Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3. 0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Рак желчного пузыря – довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии.Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря – редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, только несколько полипов перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Цель автора состоит в том, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска

Введение

Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GP).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие карциномы желчного пузыря.

Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики – это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз для пациентов с раком желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]

Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и обобщил аспекты полипа желчного пузыря, чтобы клиницисты могли лучше справиться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Заболеваемость полипами желчного пузыря

Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].

Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15: 1 (от мужчины к женщине). [4 , 6]

Факторы риска полипов

Полипы желчного пузыря – опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]

В отличие от хорошо известных факторов риска образования камней в желчном пузыре, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой связи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы сложнее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].

У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря у населения Китая выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].

Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит. Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].

Симптоматология

Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]

Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было разницы в симптомах у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря при УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% были повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].

Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают расстройство желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]

Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря

Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Не было отмечено существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]

У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, возникают желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Таким образом, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]

Визуализация полипов желчного пузыря

Разработка и усовершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]

Ультрасонография

УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно найти, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения. [1] Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как масса, эхогенность которой аналогична эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости [1]. Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезной болезнью) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]

Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов обнаруживали небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].

Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ не позволяет их дифференцировать. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].

Расхождение между УЗИ и КТ

Средние значения для КТ сканирования, как правило, меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].

Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двумерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным в качестве отдельного метода [18].

Ультразвуковое исследование с высоким разрешением

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) считалось наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставимой. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седативных средствах, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].

Гармоническая визуализация

Качество изображений в гармоническом режиме лучше, стенки желчного пузыря более отчетливые.Таким образом, полипы были более заметны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, уменьшается, а контрастное разрешение увеличивается за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме [20].

Ультрасонография с контрастным усилением

Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны усиления ультразвукового контраста показывают характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением при диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря. [22]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]

Не ясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной ЭУЗИ недостаточно для определения курса лечения полипов размером менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением и более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]

Сравнение с трансабдоминальным УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как считается, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]

Система оценки EUS

Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многофакторного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = – 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].

Компьютерная томография

КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся, внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря и может дифференцировать неопластические и неопухолевые мелкие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные новообразования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные образования демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием. [2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут демонстрировать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря [30].

Позитронно-эмиссионная томография

Представлена ​​небольшая серия пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной ¹⁸ F.[8]

Внутривенная холецистография

Внутривенная холецистография – безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]

Транспапиллярный доступ

Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют много времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря без определения поверхности полиповидных поражений.[2]

Гистопатология

Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.

Согласно гистологии полипа [31] двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропия, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточную карциному и аденоакантому.

Большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными неопухолевыми образованиями, которые редко вызывают симптомы. Самый распространенный тип полипов желчного пузыря – полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря. [7]

Холестериновые полипы

Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них – холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это местные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]

Аденомы желчного пузыря

Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]

Аденомы желчного пузыря – редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах после холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, на ножке или просто полиповидными, и большинство из них сопровождается желчными камнями.Гистологически они могут быть тубулярными, папиллярными или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут иметь широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше усложняют гистологическую интерпретацию [7].

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемая как доброкачественная находка, в настоящее время определяется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь в виде одиночного полипа. [8,33]

Прогнозирование злокачественности

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, желчные камни, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.

Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественных новообразований.[1,3,4,8,34,36]

Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового исследования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]

Корреляция между УЗИ и гистопатология

Для анализа результатов ультразвукового исследования и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были изучены записи пациентов с ультразвуковым диагнозом полипа желчного пузыря и перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значимая корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод, что существует хорошая корреляция между размером полипа желчного пузыря в США и размером в гистопатологическом отчете [38].

Форма полипов

Морфология матки – один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология была более преобладающей у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия. [3] Пациенты с полипами на сидячих местах имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на сидячих местах встречаются редко на более поздних стадиях, чем карциномы на ножках.[14]

Количество полипов

Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Однако исследование, в которое вошли 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имели более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]

Опухоль с учетом времени наблюдения

Одно исследование было направлено на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря, у 1558 пациентов с полипами желчного пузыря был диагностирован диагноз и проведено УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет выявить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]

Наличие камней в желчном пузыре

Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Тем не менее, есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, поскольку наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря необходимо более тщательно оценивать на предмет наличия камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]

Онкомаркеры

Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночные полипы на сидячих местах размером более 10 мм, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]

Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное последующее наблюдение

Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшей оценки. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.

Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или патологическое ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора – лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].

Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких рекомендаций по интервалу между скринингом пока нет, хотя документально подтвержден интервал между скринингом каждые 6–12 месяцев.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]

Комментарии рецензентов

У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие карциномы желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.

Клинические рекомендации

Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где может быть выполнена быстрая резекция печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и – если замороженный участок показывает злокачественность – можно попробовать резекцию соседних сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.

У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей точке и размером полипа ≥10 мм нормальным должен быть широкий доступ к EUS или мультиспиральной компьютерной томографии (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественности, следует рекомендовать холецистэктомию.

Если нет признаков злокачественного новообразования, через 6 месяцев проводится последующее наблюдение с использованием того же метода.Если к 6 месяцам не наблюдается изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным – чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.

Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не выявляет каких-либо значительных изменений, рекомендуется новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

Диагностика и лечение полипов желчного пузыря

N Am J Med Sci.2012 May; 4 (5): 203–211.

Åke Andrén-Sandberg

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, Стокгольм, Швеция

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге,

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Рак желчного пузыря – довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии.Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря – редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, только несколько полипов перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Цель автора состоит в том, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска

Введение

Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GP).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие карциномы желчного пузыря.

Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики – это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз для пациентов с раком желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]

Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и обобщил аспекты полипа желчного пузыря, чтобы клиницисты могли лучше справиться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Заболеваемость полипами желчного пузыря

Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].

Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15: 1 (от мужчины к женщине). [4 , 6]

Факторы риска полипов

Полипы желчного пузыря – опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]

В отличие от хорошо известных факторов риска образования камней в желчном пузыре, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой связи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы сложнее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].

У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря у населения Китая выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].

Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит.Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].

Симптоматология

Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]

Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было разницы в симптомах у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря при УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% были повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].

Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают расстройство желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]

Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря

Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Не было отмечено существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]

У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, возникают желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Таким образом, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]

Визуализация полипов желчного пузыря

Разработка и усовершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]

Ультрасонография

УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно найти, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения. [1] Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как масса, эхогенность которой аналогична эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости [1]. Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезной болезнью) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]

Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов обнаруживали небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].

Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ не позволяет их дифференцировать. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].

Расхождение между УЗИ и КТ

Средние значения для КТ сканирования, как правило, меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].

Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двумерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным в качестве отдельного метода [18].

Ультразвуковое исследование с высоким разрешением

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) считалось наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставимой. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седативных средствах, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].

Гармоническая визуализация

Качество изображений в гармоническом режиме лучше, стенки желчного пузыря более отчетливые.Таким образом, полипы были более заметны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, уменьшается, а контрастное разрешение увеличивается за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме [20].

