука при острой боли в правом нижнем квадранте. В настоящее время целесообразно проводить ультразвуковое исследование, особенно у определенных групп пациентов, таких как беременные женщины. Тем не менее, важно отметить, что основная роль ультразвука заключается в постановке диагноза, а не в его исключении.Если клиническое подозрение велико, отрицательный результат УЗИ не должен отговаривать врача от назначения дополнительных, более точных анализов.

Компьютерная томография. Широкое использование компьютерной томографии (КТ) произвело революцию в лечении многих заболеваний брюшной полости. Аппендицит не исключение. В настоящее время КТ считается золотым стандартом визуализационного исследования при обследовании пациентов с подозрением на аппендицит, с зарегистрированными показателями диагностической точности до 98%. ⁶ Его теперь часто используют при лечении острой боли в правом нижнем квадранте.

Многочисленные исследования оценили чувствительность и специфичность КТ при аппендиците. Сообщаемые чувствительность и специфичность колеблются между 87–100% и 95–99% соответственно. ⁶ Современная компьютерная томография обеспечивает превосходную анатомическую детализацию, а некоторые результаты КТ сильно связаны с наличием острого аппендицита. К ним относятся околошаппендикулярная жировая прослойка, увеличение аппендикса (более 6 мм), утолщение аппендикулярной стенки и усиление аппендикулярной стенки. ²⁹ ( См. Рисунок 3. )

Очевидно, что КТ получила широкое распространение в диагностике острого аппендицита. Однако существуют значительные разногласия относительно того, какой именно тип КТ получить. В частности, дискуссия в основном сосредоточена вокруг использования контрастного материала.

КТ может выполняться без использования внутривенного (IV) или перорального контраста. Так обстоит дело с обычным использованием компьютерной томографии при почечной колике. У бесконтрастного подхода есть некоторые очевидные преимущества. Для введения перорального контраста требуется время, как для питья, так и для обеспечения адекватной перистальтики для получения контраста с толстой кишкой. Поскольку время до визуализации уменьшается, когда не используется контраст, время до диагностики также может быть уменьшено. Еще одна проблема с пероральным контрастом заключается в том, что многие пациенты плохо переносят его из-за тошноты, рвоты и т. Д.Внутривенное введение контрастного вещества сопряжено с дополнительными рисками, в первую очередь с нарушением функции почек, вызванным контрастированием, и возможностью возникновения аллергической реакции. В случае основного нарушения функции почек следует избегать внутривенного контраста. Некоторые исследования показали, что неулучшенную КТ можно использовать для диагностики аппендицита с высокой степенью точности. ⁶ Однако добавление перорального и внутривенного контраста дает дополнительные преимущества и может повысить диагностическую точность КТ. ³⁰ Решение о том, использовать ли контраст, в конечном итоге будет зависеть от индивидуальных факторов пациента, а также от предпочтений местных радиологов и коллег-хирургов.

Несмотря на очевидные атрибуты, CT имеет некоторые недостатки. Этот метод остается довольно дорогим и обеспечивает получение ионизирующего излучения. О дополнительных проблемах уже упоминалось, в том числе о возможности возникновения контрастной аллергии, нефропатии, вызванной контрастированием, и отсрочке времени до постановки диагноза.

Влияние современной визуализации на частоту отрицательной аппендэктомии

В исследовании 2005 года, опубликованном в хирургической литературе, были проанализированы записи крупной организации по поддержанию здоровья (150 000 пациентов) за период 1980-1999 гг., И было обнаружено, что 4058 пациентов перенесли случайную аппендэктомию. в течение этого периода времени. ³¹ Ни КТ, ни ультразвук не использовались в значительной степени в когорте исследования до 1990 года, но использование этих методов более чем утроилось в течение 1990-х годов. К 1999 г. 36% пациентов, перенесших аппендэктомию, прошли предоперационное обследование. Общая частота отрицательных аппендэктомий составила 15%, и авторы не обнаружили значительных изменений в этой частоте в зависимости от года или эпохи исследования (до и после 1990 г.). ³¹

В других исследованиях оценивалось влияние предоперационной визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий в определенных группах пациентов.Исследование в радиологической литературе, опубликованное в 2002 году, показало, что частота отрицательных результатов аппендэктомии была значительно ниже у женщин, которые прошли предоперационную КТ или ультразвуковое исследование, по сравнению с теми, кто этого не сделал (8% против 28%). ³² Использование предоперационной визуализации не привело к изменению частоты отрицательных аппендэктомий у мужчин. ³²

Роль систем оценки в диагностике

На протяжении многих лет было разработано множество систем оценки, призванных облегчить диагностику острого аппендицита. ^33-36 Балльные системы состоят из различных комбинаций анамнеза, признаков и симптомов, а также лабораторных исследований, оценивающих воспалительную реакцию. Некоторые даже включают радиологические исследования, такие как ультразвук. ³⁷

Вероятно, наиболее известная и наиболее широко используемая система оценки была предложена Альварадо в 1986 году. ³³ Эта конкретная система упоминается как оценка Альварадо или МАНТРЕЛС, аббревиатура, обозначающая компоненты системы оценки.( См. Таблицу 1. ) Система оценки состоит из трех симптомов, трех признаков и двух лабораторных исследований. Максимальный балл – 10, при этом увеличение баллов указывает на большую вероятность аппендицита. В идеале такая система баллов облегчила бы диагностику острого аппендицита, а также снизила бы частоту отрицательных аппендэктомий. Путем ретроспективного анализа 305 пациентов с абдоминальной болью, указывающей на острый аппендицит, Альварадо обнаружил, что средний балл для острого аппендицита и неапендицита составляет 7.71 и 5.24 соответственно. ³³ В исследовании Альварадо не рекомендовалось какое-либо конкретное ограничение. Однако данные свидетельствуют о том, что использование значения 6 для оперирования или наблюдения за данным пациентом может привести к вероятности пропущенного аппендицита на уровне 5,8% и отрицательной частоте лапаротомии на уровне 8,7%. ³⁴

Несколько исследований пытались применить систему Альварадо в перспективе.Используя пороговую оценку 6, исследование 2000 года показало, что чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность составили 76%, 95%, 93% и 84% соответственно. ³⁸ Эти результаты вместе с отрицательной частотой лапаротомии в 24% были хуже, чем прогнозировалось в первоначальном исследовании Альварадо. В другом исследовании оценивалась не только система оценок Альварадо, но и множество других систем оценки. Это исследование показало, что результаты были хуже, чем ранее сообщалось, с частотой пропущенного аппендицита до 35%. ³⁹

Текущие данные показывают, что системы оценки могут иметь некоторую потенциальную ценность. Однако нельзя полагаться только на систему подсчета баллов для обеспечения точного диагноза во всех случаях. Никакая система оценки, доступная в настоящее время, не может заменить клиническую оценку проницательного врача, использующего исторические особенности, физический осмотр и лабораторные / радиологические исследования, когда это необходимо.

Дифференциальный диагноз

Аппендицит – наиболее частая неотложная хирургическая помощь в США.Таким образом, это должно быть в дифференциальной диагностике любого пациента с острой болью в животе. Хотя иногда диагноз аппендицита бывает простым, он может вызвать множество проблем, а дифференциальная диагностика острой боли в правом нижнем квадранте обширна.

