Аппендицит клиника и диагностика МЦПК

Заболевание начинается среди полного здоровья, без всяких предвестников, чаще всего во второй половине дня или ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области, распространяющиеся затем но всему животу, а через несколько часов локализующиеся в правой подвздошной области. Иногда боли носят схваткообразный характер. Возникновение болей при остром аппендиците в эпигастрии весьма типично и объясняется распространением болевых ощущений из червеобразного отростка по верхнему брыжеечному сплетению. Особенностью иннервации объясняется иррадиация болей по всему животу. Боли бывают умеренными, но иногда очень сильными или слабыми, мало беспокоящими больного. Интенсивность болевых ощущений не всегда соответствует выраженности процесса. Боли могут возникать сразу в правой подвздошной области и лишь потом иррадиировать в различные отделы живота. Понятно, что локализация и распространение болей связаны с положением отростка. Так, при ретроцекальном положении червеобразного отростка, соприкасающегося с мочеточником, боли могут иррадиировать в поясницу, в наружные половые органы и сопровождаться учащенным мочеиспусканием, иногда симулируя приступ почечной колики.

Высокое положение червеобразного отростка может дать симптоматику холецистита с типичным распространением болей по ходу диафрагмального нерва.

При левостороннем положении слепой кишки и червеобразного отростка симптоматика острого аппендицита может быть справа.

Причем боли в правой подвздошной области при левостороннем аппендиците бывают в два раза чаще, чем в левой (Б. Н. Постников, 1952). Это объясняется сохранением сегментарной иннервации передней брюшной стенки, независимо от нарушения эмбрионального развития и положения органов.

У подавляющего большинства больных боли иррадиируют в правую ногу и нередко затрудняют ходьбу. Напрягающаяся при ходьбе пояснично-подвздошная мышца смещает слепую, кишку и усиливает болевые ощущения.

Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда повторной. Рвота не дает облегчения, что свойственно острому аппендициту. Неизменными спутниками острого аппендицита являются задержка стула, газов и вздутие живота. Очень редко и преимущественно у детей бывает жидкий стул.

Заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, на-рушением сна и повышением температуры. Температура повышается до 38—38,5° и почти никогда не достигает высоких цифр. Пульс учащается соответственно повышению температуры. Склонность к гипертермии при остром аппендиците обнаруживается у детей.

Если своевременно не прооперировать больного, то процесс прогрессирует, что проявляется нарастанием симптомов и изменением их характера. Боли постепенно нарастают в силе, распространяются по всему животу, становятся постоянными, а рвота — частой, изнуряющей, высыхает язык, живот приобретает доскообразиый характер, а затем резко вздувается, значительно учащается пульс (он не соответствует температуре). Черты лица у больного заострены, состояние быстро становится тяжелым. Приведенные симптомы характерны для разлитого перитонита.

При объективном исследовании можно найти немало симптомов, свидетельствующих о наличи острого аппендицита. Больной заходит в приемный покой или в кабинет к врачу, осторожно ступая на правую ногу и обеими руками придерживая правую половину живота. Лицо сосредоточено, на нем можно прочитать периоды усиления болей, совпадающие с резкими движениями и неосторожными изменениями положения тела. Если больному предложить лечь на кушетку, то он ложится медленно, осторожно укладываясь на правый бок, и подтягивает к животу колени. При этом можно услышать слабые стоны и легкие вскрикивания, вызываемые усилением болей при движении.

Общее состояние у больных острым аппендицитом бывает- удовлетворительным. Оно становится тяжелым в запущенных случаях, когда больного с деструктивными формами аппендицита доставляют спустя 24—48 часов от начала заболевания.

Следует отметить, что общее состояние и поведение больного, как и интенсивность болей, не всегда соответствуют выраженности и характеру воспалительного процесса в червеобразном отростке. К этому надо привыкнуть. Иногда у больного, сильно страдавшего от болей и представлявшегося довольно тяжелым, на операции обнаруживается катаральный аппендицит. Мне однажды пришлось оперировать студентку III курса мединститута, которая выглядела совершенно здоровой, пнула мяч около клиники, быстро вбежала по лестнице на второй этаж, а на операции у нее была обнаружена эмпиема червеобразного отростка. Симптоматика острого аппендицита была выражена умеренно.

Очень важно провести самое подробное, последовательное исследование больного. Необходимо еще раз напомнить, что исследование органов пищеварения (а при аппендиците страдают все органы пищеварения) надо начинать с ротовой полости, и лишь после этого можно приступить к исследованию живота и выполнять его по строгой схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, симптомы, исследование через прямую кишку или через влагалище.

Перед исследованием органов пищеварения определяют общее состояние больного, измеряют температуру, считают пульс и число дыханий в минуту.

Язык обложен белым или сероватым налетом; сухость языка и зубов указывает на вовлечение в процесс брюшины. Надо непременно получить ясное представление о состоянии у больного зубов, зева и слизистой ротовой полости. Это необходимо не столько для диагностики, сколько для получения представления об общем состоянии больного и возможного выявления других заболеваний.

Во многих учебниках и руководствах объективное исследование живота начинают описывать с пальпации. Это неверно. Лишь последовательное его выполнение может дать исчерпывающие сведения о состоянии живота.

При осмотре обнаруживается уплощение правой половины живота и отставание ее в дыхании. На остальном протяжении живот умеренно вздут. Активные движения (покашливание, натуживание, поднимание головы и плечевого пояса без помощи рук) сопровождаются болевой реакцией в правой подвздошной области. Иногда эта реакция столь выражена, что больные не. могут выполнять активные движения. При покашливании они вскрикивают и хватаются руками за брюшную стенку. Изучение активных движений дает врачу возможность определить (еще не дотрагиваясь до больного) локализацию патологического процесса и выраженность болевой реакции. Резкая болезненность в животе при покашливании диктует врачу особую осторожность перкуссии и пальпации.

Перкуссию выполняют начиная с отдаленных от правой подвздошной области участков брюшной стенки по принятым правилам.

При остром аппендиците отмечается перкуторная болезненность в области слепой кишки, а при наличии выпота или инфильтрата — притупление. Поверхностную пальпацию начинают обеими руками, определяя болезненность и выраженность напряжения мышц. Эти симптомы обнаруживаются в правой подвздошной области. Если перкуссия показала притупление, то при пальпации надо ответить на вопрос, чем она обусловлена: выпотом или инфильтратом. В последнем случае пальпируется плотное неподвижное образование. Глубокую пальпацию выполнять не следует, ибо она вызывает резкую болезненность и трудно выполнима из-за напряжения мышц, усиливающегося даже при легком дотрагивании до брюшной стенки. При перкуссии и пальпации следует определить участок наибольшей болезненности.

Аускультация показывает некоторое ослабление кишечных шумов и исчезновение их при перитоните. Этот грозный симптом (тишина при аускультации) старые авторы называли «гробовой тишиной».

После завершения общего исследования живота можно приступить к проведению специальных методов исследования — проверке симптомов, свойственных острому аппендициту.

Описано более 100 симптомов острого аппендицита. Знание всех этих симптомов вредно.

Большинство из них не имеет никакого значения и лишь запутывает мышление врача и задерживает время окончательного вывода о диагнозе и лечении. Некоторые симптомы предусматривают постукивание тазом больного о твердый стол, постукивание кулаком по XII ребру, введение в паховый канал кончика пальца, четырехкратное надавливание пальцем на пупок, разделенный на четыре (?) квадрата, проверка симптома раздражения брюшины в области треугольника Петита и т. д. Описываемые болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца никакого значения в диагностике аппендицита не имеют. Если бы кому-нибудь из хирургов вздумалось проверить у больного все симптомы острого аппендицита, то ничего хорошего бы из этого не вышло: больной или сбежал бы от такого доктора, или к концу исследования получил более тяжелую форму аппендицита. Вполне достаточно провести проверку семи симптомов:

1) Щеткина — Блюмберга,
2) Воскресенского (скольжения),
3) Образцова,
4)Ситниковского,
5) Бартомье — Михельсоиа,
6) Ровзинга
7) Иванова.

Острому аппендициту свойственны лишь три симптома:

Щеткина — Блюмберга, Воскресенского и Иванова, Все другие симптомы могут быть и при хроническом аппендиците.

Симптом Щеткина — Блюмберга заключается в том, что при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих переднюю брюшную стенку, возникает болезненность. Этот симптом надо проверять очень осторожно, и вначале в левой подвздошной области. Надавливают кончиками пальцев правой руки брюшную стенку, смещая ее в глубину живота и (не очень резко, но быстро) отнимают руку от живота. При вовлечении в процесс брюшины в этот момент больной ощущает появление или усиление болезненности. Острый аппендицит, сопровождающийся перитонитом, может дать положительный симптом Щеткина — Блюмберга и в левой подвздошной области. Затем симптом проверяют в левом и правом подреберьях и в последнюю очередь — в правой подвздошной области. Если при осторожном отнятии руки болезненности нет, тогда повторяют проверку симптома и отнимают руку более энергично.

Естественно, что симптом Щеткина — Блюмберга будет положительным при любом воспалительном-процессе в брюшной полости.

Симптом «скольжения» характерен только для острого аппендицита. Он открыт и описан в 1940 году В. М. Воскресенским. Механизм его действия, как показали эксперименты, связан с возникновением обратного тока крови по верхней брыжеечной вене. Симптом Воскресенского проверяют следующим образом: левой рукой натягивают рубаху и фиксируют ее на лобке.

Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха проводят быстрое равномерное скользящее движение отсюда (а не от реберной дуги, как пишут в некоторых книгах, авторы которых поэтому дают неверную трактовку симптома) по направлению правой подвздошной области, где руку задерживают, не отрывая ее от брюшной стенки (дабы не получить симптом Щеткина — Блюмберга). Для сравнения аналогичное движение делают по направлению левой подвздошной области. Симптом Воскресенского особенно ценен в начальной стадии аппендицита, когда брюшина еще не вовлечена в процесс и симптом Щеткина — Блюмберга отсутствует. Симптом скольжения у мужчин бывает положительным в 100%, а у женщин — в 97%. В 3% случаев у женщин он дает неверные сведения при общем кровоснабжении червеобразного отростка и правых придатков матки.

Острый аппендицит сопровождается напряжением мышц правой половины живота, что сокращает расстояние между пупком и правой верхней передней остью подвздошной кости. Этот признак носит название симптома Иванова.

Симптом Образцова связан с усилением болезненности во время пальпации слепой кишки при напряжении пояснично-подвздошной мышцы. При положении больного на спине нащупывают наиболее болезненное место в правой подвздошной области и в этом положении фиксируют кончики пальцев. Больного просят поднять выпрямленную правую ногу до угла в 30°. При этом болезненность усиливается. Опускание ноги сопровождается уменьшением болезненности. Симптом Образцова особенно ценен при ретроцекальном положении червеобразного отростка.

Симптом Ситковского считают положительным в том случае, когда при положении больного на левом боку появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. Механизм этого симптома связан с перемещением слепой кишки, червеобразного отростка и натяжением его- брыжейки. У многих больных при пальпации на левом боку болезненность усиливается. Этот симптом носит имя Бартомье — Михельсона.

Симптом Ровзинга связан, с появлением болезненности в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области, причем во время толчков, производимых правой кистью, кончиками пальцев левой руки пытаются придавить сигмовидную кишку к задней стенке живота. Большинство хирургов, так же как и автор симптома, объясняют механизм болезненности перемещением содержимого толстой кишки (каловых масс и газов) в обратном направлении.

Такая трактовка симптома Ровзинга ошибочна. Возникновение болезненности связано с простым сотрясением брюшной стенки и внутренних органов. Реагируют болезненностью пораженные воспалением органы. Перемещение газов и кала в обратном направлении, так же как и возможность передавливания через брюшную стенку сигмовидной кишки, весьма сомнительно.

Выраженность симптомов Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Образцова, Ситковского, Бартомье — Михельсона и Ровзинга надо оценивать по четырехзначной системе: отрицательный, слабо положительный, положительный и резко положительный. Симптом Иванова лучше определять с указанием разницы расстояния в сантиметрах или миллиметрах.

Осмотр каждого больного надо заканчивать пальцевым исследованием через прямую кишку у мужчин и детей и через влагалище у женщин. Об этих методах исследования забывать нельзя. Они помогут распознать тазовое положение червеобразного отростка, тазовые инфильтраты и разрешат некоторые вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин.

Непременным условием в диагностике острого аппендицита является исследование мочи и крови. Лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево дополняют представление о характере процесса, а изменения в моче могут указать на патологию со стороны мочевой системы. Однако даже при деструктивных формах аппендицита изменения в крови могут быть минимальными, а патологические примеси в моче явиться, результатом острого аппендицита. Поэтому лабораторные методы исследования нельзя рассматривать как ведущие в решении вопроса о диагнозе и операции.

Диагностика острого аппендицита у большинства больных не представляет труда. Надо лишь помнить о необходимости использования для распознавания острого аппендицита всех данных, которые мы получаем при исследовании больного: от жалоб до локального статуса и дополнительных методов исследования. Однако нередко дифференциальная диагностика острого аппендицита бывает трудной, особенно у женщин. Г. Мондор писал: «Хороший клиницист должен уметь распознавать под самыми слабо выраженными признаками опасность со стороны брюшины, локализовать место поражения и дать ему правильное название». Это верно, но не всегда выполнимо. Более, верным надо считать следующее правило: в трудных для постановки диагноза случаях, но при наличии катастрофы в животе не всегда следует добиваться точного распознавания причины этой катастрофы — надо вскрывать брюшную полость и в момент оказания помощи разрешить вопрос о причине перитонита.

Еще раз следует подчеркнуть, что не всегда патологоанатомические изменения соответствуют выраженности (остроте) клинической картины острого аппендицита. В этом его коварство. Однако наиболее тяжелая клиника с выраженными болевыми симптомами, резким напряжением мышц и отчетливыми симптомами острого аппендицита чаще всего сопровождает деструктивные формы. Надо твердо знать, что независимо от формы острого аппендицита — это внезапно возникший патологический процесс в брюшной полости, представляющий реальную опасность жизни больного. Иными словами, Острый аппендицит — катастрофа, которую следует немедленно устранить.

Дифференциальная диагностика основывается на глубоком и исчерпывающем знании всех особенностей клинического течения острого аппендицита и хорошей осведомленности о заболеваниях, которые могут симулировать острый аппендицит. Полностью изложить дифференциальную диагностику острого аппендицита и оградить читателя от диагностических ошибок невозможно — слишком многолика клиническая картина этого заболевания. Конечно, у большинства больных дифференциальная диагностика не вызывает большой трудности. Диагностические ошибки составляют от 3 до 8%. Правда, некоторые авторы (В.М. Удод, П.К. Андрунь, 1968; Н.В. Мун и соавт., 1972) ошибочную диагностику исчисляют 14,3—67,2%. Думается, что эти сведения не точны. В трудных случаях, как уже было указано выше, надо решать вопрос не о диагнозе, а о тактике: нуждается ли больной при данной непонятной клинической картине в экстренной операции или его состояние позволяет продолжить наблюдение и углубить исследование. Поэтому ограничимся лишь основными замечаниями и несколько подробнее остановимся на дифференциальной диагностике острого аппендицита у женщин, у которых ошибки в диагностике встречаются чаще.

Хорошее знакомство со всеми особенностями острого аппендицита показывает, что это заболевание может симулировать любую болезнь органов, локализующиеся в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, и, наоборот, болезнь любого из этих органов может дать клиническую картину, похожую на острый аппендицит. Вот из этого немудреного положения и надо исходить при дифференциальной диагностике «хитрого короля» хирургической патологии.

Следовательно, острый аппендицит надо дифференцировать с «пищевыми токсикоинфекциями», «тифопаратифозной инфекцией», «свинцовой коликой», плевропневмонией, плевритом, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнениями, различными формами холецистита, холангитом, острым панкреатитом, почечной коликой и острым пиелонефритом, камнем почки и мочеточника, паранефритом, циститом, опухолью и туберкулезом слепой кишки, непроходимостью кишечника и многими острыми и хроническими заболеваниями внутренних половых органов у женщин.

По данным А. И. Копылова (1969), в инфекционное отделение больницы им. С.П. Боткина за 5 лет с диагнозом «пищевая токсикоипфекция» и «тифопаратифозная инфекция» поступило 300 больных с острым аппендицитом, причем лишь у 39,2% из них червеобразный отросток имел атипичное положение. А.И. Копылов приходит к выводу, что ретроцекальное и тазовое положение отростка при остром аппендиците могут симулировать инфекционное заболевание. В. И. Колесов (1972) смотрит весьма оптимистично на дифференциальную диагностику острого аппендицита с острым гастритом, с пищевыми интоксикациями и кишечными инфекционными заболеваниями. С этим мнением надо согласиться. Решающую роль играют данные анамнеза, специальные приемы исследования (симптомы аппендицита) и показатели общего анализа крови (при надобности следует углубить лабораторное исследование).

«Свинцовая колика» распознается на основе данных анамнеза, признаков хронической интоксикации, изменений со стороны мочи, неприятного запаха изо рта и т. д.

Дифференциальная диагностика со всеми другими заболеваниями проводится по принципу сравнения общих и не свойственных дифференцируемым заболеваниям проявлений при непременном учете всей информации — от жалоб до лабораторных и рентгеновских методов исследования. При этом надо иметь в виду, что острый перфоративный аппендицит при высоком положении слепой кишки и червеобразного отростка может дать клинику прободной язвы желудка; камень мочеточника, задержавшийся в правой подвздошной области и вызвавший реакцию брюшины, даст положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Образцова, Ситковского и некоторые другие, так же как выявленное значительное повышение уровня амилазы крови и мочи не исключает острого аппендицита, ибо последний может вызвать реактивный панкреатит и т. д.

Надо быть широко осведомленным врачом, чтобы рассчитывать на тонкую и точную диагностику острого аппендицита при атипичном течении. Но это не должно вызывать мрачного настроения у молодых хирургов — у большинства больных диагноз поставить нетрудно. Приемами тонкой диагностики при желании и настойчивой работе можно овладеть, и тогда какое огромное удовлетворение получит доктор, распознав заболевание при запутанной клинической картине и выполнив своевременную операцию!

«В такие дни — пускай недолго! —
Считаешь, что по мере сил,
Хотя бы часть большого долга Земле и людям возвратил.
И — право — радостно на едете,
Когда твой первый сбор хорош:
Так верится в минуты эти,
Что не напрасно ты живешь!».

