vetpeterburg

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

Анатомия и физиология – Консультация проктолога. ✅ Сайт доктора Недозимованого

Записаться на консультацию проктолога в Санкт-Петербурге

Как подготовиться к консультации проктолога

Очередной раз весело и плодотворно провожу свой выходной день в родной больнице по поводу очередного кровотечения (это самое частое осложнение всех проктологических манипуляций, по причинам, о которых пойдет речь в данной статье), поэтому не могу удержаться от небольшого вступления. Пациенты в последнее время часто настроены агрессивно-негативно по отношению к отечественному здравоохранению, в целом, нужно отметить, абсолютно обосновано. Но выливают свое раздражение совсем не на тех, кто виноват в сложившейся ситуации – на врачей и медсестер. «Почему доктора ну никак не хотят работать бесплатно и считают, что должны зарабатывать очень много денег?», «почему считают себя умней других и ходят, задрав нос» (у некоторых знакомых мне коллег это действительно с годами приобрело гротескный характер) – наверное это основные группы вопросов, на которых сконцентрирован негатив именно к нам, врачам. Развернутый ответ на эти вопросы – тема для отдельной статьи или даже отдельного сайта, но один из аспектов имеет самое непосредственное отношение к анатомии: сроки и сложность обучения. 

Чтобы на очередной встрече класса ты мог, как мечталось в свое время, скромно потупив глаза сказать не понимавшим когда-то всю степень твоей ботанической крутости одноклассницам:  «а я – хирург, жизни вот помаленьку спасаю», должно пройти долгих 7 лет (6 курсов института и 1 год интернатуры). При этом, кроме тебя и твоей мамы, в этот период хирургом тебя еще никто не считает. Чтобы иметь перспективы надувать щеки по-настоящему, иметь непустую визитку, звонкое имя, свои клиники, сайты и прочие элементы сладкой жизни, обязательно нужны еще 2 года ординатуры и 3 года аспирантуры, итого суммарно 12 лет. Даже после этого (т.е. примерно в 30 лет, с учетом статистики по продолжительности жизни мужчин в нашей стране, чуть меньше половины отпущенного тебе срока), ты считаешься «юным, но подающим большие надежды специалистом». Еще минимум 3-5 лет нужно, чтобы действительно научиться более-менее сносно оперировать. Вопрос «а оно тебе надо?», возникает за это время с завидной регулярностью, поскольку зарабатываешь ты две копейки, и, если занимаешься процессом с душой, ни времени, ни сил подработать на стороне не остается. Оправдано все это может быть только одним – полжизни ты учишься, но зато вторую половину жизни о деньгах вообще не думаешь. Комментарии про родную 1/6 часть суши позвольте опустить, но даже в Западной Европе, где это условие выполняется, сейчас наметился очень значительный дефицит врачей-хирургов, что вполне объяснимо: зачем обламываться полжизни в ожидании счастливой старости, если можно безбедно существовать без этих напрягов?

Вторая половина обучения – это бесконечные дежурства, операционная и суровая дедовщина в оформлении такой же бесконечной горы никому не нужных бумажек. А вот первая часть – это зубрежка и еще раз зубрежка, и не последнее место в ряду предметов, изучение которых очень отвлекало от знакомства с анатомией нежно любимых нами однокурсниц и вкусовыми свойствами разнообразных спиртосодержащих жидкостей (т. е. естественных занятий всякого уважающего себя студента) – это нормальная и патологическая анатомия. Докторам она нужна однозначно, но и пациентам в объеме «для чайников» не помешает, так как может существенно укоротить беседу с доктором на очной консультации и сделать ее намного  менее  утомительной для обеих сторон.

Желудочно-кишечный тракт человека (ЖКТ) имеет около 8-10 метров в длину, у мужчин он немного длинней, чем у женщин. Основными его отделами являются:

• ротовая полость
• глотка
• пищевод
• Желудок
• двенадцатиперстная кишка
• тонкая кишка, в свою очередь состоящая из:

•  тощей кишки
•  подвздошной кишки

• толстая кишка, также состоящая из нескольких отделов:

•  слепая кишка с червеобразным отростком
•  ободочная кишка, в которой также выделяют отделы:
•  восходящая ободочная кишка
•  поперечно-ободочная кишка
•  нисходящая ободочная кишка
•  сигмовидная кишка
•  прямая кишка

• анальный канал (заднепроходный канал)

Для удобства описания расположения органов ЖКТ, к общим сведениям стоит добавить информацию об отделах брюшной полости, проецируемых на переднюю брюшную стенку, традиционно принятых в хирургии. По вертикали выделяется 3 этажа брюшной полости, каждый этаж дополнительно делится на 3 части:

• Верхний (эпигастрий)
  • Правое подреберье
  • Собственно эпигастрий
  • Левое подреберье
• Средний (мезогатрий)
  • Правая боковая область живота
  • Параумбиликальная область (околопупочная)
  • Левая боковая область живота
• Нижний (гипогастрий)
  • Правая подвздошная область
  • Собственно гипогастрий
  • Левая подвздошная область

Поскольку желудочно-кишечный тракт представляет собой единый органокомплекс, все отделы которого связаны и плавно переходят один в другой, логичным было бы выделение одного хирургического направления, которое занималось бы лечением всех заболеваний ЖКТ. Но на практике это довольно сложно, так как ЖКТ растянут по очень многим областям нашего организма, буквально «от носа до хвоста», с очень разнообразной анатомией и различными хирургическими доступами. Верхние отделы пищеварительного тракта находятся вне зоны ответственности колоректальных хирургов, поэтому о них очень коротко.

Лечением заболеваний ротовой полости занимаются стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, глотки – оториноларингологи (ЛОР-врачи), т.е. к общей хирургии они вообще не относятся, поэтому пропустим этот раздел.

В ведении общей хирургии – все остальные отделы, начиная с пищевода, который представляет собой полую мышечную трубку длиной 25-30 см, с перистальтирующими стенками, по которой измельченная в ротовой полости пища попадает из глотки в желудок. Большая часть пищевода расположена в шейном отделе и грудной полости, меньшая – в брюшной полости, в которую пищевод проходит через одноименное отверстие в диафрагме (пищеводное отверстие). Такое протяженное расположение органа определяет высокую сложность его хирургического лечения.

Следующий отдел ЖКТ – желудок, который представляет собой полый мышечный орган, расположенный в левом подреберье и эпигастрии. На границе пищевода и желудка находится мощная круговая мышца (сфинктер), называемая кардиальным жомом, препятствующая забрасыванию агрессивного кислого содержимого в пищевод (рефлюксу). На выходе из желудка расположен пилорический жом, также препятствующий рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки. Объем пустого желудка – около 0,5л, у сторонников здорового образа жизни после принятия пищи он растягивается примерно до 1,0 л, а у обжор (или по версии деликатных французов гурманов) может растягиваться до 4 литров. Если пищевод выполняет исключительно транспортную функцию, то физиология желудка намного более сложна и многогранна. В нем происходит формирование и накопление пищевого комка, его химическая обработка желудочным соком, содержащим соляную кислоту и пищеварительные ферменты (которые также образуются в желудке) и дальнейшее продвижение пищи в кишечник. Дополнительно желудок выполняет барьерную функцию за счет бактерицидных свойств желудочного сока и эндокринную функцию по выработке гормонов и биологически активных веществ (соматостатин, серотонин и т. д.).