Пожалуй, самой сложной группой пациентов с диагностической точки зрения являются женщины детородного возраста. Самый высокий процент ошибочных диагнозов встречается в этой популяции в значительной степени потому, что многочисленные акушерские и гинекологические процессы могут быть ошибочно приняты за острый аппендицит. ⁶ Самым опасным и потенциально опасным для жизни из них является внематочная беременность. Невозможно переоценить важность получения бета-ХГЧ в моче для всех женщин детородного возраста. Хотя у беременной пациентки наверняка может быть острый аппендицит, положительный результат теста на беременность в моче должен предупредить врача о возможности внематочной беременности. Влагалищное кровотечение часто присутствует на фоне внематочной беременности, но его отсутствие не исключает такого состояния. Разрыв внематочной беременности может проявляться только острой болью внизу живота.Таким образом, положительный результат теста на беременность в моче должен побудить врача рассмотреть возможность внематочной беременности с помощью диагностических тестов, таких как УЗИ.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – еще одно распространенное заболевание, которое может представлять трудности при диагностике. Определенные характеристики должны указывать на ВЗОМТ, включая гнойные выделения из влагалища, болезненность при движении шейки матки и болезненность придатков. Болезненность придатков обычно двусторонняя. Ни один из этих результатов не будет обнаружен без гинекологического осмотра.Таким образом, осмотр органов малого таза у женщин детородного возраста имеет критическое значение. Другие гинекологические состояния, включенные в дифференциальную диагностику боли в правом нижнем квадранте, включают миттельшмерц, кисты яичников, эндометриоз и перекрут яичника. ⁶

Определенные состояния у детей можно спутать с аппендицитом. Дивертикул Меккеля – это настоящий дивертикул, который находится на расстоянии 2 фута проксимальнее илеоцекального клапана. Он может остро воспалиться в состоянии, известном как дивертикулит Меккеля.Из-за своего обычного расположения в правом нижнем квадранте этот процесс легко можно принять за острый аппендицит. КТ и, возможно, использование сканирования Меккеля, исследования ядерной медицины, могут быть полезны в сложных случаях. Инвагинация также может сопровождаться болью в правом нижнем квадранте. Обычно боль носит эпизодический характер, что приводит к приступам плача, связанным с подтягиванием ног к животу. Иногда могут отмечаться гемопозитивные или откровенно кровянистые стула с “смородиновым желе” и пальпируемое образование в правом нижнем квадранте.Неабдоминальные состояния, такие как пневмония и средний отит, особенно в детской возрастной группе, могут вызывать боль в животе, которую нельзя игнорировать. ⁶

Гастроэнтерит – очень частая причина дискомфорта в животе во всех возрастных группах. У таких пациентов обычно бывает тошнота, рвота, диарея и лихорадка в различной степени. Боль в животе обычно относительно диффузная и определенно не локализуется в правом нижнем квадранте. У пациентов с аппендицитом боль, как правило, начинается раньше других неспецифических желудочно-кишечных симптомов.Кроме того, диарея не является частым сопутствующим признаком аппендицита, но является частым симптомом гастроэнтерита.

Брыжеечный лимфаденит можно спутать с острым аппендицитом. Считается, что это вызвано предшествующей вирусной инфекцией и приводит к увеличению лимфатических узлов в брыжейке. Несмотря на диагностическую путаницу, которую он иногда представляет, брыжеечный лимфаденит носит нехирургический характер и не требует специальной терапии.

Множество других состояний может вызвать острую боль в правом нижнем квадранте.К ним относятся перекрут яичка, инфекция мочевыводящих путей, эпидидимоорхит, дивертикулит слепой кишки, нейтропенический колит, почечная колика и воспалительное заболевание кишечника. Клиницист должен быть осведомлен о других болезненных процессах, которые могут имитировать аппендицит, учитывая обширную разницу.

Ведение

Пациентам с подозрением на острый аппендицит необходимо обеспечить внутривенный доступ, направить соответствующие лабораторные исследования и начать внутривенное введение жидкости.Статус НКО должен быть сохранен. Пациентов не нужно помещать под наблюдение, если они не выглядят системно больными или не имеют серьезных сопутствующих заболеваний.

Пациентам с острой болью в животе нельзя отказывать в применении соответствующей анальгезии. Несмотря на распространенное мнение об обратном, разумное использование анальгетиков при боли в животе не приводит к значительному изменению результатов физикального обследования. Недавнее исследование, сравнивающее морфин с плацебо у взрослых пациентов с подозрением на аппендицит, не обнаружило значительных изменений в результатах физикального обследования после введения морфина.Следует отметить, что у пациентов, получавших морфин, было получено значительное облегчение боли. ⁴⁰ Недавнее педиатрическое исследование, сравнивающее использование морфина и плацебо у детей с острой болью в животе, показало аналогичную пользу. В частности, исследование показало, что у детей, получавших морфин, боль уменьшалась, а введение морфина не препятствовало диагностике острого аппендицита. ⁴¹ Следует отметить растущий консенсус среди практикующих врачей и хирургов относительно использования анальгетиков при острой боли в животе.Указанные выше статьи взяты из нехирургической литературы, но недавние статьи в хирургической литературе также поддерживают разумное использование анальгетиков при подозрении на аппендицит. Ретроспективный анализ, опубликованный в хирургической литературе в 2004 году, показал, что не было никаких различий в продолжительности пребывания в больнице, времени в операционную, частоте осложнений, частоте отрицательных аппендэктомий или частоте перфорации у пациентов, получавших анальгетики до хирургической оценки. ⁴²

Доказано, что антибиотики уменьшают количество осложнений, связанных с аппендицитом.В частности, частота послеоперационных раневых инфекций и внутрибрюшных абсцессов снижается при использовании соответствующих антибиотиков. ^6,43 Для максимальной эффективности антибиотики следует вводить перед операцией, они должны быть широкого спектра действия, обеспечивая как аэробное, так и анаэробное действие. Подходящим режимом будет цефокситин или цефотетан. У пациентов со значительными аллергическими реакциями на бета-лактамы целесообразно сочетание ципрофлоксацина и метронидазола. Прием антибиотиков обычно не назначается до тех пор, пока не будет подтвержден диагноз аппендицита или пока коллега-хирург не примет решение отвезти пациента в операционную.Хирурги будут иметь разные мнения относительно специфики антибиотиков, и перед назначением целесообразно обсудить выбор и время приема антибиотика.

Окончательное лечение аппендицита – хирургическое. Таким образом, всем пациентам с аппендицитом требуется общая хирургическая консультация. Исторически сложилось так, что аппендэктомия выполнялась как открытая процедура через разрез в правом нижнем квадранте. В настоящее время лапароскопические методы широко распространены в общей хирургии, и все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия.Лапароскопическая аппендэктомия увеличилась более чем вдвое за последние несколько лет и составила 43% случаев в 2003 году. ⁴⁴ Споры по поводу того, какая методика лучше, все еще существуют. Использование лапароскопии будет зависеть от индивидуальных предпочтений хирурга и конкретных факторов.

Нет четкого консенсуса относительно сроков хирургической консультации для пациентов с подозрением на острый аппендицит. Безусловно, разумно проконсультироваться с общим хирургом только на основании клинической картины, т.е.е., без подтверждающих радиологических или вспомогательных лабораторных исследований. Такая ранняя консультация может привести к более раннему окончательному лечению и тем самым уменьшить осложнения, такие как разрыв. Недавнее ретроспективное исследование подтвердило, что существует прямая связь между временем появления симптомов и риском разрыва. В частности, исследование показало, что риск разрыва был меньше или равен 2%, если симптомы присутствовали менее 36 часов. Для каждого 12-часового периода после 36 часов риск разрыва увеличивался еще на 5%. ⁴⁵ Несмотря на доказательства, показывающие важность быстрого лечения, становится все более очевидным, что многие хирурги просто не будут оперировать без подтверждающих радиологических исследований, таких как КТ. Очевидно, что ситуации будут отличаться в зависимости от индивидуальных характеристик пациента и индивидуальной практики хирурга. Например, мужчина-подросток с классическим анамнезом и физическим осмотром с большей вероятностью попадет в операционную без подтверждающего исследования, чем женщина детородного возраста.Разумный подход состоит в том, чтобы получить раннюю консультацию хирурга в, казалось бы, простых случаях и отложить хирургическую консультацию до проведения окончательного радиологического исследования в других, более сомнительных случаях.