(Д. К у г у л ь т и н о в).

В связи с тем, что у женщин острый аппендицит встречается чаще и при этом допускается много ошибок, особенно при дифференциальной диагностике с болезнями внутренней половой сферы, остановимся на этом вопросе подробнее.

Все авторы указывают на чрезвычайную трудность дифференциальной диагностики острого аппендицита у женщин, особенно в тех случаях, когда патологический процесс в половой сфере не сопровождается большими анатомическими изменениями.

Затруднения с диагностикой острого аппендицита у женщин затягивают время оперативного вмешательства и являются основой последующих осложнений.

В литературе описано много повторных вмешательств по поводу внутреннего кровотечения из придатков матки после непоказанной аппендэктомии, во время которой не была распознана причина заболевания. Наиболее демонстративным в этом отношении является наблюдение В.Р. Брайцева (1946), который больной сделал аппендэктомию (при неизмененном червеобразном отростке), а через 15 дней обнаружил у нее картину прервавшейся внематочной беременности, потребовавшей повторного вмешательства.

Можно полностью согласиться с трудностью дифференциальной диагностики острого аппендицита с патологией внутренних половых органов у женщин. Однако анализ клинических наблюдений, накопленных при постоянной работе по неотложной хирургии, приводит к выводу о том, что у подавляющего большинства больных имеются реальные возможности к четкой локализации патологического процесса. И только у небольшого количества больных точная дооперационная диагностика фактически невозможна. Речь идет о больных с одновременным поражением острым патологическим процессом червеобразного отростка и придатков матки.

Было изучено 56 историй болезни (1952—1964) женщин, у которых при наличии «острого живота» были обнаружены патологические процессы в половой сфере. Наибольшее количество больных было в возрасте от 15 до 30 лет, что вполне соответствует литературным данным о преимущественном страдании апоплексией яичников, внематочной беременностью и воспалительными процессами женщин молодого возраста.

Из 56 больных у 22 была распознана апоплексия яичника, у 13 — внематочная беременность, у 18 — воспаление придатков матки и пельвиоперитонит, у 2 — начинающийся аборт и у одной — перекрут дермоидной кисты. Все больные были доставлены машиной скорой помощи. Направившее лечебное учреждение (преимущественно врачи скорой помощи) 49 больным поставили диагноз «острый аппендицит», троим — «хронический аппендицит», троим — «непроходимость кишечника» и одной больной — «почечная колика». Только у двух больных в направлении было записано подозрение на внематочную беременность и острое воспаление матки. При исследовании больных дежурным врачом в клинике диагноз острого аппендицита был оставлен у 36 больных, у 13 — распознаны острые заболевания внутренних половых органов, а у остальных — поставлены диагнозы других заболеваний внутренних половых органов, которыми дежурные врачи пытались объяснить клинику страдания доставленных больных.

При исследовании в клинике заболевание было распознано правильно у 13 больных,, что нельзя признать удовлетворительным.

У остальных 43 больных в процессе наблюдения диагнозы менялись. У некоторых из них при отсутствии показаний к неотложному вмешательству (начинающийся аборт, воспаление придатков) окончательный диагноз ставился совместно с гинекологом. Часть больных оперировалась с предположительным, диагнозом при наличии отчетливой картины неблагополучия в животе. Основная же масса больных оперирована с диагнозом острого аппендицита. Рассмотрим диагностические ошибки по нозологическим единицам.

Внематочная беременность. Клиническая картина внематочной беременности, особенно прерванной и со значительным кровотечением в брюшную полость, довольно отчетлива и складывается из внезапно появляющихся болей внизу живота, часто иррадиирующих в надплечье и в лопатку, головокружения, обморочного состояния, тошноты (иногда рвоты) и других симптомов внутреннего кровотечения. У больных отмечается задержка или нарушение течения месячных, притупление в отлогих местах живота, наибольшая болезненность над пупартовой связкой, некоторая синюшность наружных половых органов, кровянистые выделения из влагалища, размягчение матки, сглаженность заднего свода и увеличение придатков матки. Больные с внематочной беременностью ведут себя беспокойно, пытаются менять положение. У них бывает иногда положительный симптом «Ваньки-встаньки»: больная занимает вынужденное сидячее положение, попытка уложить ее на спину не удается, больная быстро садится. Большое значение в распознавании внематочной беременности имеет отсутствие резкого напряжения мышц при выраженной болезненности и положительном симптоме Щеткина — Блюмберга. Рекомендуемая некоторыми авторами пункция заднего свода влагалища далеко не всегда способствует верной диагностике.

Значительно большие трудности представляет распознавание прервавшейся внематочной беременности с небольшим кровотечением в брюшную полость или кровоизлиянием только в полость трубы. Тогда многие приведенные выше симптомы вырисовываются слабее или вовсе отсутствуют. У этих больных особенно тщательно надо расшифровать все полученные сведения.

Непреодолимые затруднения при распознавании внематочной беременности встречаются редко. Причиной диагностических ошибок являются: недостаточно полно собранный анамнез, забвение возможности гинекологического страдания у женщин, доставленных в хирургические стационары, неполное и невнимательное объективное исследование больной, недоучет лабораторных данных (очень редко) и отсутствие вдумчивого сопоставления всех полученных сведений.

Из 13 наших больных с внематочной беременностью только 9 были консультированы с гинекологом. Четверо больных не были консультированы с гинекологом — хирурги не сомневались в диагнозе острого аппендицита. Однако анализ историй болезни показывает, что были определенные указания на неблагополучие со стороны половой сферы.

У некоторых больных при поступлении не был изучен гинекологический анамнез, не отмечено общее состояние и активность, что имеет большое значение в диагностике. Так, у больной Б, доставленной в клинику с диагнозом «острый аппендицит», в истории болезни нет указаний о месячных, не учтены не характерные для аппендицита симптомы (слабость, головокружение) и неправильно расценена болезненность заднего свода. Это сочетание недоучета отдельных данных анамнеза и объективного исследования увело врача от настороженности в отношении неблагополучия со стороны половой сферы, вследствие чего он во время операции неожиданно встретился с внематочной беременностью. С гинекологом больная не была консультирована.

Несоответствие общего состояния больной с выводом о заболевании (при не характерном для аппендицита анамнезе) указывает на необходимость консультации гинеколога. Так, больную Д., у которой в начале заболевания было обморочное состояние, а при поступлении отмечалась бледность кожи и слизистых, не исследовали через влагалище и в тяжелом состоянии при нормальной температуре, мягком, слегка болезненном животе с диагнозом «флегмонозный аппендицит» срочно взяли в операционную и, конечно, нашли не аппендицит, а прервавшуюся внематочную беременность. Поводом к распознаванию «флегмонозного аппендицита» явилось тяжелое состояние больной. Все другие данные не были учтены.

Не всегда внематочная беременность распознается у больных, консультированных гинекологами, о чем убедительно говорят данные В. И. Колесова (1959, 1972). Следует отметить, что ошибки в этих случаях не часто связаны с трудностью диагностики.

Больная Ш., 32 лет, доставлена в клинику 2/Х-1958 г. машиной скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные постоянные боли в правой половине живота, иррадиирующие в поясницу, слабость и тошноту. Заболела внезапно три часа назад, когда появились сильные нарастающие боли в животе, а затем слабость и тошнота.

Месячные с 14 лет, идут через 30—35 дней. Было четыре беременности, из которых одна закончилась родами и три — абортами. Последние месячные были 23/VIII.

Объективное исследование при общем удовлетворительном состоянии показало значительную болезненность в правой подвздошной области и положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и Воскресенского. Данные осмотра живота, проверка активных движений, перкуссии и аускультации живота не приведены. Не отмечено также состояние языка и мышц живота (напряжение).

Вызванный на консультацию гинеколог записал: «Матку и придатки из- за сильных болей в правой подвздошной области определить не удается. Своды свободны, выделения из влагалища скудные, светло-бурые». При лабораторном исследовании обнаружено 67% гемоглобина, нормальное количество лейкоцитов и ускоренная РОЭ (23).

Был поставлен диагноз «острый аппендицит», и больной сделана операция, показавшая наличие внематочной беременности.

Совершенно очевидно, что о наличии внематочной беременности можно было сделать вывод еще до операции: внезапное начало, слабость, задержка месячных, светло-бурые выделения из влагалища, понижение количества гемоглобина, ускоренная РОЭ, нормальное количество лейкоцитов в крови, резкая болезненность при влагалищном исследовании (крик Дугласа). Все эти данные совершенно не соответствовали острому аппендициту, который у данной больной был поставлен только на основании неполного исследования живота и некоторых симптомов аппендицита, которые могут быть положительными при любой катастрофе в животе, вызвавшей раздражение брюшины. Так, В. М. Воскресенский указывает, что симптом скольжения при появлении признаков перитонита теряет свое значение. Врачи не обратили внимания на несоответствие общего удовлетворительного состояния больной резко выраженным симптомам раздражения брюшины.

Причиной ошибочного диагноза может быть неправильная оценка болезненности придатков матки при влагалищном исследовании.

У больной М., 28 лет, дежурный хирург заподозрил внематочную беременность и вызвал на консультацию гинеколога.

Последний осмотрел больную только бимануально и сделал заключение, что «правые придатки не пальпируются из-за резкой болезненности, существующей за счет илеоцекального угла». На операции — внематочная беременность.

