Закрытие колостомы – реконструктивная колопластика в клинике ЦЭЛТ

Причины формирования стомы

В брюшной стенке формируют кишечную стому для отхождения стула и газов, минуя существующий ход по кишечнику. Формирование отверстия выполняется строго по показаниям при невозможности выполнения кишкой основной функции – выведения кала и газов. Выделяют два вида кишечных отверстий:

• колостома, когда участок толстой кишки выводят на поверхность живота;
• илеостома, когда участок тонкой (подвздошной) кишки выводят на поверхность живота.

Формируя стому, хирурги преследуют следующие цели:

• Восстановление проходимости кишечника и функции выведения каловых масс и газов.
• Полное прекращение поступления кала в прямую кишку. Эта хирургическая мера останавливает естественную дефекацию, позволяет оперативно решать разнообразные проблемы, возникающие при повреждениях органов брюшной полости и таза.

Постоянная или временная стома

Колостома и илеостома, как правило, накладываются на короткий срок (3-4 месяца). Основными показаниями являются травмы таза, осложненная кишечная непроходимость, наличие в кишечнике новообразований, стома может формироваться после оперативного лечения язвенного колита, болезни Крона, полипоза кишечника.

Колостома может быть временной либо постоянной. Временное искусственное отверстие формируют в ходе первичного хирургического вмешательства, удаление колостомы осуществляют в плановом режиме. Впоследствии функция кишечника полностью восстанавливается. В некоторых случаях при наличии опухолей, анальных кровотечений, острой непроходимости, либо резекции кишечника при осложненном течении язвенного колита формируется постоянная колостома. На подобные меры хирурги решаются при наличии серьезных показаний, когда реконструктивная операция по каким-то причинам невозможна.

Восстановительная колопластика

Появление противоестественного кишечного отверстия нередко вызывает у больных физические и моральные мучения.

Понятно, что закрытие колостомы и восстановление нормальной функции кишки является для них крайне важным. В среднем повторная операция проводится спустя 3-4 месяца после формирования временной стомы, когда человек полностью оправился после первого оперативного вмешательства. Этот срок может удлиняться при наличии в брюшной полости воспаления, осложнений и рецидивов болезни. В зависимости от конкретной клинической ситуации эти сроки строго индивидуальны.

Существуют следующие типы операций:

• Лапароскопическое (или эндоскопическое) вмешательство.
• Открытая или полостная операция.

Менее травматичным и более прогрессивным является лапароскопический способ. В клинике ЦЭЛТ восстановительная операция может быть проведена даже у пациентов, у которых есть в брюшной полости спайки, а также в случаях, когда остается небольшой участок прямой кишки.

Техника операции

Для обезболивания используют эпидуральную анестезию и/или эндотрахеальный наркоз. Чтобы закрыть временную стому, хирурги убирают с поверхностей швы и разводят участки в стороны. При наличии двуствольной колостомы (когда наружу выведены два конца кишки) производится обычное сшивание стенок.

При наличии одноствольного отверстия проводятся более сложные манипуляции. Специалисты соединяют концы стенок особыми скрепками или нитками с помощью специальных сшивающих аппаратов или вручную. Участки кишки могут стыковаться «конец в конец», что является более физиологичным, либо накладываются по принципу «бок в бок».

После соединения частей кишечника, перед тем, как закрыть брюшную стенку, хирурги оценивают герметичность соединений. Реконструкция толстого кишечника и восстановление естественного продвижения кала зависит от продолжительности отключенного участка, наличия спаек, рубцов, воспаления и других факторов.

Хирурги клиники ЦЭЛТ проводят реконструктивные операции на кишечнике много лет и накопили большой опыт.

Кишечные стомы

Что такое стома

Стома (στομα –греч. ) -это искусственно созданное соустье (сообщение) междупросветом любого полого органа (трахея, желудок, мочеточник и др.) и поверхностью кожи человека.

Что такое кишечная стома

Кишечная стома (εντερικό στόμιο–греч.) – это искусственно созданное соустье (сообщение) между тем или иным отделом кишечника человека и поверхностью кожи.

Существует несколько разновидностей кишечных стом. Если стому формируют из петли тонкой кишки, то ее название будет соответствовать отделу тонкой кишки, на которой она сформирована: стому, сформированную из петли тощей кишки, называют еюностомой, из петли подвздошной кишки – илеостомой.

При формировании стомы из какого-либо отдела толстой кишки, она носит название колостома – это общее название для всех искусственных соустий толстой кишки.

Кроме того, наименование стомы может указывать на тот отдел толстой кишки, который был использован для ее формирования. Так, из слепой кишки (caecum– лат.) может быть сформирована цекостома, из восходящей ободочной кишки (colonascendens – лат.) – асцендостома, из поперечной ободочной кишки (colontransversum – лат.) формируют трансверзостому, из нисходящей ободочной кишки (colondescendens – лат.) формируют десцендостому, а из сигмовидной кишки (сolonsygmoideum – лат.) формируют сигмостому. Наиболее часто встречаются стомы, сформированные на наиболее мобильном отделе толстой кишки – на петле поперечной ободочной кишки.

В каких случаях и для чего формируют кишечные стомы

Спектр заболеваний и состояний при которых необходимо формировать кишечную стому довольно широкий. Среди заболеваний можно выделить колоректальный рак: рак прямой кишки или рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, тяжелые и осложненные формы неспецифического язвенного колита, болезнь Крона, осложненные формы острого дивертикулита, при оперативном лечении множественных ножевых и огнестрельных ранениях кишечника.

Многие пациенты с опухолевыми заболеваниями кишечника поступают в стационар в тяжелом состоянии, часто с осложненными формами заболевания. Данным пациентам в экстренном порядке проводят операции, которые и завершаются формированием кишечной стомы. Как правило, создание стомы позволяет (в данной ситуации) подготовить пациента для более сложного и радикального лечения.

В других же случаях, при выполнении определенного рода плановых операций, например, при низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки, формирование стомы является необходимым условием для уменьшения риска несостоятельности вновь сформированного соединения между двумя фрагментами кишечника и, соответственно, является мерой профилактики возникновения интраабдоминальных абсцессов и перитонита – серьезных хирургических осложнений, которые могут возникнуть в результате несостоятельности межкишечного соустья.

Навсегда ли устанавливается кишечная стома?

Стома может быть временной и постоянной.

Временная стома

Временная стома формируется для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке, при необходимости исключения воздействия каловых масс на зону анастомоза – хирургически сформированного соединения между двумя концами кишки; или в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек). Также формирование временной стомы может потребоваться при этапном хирургическом лечении пациентов с болезнью Крона, семейным аденоматозном полипозе, когда на первом этапе выполняется удаление всей ободочной кишки или всей ободочной кишки вместе с прямой кишкой с формированием J-образного резервуара; при недержании (анальной инконтиненции) тяжелой степени.

Хирургическое лечение осложненных форм острого дивертикулита (операция Гартмана или операции по типу Гартмана) заканчивается формированием концевой сигмостомы. В последующем, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение реконструктивно-восстановительной операции, при которой стому удаляют, а проходимость кишечника восстанавливают.

При низкой резекции прямой кишки, создание защитной (превентивной) стомы также носит временный характер. В определенные сроки, после проведения проктографии – метода исследования, подтверждающего состоятельность анастомоза, стому ликвидируют.

Постоянная стома

Постоянную стому чаще всего формируют у пациентов с колоректальным раком при невозможности выполнения радикальной операции – для устранения или предотвращения кишечной непроходимости.

При радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки и рака анального канала с распространением опухолевого процесса на сфинктерный аппарат прямой кишки (анальные сфинктеры) – выполняют удаление сфинктерного аппарата вместе с опухолью. В данной ситуации хирург формирует концевую постоянную стому на передней брюшной стенке, которая и является новым противоестественным задним проходом (anuspraeternaturalis – лат.).

Будет ли стома временной или постоянной, во многом зависит от основного заболевания, а также от многих других факторов: возраста человека, сопутствующих заболеваний, осложнений после операции, анатомических особенностей пациента.

Получить четкий ответ по поводу возможности ликвидации стомы можно у лечащего врача.

Как формируют стому

Конкретную локализацию колостомы определяет хирург с учетом клинической ситуации, анатомических особенностей пациента. Кроме того, обязательно берется в расчет состояние наружных покровов и брюшной стенки — шрамы и рубцы значительно осложняют установку калоприемника.

Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки.

Колостомы:

• Асцендостома, цекостома располагается в правой подвздошной области или правом мезогастрии, формируется из восходящей, слепой кишки. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому.
  
• Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка, на уровне пупка слева или справа от него. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.
  
• Сигмостома располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза в сутки, по консистенции – полуоформленный.
  

Как работает стома? Физиология стомы

Консистенция, цвет каловых масс и частота смены или опорожнения калоприемника будут отличаться в зависимости от того, какой отдел кишечника былиспользован для формирования кишечной стомы.

Стомы тонкой кишки

Содержимое тонкой кишки жидкое и щелочное, поэтому такое же по химическому составу и консистенции отделяемое по тонкокишечной стоме и выделяется. Щелочная реакция отделяемого данной разновидности стом является причиной, по которой возникает сильное раздражение кожи – при попадании содержимого стомы на нее. Длительный контакт химуса с кожей приводит к формированию незаживающих эрозий и язв на коже.

При сравнении объема отделяемого за сутки – суточный объем жидкого химуса из тонкокишечных стом значительно превышает объем выделений из колостомы. Из-за электролитных потерь по стомам, сформированных на петле тонкой кишки, значительного количества жидкости с высоким содержанием калия и натрия (так называемых электролитов крови) – большинство людей с тонкокишечной стомой подвержены дегидратации (обезвоживанию) и нарушению электролитного баланса крови. Также возможно образование камней в почках и желчном пузыре: при обезвоживании почки реабсорбируют воду из первичной мочи, тем самым производят более концентрированную мочу. Из такой концентрированной мочи может «выпадать» минеральный осадок и происходить формирование камней – в почках и других отделах мочевыводящих путей.

Стомы толстой кишки (колостомы)

Для процесса переваривания (ферментации) пищи толстая кишка имеет сравнительно небольшое значение, так как, за исключением некоторых веществ, пища почти полностью переваривается и всасывается уже в тонкой кишке. Из тонкой в слепую кишку – начальный отдел толстой кишки – поступает за сутки в среднем 500-800 мл жидкого содержимого. В толстой кишке происходит формирование каловых масс за счет всасывания воды, а в сигмовидную кишку поступает уже полностью сформированный кал.Таким образом, сегмент кишки, из которого сформируют колостому, будет выступать в качестве искусственного ануса. Отделяемое колостомы имеет запах, который зависит от качества употребляемой пищи. Объем и консистенцию каловых масс можно регулировать подбором соответствующей диеты, количеством выпитой жидкости (сок, вода) в сутки.

Какая диета предпочтительна для стомированного пациента

Весьма важно, чтобы пищевой рацион стомированных пациентов был сбалансированным и разнообразным, включал самые различные продукты. Как правило, специальной диеты не требуется. После операции надо возвращаться к обычному регулярному питанию. Лучше всего постепенно расширять диету, добавляя по одному виду продукта в день, отмечая при этом изменения в характере и частоте стула и делая соответствующие выводы. Надо стараться есть не спеша, часто и понемногу, хорошо пережевывая пищу.

Необходимо учитывать, что некоторые продукты питания закрепляют стул, а другие, наоборот, вызывают его послабление. Изменяя свой рацион, пациент может отрегулировать частоту актов дефекации до одного-двух раз в сутки.

Закрепляющее действие оказывает белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, рисовая каша на воде, сливочное масло, отварные мясо и рыба, вареные вкрутую яйца, бульоны, картофельное пюре, черный чай, какао, некоторые фрукты (груша, айва).

Послабляют: черный ржаной хлеб, овсяная каша, жареное мясо, рыба и сало, сырое молоко, кефир, простокваша, сметана, большинство овощей и фруктов (капуста, свекла, огурцы, виноград, яблоки, сливы, инжир).

Повышенному газообразованию способствуют бобовые, капуста, сахар, газированные напитки. Неприятный запах из колостомы может появиться, если пациент употребляет слишком много яиц, лук, чеснок.

Смогу ли я контролировать процесс дефекации при наличии стомы

Кишечную стому необходимо рассматривать как задний проход (противоестественный анус), но расположенный в другом месте, на животе. Особенностью нового противоестественного ануса является отсутствие сфинктерного аппарата, а значит и функции держания.

Зачастую вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, вы не сможете контролировать этот процесс. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, можно справиться с этой новой особенностью самогигиены и быта.

Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанном из газонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначены не только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы, и фиксируются на коже живота сразу после формирования стомы в финале операции. Предлагаемые производителями современные калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Какие могут быть осложнения при наличии кишечной стомы

Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)

Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Проявления дерматита: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие язвочки на коже вокруг стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможно развитие аллергической реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой. Если аллергия выражена, то следует на некоторое время отказаться от использования приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне фиксации стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.

Гипергрануляции в области стомы

При частых дерматитах вокруг стомы – на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно эти образования небольшие, диаметром несколько миллиметров. При возникновении подобных изменений кожи обратиться к врачу.

Эвентрация тонкой кишки

Эвентрация тонкой кишки – выпадение петель тонкой кишки в парастомическую рану – происходит, если для формирования стомы был выполнен слишком широкий разрез. Данное осложнение чаще возникает у беспокойных детей, которые в ближайшие дни после операции много плачут, что является причиной повышения внутрибрюшного давления и как следствие – формирования эвентрации. У взрослых пациентов длительное повышение внутрибрюшного давления (упорный кашель, многократная рвота) и нарушение лечебно-охранительного режима (подъем тяжестей) также приводит к эвентрации. Выпадение петель тонкой кишки требует экстренного оперативного пособия.

Эвагинация

Эвагинация – выворот кишки наружу. Чаще возникает у детей. Определенную роль в возникновения данного осложнения могут играть постоянно повышенное внутрибрюшное давление, усиление перистальтической деятельности приводящего отдела кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Эвагинация может быть незначительной, и ее можно устранить легким нажатием, но иногда она массивная, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. В большинстве случаев хирургическая помощь не требуется, но пациенту приходится постоянно вправлять выпавшую кишку.

Стриктура стомы

Стриктура стомы – сужение выходного отверстия стомы. Развивается чаще всего при склонности тканей (кожи) к формированию келоидных рубцов. Реже причиной стеноза может стать ушивание передней брюшной стенки вокруг стомы. При этом осложнении задерживается опорожнение, а в редких случаях возможно развитие непроходимости кишечника. При постепенном формировании сужения (стриктуры) выходного отверстия стомы, борьба пациента с данным осложнением сводится к изменению диеты и формированию мягких каловых масс, что значительно облегчает их отхождение через суженное отверстие. В дальнейшем расширить сужение удается методом бужирования, путем введения в суженное отверстие предметов медицинского назначения (резиновый зонд, катетер). Устранить стриктуру консервативным путем (бужированием) не всегда удается, тогда прибегают к оперативному пособию. В ходе операции, по показаниям, стому ликвидируют или выполняют ее реконструкцию.

Кровянистые выделения из стомы

В большинстве случаев появление крови вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если кровотечение обильное, необходимо обратиться к врачу.

Ретракция (втяжение стомы)

Это постепенная дислокация стомического отверстия ниже уровня кожи, втяжение может быть по всей окружности стомического отверстия или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение (реконструкция стомы).

Парастомальные грыжи (грыжи в зоне формирования стомы)

Это выпячивание органов брюшной полости вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя передней брюшной стенки в месте формирования стомы, чаще на фоне повышенного внутрибрюшного давления. Риск появления грыжи увеличивается, если пациент страдает ожирением. Способствуют формированию грыж – длительный кашель и многократная рвота в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики этого осложнения сразу после операции используют эластичные бандажи. В дальнейшем бандаж носят в течение 2-3 месяцев.

Пациенты даже с небольшими размерами парастомальных грыж могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. При ущемлении парастомальных грыж возможно только хирургическое лечение.

Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой

Хирургическая реабилитация – важная часть медицинской реабилитации стомированных больных.

Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.

Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться исключительно квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом.

В настоящее время восстановление непрерывности кишечника при ликвидации стом является одной из актуальных задач абдоминальной хирургии.

Выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке приобретает высокую актуальность для социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни стомированных пациентов (пациентов с илео- или колостомой). Данное вмешательство по технической сложности иногда превосходит первичную операцию, но при этом методы хирургической коррекции при ликвидации стом за последние 10 лет практически не претерпели кардинальных изменений.

До настоящего времени точные сроки вос-становления кишечной непрерывности при стомах не определены и в зависимости от различных факторов составляют от 2-3 недель до 1,5 лет.

При двуствольном типе колостомы проводят выделение петли кишки из окружающих тканей, в дальнейшем формируют анастомоз из стенок кишечника.

У больных с одноствольной концевой колостомой после операции типа Гартмана для восстановления непрерывности толстой кишки требуется сложная реконструктивная операция. Участки кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Сразу после формирования анастомоза перед ушиванием раны передней брюшной стенки обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования или воздушной пробы

Наличие отягчающих факторов в виде колостомических и параколостомических осложнений усложняет задачу хирурга на этапе выполнения повторного вмешательства. Параколостомические и вентральные грыжи, стриктуры колостомы, лигатурные свищи, эвагинациистомы приводят к дополнительному инфицированию предстоящего операционного доступа.

В Клинике ККМХ проводятся все виды реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке, а также восстановительные операции при наличии илеостомы – с наличием парастомальных осложнений или без них.

Операция с формированием стомы – Колопласт

Три вида стом:

– колостома;
– илеостома;
– уростома.

 

Колостома

В ходе операции с наложением колостомы на переднюю брюшную стенку выводится часть толстой кишки. Колостому обычно накладывают в левой части живота. При колостоме  кишечное отделяемое обычно оформленное, а поскольку стома не имеет замыкательного аппарата для контроля дефекации, его нужно собирать с помощью калоприемника.