Опции в неясных случаях

Несмотря на все усилия, несомненно, будут случаи, когда диагноз неясен. Таков характер боли в животе. К этой категории относятся пациенты с атипичным анамнезом и медицинским осмотром.Самыми простыми случаями будут те, у которых явно нет аппендицита, и те, которые явно относятся к группе высокого риска. Пациенты, у которых явно не было хирургического вмешательства, могут быть выписаны с рекомендацией пройти дальнейшее обследование в случае ухудшения состояния. Такие инструкции должны быть четко сформулированы в выписных документах. Пациенты с высокой вероятностью аппендицита по анамнезу, физикальному обследованию и т. Д. Будут иметь либо консультацию хирурга, либо более подробное диагностическое исследование, такое как КТ.Таким образом, именно пациенты посередине будут иметь самые трудные предрасположенности. У пациентов, у которых диагноз аппендицита возможен, но недостаточно убедителен, чтобы потребовать хирургической консультации или дальнейшего радиологического обследования, доступны два основных варианта: пребывание в отделении наблюдения или запланированное повторное посещение для повторной оценки.

Пункты наблюдения становятся все более обычным явлением в неотложной медицинской помощи. Такие отделения представляют собой удобное место для наблюдения за пациентами, показывающими сомнительные критерии приема.Ретроспективное исследование, проведенное в 2002 г. по оценке тенденций в использовании пунктов наблюдения в отделениях неотложной помощи, показало, что боль в животе была второй по частоте причиной госпитализации в отделения неотложной помощи после боли в груди. ⁴⁶ Пациенты могут проходить серийные медицинские осмотры и повторные лабораторные исследования, находясь в отделении наблюдения. Неоднозначные случаи должны со временем проясняться благодаря тщательной повторной оценке и выборочному использованию дальнейших лабораторных и / или радиологических исследований, как того требует клинический курс пациента.В качестве альтернативы пациенты из группы низкого риска с двусмысленными представлениями могут быть выписаны домой и назначены на повторное обследование в отделении неотложной помощи через 24 часа. Конечно, такие пациенты должны иметь четкие инструкции вернуться до запланированного повторного обследования, если состояние ухудшится.

Медико-правовые аспекты

Боль в животе и, в частности, аппендицит, должны быть включены в любое обсуждение злоупотребления служебным положением, поскольку это относится к неотложной медицине.Он по праву входит в число других диагностических категорий высокого риска, таких как боль в груди, инсульт и травмы. Исследования с участием как взрослого, так и педиатрического населения показали, что аппендицит является одним из наиболее распространенных диагнозов, приводящих к судебным разбирательствам против врачей скорой помощи. ^47,48

Ретроспективный обзор жалоб о халатности, связанных с аппендицитом, попытался выявить общие черты в таких случаях. ⁴⁹ Результаты не удивили. Пациенты с пропущенным аппендицитом выглядели менее остро больными и во время обследования имели атипичную боль (не локализованную в правом нижнем квадранте).Самым распространенным неправильным диагнозом, который ставили пациентам, у которых в конечном итоге был обнаружен острый аппендицит, был гастроэнтерит. ⁴⁹ Следует отметить, что многим пациентам с неблагоприятными исходами не были даны соответствующие инструкции по выписке или последующему наблюдению. Это наблюдение подчеркивает важность документации.

Заключение

Несмотря на достижения современной медицины, диагностика острого аппендицита продолжает оставаться сложной задачей для врачей. Это наиболее частая неотложная хирургическая помощь в США, которая вызывает значительную заболеваемость, а иногда и смертность.Врачи, на которых возложена ответственность за оценку острой боли в животе, должны учитывать ее при дифференциальной диагностике всех таких пациентов. Чтобы быть наиболее эффективными, врачи должны владеть классическим анамнезом и результатами физикального обследования, распознавать нетипичные проявления и осознавать ограничения и преимущества, предоставляемые широким спектром доступных диагностических тестов.

Ссылки

1. McMurrich JP. Леонардо Да Винчи Анатом .Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1930.

2. Майор Р.Х. Классические описания болезней . Третье издание. Спрингфилд, Иллинойс: Чарльз С. Томас; 1945.

3. Фитц Р.Х. Прободное воспаление червеобразного отростка: особое внимание уделяется его ранней диагностике и лечению. Am J Med Sci 1886; 92: 321-346.

4. Брукс С.М. Точка Макберни: история аппендицита . Нью-Йорк: AS Barnes and Company; 1969.

5. Fischer AC.Острый аппендицит. В: Cameron JL. Современная хирургическая терапия , 7-е изд. Сент-Луис: Мосби; 2001: 267-272.

6. Пристовски Дж. Б., Пью С. М. и др. Аппендицит. Curr Probl Surg 2005; 42: 694-742.

7. Уокер А.Р., Сигал И. Аппендицит: африканская перспектива. J R Soc Med 1995; 88: 616-619.

8. Наэдер С.Б., Archampong EQ. Острый аппендицит и потребление пищевых волокон. West Afr J Med 1998; 17: 264-267.

9. Мэтьюз Дж. Б., Ходин Р. А..Острый живот и аппендикс. В: Гринфилд Л.Дж., Малхолланд М.В., Лиллемо К.Д. и др., Ред. Хирургия: научные принципы и практика, 3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2001: 1224-1236.

10. Wakely CP. Положение червеобразного отростка установлено при анализе 10 000 случаев. J Анат 1933; 67: 277-283.

11. Пул Г.В. Анатомические основы поздней диагностики аппендицита. South Med J 1990; 83: 771-773.

12.Wangensteen OH, Dennis C. Экспериментальное доказательство обструктивного происхождения аппендицита у человека. Энн Сург 1939; 110: 629-647.

13. Беннион Р.С., Уилсон С.Е., Серота А.И. и др. Роль микрофлоры желудочно-кишечного тракта в патогенезе осложнений ишемии брыжейки. Ред. Infect Dis 1984; 6: 132-138.

14. Беннион Р.С., Томпсон Дж. Э., Барон Э. Дж. И др. Гангренозный и прободный аппендицит с перитонитом: лечение и бактериология. Clin Ther 1990; 12 Дополнение C: 31-44.

15. Альтемайер WA. Бактериальная флора острого перфоративного аппендицита с перитонитом. Бактериологическое исследование на 100 случаях. Ann Surg 1938; 107: 517-528.

16. Льюис Ф. Р., Холкрофт Дж. У., Бои Дж. И др. Аппендицит: критический обзор диагностики и лечения 1000 случаев. Arch Surg 1975; 110: 677-684.

17. Silen W. Ранняя диагностика острого живота Коупом , 16-е изд. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1983.

18.Льюис Ф. Р., Холкрофт Дж. В., Бои Дж. И др. Аппендицит: критический обзор диагностики и лечения 1000 случаев. Arch Surg 1975; 110: 677-684.

19. Wagner JM, McKinney P, Carpenter JL. У этого пациента аппендицит? JAMA 1996; 276: 1589-1594.

20. Манимаран Н, Галланд РБ. Значение рутинного пальцевого ректального исследования у взрослых с болью в животе. Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 292-295.

21. Kremer K, Kraemer M, Fuchs KH, et al.[Диагностическая ценность ректального обследования пациентов с острым аппендицитом.] Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998; 115: 1120-1122.

22. Пипер Р., Кагер Л., Насман П. Острый аппендицит: клиническое исследование 1018 случаев экстренной аппендэктомии. Acta Chir Scand 1982; 48: 51-62.

23. Кардалл Т., Глассер Дж., Гусс Д.А. Клиническое значение общего количества лейкоцитов и температуры в оценке пациентов с подозрением на аппендицит. Acad Emerg Med 2004; 11: 1021-1027.

24. Тундидор Бермудес А.М., Амадо Дьегес Х.А., Монтес де Окаль Мастрапа JL. [Урологические проявления острого аппендицита.] Arch Esp Urol 2005; 58: 207-212.

25. Graffeo CS, советник FL. Аппендицит. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 653-671.

26. Deutsch A, Leopold GR. Ультразвуковая демонстрация воспаленного отростка: история болезни. Радиология 1981; 140: 163-164.

27. Adams DH, Fine C, et al. Ультрасонография высокого разрешения в реальном времени.Новый инструмент в диагностике острого аппендицита. Am J Surgery 1988; 155: 93-97.

