Восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у взрослых пациентов

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 15:00

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

– Мы переходим далее к сообщению Елены Александровны Полуэктовой. Восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у взрослых.

Елена Александровна Полуэктова, кандидат медицинских наук:

– Уважаемые коллеги! Марина Федоровна исчерпывающе преподнесла информацию о механизмах формирования нарушения моторики, о механизмах действия основных групп препаратов, которые могут применяться для восстановления моторики.

Мой доклад в большей части будет посвящен результатам клинических исследований применения тех или иных препаратов при функциональных расстройствах.

Начнем с синдрома функциональной диспепсии. Это заболевание, как известно, достаточно распространено в популяции. По данным различных авторов, встречается от 7% до 41%.

На данном слайде перечислены препараты, которые могут применяться для лечения синдрома функциональной диспепсии. Но поскольку у нас идет речь о восстановлении моторики, остановимся на прокинетиках.

На данном слайде представлены результаты 14-ти исследований (это мета-анализ). Всего в этих исследованиях приняли участие более тысячи пациентов. Оказалось, что эффективность прокинетиков при синдроме функциональной диспепсии составляет 61%. При этом плацебо-эффект составляет 41%. Необходимо пролечить прокинетиками четырех пациентов с синдромом функциональной диспепсии, чтобы у одного пациента достичь эффекта. В принципе, это значения достаточно хорошие.

Какие препараты могут применяться для восстановления моторики у пациентов с СФД? Это агонисты холинергических рецепторов, агонисты допаминовых рецепторов, агонисты четвертого типа серотониновых рецепторов, агонисты мотилиновых рецепторов, препараты комбинированного действия, агонисты опиоидных периферических рецепторов.

Более темным шрифтом выделены группы препаратов, которые реально применяются в практической медицине для восстановления моторики у пациентов, страдающих синдромом функциональной диспепсии.

02:28

Итак, первая группа препаратов. Антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон). Данные препараты повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации. Ускоряют эвакуацию из желудка. Улучшают антродуоденальную координацию. Оказывают противорвотный эффект.

Однако следует помнить, что препараты этой группы (в основном, конечно, метоклопрамид) имеют достаточно большое количество побочных эффектов. Мышечный гипертонус, гиперкинезы, сонливость, беспокойство, депрессия, а также эндокринные нарушения. Частота развития побочных эффектов достигает 30%.

Следующая группа препаратов. Препараты комбинированного действия, являющиеся одновременно антагонистами допаминовых рецепторов и блокаторами ацетилхолинестеразы. К этой группе препаратов относится итоприда гидрохлорид. Препарат усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Также вызывает противорвотный эффект.

На слайде представлены результаты одного из исследований. На протяжении восьми недель пациентам назначался итоприда гидрохлорид в дозе 150 мг в сутки. Второе подгруппе больных назначалось плацебо. Улучшение в группе больных, которые принимали препарат, достигло 57%. У тех лиц, которые получали плацебо, улучшения самочувствия удалось достичь только в 41% случаев.

Следующая группа препаратов. Антагонисты периферических опиоидных рецепторов. Препарат тримебутин. Как уже говорила Марина Федоровна, препарат оказывает спазмолитическое или прокинетическое действие в зависимости от исходного состояния моторики ЖКТ.

Исследование, в котором была доказана эффективность данного препарата, проводилось в 2006-м году в Китае. Оценивались следующие симптомы: раннее насыщение, ощущение распирания в верхних отделах живота, отрыжка, боль в животе и диарея. Всего в исследовании приняли участие 129 пациентов, но 13 больных по разным причинам выбыли из исследования. Оценивались результаты у 106-ти больных.

05:03

Они, как вы можете видеть, были разделены на три группы. Первая группа получала тримебутина малеат в сочетании с пробиотиком. Вторая группа пациентов только тримебутин. Третья группа пациентов получала только пробиотик. Вы видите в правой части слайда проценты пациентов, у которых жалобы значительно уменьшились.

Общего улучшения самочувствия в первой группе удалось достичь в 83% случаев. У тех пациентов, которые получали только тримебутин, в 81% случаев. Только пробиотик, к сожалению, практически не оказал положительного эффекта на симптомы СФД.

Эффективность препаратов, влияющих на моторику, в лечении функциональной диспепсии может быть представлена следующим образом. Плацебо 41%. Метоклопрамид и домперидон 70%, но надо помнить о наличии побочных эффектов в этой группе препаратов. Итоприда гидрохлорид, по данным различных исследований, от 57% до 81%. Тримебутина малеат 83%, по данным исследования, о котором мы только что говорили.

Следующее функциональное расстройство – это функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Они могут подразделяться на дисфункцию желчного пузыря, дисфункцию сфинктера общего желчного протока, дисфункцию сфинктера панкреатического протока.

За неимением времени я не буду говорить о жалобах, характерных для данных функциональных расстройств. Вы можете найти их в Римских критериях третьего пересмотра. Скажу только следующее. Если вы на основании жалоб подозреваете у пациента наличие дисфункции желчного пузыря и не находите никаких отклонений от нормы по данным ультразвукового исследования, гастроскопии, то таким пациентам показана холесцинтиграфия с технецием. Если сократительная функция желчного пузыря менее 40%, то наши зарубежные коллеги рекомендуют выполнение холецистэктомии. Если сократительная функция более 40%, то возможна повторная оценка и консервативное лечение таких больных.

В наших условиях холесцинтиграфия с технецием вполне может быть заменена ультразвуковой серийной холецистографией. Как вы видите по данным представленной на слайде холецистографии, желчный пузырь сократился избыточно. Его объем через 15 минут после приема желчегонного завтрака уменьшился более чем вдвое.

В такой ситуации возможно назначение спазмолитических препаратов. Это могут быть миотропные спазмолитики. Это могут быть антихолинергические препараты. Это могут быть агонисты периферических опиоидных рецепторов.

08:19

Другая ситуация. Через 20-30-40-50-60 и 90 минут объем желчного пузыря практически не меняется. Можно говорить о гипомоторной дискинезии желчного пузыря.

В 2006-м году наши зарубежные коллеги в такой ситуации однозначно предлагали выполнение холецистэктомии. Но в 2010-м году, согласно результатам, которые были представлены на Американской гастроэнтерологической неделе, сторонников таких радикальных методов становится все меньше.

Наверное, не нужно таких пациентов оперировать, потому что структура желчного пузыря при этом не нарушается. Нарушается только функция.

Если провести некую аналогию с кардиологическими пациентами, нарушается или систола или диастола желчного пузыря. Необходимо помнить, что это функциональные пациенты. Это пациент, который страдает функциональным расстройством. Вероятнее всего, у него в жизни наличествуют стрессовые ситуации, у него есть личностные особенности.

В такой ситуации повторные беседы с больным, во время которых обсуждается взаимосвязь между болью и стрессом, представляются более оправданной альтернативой хирургическому вмешательству.

Медикаментозная терапия: здесь может обсуждать применение тримебутина (препарата «Тримедат»), который при наличии гипомотороной дискинезии может нормализовать функцию желчного пузыря.

10:00

Что касается дисфункции сфинктера общего желчного протока. Можно выделить три типа дисфункции.

Первый тип. Боль в сочетании с двукратным повышением уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфотазы (или билирубина) и расширением общего желчного протока более 8-ми миллиметров.

Второй тип дисфункции. Боль в сочетании с повышением одного из вышеперечисленных показателей.

Третий тип дисфункции. Только боль в животе.

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера общего желчного протока II и III типов может быть следующим. Могут применяться нитраты. Может применяться препарат «Нифедипин». Могут также применяться антихолинергические препараты и трициклические антидепрессанты.

На данном слайде представлены рекомендации, которые также прозвучали в рамках Американской гастроэнтерологической недели. Однако каждый из этих препаратов для подтверждения эффективности нуждается в том, чтобы были проведены дополнительные клинические исследования.

При дисфункции общего желчного протока I типа и при дисфункции панкреатического протока применяется хирургическое лечение – папиллосфинктеротомия.

Восстановление моторики при синдроме раздраженного кишечника. На данном слайде перечислены общие мероприятия (образование больных, «снятие напряжения», диетические рекомендации, ведение пищевого дневника), симптоматическое лечение включает в себя спазмолитики, антидиарейные, слабительные препараты.

В тяжелых случаях течения заболевания может применяться психофармакотерапия (назначение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), а также психотерапия.

Для восстановления моторики при СРК с преобладанием диареи применяются следующие препараты. Агонисты µ-опиоидных рецепторов (лоперамид). Диоктаэдрический смектит. Антибиотики (например, рифаксимин). Под вопросом пробиотики. Первые три группы препаратов – это препараты с доказанной эффективностью. Причем уровень доказательности здесь будет В.

Однако ни агонисты µ-опиоидных рецепторов, ни диоктаэдрический смектит, ни рифаксимин практически не влияют на боли в животе. Они только убирают диарею.

12:44

Слабительные препараты. Слабительные, увеличивающие объем каловых масс (например, псиллиум). Согласно данным проведенных исследований, эффективность его достигает 70%. Осмотические слабительные и стимулирующие слабительные (бисакодил). Но следует помнить, что их нецелесообразно назначать на срок более 10-14 дней.

Эти препараты увеличивают частоту стула, но также не влияют на боль в животе, к сожалению.

Позвольте представить результаты двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования эффективности и безопасности препарата «Тримедат» у больных с синдромом раздраженного кишечника.

В исследование было включено 69 пациентов. Половина больных получала «Тримедат». Другая половина пациентов получала плацебо. Оказалось, что, во-первых, «Тримедат» в дозе 600 мг в сутки достоверно уменьшал болевой синдром у больных СРК. Кроме того, данный препарат достоверно устранял запоры у данной группы больных.

В этом исследовании не было прослежено влияние препарата «Тримедат» на диарею. Видимо, из-за того, что выраженность диареи у больных СРК в обеих группах была исходно минимальной. Однако исследование, о котором мы уже говорили (это исследование было выполнено в Китае). Мы видим, что при назначении тримебутина диарею удалось купировать в 81% случаев.

Этот препарат, помимо того, что влияет на моторику, нормализуя ее, еще и может в значительной степени влиять на болевой синдром.

На сегодняшний день мы имеем несколько групп препаратов, которые восстанавливают моторику у пациентов, которые страдают функциональными расстройствами. Это прокинетики, спазмолитики, слабительные препараты, антидиарейные препараты, агонисты периферических опиоидных рецепторов.

Благодарю за внимание.

Коррекция нарушений моторики при функциональных расстройствах органов пищеварения у детей | О.Н. Комарова

Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) у детей являются распространенной патологией. Патогенез при ФРОП отличается многофакторностью. При этом ключевое звено патогенеза — нарушение нейрогуморальной регуляции моторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое может локализоваться на любом уровне регуляторной системы: местном, периферическом и центральном. Дискоординация работы регуляторных звеньев различного уровня приводит к дискинезии органов ЖКТ и формированию разнообразной клинической картины, включая боль, диспепсические проявления, изменение характера стула. Коррекцию нарушений моторики ЖКТ можно осуществлять на любом уровне регуляции. Наиболее предпочтительно использовать селективные препараты: спазмолитики, прокинетики, нормокинетики, а также блокаторы моторики. Особая роль принадлежит препаратам, воздействующим на энкефалические (опиоидные) рецепторы ЖКТ, которые находятся в окончаниях афферентных нейронов, мезентериальных сплетениях кишечника, энтеральной нервной системе и гладких мышцах ЖКТ. Однако большинство препаратов имеют ограничения для использования в детском возрасте или обладают выраженными побочными эффектами. В статье рассмотрены механизмы действия препаратов — регуляторов моторики, а также эффективность их применения у детей при ФРОП, проведен обзор разрешенных к применению у детей препаратов, нормализующих моторику ЖКТ и устраняющих ФРОП.

Ключевые слова: функциональные расстройства органов пищеварения, дети, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, энкефалические µ-, δ-, κ-рецепторы, тримебутин, Необутин.

Для цитирования: О.Н. Комарова Коррекция нарушений моторики при функциональных расстройствах органов пищеварения у детей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(3):14-18.

O.N. Komarova

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Functional gastrointestinal disorders (FGIDs) in children are a common pathology. The FGIDs pathogenesis is multifactorial, with that, the pathogenesis key element is the neurohumoral regulation disorder of gastrointestinal motor function, which can be localized at any regulatory system level: local, peripheral and сentral. Regulatory units discoordination of different levels leads to gastrointestinal dyskinesia and diverse clinical picture formation, including pain, dyspeptic manifestations, stool changing nature. Gastrointestinal motor disorders correction can be carried out at any regulation level. In this case, it is most preferable to use selective drugs: antispasmodics, prokinetics, normokinetics, as well as motor blockers. A special role belongs to the drugs acting on the gastrointestinal enkephalin (opioid) receptors, localized in the afferent neuron endings, mesenteric intestinal plexuses, enteric nervous system, and gastrointestinal smooth muscles. However, most drugs have limitations for use at the child age or have pronounced adverse events. The article describes the action mechanisms of drugs-motor regulators, as well as their effectiveness in children with FGIDs. A review of drugs approved for use in children, normalizing gastrointestinal motor and eliminating FGIDs, has been conducted.

Keywords: functional gastrointestinal disorders, children, gastrointestinal motor disorders, enkephalin µ-, δ-, κ-receptors, trimebutine, Neobutin.
For citation: Komarova O.N. Motor disorders correction in functional gastrointestinal disorders in children. RMJ. Medical Review. 2019;3:18–22.

В статье рассмотрены механизмы действия препаратов — регуляторов моторики, а также эффективность их применения у детей при функциональных расстройствах органов пищеварения, проведен обзор разрешенных к применению у детей препаратов, нормализующих моторику ЖКТ и устраняющих функциональные расстройства органов пищеварения.

    Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) у детей в два последних десятилетия являются доминирующей патологией и составляют до 30% в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Значительная часть ФРОП формируется в результате социальной дезадаптации ребенка, постоянного психологического напряжения, стресса, утомления, нарушения режима сна, учебы и отдыха [1, 2]. В развитии ФРОП немаловажную роль играют факторы, нарушающие моторику и регуляцию в системе оси «головной мозг — ЖКТ», вызывающие висцеральную гиперчувствительность, нарушение мукозального гомеостаза, а также генетическая предрасположенность [1–3]. Таким образом, рассматривается многофакторный патогенез ФРОП. При этом ключевым звеном патогенеза является нарушение нейрогуморальной регуляции моторной функции ЖКТ.