Следующий отдел пищеварительного тракта – расположенная в эпигастрии двенадцатиперстная кишка, которая анатомически является начальным отделом тонкой кишки, но имеет ряд особенностей, из-за которых стоит поговорить о ней отдельно. Основное своеобразие этого небольшого отдела ЖКТ – в 12-перстную кишку открываются протоки, несущие пищеварительные ферменты поджелудочной железы и желчь, поэтому просто взять и отрезать (резецировать) ее, как это можно сделать с любым другим отделом тонкой кишки, нельзя. В двенадцатиперстной кишке пищевой комок (химус) перемешивается с ферментами и желчью и продвигается в следующие отделы кишечника.   

Два оставшихся отдела тонкой кишки занимают большую часть нижних этажей брюшной полости и очень подвижны, поскольку фиксированы только длинным листком брюшины – брыжейкой, в которой проходят питающие сосуды и который исходит из единого центра, который называют «корнем брыжейки» (чтобы лучше понимать, что такое брыжейка, представьте себе полотенце, верхний край которого является «кишкой», если скомкать нижний край и взять в кулак, получится хорошая анатомическая модель тонкой кишки). Разделение на два отдела достаточно условно, четких анатомических границ нет, при этом тощая кишка составляет примерно 2/5, подвздошная – 3/5 от общей длины тонкой кишки (5-7 метров). В просвете тонкой кишки происходит основной процесс переваривания пищи: расщепление белков, жиров и углеводов и всасывание продуктов ферментативного расщепления в кровеносные и лимфатические сосуды.

Толстая кишка как бы окаймляет петли тонкой кишки, располагаясь в виде буквы «П», поскольку фиксирована прочными связками, в левом подреберье образуя селезеночный изгиб, в правом подреберье – печеночный изгиб. Начальный отдел толстой кишки, в который впадает тонкая – слепая кишка, расположен в правой подвздошной области. Из интересных анатомических особенностей слепой кишки – из нее исходит червеобразный отросток (аппендикс). Конечные отделы толстой кишки расположены в левой подвздошной области и гипогастрии. Участок толстого кишечника от слепой кишки до середины поперечно-ободочной кишки называют «правым флангом», остальную часть – «левым флангом». Это важно, поскольку и клиническая картина опухолей левого и правого флангов существенно отличается, и подходы к хирургическому лечению имеют ряд особенностей. В толстой кишке происходит всасывание воды и окончательное формирование из химуса плотных каловых масс.

Наконец, самые конечные отделы пищеварительного тракта с точки зрения анатомов, но первые и основные с точки зрения проктологов – прямая кишка и задний проход. Казалось бы, очень простые органы с понятной и хорошо изученной анатомией и физиологией. Но, на самом деле, как всегда оказывается в медицине, все не так просто. Глобально, этот отдел ЖКТ отвечает только за то, чтобы наши встречи с одним из самых гениальных изобретений человечества (это я про унитаз) проходили регулярно, с удовольствием и без конфузов. Но при детальном рассмотрении, достижение этой цели подразумевает реализацию нескольких связанных между собой функций прямой кишки, что требует сложнейшего нейро-мышечного аппарата:

• накопительной функции
• запирательной функции
• эвакуаторной функции

Начать, наверное, стоит с принятого в медицине описания патологии прямой кишки и анального канала. Пациенты сталкиваются с ним при получении заключений от колопроктологов и эндоскопистов, и часто это обилие цифр вызывает массу вопросов, хотя на самом деле все очень просто. Все круглое в медицине принято описывать по условному циферблату, чтобы были точные ориентиры при передаче данных от одного специалиста к другому.  Для анального канала и прямой кишки общепринятым является описание условного циферблата в положении пациента на спине, как показано на рисунке, то есть 12-часовая точка – это зона у корня мошонки у мужчин, или преддверия влагалища у женщин, а 6-часовая точка – зона, повернутая к копчику.

Общая длина прямой кишки составляет около 16 см, и при таких относительно небольших размерах она также состоит из нескольких отделов. Большая часть органа называется ампулой – это расширение кишечной трубки, необходимое для накопления каловых масс. Ампула подразделяется на нижне-, средне- и верхнеампулярный отделы (см. рисунок). Это деление не имеет анатомических предпосылок, но очень важно в колоректальной хирургии, поскольку во-многом определяет хирургическую тактику: чем ниже расположена опухоль, тем сложнее выполнить резекцию органа с сохранением естественного заднего прохода. Самый верхний отдел прямой кишки называется ректосигмоидным – это зона перехода сигмовидной кишки в прямую. Анатомы древности, как и астрономы, судя по моему опыту посещения планетариев, обладали очень богатой и неоднозначной фантазией. Один из этих великих фантазеров назвал конечный отдел ЖКТ «прямой кишкой» и название прижилось, хотя по факту в якобы прямой кишке есть несколько физиологических изгибов, усложняющих работу хирургов и эндоскопистов при выполнении ректороманоскопии, самый выраженный из которых – ректосигмоидный.   

Также по-разному хирурги и анатомы подходят к понятию «анальный канал» (он же «по-простому» задний проход). Есть понятие «анатомический анальный канал» – это небольшая по протяженности зона (1,5-2 см) с четкими границами, хорошо видимыми невооруженным глазом. Есть понятие «хирургический анальный канал», проксимальной (верхней) границей которого является верхний край мышечного кольца, окружающего задний проход (2,5 – 5 см).

Большинство потенциальных пациентов приходят на наш сайт с целью разобраться для себя с выбором метода лечения «малых» проктологических недугов: геморроя, свищей и трещин заднего прохода. В контексте этой проблемы важно понимать основные термины и топографические ориентиры, связанные с анатомией анального канала, которых не так много:

• белая линия (линия Хилтона)
• зубчатая (аноректальная, гребешковая) линия
• анальные (морганиевы) столбики
• анальные крипты (крипты Морганьи)

Белая линия (линия Хилтона) – место перехода перианальной кожи в анодерму, нам интересна только тем, что является нижней границей анального канала (и анатомического, и хирургического). Название свое она получила из-за белесоватого цвета переходного эпителия, разделяющего кожу и плоский эпителий, выстилающий анальный канал.

Зубчатая (или аноректальная, более старое и вышедшее из употребления название – гребешковая) линия представляет для нас намного больший интерес и является основным анатомическим ориентиром при проведении всех малоинвазивных хирургических процедур, применяемых в «малой» проктологии. Она является верхней границей анатомического анального канала, до нее он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием (анодермой), выше находится короткая (5-7 мм) зона переходного эпителия («зона трансформации»), которая затем переходит в однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки. Слизистая хирургического анального канала выше зубчатой линии образует вертикальные складки (от 5 до 14, чаще 6-8), так называемые морганиевы столбики, которые внизу, формируя зубчатую линию, соединяются полулунными морганиевыми заслонками, с образованием небольших углублений – морганиевых крипт, в которые открываются протоки анальных желез.  По нижнему краю зубчатой линии находятся так называемые гребешки (или анальные сосочки), которые выражены не у всех пациентов, и являются вариантом нормы.