Мы пришли к определенному выводу, что у всех наших 13 больных с внематочной беременностью были основания к правильному распознаванию заболевания еще до операции.

Апоплексия яичника. Кровотечения из яичника могут быть связаны с разрывами Граафова пузырька, желтого тела или разрыва сосудов интерстициальной ткани без связи с Граафовым пузырьком и желтым телом (истинная апоплексия). Чаще всего кровотечения из яичников бывают у девушек и женщин цветущего возраста (до 30—35 лет). Разрывам яичника способствуют многие факторы: неправильное положение матки, сдавление яичника спайками или опухолями матки, интенсивная половая жизнь и половые эксцессы, половые сношения в период месячных, горячие и холодные спринцевания влагалища, маточные вливания, подъем тяжести, удары в живот, запоры, верховая езда и многие другие причины, нарушающие нормальное кровообращение и создающие застой в сосудах малого таза. По мнению В. М. Воскресенского (1949), определенную роль в возникновении яичниковых кровотечений играет авитаминоз С, чем объясняются более частые кровотечения в весеннее время. Возникновению разрывов яичников способствуют и их кистозные перерождения. На состояние ткани и сосудов яичника оказывают влияние воспаления, развивающиеся как в яичнике, так и в близлежащих органах.

Большое значение в генезе апоплексии яичника придается острому и хроническому аппендициту. На это обстоятельство указывают многие авторы: Е. М. Палема (1930), Ф. Г. Раппопорт (1932), М. С. Цирульников (1957), А. А. Васильев (1962), Dieter (1927), Strauch (1927), Hermann (1927), Gross (1927) и др. А. А. Васильев отмечает, что из 254 наблюдавшихся им больных у 45,2% больных апоплексия яичника сочетается с острым и хроническим аппендицитом.

Давно существует мнение о том, что чаще всего разрывы яичника бывают в предменструальном периоде (А. А. Крылов, 1930; Е. М. Палема, Б. И. Иванов, 1936; М. С. Цирульников, Н. И. Блинов, 1962). Однако некоторые авторы (Ф. Г. Раппопорт, Е. Г. Баздырев, 1937) не поддерживают этого мнения. В генезе кровотечения из яичника может играть роль оперативное вмешательство, что убедительно показал в своей работе А.А. Крылов. Автор не рекомендует оперировать больных в предменструальном периоде. Ф. Г. Раппопорт и М. С. Цирульников указывают на значение дисфункции яичника и нервновегетативных влияний в возникновении апоплексии яичника. Значение роли нейроэндокринных нарушений в генезе апоплексии яичников подтверждает на большом клиническом материале К. И. Успенская (1962).

Клиническая картина при кровотечении из яичника зависит прежде всего от массивности кровотечения и выраженности патологоанатомических изменений в яичнике. А. М. Рац (1955) рекомендует различать две формы разрывов яичника: болевую и анемическую. М. С. Цирульников считает целесообразным выделение третьей формы — смешанной.

Ф. Г. Раппопорт справедливо пишет, что при обильном кровотечении появляется клиническая картина внематочной беременности, а при малом кровотечении — острого аппендицита. Апоплексия яичника до операции распознается только у единичных больных (Ф. Г. Раппопорт, А. М. Рац, А. А. Крылов, Е. Г. Баздырев, В. М. Воскресенский, В. И. Колесов, Н. И. Успенская н другие).

В.И. Колесов сообщает о правильном распознавании апоплексии яичника у четырех больных среди 29. По данным Н. И. Успенской, в институте Н. В. Склифосовского из 322 больных апоплексией яичника диагноз до операции был поставлен только у 12 больных (4%).

У наших 22 больных до операции заболевание было распознано два раза. Еще у двух больных до операции мы предполагали воспаление придатков матки. Все остальные больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Единичные больные оперированы с диагнозом «внематочная беременность».

Анализ наших наблюдений показывает, что у большинства больных еще до операции можно было заподозрить изменения со стороны половых органов. Достаточно указать на то, что 13 больных не было консультировано с гинекологом, а 11 — даже не исследованы через влагалище. Это определенно указывает на нарушение объема и плана исследования женщин, поступающих в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит».

Ошибки при распознавании разрывов яичника носят примерно такой же характер, как и при распознавании внематочной беременности.

Большой интерес представляет история болезни больной М., 21 года, принятой в клинику с диагнозом «киста левого яичника и подозрение на внематочную беременность».

Больная доставлена в хирургическое отделение в 17 часов 26/1-1952 года. В течение последних двух недель ее беспокоили боли в пояснице и выделения белого цвета из влагалища. Около часа назад внезапно появились сильные боли внизу живота, больше справа, ощущение тошноты, слабость. Больная ходит несколько согнувшись, стонет, в постели периодически меняет положение тела. Температура — 37°. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, до 84 ударов в одну минуту. Язык чистый, слегка суховат. Живот правильной формы, низ — отстает в дыхании. При пальпации — резкая болезненность над обеими пупартовыми связками и над лоном (больше справа). В илеоцекальной области болезненность небольшая. Симптомы Образцова и Ровзиыга отрицательные, симптом Щеткина положительный в правой подвздошной области, причем резче он выражен в нижних ее отделах. Здесь же при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука. Исследование через влагалище резко болезненно, положительный симптом Промптова. Матка безболезненна, подтянута сзади и вправо. Несколько сглажен и резко болезнен правый свод. В области левою свода пальпируется подвижное болезненное образование, диаметром до 5 см.

Приведенная картина убедительно свидетельствовала о нарушениях со стороны половой сферы и указывала на необходимость консультации гинеколога. Однако гинеколог, осмотревший больную, заподозрил нормальную беременность (5—6 недель), кисту левого яичника и рекомендовал больной амбулаторное наблюдение.

Дежурный хирург, видя признаки раздражения брюшины, все же госпитализировал больную с диагнозом «внематочная беременность»: «О внематочной беременности можно думать на основании задержки месячных, болей в пояснице, резкой болезненности и сглаженности- правого свода, беспокойного поведения больной». После трехчасового наблюдения больная была про-оперирована — обнаружена апоплексия правого яичника.

Тщательное, последовательное исследование больной дало возможность дежурному хирургу сделать правильный вывод о наличии патологии внутренних половых органов, и только недоучет некоторых анамнестических данных не позволил точно распознать характер Патологического процесса.

У некоторых больных недостаточно учтены общее состояние и распространение болей по всему животу с необычной для аппендицита иррадиацией. Примером может служить больная Н., 29 лет, у которой при отсутствии характерного для аппендицита анамнеза боли распространялись по всему животу, иррадиировали в поясницу и в задний проход, и при общем удовлетворительном состоянии был отчетливо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Все эти данные не были учтены, и больную оперировали с диагнозом «острый аппендицит». Во время операции обнаружен разрыв яичника, связанный с кавернозной гемангиомой.

Значительно усложняет дооперационную диагностику, а порою делает ее невозможной, одновременное наличие острого или хронического аппендицита и апоплексии яичника. У нас были три такие больные. Все больные оперированы с диагнозом «острый аппендицит». Правда, у одной из них высказывалось предположение об одновременном кровотечении из яичника, что нашло подтверждение на операции. У таких больных не исключено взаимное влияние одного процесса на другой: обострение аппендицита может повлечь за собой апоплексию яичника, а кровотечение из яичника, связанное с нарушением кровообращения в малом тазу, может явиться толчком к обострению аппендицита.

Затрудняет распознавание умеренного внутреннего кровотечения, связанного с внематочной беременностью или апоплексией яичника, присоединившийся воспалительный процесс, который своими более яркими проявлениями ведет рассуждение врача по другому пути. У таких больных обычно ставится диагноз пельвиоперитонита.

Примером может служить больная И., 26 лет. Больная доставлена в клинику машиной скорой помощи в 22 часа 55 минут 10/IX-1963 г. с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на сильные боли в правом подреберье, отдающие в надключичную область, и внизу живота, затрудненное дыхание. Заболела внезапно в 18 часов того же дня, когда через 40—60 минут после ужина вырвала съеденной пищей. В 20 часов появились приступообразные сильные боли в правом подреберье. Вскоре боли усилились, стали иррадиировать в ключицу, и больная почувствовала затруднение при дыхании. Ухудшение состояния вынудило вызвать скорую помощь.

Дежурный врач обнаружил у больной повышенную температуру, прерывистое дыхание, наибольшую болезненность в правом подреберье с выраженным симптомом Щеткина — Блюмберга, положительные симптомы Ортнера и Георгиевского. Кровяное давление было нормальным, а пульс соответствовал температуре. Эти данные позволили дежурному врачу поставить диагноз острого холецистита и лечить больную консервативно.

Состояние больной к утру не улучшилось. Жалобы оставались прежними. Мне показали больную около 12 часов 11/IX. Она лежала на спине, глаза блестящие, щеки гиперемированы, температура 39° с соответствующим пульсом. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот умеренно вздут, резко болезнен при пальпации. Отмечается отчетливо выраженная перкуторная болезненность, умеренное напряжение мышц и резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга на всем протяжений живота.

Наибольшая болезненность — внизу живота. При аускультации установлено,; что кишечные шумы, сохранены, но ослаблены. При таких явлениях со стороны живота больная находилась в удовлетворительном состоянии, могла встать и даже ходить.