 

Существует два вида колостом: одноствольная (концевая) колостома и петлевая (двуствольная) колостома.

 

Одноствольная (концевая) колостома
При удалении части толстой кишки (ободочной кишки) и прямой кишки, оставшаяся часть толстой кишки выводится на переднюю брюшную стенку и формируется колостома. Одноствольная колостома может быть временной или постоянной. Временная колостома выводится, когда пораженная часть кишки удалена, а оставшаяся часть кишки временно отключается от процесса пищеварения до тех пор, пока непрерывность кишки будет восстановлена. Постоянную колостому накладывают в тех случаях, когда восстаноление непрерывности кишечника невозможно или сопряжено с большим риском.

 

Петлевая колостома
При формировании петлевой колостомы петлю выведенной толстой кишки удерживают на передней брюшной стенке с помощью стержня для стомы. Затем на петле кишки делают разрез, а края двух сформированных стволов кишки подшивают к коже.  Таким образом, при петлевой стоме два ствола кишки выведены в одно отверстие на передней брюшной стенке и находятся в непосредственной близости друг к другу. Петлевая колостома обычно является временной и выводится экстренных ситуациях. Она также накладывается для защиты анастомоза.

Илеостома

В ходе операции с наложением илеостомы на переднюю брюшную стенку выводится  часть тонкой (подвздошной) кишки. Илеостома накладывается при поражении или удалении большей части толстой кишки, она как правило, находится на передней брюшной тенке справа.

 

Кишечное отделяемое при илеостоме жидкое, а поскольку у стомы нет мышц для контроля дефекации, его нужно собирать в калоприемник.

 

Существует два вида илеостом:

Одноствольная (концевая) илеостома Одноствольную (концевую) илеостому накладывают при удалении или отключении от процесса пищеварения большей части толстой (ободочной) кишки, тогда тонкая (подвздошная) кишка выводится на переднюю брюшную стенку и формируется илеостома. Одноствольная (концевая) илеостома может быть временной или постоянной. Временная илеостома выводится, когда пораженная часть кишечника удалена, а оставшаяся часть кишки временно отключается от процесса пищеварения до тех пор, пока непрерывность кишечника будет восстановлена. Постоянную илеостому накладывают в тех случаях, когда восстановление непрерывности кишечника невозможно или сопряжено с большим риском.

Петлевая илеостома При формировании петлевой илеостомы петлю выведенной тонкой (подвздошной) кишки удерживают на передней брюшной стенке с помощью стержня для стомы. На петле кишки делают разрез, а края двух сформированных стволов кишки подшивают к коже. Таким образом, при петлевой илеостоме два ствола кишки выведены в одно отверстие на передней брюшной стенке и находятся в непосредственной близости друг к другу. Петлевая илеостома обычно является временной и выводится для защиты анастомоза. Временную илеостому ликвидируют в процессе последующего этапа хирургического лечения, при котором непрерывность кишечника будет восстановлена.

Уростома При повреждении или некоторых заболеваниях мочевого пузыря моча не может выходить из организма нормальным образом, поэтому требуется искусственное отведение мочи. Одним из способов отведения мочи является уростома или так называемый илеокондуит Брикера. Выделяется небольшой участок тонкой (подвздошной) кишки, из которого формируется илеокондуит (переходник). Один конец кондуита  ушивается наглухо. Другой, открытый, конец выводится на переднюю брюшную стенку справа и формируется уростома. Мочеточники отделяются от мочевого пузыря и пришиваются в илеокондуит. Мочевой пузырь удаляется.  При уростоме происходит постоянный неконтролируемый отток мочи, и поскольку илеокондуит слишком мал и не может служить резервуаром для мочи, а также не имеет замыкательного аппарата, контролирующего мочеиспускание, для сбора мочи из уростомы необходимы уроприемники.

Реконструктивная хирургия стомальных осложнений Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

нормализация кровотока в кишечной стенке, что свидетельствует о «созревании» стомы и готовности пациента к реконструктивно-восстановительной операции.

3. Оценка кровотока в кишечной

стенке методом цветового триплексного ска-

нирования не требует специальной подготовки пациента и специалистов, что обусловливает необходимость включения его в комплекс предоперационного обследования для определения индивидуальных сроков проведения восстановительной операции.

Сведения об авторах статьи: Ибатуллин Артур Альберович – д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].

Аитова Лилия Ринатовна – к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)232-33-00.

Куляпин Андрей Владиславович – к. м.н., зав. отделением колопроктологии ГБУЗ «ГКБ №21». Адрес: 450071, г. Уфа, Лесной проезд, 3. Тел./факс: 8(347)232-19-22.

Макарьева Марина Леонидовна – к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИДПО

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 232-33-00.

Гайнутдинов Фазыл Мингазович – д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 232-33-00.

Тимербулатов Махмуд Вилевич – д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 232-33-00.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев, Г.И. Подготовка больных с двуствольными и краевыми колостомами к восстановительным операциям / Г.И. Воробьев, В.С. Зикас, Д.К. Павалькис // Хирургия. – 1991. – № 3. – С. 93-95.

2. Восстановление непрерывности толстой кишки у колостомированных больных / М.Д. Ханевич [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – Т. 14, N° 1. – С. 50-53.

3. Проктэктомия с сохранением элементов наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки / Г. Воробьев [и др.] // Хирургия. – 2008. – № 9. – С. 8-14.

4. Реконструктивно-восстановительные операции у больных после обструктивной резекции толстой кишки / Б.С. Запорожченко [и др. ] // Клшчна хiрургiя. — 2011. — № 7. – С. 19-21.

5. Сафронов, Д.В. Сравнительная характеристика одноствольных и двуствольных колостом / Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т. 16, № 1. – С. 72-79.

6. Собственный опыт лечения осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки / В.М. Тимербулатов [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – № 5. – С. 68-71.

7. Ультразвуковое исследование в диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки и ее хронических воспалительных осложнений / Л.П. Орлова [и др.] // Колопроктология. – 2013. – № 1. – С. 19-27.

8. Эволюция взглядов использования УЗИ в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / И. В. Верзакова [и др.] // Клиническая и экспериментальная хирургия. – 2012. – № 2. – С. 252.

9. Maconi, G. Bowel Ultrasound: Investigation Technique and Normal Findings / G. Maconi, C. Rigazio, E. Ercole. – Springer, Berlin, Heidelberg, 2013. – 289 р.

10. Martínez, J.L. Factors related to anastomotic dehiscence and mortality after terminal stomal closure in the management of patients with severe secondary peritonitis / J.L. Martínez, E. Luque-de-León, P. Andrade // J. Gastroint. Surg. – 2008. – Vol. 12, № 12. – P. 2110-2118.

УДК 616.34-006.6-089.06-089844-089.168 © Коллектив авторов, 2017

А.А. Ибатуллин1, Л.Р. Аитова1, Ф.М. Гайнутдинов1, А.В. Куляпин2, М.В. Тимербулатов1 РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ СТОМАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 21», г. Уфа

Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком и других заболеваний толстой кишки приводит к увеличению количества операций заканчивающихся наложением кишечной стомы. Проведен анализ причин развития поздних стомальных осложнений у 141 стомированного больного. Парастомальная грыжа выявлена у 44 (31,2%), пролапс у 29 (20,6%), стриктура у 9 больных (6,4%). Внедрены в практику новые методы хирургической коррекции осложненных стом. Оценены результаты реконструктивных вмешательств у стомированных больных. Проведение реконструктивных вмешательств осложненных стом, выполненных в объеме перемещения стомы на новое место с забрюшинным проведением, позволяет получить удовлетворительные результаты, значительно улучшить качество жизни больных с возможностью применения современных средств ухода за стомой, что способствует полноценной социальной адаптации стомированного больного. Разработка новых методов хирургической коррекции стомальных осложнений позволяет улучшить результаты реконструктивных операций на стоме и требует дальнейшего развития данного направления в рамках программы хирургической реабилитации стомированных больных.

Ключевые слова: кишечная стома, стомальные осложнения, реконструктивная операция.

A.A. Ibatullin, L.R. Aitova, F.M. Gainutdinov, A.V. Kulyapin, M.V. Timerbulatov RECONSTRUCTIVE SURGERY OF STOMY COMPLICATIONS

The steady increase in the incidence of colorectal cancer and other diseases of the colon leads to the rise in the number of operations ending with ostomy. The study analyzes the causes of late stomy complications in 141 patients. 44 (31.2%) of them had

parastomal hernias, 29 (20.6%) prolapse, and 9 (6.4%) patients had a stricture. New methods of surgical correction of complicated stomas have been implemented into practice. Results of these surgical reconstructions were evaluated in the study. Reconstructive procedures for complicated stomas, made in the amount of movement of the stoma to a new location with retroperitoneal transportation, allows to obtain satisfactory results, significantly improve the quality of life with the possibility of using modern care for the ostomy, enabling proper social adaptation of the patient. Development of new methods of surgical correction of stoma complications allows to improve the results of reconstructive operations on the stoma and requires further development of this direction in the framework of the program of surgical rehabilitation of stomy patients.

Key words: intestinal stomas, complicated intestinal stomas, surgical reconstruction.

Неуклонный рост заболеваемости коло-ректальным раком и другими заболеваниями толстой кишки приводит к увеличению количества операций, заканчивающихся наложением кишечной стомы [1,3,4,5]. Этап формирования стомы не является основным в большинстве случаев проведения хирургического вмешательства, однако для самого пациента уход за стомой выходит на первое место, и возникающие проблемы приводят, зачастую, к развитию грозных осложнений и являются основной причиной, препятствующей полноценной реабилитации больного [2].

Цель исследования – провести анализ причин развития поздних стомальных осложнений, определить показания для их хирургической коррекции и оценить результаты внедрения новых методов оперативных вмешательств.

Материал и методы

Исследованы 141 человек, находящийся на диспансерном наблюдении в кабинете реабилитации стомированных больных ГКБ №21 г. Уфы (рис. 1). Большинство больных (121 человек – 85,8%) были оперированы по поводу рака толстой кишки, в том числе 103 (85,1%) были оперированы радикально, 18 (14,9%) перенесли паллиативные вмешательства. Среди радикально оперированных пациентов у 67 (55,4%) было плановое вмешательство – экстирпация прямой кишки или об-структивная резекция сигмовидной и прямой кишок, а 36 (29,8%) больным была проведена экстренная операция. По поводу различных форм осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК) оперированы 8 (5,7%) человек, 4 (2,8%) больных страдали язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК). У 4 (2,8%) пациентов причиной наложения стомы стала травма кишки и спаечная болезнь брюшины (ССБ) (рис. 1).

По видам стомы пациенты распределились следующим образом: 107 (75,9%) пациентов имели сигмостому, которая в большинстве случаев была одноствольной – 97 человек (90,7%). Мужчин и женщин было примерно равное соотношение – 51 (47,7%) и 56 (52,3%) человек соответственно. В 20 (14,2%) случаях наблюдений была сформирована трансверзостома, которая в 13 (65%) случаях была двуствольной и в 7 (35%) – одностволь-

ной. Илеостома была у 13 (9,2%) пациентов, чаще встречалась одноствольная – в 9 (69,2%) случаях. У одной (0,7%) больной по поводу опухоли малого таза в связи с диастатическим разрывом слепой кишки была выведена цеко-стома.

ЯКиБК Травма н СБЕ

Другое

3«

Коло ре ктал ьны й ран 36%

Рис. 1. Распределение стомированных больных по заболеваниям, ставшими причиной наложения кишечной стомы

Преобладание пациентов с одноствольной сигмостомой можно объяснить более частым развитием рака и дивертикулеза в ди-стальных отделах толстой кишки, а также невозможностью выполнить первичное восстановительное вмешательство при осложненном течении заболевания: перфорация кишки и острая кишечная непроходимость. В группе пациентов с трансверзостомой превалирование двуствольной стомы обусловлено тем, что поперечная ободочная кишка, имея брыжейку при неоперабельной патологии в дистальных отделах толстой кишки, была наиболее удобна при выполнении операции отключения.

Результаты и обсуждение

При обследовании больных акцент делался на выявлении осложнений со стороны стомы и возможном выявлении причин их развития (табл. 1). Каких-либо осложнений не выявлено среди обследованных только у 33 (23,4%) пациентов, среди которых преобладали мужчины – 23(69,7%). Удельный вес сто-мированных больных без осложнений был выше в молодых возрастных группах (табл. 1).

Суммарное количество осложнений превышает общее количество пациентов поскольку у одного больного диагностировано два и более осложнений.

Парастомальная грыжа (ПСГ) (рис. 2) выявлена у 44 (31,2%) пациентов (табл. 2).

Следует отметить, что женщин с этим осложнением было 26 (59,1%), мужчин – 18 (40,9%).

Таблица 1

Распространенность стомальных осложнений _у стомированных больных_

Вид осложнения Количество (п=141)

абс. %

Парастомальная грыжа 44 31,2

Пролапс 29 20,6

Стриктура 9 6,4

Свищ 22 15,6

Мацерация 32 22,7

Гипергрануляция 6 4,3

Втянутая стома (дефектная) 23 16,3

Эти показатели соответствуют и литературным данным [6]. Большинство авторов объясняют это слабостью передней брюшной стенки у женщин. Данное осложнение также более характерно для пациентов старшей возрастной группы (все пациенты были старше 50 лет), а в возрастном периоде 71-80 лет осложнение отмечено почти в половине случаев – 43,5%. Большинство пациентов с ПСГ – 29 (65,9%) человек – ранее перенесли плановое радикальное вмешательство по поводу рака прямой кишки, 10 (22,7%) человек – экстренное. Существенное различие можно объяснить более длительным периодом стомано-

сительства у пациентов с пожизненной сто-мой, тогда как большинству пациентов, перенесших экстренное радикальное вмешательство с выведением стомы, проводится восстановительная операция еще до развития возможных осложнений. У пациентов с одноствольной сигмостомой ПСГ диагностировалась несколько чаще – в 38 (38,8%) случаях, что также обусловлено более длительным периодом стоманосительства. Относительно редко ПСГ выявлялась у пациентов с иле-остомой – в 2 (15,4%) случаях, что также соответствует данным литературы [6].

Рис. 2. Вид больной с сигмостомой, осложненной парастомальной грыжей

Таблица 2

Распределение стомированных пациентов по полу, возрасту, наличию парастомальной грыжи и пролапса

Возраст, лет

Осложнение до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 -80 старше 80 Всего

м ж м ж м ж м ж м ж м ж м ж

Без осложнений 1 1 2 – 1 1 4 1 6 4 8 3 1 – 33

Парастомальная грыжа – – – – – – 5 3 4 10 8 12 1 1 44

Пролапс 1 – – 1 4 2 4 – 1 4 3 7 – 2 29

Всего… 2 1 3 3 6 4 15 15 14 26 23 23 3 3 141

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Рис. 3. Динамика развития па

Нами также изучена динамика развития данного осложнения (рис. 3). Срок наблюдения составил более 2 лет с момента выведения стомы. Анализ показал, что более половины ПСГ развивается в первые 6 месяцев – 25

—>—Парастомальная грыжа общий прирост

—■—Парастомальная грыжа прирост в месяц

Пролапс общий прирост

Пролапс прирост в месяц

томальной грыжи и пролапса

(56,8%) человек, а к 12 месяцам ПСГ выявлена уже у 34 (77,3%) пациентов.

В большинстве случаев ПСГ пациентов не беспокоили и не мешали пользоваться ка-лоприемником. В ряде случаев при наличии

ПСГ большого размера и клинических симптомов оперативное лечение не было показано из-за распространенности основного процесса или запущенности сопутствующих заболеваний и пожилого возраста. С момента открытия кабинета реабилитации стомированных больных в 2005 году нами выполнено 17 реконструктивных операций по поводу ПСГ (табл. 3). Все больные имели пожизненную сигмостому после перенесенной экстирпации или брюшно-анальной резекции прямой кишки. Во всех случаях пациенты предъявляли жалобы на периодически возникающие приступы болей в области грыжевого выпячивания, а также невозможность использовать ка-лоприемник в связи с выраженной деформацией в области стомы. Все пациенты проходили тщательное обследование, включающее лабораторные методы, ультразвуковое исследование, фиброколоноскопию, ирригографию и другие методы. При отсутствии признаков рецидива заболевания и противопоказаний проводилось оперативное лечение. При выполнении реконструкции стомы по поводу ПСГ мы придерживаемся следующей методики (Патент РФ №2406454): при отсутствии симптомов спаечной болезни брюшины операция выполнялась из местного доступа (рис. 4). Предварительно стома ушивается. Окаймляющим разрезом вокруг стомы рассекаются кожа и подкожная жировая клетчатка до грыжевого мешка. Грыжевой мешок вскрывается, содержимое вправляется в брюшную полость, при наличии спаечного процесса в грыжевом мешке выполняется предварительный адге-зиовисцеролиз. Грыжевой мешок отделяется от сращений, излишки его отсекаются. В дальнейшем выполняются ревизия приводящего отдела сигмовидной кишки и освобождение ее от спаек и ее дополнительная мобилизация до границы средней и нижней трети нисходящей ободочной кишки. После этого в предбрюшинной клетчатке выполняется канал от границы средней и нижней трети нисходящей ободочной кишки до устья грыжевого мешка. Через образованный забрюшинный канал проводятся сигмовидная кишка и нижняя треть нисходящей ободочной кишки. Предложенный метод позволяет создать более длинный забрюшинный канал, предотвращающий развитие пролапса в последующем, и исправить резкий изгиб в области перехода нисходящей в сигмовидную ободочную кишку, что способствует облегчению пассажа содержимого по кишке, затем дефект брюшины ушивается кетгутом. При наличии условий мы перемещаем кишку выше через интактное

место в мышечно-апоневротическом слое. Грыжевые ворота в зависимости от размеров либо ушиваются до размеров кишки, либо при большом размере укрепляются полипропиленовой сеткой с отверстием в центре, через которое проводится кишка. Образовавшаяся полость дренируется в отлогих местах через контрапертуры вакуумными дренажами. Ушивание кожной раны возможно в нескольких вариантах. Первый наиболее благоприятный вариант, когда кишка выводится через вновь образованное отверстие в виде плоской колостомы несколько выше прежней раны, а последняя ушивается наглухо. При невозможности описанного варианта кожная рана может ушиваться вокруг стомы. Однако в данном случае возникает неровность кожи, деформированной наложенными швами, что приводит к негерметичности и инфицированию раны при использовании калоприемника и необходимости менять калоприемник при снятии швов. В связи с этим нами предложен способ ушивания парастомальной раны (Патент РФ №2395238), при котором на кожную рану вокруг стомы накладывается непрерывный внутрикожный шов таким образом, что концы нити с узлами остаются снаружи и изнутри от пластины калоприемника, которая наклеивается на рану сразу же после предварительного покрытия ее латексным клеем (рис. 5). Данный способ позволяет создать ровную и герметичную рану, а снятие непрерывного шва производится без смены пластины калоприемника.

