5. Как избежать травмы желчного протока

Адекватное и надлежащее обучение лапароскопической хирургии, определение анатомии желчных протоков в треугольнике Калота (критический вид) путем тщательного хирургического вскрытия и, если необходимо, внутри -операционная холангиография (IOC), разумное использование электрокоагуляции, недопущение слепого наложения зажимов и прижигание в случае кровотечения в треугольнике Кало – вот некоторые из мер, позволяющих избежать BDI [1, 2, 4, 6, 8, 10] .Согласно одному отчету, основной причиной ошибки была иллюзия зрительного восприятия в 97% случаев [13]. Сбои в техническом мастерстве присутствовали только в 3% травм. Ошибки в знаниях и суждениях способствовали, но не были основной причиной [13].

6. Правильное обнажение и идентификация структур в треугольнике Кало

Основной причиной непреднамеренного пересечения CBD при LC является принятие CBD за пузырный проток [1, 3, 4, 6, 13]. Чтобы избежать ошибочной идентификации CBD как пузырного протока, важно тщательно визуализировать, чтобы получить первое впечатление от внепеченочного желчного протока, прежде чем начинать рассечение, предпочтительно с использованием лапароскопа 30 °.Некоторые ориентиры, включая кистозный лимфатический узел, шейку желчного пузыря и борозду Рувьера, рекомендуются для идентификации пузырного протока и безопасного его рассечения [14]. Сумку Хартмана часто используют в качестве ориентира, поскольку она легко визуализируется и соединяет ГБ с пузырным протоком. Однако следует проявлять осторожность в тех случаях, когда она деформирована или устранена, как у пациентов с атрофическим холециститом, пораженным камнем пузырного протока, спаечным процессом между пузырным протоком и шейкой желчного пузыря, а также при неправильном рассечении [15]. В сложных случаях борозда Рувьера является полезным ориентиром, который визуализируется, когда шейка ГБ отводится вверх и влево, обнажая задний аспект гепатоцистозного треугольника.Видно, что борозда Рувьера проходит справа от ворот печени перед хвостатой долей и точно указывает плоскость CBD; обнаруживается треугольник, ограниченный шейкой ГБ, поверхностью печени и плоскостью борозды, и рассечение может быть безопасно начато путем разделения брюшины непосредственно вентральнее борозды [14, 16]. В дополнение к анатомическому ориентиру, тракция желчного пузыря должна быть в правильном направлении для идентификации пузырного протока из-за двумерных перспектив во время LC.Ошибочная идентификация CBD как пузырного протока может быть связана с направлением тракции желчного пузыря в верхнем направлении, а не латеральным выравниванием пузырного протока и CBD [17]. При обрезании или разделении пузырного протока важно отвести ГБ в латеральном направлении. В случае сложной холецистэктомии в результате обширных спаек, острого холецистита, длительного хронического холецистита, небольшого сокращения желчного пузыря и фиброзированного и облитерированного треугольника Кало рекомендуется ранний переход от лапароскопической операции к открытой [17].Интраоперационная холангиограмма (IOC) позволит очертить анатомию в сложных случаях, хотя есть некоторые, кто консультирует их во всех случаях лапароскопической холецистэктомии [1]. Когда на пробное вскрытие без значительного прогресса было потрачено разумное время, переход на открытую холецистэктомию является наиболее безопасным вариантом [1, 3, 4, 8].

7. Избегайте термической травмы

Неправильное использование прижигания при рассечении треугольника Кало может вызвать серьезный BDI с потерей протоковой ткани из-за термического некроза [17].Некоторые из мер, используемых для предотвращения термического повреждения основного желчного протока, включают в себя первоначальное зацепление через ограниченное количество ткани, отрыв ткани от подлежащих структур под точным зрением и продолжение рассечения. После вскрытия серозной оболочки желчного пузыря можно использовать тупое рассечение с использованием арахиса вместо прижигания в треугольнике Кало [4]. Помимо того, что он является эффективной альтернативой прижиганию, он предлагает лучший обзор поля, особенно в случаях незначительного просачивания [4, 17]. Чрезвычайно важно не использовать прижигание для разрезания пузырного протока, особенно когда титановые зажимы помещаются на пузырный проток, поскольку титановые клипсы являются хорошими электрическими проводниками и могут привести к термическому некрозу культи пузырного протока или соседнего желчного протока.Уместно применять всегда короткие импульсы с минимальным количеством энергии, необходимой для рассечения или обеспечения гомеостаза [17].

8. Избегайте слепого гемостаза

Рассечение при наличии острого воспаления и рубцовой ткани может привести к значительному кровотечению, затрудняющему визуализацию структуры желчных протоков [4, 17]. Паническая реакция в такой ситуации неизбежно приведет к обрезанию или прижиганию в недостаточно открытых областях, что приведет к повышенному риску BDI или, что еще хуже, к сочетанию повреждения сосудов и желчных протоков [4, 17].С кровотечением в такой ситуации адекватно бороться, сохраняя спокойное хладнокровие в дополнение к сжатию точки кровотечения и прилегающей ткани атравматическими щипцами в течение нескольких минут [4, 17]. Кровотечение обычно останавливается за несколько минут, избегая повреждения основных желчных протоков путем неосторожного наложения зажимов или прижигания. Как только будет получена хорошая экспозиция, клипы можно будет разместить точно. Однако при неконтролируемом кровотечении целесообразно перейти на открытую операцию.

9.Осведомленность об анатомических вариациях

Некоторые анатомические вариации желчных путей, печеночного сосуда и его ветвей повышают риск травм во время ЦП, особенно при наличии острого воспаления. Меры по предотвращению травмы включают рассечение пузырной артерии и протока как можно ближе к желчному пузырю и недопущение рассечения пузырного протока до его окончания в CBD, поскольку это чрезвычайно опасно для пациентов с низким уровнем прикрепления пузырного протока. Идентификация кистозной артерии достигается, когда можно четко идентифицировать ее ответвленный сосуд, входящий в ГБ.Печеночная артерия особенно подвержена риску повреждения при наличии горба Мойнихана, а правый печеночный проток – в опасности, когда пузырный проток иногда открывается прямо в него. Прежде чем разделить какую-либо значительную структуру, необходимо полностью открыть гепатобилиарный треугольник, а это означает, что требуется трехмерное изображение и идентификация кистозного воронки, пузырного протока и артерии. Две идентифицированные структуры, входящие в желчный пузырь, могут быть только пузырным протоком и артерией [4].

10. Переход на открытый подход при необходимости

Коэффициенты конверсии во время LC варьируются от 3,6 до 13,9% [1, 4, 18]. Общие показания для конверсии включают технические трудности, неконтролируемое кровотечение, трудности с рассечением треугольника Кало, камни CBD и травмы желчных протоков [4, 17, 18]. В случае неопределенности анатомических ориентиров и отсутствия прогресса после разумного периода рассечения, не следует медлить с преобразованием, поскольку это отражает здравое суждение со стороны хирурга, а не неспособность выполнить сложную и опасную задачу, которая может быть пагубно сказывается на исходе хирургического вмешательства.

11. Роль интраоперационной холангиограммы и лапароскопического ультразвука

Роль рутинной интраоперационной холангиографии (IOC) во избежание BDI остается спорной [1, 19, 20]. Хотя в некоторых сериях сообщается об отличных результатах для ЦП с небольшой потребностью в рутинной ИОК, в других сообщается о его использовании для снижения частоты случаев BDI или его раннего выявления во время операции [1, 19]. В одном отчете 81% BDI был обнаружен во время первоначальной травмы, когда проводился IOC, по сравнению с только 45%, когда он не использовался [20].Однако недостатком ИОК является необходимость хирургического опыта, неизбежное продление времени операции и необходимость интерпретации опытным рентгенологом [4]. Использование лапароскопического ультразвука – еще одна привлекательная альтернатива, так как его можно проводить без диссекции тканей или канюляции желчных путей [21]. Сообщается, что он особенно полезен в сложных случаях из-за воспаления или спаек, поскольку помогает определить положение пузырного протока и основных внепеченочных желчных протоков.Он считается надежным, быстрым, воспроизводимым и экономичным методом идентификации анатомии желчных протоков в сложных случаях [21].

12. Характеристики хирургов склонности к риску и BDI

Анализ взаимосвязи характеристик хирургов и предпочтения риска заболеваемости CBDI показал, что хирурги с экстремальным риском предпочитают они считают, что вовлеченный выигрыш будет высоким по сравнению с теми, кто избегает ситуаций с неопределенным исходом) продемонстрировал более высокий уровень травм среди тех, кто имеет высокий балл предпочтения принятия рисков [13, 22].Сообщается, что непреднамеренное повреждение желчного протока происходит из-за небрежного подхода, самоуверенности и незнания сложных ситуаций [4]. Хирургическое сообщество работает над созданием культуры безопасности, при которой даже такое редкое событие, как BDI, объясняется улучшенным обучением и стандартным использованием мер безопасности. Некоторые из них включают в себя включение модулей, которые имитируют потенциальные интраоперационные ошибки в суждениях (например, неправильную идентификацию CBD) и стресс-безопасное принятие решений, а также подчеркивают использование проверенных мер безопасности, которые могут быть полезны.Хирургическое моделирование в этом отношении, вероятно, станет неотъемлемой частью обучения [22].

13. Стратегия ведения при травме желчного протока

Вытекание желчи во время холецистэктомии должно вынудить хирурга остановиться и внимательно изучить источник утечки желчи [3, 4, 6, 8, 17]. Хотя желчь может вытекать из отверстия в ЖБ или пузырном протоке, прежде, чем это произойдет, следует исключить BDI. Желчь от GB зеленовато-желтая, густая и вязкая, тогда как желчь из общего желчного протока (CBD) обычно ярко-желтая, жидкая и водянистая.IOC на этом этапе может очертить анатомию и предотвратить дальнейшее повреждение желчного протока. BDI также следует подозревать, если в треугольнике Кало встречается третья трубчатая структура (после того, как пузырный проток и артерия были отсечены и разделены). «Пузырный проток», который ранее был отсечен и разделен, на самом деле мог быть CBD, а третья структура, с которой мы сейчас сталкиваемся, может быть общим печеночным протоком. Если BDI распознается во время операции, лечение зависит от характера поврежденного протока, типа травмы, а также знаний и опыта хирурга [1, 4, 6, 8].

14. Тактика лечения специфических повреждений желчного протока

14.1. Клипсированный общий желчный проток

Иногда зажим может быть установлен неправильно без разделения желчного протока. В таком случае может быть достаточно снятия клипа [6]. Если перфорации воздуховода нет, больше ничего делать не нужно. Если в послеоперационном периоде у такого пациента выявляется обструкция желчевыводящих путей, о чем свидетельствуют повышенные уровни щелочной фосфатазы, расширение внутрипеченочных желчных протоков при визуализации или замедленное выведение изотопа при гепатобилиарной сцинтиграфии, устанавливается эндоскопический стент [6].

14.2. Малый проток

Хирург часто сталкивается с небольшими протоками, особенно при рассечении желчного пузыря в его ложа. К ним относятся холецистогепатический проток, субпузырный проток и небольшой (менее 3 мм) субсегментарный проток в ложе ГБ [6]. Если поврежден малый проток, его можно перерезать [6]. Это приведет к бессимптомной атрофии сегмента печени [22]. Если это невозможно, может оказаться полезным дренирование подпеченочной ямки, как описано ниже. Однако, когда во время операции отмечается подтекание желчи из открытого конца протока, целесообразно оценить природу повреждения, прежде чем предположить, что оно возникло из-за аберрантного желчного протока и протекающего протока в ложе ГБ или протекающей культи пузырного протока. , для перевязки и наложения швов в такой ситуации может увеличиться тяжесть травмы и потребовать повторной операции.Крайне важно определить анатомию желчного протока с помощью холангиографии и избегать любого дополнительного рассечения, которое может еще больше повредить или деваскуляризовать желчный проток. Для оценки состояния желчного протока при различных типах повреждений и разном времени обнаружения повреждений могут использоваться разные методы [12]. Пациентам с интраоперационной утечкой желчи может быть проведена холангиография через пузырный проток или открытый конец протока, чтобы определить, какой проток поврежден, и оценить характер повреждения. У пациентов с подозрением на повреждение протока в послеоперационном периоде ERCP покажет место операции или утечки [12]; тем не менее, ERCP не может показать проксимальный конец желчного протока, когда проток отрезан, разделен или иссечен.Чрескожная чреспеченочная холангиография полезна в такой ситуации для визуализации проксимального конца протока, но, вероятно, будет менее успешной у пациентов, у которых внутрипеченочные протоки не расширены на начальных стадиях [12]. MRC – это альтернативное исследование выбора, когда оно доступно.

14.3. Большой проток

Травма основного протока (правого печеночного протока / ИБС или CBD) имеет более серьезные последствия. В случае этого неудачного случая дальнейшее лечение, включая оценку, будет зависеть от наличия опыта [1, 2, 6].

14.4. Доступные экспертные знания

В идеальной ситуации ремонт должен проводить обученный билиарный хирург с достаточным опытом реконструктивной хирургии желчевыводящих путей. Процедура должна быть преобразована в открытую операцию, а травма должна быть устранена, как подробно описано ниже.

14,5. Частичная травма

Боковая / неполная травма (включая частичную окружность протока) может быть восстановлена ​​тонким (4-0 / 5-0) швом из викрила / PDS. Некоторые рекомендуют использовать Т-образную трубку в качестве стента [23].Однако установка Т-образной трубки в недилатированный проток нормального размера может быть трудной и неприятной и потенциально может усугубить травму [23].

14.6. Полная травма

Если проток был разделен, важно оценить, связана ли потеря сегмента протока, как это происходит при классической травме холецистэктомии на коленях [17]. Это происходит, когда CBD сначала отсекают и разделяют, ошибочно принимая его за пузырный проток. Затем обнаруживается CHD и снова делится.

Идеальным методом лечения полного пересечения желчного протока является восстановление непрерывности желчных протоков с помощью гепатикоеюноанастомоза по Ру [24].Когда желчный проток был разделен без иссечения сегмента, описан первичный анастомоз конец в конец отрезанных концов желчного протока. Эта процедура приобрела дурную славу после сообщения, в котором говорилось, что почти половина таких ремонтов превратилась в стриктуры, которые позже потребовали гепатикоеюностомии [25]. Однако недавний отчет Амстердамского медицинского центра возродил интерес к этому варианту. В период с 1990 по 2006 год 56 BDI были обработаны анастомозом (49 – с Т-образной трубкой) [26].После этого по мере необходимости проводилось эндоскопическое и радиологическое вмешательство. Авторы сообщили о более чем 90% случаев отсутствия стриктуры в течение среднего периода наблюдения в 7 лет [26]. Несомненным преимуществом этой процедуры является то, что она поддерживает нормальный дренаж желчных путей в двенадцатиперстную кишку и позволяет избежать риска холангита и стриктуры, связанных с рефлюксом, после гепатикоеюностомии. Еще одним преимуществом ремонта является то, что стриктура, которая может возникнуть, обычно бывает небольшой (тип висмута 1 или 11).Их легче исправить хирургическим путем в случае неудачи эндоскопического и радиологического вмешательства.

14.7. Экспертиза недоступна

В большинстве случаев экспертиза по восстановлению недоступна, и в таких ситуациях не следует предпринимать никаких попыток исправить травму. Ремонт, выполненный неопытными хирургами, скорее всего, не удастся [27]. Кроме того, восстановление после предыдущей попытки, даже если оно выполнено опытным хирургом-билиаром, с меньшей вероятностью будет успешным [28]. Когда специалисты по ремонту не доступны сразу, самый безопасный вариант (в интересах как пациента, так и хирурга) – это промыть область обильным количеством раствора, наблюдать и записать операционные результаты и разместить два больших / широких отверстия (28 французских ) дренаж в подпеченочной ямке [29, 30].Это позволит вывести желчь из поврежденного протока и предотвратить образование билиомы. Сальник, если имеется, также может быть помещен в подпеченочную ямку. Это может быть выполнено лапароскопическим путем, и нет необходимости переходить на лапаротомию. Это приведет к контролируемому внешнему билиарному свищу, что предотвратит перитонеальный сепсис [24–27]. В послеоперационном периоде может быть выполнена эндоскопическая папиллотомия и в случаях частичного повреждения стент помещен в центральный канал для декомпрессии желчных протоков [24, 28].Наружный желчный свищ может в конечном итоге закрыться без какой-либо обструкции желчных путей в случае частичного повреждения. В некоторых случаях, особенно при полном повреждении, желчный свищ может не закрыться, и восстановление необходимо будет проводить с использованием недилатированных проксимальных протоков [24–27]. Чаще развивается стриктура желчных протоков (при расширении проксимальных протоков), что требует гепатикоеюностомии. Некоторые пытаются установить трубку в проксимальный конец разделенного протока для преобразования BDI в управляемый внешний желчный свищ.Попытка ввести катетер в поврежденный недилатированный проксимальный проток во время лапароскопической холецистэктомии, однако, может вызвать дальнейшее повреждение ВПС, особенно при выполнении неопытным хирургом. Иногда выполняется клипирование разделенного протока с целью предотвратить утечку желчи и позволить поврежденному протоку стриктировать, что приводит к расширению проксимального протока, что облегчает гепатикоеюностомию [31]. Это редко бывает успешным, потому что в большинстве случаев отсеченные или перевязанные протоки слущиваются, что вызывает неизбежное вытекание желчи и приводит к тому, что травма становится еще более проксимальной.Кроме того, зажим (или лигатура) также нарушает кровоснабжение и вызывает ишемическое повреждение [31].