    Моторика ЖКТ: регуляция и нарушение

    Функция моторики ЖКТ и ее регуляция являются сложным процессом взаимодействия множества типов клеток. Местная регуляция моторики ЖКТ осуществляется благодаря наличию клеток — водителей ритма — клеток Кахаля, которые расположены в гладкой мускулатуре и выполняют функцию передачи сигнала с энтеральных нейронов на гладкомышечные клетки [4, 5]. Помимо этого, регуляцию моторики осуществляют медиаторы — простагландины, кинины, оксид азота, гистамин и др. Гладкие миоциты кишечника содержат множество рецепторов, например холинергические, дофаминовые, опиатные, 5-НТ4-рецепторы, посредством влияния на которые достигается согласованность в работе кишечника и осуществляется кишечный транзит. Также большую роль в местной регуляции играют барорецепторы, активность которых регулируется давлением каловых масс, и желчные кислоты [5].
    Психоэмоциональные реакции, а также органические поражения центральной нервной системы (ЦНС) оказывают эфферентное влияние на состояние вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической), которая через внекишечные и внутрикишечные ганглии, собственную нервную систему кишечника регулирует работу гладких миоцитов и желез.
    Гуморальная регуляция осуществляется как на системном уровне, так и за счет продукции интестинальных гормонов, которые обеспечивают согласованную работу различных отделов и желез ЖКТ. Взаимосвязь нервной регуляции на местном и сегментарном уровне и местно-продуцируемых интестинальных пептидов приводит к вовлечению в процесс разных отделов или органов ЖКТ. Так, при любом ФРОП возможно наличие сопутствующих симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ. У 33,8–70% больных с функциональной диспепсией (ФД) наблюдаются симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) [6, 7]. Частота признаков синдрома раздраженного кишечника (СРК) у больных ФД составляет 46% [8]. Как при ФД, так и при СРК могут присутствовать симптомы нарушения функции желчевыводящих путей (дисфункция желчного пузыря и/или сфинктера Одди).
    Таким образом, нарушение нейрогуморальной регуляции моторной функции ЖКТ может локализоваться на любом уровне регуляторной системы: местном (нервная система желудка и кишечника, рецепторный аппарат, энтероэндокринные клетки), периферическом (проводящие пути) и центральном (головной мозг, включая кору больших полушарий).

     Нарушение моторики ЖКТ: клинические проявления

    Дискоординация работы регуляторных звеньев различного уровня приводит к дискинезии органов ЖКТ. Нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки (ДПК) (антро-пилорической моторики) лежит в основе формирования ФД, нарушение моторики кишечника — СРК, функциональных запоров.
   
При нарушении антро-пилорической моторики пациенты предъявляют жалобы на: чувство раннего насыщения, тяжести и переполнения в подложечной области, отрыжку, изжогу, горечь во рту, тошноту, плохой аппетит.
    Быстрое насыщение, чувство переполнения в желудке и боль после еды наблюдаются при нарушении аккомодации желудка к поступающей пище [9]. Чувство быстрого насыщения при приеме пищи может быть также обусловлено задержкой опорожнения антрального отдела желудка [10], хотя у части больных ФД оно может быть и ускорено [11]. Изжога часто связана с ГЭР, реже с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР). Отрыжка появляется при повышении внутрижелудочного давления и легко возникает при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. При нарушении моторной функции ДПК может возникнуть рефлюкс желчи в желудок, спазм и атония ДПК, а также антиперистальтика. Такие симптомы, как тошнота и рвота, в первую очередь зависят от антиперистальтики и расстройства моторной функции ДПК. Тошнота возникает при значительном повышении интрадуоденального давления, особенно в случаях гипертонуса сфинктеров. Также тошнота наблюдается при задержке опорожнения желудка, которое может способствовать рвоте и болям после еды [12, 13].
    Боли, связанные с задержкой прохождения пищи по пищеводу и желудку, химуса — по кишечнику, как правило, носят тупой или неопределенный характер (тянущие, давящие, распирающие и др.). В генезе болей в животе, имеющих острый характер (приступообразные, схваткообразные, режущие или колющие), важная роль принадлежит гипертонусу того или иного отдела пищеварительного тракта. При дифференцировании боли важно исключить другие факторы, такие как воспаление, травма, нарушение кровообращения и др.
    Развитию болевого синдрома при ФРОП помимо нарушения моторики ЖКТ способствует висцеральная гиперчувствительность. Именно повышение порога чувствительности висцеральных рецепторов определяет восприятие боли и двигательную функцию ЖКТ, в регуляции которого особую роль играет внутренняя иннервация со стороны энтеральной нервной системы. В последние годы большое значение придается чувствительности опиоидных рецепторов в центральных и периферических структурах.

    Препараты, влияющие на моторику ЖКТ

    Лечение ФРОП является комплексным и включает коррекцию психосоциального компонента, диетотерапию, терапию нарушений моторики и вторичных нарушений (при необходимости назначение про- и пребиотиков, цитомукопротекторов, слабительных препаратов и т. д.).
    Коррекцию нарушенной моторики ЖКТ можно осуществлять на любом уровне регуляции. Двигательно-эвакуаторная функция пищеварительного тракта регулируется симпатической, парасимпатической и энкефалинергической системами. Большую роль играют желудочно-кишечные полипептиды, нейропептиды, биологически активные вещества. Все эти компоненты поддерживают равновесие между стимулирующими и ингибирующими воздействиями, что определяет тонус и сократительную активность гладких мышц ЖКТ. На конечном этапе сбалансированная работа гладких мышц зависит от концентрации ионов Са²⁺ в цитоплазме миоцита. Увеличение содержания Са²⁺ ведет к сокращению, а снижение — к релаксации миоцита [14]. Активируется моторная функция холинергическими нервными волокнами. На мембране гладкомышечных клеток ЖКТ находится большое количество разных рецепторов, в т. ч. серотониновых и опиоидных. При воздействии нейромедиатора серотонина гладкая мускулатура сокращается. Под влиянием энкефалинов и эндорфинов перистальтика угнетается.
    Активаторы моторики ЖКТ усиливают моторную функцию посредством разных механизмов. Ацетилхолиновые препараты влияют на холинергические нервные волокна, другие — блокируют или активируют рецепторы, отвечающие за сокращение и расслабление гладкомышечных волокон.
    В настоящее время для лечения нарушенной моторики предпочтительнее использовать селективные препараты: спазмолитики, прокинетики, нормокинетики, а также блокаторы моторики.
    К сожалению, большинство препаратов группы селективных миотропных спазмолитиков имеют ограничения для использования в детском возрасте (мебеверин назначают детям старше 18 лет, алверина цитрат — с 14 лет, отилония бромид и пинаверия бромид — с 18 лет). Показания к назначению гиосцина бутилбромида (группа нейтротропных спазмолитиков) — с 18-летнего возраста (на основании инструкций по применению препаратов).
    Блокаторы моторики типа лоперамида разрешены с 6-летнего возраста (в форме таблеток), однако их не используют для курсового лечения, а обычно назначают симптоматически при диарейном синдроме.
    Усилению моторики способствуют многие препараты, используемые для лечения болезней ЖКТ, билиарного тракта, но не все из них рекомендуют в качестве прокинетиков. Например, усиливают тонус гладкой мускулатуры ЖКТ слабительные, желчегонные препараты, простагландины, некоторые антибиотики (в частности, эритромицин). Среди прокинетиков, разрешенных и применяемых в детской практике на территории РФ, — препараты метоклопрамид и домперидон.
    Метоклопрамид является центральным антагонистом дофаминовых рецепторов D₁ и D₂. Оказывает влияние на нижнюю треть пищевода, желудок и ДПК, а также на ЦНС, поскольку хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Среди важных побочных эффектов этого препарата — развитие экстрапирамидных нарушений, сонливость, астения; экстрапирамидные симптомы, включая дистонию или позднюю дискинезию, часто являются необратимыми [15]. При длительном применении возможно формирование гиперпролактинемии, ведущей к возникновению галактореи и аменореи, а также гинекомастии. Препарат не рекомендуется для лечения заболеваний, в основе которых лежит нарушение антродуоденальной моторики. Метоклопрамид может использоваться только симптоматически для купирования тошноты и рвоты. Другой прокинетик — домперидон является периферическим антагонистом дофаминовых рецепторов D₂ и D₃. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические дофаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и ДПК. Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и ДПК, предупреждает возникновение ДГР. Препарат давно применяется в педиатрии. Исходно побочные эффекты терапии домперидоном рассматривались как очень редкие (реже 1 на 1 тыс. случаев применения). Это связано с низкой проницаемостью ГЭБ по отношению к этому лекарственному средству. Но в последние годы появились новые данные о возможном негативном влиянии домперидона на сердечно-сосудистую систему. При длительном применении домперидона существует риск желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти [16–19]. В настоящее время домперидон, так же как и метоклопрамид, назначается симптоматически при наличии тошноты и рвоты сроком не более чем на 7 дней [19]. При назначении домперидона очень важно следить за тем, чтобы пациенты не получали любые другие средства, способствующие удлинению интервала QT и ингибирующие CYP3A4 [20].
    Термин «нормокинетики» пока не является официальным, но используется в широких медицинских кругах. Нормокинетики — препараты, нормализующие моторику ЖКТ. Зарегистрированным нормокинетиком, разрешенным к применению в детском возрасте (с 3 лет в форме таблетки), является препарат тримебутин (Необутин^®), оказывающий влияние на энкефалические (опиоидные) рецепторы в ЖКТ, которые находятся в окончаниях афферентных нейронов, мезентериальных сплетениях кишечника, нервных ганглиях, энтеральной нервной системе и непосредственно на гладких мышцах ЖКТ. Тримебутин не проникает через ГЭБ.
    Тримебутин обладает высокоселективной универсальной аффинностью к энкефалическим µ-, δ- и κ-рецепторам. При этом, не будучи специфичным к какому-либо типу рецепторов, тримебутин изменяет уровень мотилина, вазоинтестинального пептида, гастрина, глюкагона. Препарат при пероральном введении вызывает преждевременную фазу III мигрирующего моторного комплекса в желудке и запускает моторику на всем протяжении кишечника, даже в случае отсутствия части кишки. При активации µ- и δ-рецепторов происходит стимуляция моторики ЖКТ, при активации κ-рецепторов — угнетение моторики. Поэтому тримебутину (Необутин^®) свойственно модулирующее влияние — в зависимости от исходного состояния ЖКТ он оказывает стимулирующее или расслабляющее воздействие на ЖКТ [21, 22].
    При рассмотрении механизма действия тримебутина долгое время внимание было сфокусировано на энкефалических рецепторах. Однако тримебутин воздействует на Na⁺-каналы, обусловливающие анестезирующее действие и прямой спазмолитический эффект. Кроме того, появилось подтверждение влияния тримебутина на потенциал-зависимые Ca⁺⁺ каналы: L-тип Ca⁺⁺-каналов / BKca-каналы. Данное влияние объясняет прямое спазмолитическое действие препарата. При блокировании Ca⁺⁺ депо ограничивается выход К⁺ из клетки. Это является важным для поддержания гомеостаза мышечной клетки в ЖКТ [14]. Таким образом, прямое спазмолитическое действие тримебутина обусловлено блокадой Na⁺– и Ca⁺⁺-каналов, опосредованной нормализацией моторики ЖКТ и висцеральной гиперчувствительности.
    Можно отметить, что тримебутин оказывает преобразующее действие на моторику пищеварительного тракта и снижает висцеральную гиперчувствительность.