Ультрасонография с контрастным усилением

Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны усиления ультразвукового контраста показывают характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением при диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря.[22]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]

Не ясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной ЭУЗИ недостаточно для определения курса лечения полипов размером менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением и более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]

Сравнение с трансабдоминальным УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как считается, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]

Система оценки EUS

Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многофакторного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = – 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].

Компьютерная томография

КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся, внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря и может дифференцировать неопластические и неопухолевые мелкие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные новообразования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные образования демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием.[2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут демонстрировать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря [30].

Позитронно-эмиссионная томография

Представлена ​​небольшая серия пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной ¹⁸ F.[8]

Внутривенная холецистография

Внутривенная холецистография – безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]

Транспапиллярный доступ

Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют много времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря без определения поверхности полиповидных поражений.[2]

Гистопатология

Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.

Согласно гистологии полипа [31] двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропия, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточную карциному и аденоакантому.

Большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными неопухолевыми образованиями, которые редко вызывают симптомы. Самый распространенный тип полипов желчного пузыря – полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря. [7]

Холестериновые полипы

Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них – холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это местные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]

Аденомы желчного пузыря

Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]

Аденомы желчного пузыря – редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах после холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, на ножке или просто полиповидными, и большинство из них сопровождается желчными камнями.Гистологически они могут быть тубулярными, папиллярными или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут иметь широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше усложняют гистологическую интерпретацию [7].

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемая как доброкачественная находка, в настоящее время определяется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь в виде одиночного полипа. [8,33]

Прогнозирование злокачественности

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, желчные камни, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.

Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественных новообразований.[1,3,4,8,34,36]

Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового исследования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]

Корреляция между УЗИ и гистопатология

Для анализа результатов ультразвукового исследования и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были изучены записи пациентов с ультразвуковым диагнозом полипа желчного пузыря и перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значимая корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод, что существует хорошая корреляция между размером полипа желчного пузыря в США и размером в гистопатологическом отчете [38].

Форма полипов

Морфология матки – один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология была более преобладающей у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия. [3] Пациенты с полипами на сидячих местах имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на сидячих местах встречаются редко на более поздних стадиях, чем карциномы на ножках.[14]

Количество полипов

Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Однако исследование, в которое вошли 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имели более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]

Опухоль с учетом времени наблюдения

Одно исследование было направлено на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря, у 1558 пациентов с полипами желчного пузыря был диагностирован диагноз и проведено УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет выявить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]

Наличие камней в желчном пузыре

Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Тем не менее, есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, поскольку наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря необходимо более тщательно оценивать на предмет наличия камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]

Онкомаркеры

Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночные полипы на сидячих местах размером более 10 мм, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]

Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное последующее наблюдение

Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшей оценки. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.

Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или патологическое ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора – лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].

Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких рекомендаций по интервалу между скринингом пока нет, хотя документально подтвержден интервал между скринингом каждые 6–12 месяцев.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]

Комментарии рецензентов

У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие карциномы желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.

Клинические рекомендации

Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где может быть выполнена быстрая резекция печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и – если замороженный участок показывает злокачественность – можно попробовать резекцию соседних сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.

У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей точке и размером полипа ≥10 мм нормальным должен быть широкий доступ к EUS или мультиспиральной компьютерной томографии (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественности, следует рекомендовать холецистэктомию.

Если нет признаков злокачественного новообразования, через 6 месяцев проводится последующее наблюдение с использованием того же метода.Если к 6 месяцам не наблюдается изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным – чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.

Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не выявляет каких-либо значительных изменений, рекомендуется новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

исходов полипов желчного пузыря и их ассоциации с раком желчного пузыря в когорте за 20 лет | Гастроэнтерология | Открытие сети JAMA

Вопрос Как часто полипы желчного пузыря растут и связаны ли они с раком желчного пузыря?

Выводы В этом когортном исследовании с участием 622227 участников в возрасте 18 лет и старше рост полипов желчного пузыря был обычным явлением: 66% полипов размером менее 6 мм и 53% полипов размером от 6 до 10 мм.Несмотря на это, рак желчного пузыря редко возникал у пациентов с полипами желчного пузыря, с общим показателем 11,3 на 100000 человеко-лет, а среди пациентов, наблюдаемых не менее 1 года, – 3,6 на 100000 человеко-лет.

Значение Результаты этого исследования предполагают, что текущие рекомендации, рекомендующие периодическое ультразвуковое исследование полипов желчного пузыря для проактивного выявления рака желчного пузыря, возможно, нуждаются в пересмотре.

Важность Полипы желчного пузыря (ГП) обнаруживаются более чем на 4% ультразвуковых изображений брюшной полости у взрослых.Характер их роста и связь с раком желчного пузыря (GBC) плохо определены.

Объектив Определить характер роста врачей общей практики и их связь с GBC.

Дизайн, обстановка и участники В это когортное исследование вошли 622227 взрослых членов (т. Е. В возрасте 18 лет и старше) Kaiser Permanente Northern California, интегрированной системы предоставления медицинских услуг, включенных в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2014 г. Когорта GBC включала в общей сложности 365 взрослых с GBC и предыдущим УЗИ, а когорта терапевтов включала 35970 взрослых с врачами общей практики, присутствующими на УЗИ.Анализ данных проводился с марта 2016 года по ноябрь 2019 года.

Экспозиции Полипы желчного пузыря (количественный размер, <6 мм, от 6 до <10 мм и ≥10 мм или качественный размер [то есть крошечный, маленький, средний и большой]).

Основные результаты и мероприятия Для когорты GBC – доля пациентов с GBC с полипами, выявленными на предыдущем ультразвуковом исследовании. Для когорты GP – частота GBC среди пациентов с полипами в зависимости от размера и скорости роста GP не менее 2 мм с течением времени.

Результаты Когорта GBC включала 365 человек (267 [73,1%] женщин; 173 [47,4%] белых пациентов; средний [межквартильный размах] возраст 71 [61-79] лет). После исключения 14 пациентов, у которых не проводилась оценка размера полипа, окончательная когорта терапевтов включала 35856 взрослых, из них 18645 (52,0%) женщин, средний (межквартильный размах) возраст 50 (40-60) лет и 15573 ( 43,3%) белые пациенты. Полипы желчного пузыря были обнаружены у 22 пациентов (6,0%) в когорте GBC и у 35870 из 622227 взрослых (5.8%), которым проводилось УЗИ брюшной полости. Из них 19 (0,053%) имели диагноз GBC, аналогично пациентам без GP (316 из 586357 [0,054%]). Нескорректированный показатель GBC на 100000 человеко-лет в целом составлял 11,3 (95% ДИ, 6,2-16,3) и увеличивался с увеличением размера полипа с 1,3 (95% ДИ, 0-4,0) при исходном размере менее 6 мм (n = 17531) до 128,2 (95% ДИ, 39,4-217,0) с исходным размером 10 мм или больше (n = 2055). У тех, кого наблюдали в течение как минимум 1 года, показатель составил 3,6 (95% ДИ 0,7-6,5) на 100000 человеко-лет.У 6359 пациентов с поддающимся оценке последующим наблюдением нескорректированная кумулятивная вероятность роста полипа не менее 2 мм за 10 лет составила 66,2% (95% ДИ, 62,3-70,0%), для полипов первоначально менее 6 мм и 52,9% (95% CI, 47,1% -59,0%) в полипах первоначально от 6 мм до менее 10 мм.