Все приведённое дало основание диагностировать перитонит гинекологического происхождения и ставить вопрос о немедленном оперативном вмешательстве. Резкая болезненность при влагалищном исследовании, заполненные своды и консультация гинеколога подтверждали наш вывод. Однако на операции был обнаружен разрыв левого кистозно измененного яичника с начинающимся перитонитом. Яичник был размером 6X6X5 см. Он рассечен по верхнему полюсу, освобожден от кист и ушит.

Внимательное ретроспективное изучение истории болезни показывает, что мы не учли внезапное начало болезни, схваткообразные боли и иррадиа^ цию их в надплечье, затруднение дыхания, указывающие на кровотечение в брюшную полость.

В последующем клиническая картина изменилась в связи с развитием воспалительного процесса.

Воспаление придатков маткии пельвио,перитониты. Больные воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами часто поступают в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». Это обусловливает необходимость подробного знакомства хирургов с воспалительными процессами внутренних половых органов. При дифференциальной диагностике надо учитывать анамнестические данные (ранее перенесенные воспаления придатков и матки, аборты) и особенно внимательно относиться к сопоставлению объективного исследования живота, половых органов и общего состояния больных. В первые годы работы я нашел подтверждение имеющимся в литературе сведениям (М. М. Виккер, 1946; В. М. Воскресенский, 1949; и многие другие) о том, что гинекологические перитониты протекают значительно легче.

В группе изученных мною больных находилось 18 больных с воспалением придатков матки и пельвиоперитонитами, доставленных в клинику с диагнозом острого (15) и хронического (3) аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний вполне осуществима при тщательном исследовании больных. Особенно характерными признаками являются состояние языка (при пельвиоперитонитах он, как правило, влажный), несоответствие общего удовлетворительного состояния больной отчетливо выраженным признакам раздражения брюшины, отсутствие рвоты и т. д. Ошибки при распознавании пельвиоперитонитов и воспаления придатков матки связаны с неполноценностью исследования. С мая 1953 года мы пользуемся составленной нами схемой, которая систематизирует основные проявления острого аппендицита (с явлениями перитонита) и пельвиоперитонита и значительно облегчает дифференциальную диагностику (табл. 2).

Аппендицит клиника и диагностика

Приведенные в таблице данные относятся к выраженным разлитым, но не запущенным перитонитам. Исследование через влагалище не должно превалировать при исследовании женщины с подозрением на патологию внутренних половых органов. Поэтому независимо от специальности врача мы рекомендуем проводить исследование через влагалище в последнюю очередь. При влагалищном исследовании наиболее ценным мы считаем симптомы Промптова (болезненность при смещении матки кверху) и Познера (болезненность при маятникообразном смещении матки). Проверка других признаков, в частности пальпация матки и придатков, может быть затруднена или совсем невозможна. Ценность и достоверность влагалищного исследования снижаются или сводятся на нет при тазовой локализации червеобразного отростка или аппендикулярного инфильтрата.

Острый аппендицит у женщин приходится иногда дифференцировать с начинающимися абортами и нормальной беременностью.Распознавание этих состояний не представляет значительных трудностей. Естественно, что ведущую роль в исследовании этих больных играют гинекологи.

Приведенные данные убедительно показывают, что значительного количества ошибок при дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин можно избежать. Однако существуют и такие ошибки, которые надо признать неизбежными. К ним относятся одновременное поражение червеобразного отростка и придатков матки. У нас было несколько таких больных: апоплексия яичника и острый аппендицит, двустороннее воспаление придатков и острый аппендицит, острый аппендицит и сальпингит.

Залогом успеха в дифференциальной диагностике «острого живота» у женщин является вдумчивое изучение жалоб и анамнеза, подробное, строго последовательное объективное исследование с непременным пальцевым исследованием через влагалище и прямую кишку и консультацией гинеколога при малейшем подозрении на неблагополучие со стороны половой сферы. Большую помощь в диагностике оказывает динамическое почасовое наблюдение за больными с записью изменений общего состояния, пульса, температуры, состояния языка, симптома Щеткина — Блюмберга, кишечных шумов, напряжения мышц, перкуторного звука, вагинального исследования и некоторых лабораторных данных. При сомнении в диагностике и наличии неубывающих перитонеальных явлений показана лапаротомия, разрешающая сомнения. Аппендэктомию можно делать только при наличии воспалительных изменений в червеобразном отростке или при подозрении на таковые. Нельзя согласиться с выводом Е. Г. Дегтеря (1971), который считает аппендэктомию показанной при внематочной беременности во всех случаях. Зачем же инфицировать брюшную полость у ослабленной больной с кровотечением и подвергать ее опасности возникновения осложнений, от которых не гарантирован каждый больной, перенесший аппендэктомию в более благоприятных условиях?

Успокаивающим обстоятельством в этом отношении является то, что подавляющее большинство больных женщин с патологией половой сферы, доставляемых в хирургические стационары, подлежат немедленному оперативному вмешательству.

Усовершенствование методов дифференциальной диагностики и снижение количества дооперационных ошибок явится залогом более рационального лечения, а следовательно, и получения лучших результатов его.

Некоторые авторы придают определенное значение в диагностике острого аппендицита электрофизиологическим методам исследования (А. Б. Алиев и соавт., 1964; Б. В. Петровский и соавт., 1966; А. А. Самофалов, 1967; А. В. Лифшиц, 1968; Е. Д. Двужильная и соавт., 1969; С. Д. Резник и соавт., 1973).

Симптомы в хирургии – по авторам (именные), основные синдромы по заболеваниям

Полный текст статьи:

Синдромы и симптомы в Хирургии.

1. Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль. Воскресенский Владимир Михайлович (1902-1951) – советский хирург.
2. Симптом Раздольского
3. Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Ровзинг (1862 – 1927) – датский хирург.
4. Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. Ситковкий Петр Порфирьевич (1882-1933) – советский хирург.
5. Симптом Бартомье-Михельсона: признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. Михельсон Абрам Иосифович (1902-1971) – советский хирург.
6. Симптом Думбадзе: признак острого аппендицита; болезненность в области пупка.
7. Симптом Образцова (псоас-симптом): признак хронического аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге. Образцов Василий Парменович (1849-1920) – русский терапевт.
8. Симптом Волковича: признак хронического аппендицита; а) гипотрофия или атрофия мышц передней брюшной стенки в илеоцекальной области; б) усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи. Волкович Николай Маркианович (1858-1928) – советский хирург.
9. Симптом Мерфи: признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки – по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.
10. Симптом Ортнера: признак о. холецистита; больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.
11. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом): признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.
12. Симптом Кера (1): признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Кер (1862-1916) – немецкий хирург.
13. Симптом Боаса (1): признак холецистита; участок гиперестезии в поясничной области.
14. Симптом Захарьина: признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.
15. Симптом Мейо-Робсона: признак о. панкреатита; болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.
16. Симптом Воскресенского: признак о. панкреатита; исчезновение пульсации аорты в подчревной области.
17. Симптом Кача: признак хронического панкреатита; кожная гиперестезия в зонах иннервации Th8 сегмента слева. Кач (1887-1961) – немецкий терапевт.
18. Симптом Обуховской больницы: признак заворота сигмовидной кишки; расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.
19. Симптом Крымова: признак прободения язвы желудка или ДПК ; болезненность при пальпации пупка кончиком пальца.
20. Симптом Боаса (2): признак язвы желудка; болевая точка в области спины слева рядом с Th22
21. Симптом “шум плеска”: при стенозе желудка.
22. Симптом Пастернацкого: признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии. Пастернацкий Федор Игнатьевич (1845-1902) – русский терапевт.
23. Симптом Гюйона: признак опухоли почки – патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки. Гюйон (1831-1920) – французский хирург.
24. Симптом Мебиуса: признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи. Мебиус (1853-1907) – немецкий невропатолог.
25. Симптом “телеграфного столба” – общий тремор при тиреотоксикозе.
26. Симптом Грефе: признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой. Грефе (1828-1870) – немецкий офтальмолог.
27. Симптом Кохера: признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко. Кохер (1841-1917) – швейцарский хирург.
28. Симптом Вальсальвы: признак загрудинного “ныряющего” зоба; при кашле или натужевании появляется и виден на шее зоб.
29. Симптом Кера (2) – признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече.
30. Симптом Розанова (симптом “ваньки-встаньки”): признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение. Розанов Владимир Николаевич (1872-1934) – советский хирург.
31. Симптом Купера: отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку является дифференциально-диагностическим признаком для отличия паховой грыжи от бедренной. Указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и определяют отношение к нему выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от грыжевого выпячивания не удается, при паховых он прощупывается.
32. Симптом Тренделенбурга: признак варикозного расширения вен и недостаточности венозных клапанов; находящемуся в горизонтальном положении больному предлагают держать ногу поднятой до спадения вен, после чего прижимают большую подкожную вену и просят больного быстро принять положение стоя. При наличии этой патологии, после отнятия пальцев, вены сразу же наполняются. Тренделенбург (1844-1924) – немецкий хирург.
33. Проба Мощковича: признак облитерирующей ангиопатии; после снятия эластической повязки интенсивность и скорость реактивной гиперемии на больной ноге менее выражена. Мошкович (1873-1945) – советский хирург.
34. Симптом Гаккенбруха-Сикара: врач прикладывает руку к бедру в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и предлагает больному покашлять: при этом ощущается толчек (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов вены.
35. Симптом (проба) Казаческу: признак тромбооблитерирующих заболеваний артерий; вдоль всей нижней конечности по передней поверхности тупым предметом проводят черту; обрыв покраснения указывает на уровень расстройства кровообращения в конечности.
36. Симптом Дельбе-Пертеса: в положении больного стоя (при наполненных венах) накладывают эластический бинт в верхней трети бедра, препятствующий оттоку по венам в центральном направлении. Если в этом положении больной походит 3-5 минут и объем наполненных кровью вен уменьшится (положительный симптом), то это означает, что глубокие вены проходимы, если же вены не опадут, то это указывает на непроходимость глубоких вен голени (отрицательный симптом).
37. Симптом (проба) Коллинза-Виленского: больного укладывают, поднимая обе ноги. После побледнения кожи стоп больной садится с опущенными с кровати ногами. Наблюдают за заполнением вен тыла стоп, в норме они заполняются в течение 6-7 секунд. Запаздывание заполнения вен свидетельствует о нарушении кровообращения.
38. Симптом Добровольской: признак артериовенозной аневризмы. После подсчета пульса на лучевой артерии и определения артериального давления прижимают приводящую к аневризме артерию выше аневризматического мешка, при этом пульс урежается на 10-15 ударов в минуту, а давление повышается на 10-12 мм рт. ст., чего не наблюдается при артериальной аневризме.
39. Симптом Щеткина-Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
40. Симптом Крюкова: признак абсцесса печени; болезненная точка в межреберье, соответствующем наиболее близкому расположению абсцесса к поверхности тела. Крюков Михаил Михайлович (1864-1927) – советский хирург.
41. Симптом Курвуазье: прощупывается увеличенный, растянутый и безболезненный желчный пузырь у больных механической желтухой. Определяется при окклюзии общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.
42. Симптом Валя: признак непроходимости кишечника; локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника. Валь (1833-1890) – немецкий хирург.
43. Симптом баллотирования надколенника: указывает на наличие в суставе жидкости – выпота или крови. Встречается при синовитах, артритах, гемартрозе.
44. Симптом Белера: симптом повреждения мениска коленного сустава: усиление боли в коленном суставе при ходьбе “пятясь назад”.
45. Симптом Вайнштейна: признак привычного вывиха плеча; больному предлагают отвести оба плеча на 90° и согнуть предплечье под прямым углом, в таком положении проверяют возможность ротационных движений плеча кнаружи – на стороне поражения ротация ограничена.
46. Симптом Веренея: признак перелома костей таза; при осторожном сдавливании таза руками в поперечном направлении (на уровне гребней подвздошных костей) появляется боль. Вереней (1823-1895) – французский хирург.
47. Симптом Гориневской – симптом “прилипшей пятки”: признак перелома верхней ветви лобковой кости – больные не могут поднять вытянутую ногу, подтягивают ее к туловищу. При пассивном поднятии больной ее удерживает.
48. Симптом “выдвижного ящика”: основной симптом при в диагностике полных разрывов или отрывов крестообразных связок коленного сустава. Больной должен расслабить мышцы бедра и согнуть колено до прямого угла. При разрыве передней крестообразной связки голень легко можно выдвинуть кпереди по отношению к бедру (положительный симптом), а при разрыве задних крестообразных связок – голень “выдвигается” кзади (положительный симптом заднего выдвижного ящика).
49. Линия Розер-Нелатона: линия, соединяющая седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости. При переломе шейки бедра или вывихе его большой вертел стоит выше этой линии.
50. Симптом Корнева – симптом “вожжей”: ранний признак туберкулеза грудных и поясничных позвонков; при движении или поколачивании молоточком отмечается появление напряженных мышечных тяжей, идущих от пораженного позвонка к лопаткам.