    Эффективность регуляторов моторики при ФРОП

    В педиатрии проведено мало клинических исследований, соответствующих принципам доказательной медицины, которые показывают эффективность применения регуляторов моторики ЖКТ при ФРОП у детей. Принятие решения о назначении наиболее подходящего фармакологического лечения часто основано на исследованиях, проведенных у взрослых пациентов. Однако, хотя многие механизмы развития ФРОП у детей и взрослых являются общими, сложность заключается в невозможности назначения терапии для взрослых детям, поскольку зачастую приходится учитывать возрастные ограничения.
    Так, в недавнем метаанализе проводилась оценка эффективности прокинетической терапии при ФД у взрослых пациентов [23]. Как известно, ФД включает в себя сложные патофизиологические механизмы: висцеральную гиперчувствительность, нарушение желудочной аккомодации, замедленное опорожнение желудка, инфицирование H. pylori, психосоциальные расстройства и даже нездоровый образ жизни [24–26]. По данным исследования, распространенность задержки опорожнения желудка у пациентов с ФД составила 37–39%, что является прямым показанием для назначения прокинетиков [24, 25]. Согласно Римским критериям IV, ФД подразделяется на два подтипа: постпрандиальный дистресс-синдром, который связан с чувством переполнения желудка или ранним насыщением после приема пищи, и эпигастральный болевой синдром с беспокоящей пациента болью в эпигастрии или изжогой [1]. К сожалению, в большинстве оцениваемых исследований не отмечалось разделение на подтипы. Не учитывалась также инфекция H. pylori, которая тесно связана с патогенезом ФД [24]. По данным исследования, отмечена клиническая эффективность при назначении метоклопрамида, тримебутина, мосаприда и домперидона. Исследователи не получили значительной разницы в эффективности между прокинетиками. Однако указывают на необходимость выбора препарата для лечения ФД с меньшей частотой нежелательных реакций, в частности тримебутина, который следует рассматривать как альтернативу другим прокинетикам, имеющим серьезные побочные реакции.
    В другом рандомизированном контролируемом и проспективном исследовании, в которое были включены пациенты с ФД и СРК с диареей, отмечено значительное снижение показателей постпрандиальной тяжести в желудке, уменьшение болей в животе и диареи также на фоне лечения тримебутином [27].
    СРК является одной из наиболее распространенных причин рецидивирующей боли в животе у детей и оказывает значительное влияние на их качество жизни и качество жизни всей семьи. Так, у матерей детей с СРК в 41% случаев диагностировалась депрессия [28]. В другом исследовании показана значительно большая распространенность СРК у родителей детей с СРК, чем у родителей детей без СРК. Выявлена связь между типами желудочно-кишечного расстройства у детей и их родителей [29]. Лечение СРК является сложным процессом, необходима правильно подобранная комплексная терапия для купирования симптомов, особенно боли, с целью улучшения качества жизни пациентов.
    Ниже приведены результаты систематических обзоров и метааналитических исследований у взрослых пациентов с СРК.
    Кохрейновский систематический обзор метаанализов посвящен оценке эффективности спазмолитических препаратов и плацебо [30]. В анализ включено 56 рандомизированных контролируемых исследований (3725 пациентов). Подтвержден положительный эффект спазмолитиков при абдоминальной боли (58% пациентов, принимавших спазмолитики, по сравнению с 46% принимавших плацебо; 13 исследований; 1392 пациента; RR 1,32; 95% CI 1,12 до 1,55; p<0,001; NNT = 7). Согласно заключению авторов этой работы наиболее эффективными лекарственными средствами для купирования боли (из доступных на территории РФ) следует признать пинаверия бромид и тримебутин (статистически достоверное улучшение при абдоминальной боли для тримебутина (RR 1,32; 95% CI 1,07 до 1,64). Пинаверия бромид является селективным блокатором кальциевых каналов в гладкомышечных клетках ЖКТ, его миотропное действие сочетается с м-холиноблокирующим эффектом. При этом важно отметить, что препарат не разрешен к применению в детском возрасте.
    В другом систематическом обзоре и метаанализе рандомизированных контролируемых клинических исследований проведена оценка симптомов СРК после лечения спазмолитическими препаратами [31]. Всего в метаанализ было включено 2585 пациентов. Показано положительное влияние спазмолитиков на абдоминальную боль в целом. В отдельных метаанализах доказаны преимущества алверина цитрата и пинаверия бромида, особенно в комбинации с симетиконом, а также гиосцина бутилбромида. Как было указано выше, алверина цитрат и гиосцина бутилбромид имеют возрастные ограничения по применению, но могут использоваться у детей. Гиосцина бутилбромид блокирует м-холинорецепторы, снижая стимулирующее действие ацетилхолина. Назначать препарат на длительный период времени нежелательно, поскольку его применение связано с атропиноподобными эффектами, такими как паралич аккомодации, ускорение атриовентрикулярной и синоатриальной проводимости, увеличение частоты сердечных сокращений, расслабление гладкой мускулатуры не только желчевыводящих путей, ЖКТ, но и мочевыводящих, бронхов, матки, снижение секреции экскреторных желез, замедление перистальтики (инструкция по применению препарата).
    Ниже представлено исследование, которое не является плацебо-контролируемым, но оно одно из немногих, проведенных с включением 345 детей в возрасте от 4 до 18 лет [28]. Дети были отобраны случайным образом. Чтобы исследовать эпидемиологию СРК, их родителям было предложено заполнить анкету, включающую вопросы о наличии желудочно-кишечных симптомов. По результатам анкетирования, у тех пациентов, у которых отмечалось соответствие симптомов Римским критериям III и которые имели нормативные показатели физического развития, был предварительно диагностирован СРК. Всем пациентам была проведена лабораторная диагностика, включающая клинический анализ крови, исследование кала на наличие скрытой крови, лейкоцитов, яиц паразитов. У 78 детей с нормальными лабораторными результатами диагностирован СРК, и они были отнесены к группе пациентов. Из них 39 пациентам, отобранным в случайном порядке, назначили тримебутина малеат (3 мг/кг/сут, 3 р./сут) в течение 3 нед. Через 3 нед. проведена оценка симптомов боли и дискомфорта как у детей, так и у родителей. Из 78 пациентов у 33 человек (42,3%) диагностирован запор, 33,3% имели диарею, 12,8% — эпизоды запора и диареи. У 11,5% пациентов с СРК симптомы не были классифицированы. Установлено, что распространенность ФД у больных СРК составила 80,8%, что достоверно выше, чем в контрольной группе.
    Клиническое выздоровление наблюдалось в 94,9% случаев в группе детей с СРК, получавших тримебутин, тогда как в группе детей с СРК без лечения — в 20,5% (р<0,0001). Хотя исследование не было запланировано как плацебо-контролируемое, авторы, учитывая полученные результаты, указывают на эффективность тримебутина при лечении СРК у детей [28].
    По данным А.С. Ford et al., у детей с ФРОП назначение масла мяты перечной, тримебутина или дротаверина показало значительное преимущество в сравнении с плацебо. Масло мяты перечной является еще одним соединением со спазмолитическими свойствами. Наиболее частые побочные эффекты при его применении — изжога и рефлюкс [32]. Небольшое исследование показало, что ципрогептадин был эффективен в лечении ФРОП у детей [32, 34]. В случаях торпидности к терапии рекомендуются трициклические антидепрессанты (амитриптилин и имипрамин) в низких дозах, хотя убедительных аргументов, подтверждающих их эффективность, недостаточно [3]. Однако существуют противоречивые данные относительно назначения амитриптилина (в детской практике разрешено назначение с 12-летнего возраста). В одном исследовании показано преимущество назначения препарата [35]. По данным метааналитического исследования, также амитриптилин демонстрирует клинически и статистически значимый контроль симптомов СРК [36]. По данным другого мультицентрового исследования, эффективность препарата не доказана [37].

    Заключение

    Таким образом, к назначению регуляторов моторики при коррекции ФРОП у детей необходимо подходить дифференцированно, учитывая побочные эффекты препаратов и возрастные ограничения их применения [38–42].
    На основании проведенных исследований показаны преимущество, эффективность и безопасность применения тримебутина при ФРОП как у взрослых пациентов, так и у детей. В России терапия тримебутином является доступной. Препарат тримебутина Необутин^® (производитель АО «ФП «Оболенское», Российская Федерация) с успехом используется для коррекции нарушений моторики при ФРОП у детей. Разрешен к применению с 3-летнего возраста. Необутин^® выпускается в таблетках по 100 и 200 мг.
Рекомендованный режим дозирования: взрослым и детям старше 12 лет — по 100–200 мг 3 р. /сут, детям в возрасте 5–12 лет — по 50 мг 3 р./сут, детям в возрасте 3–5 лет — по 25 мг 3 р./сут.
    В 2015 г. в России зарегистрирован препарат Необутин^® ретард в таблетках пролонгированного действия 300 мг, разрешенный к применению у детей старше 12 лет. Данная форма выпуска препарата позволяет принимать препарат 2 р./сут по 300 мг, что удобно для пациента и повышает его приверженность терапии [43]. Тримебутин воздействует на патогенетические механизмы функциональных заболеваний — нарушение моторики и висцеральной гиперчувствительности, купирует болевой синдром, отмечена хорошая переносимость препарата при длительном лечении.

Литература

1. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV — Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257–1261.
2. Chitkara D.K., Camilleri M., Zinsmeister A. R. et al. Gastricsensory and motor dysfunction in adolescents with functional dyspepsia. J Pediatr. 2005;146:500–505.
3. Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology. 2016;150:1456–1468.
4. Takaki M. Gut pacemaker cells: the interstitial cells of Cajal (ICC). J Smooth Muscle Res. 2003;39(5):137–161.
5. Newgreen D., Heather Y. Enteric Nervous System: Development and Developmental Disturbances — Part-2. Pediatric and Developmental Pathology. 2002;5:329–349.
6. Piessevaux H., De Winter B., Louis E. et al. Dyspeptic symptoms in the general population: a factor and cluster analysis of symptom groupings. Neurogastroenterol Motil. 2009;21:378–388.
7. Keohane J., Quigley E.M. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications. MedGenMed. 2007;9:31.
8. Corsetti M., Caenepeel P., Fischler B. et al. Impact of coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2004;99:1152–1159.
9. Brun R., Kuo B. Functional dyspepsia. Ther Adv Gastroenterol. 2010;3:145–164.
10. Haag S., Talley N.J., Holtmann G. Symptom patterns in functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: relationship to disturbances in gastric emptying and response to a nutrient challenge in consulters and non-consulters. Gut. 2004;53:1445–1451.
11. Zai H., Kusano M. Investigation of gastric emptying disorders in patients with functional dyspepsia reveals impaired inhibitory gastric emptying regulation in the early postcibal period. Digestion. 2009;79(1):13–18.
12. Kindt S., Dubois D., Van Oudenhove L. et al. Relationship between symptom pattern, assessed by the PAGI-SYM(C) questionnaire, and gastric sensorimotor dysfunction in functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil. 2009;21:1183-e105.
13. Lee K.J., Kindt S., Tack J. Pathophysiology of functional dyspepsia. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18:707–716.
14. Hyun-Tai Lee, Byung Joo Kim. Trimebutine as a Modulator of Gastrointestinal Motility. Arch Pharm Res. 2011;34(6):861–864.
15. Ganzini L., Casey D.E., Hoffman W.F., McCall A.L. The prevalence of metoclopramide-induced tardive dyskinesia and acute extrapyramidal movement disorders. Arch Intern Med. 1993;153(12):1469–1475.
16. Morris A.D., Chen J., Lau E. et al. Domperidone-associated QT interval prolongation in non-oncologic pediatric patients: a review of the literature. Can J Hosp Pharm. 2016; 69:224–230.
17. Gunlemez A., Babaoglu A., Arisoy A.E. et al. Effect of domperidone on the QTc interval in premature infants. J Perinatol. 2010;30:50–53.
18. Vieira M.C., Miyague N.I., Van Steen K. et al. Effects of domperidone on QTc interval in infants. Acta Paediatr. 2012;101:494–496.
19. Rocha C.M., Barbosa M.M. QT interval prolongation associated with the oral use of domperidone in an infant. Pediatr Cardiol 2005;26:720–723.
20. Ehrenpreis E.D., Roginsky G., Alexoff A., Smith D.G. Domperidone is commonly prescribed with QT-interacting drugs: review of a community-based practice and a Postmarketing adverse drug event reporting database. J Clin Gastroenterol. 2017;51(1):56–62.
21. Roman F.J., Lanet S., Hamon J. et al. Pharmacological Properties of Trimebutine and N-Monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther. 1999;289:1391–1397.
22. Roman F., Pascaud X., Taylor J.E., Junien J.L. Interactions of trimebutine with guinea-pig opioid receptors. J Pharm Pharmacol. 1987 May;39(5):404–407.
23. Yang Y.J., Bang C.S., Baik G.H. et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2017;17:83.
24. Miwa H., Kusano M., Arisawa T. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for functional dyspepsia. J Gastroenterol. 2015;50(2):125–139.
25. Quartero A.O., de Wit N.J., Lodder A.C. et al. Disturbed solid-phase gastric emptying in functional dyspepsia: a meta-analysis. Dig Dis Sci. 1998;43(9):2028–2033.
26. Lunding J.A., Tefera S., Gilja O.H. et al. Rapid initial gastric emptying and hypersensitivity to gastric filling in functional dyspepsia: effects of duodenal lipids. Scand J Gastroenterol. 2006;41(9):1028–1036.
27. Zhong Y.Q., Zhu J., Guo J.N. et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndrome. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007;46(11):899–902.
28. Karabulut G.S., Beşer O.F., Erginöz E. et al. The Incidence of Irritable Bowel Syndrome in Children Using the Rome III Criteria and the Effect of Trimebutine Treatment. J Neurogastroenterol Motil. 2013;19(1):90–93.
29. Varni J.W., Lane M.M., Burwinkle T.M. et al. Health-related quality of life in pediatric patients with irritable bowel syndrome: a comparative analysis. J Dev Behav Pediatr. 2006;27:451–458.
30. Ruepert L., Quartero A.O., de Wit N.J. et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Database Syst Rev. 2011;8:CD 003460.
31. Martínez-Vázquez M.A., Vázquez-Elizondo G., González-González J.A. et al. Effect of antispasmodic agents, alone or in combination, in the treatment of Irritable Bowel Syndrome: systematic review and meta-analysis. Rev Gastroenterol Mex. 2012;77(2):82–90.
32. Ford A.C., Moayyedi P., Lacy B.E. et al. Task Force on the Management of Functional Bowel Disorders. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014;109(1):2–26.
33. Madani S., Cortes O., Thomas R. Cyproheptadine use in children with functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;62:409–413.
34. Saps M., Miranda A. Gastrointestinal Pharmacology. Handb Exp Pharmacol. 2017;239:147–176.
35. Bahar R.J., Collins B.S., Steinmetz B., Ament M.E. Double-blind placebo-controlled trial of amitriptyline for the treatment of irritable bowel syndrome in adolescents. J Pediatr. 2008;152:685–689.
36. Chao G.Q., Zhang S. A meta-analysis of the therapeutic effects of amitriptyline for treating irritable bowel syndrome. Intern Med. 2013;52:419–424.
37. Saps M., Youssef N., Miranda A. et al. Multicenter, randomized, placebo-controlled trial of amitriptyline in children with functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2009;137:1261–1269.
38. Яблокова Е.А., Горелов А.В. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей: диагностика и возможности спазмолитической терапии. РМЖ. 2015;21:1263–1267. [Yablokova E.A., Gorelov A.V. Functional disorders of the gastrointestinal tract in children: diagnosis and possibilities of antispasmodic therapy. RMJ. 2015;21:1263–1267 (in Russ.)].
39. Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. РМЖ. 2006;19:1397. [Keshishyan E.S., Berdnikova E.K. Functional disorders of the gastrointestinal tract in young children. RMJ. 2006;19:1397 (in Russ.)].
40. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания кишечника у детей. РМЖ. 2002;2:78. [Khavkin A.I., Zhikhareva N.S. Functional bowel disease in children. RMJ. 2002;2:78 (in Russ.)].
41. Усенко Д.В. Антибиотик-индуцированные изменения микробиома желудочно-кишечного тракта и их коррекция. РМЖ. 2018;2(11):96–99. [Usenko D.V. Antibiotic-induced changes in the microbiome of the gastrointestinal tract and their correction. RMJ. 2018;2(11):96–99 (in Russ.)].
42. Белан Ю.Б., Старикович М.В. Роль энтеросорбции в комплексной терапии острых респираторных заболеваний, сочетающихся с поражением желудочно-кишечного тракта. РМЖ. 2010;1:16. [Belan Yu.B., Starikovich M.V. The role of enterosorption in the complex therapy of acute respiratory diseases, combined with lesions of the gastrointestinal tract. RMJ. 2010;1:16 (in Russ.)].
43. Бородулина Е.В., Мареев И.В., Колокольцова М.Ю. и др. Сравнительная эффективность препаратов Необутин® Ретард, таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг, и Тримедат®, таблетки 200 мг, у больных синдромом раздраженного кишечника. Фарматека. 2017;S5-17:72–77.