Выводы и актуальность В этом исследовании показатели GBC были низкими и одинаковыми среди пациентов с терапевтами и без них. Рост на 2 мм и более оказался частью естественного течения болезни. Результаты ставят под сомнение стратегию проактивного следования за GP для обнаружения GBC.

Полипы желчного пузыря (ГП) – частая находка при УЗИ брюшной полости, встречающаяся у 4,5% взрослого населения. ^{1 , 2} Хотя считается, что большинство из них не имеют злокачественного потенциала, меньшинство (т. Е. 4-10%) составляют аденомы, которые действительно обладают злокачественным потенциалом. ^{3 , 4} Серии хирургических вмешательств показывают, что размер полипа является основным фактором риска злокачественного образования, при этом аденоматозные полипы размером 10 мм и более имеют вероятность злокачественного образования от 37% до 55%. ^{5 -7}

Тем не менее, различие между аденомами и нонаденомами обычно проводится после операции, поэтому, если операция не выполняется, врач должен решить, проводить ли наблюдение врача общей практики. Исследования эволюции GP ограничены небольшими размерами выборки, наибольшая серия включала 1553 пациента, из которых только 369 (23,8%) имели 5-летнее наблюдение. ^{8 , 9} Официальный документ Американского колледжа радиологии за 2013 год рекомендовал не проводить последующее наблюдение за полипами размером 6 мм или меньше и ежегодное наблюдение за полипами размером от 7 до 9 мм с консультацией хирурга, если они разрастаются.Продолжительность наблюдения не рассматривалась. ¹⁰ Два упомянутых исследования включали 346 пациентов, из которых 149 (43,1%) проходили последующее ультразвуковое исследование в течение в среднем 5,4 года, ^{– 11} и 467 пациентов наблюдались в среднем в течение 39 месяцев. ¹² Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта также рекомендовало бессрочное ежегодное наблюдение для врачей общей практики. ¹³ Совместное руководство от 2017 года различных европейских обществ рекомендовало хирургическое вмешательство для всех полипов размером более 10 мм и для полипов размером более 6 мм с факторами риска и 5 лет наблюдения за всеми другими полипами.Кроме того, они заявили, что рост полипа случается редко, и рекомендовали операцию по удалению полипов, размер которых составляет 2 мм и более. В руководящих принципах признается, что рекомендации основаны на низком уровне доказательств из-за небольшого числа и короткого периода наблюдения в упомянутых исследованиях. ¹⁴

Учитывая такой скудный объем данных, мы провели ретроспективное наблюдательное когортное исследование, чтобы ответить на три вопроса. Во-первых, как часто врачей общей практики обнаруживают на УЗИ до постановки диагноза рака желчного пузыря (GBC)? Во-вторых, как часто терапевты связаны с текущими или будущими видами рака? В-третьих, как часто растут врачи общей практики?

Все участники были взрослыми членами (т.е. старше 18 лет) Kaiser Permanente Northern California (KPNC), интегрированной системы оказания медицинской помощи.В исследование были включены участники, зарегистрированные в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2014 г., а анализ данных проводился с марта 2016 г. по ноябрь 2019 г. В течение этого периода не существовало обязательного протокола для последующих ультразвуковых исследований или холецистэктомий. Наблюдательный совет исследовательского института Фонда Кайзера одобрил это наблюдательное исследование с использованием только данных с отказом от согласия из-за минимального риска с деидентифицированными данными. Исследование проводится в соответствии с Руководством по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).

Мы включили всех пациентов с новым диагнозом GBC и предшествующим ультразвуковым исследованием в когорту GBC. Случаи заболевания были выявлены через Реестр онкологических заболеваний KPNC и подтверждены просмотром электронных медицинских карт. Все доступные данные визуализации были проанализированы, чтобы определить, был ли обнаружен терапевт до постановки диагноза рака. Для этой когорты дата предшествующего ультразвукового исследования или компьютерной томографии не была ограничена периодом между 1995 и 2014 годами, и, таким образом, количество пациентов с GBC отличалось от количества в следующей части исследования.

Мы определили всех участников плана KPNC, которым в рамках нашего плана медицинского обслуживания было выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости в течение периода исследования, используя коды Текущая процедурная терминология (т. Е. 76700 и 76705). Мы исключили пациентов с GBC, диагностированным до первого ультразвукового исследования в период исследования, и тех, чье первоначальное обследование показало отсутствие желчного пузыря, что было определено обработкой естественного языка. Мы также исключили тех, кто был членом KPNC менее 30 дней после индексного УЗИ, чтобы дать время для последующего наблюдения.Ультрасонография проводилась согласно стандартам того времени; УЗИ с контрастным усилением не проводилось.

Когорта терапевта была создана с пациентами, индексная дата которых была первой датой ультразвукового исследования у терапевта в течение периода исследования. Последующее наблюдение было продлено до 30 июня 2015 г. с цензурой в случае смерти, в конце регистрации в плане, постановки диагноза GBC или холецистэктомии. Мы определили врачей общей практики и их размеры по отчетам УЗИ брюшной полости, используя обработку естественного языка с помощью I2E (Linguamatics).Участники были разделены на 4 следующие группы в зависимости от исходного размера GP: менее 6 мм, от 6 мм до менее 10 мм, 10 мм или больше и только качественный размер (то есть крошечный, маленький, средний или большой). Эти размеры были выбраны потому, что 6 мм используется в руководствах для разграничения различных групп риска, а 10 мм используется как индикатор высокого риска GBC и, следовательно, показание к рассмотрению возможности холецистэктомии. ^{10 , 13 , 14} Исходные демографические и клинические данные, собранные при входе в когорту, включали возраст, пол, расу / этническую принадлежность (например, белый, черный, азиатский, латиноамериканский или другой), сопутствующие заболевания (например, диабет , гипертония, гиперлипидемия, гипертриглицеридемия) и индекс коморбидности Чарлсона.Пациенты сообщили о расе / этнической принадлежности самостоятельно и были включены для оценки обобщаемости результатов. Когорта не терапевтов состояла из всех пациентов, у которых были подходящие УЗИ без обнаруженных врачей общей практики, с указанием даты первого УЗИ, выполненного в течение периода исследования.

Исходами для когорты терапевтов были диагноз GBC, рост полипа не менее 2 мм, размер GP, достигающий 10 мм или больше, и холецистэктомия. Общие показатели и показатели на 100000 человеко-лет были рассчитаны для всей когорты и для каждой группы исходного размера полипов.Холецистэктомии были идентифицированы с использованием кодов процедур Международной классификации болезней, девятой редакции, клинической модификации ( ICD-9-CM ) (т.е. 51.21-51.24). Для когорты, не являющейся терапевтом, интересующим результатом был GBC с вторичным результатом холецистэктомии.