Все вышеупомянутое «наследство Морганьи» (столбики, заслонки, крипты) вместе с гребешками создает очень характерный рельеф зубчатой линии, отраженный в ее названии, который помогает ее идентифицировать. На рисунках ниже зубчатая линия очень хорошо визуализируется, в основном из-за наличия анальных сосочков, на последнем фото ее контур более стерт, но вполне узнаваем. Кроме того, анальные крипты являются основным источником гнойно-воспалительных заболеваний анального канала: острых парапроктитов и свищей прямой кишки.

На фотографиях анального канала:

1 – Анодерма

2 – Зубчатая линия

3 – Переходный эпителий

4 – Морганиевы столбики

5 – Геморроидальный узел

6 – Цилиндрический кишечный эпителий

Почему же зубчатая линия так важна для проведения малоинвазивного лечения геморроя? Перианальная кожа и анодерма  – очень богатая рецепторами (прежде всего болевыми) зона, поэтому любые манипуляции в этой зоне требуют обезболивания и чреваты очень неприятным для пациента реабилитационным периодом, при этом переходный и цилиндрический эпителий, расположенный выше зубчатой линии, практически лишен болевой чувствительности. Это основной момент, определяющий саму возможность амбулаторного лечения геморроя: при правильно выбранных показаниях к лечению и технически грамотном проведении процедуры выше аноректальной линии, манипуляции типа латексного лигирования, склеротерапии и инфракрасной коагуляции не требуют обезболивания, и сопровождаются очень незначительным дискомфортом в течение нескольких дней после проведения.  

Наконец, собственно геморроидальные узлы. Их анатомический субстрат – так называемая кавернозная (эректильная) сосудистая ткань, идентичная по строению кавернам половых органов. Для грамотного выбора метода лечения геморроя, нам важно понимать несколько основных моментов анатомии геморроидальных сплетений. Во-первых, кавернозная ткань расположена в «два этажа»: как часть подслизистого венозного сплетения на уровне основания морганиевых столбиков и как часть подкожного венозного сплетения, по дистальному (нижнему) краю анального канала, где ее намного меньше, что подразумевает разделение геморроидальных узлов на наружные и внутренние. Второй момент – образуемые этой тканью «подушки» выше зубчатой линии расположены в подслизистом слое, причем неравномерно по окружности заднего прохода. Классическим вариантом, описанным во многих руководствах по лечению геморроя, является их расположение на 3-4,7 и 11 часах по условному циферблату, хотя варианты их атипичного расположения и наличие дополнительных «подушек» встречаются нередко.

Внутреннее и наружное геморроидальные сплетения кровоснабжаются ветвями непарной верхней и парных средних и нижних прямокишечных артерий, причем верхняя прямокишечная артерия играет ведущую роль. Наличие в дистальном отделе прямой кишки и анальном канале сосудистых сплетений, питающихся достаточно крупными сосудами, определяет основную причину «головной боли» хирургов, занимающихся лечением заболеваний аноректальной области – кровотечения, которые являются самым частым осложнением всех малоинвазивных и стационарных методов лечения геморроя.  

В норме и на начальных стадиях геморроидальной болезни островки кавернозной ткани достаточно хорошо фиксированы соединительнотканными связками (общее название этих образований – связка Паркса) и продольной мышцей Трейца, что делает выполнение некоторых вариантов малоинвазивного лечения, в частности латексного лигирования, достаточно затруднительным. С развитием заболевания этот поддерживающий аппарат растягивается и теряет свою функцию, что приводит в конце концов к выпадению геморроидальных узлов из заднего прохода, и именно наличие подвижных и выпадающих геморроидальных узлов является относительной гарантией хороших отдаленных результатов латексного лигирования, поскольку позволяет провести процедуру более качественно, снижая при этом эффективность склеротерапии, инфракрасной и биполярной коагуляции. Если процесс лечения доходит до встречи хирурга с пациентом в операционной, значит все уже достаточно «запущено», и связка Паркса оказывается уже практически полностью разрушенной, поэтому показать ее на интраоперационных фотографиях сложно. На приведенном фото более-менее сносно видна характерная «расческа» из соединительнотканных волокон, которую мы видим в подслизистом слое при проведении геморроидэктомии на уровне зубчатой линии, и которая с высокой долей вероятности является той самой связкой Паркса.

Еще один важный момент, определяющий высокую сложность хирургического лечения заболеваний прямой кишки и анального канала – окружающий их мышечный аппарат, который состоит из внутреннего и наружного анальных сфинктеров и вплетающихся в них примерно на уровне зубчатой линии и выше волокон мышц-леваторов (мышц, понимающих задний проход, являющихся частью так называемой диафрагмы таза). Повреждение этих мышц и сопровождающее его осложнение в виде недержания кишечного содержимого является еще одним источником постоянных «ночных кошмаров» колоректальных хирургов, так как коррекция этого состояния представляет значительные сложности, а степень недовольства пациентов при его возникновении легко можно себе представить. Внутренний анальный сфинктер (ВАС) является частью гладкой мускулатуры, т.е. работает автономно, без участия центральной нервной системы (ЦНС), своим постоянным тоническим сокращением обеспечивая значительную часть работы по удержанию стула и газов. Наружный анальный сфинктер (НСЗП) является частью поперечно-полосатой мускулатуры, и его работой мы можем управлять сознательно.  НСЗП состоит из 3 порций: подкожной, поверхностной и глубокой. Повреждение подкожной порции не приводит к значимым функциональным нарушениям, поэтому хирурги относятся к ней без особого пиетета, а вот повреждение более глубоких порций – это всегда повод для мук творчества во время проведения операций, так как оценка возможности рассечения волокон НСЗП без потери функции целиком основывается на клиническом опыте оператора. Мышечный каркас по передней стенке анального канала и прямой кишки намного менее выражен, особенно у рожавших женщин, поэтому, например, операции по поводу передних свищей прямой кишки считаются «высшим пилотажем» малой проктологии и выполнять их рекомендуется только опытным колопроктологам.  

Наконец, последняя информация, имеющая отношение к анатомии – клетчаточные пространства, окружающие прямую кишку и анальный канал. Эти органы окружены полостями малого таза, выполненными рыхлой жировой клетчаткой, являющейся отличным питательным субстратом для бактерий. Поэтому очень часто воспаление, начинающееся в анальных криптах, переходит в эти полости с образованием разной степени величины, глубины и, соответственно, сложности хирургического лечения, гнойных абсцессов (так называемых острых парапроктитов). Как видно на рисунке, позаимствованном из советской еще монографии по лечению парапроктитов, выделяют подкожное, ограниченное кожей и подкожной фасцией, ишиоректальное, ограниченное фасцией и диафрагмой таза (прежде всего мышцами-леваторами) и пельвиоректальное, ограниченное диафрагмой таза и брюшиной,  клетчаточные пространства. Понятно, что чем глубже расположен абсцесс, тем сложнее диагностика, техника операций и серьезней осложнения, вплоть до перехода гнойного процесса в брюшную полость. Отдельно выделяют межсфинктерное пространство, расположенное между волокон ВАС и НСЗП, которое вовлекается в гнойных процесс в абсолютном большинстве случаев. Более подробно об этих таинствах можно прочитать в статьях «Острый парапроктит» и «Свищи прямой кишки».