Аппендицит и его 77 симптомов

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание.

Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.

1. Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая аллергия, глистная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.

Классификация по В.И. Колесову

1.Аппендикулярная колика

2.Простой(поверхностный, катаральный)

3.Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

4.Осложненный

Клиника и диагностика!!!

Основные симптомы:

1)Боль. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера — Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот. Боли появляются внезапно, интенсивность их прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке.

2)Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной рвотой.

3)Задержка стула возникает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника. Появление поноса, особенно сопровождающегося чистыми болезненными позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.

4)Общие симптомы — слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно в начале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.

5)Температура тела обычно повышена до 37,2—37,6°, иногда сопровождается ознобом.

6)Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это соответствие нарушается.

7)Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой

8)Ощупывание живота (пальпация). При ощупывании живота можно выявить следующие важнейшие симптомы.

1. Абражанова точка: болевая точка срединнее точки Мак-Бернея.

2. Аарона симптом: боль и чувство распирания в эпигастрии при надавливании на область поясничной мышцы. Определяется при хроническом аппендиците.

3. Барона симптом: болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

4. Басслера симптом: болезненность при надавливании посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.

5. Бастедо симптом: появление боли при раздувании слепой кишки. После очищения толстого кишечника с помощью клизмы.

6. Бен-Ашера симптом: появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками 2-х пальцев в левом подреберье во время глубокого дыхания или покашливания больного.

7. Блюмберга-Щеткина симптом: после легкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины – болезненность больше при отрывании, чем при надавливании.

8. Брауна симптом: на коже живота отмечается место болезненности, после чего больного укладывают на здоровый бок. Через 15— минут место болезненности перемещается на 2.5— см или болезненность усиливается.

9. Бредно симптом: боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки(при остром аппендиците у беременных).

10. Бриттера симптом: при пальпации стенок живота в месте локализации боли наблюдается сокращение брюшных мышц и подтягивание яичка и верхней части мошонки/ С прекращением пальпации прекращается подергивание мошонки. Симптом характерен для деструктивного аппендицита.

11. Вахенгеймера симптом: появление боли в илеоцекальной области при ректальном исследовании пальцем.

12. Виднера симптом: температура тела в правой подмышечной впадине выше, чем в левой.

13. Волковича симптом: у больных с хроническим аппендицитом живот справа тощий, запавший, с большей углубленностью правого подреберья и правой подвздошной области. Брюшная стенка более мягкая и податливая, чем слева.

14. Волковича симптом: усиление боли при отведении слепой кишки кпереди. Наблюдают при хроническом аппендиците.

15. Волковича-Кохера симптом: боль первоначально возникает в подложечной области, иногда непосредственно под мечевидным отростком и только спустя 1— часа сосредотачивается в правой подвздошной области.

16. Воскресенского симптом: врач справа от больного левой рукой потягивает рубаху за нижний край. Кончики 2,3,4 пальцев правой руки устанавливает в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) кончиками пальцев с умеренным давлением на живот поделывает быстрое скользящие движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая её. В момент окончания этого “скольжения”больной отмечает резкое усиление боли.

17. Габая симптом: в области Петитова треугольника справа нажимают пальцем, потом его отнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль. Встречается при остром ретроцекальном аппендиците.

18. Грея симптом: повышенная чувствительность? определяемая на 2.5см книзу и слева от пупка.

19. Грея симптом: боль в правом плече при остром аппендиците.

20. Губергрица симптом: болезненность, возникающая при надавливании под пупартовой связкой в скарповском треугольнике. Располагается при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка.

21. Доннели симптом: появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бернея при одновременном разгибании больным правой ноги. Характерен для ретроцекального аппендицита.

22. Дьелафау триада: боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

23. Дюбара симптом: болезненность при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва.

24. Жендринского симптом: в положении лежа больному нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем, не снимая его, прелагают больному встать. Усиление боли свидетельствует об остром сальпингоофорите.

25. Затлера симптом: боль в правой подвздошной области при поднятии сидячим больным выпрямленной правой ноги. Необязательно при аппендиците.

26. Икрамова симптом: усиление боли в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии.

27. Илиеску симптом: болезненность при надавливании в шейной точке правого блуждающего нерва.

28. Клемма симптом: скопление газа в илеоцекальной области, определяемое при рентгенологическом исследовании.

29. Кобрака симптом: давление на область запирательного отверстия при ректальном и вагинальном обследовании вызывает сильную боль. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Определяют при ретроцекальном аппендиците.

30. Котена-Мейера симптом (Котун симптом): смещение белой линии живота и пупка в больную сторону. Наблюдают при остром аппендиците и прободной гастродуоденальной язве. Место максимального сокращения больной стороны соответствует локализации патологического очага.

31. Коупа симптом: усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра.

32. Коупа симптом: уменьшение отношения частоты пульса к частоте дыхания при поражении органов и увеличение его при заболеваниях органов брюшной полости (в норме оно 5:1—:1).

33. Коупа симптом: боль, возникающая в правой подвздошной области при сдавлении бедренной артерии в скарповском треугольнике.

34. Крымова симптом: появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.

35. Кюммеля симптом: болезненная точка на 2 см правее и ниже пупка.

36. Ланца точка: болезненная точка на линии, соединяющей две передне-верхние ости подвздошных костей (5 см от правой ости).

37. Ланца симптом: ослабление или исчезновение кремастер-рефлекса справа.

38. Ларона симптом: подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.

39. Лароша симптом: отсутствие гиперэкстензии в правом тазобедренном суставе.