28. Реттенбахер Т., Холлервегер А., Махайнер П. и др. [Ультрасонография нормального червеобразного отростка.] Ultraschall Med 1997; 18: 139-142.

29. Choi D, Park H, Lee YR, et al. Наиболее полезные результаты для диагностики острого аппендицита на спиральной компьютерной томографии с контрастированием. Acta Radiol 2003; 44: 574-582.

30. Якобс Дж. Э., Бирнбаум Б. А., Макари М. и др.Острый аппендицит: сравнение техники спиральной КТ-диагностики с применением перорального контрастного вещества и несфокусированной техники с пероральным и внутривенным контрастным веществом. Радиология 2001; 220: 683-690.

31. Flum DR, McClure TD, Morris A, et al. Неправильный диагноз аппендицита и использование диагностической визуализации. J Am Coll Surg 2005; 201: 933-939.

32. Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Визуализация при подозрении на аппендицит: отрицательная аппендэктомия и частота перфорации. Радиология 2002; 225: 131-136.

33. Альварадо А. Практическая оценка для ранней диагностики острого аппендицита. Ann Emerg Med 1986; 15: 557-564.

34. Арнбьорнссон Э. Балльная система компьютерной диагностики острого аппендицита. Энн Чир Гинекол 1985; 74: 159-166.

35. Кристиан Ф, Кристейн ГП. Простая система подсчета очков для уменьшения количества отрицательных аппендэктомий. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74: 281-285.

36.Эскелинен М., Иконен Дж., Липпонен П. Компьютерная диагностическая оценка для помощи в диагностике острого аппендицита: проспективное исследование 1333 пациентов с острой абдоминальной болью. Theor Surg 1992; 7: 86-90.

37. Tzanakis NE, Efstathious P, Danulidis K, et al. Новый подход к точной диагностике острого аппендицита. World J Surg 2005; 29: 1151-1156.

38. Саиди Р.Ф., Гасеми М. Роль шкалы Альварадо в диагностике и лечении подозрения на острый аппендицит. Am J из Emerg Med 2000; 18: 230-231.

39. Ohmann C, Yang Q, Franke C. Диагностические показатели острого аппендицита. Группа изучения боли в животе. Eur J Surg 1995; 161: 273-281.

40. Wolfe JM, Smithline HA, Phipen S, et al. Изменяет ли морфин результаты физикального обследования пациентов с острым аппендицитом? Am J Emerg Med 2004; 22: 280-285.

41. Грин Р., Буллох Б., Кабани А. и др. Раннее обезболивание для детей с острой болью в животе. Педиатрия 2005; 116: 978-983.

42. Aydelotte JD, Collen JF, Martin RR. Применение анальгетиков перед хирургической оценкой острого аппендицита. Curr Surg 2004; 61: 373-375.

43. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Антибиотики в сравнении с плацебо для профилактики послеоперационной инфекции после аппендэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; 4: 1-64.

44. Нгуен Н.Т., Зайнабади К., Мавандади С. и др. Тенденции использования и результаты лапароскопической аппендэктомии по сравнению с открытой. Am J Surg 2004; 188: 813-820.

45. Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х. мл., Рохас М. и др. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg 2006; 202: 401-406.

46. Хостетлер Б., Лейкин Дж. Б., Тиммонс Дж. А. и др. Особенности использования пункта наблюдения на базе отделения неотложной помощи. Am J Ther 2002; 9: 499-502.

47. Karcz A, Korn R, Burke MC, et al. Иски против врачей скорой помощи в Массачусетсе: 1975–1993. Am J Emerg Med 1996; 14: 341-345.

48. Селбст С.М., Фридман М.Дж., Сингх С.Б. Эпидемиология и этиология судебных процессов о халатности с участием детей в отделениях неотложной помощи США и центрах неотложной помощи. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 165-169.

49. Руснак Р.А., Борер Ю.М., Фастов Ю.С. Ошибочный диагноз острого аппендицита: общие признаки, обнаруживаемые в случаях после судебного разбирательства. Am J Emerg Med 1994; 12: 397-402.

Уход за ребенком с аппендицитом – симптомы и лечение

Что такое аппендицит?

Аппендикс представляет собой крошечную червеобразную структуру, прикрепленную к части кишечника (толстой кишке), называемой слепой кишкой.Аппендицит – это отек (воспаление) и инфекция аппендикса. Он поражает многих детей, чаще всего в возрасте от 11 до 20 лет и редко младенцев. Это самая частая причина неотложной хирургической операции в детстве. Инфицированный аппендикс может разорваться (разорваться) и быть опасным для жизни. При лечении у детей обычно нет длительных проблем.

Что вызывает аппендицит?

Точная причина неясна. Отверстие от слепой кишки до аппендикса блокируется (закупоривается), что приводит к воспалению и росту бактерий.Инфекция препятствует кровотоку, начинается гангрена, а аппендикс может разорваться и вызвать инфекцию брюшной полости, называемую перитонитом.

Обструкция может быть вызвана фекалиями (крошечные кусочки непереваренного овоща, окруженные калом) и увеличенными лимфатическими узлами, вызванными вирусами, паразитами или опухолями.

Семейный анамнез аппендицита (особенно у мужчин) и муковисцидоза может означать более высокий риск.

Каковы симптомы аппендицита?

Симптомы зависят от возраста.У детей в возрасте 2 лет и младше наиболее частыми из них являются рвота, вздутие живота (живота) и боль. Классический симптом – боль в животе, которая начинается вокруг пупка. Затем боль переходит в правый нижний угол живота. Движение, кашель, чихание, глубокий вдох и напряжение могут усилить боль. Также наблюдаются тошнота, рвота, потеря аппетита, вздутие живота, субфебрильная температура, диарея или запор.

Разрыв аппендикса вызывает образование в брюшной полости с болью и температурой выше 102 ° F.

Как диагностируется аппендицит?

Поскольку симптомы могут быть очень похожи на симптомы других заболеваний, диагностика может быть сложной задачей. Поставщик медицинских услуг ставит диагноз на основании истории болезни, симптомов и физического обследования. Могут быть сданы анализы крови. Визуализирующие исследования, включая УЗИ (с использованием звуковых волн для просмотра органов брюшной полости) и компьютерную томографию (КТ), могут помочь в диагностике аппендицита и других заболеваний брюшной полости.

Как лечат аппендицит?

Лечение – удаление аппендикса, операция называется аппендэктомией.Предпочтение отдается лапароскопическому типу операции. Делается небольшой разрез, и аппендикс удаляется с помощью трубки с подсветкой (прицела). Другая операция (открытая аппендэктомия) включает разрез в нижней правой части живота. После операции детям сначала вводят жидкости внутривенно (в вену), но затем они могут пить прозрачные жидкости и, наконец, есть твердую пищу. Обычно назначают антибиотики от инфекции и обезболивающие и, возможно, смягчители стула.

В большинстве простых случаев требуется ночлег в больнице.Разрыв аппендикса может означать более длительное пребывание в больнице. Большинству детей необходимо отдохнуть дома в течение 1 недели перед возвращением в школу и 2-3 недели перед возвращением в спортзал и занятия спортом.

Что нужно и что нельзя делать при лечении аппендицита:

• НЕОБХОДИМО сообщать врачу о симптомах вашего ребенка. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем лучше прогноз. Задержки могут привести к взрыву аппендикса.
• ОБЯЗАТЕЛЬНО позвоните врачу, если у вашего ребенка поднимется температура; чрезмерный отек, покраснение или дренаж из разреза; кровотечение; или усиливающаяся боль.