14,8. Пропущенная травма

В большинстве случаев (более 60%) повреждение желчевыводящих путей не распознается при лапароскопической холецистэктомии [20, 32]. Чтобы распознать повреждение желчевыводящих путей (утечка или транзакция CBD) в раннем послеоперационном периоде, необходим высокий индекс подозрительности. В исследовании 207 пациентов с послеоперационной утечкой желчного протока, перенесших ЭРХПГ, наиболее частым местом утечки была культя пузырного протока (78%), периферический правый печеночный проток (Luschka 13%) и другие участки, такие как общий желчный проток и Т. точка введения трубки (9%) [12].Утечка может быть низкой степени (LG), когда утечка отмечается только после помутнения внутрипеченочных билиарных корешков контрастом после ERCP, или утечки высокой степени (HG), когда утечка наблюдается рентгеноскопически до помутнения внутрипеченочного протока [12] . Последнее считается более значительным, поскольку разлив контрастного вещества происходит при минимальном давлении инъекции и до помутнения системы протоков. Пациенты с утечкой LG эффективно управляются с помощью только сфинктеротомии или установки назобилиарной трубки или установки стента, и это может обеспечить снижение градиента давления и устранение утечки более чем на 90% [12].Однако утечка HG потребует установки стента с возможным перекрытием места утечки культи пузырного протока, похожего на утечку. Однако решение о размещении стента определяется серьезностью утечки, а не местом утечки [12].

При отсутствии подтекания желчи у пациентов могут отсутствовать какие-либо симптомы и признаки в раннем послеоперационном периоде, а после выписки из больницы без осложнений может развиться желтуха. Поэтому желательно повторное посещение через 1-2 недели после холецистэктомии.Некоторые BDI, особенно ишемические, могут проявляться через несколько месяцев или даже лет после холецистэктомии [5, 6, 8, 17, 30]. Лечение травмы, обнаруженной после выписки из больницы, должно осуществляться в центре с соответствующими знаниями, о которых говорилось выше.

Процедура выбора при восстановлении повреждения или стриктуры главного протока – гепатикоеюностомия [24–28].

14.9. Гепатикоеюноанастомоз

Гепатикоеюностомия предпочтительнее холедоходуоденоанастомоза, поскольку последняя подвержена осложнениям из-за рефлюкс-холангита [5, 9, 33].Гепатикоеюностомия с анастомозом Roux-en-Y снижает натяжение анастомоза, обеспечивает хорошее кровоснабжение и является предпочтительным вариантом лечения травм, полученных после пересечения протока [5, 9, 26–28, 33]. Это также процедура выбора для лечения дефектов и стриктур протока. На результат в значительной степени влияет хирургическая техника, особенно когда проток не расширен [27, 28]. Результат будет лучше, если провести однослойный анастомоз конец в конец рассасывающимся швом 5-0 с петлей для дренажа желчи длиной более 50 см, чтобы избежать рефлюкса и инфекции [5, 9, 26–28, 33].Отмершие ткани на конце протока следует удалить [26, 28]. Некоторые могут поместить временную трубку стента через область реконструкции, когда канал небольшой. Трубка помогает наложить анастомоз, позволяя выполнить холангиографию для проверки примерно через неделю, и она может служить дренажем, если анастомоз временно не течет. Однако использование трансанастомотических стентов остается спорным вопросом [25, 26]. Сторонники стентирования и декомпрессии желчных путей заявляют о более низкой вероятности послеоперационной стриктуры, поскольку это обеспечивает минимальный размер анастомоза по мере заживления и ослабления воспаления и обеспечивает легкий доступ для диагностических и терапевтических вмешательств в послеоперационный период [27, 29].Но другие, включая тех, кто имеет опыт трансплантации печени, предполагают, что использование стентов не обязательно и может быть вредным, поскольку оно может предрасполагать к риску холангита и продлевать его после его развития [30]. Если стенты установлены, они сохраняются в течение 3 месяцев [27, 29]. У пациентов со стриктурой на уровне бифуркации или выше прикорневую пластину мобилизуют для получения адекватной длины левого печеночного протока [27, 29, 31]. Это обеспечит адекватную ширину анастомоза и облегчит точный анастомоз слизистой оболочки, что необходимо для удовлетворительной реконструкции.Рецидивирующая стриктура анастомоза, если она возникает, как указано на MRC, лучше всего лечится чрескожным вмешательством в виде баллонной дилатации [29, 30, 32].

14.10. Травма желчного протока, связанная с сосудистой травмой

Это повреждение, при котором поражаются как желчный проток, так и печеночная артерия и / или воротная вена [9, 27, 34]. Повреждение желчного протока может быть вызвано операционной травмой, иметь ишемическое происхождение или и то, и другое, и может сопровождаться или не сопровождаться различной степенью ишемии печени [9, 27, 34].Вазобилиарное повреждение (VBI) правой печеночной артерии (RHA) является наиболее частым вариантом. Травма RHA, вероятно, расширит повреждение желчных путей до более высокого уровня, чем наблюдаемое грубое механическое повреждение. VBI приводит к медленному инфаркту печени примерно у 10% пациентов [9]. Окклюзия RHA без сопутствующего повреждения желчных протоков или воротной вены редко приводит к клинически значимой ишемии печени или желчного протока. Травмы RHA или ее ветвей были зарегистрированы у 7% трупов, перенесших LC при жизни, и при этом не было никаких аномалий печени или желчных протоков [35].Ремонт артерии редко возможен, так как он должен выполняться в течение короткого времени с момента возникновения травмы, в идеале в течение нескольких часов, и травма часто бывает слишком серьезной для восстановления [9, 34]. Следовательно, восстановление артерии редко возможно, и польза от него неясна. Повреждения воротной вены или общей или собственной печеночной артерии встречаются гораздо реже, но имеют более серьезные последствия, включая быстрый инфаркт печени [9, 34]. Обычная артериография рекомендуется пациентам с повреждением желчевыводящих путей, если предполагается раннее восстановление.Лечение повреждения желчных путей, связанного с повреждением сосудов, часто откладывается [9, 34]. Это связано с более низкими результатами раннего ремонта по сравнению с отсроченным ремонтом. Это связано с тем, что некроз желчных протоков может прогрессировать после повреждения желчевыводящих путей и может не достигать стабильного состояния в течение примерно 3 месяцев [9, 34]. Следовательно, выполнение реконструкции желчного протока вскоре после травмы при наличии травмы RHA рискует заживить участок желчного протока, который может казаться жизнеспособным, но на самом деле обречен на фиброз.Поскольку RHA лежит на уровне среднего общего печеночного протока, повреждения желчных путей, которые возникают в связи с повреждением RHA, скорее всего, будут на уровне E1-E2 [9, 34]. Портальная вена гораздо менее уязвима к травмам во время LC, чем RHA; следовательно, зарегистрировано только 16 таких случаев повреждения воротной вены, связанного с серьезным повреждением желчевыводящих путей, со смертельным исходом у 50% пациентов с инфарктом печени [9].

15. Результаты ремонта

Целью хирургического лечения поврежденных желчных путей является восстановление прочного канала и предотвращение краткосрочных и долгосрочных осложнений, таких как желчный свищ, внутрибрюшной абсцесс, рецидивирующий холангит стриктуры желчных протоков. , вторичный билиарный цирроз [5, 6, 8, 10].Диагностическая оценка пациента с повреждением желчевыводящих путей должна включать точное определение анатомии желчевыводящих путей. Подозрение на образование внутрибрюшного абсцесса или повреждение сосудов может быть обнаружено с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной холангиографии. Предоперационное определение анатомии желчевыводящих путей имеет первостепенное значение для лучшего результата, так как плохой результат после восстановления был зарегистрирован у 96% пациентов без холангиографии и у 69% пациентов с неполными холангиографическими данными [13].Общий уровень долгосрочного успеха при выполнении в специализированном центре составляет> 90%, а уровень смертности составляет от 0 до 3,2% [26, 28, 31, 33, 36]. Факторы, которые влияют на отдаленный исход после гепатикоеюностомии, включают наличие активного перитонита во время восстановления, сочетание повреждения желчного протока и сосудов, степень повреждения бифуркации желчных протоков или выше и количество предыдущих операций [ 5, 9, 26, 28, 36]. Также чрезвычайно важно, была ли операция выполнена основным хирургом или в специализированном центре, так как сообщаемый уровень успеха у них составляет 35% и> 90% соответственно [31].Факторы, влияющие на смертность, включают количество предыдущих операций, наличие серьезной инфекции в анамнезе, место стриктуры, предоперационную концентрацию сывороточного альбумина, а также наличие заболевания печени и портальной гипертензии [25, 26]. Группа Джона Хопкинса сообщила о своих результатах восстановления 142 BDI, выполненных в период с 1990 по 1999 год с уровнем смертности 0,6%. При среднем периоде наблюдения 55 месяцев отличные / хорошие результаты были получены у 91% пациентов. Тринадцать пациентов имели несостоятельность анастомоза, и 10 из них были спасены повторным вмешательством [31].В другом исследовании 300 стриктур, проведенном в период с 1989 по 2006 год, уровень смертности составил 1,3%. Из 225 пациентов, наблюдавшихся более 2 лет, у 91% был отличный / хороший результат, тогда как 11 пациентам потребовалось повторное вмешательство в случае неудачи [37]. Две трети рецидивов случаются в течение 2 лет, но также сообщалось о рецидивах стриктур через 10 лет [38].

16. Правовые последствия

Повреждение желчного протока при лапароскопической холецистэктомии не всегда является результатом небрежности. Это известное осложнение процедуры.Тем не менее, пациент должен быть проинформирован об этом в процессе получения согласия, и должны быть приняты адекватные меры для раннего выявления и надлежащего ведения. Обзор данных, предоставленных судебным органом NHS (NHSLA) для оценки распространенности и исходов претензий, показал, что претензия из-за травмы CBD после LC была максимальной, составляя 41% от общего количества, за которой последовала утечка желчи (12%), повреждение кишечника. (9%), кровотечения (9%) и летальный исход (9%) [7]. Наибольшая доля успешных претензий приходится на повреждение желчных протоков: от 86% (отчет Великобритании) [7] до 18% (отчет Нидерландов) [39] и 8% (отчет США) [40].Успешный иск или урегулирование были связаны со смертью пациента, потерей дохода пациентом и несвоевременной задержкой обнаружения, а также ненадлежащим направлением и лечением, поскольку это считалось небрежностью [7, 38, 39]. При выполнении релапаротомии в первичном центре денежная компенсация увеличивалась вдвое [7]. Надлежащая подготовка хирурга по лапароскопической холецистэктомии, подробное информированное письменное согласие перед операцией, документирование процедуры (желательно видеозапись, но, по крайней мере, подробные оперативные записи), правдивое сообщение о происшествии семье пациента и своевременное направление пациента и семьи к соответствующее учреждение защитит хирурга в большинстве случаев [7, 38, 39].Хорошо задокументировано, что максимальная компенсация предоставляется пациенту в случае задержки в обнаружении осложнения и в случае неудачной попытки восстановления неопытным хирургом первичного звена [7, 38, 39].

17. Заключение

LC, который является золотым стандартным вариантом лечения симптоматического холецистолитиаза, однако, связан с повышенным риском повреждения CBD по сравнению с открытым доступом. Хотя местные факторы, включая острый холецистит, фиброзно-сокращенный желчный пузырь, анатомические аномалии являются одними из факторов, способствующих этому, значительное количество случаев связано с так называемой «легкой» холецистэктомией, выполняемой неопытным хирургом.Адекватное обучение лапароскопической хирургии, правильное определение анатомии желчных протоков в треугольнике Кало, разумное использование электрокоагуляции, недопущение слепого наложения зажимов и прижигания, выполнение интраоперационной холангиограммы и переход на открытую процедуру в случае неудачи или неопределенной анатомии. значительно уменьшат этот несчастный случай. В то время как простые утечки из культи пузырного протока или малого протока эффективно лечат с помощью сфинктеротомии ERCP, повреждение основного протока лучше всего лечить с помощью гепатикоеюностомии, особенно выполняемой в специализированном центре.Успешные судебные иски связаны с задержкой обнаружения этого осложнения, попыткой ремонта в первичном центре без специализированной службы билиарной хирургии и невозможностью обращения в соответствующий центр. Отсутствие надлежащего лечения увеличит расходы на здравоохранение, приведет к ухудшению качества жизни, а в неблагоприятных случаях может даже привести к смерти.

Руководство по клиническому применению лапароскопической хирургии желчных путей

Этот документ был рассмотрен и одобрен Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) в январе 2010 г.

Лапароскопическая холецистэктомия стала стандартом лечения пациентов, которым требуется удаление желчного пузыря. В 1992 году конференция по развитию консенсуса NIH пришла к выводу, что «лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает безопасное и эффективное лечение большинства пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре, лапароскопическая холецистэктомия, по-видимому, стала предпочтительной процедурой для многих из этих пациентов» ^[1]

SAGES first предложили руководство по клиническому применению лапароскопической холецистэктомии в мае 1990 г.Эти рекомендации периодически обновлялись, и последнее руководство в ноябре 2002 г. расширило их, включив в них все лапароскопические операции на желчных путях.

Этот документ обновляет и заменяет предыдущее руководство.

Текущие рекомендации классифицируются и связаны с доказательствами с использованием определений, приведенных в приложениях A и B.

Руководства по клинической практике предназначены для указания наилучшего доступного подхода к медицинским состояниям, установленного систематическим обзором имеющихся данных и мнениями экспертов.Рекомендации не являются исключительными, учитывая сложность медицинской среды. Эти руководящие принципы призваны быть гибкими и должны применяться с учетом уникальных потребностей отдельных пациентов и развивающейся медицинской литературы. Эти рекомендации применимы ко всем врачам, имеющим соответствующую квалификацию и работающим с рассматриваемой клинической ситуацией, независимо от специальности.

Руководящие принципы разрабатываются под эгидой SAGES и Комитета по руководствам и утверждаются Советом управляющих.Каждое руководство проходит междисциплинарный обзор и считается действительным на момент выпуска на основании имеющихся данных. Последние достижения в области медицинских исследований и практики, относящиеся к каждому руководству, будут пересматриваться, и рекомендации будут периодически обновляться.

Показания к лапароскопическим операциям на желчном пузыре и желчном дереве не изменились с 1992 года, когда Национальные институты здравоохранения выступили с заявлением конференции по выработке консенсуса по камням в желчном пузыре и лапароскопической холецистэктомии; ^[1] они остаются аналогичными показаниям для открытой операции с относительными и абсолютными противопоказаниями, как указано ниже.Как указано в отчете NIH, «большинство пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре являются кандидатами на лапароскопическую холецистэктомию, если они могут переносить общую анестезию и не имеют серьезных сердечно-легочных заболеваний или других сопутствующих заболеваний, исключающих операцию». Показания включают, помимо прочего, симптоматический холелитиаз, дискинезию желчевыводящих путей, острый холецистит и осложнения, связанные с камнями общих желчных протоков, включая панкреатит (см. Дополнительные ссылки в разделах ниже).Бессимптомные камни в желчном пузыре обычно не являются показанием для лапароскопической холецистэктомии. ^[2-7]

Относительные противопоказания для лапароскопической хирургии желчных путей включают множество обычных противопоказаний для лапароскопической хирургии в целом. К ним относятся, помимо прочего, генерализованный перитонит, септический шок от холангита, тяжелый острый панкреатит, нелеченная коагулопатия, отсутствие оборудования, отсутствие опыта хирурга, предыдущие операции на брюшной полости, которые препятствуют безопасному доступу через брюшную полость или прогрессированию процедуры, цирроз на поздней стадии с нарушение функции печени и подозрение на рак желчного пузыря. ^[1] Лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасно выполнена у пациентов с циррозом и острым холециститом (см. Дополнительные ссылки в разделах ниже), но в некоторых случаях открытый доступ может быть более безопасным. Показания к запланированным открытым процедурам включают информированный запрос пациента на открытую процедуру, известные плотные спайки в верхней части живота, известный рак желчного пузыря и предпочтения хирурга.

A. Профилактика антибиотиками. Предоперационные антибиотики при плановой лапароскопической хирургии желчных путей обсуждались с твердыми мнениями с обеих сторон.Недавний метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что профилактические антибиотики не предотвращают инфекции у пациентов с низким риском, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, в то время как профилактика полезна для пациентов с высоким риском (возраст> 60 лет, наличие диабета, острые колики в течение 30 дней после операции). операция, желтуха, острый холецистит или холангит) остается неопределенным. ^[8] Последнее рандомизированное проспективное исследование, включенное в вышеупомянутый метаанализ, не показало различий в частоте инфицирования послеоперационной раны, хотя в контрольной группе был 1.Уровень инфицирования 5%, а в группе антибиотиков – 0,7%; Поскольку в исследовании участвовало 277 пациентов, могла быть допущена ошибка типа II. ^[9] Среди статей, предлагающих использовать профилактику антибиотиками, есть недавнее рандомизированное исследование, в котором было обнаружено меньшее количество раневых инфекций с помощью ампициллин-сульбактама по сравнению с цефуроксимом, особенно в отношении инфекции, вызванной энтерококком, у пациентов из группы высокого риска, перенесших плановую холецистэктомию. ^[10] Если используются антибиотики, их следует ограничить одной предоперационной дозой, вводимой в течение одного часа после разреза кожи, и повторно дозировать, если процедура длится более 4 часов. ^[11]

B. Профилактика тромбоза глубоких вен. Эта профилактика необходима для большинства лапароскопических процедур на желчных путях и рассматривается в отдельном руководстве SAGES ^[12] и должна состоять либо из пневматических компрессионных чулок, либо подкожного введения гепарина перед операцией пациентам с двумя или более факторами риска. См. Приведенную выше ссылку для получения дополнительной информации.