Таблица 3

Вид операции при реконструкции стомы при ПСГ, п

Вид операции Проводилась Не проводилась

Реконструкция стомы с забрюшинным проведением 13 4

С применением полипропиленовой сетки 11 6

С перемещением стомы на новое место 9 8

Рис. 4. Способ формирования забрюшинной стомы. Пунктиром показан формируемый забрюшинный канал

ппасгана кагюприбмника Рис. 5. Способ ушивания парастомальной раны

Учитывая первый опыт подобных операций в клинике ГКБ №21, группа контроля в данном исследовании отсутствовала. Оценка результатов операций проводилась в сравнении с литературными данными [5,6]. Более детальная статистическая обработка будет возможна после накопления соответствующего материала.

В 4 (16,7%) случаях отмечены неудовлетворительные результаты после выполнения реконструкции стом, что сопоставимо с литературными данными [5,6]. В одном случае у больного после выполнения реконструкции стомы с протезирующей герниопла-стикой полипропиленовой сеткой без забрю-шинного проведения с оставлением стомы на прежнем месте развилась клиника рецидивной ПСГ. Больной оперирован, на операции данных за ПСГ не выявлено, а картину грыжи симулировал подкожный пролапс кишки, образовавшийся вследствие выхода приводящего отдела сигмовидной кишки через отверстие в сетке, которая была ушита дополнительными швами с иссечением избытка выпадающей кишки.

В другом случае у больной, оперированной по поводу ПСГ, также с оставлением стомы на прежнем месте, течение послеоперационного периода осложнилось нагноением парастомальной раны. В последующем у больной образовались множественные сообщающиеся между собой лигатурные свищи. В связи с этим пациентка повторно оперирована, на операции выявлена единая гнойная полость с тотальным нагноением всей зоны установленного сетчатого протеза. На операции выполнено иссечение гнойника единым блоком в пределах здоровых тканей, кишка перемещена выше через вновь сформированное отверстие в апоневрозе и коже. Образовавшийся дефект апоневроза укреплен новым сетчатым протезом.

В третьем случае у пациента через год после выполненной реконструкции стомы с применением полипропиленовой сетки без формирования забрюшинного канала развилась кишечная непроходимость, по поводу которой пациент оперирован. На операции выявлено рихтеровское ущемление тонкой кишки в окне полипропиленовой сетки. Окно дополнительно было ушито до размеров кишки, течение послеоперационного периода было без особенностей.

Таким образом, анализ показал, что все неудовлетворительные результаты были обусловлены техникой операции, при которой либо по разным обстоятельствам проводилась реконструкция стомы без забрюшинного проведения, либо с оставлением стомы на прежнем месте.

Пролапс стомы по распространенности среди других осложнений находился на втором месте и отмечен в 29 (20,6%) случаях. Анализ распространенности данного осложнения не выявил какой-либо зависимости от пола больного. Пик отмечен в возрастной группе от 71 года до 80 лет, в которой пролапс диагностирован у 10 (21,7%) больных. Наиболее распространено данное осложнение при наличии двуствольной трансверзостомы. Так пролапс выявлен у 10 (76,9%) из 13 больных с двуствольной трансверзостомой. В 9 (90%) случаях выпадала отводящая кишка. Данная особенность обусловлена наличием длиной брыжейки поперечной ободочной кишки. Результаты анализа показали, что динамика развития данного осложнения схожа с динамикой развития ПСГ. Пролапс развился у 22 больных через 6 месяцев и у 27 больных через год после наложения стомы (75,9% и 93,1% соответственно). В одном случае пролапс отмечен у больной с цекостомой, что наглядно демонстрирует порочность данного вида стомы (рис. 6). Развитие пролапса цеко-стомы произошло уже через 3 месяца, при этом выпадающий сегмент состоял из всей илеоцекальной области, включающей восходящую ободочную и терминальный отдел подвздошной кишки. Пациентка не могла использовать калоприемник и испытывала значительные трудности при уходе за стомой.

Как правило, наличие пролапса не является показанием для реконструкции стомы. Зачастую выпадение носило непостоянный характер, и в покое кишка самостоятельно вправлялась в брюшную полость. В нашей клинике по поводу пролапса оперировано 4 пациента. Во всех случаях это были пациенты с длительным периодом стоманосительства, у

которых выпадающий сегмент составлял более 15 см и вызывал значительные трудности или невозможность использования калопри-емника (рис. 7).

Рис. 6. Вид больной с цекостомой, осложненной пролапсом

Объем оперативного вмешательства, выполняемого при пролапсе, был тот же что и при ПСГ. Производили выделение кишки, резекцию выпадающего сегмента, проведение кишки через забрюшинный канал по разработанной методике. В трех случаях удалось перенести стому на новое место (выше). Дефект апоневроза укрепляли полипропиленовой сеткой. Осложнений не отмечено.

Рис. 7. Пролапс сигмостомы

Сочетание грыжи и пролапса было отмечено только у 5 больных. Все из них имели стому более 2 лет, у 4 первоначально развилась ПСГ, а затем уже пролапс стомы. Относительно редкое сочетание этих двух осложнений по нашему мнению обусловлено тем, что производящим фактором обоих осложнений является повышение внутрибрюшного давления, которое реализуется в виде одного из осложнений – либо ПСГ, либо пролапса.

Стриктура стомы (рис. 8) диагностирована у 9 (6,4%) больных. Анализ причин развития стриктуры выявил у 7 пациентов стомаль-ные осложнения в раннем послеоперационном

периоде в виде нагноения парастомальной раны (4 случая), краевого некроза стомы (2 случая) и в одном случае ретракцию стомы. Характер данного осложнения потребовал коррекции всех случаев. У 4 больных реконструкция стомы не проводилась, а были выполнены бужирование и рассечение стриктуры в связи с наличием у больных запущенного рака толстой кишки. При рассечении стриктуры нами использован разработанный способ с применением стента для профилактики рецидива стриктуры (Патент РФ №2357681). У 2 пациентов стриктура стала причиной развития острой кишечной непроходимости. В одном случае в связи с неэффективностью бужирования стриктуры илеостомы выполнены лапаротомия и рассечение спаек с ликвидацией стомы, в другом случае было выполнено рассечение стриктуры, и после купирования явлений непроходимости кишечной непрерывности была восстановлена через 4 суток. В 3 случаях у больных с пожизненной стомой, осложненной стриктурой, выполнена реконструкция из местного доступа с иссечением зоны стриктуры с мобилизацией кишки и наложением кож-но-слизистых швов.

Рис. 8. Одноствольная сигмостома осложненная стриктурой

В 22 (15,6%) случаях у больных был диагностирован свищ. В 19 из 22 случаев свищ развился вследствие применения нерассасы-вающегося шовного материала при фиксации кишки к коже, который не был снят при выписке. В подобных ситуациях швы снимались в перевязочной кабинета реабилитации стоми-рованных больных с рекомендациями проводить перевязки в последующем, что, как правило, приводило к заживлению. При развитии более глубоких свищей, сообщающихся с просветом кишки (3 пациента), выясняли причину их развития, и в тех случаях, когда обнаруживалась лигатура, производили ее удаление и перевязку с растворами антисептиков.

Такое осложнение, как мацерация вокруг стомы отмечено в 32 (22,7%) случаях. Развитие данного вида осложнения зависит от

нескольких факторов, в первую очередь от уровня выведенной стомы. Так, у пациентов с илеостомой мацерация отмечалась несколько чаще (30,8%), что обусловлено агрессивной средой содержимого тонкой кишки. Нами также отмечено более частое развитие мацерации у женщин (19 человек, 59,4%), чем у мужчин – 41,6% (13 человек), что объясняется большей резистентностью кожи к раздражениям у мужчин. Большинство пациентов с мацерациями отмечали зависимость степени выраженности воспаления от характера принимаемой пищи. Поэтому при собеседовании с больными давались рекомендации по диете с ограничениями в рационе острых и консервированных продуктов и алкоголя.

Гипергрануляции на стоме выявлены у 6 (4,3%) пациентов. Во всех случаях это были больные с длительным периодом стоманоси-тельства. Кроме этого, трое пациентов по разным причинам, редко использовали калопри-емник, что, по всей видимости, приводило к травматизации стомы. Двое из них перенесли реконструкцию стомы по поводу ПСГ большого размера, в остальных случаях каких-либо манипуляций не проводилось.

Особое внимание при обследовании уделено выявлению у пациентов так называемой втянутой стомы, которая была диагностирована в 16,3% случаев (23 пациента). Данный вид не относится к стомальным осложнениям в чистом виде, однако именно он в большинстве случаев становился причиной невозможности использования калопри-емника, что значительно снижает качество жизни пациента. Анализ причин образования втянутой стомы показал, что во всех случаях причиной был дефект хирургической техники – подшивание кожи к брюшине, применяемый до сих пор большинством хирургов. Стереотипное мнение о том, что данная техника предупреждает инфицирование подкожной жировой клетчатки вокруг стомы, устарело и большинство авторов, занимавшихся данной проблемой, свидетельствуют об обратном [2]. Кроме этого, мы выявили следующие особенности: в 18 (78,3%) из 23 случаев это были женщины с одноствольной сигмостомой, что

можно объяснить более выраженной подкожной жировой клетчаткой у женщин в нижней половине живота. Втянутая трансверзостома диагностирована только у 2 (10%) пациентов. Данная порочная техника имеет только одно преимущество – при ликвидации втянутой стомы выделение ее значительно облегчается и, как правило, не требует дополнительной резекции кишки. Однако в исследуемой нами группе 67 (47,5%) пациентов имели пожизненную стому, у 14 (20,9%) из которых стома была втянутой.

Заключение

Таким образом, работа службы реабилитации стомированных пациентов позволяет сконцентрировать большинство пациентов со стомой и провести детальный анализ стоми-рующих операций, оценить их последствия и своевременно выявить и устранить неудовлетворительные результаты.

Несмотря на неизбежность развития па-растомальных осложнений, в большинстве случаев при условии правильной хирургической техники возможно предупредить или отсрочить их возникновение.

Проведение реконструктивных вмешательств при осложненных стомах, выполненных в объеме перемещения стомы на новое место с забрюшинным проведением, позволяет получить удовлетворительные результаты, значительно улучшить качество жизни с возможностью применения современных средств ухода за стомой, способствующих полноценной социальной адаптации стомированного больного.

Разработка новых методов хирургической коррекции стомальных осложнений позволяет улучшить результаты реконструктивных операций на стоме и требует дальнейшего развития данного направления в рамках программы хирургической реабилитации сто-мированных больных.

Тем не менее у 4 (16,7%) пациентов после выполнения реконструкции стомы отмечены послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных вмешательств, что сопоставимо с результатами других исследований и говорит о нерешенности данной проблемы в хирургии.

Сведения об авторах статьи: Ибатуллин Артур Альберович – д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].

Аитова Лилия Ринатовна – к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)232-33-00.

Гайнутдинов Фазыл Мингазович – д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)232-33-00. Куляпин Андрей Владиславович – к.м.н., зав. отделением колопроктологии ГБУЗ ГКБ №21. Адрес: 450071, г. Уфа, Лесной проезд, 3. Тел./факс: 8(347)232-19-22.

Тимербулатов Махмуд Вилевич – д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)232-33-00.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аюпов, Р.Т. Современные подходы к лечению распространенного колоректального рака // Креативная хирургия и онкология. -2010. – №3. – С.32-36.

2. Воробьев, Г.И. Основы хирургии кишечных стом / Г.И. Воробьев, П.В. Царьков. – М.: Стольный град, 2002. – 108 с.

3. Давыдов, М.И. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2006 г/ М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – 2008. – № 2. – С. 91-119.

4. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России в 2001 г. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – М., 2003. – 253 с.

5. Cheung M-T. Surgical treatment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies / M-T Cheung, N-H Chia, W-Y Chiu // Dis Colon Rectum. – 2001. – Vol. 44. – P. 266-270.

6. Intestinal Stomas. Principles, Techniques, and Management. Second Edishion, Revised and Expanded / Edited by Peter A. Cataldo, John M. MacKeigan. – U.S.A., 2004. – 524 p.

УДК 616.34-007.253 © Коллектив авторов, 2017

В.С. Пантелеев1,2, Р.Р. Иштуков1,2, В.Д. Дорофеев2, М.О. Логинов1,2 СЕЛЕКТИВНОЕ АНГИОТРОПНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ С МЕСТНЫМ

ПРИМЕНЕНИЕМ КОЛЛАГЕНА ПРИ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ И ВЫСОКИХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа

Несформированные дуоденальные и высокие тонкокишечные свищи представляют собой серьезнейшую проблему в абдоминальной хирургии. Оперативные вмешательства у данной категории пациентов в основном выполняются в срочном порядке, поскольку большие потери кишечного содержимого через свищ ведут к ослаблению и истощению больных.

В статье представлен многолетний опыт хирургического лечения больных с несформированными дуоденальными и высокими тонкокишечными свищами с использованием оригинального комплексного подхода в основной группе больных. Местное применение коллагена на фоне селективного введения ангиопротекторов позволило снизить частоту несостоятельности кишечных швов после ушивания свищей, а в случаях ее возникновения она в большинстве своем была частичной. Таким образом, разработанная нами методика позволила снизить частоту несостоятельности кишечных швов, количество вновь образованных кишечных свищей и гнойно-септических осложнений.

Ключевые слова: несформированные дуоденальные и высокие тонкокишечные свищи, коллаген, селективное воздействие ангиопротекторов, лазероантибиотикотерапия

V.S. Panteleev, R.R. Ishtukov, V.D. Dorofeev, M.O. Loginov SELECTIVE ANGIOPROTECTIVE IMPACT USING TOPICAL COLLAGEN ON UNFORMED DUODENAL AND HIGH JEJUNAL FISTULAS

Unformed duodenal and high intestinal fistulas represent a major problem in abdominal surgery. Surgical interventions in these patients are mainly carried out urgently because large losses of intestinal content through fistulae lead to the weakening and exhaustion of patients.

The article presents long-term experience of surgical treatment of patients with duodenal and high unformed intestinal fistulas using the original integrated approach in the main group of patients. Local application of collagen against selective introduction of angioprotectors enabled to reduce the frequency of intestinal sutures insolvency after fistula closure, and in cases of its occurrence, it was mostly partial. Thus, the developed technique made it possible to reduce the frequency of insolvency of intestinal sutures, the number of newly formed intestinal fistulas and purulent-septic complications.

Key words: unformed duodenal and high jejunal fistulas, collagen, selective impact of angioprotectors, laser-and-antibiotic therapy.

Несформированные дуоденальные и высокие тонкокишечные свищи представляют собой серьезнейшую проблему в абдоминальной хирургии [1,3,4,7,8,9]. Оперативные вмешательства у данной категории пациентов в основном выполняются в срочном порядке, поскольку большие потери кишечного содержимого через свищ ведут к ослаблению и истощению больных [5]. Если при низких тонкокишечных свищах можно выполнить резекцию кишки, несущей свищ(и) или сформировать обходной анастомоз, то при высоких, а тем более дуоденальных свищах, эта задача значительно усложняется, в связи с чем приходится ограничиваться ушиванием

свищевого дефекта(ов) в кишке. Учитывая наличие гнойно-воспалительного процесса и нарушение кровотока в кишечной стенке, эти операции нередко обречены на несостоятельность кишечных швов, а процесс может усугубиться образованием новых кишечных свищей, которые потребуют проведения повторных оперативных вмешательств. Анализ собственного архивного материала показал высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности больных с вышеуказанной патологией и как следствие этого неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств, что и побудило нас к поиску новых путей решения задачи лечения

Операция по закрытию колостомы в Москве

Хирургическое отделение МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова

10 отзывов

многопрофильная клиника

г. Москва, ул. Ломоносовский пр-т, д. 27, корп. 10

пн-пт 08:30 – 16:30

8 (495) 185-01-01

По вашему запросу найдено мало клиник

Мы рекомендуем вам обратиться в лучшие клиники и центры Москвы, представленные ниже. Или позвоните нам по телефону 8 (495) 185-01-01, и оператор подберёт для вас врача и запишет на приём. Медицина и Красота на Новослободской

0 отзывов

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма – высокая

г. Москва, ул. Новослободская, д. 3

пн-пт 08:00 – 21:00 сб 08:00 – 21:00 вс 08:00 – 21:00

8 (499) 116-81-55

Медицинский центр ЕвроМед на Маяковской

1511 отзывов

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма – средняя

г. Москва, ул. Красина, д. 14, стр. 2

пн-пт 08:00 – 20:00 сб 08:00 – 20:00 вс 08:00 – 20:00

8 (499) 519-36-55

МедЦентрСервис на Нов. Черемушках

399 отзывов

медицинский центр

Первичная стоимость приёма – высокая

г. Москва, ул. Гарибальди, д. 36

пн-пт 00:00 – 24:00 сб 00:00 – 24:00 вс 00:00 – 24:00

8 (499) 116-81-05

Медицинский центр ОН КЛИНИК на Таганке

0 отзывов

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма – низкая

г. Москва, ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6

пн-пт 08:00 – 21:00 сб 08:00 – 21:00 вс 08:00 – 21:00

8 (499) 519-37-05

Askonamed (Асконамед)

137 отзывов

многопрофильная клиника

Первичная стоимость приёма – низкая

г. Москва, ул. Малая Полянка, д. 2

пн-пт 08:00 – 21:00 сб 09:00 – 19:00 вс 09:00 – 19:00

8 (495) 185-01-01

МедЦентрСервис на Аэропорте

24 отзыва

медицинский центр

Первичная стоимость приёма – высокая

г. Москва, ул. Черняховского, д. 8

пн-пт 09:00 – 21:00 сб 09:00 – 21:00 вс 09:00 – 21:00

8 (495) 185-01-01

МедЦентрСервис на Белорусской

138 отзывов

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма – высокая

г. Москва, ул. 1-я Тверская-Ямская, д. 29, стр. 1

пн-пт 00:00 – 24:00 сб 00:00 – 24:00 вс 00:00 – 24:00

8 (499) 116-80-82

МедЦентрСервис на Курской

149 отзывов

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма – высокая

г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 38/40, стр. 6

пн-пт 00:00 – 24:00 сб 00:00 – 24:00 вс 00:00 – 24:00

8 (499) 116-81-03

Медицинский центр К-Медицина

5294 отзыва

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма – высокая

г. Москва, ул. Проспект Мира, д. 105, стр. 1

пн-пт 08:00 – 21:00 сб 09:00 – 20:00 вс 09:00 – 20:00

8 (499) 519-38-31

Кабинет помощи стомированным пациентам

В ГУ “Коми республиканский онкологический диспансер” в год проводится до 150 операций с формированием разных видов стом. Основной объем данных оперативных вмешательств приходится на 1 онкологическое отделение. Так за 2018 год выполнено 118 оперативных вмешательств, связанных с выведением, реконструкцией, закрытием стом.  
В целях совершенствования и развития специализированной онкологической помощи и медико-социальной реабилитации стомированных пациентов и наличие возросшей потребности стомированных пациентов в консультациях, выдачи им справок на МСЭК, лечении осложнений стом, поликлиническом динамическом наблюдении ГУ “Коми республиканский онкологический диспансер” стал инициатором создания на своей базе кабинета реабилитации стомированных пациентов Республики Коми. 
С сентября 2016 года в поликлиническом отделении ГУ “Коми республиканский онкологический диспансер” ведется прием для стомированных пациентов Республики Коми 4 раза в месяц по средам. 