---

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4. 0 Всемирная.

---

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Препараты, стимулирующие перистальтику кишечника – список препаратов из 11.09.01 входит в группу клинико-фармакологических указателей (КФУ) 11.09

Препараты, стимулирующие перистальтику кишечника Входит в группу: 11. 09 – Слабительные средства Бисакодил Супп. ректальные 10 мг: 10 шт. рег. №: ЛП-005357 от 20.02.19 Бисакодил Супп. ректальные 10 мг: 6 или 10 шт. рег. №: ЛС-000288 от 04.05.10 Бисакодил Суппозитории рект. 10 мг: 10 шт. рег. №: ЛСР-004585/09 от 08.06.09 Бисакодил Таб. , покр. кишечнорастворимой оболочкой, 5 мг: 10, 20, 30, 40 или 30 шт. рег. №: ЛСР-008830/08 от 06.11.08 Бисакодил Таб., покр. кишечнорастворимой оболочкой, 5 мг: 20 или 30 шт. рег. №: ЛСР-001448/07 от 09.07.07 Бисакодил Гриндекс Таб. , покр. кишечнорастворимой оболочкой, 5 мг: 20 или 40 шт. рег. №: П N016080/01 от 13.11.09 Дата перерегистрации: 16.08.18 Бисакодил-OBL Таб., покр. кишечнорастворимой оболочкой, 5 мг: 10, 20, 30, 40, 60 или 80 шт. рег. №: Р N001541/01 от 25.06.08 Дата перерегистрации: 08.02.19 Бисакодил-Акрихин Таб. , покр. кишечнорастворимой оболочкой, 5 мг: 30 или 40 шт. рег. №: ЛС-002337 от 11.09.12 Бисакодил-Альтфарм Супп. ректальные 10 мг: 10 шт. рег. №: Р N001562/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 16.09.19 Бисакодил-Нижфарм Супп. ректальные 10 мг: 10 шт. рег. №: Р N001895/01 от 20.11.12 Дата перерегистрации: 11.12.19 Бисакодил-Хемофарм Таб. кишечнорастворимые, покр. оболочкой, 5 мг: 30 шт. рег. №: П N014653/01 от 15.05.09 Дата перерегистрации: 05.08.20 Произведено: HEMOFARM (Сербия) или HEMOFARM (Босния и Герцеговина) Гутталакс® Экспресс Супп. ректальные 10 мг: 6 шт. рег. №: П N014230/01 от 10.09.08 Дата перерегистрации: 20.12.18 Дульколакс® Таб., покр. кишечнорастворимой оболочкой, 5 мг: 30 шт. рег. №: П N015358/01 от 06.10.08 Дата перерегистрации: 04.03.19 Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ Гутафлос Капли д/приема внутрь 0.75 г/100 мл: фл./фл.-капельницы/банки 10 мл, 15 мл, 20 мл, 25 мл, 30 мл, 40 мл, 50 мл, 90 мл и 100 мл рег. №: ЛП-005416 от 21.03.19 Гутталакс® Капли д/приема внутрь 0. 75 г/100 мл: фл. 30 мл с пробкой-капельницей рег. №: П N015238/01 от 02.10.09 Дата перерегистрации: 01.08.17 Капли д/приема внутрь 0.75 г/100 мл: фл. 15 мл с пробкой-капельницей рег. №: П N015238/01 от 02.10.09 Дата перерегистрации: 01.08.17 Гутталакс® Таб. 5 мг: 20 или 50 шт. рег. №: ЛП-000834 от 10.10.11 Дата перерегистрации: 01.08.17 Гуттасил Капли д/приема внутрь 7.5 мг/1 мл: фл. 15 мл или 30 мл с дозатором рег. №: ЛП-001138 от 08.11.11 Дата перерегистрации: 09.11.16 Гуттасил Таб. 5 мг: 10 шт. рег. №: ЛП-003355 от 07.12.15 Гуттасил Таб. 7.5 мг: 10 или 30 шт. рег. №: ЛП-003355 от 07.12.15 Лаксигал Капли д/приема внутрь 7. 5 мг/1 мл: фл.-капельн. 10 мл или 25 мл рег. №: П N012803/01 от 30.11.11 контакты: ТЕВА (Израиль) Натрия пикосульфат Капли д/приема внутрь 7.5 мг/мл: 15 мл или 25 мл фл.-капельницы; 10 мл, 15 мл или 25 мл фл. 1 шт. рег. №: ЛП-005627 от 02. 07.19 Натрия пикосульфат-ВТФ Капли д/приема внутрь 7.5 мг/мл: 10 мл, 15 мл, 20 мл, 25 мл или 30 мл фл. рег. №: ЛП-006906 от 07.04.21 Пикодинар Капли д/приема внутрь 7. 5 мг/1 мл: фл. 10 мл, 15 мл, 20 мл, 25 мл, 30 мл или 40 мл 1 шт. рег. №: ЛП-004579 от 12.12.17 Дата перерегистрации: 22.01.19 Регулакс® Пикосульфат Капли д/приема внутрь 7.5 мг/1 мл: фл. 10, 20 или 50 мл с пробкой-капельницей рег. №: П N011499/01 от 15.12.08 Дата перерегистрации: 11. 11.19 Слабикап Капли д/приема внутрь 7.5 мг/1 мл: фл.-капельн. 10 мл или 15 мл рег. №: Р N002754/01 от 10.10.08 Слабилен® Капли д/приема внутрь 7. 5 мг/1 мл: фл. 15 мл или 30 мл рег. №: Р N002911/01 от 15.08.08 Дата перерегистрации: 14.09.18 Слабилен® Таб., покр. пленочной оболочкой, 5 мг: 10, 20 или 30 шт. рег. №: ЛП-002500 от 16.06.14 Дата перерегистрации: 19.11.20 Таб. , покр. пленочной оболочкой, 7.5 мг: 10, 20 или 30 шт. рег. №: ЛП-002500 от 16.06.14 Дата перерегистрации: 19.11.20 Таб., покр. пленочной оболочкой, 15 мг: 10, 20 или 30 шт. рег. №: ЛП-002500 от 16.06.14 Дата перерегистрации: 19.11.20 Сенны листья Сырье растительное – порошок 1. 5 г: фильтр-пакеты 10 или 20 шт. рег. №: ЛП-000356 от 22.02.11 Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ Другие подгруппы из группы КФУ: Слабительные средства

5 способов улучшить пищеварение – не одними лекарствами

От чего может ухудшиться пищеварение?

Если нарушения временные, не связанные с заболеваниями, то их причиной могут стать бытовые факторы – стрессы, неправильное питание, курение. Одним из самых частых факторов являются так называемые алиментарные погрешности, то есть связанные с едой — жирная, жареная или очень острая еда, сладости, сырой лук, орехи, шоколад, алкоголь, большое количество кофе, газированные напитки. Влияет и прием пищи «на бегу», особенно если он связан с увлечением фастфудом. Медленный ритм работы желудка задает и переедание – большой объем пищи сложнее переварить. И, конечно, не стоит забывать про стрессы – они также негативно влияют на работу желудка.^1,2,5

Симптомы временного нарушения переваривания пищи

• Боли, жжение или неприятные ощущения в верхней части живота.
• Чувство «комка» в желудке.
• Кислая отрыжка, часто с неприятным запахом.
• Быстрое насыщение во время еды.
• Снижение аппетита
• Внезапная неприязнь к некоторым продуктам, блюдам.
• Расстройства стула.
• Боль или спазмы в животе.^1,2,5

5 шагов – что делать при первых признаках нарушений пищеварения?

Уменьшить выраженность симптомов и поддержать работу ЖКТ можно при помощи следующих методов для улучшения пищеварения.

Определите вредные продукты

Нужно выяснить, какой из пищевых факторов мог стать причиной жалоб, и исключить его из рациона. Вместе с ним стоит на время прекратить есть кондитерские изделия, сладкую выпечку, соленую, острую, жирную, жареную, копченую пищу. Не рекомендуется газировка, очень крепкий кофе и чай, наваристый бульон, соусы — они могут раздражать слизистую ЖКТ. Лучше отказаться от курения и употребления спиртного – по крайней мере на период обострения нарушений пищеварения.

Сядьте на диету

Меню должно состоять из блюд, которые максимально щадят слизистую: отварные, тушеные без дополнительного жира, вареные на пару, супы-пюре. Кушать стоит 5-6 раз в день, небольшими порциями. Это поможет пищеварительной системе работать равномерно, без перегрузки или длительных «голодных» пауз.^1,2

Усильте физическую активность

Плохое пищеварение и связанный с ним дискомфорт приводят к снижению двигательной активности. Это сказывается на общем тонусе, настроении, аппетите, работе, учебе у детей и взрослых. Поэтому, как бы это ни было сложно по началу, нужно заниматься физкультурой.

Делайте комплекс утренней или гигиенической гимнастики, выполняйте дыхательные упражнения. Больше гуляйте – прогулки могут стабилизировать вегетативную нервную систему, нормализовать моторику и секреторную функцию органов ЖКТ.³

Старайтесь меньше нервничать

Любая неприятная ситуация вызывает отклик вегетативной нервной системы, которая регулирует работу ЖКТ. В ответ на раздражители она повышает выработку гормонов — кортизола, адреналина, норадреналина. Они, в свою очередь, влияют на тонус кишечника и желудка, замедляя перистальтику и выработку полезных ферментов. Это может привести к появлению симптомов плохого пищеварения.^2,3,7

Проконсультируйтесь со специалистом по поводу приема лекарственных средств

Причин ухудшения пищеварения довольно много, поэтому важно, чтобы лекарства для его устранения действовали комплексно. Лучше всего этому отвечают многокомпонентные препараты, в составе которых не одно действующее вещество, а несколько. Они взаимно дополняют друг друга и влияют на различные звенья нарушенного пищеварения.⁵

Подобных препаратов не очень много, и среди них можно отметить драже Фестал®. В его составе панкреатин (ферменты амилазы, липазы, протеазы) необходимый для расщепления сахаров, жиров, белков. Гемицеллюлаза — фермент, способствующий лучшему усвоению клетчатки. А также желчные кислоты, которые нормализуют выделение желчи и повышают переваривание жиров.

Фестал® может использоваться для улучшения пищеварения при:

• Недостатке желчных кислот, например, после удаления желчного пузыря.
• Состояниях, влияющих на количественный и качественный состав желчных кислот, например, при дискинезии желчевыводящих путей.
• Нарушениях в выработке и выделении желчи.
• Нарушении выработки ферментов поджелудочной железой
• Нарушениях диеты, погрешностях в питании, переедании. А также в случаях, когда пережевывание и переваривание пищи затруднено из-за болезни, отсутствующих зубов, травм, постельного режима и т. п.⁶

Студентам 3 курса специальности “Фармация”! :: Петрозаводский государственный университет

Студентам 3 курса специальности “Фармация” к занятию по дисциплине “Фармакология” (19.03–25.03.2018) подготовить тему “Фармакология лекарственных средств, влияющих на функции органов пищеварения”.

На занятие принести:

1. По 1 экземпляру каждой формы рецептурных бланков (всего 5 шт.) (незаполненные). Рецептурные бланки можно скачать с сайта кафедры.
2. Тетрадь с выписанными в тетрадь рецептами, классификацией препаратов.

Вопросы для подготовки:

1. Лекарственные средства, влияющие на функцию органов пищеварения. Классификация: 1. Средства, влияющие на аппетит. 2. Средства, влияющие на функцию слюнных желез. 3. Средства, применяемые при нарушении функции желез желудка. 4. Средства, влияющие на моторику желудка. 5. Рвотные средства. 6. Противорвотные средства. 7. Гепатопротекторные средства. 8. Желчегонные средства. 9. Холелитолитические средства. 10. Средства, применяемые при недостаточности экскреторной функции желудка, печени и поджелудочной железы. 11. Ингибиторы протеолиза. 12. Средства, влияющие на моторику кишечника. 13. Слабительные средства. 14. Средства, восстанавливающие нормальную флору кишечника.
2. Средства, влияющие на аппетит. Определение. Классификация по механизму действия: 1. Средства, применяемые для повышения аппетита. 1. Горечи: полыни горькой трава, аира корневища, трава тысячелистника, сок подорожника, корень одуванчика. 1.2. Лекарственные средства из других фармакологических групп, побочным действием которых является повышение аппетита: инсулин, нейролептики, антидепрессанты, средства для лечения маний, клонидин, анаболические стероиды. Механизмы стимуляции аппетита. 2. Средства, применяемые для снижения аппетита (анорексигенные средства): флуоксетин, сибутрамин. Лекарственные средства из других фармакологических групп, побочным действием которых является снижение аппетита: глюкагон, психостимуляторы, антидепрессанты. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данных групп.
3. Лекарственные средства, влияющие на функцию слюнных желез. Определение. Классификация по механизму действия: 1. Средства, увеличивающие секрецию слюнных желез: антихолинэстеразные средства (неостигмина метилсульфат, пиридостигмина бромид, галантамин). 2. Средства, понижающие секрецию слюнных желез: М-холиноблокаторы (атропин). Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данных групп.
4. Средства, применяемые при нарушении функции желез желудка. Определение. Классификация по механизму действия: 1. Средства, усиливающие секрецию желез желудка (диагностические и лечебные средства): гистамин, углекислые минеральные воды (нет в ГРЛС). Предупреждение побочных эффектов гистамина при его применении. 2. Средства заместительной терапии: пепсин+бетаин, желудочный сок. 3. Средства, применяемые при повышенной секреторной активности желудка: 3.1. Средства, угнетающие секрецию желез желудка. Ингибиторы протонового насоса: омепразол, пантопразол, лансопразол, декслансопразол, эзомепразол, рабепразол. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин. Деление на поколения. М-холиноблокаторы (селективные и неселективные): пирензепин, атропин, метоциния йодид, платифиллин, троспия хлорид, гиосцина бутилбромид. Простагландины и их синтетические производные: мизопростол. Гастропротекторное действие. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данных групп.