Как уже упоминалось в начале статьи, основными функциями аноректальной области ЖКТ являются накопительная, запирательная и эвакуаторная. Постараемся очень коротко рассмотреть основные механизмы реализации этих функций на основе полученных нами знаний об анатомии этой зоны.

В покое, когда ампула прямой кишки недостаточно заполнена кишечным содержимым, запирательная и накопительная функции обеспечены несколькими основными механизмами: тоническим (постоянным) сокращением ВАС, тоническим сокращением мыщц-леваторов, петлей охватывающих прямую кишку и обеспечивающих достаточный угол изгиба между анальным каналом и ампулой прямой кишки, препятствующий выдавливанию кишечного содержимого в анальный канал, и геморроидальными «подушками», наполненными кровью и обеспечивающими дополнительную герметизацию заднего прохода.

В хорошо растяжимой ампуле прямой кишки происходит постепенное накопление каловых масс и газов. При достижении пороговых значений этого растяжения (это называется объемно-пороговая чувствительность), наш организм получает соответствующий сигнал – «пора!» и мы ощущаем позыв на дефекацию. Отвечают за эту работу барорецепторы, большая часть которых расположена непосредственно в ампулярном отделе прямой кишки, меньшая – в ректосигмоидном отделе и нижней части сигмовидной кишки. Этот сигнал запускает безусловный (т.е. неподконтрольный ЦНС) рефлекс, который называется РАИР (ректоанальный ингибиторный рефлекс). Суть его состоит в том, что ВАС расслабляется, а НСЗП сокращается, обеспечивая продвижение каловых масс в анальный канал. Если бы все ограничивалось безусловными рефлексами, представляете, какими новыми красками заиграла бы наша социальная жизнь :)… Но, слава Создателю, в этот процесс включается центральная нервная система, и если окружающие условия и полученное воспитание не благоприятствуют естественным физиологическим отправлениям, мы можем этот рефлекс сознательно подавить напряжением воли и наружного сфинктера. При этом наши барорецепторы позволяют не просто контролировать давление в ампуле прямой кишки, но и более-менее точно определять содержимое: газы, жидкий либо плотный стул.

Нервы, которые участвуют в обеспечении этих связанных между собой процессов, подробно описывать в рамках «анатомии и физиологии для чайников» смысла не вижу. Можно только отметить, что определенную роль играют как рефлекторные дуги, замыкающиеся в головном мозге, так и в спинном на уровне пояснично-крестцового отдела, не менее важную роль играет автономная симпатическая и парасимпатическая система, замыкающаяся на множество нервных ганглиев, в том числе расположенных непосредственно в самой кишке (интрамуральных ганглиев).

Сложность и степень защиты от сбоев этого процесса не может не вызывать как восхищение, так и сомнения во всех существующих теориях возникновения нашего вида (если такие философские мысли приходят в голову проктологам, не представляю себе, о чем думают нейрохирурги и нейрофизиологи). Но и проблемы в такой сложной системе могут возникать на всех уровнях. Они могут быть следствием нарушения работы барорецепторов (воспаление, врожденная патология, последствия хирургического лечения), повреждения мышечного аппарата (роды, травмы, операции), проведения импульсов по нервам (роды, травмы, операции, системные заболевания).

Более подробно аспекты физиологии акта дефекации и методы диагностики и лечения его нарушений рассматриваются в статье «Анальная инконтиненция», с которой можно ознакомиться в разделе «Заболевания» нашего сайта.  

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова. 

Прямая кишка – положение – сосудисто-нервное русло

Прямая кишка является наиболее дистальным сегментом толстой кишки и играет важную роль в качестве временного хранилища фекалий.

Продолжается проксимально с сигмовидной кишкой , и заканчивается анальным каналом .

В этой статье мы обсудим анатомию прямой кишки – ее структуру, анатомические взаимоотношения и клиническую значимость.

Анатомическая структура

Прямая кишка начинается на уровне S3 (как продолжение сигмовидной кишки).Он макроскопически отличается от толстой кишки, с отсутствием taenia coli, гаустры и сальников.

Ход прямой кишки отмечен двумя основными изгибами:

• Крестцовый изгиб – переднезадний изгиб с вогнутостью кпереди (следует изгибу крестца и копчика).
• Аноректальный изгиб – переднезадний изгиб с выпуклостью кпереди. Этот изгиб формируется тонусом лобково-прямой мышцы и в значительной степени способствует удержанию фекалий.

Есть еще три боковых изгиба (верхний, средний и нижний), которые образованы поперечными складками внутренней стенки прямой кишки.

Последний сегмент прямой кишки, ампула , расслабляется, чтобы накапливать и временно хранить фекалии до тех пор, пока не произойдет дефекация. Он переходит в анальный канал; который проходит через тазовое дно и заканчивается анусом.

Покрытия брюшины

В верхней трети прямой кишки передняя и боковые стороны покрыты брюшиной. Средняя треть имеет только переднее покрытие брюшины, а нижняя треть не имеет связанной с ним брюшины.

У мужчин отражение брюшины от прямой кишки к задней стенке мочевого пузыря образует ректовезикальный мешок . У женщин брюшина отражается в заднюю часть влагалища и шейку матки, образуя прямой маточный мешок (мешок Дугласа). Подробнее о полости брюшины см. Здесь.

Анатомические отношения

Прямая кишка расположена в полости таза и является самой задней частью внутренних органов таза. Его анатомическое соотношение у мужчин и женщин разное:

Нейроваскулярное снабжение

Прямая кишка получает артериальное кровоснабжение через три основные артерии:

Венозный дренаж осуществляется через соответствующие верхних, средних и нижних ректальных вен . Верхняя ректальная вена впадает в портальную венозную систему , в то время как средняя и нижняя ректальные вены впадают в системную венозную систему. Анастомозы между воротной и системной венами располагаются в стенке анального канала, что составляет портокавальных анастомозов .

Примечание: прямая кишка также анатомически тесно связана с ректальным венозным сплетением; однако эта структура более функционально связана с анальным каналом.

Иннервация

Прямая кишка получает сенсорную и вегетативную иннервацию.

Симпатическая нервная система, питающая прямую кишку, обеспечивается поясничными чревными нервами, верхним и нижним подъязычным сплетением . Парасимпатическое питание осуществляется от S2-4 через чревных нервов таза, и нижние подчревные сплетения.Висцеральные афферентные (сенсорные) волокна следуют за парасимпатическим питанием.

Лимфодренаж

Лимфодренаж прямой кишки осуществляется через параректальные лимфатические узлы , которые отводятся в нижние брыжеечные узлы.

Кроме того, лимфа из нижней части прямой кишки оттекает непосредственно во внутренние подвздошные лимфатические узлы .