40. Ленандера симптом: разность подмышечной и ректальной температуры больше 1 градуса. Наблюдается при остром деструктивном аппендиците.

41. Локвуда симптом: урчание или шум перетекающей жидкости, определяется при пальпации правой подвздошной области у больного, лежащего на спине с несколько согнутыми в коленных суставах ногами. Выявляется при аппендиците и спайках брюшной полости.

42. Лорин-Эпштейна симптом: для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики производят потягивание за яичко. Усиление боли подтверждает почечную колику.

43. Мак-Бернея точка: болезненная точка, расположенная на границе средней трети и наружной трети линии, соединяющей правую передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

44. Маккензи симптом: гиперестезии кожи передней брюшной стенки при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

45. Маро точка: болезненная точка на пересечении линии, соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости с наружным краем прямой мышцы живота.

46. Матена симптом: боль в области ключицы.

47. Менделя симптом: боль, возникающая при легком постукивании пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины.

48. Михельсона симптом: усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда матка давит на воспалительный очаг. Характерен для деструктивных формах аппендицита у беременных.

49. Мортеля симптом: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль, интенсивность которой указывает на степень воспаления брюшины.

50. Московского симптом: расширение зрачка правого глаза при острых заболеваниях брюшной полости (остром аппендиците, холецистите).

51. Мэрфи симптом: при перкуссии в правой подвздошной области 4-я пальцами подряд (как при игре на рояле), обычный тимпанический звук отсутствует.

52. Образцова симптом: у больных острым аппендицитом болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

53. Островского симптом: больному предлагают поднять вверх (до угла 130—) выпрямленную в коленном суставе правую ногу и удерживать её в этом положении. Врач быстро её разгибает, укладывая горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области, вызванная мышечным напряжением.

54. Пайра симптом: гиперестезия сфинктера с тенезмами и спастическим стулом является признаком тазового перитонита.

55. Повзнера симптом: усиление боли при отведении слепой кишки кверху. Наблюдается при хроническом аппендиците.

56. Псквалиса симптом: расхождение ректальной и подмышечной температуры менее чем на 1С при температуре 38С или более соответствует субсерозному ретроцекальному аппендициту или скрытому аппендициту любой другой локализации. Ректоаксилярное температурное расхождение более чем на 1С свидетельствует о воспалении отростка свободно лежащего в брюшной полости.

57. Пшевальского симптом: припухлость над правой паховой связкой, вызванная лимфаденитом лимфоузлов, расположенных вокруг артерии, огибающей бедро.

58. Пшевальского симптом: больному трудно поднять правую ногу.

59. Раздольского симптом: при перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

60. Ределя симптом: боль выше и правее точки, соответствующей месту перехода сигмовидной кишки в прямую.

61. Ровзинга симптом: при толчкообразных движениях в проекции восходящей ободочной кишки выше предварительно прижатия просвета толстой кишки левой кистью возникает боль в правой подвздошной области.

62. Роттера симптом: при ректальном исследовании достигнув пальцем Дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота, в виде гиперестезии, сильной боли. Эта болевая точка свидетельствует о наличии деструктивного аппендицита.

63. Руткевича симптом: наблюдают при отведении слепой кишки внутрь.

64. Самнера симптом: повышение тонуса брюшной мускулатуры (ригидность) при легкой пальпации правой подвздошной области. Определяют при остром аппендиците, перекруте кисты яичника, перфорации кишки и других острых заболеваниях илеоцекальной области.

65. Ситковского симптом: возникновение или усиление боли в положении больного на левом боку.

66. Созери симптом: боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.

67. Супольта-Сейе симптом: глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем. Наблюдают при воспалении расположенного в тазу отростка.

68. Трессдера симптом: в положении больного лежа на животе боль уменьшается.

69. Филатова симптом: симптом локальной болезненности. Усиление её на определенном участков правой подвздошной области при пальпации живота у детей.

70. Фомина симптом: понижение или отсутствие брюшных рефлексов при остром аппендиците.

71. Хорна симптом: при натяжении правого семенного канатика появляется боль.

72. Чейса симптом: боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечно-ободочной кишки слева направо, при пережатии другой рукой исследующего нисходящей ободочной кишки. Наблюдается при остром аппендиците, острых воспалительных процессах правой половины толстой кишки.

73. Шеррена симптом: гиперестезия, определенная в правой подвздошной области в границах треугольника, образованного линиями, соединяющими пупок, правую верхнюю ость подвздошной кости и правый лонный бугорок.

74. Шиловцова симптом: в положении лёжа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее. При этом симптом оценивают как положительный для острого аппендицита.

75. Штернберга симптом: болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки, т.е. по косой линии Штернберга, идущей из правой подвздошной области в левое подреберье. Определяют при мезадените, служит для дифференциальной диагностики между аппендицитом и мезаденитом.

76. Яуре-Розанова симптом: болезненность при надавливании пальцем в области пахового треугольника. Наблюдается при ретроцекальном аппендиците.

77. Яворского-Мельтцера симптом: больной в положении на спине старается поднять вытянутую ногу, в то время как исследуемый удерживает её, надавливая на колено. При аппендиците боль возникает в области слепой кишки, зависит от напряжения подвздошно-поясничной мышцы и воспалительного процесса в червеобразном отростке. ванная

 

Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного – появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить, что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повышена до 38- 38,5″С, пульс учащается соответственно температуре до 80-90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность и четко выраженное напряжение мышц. Отчетливо определяется положительный симптом Щеткина – Блюмберга (в правой подвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другие симптомы, характерные для острого аппендицита.

Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных до того болей в правой подвздошной области в результате поражения нервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может быть неоднократной, по никакого облегчения больным не приносит. Общее состояние больных тяжелое в результате выраженной интоксикации. Температура тела обычно нормальная, по частота пульса достигает 100- 120 в минуту вследствие выраженной интоксикации. Язык обложен, сухой. При пальпации живота отчетливо определяется выраженная болезненность, напряжение мышц и симптомы.

Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой “пульсирующих”, “дергающих” болей, отмечаемых при флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихся болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела высокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой.

Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры тела. Важен следующий симптом: Доннели симптом: появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бернея при одновременном разгибании больным правой ноги. Характерен для ретроцекального аппендицита.

При левостороннем расположении червеобразного отростка (что бывает при обратном расположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомы острого аппендицита будут выявляться слева.

Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39—40°С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, “доскообразным” напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаше всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная. Боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу—характерный симптом острого панкреатита.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление острых интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирущих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра учащения мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области.

Острый аппендицит

Главная/О больнице/Статьи/Острый аппендицит

Острый аппендицит – (воспаление червеобразного отростка) – самое частое хирургическое заболевание органов брюшной полости у детей.

Ежегодно в нашу больницу поступает несколько тысяч пациентов с подозрением на острый аппендицит. У большинства детей хирургический диагноз не подтверждается, и они получают лечение по поводу других заболеваний в соматических отделениях.

Ежегодно мы оперируем 200-300 детей по поводу воспаления червеобразного отростка.

Острый аппендицит – серьезное хирургическое заболевание. Смертность от него, по данным различных авторов, колеблется от 0,06 до 7%.

В нашей больнице летальных исходов от острого аппендицита не было.

Мы все являемся учениками и последователями Гирея Алиевича Баирова – выдающегося детского хирурга, который многие годы своей жизни посвятил разработке единых правильных подходов к диагностике, методикам операции и послеоперационному лечению детей с различной хирургической патологией.

Клиническая картина при остром аппендиците очень вариабельна и во многом зависит от возраста ребенка. Данное заболевание встречается даже у детей первого года жизни.

Я оперировал ребенка 4 месяцев по поводу «Флегмонозного аппендицита». Воспалительные изменения в червеобразном отростке были явно выражены и промедление с операцией привело бы к развитию грозных осложнений, угрожающих жизни ребенка.

Классическая триада симптомов острого аппендицита:

• Боли в животе
• Тошнота или рвота
• Повышение температуры

Рассмотрим их по-порядку:

• Боли в животе могут иметь различную локализацию (они зависят от анатомического расположения червеобразного отростка) – в области пупка, в левой половине живота, ниже пупка, справа от пупка, над лоном, под печенью. Начало болей внезапное – «среди полного здоровья». Интенсивность болей различная – от «тупой, ноющей» до резкой. Симптом «перемещения боли» в правую подвздошную область (типичное место расположения червеобразного отростка) встречается редко, как правило, у детей старшего возраста. Маленькие дети часто показывают на область пупка, занимают вынужденное положение в кроватке, становятся вялыми, малоподвижными, отказываются от активных игр.
• Тошноты и рвоты в первые часы от начала заболевания может и не быть у детей старшего возраста. Эти симптомы на ранних стадиях заболевания характерны для детей младших возрастных групп. У маленьких детей так же может отмечаться «неустойчивый» или «жидкий стул».
• Повышение температуры до 38.0º С и выше характерно для детей младших возрастных групп. У старших детей наблюдается субфебрилитет – 37.2-37.8º С.

Выше перечислены основные симптомы заболевания. Однако острый аппендицит – очень коварное заболевание и может протекать с различной симптоматикой: болями в правом подреберье, учащенным мочеиспусканием, болями в правой поясничной области и т. д.