В условиях кабинета помощь оказывается всем стомированным пациентам Республики Коми: 

1. Реабилитационная специализированная помощь онкологического, колопроктологического, хирургического, урологического, торакального профиля на госпитальном и поликлиническом этапе
2.   Проводятся консультации и обучение стомированных пациентов в дооперационном и постоперационном периоде
3.   Предоставляется пациентам методическая литература в виде пособий, рекомендаций, брошюр
4.   Частичное обеспечение стомированных пациентов средствами ухода за стомой до получения инвалидности через каналы гуманитарной помощи
5.   Амбулаторное наблюдение и оказание специализированной помощи стомированным поликлиническим пациентам Республики Коми: 
– подбор средств по уходу за стомой различного профиля
– выдача справок для МСЭК, в которой указываются характеристики калоприемников и средств по уходу за стомой 
– динамический контроль изменения состояния стомы – консультации по питанию стомированных пациентов 
– ведение книги учета стомированных пациентов – обследование пациентов, направляющихся на высокотехнологические реконструктивные операции по закрытию стомы, пластику параколостомических грыж, реконструкцию стомы при стриктуре, дилятации
– совместное решение с врачами ГУ “КРОД” (в состав которого входят врачи имеющие сетрификаты государственного образца по онкологии, колопроктологии, урологии, хирургии) работы по плановому восстановлению непрерывности кишечника у пациентов с временно наложенной стомой, а также по хирургической коррекции осложнений стомирования 
– маршрутизация стомированных пациентов 
– лечение таких осложнений как: параколостомический псевдополип, дерматиты, мацерации, изъязвления кожного покрова на фоне агрессивной кишечной среды, гиперкератоз вокруг стомы и др. 

Подробную информацию о приеме стомированных пациентов можно узнать в Регистратуре Поликлинического отделения по телефонам, указанным ниже

Телефон регистратуры: 8(8212) 21-55-49
Телефон заведующего отделением: 8(8212) 24-41-17
График работы: с 7:30 до 15:00 (сб, вс – выходной)

Старшая м/с: Галикаева Галина Владимировна

правосторонняя и левосторонняя лапароскопическая операция.

Гемиколэктомия — хирургическое вмешательство, выполняемое при лечении различных заболеваний толстого кишечника. Во время операции проводится резекция ободочной кишки вместе с отводящими и приводящими отрезками, при злокачественном процессе также выполняется лимфаденэктомия — удаление регионарных лимфатических узлов. Кроме того, заключительным этапом хирургического вмешательства является реконструкция — формирование колоректального анастомоза путем сшивания концевых участков поперечной ободочной и подвздошной кишки для нормального прохождения содержимого кишечника. В некоторых случаях формируется колостома — выведение конца кишки на переднюю брюшную стенку, реконструктивная операция по низведению кишечной стомы для нормализации проходимости кишечника может быть назначена через 2-3 месяца.

В зависимости от локализации очага патологии и подлежащей удалению части толстой кишки различают правостороннюю или левостороннюю гемиколэктомию. Если очаг патологии находится либо в восходящем отделе ободочной кишки, либо в терминальной части подвздошной кишки, либо в слепой кишке или правой поперечно-ободочной, проводится правосторонняя гемиколэктомия; этот вариант встречается чаще. При диагностировании опухоли в дистальной части поперечного отдела, в нисходящем отделе и проксимальной части сигмовидной кишки назначается левосторонняя гемиколэктомия.

В зависимости от стадии болезни операцию можно провести открытым лапаротомическим способом или методом лапароскопии. В нашей клинике хирурги всегда стремятся проводить хирургическое вмешательство щадящим методом, поэтому, если существует возможность, проводится лапароскопическая гемиколэктомия. Также у 90% наших пациентов в ходе операции для сохранения естественного прохождения содержимого кишечника формируется первичный анастомоз.

Показания и противопоказания

Показания

• опухоли;
• непроходимость кишечника;
• кишечное кровотечение;
• перфорация;
• болезнь Крона, язвенный колит;
• распространенный полипоз;
• осложненный дивертикулез;
• операция в качестве паллиативного лечения;

Противопоказания

• множественные отдаленные метастазы;
• некоторые заболевания крови;
• инфекционные и воспалительные процессы в тканях брюшной стенки;
• сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (сердечно-легочные, сахарный диабет, почечная, печеночная недостаточность и др.)

Преимущества гемиколэктомии

• При лапароскопии отсутствует болевой синдром, кровопотеря сведена к минимуму;
• Отличный косметический эффект, после заживления на коже живота остаются лишь несколько следов от разрезов, размер которых не более 5-10 мм;
• Короткий реабилитационный период и ранее восстановление функции кишечника;
• Риск послеоперационных осложнений (грыжи, инфицирование и др.) сведен к минимуму.

Комментарий врача

Почему гемиколэктомию лучше делать в Швейцарской Университетской клинике?

• Хирурги клиники одними из первых начали проводить малоинвазивные операции на кишечнике, на счету каждого специалиста более 600 успешно проведенных хирургических вмешательств.
• В ходе операции мы используем самые современные методики и оборудование, например, для сокращения кровопотери аппарат LigaSure (США), ультразвуковые ножницы, рассасывающийся шовный материал, современные сшивающие аппараты, минимизирующие риск развития осложнений в послеоперационном периоде и др.
• В нашем Центре, одном из первых, начали проводиться симультанные (одномоментные) операции: при наличии сопутствующих патологий в ходе одной анестезии можно избавиться сразу от нескольких заболеваний.
• У нас существует возможность пройти качественное и всестороннее обследование, клиника оснащена самым инновационным оборудованием экспертного класса, а прием ведут опытные специалисты высшей или первой категории. Ежегодно мы консультируем более 5000 человек, к услугам пациентов — более 5 тыс. наименований исследований.

Часто задаваемые вопросы

• В чем заключается подготовка к гемиколэктомии?

  При выборе оптимального метода лечения при заболеваниях кишечника важна тщательная диагностика, так как прогноз напрямую зависит от выбранной тактики лечения. Для подавления микрофлоры за несколько дней перед планируемой операцией врач может назначить антибиотики с учетом чувствительности флоры кишечника. Если пациент принимает какие-либо препараты, об этом следует поставить в известность врача, возможно, некоторые из них нужно временно исключить. За три дня до вмешательства следует отказаться от продуктов, повышающих газообразование (овощи, фрукты, хлеб и др.). Накануне операции — очистительная клизма. Последний прием пищи — за 8 и более часов.

• Как делают гемиколэктомию?

  Операция состоит из трех этапов: выделения очага патологии (опухоли), удаления регионарных лимфатических узлов и формирования колоректального анастомоза. Однако не всегда операцию можно выполнить одномоментно, в некоторых случаях с целью снижения нагрузки на сформированный в ходе операции анастомоз необходимо наложение колостомы для отведения содержимого кишечника. Кишечная стома ушивается через 2-3 месяца. Для профилактики тромбоза и тромбоэмболии в клинике используется, помимо компрессионного трикотажа, интраоперационная управляемая пневматическая компрессия SCD Response.

• Почему при гемиколэктомии нужно удалять внушительную часть кишечника?

  В ходе вмешательства удалению подлежит не только собственно опухоль, но и приводящий и отводящий отрезок кишки. Это обусловлено несколькими особенностями. В соответствии с принципами онкологического лечения опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, что означает необходимость резекции части кишки в 5-10 см от очага патологии, также при злокачественном процессе важно удаление лимфоузлов с опухолью единым блоком. Кроме того, следует учесть особенности кровоснабжения, части толстого кишечника снабжаются кровью разными ветвями кровоснабжения, при перевязке одной из них будет выключена из кровоснабжения соответствующая часть кишки.

• Что ожидает пациента после гемиколэктомии?

  В первые дни пациента может беспокоить расстройство функции кишечника, однако подобные нарушения вполне поддаются коррекции. Стойкая адаптация наступает через несколько месяцев, человек приспосабливается к режиму питания и привыкает к диете, нормализуется масса тела и т.п. В отдаленный период после операции вследствие отсутствия части толстой кишки у пациента могут возникнуть некоторые нарушения, связанные с пищеварением: недостаточное всасывание питательных веществ, витаминов, микроэлементов. Поэтому в дальнейшем человеку следует придерживаться рекомендованной врачом диеты. Чтобы своевременно заметить и предотвратить возможные нарушения, человеку нужно регулярно посещать врача.

• Виды операции гемиколэктомии — какие существуют?

  Помимо того, что в зависимости от локализации процесса различают правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию, также существуют разные методики проведения операции. Оперативное вмешательство может быть проведено открытым способом через срединный разрез на брюшной стенке. Также существует менее травматичный способ — лапароскопическая гемиколэктомия, когда все манипуляции проводятся с использованием видеоэндоскопического оборудования через несколько разрезов небольших размеров. Возможность детальной визуализации, короткий период восстановления и отличный косметический результат — основные преимущества лапароскопии.

• Есть ли у гемиколэктомии недостатки?

  В некоторых случаях концевая часть кишечника должна быть выведена на переднюю брюшную стенку — формируется стома. Пациентам приходится использовать калоприемник, устанавливаемый вокруг стомы. Колостома может быть временной или постоянной. В нашей клинике у 90% пациентов формируется анастомоз, у лишь у незначительной части оперируемых больных устанавливается временная стома — на время заживления кишечника, в дальнейшем проводится реконструкция — соединение оставшихся частей кишки, что дает возможность человеку ходить в туалет естественным способом.

• Возможны ли при проведении гемиколэктомии осложнения и какие?

  Как и при других операциях, при гемиколэктомии существует риск развития нежелательных последствий: кровотечения, повреждения близлежащих тканей, однако выполнение манипуляций под визуальным контролем современного видеооборудования сводит риск к минимуму. В ранний послеоперационный период нельзя исключать развитие перитонита, связанного как с инфицированием, так и с несостоятельностью швов анастомоза. Также возможен парез кишечника и непроходимость, тромбоэмболические осложнения. В отдаленный период есть риск развития спаечной болезни, появления послеоперационной грыжи, рубцового сужения кишки, нарушения функции опорожнения.

• Особенности реабилитационного периода после операции гемиколэктомия

  Пациенты уже в день операции могут вставать с постели, на следующий день прооперированный может принимать жидкую пищу, рацион расширяется постепенно. Срок госпитализации 5-13 день и зависит от вида вмешательства, при лапароскопии период реабилитации короче. Полное восстановление займет около двух месяцев. В зависимости от результата гистологического анализа пациенту может потребоваться химиотерапия. Первые два месяца после оперативного лечения человек должен придерживаться строгой диеты, постепенно расширяя свой рацион. В дальнейшем все прооперированные пациенты должны регулярно посещать врача, чтобы своевременно обнаружить признаки рецидива. Прогноз зависит от того, на какой стадии было обнаружено заболевание и каков был объем проведенного лечения.

• Какой вид анестезии применяется при гемиколэктомии?

  Хирургическое вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом, после операции прооперированный пациент находится в течение суток под наблюдением хирурга из операционной бригады и врача-анестезиолога.

Теги: Проктология Рак ободочной кишки Рак прямой кишки

Повторная хирургия: повторная операция при осложнениях, связанных со стомой

Выпадение стомы

Выпадение стомы – это протрузия кишечника на всю толщину через стому. Частота выпадения стомы колеблется от 1 до 16%. Фиксированный тип чаще всего вызван неправильной конструкцией стомы, которая включает чрезмерное выступание стомы за пределы брюшной стенки. Скользящий тип не статичен по длине и более подвержен заключению. Концевые стомы встречаются реже, чем петлевые.Распространенной сопутствующей находкой при выпадении колостомы является парастомальная грыжа. До 50% пациентов с выпадением колостомы также имели парастомальную грыжу. ⁵

Факторы, предрасполагающие к выпадению стомы, включают ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), избыточность кишечника и слабую фасцию. Технические факторы, которые могут привести к выпадению стомы, – это неправильное расположение стомы за пределами прямой мышцы, слишком большое отверстие и избыточность дистального отдела кишечника в месте стомы.

Выпадение петлевой стомы может вызвать неполное отведение кала. Чаще всего поражается дистальная часть колостомы с поперечной петлей. Методом выбора является преобразование концевой стомы с созданием дистального слизистого свища, если имеется дистальная непроходимость. У пациентов с постоянной петлевой стомой выпавший сегмент можно локально иссечь и создать новую стому. Пациенты с минимальным пролапсом или бессимптомным пролапсом могут лечиться консервативно без хирургического вмешательства.Когда пролапс выражен с симптомами, есть два подхода к хирургическому вмешательству: местная парастомальная процедура или внутрибрюшная процедура. Рекомендуется сначала попробовать локальный подход. Если стома временная, лучший подход – удаление стомы и восстановление непрерывности кишечника.

В большинстве случаев выпадение стомы может вызвать проблемы с косметическими средствами и мешочками. Невправимый пролапс может привести к ущемлению или удушению кишечника. Лечение пролапса стомы обычно не является срочным, если оно не связано с удушением или обструкцией.Операцию можно запланировать выборочно.

При выпадении илеостомии оперативное вмешательство влечет за собой локальное обследование с разделением кожно-слизистого соединения, родоразрешением и резекцией избыточной кишки. Важно избегать резекции значительной части тонкой кишки, чтобы предотвратить проблемы с короткой кишкой. Исследовательская лапаротомия с перемещением может быть необходима пациентам с большим пролапсом, связанным с грыжей, или тем, у кого местное восстановление не помогло.

Местное восстановление, такое как постредукционная внутрипросветная фиксация кишечника ⁶ и модифицированная процедура Thiersch ⁷ , были описаны у педиатрических пациентов с не впечатляющими результатами при лечении колостомии с выпадением конца.Абулафи и др. Рекомендовали использовать модифицированную процедуру Делорма. ⁸ В случае неудачного ремонта на месте может потребоваться переезд.

Оперативный подход к пролапсу при петлевой колостомии заключается в преобразовании ее в концевую колостому и преобразовании дистальной части конечности в слизистую фистулу или длинный мешок Гартмана. По неясным причинам пролапс обычно происходит в дистальном отделе конечности, не функционирующем в рабочем состоянии. При рецидивирующем выпадении колостомы у некоторых пациентов может потребоваться завершающая колэктомия и завершение илеостомии. Когда пролапс связан с парастомальной грыжей, следует выбирать лучшую процедуру на основе оптимального способа восстановления грыжи.

Пролапс в узлом месте обычно не удается уменьшить с помощью ручного сжатия. Можно посыпать отечную стому сахаром, чтобы уменьшить опухоль, чтобы попытаться уменьшить ее вручную. При поражении сосудов в обязательном порядке проводится диагностическая лапаротомия.

Развитие технологий привело к использованию хирургического степлера для резекции выпавшей кишки. В многочисленных исследованиях сообщалось об успешном лечении пациентов с выпавшей стомой путем резекции выпавшей кишки с помощью хирургического сшивающего устройства. ^{9 , 10 , 11} Они сообщили, что процедура не только безопасна и эффективна, но также может выполняться локально с использованием минимально инвазивной техники.

Парастомальная грыжа

Парастомальная грыжа – очень частое осложнение после создания стомы. Сообщается, что частота грыж составляет ~ 50% (рис.). Это чаще встречается после илеостомии, чем после колостомии, и парастомальная грыжа чаще возникает в конечной стоме. О частоте возникновения парастомальной грыжи невозможно точно сообщить из-за различий в сроках наблюдения.Большинство парастомальных грыж возникают в течение нескольких лет после первой операции, но могут возникнуть и через 20 лет. Некоторые авторы сообщают, что если пациенты наблюдаются достаточно долго, у всех будут парастомальные грыжи.

