Медицинский центр «Консультант» – Эндоскопия

В толстой кишке, желудке и пищеводе часто встречаются эпителиальные новообразования – опухоли слизистой оболочки различных типов и размеров.

Их можно разделить их на 3 основные группы:

• гиперпластические полипы (доброкачественные, медленно растущие, не склонные к озлокачествлению),
• аденомы (доброкачественные, быстрорастущие, склонные к превращению в рак),
• аденокарциномы (злокачественные).

Также новообразования делятся на 2 основных вида:

• полиповидные, то есть растущие преимущественно вверх,
• стелющиеся, то есть растущие в стороны.

В большинстве случаев появившиеся новообразования можно удалить эндоскопически, не повреждая переднюю стенку живота и не причиняя вреда пораженному органу. Это делается различными способами, в зависимости от вида и типа опухоли.

в медицинском центре «Консультант» мелкие образования толстой кишки принято удалять непосредственно во время исследования – это безопасно и не влияет на трудоспособность пациента на следующий день. Удаление крупных образований – это эндоскопическая хирургическая операция, требующая госпитализации в стационар для проведения необходимой профилактики послеоперационных осложнений (как правило, 1 суток бывает достаточно).

Некоторые полипы желудка иногда лучше не удалять сразу. Дело в том, что полипы различаются не только по размерам, но и по форме. Они бывают плоскими, похожими на пуговицу без ушка, шаровидными и шаровидными на ножке, похожими на гриб. При удалении крупного полипа желудка на его месте всегда остается ранка с небольшим ожогом по краям, то есть, искусственно созданная язва, которую потом необходимо будет залечивать. Болеть она не должна. Время заживления зависит от размеров язвы и сопутствующих заболеваний. Так вот, при удалении шаровидных полипов ранка остается совсем маленькая и заживает быстро, а новый полип на этом месте как правило уже не растет.

Плоский полип – это чаще всего несформировавшийся еще шаровидный, обнаруженный на ранней стадии. После удаления крупного плоского полипа ранка остается большая, а вероятность, что рядом с ней начнет формироваться новый полип достаточно высока. Поэтому в таких случаях из полипа производится взятие биопсии, чтобы выяснить, насколько он опасен, и через некоторое время выполняется повторная диагностическая гастроскопия. Как только станет понятно, что полип полностью сформировался, его можно удалять.

Стелющиеся опухоли удалять сложнее. Здесь наоборот выжидать и наблюдать рискованно: опухоль не будет «округляться», а только распространится по стенке еще на некоторое расстояние. И чем опухоль меньше, тем проще и безопаснее провести её удаление (эксцизию). Во время операции слизистую оболочку на всем протяжении новообразования необходимо отслоить от остальной части стенки (если Вы когда-нибудь в детстве отделяли тонкую блестящую фольгу от конфетного «фантика», Вы легко можете представить, о чем идет речь).

Для того, чтобы не повредить электроножом стенку органа, под опухоль с помощью специального эндоскопического шприца вводится раствор Гиалуроновой кислоты (или один из прочих рекомендованных к использованию растворов). И только после того, как слизистая вместе с новообразованием отслоится и приподнимется, можно проводить эксцизию.

Экономически наиболее выгодно обнаружить и удалить образование на ранней стадии самым дешевым инструментом – эндоскопическими щипцами с острым краем. А самое главное – даже злокачественная опухоль, если она невелика размерами и находится только в пределах верхнего слоя, может быть удалена одним из описанных выше способов. Но как только она прорастет глубже в стенку кишки, проведение резекции слизистой станет невозможным и бессмысленным. Поэтому

не стоит слишком долго сомневаться, идти или нет на ЭГДС или колоноскопию, если есть причины думать, что с Вашим здоровьем может быть что-то не так.

В медицинском центре «Консультант» проводятся операции по удалению различных эпителиальных новообразований толстой кишки, желудка и пищевода. В большинстве случаев проводятся они под внутривенным наркозом. Если пациент категорически против наркоза, иногда операция может быть выполнена и без анестезии – это решается индивидуально. Но и в этом случае перед операцией пациенту устанавливается внутривенный катетер для возможности быстрого оказания помощи при необходимости.

В запущенных и технически сложных случаях, когда проведение операции в условиях нашего центра может быть затруднено, мы порекомендуем клиники, в которые лучше обратиться, и подскажем, как это лучше сделать.

14 марта 2014

Предраковые состояния и изменения ободочной, прямой и тонкой кишок

К настоящему времени четко определены факторы риска развития рака ободочной и прямой кишок. Один из них – генетическая предрасположенность к развитию такого рака. Существуют заболевания, на фоне которых чаще, чем у здоровых людей, возникает колоректальный рак: полипоз кишечника, хронический язвенный колит, рак женских половых органов, а также имеющийся в анамнезе рак другой локализации (вероятность метахронной первичной множественности).

В распознавании предраковых заболеваний прямой и ободочной кишок важную роль играет анамнез. Если у прямых родственников больного обнаруживались полипы, такой пациент должен войти в группу риска, он должен быть обследован с помощью рентгенологических и эндоскопических методов, биопсии прямой и толстой кишок. Необходимо иметь в виду, что при полипозе толстой и прямой кишок нередко поражается и желудок. Единственный метод ранней диагностики рака этой локализации при массовых обследованиях – хорошо организованный скрининг с формированием групп риска. Кроме того, при скрининге на рак толстой кишки обычно используют тест на скрытую кровь в кале, хотя он и не лишен многих недостатков.

Предраковые состояния

Среди заболеваний толстой кишки к фону, на котором чаще, чем у здоровых лиц, возникает рак или предраковые состояния, относят: полипы толстой кишки, диффузный семейный полипоз толстой кишки, семейный ювенильный полипоз, синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса, Тюрко, Кронкайта-Канады, дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона, а также хронический язвенный колит.

Полипы толстой кишки

Ведущее значение в развитии рака толстой кишки играют предопухолевые заболевания, среди которых первое место занимают аденоматозные полипы – одиночные и множественные, ворсинчатые опухоли.

Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки.

Полипы могут быть единичными или множественными, расположенными на ножке или на широком основании. По гистологическому строению различают:

1. неопухолевые полипы: гиперпластические, гамартомные (ювенильные, синдром Пейтца-Егерса), воспалительные;
2. эпителиальные новообразования: тубулярные, ворсинчатые (виллёзные) аденомы, диффузный (семейный) полипоз;
3. подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли: липомы, лейомиомы, невромы, лимфангиомы, лимфоидная гиперплазия, лимфомы.

Гиперпластические полипы являются следствием пролиферации эпителиальных желез без изменения структуры слизистой оболочки кишечника. Вероятность злокачественной трансформации гиперпластических полипов составляет лишь 1%. Знать гистологическое строение полипа важно, так как от степени его трансформации зависит потенциал его малигнизации.

Имеются данные, что на секции при исследовании толстой кишки в 50% случаев обнаруживаются одно или более полиповидных образований. При эндоскопии и ирригоскопии толстой кишки у лиц старшего возраста подобные изменения обнаруживаются в 24% вскрытий: 27% у мужчин и 14% у женщин (D.A. Johnson et al, 1990; Р. Картер, 1987).

При профилактических осмотрах полипы находят у 2,4-2,9% всех подвергшихся обследованию лиц.

Однако зависимость полип – рак требует точной классификации полиповидных образований. Выделяют (гистологически) гиперпластические (регенераторные) полипы, которые встречаются в 10 раз чаще, чем аденоматозные. В 75% случаев их выявляют в прямой кишке у лиц старше 40 лет, часто они множественные, диаметром около 5 мм. Гистологически имеют слизистое строение. Полипы больших размеров могут иметь участки аденоматозных структур. Считается, что гиперпластические полипы не обладают злокачественным потенциалом.

Согласно рекомендации рабочей группы ВОЗ (1976), по классификации опухолей кишечника различают три варианта аденоматозных полипов: преимущественно тубулярной структуры, преимущественно ворсинчатой и смешанной тубуловорсинчатой структуры. Это деление искусственно, так как почти во всех случаях имеются признаки того и другого. Дисплазия эпителия при тубулярной аденоме выражена в меньшей степени, чем при ворсинчатой структуре. Причем четко показано, что с увеличением площади ворсинчатых структур растет тенденция к увеличению степени дисплазии (Р. Картер, 1987).

Гамартомные (ювенильные) полипы рассматриваются как порок развития. Часто это единичные, больших размеров полипы на ножке. Очень редко бывают множественными (больше 5 полипов), и тогда обозначаются как ювенильный полипоз.

Синдром Пейтца-Егерса характеризуется сочетанием пигментации десен, губ с множественными гамартомами тощей кишки (у 50% пациентов полипы обнаруживают в толстой кишке). Гамартомные полипы не склонны к малигнизации, но иногда в данных полипах появляются очаги дисплазии.

Воспалительные полипы, или псевдополипы, обнаруживаются у многих больных, перенесших воспалительное заболевание (язвенный колит, болезнь Крона). Они не озлокачествляются.

Известно, что рак ободочной и прямой кишки в 90% случаев развивается из аденоматозных полипов. Аденоматозные полипы имеются у 5-10% лиц старше 40 лет и у подавляющего большинства протекают бессимптомно (J.G. Guillem et al, 1988). Частота появления аденом увеличивается с возрастом. Причем чем старше человек, тем больше процент выявления. Так, в 50-59 лет полипы обнаруживаются у 25-50% лиц. В возрасте до 60 лет полипы толстой кишки малигнизируются у 2-3% больных, старше 60 лет – у 6-8% (Л. Валенкевич, 1987). Причем частота малигнизации аденоматозных полипов у близких родственников больных раком толстой кишки достигает 25%.

Помимо возраста на степень озлокачествления полипов влияют особенности их гистологической структуры – склонность к малигнизации тем выше, чем больше размеры полипа и степень его ворсинчатости. При тубулярных аденомах вероятность малигнизации выше, чем при гиперпластических полипах. Так, индекс малигнизации при тубулярных аденомах равен 5%, при тубулярно-ворсинчатых – 23%, а при ворсинчатых – от 41% до 90%. Считается, что ворсинчатые опухоли с самого начала являются злокачественными и даже при отсутствии инвазии в подслизистый слой кишки их следует рассматривать как карциному in situ (Н. Напалков и соавт., 1989).

Отмечена связь между курением и развитием колоректальных полипов, причем количество последних прямо пропорционально продолжительности курения (G. Hoff et al, 1986).

Как отмечалось выше, частота малигнизации аденоматозных полипов зависит от их размеров, локализации, длительности заболевания, а также от выраженности ворсинчатости и степени дисплазии. При диаметре полипа от 0,5 до 1 см риск малигнизации колеблется от 1% до 5%, при аденомах от 1 до 2 см этот риск составляет 20-50%, при более крупных полипах он возрастает до 70%, почти все полипы диаметром 4-5 см являются злокачественными (Y. Yoshida, T. Aisawa, 1984; Н. Трапезников, А. Шайн, 1992; R. Hesterberg et al, 1987).

Таким образом, аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям.

К группе высокого онкологического риска следует отнести больных с аденомами любого гистологического типа, особенно с ворсинчатой аденомой и аденомой смешанного типа.

Следует отметить, что ворсинчатые аденомы не имеют ножки, находятся на широком основании, по структуре напоминают дольчатую губку и кровоточат при малейшем прикосновении. Ворсинчатые аденомы отличаются от остальных опухолей кишечника тем, что секретируют в просвет кишки большое количество воды и электролитов. Малигнизация ворсинчатых аденом происходит значительно чаще, чем тубулярных. Эрозивно-язвенные поражения ворсинчатых полипов следует рассматривать как начало процесса малигнизации.