• НЕ забывайте, что диагноз поставить сложно. Многие другие заболевания могут имитировать это расстройство.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Свяжитесь со следующим источником:

• Американская академия педиатрии
  Тел .: (847) 434-4000
  Веб-сайт: http://www.aap.org
• MedlinePlus Health Information
  Национальная медицинская библиотека США
  Веб-сайт: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ appendicitis.html
• Американский колледж хирургов
  Тел .: (800) 621-4111, (312) 202-5000
  Веб-сайт: http: // www.facs.org

Острый аппендицит как начальное клиническое проявление первичной инфекции ВИЧ-1 | Открытый форум по инфекционным болезням

Аннотация

Мы сообщаем о случае подростка, который обратился в наше отделение неотложной помощи с острой болью в животе. Первоначальный диагноз – острый аппендицит, но вторичный и случайный диагноз – первичная инфекция ВИЧ-1. Сопутствующие и последующие данные клинической и молекулярной биологии составляют основу нашего аргумента о том, что первичная инфекция ВИЧ-1 была причиной острого аппендицита у этого человека.

В 2016 г. во всем мире у 1,8 миллиона человек был впервые диагностирован ВИЧ-1 [1]. Однако признаки и симптомы первичной инфекции ВИЧ-1 (PHI) часто отсутствуют, что создает препятствия для своевременной диагностики PHI и раннего начала лечения [2, 3]. В тех случаях, когда клинические проявления PHI действительно возникают, они обычно являются симптомами гриппа (например, лихорадка, сыпь, боли и опухшие железы) [4]. Другие клинические проявления PHI чаще всего возникают из желудочно-кишечного тракта [4].В 1 случае атипичная клиническая картина PHI была охарактеризована как «заболевание, подобное аппендициту, в результате которого была проведена исследовательская лапаротомия», но аппендицит не подтвердился [4]. Поскольку жалобы, связанные с желудочно-кишечным трактом, часто встречаются в обычных медицинских учреждениях, эта категория пациентов представляет собой потенциальный риск пропуска диагноза ВИЧ-1.

Хотя у ВИЧ-1-инфицированных людей частота аппендицита в 4 раза выше, чем у ВИЧ-1-отрицательных лиц [5], аппендицит никогда не упоминался как начальное клиническое проявление PHI.Аппендицит и ВИЧ-1 ранее были связаны двумя способами. Во-первых, у нелеченных людей с ослабленным иммунитетом, инфицированных ВИЧ-1, было показано, что оппортунистические инфекции (например, цитомегаловирус [CMV], Streptococcus pneumoniae , Mycobacterium avium и Cryptosporidium parvum ) вызывают аппендицит [6– 9]. Во-вторых, при начале антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ-1-инфицированные люди имеют риск развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ), который инициирует патологический воспалительный ответ на предыдущую инфекцию, приводящий к аппендициту [10, 11].

Мы представляем третью и новую ассоциацию ВИЧ-1 и аппендицита. Мы описываем случай с юношей, поступившим в нашу клинику с симптомами острого аппендицита, совпадающими с его клинической картиной PHI. Последующие обследования и результаты позволяют предположить, что ВИЧ-1 является возбудителем аппендицита.

КОРПУС

17-летний мужчина средиземноморского происхождения поступил в отделение неотложной помощи региональной больницы с двухдневной историей диффузных болей в животе и диареи.За месяц до госпитализации пациент вернулся в Данию из отпуска в западной части Турции. Пациент имел в анамнезе нейробластому почки в возрасте 3 лет. После химиотерапии и радикальной операции ему была сделана трансплантация аутологичных стволовых клеток CD34 + из костного мозга. Это лечение было успешным, и при плановых контрольных визитах у него не было признаков рецидива.

При обращении в отделение неотложной помощи он был настороже, ориентирован и имел лихорадку.Пальпация живота выявила болезненность как в прямом, так и в обратном направлении. Биохимические тесты показали повышенный уровень С-реактивного белка (CRP) 216 мг / л, лейкоцитоз (13,2 × 10 ⁹ / л) с лимфоцитозом (9,18 × 10 ⁹ / л) и дискретно повышенный уровень билирубина. (32 мкмоль / л). Пациент находился под пристальным наблюдением, и лихорадка исчезла спонтанно. Симптомы со стороны брюшной полости уменьшились до такой степени, что диагноз аппендицита не подтвердился. На следующий день уровень его CRP снизился до 145 мг / л.Был поставлен предварительный диагноз инфекционной диареи, и, когда состояние пациента улучшилось, его выписали для последующего наблюдения в случае, если его состояние ухудшилось.

На 14 день после первичного контакта пациент вернулся в отделение неотложной помощи с жалобами на диффузную боль в животе, множественные диареи, боль при глотании, головную боль, сыпь преимущественно на туловище и распространяющуюся на конечности, сильную усталость, сухость кашель, сильная одышка при физических нагрузках и непреднамеренная потеря веса (6 кг).При осмотре у пациента была лихорадка, болезненность в правом нижнем квадранте живота и макулопапулезная сыпь. Лимфаденопатии не обнаружено. Биохимические тесты показали повышенный уровень CRP 135 мг / л, лейкопению (1,9 × 10 ⁹ / л) с лимфопенией (0,7 × 10 ⁹ / л), тромбоцитопению (72 × 10 ⁹ / л) и нормальный уровень гемоглобина 8,7 ммоль / л. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и живота выявила толстостенный и растянутый аппендикс с окружающим воспалением (рис. 1А).Лапароскопия показала, что у основания аппендикса присутствует мягкий фибриновый экссудат. Кроме того, наблюдались заметные и увеличенные периаппендикулярные лимфатические узлы. Поэтому была проведена аппендэктомия. Аппендицит подтвержден гистопатологическим исследованием. В частности, на срезах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, наблюдались тканевое воспаление и изъязвление слизистой оболочки. Стандартные иммуногистохимические окрашивания аппендикса для немедленного раннего и раннего антигена CMV были отрицательными.Больной наблюдался 2 дня. При выписке у него была лихорадка, уровень СРБ был незначительно повышен – 153 мг / л, лейкоциты – в пределах нормы.

Рисунок 1.

A) Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявляет расширенный аппендикс с окружающим воспалением. Приложение обозначено красными стрелками. (B) Гибридизация in situ (ISH) основания отростка. Красный сигнал ISH указывает на присутствие транскриптов РНК ВИЧ-1. Левое верхнее изображение имеет малое увеличение.Рамки окружают области приложения, изображенные с большим увеличением на связанных изображениях. (C) Иммуногистохимические изображения тела аппендикса. Коричневый сигнал указывает на присутствие воспалительных маркеров, хемокина 10 мотива C-X-C (CXCL10), стимулированного интерфероном гена 15 (ISG15), белка устойчивости к миксовирусу 1 (MxA) или миелопероксидазы (MPO), указанных для конкретной панели. Верхний столбец – малое увеличение. Прямоугольники на изображениях в верхнем столбце указывают на область, изображенную с большим увеличением в нижнем столбце.

Рисунок 1.

A) Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявляет расширенный аппендикс с окружающим воспалением. Приложение обозначено красными стрелками. (B) Гибридизация in situ (ISH) основания отростка. Красный сигнал ISH указывает на присутствие транскриптов РНК ВИЧ-1. Левое верхнее изображение имеет малое увеличение. Рамки окружают области приложения, изображенные с большим увеличением на связанных изображениях. (C) Иммуногистохимические изображения тела аппендикса. Коричневый сигнал указывает на присутствие воспалительных маркеров, хемокина 10 мотива C-X-C (CXCL10), стимулированного интерфероном гена 15 (ISG15), белка устойчивости к миксовирусу 1 (MxA) или миелопероксидазы (MPO), указанных для конкретной панели.Верхний столбец – малое увеличение. Прямоугольники на изображениях в верхнем столбце указывают на область, изображенную с большим увеличением в нижнем столбце.