Определение роста было ограничено членами, имеющими по крайней мере 2 УЗИ с количественным размером полипа. В соответствии с рекомендациями европейских радиологических, хирургических и эндоскопических обществ, мы приняли рост не менее 2 мм во время наблюдения, чтобы представить истинный рост, а не ошибку измерения. ¹⁴ Рост менее 2 мм был определен как стабильный размер. Мы также оценили количество полипов, достигающих 10 мм. У тех, у кого был минимум 3 количественных размера полипов, мы определили, произошел ли рост минимум на 2 мм или достижение как минимум 10 мм после периодов отсутствия роста в течение 1, 3 и 5 лет. Последующее наблюдение было до последнего оцениваемого ультразвукового исследования.

Категориальные исходные характеристики и нескорректированные общие показатели GBC по группам сравнивались с использованием тестов χ ² , а ненормально распределенные непрерывные переменные (т.е. возраст при начальном полипе и оценка индекса коморбидности Чарлсона) сравнивались с использованием непараметрических тестов Краскела-Уоллиса.Приблизительные показатели GBC с GP и без него сравнивались с тестом χ ² . Анализ выживаемости проводился с использованием метода Каплана-Мейера для оценки функции выживаемости (т. Е. Роста не менее 2 мм или достижения 10 мм) среди участников с 2 или более количественными размерами полипов, вероятностью холецистэктомии и вероятностью GBC. Все они были стратифицированы по группам начального размера, и выживаемость сравнивалась с использованием лог-рангового теста. Все анализы проводились в SAS версии 9.4 (Институт САС). Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05, и все тесты были двусторонними.

Рейтинг врачей общей практики в когорте GBC

Мы идентифицировали 469 человек с диагнозом GBC с 1995 по 2014 год. Всего было исключено 12 (2,6%); из этих 2 (16.7%) имели диагноз рака до присоединения к программе медицинского страхования, 5 (41,7%) имели нормальную патологию желчного пузыря, 1 (8,3%) имели нормальные последующие изображения желчного пузыря без патологии, подтверждающей диагноз, и 4 (33,3%) не имели подтверждающих данных в электронном виде. медицинская карта. Из оставшихся 457 человек 365 (79,9%; 267 [73,1%] женщин; 173 [47,4%] белых пациента; средний [межквартильный раз] возраст, 71 [61-79] лет) имели антецедент УЗИ брюшной полости, из которых 22 ( 6,0%) в какой-то момент диагностировали полипы, в том числе 1 (4.5%), которые наблюдались временно, и 4 (18,2%), которые также были описаны как массы. Из 325 (71,1%) с компьютерной томографией ни один не показал полипы, еще не идентифицированные с помощью УЗИ. В целом 17 случаев рака (3,7%) были обнаружены in situ, в том числе 3 из 22 (13,6%) – с полипами. Медиана (межквартильный диапазон [IQR]) ультразвукового исследования составляла 7 (1-42) дней до постановки диагноза.

С 1995 по 2014 год 622227 взрослых прошли ультразвуковое исследование брюшной полости; Врачи общей практики присутствовали в 35870 (5.8%), из которых 14 (<0,1%) имели полипы без зарегистрированного размера, в результате чего окончательная когорта составила 35856 человек (рис. 1). Исходные демографические и клинические характеристики всей когорты терапевтов и по размеру полипов показаны в таблице 1. Когорта включала 18645 (52,0%) женщин и 15572 (43,3%) чернокожих, латиноамериканских и азиатских пациентов и пациентов другой расы / этническая принадлежность, средний возраст (IQR) - 50 (40-60) лет. Ни у одного из исключенных пациентов, в том числе исключенных из-за отсутствия членства, по состоянию на 30 июня 2015 года не было диагностировано GBC.

Почти три четверти пациентов (25498 [71,1%]) с полипами прошли количественную оценку размера, в том числе 17531 (68,8%) с GP менее 6 мм, 5912 (23,2%) с GP размером от 6 мм до менее 10 мм и 2055 (8,1%) с размером GP 10 мм или больше. В целом, 6359 (24,9%) имели по крайней мере 1 повторную визуализацию с указанием размера полипа, а 2452 (9,6%) имели 2 или более повторных УЗИ с измеренным GP (рис. 1). Были небольшие различия в характеристиках между теми, кто проходил и не проходил повторные ультразвуковые исследования, но ни одна из них не оказалась важной.Однако, учитывая размер когорты, они достигли статистической значимости (таблица 1 в Приложении).

В общей сложности 19 из 35856 взрослых в когорте терапевтов впоследствии были диагностированы GBC, в том числе 3 (15,8%) in situ, с общим показателем 11,3 (95% ДИ, 6,2–16,3) на 100000 человеко-лет, увеличиваясь с увеличением размера полипа, от 1,3 (95% ДИ, 0-4,0) при исходном размере менее 6 мм (n = 17531) до 128,2 (95% ДИ, 39,4-217,0) при исходном размере 10 мм или больше ( n = 2055).Не скорректированная общая грубая доля GBC для взрослых с любым GP составляла 0,053%, что аналогично таковому для взрослых без GP (т.е. 0,054%; 316 из 586357; P = 0,94). Не скорректированные показатели по исходным размерам полипов показаны в Таблице 2 и eTable 2 в Приложении, а отсутствие GBC с течением времени показано на eFigure 1 в Приложении. По прошествии первого года частота GBC у пациентов с начальным размером GP менее 10 мм составила 1,05 (95% ДИ, 0–3,10) на 100000 человеко-лет. Подробная информация о раковых заболеваниях представлена ​​в таблице 3; 12 из 19 (63.2%) были диагностированы у пациентов с исходными полипами размером более 10 мм или описанными как большие, из которых 4 (33,3%) также были описаны как образования. Среднее время между первоначальным ультразвуковым исследованием полипа и постановкой диагноза составило 113 (47–1153) дней. Всего в течение первого года было диагностировано 13 (68,4%), что, вероятно, представляет собой распространенные виды рака. За исключением первого года, было диагностировано только 6 случаев GBC (31,6%), частота 3,6 (95% ДИ 0,7-6,5) на 100000 человеко-лет. По истечении первого года был диагностирован только 1 случай GBC среди пациентов с исходным размером полипа менее 10 мм, несмотря на почти 100000 человеко-лет наблюдения.Стабильный размер полипа в течение как минимум 1 года был зарегистрирован у 4182 человек (11,7%), у 1 из которых примерно 11 лет спустя был диагностирован GBC. Из-за небольшого числа случаев заболевания GBC многопараметрический анализ рака невозможен.

Кумулятивная вероятность роста ВОП на 2 мм или более была небольшой, но линейно прогрессирующей в течение большей части периода наблюдения, достигая 66,2% (95% ДИ, 62,3% -70,0%) у врачей общей практики, изначально менее 6 и 52 мм.9% (95% ДИ, 47,1% -59,0%) для тех, размер которых изначально составляет от 6 мм до менее 10 мм (рис. 2A; eTable 3 в приложении). Рост был одинаковым в течение первых 6 лет между группами с исходным размером полипа менее 6 мм и от 6 мм до менее 10 мм. Риск полипов, достигающих 10 мм, также линейно увеличивается со временем, при этом меньшим полипам требуется больше времени, чтобы достичь этого порога (рисунок 2D; eTable 3 в приложении).