• Профилактика рассматривается в отдельном руководстве SAGES. ^[12]

VI. ОСНОВНАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

A. Обустройство помещения и позиционирование пациента. Для проведения лапароскопической хирургии желчевыводящих путей имеется два основных помещения. Первое – это стандартное положение лежа на спине, когда хирург стоит слева от пациента и наблюдает за изголовьем кровати с обеих сторон. Второй – с пациентом в стременах, когда хирург стоит между ног. Последний обычно используется в Европе, а первый – в Америке. Некоторые хирурги подвергают левую руку, чтобы улучшить рабочее пространство оперирующего хирурга.Пациента обычно помещают в положение обратного Тренделенбурга и поворачивают вправо вверх. В руководстве SAGES ^[13] более подробно описывается установка комнаты, расположение пациента и остальная часть процедуры.

Обустройство помещения и размещение пациента:

• При отсутствии данных для выбора, предпочтения хирурга должны определять обстановку помещения. (Уровень III, степень А).

B. Оборудование, необходимое для лапароскопической холецистэктомии. Оборудование, необходимое для лапароскопической холецистэктомии и интраоперационной холангиографии, хорошо разработано, с конкретными предпочтениями, оставленными на усмотрение оперирующего хирурга.Оборудование, необходимое для лапароскопического исследования общего желчного протока, также остается на усмотрение оперирующего хирурга и должно быть доступно, если это возможно при выполнении холецистэктомии. Один из возможных подходов к выбору оборудования описан в руководстве SAGES. ^[13]

Оснащение:

• При отсутствии данных выбор оборудования должен зависеть от предпочтений хирурга. (Уровень III, степень А).

C. Абдоминальный доступ. Существует множество методов получения первичного абдоминального доступа для лапароскопической хирургии; К ним относятся: 1) Игла Вереша.2) Открытый метод Хассона. 3) Прямое размещение троакара без предварительного пневмоперитонеума. 4) Техника оптического обзора, при которой лапароскоп помещается в троакар так, что слои брюшной стенки визуализируются по мере их прохождения. В целом все перечисленные подходы к абдоминальному доступу безопасны. Недавний метаанализ ^[14] 17 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 3040 человек, сравнивающих различные методы открытого и закрытого доступа, не выявил различий в частоте осложнений; потенциально опасные для жизни повреждения кровеносных сосудов произошли в 0.9 на 1000 процедур и на кишечник – 1,8 на 1000 процедур. В настоящее время нет очевидных различий в безопасности открытых и закрытых техник для установления доступа и создания первичного пневмоперитонеума, поэтому решения относительно выбора метода оставлены на усмотрение хирурга и должны основываться на индивидуальной подготовке, навыках и оценке случая. ^[15]

Абдоминальный доступ:

• Нет очевидных различий в безопасности открытых и закрытых методов установления доступа; решение относительно выбора техники остается на усмотрение хирурга и должно основываться на индивидуальной подготовке, навыках и оценке случая.(Уровень I, класс А).

D. Безопасная техника. Безопасность лапароскопической холецистэктомии во многом основана на определении анатомии пузырного протока, общего желчного протока, пузырной артерии и печеночных артерий. Поскольку травмы основных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии чаще всего возникают из-за неправильной идентификации протока ^{[16, 17]} , методы профилактики и / или распознавания сосредотачиваются в первую очередь на тщательном анатомическом определении ^[18] , чтобы обеспечить «критический обзор» до разделение любых структур ^{[19, 20]} , включая рассечение 1) для полного обнажения и очертания гепатоцистозного треугольника, 2) для идентификации единственного протока и единственной артерии, входящей в желчный пузырь, и 3) для полного рассечения нижней части желчного пузыря с ложа печени.Хотя защитный эффект этой практики продолжает обсуждаться, рутинное использование интраоперационной холангиографии может снизить риск или тяжесть травмы и улучшить распознавание травм. ^{[17, 21-23]} Здесь применяется общий принцип не разделять какую-либо структуру, пока вы не уверены в ее идентификации; необходимость осторожности и бдительности невозможно переоценить, учитывая доказательства, подтверждающие неправильное зрительное восприятие как основную причину повреждения основного желчного протока ^[24] , в сочетании с возможностью самоуспокоения, которое может быть результатом редкости повреждений желчного протока.

Безопасная техника:

• Безопасность лапароскопической холецистэктомии требует правильного определения соответствующей анатомии. (Уровень I, класс А).
• Интраоперационная холангиограмма может снизить частоту или тяжесть травмы и улучшить распознавание травм. (Уровень II, степень B).

E. Оценка общего желчного протока. Основными методами оценки общего желчного протока на наличие камней или повреждений во время холецистэктомии являются интраоперационная холангиограмма и интраоперационное ультразвуковое исследование.

1. Интраоперационная холангиография используется уже много лет; рентгеноскопия экономит время и делает ее более полезной. Вопрос о рутинной селективной холангиографии стихов обсуждается давно. Исследования показали, что рутинное использование интраоперационной холангиографии может снизить риск травмы и улучшить распознавание травм, в то время как другие предполагали, что холецистэктомия может выполняться без холангиограммы с низким уровнем травм. ^{[17, 21-23]} В программах ординатуры политика рутинной холангиографии может подкрепляться необходимостью обучать ординаторов тому, как выполнять эту часть процедуры. ^[25] Кроме того, навыки, развиваемые и поддерживаемые рутинной холангиографией, обеспечивают платформу для перехода к транскистозной очистке или стентированию общего желчного протока ^[25] ; во многих случаях очищение может быть достигнуто с помощью простых мер, таких как введение глюкагона и промывание физиологическим раствором. ^[26] Что касается выявления камней желчных протоков, 2–12% пациентов будут иметь холедохолитиаз на рутинной интраоперационной холангиограмме, и недавние исследования показывают, что до 10% из них до операции не подозревались. ^[27-29] Метаанализ, проведенный в 2004 г. ^[30] показал, что частота непредвиденных ретинированных камней составляла 4%, и только 15% из них вызывали клинические проблемы. Вывод из этого исследования заключался в том, что следует отстаивать избирательную политику, хотя создание надежного алгоритма для прогнозирования наличия камней и, следовательно, необходимости выборочной холангиограммы не увенчались успехом. ^{[31, 32]}
2. Лапароскопическое УЗИ. Этот метод используется все чаще; хотя сам по себе он не предлагает потенциально терапевтического доступа к желчным протокам, он помогает очертить соответствующую анатомию, включая желчные протоки и сосудистые структуры, и может диагностировать холедохолитиаз, не открывая желчевыводящую систему, и все это без воздействия ионизирующего излучения.В нескольких недавних исследованиях изучалось использование лапароскопического ультразвука во время холецистэктомии. Потенциальные преимущества и недостатки этого метода обобщены Perry et.al .; К преимуществам относятся высокие показатели успешности исследований, возможность повторения исследования во время сложных диссекций, меньшее время, необходимое для завершения, и более низкая общая стоимость, в то время как к недостаткам относятся технические трудности для некоторых пациентов, невозможность подтвердить поток желчи в двенадцатиперстную кишку и опыт, необходимый для изучения техники исследования и интерпретации изображений. ^[33] Авторы включенных исследований использовали метод рутинно без сообщений о повреждениях желчных протоков и незначительных утечках желчи из-за вторичного повреждения ложа печени, что является редким явлением (0,2%), и с высокой чувствительностью и специфичностью для обнаружения камни общего желчного протока. ^[33-36]

Оценка общего желчного протока:

• Интраоперационная холангиография может снизить риск повреждения желчных протоков при регулярном использовании и позволяет получить доступ к желчевыводящим путям для терапевтического вмешательства; Надежные алгоритмы определения потребности в селективной холангиографии еще предстоит разработать.(Уровень II, степень B).
• В опытных руках интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование помогает определить анатомические особенности, выявить камни желчных протоков и снизить риск повреждения желчных протоков. (Уровень II, степень B).

F. Ведение холедохолитиаза.

1. 1. Тактика при подозрении на холедохолитиаз. С увеличением опыта лапароскопии исследование общего желчного протока через пузырный проток или первичную холедохотомию стало жизнеспособным вариантом, но лечение симптоматических или предполагаемых камней общего желчного протока в эпоху лапароскопической холецистэктомии остается сложной и противоречивой проблемой.Оставляя в стороне открытую холецистэктомию / исследование желчных протоков, которое превосходит ERCP для удаления камней ^[37] , как описано Харбутли и Веланович ^[38] , есть два подхода к пациентам с возможным холедохолитиазом, которым выполняется лапароскопическая холецистэктомия, оба для бессимптомных пациентов, подвергающихся плановой холецистэктомии, и для пациентов с недавними эпизодами желтухи или желчнокаменного панкреатита: (1) лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиограммой, затем устранение холедохолитиаза, если обнаружено, или (2) предоперационная ERCP для диагностики и удаления холедохолитиаза лапароскопическая холецистэктомия.Для выбора (1) возможен ряд дополнительных вариантов выбора камней, обнаруженных во время интраоперационных визуализационных исследований: (A) чреспузырное лапароскопическое исследование общего желчного протока, (B) исследование общего желчного протока с помощью холедохотомии), (C) установка эндобилиарного стента , (D) послеоперационная ERCP и интраоперационная ERCP. В нескольких недавних исследованиях, включающих как минимум два метаанализа, была сделана попытка сравнить относительные достоинства вышеуказанных подходов, и одноэтапное лечение, сочетающее лапароскопическую холецистэктомию с лапароскопическим исследованием общего желчного протока, обычно преобладает с точки зрения затрат без заметной разницы в заболеваемости и смертности.С учетом сказанного, предоперационная ЭРХПГ не должна использоваться только для диагностики; Обычная предоперационная ЭРХПГ, вероятно, приведет к более высоким, чем допустимо, показателям смертности и заболеваемости с некоторыми ненужными процедурами. Одноэтапная лапароскопическая или комбинированная лапароскопическая с интраоперационным эндоскопическим доступом требует времени, оборудования и уровня навыков и опыта, которые не являются универсальными для хирургов и учреждений, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию. Наконец, послеоперационная ERCP приводит к более длительному пребыванию в больнице с увеличением количества процедур, необходимых для лечения проблемы. ^[37-44]
   1. Чрезкистозное исследование общего желчного протока. Учитывая объем проблем, подробно описанных выше, выбор метода лечения камней в обычных протоках, вероятно, будет во многом зависеть от местных знаний. Тем не менее, как краткосрочные, так и долгосрочные данные ряда исследований показывают, что транскистозное исследование общего желчного протока, которое может быть увеличено с помощью холедокоскопии, так же безопасно и эффективно, как и другие минимально инвазивные подходы. ^{[31, 37, 40, 45-49]} Послеоперационное течение после успешного транскистозного клиренса аналогично только лапароскопической холецистэктомии. ^{[25, 45]} Удаление камней через кисты может быть затруднено анатомической анатомией, проксимальными (печеночный проток) камнями, стриктурами и большими (> 6 мм) или многочисленными камнями (> 5). ^{[25, 31, 40, 47]}
   2. Холедохотомия. Лапароскопическое исследование общего желчного протока с помощью холедохотомии требует продвинутых лапароскопических навыков и более длительного времени операции; большинство авторов рассматривают холедохотомию как альтернативу неудачному транскистозному исследованию, хотя некоторые исследуют исключительно с помощью холедохотомии, и все они в целом дают хорошие результаты с точки зрения удаления камней.Открытый желчный проток может быть устранен с помощью закрытия через Т-образную трубку, экстериоризованного транскистозного дренажа или первичного закрытия с внутрипросветным дренажом или без него. ^[49-51] Шитье над Т-образной трубкой может потребоваться, если общий желчный проток воспален ^[52] и в любом случае позволяет провести послеоперационную рентгенографическую оценку желчевыводящей системы, возможность удаления оставшихся камней, и возможность контролируемого билиарного свища, но может осложняться преждевременным смещением, утечкой желчи и перитонитом, локальной болью, длительным свищом и поздней стриктурой желчевыводящих путей. ^[50] Исследования, сравнивающие первичное закрытие и дренаж с помощью Т-образной трубки, предполагают схожую частоту осложнений с более коротким временем операции и тенденцией к более короткому пребыванию в больнице с первичным закрытием. ^{[51, 53]}
   3. Лапароскопическая установка эндобилиарного стента. Этот вариант лечения холедохолитиаза эффективно устраняет разрыв между лапароскопическим исследованием общего желчного протока и ERCP; Методика включает в себя установку стента через пузырный проток в общий желчный проток и через ампулу Фатера с последующим закрытием пузырного протока.Преимущества этого подхода включают декомпрессию желчного дерева, позволяющую использовать полуэлективную послеоперационную ЭРХПГ, которая для большинства пациентов поддерживает минимально инвазивный подход и амбулаторный характер лапароскопической холецистэктомии; Стент добавляет немного времени к процедуре, стент облегчает ERCP и удаление камней, потенциально снижая частоту пост-ERCP панкреатита, и развертывание не требует продвинутых лапароскопических навыков. ^[54-57]
   4. ERCP с извлечением камня.ERCP с экстракцией камня – еще одна альтернатива при холедохолитиазе; это может быть выполнено до, во время или после холецистэктомии. Как обсуждали Costi et.al. ^[58] , «выполнение ERCP перед операцией вызывает вопросы относительно отбора пациентов, поскольку систематическая предоперационная ERCP перед LC означает недопустимо большое количество ненужных и потенциально вредных процедур. Сложные системы оценки, направленные на выявление бессимптомных пациентов, которым требуется пройти ЭРХПГ, не были приняты в качестве клинической практики, равно как и новые исследования, такие как эхоэндоскопия и магнитно-резонансная томография желчевыводящих путей (MRCP), которые являются дорогостоящими и не всегда доступны.Выполнение ERCP в контексте LC подразумевает организационные проблемы, связанные с доступностью эндоскописта в операционной, когда это необходимо. Наконец, выполнение ERCP после операции поднимет дилемму управления камнями CBD всякий раз, когда ERCP не может их извлечь, потому что тогда потребуется третья процедура ». При отсутствии заметной разницы в заболеваемости и смертности и аналогичных показателях клиренса по сравнению с лапароскопическим исследованием общего желчного протока, очистка протока с помощью послеоперационной ЭРХПГ является жизнеспособной альтернативой. ^[37-44] Хотя в опытных руках эти два подхода по крайней мере эквивалентны, есть хирурги, для которых предпочтительным подходом является ERCP с извлечением камня. ^[41] Однако, если ЭРХПГ не выполняется во время операции, требуется по крайней мере одна дополнительная процедура и сопутствующие осложнения, такие как панкреатит, кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки, и, как отмечалось выше, ЭРХПГ может потерпеть неудачу, что приведет к нескольким процедурам удаления камней . Как описано Karaliotas et.др., следующие объекты увеличивают вероятность неудачи эндоскопического удаления камней CBD: каменная импакция, гастрэктомия или анатомия по Ру, рецидивирующие камни желчных протоков после предварительного открытого исследования CBD и билиодигестивного анастомоза, периампулярные дивертикулы и Мириззи. синдром. ^[52]
2. Анатомия измененная. Перестройка верхних отделов желудочно-кишечного тракта может затруднить, а то и сделать невозможным выполнение стандартной ЭРХПГ. С недавним увеличением числа процедур обходного желудочного анастомоза по Ру, выполняемых при патологическом ожирении, становится все более вероятным, что хирурги будут сталкиваться с пациентами с желчнокаменной болезнью и ограниченным эндоскопическим доступом к желчевыводящей системе.Как описано Ахмедом и соавторами, варианты лечения включают чрескожную чреспеченочную обработку общего желчного протока, чрескожную трансгастральную ЭРХПГ, лапароскопическую трансгастральную ЭРХПГ, трансэнтериальную ЭРХПГ, ретроградную эндоскопию, при которой эндоскопия вводится антеградно вниз до тощейноэюностомии, а затем ретроградно вверх по ней. билиопанкреатическая конечность и открытое или лапароскопическое исследование общего желчного протока. ^[59]

Лечение холедохолитиаза:

• Существует несколько подходов, и текущие данные не говорят о явном превосходстве какого-либо из них; решения относительно лечения наиболее целесообразно принимать на основе предпочтений хирурга, а также наличия оборудования и квалифицированного персонала.(Уровень I, класс А).
• Лапароскопическое чрезкистозное исследование общего желчного протока может включать ряд методов, от простых до сложных; он часто бывает успешным, но ему может мешать анатомическая анатомия, проксимальные камни, стриктуры и большие или многочисленные камни. (Уровень II, степень B).
• Лапароскопическая холедохотомия требует продвинутых лапароскопических навыков, но имеет хорошие показатели очищения; Открытый желчный проток может быть устранен с помощью закрытия над Т-образной трубкой, экстериоризованного чрескистозного дренажа или первичного закрытия с внутрипросветным дренажом или без него.(Уровень II, степень B).
• Лапароскопическая установка эндобилиарного стента сокращает время операции на холецистэктомию и облегчает ERCP и удаление камней (уровень II, степень B).
• ERCP с экстракцией камня может выполняться выборочно до, во время или после холецистэктомии с незначительной разницей в заболеваемости и смертности и аналогичными показателями клиренса по сравнению с лапароскопическим исследованием общего желчного протока, хотя рутинно выполняемая предоперационная ERCP может привести к ненужным процедурам с более высокой приемлемые показатели смертности и заболеваемости.(Уровень I, класс А).