При наличии хорошо определяемой тонкой ножки вероятность малигнизации невелика. Если основание продолговатое, а ширина полипа больше его высоты, то вероятность малигнизации увеличивается примерно в такой же степени, как и в случае роста полипов с неровной поверхностью. Рак из полипов, расположенных на широком основании, развивается в 2,5-3 раза чаще, чем из полипов на тонкой ножке.

Следует помнить, что в 40-50% случаев возможно одновременное возникновение аденом в нескольких участках слизистой толстой кишки. Поэтому необходимо тщательное обследование кишечника больного с помощью колоноскопии или рентгеноскопии. Кроме того, приблизительно в половине случаев рак толстой кишки может сочетаться с аденомами толстой кишки и относительно нередко (в 1,5-5% случаев) – со злокачественной опухолью в другом отделе кишечника.

С увеличением количества полипов в желудочно-кишечном тракте существенно растет риск развития колоректального рака, который достигает 22-100% при наличии у больного 8-50 полипов ободочной и прямой кишки.

По мнению некоторых авторов, рекомендуется эндоскопическое удаление только полипов, имеющих диаметр свыше 5 мм. Другие гастроэнтерологи считают целесообразным проводить тотальную полипэктомию, независимо от размера новообразования. Тщательное гистологическое исследование показывает, что полипы даже менее 5 мм в диаметре в 60-70% случаев имеют участки типа тубулярных аденом. Несмотря на то, что полипэктомия позволяет снизить заболеваемость раком толстой кишки на 20%, она, к сожалению, не гарантирует от развития в дальнейшем доброкачественных и злокачественных опухолей кишечника. Среди оперированных по поводу аденом толстой кишки колоректальный рак развивается в 6 раз чаще, чем в общей популяции. Все аденоматозные полипы должны полностью удаляться и подвергаться тщательному гистологическому контролю.

В эпидемиологических исследованиях по заболеваемости полипозом сигмовидной и прямой кишок было показано, что обычно после удаления полипов диаметром более 5 мм в течение 2 лет не бывает рецидивов. Отсюда были высказаны рекомендации о необходимости проведения повторной эндоскопии не ранее чем через 2 года (G.Hoff et al., 1986).

Диффузный семейный полипоз

Диффузный семейный полипоз появляется еще в препубертатном возрасте. Он относится к облигатным формам предраковых заболеваний толстой кишки. Отмечается аутосомно-доминантная форма наследования болезни, при которой развиваются множественные полипы толстой кишки с неизбежным развитием колоректального рака. Отмечено, что у родственников больных диффузным полипозом (первой и второй степени родства) наблюдается увеличение частоты появления аденом с возрастом (S. Grossman, M.L. Milos, 1988). По данным В. Фёдорова и А. Никитина (1985), среди ближайших взрослых родственников одной семьи полипоз был выявлен у 29,5%, а затем у их потомства – у 33,2% членов.

Если частота малигнизации полипов кишечника колеблется от 10% до 50%, то при диффузном семейном полипозе она достигает 100% (В. Фёдоров, А. Никитин, 1985; А. Калинин и соавт., 2009). Озлокачествление полипа может наступить в любом возрасте, но уже до 40-летнего возраста в 100% случаев развивается рак толстой кишки, если не была выполнена профилактическая колэктомия. Угроза ракового перерождения таких полипов тем выше, чем старше больной. Причем количество случаев множественного рака нарастает в прямой зависимости от степени атипии клеток. Нередко возникают множественные синхронные раки. В нелеченных случаях в среднем смерть наступает в возрасте до 45 лет. Поэтому оперативное лечение таких больных должно быть признано единственно надежным методом.

При семейном полипозе картина слизистой оболочки толстой кишки представляет собой целую россыпь сотен и тысяч небольших полипов. Риск развития злокачественного новообразования увеличивается с увеличением размеров и числа полипов. У лиц старше 50 лет, независимо от морфологической формы полипов, злокачественное перерождение наблюдается во всех случаях. Родственники больных по прямой линии подлежат тщательному обследованию с применением колоноскопии (S. Grossman, M.L. Milos, 1988). Считают, что рак развивается неминуемо при отсутствии лечения. Учитывая высокий риск малигнизации аденом, не следует терять время на диспансерное наблюдение за больными – необходимо, по возможности, быстрое проведение колэктомии, проктоколэктомии.

При ювенильном полипозе, синдромах Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрко риск развития колоректального рака значительно ниже, чем при семейном диффузном полипозе толстой кишки. Больные с указанными синдромами и их родственники должны находиться на диспансерном учете и периодически (1-2 раза в год) проходить эндоскопическое обследование.

Синдром семейного аденоматозного полипоза толстой кишки

Данное заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и относится к предраковым.

Около 10% случаев колоректального рака имеет наследственную предрасположенность. Наиболее часто встречается наследственный аденоматозный полипоз, характеризующийся наличием множественных полипов на всем протяжении толстой кишки. Размеры полипов – от булавочной головки до 2 см или более. Они могут быть на широком основании или на ножке.

К 10-летнему возрасту у 15% лиц с наследственным полипозом, как правило, возникают аденоматозные новообразования; к 20-летнему – у 75%, после 30 лет – более чем у 90%. При выявлении этого заболевания у родственников первой степени родства рекомендуется проводить скрининг колоректального рака, начиная с детского возраста.

Клинические проявления синдрома наблюдаются обычно на 3-4-м десятилетии жизни. Сами полипы выявляются в подростковом возрасте или ранее. Множественные аденоматозные полипы локализуются в основном в дистальном отделе толстой кишки. Тонкая кишка и/ или желудок вовлекаются в процесс менее чем в 5% случаев.

Иногда синдром у детей проявляется поносами, могут быть кровотечения, приступообразные боли в животе. При семейном полипозе выделение крови из прямой кишки отмечается почти у 100% больных. Внекишечные проявления отсутствуют. Заболевание может быть заподозрено на основании семейного анамнеза.

С целью дифференциальной диагностики необходимо проводить эндоскопию или рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, при котором можно выявить множественные дефекты наполнения. Полипы обладают чрезвычайно высокой склонностью к малигнизации (Дж. Александер-Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985).

Лечение заключается в заблаговременном выполнении проктоколэктомии.

Синдром генерализованного юношеского полипоза

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Имеет семейную предрасположенность, проявляется в детском или юношеском возрасте. Характерным для этого синдрома является наличие доброкачественных гамартом, растущих из стромы слизистой оболочки толстой кишки и реже – тонкой кишки или желудка. Иногда в толстой кишке развиваются и аденоматозные полипы, склонные к перерождению в аденокарциному.

Клинически заболевание проявляется кишечными кровотечениями или кишечной непроходимостью, иногда отмечается диарея. Диагноз подтверждается при эндоскопическом и рентгенологическом обследовании с применением метода двойного контрастирования. Рентгенологически полипы выявляются как круглые дефекты наполнения. Локализуются чаще в прямой и сигмовидной кишках.

Ювенильный полипоз

Ювенильный полипоз тонкой и толстой кишок встречается редко, проявляется преимущественно в детском возрасте, его относят к гамартомам стромы слизистой оболочки и воспалительным полипам.

У больных с ювенильным полипозом можно видеть и другие аномалии развития – мальротацию, пороки сердца, врожденную амиотонию, порфирию и гидроцефалию.

Ювенильному лолипозу присущи секреция эпителия желез в полипах. Полипы достигают 1-2 см, обычно они расположены близко друг к другу. У них гладкая поверхность, они округлой, полушаровидной или цилиндрической формы, плотной консистенции, реже сидят на тонкой ножке, имеют изъязвления.

Вероятность малигнизации ювенильного полипоза довольно высока – до 20%.

Характерной клинической особенностью течения ювенильного полипоза являются нарушения обмена веществ, связанные с расстройством пищеварения, всасывания и моторики кишечника. При локализации полипов в тонкой кишке развивается синдром нарушенного всасывания. Больных беспокоят боли в животе без определённой локализации, частый жидкий стул с примесью слизи и крови.

Тяжесть определяется протяженностью поражения кишки.

Основными методами диагностики ювенильных полипов являются рентгенологическое исследование и интестиноскопия с биопсией. При локализации полипов в толстой кишке решающее значение для диагностики имеет колоноскопия с биопсией. При гистологическом исследовании ювенильные полипы отличаются наличием большого количества кист, заполненных секретом бокаловидных клеток. По мере увеличения размеров полип становится дольчатым, что придает ему внешнее сходство с ворсинчатой опухолью. Считается, что, в отличие от аденоматозных полипов, при ювенильных нет признаков атипии, и малигнизации не происходит. Однако наблюдения за больными с ювенильными полипами показали, что в крупных полипах можно выявить аденоматозные участки с признаками выраженной атипии эпителиальных желез. По данным В. Фёдорова и А. Никитина (1985), индекс малигнизации ювенильных полипов достигает 21%.

При ювенильном полипозе дифференциальный диагноз следует проводить с другими гамартомами (синдромом Пейтца-Егерса, Кронкайта-Канады), диффузным семейным полипозом, аденоматозными и гиперпластическими полипами. Необходимо исключить язвенный колит, болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника.

Основным методом лечения, учитывая достаточно большую вероятность малигнизации, является хирургическое удаление полипов.

Синдромы

Синдром Пейтца-Егерса относится к редким заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется генерализованным полипозом желудочно-кишечного тракта с преимущественной локализацией в тонкой кишке.

Сочетается с очаговой пигментацией на коже лица (щек, около рта), слизистой оболочке губ и полости рта, кожи тыльной поверхности пальцев рук и мелких суставов, вокруг естественных отверстий. Пигментация может быть ограниченной или распространенной, когда пятна различной формы и величины сливаются между собой. В некоторых случаях пигментные пятна на лице напоминают веснушки, но они появляются независимо от воздействия солнечных лучей. Пигментные пятна обычно видны уже при рождении или возникают в грудном возрасте.

Вероятность малигнизации полипов при синдроме Пейтца-Егерса незначительна, однако возрастает при распространенном полипозе приблизительно в 38% случаев.

Диагноз основывается на обнаружении при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании полипов. Учитываются пигментация кожи и слизистых оболочек, семейный характер заболевания.

Лечение состоит в наблюдении за больными и членами семьи. Однако если полипы вызывают какие-либо нарушения в организме, лечение должно быть направлено на их оперативное удаление (при возможности – эндоскопическая полипэктомия). Прогноз заболевания благоприятный при полном удалении полипов.

Синдром Гарднера характеризуется наличием трех признаков: семейным диффузным полипозом толстой кишки, остеомами плоских и трубчатых костей (остеома, остеофиброма черепа, экзостозы) в сочетании с доброкачественными различными опухолями кожи и подкожной клетчатки (атеромы, липомы, эпидермоидные кисты, миомы, фибромы и т. д.), которые располагаются на лице, шее, туловище. Является разновидностью семейного аденоматозного полипоза.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе морфологической картины лежит мезенхимапьная дисплазия.

Как правило, кожные, костные опухоли и опухоли мягких тканей обнаруживаются раньше, чем полипоз толстой кишки. Полипы могут выявляться в желудке, изредка в тонкой и толстой кишках. Чаще всего обнаруживаются к 40 годам, но могут диагностироваться и в более молодом возрасте. Позднее у больных наблюдаются расстройства функций органов пищеварения: боль в животе, неустойчивый стул, диарея, потеря аппетита, похудение, кишечные кровотечения. Эта симптоматика является выражением полипоза толстой и прямой кишок.