[старт-клинический]

Клиническая значимость – Цифровое исследование прямой кишки

Передняя стенка прямой кишки имеет ряд близких анатомических структур. Поэтому их можно пальпировать цифровым способом через прямую кишку. Наиболее значимыми являются предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин и шейки матки у женщин. Костные структуры, такие как крестец и копчик, также могут пальпироваться у представителей обоих полов.

Чтобы получить руководство по проведению пальцевого ректального исследования, посетите наш дочерний сайт TeachMeSurgery.

[окончание клинической]

Анатомия, брюшная полость и таз, прямая кишка – StatPearls

Введение

Прямая кишка – это самая дистальная часть толстой кишки, проксимально связанная сигмовидной кишкой и сужающаяся к анальному каналу дистально. Этот сегмент кишечника получил свое название от латинского coectinum rectum , что означает «прямой кишечник», описывая его течение по сравнению с извилистым внешним видом остальной части желудочно-кишечного тракта (GI). Прямая кишка, движущаяся по тазу, является самым задним висцеральным органом в полости таза с разным анатомическим соотношением с мужскими и женскими структурами.

Строение и функции

Прямая кишка начинается на уровне S3 вокруг крестцового мыса и является продолжением сигмовидной кишки. Эта часть желудочно-кишечного тракта отличается от толстой кишки слиянием taenia coli, где мышечные полосы расширяются, образуя внешний продольный мышечный слой прямой кишки.[1] Длина прямой кишки составляет от 12 до 15 см от ректосигмовидного перехода до зубчатой ​​линии анального канала. Его ход отмечен двумя передне-задними изгибами, при этом прямая кишка сначала следует за вогнутостью крестца в области крестцового изгиба, а затем проходит с передней выпуклостью в области аноректального изгиба. Есть также три боковых изгиба, образованные подслизистыми складками в просвете, называемыми клапанами Хьюстона, часто два слева и один справа. [1] Последняя часть прямой кишки – это ампула, которая представляет собой расширенный сегмент, опирающийся на диафрагму таза. Прямая кишка переходит в анальный канал на уровне мышцы, поднимающей задний проход.

Брюшина покрывает верхнюю треть прямой кишки спереди и сбоку, но средняя треть покрывается только спереди. Нижняя треть не покрыта брюшиной, но, начиная с этого уровня, собственная фасция охватывает этот сегмент прямой кишки. Эта фасция более выражена латерально, образуя латеральные ножки прямой кишки. Прямая кишка прикрепляется сзади к пресакральной фасции на уровне S4 через фасцию Вальдейера.[2]

Отражение брюшины варьируется у разных людей, но обычно составляет от шести до восьми см от анального края. У мужчин отражение брюшины в задней части мочевого пузыря образует ректовезикальный мешок. У женщин отражение идет от прямой кишки к задней части шейки матки, образуя прямокишечно-маточный мешок, также известный как мешок Дугласа.

Стенка прямой кишки состоит из пяти слоев, начиная с просвета: слизистая оболочка, глубокая слизистая оболочка, подслизистая оболочка, собственная мышечная оболочка и серозная оболочка, покрытая брюшиной.Внутренний круговой и внешний продольный мышечный слой составляют собственную мышечную мышцу. Внутренний круговой слой утолщается в аноректальном соединении, образуя внутренний анальный сфинктер, в то время как внешний слой продолжается как продольный слой анального сфинктера. [2]

Прямая кишка функционирует в основном как временный резервуар для хранения фекалий. Он также играет важную роль в контроле дефекации, а также в поддержании удержания мочи. [2]

Эмбриология

Прямая кишка происходит от задней кишки, которая также дает начало сегменту желудочно-кишечного тракта от поперечной ободочной кишки до зубчатой ​​линии.[3]

Кровоснабжение и лимфатика

Нижняя брыжеечная артерия (IMA), самая дистальная ветвь брюшной аорты до ее разветвления, заканчивается верхней ректальной (геморроидальной) артерией. Эта артерия снабжает прямую кишку и верхнюю треть анального канала. Прямая кишка получает дополнительные сосудистые поступления от средней ректальной артерии, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, кровоснабжающей дистальный отдел прямой кишки и проксимальный анальный канал. Нижняя ректальная артерия отходит от внутренней половой артерии, которая также является ветвью внутренней подвздошной артерии.Коллатерали между нижней и верхней геморроидальными артериями существуют на уровне зубчатой ​​линии, что снижает частоту ишемии прямой кишки. [2]

Венозный дренаж прямой кишки сопровождает артериальное кровоснабжение. Кровь оттекает из прямой кишки в системную или портальную систему. Большая часть крови из прямой кишки оттекает в верхнюю ректальную вену, которая оттекает в портальную систему через нижнюю брыжеечную вену. Дистальная часть прямой кишки и анальный канал имеют дренаж через среднюю и нижнюю ректальные вены во внутренние подвздошные вены через половую вену.[1]

Лимфодренаж прямой кишки также следует за артериальным кровотоком. Прямая кишка стекает в верхние ректальные лимфатические узлы к забрюшинным нижним брыжеечным лимфатическим узлам. Кроме того, средние и нижние геморроидальные сосуды имеют лимфатический дренаж во внутренние подвздошные узлы. Ниже зубчатой ​​линии в анальном канале лимфа оттекает к паховым узлам. [1]

Нервы

Прямая кишка имеет вегетативную иннервацию из симпатических и парасимпатических волокон.Симпатическая иннервация идет от поясничных чревных нервов, отходящих от L1 до L2. Преганглионарные симпатические волокна следуют по пути IMA, иннервируя левую и прямую кишки. Они соединяются, образуя преаортальное и верхнее гипогастральное сплетения. Нервные волокна из этих сплетений входят в прямую кишку латерально, чтобы обеспечить симпатическую иннервацию нижней части прямой кишки [2].

Парасимпатическое питание происходит из крестцовой области и направляется вперед, чтобы присоединиться к симпатическим волокнам, образующим тазовое сплетение.Постганглионарные парасимпатические и симпатические волокна затем распространяются в прямую кишку через нижнее брыжеечное сплетение [2].

Мышцы

Прямая кишка поддерживается мышцами тазового дна, которые также помогают в процессе дефекации и удержания мочи. Мышцы, поднимающие задний проход, составляют большую часть тазового дна; это подвздошно-копчиковая, лобково-копчиковая и лобково-прямая мышцы [4].

Хирургические аспекты

Анатомическое расположение рака прямой кишки имеет решающее значение, поскольку оно определяет хирургический подход.Опухоли прямой кишки, расположенные в верхней и средней трети, поддаются лечению с помощью процедур, щадящих анальный сфинктер, таких как хирургическая резекция нижней передней части. [5] Однако опухоли, расположенные в нижней части прямой кишки, в пределах 5 см от анального края, могут потребовать абдоминальной резекции промежности, при которой рак прямой кишки вместе с нормальной прямой кишкой и анальным сфинктером удаляется через промежность, что приводит к постоянной колостомии. [5]

Во время хирургической диссекции нервы подвергаются риску повреждения, ведущего к сексуальной дисфункции у мужчин с симптомами эректильной или эякуляторной дисфункции.[5] Существует несколько потенциальных участков повреждения нерва во время резекции прямой кишки. Первое потенциальное место травмы находится в источнике IMA. В этой области лежит чисто симпатическое подъязычное сплетение; следовательно, во время перевязки ножки IMA может произойти травма, вызывающая ретроградную эякуляцию.