При многофакторном анализе оценка индекса коморбидности Чарлсона не менее 2, мужской пол и азиатская раса были связаны с увеличением размера полипа как минимум на 2 мм (оценка индекса коморбидности Чарлсона ≥2: отношение рисков [HR], 1.22; 95% ДИ, 1,02–1,46; женский пол: HR 0,86; 95% ДИ 0,78-0,95; Азиатская гонка: HR 1,13; 95% ДИ, 1,002–1,27), тогда как более крупные полипы с меньшей вероятностью демонстрировали измеримый рост (исходный размер ≥10 мм: ОР 0,45; 95% ДИ 0,32–0,62) (таблица 4 в Приложении). Для размера, достигающего 10 мм, мужской пол и оценка индекса коморбидности Чарлсона не менее 2 снова были связаны с повышенным риском (женский пол: ОР 0,75; 95% ДИ 0,63–0,89; балл индекса сопутствующей патологии Чарлсона ≥2: ОР 1,41; 95% доверительный интервал 1,01-1,90), но наибольший риск был связан с более крупными терапевтами (исходный размер от 6 мм до <10 мм: отношение рисков 3.79; 95% ДИ, 3,17-4,52).

Рост до 10 мм не был связан с повышенным риском GBC. В общей сложности 507 врачей общей практики с хотя бы одним контрольным ультрасонографом достигли размера 10 мм; из которых 210 (41,4%) изначально были меньше 6 мм, а 297 (58,6%) имели размер от 6 мм до 10 мм. За 1549 человеко-лет наблюдения ни одного диагноза GBC не было. Из них 163 (32,2%) перенесли холецистэктомию с окончательным патологическим доказательством отсутствия рака.

Стабильный размер полипа в течение 1 года был зарегистрирован у 4162 человек (11.6%), на 3 года в 1795 г. (5,0%) и на 5 лет в 880 г. (2,5%). У тех, кому также были сделаны последующие ультразвуковые исследования (2137 [51,3%] для 1-летней стабильности; 1036 [57,7%] для 3-летней стабильности; и 505 [57,4%] для 5-летней стабильности) риск последующего роста увеличивался время, параллельное риску у тех, у кого нет начального периода стабильности (Рисунок 2B и Рисунок 2C; eTable 3 в Приложении). После периода начальной стабильности риск достижения порога 10 мм также увеличивался с течением времени (Рисунок 2E и Рисунок 2F; eTable 3 в Приложении).У одного пациента (<0,1%), полип которого был стабильным в течение 3 лет, впоследствии развился GBC.

Примерно 1 из 6 пациентов (5721 из 35856) с ВОП перенес холецистэктомию в период нашего исследования, и только 14 из 5721 (0,2%) показали гистологические доказательства GBC. Совокупные вероятности холецистэктомии по размеру показаны на электронном рисунке 2 в Приложении. Большинство холецистэктомий было выполнено в первые 2 года. Для полипов размером 10 мм и более совокупный показатель составил 37.3% (95% ДИ, 35,2% -39,5%) в год 2, 39,8% (95% ДИ, 37,5% -42,1%) в год 4 и 43,9% (95% ДИ, 41,2% -46,7%) в год 10. Общая доля холецистэктомий у пациентов с полипами и без них составила 16,0% (5721 из 35856) против 19,1% (111781 из 586357), соответственно ( P <0,001).

Мы обнаружили, что 6,0% членов KPNC с диагнозом GBC имели врачей общей практики на предшествующем УЗИ брюшной полости, что аналогично показателю 5,8% среди взрослого населения в целом.Кроме того, мы обнаружили, что у аналогичных пропорций взрослых был GBC (0,053% против 0,054%), независимо от того, показало ли первоначальное ультразвуковое исследование врача общей практики. Оба вывода предполагают, что не может быть общей связи между врачом общей практики и GBC, и что врачи являются случайной находкой. Исключением могут быть аденоматозные полипы, хотя эта ассоциация еще полностью не обозначена.

Хотя пациенты с более крупными полипами имели более высокий уровень GBC, чем пациенты с более мелкими полипами, развитие GBC все еще было низким в этой подгруппе.Большая часть GBC присутствовала в первый год, вероятно, представляя распространенные виды рака. Полипы размером изначально меньше 10 мм почти никогда не ассоциировались с будущим GBC, а полипы размером 10 мм или больше только изредка ассоциировались с GBC после первого года и не ассоциировались после четвертого года (см. Рисунок 1 в Приложении). Этот низкий уровень последующего рака, по-видимому, не был связан с профилактическим удалением желчного пузыря, учитывая, что даже для самых крупных полипов совокупная вероятность холецистэктомии достигла 37.3% на 2 год и минимально увеличились после этого (т. Е. До 43,9% на 10 год). Частота GBC в еще более крупных полипах вызывает семантические вопросы, учитывая, что их можно описать как образования, а не полипы, как показано в ряде наших случаев.

Мы обнаружили, что полипы, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, росли с низкой скоростью, но со временем этот рост не прекращался. Следовательно, с течением времени увеличивающийся процент достигал порога размера 10 мм, что, как и ожидалось, чаще происходило с полипами, которые изначально были большими.Важно отметить, что этот рост, похоже, не был связан с будущим GBC; ни у одного из 507 пациентов с меньшими полипами, выросшими до 10 мм и более, впоследствии не был диагностирован рак, несмотря на 1549 человеко-лет наблюдения.

Наши результаты ставят под сомнение рекомендации европейских обществ по дальнейшим действиям врача общей практики. ¹⁴ Для них требуется наблюдение через 1, 3 и 5 лет для полипов размером менее 6 мм и через 6 месяцев и ежегодно в течение 5 лет для полипов размером от 6 до 9 мм.Холецистэктомия рекомендуется для полипов размером 10 мм и более и для полипов, размер которых составляет не менее 2 мм. Наше исследование предполагает, что рост с течением времени является естественной историей GP, и что даже стабильность в течение 5 лет не гарантирует последующей стабильности. Более того, мы не нашли доказательств того, что этот последующий рост был связан с GBC.

Наши результаты подтверждают позицию Американского колледжа радиологии о том, что полипы размером менее 7 мм не нуждаются в последующем наблюдении, и предполагают, что это также может относиться к полипам размером от 7 мм до менее 10 мм. ¹⁰ Для подтверждения этого подхода необходимы дальнейшие исследования. Ограниченная стратегия, состоящая из 1 или 2 повторных ультразвуковых исследований в последующие год или 2 года, должна обеспечить адекватную уверенность, если это необходимо. В противном случае количество ежегодных ультразвуковых исследований, необходимых для обнаружения GBC, огромно. Например, при полипах размером менее 10 мм потребуется 95624 УЗИ после первого года для обнаружения 1 GBC (частота 1,05 на 100000; диапазон 0–3,10). Для полипов размером 10 мм и более может быть рекомендована холецистэктомия, но результативность при раке будет низкой (8 из 2055 [0.4%] в нашем исследовании), и это должно быть включено в уравнение риска и пользы. Плодотворной областью исследований было бы определение того, следует ли использовать более высокий порог размера, и определение гистологии этих больших полипов, чтобы ограничить хирургическое вмешательство теми, у кого есть аденоматозные полипы.

Наше исследование также вызывает вопросы для дальнейших исследований для подтверждения и анализа факторов риска роста у ВОП. Неясно, является ли более медленный рост более крупных полипов реальным или артефактом измерения (например, систематическими ошибками округления в большую или меньшую сторону).Если исследования подтвердят, что оценка индекса коморбидности Чарлсона действительно связана с увеличением роста, механизмы (например, воспалительное состояние) еще предстоит выяснить.