Полипы кишечника имеют склонность к малигнизации у 45-55% больных. В некоторых случаях отмечается регрессия полипов дна желудка через 5-10 лет.

В большом проценте случаев полипы малигнизируются. Этот факт необходимо обязательно учитывать, особенно при обследовании больных с соответствующим семейным анамнезом и имеющих опухоли мягких тканей или костей.

Таким больным нужно настоятельно рекомендовать обследование кишечника. При обнаружении полипоза больные подлежат оперативному лечению. В некоторых случаях отмечается исчезновение полипов желудка после проведенной колэктомии.

Прогноз неблагоприятный вследствие высокой степени малигнизации полипов. Наблюдается увеличение частоты тетраплоидии в культуре клеток кожи (эпителиоидные клетки) и полипах толстой кишки. Считают, что тетраплоидия является маркером мутантного генома наследственного рака ободочной кишки.

Синдром Кронкайта-Канады характеризуется своеобразным комплексом врожденных аномалий в сочетании с генерализованным желудочно-кишечным полипозом. Относится к чрезвычайно редким заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Синдром проявляется кистозным полипозом большой кривизны желудка, двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Отмечаются энтеропатическая потеря белка, гипокальциемия, гипомагниемия. Типичны дистрофические изменения (диффузная гиперпигментация кожи, алопеция, атрофия ногтевых пластинок).

Больной жалуется на боли в подложечной области, рвоту желудочным содержимым с примесью крови, жидкий дегтеобразный стул, общую слабость, похудение.

Описаны единичные случаи с вовлечением в процесс только желудка, при этом кожные изменения незначительны. Чаще при данном симптомокомплексе отмечается избирательная гиперплазия слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. Многие авторы считают это явление следствием гигантского гипертрофического гастрита или хронического энтерита либо расценивают его как аномальный полипоз желудочно-кишечного тракта.

Малигнизации полипов при синдроме Кронкайта-Канады не наблюдается.

Синдром Тюрко – наследственное заболевание, выявляется в детском возрасте. Представляет разновидность синдрома Гарднера, при котором полипоз толстой кишки сочетается с опухолями центральной нервной системы и пигментными пятнами на коже. Полипы – аденоматозные с высокой степенью малигнизации – от 36% до 100%.

Нередко опухоли головного мозга приводят больного к гибели до того, как возникнут клинические проявления полипоза толстой кишки.

Подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли (липомы, лейомиомы или нейрофибромы) крайне редко локализуются в толстой кишке и не имеют большого значения для клиники.

Сопутствующие заболевания

У больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника риск возникновения рака толстой кишки повышен. Главными факторами, увеличивающими риск развития рака толстой кишки при этих заболеваниях (язвенный колит, болезнь Крона), являются распространенность поражения ободочной и прямой кишок и длительность заболевания.

Язвенный колит. При язвенном колите опухоль может появляться через 7-10 лет от начала заболевания, что возможно в 3-6% случаев (Дж. Александер-Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985; Н. Напалков и соавт., 1989; Г. Воробьёва, И. Халифа, 2008).

Совокупный риск развития рака после 10 лет анамнеза составляет от 0,5% до 6%, после 20 лет анамнеза – до 8% и после 30 лет – до 12%. Причем рак толстой кишки у больных язвенным колитом появляется в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Риск малигнизации нарастает при большей распространенности поражения толстой кишки и большей длительности заболевания, при возникновении язвенного колита в детском возрасте. Опасность рака реальнее при тотальном колите, чем при левостороннем. В последнем случае карцинома возникает приблизительно на 10 лет позднее. Однако через 20 лет от начала заболевания рак регистрируется одинаково часто в любом отделе толстой кишки. При этом вероятность появления опухоли повышается у каждого четвертого пациента.

При язвенном проктите риск развития рака весьма низок.

Пятилетняя выживаемость после операции по поводу рака толстой кишки у больных язвенным колитом не превышает 20%, в противоположность этому после удаления первичного рака она достигает 50%. Кроме того, необходимо учитывать, что первично-множественные опухоли толстой кишки при раке этой локализации встречаются в 2-4% случаев, в то время при язвенном колите этот показатель намного выше – до 30-35%.

Проведение активного диспансерного наблюдения за группами риска и лечение больных язвенным колитом, особенно с длительным анамнезом этого заболевания, способствует увеличению выживаемости и отсрочке хирургического вмешательства (B.A. Lashner et al, 1990).

Болезнь Крона. При болезни Крона заболеваемость колоректальным раком ниже, чем при язвенном колите, но приблизительно в 20 раз выше, чем у здорового населения. Риск возрастает при заболевании в раннем возрасте и с увеличением давности страдания. Колоректальный рак нередко бывает множественным, опухоли чаще локализуются в проксимальных отделах толстой кишки. Болезнь Крона может сочетаться с аденокарциномой тонкой или толстой кишок.

Маркером высокой степени риска развития рака толстой кишки при язвенном колите и болезни Крона является эпителиальная дисплазия. Она может быть выявлена приблизительно у 80% больных язвенным колитом. При резкой степени ее выраженности у 45% больных развивается колоректальный рак. Многие авторы в настоящее время ставят знак равенства между резко выраженной дисплазией и предраком, или карциномой in situ.

Сахарный диабет. Одним из заболеваний, предрасполагающих к развитию колоректального рака, является сахарный диабет. У больных сахарным диабетом риск возникновения рака ободочной кишки в 1,3-1,5 раза выше в сравнении со здоровыми.

Учитывая эти данные, больных сахарным диабетом следует отнести в группу риска с ежегодным проведением эндоскопического обследования пациентов.

Дивертикулез толстой кишки. У больных с дивертикулезом толстой кишки в 4-8% случаев выявляется колоректальный рак, а на секционном материале сочетание дивертикулеза и рака толстой кишки достигает 30%. Интересно, что это заболевание наряду с язвенным колитом, аппендицитом, геморроем редко встречается в тех географических зонах и среди тех групп населения, где нечасто встречается рак толстой кишки.

Возникновение рака на фоне дивертикулеза кишечника связано в первую очередь с характером питания, а именно с преобладанием в диете жиров и других продуктов, богатых холестерином, а также с низким количеством растительной пищи. Высокое содержание жира и холестерола в рационе приводит к повышению секреции желчных кислот, влияющих на состав бактериальной флоры в кишечнике и концентрацию в кале нейтральных стеролов и кислот. Увеличение содержания этих соединений и их метаболитов в просвете толстой кишки (последние обладают коканцерогенным или канцерогенным действием) способствует возникновению новообразования.

Сам по себе дивертикулез не является заболеванием, предрасполагающим к развитию опухолей, его скорее можно рассматривать в качестве маркера повышенного риска (В. Волков, 1991).

Источник: Медицинская газета

Полипы носа, диагностика и  лечение полипов носа и околоносовых пазух в Москве

{Anchor::title(‘Лечение’)}

Эндоскопическая хирургия полости носа и околоносовых пазух

В госпитале применяются микрохирургические малотравматичные оперативные вмешательства по эндоскопическому удалению новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Мы выполняем эффективное удаление полипов полости носа и околоносовых пазух при помощи эндоскопической синусотомии и эндоназальной полипоэтмоидотомии.

Эндоскопическая синусотомия

В частности на околоносовых пазухах проводится операция эндоскопическая синусотомия — FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery). Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух выполняется под общей анестезией через носовые ходы, то есть врач вводит в придаточные пазухи носа инструменты без разрезов. Хирург удаляет патологически гипертрофированные участки слизистой оболочки и новообразования, восстанавливает естественный дренаж. Точность действий обеспечивается визуальным контролем при помощи мини-видеокамеры — хирург видит всё происходящее на экране монитора с большим увеличением.

Эндоназальная полипоэтмоидотомия

Современные технологии и оборудование позволяют удалять новообразования даже в весьма труднодоступных областях — в решетчатой пазухе и других придаточных пазухах носа без каких-бы то ни было разрезов на лице, с доступом через нос.

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и полости носа позволяет провести лечение в сжатые сроки, обеспечить быструю реабилитацию пациентов и отличный косметический эффект, а также вернуть высокое качество жизни — свободное дыхание, снизить риск перерождения образования в злокачественное. Применение общей анестезии с управляемой гипотонией сводит к минимуму риск кровотечений, позволяет максимально быстро и точно произвести хирургическое вмешательство.

Наши преимущества

• Опытные специалисты. В отделении оториноларингологии Клинического госпиталя на Яузе прием ведут специалисты с большим опытом работы — более 20 лет.
• Высокие технологии. Диагностика и лечение полипов полости и пазух носа осуществляется при помощи современного высокотехнологичного (в том числе эндоскопического) оборудования.
• Эстетичный результат. Мы проводим микрохирургические малотравматичные оперативные вмешательства с физиологичным доступом и отсутствием разрезов.
• Комфорт. Процедуры безболезненны для пациента, проводятся под общей анестезией.
• Инновации. В послеоперационном периоде вместо тампонирования носовой полости мы применяем кровоостанавливающие губки. Это обеспечивает нормализацию дыхания сразу после операции.
• Быстрое восстановление. Выписка из стационара на следующий день после вмешательства. Реабилитационный период в несколько раз меньше, чем после операций, выполненных традиционным способом.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Статья проверена врачом-оториноларингологом, к.м.н. Дубцовой Е.А., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Фиброваскулярный полип пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко и составляют не более 6,2% по отношению к раку пищевода. Фиброваскулярный полип (фиброзный полип) – ФВП, согласно Международной гистологической классификации опухолей, относят к опухолеподобным образованиям. Он представляет собой редкое доброкачественное внутрипросветное субмукозное псевдоопухолевое заболевание [2, 3]. На долю ФВП приходится лишь 0,5-1% всех доброкачественных новообразований пищевода [5]. ФВП чаще располагается в верхней части пищевода, хотя может обнаруживаться на любом уровне. Он состоит из соединительной и жировой ткани, там же видны тонкостенные кровеносные сосуды, и снаружи покрыт неизмененной слизистой оболочкой. Иногда из-за наличия в различном объеме жировой, фиброзной ткани и сосудов ФВП может быть расценен как липома, фиброма, фибролипома, фиброэпителиальный полип [5]. Заболевание длительное время может протекать бессимптомно. Клинически ФВП больших размеров проявляются интермиттирующей дисфагией, тошнотой, рвотой, потерей в массе тела. Такие ФВП могут ретроградно выпадать в глотку, что приводит к нарушению глотания, болевым ощущениям при приеме пищи. Описаны случаи летального исхода при аспирации новообразования в гортань с развитием асфиксии [1, 5]. ФВП чаще выявляют у мужчин в возрасте 50-60 лет [1, 4, 5]. В зарубежной литературе описано около 100 случаев заболевания [4].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной 72 лет поступил в отделение торакальной хирургии Рязанской областной клинической больницы с жалобами на чувство дополнительного образования, инородного тела, комка в области глотки и шейного отдела пищевода, невыраженную интермиттирующую дисфагию при приеме грубой пищи. Также пациента беспокоило наличие дополнительного образования в ротовой полости, появляющегося при резком кашле, рвотных движениях. Точно начало заболевания не помнит. В течение последних 5 лет отмечает незначительную дисфагию при приеме твердой пищи. В 2013 г. перенес ишемический инсульт в правом каротидном бассейне с левосторонним гемипарезом. С этого времени отмечает нарастание дисфагии и чувство инородного тела в ротовой полости. За медицинской помощью в центральную районную больницу по месту жительства обратился лишь в 2015 г. Участковым терапевтом был направлен на консультацию к оториноларингологу в специализированное отделение больницы Рязани, где выполнена прямая ларингоскопия. Заключение: новообразование гортаноглотки? (пищевода?). Результаты гистологического исследования биопсийного материала из новообразования: фрагмент хронической язвы со зрелой грануляционной тканью.