Алгоритм ведения парастомальной грыжи.

Клинический анамнез и физикальное обследование могут помочь в диагностике парастомальной грыжи в большинстве случаев. Когда диагноз сомнительный, компьютерная томография с пероральным контрастным веществом может помочь идентифицировать грыжу.Большинство парастомальных грыж не требуют хирургического вмешательства. Лишь около трети парастомальных грыж требуют оперативного вмешательства. Илеостомическая грыжа, скорее всего, потребует оперативного вмешательства.

Факторы риска включают ожирение, пожилой возраст, недоедание, злокачественные новообразования, ХОБЛ и употребление стероидов. Петлевая стома, стома через лапаротомный разрез и стома, выведенная латеральнее прямой мышцы живота, связаны с более высокой частотой возникновения парастомальной грыжи. Также сообщается, что внебрюшинная колостомия, экстренно созданная стома, послеоперационные абдоминальные осложнения (раневая инфекция, задержка мочи), послеоперационная лучевая терапия, парастомальная инфекция и асцит также способствуют возникновению парастомальной грыжи.

Абсолютные показания к операции включают лишение свободы, удушение, непроходимость, свищи, перфорацию и ишемию. Относительные показания: лишение свободы в анамнезе, симптомы непроходимости, трудности с поддержанием приспособления, затруднение ирригации, боль, изъязвление кожи и косметические причины. Абсолютное противопоказание – рак в терминальной стадии, относительные противопоказания – рецидивирующие, метастатические, неоперабельные злокачественные новообразования; тяжелая коморбидность; и временная стома.

Пациенты с бессимптомной или слабо выраженной парастомальной грыжей могут лечиться без операции.Лечение включает в себя связующие и ремни, которые удерживают грыжу в уменьшенном состоянии. Когда показано хирургическое вмешательство, необходимо учитывать все сопутствующие факторы и соответствующие симптомы (таблица).

Местный ремонт, хотя и самый простой, связан с высокой частотой рецидивов. Это может быть полезно, если необходимо избежать использования протезного материала или более серьезного хирургического вмешательства.

Для пациентов, которые могут перенести более обширную операцию, перемещение стомы становится более привлекательным вариантом. Rubin et al. Показали, что перемещение было связано с меньшим количеством рецидивов, чем местная пластика фасции (33 против 76%). ¹² Перемещение стомы может быть выполнено как с формальной лапаротомией, так и без нее. Перемещение стомы без лапаротомии действительно вызывает опасения по поводу возможных повреждений внутренних органов из-за слепого характера процедуры. Перед операцией очень важно отметить потенциальные места для новой стомы. Этот подход может быть не идеальным для пациентов, перенесших несколько предыдущих операций.

Разрез лапаротомии по средней линии, L-образный разрез вне зоны устройства стомы или эллиптический разрез могут использоваться для местного ремонта с использованием протезного материала.Значительно расширилось использование сетки при грыжах живота. Хотя многие беспокоятся об использовании протезного материала с возможными осложнениями в виде эрозии сетки и инфекции, после подготовки кишечника неабсорбирующуюся сетку можно использовать для плановой пластики послеоперационной грыжи при наличии открытого кишечника с ожиданием незначительных осложнений, минимального риска инфекция и приемлемая частота рецидивов. Неабсорбирующуюся сетку можно использовать для планового восстановления парастомальной грыжи в аналогичных условиях с низким риском инфицирования независимо от хирургического доступа. ¹³

Местное восстановление с использованием протезной сетки стало популярным в последние несколько десятилетий. С развитием протезного материала во многих исследованиях изучается использование различных материалов на разных уровнях. Внутрибрюшинная сетка, впервые описанная Sugarbaker ¹⁴ и позже модифицированная Stelzner et al., ¹⁵ , оказалась хорошим вариантом для пациентов с парастомальной грыжей и связанной с ней большой вентральной грыжей. В модифицированной технике Sugarbaker используется протезная сетка во внутрибрюшинном положении накладки.Это привело к частоте рецидивов только 15% для парастомального участка и 20% для комбинированных дефектов. Тем не менее, все еще существует озабоченность по поводу использования протезной сетки при контакте с кишечником.

Напротив, Kasperk et al. ¹⁶ описали метод размещения сетки Vypro в плоскости между прямой мышцей и задней фасцией или брюшиной. Longman и Thomson сообщили об аналогичной технике использования полипропиленовой сетки на заднем влагалище прямой мышцы живота. Этот метод был разработан для предотвращения эрозии стомы кишечника и сведения к минимуму инфекционных осложнений. ¹⁷ В других случаях полипропиленовая сетка размещалась либо только над лицевой панелью, либо над и под лицевой панелью в виде «шляпы дымохода». ¹⁸ Это привело к частоте рецидивов 26% при среднем периоде наблюдения более 4 лет. Несмотря на то, что сетка была помещена в прямой контакт с кишечником, только у одного пациента была эрозия сетки, и ни одному пациенту не потребовалось удаление сетки.

Восстановление парастомальных грыж с использованием бесклеточного дермального матрикса AlloDerm в качестве замены синтетического трансплантата было зарегистрировано у небольшой группы пациентов.Авторы рекомендовали использовать АллоДерм из-за его устойчивости к инфекции и толерантности к открытой ране без необходимости удаления. Для дальнейшей оценки отдаленных результатов рецидива грыжи с применением АллоДерм необходимы более крупные исследования с долгосрочным наблюдением. ¹⁹

Лапароскопическая пластика парастомальных грыж в последнее время вызвала некоторый интерес благодаря усовершенствованию техники и технологий. Тем не менее, исследование Safadi ²⁰ показало, что лапароскопический доступ не удался у 56% пациентов, все в течение 6 месяцев после операции.Он пришел к выводу, что в настоящее время нельзя рекомендовать лапароскопическое лечение парастомальной грыжи. Тем не менее, сообщалось о лучших результатах лапароскопического подхода при лечении парастомальных грыж, ²¹ , и необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше оценить эффективность лапароскопического доступа.

Некоторые предлагали использовать профилактическую установку сетки во время начальной операции, когда создается стома. Эта практика не будет широко распространена из-за опасений по поводу использования синтетических материалов при наличии открытого кишечника.Janes et al. ²² сообщили об исследовании крупнопористой легкой сетки с пониженным содержанием полипропилена и высокой долей абсорбируемого материала (Vypro), помещенной в положение подслоя. Они сообщили, что это не было связано с осложнениями и значительно снизило частоту возникновения парастомальной грыжи.

Ни один метод лечения парастомальной грыжи не доказал свою эффективность. Достижения в области протезных материалов и хирургических методов добавились ко многим уже доступным хирургическим вариантам.Рандомизированные исследования, сравнивающие различные методы и протезные материалы, могут определить идеальное хирургическое лечение парастомальной грыжи.

Повторная хирургия: повторная операция при осложнениях, связанных со стомой

Выпадение стомы

Выпадение стомы – это протрузия кишечника на всю толщину через стому. Частота выпадения стомы колеблется от 1 до 16%. Фиксированный тип чаще всего вызван неправильной конструкцией стомы, которая включает чрезмерное выступание стомы за пределы брюшной стенки.Скользящий тип не статичен по длине и более подвержен заключению. Концевые стомы встречаются реже, чем петлевые. Распространенной сопутствующей находкой при выпадении колостомы является парастомальная грыжа. До 50% пациентов с выпадением колостомы также имели парастомальную грыжу. ⁵

Факторы, предрасполагающие к выпадению стомы, включают ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), избыточность кишечника и слабую фасцию. Технические факторы, которые могут привести к выпадению стомы, – это неправильное расположение стомы за пределами прямой мышцы, слишком большое отверстие и избыточность дистального отдела кишечника в месте стомы.

Выпадение петлевой стомы может вызвать неполное отведение кала. Чаще всего поражается дистальная часть колостомы с поперечной петлей. Методом выбора является преобразование концевой стомы с созданием дистального слизистого свища, если имеется дистальная непроходимость. У пациентов с постоянной петлевой стомой выпавший сегмент можно локально иссечь и создать новую стому. Пациенты с минимальным пролапсом или бессимптомным пролапсом могут лечиться консервативно без хирургического вмешательства.Когда пролапс выражен с симптомами, есть два подхода к хирургическому вмешательству: местная парастомальная процедура или внутрибрюшная процедура. Рекомендуется сначала попробовать локальный подход. Если стома временная, лучший подход – удаление стомы и восстановление непрерывности кишечника.

В большинстве случаев выпадение стомы может вызвать проблемы с косметическими средствами и мешочками. Невправимый пролапс может привести к ущемлению или удушению кишечника. Лечение пролапса стомы обычно не является срочным, если оно не связано с удушением или обструкцией.Операцию можно запланировать выборочно.

При выпадении илеостомии оперативное вмешательство влечет за собой локальное обследование с разделением кожно-слизистого соединения, родоразрешением и резекцией избыточной кишки. Важно избегать резекции значительной части тонкой кишки, чтобы предотвратить проблемы с короткой кишкой. Исследовательская лапаротомия с перемещением может быть необходима пациентам с большим пролапсом, связанным с грыжей, или тем, у кого местное восстановление не помогло.

Местное восстановление, такое как постредукционная внутрипросветная фиксация кишечника ⁶ и модифицированная процедура Thiersch ⁷ , были описаны у педиатрических пациентов с не впечатляющими результатами при лечении колостомии с выпадением конца.Абулафи и др. Рекомендовали использовать модифицированную процедуру Делорма. ⁸ В случае неудачного ремонта на месте может потребоваться переезд.

Оперативный подход к пролапсу при петлевой колостомии заключается в преобразовании ее в концевую колостому и преобразовании дистальной части конечности в слизистую фистулу или длинный мешок Гартмана. По неясным причинам пролапс обычно происходит в дистальном отделе конечности, не функционирующем в рабочем состоянии. При рецидивирующем выпадении колостомы у некоторых пациентов может потребоваться завершающая колэктомия и завершение илеостомии. Когда пролапс связан с парастомальной грыжей, следует выбирать лучшую процедуру на основе оптимального способа восстановления грыжи.

Пролапс в узлом месте обычно не удается уменьшить с помощью ручного сжатия. Можно посыпать отечную стому сахаром, чтобы уменьшить опухоль, чтобы попытаться уменьшить ее вручную. При поражении сосудов в обязательном порядке проводится диагностическая лапаротомия.

Развитие технологий привело к использованию хирургического степлера для резекции выпавшей кишки. В многочисленных исследованиях сообщалось об успешном лечении пациентов с выпавшей стомой путем резекции выпавшей кишки с помощью хирургического сшивающего устройства. ^{9 , 10 , 11} Они сообщили, что процедура не только безопасна и эффективна, но также может выполняться локально с использованием минимально инвазивной техники.

Парастомальная грыжа

Парастомальная грыжа – очень частое осложнение после создания стомы. Сообщается, что частота грыж составляет ~ 50% (рис.). Это чаще встречается после илеостомии, чем после колостомии, и парастомальная грыжа чаще возникает в конечной стоме. О частоте возникновения парастомальной грыжи невозможно точно сообщить из-за различий в сроках наблюдения.Большинство парастомальных грыж возникают в течение нескольких лет после первой операции, но могут возникнуть и через 20 лет. Некоторые авторы сообщают, что если пациенты наблюдаются достаточно долго, у всех будут парастомальные грыжи.

Алгоритм ведения парастомальной грыжи.

Клинический анамнез и физикальное обследование могут помочь в диагностике парастомальной грыжи в большинстве случаев. Когда диагноз сомнительный, компьютерная томография с пероральным контрастным веществом может помочь идентифицировать грыжу.Большинство парастомальных грыж не требуют хирургического вмешательства. Лишь около трети парастомальных грыж требуют оперативного вмешательства. Илеостомическая грыжа, скорее всего, потребует оперативного вмешательства.

Факторы риска включают ожирение, пожилой возраст, недоедание, злокачественные новообразования, ХОБЛ и употребление стероидов. Петлевая стома, стома через лапаротомный разрез и стома, выведенная латеральнее прямой мышцы живота, связаны с более высокой частотой возникновения парастомальной грыжи. Также сообщается, что внебрюшинная колостомия, экстренно созданная стома, послеоперационные абдоминальные осложнения (раневая инфекция, задержка мочи), послеоперационная лучевая терапия, парастомальная инфекция и асцит также способствуют возникновению парастомальной грыжи.

Абсолютные показания к операции включают лишение свободы, удушение, непроходимость, свищи, перфорацию и ишемию. Относительные показания: лишение свободы в анамнезе, симптомы непроходимости, трудности с поддержанием приспособления, затруднение ирригации, боль, изъязвление кожи и косметические причины. Абсолютное противопоказание – рак в терминальной стадии, относительные противопоказания – рецидивирующие, метастатические, неоперабельные злокачественные новообразования; тяжелая коморбидность; и временная стома.

Пациенты с бессимптомной или слабо выраженной парастомальной грыжей могут лечиться без операции.Лечение включает в себя связующие и ремни, которые удерживают грыжу в уменьшенном состоянии. Когда показано хирургическое вмешательство, необходимо учитывать все сопутствующие факторы и соответствующие симптомы (таблица).

Местный ремонт, хотя и самый простой, связан с высокой частотой рецидивов. Это может быть полезно, если необходимо избежать использования протезного материала или более серьезного хирургического вмешательства.

Для пациентов, которые могут перенести более обширную операцию, перемещение стомы становится более привлекательным вариантом. Rubin et al. Показали, что перемещение было связано с меньшим количеством рецидивов, чем местная пластика фасции (33 против 76%). ¹² Перемещение стомы может быть выполнено как с формальной лапаротомией, так и без нее. Перемещение стомы без лапаротомии действительно вызывает опасения по поводу возможных повреждений внутренних органов из-за слепого характера процедуры. Перед операцией очень важно отметить потенциальные места для новой стомы. Этот подход может быть не идеальным для пациентов, перенесших несколько предыдущих операций.

Разрез лапаротомии по средней линии, L-образный разрез вне зоны устройства стомы или эллиптический разрез могут использоваться для местного ремонта с использованием протезного материала.Значительно расширилось использование сетки при грыжах живота. Хотя многие беспокоятся об использовании протезного материала с возможными осложнениями в виде эрозии сетки и инфекции, после подготовки кишечника неабсорбирующуюся сетку можно использовать для плановой пластики послеоперационной грыжи при наличии открытого кишечника с ожиданием незначительных осложнений, минимального риска инфекция и приемлемая частота рецидивов. Неабсорбирующуюся сетку можно использовать для планового восстановления парастомальной грыжи в аналогичных условиях с низким риском инфицирования независимо от хирургического доступа. ¹³

Местное восстановление с использованием протезной сетки стало популярным в последние несколько десятилетий. С развитием протезного материала во многих исследованиях изучается использование различных материалов на разных уровнях. Внутрибрюшинная сетка, впервые описанная Sugarbaker ¹⁴ и позже модифицированная Stelzner et al., ¹⁵ , оказалась хорошим вариантом для пациентов с парастомальной грыжей и связанной с ней большой вентральной грыжей. В модифицированной технике Sugarbaker используется протезная сетка во внутрибрюшинном положении накладки.Это привело к частоте рецидивов только 15% для парастомального участка и 20% для комбинированных дефектов. Тем не менее, все еще существует озабоченность по поводу использования протезной сетки при контакте с кишечником.

Напротив, Kasperk et al. ¹⁶ описали метод размещения сетки Vypro в плоскости между прямой мышцей и задней фасцией или брюшиной. Longman и Thomson сообщили об аналогичной технике использования полипропиленовой сетки на заднем влагалище прямой мышцы живота. Этот метод был разработан для предотвращения эрозии стомы кишечника и сведения к минимуму инфекционных осложнений. ¹⁷ В других случаях полипропиленовая сетка размещалась либо только над лицевой панелью, либо над и под лицевой панелью в виде «шляпы дымохода». ¹⁸ Это привело к частоте рецидивов 26% при среднем периоде наблюдения более 4 лет. Несмотря на то, что сетка была помещена в прямой контакт с кишечником, только у одного пациента была эрозия сетки, и ни одному пациенту не потребовалось удаление сетки.

Восстановление парастомальных грыж с использованием бесклеточного дермального матрикса AlloDerm в качестве замены синтетического трансплантата было зарегистрировано у небольшой группы пациентов.Авторы рекомендовали использовать АллоДерм из-за его устойчивости к инфекции и толерантности к открытой ране без необходимости удаления. Для дальнейшей оценки отдаленных результатов рецидива грыжи с применением АллоДерм необходимы более крупные исследования с долгосрочным наблюдением. ¹⁹

Лапароскопическая пластика парастомальных грыж в последнее время вызвала некоторый интерес благодаря усовершенствованию техники и технологий. Тем не менее, исследование Safadi ²⁰ показало, что лапароскопический доступ не удался у 56% пациентов, все в течение 6 месяцев после операции.Он пришел к выводу, что в настоящее время нельзя рекомендовать лапароскопическое лечение парастомальной грыжи. Тем не менее, сообщалось о лучших результатах лапароскопического подхода при лечении парастомальных грыж, ²¹ , и необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше оценить эффективность лапароскопического доступа.

Некоторые предлагали использовать профилактическую установку сетки во время начальной операции, когда создается стома. Эта практика не будет широко распространена из-за опасений по поводу использования синтетических материалов при наличии открытого кишечника.Janes et al. ²² сообщили об исследовании крупнопористой легкой сетки с пониженным содержанием полипропилена и высокой долей абсорбируемого материала (Vypro), помещенной в положение подслоя. Они сообщили, что это не было связано с осложнениями и значительно снизило частоту возникновения парастомальной грыжи.

Ни один метод лечения парастомальной грыжи не доказал свою эффективность. Достижения в области протезных материалов и хирургических методов добавились ко многим уже доступным хирургическим вариантам.Рандомизированные исследования, сравнивающие различные методы и протезные материалы, могут определить идеальное хирургическое лечение парастомальной грыжи.