Сильные стороны и ограничения

У нашего исследования есть несколько сильных сторон. Насколько нам известно, это, безусловно, крупнейшее отдельное исследование GP на порядок, и оно намного превзошло общую популяцию GP и имело более длительное наблюдение, чем метаанализ 2016 года. ^{8 , 9} Наше население было многонациональным и репрезентативным для населения Северной Калифорнии в целом. ¹⁵ Мы избежали систематической ошибки отбора, включив все УЗИ независимо от показаний, выполненных в нашей популяции в течение периода исследования, за исключением указанных исключений. Наблюдение за нашей популяцией в целом было полным. Как организация, обслуживающая медицинское обслуживание с предоплатой, у наших участников нет стимула получать медицинское обслуживание в другом месте; если они все же получают эпизодическую или неотложную помощь в другом месте, они возвращаются в нашу организацию для повседневного ухода, и их диагнозы фиксируются.

Наше исследование также имеет несколько ограничений. Мы смотрели только на полипы, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, с сопутствующими возможными ошибками интерпретации оператором. В то же время это преимущество, потому что это сценарий, с которым сталкиваются врачи при принятии решения о проведении эпиднадзора.

В большинстве случаев последующее определение отсутствия GBC основано на визуализации и клинических критериях. Мы не можем исключить присутствие GBC, который не был обнаружен. Однако продолжительность наблюдения свидетельствует против этого: у 13236 пациентов наблюдалось не менее 5 лет, а у 4923 пациентов – не менее 10 лет.Кроме того, в 5707 случаях мы получили окончательное подтверждение отсутствия GBC, то есть образца патологии после холецистэктомии.

Определение причин для выполнения холецистэктомии в этой когорте выходило за рамки данного исследования, и неясно, как это повлияет на наши выводы. Также было невозможно зафиксировать показания для ультразвукового исследования, потому что оно не было закодировано, и также неясно, как показания повлияют на естественное течение GP.

Наши результаты показывают, что естественная история GP со временем будет расти.Полипы размером менее 10 мм очень редко были связаны с GBC, и даже полипы размером 10 мм и более редко были связаны. Большинство видов рака были диагностированы в первый год после постановки диагноза полипа и, скорее всего, были распространенными видами рака. Наличие или отсутствие полипов в целом не повлияло на долю GBC. Наше исследование ставит под сомнение стратегию мониторинга полипов для упреждающего обнаружения GBC. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы рассмотреть полезность более высокого порога размера, чтобы рекомендовать холецистэктомию, а также практичность и полезность определения того, является ли GP аденоматозным.

Принято к публикации: 11 марта 2020 г.

Опубликовано: 18 мая 2020 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.5143

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2020 Szpakowski J-L et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Жан-Люк Шпаковски, доктор медицины, отделение гастроэнтерологии, Kaiser Permanente, 39400 Paseo Padre Parkway, Fremont, CA 94538 (jeanlucszp @ gmail.com).

Вклад авторов: Доктор Шпаковски и г-жа Такер имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Оба автора.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Оба автора.

Составление рукописи: Шпаковски.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Оба автора.

Статистический анализ: Оба автора.

Получено финансирование: Шпаковски.

Административная, техническая или материальная поддержка: Szpakowski.

Надзор: Шпаковски.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Исследование финансировалось Программой социальных пособий Kaiser Permanente в Северной Калифорнии.

Роль спонсора / спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Дополнительные вклады: Наоми Рафф, доктор философии (RuffDraft Communications), оказала помощь в редактировании, финансируемая Permanente Medical Group.

Полипы желчного пузыря | Эндокринология | Mercy Health

Причины полипов желчного пузыря

В отличие от камней в желчном пузыре, не так много исследований и понимания того, что вызывает полипы желчного пузыря. Врачи считают, что это связано с тем, как ваше тело перерабатывает жир. Желчь помогает организму расщеплять и переваривать жир, который вы едите. Если желчный пузырь не помогает хорошо расщеплять жир, у вас может быть больше шансов получить полипы.

Факторы риска полипов желчного пузыря

Есть некоторые свидетельства того, что семейный анамнез играет роль в том, есть ли у вас риск получения полипов желчного пузыря. Если у кого-то из членов вашей семьи были полипы желчного пузыря, у вас может быть больше шансов заразиться ими. Это состояние не чаще встречается у людей определенного пола, возраста, уровня ожирения или заболеваний, таких как диабет.

Симптомы полипов желчного пузыря

Если у вас полипы желчного пузыря, у вас может не быть никаких симптомов.Однако некоторые люди действительно испытывают некоторые симптомы. Ученые обнаружили, что нет никакой разницы между симптомами людей с раковыми полипами и тех, у которых полипы доброкачественные или доброкачественные.

Симптомы полипов желчного пузыря включают:

• Тошнота
• Рвота
• Периодическая боль в верхней правой части живота

Диагностика полипов желчного пузыря

Без четких симптомов врачам может быть трудно диагностировать полипы желчного пузыря. .Часто врачи обнаруживают это состояние, когда проверяют другое. Если ваш врач обнаружит что-то похожее на полип, он может напомнить вам, что вероятность рака желчного пузыря очень редка. Следующим этапом диагностики является ультразвуковое исследование. Этот тест показывает вашему врачу внутреннюю часть вашего тела, чтобы он мог осмотреть ваш желчный пузырь. Обычно они могут определить полипы, посмотрев на желчный пузырь. Полипы желчного пузыря, размер которых превышает полдюйма, с большей вероятностью со временем перерастут в рак.Большинство полипов состоит из холестерина.

Лечение полипов желчного пузыря

Если ваш полип желчного пузыря меньше полдюйма в ширину, ваш врач может просто подождать и посмотреть, не изменится ли он. Они могут назначить регулярное УЗИ, чтобы увидеть, растут ли полипы. Это обычная ситуация, если у вас нет никаких симптомов.

Другие методы лечения полипов желчного пузыря включают операцию по удалению желчного пузыря. Это также возможно, если ваш полип желчного пузыря больше полдюйма в ширину.Независимо от того, перенесли ли вы операцию или нет, она помогает улучшить свой рацион. Это поможет вам избегать жирной пищи или продуктов с высоким содержанием холестерина. Вы также можете начать есть больше фруктов и овощей.

Восстановление после полипов желчного пузыря

Полипы желчного пузыря встречаются довольно часто. Они редко бывают злокачественными и часто не вызывают никаких симптомов. Если не очень высока вероятность рака или у вас есть болезненные камни в желчном пузыре, ваш врач может не рекомендовать вам что-либо делать.

Вам следует продолжать регулярно посещать врача.Таким образом, они могут отслеживать любые изменения – и ваше общее состояние здоровья. Соблюдение сбалансированной диеты, регулярные упражнения и хороший режим сна являются частью процесса сохранения здоровья.

Если у вас есть какие-либо симптомы, связанные с полипами желчного пузыря, важно сразу же обратиться к врачу. Когда ваш врач обнаружит один полип, он с большей вероятностью обнаружит больше, чем он захочет.