Для дальнейшего обследования и лечения направлен в клинику факультетской хирургии РязГМУ в отделение торакальной хирургии Областной клинической больницы.

При осмотре торакальным хирургом и оториноларингологом: акт глотания, дыхание не нарушены. При натуживании в ротоглотке определяется дополнительное образование продолговатой формы, покрытое слизистой оболочкой с изъязвлением в дистальном отделе (рис. 1). В спокойном состоянии глотка без особенностей. Голосовые складки контурированы, подвижны, просвет гортани свободен. В области входа в пищевод, в левом грушевидном синусе отмечается выбухание слизистой. Общее состояние пациента на момент осмотра удовлетворительное. Дополнительных образований в области шеи не выявлено. По органам и системам без особенностей. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 80 в 1 минуту. Физиологические отправления в норме. Осмотрен неврологом. Адекватен. Черепные нервы без патологических изменений. Сухожильные рефлексы живые; S=D, патологических реакций, атаксии нет. Заключение: ЦВБ вследствие церебрального атеросклероза. Последствия ишемического инсульта в правом каротидном бассейне с рефлекторным левосторонним гемипарезом. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в легких патологических образований не выявлено. Корни уплотнены. Срединная тень не смещена. Рентгеноскопия пищевода и желудка после приема per os бариевой взвеси: пищевод проходим, нечетко в области его «рта» определяется мешковидное выпячивание, возможно, дивертикул диаметром до 2,5 см. Затеков контрастного вещества не выявлено (рис. 2).

Рис. 1. Вершина полипа (фотографии пациента).

Рис. 2. Рентгенограмма пищевода. Полип четко не визуализируется.

Выполнена фиброгастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка абдоминального отдела гиперемирована. На уровне «рта» пищевода обращает на себя внимание исходящее из левой боковой стенки полиповидное образование диаметром до 1,0-1,5 см на очень длинной ножке, с изъязвлением, само образование определяется в ротовой полости. Поведение пациента во время исследования беспокойное, пытается самостоятельно удалить аппарат. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Данные электрокардиографии, лабораторных исследований в пределах нормы.

26.02.15 – операция – эзофаготомия, удаление полипа пищевода. Под эндотрахеальным наркозом разрез кожи по внутреннему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы. Мягкие ткани разделены тупо и остро. Частично мобилизован шейный отдел пищевода на протяжении около 5 см по передней и левой заднебоковой стенке. При ревизии визуально пищевод не изменен, выпячивания его стенки нет. Произведена фиброгастроскопия в условиях операционной. Осмотр затруднен, для улучшения визуализации извлечен желудочный зонд. При дальнейшем осмотре выявлено, что образование располагается внутрипросветно, имеет длину около 10 см, подвижное, на широком основании, локализуется в области «рта» пищевода. Верхушка новообразования находится на уровне грудного отдела пищевода. Она захвачена, выполнена тракция в проксимальном направлении. Эзофаготомия протяженностью около 2-2,5 см на уровне «рта» пищевода под внутрипросветным визуальным контролем эндоскопа. Образование выведено через рану, отсечено в пределах неизмененной слизистой оболочки. Послойный шов викрилом. Швы на рану (рис. 3 и 4). Гистологическое исследование удаленного препарата: фиброваскулярный полип пищевода (рис. 5).

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Этап операции. Выполнена эзофаготомия, полип захвачен зажимом и извлечен наружу, визуализировано его основание.

Рис. 4. Операционный макропрепарат.

Рис. 5. Микроскопическая картина: фиброваскулярный полип. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100. В центре располагается артериальный сосуд, окруженный небольшим количеством адипоцитов и соединительной тканью с тонкостенными сосудами и нервными стволиками, покрыт хорошо дифференцированным плоским эпителием, в подэпителиальном слое отмечается очаговая лимфоидная инфильтрация.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 9-е сутки. Пациент выписан под амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии без явлений дисфагии.

Главная – ОБУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер»

Уважаемые посетители сайта!    

От имени коллектива Ивановского областного онкологического диспансера приветствую всех, кто обратился к официальному  источнику информации нашего учреждения.

Основная цель нашего сайта — повышение уровня информационной доступности нашего учреждения  для пациентов, коллег из других медицинских учреждений,  представителей всех уровней власти, общественных организаций, журналистов, а также всех заинтересованных лиц.

Здесь вы узнаете новости из первых уст: чем и как живёт наш диспансер, каких показателей нам удалось достичь в оказании онкологической помощи населению Ивановской области.

Для удобства пациентов мы предлагаем  расписание работы специалистов поликлиники,   предоставляем возможность записи на прием к врачу через портал  «Электронная регистратура», предлагаем к просмотру информационный ролик  «Если Вас направили на консультацию в Ивановский областной онкологический диспансер», подробную справку по структуре онкодиспансера и специалистам нашего учреждения.

Будем рады ответить на Ваши вопросы, направленные нам через портал «задать вопрос», а также призываем Вас  принять участие в анкетировании пациентов  на предмет удовлетворения качеством оказания медицинской помощи.

Ждем Вас на нашем интернет-ресурсе!

С уважением,

Владимир Козлов
главный врач ОБУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер»,
главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Ивановской области
по организации онкологической помощи,
кандидат медицинских наук, имеет высшую квалификационную категорию по организации здравоохранения,
награжден знаком «Отличник здравоохранения РФ».
Депутат Ивановской городской Думы.
Член Попечительского Совета Ивановского областного отделения
Общероссийского общественного благотворительного фонда “Российский детский фонд”.
Председатель временной комиссии Ивановской городской Думы по вопросам депутатской этики. 

Автобиография Козлова В.А.

Об актуальных вопросах онкологии в Ивановской области от первого лица

Кисты, полипы околоносовых пазух. Одонтогенный гайморит: симптомы, причины, лечение

Образование кисты возникает вследствие нарушения вентиляции околоносовых пазух, и оттока слизи, т.е. не происходит физиологического газообмена и удаления секрета слизистой оболочки из пазухи. Это приводит к нарушению функции секреторных клеток слизистой оболочки, которая начинает разрастаться, проток железы блокируется и образуется киста в виде тонкостенного пузыря с жидкостью внутри. Причинами появления кисты являются хронические воспаления полости носа, полипозный процесс, а также воспалительные процессы в корнях зубов, расположенных в непосредственно близости к пазухам носа.

Полипы верхнечелюстной пазухи – это разрастание слизистой оболочки носа, которое появляется из-за наличия хронического воспаления при недостаточном лечении простудных или аллергических заболеваний, а также при наличии иммунологических изменений.

Одонтогенный гайморит развивается вследствие проникновения инфекции в гайморову пазуху из воспалительного очага в корнях зубов, расположенных в непосредственной близости к гайморовой пазухе. Как показывает медицинская практика, пациенты очень часто обращаются к врачу-оториноларингологу с симптомами одонтогенного гайморита после стоматологического вмешательства. У одних пациентов воспаление гайморовой пазухи было вызвано оставшейся в лунке зуба инфекцией, у других – инфекция проникала в пазуху после хирургического удаления зуба, а третьи жаловались на гайморит из-за попадания в придатки носа пломбировочного вещества.

Симптомы одонтогенного гайморита

Симптоматика при одонтогенном гайморите, кистах и полипах

– частые простудные заболевания

– головная боль, напоминающая мигрень

– временная или постоянная заложенность носа и затруднение дыхания

– неприятный запах из носа и рта

– скопление слизи и мокроты в горле

– слизистые светлые или мутные гнойные выделения из носа

– нарушение функции обоняния

Лечение

В ФГБУ НМИЦ оториноларингологии ФМБА России лечением гайморитов, кист и полипов занимаются специалисты научно-клинического отдела заболеваний носа и глотки под руководством талантливого врача, к.м.н. В.М. Авербуха. Современное диагностическое оборудование Центра, большой опыт врачей и успешное использование последних разработок и методик в области лечения гайморитов, помогает не только правильно диагностировать заболевание, но и назначить эффективное лечение.

Специалисты Центра считают, что не все разновидности кист и полипов требуют хирургического удаления. Как показывает практика, в большинстве случаев,острое воспаление в гайморовой пазухе хорошо поддается консервативному лечению – правильной комбинацией назначения противовоспалительных, антибактериальных и противоаллергических средств. Пациенты должны знать, что киста самостоятельно не рассасывается и только в очень редких случаях эвакуируется из пазухи самопроизвольно. Только специалист может определить разновидность и характер кисты, назначить правильное решение проблемы. При большом размере кисты, которая своим объемом оказывает давление на стенки пазухи, показано хирургическое вмешательство.

Но прежде чем назначить индивидуальный курс лечения, необходимо провести тщательное диагностическое обследование пациента.

Диагностика

В научно-клиническом отделе заболеваний носа и глотки применяют различные современные виды диагностики:

– рентгенография

– ортопантограмма ( панорамная рентгенограмма челюсти)

– КТ околоносовых пазух

– Дентальная КТ

– Видеоэндоскопия носовых пазух

– МР-томография околоносовых пазух

В распоряжении специалистов Центра имеются различные методики, разработанные не только лучшими отечественными и зарубежными клиниками, но свои собственные. Эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе, которую выполняют как под местной анастезией, так под наркозом, является одной из самых современных методик, используемой в Центре. Данная операция требует высокого мастерства и большого опыта хирурга. Через естественное соустье гайморовой пазухи хирург аккуратно производит эндоскопическое удаление кисты. Инструмент вводится через нос пациента без разрезов и проколов. Хирурги отдела считают, что данная методика не имеет противопоказаний к применению, не приводит к осложнениям, не требует длительного нахождения в стационаре. Однако, если во время не удалось полностью удалить кисту упомянутым способом, хирург с помощью троакара производит 4мм отверстие под верхней губой в преддверии полости рта.

При расположении инородного тела, кисты в области дна пазухи применяется наиболее современная хирургическая методика – малоинвазивное удаление патологических образований инфратурбинальным доступом (через нижний носовой ход), без формирования постоянного сообщения пазухи с полостью носа и сохранением слизистой оболочки. Выбор наиболее эффективного хирургического вмешательства, методики его выполнения – зависят от характера, локализации патологического процесса и опыта хирурга.

Для каждого пациента Центра специалисты разрабатывают индивидуальную программу лечения, а внимание и бережное отношение сотрудников гарантировано всем!

дифференциальная диагностика и тактика лечения

Актуальность патологии эпителия шейки матки в современной акушерско-гинекологической практике определяется возрастанием ее частоты у женщин репродуктивного возраста, высоким риском угрозы прерывания беременности и озлокачествления. В своем докладе на секции «Профилактика репродуктивных потерь» ХV Российского национального конгресса «Человек и Лекарство» (14-18 апреля, г. Москва) кандидат медицинских наук Нина Викторовна Зароченцева представила результаты наблюдения на базе клиники Московского областного НИИ акушерства и гинекологии группы беременных с полиповидными образованиями цервикального канала.
Особое внимание было уделено вопросам их дифференциальной диагностики, а также способам и результатам хирургического лечения. Отдельный интерес представляет случай выявления аденокарциномы в полиповидном образовании.