При рассечении задней плоскости прямой кишки расслоение прямой кишки находится за пределами собственной фасции. Нервы прилегают к этой плоскости рассечения и легко повреждаются, если хирург не выберет правильную плоскость рассечения.Травма в этом месте приводит к чисто симпатическому повреждению, так как парасимпатические волокна еще не соединились. [5]

При переднем рассечении прямой кишки разделяется фасция между прямой кишкой и простатой рядом с семенными пузырьками; это очень узкое пространство, к которому трудно получить доступ, что приводит к потенциальному повреждению в основном парасимпатических волокон, вызывая импотенцию, поскольку передняя диссекция проникает глубже в таз. [5]

Клиническая значимость

Анатомическое положение прямой кишки очень важно при пальцевом ректальном исследовании у мужчин.Простата расположена кпереди от стенки прямой кишки, что позволяет при ручной пальпации оценить узелки, форму и размер простаты при скрининге карциномы. У женщин шейка матки, матка и влагалище располагаются кпереди от прямой кишки, и пальцевое ректальное исследование часто сочетается с ручным тазовым осмотром. Ослабление задней стенки влагалища может привести к ректоцеле, при котором грыжа прямой кишки переходит во влагалище.

Дальнейшее обучение / вопросы для повторения

Рисунок

Толстая кишка, подвздошная кишка, сигмовидная или тазовая ободочная кишка и прямая кишка, вид спереди после удаления лобковых костей и мочевого пузыря, бедренный нерв; Сосуды, брюшина, мышца, поднимающая задний проход.Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Толстый кишечник, внутренняя часть анальной кулачка и нижняя часть прямой кишки, демонстрирующая столбики Морганьи и анальные клапаны между их нижними концами. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Ссылки

1.

Барлебен А., Миллс С. Аноректальная анатомия и физиология. Surg Clin North Am. 2010 февраль; 90 (1): 1-15, Содержание. [PubMed: 20109629]

2.

Стокер Дж.Анатомия аноректальной области и тазового дна. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2009; 23 (4): 463-75. [PubMed: 19647683]

3.

Кахай П., Мандига П., Верле С.Дж., Лобо С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Анатомия, брюшная полость и таз, толстый кишечник. [PubMed: 29261962]

4.

Бордони Б., Сугумар К., Лесли SW. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Анатомия, брюшная полость и таз, тазовое дно.[PubMed: 29489277]

5.

Линдси И., Гай Р.Дж., Уоррен Б.Ф., Мортенсен, штат Нью-Джерси. Анатомия фасции Денонвилье и тазовых нервов, импотенция и последствия для колоректального хирурга. Br J Surg. 2000 Октябрь; 87 (10): 1288-99. [PubMed: 11044153]

Прямая кишка – анатомические изображения и информация

Прямая кишка – это последний сегмент толстой кишки, соединяющий толстую кишку с анусом. Он накапливает фекалии, образующиеся в толстой кишке, до тех пор, пока организм не будет готов удалить отходы в процессе дефекации.

Анатомия

Прямая кишка представляет собой полую мышечную трубку около 8 дюймов (20 см) в длину и 2,5 дюйма в диаметре в самом широком месте. Он простирается от нижнего конца сигмовидной кишки по передней поверхности крестца и копчика в заднюю часть полости малого таза. На нижнем конце прямая кишка слегка сужается, прежде чем оканчивается анусом. Продолжайте прокрутку, чтобы узнать больше ниже …

Нажмите, чтобы просмотреть большое изображение

Гистология

1. Слизистая оболочка образует самый внутренний слой прямой кишки, контактирующий с фекальными массами. Слизистая оболочка состоит из эпителиальной ткани, которая выделяет слизь из специализированных клеток, известных как бокаловидные клетки. Слизь помогает защитить стенки прямой кишки и смазывать кал, когда они проходят через прямую кишку.
2. Глубоко в слизистой оболочке находится подслизистый слой, поддерживающий другие слои прямой кишки. Многие кровеносные сосуды и нервы проходят через подслизистую основу, обеспечивая питательные вещества, кислород и нервные сигналы слизистой оболочке и мышечной ткани.
3. Далее идет мышечный слой, который содержит слои висцеральных (гладких) мышц. Сокращения мышечной ткани позволяют прямой кишке выводить кал во время дефекации.
4. Наконец, серозная оболочка образует самый внешний слой прямой кишки и защищает ее от внешних повреждений. Серозная оболочка состоит из тонкого слоя простого плоского эпителия, который выделяет серозную жидкость для смазывания внешней поверхности прямой кишки и предотвращения повреждений, вызванных трением между движущимися органами полости таза.

Физиология

Кал попадает в прямую кишку из сигмовидной кишки, где хранится до тех пор, пока не будет выведен через дефекацию. Пока кал хранится в прямой кишке, стенки прямой кишки впитывают немного воды и возвращают ее в кровоток. Бактерии продолжают ферментацию органических фекалий, начавшуюся в толстой кишке, и высвобождают оставшиеся питательные вещества, которые поглощаются стенками прямой кишки.

По мере того, как кал накапливается и заполняет прямую кишку, они оказывают все большее давление на стенки прямой кишки.Расширение прямой кишки стимулирует рецепторы растяжения в стенках прямой кишки, чтобы посылать нервные импульсы в мозг. Эти импульсы интегрируются в мозг и вызывают чувство дискомфорта и нарастающее давление для опорожнения прямой кишки через дефекацию. Они также вызывают расслабление гладкой мускулатуры внутреннего анального сфинктера, чтобы продолжить дефекацию.

Какова анатомия прямой кишки в отношении рака прямой кишки?

Анатомия заднего прохода | Информация о раке анального канала

Анус – это вход в нижний отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который соединяется с прямой кишкой, которая соединяется с толстой кишкой, которая, двигаясь в обратном направлении, соединяется с тонкой кишкой, затем с желудком, затем с пищеводом и, наконец, со ртом.Анус имеет длину примерно от 2 до 3 дюймов и состоит из клеток типа кожи, также известных как плоскоклеточные клетки. Есть две мышцы сфинктера: внутренняя мышца сфинктера, которая ощущается как мышечное кольцо, за которым находится прямая кишка; и наружная мышца сфинктера. Верхняя часть ануса или та часть, которая соединяется с прямой кишкой, известна как плоскоколонный переход. Здесь столбчатые или железистые эпителиальные клетки прямой кишки переходят в плоскоклеточные клетки заднего прохода.Эта граница несколько нерегулярна и динамична, что означает, что ее можно увидеть как колеблющуюся волнистую кромку при просмотре во время аноскопии высокого разрешения (HRA) после нанесения 3% уксусной кислоты (уксуса). Есть зубчатая или зубчатая линия, соответствующая столбцам, также известная как зубчатая линия, которую можно увидеть невооруженным глазом и которая находится чуть ниже чешуйчато-столбчатого соединения или по направлению к внешней стороне. Далее следует анальный канал, который ведет к анальной грани, которая представляет собой соединение на внешней стороне ануса волосистой и неволосистой кожи, аналогично стыку губы рта с кожей лицо.За границей, выходящей наружу на 2 дюйма, находится перианальная кожа, которую также называют анальным краем. Чешуйчато-столбчатое соединение – это область, наиболее часто поражаемая ВПЧ, и здесь вероятно возникновение многих поражений. Исторически различают рак анального канала или интраанальный рак (рак, расположенный внутри или внутри ануса) и анальный край или перианальную область.