г. Отсечение желчного пузыря от ложа печени. Традиционный метод отсечения желчного пузыря от ложа печени состоит в том, чтобы начать с воронки желчного пузыря и работать лучше, используя электрокоагуляцию для удаления желчного пузыря с ложа. Также рекомендуется метод рассечения сверху вниз, особенно в случаях значительного воспаления. ^[60-62] Ультразвуковая диссекция была изучена для отделения желчного пузыря от ложа печени, а также разделения и пломбирования пузырной артерии и пузырного протока без зажимов; В проспективных рандомизированных исследованиях было обнаружено, что ультразвуковая диссекция сопоставима по времени операции, перфорации желчного пузыря, кровотечению и утечке желчи. ^{[61, 63]} Кроме того, для отделения желчного пузыря от ложа печени использовалась гидродиссекция струей воды под высоким давлением. ^[64] Стандартная методика работает хорошо, и при отсутствии убедительных данных для использования этих альтернативных методов выбор остается за оперирующим хирургом.

Отсечение желчного пузыря от ложа печени:

• Более традиционный подход, начинающийся от воронки желчного пузыря и работая сверху, или подход сверху вниз, может использоваться с электрокаутерией, ультразвуковой диссекцией или гидродиссекцией по желанию хирурга.(Уровень II, степень B).

H. Удаление желчного пузыря. Желчный пузырь обычно извлекается либо из эпигастрального порта, либо из пупочного порта. Решение остается за оперирующим хирургом. Некоторые хирурги используют порт 5 мм в эпигастральной области, что требует удаления через пупок. Аналогичным образом, наиболее сложные операции по удалению из-за большого размера желчного пузыря следует проводить через пупок, потому что фасциальный разрез легче расширить. Использование эндоскопического мешка также остается на усмотрение оперирующего хирурга.Нет рандомизированных исследований, которые бы руководствовались использованием этих методов.

Удаление желчного пузыря:

• При отсутствии данных для выбора метода удаления желчного пузыря желчный пузырь может быть удален по усмотрению хирурга. (Уровень III, степень C).

I. Использование стоков. В то время как использование дренажа в послеоперационном периоде после лапароскопической операции на желчных путях остается на усмотрение оперирующего хирурга, недавние исследования, включая рандомизированное контролируемое исследование и метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований, показали, что использование дренажа после плановой лапароскопической холецистэктомии усиливает послеоперационную боль и инфицирование раны скорости и задержки выписки из больницы; Авторы далее заявили, что они не смогли найти доказательств в поддержку использования дренажа после лапароскопической холецистэктомии. ^{[65, 66]}

Использование дренажей:

• Дренаж не требуется после плановой лапароскопической холецистэктомии, и их использование может увеличить частоту осложнений. (Уровень I, класс А).
• Дренажи могут быть полезны в сложных случаях, особенно при холедохотомии. (Уровень III, степень C).

J. Переход на лапаротомию. Переход с лапароскопической на открытую холецистэктомию не следует рассматривать как осложнение, а скорее как попытку избежать осложнений и обеспечить безопасность пациента. ^[67] Факторы, которые связаны с преобразованием в открытую холецистэктомию, включают: острый холецистит с утолщенной стенкой желчного пузыря, предыдущие операции на верхней части брюшной полости, мужской пол, пожилой возраст, ожирение, кровотечение, повреждение желчных протоков и холедохолитиаз. ^[67-73] В конечном счете, отдельные хирурги должны основывать решение о переходе на открытую процедуру на основе своей собственной интраоперационной оценки, взвешивания серьезности воспалительных изменений, ясности анатомии и своих навыков / удобства при проведении операции. ^[72] Сообщается, что общий коэффициент конверсии составляет от 2 до 15%, ^[67] , а в случаях острого холецистита – от 6 до 35%. ^[71]

Преобразование в лапаротомию:

• Конверсия не должна рассматриваться как осложнение, и хирурги должны иметь низкий порог конверсии; Решение о переходе на открытую процедуру должно основываться на интраоперационной оценке, взвешивающей ясность анатомии и умение / удобство хирурга при проведении процедуры.(Уровень II, степень А).

VII. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

A. Доступные травмы. Установление доступа и создание первичного пневмоперитонеума, необходимого для выполнения лапароскопических операций на желчных путях, может привести к серьезным осложнениям. Обзоры данных, касающихся травм и смертей, связанных с устройством, которые были сообщены Управлению по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) ^[74] , а также тщательные обзоры доступной литературы ^[15] предполагают, что сосудистые и висцеральные травмы являются основными причинами заболеваемость и смертность, связанные с абдоминальным доступом.Истинный уровень травматизма оценить сложно; О травмах, вероятно, не сообщается ни в FDA, ни в литературе, а проспективных данных мало, но вполне вероятно, что травмы, возникающие при установлении пневмоперитонеума, составляют значительную часть осложнений при лапароскопии. ^{[15, 74, 75]} Лапароскопическая холецистэктомия – это процедура, наиболее часто связанная как со смертельным, так и с нефатальным поражением троакарами, и почти все смертельные травмы были нанесены с использованием экранированных или оптических троакаров. ^[74] Недавний метаанализ 17 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых в общей сложности участвовало 3040 человек, сравнивающих различные методы открытого и закрытого доступа, не обнаружил различий в частоте осложнений; Потенциально опасные для жизни повреждения кровеносных сосудов имели место в 0,9 на 1000 процедур, кишечника – в 1,8 на 1000 процедур. ^[14] В настоящее время не существует очевидных различий в безопасности открытых и закрытых техник для установления доступа и создания начального пневмоперитонеума, поэтому решения относительно выбора техники оставлены на усмотрение хирурга и должны основываться на индивидуальной подготовке, навыках и навыках. и оценка дела. ^[15] Для распознавания и лечения осложнений, связанных с доступом, требуется высокий индекс подозрительности и быстрое преобразование в лапаротомию.

Травмы доступа

• Нет очевидных различий в безопасности открытых и закрытых методов установления доступа; решение относительно выбора техники остается на усмотрение хирурга и должно основываться на индивидуальной подготовке, навыках и оценке случая. (Уровень I, класс А).
• Для распознавания и лечения осложнений, связанных с доступом, требуются высокий индекс подозрительности и быстрый переход на лапаротомию.(Уровень III, степень А).

Б. Повреждения общих желчных протоков. О повреждениях желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии по-прежнему много пишут, что подчеркивает серьезность осложнения и мнение о том, что его можно и нужно избегать. Текущая частота повреждений основных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии стабилизировалась на уровне 0,1-0,6% ^{[18, 21-23, 76-78]} , и сообщалось о сериях без повреждений крупных желчных протоков ^[20] ; Хотя многие считают, что частота повреждения основных желчных протоков при открытой холецистэктомии ниже, чем при лапароскопической холецистэктомии, разногласия остаются. ^{[76, 78]} Множество факторов было связано с повреждением желчных протоков, включая опыт хирурга, возраст пациента, мужской пол, ^[22] и острый холецистит, хотя влияние острого холецистита на уровень травм остается спорным. ^{[23, 79, 80]} Повреждения желчных протоков, возникающие при лапароскопической холецистэктомии, часто включают полное разрушение и иссечение протоков и могут быть связаны с повреждениями сосудов печени. ^[81-83] Если повреждение основного желчного протока действительно происходит, независимо от того, обнаружено ли оно во время первичной операции или в послеоперационном периоде, результаты улучшаются за счет раннего распознавания и немедленного направления пациентов к опытным специалистам для дальнейшей диагностики и лечения.Первичный хирург не должен предпринимать попытки восстановления, если он не имеет значительного опыта в реконструкции желчных протоков. ^{[77, 84-86]} Поскольку повреждения основных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии чаще всего возникают из-за неправильной идентификации протоков ^{[16, 17]} , методы профилактики и / или распознавания сосредоточены в первую очередь на тщательном анатомическом определении ^[18] для обеспечения «критического обзора» перед разделением каких-либо структур ^{[19, 20]} и хотя защитный эффект практики продолжает обсуждаться, использование интраоперационной холангиографии может снизить частоту или тяжесть повреждения общего желчного протока. ^{[17, 21-23]}

Повреждения общего желчного протока:

• Факторы, связанные с повреждением желчных протоков, включают опыт хирурга, возраст пациента, мужской пол и острый холецистит. (Уровень II, степень C).
• Безопасность лапароскопической холецистэктомии требует правильного определения соответствующей анатомии. (Уровень I, класс А).
• Интраоперационная холангиограмма может снизить частоту или тяжесть травмы и улучшить распознавание травм. (Уровень II, степень B).
• Если происходит повреждение основного желчного протока, результаты улучшаются за счет раннего распознавания и немедленного направления к опытным гепатобилиарным специалистам для дальнейшего лечения до того, как первичный хирург предпримет какие-либо операции по восстановлению, если только первичный хирург не имеет значительного опыта в реконструкции желчевыводящих путей (уровень II, степень тяжести). А).

VIII. ОСОБЫЕ СООБРАЖЕНИЯ

А. Дискинезия желчевыводящих путей. Пациентам с симптомами обструкции желчных путей без признаков желчных камней, но с аномальным опорожнением желчного пузыря может быть полезна лапароскопическая холецистэктомия. ^[87-92] Симптомы могут включать эпизодическую, сильную, устойчивую боль, часто с непереносимостью жирной пищи, локализованную в правом верхнем квадранте или эпигастрии, с облучением спины или плеча или без него продолжительностью не менее 30 минут, но менее нескольких часов, и потенциально может быть связано с тошнотой и рвотой. ^{[89, 90]} Аномальное опорожнение желчного пузыря обычно определяется как фракция выброса желчного пузыря менее 35% при холесцинтиграфии после инъекции холецистокинина. ^[88-90] Тяжелые симптомы, очень низкая фракция выброса желчного пузыря (<14%) и воспроизведение симптомов при введении холецистокинина могут быть более точными показателями разрешения симптомов после холецистэктомии. ^{[88, 90]} У пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу дискинезии желчевыводящих путей, камни обнаруживаются в образцах в 10–12% случаев, что указывает на значительную частоту ложноотрицательных результатов УЗИ желчного пузыря в этой группе пациентов. ^{[88, 90]}

Дискинезия желчевыводящих путей:

• Пациентам с симптомами обструкции желчных путей без признаков желчных камней, но с аномальным опорожнением желчного пузыря может быть полезна лапароскопическая холецистэктомия.(Уровень II, степень B).

Б. Острый холецистит. Около 10-15% всех выполненных холецистэктомий приходится на острый холецистит. ^[93] Лапароскопическая холецистэктомия стала предпочтительным методом у пациентов с острым холециститом ^[93-101] с частотой перехода на открытую процедуру 6-35%. ^{[70, 71, 73, 102-108]} Пациентам, которые могут переносить процедуру, все чаще рекомендуется ранняя холецистэктомия (в течение 24-72 часов с момента постановки диагноза) в случаях острого холецистита; по сравнению с плановой открытой и / или отсроченной холецистэктомией, ранняя лапароскопическая холецистэктомия снижает частоту рецидивов симптомов, может выполняться без увеличения частоты перехода на открытую процедуру, без повышенного риска осложнений, включая повреждение желчных протоков, и ранняя лапароскопическая холецистэктомия может снизить стоимость и общую продолжительность пребывания. ^{[5, 79, 98, 99, 101, 103, 104, 107-114]} У тяжелобольных пациентов с острым холециститом чрескожная холецистостомия под рентгенологическим контролем является эффективной временной мерой до тех пор, пока пациент не выздоровеет в достаточной степени для проведения холецистэктомии. ^{[99, 115-121]} Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых людей (возраст> 65 лет) может быть связана с более высокой заболеваемостью и смертностью ^{[122, 123]} .

Острый холецистит:

• Лапароскопическая холецистэктомия стала предпочтительным методом лечения пациентов с острым холециститом.(Уровень II, степень B).
• Ранняя холецистэктомия (в течение 24-72 часов после постановки диагноза) может быть выполнена без увеличения частоты перехода на открытую процедуру, без повышенного риска осложнений и может снизить стоимость и общую продолжительность пребывания в стационаре. (Уровень I, класс А).
• У пациентов в критическом состоянии с острым холециститом чрескожная холецистостомия под рентгенологическим контролем является эффективной временной мерой до тех пор, пока пациент не выздоровеет в достаточной степени для проведения холецистэктомии.(Уровень II, степень B).

C. Желчнокаменный панкреатит. Острый панкреатит, вызванный желчными камнями, является важным показанием для холецистэктомии. Похоже, что заболеваемость острым панкреатитом из-за желчных камней увеличивается. ^{[124, 125]} На основании исследования данных о выписках одного крупного штата, одна треть случаев острого панкреатита среди взрослых в США вызвана желчными камнями, а частота желчнокаменного панкреатита составляет примерно 14,5 на 100 000, ^[125] что составляет 31 500 случаев в год на национальном уровне.Хотя лапароскопическая холецистэктомия стала предпочтительным методом удаления источника камней, ^[126] сроки холецистэктомии, а также выбор и время процедур для оценки и удаления связанных камней общего желчного протока остаются спорными, особенно при случаи легкого, самоограничивающегося желчнокаменного панкреатита. Существует мнение, что тяжелый панкреатит с продолжающейся полиорганной недостаточностью требует немедленного устранения любой обструкции желчевыводящих путей, обычно с помощью ERCP, с последующей поддерживающей терапией до тех пор, пока пациент не выздоровеет в достаточной степени, чтобы перенести холецистэктомию. ^[127] Однако, когда панкреатит, вызванный желчными камнями, протекает легко и самостоятельно, проблема становится предотвращением повторных эпизодов желчных симптомов, включая острый панкреатит. В настоящее время большинство хирургов рекомендуют проводить холецистэктомию в срочном порядке, когда симптомы стихают и лабораторные показатели нормализуются, обычно во время той же госпитализации ^{[96, 126-133]} , в то время как другие откладывают холецистэктомию на несколько недель; Алгоритмы принятия решений относительно подходов к предоперационной или интраоперационной оценке и очистке общего желчного протока еще более зависят от врача, хотя пациенты с легким панкреатитом обычно не получают пользы от предоперационной ЭРХПГ. ^{[126, 134]} Недавний метаанализ ^[39] не показал различий в заболеваемости и смертности при сравнении эндоскопического удаления камней общего желчного протока с холецистэктомией с холецистэктомией с интраоперационным удалением камней общего желчного протока; Авторы далее заявили, что лечение должно определяться местными ресурсами и опытом.

Желчнокаменный панкреатит:

• Лапароскопическая холецистэктомия стала предпочтительным методом удаления источника камней в случаях острого панкреатита, вызванного желчными камнями.(Уровень II, степень B).
• Тяжелый панкреатит с продолжающейся полиорганной недостаточностью требует немедленного устранения любой обструкции желчевыводящих путей с последующей поддерживающей терапией до тех пор, пока пациент не выздоровеет в достаточной степени, чтобы перенести холецистэктомию. (Уровень I, класс А).
• Когда панкреатит, вызванный желчными камнями, протекает легко и проходит самостоятельно, срочную холецистэктомию следует выполнять после того, как симптомы исчезнут и лабораторные показатели нормализуются, обычно во время той же госпитализации.(Уровень II, степень B).

D. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. См. Опубликованное руководство SAGES и соответствующую обзорную статью о диагностике и лапароскопическом лечении хирургических заболеваний во время беременности. ^[135]

Лапароскопическая холецистэктомия при беременности:

• См. Опубликованное руководство SAGES и соответствующую обзорную статью о диагностике и лапароскопическом лечении хирургических заболеваний во время беременности. ^[135]

E. Лапароскопическая холецистэктомия при циррозе печени. Цирроз повышает риск образования камней в желчном пузыре. быть опубликовано в поддержку безопасности данного подхода у пациентов с циррозом печени A или B (включая понижение с C после соответствующего лечения) ^[39] с почти отсутствием данных с использованием оценки MELD для сравнения пациентов ^[139] ; хотя имеется мало опубликованных данных о пациентах с синдромом Child’s C, имеющиеся данные позволяют предположить, что этого следует избегать в пользу безоперационных подходов, таких как чрескожная холецистостомия. ^[140] Недавние исследования в целом согласны с тем, что лапароскопическая холецистэктомия у отдельных пациентов с циррозом печени имеет относительно низкую частоту конверсии (0-11%), частоту осложнений (9,5-21%) и риск смерти (0-6,3%), причем большинство из них демонстрируют обострение печеночной недостаточности, включая наличие асцита и коагулопатии, прогнозирование худших исходов ^[139-144] ; недавнее проспективное рандомизированное исследование показало, что лапароскопическая холецистэктомия более безопасна, чем открытая холецистэктомия при циррозе печени. ^[145] Некоторые авторы предложили лапароскопическую субтотальную холецистэктомию в качестве альтернативы лапароскопической холецистэктомии. ^{[146, 147]} Большинство авторов предупреждают, что кровотечение является наиболее частым и вызывающим беспокойство осложнением, предлагая корректировать коагулопатию и тромбоцитопению до операции, а также осторожно лечить расширенные перихолекистозные вены и вены брюшной стенки или реканализированные пупочные вены. преобразование в открытое не устраняет коагулопатию ». ^{[142, 143]}

Операция лапароскопической холецистэктомии при циррозе печени:

• Лапароскопическая холецистэктомия относительно безопасна для пациентов с циррозом печени A или B.(Уровень I, класс B).
• Лапароскопическая холецистэктомия не рекомендуется пациентам с детской C. (Уровень III, степень C).
• Кровотечение – наиболее частое осложнение; Коагулопатию и тромбоцитопению следует скорректировать до операции и с осторожностью лечить расширенные перихоле-кистозные вены и вены брюшной стенки или реканализированные пупочные вены. (Уровень II, степень А).