– Полипы цервикального канала диагностируются у четверти гинекологических пациенток и представляют гиперпластические образования эндоцервикса в виде древовидных выростов соединительной ткани на тонкой или широкой соединительнотканной ножке. Полиповидные образования на фоне беременности – тема отдельного разговора, ведь кроме истинных полипов, определение которых дано выше, у беременных могут наблюдаться так называемые децидуальные псевдополипы, состоящие в основном из децидуальной ткани. Они появляются только во время беременности, а в послеродовом периоде возможно их обратное развитие. Вопрос выбора тактики ведения беременных с данной патологией остается дискутабельным, поскольку до сих пор четко не установлены показания, противопоказания и сроки полипэктомии, нет четкой морфологической характеристики тех полиповидных образований, которые выявляют акушеры-гинекологи в своей повседневной практике, спорными остаются вопросы этиологии и патогенеза.
Вот лишь несколько фактов из краткого обзора зарубежной литературы по проблеме полипов шейки матки у беременных.
– Экспульсия децидуализированных полипов на ранних сроках беременности связана с пороками развития матки (J.I. Adinma, 1989).
– Доказано, что у всех беременных с полиповидными образованиями шейки матки происходят изменения консистенции и ферментного состояния слизистого секрета цервикального эпителия, а также местного иммунитета, что создает условия для развития восходящей инфекции и хориоамнионита (N. Kanayama, T. Terao и соавт., 1991).
– Гигантские полипы эндоцервикса (до 5,0-7,0 см), выступающие за пределы вульвы, встречаются чаще у беременных (Heng Tang, Ian Jones, 2004).
– Описан случай обнаружения нейроэндокринной мелкоклеточной карциномы в полипе эндоцервикса у беременной (M. Ohwada, M. Suzuki, M. Hironaka, I. Irie, I. Sato, 2001)
В то же время следует помнить, что такие изменения в цервикальном канале, как утолщение многослойного плоского эпителия и базального слоя, гиперплазия и пролиферация резервных клеток, пролиферация клеток парабазального слоя, нередко с нарушением их дифференцировки, увеличение размеров клеток цилиндрического эпителия, количества и размеров желез, усиление их секреции, деструкция коллагеновых волокон, обильная васкуляризация, децидуальная реакция, ektopia gravidarum – смещение стыка эпителиев в сторону экзоцервикса, являются вариантами нормы во время беременности.
На базе клиники Московского областного НИИ акушерства и гинекологии нами была обследована 81 беременная с полиповидными образованиями цервикального канала. У 78% пациенток полипы были выявлены в первом триместре беременности, у 22% – во втором. В отличие от гинекологических пациенток, у которых полипоз цервикального канала чаще протекает бессимптомно, у беременных клиническая картина выражена достаточно ярко. С жалобой на тянущие боли внизу живота и поясничной области к гинекологу обратились 63,8% из обследованных нами женщин, у 77,7% беременных наблюдались кровянистые выделения из половых путей. Лишь в 6,9% случаев полиповидные образования не проявлялись клинически. 72,3% пациенток были госпитализированы с угрозой прерывания беременности, 5,5% имели истмико-цервикальную недостаточность, у 22,2% беременность до выявления полипов протекала без осложнений. Объем исследований включал расширенную кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследование цервикальных мазков, бактериологическую и ПЦР-диагностику урогенитальной инфекции, трансвагинальную ультрасонографию с допплерометрической оценкой кровотока.
Как уже было отмечено, полиповидные образования цервикального канала, выявляемые во время беременности, по морфологическим характеристикам можно разделить на истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы. В нашем наблюдении на основании результатов инструментального обследования (кольпоскопия и УЗИ) у 64% беременных были диагностированы истинные полипы эндоцервикса, в которых на фоне беременности развилась децидуальная реакция, и лишь у трети пациенток были обнаружены децидуальные псевдополипы. Для истинных полипов характерны следующие кольпоскопические особенности: крупные размеры (в половине случаев от 1 до 3 см, в каждом десятом случае – более 3 см), нарушение целостности и многообразие форм. У децидуальных псевдополипов отсутствует ножка, но имеется широкое основание, гладкая поверхность, неровные контуры, аморфная структура.
Для проведения дифференциальной диагностики между истинными полипами и децидуальными псевдополипами достаточно информативной оказалась ультрасонография с цветным картированием кровотока. Нам удалось составить краткую сравнительную характеристику ультразвуковых особенностей истинных полипов и децидуальных псевдополипов.
Истинные полипы:
– средняя или пониженная эхоплотность;
– наличие четкой сосудистой ножки;
– единичные сосудистые локусы во внутренней структуре;
– индекс резистентности (ИР) 0,66-0,71;
– индекс васкуляризации (VI) 0,46-1,24;
– индекс кровотока (FI) 16,75-28,24.
Децидуальные псевдополипы:
– повышенная эхоплотность;
– отсутствие сосудистой ножки;
– большое количество сосудистых локусов во внутренней структуре;
– ИР 0,50-0,55;
– VI 1,33-2,01;
– FI 30,30-44,51.
При цитологическом исследовании наиболее часто встречались второй тип мазка (86%), который соответствует воспалению, а также третий тип (12,5%), характерный для дисплазии цервикального эпителия. У 19,4% обследованных беременных с полиповидными оразованиями эндоцервикса отмечался гиперпаракератоз. В мазках пациенток с угрозой прерывания беременности наблюдались клетки различных слоев эпителия с преобладанием поверхностных клеток.
Сопутствующие гинекологические заболевания были представлены хроническим эндоцервицитом (у 88,8% женщин), эктропионом (33,3%), эктопией шейки матки (11,1%), остроконечными кондиломатозом вульвы и влагалища (38,8%). В исследуемой группе пациенток выявлялась высокая частота инфицированности бактериальными и вирусными возбудителями. На основании бактериологического и ПЦР-исследования удалось установить, что лидирующие позиции занимали грибы рода Candida (44,4%) и вирус папилломы человека (38,8%). С одинаковой частотой (по 27,7% ) в цервикальных мазках выявлялись гарднереллы, уреаплазма и вирус простого герпеса. При этом моноинфекция выявлялась лишь у 14 беременных из 81, в остальных случаях биоценоз влагалища и цервикального канала включал ассоциацию бактерий, вирусов и грибов.
Если беременная жалуется на кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота, а при гинекологическом осмотре обнаружены полиповидные образования, необходима немедленная госпитализация в отделение патологии беременных и проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных в первую очередь на борьбу с урогенитальной инфекцией, профилактику фетоплацентарной недостаточности и сохранение беременности. Отдельного внимания заслуживает тактика лечения собственно полиповидных образований.
На основании собственных наблюдений мы считаем, что показаниями к полипэктомии во время беременности являются: размер истинных полипов более 1 см, наличие роста полиповидного образования, его кровоточивость и нарушение целостности, деструктивные и некротические изменения, а также дискариоз в цитологических мазках. Если выявленные образования являются децидуальными псевдополипами, то оперативное вмешательство необходимо лишь в случае, если их размеры превышают 2 см и присутствуют деструктивные изменения.
Полипэктомия может быть выполнена на любом сроке гестации при наличии показаний, в условиях дневного стационара. Мы отдаем предпочтение радиохирургическому методу с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляция» (мощность 2-4 ед) под местной анестезией и без фиксации шейки матки. Преимуществами радиохирургического метода являются бесконтактный разрез ткани, бескровное удаление полиповидных образований, безболезненность, атравматичность, полноценность материала для гистологического исследования. При крупных размерах полиповидного образования (в 12% случаев) выполнялась фиксация ножки полипа хирургической лигатурой с последующим удалением радиопетлей.
Из обследованных нами беременных женщин с выявленными полиповидными образованиями полипэктомия была выполнена у половины. По результатам гистологического исследования в 66,6% случаев удаленные образования оказались истинными полипами, строение которых характеризовалось наличием сосудистой ножки, расширенных цервикальных желез с высокой секреторной активностью, выраженной пролиферацией и гиперплазией резервных клеток. Изъязвление и некроз полипов наблюдались в половине случаев, диспластические изменения эндоцервикса – в каждом десятом материале. В 30,9% случаев определялись децидуальные псевдополипы, которые состояли преимущественно из децидуальной ткани с железами эндометрального типа. Гистологическое строение отличалось отсутствием сосудистой ножки и резервных клеток. Изъязвление и некроз имели место в 71,4% случаев.
После выполнения полипэктомии клинические проявления отсутствовали у всех пациенток, лишь у 5,5% женщин угроза прерывания беременности сохранялась после удаления полиповидных образований. Напомню, что до хирургического лечения с угрозой невынашивания в отделение поступили 72,3% женщин из обследованной выборки. Однако такие результаты, по-видимому, объясняются еще и тем, что у всех женщин проводилась адекватная коррекция гормонального фона беременности и лечение урогенитальных инфекций.
По данным НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург), за последние десять лет заболеваемость раком шейки матки в возрастной группе женщин до 35 лет увеличилась в 2,5 раза и сегодня занимает первое место в структуре онкопатологии у беременных. Данные клинических наблюдений свидетельствуют о том, что фоном для развития рака зачастую является относительно доброкачественный процесс, в том числе полиповидные образования эндоцервикса. В этой связи особый интерес представляет клинический случай выявления нами аденокарциномы в полиповидном образовании. Пациентка 29 лет с первой беременностью в срок 11-12 нед гестации была госпитализирована с жалобами на кровянистые выделения из влагалища. При осмотре у нее было выявлено полиповидное образование эндоцервикса и в 14 нед проведена полипэктомия. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома. При дальнейшем обследовании на наличие урогенитальной инфекции обнаружены вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека 16 и 18 типов. В срок гестации 17 нед была выполнена конизация шейки матки и рекомендовано пролонгирование беременности с динамическим цитологическим и кольпоскопическим наблюдением. Беременность сопровождалась угрозой прерывания, проводился комплекс лечебных мероприятий, направленных на ее сохранение, а в срок 38 нед успешно выполнено плановое кесарево сечение (мальчик, 3200 г).
По результатам нашего наблюдения можно сделать некоторые выводы:
– фоном для развития доброкачественных полиповидных образований шейки матки у беременных являются хронический инфекционно-воспалительный процесс и гормональные нарушения;
– беременные с полиповидными образованиями эндоцервикса составляют группу высокого риска невынашивания беременности;
– полиповидные образования цервикального канала у беременных делятся на две основные группы: истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы;
– наиболее информативными методами дифференциальной диагностики полиповидных образований следует считать расширенную кольпоскопию и трансвагинальную ультрасонографию с оценкой кровотока;
– полипэктомия может быть выполнена по показаниям на любом сроке гестации радиохирургическим методом под местной анестезией в условиях акушерского отделения или дневного стационара;
– хирургическое удаление полиповидных образований способствует значительному уменьшению частоты гестационных осложнений.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

30.05.2021 Онкологія та гематологія Програма Guardian: мовою доказової медицини про туроктоког альфа

Туроктоког альфа (препарат НовоЕйт, фармацевтична компанія Novo Nordisk, Данія) – ​це рекомбінантний людський фактор коагуляції VIII (FVIII) з усіченим В-доменом без будь-яких інших модифікацій у послідовності амінокислот. Засіб є очищеним білком, який складається з 1445 амінокислот і має молекулярну масу близько 166 кДа. Його виготовляють за допомогою технології рекомбінантної ДНК у клітинах яєчників китайського хом’яка й отримують без додавання будь-яких білків людського чи тваринного походження в процесі культивування клітин, очищення або виробництва готового препарату….

30.05.2021 Дерматологія Онкологія та гематологія Роль імунотерапії у лікуванні меланоми шкіри

12-14 березня на міжнародній медичній науково-освітній платформі Medical Knowledge Hub відбулася друга Школа дерматоонкології. Онлайн-захід був орієнтований на лікарів, які займаються діагностикою та лікуванням пухлин шкіри, а саме дерматологів, онкологів, онкохірургів, патоморфологів, суміжних спеціалістів. Особливою подією школи став сателітний симпозіум компанії MSD, у рамках якого провідні фахівці висвітлили сучасні погляди на діагностику та лікування меланоми….