3.2. Антацидные средства (системного и несистемного действия): натрия гидрокарбонат, калия карбонат, алюминия гидрооксид, магния гидрооксид, магния карбонат. Комбинированные препараты: Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Гастал, Гевискон, Ренни. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, сравнительная характеристика препаратов (латентный период, влияние на рН содержимого желудка, продолжительность действия, выраженность антацидного эффекта). Дополнительные фармакологические действия (адсорбирующее, обволакивающее, вяжущее).

3.3. Гастропротекторы. Препараты, создающие механическую защиту слизистой оболочки (пленкообразующие препараты): висмута трикалия дицитрат, сукралфат. Механизм пленкообразующего эффекта, тропность к эрозиям и язвам, адсорбирующий, антибактериальный и слизеобразующие эффекты. Препараты, повышающие защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов (средства, стимулирующие слизеобразование): мизопростол. Механизм действия. Побочные эффекты;

3.4. Обволакивающие, вяжущие и адсорбирующие средства. Механизм действия. Побочные эффекты. Состав комбинированных препаратов «Викалин», «Викаир»;

3.5. Репаранты: солкосерил, диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил), нандролон, гастрофарм. Механизм действия. Побочные эффекты.

5. Средства, влияющие на моторику желудка. Определение. Классификация по механизму действия: 5.1. Средства, усиливающие моторику желудка (прокинетические средства): метоклопрамид, домперидон. 5.2. Средства, ослабляющие моторику желудка: атропин и препараты красавки (бекарбон, беллалгин, белластезин), метоциния йодид, гиосцина бутилбромид, папаверин, дротаверин, спазмалин, отилония бромид (спазмомен 40), пинаверия бромид, бенциклан, мебеверин, гимекромон. Спазмолитические средства растительного происхождения: плантаглюцид (подорожника большого листьев экстракт). Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данных групп.
6. Рвотные средства Определение. Препараты: апоморфина гидрохлорид (нет в ГРЛС), меди сульфат (нет в ГРЛС), алкалоиды вератрума (нет в ГРЛС), препараты термопсиса (только в виде таб. от кашля) и ипекакуаны (нет в ГРЛС). Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данной группы.
7. 7. Противорвотные средства Определение. Классификация по механизму действия (М-холиноблокаторы, Н1-гистаминовые блокаторы, глюкокортикоиды, Д2-дофаминовые блокаторы, 5-HT3-серотониновые блокаторы): дифенгидрамин, метоклопрамид, домперидон, тиэтилперазин, хлорпромазин, перфеназин, трифлуоперазин, галоперидол, ондансетрон, гранисетрон, дексаметазон. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению при различных типах рвоты, побочные действия, пути введения препаратов данной группы.
8. Гепатопротекторные средства Определение. Классификация по происхождению: расторопши пятнистой плодов экстракт (легалон, силимарин, силибинин), адеметионин, тиоктовая кислота, фосфолипиды (эссенциале), орнитин оксоглюрат, гепабене, лив.52. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данной группы.
9. Желчегонные средства. Определение. Классификация: 1. Холеретики (холесекретики; средства, стимулирующие образование желчи): «Холензим», шиповника плодов экстракт (холосас), «Аллохол», «Лиобил», пижмы обыкновенной цветков экстракт (танацехол), кукурузы столбики с рыльцами, отвар цветков бессмертника песчаного, фламин. Гидрохолеретики (средства, усиливающие секрецию водного компонента желчи): настой корневищ с корнями валерианы. 2. Холекинетики (средства, способствующие выделению желчи). 2.1. Холецистокинетики и 2.2. Холеспазмолитики: магния сульфат, сорбит, берберин, настой цветков пижмы, атропин, дротаверин, папаверин. Механизм действия, действие на сфинктер Одди, желчный пузырь, желчные протоки, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данной группы.
10. Холелитолитические средства (средства, способствующие растворению желчных камней). Определение. Препараты: урсодезоксихолевая кислота. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данной группы.
11. Средства, применяемые при недостаточности экскреторной функции желудка, печени и поджелудочной железы. Определение. Классификация: ферментные препараты, содержащие и не содержащие желчь: панкреатин (пензитал, микразим, мезим, мезим форте, панзинорм, панзинорм форте, креон, энзистал П, панцитрат,) фестал, энзистал, «Мексаза». Однослойные, двуслойные и трехслойные ферментные препараты. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данной группы.
12. Ингибиторы протеолиза. Определение: апротинин (контрикал, гордокс, ингитрил). Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данной группы.
13. Средства, влияющие на моторику кишечника. Определение. Классификация по механизму действия: 1. Средства, угнетающие моторику кишечника (М-холиноблокаторы, спазмолитики миотропного действия, агонисты периферических опиоидных μ-рецепторов): атропин, метоциния йодид, дротаверин, папаверин, лоперамид. Препараты, побочным действием которых, является понижение тонуса кишечника и его двигательной активности: ганглиоблокаторы, адреномиметики. 2. Средства, усиливающие моторику кишечника: неостигмина метилсульфат, пиридостигмина бромид, галантамин, слабительные средства. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данных групп.
14. Слабительные средства. Определение. Классификация по механизму действия (вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой кишечника;     обладающие осмотическими свойствами; увеличивающие объем содержимого кишечника — наполнители; способствующие размягчению каловых масс): кора крушины (плоды), листья сенны (настой, сухой экстракт, сенаде), сеннозиды А и В, подорожника овального семян оболочка (мукофальк, фибралакс, натуролакс, файберлекс), масло касторовое, бисакодил (дульколакс), натрия пикосульфат, магния сульфат, лактулоза, макрогол, масло вазелиновое, глицерин. Локализация действия. Химическая структура и происхождение: органические, неорганические (солевые), антрагликозиды, минеральные и растительные масла, синтетические средства. Ветрогонные средства: плоды укропа пахучего, симетикон. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данной группы.

15. Средства, восстанавливающие нормальную флору кишечника: колибактерин, бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бификол (бифидобактерии бифидум+кишечные палочки), пробифор, лактобактерин, бактисубтил, биоспорин, споробактерин, бациллюс субтилис, ацилакт, аципол, линекс, бифиформ, гастрофарм. Механизм действия, фармакологические эффекты, особенности фармакокинетики, показания к применению, побочные действия, пути введения препаратов данной группы.

Литература для подготовки:

1. Фармакология [Электронный ресурс]: учебник / Д. А. Харкевич. – 11-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2015. – http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434123.html. Дата обращения: 29.01.2018.
2. Фармакология [Электронный ресурс]: учебник / под ред. Р.Н. Аляутдина. – 5–е изд., перераб. и доп. – Электрон. дан. – Москва: ГЭОТАР–Медиа, 2016. – URL: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970437339.html. Дата обращения: 29.01.2018.
3. Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию: учебное пособие для обучающихся по направлениям подготовки «Лечебное дело», «Педиатрия», «Фармация» / И.А. Виноградова, Т.А. Лотош, В.Д. Юнаш, Д.В. Варганова, А.С. Лесонен; М-во образования и науки Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет. образоват. учреждение высш. образования Петрозавод. гос. ун-т. − Петрозаводск: Издательство ПетрГУ, 2016. − 32, [1] c.
4. Фармакология лекарственных средств, влияющих на холинергическую нервную систему: учебное пособие для студентов вузов / И. А. Виноградова, Т. А. Лотош, В. Д. Юнаш, Д.В. Варганова, А.С. Лесонен; М-во образования и науки Рос. Федерации, Федер. гос. бюджет. образоват. учреждение высш. образования Петрозавод. гос. ун-т. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2016. — 67, [1] с.
5. Машковский, М. Д. Лекарственные средства: пособие для врачей / М. Д. Машковский, науч. ред.: С. Д. Южаков. – Изд. 15-е, перераб., испр. и доп. – Москва: Новая Волна, 2008. – 1206 с.
6. Государственный реестр лекарственных средств. – Режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx

Выписать к занятию в тетрадь и уметь выписать на память следующие препараты, с указанием фармакологической группы лекарственного средства и состояния, при котором это лекарственное средство может быть назначено, формы рецептурного бланка:

1. Пирензепин (табл.)
2. Пантопрозол (табл., покр. оболочкой)
3. Алмагель А (фл.)
4. Метоклопрамид (амп.)
5. Лоперамид (табл.)
6. Ондансетрон (амп.)
7. Холосас (фл.)

Составить в тетради классификацию каждой группы средств.

Кафедра фармакологии, организации и экономики фармации

Препараты для желудка и кишечника

Лечение болезней желудка и кишечника назначается по результатам обследования и зависит от вида патологии. Врач может назначить прием лекарств либо разработать комбинированную схему терапии.

Причины появления патологий ЖКТ

Болезни желудка и кишечника чаще всего появляются из-за вредных привычек и употребления вредной пищи. Заболевание ЖКТ может быть вызвано:

• частыми стрессами;

• отсутствием двигательной активности;

• попаданием инфекции;

• жесткими диетами;

• постоянным перееданием;

• приемом вредной пищи;

• частым использованием лекарственных препаратов.

Болезни могут быть связаны с генетической предрасположенностью. Это отмечается у людей с высокой чувствительностью слизистой желудка, пептическими язвами и гастроэзофагеальным рефлюксным заболеванием.

Лучшие лекарственные препараты

Не стоит заниматься самолечением и самостоятельно выбирать лекарства https://aptstore.ru/catalog/lekarstvennye-preparaty/pishchevaritelnyy-trakt-i-obmen-veshchestv/. При первых признаках заболевания стоит обратиться к врачу, который выявит основную причину болезни и назначит нужный препарат.

К самым популярным относят препараты таких фармакотерапевтических групп:

Антациды

Направлены на устранение чрезмерной кислоты желудочного сока. Нельзя применять при болезнях почек и печени, беременным и кормящим грудью женщинам. К противопоказаниям относится хронический запор.

К препаратам этой группы относят:

• Ренни;
• Релцер;
• Алмагель;
• Гастал;
• Маалокс.

Гистаминовые блокаторы

Помогают пациентам с язвой, гастритом, эрозии. Не показаны при заболевании почек и печени, при злокачественных опухолях в желудке. Лекарства: Ранисан, Гистодил, Фамотидин, Квамател, Зантак.

Прокинетики

Улучшают моторику желудочно-кишечного тракта. Прописывают при запорах, частых расстройствах, кишечной непроходимости. Препараты:

• Церукал;
• Мотилак;
• Итомед;
• Бимарал.

Не рекомендуются пациентам с сердечными заболеваниями, поскольку приводят к сбою сердечного ритма.

Спазмолитики

Показаны при раздраженной кишке, язвах, функциональной диспенсии. Лекарства: Но-Шпа, Ниаспам, Дюспаталин.

Ферменты

Положительно сказываются на пищеварительном процессе, улучшают работу поджелудочной железы. Также можно принимать после хирургического вмешательства для улучшения работы желудочно-кишечного тракта. Препараты: Креон, Пангрол, Фестал, Мезим Форте, Панкреатин.

Диетические БАДы, влияющие на ЖКТ, для улучшения перистальтики

Полное описание

1.1. Что являют собой диетические БАДы для улучшения перистальтики желудочно-кишечного тракта?

Диетические биологически активные добавки являются сложными лекарственными композициями, состоящими из компонентов растительного, животного и минерального происхождения, соотношение между которыми определяется особенностями воздействия и функциями лечебного препарата. Диетические БАДы для улучшения работы ЖКТ обычно принимаются вовнутрь или же вводятся в состав пищевых продуктов.

Организм не аккумулирует витамины, минералы и жирные кислоты, поэтому нуждается в регулярном снабжении необходимыми микроэлементами. Диетические БАДы используются с целью обогащения ежедневного рациона, поскольку диета современного человека редко является источником всех без исключения полезных веществ.

1.2. Особенности воздействия диетических БАДов для улучшения перистальтики ЖКТ

Диетические БАДы не назначаются врачами в качестве основной терапии в силу большинства природных компонентов в составе, которые мягко регулируют и корректируют функционирование желудочно-кишечного тракта. Диетические БАДы также уравновешивают баланс между энергией, полученной с пищей, и величиной ее затрат, восполняют дефицит ферментов, которые не синтезируются организмом или синтезируются в очень малых количествах, что необходимо для усиления моторики кишечника, принимают участие в обеспечении организма необходимыми аминокислотами, простыми углеводами и жирными кислотами путем улучшения пищеварительной функции, оказывают регенерирующее воздействие на слизистую ЖКТ. Диетические БАДы, влияющие на желудочно-кишечный тракт, способны улучшать действие медикаментозных препаратов, которые используются для устранения главного источника патологии в организме.
1.3. Для чего используют диетические БАДы, которые влияют на ЖКТ?

Диетические БАДы для улучшения перистальтики налаживают эвакуаторную функцию кишечника, могут служить дополнительным источником витаминов и органических соединений (например, при непереносимости молока) наряду со сбалансированным питанием, уменьшают тошноту во время беременности, улучшают всасывание полезных минералов и микроэлементов в желудочно-кишечном тракте, уменьшают газообразование, а также используются для предупреждения вздутия живота.

1.4. Как выбрать подходящую диетическую биологически активную добавку?
Диетические БАДы для улучшения перистальтики ЖКТ существуют в форме жевательных таблеток, которые обычно имеют приятный фруктовый вкус, чаев и концентратов. Желательно принимать диетические БАДы в одной форме, наиболее подходящей для включения в ежедневный рацион. Их действие на желудочно-кишечный тракт и самочувствие в целом не проявляется мгновенно, что дает возможность биологически активным добавкам приспособиться к суточным ритмам организма, не нарушая естественного хода биологических процессов.

Новый подход к лечению гастропареза

Фарм США . 2019; 44 (2): 32-34.

Гастропарез – хроническое заболевание, поражающее значительную часть населения. Обычно при сильных мышечных сокращениях пища перемещается по пищеварительному тракту. При гастропарезе этот механизм нарушается, и непереваренная пища остается в брюшной полости в течение длительного времени, вызывая у человека тошноту с позывом к рвоте. Гастропарез также может вызвать отсутствие аппетита, что может привести к недоеданию, а пациенты, которые не едят, могут ожидать дискомфорта, вздутия живота и изжоги. ¹

Патофизиология гастропареза разнообразна и зависит от этиологии заболевания. Блуждающая и / или вегетативная нейропатия играют важную роль в развитии диабетического гастропареза, и, по оценкам, он встречается у 20-40% пациентов с диабетом. Гастропарез может вызвать проблемы с уровнем сахара в крови и питанием. Иногда это осложнение диабета, и у некоторых людей после операции может развиться гастропарез. Хотя от гастропареза нет лекарств, изменение диеты и прием лекарств могут принести некоторое облегчение. ^1,2

Некоторые лекарства, такие как некоторые антидепрессанты, опиоидные болеутоляющие, а также лекарства от повышенного артериального давления и аллергии, могут замедлять опорожнение желудка и вызывать аналогичные симптомы. Для людей, у которых уже есть гастропарез, эти лекарства могут ухудшить их состояние. У женщин больше шансов заболеть гастропарезом, чем у мужчин, и сообщается, что у многих людей с гастропарезом нет каких-либо заметных признаков или симптомов. ¹ В этой статье мы кратко рассмотрим симптомы, причины, осложнения и лечение гастропареза.