F. Лапароскопическая холецистэктомия на фоне системной антикоагуляции. Существует мало опубликованных данных о лапароскопической холецистэктомии на фоне системной антикоагуляции, но есть по крайней мере два недавно опубликованных исследования пациентов, принимающих варфарин в качестве долгосрочной системной антикоагуляции. ^{[148, 149]} В обоих случаях варфарин был прекращен, и они были переведены на операцию с низкомолекулярным гепарином в стационаре, а лапароскопическая холецистэктомия была выполнена после того, как их МНО стало 1,5 или меньше. В одном исследовании 44 пациентов, принимавших антикоагулянты, послеоперационное кровотечение было значительно чаще в группе пероральных антикоагулянтов (25%) по сравнению с контрольной группой (1,5%), и в большинстве случаев кровотечение в группе пероральных антикоагулянтов было серьезным, требующим крови. переливание крови или повторная операция с одновременным более длительным пребыванием в больнице со стандартными лабораторными тестами, не предсказывающими послеоперационное кровотечение, ^[148] , тогда как другое исследование с 33 пациентами, принимавшими антикоагулянты, не сообщило об осложнениях кровотечения. ^[149] Основываясь на аналогичных показателях кровотечения из других исследований лапароскопических процедур, рассмотренных авторами, следует соблюдать осторожность у пациентов с хронической антикоагулянтной терапией, особенно у пациентов, которым требуется мостиковая терапия низкомолекулярным гепарином. ^[148]

Лапароскопическая холецистэктомия на фоне системной антикоагуляции:

• Осторожность у пациентов с хронической антикоагулянтной терапией оправдана даже после прекращения фармакотерапии, особенно у пациентов, которым был назначен низкомолекулярный гепарин.(Уровень III, степень B).

г. Фарфоровый желчный пузырь. Взаимосвязь между кальцификацией стенки желчного пузыря и раком желчного пузыря часто повторяется; однако имеется относительно мало опубликованных данных о взаимоотношениях между ними, и почти нет опубликованных данных за это десятилетие. В одном из последних доступных исследований 2000 г. ^[150] были рассмотрены патологические данные 25 900 холецитетомий за 27 лет; было 150 желчных пузырей с раком и 44 с кальцифицированными стенками, 17 с полной интрамуральной кальцификацией (классический фарфоровый желчный пузырь) и 27 с избирательной кальцификацией слизистой оболочки.Ни в одном из образцов с полной интрамуральной кальцификацией не было сопутствующего ассоциированного рака, в то время как только 2 из 27 образцов с селективной кальцификацией слизистой оболочки имели ассоциированный рак, коррелирующий с 5% заболеваемостью кальцинированными желчными пузырями (0% в настоящих фарфоровых желчных пузырях). Есть одно исследование 2004 года, посвященное кальцинированному желчному пузырю при лапароскопической холецистэктомии ^[151] с 13 из 1608 образцов лапароскопической холецистэктомии с кальцинированными стенками, снова отмечая отсутствие рака в 10 желчных пузырях с полной интрамуральной кальцификацией, в то время как 1 из 3 образцов с селективными кальцификациями слизистой оболочки рак, который предполагает тщательное обследование пациентов с подозрением на кальцификаты, а пациентам с селективными кальцификациями слизистой оболочки рекомендуется открытая холецистэктомия.

Фарфоровый желчный пузырь:

• Пациенты с подозрением на кальцинозы желчного пузыря должны быть тщательно обследованы. Пациентам с селективными кальцификациями слизистой оболочки рекомендуется открытая холецистэктомия. (Уровень III, степень B).

H. Полипы желчного пузыря. Полиплоидные поражения желчного пузыря, которые могут быть обнаружены примерно у 1-5% взрослых при УЗИ в западных популяциях ^{[152, 153]} и 9,6% в азиатских популяциях ^[154] , определяются как возвышения слизистой оболочки желчного пузыря. .Полиплоидные поражения желчного пузыря могут быть настоящими полипами, которые демонстрируют неопластические изменения и могут быть доброкачественными, диспластическими или злокачественными, или могут быть псевдополипами, такими как полипы холестерина, воспалительные полипы или аденомиома, которые все являются доброкачественными. ^{[152, 155]} Полипы желчного пузыря чаще всего представляют собой полипы холестерина, которые обычно небольшие (менее 1 см) и множественные, и имеют тенденцию оставаться стабильными по размеру и количеству. У пациентов с полипами холестерина обычно не появляются сопутствующие камни или симптомы. ^[156] Недавнее сравнение предоперационных результатов УЗИ с патологическим исследованием образцов холецистэктомии у западных пациентов предполагает, что размер является единственным надежным индикатором злокачественного потенциала со всеми злокачественными новообразованиями, обнаруженными в полипах более 6 мм. ^[152] в незападных популяциях могут развиться злокачественные новообразования в небольших полипах. ^[155] Нет рандомизированных исследований для принятия решений относительно полипов желчного пузыря ^[157] и, несмотря на недавние исследования, лечение полипов желчного пузыря остается спорным.Разумным подходом может быть лапароскопическая холецистэктомия для больших, особенно единичных полипов или полипов с сопутствующими симптомами с осторожным ожиданием маленьких (<5 мм) бессимптомных полипов.

Полипы желчного пузыря:

• Лапароскопическая холецистэктомия должна рассматриваться при больших, особенно единичных полипах или полипах с сопутствующими симптомами, с осторожным ожиданием маленьких (<5 мм) бессимптомных полипов. (Уровень II, степень B).

I. Рак желчного пузыря.Заболеваемость раком желчного пузыря в США составляет 1,2 на 100 000; единственная лечебная терапия – это хирургическая резекция, и, за исключением пациентов с ранней стадией заболевания, выживаемость крайне низкая. Рак желчного пузыря неожиданно обнаруживается при патологическом исследовании менее чем в 1% образцов после лапароскопической холецистэктомии. ^{[158, 159]} Лапароскопическая холецистэктомия считается лечебным средством при раке, ограниченном слизистой желчного пузыря (T1a), в то время как рак, поражающий мышечную оболочку (T1b), может иметь метастазы в лимфатические узлы или лимфатическую инвазию, что побуждает некоторых авторов рекомендовать диссекцию гепато-дуоденальных лимфатических узлов. для этих поражений, но исходный открытый доступ по сравнению с лапароскопическим доступом не влияет на выживаемость. ^[160-163] Случайное вскрытие ракового желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии увеличивает вероятность рецидива и метастазов в порте. ^[164-166] Раки, которые являются более локально распространенными или с поражением узлов, следует направлять в специализированные центры для рассмотрения возможности более обширной резекции или повторной резекции. ^[159]

Рак желчного пузыря:

• Лапароскопическая холецистэктомия считается лечебным средством при раке, ограниченном слизистой желчного пузыря (T1a).(Уровень II, степень B).
• Рак, который более локально распространен или рак с поражением узлов, следует направлять в специализированные центры для рассмотрения возможности более обширной резекции или повторной резекции. (Уровень II, степень B).

IX. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ

A. Продолжительность пребывания. Пациенты, перенесшие неосложненную лапароскопическую холецистэктомию по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, могут быть выписаны домой в день операции. ^[167] Контроль послеоперационной боли, тошноты и рвоты важен для успешной выписки в тот же день, ^[168] и частота госпитализаций, несмотря на запланированные выписки в тот же день, по сообщениям, составляет 1-39%; пациенты старше 50 лет могут подвергаться повышенному риску госпитализации. ^[168-174] Уровень реадмиссии составляет 0-8%; Общие причины повторной госпитализации после выписки в тот же день включают боль, скопление внутрибрюшной жидкости, утечку желчи и камни желчных протоков. ^{[167, 170]} Время выписки после операции у пациентов с острым холециститом, камнями желчных протоков или у пациентов, переведенных на открытую процедуру, следует определять в индивидуальном порядке.

Продолжительность пребывания:

• Пациенты, перенесшие неосложненную лапароскопическую холецистэктомию по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, могут быть выписаны домой в день операции; Контроль послеоперационной боли, тошноты и рвоты важен для успешной выписки в тот же день.(Уровень II, степень B)
• Пациенты старше 50 лет могут подвергаться повышенному риску госпитализации. (Уровень II, степень B).
• Время выписки после операции у пациентов с острым холециститом, камнями желчных протоков или у пациентов, переведенных на открытую процедуру, следует определять в индивидуальном порядке. (Уровень III, степень А).

X. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТэктомия с уменьшенным портом и одиночным разрезом

Все части РУКОВОДСТВА SAGES ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ относятся к доступам с уменьшенным портом и одиночным разрезом при лапароскопической холецистэктомии.Показания, противопоказания и предоперационная подготовка к доступам с уменьшенным портом и одиночным разрезом такие же, как и для многопортовой холецистэктомии. Доступ и оборудование, по своей сути, одинаковы для подходов с уменьшенным портом и одного разреза, а также для многопортовых процедур. Доступ к брюшной полости при доступе с уменьшенным размером порта и одним разрезом должен соответствовать принятым стандартам безопасного входа, включая предотвращение и распознавание осложнений. Стандартные инструменты могут использоваться в процедурах с одним разрезом или с несколькими портами.Что касается специализированных устройств доступа и нежестких инструментов, то еще не было опубликовано испытаний или адекватных оценочных исследований, которые предлагали бы какие-либо рекомендации для этих устройств. Внедрение новых инструментов, устройств доступа или новых методов должно производиться с осторожностью и / или в рамках протокола изучения, и до добавления любого нового инструмента или устройства он должен, насколько это возможно, быть безопасным и не ограничивать соблюдение установленных рекомендаций по безопасному выполнению лапароскопической холецистэктомии.Перед применением у пациента необходимо пройти соответствующее обучение работе с любым новым устройством или инструментом. Как и в случае с любой новой техникой, результаты должны постоянно оцениваться, чтобы гарантировать постоянную безопасность пациентов по мере разработки техник одиночного разреза; на сегодняшний день сообщалось только об исследованиях с ограниченным числом пациентов. ^[175-177] Диссекция, выполняемая во время процедуры одиночного разреза, должна соответствовать подходам «передовой практики», рекомендованным для многопортовой холецистэктомии, включая динамическое вытяжение дна желчного пузыря, динамическое латеральное втягивание инфундибулума желчного пузыря, а также выявление и поддержание «критического состояния». вид »пузырного протока и артерии, чтобы избежать непреднамеренного повреждения общего желчного протока или печеночных артерий.Во время начальных процедур следует поддерживать низкий порог использования дополнительных портовых площадок, чтобы не поставить под угрозу безопасное вскрытие и результат.

Холецистэктомия с одним разрезом:

• Показания, противопоказания и предоперационная подготовка для доступа с уменьшенным портом и одиночным разрезом такие же, как и для многопортовой холецистэктомии. (Уровень III, степень А).
• Доступ к брюшной полости при доступе через уменьшенный порт и доступ с одним разрезом должен соответствовать принятым стандартам безопасного входа, включая предотвращение и распознавание осложнений.(Уровень III, степень А).
• Внедрение новых инструментов, устройств доступа или новых технологий должно осуществляться с осторожностью и / или в рамках протокола изучения, и до добавления любого нового инструмента или устройства они должны, насколько это возможно, быть доказаны безопасными, а не ограничить соблюдение установленных рекомендаций по безопасному выполнению лапароскопической холецистэктомии. (Уровень III, степень А).
• Во время начальных процедур следует поддерживать низкий порог использования дополнительных портовых площадок, чтобы не поставить под угрозу безопасное вскрытие и результат.(Уровень III, степень А).

ПРИЛОЖЕНИЕ A: Уровни доказательности

ПРИЛОЖЕНИЕ B: Шкала, используемая для оценки рекомендаций

И.МЕТОД ОБЗОРА ЛИТЕРАТУРЫ

В ходе обзора в MEDLINE проводился систематический поиск литературы по каждой теме. В целом стратегия поиска ограничивалась статьями на английском языке о людях, опубликованными в течение последних 5 лет. Тезисы были просмотрены двумя членами комитета (DO, KA). Для дальнейшего обзора были выбраны рандомизированные контролируемые испытания, метаанализы и систематические обзоры, наряду с проспективными и ретроспективными исследованиями, включая исследования с меньшими выборками, которые рассматривались при отсутствии дополнительных доказательств.

II. УСЛОВИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОИСКА

1. Показания.
   1. Дата поиска: сентябрь 2009 г.
   2. Поисковый запрос: «Показания к хлоецистэктомии».
   3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
   4. Результаты: 91 статья, рефераты рассмотрены, 6 выбраны как уместные, включена одна дополнительная более ранняя знаковая публикация.
2. Антибиотикопрофилактика.
   1. Дата поиска: июль 2009 г.
   2. Поисковый запрос: «антибиотики для профилактики лапароскопической холецистэктомии».
   3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
   4. Результаты: 13 статей, аннотации рассмотрены, 4 выбраны как актуальные.
3. Абдоминальный доступ. См. «Травмы доступа» ниже
4. Безопасная техника.
   1. Дата поиска: август 2009 г.
   2. Поисковый запрос: «Профилактика повреждения желчных протоков лапароскопической холецистэктомией».
   3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
   4. Результат: проанализировано 33 статьи, аннотации, 8 выбраны как актуальные.
5. Интраоперационная холангиография.
   1. Дата поиска: август 2009 г.
   2. Ключевые слова: «интраоперационная холангиограмма холедохолитиаза».
   3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
   4. Результат: 69 статей, аннотации рассмотрены, 12 выбраны как актуальные.
6. Интраоперационное УЗИ.
   1. Дата поиска: август 2009 г.
   2. Ключевые слова: «интраоперационное ультразвуковое исследование лапароскопической холецистэктомии».
   3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
   4. Результат: 59 статей, аннотации рассмотрены, 4 выбраны как актуальные.
7. Лапароскопическое исследование желчных протоков, ERCP с извлечением камня и измененной анатомией.
   1. Дата поиска: август 2009 г.
   2. Ключевые слова: «лапароскопическое исследование желчных протоков».
   3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
   4. Результат: 101 статья, аннотации рассмотрены, 15 выбраны как актуальные.
8. Лапароскопическая установка эндобилиарного стента.
   1. Дата поиска: август 2009 г.
   2. Ключевые слова: «лапароскопический эндобилиарный стент».
   3. Пределы: Нет
   4. Результаты: 14 статей, аннотации рассмотрены, 4 выбраны как актуальные.
9. Отсечение желчного пузыря от ложа печени.
   1. Дата поиска: август 2009 г.
   2. Ключевые слова: «лапароскопическая холецистэктомия».
   3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
   4. Результат: 83 статьи, аннотации рассмотрены, 5 выбраны как актуальные.
10. Использование стоков.
    1. Дата поиска: август 2009 г.
    2. Поисковый запрос: «дренажи для лапароскопической холецистэктомии».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Результат: проанализировано 9 статей, аннотации, 2 выбраны как актуальные.
11. Преобразование в лапаротомию.
    1. Дата поиска: февраль 2009 г.
    2. Поисковый запрос: «преобразование лапароскопической холецистэктомии в лапаротомию».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Результат: проанализировано 33 статьи, аннотации, 7 выбраны как актуальные.
12. Травмы доступа.
    1. Дата поиска: август 2009 г.
    2. Ключевые слова: «осложнение лапароскопического доступа».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Результат: проанализировано 90 статей, аннотации, 4 выбраны как актуальные.
13. Повреждения общего желчного протока.
    1. Дата поиска: февраль 2009 г.
    2. Ключевые слова: «лапароскопическая холецистэктомия с повреждением желчного протока».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Дополнительный ручной поиск библиографий
    5. Результаты: проанализировано 194 статьи, аннотации, 19 выбраны как актуальные.
14. Дискинезия желчевыводящих путей.
    1. Дата поиска: сентябрь 2009 г.
    2. Ключевые слова: «холецистэктомия, дискинезия желчевыводящих путей».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Дополнительный ручной поиск библиографий
    5. Результат: рассмотрено 40 статей, аннотации, 6 выбраны как актуальные.
15. Острый холецистит.
    1. Дата поиска: март 2009 г.
    2. Ключевые слова: «острый холецистит лапароскопическая холецистэктомия».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Результаты: проанализировано 219 статей, тезисов, 38 выбраны как актуальные.
16. Желчнокаменный панкреатит.
    1. Дата поиска: апрель 2009 г.
    2. Ключевые слова: «острый панкреатит лапароскопической холецистэктомии».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Результат: проанализировано 77 статей, аннотации, 13 выбраны как актуальные.
17. Операция лапароскопической холецистэктомии при циррозе печени.
    1. Дата поиска: апрель 2009 г.
    2. Поисковый запрос: «Цирроз лапароскопической холецистэктомии».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Дополнительный ручной поиск библиографий
    5. Результат: 69 статей, аннотации рассмотрены, 13 выбраны как актуальные.
18. Операция лапароскопической холецистэктомии на фоне системной антикоагуляции
    1. Дата поиска: апрель 2009 г.
    2. Ключевые слова: «острый панкреатит лапароскопической холецистэктомии».
    3. Пределы: Нет.
    4. Дополнительный ручной поиск библиографий
    5. Результат: рассмотрено 11 статей, тезисов, 2 выбраны как актуальные.
19. Фарфоровый желчный пузырь.
    1. Дата поиска: апрель 2009 г.
    2. Поисковый запрос: «фарфоровая лапароскопическая холецистэктомия желчного пузыря».
    3. Пределы: Нет.
    4. Дополнительный ручной поиск библиографий
    5. Результат: проанализировано 16 статей, аннотации, 2 выбраны как актуальные.
20. Полипы желчного пузыря.
    1. Дата поиска: апрель 2009 г.
    2. Поисковый запрос: «полипы желчного пузыря».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Результат: 59 статей, аннотации рассмотрены, 6 выбраны как актуальные.
21. Рак желчного пузыря.
    1. Дата поиска: июнь 2009 г.
    2. Ключевые слова: «лапароскопическая холецистэктомия, рак желчного пузыря».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Результат: 108 статей, аннотации рассмотрены, 9 выбраны как актуальные.
22. Продолжительность пребывания.
    1. Дата поиска: июль 2009 г.
    2. Поисковый запрос: «Выписка из больницы после лапароскопической холецистэктомии».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Результаты: 58 статей, аннотации рассмотрены, 8 выбраны как актуальные.
23. Холецистэктомия с одним разрезом.
    1. Дата поиска: сентябрь 2009 г.
    2. Ключевые слова: «лапароскопическая холецистэктомия с одним разрезом».
    3. Ограничения: английский язык, люди, публикации за последние 5 лет.
    4. Результаты: 15 статей, аннотации рассмотрены, 3 выбраны в качестве репрезентативных.