Опять же, задний проход и прямая кишка отличаются от толстой кишки . Многие люди проходят колоноскопию и полагают, что это также поможет выявить рак анального канала.Колоноскопия полностью обходит задний проход и исследует кишечник намного дальше. Хотя некоторые специалисты по колоректальному лечению ищут и находят анальные поражения, они часто не ищут их специально, поскольку ищут в основном дальше в толстой кишке.

Прямая кишка – обзор | ScienceDirect Topics

13.2.4 Микроваскуляризация мозгового вещества почек

DVR – это переходные сосуды, в которых гладкомышечные клетки заменены сократительными перицитами [4, 16, 53, 56].DVR ответвляется от родительских юкстамедуллярных эфферентных артериол для снабжения кровотоком мозгового вещества почек. DVR составляют примерно половину диаметра юкстамедуллярных эфферентных артериол в диапазоне от 12 до 18 мкм, хотя некоторые из них могут достигать 20 мкм. DVR перемещаются от своего источника во внешней полосе внешнего мозгового вещества, сначала пересекая сосудистые пучки во внутренней полосе внешнего мозгового вещества [55, 56] (рис. 13.1). ДВР большего диаметра лежат в центре сосудистых пучков и проникают в самые глубокие области внутреннего мозгового вещества [4, 19, 56].Стенка DVR характеризуется постепенным замещением гладкой мускулатуры эфферентной артериолы сократительными перицитами, гладкомышечными клетками, окружающими DVR, и непрерывными капиллярами ложа других органов [57]. С увеличением глубины мозгового слоя перицитов становится все меньше, но они хорошо сохраняются во внутреннем мозговом веществе [58]. DVR имеют сплошной эндотелий с плотными контактами. Напротив, восходящие прямые сосуды (AVR), которые возникают из DVR, имеют сильно фенестрированный эндотелий (рис. 13.4) [59–61].

Рисунок 13.4. Сравнение характеристик настенных видеорегистраторов и AVR. Электронная микрофотография DVR и AVR в сосудистых пучках крыс. DVR имеют непрерывный эндотелий, а AVR фенестрированы. Обратите внимание на минимальный интерстиций, который существует между сосудами в этой области. Воспроизведено с разрешения Ref. [61].

Продольные срезы почки выявляют поразительную характеристику внешнего мозгового кровообращения, его разделение на сосудистые пучки и плотное капиллярное сплетение межслойной области внутренней полоски [63] (Рис. 13.1 и 13.2). Анатомические взаимоотношения микроциркуляции во внутренней полоске разделяют кровоток, предназначенный для перфузии внешнего и внутреннего мозгового вещества почки. Существуют видовые вариации в отношении ассоциации сегментов нефрона с периферией сосудистых пучков. «Простой» сосудистый пучок кролика, морской свинки, собаки, кошки, обезьяны и человека состоит только из DVR и AVR, за исключением нефронов [4, 19, 63]. DVR, которые снабжают кровоток межслойным капиллярным сплетением, отслаиваются от периферии сосудистых пучков, когда они проходят через внутреннюю полоску [64].AVR в сосудистых пучках – это только те, которые исходят из внутреннего мозгового вещества. Напротив, кровь, которая стекает из капиллярного сплетения внешнего мозгового вещества, поднимается прямо в кору, не соединяя сосудистые пучки. Таким образом, противоточный обмен во внутренней полосе включает все DVR, но только те AVR, которые дренируют внутренний мозг. «Сложный» сосудистый пучок некоторых грызунов включает нисходящие тонкие конечности коротких петлевых нефронов (нефронов, которые возвращаются из соединения внутреннего и внешнего мозгового вещества).Степень, в которой тонкие нисходящие конечности Генле встраиваются в сосудистые пучки, варьирует у разных видов и сильно развита у мышей [4, 19, 56, 63].

Параллельное расположение DVR в сосудистых пучках всех видов способствует регулированию регионального распределения кровотока в почках. Сужение DVR на периферии сосудистого пучка способствует перфузии внутреннего мозгового вещества. И наоборот, сужение DVR в центре пучка должно способствовать перфузии капиллярного сплетения в области между пучками.Psammomys obesus – это грызун, обитающий в пустыне, у которого сосудистые пучки объединяются во внешней полосе внешнего мозгового вещества, образуя «гигантские» сосудистые пучки [65].

Сосудистые пучки, характерные для внутренней полоски наружного продолговатого мозга, исчезают ниже соединения внутреннего и внешнего костного мозга. Во внутреннем мозговом веществе отдельные DVR и AVR рассредоточиваются между тонкими конечностями Генле и собирательными трубками (CD). По всему мозговому веществу AVR больше и многочисленнее, чем DVR. Как следствие, во время прохождения крови от юкстамедуллярной эфферентной артериолы к DVR, а затем к AVR, скорость потока в отдельном сосуде последовательно падает по мере увеличения общей окружности микрососудов [4, 66, 67].Последнее предположительно увеличивает время прохождения, чтобы обеспечить большую степень уравновешивания концентраций растворенных веществ между AVR кровью и мозговым интерстицием. Наружные сердцевинные сосудистые пучки имеют мало интерстициального пространства. Напротив, доля поперечного сечения мозгового вещества, относящаяся к интерстицию, существенно увеличивается в направлении самых глубоких областей внутреннего мозгового вещества, около кончика сосочков [4, 56, 68]. У некоторых видов почечно-мозговые интерстициальные клетки (RMIC) внутреннего мозгового вещества, по-видимому, связаны между тонкими конечностями Генле и прямой кишкой [50].Вероятно, что горизонтальное расположение RMIC помогает сохранить кортикомедуллярные градиенты растворенных веществ, ограничивая осевую диффузию вдоль продолговатого мозга [69, 70]. RMIC имеют рецепторы вазоактивных пептидов, таких как ангиотензин II, брадикинин и эндотелин (ЕТ). Кроме того, они выделяют вазоактивные агенты, такие как PGE ₂ и медуллипин. RMIC сократительны и реагируют на различные паракринные факторы [71–74].