На 18-й день пациент вернулся в отделение неотложной помощи с постоянной болью в животе и кожной сыпью, а также с лихорадкой, головной болью и ригидностью шеи. Биохимические тесты показали повышенный уровень СРБ 81 мг / л, нормальные лейкоциты (4,4 × 10 ⁹ / л), но лимфопению (0,8 × 10 ⁹ / л), тромбоцитопению (146 × 10 ⁹ / л), и нормальный уровень гемоглобина 8.3 ммоль / л. Заподозрили менингит, сделали люмбальную пункцию. Цереброспинальная жидкость (CSF) содержала 87 × 10 ⁶ / л лейкоцитов (из которых 83 × 10 ⁶ / л были мононуклеарными), 21 × 10 ⁶ / л эритроцитов, нормальные уровни белка и нормальные уровни глюкозы. Пенициллин (3 г четвертичной дозы в таблетке [QID, 4 раза в день]

), цефтриаксон (4 г один раз в день [OD]) и ацикловир (10 мг / кг / день) были начаты внутривенно в качестве эмпирического лечения. ЦСЖ был отрицательным при стандартных тестах клинической полимеразной цепной реакции (ПЦР) на общие патогены (включая Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae , ветряную оспу и вирус простого герпеса 1 и 2).Прямая микроскопическая оценка спинномозговой жидкости была отрицательной на наличие бактерий. Ни в спинномозговой жидкости, ни в культурах крови не было обнаружено бактерий. Таким образом, пациент лечился в соответствии с национальными рекомендациями по поводу менингита с отрицательным посевом. Новая компьютерная томография брюшной полости показала умеренные и ожидаемые послеоперационные результаты, которые в остальном считались нормальными.

На 21 день у пациента все еще сохранялась температура и лейкопения. На этом этапе лечение антибиотиками было изменено с учетом истории поездок в Турцию и воздействия сырого непастеризованного молока.В частности, режим антибиотиков был изменен на цефтриаксон 4 г 1 раз в сутки с добавлением 400 мг ципрофлоксацина в день (два раза в день; 2 раза в день) в связи с клиническим подозрением на бруцеллез. Известных генетических мутаций, связанных со средиземноморской лихорадкой, выявлено не было. Пациент был проверен на серологию / антигены вирусов гепатита A, B и C, анализ ПЦР CSF 16S и серологический анализ CMV / вируса Эпштейна-Барра (EBV) / бруцеллеза.

На 29 день у пациента сохранялась лихорадка, несмотря на продолжающееся лечение антибиотиками.Пациент прошел серологическое исследование на Coxiella burnetii и парвовирус B19. Также был взят мазок крови. Кроме того, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с флюдезоксиглюкозой (ФДГ) выявила патологическое поглощение ФДГ в нескольких участках лимфатических узлов. Чтобы исключить рецидив нейробластомы, анализ мочи на содержание ванилилминдальной кислоты дал отрицательный результат. Дальнейшее расследование истории болезни пациента показало, что у него был отрицательный результат теста на ВИЧ-1 88 днями ранее у своего терапевта (HIV p24 Ag / Ab Combo, Abbott), и пациент признал, что секс с мужчинами является фактором риска заражения ВИЧ.Поэтому был заказан новый диагностический тест на ВИЧ-1 (HIV p24 Ag / Ab Combo, Abbott).

Из обширной панели анализов, проведенных для выявления инфекционной этиологии в этом случае, ЦМВ, ВЭБ и ВИЧ были положительными. Что касается ЦМВ, то антитела IgM и IgG против этого вируса присутствовали в сыворотке крови, но иммуногистохимия, проведенная сразу после аппендэктомии, показала, что аппендикс отрицательный по белкам ЦМВ, что указывало бы на активную репликацию вируса. Что касается EBV, пациент был положительным на антитела против EBV-EBNA, отрицательным на IgM против вирусного капсидного антигена и отрицательным на ДНК EBV в крови.Эти данные вместе указывают на предшествующие инфекции ЦМВ и ВЭБ и сероконверсии, значительно превышающие временные рамки этого случая. Что касается ВИЧ-1, образец на 29 день был положительным как на антиген p24, так и на антитела против ВИЧ, но отрицательным на антиген p31 (оценка INNO-LIA HIV I / II, Fujirebio). Эти данные помещают пациента в стадию V ВИЧ-Фибига [12] при диагнозе ВИЧ-1.

Число клеток CD4 пациента составляло 680 / мкл, а уровень РНК ВИЧ-1 в плазме крови составлял 1 × 10 ⁶ копий / мл. ВИЧ в жидкости спинномозговой жидкости составлял 16 × 10 ⁶ копий РНК ВИЧ-1 на мл.Прием антибиотиков был прекращен через 14 дней лечения. Немедленно было начато интенсивное консультирование по поводу ВИЧ, и через 2 недели пациент был готов начать АРТ. АРТ состояла из эмтрицитабина 200 мг / тенофовира дизопроксил фумарата 245 мг (Трувада) в сочетании с дарунавиром 800 мг / ритонавиром 100 мг один раз в сутки. Через шесть месяцев после начала АРТ количество клеток CD4 увеличилось до 850 / мкл, а РНК ВИЧ-1 в плазме была полностью подавлена.

Чтобы исследовать этиологию этого аппендицита и оценить, представляет ли этот случай новое клиническое проявление PHI, аппендикс впоследствии исследовали с помощью гибридизации in situ и иммуногистохимии.Гибридизация in situ выявила высокие уровни клеток, продуцирующих РНК ВИЧ-1, в основании, теле и кончике отростка (рисунок 1B; дополнительный рисунок 1, A и B). Большие красные пятна, связанные с ядрами, представляют собой профили клеток, экспрессирующие РНК ВИЧ-1. Уровни продуктивно инфицированных клеток, наблюдаемые в этом приложении, сопоставимы с уровнями, наблюдаемыми в лимфатических узлах людей с нелеченой инфекцией ВИЧ-1 [13]. Кроме того, иммуногистохимические окрашивания против воспалительных маркеров CXCL10, ISG15 и MxA выявляют устойчивую продукцию этих белков во всей ткани, что свидетельствует о стимуляции иммунных ответов IFN-альфа и IFN-гамма (рисунок 1C; дополнительный рисунок 1C).Интересно, что массивной инфильтрации нейтрофилов (МПО) в воспаленный орган обнаружено не было (рис. 1C), что подтверждает, что этот случай не был аппендицитом, индуцированным бактериями.

МЕТОДЫ

Фиксация приложения

Сразу после аппендэктомии аппендикс фиксировали в течение ночи в 10% нейтральном забуференном формалине, затем разрезали на 6 частей (основание, тело и кончик, чередующиеся продольные и поперечные сечения, представляющие аппендикс во всю длину), а затем каждый кусок залит парафином.

Гибридизация на месте

Как мы ранее описали [14], гибридизацию in situ для РНК ВИЧ-1 проводили с использованием анализа RNAScope 2.0 RED (Advanced Cell Diagnostics) и обрабатывали, как описано в дополнительных методах.

Иммуногистохимия

Иммуногистохимия (ИГХ) для обнаружения хемокина 10 мотива CXC (CXCL10), стимулированного интерфероном гена 15 (ISG15), белка устойчивости к миксовирусу 1 (MxA) или миелопероксидазы (MPO) выполнялась в соответствии с ранее опубликованными протоколами [15, 16] и лечилась как описано в дополнительных методах и дополнительной таблице 1.

Этическое заявление

Письменное информированное согласие было получено для последующего анализа и публикации этого отчета.

ОБСУЖДЕНИЕ

Здесь мы выступаем за первичную ВИЧ-инфекцию как новую этиологию острого аппендицита. Отсутствие инфильтрации нейтрофилов и соблюдение устойчивого интерферонового ответа в аппендиксе подтверждают вирусную этиологию воспаления. Хотя мы не можем полностью исключить бактериальную или другую этиологию, мы исключили ЦМВ или ВЭБ как причину этого аппендицита.Кроме того, СМЖ пациента была отрицательной в отношении репликации вируса ветряной оспы, ВПГ-1 и ВПГ-2. Наш анализ гибридизации аппендикса in situ показал присутствие РНК-положительных клеток ВИЧ-1 во всем органе. Это наблюдение согласуется с тем фактом, что (i) аппендикс, наряду с пейеровыми бляшками и изолированными лимфоидными фолликулами, представляет собой ассоциированную с кишечником лимфоидную ткань, которая функционирует как индуктивный сайт для B- и T-клеток слизистой оболочки [17] и (ii) иммунный индуктивные сайты являются первичными сайтами репликации и патогенеза ВИЧ-1 [18].Хотя первичная инфекция ВИЧ-1 может быть чисто случайной, а PHI как причина аппендицита не может быть однозначно доказана, доказательства убедительно подтверждают PHI как этиологию аппендицита в этом случае.