Симптомы

Признаки и симптомы пареза желудка включают чувство сытости после нескольких укусов, рвоту непереваренной пищей, съеденной несколькими часами ранее, кислотный рефлюкс, вздутие живота, боль в животе, изменения уровня сахара в крови, отсутствие аппетит и похудание. ³

Причины и факторы риска

Есть несколько факторов риска, которые, как считается, играют роль в возникновении состояния, например, повреждение блуждающего нерва.Блуждающий нерв – самый длинный черепной нерв в организме, который отвечает за многие функции. Это особенно важно для правильной работы пищеварительного тракта. Если блуждающий нерв поврежден, передача пищи из брюшной полости в тонкий кишечник уменьшается, потому что мышцы не будут работать должным образом. ⁴

Известно, что диабет 1 и 2 типа повреждает блуждающий нерв. Считается, что некоторые аутоиммунные заболевания и вирусные инфекции (например, ВИЧ) также оказывают негативное влияние на блуждающий нерв.В некоторых случаях блуждающий нерв перестает работать должным образом из-за чрезмерного употребления алкоголя. Хирургические осложнения также могут повлиять на блуждающий нерв. ⁴

К другим факторам, которые могут увеличить риск гастропареза, относятся операции на брюшной полости или пищеводе, инфекции (обычно вирусные), некоторые лекарства, замедляющие опорожнение желудка (например, обезболивающие), заболевания нервной системы (например, Болезнь Паркинсона или рассеянный склероз) и гипотиреоз. ⁴ Осложнения, вызванные парезом желудка, показаны в ТАБЛИЦЕ 1.

Лечение гастропареза зависит от причины, тяжести симптомов и осложнений, а также от того, насколько хорошо пациенты реагируют на различные виды лечения. В результате основными целями лечения пареза желудка являются облегчение симптомов, коррекция недостаточности питания и возобновление адекватного перорального приема жидкостей и твердых веществ. Пациентам с сильной тошнотой и рвотой может потребоваться госпитализация для в / в восполнения жидкости и электролитов, а вначале могут потребоваться прокинетические и / или противорвотные препараты, вводимые внутривенно. ⁵

Иногда устранение причины может решить проблему. Если диабет вызывает гастропарез, пациенты должны контролировать уровень глюкозы в крови. Острая гипергликемия может нарушать моторную функцию желудка, а также подавлять действие прокинетических препаратов, таких как эритромицин. У пациентов с сахарным диабетом 1 типа гастропарез может быть показанием для терапии с использованием инсулиновой помпы. ⁵

Большинство врачей рекомендуют пациентам придерживаться диеты с низким содержанием жиров и клетчатки, часто есть меньшие порции в течение дня, правильно пережевывать пищу, есть хорошо приготовленную пищу, избегать алкоголя и газированной воды и пить много воды. .

Медикаментозная терапия

Первоначальное лечение пареза желудка состоит из модификации диеты, оптимизации гликемического контроля и гидратации, а у пациентов с продолжающимися симптомами – фармакологической терапии прокинетиками и противорвотными средствами.

Метоклопрамид: Эта терапия первой линии при гастропарезе представляет собой антагонист рецептора дофамина 2, агонист 5-HT4 и слабый антагонист рецептора 5-HT3. Он улучшает опорожнение желудка за счет усиления антральных сокращений желудка и уменьшения расслабления глазного дна после еды. ⁶

Метоклопрамид также используется кратковременно для лечения изжоги, вызванной гастроэзофагеальным рефлюксом, у людей, которые принимали другие лекарства без облегчения симптомов. Дозировка составляет от 10 до 15 мг перорально до четырех раз в день за 30 минут до каждого приема пищи и перед сном. В зависимости от симптомов, которые лечат, и клинической реакции, дозировка будет отличаться. Он обычно используется для лечения и предотвращения тошноты и рвоты. ⁶

Эритромицин: Этот макролидный антибиотик доступен с 1950-х годов.Сегодня он редко используется в качестве антибиотика и в первую очередь назначается из-за его «прокинетического» действия на желудочно-кишечный тракт. Он успешно использовался не по прямому назначению для лечения пареза желудка и других нарушений моторики желудочно-кишечного тракта. Когда в качестве антибиотика применялся эритромицин, пациенты часто жаловались, что он вызывает боль в животе. В конечном итоге исследователи определили, что эритромицин стимулирует рецепторы мотилина в желудочно-кишечном тракте. Рецепторы мотилина стимулируют сокращения желудочно-кишечного тракта и приводят к увеличению подвижности желудочно-кишечного тракта.Это лекарство также увеличивает сокращение мышц желудка и может улучшить опорожнение желудка. ⁷

Эритромицин перорально и внутривенно использовался из-за его прокинетического эффекта. Форма IV обычно применяется при острых состояниях. Пероральная форма обычно назначается в более низких дозах, чем требуется для эффекта антибиотика (т. Е. От 150 до 250 мг перорально от 3 до 4 раз в день за 30 минут до еды). Доказано, что пероральная форма действует быстро и может быть заменена, когда внутривенная форма недоступна. ⁷

Домперидон: Этот препарат используется для лечения тошноты и рвоты, а также жалоб со стороны желудка, возникающих при задержке опорожнения. Он используется у пациентов, у которых симптомы не реагируют на метоклопрамид или у которых есть побочные эффекты на метоклопрамид. Домперидон является антагонистом дофамина 2 и доступен для использования только в рамках специальной программы, проводимой FDA. Каждая таблетка с пленочным покрытием содержит 10 мг основания домперидона.Принимать следует за 15-30 минут до еды и, при необходимости, перед сном. При приеме после еды всасывание несколько замедляется. Домперидон принимают взрослые и подростки в возрасте от 12 лет и старше. ⁸

Цизаприд: Этот агонист 5-HT4 стимулирует моторику антрального отдела и двенадцатиперстной кишки и ускоряет опорожнение желудка от твердых и жидких веществ, что в открытых исследованиях сохранялось до 1 года. Хотя цизаприд переносится лучше, чем метоклопрамид, его использование было связано с важными лекарственными взаимодействиями с лекарствами, метаболизируемыми изоферментом цитохрома P450-3A4 (например,g., макролидные антибиотики, противогрибковые средства и фенотиазины), что приводит к сердечным аритмиям. В США рецепты на цизаприд можно получить только в рамках исследовательской программы с ограниченным доступом от производителя после предоставления документации о потребности пациента в цизаприде и оценки факторов риска сердечных аритмий (например, QTc> 450 мс). ⁹

Противорвотные средства: Противорвотные средства – это лекарства, которые помогают облегчить тошноту и рвоту.Противорвотные средства, отпускаемые по рецепту, включают ондансетрон, прохлорперазин и прометазин. Безрецептурные противорвотные препараты включают субсаликлат висмута и дифенгидрамин. Противорвотные средства не улучшают опорожнение желудка. Кроме того, они не изучались при лечении пациентов с гастропарезом, и их использование при гастропарезе основано на их эффективности в борьбе с неспецифической тошнотой и рвотой, а также при рвоте, вызванной химиотерапией. Дифенгидрамин от 12,5 до 25 мг вводится перорально или внутривенно каждые 6-8 часов по мере необходимости и пациентам с устойчивыми симптомами.Ондансетрон, антагонист 5-HT3, назначают от 4 до 8 мг перорально три раза в день. Удлинение интервала QT и центральные побочные эффекты ограничивают использование фенотиазинов, таких как прохлорперазин, пациентами, у которых сохраняются симптомы, несмотря на антигистаминные препараты и антагонисты 5-HT3. ^1,4,10

Трициклические антидепрессанты: Было продемонстрировано, что низкие дозы нортриптилина, трициклического антидепрессанта с низким антихолинергическим действием, уменьшают симптомы тошноты, рвоты и боли в животе у пациентов с диабетическим и идиопатическим гастропарезом. .Некоторые антидепрессанты, такие как миртазапин, могут облегчить тошноту и рвоту. Эти лекарства не могут улучшить опорожнение желудка. ¹¹

Обезболивающие: Обезболивающие, не являющиеся наркотическими, могут уменьшить боль в животе, вызванную парезом желудка.

Электростимуляция желудка: Эта процедура может быть рассмотрена для сострадательного лечения пациентов с рефрактерными симптомами, особенно с тошнотой и рвотой с сохраняющимися симптомами, несмотря на противорвотную и прокинетическую терапию в течение как минимум 1 года.Было продемонстрировано, что электрическая стимуляция желудка улучшает выраженность симптомов и опорожнение желудка у пациентов с диабетом, но не с идиопатическим или послеоперационным гастропарезом. В США электрический нейростимулятор желудка был одобрен как устройство, освобожденное от ограничений по гуманитарным соображениям при диабетическом и идиопатическом гастропарезе. ¹²

ССЫЛКИ

1. Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, et al. Клинические рекомендации: лечение гастропареза. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 18-37.
2. Wytiaz V, Homko C, Duffy F, et al. Продукты, провоцирующие и облегчающие симптомы гастропареза: опыт пациентов. Dig Dis Sci. 2015; 60: 1052-1058.
3. Хомко С.Дж., Даффи Ф., Фриденберг Ф.К. и др. Влияние диетического жира и консистенции пищи на симптомы гастропареза у пациентов с гастропарезом. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015; 27: 501-508.
4. Сахарный диабет 2 типа и гастропарез. www.healthline.com/health/type-2-diabetes/gastroparesis.По состоянию на август 2018 г.
5. Parkman HP, Yates KP, Hasler WL, et al. Рацион и недостаточность питания у пациентов с диабетическим или идиопатическим гастропарезом. Гастроэнтерология. 2011; 141: 486-498.
6. Рао А.С., Камиллери М. Обзорная статья: метоклопрамид и поздняя дискинезия. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 31: 11-19.
7. Маганти К., Оньемере К., Джонс М.П. Пероральный эритромицин и облегчение симптомов пареза желудка: систематический обзор. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 259-263.
8. Sugumar A, Singh A, Pasricha PJ. Систематический обзор эффективности домперидона для лечения диабетического гастропареза. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2008; 6: 726-733.
9. Abell TL, Camilleri M, DiMagno EP, et al. Долгосрочная эффективность перорального цизаприда при симптоматическом нарушении моторики верхних отделов кишечника. Dig Dis Sci. 1991; 36: 616-620.
10. Юсеф А.С., Паркман Х.П., Нагар С. Лекарственные взаимодействия в фармакологическом лечении пареза желудка. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2015; 27: 1528-1541.
11. Пракаш С., Люстман П.Дж., Фридленд К.Э., Клаус Р.Э. Трициклические антидепрессанты при функциональной тошноте и рвоте: клинический результат у 37 пациентов. Dig Dis Sci. 1998; 43: 1951-1956.
12. Heckert J, Sankineni A, Hughes WB, et al. Электростимуляция желудка при рефрактерном парезе желудка: проспективный анализ 151 пациента в одном центре. Dig Dis Sci. 2016; 61: 168-175.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ uspharmcist.co

Гастропарез – О моторике желудочно-кишечного тракта

Гастропарез – это заболевание, при котором желудок опорожняется очень медленно. Задержка опорожнения желудка может вызвать неприятные симптомы, мешающие жизни пациента.

Гастропарез чаще всего возникает, когда нервы желудка повреждены или не работают должным образом. У большинства людей, у которых диагностирован гастропарез, причина этого состояния не может быть обнаружена, и это расстройство называется идиопатическим гастропарезом. Диабет – самая частая из известных причин гастропареза.

Гастропарез также может возникнуть после операции на желудке по поводу других заболеваний. Другие причины гастропареза включают болезнь Паркинсона и некоторые лекарства, особенно наркотические обезболивающие.

За последние несколько лет, когда о гастропарезе стало больше узнавать, стало ясно, что это заболевание поражает многих людей и может вызывать широкий спектр симптомов разной степени тяжести.

Симптомы гастропареза
Симптомы гастропареза чаще всего возникают во время и после еды.Симптомы могут включать:

• Чувство сытости после нескольких укусов
• Тошнота и / или рвота
• Неопределенная боль в животе
• Похудание вследствие снижения аппетита

Симптомы пареза желудка могут варьироваться от нулевых до тяжелых. У человека с диабетическим гастропарезом могут быть эпизоды повышенного и пониженного уровня сахара в крови из-за непредсказуемого опорожнения пищи из желудка. Гастропарез можно заподозрить у человека с диабетом, уровень сахара в крови которого становится все труднее контролировать.

Тесты на гастропарез
Диагноз гастропареза подтверждается двумя типами тестов. Первый тест проводится, чтобы убедиться, что нет язвы или препятствия. Этим тестом может быть верхняя эндоскопия, когда врач смотрит в желудок с помощью гибкого эндоскопа. В качестве альтернативы, этот тест может представлять собой серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в которых пациент пьет барий, который на рентгеновском снимке показывает желудок.

Второй тест – это тест, который на самом деле измеряет, как быстро пища покидает желудок.Чаще всего этот тест представляет собой сканирование опорожнения желудка с помощью радиоизотопа. Для этого теста человек ест пищу, содержащую небольшое количество радиоактивного вещества. Можно визуализировать радиоактивность в организме, особенно в желудке, что позволяет врачу увидеть, как быстро еда покидает желудок.

Лечение симптомов
Лечение пареза желудка зависит от тяжести симптомов. Изменения в диете могут быть полезными и включать в себя несколько небольших приемов пищи каждый день, а не три больших приема пищи.Еда должна быть с низким содержанием клетчатки, жиров и грубых кормов. У пациентов с гастропарезом часто лучше обращаться с жидкостями, чем с твердой пищей. У пациентов с диабетом контроль уровня сахара в крови может уменьшить симптомы гастропареза. [Обратитесь к своему врачу или диетологу за рекомендациями по питанию.]