Полипы желчного пузыря: диагностика и лечение

Полипы желчного пузыря: диагностика

Чтобы лучше рассмотреть желчный пузырь, обычно проводят ультразвуковое исследование.Полипы желчного пузыря обычно видны на УЗИ, а затем можно измерить их размер (и насколько они потенциально опасны).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или компьютерная томография (КТ) могут помочь оценить вероятность наличия раковых клеток в более крупных полипах желчного пузыря. Оба эти теста могут использоваться для мониторинга полипов желчного пузыря с течением времени, чтобы выявить любые подозрительные изменения, которые могут указывать на рак желчного пузыря.

Полипы желчного пузыря: лечение

Итак, если это безвредный полип желчного пузыря, что с ним делать? Это вопрос, который является предметом многих исследований.

Ответ, по-видимому, во многом связан с размером полипа и вероятностью того, что он станет злокачественным. Есть два основных варианта: смотреть и ждать или пройти операцию по удалению желчного пузыря (холецистэктомию). Очень маленькие полипы размером менее 1 сантиметра (или менее 1,5 см, согласно некоторым исследованиям) могут не нуждаться в операции по удалению желчного пузыря, и вместо этого их можно регулярно контролировать с помощью сканирования и повторно оценивать на предмет любых подозрительных изменений, которые могут указывать на рак желчного пузыря.

Полипы размером более 1 см с большей вероятностью станут злокачественными, особенно полипы размером 1 см.5 сантиметров в диаметре и больше – вероятность того, что они содержат раковые клетки, составляет от 46 до 70 процентов.

Мониторинг полипов желчного пузыря менее 1,5 см следует проводить каждые три-шесть месяцев на срок до двух лет, после чего его можно прекратить, если в полипах не было изменений. Не рекомендуется лечить полипы желчного пузыря размером менее 0,5 сантиметра путем удаления желчного пузыря. При таких маленьких полипах желчного пузыря риск рака желчного пузыря крайне низок.

Полипы желчного пузыря, которые кажутся злокачественными, можно вылечить путем хирургического удаления желчного пузыря. При больших полипах желчного пузыря также может быть рекомендована холецистэктомия для предотвращения развития рака желчного пузыря.

Решение о том, как лечить полипы желчного пузыря, требует взвешенных весов – взвешивания потенциальных рисков хирургического вмешательства и потенциальных рисков развития рака желчного пузыря. Обращение внимания на общий риск рака и тщательное наблюдение за полипами желчного пузыря может быть эффективной стратегией лечения для сохранения вашего здоровья.

Факторы риска рака желчного пузыря

Фактором риска является все, что влияет на ваши шансы заболеть таким заболеванием, как рак. Различные виды рака имеют разные факторы риска. Некоторые факторы риска, например, курение, можно изменить. Другие, например возраст человека или его семейная история, изменить нельзя.

Но наличие фактора риска или даже множества факторов риска не означает, что человек заболеет. И многие люди, которые заболевают этим заболеванием, могут иметь мало известных факторов риска или вообще не иметь их.

Ученые обнаружили некоторые факторы риска, которые повышают вероятность развития у человека. рак желчного пузыря. Многие из них так или иначе связаны с хроническим воспалением (длительное раздражение и отек) желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре являются наиболее частым фактором риска рака желчного пузыря. Камни в желчном пузыре представляют собой скопления холестерина и других веществ, которые образуются в желчном пузыре и могут вызывать хроническое воспаление. До 4 из 5 у людей с раком желчного пузыря на момент постановки диагноза обнаруживаются желчные камни.Но камни в желчном пузыре очень распространены, а рак желчного пузыря – довольно редко, особенно в США. И у большинства людей с камнями в желчном пузыре рак желчного пузыря никогда не развивается.

Фарфор желчного пузыря

Фарфоровый желчный пузырь – это состояние, при котором стенка желчного пузыря покрывается отложениями кальция. Иногда возникает после длительного воспаления желчного пузыря (холецистита), которое может быть вызвано желчными камнями. Люди с этим заболеванием имеют более высокий риск развития рака желчного пузыря, возможно, потому, что оба состояния могут быть связаны с воспалением.

Женский пол

В США рак желчного пузыря встречается 3-4 раза. чаще у женщин, чем у мужчин. Желчные камни и воспаление желчного пузыря являются важными факторами риска рака желчного пузыря и также гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.

Ожирение

Пациенты с раком желчного пузыря чаще страдают избыточным весом или ожирением, чем люди без этого заболевания. Ожирение также является фактором риска образования камней в желчном пузыре, что может помочь объяснить эту связь.

Пожилой возраст

Рак желчного пузыря встречается в основном у пожилых людей, но он также может развиваться у молодых людей. Средний возраст людей, когда им ставят диагноз, составляет 72 года. Большинству людей с раком желчного пузыря на момент его обнаружения 65 лет и старше.

Этническая принадлежность и география

В США риск развития рака желчного пузыря самый высокий среди мексиканцев, латиноамериканцев и коренных американцев. У них также больше шансов иметь камни в желчном пузыре, чем у представителей других этнических и расовых групп.Риск самый низкий среди афроамериканцев. Во всем мире рак желчного пузыря гораздо чаще встречается в Индии, Пакистане, странах Центральной Европы и Южной Америки, чем в США.

Кисты холедоха

Кисты холедоха – это мешочки, заполненные желчью, расположенные вдоль общего желчного протока, трубки, по которой желчь от печени и желчного пузыря попадает в тонкий кишечник. (Холедохал означает наличие общего желчного протока.) Кисты со временем могут увеличиваться в размерах и могут содержать от 1 до 2 литров желчи.Клетки, выстилающие мешок, часто имеют области предраковых изменений, которые со временем могут прогрессировать до рака желчного пузыря.

Патологии желчевыводящих путей

Поджелудочная железа – это еще один орган, который выделяет жидкости через проток в тонкий кишечник, чтобы помочь пищеварению. Этот проток обычно встречается с общим желчным протоком так же, как он входит в тонкий кишечник. У некоторых людей есть дефект в месте слияния этих протоков, который позволяет соку из поджелудочной железы течь назад (рефлюкс) в желчные протоки.Этот обратный поток также не дает желчи так быстро вытекать из желчных протоков. Люди с этими аномалиями подвержены более высокому риску рака желчного пузыря. Ученые не уверены, связан ли повышенный риск с повреждением, вызванным соком поджелудочной железы, или с желчью, которая не может быстро течь по протокам, вызывая их повреждение веществами, содержащимися в самой желчи.

Полипы желчного пузыря

Полип желчного пузыря – это образование, которое выступает на поверхности внутренней стенки желчного пузыря.Некоторые полипы образуются из-за отложений холестерина в стенке желчного пузыря. Другие могут быть небольшими опухолями (раком или не раком) или могут быть вызваны воспалением. Полипы размером более 1 сантиметра (почти полдюйма) с большей вероятностью являются раком, поэтому врачи часто рекомендуют удалять желчный пузырь пациентам с полипами желчного пузыря такого размера или больше.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – это состояние, при котором воспаление желчных протоков (холангит) приводит к образованию рубцовой ткани (склерозу).Люди с ПСХ имеют повышенный риск развития желчного пузыря и желчных протоков. рак. Причина воспаления обычно неизвестна. Многие люди с ПСХ также страдают язвенным колитом, разновидностью воспалительного заболевания кишечника.