Нет подтвержденных прецедентов острого аппендицита, как PHI, как указано Braun et al. в их компиляции редких атипичных клинических проявлений PHI [4]. Другие атипичные клинические проявления PHI включают оппортунистические инфекции (например, Candida стоматит, Candida эзофагит) или повреждение центральной нервной системы (например, энцефалит, парез, острые психические расстройства).Кроме того, первыми клиническими проявлениями PHI были подтверждены тонзиллит, пневмония, почечная недостаточность или инфекции кожи и мягких тканей [4]. Наш случай поддерживает рассмотрение PHI в качестве дифференциального диагноза для пациентов, перенесших аппендэктомию, которые впоследствии испытывают низкие тромбоциты, лимфопению, длительную лихорадку и не поддаются традиционной диагностике и лечению. Общие уроки из этого случая включают практическое подтверждение того факта, что клинические проявления PHI часто нетипичны.Наш предполагаемый вывод о том, что первоначальной клинической картиной PHI в этом случае был острый аппендицит, подчеркивает важность тщательного учета истории рискованного сексуального поведения и проведения тестов на ВИЧ у пациентов из группы высокого риска, у которых имеется острое заболевание, обычно не связанное с PHI.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны на сайте Open Forum Infectious Diseases онлайн. Состоящие из данных, предоставленных авторами для удобства читателя, размещенные материалы не копируются и являются исключительной ответственностью авторов, поэтому вопросы или комментарии следует адресовать соответствующему автору.

Благодарности

Мы благодарим Хелен М. Андерсен за ее помощь с разделением образцов на парафиновые блоки и доктора Якоба Д. Эстеса (Национальная лаборатория исследований рака им. Фредерика) за протоколы IHC и советы по окрашиванию.

Финансовая поддержка. Эта работа была поддержана Датским советом по независимым исследованиям (грант DFF № 5053-00090), Исследовательским фондом Орхусского университета (AUFF-E-2016-FLS-8–9), Орхусским университетом и больницей Орхусского университета, Дания.Спонсоры не играли никакой роли в дизайне исследования, анализе данных, интерпретации данных или написании статьи.

Возможный конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

Лундгрен

JD

Babiker

AG

Gordin

F

INSIGHT START Исследовательская группа

Начало антиретровирусной терапии при раннем бессимптомном течении ВИЧ-инфекции

N Engl J Med

2015

373

795

807

Робб

мл

Eller

LA

Kibuuka

H

RV 217 Study Team

Проспективное исследование острой инфекции ВИЧ-1 у взрослых в Восточной Африке и Таиланде

N Engl J Med

2016

374

2120

30

Браун

DL

Kouyos

RD

Balmer

B

Частота и спектр неожиданных клинических проявлений первичной инфекции ВИЧ-1

Clin Infect Dis

2015

61

1013

21

Крам-Цианфлон

N

Недели

J

Баваро

M

Аппендицит у ВИЧ-инфицированных в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии

HIV Med

2008

9

421

6

Такер

RM

Swanson

S

Wenzel

RP

Цитомегаловирус и перфорация аппендикса у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита

South Med J

1989

82

1056

7

Кларк

JA

Кероак

MA

Пневмококковый аппендицит у мужчины с ВИЧ-инфекцией

N Engl J Med

1993

328

1282

Ливингстон

RA

Siberry

GK

Paidas

CN

Eiden

JJ

Аппендицит, вызванный комплексом Mycobacterium avium у подростка, инфицированного вирусом иммунодефицита человека

Clin Infect Dis

1995

20

1579

80

Буч

К

Nguyen

S

Divino

CM

Криптоспоридиоз с проявлениями острого аппендицита: история болезни

Am Surg

2005

71

537

8

Шелбурн

SA

Visnegarwala

F

Darcourt

J

Заболеваемость и факторы риска воспалительного синдрома восстановления иммунитета во время высокоактивной антиретровирусной терапии

AIDS

2005

19

399

406

Faldetta

KF

Каттакужи

S

Ван

HW

Воспалительный синдром восстановления иммунной системы, вызванный цитомегаловирусом, проявляющийся в виде острого аппендицита у ВИЧ-инфицированного пациента

BMC Infect Dis

2014

14

313

Фибиг

EW

Wright

DJ

Rawal

BD

Динамика ВИЧ-виремии и сероконверсии антител у доноров плазмы: значение для диагностики и определения стадии первичной ВИЧ-инфекции

AIDS

2003

17

1871

9

Эмбретсон

Дж

Zupancic

M

Ribas

JL

Массивная скрытая инфекция хелперных Т-лимфоцитов и макрофагов ВИЧ во время инкубационного периода СПИДа

Nature

1993

362

359

62

Бьерг Кристенсен

А

Dige

A

Vad-Nielsen

J

Введение панобиностата связано с увеличением мРНК IL-17A в эпителии кишечника пациентов с ВИЧ-1

Медиаторы Inflamm

2015

2015

120605

Estes

JD

Wietgrefe

S

Schacker

T

Фиброз лимфатической ткани, вызванный вирусом обезьяньего иммунодефицита, опосредуется трансформирующими бета-1-положительными регуляторными Т-клетками и начинается на ранней стадии инфицирования

J Infect Dis

2007

195

551

61

Краруп

AR

Abdel-Mohsen

M

Schleimann

MH

Агонист TLR9 MGN1703 запускает мощный интерфероновый ответ типа I в сигмовидной кишке

Иммунол слизистой оболочки

В печати

Brandtzaeg

-П

Кийоно

H

Pabst

R

Russell

МВт

Терминология: номенклатура лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой

Mucosal Immunol

2008

1

31

7

Бренчли

JM

Дуэк

DC

ВИЧ-инфекция и иммунная система желудочно-кишечного тракта

Mucosal Immunol

2008

1

23

30

© Автор (ы) 2018. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки.

Управление сестринским уходом при аппендиците: Учебное пособие

Узнайте об уходе за пациентами с аппендицитом из этого учебного пособия по сестринскому делу.

Любая часть нижнего отдела желудочно-кишечного тракта восприимчива к острому воспалению, вызванному бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями.

• Аппендицит (также известный как эпитифлит) – воспаление аппендикса, который представляет собой небольшой палец, похожий на придаток, прикрепленный к слепой кишке.
• Отросток представляет собой небольшой отросток, похожий на палец, прикрепленный к слепой кишке чуть ниже илеоцекального клапана.
• Поскольку аппендикс неэффективно опорожняется в толстую кишку, а его просвет мал, он склонен к закупорке и уязвим для инфекции (аппендицита).

Простая патофизиология аппендицита следует типичной патофизиологии инфекции.

• Препятствие. Аппендикс воспаляется и отекает в результате изгиба или закупорки фекалитом , опухолью или инородным телом .
• Воспаление. Воспалительный процесс увеличивает внутрипросветное давление, вызывая прогрессирующую сильную, генерализованную или околопупочную боль.
• Боль. Боль локализуется в правом нижнем квадранте живота в течение нескольких часов.
• Образование гноя. В конце концов воспаленный аппендикс наполняется гноем.

Аппендицит на самом деле является распространенным заболеванием в Соединенных Штатах.

• Аппендицит – наиболее частая причина острого хирургического заболевания брюшной полости в США.
• Это самая частая причина экстренной абдоминальной хирургии в США.
• Аппендицит обычно возникает в возрасте от 10 до 30 лет.

Признаки и симптомы аппендицита перечислены ниже.

• Боль. Неясная эпигастральная или околопупочная боль прогрессирует до боли в правом нижнем квадранте, обычно сопровождающейся субфебрильной температурой, тошнотой, а иногда и рвотой.
• Нежность. В 50% представленных случаев местная болезненность проявляется в точке МакБерни при приложении давления.
• Отскок нежности. Отскок болезненности или производство или усиление боли при снятии давления.
• Знак Ровсинга. Признак Ровсинга может быть обнаружен путем пальпации левого нижнего квадранта ; это парадоксальным образом вызывает боль в правом нижнем квадранте.