Повторная хирургия: повторная операция при осложнениях, связанных со стомой

Выпадение стомы

Выпадение стомы – это протрузия кишечника на всю толщину через стому. Частота выпадения стомы колеблется от 1 до 16%. Фиксированный тип чаще всего вызван неправильной конструкцией стомы, которая включает чрезмерное выступание стомы за пределы брюшной стенки.Скользящий тип не статичен по длине и более подвержен заключению. Концевые стомы встречаются реже, чем петлевые. Распространенной сопутствующей находкой при выпадении колостомы является парастомальная грыжа. До 50% пациентов с выпадением колостомы также имели парастомальную грыжу. ⁵

Факторы, предрасполагающие к выпадению стомы, включают ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), избыточность кишечника и слабую фасцию. Технические факторы, которые могут привести к выпадению стомы, – это неправильное расположение стомы за пределами прямой мышцы, слишком большое отверстие и избыточность дистального отдела кишечника в месте стомы.

Выпадение петлевой стомы может вызвать неполное отведение кала. Чаще всего поражается дистальная часть колостомы с поперечной петлей. Методом выбора является преобразование концевой стомы с созданием дистального слизистого свища, если имеется дистальная непроходимость. У пациентов с постоянной петлевой стомой выпавший сегмент можно локально иссечь и создать новую стому. Пациенты с минимальным пролапсом или бессимптомным пролапсом могут лечиться консервативно без хирургического вмешательства.Когда пролапс выражен с симптомами, есть два подхода к хирургическому вмешательству: местная парастомальная процедура или внутрибрюшная процедура. Рекомендуется сначала попробовать локальный подход. Если стома временная, лучший подход – удаление стомы и восстановление непрерывности кишечника.

В большинстве случаев выпадение стомы может вызвать проблемы с косметическими средствами и мешочками. Невправимый пролапс может привести к ущемлению или удушению кишечника. Лечение пролапса стомы обычно не является срочным, если оно не связано с удушением или обструкцией.Операцию можно запланировать выборочно.

При выпадении илеостомии оперативное вмешательство влечет за собой локальное обследование с разделением кожно-слизистого соединения, родоразрешением и резекцией избыточной кишки. Важно избегать резекции значительной части тонкой кишки, чтобы предотвратить проблемы с короткой кишкой. Исследовательская лапаротомия с перемещением может быть необходима пациентам с большим пролапсом, связанным с грыжей, или тем, у кого местное восстановление не помогло.

Местное восстановление, такое как постредукционная внутрипросветная фиксация кишечника ⁶ и модифицированная процедура Thiersch ⁷ , были описаны у педиатрических пациентов с не впечатляющими результатами при лечении колостомии с выпадением конца.Абулафи и др. Рекомендовали использовать модифицированную процедуру Делорма. ⁸ В случае неудачного ремонта на месте может потребоваться переезд.

Оперативный подход к пролапсу при петлевой колостомии заключается в преобразовании ее в концевую колостому и преобразовании дистальной части конечности в слизистую фистулу или длинный мешок Гартмана. По неясным причинам пролапс обычно происходит в дистальном отделе конечности, не функционирующем в рабочем состоянии. При рецидивирующем выпадении колостомы у некоторых пациентов может потребоваться завершающая колэктомия и завершение илеостомии. Когда пролапс связан с парастомальной грыжей, следует выбирать лучшую процедуру на основе оптимального способа восстановления грыжи.

Пролапс в узлом месте обычно не удается уменьшить с помощью ручного сжатия. Можно посыпать отечную стому сахаром, чтобы уменьшить опухоль, чтобы попытаться уменьшить ее вручную. При поражении сосудов в обязательном порядке проводится диагностическая лапаротомия.

Развитие технологий привело к использованию хирургического степлера для резекции выпавшей кишки. В многочисленных исследованиях сообщалось об успешном лечении пациентов с выпавшей стомой путем резекции выпавшей кишки с помощью хирургического сшивающего устройства. ^{9 , 10 , 11} Они сообщили, что процедура не только безопасна и эффективна, но также может выполняться локально с использованием минимально инвазивной техники.

Парастомальная грыжа

Парастомальная грыжа – очень частое осложнение после создания стомы. Сообщается, что частота грыж составляет ~ 50% (рис.). Это чаще встречается после илеостомии, чем после колостомии, и парастомальная грыжа чаще возникает в конечной стоме. О частоте возникновения парастомальной грыжи невозможно точно сообщить из-за различий в сроках наблюдения.Большинство парастомальных грыж возникают в течение нескольких лет после первой операции, но могут возникнуть и через 20 лет. Некоторые авторы сообщают, что если пациенты наблюдаются достаточно долго, у всех будут парастомальные грыжи.

Алгоритм ведения парастомальной грыжи.

Клинический анамнез и физикальное обследование могут помочь в диагностике парастомальной грыжи в большинстве случаев. Когда диагноз сомнительный, компьютерная томография с пероральным контрастным веществом может помочь идентифицировать грыжу.Большинство парастомальных грыж не требуют хирургического вмешательства. Лишь около трети парастомальных грыж требуют оперативного вмешательства. Илеостомическая грыжа, скорее всего, потребует оперативного вмешательства.

Факторы риска включают ожирение, пожилой возраст, недоедание, злокачественные новообразования, ХОБЛ и употребление стероидов. Петлевая стома, стома через лапаротомный разрез и стома, выведенная латеральнее прямой мышцы живота, связаны с более высокой частотой возникновения парастомальной грыжи. Также сообщается, что внебрюшинная колостомия, экстренно созданная стома, послеоперационные абдоминальные осложнения (раневая инфекция, задержка мочи), послеоперационная лучевая терапия, парастомальная инфекция и асцит также способствуют возникновению парастомальной грыжи.

Абсолютные показания к операции включают лишение свободы, удушение, непроходимость, свищи, перфорацию и ишемию. Относительные показания: лишение свободы в анамнезе, симптомы непроходимости, трудности с поддержанием приспособления, затруднение ирригации, боль, изъязвление кожи и косметические причины. Абсолютное противопоказание – рак в терминальной стадии, относительные противопоказания – рецидивирующие, метастатические, неоперабельные злокачественные новообразования; тяжелая коморбидность; и временная стома.

Пациенты с бессимптомной или слабо выраженной парастомальной грыжей могут лечиться без операции.Лечение включает в себя связующие и ремни, которые удерживают грыжу в уменьшенном состоянии. Когда показано хирургическое вмешательство, необходимо учитывать все сопутствующие факторы и соответствующие симптомы (таблица).

Местный ремонт, хотя и самый простой, связан с высокой частотой рецидивов. Это может быть полезно, если необходимо избежать использования протезного материала или более серьезного хирургического вмешательства.

Для пациентов, которые могут перенести более обширную операцию, перемещение стомы становится более привлекательным вариантом. Rubin et al. Показали, что перемещение было связано с меньшим количеством рецидивов, чем местная пластика фасции (33 против 76%). ¹² Перемещение стомы может быть выполнено как с формальной лапаротомией, так и без нее. Перемещение стомы без лапаротомии действительно вызывает опасения по поводу возможных повреждений внутренних органов из-за слепого характера процедуры. Перед операцией очень важно отметить потенциальные места для новой стомы. Этот подход может быть не идеальным для пациентов, перенесших несколько предыдущих операций.

Разрез лапаротомии по средней линии, L-образный разрез вне зоны устройства стомы или эллиптический разрез могут использоваться для местного ремонта с использованием протезного материала.Значительно расширилось использование сетки при грыжах живота. Хотя многие беспокоятся об использовании протезного материала с возможными осложнениями в виде эрозии сетки и инфекции, после подготовки кишечника неабсорбирующуюся сетку можно использовать для плановой пластики послеоперационной грыжи при наличии открытого кишечника с ожиданием незначительных осложнений, минимального риска инфекция и приемлемая частота рецидивов. Неабсорбирующуюся сетку можно использовать для планового восстановления парастомальной грыжи в аналогичных условиях с низким риском инфицирования независимо от хирургического доступа. ¹³

Местное восстановление с использованием протезной сетки стало популярным в последние несколько десятилетий. С развитием протезного материала во многих исследованиях изучается использование различных материалов на разных уровнях. Внутрибрюшинная сетка, впервые описанная Sugarbaker ¹⁴ и позже модифицированная Stelzner et al., ¹⁵ , оказалась хорошим вариантом для пациентов с парастомальной грыжей и связанной с ней большой вентральной грыжей. В модифицированной технике Sugarbaker используется протезная сетка во внутрибрюшинном положении накладки.Это привело к частоте рецидивов только 15% для парастомального участка и 20% для комбинированных дефектов. Тем не менее, все еще существует озабоченность по поводу использования протезной сетки при контакте с кишечником.

Напротив, Kasperk et al. ¹⁶ описали метод размещения сетки Vypro в плоскости между прямой мышцей и задней фасцией или брюшиной. Longman и Thomson сообщили об аналогичной технике использования полипропиленовой сетки на заднем влагалище прямой мышцы живота. Этот метод был разработан для предотвращения эрозии стомы кишечника и сведения к минимуму инфекционных осложнений. ¹⁷ В других случаях полипропиленовая сетка размещалась либо только над лицевой панелью, либо над и под лицевой панелью в виде «шляпы дымохода». ¹⁸ Это привело к частоте рецидивов 26% при среднем периоде наблюдения более 4 лет. Несмотря на то, что сетка была помещена в прямой контакт с кишечником, только у одного пациента была эрозия сетки, и ни одному пациенту не потребовалось удаление сетки.

Восстановление парастомальных грыж с использованием бесклеточного дермального матрикса AlloDerm в качестве замены синтетического трансплантата было зарегистрировано у небольшой группы пациентов.Авторы рекомендовали использовать АллоДерм из-за его устойчивости к инфекции и толерантности к открытой ране без необходимости удаления. Для дальнейшей оценки отдаленных результатов рецидива грыжи с применением АллоДерм необходимы более крупные исследования с долгосрочным наблюдением. ¹⁹

Лапароскопическая пластика парастомальных грыж в последнее время вызвала некоторый интерес благодаря усовершенствованию техники и технологий. Тем не менее, исследование Safadi ²⁰ показало, что лапароскопический доступ не удался у 56% пациентов, все в течение 6 месяцев после операции.Он пришел к выводу, что в настоящее время нельзя рекомендовать лапароскопическое лечение парастомальной грыжи. Тем не менее, сообщалось о лучших результатах лапароскопического подхода при лечении парастомальных грыж, ²¹ , и необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше оценить эффективность лапароскопического доступа.

Некоторые предлагали использовать профилактическую установку сетки во время начальной операции, когда создается стома. Эта практика не будет широко распространена из-за опасений по поводу использования синтетических материалов при наличии открытого кишечника.Janes et al. ²² сообщили об исследовании крупнопористой легкой сетки с пониженным содержанием полипропилена и высокой долей абсорбируемого материала (Vypro), помещенной в положение подслоя. Они сообщили, что это не было связано с осложнениями и значительно снизило частоту возникновения парастомальной грыжи.

Ни один метод лечения парастомальной грыжи не доказал свою эффективность. Достижения в области протезных материалов и хирургических методов добавились ко многим уже доступным хирургическим вариантам.Рандомизированные исследования, сравнивающие различные методы и протезные материалы, могут определить идеальное хирургическое лечение парастомальной грыжи.

Повторная хирургия: повторная операция при осложнениях, связанных со стомой

Выпадение стомы

Выпадение стомы – это протрузия кишечника на всю толщину через стому. Частота выпадения стомы колеблется от 1 до 16%. Фиксированный тип чаще всего вызван неправильной конструкцией стомы, которая включает чрезмерное выступание стомы за пределы брюшной стенки.Скользящий тип не статичен по длине и более подвержен заключению. Концевые стомы встречаются реже, чем петлевые. Распространенной сопутствующей находкой при выпадении колостомы является парастомальная грыжа. До 50% пациентов с выпадением колостомы также имели парастомальную грыжу. ⁵

Факторы, предрасполагающие к выпадению стомы, включают ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), избыточность кишечника и слабую фасцию. Технические факторы, которые могут привести к выпадению стомы, – это неправильное расположение стомы за пределами прямой мышцы, слишком большое отверстие и избыточность дистального отдела кишечника в месте стомы.

Выпадение петлевой стомы может вызвать неполное отведение кала. Чаще всего поражается дистальная часть колостомы с поперечной петлей. Методом выбора является преобразование концевой стомы с созданием дистального слизистого свища, если имеется дистальная непроходимость. У пациентов с постоянной петлевой стомой выпавший сегмент можно локально иссечь и создать новую стому. Пациенты с минимальным пролапсом или бессимптомным пролапсом могут лечиться консервативно без хирургического вмешательства.Когда пролапс выражен с симптомами, есть два подхода к хирургическому вмешательству: местная парастомальная процедура или внутрибрюшная процедура. Рекомендуется сначала попробовать локальный подход. Если стома временная, лучший подход – удаление стомы и восстановление непрерывности кишечника.

В большинстве случаев выпадение стомы может вызвать проблемы с косметическими средствами и мешочками. Невправимый пролапс может привести к ущемлению или удушению кишечника. Лечение пролапса стомы обычно не является срочным, если оно не связано с удушением или обструкцией.Операцию можно запланировать выборочно.

При выпадении илеостомии оперативное вмешательство влечет за собой локальное обследование с разделением кожно-слизистого соединения, родоразрешением и резекцией избыточной кишки. Важно избегать резекции значительной части тонкой кишки, чтобы предотвратить проблемы с короткой кишкой. Исследовательская лапаротомия с перемещением может быть необходима пациентам с большим пролапсом, связанным с грыжей, или тем, у кого местное восстановление не помогло.

Местное восстановление, такое как постредукционная внутрипросветная фиксация кишечника ⁶ и модифицированная процедура Thiersch ⁷ , были описаны у педиатрических пациентов с не впечатляющими результатами при лечении колостомии с выпадением конца.Абулафи и др. Рекомендовали использовать модифицированную процедуру Делорма. ⁸ В случае неудачного ремонта на месте может потребоваться переезд.

Оперативный подход к пролапсу при петлевой колостомии заключается в преобразовании ее в концевую колостому и преобразовании дистальной части конечности в слизистую фистулу или длинный мешок Гартмана. По неясным причинам пролапс обычно происходит в дистальном отделе конечности, не функционирующем в рабочем состоянии. При рецидивирующем выпадении колостомы у некоторых пациентов может потребоваться завершающая колэктомия и завершение илеостомии. Когда пролапс связан с парастомальной грыжей, следует выбирать лучшую процедуру на основе оптимального способа восстановления грыжи.

Пролапс в узлом месте обычно не удается уменьшить с помощью ручного сжатия. Можно посыпать отечную стому сахаром, чтобы уменьшить опухоль, чтобы попытаться уменьшить ее вручную. При поражении сосудов в обязательном порядке проводится диагностическая лапаротомия.

Развитие технологий привело к использованию хирургического степлера для резекции выпавшей кишки. В многочисленных исследованиях сообщалось об успешном лечении пациентов с выпавшей стомой путем резекции выпавшей кишки с помощью хирургического сшивающего устройства. ^{9 , 10 , 11} Они сообщили, что процедура не только безопасна и эффективна, но также может выполняться локально с использованием минимально инвазивной техники.

Парастомальная грыжа

Парастомальная грыжа – очень частое осложнение после создания стомы. Сообщается, что частота грыж составляет ~ 50% (рис.). Это чаще встречается после илеостомии, чем после колостомии, и парастомальная грыжа чаще возникает в конечной стоме. О частоте возникновения парастомальной грыжи невозможно точно сообщить из-за различий в сроках наблюдения.Большинство парастомальных грыж возникают в течение нескольких лет после первой операции, но могут возникнуть и через 20 лет. Некоторые авторы сообщают, что если пациенты наблюдаются достаточно долго, у всех будут парастомальные грыжи.

Алгоритм ведения парастомальной грыжи.

Клинический анамнез и физикальное обследование могут помочь в диагностике парастомальной грыжи в большинстве случаев. Когда диагноз сомнительный, компьютерная томография с пероральным контрастным веществом может помочь идентифицировать грыжу.Большинство парастомальных грыж не требуют хирургического вмешательства. Лишь около трети парастомальных грыж требуют оперативного вмешательства. Илеостомическая грыжа, скорее всего, потребует оперативного вмешательства.

Факторы риска включают ожирение, пожилой возраст, недоедание, злокачественные новообразования, ХОБЛ и употребление стероидов. Петлевая стома, стома через лапаротомный разрез и стома, выведенная латеральнее прямой мышцы живота, связаны с более высокой частотой возникновения парастомальной грыжи. Также сообщается, что внебрюшинная колостомия, экстренно созданная стома, послеоперационные абдоминальные осложнения (раневая инфекция, задержка мочи), послеоперационная лучевая терапия, парастомальная инфекция и асцит также способствуют возникновению парастомальной грыжи.

Абсолютные показания к операции включают лишение свободы, удушение, непроходимость, свищи, перфорацию и ишемию. Относительные показания: лишение свободы в анамнезе, симптомы непроходимости, трудности с поддержанием приспособления, затруднение ирригации, боль, изъязвление кожи и косметические причины. Абсолютное противопоказание – рак в терминальной стадии, относительные противопоказания – рецидивирующие, метастатические, неоперабельные злокачественные новообразования; тяжелая коморбидность; и временная стома.

Пациенты с бессимптомной или слабо выраженной парастомальной грыжей могут лечиться без операции.Лечение включает в себя связующие и ремни, которые удерживают грыжу в уменьшенном состоянии. Когда показано хирургическое вмешательство, необходимо учитывать все сопутствующие факторы и соответствующие симптомы (таблица).

Местный ремонт, хотя и самый простой, связан с высокой частотой рецидивов. Это может быть полезно, если необходимо избежать использования протезного материала или более серьезного хирургического вмешательства.