Полиповидное образование и асимметрия. | Скачать научную диаграмму

Контекст 1

… случайное обнаружение оккультных патологий при проведении ортодонтического рентгена – широко распространенное и хорошо известное явление. Действительно, исследование, проведенное Bondemark в 2006 году, показало, что у 8,7% из 496 ортодонтических пациентов наблюдались аномалии, отличные от тех, для которых был заказан рентгеновский снимок (35). Согласно Tetradis (1999), с другой стороны, тщательная оценка латеролатеральных телерадиограмм может выявить краниальные кальцификации, проблемы с пазухами или гипертрофические аденоиды или миндалины у 8-18% пациентов (36).Однако в последнее время распространение КЛКТ расширило поле исследований и, следовательно, увеличило диапазон патологий, которые можно диагностировать. Таким образом, вероятность возникновения неожиданных патологий увеличилась в три раза – с 8 до 24% пациентов (37). Патологии, неожиданно обнаруживаемые при КЛКТ, обычно бессимптомны и могут быть разделены на две категории: патологии, которые считаются вариациями нормальной анатомии без последствий для пациента, и патологии, требующие направления к специалисту перед началом стоматологического лечения.Примером последнего может быть синусит у пациентов, которым запланирована имплантация минивинта в верхнюю челюсть; В этом случае необходимо устранить синусит, чтобы повысить шансы на успешную имплантацию или ортодонтическое лечение. В худшем случае могут возникнуть серьезные патологии, которые подвергают жизнь пациента риску, такие как бляшки в сонных артериях или опухоли, что требует отсрочки или приостановки запланированного лечения и немедленного обращения к специалисту (38). .Наиболее частыми формами неожиданных патологий являются: наличие инородных тел, аномалии зубов, аномалии дыхательных путей, ВНЧС, аномалия шейных позвонков, а также наличие рентгеноконтрастности или прозрачности в челюстно-лицевой области (39). Выполнение КЛКТ (рис. 1, 2) позволяет идентифицировать инородные тела в гайморовой пазухе, а также определять их по отношению к окружающим структурам. Заболевания дыхательных путей (синусит, полипы носа, искривленные перегородки, гипертрофические аденоиды или миндалины, ретенционные кисты слизистой оболочки) также часто наблюдаются, особенно у подростков в возрасте от 12 до 16 лет.Например, на рисунках 3-5 показан случай серьезной асимметрии между левой и правой верхнечелюстными пазухами. Кроме того (рис. 3-5), КЛКТ может свидетельствовать о провокации гайморовой пазухи между корнями первых моляров, что является серьезным противопоказанием для таких процедур, как дистализация моляров (40). С другой стороны, аномалии шейных позвонков, обнаруженные при объемном сканировании, более распространены и могут быть индикаторами различных заболеваний, например синдрома Клиппеля-Фейля, врожденного заболевания, вызывающего слияние по крайней мере двух шейных позвонков.Аномалии зубовидного отростка эпистрофея также могут быть результатом врожденного состояния или травматического события. Несмотря на потенциальную тяжесть этих состояний, которые могут поставить под угрозу стабильность позвоночника, их частоту трудно оценить, поскольку эти изменения почти всегда протекают бессимптомно (41). Бессимптомные области радиопрозрачности, обычно без риска для здоровья пациента, включают кисты Штафне и дефекты окостенения теменной кости.Однако они требуют направления для более глубокого диагностического анализа (42,43). Гораздо более частой и потенциально очень серьезной скрытой патологией является наличие кальцификатов в сонных артериях. Стеноз сонной артерии и связанная с ним фрагментация артериальных бляшек являются причиной почти половины всех инфарктов миокарда. Поскольку кальцификация в каротидном синусе может быть замечена при ОПТ, она должна быть неизменно очевидна для глаза специалиста при КЛКТ. Из-за своей этиологии это заболевание поражает взрослых пациентов (2% всех стоматологических пациентов и 5% людей старше 55 лет).Однако об этом следует помнить всякий раз, когда сканирование с целью имплантации выполняется как ранняя диагностика, и последующее направление к специалисту в значительной степени влияет на перспективы выживания пациента (38). КЛКТ становится все более распространенной диагностической помощью у стоматологических и ортодонтических пациентов, а также в хирургии полости рта, особенно в случаях, когда требуется установка дентального имплантата (44-85). Самые продвинутые модели этого типа сканеров позволяют определять поле зрения (FOV), которое обычно составляет от 6 до 12 дюймов, но обычно оно больше при стоматологических исследованиях, так как челюсти, околоносовые (и лобные пазухи, верхние дыхательные пути и мыщелки могут представлять интерес.Это означает, что дантист находится в превосходном положении и, следовательно, несет этическое обязательство по оценке всех разделов, сделанных в поисках оккультных патологий, что отнюдь не является редкостью (86). Однако, что стоматолог должен делать с этой информацией, требует дальнейшего уточнения. Естественно, от ортодонтов не ожидается точного диагноза состояний, выходящих за рамки их компетенции. Тем не менее, знакомство с нормальной анатомией головы и шеи является их обязанностью, и они должны быть обязаны распознавать любую аномалию и, следовательно, направлять пациента к соответствующему специалисту (87).В таких вопросах четко сформулированы руководящие принципы, установленные Европейской академией денто-максиллофасциальной радиологии: в пунктах 17 и 18 подчеркивается важность подходящего и непрерывного обучения для всех стоматологов, участвующих в использовании КЛКТ, а не только для них. что касается использования самих машин, но также, и особенно, относительно интерпретации полученных изображений (18). Более того, пункты 19 и 20 данного руководства разъясняют текущую тенденцию в разделении обязанностей: ограниченное поле зрения, охватывающее только челюсти, находится в сфере компетенции как опытного стоматолога, так и радиолога, специализирующегося в челюстно-лицевой области.С другой стороны, рекомендуется, чтобы сканирование с большим полем обзора было проанализировано специалистом-радиологом (88). С юридической точки зрения, стоматологи, а также рентгенологи могут владеть сканером КЛКТ (87). Однако, если у стоматолога его нет, пациенты могут быть отправлены либо к более подготовленному коллеге, либо в радиологический институт, вооруженный специальной просьбой. Однако, чтобы обойти возможные юридические проблемы, некоторые радиологические центры выдают рентгеновские снимки для стоматологического использования, указывая, что они не были исследованы радиологом, что делает их просто вспомогательными при имплантации, удалении или другом ортодонтическом лечении.В этих случаях, если пациент желает получить специальное чтение, он вынужден прямо запросить услуги рентгенолога и заплатить соответствующую плату. Однако это «решение» нельзя оправдать с судебно-медицинской точки зрения, поскольку врач, заказавший сканирование, считается ответственным за анализ всех предоставленных данных (89). Более того, специалист, выполняющий сканирование, несет такую ​​же степень ответственности, как и дантист, заказавший его, в отношении проверки причин исследования и обеспечения полного считывания срезов, тем самым эффективно обеспечивая пациенту двойная гарантия (90).Таким образом, международная тенденция состоит в том, чтобы максимально обезопасить пациента, гарантируя, что сканированные изображения будут исследованы наиболее компетентным профессионалом, экспертом в соответствующем участке тела, и разделяя ответственность между всеми клиницистами, участвующими в запросе и выполнении диагностика …

Контекст 2

… Пример, на рисунках 3-5 показан случай серьезной асимметрии между левой и правой верхнечелюстными пазухами. Кроме того (рис. 3-5), КЛКТ может свидетельствовать о провокации гайморовой пазухи между корнями первых моляров, что является серьезным противопоказанием для таких процедур, как дистализация моляров (40).С другой стороны, аномалии шейных позвонков, обнаруженные при объемном сканировании, более распространены и могут быть индикаторами различных заболеваний, например синдрома Клиппеля-Фейля, врожденного заболевания, вызывающего слияние по крайней мере двух шейных позвонков. …

Полная гипертрофия шелковицы и конхахоанальный полип инф …: Журнал черепно-лицевой хирургии

Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутренняя / Общая медицинаВнутренняя / лечебная ординатураБиблиотечное обслуживание Материнское обслуживание ребенкаМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / перинатальный неонатальный / перинатальный уходНефрологияНеврологияНейрохирургияМедицинско-административное сестринское дело ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная Онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренировки / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровьеУход за ранамиДругое

Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Травматологическая хирургияТоксикологияТрансплантационная хирургияУрологияСосудистая хирургияВироло у меня нет медицинской специальности

Каковы ваши условия работы? Больница на 250 коекБольница на более 250 коекУправление престарелыми или хоспис Психиатрическое или реабилитационное учреждениеЧастная практикаГрупповая практикаКорпорация (фармацевтика, биотехнология, инженерия и т. Д.) Докторантура Университета или медицинского факультета Магистратура или 4-летнего академического университета Общественный колледж Правительство Другое

Полип эндометрия – обзор

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия – это преимущественно доброкачественные образования, состоящие из желез и стромы эндометрия, которые выступают над прилегающим поверхностным эпителием.Полипы эндометрия чаще встречаются у женщин в перименопаузе, у которых они могут проявляться клинически как аномальное маточное кровотечение. Они могут быть связаны с бесплодием у женщин репродуктивного возраста. Гипертония, ожирение и поздняя менопауза связаны с развитием полипов эндометрия. Исследования показывают, что их присутствие может увеличить риск последующего развития аденокарциномы эндометрия у женщины. ^44,45 Хотя и редко, злокачественные новообразования могут возникать на фоне полипов эндометрия, чаще всего серозных, светлоклеточных или эндометриоидных аденокарцином и карциносарком. ⁴⁵ Серозные аденокарциномы высокой степени злокачественности известны тем, что являются очаговыми или только поверхностными внутри полипа и связаны с распространением за пределы матки; поэтому крайне важно, чтобы патологи не пропустили это поражение.

Полипы эндометрия варьируются по размеру от микроскопических до поражений, которые могут занимать всю полость эндометрия (рис. 37-7). Они могут быть сидячими, на ножке и даже выпадать через зев шейки матки. Перекрут полипа может быть связан с инфарктом и некрозом тканей.Полипы эндометрия чаще встречаются на глазном дне и являются множественными примерно в 20% случаев. ¹¹

Полипы эндометрия могут быть гиперпластическими, функциональными, атрофическими или смешанными эндоцервикально-эндометриальными. Независимо от подтипа, все полипы эндометрия имеют определенные гистологические характеристики: (1) полиповидная конфигурация с поверхностным эпителием, по крайней мере, с трех сторон, (2) центральное (обычно фиброзное) ядро, которое иногда содержит гладкие мышцы, (3) неправильная архитектура желез (часто диссинхронно с соседним нормальным эндометрием) и (4) толстостенные сосуды.

Гиперпластические полипы состоят из пролиферирующих желез неправильной формы, напоминающих гиперплазию эндометрия, и, скорее всего, связаны с гормональным дисбалансом. Атрофические полипы обычно наблюдаются у женщин в постменопаузе и имеют железистую структуру, напоминающую кистозную атрофию эндометрия; эпителий, выстилающий железы, обычно неактивен или атрофичен и может представлять неактивную или атрофическую фазу гиперпластических полипов. При функциональных полипах архитектурные и цитологические особенности желез синхронизированы с таковыми в остальной части эндометрия.