Брюшной тиф

Люди, хронически инфицированные сальмонеллой (бактерией, вызывающей брюшной тиф), и носители брюшного тифа имеют больше шансов заболеть раком желчного пузыря, чем те, кто не инфицирован. Вероятно, это связано с тем, что инфекция может вызвать воспаление желчного пузыря.Брюшной тиф в США встречается очень редко.

Семейная история

Большинство случаев рака желчного пузыря не обнаруживаются у людей с семейным анамнезом этого заболевания. Семейный анамнез рака желчного пузыря, кажется, увеличивает шансы человека заболеть этим раком, но риск по-прежнему невелик, поскольку это редкое заболевание.

Другие возможные факторы риска

Исследования выявили другие факторы, которые могут увеличить риск рака желчного пузыря, но связь между ними не так очевидна.К ним относятся:

• Курение
• Воздействие химикатов, используемых в резиновой и текстильной промышленности
• Воздействие нитрозаминов

Полипы желчного пузыря связаны с полипами проксимального отдела толстой кишки

Общие сведения . Связь между заболеванием желчного пузыря (ЖБ) и предраковыми поражениями толстой кишки остается неуловимой. Это исследование было направлено на изучение связи между болезнью ГБ и колоректальными новообразованиями в разных местах. Методы . Пациенты, прошедшие общий медицинский осмотр с января по декабрь 2008 г., были включены и разделены на три группы по расположению полипов: проксимальный, дистальный и весь толстый кишечник. Болезнь ГБ и другие известные факторы риска рака толстой кишки были сравнены и проанализированы. Были дополнительно исследованы различные типы полипов в разных местах. Результатов . Из 3136 пациентов (1776 мужчин и 1360 женщин; средний возраст 49,3 года) с полипами толстой кишки у 212 (6,8%) был камень ГБ и у 512 (16.3%) имели полипы ГБ. Пациенты в группе полипов проксимального отдела толстой кишки имели более высокие показатели полипов и камней ГБ. Полипы GB были независимо связаны с полипами проксимального отдела толстой кишки, включая гиперпластические полипы (отношение шансов 1,523;) и аденоматозные полипы (отношение шансов 1,351;). Никакой связи между полипами GB и дистальными полипами или полипами толстой кишки не наблюдалось. Независимо от расположения полипа (т.е. проксимального, дистального или любой части толстой кишки), камень GB не обнаружил никакой связи с полипом толстой кишки. Выводы .Мы предположили, что полипы ГБ связаны с полипами проксимального отдела толстой кишки. Колоноскопия может быть более эффективной стратегией скрининга проксимальных предраковых поражений у пациентов с полипами ГБ. Связь между болезнью ГБ и полипами толстой кишки требует дальнейшего проспективного исследования.

1. Введение

Колоректальный рак (CRC) является четвертым наиболее часто диагностируемым раком и второй ведущей причиной смерти от рака в Соединенных Штатах [1]. 5-летняя выживаемость при ранней стадии рака превышает 90%, тогда как 5-летняя выживаемость пациентов с широко распространенным раком составляет менее 10% [2].Было обнаружено, что некоторые факторы риска развития CRC имеют специфические для каждого места особенности. Например, было отмечено, что диета с высоким содержанием клетчатки снижает риск рака толстой кишки [3], тогда как обработанное красное мясо было связано с повышенным риском рака дистального отдела толстой кишки [4]. Предыдущие исследования выявили различия в клинико-патологических и прогностических характеристиках между новообразованиями проксимального отдела толстой кишки и новообразованиями дистального отдела толстой кишки [5–7]. В клинической практике также наблюдались различные проявления при опухолях, происходящих из разных участков толстой кишки.Опухоли, происходящие из проксимального отдела толстой кишки, имеют тенденцию проявляться скрытыми симптомами и признаками, такими как анемия и потеря веса тела, тогда как опухоли, растущие из дистального отдела толстой кишки, как правило, проявляются местными симптомами, такими как изменения в привычках кишечника и просветная непроходимость [8-10 ]. Предраковые поражения проксимального отдела толстой кишки плохо выявляются как при анализе кала на скрытую кровь, так и при колоноскопии по сравнению с поражениями в дистальном отделе толстой кишки [11–13]. Кроме того, аденоматозные полипы могут быть отмечены на проксимальных участках без наличия дистальной аденомы [14, 15].Есть также много различий, таких как эмбриональная эволюция, кровоснабжение, лимфатический дренаж и среда просвета; таким образом, разумно разделить рак толстой кишки на проксимальную и дистальную группы в соответствии с локализацией опухоли, а не по отдельному заболеванию [16]. Поскольку CRC потенциально может быть обнаружен на ранних стадиях путем скрининга с помощью колоноскопических исследований у пациентов с повышенными факторами риска, идентификация факторов риска, связанных с колоректальными полипами, может облегчить скрининг и снизить смертность, связанную с CRC [17-19].

Связь между заболеванием желчного пузыря (ГБ) и колоректальными полипами интересовала многих клиницистов. Оба эти заболевания имеют общие факторы риска [20–23]. Недавно было проведено крупное когортное исследование жителей Дании, связанное с желчнокаменной болезнью и опухолями желудочно-кишечного тракта, особенно с раком правой толстой кишки, в общей популяции [24]. Однако патофизиология и механизм, лежащие в основе этой ассоциации, не совсем понятны и полностью объяснены. Поскольку временная ассоциация была основана на выявленных на ультразвуковом скрининге камнях в желчном пузыре и раке правой толстой кишки, мало что известно о причинном поведении, связанном с болезнью ГБ, включая камни ГБ и полипы ГБ, для возникновения полипов толстой кишки у людей во всем мире. .Основываясь на этой концепции, в этом исследовании изучали, связано ли заболевание ГБ с полипами толстой кишки, особенно проксимального отдела толстой кишки.

2. Материалы и методы

2.1. Участники и дизайн исследования

В этом поперечном исследовании приняли участие 3273 пациента, которые прошли общее медицинское обследование, которое включало колоноскопию и абдоминальную сонографию, в период с января по декабрь 2008 года в Таоюаньском отделении мемориальной больницы Чанг Гун. Демографические данные, включая возраст, пол, семейный анамнез CRC, а также уровни триглицеридов и холестерина, были собраны у всех включенных пациентов.Пациенты с анамнезом колоректальных резекций, воспалительным заболеванием кишечника, синдромами полипоза или наследственным неполипозным CRC, отсутствием данных по любой связанной переменной и отсутствием ГБ или предыдущей холецистэктомии были исключены. Всего был исключен 121 пациент (рис. 1). Учитывая, что у одного пациента может быть более одного типа полипов, расположенных в разных частях толстой кишки, мы разделили наших пациентов на три группы: проксимальные, дистальные и целые толстые кишки. Каждая группа была дополнительно разделена на подклассы и проанализирована в соответствии с типом полипа по патологическим отчетам (рис. 1).Все участники предоставили письменное информированное согласие. Это исследование было проведено в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации 1975 года, и было одобрено Наблюдательным советом медицинского фонда Чанг Гунга (201701721B0D001).