Узнать больше о диете при гастропарезе

Симптомы пареза желудка могут улучшиться при лечении лекарствами, назначенными врачом. Если вы планируете принимать какие-либо лекарства, сообщите своему врачу обо всех других лекарствах или добавках, которые вы принимаете, как по рецепту, так и без рецепта.

Некоторые лекарства способствуют более быстрому опорожнению желудка (средства, способствующие моторике). Одним из агентов, улучшающих моторику, является метоклопрамид (Реглан), хотя этот препарат часто связан с побочными эффектами, ограничивающими его использование. [FDA требует упакованных предупреждений и стратегии снижения риска для препаратов, содержащих метоклопрамид, и предостерегает от хронического использования (более 12 недель) во всех случаях, кроме редких, этих продуктов для лечения желудочно-кишечных расстройств.]

Обязательно поговорите со своим врачом об альтернативных методах лечения и известных рисках, а также о предполагаемой пользе, если вы рассматриваете возможность лечения Регланом.При приеме любого препарата важно знать о рисках и ожидаемой пользе, понимать, как распознать возможные побочные эффекты, и знать, что делать в случае возникновения побочных эффектов.

Эритромицин – антибиотик, который также может ускорить опорожнение желудка. Другой агент, улучшающий моторику, домперидон, использовался в странах за пределами США для лечения гастропареза. Хотя это не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США, теперь при необходимости домперидон можно получить через врача по особым договоренностям FDA.

Подробнее о домперидоне: в 2004 году FDA определило, что есть пациенты с тяжелыми желудочно-кишечными расстройствами, такими как тяжелый гастропарез или тяжелые расстройства моторики желудочно-кишечного тракта, которые не поддаются стандартной терапии, которые могут получить пользу от домперидона и у кого есть преимущества препарата. перевешивают риски.

FDA призывает врачей, которые хотели бы назначать домперидон своим пациентам с тяжелыми желудочно-кишечными расстройствами, невосприимчивыми к стандартной терапии, подавать заявку на исследование нового лекарства (IND).

Другой подход к лечению пареза желудка – использование лекарств, уменьшающих симптомы тошноты и рвоты (противорвотные средства). Эти агенты включают прохлорперазин (Компазин) и триметобензамид (Тиган).

В очень тяжелых случаях пареза желудка, как правило, при потере веса, в тонкую кишку вводят зонд для кормления, чтобы обеспечить питание таким образом, чтобы избежать попадания в желудок.

Новые методы лечения, которые все еще оцениваются, включают инъекцию ботулотоксина (ботокса) в мышцу привратника в конце желудка, где содержимое попадает в тонкий кишечник.Это может расслабить привратник и ускорить опорожнение желудка. Электростимуляция желудка с использованием кардиостимулятора (хирургически имплантированного устройства с батарейным питанием) в желудок может использоваться в некоторых случаях, когда все типы лекарств не могут адекватно контролировать симптомы тошноты и рвоты.

Лица, у которых наблюдаются симптомы пареза желудка, должны поговорить со своим врачом, чтобы выяснить, в чем проблема. Если диагностирован гастропарез, врач может вместе с пациентом разработать план лечения, наиболее подходящий для конкретных обстоятельств.

Адаптировано из публикации IFFGD: Введение в гастропарез, написанной Фрэнком Фриденбергом, доктором медицины, и Генри Паркманом, доктором медицины, Медицинская школа Университета Темпл, Филадельфия, Пенсильвания.

лекарств – о гастропарезе

Лекарства используются для уменьшения симптомов пареза желудка. Обычно используются категории лекарств: прокинетические (стимулирующие) агенты и противорвотные агенты.

Отсутствует основанная на фактах информация о том, какие препараты лучше всего действуют для пациентов с гастропарезом.Лекарства часто назначаются врачами не по назначению, исходя из их клинического опыта и того, как они лечат аналогичные симптомы в других условиях. Только один препарат, метоклопрамид, одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения пареза желудка.

Использование не по назначению – это разрешенная практика врачей по назначению лекарств по показаниям, не утвержденным FDA.

Прокинетические / промотирующие агенты

Прокинетические агенты, или агенты, способствующие более быстрому опорожнению желудка, способствуют более быстрому опорожнению желудка и могут облегчить такие симптомы, как тошнота, рвота и вздутие живота.

Метоклопрамид , антагонист дофамина, доступен с 1983 года. Это единственное одобренное FDA лекарство, улучшающее опорожнение желудка. Многочисленные клинические испытания показывают, что он улучшает симптомы примерно у 40% пациентов. Непереносимые побочные эффекты являются обычным явлением, и 20-40% пациентов не могут принимать этот препарат.

Самый неприятный побочный эффект, поздняя дискинезия – это редкое, но серьезное двигательное расстройство, которое часто необратимо. Риск развития поздней дискинезии увеличивается с увеличением продолжительности лечения и общей кумулятивной дозы.Следует избегать лечения метоклопрамидом более 12 недель во всех случаях, кроме редких, когда считается, что терапевтическая польза превышает риск развития поздней дискинезии. (Дополнительная информация на этой странице FDA)

Домперидон , периферический антагонист дофамина, представляет собой прокинетический агент, который никогда не был одобрен FDA. По эффективности он аналогичен метоклопрамиду, но имеет меньше побочных эффектов. Он доступен в Канаде, Мексике, Новой Зеландии, Японии и Европе.В США его можно получить у врача по специальной договоренности (подробнее на этой странице FDA). Внутривенная форма домперидона была снята с продажи в 1980 году из-за некоторых неожиданных серьезных проблем с сердцем (сердечная аритмия). Перед началом приема этого лекарства необходимо сделать электрокардиограмму (ЭКГ), которая проверяет электрическую активность сердца. Тем, кто принимает препарат, рекомендуется контрольная ЭКГ. С осторожностью следует применять пожилым пациентам или пациентам с сердечными заболеваниями.

Эритромицин – это антибиотик, структурно похожий на мотилин, гормон, ускоряющий опорожнение желудка. Мотилин снижен у людей с диабетом. Около 40% людей с диабетическим парезом желудка выздоравливают после коротких курсов эритромицина. Однако часто после нескольких недель приема препарата эффективность эритромицина резко снижается. Возможные побочные эффекты эритромицина включают тошноту, рвоту и спазмы в животе.

Противорвотные средства

Противорвотные средства используются для лечения тошноты и рвоты, которые выводят из строя.Эти агенты не улучшают опорожнение желудка.

Эти препараты воздействуют на ряд рецепторов нервной системы организма. Есть ряд этих лекарств, которые были разработаны для других состояний. В отношении гастропареза врачи дадут рекомендации, основанные на клиническом опыте и наблюдениях, а также на индивидуальных потребностях пациента. Среди этих препаратов – некоторые антагонисты серотониновых рецепторов 5-HT3, антигистаминные препараты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты в низких дозах и другие.

Многие из этих препаратов выпускаются в различных формах, поэтому их можно принимать в виде пероральных таблеток, растворимых таблеток, жидкости или внутривенно (внутривенно) по мере необходимости. Возможные побочные эффекты для каждого из этих препаратов должны обсуждаться врачом и пациентом.

Инъекции ботулинического токсина

Ботулинический токсин (ботокс) – агент, блокирующий нервную систему. Некоторые первоначальные исследования с участием небольшого числа пациентов показали умеренное улучшение симптомов гастропареза и скорости опорожнения желудка после инъекций ботокса в привратник, выход из желудка в тонкий кишечник.Однако другие, более хорошо продуманные исследования не показали улучшения симптомов по сравнению с плацебо. Согласно рандомизированным контролируемым исследованиям, это лечение гастропареза не рекомендуется.

Адаптировано из публикации IFFGD: Гастропарез (задержка опорожнения желудка), Дж. Патрик Уоринг, доктор медицины, Пищеварительная система здравоохранения Джорджии, Атланта, Джорджия; и Уильям Ф. Нортон, директор по коммуникациям, Международный фонд функциональных желудочно-кишечных расстройств, Милуоки, Висконсин.

Что нового в PD? Может ли Camicinal улучшить опорожнение желудка и всасывание лекарств при болезни Паркинсона?

Многие люди с болезнью Паркинсона (БП) борются с проблемами желудочно-кишечного тракта.В частности, движения пищеварительной системы (известные как перистальтика желудочно-кишечного тракта).

Данные недавних исследований убедительно свидетельствуют о связи между желудочно-кишечной системой и болезнью Паркинсона. Следующим важным шагом в этой области является изучение возможностей лечения желудочно-кишечного тракта. В этом месяце What’s Hot мы рассмотрим недавнее рандомизированное исследование лекарства, которое помогает перемещать предметы в желудке и кишечнике (известное как стимулирующее лекарство), которое назначают людям с болезнью Паркинсона.

Во-первых, давайте рассмотрим недавние желудочно-кишечные исследования, связанные с болезнью Паркинсона. Патологические исследования Браака и его коллег выдвинули идею о том, что предмоторная болезнь Паркинсона может начаться в кишечнике. Недавно несколько исследователей наблюдали альфа-синуклеин, содержащий тельца Леви, в кишечнике людей с болезнью Паркинсона.

В настоящее время единственным одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) препаратом для лечения нарушений перистальтики желудка является метоклопрамид (Реглан). Метоклопрамид блокирует дофамин и, к сожалению, ухудшает симптомы Паркинсона.Мы советуем пациентам с болезнью Паркинсона избегать приема метоклопрамида. Другой альтернативой является домперидон (Мотилиум). Однако домперидон не одобрен FDA и не доступен в США. Он блокирует дофамин, но не проникает в мозг и считается безопасным для людей с болезнью Паркинсона. Домперидон доступен в большинстве стран.

Другой исследователь, Марринан и его коллеги, недавно опубликовали рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (этот тип исследования известен как «золотой стандарт» клинических исследований) нового препарата, стимулирующего желудочную стимуляцию, под названием камицинал (GSK962040).Камицинал действует в кишечнике как агонист мотилина (лекарство, которое присоединяется к тому же рецептору, что и природное химическое вещество, и вызывает тот же эффект).

Мотилин – гормон, стимулирующий работу кишечника. Он вырабатывается клетками тонкого кишечника. Препараты мотилина стимулируют рецептор мотилина и приводят к высвобождению гормона.

Исследователи недавно выдвинули гипотезу, что новое лекарство камицинал может улучшить задержку опорожнения желудка и помочь организму усваивать лекарства от болезни Паркинсона.В исследовании приняли участие тридцать восемь человек с болезнью Паркинсона. Рандомизированная группа получала 50 мг камицинала каждый день, в то время как другие получали плацебо. Исследование длилось от семи до девяти дней. Исследование показало, что время прекращения приема лекарств сократилось более чем на два часа в группе, получавшей лекарство, которая также испытала более быстрое всасывание. По сравнению с группой плацебо, в группе камицинала также наблюдалось улучшение в соответствии с MDS-UPDRS (шкала, используемая для измерения множественных аспектов БП).

Хотя это исследование было небольшим и непродолжительным, его результаты подчеркивают потенциал нового подхода к решению желудочно-кишечных проблем, часто встречающихся при болезни Паркинсона. Camicinal недавно завершил исследование диабетического гастропареза (ClinicalTrials.gov), и его результаты должны помочь в исследовании людей с болезнью Паркинсона, у которых есть аналогичные проблемы.

Другие методы лечения желудочно-кишечного тракта, на которые следует обратить внимание людям с болезнью Паркинсона, включают агонисты рецепторов 5-HT ₄ (например,грамм. велусетраг) и агонисты грелина (например, реламорелин). Имейте в виду, что camicinal не одобрен FDA. Тем не менее, мы должны сохранять надежду, что более широкое и более глубокое изучение камицинала (и подобных ему соединений) потенциально может принести большую пользу сообществу людей, страдающих болезнью Паркинсона.

Выбранная ссылка:

Марринан С.Л., Отикер Т., Васист Л.С., Гибсон Р.А., Сараи Б.К., Бартон М.Э., Ричардс Д.Б., Хеллстрём П.М., Нюхольм Д., Герцог Г.Е., Берн Д. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание камицинала при болезни Паркинсона.Mov Disord. 2017 26 декабря. Doi: 10.1002 / mds.27259. [Epub перед печатью] PubMed PMID: 29278279.

Барбоза Дж. Л., Окун М. С., Мошири Б. Лечение пареза желудка, запора и синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у пациентов с болезнью Паркинсона. Эксперт Opin Pharmacother. 2015; 16 (16): 2449-64. DOI: 10.1517 / 14656566.2015.1086747. Epub 2015 16 сентября. Обзор. PubMed PMID: 26374094.

Вы можете узнать больше о нашем Национальном медицинском директоре докторе Майкле С.Окунь, посетив Центр передового опыта Центр здоровья Университета Флориды по двигательным расстройствам и нейрореставрации . Доктор Окун также является автором бестселлера «Амазонка № 1» о Паркинсоне «10 секретов более счастливой жизни».

Prokinetic Agent – обзор

ДРУГИЕ АГЕНТЫ

Прокинетики усиливают нормальную пропульсивную активность кишечника. Метоклопрамид и домперидон не оказывают значительного воздействия на толстую кишку. Тегасерод малеат (Зелнорм) – одобренный препарат для лечения женщин с СРК с преобладанием запора и хроническим идиопатическим запором.Утвержденная дозировка составляет 6 мг два раза в день и, как показали рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые исследования, дает значительные улучшения в общей оценке облегчения состояния и количества дефекаций. Этот агонист 5-HT ₄ запускает высвобождение нейротрансмиттеров из сенсорных нейронов, стимулирующих перистальтику и секрецию, и может подавлять висцеральную чувствительность.

Пациентам с трудноизлечимым запором может быть полезно ежедневное введение жидких растворов полиэтиленгликоля, таких как GoLYTELY или Colyte.Было показано, что суточная доза от 8 до 16 унций улучшает частоту стула у пациентов с хроническим запором. Другая форма полиэтиленгликоля (MiraLax), как было показано в плацебо-контролируемых исследованиях, увеличивает частоту опорожнения кишечника. Это лекарство выпускается в виде порошка (17 г на 8 унций воды) и может быть полезно пациентам с запорами с медленным прохождением. Эти соединения не всасываются и не вызывают суммарного прироста или потери ионов, поэтому безопасны для пациентов с перегрузкой жидкостью или почечной недостаточностью.