Для пациентов, которые могут перенести более обширную операцию, перемещение стомы становится более привлекательным вариантом. Rubin et al. Показали, что перемещение было связано с меньшим количеством рецидивов, чем местная пластика фасции (33 против 76%). ¹² Перемещение стомы может быть выполнено как с формальной лапаротомией, так и без нее. Перемещение стомы без лапаротомии действительно вызывает опасения по поводу возможных повреждений внутренних органов из-за слепого характера процедуры. Перед операцией очень важно отметить потенциальные места для новой стомы. Этот подход может быть не идеальным для пациентов, перенесших несколько предыдущих операций.

Разрез лапаротомии по средней линии, L-образный разрез вне зоны устройства стомы или эллиптический разрез могут использоваться для местного ремонта с использованием протезного материала.Значительно расширилось использование сетки при грыжах живота. Хотя многие беспокоятся об использовании протезного материала с возможными осложнениями в виде эрозии сетки и инфекции, после подготовки кишечника неабсорбирующуюся сетку можно использовать для плановой пластики послеоперационной грыжи при наличии открытого кишечника с ожиданием незначительных осложнений, минимального риска инфекция и приемлемая частота рецидивов. Неабсорбирующуюся сетку можно использовать для планового восстановления парастомальной грыжи в аналогичных условиях с низким риском инфицирования независимо от хирургического доступа. ¹³

Местное восстановление с использованием протезной сетки стало популярным в последние несколько десятилетий. С развитием протезного материала во многих исследованиях изучается использование различных материалов на разных уровнях. Внутрибрюшинная сетка, впервые описанная Sugarbaker ¹⁴ и позже модифицированная Stelzner et al., ¹⁵ , оказалась хорошим вариантом для пациентов с парастомальной грыжей и связанной с ней большой вентральной грыжей. В модифицированной технике Sugarbaker используется протезная сетка во внутрибрюшинном положении накладки.Это привело к частоте рецидивов только 15% для парастомального участка и 20% для комбинированных дефектов. Тем не менее, все еще существует озабоченность по поводу использования протезной сетки при контакте с кишечником.

Напротив, Kasperk et al. ¹⁶ описали метод размещения сетки Vypro в плоскости между прямой мышцей и задней фасцией или брюшиной. Longman и Thomson сообщили об аналогичной технике использования полипропиленовой сетки на заднем влагалище прямой мышцы живота. Этот метод был разработан для предотвращения эрозии стомы кишечника и сведения к минимуму инфекционных осложнений. ¹⁷ В других случаях полипропиленовая сетка размещалась либо только над лицевой панелью, либо над и под лицевой панелью в виде «шляпы дымохода». ¹⁸ Это привело к частоте рецидивов 26% при среднем периоде наблюдения более 4 лет. Несмотря на то, что сетка была помещена в прямой контакт с кишечником, только у одного пациента была эрозия сетки, и ни одному пациенту не потребовалось удаление сетки.

Восстановление парастомальных грыж с использованием бесклеточного дермального матрикса AlloDerm в качестве замены синтетического трансплантата было зарегистрировано у небольшой группы пациентов.Авторы рекомендовали использовать АллоДерм из-за его устойчивости к инфекции и толерантности к открытой ране без необходимости удаления. Для дальнейшей оценки отдаленных результатов рецидива грыжи с применением АллоДерм необходимы более крупные исследования с долгосрочным наблюдением. ¹⁹

Лапароскопическая пластика парастомальных грыж в последнее время вызвала некоторый интерес благодаря усовершенствованию техники и технологий. Тем не менее, исследование Safadi ²⁰ показало, что лапароскопический доступ не удался у 56% пациентов, все в течение 6 месяцев после операции.Он пришел к выводу, что в настоящее время нельзя рекомендовать лапароскопическое лечение парастомальной грыжи. Тем не менее, сообщалось о лучших результатах лапароскопического подхода при лечении парастомальных грыж, ²¹ , и необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше оценить эффективность лапароскопического доступа.

Некоторые предлагали использовать профилактическую установку сетки во время начальной операции, когда создается стома. Эта практика не будет широко распространена из-за опасений по поводу использования синтетических материалов при наличии открытого кишечника.Janes et al. ²² сообщили об исследовании крупнопористой легкой сетки с пониженным содержанием полипропилена и высокой долей абсорбируемого материала (Vypro), помещенной в положение подслоя. Они сообщили, что это не было связано с осложнениями и значительно снизило частоту возникновения парастомальной грыжи.

Ни один метод лечения парастомальной грыжи не доказал свою эффективность. Достижения в области протезных материалов и хирургических методов добавились ко многим уже доступным хирургическим вариантам.Рандомизированные исследования, сравнивающие различные методы и протезные материалы, могут определить идеальное хирургическое лечение парастомальной грыжи.

Жизнь с реконструкцией мочевого пузыря

Если вам сделали радикальную цистэктомию и удалили мочевой пузырь, вам понадобится другой способ сбора и хранения мочи (отведение мочи). Вы можете обсудить лучший вариант для вашей ситуации со своей медицинской бригадой.

Они порекомендуют один из следующих вариантов:

• уростома (также известная как подвздошный канал) – создает искусственное отверстие в мочевыделительную систему (см. Ниже)
• neobladder – создает новый мочевой пузырь из тонкой кишки
• континентальный отвод мочи – создает мешочек для удержания мочи из тонкой кишки.

Уростома

Также известная как подвздошная кишка, уростома означает, что моча будет стекать в мешок, прикрепленный к внешней стороне живота. Это наиболее распространенный вид реконструкции мочевого пузыря.

Хирург будет использовать кусок тонкой кишки (подвздошной кишки), чтобы создать проход (канал). Этот подвздошный канал соединяет мочеточники (трубки, по которым моча выводится из почек) с отверстием, созданным на поверхности живота. Это отверстие называется стомой.

Как устроена стома

Водонепроницаемый мешок помещается поверх стомы для сбора мочи.Эта небольшая сумка, которую носят под одеждой, постоянно наполняется, и ее необходимо опорожнять в течение дня через кран на сумке. Ночью маленький мешок будет соединен с большим дренажным мешком.

Позиционирование стомы

Перед операцией хирург и / или стоматологическая медсестра спланируют положение вашей стомы. Ваш хирург обсудит с вами установку и убедитесь, что она не двигается, когда вы сидите, стоите или двигаетесь.

Стома обычно образуется на брюшной полости справа от пупка.Медицинская бригада учтет любые кожные складки, шрамы или кости рядом со стомой, так как размещение стомы в неправильном месте может впоследствии вызвать протечку.

Иногда положение стомы может быть адаптировано к конкретным потребностям человека. Например, игроки в гольф могут предпочесть стому, расположенную так, чтобы она не мешала их ходу в гольф.

Наличие стомы

В течение первых нескольких дней после операции медсестра будет заботиться о вашей стоме и следить за тем, чтобы мешок опорожнялся и менялся по мере необходимости.Сначала стома будет немного опухшей, и может пройти несколько недель, прежде чем она успокоится. Стома может также выделять густое белое вещество (слизь), которое может проявляться в виде бледных нитей в моче. Количество будет уменьшаться со временем, но слизь не исчезнет полностью.

Крепление сумки

Медсестра по стоме покажет вам, как чистить стому и менять мешки (приспособления), что необходимо делать регулярно. В это время к вам могут присоединиться близкие родственники или друзья, если вам когда-нибудь понадобится помощь по дому.Доступны различные типы приспособлений, и медсестра по стоматологии поможет вам выбрать тот, который вам подходит.

Опорожнение мешка

Первые несколько раз, когда вы меняете сумку, дайте себе достаточно времени и уединения, чтобы вы могли работать в своем собственном темпе без перерывов. Вылейте сливной мешок в унитаз, когда он будет заполнен примерно на треть. Пустой мешок можно выбросить в мусорное ведро (не смывать в унитаз).

“Конечно, мне снились кошмары, когда я стою перед залом людей и замечаю утечку в моей сумке.Но наличие стомы не было проблемой, и в редких случаях сумка протекала, потому что я не установил ее должным образом или поменял ее достаточно быстро ». – Дэвид

Жизнь со стомой

Уростома – это значительное изменение, и многие люди сначала чувствуют себя подавленными. Естественно беспокоиться о том, как уростома повлияет на ваш образ жизни, отношения и внешний вид.

Чтобы научиться ухаживать за уростомой, нужно время и терпение. Иногда стома может повлиять на ваши планы путешествий и социальную жизнь, но с этими проблемами можно справиться с помощью планирования.После того, как вы научитесь ухаживать за ним, вы обнаружите, что по-прежнему можете заниматься своими обычными делами.

Вы можете беспокоиться о том, как прибор будет выглядеть под одеждой. Хотя уростома может показаться вам очевидной, большинство людей не узнают об устройстве, пока вы им об этом не расскажете. Современные приборы обычно проектируются так, чтобы они были плоскими и не были заметны под одеждой.

После операции на мочевом пузыре у вас могут произойти некоторые физические изменения, которые повлияют на вашу сексуальную жизнь. Некоторые люди, больные раком, пользуются поддержкой партнера, а другие – нет.Вы можете беспокоиться о том, что вас отвергнут, о сексе с партнером или о начале новых отношений. Если вы встретите нового партнера во время или после лечения, может быть сложно рассказать о своем опыте, особенно если это повлияло на вашу сексуальность.

Поначалу сексуальная близость может показаться неловкой, но многие люди обнаруживают, что, когда они говорят о своих страхах, их партнер понимает и поддерживает, и они могут работать вместе, чтобы сделать секс более комфортным.

Опора для людей со стомой

Обратитесь к медсестре стоматолога

Медсестры стоматологической терапии прошли специальную подготовку по оказанию помощи людям со стомами.Медсестры могут:

• ответьте на ваши вопросы об операции
• поможет вам приспособиться к стоме и восстановить уверенность в себе
• поможет вам установить и использовать мешки для уростомы
• предоставит вам (и любым лицам, осуществляющим уход) подробную информацию об уходе за стомой
• обеспечит постоянный уход и поддержку, когда вы вернетесь домой.

Медсестры стоматологической терапии работают во многих больницах. Перед выпиской из больницы медсестра стоматолога позаботится о том, чтобы вам было комфортно менять мешок для уростомы и что у вас есть запас мешков.Вернувшись домой, вы можете обратиться за советом к медсестре, занимающейся стоматологическим лечением, и ваш врач может также организовать посещение медсестрой по месту жительства.

Ваш хирург или терапевт может помочь вам найти медсестру, занимающуюся стоматологическим лечением, или вы можете обратиться к консультантам онкологического совета 13 11 20.

Присоединиться к ассоциации стомы

Ваша стоматологическая медсестра обычно помогает вам вступить в ассоциацию стомов, чтобы получить поддержку, бесплатные сумки и сопутствующие товары. Вы можете посетить Австралийский совет ассоциаций стоматологов в australianstoma.com.au.

Зарегистрируйтесь для участия в программе установки стомы

Схема устройства стомы (SAS) правительства Австралии предоставляет стоматологические продукты (вспомогательные средства и приспособления) бесплатно членам ассоциаций стомы. Посетите сайт health.gov.au и ознакомьтесь с «Схемой установки стомы».

История Давида

«Однажды я заметил кровь в моче. Я отложил посещение врача – я уговорил себя, что это инфекция. В конце концов, я понял смысл и пошел к своему терапевту, который направил меня на ультразвуковое сканирование.

«Ультразвук и цистоскопия подтвердили, что у меня рак мочевого пузыря. Во время цистоскопии хирург удалил опухоль, которая находилась в слизистой оболочке мочевого пузыря.

«Мой уролог порекомендовал мне пройти курс БЦЖ, чтобы предотвратить рецидив рака. Поскольку препарат вводится непосредственно в мочевой пузырь, у меня не было никаких неприятных побочных эффектов, кроме смущения!

«После лечения БЦЖ мне сделали еще одну цистоскопию. Рак вернулся, поэтому его снова удалили, и мне сделали химиотерапию.Как и БЦЖ, он вводился непосредственно в мочевой пузырь.

«К сожалению, третья цистоскопия показала, что химиотерапия не сработала, поэтому уролог порекомендовал мне удалить мочевой пузырь. Он сказал мне, что у меня будет стома. Получив второе мнение и поговорив с другом со стомой, Решил сделать операцию.

«Во время выздоровления в больнице мне установили катетер в стоме для слива мочи. Перед тем, как я пошел домой, катетер был удален, и медсестра объяснила, как ухаживать за стомой и использовать мешки для уростомы.

«Поначалу было сложно иметь мешок для стомы и уростомы, но я привык к этому через несколько недель. Стома и мешок действительно не видны, и я могу делать почти все, что делал до операции. Я плавал и ездил на велосипеде и много путешествовал. Когда я говорю с кем-нибудь в подобной ситуации, я всегда подчеркиваю, что после стомы есть жизнь ».

Расскажите свою историю рака.

Необычный пузырь

Этот метод сбора мочи создает мешочек, который работает так же, как и мочевой пузырь.Этот новый мочевой пузырь называется нео- пузырем, и он позволяет вам мочиться в обычном режиме без стомы. Процедура создания нового пузыря более сложна и занимает больше времени, чем создание подвздошной кишки.

Как работает новый пузырь

Нео- пузырь состоит из короткого отрезка тонкой кишки, имеющего форму мешочка и помещенного в ту же область, что и исходный мочевой пузырь. Хирург прошьет ваши мочеточники в верхней части неоцистина (дымохода). Моча будет стекать из почек через мочеточники в новый пузырь.

Жизнь с не пузырем

Чтобы привыкнуть к новому мочевому пузырю, нужно время. У нового пузыря не будет нервов, которые сообщат вам, когда ваш мочевой пузырь наполнен, и вам придется изучать новые способы его опорожнения. Обсудите любые проблемы с медсестрой, терапевтом и урологом и договоритесь с ними о последующих посещениях.

Обратитесь к медсестре, отвечающей за недержание мочи

Эта медсестра-специалист будет работать с вами над составлением графика посещения туалета для тренировки вашего нового мочевого пузыря. Сначала емкость нового мочевого пузыря будет небольшой, и вам, вероятно, придется опорожнять мочевой пузырь каждые 2–3 часа.Время будет постепенно увеличиваться до 4–6 часов, но это может занять несколько месяцев. Это может означать, что новый пузырь протекает, когда он наполнен, и вам, возможно, придется вставать ночью, чтобы опорожнить новый пузырь.

Медсестра также может научить вас опорожнять мочевой пузырь с помощью катетера, если вы не можете полностью опорожнить его с помощью мышц брюшного пресса. Это называется периодической самокатетеризацией.

Проверьте, имеете ли вы право на участие в программе выплаты пособий в связи с недержанием мочи (CAPS)

Эта схема управляется Департаментом социальных служб (Medicare) и предусматривает оплату соответствующих критериям людей, нуждающихся в долгосрочном запасе средств для удержания мочи, включая катетеры для дренирования мочевого пузыря.Вы можете спросить у медсестры, отвечающей за воздержание, если вы имеете на это право. Узнайте больше на bladderbowel.gov.au/caps или позвоните в команду CAPS по телефону 1800 239 309.

Обратитесь в Национальную горячую линию по вопросам воздержания от болезней

Позвоните по телефону 1800 33 00 66 или напишите по адресу [email protected] для получения дополнительной информации.

Континентальное отведение мочи

В этой процедуре кусок тонкой кишки используется для создания мешочка внутри тела. Клапан позволяет удерживать мочу внутри мешочка в течение определенного периода времени, прежде чем она будет удалена через стому (отверстие на поверхности живота).

Как работает отвод мочи на континенте

Хирург соединяет мешок с мочеточниками, по которым в него отводится моча из почек. Клапан мешка присоединяется к поверхности живота, на которой создается стома. Несколько раз в день вам нужно будет сливать мочу, вставив дренажную трубку (катетер) через стому в мешочек. Как только пакет опустеет, вы удалите катетер. Необязательно надевать мешок на стому.

Жизнь с отводом мочи на континент

Континентальный отвод мочи стал популярным на какое-то время, потому что он не требует мешка для стомы, но имеет более высокий уровень осложнений.Использование катетера требует хорошей зрительно-моторной координации, поэтому отвод мочи может быть невозможен, если вы пожилой человек или ваша координация ограничена по другой причине.

Обратитесь к медсестре стоматолога или урологической медсестре

Они могут научить вас использовать катетер для осушения вашего мешочка и помогут вам составить график, чтобы вы опорожняли его регулярно. Вероятно, вам нужно будет опорожнять его примерно пять раз в день. Может потребоваться некоторое время, чтобы привыкнуть к использованию катетера, но большинство людей обнаруживают, что со временем они могут вернуться к своей обычной деятельности.

Поддерживайте чистоту стомы и окружающей кожи

Регулярно мойте стому водой с мягким мылом и удаляйте излишки слизи. Хорошо промыть стому и тщательно ее высушить.

Ищите признаки засоров

Моча может забиться камнями мочевыводящих путей, слизистой пробкой или другим препятствием, вызывающим боль. Обычно это можно облегчить, используя катетер для слива мочи через стому. Если это не сработает, обратитесь за неотложной медицинской помощью.

В редких случаях вздутие живота и / или боль в животе могут означать разрыв мешочка, предназначенного для хранения мочи.Это неотложная медицинская помощь, поэтому вам следует сразу же отправиться в больницу.

Эксперты-рецензенты:

Фил Данди, хирург-уролог, больница Эпворт, Виктория; Дэвид Конна, потребитель; Д-р Элизабет Хови, старший штатный специалист, Центр комплексного лечения рака Нелун, Больница Принца Уэльского, и старший преподаватель Университета Нового Южного Уэльса, Новый Южный Уэльс; Коллин Макдональд, клиническая медсестра-консультант по урологии, больница Вестмид, Новый Южный Уэльс; Катрина Ниенабер, 13 11 20 консультант, Совет по онкологическим заболеваниям Западной Австралии, Вашингтон; Керри Санторо, медсестра-консультант по урологии, Центральная больница репатриации, Южная Америка.