1. NIH выпускает консенсусное заявление по камням в желчном пузыре, камням желчных протоков и лапароскопической холецистэктомии. Am Fam Physician 1992; 46: 1571-4.
2. Patel JA, Patel NA, Piper GL, Smith DE, 3rd, Malhotra G, Colella JJ. Периоперационное ведение холелитиаза у пациентов, обращающихся за лапароскопическим обходным желудочным анастомозом по Ру: достигли ли мы консенсуса? Am Surg 2009; 75: 470-6; обсуждение 6.
3. Gurusamy KS, Samraj K, Fusai G, Davidson BR.Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при желчной колике. Кокрановская база данных Syst Rev 2008: CD007196.
4. Halldestam I, Kullman E, Borch K. Определены показания к плановой холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Br J Surg 2008; 95: 620-6.
5. Gourgiotis S, Dimopoulos N, Germanos S, Vougas V, Alfaras P, Hadjiyannakis E. Лапароскопическая холецистэктомия: безопасный подход к лечению острого холецистита. JSLS 2007; 11: 219-24.
6. Curro G, Baccarani U, Adani G, Cucinotta E.Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с легким циррозом печени и симптоматической желчнокаменной болезнью. Transplant Proc 2007; 39: 1471-3.
7. Heinrich S, Schafer M, Rousson V, Clavien PA. Доказательная терапия острого панкреатита: взгляд на устоявшиеся парадигмы. Энн Сург 2006; 243: 154-68.
8. Чоудхари А., Бехтольд М.Л., Пули С.Р., Осман М.О., Рой П.К. Роль профилактических антибиотиков при лапароскопической холецистэктомии: метаанализ. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1847-53; обсуждение 53.
9. Чанг В.Т., Ли К.Т., Чуанг С.К. и др.Влияние профилактических антибиотиков на послеоперационные инфекционные осложнения при плановой лапароскопической холецистэктомии: проспективное рандомизированное исследование. Am J Surg 2006; 191: 721-5.
10. Dervisoglou A, Tsiodras S, Kanellakopoulou K, et al. Значение химиопрофилактики против видов Enterococcus при плановой холецистэктомии: рандомизированное исследование цефуроксима и ампициллин-сульбактама. Arch Surg 2006; 141: 1162-7.
11. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, et al. Сроки антимикробной профилактики и риск инфекций в области хирургического вмешательства: результаты исследования по уменьшению количества ошибок антимикробной профилактики.Энн Сург 2009; 250: 10-6.
12. Рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен при лапароскопических операциях. Surg Endosc 2007; 21: 1007-9.
13. Скотт-Коннер CEH, изд. Руководство SAGES: основы лапароскопии, торакоскопии и эндоскопии желудочно-кишечного тракта. 2-е изд: Биркхойзер; 2005.
14. Ахмад Дж., Даффи Дж. М., Филлипс К., Уотсон А. Лапароскопические методы входа. Кокрановская база данных Syst Rev 2008: CD006583.
15. Ларобина М., Ноттл П. Полные доказательства серьезных повреждений сосудов при лапароскопическом доступе.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15: 119-23.
16. Dekker SW, Хью ТБ. Лапароскопическое повреждение желчного протока: понимание психологии и эвристики ошибки. ANZ J Surg 2008; 78: 1109-14.
17. Холдебарин Р., Боэтто Дж., Харниш Дж. Л., Урбах ДР. Факторы риска повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: исследование случай-контроль. Surg Innov 2008; 15: 114-9.
18. Сингх К., Охри А. Анатомические ориентиры: их полезность в безопасной лапароскопической холецистэктомии. Surg Endosc 2006; 20: 1754-8.
19. Егиянц С, Коллинз Дж. Оперативная стратегия может снизить частоту повреждения основных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Am Surg 2008; 74: 985-7.
20. Авгеринос С., Келгиорги Д., Тулумис З., Балтаци Л., Дервенис К. Тысяча лапароскопических холецистэктомий в одном хирургическом отделении с использованием техники «критического взгляда на безопасность». J Gastrointest Surg 2008.
21. Дебру Э, Доусон А., Лейбман С. и др. Предотвращает ли обычная интраоперационная холангиография пересечение желчных протоков? Surg Endosc 2005; 19: 589-93.
22. Waage A, Nilsson M. Ятрогенное повреждение желчного протока: популяционное исследование 152 776 холецистэктомий в Шведском стационарном регистре. Arch Surg 2006; 141: 1207-13.
23. Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, et al. Повреждение желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии: результаты итальянского национального исследования 56 591 холецистэктомии. Arch Surg 2005; 140: 986-92.
24. Way LW, Стюарт Л., Гантерт В. и др. Причины и профилактика лапароскопических повреждений желчных протоков: анализ 252 случаев с точки зрения человеческого фактора и когнитивной психологии.Энн Сург 2003; 237: 460-9.
25. Paganini AM, Guerrieri M, Sarnari J, et al. Тринадцатилетний опыт лапароскопического чрезкистозного исследования общего желчного протока на камни. Эффективность и долгосрочные результаты. Surg Endosc 2007; 21: 34-40.
26. Хамуда А.Х., Го В., Махмуд С., Хан М., Нассар А.Х. Интраоперационная холангиография облегчает простое чреспузырное удаление протоковых камней в отделениях, не имеющих опыта лапароскопической хирургии желчных протоков. Surg Endosc 2007; 21: 955-9.
27. Веннер Д.Е., Уитвам П., Тернер Д., Чада А., Дегани Дж.Лапароскопическая холецистэктомия и лечение камней желчных путей в отдельно стоящем центре амбулаторной хирургии. JSLS 2006; 10: 47-51.
28. Lacitignola S, Minardi M. Лечение камней общего желчного протока: десятилетний опыт работы в центре третичной медицинской помощи. JSLS 2008; 12: 62-5.
29. Bertolin-Bernades R, Sabater-Orti L, Calvete-Chornet J, et al. Легкий острый билиарный панкреатит против желчнокаменной болезни: есть ли различия в частоте холедохолитиаза? J Gastrointest Surg 2007; 11: 875-9.
30. Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, Iswariah H, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ. Является ли лапароскопическая интраоперационная холангиограмма обычным делом? Am J Surg 2004; 187: 475-81.
31. Тиноко Р., Тиноко А., Эль-Кадре Л., Перес Л., Сут Д. Лапароскопическое исследование общего желчного протока. Энн Сург 2008; 247: 674-9.
32. Topal B, Fieuws S, Tomczyk K, et al. Клинические модели неточны в прогнозировании камней желчных протоков in situ у пациентов с желчным пузырем. Surg Endosc 2009; 23: 38-44.
33. Перри К.А., Майерс Дж. А., Дезиэль Д.Лапароскопическое УЗИ как основной метод визуализации желчных протоков при холецистэктомии. Surg Endosc 2008; 22: 208-13.
34. Мачи Дж., Оиси А.Дж., Тадзири Т., Мураяма К.М., Фурумото Н.Л., Оиси Р.Х. Обычное лапароскопическое УЗИ может значительно снизить потребность в селективной интраоперационной холангиографии во время холецистэктомии. Surg Endosc 2007; 21: 270-4.
35. Machi J, Johnson JO, Deziel DJ и др. Обычное использование лапароскопического ультразвука уменьшает повреждение желчных протоков: многоцентровое исследование.Surg Endosc 2009; 23: 384-8.
36. Hakamada K, Narumi S, Toyoki Y, et al. Интраоперационное ультразвуковое исследование как учебное пособие по лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. World J Gastroenterol 2008; 14: 2370-6.
37. Мартин Д. Д., Вернон Д. Р., Тоули Дж. Хирургическое лечение по сравнению с эндоскопическим лечением камней желчных протоков. Кокрановская база данных Syst Rev 2006: CD003327.
38. Харбутли Б., Веланович В. Ведение пациентов с предоперационным подозрением на холедохолитиаз: анализ решения. Журнал Gastrointest Surg 2008; 12: 1973-80.
39. Clayton ES, Connor S, Alexakis N, Leandros E. Мета-анализ эндоскопии и хирургии по сравнению с одной только операцией при камнях общего желчного протока с желчным пузырем in situ. Br J Surg 2006; 93: 1185-91.
40. Williams EJ, Green J, Beckingham I, Parks R, Martin D, Lombard M. Рекомендации по лечению камней общего желчного протока (CBDS). Кишечник 2008; 57: 1004-21.
41. Bingener J, Schwesinger WH. Лечение камней общего желчного протока в сельской местности США: результаты обследования.Surg Endosc 2006; 20: 577-9.
42. Schroeppel TJ, Lambert PJ, Mathiason MA, Kothari SN. Экономический анализ стоимости госпитализации холедохолитиаза при различных стратегиях лечения. Am Surg 2007; 73: 472-7.
43. Поулозе Б.К., Сперофф Т, Хольцман, Мэриленд. Оптимизация лечения холедохолитиаза: анализ экономической эффективности. Arch Surg 2007; 142: 43-8; обсуждение 9.
44. Поулозе Б.К., Арбогаст П.Г., Хольцман М.Д. Национальный анализ использования стационарных ресурсов при лечении холедохолитиаза с использованием шкалы предрасположенности.Surg Endosc 2006; 20: 186-90.
45. Topal B, Aerts R, Penninckx F. Лапароскопическое удаление камней из общего желчного протока с гибкой холедохоскопией. Surg Endosc 2007; 21: 2317-21.
46. Тан CN, Цуй К.К., Ха JP, Сиу В.Т., Ли МК. Лапароскопическое исследование общего желчного протока: 10-летний опыт 174 пациентов из одного центра. Гонконгский медицинский журнал, 2006; 12: 191-6.
47. Stromberg C, Nilsson M, Leijonmarck CE. Удаление камней и факторы риска неудач при лапароскопическом транскистозном исследовании общего желчного протока.Surg Endosc 2008; 22: 1194-9.
48. Кэмпбелл-Ллойд AJ, Мартин DJ, Мартин IJ. Отдаленные результаты после лапароскопического исследования желчных протоков: 5-летнее наблюдение за 150 пациентами подряд. ANZ J Surg 2008; 78: 492-4.
49. Taylor CJ, Kong J, Ghusn M, White S, Crampton N, Layani L. Лапароскопическое исследование желчных протоков: результаты 160 последовательных случаев с 2-летним наблюдением. ANZ J Surg 2007; 77: 440-5.
50. Альхамдани А., Махмуд С., Джамиль М., Бейкер А. Первичное закрытие холедохотомии после экстренного лапароскопического исследования общего желчного протока.Surg Endosc 2008; 22: 2190-5.
51. Канамару Т., Саката К., Накамура Ю., Ямамото М., Уэно Н., Такеяма Ю. Лапароскопическая холедохотомия в лечении холедохолитиаза. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007; 17: 262-6.
52. Каралиотас С., Сгуракис Г., Гумас С., Папайоанну Н., Лилис С., Леандрос Э. Лапароскопическое исследование общего желчного протока после неудачной эндоскопической экстракции камня. Surg Endosc 2008; 22: 1826-31.
53. Джамиль М., Дармас Б., Бейкер А.Л. Тенденция к первичному закрытию после лапароскопического исследования общего желчного протока.Ann R Coll Surg Engl 2008; 90: 29-35.
54. О’Нил С.Дж., Гиллис Д.М., Гани Д.С. Холедохолитиаз: гипердиагностика эндоскопически и недостаточное лечение лапароскопически. ANZ J Surg 2008; 78: 487-91.
55. Gersin KS, Fanelli RD. Лапароскопическое эндобилиарное стентирование как дополнение к исследованию общего желчного протока. Surg Endosc 1998; 12: 301-4.
56. Fanelli RD, Gersin KS. Лапароскопическое эндобилиарное стентирование: упрощенный подход к лечению скрытых камней общего желчного протока. Журнал Gastrointest Surg 2001; 5: 74-80.
57. Fanelli RD, Gersin KS, Mainella MT. Лапароскопическое эндобилиарное стентирование значительно улучшает успех послеоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в центрах с малым объемом. Surg Endosc 2002; 16: 487-91.
58. Costi R, Mazzeo A, Tartamella F, Manceau C, Vacher B, Valverde A. Холецистохоледохолитиаз: исследование случай-контроль, в котором сравниваются краткосрочные и долгосрочные результаты для подхода «сначала лапароскопия» с результатами для последовательного лечения ( систематическая эндоскопическая сфинктеротомия с последующей лапароскопической холецистэктомией).Эндоскопическая хирургия 2009.
59. Ахмед А.Р., Хусейн С., Саад Н., Патель NC, Уолдман Д.Л., О’Мэлли В. Доступ к общему желчному протоку после желудочного обходного анастомоза по Ру. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 640-3.
60. Neri V, Ambrosi A, Fersini A, Tartaglia N, Valentino TP. Антеградная диссекция при лапароскопической холецистэктомии. JSLS 2007; 11: 225-8.
61. Cengiz Y, Janes A, Grehn A, Israelsson LA. Рандомизированное испытание традиционной диссекции с электрокоагуляцией по сравнению с диссекцией первого дна ультразвуком у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.Br J Surg 2005; 92: 810-3.
62. Fullum TM, Ким С., Дэн Д., Тернер PL. Лапароскопическая холецистэктомия «купол вниз» с помощью скальпеля LCS-5 Harmonic. JSLS 2005; 9: 51-7.
63. Bessa SS, Al-Fayoumi TA, Katri KM, Awad AT. Беззажимная лапароскопическая холецистэктомия методом ультразвуковой диссекции. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18: 593-8.
64. Калискан К., Нурсал Т.З., Йилдирим С. и др. Гидродиссекция адреналин-лидокаин-физиологическим раствором при лапароскопической холецистэктомии. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 359-63.
65. Gurusamy KS, Samraj K, Mullerat P, Davidson BR. Обычный дренаж брюшной полости при неосложненной лапароскопической холецистэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2007: CD006004.
66. Tzovaras G, Liakou P, Fafoulakis F, Baloyiannis I, Zacharoulis D, Hatzitheofilou C. Есть ли роль дренажа при плановой лапароскопической холецистэктомии? Контролируемое рандомизированное исследование. Am J Surg 2009; 197: 759-63.
67. Zhang WJ, Li JM, Wu GZ, Luo KL, Dong ZT. Факторы риска, влияющие на конверсию у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию.ANZ J Surg 2008; 78: 973-6.
68. Del Rio P, Dell’Abate P, Soliani P, Sivelli R, Sianesi M. Видеолапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: анализ факторов риска конверсии. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: 105-7.
69. Каувар Д.С., Браун Б.Д., Брасвелл А.В., Харниш М. Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых: увеличение операционных осложнений и конверсия в лапаротомию. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: 379-82.
70. Nachnani J, Supe A. Предоперационное прогнозирование сложной лапароскопической холецистэктомии с использованием клинических и ультразвуковых параметров.Индийский журнал J Gastroenterol 2005; 24: 16-8.
71. Simopoulos C, Botaitis S, Polychronidis A, Tripsianis G, Karayiannakis AJ. Факторы риска перехода от лапароскопической холецистэктомии к открытой холецистэктомии. Surg Endosc 2005; 19: 905-9.
72. Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Открытая холецистэктомия в эпоху лапароэндоскопии. Am J Surg 2008; 195: 108-14.
73. Al Salamah SM. Исход лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Врачи J Coll. Surg Pak 2005; 15: 400-3.
74. Фуллер Дж., Ашар Б.С., Кэри-Коррадо Дж.Травмы и летальные исходы, связанные с троакарами: анализ 1399 отчетов в FDA. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 302-7.
75. Shamiyeh A, Wayand W. Лапароскопическая холецистэктомия: ранние и поздние осложнения и их лечение. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 164-71.
76. Tantia O, Jain M, Khanna S, Sen B. Ятрогенное повреждение желчевыводящих путей: 13 305 холецистэктомий, выполненных одной хирургической бригадой за более чем 13 лет. Surg Endosc 2008; 22: 1077-86.
77. Карвонен Дж., Гуллихсен Р., Лайне С., Салминен П., Гронроос Дж. М..Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: первичные и отдаленные результаты в одном учреждении. Surg Endosc 2007; 21: 1069-73.
78. Diamantis T, Tsigris C, Kiriakopoulos A, et al. Повреждения желчных протоков, связанные с лапароскопической и открытой холецистэктомией: 11-летний опыт работы в одном институте. Surg Today 2005; 35: 841-5.
79. Gurusamy KS, Samraj K. Ранняя или отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Кокрановская база данных Syst Rev 2006: CD005440.
80. Содерлунд С, Фрозанпор Ф, Линдер С.Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: проспективное исследование в одном учреждении. Острый холецистит указывает на повышенный риск. Мировой журнал J Surg 2005; 29: 987-93.
81. Li J, Frilling A, Nadalin S, Paul A, Malago M, Broelsch CE. Ведение сопутствующего повреждения печеночной артерии у пациентов с ятрогенным повреждением главного желчного протока после лапароскопической холецистэктомии. Br J Surg 2008; 95: 460-5.
82. Стюарт Л., Робинсон Т.Н., Ли К.М., Лю К., Ван К., Уэй Л.В. Повреждение правой печеночной артерии, связанное с лапароскопическим повреждением желчного протока: частота, механизм и последствия.J Gastrointest Surg 2004; 8: 523-30; обсуждение 30-1.
83. Bektas H, Schrem H, Winny M, Klempnauer J. Хирургическое лечение и исход ятрогенных поражений желчных протоков после холецистэктомии и влияние различных систем клинической классификации. Br J Surg 2007; 94: 1119-27.
84. Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Neuhaus P. Долгосрочные результаты и факторы риска, влияющие на исход повреждений основных желчных протоков после холецистэктомии. Br J Surg 2005; 92: 76-82.
85. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, et al.Хирургическое лечение повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: периоперационные результаты у 200 пациентов. Ann Surg 2005; 241: 786-92; обсуждение 93-5.
86. Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, et al. Преимущества мультидисциплинарного лечения повреждений желчных протоков при холецистэктомии. Am J Surg 2008; 195: 763-9.
87. Саббагиан М.С., Рич Б.С., Ротбергер Г.Д. и др. Оценка результатов хирургического вмешательства и характеристик желчного пузыря у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей.J Gastrointest Surg 2008; 12: 1324-30.
88. Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, Sirinek KR. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей: корреляция результатов предоперационной холецистокининовой холесцинтиграфии с послеоперационным исходом. Surg Endosc 2004; 18: 802-6.
89. Geiger TM, Awad ZT, Burgard M и др. Прогностические показатели качества жизни после холецистэктомии при дискинезии желчевыводящих путей. Am Surg 2008; 74: 400-4.
90. Пааянен Х, Миилунпохья С., Йукайнен С., Хейккинен Дж.Роль количественной холесцинтиграфии в планировании лапароскопической холецистэктомии у пациентов с дискинезией желчного пузыря и хронической болью в животе. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19: 16-9.
91. Ponsky TA, DeSagun R, Brody F. Хирургическая терапия дискинезии желчевыводящих путей: метаанализ и обзор литературы. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: 439-42.
92. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, Davidson BR. Холецистэктомия при подозрении на дискинезию желчного пузыря. Кокрановская база данных Syst Rev 2009: CD007086.
93. Ainsworth AP, Adamsen S, Rosenberg J. Хирургия острого холецистита в Дании. Сканд Дж. Гастроэнтерол 2007; 42: 648-51.
94. Ямасита Ю., Такада Т., Хирата К. Обзор сроков и подходов к хирургическому лечению пациентов с острым холециститом в японских больницах. J. Hepatobilary Pancreat Surg 2006; 13: 409-15.
95. Csikesz NG, Tseng JF, Shah SA. Тенденции хирургического лечения острого холецистита. Хирургия 2008; 144: 283-9.
96. Кэмпбелл Э.Дж., Монтгомери Д.А., Маккей С.Дж.Национальный обзор современного хирургического лечения острой желчнокаменной болезни. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 242-7.
97. Кэмпбелл Э.Дж., Монтгомери Д.А., Маккей С.Дж. Обзор современного хирургического лечения острой желчнокаменной болезни на западе Шотландии. Скотт Мед Дж. 2007; 52: 15-9.
98. Сиддики Т., Макдональд А., Чонг П.С., Дженкинс Дж. Т.. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: метаанализ рандомизированных клинических исследований. Am J Surg 2008; 195: 40-7.
99. Yamashita Y, Takada T., Kawarada Y, et al. Хирургическое лечение пациентов с острым холециститом: Токийские рекомендации. J. Hepatobilary Pancreat Surg 2007; 14: 91-7.
100. Лам CM, Yuen AW, Chik B, Wai AC, Fan ST. Варианты использования лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: популяционное исследование. Arch Surg 2005; 140: 1084-8.
101. Shikata S, Noguchi Y, Fukui T. Ранняя и отсроченная холецистэктомия при остром холецистите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Surg Today 2005; 35: 553-60.
102. Соффер Д., Блэкборн Л. Х., Шульман С. И. и др. Есть ли оптимальные сроки для лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите? Surg Endosc 2007; 21: 805-9.
103. Стивенс К.А., Чи А., Лукас Л.С., Портер Дж. М., Уильямс, Мэриленд. Немедленная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: ждать не нужно. Am J Surg 2006; 192: 756-61.
104. Tzovaras G, Zacharoulis D, Liakou P, Theodoropoulos T., Paroutoglou G, Hatzitheofilou C. Сроки лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: проспективное нерандомизированное исследование.Всемирный журнал J Gastroenterol 2006; 12: 5528-31.
105. Чау СН, Сиу В.Т., Тан CN и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: развивающаяся тенденция в медицинском учреждении. Азиатский журнал J Surg 2006; 29: 120-4.
106. Ван Ю.К., Ян Х.Р., Чунг П.К., Дженг Л.Б., Чен Р.Дж. Неотложная лапароскопическая холецистэктомия при лечении острого холецистита: время не влияет на конверсию. Surg Endosc 2006; 20: 806-8.
107. Колла С.Б., Аггарвал С., Кумар А. и др. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование.Surg Endosc 2004; 18: 1323-7.
108. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Рандомизированное клиническое испытание открытой и лапароскопической холецистэктомии при лечении острого холецистита. Br J Surg 2005; 92: 44-9.
109. Hadad SM, Vaidya JS, Baker L, Koh HC, Heron TP, Thompson AM. Задержка до появления симптомов увеличивает конверсию в лапароскопическую холецистэктомию при остром холецистите. World J Surg 2007; 31: 1298-01; обсуждение 302-3.
110. Ли А.Ю., Картер Дж. Дж., Хохберг М.С., Стоун А.М., Коэн С.Л., Пахтер Х.Л.Сроки операции по поводу холецистита: обзор 202 последовательных пациентов в крупной городской больнице. Am J Surg 2008; 195: 467-70.
111. Касильяс Р.А., Егиянц С., Коллинз Дж. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительным методом лечения острого холецистита. Arch Surg 2008; 143: 533-7.
112. Daniak CN, Peretz D, Fine JM, Wang Y, Meinke AK, Hale WB. Факторы, связанные со сроком до лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита. Мир Ж. Гастроэнтерол 2008; 14: 1084-90.
113. Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK.Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите: метаанализ. Surg Endosc 2006; 20: 82-7.
114. Асоглу О, Озмен В., Каранлик Х. и др. Увеличивается ли частота осложнений при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004; 14: 81-6.
115. Macri A, Scuderi G, Saladino E, et al. Острый желчнокаменный холецистит у пожилых: лечение с помощью экстренной ультразвуковой чрескожной холецистостомии и интервальной лапароскопической холецистэктомии.Surg Endosc 2006; 20: 88-91.
116. Leveau P, Andersson E, Carlgren I, Willner J, Andersson R. Чрескожная холецистостомия: мост к хирургии или определенное лечение острого холецистита у пациентов с высоким риском? Scand J Gastroenterol 2008; 43: 593-6.
117. Акюрек Н., Салман Б., Юксель О. и др. Ведение острого калькулезного холецистита у пациентов из группы высокого риска: чрескожная холецистотомия с последующей ранней лапароскопической холецистэктомией. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15: 315-20.
118. Welschbillig-Meunier K, Pessaux P, Lebigot J, et al. Чрескожная холецистостомия у пациентов из группы высокого риска с острым холециститом. Surg Endosc 2005; 19: 1256-9.
119. Teoh WM, Cade RJ, Banting SW, Mackay S, Hassen AS. Чрескожная холецистостомия в лечении острого холецистита. ANZ J Surg 2005; 75: 396-8.
120. Li JC, Lee DW, Lai CW, Li AC, Chu DW, Chan AC. Чрескожная холецистостомия для лечения острого холецистита у тяжелобольных и пожилых людей.Hong Kong Med J 2004; 10: 389-93.
121. Цумура Х., Итикава Т., Хияма Э. и др. Оценка лапароскопической холецистэктомии после селективного чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря по поводу острого холецистита. Gastrointest Endosc 2004; 59: 839-44.
122. Кирштейн Б., Байме М., Болотин А., Мизрахи С., Ланцберг Л. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых людей: это безопасно? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 334-9.
123. do Amaral PC, Azaro Filho Ede M, Galvao TD, et al.Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых пациентов. ЖСЛС 2006; 10: 479-83.
124. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T. Изменяющийся характер острого панкреатита: эпидемиология, этиология и прогноз. Curr Gastroenterol Rep 2009; 11: 97-103.
125. Фрей С.Ф., Чжоу Х., Харви Д.Д., Белый Р.Х. Заболеваемость и летальность от острого билиарного, алкогольного и идиопатического панкреатита в Калифорнии, 1994-2001 гг. Поджелудочная железа 2006; 33: 336-44.
126. Кимура Ю., Такада Т., Каварада Ю. и др.Руководство JPN по лечению острого панкреатита: лечение острого панкреатита, вызванного желчнокаменной болезнью. J. Hepatobilary Pancreat Surg 2006; 13: 56-60.
127. Руководство Великобритании по ведению острого панкреатита. Gut 2005; 54 Suppl 3: iii1-9.
128. Nebiker CA, Frey DM, Hamel CT, Oertli D, Kettelhack C. Ранняя и отсроченная холецистэктомия у пациентов с острым билиарным панкреатитом. Хирургия 2009; 145: 260-4.
129. Sinha R. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия при остром билиарном панкреатите: оптимальный выбор? Е.П.Б. (Оксфорд) 2008; 10: 332-5.
130. Chiang DT, Thompson G. Ведение острого желчнокаменного панкреатита: история продолжается. ANZ J Surg 2008; 78: 52-4.
131. Сингхал Т., Балакришнан С., Гранди-Смит С., Хант Дж., Асанте М., Эль-Хасани С. Камни в желчном пузыре: лучше всего подавать горячими. JSLS 2006; 10: 332-5.
132. Taylor E, Wong C. Оптимальные сроки лапароскопической холецистэктомии при легком желчнокаменном панкреатите. Am Surg 2004; 70: 971-5.
133. Кэмерон Д.Р., Гудман А.Дж. Отсроченная холецистэктомия по поводу желчнокаменного панкреатита: повторные госпитализации и исходы.Ann R Coll Surg Engl 2004; 86: 358-62.
134. Lakatos L, Mester G, Reti G, Nagy A, Lakatos PL. Критерии выбора для предоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии перед лапароскопической холецистэктомией и эндоскопическим лечением камней желчных протоков: результаты ретроспективного одноцентрового исследования в период 1996-2002 гг. Всемирный журнал J Gastroenterol 2004; 10: 3495-9.
135. Джексон Х., Грейнджер С., Прайс Р. и др. Диагностика и лапароскопическое лечение хирургических заболеваний во время беременности: научно обоснованный обзор.Surg Endosc 2008; 22: 1917-27.
136. Festi D, Dormi A, Capodicasa S и др. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в Италии: результаты многоцентрового популяционного итальянского исследования (проект MICOL). World J Gastroenterol 2008; 14: 5282-9.
137. Chen CH, Huang MH, Yang JC, et al. Распространенность и факторы риска желчнокаменной болезни среди взрослого населения Тайваня: эпидемиологическое исследование. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 1737-43.
138. Zhang Y, Liu D, Ma Q, Dang C, Wei W, Chen W. Факторы, влияющие на распространенность желчных камней при циррозе печени.J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 1455-8.
139. Bingener J, Cox D, Michalek J, Mejia A. Может ли оценка MELD предсказать периоперационную заболеваемость у пациентов с циррозом печени, перенесших лапароскопическую холецистэктомию? Am Surg 2008; 74: 156-9.
140. Curro G, Iapichino G, Melita G, Lorenzini C, Cucinotta E. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом печени класса C. JSLS 2005; 9: 311-5.
141. Mancero JM, D’Albuquerque LA, Gonzalez AM, Larrea FI, de Oliveira e Silva A. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом печени и симптоматической желчнокаменной болезнью: исследование случай-контроль.World J Surg 2008; 32: 267-70.
142. Леандрос Э., Альбанопулос К., Цигрис С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом и симптоматической желчнокаменной болезнью. ANZ J Surg 2008; 78: 363-5.
143. Шифф Дж., Мисра М., Рендон Дж., Ротшильд Дж., Швайцберг С. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом печени. Surg Endosc 2005; 19: 1278-81.
144. Ji W, Li LT, Chen XR, Li JS. Применение лапароскопической холецистэктомии у пациентов с цирротической портальной гипертензией. Гепатобилиарный панкреат Dis Int 2004; 3: 270-4.
145. Джи Вт, Ли LT, Ван З.М., Цюань З.Ф., Чен XR, Ли Дж. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической и открытой холецистэктомии у пациентов с цирротической портальной гипертензией. World J Gastroenterol 2005; 11: 2513-7.
146. Паланивелу С., Раджан П.С., Яни К. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с циррозом печени: роль субтотальной холецистэктомии и ее вариантов. J Am Coll Surg 2006; 203: 145-51.
147. Philips JA, Lawes DA, Cook AJ и др. Применение лапароскопической субтотальной холецистэктомии при осложненном холелитиазе.Surg Endosc 2008; 22: 1697-700.
148. Эркан М., Бостанчи Э. Б., Озер И. и др. Послеоперационные геморрагические осложнения после плановой лапароскопической холецистэктомии у пациентов, длительно получающих антикоагулянтную терапию. Langenbecks Arch Surg 2009.
149. Леандрос Э., Гоматос И.П., Мами П., Кастелланос Э., Альбанопулос К., Констадулакис М.М. Избирательная лапароскопическая холецистэктомия при симптоматической желчнокаменной болезни у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: 357-60.
150. Стивен А.Е., Бергер Д.Л. Карцинома фарфорового желчного пузыря: пересмотр отношений. Хирургия 2001; 129: 699-703.
151. Kwon AH, Inui H, Matsui Y, Uchida Y, Hukui J, Kamiyama Y. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с фарфоровым желчным пузырем на основе результатов предоперационного ультразвукового исследования. Гепатогастроэнтерология 2004; 51: 950-3.
152. Зелински, доктор медицины, Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Que FG. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками.J Gastrointest Surg 2009; 13: 19-25.
153. Kratzer W, Haenle MM, Voegtle A, et al. Выявленные на УЗИ полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. BMC Gastroenterol 2008; 8: 41.
154. Lin WR, Lin DY, Tai DI, et al. Распространенность и факторы риска полипов желчного пузыря, выявленные при УЗИ, среди здоровых китайцев: анализ 34 669 случаев. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 965-9.
155. Aldouri AQ, Малик Х.З., Уэйтт Дж. И др. Риск рака желчного пузыря из-за полипов в большом полиэтническом ряду.Eur J Surg Oncol 2009; 35: 48-51.
156. Colecchia A, Larocca A, Scaioli E, et al. Естественный анамнез небольших полипов желчного пузыря протекает доброкачественно: данные клинического и патогенетического исследования. Am J Gastroenterol 2009; 104: 624-9.
157. Gurusamy KS, Abu-Amara M, Farouk M, Davidson BR. Холецистэктомия при полипе желчного пузыря. Кокрановская база данных Syst Rev 2009: CD007052.
158. Даффи А., Капану М., Абу-Альфа Г.К. и др. Рак желчного пузыря (GBC): 10-летний опыт работы в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга (MSKCC).J Surg Oncol 2008; 98: 485-9.
159. Shih SP, Schulick RD, Cameron JL, et al. Рак желчного пузыря: роль лапароскопии и радикальной резекции. Энн Сург 2007; 245: 893-901.
160. Ю Д.Д., Ли Х.Г., Пайк К.Й., Хео Дж.С., Чой Ш., Чой Д.В. Какова адекватная степень резекции при раке желчного пузыря T1? Энн Сург 2008; 247: 835-8.
161. Канг С.М., Ли В.Дж., Чой Г.Х. и др. Обоснован ли «клинический» R0 при выборе простой холецистэктомии при раке желчного пузыря? J Gastrointest Surg 2007; 11: 1309-16.
162. Канг С.М., Чой Г.Х., Парк С.Х. и др. Только лапароскопическая холецистэктомия может быть подходящим методом лечения выбранной клинической карциномы желчного пузыря R0. Surg Endosc 2007; 21: 1582-7.
163. Cucinotta E, Lorenzini C, Melita G, Iapichino G, Curro G. Случайный рак желчного пузыря: влияет ли хирургический подход на результат? ANZ J Surg 2005; 75: 795-8.
164. Kwon AH, Imamura A, Kitade H, Kamiyama Y. Неизвестный рак желчного пузыря, диагностированный во время или после лапароскопической холецистэктомии.J Surg Oncol 2008; 97: 241-5.
165. Чан К.М., Йе Т.С., Ян Ю.Г., Чен М.Ф. Лапароскопическая холецистэктомия при ранней карциноме желчного пузыря: отдаленный результат по сравнению с традиционной открытой холецистэктомией. Surg Endosc 2006; 20: 1867-71.
166. Ямамото Н., Хаякава Н., Китагава Ю. и др. Неизвестная карцинома желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии. J. Hepatobilary Pancreat Surg 2005; 12: 391-8.
167. Тенкони С.М., Бони Л., Коломбо Е.М., Диониджи Дж., Ровера Ф., Кассинотти Э. Лапароскопическая холецистэктомия как дневная хирургическая процедура: текущие показания и выбор пациентов.Int J Surg 2008; 6 Приложение 1: S86-8.
168. Psaila J, Agrawal S, Fountain U и др. Дневная хирургическая лапароскопическая холецистэктомия: факторы, влияющие на выписки в тот же день. World J Surg 2008; 32: 76-81.
169. Chauhan A, Mehrotra M, Bhatia PK, Baj B, Gupta AK. Лапароскопическая холецистэктомия в дневном стационаре: технико-экономическое обоснование в больнице общественного здравоохранения в развивающейся стране. World J Surg 2006; 30: 1690-5; обсуждение 6-7.
170. Шеригар Дж. М., Ирвин Г. В., Ратор Массачусетс, Хан А, Подушка К, Браун МГ.Результаты амбулаторной лапароскопической холецистэктомии. JSLS 2006; 10: 473-8.
171. Kavanagh T, Hu P, Minogue S. Лапароскопическая холецистэктомия Daycase: проспективное исследование боли после выписки, требований к анальгетикам и противорвотным средствам. Ir J Med Sci 2008; 177: 111-5.
172. Kasem A, Paix A, Grandy-Smith S, El-Hasani S. Является ли лапароскопическая холецистэктомия безопасной и приемлемой в качестве дневной процедуры? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: 365-8.
173. Chok KS, Yuen WK, Lau H, Lee F, Fan ST. Амбулаторная лапароскопическая холецистэктомия в Гонконге, Китай – анализ результатов.Азиатский журнал J Surg 2004; 27: 313-6.
174. Bueno Lledo J, Planells Roig M, Arnau Bertomeu C и др. Амбулаторная лапароскопическая холецистэктомия: новый золотой стандарт холецистэктомии. Ред. Esp Enferm Dig 2006; 98: 14-24.
175. Ходжетт С.Е., Эрнандес Дж. М., Мортон, Калифорния, Росс С. Б., Олбринк М., Rosemurgy AS. Лапароэндоскопическая холецистэктомия на одном участке (LESS). Журнал Gastrointest Surg 2009; 13: 188-92.
176. Чоу А., Пуркаястха С., Азиз О., Параскева П. Лапароскопическая операция с одним разрезом при холецистэктомии: развивающаяся техника.Эндоскопическая хирургия 2009.
177. Эрсин С., Фират О., Созбилен М. Лапароскопическая холецистэктомия с одним разрезом: это больше, чем проблема? Эндоскопическая хирургия 2010.