Дифференциальный диагноз полипов эндометрия включает гиперплазию, полиповидную аденокарциному, аденофиброму, аденомиому и аденосаркому. Гиперплазия эндометрия может иметь полиповидную конфигурацию, а при заметной фрагментации ткани некоторые области могут напоминать гиперпластические полипы. Строма полипов эндометрия имеет тенденцию быть менее клеточной и более фиброзной, чем при гиперплазии эндометрия. Аденокарциномы с полиповидным ростом имеют признаки злокачественных новообразований, такие как тканевая инвазия и повышенная митотическая активность.Аденофибромы, как и те, что встречаются в яичнике, содержат обильную цитологически мягкую фиброзную строму, образующую язычковые или листоподобные образования (то есть признаки филлодий). Аденосаркомы можно отличить от аденофибром по их повышенной митотической активности стромы, стромальной цитологической атипии и перигландулярной гиперцеллюлярности (субэпителиальная стромальная конденсация). Подобно аденофибромам, аденосаркомы могут иметь листообразный узор, который не наблюдается при полипах эндометрия. Стоит отметить, что в строме доброкачественных полипов эндометрия могут быть атипичные клетки, похожие на многоядерные гигантские клетки, наблюдаемые в доброкачественных фиброэпителиальных полипах шейки матки и влагалища со стромальной атипией.Ядра этих атипичных клеток гиперхроматичны и могут быть многодольчатыми, а митотическая активность обычно отсутствует. Аденомиомы похожи на аденофибромы, но содержат гладкие мышцы или миофибробластическую строму; вариант атипичной полиповидной аденомиомы имитирует эндометриоидную аденокарциному, поскольку содержит атипичные гиперпластические железы с плоскоклеточной метаплазией, окруженные миоматозной стромой.

Тамоксифен был связан с развитием полипов эндометрия. ⁴⁶ Полипы эндометрия, связанные с тамоксифеном, обычно множественные, часто крупнее полипов, выявленных у пациентов, не получающих лекарства, и чаще показывают участки муцинозной метаплазии. ⁴⁷ Их микроскопические особенности обычно включают гиперпластические железы, хотя очаги аденокарциномы, очевидно возникающие внутри полипов эндометрия, чаще встречаются у пациентов, получающих тамоксифен. ⁴⁷

Полиповидный узловой рубец после эндоскопического расслоения подслизистой оболочки в антральном отделе желудка

Текущие рекомендации считают эндоскопическое расслоение подслизистой оболочки (ESD) методом выбора для большинства пациентов с поверхностными новообразованиями желудка без риска или очень низкого риска для метастазы в лимфатические узлы.1 Это позволяет проводить резекцию единым блоком опухолей размером более 2 см и надежную гистологическую оценку резецированного образца для определения потенциальной излечимости эндоскопической резекции. В общем, ожидаемый сценарий после успешного ESD представляет собой консолидированный и однородный рубец без какой-либо остаточной опухоли, инфильтрации или полиповидного образования. Интересно, что мы наблюдали развитие аномальных и причудливых послеоперационных рубцов с относительно большими и выступающими полиповидными узловыми новообразованиями у подгруппы пациентов после лечебного ESD, особенно для поражений, расположенных в антральном отделе.

Целью этого отчета было описание аберрантного полиповидного узлового рубца (PNS) у пациента после лечебного ESD и обсуждение теоретической причины его возникновения.

К нам направили 53-летнего мужчину из другого учреждения. У него было поверхностно приподнятое 4-сантиметровое поражение с узловым компонентом и центральным углублением, расположенное в области большой кривизны антрального отдела (рис. 1А). Предоперационная биопсия соответствовала аденоме с дисплазией низкой степени. Мы заподозрили дисплазию высокой степени из-за большого размера поражения и предложили эндоскопическую резекцию единым блоком с помощью ESD.Процедура проводилась под общим наркозом с использованием одноканального гастроскопа (EG-450RD5, Fujifilm Co., Япония) с функцией водоструйной очистки и рабочим каналом 3,2 мм. К наконечнику эндоскопа прикрепляли прозрачный 4-миллиметровый прямой колпачок (Elastic Touch®, Top Corporation, Япония). Тщательная оценка границ опухоли была проведена с использованием белого света и гибкой спектральной визуализации цвета (FICE), и отметки были размещены на 5 мм за краями опухоли. Подслизистую (SM) инъекцию проводили с 0.4% гиалуроновая кислота (Muco-up®, Johnsons & Johnsons, Япония). ЭСР выполняли с помощью промывочного ножа с шариковым наконечником 2,5 мм (DK2618J-B25, Fujifilm Co., Япония), подключенного к электрохирургическому генератору (VIO® 200D, ERBE Co., Турбинген, Германия) и водоструйного инфузионного насоса ( JW-2, Fujifilm Co., Япония). После инъекции SM с помощью стандартной инъекционной иглы 25-го размера (Interject, M00518111, Boston Scientific, США) был сделан периферический разрез слизистой оболочки за пределами отметок (Endocut I, Effect 2, Duration 3, Interval 2).Рассечение SM проводилось в режиме принудительной коагуляции (эффект 3, 45 Вт) с использованием колпачка для обнажения подслизистой основы под опухолью. Особое внимание уделялось коагуляции перфорирующих сосудов (режим мягкой коагуляции, Эффект 6, 100 Вт). Была выполнена резекция единым блоком (рис. 1B), и образец был растянут и зафиксирован на пластине из пенополистирола (рис. 1C). Гистологическая оценка образца (рис. 1D) подтвердила резекцию R0, демонстрируя фовеолярную аденому (или пилорическую железу) типа II с дисплазией высокой степени, ограниченной эпителием (M1) со свободными краями.Послеоперационный курс протекал без осложнений, пациентка продолжала получать сукральфат в течение 2 недель и омепразол по 40 мг два раза в день в течение 8 недель. Эндоскопическая резекция считалась излечивающей. Согласно нашему протоколу для таких случаев, первое эндоскопическое наблюдение назначено на срок от 3 до 6 месяцев, а следующие – ежегодно. Эндоскопический контроль через 6 месяцев после процедуры показал схождение складок и аберрантный, выступающий полиповидный узел на рубце ESD (рис. 2A). Сильно подозревался местный рецидив, но биопсия выявила регенеративную ткань без дисплазии или аденомы (рис.2Б). Пациента убедили в доброкачественности рубца и посоветовали ежегодно проходить эндоскопическое наблюдение.

Ито и др. сообщили, что полиповидный узелок в рубце язвы наблюдался у 12 (6%) из 200 пациентов с язвой желудка.2 Интересно, что все поражения располагались в антральном отделе.2 В прошлом некоторым из этих пациентов выполнялась резекция желудка из-за этого изменения. подозревался злокачественный. Из-за развития полиповидного узелка в рубце язвы Kato et al.исследовали процесс заживления язвы желудка с помощью эндоскопии и обнаружили, что у некоторых пациентов из заживающей язвы выступала грануляционная ткань. Это чаще наблюдалось у пациентов, получавших антагонист рецепторов гистамина-2 (h3RA), по сравнению с пациентами, получавшими препараты, отличные от кислотоподавляющих (22,0% против 9,7%). 4 Выступающая грануляционная ткань развивалась у 17,5-66,6% пациентов. при язве желудка, обработанной ингибитором протонной помпы (ИПП) .5,6 Эта аномальная грануляционная ткань имела тенденцию исчезать после рубцевания, но у некоторых пациентов она оставалась в центре рубца в течение длительного периода времени.5,7 Гистологическое обнаружение полиповидного узелка в рубце язвы было зарегистрировано как гиперпластическая регенеративная слизистая оболочка фиброзной ткани.2

Эндоскописты должны признать наличие аберрантных полиповидных узелков на рубце ESD, особенно в антральных поражениях. Насколько нам известно, об этом еще не сообщалось. В нашем центре мы наблюдаем некоторые подобные результаты после ESD для антральных опухолей. Частота возникновения этого явления после ЭСР все еще не определена, но ожидается, что это будет редкое событие.Эндоскопически ПНС вызывает беспокойство, особенно для пациента или семейного врача. Однако до тех пор, пока процедура ESD считалась лечебной резекцией R0, а биопсия рубца исключала рецидив, PNS следует рассматривать как регенеративное поражение с ожидаемо доброкачественным поведением. Со временем ПНС может стать менее выпуклой или даже исчезнуть, и, что наиболее важно, это не требует повторного эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Что такое полипы матки?

Полипы матки – это новообразования, возникающие в эндометрии, внутренней оболочке матки (органе, в котором растет плод). По этой причине их иногда называют полипами эндометрия.

Полипы матки образуются в результате разрастания ткани эндометрия. Они прикрепляются к эндометрию тонкой ножкой или широким основанием и заходят внутрь матки. Полипы могут быть круглыми или овальными и иметь размер от нескольких миллиметров (размер кунжутного семени) до нескольких сантиметров (размер мяча для гольфа) или больше. Может присутствовать один или несколько полипов. Полипы матки обычно доброкачественные (доброкачественные), но они могут вызывать проблемы с менструацией (менструация) или способность иметь детей (фертильность).

Кто поражен полипами матки?

Полипы матки чаще развиваются у женщин в возрасте от 40 до 50 лет, чем у более молодых женщин. Полипы матки могут возникать после менопаузы, но редко возникают у женщин младше 20 лет.

Ваши шансы на развитие полипов матки могут возрасти, если вы страдаете избыточным весом или ожирением, имеете высокое кровяное давление (гипертонию) или принимаете тамоксифен, лекарство, которое используется для лечения рака груди.

Симптомы и причины

Что вызывает полипы матки?

Точная причина образования полипов неизвестна, но колебания уровня гормонов могут быть фактором.Эстроген, который играет роль в утолщении эндометрия каждый месяц, также, по-видимому, связан с ростом полипов матки.

Каковы симптомы полипа матки?

Симптомы полипа матки включают следующее:

• Нерегулярные менструации
• Необычно обильные выделения во время менструального цикла
• Кровотечение или кровянистые выделения между менструациями
• Кровянистые выделения из влагалища или кровотечение после менопаузы
• Бесплодие

Наиболее частый симптом полипов матки – нерегулярные или непредсказуемые менструации.У большинства женщин месячные длятся от четырех до семи дней. У женщин периоды обычно происходят каждые 28 дней, но нормальный менструальный цикл может составлять от 21 до 35 дней. Примерно у половины женщин с полипами матки нерегулярные периоды менструации.

Другие симптомы включают длительное или чрезмерное менструальное кровотечение (меноррагия), кровотечение между менструациями и кровотечение после менопаузы или полового акта. Полипы матки являются причиной аномального кровотечения примерно в 25% этих случаев.

Неспособность забеременеть или вынести беременность может также быть признаком наличия полипов матки.

Диагностика и тесты

Как диагностируют полипы матки?

Ваш врач спросит вас о вашем менструальном анамнезе, в том числе о том, как долго длится менструальный цикл и как часто он у вас бывает. Вы должны упомянуть любые необычные симптомы, которые вы испытываете, такие как сильное кровотечение или кровянистые выделения между менструациями.Врач также спросит, были ли у вас трудности с беременностью.

Врач также проведет гинекологический осмотр и может назначить дополнительные анализы или процедуры. Спросите своего врача, рекомендуются ли перед процедурой какие-либо виды лечения, такие как антибиотики, обезболивающие или лекарства, облегчающие расширение шейки матки.