Скачать буклет Заказать буклет БЕСПЛАТНО

Устранение пролапса стомы вручную под местной анестезией с вариацией метода Альтемайера у тяжелых пациентов: описание случая и обзор литературы | Журнал хирургических историй болезни

Абстрактные

Выпадение стомы – одно из наиболее частых поздних осложнений, встречающееся в 1–16% случаев. Окончательная скорость зависит от систематического наблюдения за пациентом и основной методики.Пациент 49 лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на выпадение стомы, боли и трудности с уходом за стомой. При поступлении колостома выступала из-под кожи примерно на 20 см. Симптомами были местная боль и психологический стресс. Выпадение было успешно восстановлено с помощью простой ревизионной процедуры под местной анестезией, путем резекции выпавшей части кишечника и реконструкции стомы. Выпавшая часть толстой кишки удаляется, а оставшийся конец толстой кишки фиксируется на брюшной стенке.Колоректальные хирурги должны быть знакомы с лечением осложнений стомы. Ревизия стомы под местной анестезией – альтернативный и безопасный метод.

ВВЕДЕНИЕ

Кишечные стомы давно используются для отведения фекалий и остаются важным инструментом как для общего, так и для колоректального хирурга. Они считаются жизненно важным элементом либо как постоянное средство для эвакуации стула, либо как временный мостик для лечения сложных абдоминальных проблем или заживления более дистальных анастомозов [1].Однако эта простая операция связана с высокой общей частотой осложнений, превышающей 70%, а средняя продолжительность операции составляет 163,2 мин [2].

Несостоятельность анастомоза – одно из самых серьезных осложнений колоректальной хирургии. Эта ситуация связана с ухудшением долгосрочной и общей выживаемости. Профилактические отклоняющие стомы обычно используются при ряде очень низких передних резекций прямой кишки, поскольку они защищают от протекания [3].

Дистальный анастомоз после низкой передней резекции, восстановительной проктоколэктомии, процедуры Гартмана при фекальном перитоните, местно-распространенном раке прямой кишки и анальной болезни Крона – это ситуации, в которых важна временная стома [4].Однако это может иметь психологические, медицинские или хирургические осложнения.

Выпадение стомы – частое позднее осложнение, встречающееся в 1-26% колостомий. В определенной степени окончательная оценка зависит от систематического наблюдения за пациентом [5].

Симптоматическое или прогрессирующее выпадение стомы требует хирургического вмешательства с помощью лапаротомии или лапароскопии. Удушение кишечника может привести к отеку и некрозу и потребовать неотложной операции. Тип процедуры зависит от стадии пролапса, сопутствующих заболеваний пациента и опыта хирургической бригады [6].

ДЕЛО

Здесь мы сообщаем о случае 49-летнего мужчины с плоскоклеточным раком заднего прохода T3N0M0 и тяжелой гипертрофической кардиомиопатией. Пациент был госпитализирован в наше отделение в связи с выпадением стомы, колостома выступала на ~ 20 см из кожи. Признаки отека (выраженное покраснение, эрозия и отек) и боль были обнаружены при клиническом обследовании. Пациент жаловался на трудности ухода за стомой в течение последних 2 месяцев. Лабораторные результаты были ничем не примечательными.Уровни онкомаркеров (CEA, CA 19-9, CA 15-3) были в пределах нормы. Лейкоцитов 15 300 (4000–11 000 мм ^{– 3} ), гематокрит 35,6% (40–51% для человека) и белок реакции С 1,7 (0–0,8 мг / 100 мл). Компьютерная томография (КТ) не показала патологий или косвенных признаков рецидива рака. Мы решили реконструировать стому хирургическим путем под местной анестезией в связи с тяжелым анамнезом пациента (рис. 1).

Рисунок 1:

Разрез выпавшей кишки.

Рисунок 1:

Разрез выпавшей кишки.

Пациент был помещен в положение лежа на спине под местной анестезией с использованием 10 мл 2% раствора Xylocaine ^® (лидокаин HCl, USP) и 10 мл 0,75% раствора ропивакаина (Naropeine 7,5 мг / мл, AstraZeneca) в 1 растворе. : 1 пропорция. Мы используем обезболивающий раствор для кожи вокруг стомы и серозной оболочки толстой кишки. Под местной анестезией был сделан разрез на всю толщину выпавшей кишки. Были идентифицированы два слоя выпавшей стенки кишечника, которые были разрезаны по окружности.Выпавшую толстую кишку рассекали, сосуды лигировали (рис. 2). Выпавшую часть толстой кишки удалили, а внутреннюю часть ободочной кишки зафиксировали на брюшной стенке рассасывающимися швами (рис. 3).

Рисунок 2:

Выпадение толстой кишки иссечено с перевязкой сосудов.

Рисунок 2:

Выпадение толстой кишки иссечено с перевязкой сосудов.

Рисунок 3:

Выпавшую толстую кишку удалили, а внутреннюю часть толстой кишки зафиксировали на брюшной стенке.

Рисунок 3:

Выпавшую толстую кишку удалили, а внутреннюю часть толстой кишки зафиксировали на брюшной стенке.

Выворачивание новой стомы предотвращает развитие стриктуры в месте анастомоза (рис. 4). Построена локальная коррекция крайнего выпадения стомы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационный период протекал без значительных осложнений, пациентка выписана на третьи послеоперационные сутки. Через 6, 12, 18 и 24 месяца рецидивов у пациента не было.

Рисунок 4:

Рисунок 4:

ОБСУЖДЕНИЕ

Выпадение стомы может быть представлено либо как фиксированное, когда зачаток стомы фиксируется слишком далеко от брюшной стенки, либо как скользящее, которое сокращается самопроизвольно.Клинические симптомы могут быть не интенсивными, хотя в ряде случаев могут доходить до лишения свободы и удушения в случае скользящего пролапса.

Существует множество факторов риска, в том числе повышение внутрибрюшного давления, ожирение, беременность, запор, хронический кашель и, возможно, пожилой возраст и пол. Основная теория связана с незакрепленной брыжейкой, которая приводит к протрузии подвижной кишки вместе с ее брыжейкой через стому с последующим прикреплением кишечника проксимальнее или дистальнее места стомы.Лечение может варьироваться в зависимости от типа пролапса и состоит из консервативного лечения или хирургической модификации [3–5]. Хирургические методы подразделяются на абдоминальные и местные. Обзор случаев местной ревизии представлен в Таблице 1. В большинстве случаев выпадения стомы нет необходимости в вмешательстве при выпадении стомы, если не возникают осложнения, и хирургический подход может быть запланирован в зависимости от случая.

Таблица 1:

Зарегистрированные случаи с местной редакцией

Год .	Журнал .	Авторы .	Количество пациентов .	Тип стомы .	Метод .	Результаты .	Стоимость .
2003	Chirurgia Italiana	Trentin G, et al .	1	Слизистый свищ	Циркулярный степлер	Нет	Высокий
2004	Методы колопроктологии	Маеда К., и др. .	2	Петлевые колостомы	Линейный степлер	Нет	Высокий
2005	Хирургия органов пищеварения	Hata F, et al .	6	Илеостомия	Линейный степлер	Нет	Высокий
2005	Методы колопроктологии	Tepetes K, et al .	1	Петлевые колостомы	Линейный степлер	Рецидив	Высокий
2010	Методы колопроктологии	Ferguson HJM, et al .	1	Концевая колостомия	Прямой степлер	Нет	Высокий
2012	Методы колопроктологии	Масумори К., и др. .	2	Дистальная хромота петлевой колостомы	Линейный степлер	1 Рецидив	Высокий
2016	Ann Med Surg (Лондон)	Monette M, et al .	1	Колостомия с поперечной петлей	Линейный степлер	№	Высокий

Год .	Журнал .	Авторы .	Количество пациентов .	Тип стомы .	Метод .	Результаты .	Стоимость .
2003	Chirurgia Italiana	Trentin G, et al .	1	Слизистый свищ	Циркулярный степлер	Нет	Высокий
2004	Методы колопроктологии	Маеда К., и др. .	2	Петлевые колостомы	Линейный степлер	Нет	Высокий
2005	Хирургия органов пищеварения	Hata F, et al .	6	Илеостомия	Линейный степлер	Нет	Высокий
2005	Методы колопроктологии	Tepetes K, et al .	1	Петлевые колостомы	Линейный степлер	Рецидив	Высокий
2010	Методы колопроктологии	Ferguson HJM, et al .	1	Концевая колостомия	Прямой степлер	Нет	Высокий
2012	Методы колопроктологии	Масумори К., и др. .	2	Дистальная хромота петлевой колостомы	Линейный степлер	1 Рецидив	Высокий
2016	Ann Med Surg (Лондон)	Monette M, et al .	1	Колостомия с поперечной петлей	Линейный степлер	№	Высокий

Таблица 1:

Зарегистрированные случаи с местной ревизией

Год .	Журнал .	Авторы .	Количество пациентов .	Тип стомы .	Метод .	Результаты .	Стоимость .
2003	Chirurgia Italiana	Trentin G, et al .	1	Слизистый свищ	Циркулярный степлер	Нет	Высокий
2004	Методы колопроктологии	Маеда К., и др. .	2	Петлевые колостомы	Линейный степлер	Нет	Высокий
2005	Хирургия органов пищеварения	Hata F, et al .	6	Илеостомия	Линейный степлер	Нет	Высокий
2005	Методы колопроктологии	Tepetes K, et al .	1	Петлевые колостомы	Линейный степлер	Рецидив	Высокий
2010	Методы колопроктологии	Ferguson HJM, et al .	1	Концевая колостомия	Прямой степлер	Нет	Высокий
2012	Методы колопроктологии	Масумори К., и др. .	2	Дистальная хромота петлевой колостомы	Линейный степлер	1 Рецидив	Высокий
2016	Ann Med Surg (Лондон)	Monette M, et al .	1	Колостомия с поперечной петлей	Линейный степлер	№	Высокий

Год .	Журнал .	Авторы .	Количество пациентов .	Тип стомы .	Метод .	Результаты .	Стоимость .
2003	Chirurgia Italiana	Trentin G, et al .	1	Слизистый свищ	Циркулярный степлер	Нет	Высокий
2004	Методы колопроктологии	Маеда К., и др. .	2	Петлевые колостомы	Линейный степлер	Нет	Высокий
2005	Хирургия органов пищеварения	Hata F, et al .	6	Илеостомия	Линейный степлер	Нет	Высокий
2005	Методы колопроктологии	Tepetes K, et al .	1	Петлевые колостомы	Линейный степлер	Рецидив	Высокий
2010	Методы колопроктологии	Ferguson HJM, et al .	1	Концевая колостомия	Прямой степлер	Нет	Высокий
2012	Методы колопроктологии	Масумори К., и др. .	2	Дистальная хромота петлевой колостомы	Линейный степлер	1 Рецидив	Высокий
2016	Ann Med Surg (Лондон)	Monette M, et al .	1	Колостомия с поперечной петлей	Линейный степлер	№	Высокий

У бессимптомных пациентов или пациентов с минимальными симптомами можно лечить стому консервативно.Однако, если пролапс тяжелый или у пациента возникают трудности с уходом за стомой, хирургическое лечение является неотложным. В редких случаях выпавшая стома может быть ущемлена и задушена. При возникновении гангрены необходимо срочное хирургическое вмешательство с лапаротомией [2, 6]. Когда пролапс связан с парастомальной грыжей, операцию можно запланировать планово [7]. Пациенты, прошедшие адъювантную химиотерапию, имеют более высокий уровень осложнений стомы по сравнению с пациентами, которые не получали никакой химиотерапии.Наблюдение с помощью компьютерной томографии и колоноскопии необходимы для предотвращения рецидива основного заболевания [8]. В этом случае в качестве лечебного средства может быть выбрана только лапаротомия. Однако важно учитывать историю болезни и сопутствующие заболевания пациента. У пациентов из группы высокого риска, критического возраста и высокого балла по шкале ASA предпочтительнее использовать более консервативную, чем инвазивную методику [7, 9].

Рецидивирующий пролапс колостомы устраняется путем плановой колэктомии и конечной илеостомии.В случаях, когда возникает грыжа, решение о вмешательстве следует выбирать в соответствии с наилучшим методом лечения грыжи [7].

В нашем случае мы решили применить хирургический подход под местной анестезией. Выпавшая часть толстой кишки удаляется, а оставшийся конец толстой кишки фиксируется швами на брюшной стенке. Ревизия с вариацией метода Альтемайера под местной анестезией при выпадении стомы у пациентов с сопутствующими заболеваниями – это простой, быстрый и безопасный метод без осложнений.Наш подход – экономическая эффективность, в то время как во всех предыдущих отчетах (Таблица 1) использовались степлеры.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ССЫЛКИ

1

Zong

Z

,

Zhou

T

,

Jiang

Z

,

Li

Y

,

Yang

B

,

Hou

Z .

Временная трубчатая стома по сравнению с обычной петлевой стомой для защиты низкого анастомоза в колоректальной хирургии: систематический обзор и метаанализ

.

Am Surg

2016

;

82

:

251

–

8

,2

Lucchetta

A

,

De Manzini

N

.

Лапароскопическая реверсия процедуры Хартмана: это безопасно и возможно

.

Обновления Surg

2016

;

68

:

105

–

10

. .3

Park

JS

,

Huh

JW

,

Park

YA

,

Cho

YB

,

Yun

SH

,

и др. Kim

и др. Kim

и др..

Факторы риска несостоятельности анастомоза и долгосрочное выживание после колоректальной хирургии

.

Медицина (Балтимор)

2016

;

95

:

e2890

doi: 10.1097 / MD.0000000000002890.4

Поддон

HD

,

Peng

YF

,

Wang

L

,

Li

M

M

Чжао

J

и др. .

Факторы риска незакрытия временной отключающейся илеостомы после передней резекции рака прямой кишки

.

Dis Colon Rectum

2016

;

59

:

94

–

100

. DOI: 10.1097 / DCR00.0000000000000520.5

Ben Ameur

H

,

Affes

N

,

Rejab

H

,

Abid

B

,

9000 R Boujelbene

Boujelbene 4 , и другие. .

Хирургические осложнения колостомии

.

Тунис Мед

2014

;

92

:

482

–

7

.6

Шабир

J

,

Бриттон

DC

.

Осложнения стомы: обзор литературы

.

Colorectal Dis

2010

;

12

:

958

–

64

. .7

Kim

Justin T

,

Kumar

Ravin R.

Повторная операция при осложнениях, связанных со стомой

.

Clin Colon Rectal Surg

2006

;

19

:

207

–

12

.. Приглашенный редактор хирургической хирургии Майкл Дж. Стамос, доктор медицины PMCID: PMC2780121.8

Oliphant

R

,

Czerniewski

A

,

Robertson

I

,

McNulty

C

Макдональд

А

.

Влияние адъювантной химиотерапии на осложнения, связанные со стомой, после операции по поводу колоректального рака: ретроспективный анализ

.

J Рана Стома Воздержание Nurs

2015

;

42

:

494

–

8

..9

Elagili

F

,

Gurland

B

,

Liu

X

,

Church

J

,

Ozuner

G

.

Сравнение пластики промежности при выпадении прямой кишки: Delorme и Altemeier

.

Тех Колопроктол

2015

;

19

:

521

–

5

. . Epub 2015 17 июля.

Издано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd.Все права защищены. © Автор 2017.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование. -использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected].

Колостома – Реверсирование – NHS

Если у вас временная колостома, вам понадобится еще одна операция, чтобы отменить ее позже.

Отмена колостомы выполняется только тогда, когда вы здоровы и полностью выздоровели. Обычно это происходит как минимум через 3 месяца после первой операции по колостомии.

Возможно, придется отложить отмену на более длительный срок, если вам необходимо дальнейшее лечение, например химиотерапия, или если вы не выздоровели после первоначальной операции.

Но нет ограничений по времени для отмены, и некоторые люди живут со своей колостомой в течение нескольких лет, прежде чем она полностью изменится.

Как выполняется реверсирование колостомы

Реверсирование петлевой колостомы – относительно простой процесс. Вокруг стомы делается разрез, чтобы хирург мог получить доступ к внутренней части живота.

Затем верхняя часть толстой кишки прикрепляется к оставшейся части толстой кишки.

Конечная колостома также может быть отменена, но при этом необходимо сделать больший разрез, чтобы хирург мог найти и повторно прикрепить 2 части толстой кишки.

Также требуется больше времени для восстановления после этого типа операции и повышенный риск осложнений.

Восстановление после реверсирования колостомы

Большинство людей достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы выписаться из больницы через 3–10 дней после операции по обращению колостомы.

Скорее всего, потребуется некоторое время, прежде чем ваш кишечник вернется в норму. У некоторых людей бывает запор или диарея, но со временем они обычно проходят.

У вас может появиться болезненное пятно после переворота, но это должно улучшиться, когда вы снова привыкнете к мочеиспусканию через анус.

После каждого опорожнения кишечника может помочь:

• промыть кожу вокруг ануса теплой водой
• промокнуть ее мягкой тканью
• нанести защитный крем

Избегать использования детских салфеток и талька или ароматизированные туалетные салфетки, так как они могут вызвать дополнительное раздражение.

Другие возможные проблемы включают необходимость ходить в туалет чаще или срочнее, чем обычно, пердеж (метеоризм), а также недержание или подтекание кишечника.

Хотя обратная колостомия обычно представляет собой меньшую процедуру, чем первоначальная колостомия, для восстановления и возвращения к нормальной деятельности требуется несколько недель.

Что есть после отмены колостомы

Ваша пищеварительная система может быть чувствительной после отмены колостомы. Это может помочь избежать обильных приемов пищи и позднего приема пищи, а также есть мало и часто.

Некоторые продукты также чаще вызывают раздражение кишечника.

Это может помочь ограничить или избежать:

• цитрусовых, таких как грейпфруты и апельсины
• острых блюд, таких как карри
• больших жирных блюд
• овощей, которые увеличивают метеоризм, таких как капуста и лук
• большие количества алкоголя или газированных напитков

Постепенно вы можете вернуться к нормальному и здоровому питанию.

Последняя проверка страницы: 16 сентября 2020 г.
Срок следующей проверки: 16 сентября 2023 г.

.