© 2021 Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Все права защищены. Пожалуйста, не размещайте этот документ на своем веб-сайте.

Хирургия желчного пузыря и желчных протоков

Хирургия желчного пузыря и желчных протоков

1) Фон

Желчный пузырь – это небольшой орган грушевидной формы, расположенный в верхней правой части живота, чуть ниже печени, рядом с диафрагмой и грудной клеткой.Он действует как резервуар для желчи, которая представляет собой пищеварительный сок, вырабатываемый печенью и выводимый по желчному протоку, который представляет собой узкую трубку, выходящую из печени. Желчный пузырь соединен с желчным протоком трубкой, называемой пузырным протоком. Желчь входит и выходит из желчного пузыря через эту соединительную трубку. Желчный проток спускается к кишечнику, где он входит в двенадцатиперстную кишку. Клапан, где желчный проток встречается с двенадцатиперстной кишкой, называется ампулой (ампулой Фатера), он также известен как сфинктер Одди.

Когда вы едите, вид и запах пищи вызывают запуск сложной цепи событий, которые контролируют выброс желчи в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря и желчных протоков через ампулу. Пища, особенно жирная пища, поступающая в кишечник, является еще одним сильным стимулом для выделения желчи, которая продолжает выделяться до тех пор, пока пища и пищеварительные соки не достигнут следующей части кишечника.

Если у вас нет желчного пузыря (например, после операции), это не имеет большого значения для этого процесса, поскольку желчь хранится в желчном протоке, а не в желчном пузыре.В нормальном желчном пузыре содержится всего около 25-40 мл желчи. В среднем человек выделяет 500-800 мл желчи в день.

2) Желчные камни

Желчные камни чрезвычайно распространены, до двадцати процентов населения Великобритании могут получить их в течение жизни. У большинства людей с камнями в желчном пузыре симптомы отсутствуют, и они не нуждаются в лечении.

Камни в желчном пузыре обычно состоят из холестерина или желчных пигментов, которые являются нормальными составляющими желчи. Они могут развиваться по нескольким причинам: либо из-за избытка того или иного компонента в желчи, либо из-за того, что желчный пузырь не опорожняется должным образом, что приводит к образованию осадка, либо из-за аномальных белков в желчи, вызывающих осаждение холестерина или пигментных камней.

Большинство камней имеют диаметр всего несколько миллиметров, хотя иногда они могут достигать 4-5 см.

3) Общие симптомы

Когда камни в желчном пузыре начинают вызывать проблемы, они обычно проявляются некоторыми из следующих симптомов.

Боль , обычно она ощущается под ребрами на правой стороне живота (живот), у некоторых пациентов она может ощущаться по всей верхней части живота. Это может длиться минуты или часы.Она может быть очень сильной, обычно это острая, схваткообразная или ноющая боль, которую нельзя легко снять, кроме сильных лекарств. Женщины часто сравнивают это с схватками. Часто врачи называют ее желчной коликой . Боль может распространяться в спину или плечо. Обычно хуже после употребления жирной пищи.

Вздутие живота / несварение , неудобное вздутие живота после жирной еды

Желтуха , желтая пигментация кожи и глаз, часто сопровождается очень темной мочой и бледным испражнениями .Обычно это вызвано попаданием камня.

Зуд / лихорадка / озноб . У пациентов с камнями в желчных протоках часто возникает кожный зуд, высокая температура и эпизоды дрожи / тремора (озноба). Любому, у кого есть эти симптомы, следует срочно обратиться за медицинской помощью.

4) Лапароскопическая хирургия (замочная скважина)

Большинству пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре рекомендуется удаление желчного пузыря. Обычно это можно сделать в виде замочной скважины с использованием четырех небольших отверстий в стенке брюшной полости (живота), через которые вводятся камера и различные операционные инструменты.В целом это относительно безопасная операция, которая занимает от двадцати до девяноста минут в зависимости от сложности случая и степени воспаления вокруг желчного пузыря. У пациентов, у которых мы подозреваем наличие камней в желчном протоке, мы делаем снимки протока с помощью лапароскопического ультразвукового зонда , помещенного непосредственно на желчный проток, или путем инъекции красителя в желчный проток и проведения рентгеновских снимков. (холангиограмма оперативная ).

Большинство пациентов отправляются домой либо в день операции, либо на следующий день.

5) Камни желчных протоков

Камни желчных протоков могут вызывать серьезные симптомы и вызывать некоторые довольно опасные заболевания, такие как панкреатит (воспаление поджелудочной железы) и холангит (инфекция / воспаление желчных протоков). Мы всегда удаляем камни желчных протоков (если они не очень маленькие), есть несколько способов борьбы с ними.

a) Лапароскопическое исследование желчного протока это метод замочной скважины, используемый для удаления камней изнутри желчного протока путем пропускания корзин и других инструментов в желчный проток и вылавливания камней под контролем рентгеновских лучей.В основном он подходит для случаев, когда желчный проток расширен и в нем лежит всего несколько камней небольшого или среднего размера. Это технически очень сложная процедура, и она бывает успешной только в 60% случаев. Однако в опытных руках это процедура с низким уровнем риска, примерно такая же безопасная, как и обычная операция на желчном пузыре через замочную скважину.

b) Исследование открытого желчного протока. . Используется в случаях, когда камни в протоке большие, повреждены или не могут быть удалены другими методами.Это открытая операция, при которой делается разрез длиной 15-25 см в верхней правой части живота под грудной клеткой, чтобы обеспечить доступ к желчному протоку. Большинство пациентов остаются в больнице около недели после операции, и им требуется 8–12 недель, чтобы вернуться к нормальной жизни. При осложненных или рецидивирующих камнях желчных протоков операция может включать дренирование желчного протока с целью улучшения оттока желчи в кишечник и предотвращения реформирования камней. Это серьезная операция, которая сопряжена с повышенным риском послеоперационных осложнений по сравнению с операцией через замочную скважину, однако она чрезвычайно эффективна.

c) ERCP и сфинктеротомия это эндоскопическая техника, при которой гибкий телескоп вводится через рот в двенадцатиперстную кишку и используется для извлечения камней из нижнего конца желчного протока путем разрезания мышечного клапана (сфинктеротомия) на ампула (см. анатомическую схему выше) и проходящие корзины и баллоны вверх по воздуховоду снизу. Это относительно безопасная процедура, но она все же сопряжена с рисками, включая панкреатит, кровотечение, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холангит.Смертность при этой процедуре обычно составляет от 1: 250 до 1: 500 в Великобритании.

d) PTC при этом вводятся иглы и трубки через стенку брюшной полости, чтобы получить доступ к желчным протокам в печени. Он редко используется для извлечения камней в желчном пузыре, обычно у пациентов, не пригодных для операции, у которых не удалось добиться успеха в ERCP.

6) Общие вопросы перед операцией на желчном пузыре

Мои симптомы исчезли, мне все еще нужна операция? Как только камни в желчном пузыре начали вызывать симптомы, проблемы, как правило, возвращаются раз за разом, обычно становясь все более и более частым.Таким образом, в целом мы рекомендуем оперировать пациентов, у которых были какие-либо типичные симптомы со стороны желчевыводящих путей и у которых есть камни на УЗИ.

Следует ли мне придерживаться диеты с низким содержанием жиров? Это обычно улучшает симптомы в краткосрочной перспективе, но не способствует рассасыванию камней.

Насколько безопаснее открытая операция? В целом общие риски лапароскопической и открытой хирургии низкие. Лапароскопическая хирургия (замочная скважина) позволяет гораздо быстрее вернуться домой и вернуться к полной физической активности / работе.Недостатком операции «замочная скважина» является то, что она связана с более высоким уровнем повреждения общего желчного протока (см. Анатомическую диаграмму), что является очень серьезным осложнением, общепринятый показатель повреждения желчного протока составляет примерно 1: 150 случаев. Все хирурги на этом сайте являются специализированными специалистами по желчным путям, каждый из которых удаляет от пятидесяти до ста двадцати желчных пузырей в год. В нашей группе частота незначительных повреждений желчных протоков составляет 1: 400, а крупных повреждений желчных протоков 1: 800 за последние два года, смертность от операции составляет примерно 1: 1000 случаев.Недостатками открытой хирургии являются более высокий уровень послеоперационной боли, более длительное пребывание в больнице и повышенный риск серьезных сердечных и респираторных осложнений, таких как сердечные приступы / инфекции грудной клетки / пневмония / тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (сгустки крови в легких), смертность от открытых операций составляет около 1: 200.

Что такое холангиограмма? Это рентгеновский снимок желчных протоков, сделанный во время операции для исключения камней в желчном протоке.Обычно мы делаем это, если у вас была желтуха, панкреатит или результаты сканирования или анализы крови предполагают, что в главном желчном протоке может застрять камень.

Как долго я буду находиться в больнице? Если вы в хорошей форме и не имеете избыточного веса, мы сможем сделать это в дневном режиме, когда вы проведете в больнице всего 6-8 часов или около того. Если вы менее здоровы, вам нужно будет провести в больнице хотя бы одну ночь. При открытой хирургии стандартная продолжительность пребывания в клинике составляет 5-10 дней в зависимости от вашей физической формы и объема операции.

Можно ли растворить камни? Существуют методы лечения, которые могут до некоторой степени растворять камни, однако вам необходимо пожизненное медикаментозное лечение, а лекарства неэффективны для большинства камней. Эти методы лечения используются только в качестве крайней меры для пациентов, не подходящих для хирургического вмешательства в Великобритании.

Можно ли разбивать камни лазером / ультразвуком и т. Д.? Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) – это хорошо известный метод дробления почечных камней, которые обычно твердые, меловые и хорошо разрушаются.К сожалению, камни в желчном пузыре мягкие и часто жирные, поэтому они плохо разрушаются, плюс, если они действительно распадаются, а не проходят или растворяются, у вас обычно остается много мелких камней, а не несколько больших. Это может вызвать больше, чем меньше симптомов. Это еще один последний метод лечения, который почти никогда не используется в Великобритании.

Нужен ли мне желчный пузырь? Нет, его единственная функция – запасать желчь. Если у вас появляются камни в желчном пузыре, они, вероятно, уже не опорожняются должным образом и поэтому в значительной степени избыточны.Существуют и другие механизмы, контролирующие производство, выделение и хранение желчи, и они полностью компенсируют потерю желчного пузыря.

Можешь просто вынуть камни? Да, мы могли бы, но это было бы бессмысленным упражнением, так как вы просто образуете новые камни в желчном пузыре и вам потребуется дополнительное лечение.

7) Общие вопросы после операции

Как долго мне нужно не работать? Для операции по замочной скважине вам понадобится пара недель отдыха, если ваша работа не связана с очень тяжелым ручным трудом (например,грамм. чернорабочий / носильщик / медсестра / фермер), когда вам лучше всего взять отпуск на 3-4 недели. Если у вас открытая операция, то для работы в офисе вам потребуется от четырех до шести недель перерыва, а для тяжелой ручной работы – 2-3 месяца.

Когда я смогу водить машину? Для любой операции ключевой вопрос – можете ли вы безопасно управлять автомобилем и выполнить аварийную остановку? Большинство людей чувствуют себя достаточно комфортно, чтобы сделать это через 7-10 дней после операции. Для открытой операции это больше похоже на 4-6 недель.

Когда я снова смогу заниматься спортом? Тот же ответ применим, что и при возвращении к работе, относительно легкие виды спорта (плавание / бег трусцой) могут быть возобновлены через две недели после операции в замочной скважине, если вы чувствуете себя комфортно, но очень физические или контактные виды спорта (например, круговые тренировки / силовые тренировки / регби / боевые искусства arts) следует оставить примерно на месяц. После открытой операции можно возобновить легкую спортивную деятельность через 4-6 недель, а более тяжелые физические нагрузки – через 8-12 недель.

У меня красное пятно вокруг одной из ран, это нормально? Обычно появляются небольшие синяки и покраснения вокруг портов (лапароскопические раны) на животе, чаще всего поражается порт, ближайший к пупку. Если это распространяется более чем на дюйм (2,5 см) по обе стороны от раны, или если он выделяет гной, или если он очень горячий и опухший, это должно быть осмотрено вашей практикующей медсестрой, терапевтом или членом хирургической бригады. у вас может развиться раневая инфекция.

У меня стало больше боли, и моя моча потемнела, верно? Примерно один человек из пяти испытывает боль, похожую на боль в желчном пузыре, в течение первых нескольких недель после операции, обычно она проходит быстро и не требует дальнейшего исследования или действий. Вероятно, это означает прохождение нескольких крошечных кусочков каменных обломков, которые были выбиты во время операции. Однако в очень редких случаях (1 или 2 случая на 100) более крупный фрагмент камня удаляется, и он может застревать в нижнем желчном протоке и вызывать серьезные симптомы, потемнение мочи и даже желтуху. Если у вас возникла желтуха после операции на желчном пузыре, вы должны немедленно обратиться к врачу и в тот же день вернуться к своему хирургу или другому хирургу, знакомому с вашим случаем.

Меня отправили домой с трубкой, выходящей из живота, что это? Если мы хирургическим путем исследуем желчный проток для удаления из него камней, мы обычно оставляем Т-образную резиновую дренажную трубку в желчном протоке в качестве временного предохранительного клапана, пока он снова заживает.Один его конец выходит из стенки живота и выводит часть желчи в мешок. Трубку обычно оставляют на 2-6 недель в зависимости от характера операции. Его легко удалить в клинике, когда внутри все благополучно зажило.

8) Реконструкция желчного протока.

Эта серьезная операция обычно проводится для исправления повреждений желчного протока, которые чаще всего возникают во время операции по удалению камней в желчном пузыре. Если у вас есть повреждение желчного протока, лучше всего обратиться к специалисту-гепатобилиарному хирургу, который особенно заинтересован в этой работе.В Саутгемптоне два хирурга занимаются большинством этих проблем из близлежащего региона .

9) Злокачественные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Рак желчного пузыря и рак желчных протоков в Великобритании редки. Это холангиокарциномы , и их лучше всего рассматривать при первичном раке печени (см. Страницу «Операция на печени»), если они возникают в желчном пузыре или в верхних желчных протоках рядом с печенью.Опухоли в нижнем желчном протоке похожи на рак поджелудочной железы, и их следует рассматривать вместе с ними (см. Страницу «Хирургия поджелудочной железы»).