Если аппендицит не лечить, могут возникнуть осложнения.

• Перфорация отростка. Это серьезное осложнение аппендицита, которое может привести к перитониту, образованию абсцесса или портальному пилефлебиту.
• Перфорация обычно происходит через 24 часа после появления боли.
• Симптомы включают лихорадку 37,7 ° C или выше, токсический внешний вид и постоянную боль или болезненность в животе.

Диагноз ставится на основании результатов полного физического обследования, лабораторных данных и визуальных исследований.

• CBC подсчет. Полный анализ клеток крови показывает на повышенное количество лейкоцитов, , с повышенным уровнем нейтрофилов.
• Визуальные исследования. Рентгеновские снимки брюшной полости, ультразвуковые исследования и компьютерная томография могут выявить плотность правого нижнего квадранта или локализованное вздутие кишечника.
• Тест на беременность. Тест на беременность может быть выполнен женщинам детородного возраста, чтобы исключить внематочную беременность и до получения рентгеновских снимков.
• Лапароскопия. Диагностическая лапароскопия может использоваться для исключения острого аппендицита в сомнительных случаях.
• С-реактивный белок. Белок, вырабатываемый печенью при бактериальных инфекциях, быстро увеличивается в течение первых 12 часов.

Медикаментозное лечение следует проводить осторожно, чтобы не изменить имеющиеся симптомы.

• Внутривенные жидкости. Для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов и обезвоживания перед операцией вводят жидкости внутривенно.
• Антибактериальная терапия. Чтобы предотвратить сепсис, до операции назначают антибиотики.
• Дренаж. Когда происходит перфорация аппендикса, может образоваться абсцесс, и пациента сначала лечат антибиотиками, а хирург может вставить дренаж в абсцесс.

Немедленное хирургическое вмешательство обычно показано, если диагностирован аппендицит.

• Аппендэктомия. Аппендэктомия или хирургическое удаление аппендикса выполняется, как только появляется возможность снизить риск перфорации.
• Лапаротомия и лапароскопия. Обе эти процедуры безопасны и эффективны при лечении перфорационного аппендицита.

В центре внимания медсестер находится подготовка пациента к операции.

Оценка пациента с аппендицитом может быть как объективной, так и субъективной.

• Оцените уровень боли.
• Оценить соответствующие лабораторные данные.
• Оцените жизненно важные функции пациента перед операцией.

На основании данных оценки наиболее подходящими диагнозами для пациента с аппендицитом являются:

Основная статья: 4 Планы сестринского ухода за аппендэктомией

Цели для пациента с аппендицитом включают:

• Обезболивание.
• Предотвращение дефицита объема жидкости.
• Снижение беспокойства.
• Устранение инфекции из-за потенциального или фактического нарушения работы желудочно-кишечного тракта.
• Сохранение целостности кожи.
• Достижение оптимального питания.

Медсестра готовит пациента к операции.

• Внутривенное вливание. Внутривенная инфузия предназначена для восполнения потери жидкости и улучшения работы почек.
• Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия назначается для предотвращения инфекции.
• Позиционирование. После операции медсестра помещает пациента в положение High-fowler’s , чтобы уменьшить напряжение на разрезе и органах брюшной полости, тем самым уменьшив боль.
• Жидкости для перорального применения. При хорошей переносимости можно вводить жидкости для перорального применения.

• Обезболивание.
• Предотвращение дефицита объема жидкости.
• Снижение тревожности.
• Устранена инфекция из-за потенциального или фактического нарушения работы желудочно-кишечного тракта.
• Сохраняет целостность кожи.
• Достигнуто оптимальное питание.

Обучение пациента и его семьи при выписке обязательно.

• Снятие швов. Медсестра инструктирует пациента записаться на прием к хирургу для снятия швов между 5 ^-м и 7 ^-м днями после операции.
• Деятельность. Следует избегать подъема тяжестей в послеоперационном периоде; однако нормальная деятельность может быть возобновлена ​​в течение 2–4 недель .
• Уход на дому. Медсестра по уходу на дому может понадобиться для оказания помощи в уходе за разрезом и для наблюдения за пациентом на предмет осложнений и заживления ран.

В фокус документации у пациентов с аппендицитом должны быть включены:

• Описание реакции клиента на боль.
• Приемлемый уровень боли.
• Предыдущий прием лекарств.
• Результаты лабораторных исследований.
• Хирургический участок.
• Признаки и симптомы инфекционного процесса.
• Недавняя или текущая терапия антибиотиками.
• План ухода.
• Учебный план.
• Реакция на вмешательства, обучение и выполненные действия.
• Достижение или продвижение к желаемым результатам.
• Изменения в плане ухода.
• Долгосрочные потребности.

Вот тест из 5 пунктов об учебном пособии. Пожалуйста, посетите наш банк тестов для медсестер , чтобы получить более практических вопросов NCLEX .

1. Положительный признак Ровсинга указывает на аппендицит. Медсестра знает, как оценить этот показатель, пальпируя:

А. Правый нижний квадрант.
Б. Левый нижний квадрант.
с. Правый подреберь.
D. Левый подреберь.

2.Во время обследования медсестра ищет положительные признаки аппендицита, которые включают все следующее, за исключением:

A. Субфебрильная температура.
B. Болезненность живота при пальпации.
С. Тромбоцитопения.
D. Рвота.

3. При медицинском осмотре медсестра должна искать болезненность при пальпации в точке Макберни, расположенной по адресу:

А. Левый нижний квадрант.
Б. Левый подреберь.
с. Правый нижний квадрант.
D. Правый подреберь.

4. Симптомы, указывающие на острый аппендицит, включают:

A. Положительный знак Ровсинга.
Б. Усиление боли в животе при кашле.
C. Болезненность вокруг пупка.
D. Все вышеперечисленное.

5. Подготовка к аппендэктомии включает:

А. Внутривенное вливание.
Б. Профилактическая антибактериальная терапия.
C. Салицилаты для снижения повышенной температуры.
D. Все вышеперечисленное.

Ответы и обоснование

1. Ответ: Б. Левый нижний квадрант.

• B: При пальпации левого нижнего квадранта живота человека усиливается боль в правом нижнем квадранте, у пациента положительный симптом Ровсинга и может быть аппендицит.
• A: Правый нижний квадрант не пальпируется при аппендиците.
• C: Правый подреберь не пальпируется при аппендиците.
• D: Левый верхний квадрант не пальпируется при аппендиците.

2. Ответ: В. Тромбоцитопения.

• C: Тромбоцитопения не может быть обнаружена у пациента с аппендицитом.
• A: Субфебрильная температура – симптом аппендицита.
• B: Болезненность живота при пальпации является признаком аппендицита.
• D: Рвота – симптом аппендицита.

3. Ответ: В. Правый нижний квадрант.

• C: Точка МакБерни находится в правом нижнем квадранте.
• A: Точка МакБерни не найдена в левом нижнем квадранте.
• B: Точка МакБерни не найдена в левом верхнем квадранте.
• D: Точка МакБерни не находится в правом верхнем квадранте.

4. Ответ: A. Положительный знак Ровсинга.

• A: Положительный признак Ровсинга – это симптом аппендицита.
• B: Боль в животе ощущается только при сбросе давления.
• C: Нежность ощущается в правом нижнем квадранте.
• D: Не все параметры верны.

5. Ответ: D. Все вышеперечисленное.

• D: Все вмешательства подходят для подготовки к аппендэктомии.
• A: Внутривенное вливание проводится для восполнения потери жидкости и улучшения работы почек.
• B: Антибактериальная терапия проводится для предотвращения инфекции.
• C: Лихорадка является признаком инфекции, поэтому ее необходимо лечить, чтобы стабилизировать жизненно важные функции и устранить инфекцию.

  No related posts.