Нейротрофин-3 принадлежит к семейству белковых факторов роста, известных как нейротрофинов . Он играет важную роль в развитии кишечной нервной системы. Этот препарат использовался при лечении неврологических расстройств, в том числе у пациентов с диабетом и периферической сенсорной нейропатией. Между прочим, исследователи заметили связь с учащением дефекации и размягчением стула. В 2003 году Parkman et al. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, показавшее увеличение спонтанного, полного испражнения и дозозависимого размягчения стула, а также улучшение легкости его прохождения у пациентов, которые соответствовали критериям функционального запора ROME II.

Клизмы или свечи, используемые периодически, могут помочь некоторым пациентам с запорами. Некоторые пациенты считают, что ежедневные клизмы с водопроводной водой устраняют потребность в пероральных слабительных. Доступно множество препаратов для суппозиториев и клизм. Если предполагается длительное использование клизмы, водопроводная вода может быть наименее раздражающей для слизистой оболочки прямой кишки. Возможные побочные эффекты клизм включают истощение электролитов, водную интоксикацию и перфорацию толстой кишки.

Систематический обзор 1997 года, выполненный Tramonte et al.изучили 36 рандомизированных контролируемых исследований с использованием 25 различных слабительных или диетических методов лечения. Семьдесят процентов из них были сделаны женщинами. Tramonte et al. представленные данные, показывающие увеличение средней дефекации в неделю с 3,5 до 5 (95%, ДИ 1,1–1,8). Девять из 11 испытаний показали улучшение симптомов, а 8 из 11 – улучшение консистенции стула. Имеются данные, подтверждающие использование слабительных средств в больших количествах у большинства пациентов с запорами. Однако это не обязательно верно для определенных групп населения, и неясно, какой тип слабительного использовать в больших количествах.Систематический обзор 2001 г., проведенный Kenny et al. оценили эффективность пищевых волокон у пожилых людей с запорами. Авторы пришли к выводу, что не существует убедительных или последовательных доказательств эффективности лечения запора у пожилых людей, проживающих в медицинских учреждениях, с помощью пищевых волокон. В результате отсутствовали доказательства, что затрудняло определение различий между классами слабительных.

Топ-10 лекарств, наиболее часто используемых при нарушениях моторики ЖКТ

В данном Руководстве по клинической практике мы обсуждаем диагностический и терапевтический подход к взрослым пациентам с запорами и абдоминальными жалобами на слиянии спектра синдрома раздраженного кишечника и функционального запора.Оба состояния входят в число функциональных расстройств кишечника и оказывают значительное влияние на человека, здоровье и общество, влияя на качество жизни пациентов, страдающих от них. Первый – это подтип синдрома раздраженного кишечника, при котором запор представляет собой преобладающую жалобу в сочетании с повторяющимися болями в животе, вздутием живота и вздутием живота. Запор характеризуется затруднением или низкой частотой дефекации, часто сопровождается натуживанием во время дефекации или чувством неполного опорожнения.Большинство случаев не имеют медицинской причины и поэтому считаются функциональным расстройством кишечника. Есть много клинических и патофизиологических сходств между обоими заболеваниями, и оба одинаково реагируют на обычно используемые лекарства, их основное различие заключается в наличии или отсутствии боли, хотя и не по принципу «все или ничего». Тяжесть зависит не только от интенсивности кишечных симптомов, но и от других биопсихосоциальных факторов (ассоциация желудочно-кишечных и внекишечных симптомов, степень поражения, а также варианты восприятия и поведения).Функциональные расстройства кишечника диагностируются по Римским критериям. Это руководство по клинической практике было приведено в соответствие с критериями Рима IV, которые были опубликованы в конце мая 2016 года, и в нем обсуждаются критерии тревоги, диагностические тесты и критерии направления в учреждениях первичной медицинской помощи и гастроэнтерологии. Кроме того, все доступные варианты лечения (упражнения, прием жидкости, диета с растворимой пищей, богатой клетчаткой, добавление клетчатки, другие диетические компоненты, осмотические или стимулирующие слабительные, пробиотики, антибиотики, спазмолитики, эссенция мяты перечной, прукалоприд, линаклотид, любипростон, биологическая обратная связь, обсуждаются антидепрессанты, психологическая терапия, иглоукалывание, клизмы, нейростимуляция крестцового корня, хирургия) и даются практические рекомендации по каждому из них.

Загадки подвижности: разгаданы!

Трудности с моторикой бывает невероятно сложно определить. Часто симптомы, которые проявляются в виде проблем с кишечником, на самом деле являются признаками болезни в другом месте.

Связана ли тошнота пациента с проблемами желудка или симптом является результатом аллергии? Ее рефлюкс вызван проблемами с желудочно-кишечным трактом, или это может быть работа ревматического заболевания? Когда симптомы накладываются друг на друга, пациенты могут потеряться в лабиринте встреч, анализов и перекрещенных сигналов.

Войдите в Центр нейрогастроэнтерологии Джона Хопкинса. Здесь команда врачей-детективов, работающих в различных областях, включая патологию, хирургию, психиатрию и гинекологию, работает вместе, чтобы разгадывать улики и решать сложные для диагностики медицинские случаи.

«Для большинства пациентов с так называемыми функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта ничего не выйдет из эндоскопии, в которой говорится:« Вот в чем проблема », – говорит гастроэнтеролог Джона Хопкинса Джон Кларк .«Наш центр предназначен для решения проблем, которые мы не можем решить с помощью только эндоскопии или визуализации».

Он и его коллега Джей Пасрича наслаждаются возможностью объединить усилия для решения загадок моторики, которые поставили в тупик некоторых из лучших в стране.

«Во многих отношениях нейрогастроэнтерология представляет собой один из последних и самых захватывающих рубежей в медицине», – говорит Пасрича, директор центра. «Кишечная нервная система, мозг внутри нашего кишечника, все чаще признается ключевым игроком не только в отношении расстройств пищеварения, но и в отношении метаболических состояний, таких как ожирение и диабет, а также тревожности и депрессии.”

Рассмотрим эти четыре случая, которые команда взломала.

---

Дело № 1

Учитель, который проснулся ночью

К тому времени, когда Шерри Джонс (все пациенты были изменены) посетила центр нейрогастроэнтерологии, она провела почти половину своей жизни в загадочном состоянии, которое могло вывести ее из строя без всякого предупреждения.

27-летний учитель просыпался около часа ночи с сильной тошнотой и рвотой каждые 10-15 минут в течение нескольких часов.Это может происходить один раз в месяц или раз в неделю с непредсказуемыми интервалами. Джонс страдала таким образом с 15 лет. Но между приступами необъяснимой болезни она чувствовала себя прекрасно.

На протяжении многих лет она посещала как врачей первичной медико-санитарной помощи, так и специалистов. Они искали проблемы в ее желудке и кишечнике, но никто не нашел ничего необычного – и ничего не принесло облегчения.

Кларк быстро разработал теорию. «Когда я услышал ее симптомы, у меня что-то выскочило», – говорит он.«У нее проявились некоторые признаки синдрома циклической рвоты».

Хотя в литературе по синдрому ничего не говорится о начале эпизодов Джонса поздно ночью, многие другие симптомы подходят. Джонс даже рассказала историю употребления марихуаны в подростковом возрасте. «Иногда, но не всегда, синдром циклической рвоты может быть связан с предшествующим употреблением марихуаны», – говорит Кларк.

Были и другие симптомы, омрачавшие ситуацию пациента. Но Кларк говорит, что припадок был достаточно близок, и он заставил ее начать прием амитриптилина, «антидепрессанта старого типа, который существует уже пару десятилетий, но в литературе утверждается, что он полезен при синдроме циклической рвоты».”

Кларк надеялся, что амитриптилин разорвет цикл, начиная с 25 миллиграммов и через месяц увеличиваясь до 50 миллиграммов. Если этого не произошло, он также прописал трансдермальные пластыри против тошноты в случае приступа.

Спустя пять месяцев после ее первого визита Джонс сказала Кларк, что с момента начала приема амитриптилина сильная тошнота и рвота исчезли. У нее есть патчи, но ей не нужно было их использовать.

«Это самый длинный промежуток времени между сериями, – говорит Кларк.«У нее были изнурительные симптомы в течение 12 лет. Теперь они остановились ».

---

Дело № 2

Исследование глотания,

Изжога Рона Литтлтона вышла из-под контроля.

У 24-летнего мужчины с диагнозом кислотный рефлюкс он увеличил прием ингибитора протонной помпы дважды, затем трижды в день. Но его изжога стала такой острой, что ему пришлось спать сидя в кресле. Время от времени его состояние даже затрудняло глотание.

Когда он посетил центр нейрогастроэнтерологии, существующий диагноз Литтлтона – рефрактерный рефлюкс, – говорит Кларк. Тот факт, что он почти не получил облегчения от рецептурных препаратов для снижения уровня желудочного сока, больше походил на проблему физиологии.

В случае Литтлтона был еще один поворот: он отказался от операции, которая могла повлечь за собой шрамы.

Кларк позвонил Бронуин Джонс , желудочно-кишечному радиологу и директору Центра глотания Джонса Хопкинса.Джонс выполнил киноэзофаграмму, исследование глотания, в котором врачи использовали рентгеновские лучи, чтобы наблюдать, как раствор бария спускается по пищеводу, пока он не сделает легкий левый поворот в желудок пациента. «Мы смотрим на все аспекты глотания пациента», – говорит она.

Разумеется, эзофаграмма Литтлтона указала на важные ключи, которые откроют тайну. Команда Джона Хопкинса подозревала, что его проблемы могут быть связаны скорее с мышечными спазмами, чем с желудочной кислотой. Они провели манометрию пищевода, которая выявила настоящую проблему: состояние, называемое ахалазией.Гладкие мышечные волокна пищевода Литтлтона не могли расслабиться, вызывая слабость в его нижнем пищеводном сфинктере. Это состояние привело к серьезным проблемам с рефлюксом и объяснило, почему ингибиторы протонной помпы не приносили ему облегчения.

Кларк выполнил эндоскопическую дилатацию, чтобы растянуть и расслабить мышцы пищевода Литтлтона. Три месяца спустя, говорит Кларк, «изжога прошла».

---

Дело № 3

Неконтролируемое антитело

К 2013 году 36-летняя Эми Роджерс посетила как минимум трех других врачей-терапевтов, прежде чем обратилась в центр нейрогастроэнтерологии.Примерно раз в месяц у нее случались приступы тошноты, рвоты, диареи, боли в животе и вздутие живота.

Один врач подозревал глютеновую болезнь, но когда Роджерс исключила глютен из своего рациона, ее симптомы не улучшились. Другой врач полагал, что боль в животе у Роджерса возникла из-за эпизодов пневматоза – состояния, при котором газ попадает в стенку кишечника. Следующая группа врачей выполнила лапаротомию в поисках источника перфорации кишечника.Но не нашли.

Состояние Роджерса не позволяло ее телу усваивать пищу из пищи. Врачи прописали ей лекарство, подавляющее ее иммунную систему. Но после еще двух приступов пневматоза, операции по удалению спаек в ее тонком кишечнике и, наконец, удаления части нижней части кишечника, Роджерс обратился за помощью к команде GI в Johns Hopkins.

Команда сначала провела полное обследование моторики, чтобы увидеть, насколько хорошо и как быстро пища проходит через ее кишечник.

Чтобы разгадать загадку, потребовалось творческое мышление. «Учитывая, что она уже испробовала все стандартные методы лечения, нам пришлось выйти за рамки нашей собственной дисциплины», – говорит Кларк.

Ответ пришел после того, как Кларк провела лабораторную комиссию, «которая показала, что у нее высокий уровень определенного антитела, вызывающего множество проблем». Он пришел к выводу, что проблемы с тонким кишечником у Роджерса возникли из-за антител, обнаруженных в периферической нервной системе, которые подавляют сокращения кишечника. «Это довольно редкая ситуация, – говорит он.

Кларк позвонил неврологу Джонса Хопкинса Майклу Полидефкису , который лечил Роджерса иммуноглобулиновой терапией, направленной на серьезные аутоиммунные расстройства.

Полидефкис просит своих пациентов вести дневник во время лечения, ежедневно отслеживая свои симптомы. После начала лечения Роджерса у нее было гораздо больше хороших дней, чем плохих.

«В этом месяце она вернулась к доктору Полидефкису и сказала, что это лучшее, что она чувствовала за последние годы», – говорит Кларк.

---

Дело № 4

Стимулирующий раствор

Иногда диагноз – не самое сложное – нужно выбрать лучшее лечение.

С 19 лет Эмма Фуллер в среднем четыре раза в год госпитализировалась. Ее гастропарез – при котором желудок опорожняется слишком медленно или совсем не опорожняется – и сопровождающая его тошнота периодически становилась настолько сильной, что ее отправляли в отделение неотложной помощи.

Она обратилась к многочисленным специалистам по желудочно-кишечному тракту, но не смогла найти причину своего гастропареза.Когда она переехала в Балтимор, чтобы поступить в аспирантуру, она назначила встречу с Кларк и командой GI.

«Она попала в отделение неотложной помощи еще до того, как пришла ее встреча», – говорит Кларк.

Он и его коллеги испробовали многие стандартные методы лечения пареза желудка, такие как сильнодействующие прокинетические препараты, предназначенные для улучшения моторики пищеварительной системы. «И мы попробовали варианты, которые были более экспериментальными, например, инъекции ботокса в привратник», – говорит он. «Ничто не принесло ей облегчения.”

Наконец, Кларк попросил Фредерика Экхаузера , временного начальника отделения колоректальной и желудочно-кишечной хирургии в Johns Hopkins, провести хирургическое вмешательство с гастростимулятором, устройством, предназначенным для подачи электрического импульса к нервам и мышцам нижней части живота.

«Теоретически, – объясняет Экхаузер, – ток передается через вегетативные нервы, доставляющие информацию в желудок, обратно в спинной мозг и вверх в центральную кору головного мозга, где он стимулирует центр, контролирующий тошноту и рвоту.Кажется, что он подавляет этот центр и контролирует симптомы тошноты и рвоты, которые испытывают эти люди ».

«Это было шесть лет назад, – говорит Кларк. «И с тех пор она не попадала в больницу».

.