Эти тесты могут включать следующее:

• Трансвагинальное УЗИ: это процедура, при которой тонкое портативное устройство, называемое ультразвуковым преобразователем, вводится во влагалище.Устройство излучает звуковые волны, которые обеспечивают изображение внутренней части матки, включая любые неровности, которые могут присутствовать.
• Соногистерография: это связанная процедура, которая может быть выполнена после трансвагинального УЗИ. Стерильная жидкость вводится в матку через тонкую трубку, называемую катетером. Жидкость заставляет матку расширяться, обеспечивая более четкое изображение любых новообразований в полости матки во время ультразвуковой процедуры.
• Гистероскопия : может использоваться для диагностики или лечения полипов матки.Во время этой процедуры врач вводит длинную тонкую трубку с телескопом с подсветкой (гистероскоп) через влагалище и шейку матки в матку. Гистероскоп позволяет врачу исследовать внутреннюю часть матки. Гистероскопию иногда используют в сочетании с хирургическим вмешательством по удалению полипов. См. Изображение ниже.

• Биопсия эндометрия : врач использует мягкий пластиковый инструмент для сбора ткани с внутренних стенок матки.Образец отправляется в лабораторию для тестирования, чтобы определить наличие каких-либо отклонений.
• Выскабливание : проводится в операционной, эта процедура позволяет диагностировать и лечить полипы. Врач использует длинный металлический инструмент, называемый кюреткой, для сбора ткани с внутренних стенок матки. Кюретка имеет на конце небольшую петлю, которая позволяет врачу соскабливать ткань или полипы. Удаленные ткань или полипы могут быть отправлены в лабораторию для тестирования, чтобы определить, присутствуют ли раковые клетки.

Ведение и лечение

Как лечат полипы матки?

Лечение может не потребоваться, если полипы не вызывают никаких симптомов. Тем не менее, полипы следует лечить, если они вызывают сильное кровотечение во время менструального цикла или если есть подозрение, что они являются предраковыми или раковыми.Их следует удалить, если они вызывают проблемы во время беременности, такие как выкидыш, или приводят к бесплодию у женщин, которые хотят забеременеть. Если полип обнаружен после менопаузы, его следует удалить.

Методы лечения включают следующие:

• Лекарства: Лекарства, которые помогают регулировать гормональный баланс, такие как прогестины или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, могут использоваться в качестве временного лечения. Эти лекарства помогают облегчить симптомы.Однако симптомы обычно возвращаются после прекращения приема лекарств.
• Гистероскопия: (см. Выше) Может также использоваться в качестве лечебного метода. Во время лечения врач вводит хирургические инструменты через гистероскоп, чтобы удалить любые обнаруженные полипы.
• Выскабливание: (см. Выше) Может выполняться одновременно с гистероскопией. Осматривая внутреннюю часть матки с помощью гистероскопа, врач соскабливает слизистую оболочку и удаляет полипы с помощью кюретки.Полипы могут быть отправлены в лабораторию, чтобы определить, доброкачественные они или злокачественные. Этот метод эффективен при небольших полипах.
• Дополнительная операция может потребоваться, если полип нельзя удалить другими методами или если полипы злокачественные. Гистерэктомия, хирургическая процедура, при которой удаляется вся матка, может потребоваться в случаях, когда раковые клетки обнаруживаются в полипах матки.

Профилактика

Можно ли предотвратить полипы матки?

Невозможно предотвратить полипы матки.Важно регулярно проходить гинекологические осмотры. Факторы риска, такие как ожирение, высокое кровяное давление или прием тамоксифена для лечения рака груди, могут увеличить вероятность развития полипов. Полипы матки иногда возвращаются после лечения, и может потребоваться дополнительное лечение.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

журналов – Scimaze

1. Гарг С.К., Лофтус Е.В. Младший. Риск рака при воспалительном заболевании кишечника: поднимается, опускается или все тот же ?. Курр Опин Гастроэнтерол 2016; 32: 274-281.

2. Lewis JD. Риск лимфомы у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Гастроэнтерол Hepatol 2012; 8: 45-47.

3. Накамура С., Мацумото Т., Лида М. и др. Первичная лимфома желудочно-кишечного тракта в Японии: клинико-патологический анализ 455 пациентов с особым упором на его временные тенденции.Рак 2003; 97: 2462-2473.

4. Хьюз Р. Ретикулум-клеточная саркома: случай, возможно, вызванный регионарным энтеритом. Энн Сург 1955; 21: 770-773.

5. Дарк С.Г., Паркс А.Г., Грогоно Дж.Л. и др. Аденокарцинома и болезнь Крона: отчет о двух случаях и анализ литературы. Br J Surg 1961; 49: 80-89.

6. Уиберн-Мейсон Р. Новый простейший: его отношение к злокачественным и другим заболеваниям. Лондон: Кимптон, 1964

7. Филдинг Дж. Ф., Приор П., Уотерхаус Дж. А. и др.Злокачественность при болезни Крона. Scand J Gastroenterol 1972; 7: 3-7.

8. Шофилд П.Ф. Злокачественные новообразования кишечника и болезнь Крона. Scand J Gastroenterol 1972; 7: 3-7.

9. Codling BW, Keighley MRB, Slaney G. Болезнь Ходжкина, осложняющая колит Крона. Хирургия 1977; 82: 625-628.

10. Collin WJ. Злокачественная лимфома, осложняющая регионарный энтерит: описание случая и обзор литературы. Am J Gastroenterol 1977; 68: 177-181.

11. Ли Г.Б., Смит П.М., Сил Р.М.Лимфосаркома при болезни Крона: случай. Dis Colon Rectum 1977; 20: 351-354.

12. Hecker R, Sheers R, Thomas D. Болезнь Ходжкина как осложнение болезни Крона. Med J Aust 1978; 2: 603.

13. Gyde SN, Prior P, Macartney JC, et al. Злокачественность при болезни Крона. Gut 1980; 21: 1024-1029.

14. Моррисон П.Д., Уиттакер М. Случай болезни Ходжкина, осложняющей болезнь Крона. Clin. Онкол 1982; 8: 271-272.

15. Шоу Дж. Х., Малвани Н. Лимфома Ходжкина: осложнение болезни Крона тонкой кишки.Aust NZ J Surg 1982; 52: 34-36.

16. Глик С. Н., Теплик С. К., Гудман Л. Е. и др. Развитие лимфомы у пациентов с болезнью Крона. Радиология 1984; 153: 337-339.

17. Кви В.С., Уилс Дж.Э.М.Дж., Ван Ден Твил Дж.Г. Злокачественная лимфома, иммунобластная с плазмоцитарной дифференцировкой, осложняющая болезнь Крона. Гистопатология 1985; 9: 115-120.

18. Кини С.У., Пай П.К., Рао и др. Первичная лимфома желудка, связанная с болезнью Крона желудка. Am J Gatroenterol 1986; 81: 23-25.

19. Робертсон Э.Дж., Аль-Каиси Н.К., Вареска Г.Дж. и др. Плазмоцитома подвздошной кишки, осложняющая болезнь Крона: отчет о случае и обзор литературы. Хирургия 1986; 100: 916-922.

20. Уильямс Дж. Г., Уильям Г. Т., Гоф Дж. И др. Первичная злокачественная лимфома толстой кишки. Колопроктология 1988; 10: 238-243.

21. Шеперд Н.А., Холл П.А., Уильям Г.Т. и др. Первичная злокачественная лимфома толстой кишки, осложняющая хроническое воспалительное заболевание кишечника. Гистофатология 1989; 15: 325-337.

22. Perosio PM, Brooks JJ, Saul SH, et al. Первичная лимфома кишечника при болезни Крона: мелкая опухоль со смертельным исходом. Am J Gastroenterol 1992; 87: 894-898.

23. Brown I., Schofield JB, Maclennan KA, et al. Первичная неходжкинская лимфома при болезни Крона подвздошной кишки. Eur J Surg Oncol 1992; 18: 627-631.

24. Vanbockrijk M, Cabooter M, Casselman J, et al. Первичная болезнь Ходжкина подвздошной кишки, осложняющая болезнь Крона. Рак 1993; 72: 1784-1789.

25.Маарави Ю., Венгровер Д., Лейбовиц Г. Уникальное представление о лимфоме толстой кишки. J Clin Gastroenterol 1993; 17: 49-51.

26. Вудли Х. Э., Спенсер Дж. А., Макленнан К. А.. Лимхпома тонкой кишки, осложняющая давнюю болезнь Крона [письмо]. Am J Roentgenol 1997; 169: 1462-1463.

27. Kelly MD, Stuart M, Tschucchnigg M, et al. Первичная кишечная болезнь Ходжкина, осложняющая болезнь Крона подвздошной кишки. Aust N Z J Surg. 1997; 67: 485-489.

28. Calaminici MR, Sheaff MT, Norton AJ, et al.Илеоцекальное лимфопролиферативное заболевание, связанное с вирусом Эпштейна-Барра, осложняющее болезнь Крона. Гистопатология 1999; 35: 388-390.

29. Кумар С., Фенд Ф, Кинтанилья-Мартинес Л. и др. Первичная желудочно-кишечная болезнь Ходжкина с положительным результатом на вирус Эпштейна-Барра: связь с воспалительным заболеванием кишечника и иммуносупрессией. Am J Surg Pathol 2000; 24: 66-73.

30. Холл С.Х. Младший, Шамма М. Первичная кишечная лимфома, осложняющая болезнь Крона. J Clin Gastroenterol 2003: 36: 332-336.

31. Радерер М., Пуспок А., Биркнер Т. и др. Первичная гаструкальная лимфома из клеток мантии у пациента с длительной историей болезни Крона. Лимфома Лейка 2004; 45: 1459-1462.

32. Aydogan A, Corapcioglu F, Elemen L, et al. Детская неходжкинская люмфома, возникающая как осложнение на ранней стадии болезни Крона. Turk J Pediatr 2010; 52: 411-415.

33. Каши М.Р., Беляев Л., Паркер А. Первичная экстранодальная лимфома Ходжкина толстой кишки, маскирующаяся под новый диагноз болезни Крона.Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: A20.

34. Holubar SD, Dozois EJ, Loftus EV Jr, et al. Первичная кишечная лимфома у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: описательная серия из эпохи пребиологической терапии. Воспаление кишечника 2011; 17: 1557-1563.

35. Ирибаррен-Марин М.А., Гонсалес-Мартин Р., Агилар-Гарсия Дж. И др. Первичная лимфома кишечника, связанная с болезнью Крона. Ред. Esp Enferm Dig 2011; 103: 662-663.

36. Zheng S, Xu H, Ouyang Q, et al. Случай быстрорастущей NK / T-клеточной лимфомы толстой кишки, осложненной болезнью Крона.Chin J Cancer Res 2013; 25: 119-123.

37. Гибсон Б., Подилл М.Б., Баумгартнер Е.М. и др. Синцитиальный вариант классической лимфомы Ходжкина узлового склероза терминального отдела подвздошной кишки у пациента с давней болезнью Крона. Энн Clin Lab Sci 2016; 46: 219-221.

38. Бикстон С.Дж., Личестер Г.Р., Арсено К.О. и др. Связь между лечением инфликсимабом и лимфомой при болезни Крона, Gastroenterol 1999; 117: 1433-1437.

39. Burmester GR, Panaccione R, Gordon KB, et al. Адалимумаб: долгосрочная безопасность у 23 458 пациентов в ходе глобальных клинических испытаний ревматоидного артрита, ювенильного идиопатического артрита, анкилозирующего спондилита, псориатического артрита, псориаза и болезни Крона.Энн Рум Дис 2013; 72: 517-524.

40. van den Heuvel TR, Wintjens DS, Jeuring SF, et al. Воспалительное заболевание кишечника, рак и лекарства: риск рака в голландской популяционной когорте IBDSL. Int J Cancer 2016; 139: 1270-1280.

41. Льюис Дж. Д., Билкер В. Б., Брензингер С. и др. Воспалительное заболевание кишечника не связано с повышенным риском лимфомы.