Трехмерные компьютерные реконструкции изображений, полученных из иммуноокрашенных серийных срезов, дали представление о взаимоотношениях между канальцами, CD и сосудистой сетью у крыс [55, 62, 75, 76].В частности, CD, нисходящие тонкие конечности Генле (DLH), восходящие тонкие конечности Генле (ALH), DVR и AVR идентифицируются по их соответствующей экспрессии аквапорина 2 (AQP2), аквапорина 1 (AQP1), хлоридного канала (ClCK1), переносчик мочевины типа B (UTB) и фенестральный белок PV-1. Тонкий DLH часто лишен экспрессии AQP1 и идентифицируется как тонкие конечности, лишенные ClCK1, но экспрессирующие α, β кристаллин, антиген, который присутствует вдоль всей петли Генле [55, 77]. Тонкие DLH включают полностью нулевую группу AQP1, которая рано поворачивается во внутреннем мозговом веществе, и более длинные группы, которые положительны на AQP1 в течение первых ~ 40% своей длины.Последние превращаются в тонкий ALH в более глубоких областях внутреннего мозга. Более 50% AQP1-положительного DLH также экспрессируют ClC-K1. Положительные сегменты AQP1 имеют полулунные клеточные тела, которые регулярно выступают в просвет [78]. Часть толстых восходящих конечностей длинных петлевых нефронов мыши включена в сосудистые пучки наружной внутренней полосы мозгового вещества. Большинство длинных, петлевых, толстых восходящих конечностей связаны с периферией пучка. Напротив, тонкие DLH с короткими петлями включены в более периферические части сосудистых пучков (Рисунок 13.5) [77, 78].

Рисунок 13.5. Трубчатые сосудистые связи и скопления собирательных протоков во внутреннем мозговом веществе. (A) Кластер CD (синий) окружен DVR (красный) и тонким DLH (зеленый). Ни DVR, ни тонкий DLH не включены в центр кластера. (B) Кластер CD (синий) имеет как AVR (красный), так и тонкий ALH (зеленый) в своем окружении и внутри кластера. (C) Идеализированное изображение кластера CD (синий) в разрезе по отношению к AVR (красный) и тонкому ALH (зеленый). AVR и тонкий ALH диффузно распределены вокруг и внутри кластера CD.(D) Идеализированное изображение поперечного сечения тонких DLH (фиолетовый) и DVR (голубой), окружающих открытые области, в которых находятся кластеры CD. Из исх. [62, 78]. (См. Страницу 15 в цветном разделе в конце книги)

У крысы кластеры CD сливаются, образуя один большой CD в глубоком мозговом веществе. Структурированные паттерны канальцев и сосудов окружают кластеры CD [55, 77]. DVR и DLH занимают области вне кластеров, в то время как AVR и ALH диффузно распределены по внутреннему мозговому веществу, включая центральные области кластеров CD.Схема из четырех AVR, примыкающих к отдельным компакт-дискам (рис. 13.6) [62]. Точки привязки, где AVR близко подходят к стенке CD, предполагают механическую роль в удерживании AVR в открытом состоянии, предотвращении их коллапса, когда интерстициальное давление превышает давление в просвете, чтобы управлять поглощением жидкости [70, 80, 81]. Последствия этих подробных трубчато-сосудистых взаимоотношений были изучены с помощью математического моделирования [82–84]. Организация наружного продолговатого мозга в сосудистые пучки и область перибундала усиливает доставку жидкости с высокой осмоляльностью во внутреннее мозговое вещество с помощью длинных петель DLH и CD.Прогнозируется, что уменьшение количества DVR, которые достигают внутреннего и внешнего медуллярного соединения, будет способствовать увеличению концентрации мочи, так же как и высокая степень фенестрации AVR и проницаемости растворенных веществ. Поразительное наблюдение за толстыми восходящими конечностями Генле внутри сосудистых пучков мыши [76] может иметь важные последствия для концентрации в моче, поскольку реабсорбция хлорида натрия из этих структур может повышать вицинальную осмоляльность, что способствует поглощению воды из AQP1, экспрессирующего DVR, тем самым концентрируя их содержимое по пути к внутреннему мозговому веществу.

Рисунок 13.6. Тесная связь восходящей прямой кишки и собирающих протоков во внутреннем мозговом веществе. (A) Четыре AVR (красные) окружают единственный внутренний медуллярный CD (синий). Последовательные панели показывают вращение, как указано в идеализированном изображении над каждой панелью. (B) Просвечивающая электронная микрофотография внутреннего медуллярного CD, окруженного четырьмя AVR, которые примыкают к аблюминальной поверхности (просветы AVR отмечены звездочками). Полоса = 1 микрон. Из исх. [62]. (См. Страницу 15 в цветном разделе в конце книги)

Как и капиллярные русла других органов, мозговое кровообращение почек снабжает кислородом и питательными веществами окружающие ткани.Однако конкурирующее требование по сохранению кортикомедуллярных градиентов NaCl и мочевины должно быть выполнено, чтобы почки достигли концентрации в моче. Противоточный обмен между DVR и AVR развился для предотвращения «вымывания» кортикомедуллярных градиентов [4, 53, 85, 86] и является адаптацией, встречающейся в природе, где важно предотвратить рассеяние градиентов растворенных веществ и тепла [86]. Одним из потенциально вредных последствий противоточного обмена является результирующее низкое давление кислорода в мозговом веществе.Кислород в крови DVR диффундирует в кровь AVR и направляется в сторону коры почек, вызывая низкое кислородное напряжение, которое может предрасполагать активно транспортирующую соль толстую восходящую конечность Генле во внешнем мозговом веществе к ишемическому инсульту [6].

Микроциркуляция мозгового вещества почек улавливает NaCl и мочевину, откладываемые в интерстиций петлями Генле и CD [79]. Если бы не противоточная конструкция, кровоток через мозговой слой рассеивал бы такие пространственные градиенты.Вместо этого противоточный обмен обеспечивает средства, с помощью которых кровоток через мозговое вещество концентрируется, а затем разбавляется для сохранения градиентов, установленных противотоком размножения.

Изображение, определение, условия и многое другое

Источник изображения

© 2014 WebMD, LLC. Все права защищены.

Анус – это отверстие, где заканчивается желудочно-кишечный тракт и выходит из тела. Анус начинается в нижней части прямой кишки, последней части толстой кишки.Аноректальная линия отделяет задний проход от прямой кишки.

Жесткая ткань, называемая фасцией, окружает задний проход и прикрепляет ее к близлежащим структурам.

Круглые мышцы, называемые наружным сфинктером заднего прохода, образуют стенку заднего прохода и удерживают ее в закрытом состоянии. Железы выделяют жидкость в задний проход, чтобы его поверхность оставалась влажной.

Пластинчатая группа мышц, называемая поднимающими задний проход, окружает задний проход и образует дно таза. Сеть вен выстилает кожу заднего прохода.

Условия ануса

• Внутренний геморрой: опухшие вены внутри заднего прохода или прямой кишки.Их нельзя увидеть снаружи тела.
• Наружный геморрой: кровеносные сосуды, которые набухают возле отверстия ануса или выпячиваются снаружи.
• Рак анального отверстия: рак заднего прохода встречается редко. Заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ), анальный секс и несколько половых партнеров увеличивают риск.
• Анальный герпес: анальный секс может распространять вирусы герпеса HSV-1 и HSV-2. Симптомы включают болезненные язвы вокруг ануса, которые приходят и уходят.
• Анальные бородавки: Заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) может привести к образованию бородавок внутри и вокруг ануса.
• Анальный свищ: аномальный канал, развивающийся между анусом и кожей ягодиц. Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) или перенесенное хирургическое вмешательство являются частыми причинами.

  No related posts.