Дорогие родители запомните чего нельзя делать при возникновении болей в животе у вашего ребенка:

• Лечить при помощи «грелки на живот»!
• Давать анальгетики (болеутоляющие лекарства) и спазмолитики (Баралгин, Но-шпа) до осмотра врача!
• Наблюдать самостоятельно дома за состоянием и развитием болезни у вашего ребенка в течение длительного времени!

Ваши действия – вызов врача неотложной или скорой помощи. Не отказывайтесь от госпитализации вашего ребенка в стационар, где ему будет оказана квалифицированная врачебная помощь, сделаны необходимые анализы, подтверждающие или исключающие хирургическую патологию. Лечение острого аппендицита – только оперативное, а благоприятный прогноз для здоровья и жизни вашего ребенка будет зависеть от ваших оперативных действий. Детей с «острым аппендицитом» необходимо оперировать до развития грозных осложнений, угрожающих жизни вашего ребенка.

Способ диагностики острого аппендицита

Диагностика острого аппендицита с типичными клиническими проявлениями не представляет затруднений. Вместе с тем ошибки в верификации диагноза, по данным литературы, отмечаются в 25-40% наблюдений [5]. Описано более 100 местных симптомов острого аппендицита с различной трактовкой их патогенеза. Большинство из них объясняется раздражением или сотрясением брюшины, вызываемым различными внешними приемами, выполняемыми врачом или самим больным [1, 4, 6-9]. Нами предложен новый симптом сотрясения брюшины (симптом «броска») для диагностики острого аппендицита^[1].

Цель исследования – апробация предложенного способа диагностики.

Изучали информативность (выраженность) предлагаемого симптома острого аппендицита у мужчин и женщин в зависимости от формы воспаления и топографоанатомических особенностей расположения червеобразного отростка, а также его коррелятивной связи с известными, наиболее часто используемыми в практической работе симптомами.

Материал и методы

С помощью предложенного способа обследован 61 больной, поступивший в приемное отделение клиники с диагнозом: острый аппендицит. Способ осуществляли следующим образом. Больного укладывали на жесткую кушетку в горизонтальном положении на левый бок со слегка согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах. Врач, наклонившись над больным, охватывал его таз спереди, сзади и снизу двумя руками, приподнимал на 8-10 см и резко опускал («бросал»). При «падении» больной ощущал возникновение или резкое усиление болей в правой подвздошной области и отмечал это жалобой на боль, гримасой боли на лице или даже вскрикиванием. Степень выраженности симптома определяли как слабоположительный, положительный, резко положительный. Выраженность симптома сравнивали с расположением червеобразного отростка и морфологическими изменениями в нем. Все обследованные больные в зависимости от расположения отростка разделены на 3 группы: 1-я – обычное расположение, 2-я – ретроцекальное, 3-я – тазовое.

Все оперированные больные имели флегмонозную или гангренозную форму воспаления червеобразного отростка. Обычное расположение отростка оказалось у 53 обследуемых (1-я группа). При этом у 37 из них имелся острый флегмонозный аппендицит, из которых у 23 (62%) симптом «броска» был положительным, у 14 (38%) – резко положительным.

Больных с гангренозным аппендицитом в этой группе было 16, из них только у 1 (6%) изучаемый симптом был слабоположительным. Из остальных 15 у 8 (50%) больных он был положительным, у 7 (44%) – резко положительным.

Таким образом, если соотнести выраженность изучаемого симптома с формой воспаления в этой группе в процентном отношении, то можно заметить, что симптом отчетливо выражен у 100% больных с флегмонозной формой воспаления и несколько менее выражен у 94% больных с гангренозным воспалением. В последнем случае не исключается погрешность в этом показателе в связи с небольшим количеством исследуемых.

Ретроцекальная локализация червеобразного отростка (2-я группа) обнаружена у 7 оперированных больных. Из них у 5 имелся флегмонозный аппендицит, при этом изучаемый симптом оказался слабоположительным у 2 (28%), положительным – у 3 (43%). У 2 больных этой группы с гангренозным аппендицитом симптом «броска» был положительным.

Таким образом, изучаемый симптом в этой группе оказался во всех наблюдениях положительным или слабоположительным, что скорее всего связано с меньшей подвижностью или неподвижностью ретроцекально расположенного отростка и его брыжейки и соответственно с меньшей степенью раздражения при «броске».

У одного больного 3-й группы изучаемый симптом также был положительным.

Из изложенного выше следует, что предложенный способ диагностики острого аппендицита (симптом «броска») является высокоинформативным и может быть применен на практике. При этом положительный или резко положительный симптом «броска» позволяет с большой вероятностью предположить морфологическую форму воспаления отростка еще до операции.

В связи с этим возникла необходимость более углубленного изучения предложенного симптома. В частности, на первом этапе исследования была поставлена задача статистически оценить его связь с известными, наиболее часто используемыми симптомами острого аппендицита и полом исследуемых.

Для ее решения, на основе полученных результатов обследования больных, была составлена исходная таблица данных с условными обозначениями пола обследуемых, положительных или отрицательных известных симптомов Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга и исследуемого симптома «броска» с указанием степени его выраженности: слабоположительный, положительный, резко положительный. Дальнейшая математическая обработка материала проводилась с применением критериев Бартлетта [3], с помощью которых было доказано, что исходные данные сравнения известных симптомов и симптома «броска» однородны.

Математическую модель симптома «броска» следует искать одним из наиболее удобных методов моделирования по пассивным данным – модифицированным методом случайного баланса [2]. Значимость каждой полученной оценки коэффициента регрессии можно определить по критерию Стьюдента. Сравнение показателей предложенной модели с известными симптомами аппендицита проводили по критерию Фишера, который оказался меньше 1. Таким образом, признается адекватность модели симптома «броска» трем известным симптомам острого аппендицита и в тоже время независимость его от них и пола исследуемых.

Таким образом, симптом «броска» следует признать как новый, самостоятельный и независимый от других симптомов острого аппендицита.

Настоящая информация является предварительной. Исследование других характеристик предложенного симптома продолжается.

Литература

1. Арсений А.К. Диагностика острого аппендицита. Кишинев: Картя Молдовеняскэ 1978; 124.
2. Долгов Ю.А. Статистическое моделирование. Тирасполь: РИО ПГУ 2002; 280.
3. Митропольский А.К. Техника статистических вычислений. 2-е изд., перераб. и доп. М: Наука 1971; 576.
4. Пронин В.А., Бойко В.В. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия. Харьков 2007; 272.
5. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М: Медицина 1988; 207.
6. Ситковский П.П. Об одном из клинических признаков при воспалении червеобразного отростка. Туркменский медицинский журнал 1992; 1: 37-56.
7. Щеткин Д.С. О брюшном дрожании. Русский врач 1915; 23: 544-545.
8. Blumberg M. Veber ein diagnostishes Symptom bei Appendicitic. Munchen Mediciniche Woсhenschrift 1907; 20: 1177-1178.
9. Дробни Ш. Хирургия кишечника: Пер. с венгерского. Издательство академии наук Венгрии. Будапешт: AKADEMIA KIADO 1983; 146-154.

Диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците у беременных c большими сроками гестации | Хасанов

Аннотация

Введение. Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности является сложной проблемой неотложной медицины. Как показывает клиническая практика, острый аппендицит может осложнить течение беременности при любом сроке гестации. При этом большие затруднения в плане диагностики и выборе оптимальной акушерско-хирургической тактики представляет развитие острого аппендицита при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования.

Материалы и методы. Клинический материал включил результаты лечения и диагностики 159 беременных, поступивших в хирургическое и родильное отделения ГКБ № 8 за 2006–2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) женщин в третьем триместре беременности. У 86 (54,1 %) женщин на диагностическом этапе диагноз «острый аппендицит» исключен. Из них 26 (31,4 %) женщин находились в третьем триместре беременности. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности.

Результаты и обсуждение. У всех беременных, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки дооперационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05).

Заключение. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волковичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданным является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии.

Введение

Развитие острого аппендицита (ОА) при беременности создает во многих случаях нестандартную ургентную ситуацию как для хирургов, так и для акушеров-гинекологов и является сложной проблемой неотложной медицины. Данная ситуация, возникая непредсказуемо, может развиться при любом сроке гестации [1-3]. При этом наиболее сложными являются вопросы диагностики и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, что связано с ограниченными возможностями использования современных видеоэндоскопических методов исследования. Многие авторы атипичность клинической картины и сложность диагностирования острого аппендицита на поздних сроках беременности связывают с изменением топографии слепой кишки и червеобразного отростка [4-12]. Смещение вверх и латерально слепой кишки и отростка, возможные перегибы, растяжение отростка и окружающих периаппендикулярных спаек у беременных при больших сроках гестации могут способствовать патологическим изменениям в червеобразном отростке и привести к развитию острого аппендицита [4]. Безусловно, гипотетически вполне допустимо, что смещение отростка может иметь место у определенной части беременных при больших сроках гестации и может привести к моторно-эвакуаторным нарушениям со стороны отростка, застою, повышению интрааппендикулярного давления с нарушением внутристеночного кровообращения, прежде всего венозного, и последующим развитием воспалительнодеструктивных изменений в стенке органа. Однако как объяснить случаи развития острого аппендицита в малых сроках беременности (первый триместр), когда топография илеоцекального сегмента не нарушена или имеется ретроцекальное, ретроперитонеальное расположение отростка, т.е. когда смещение органа маловероятно. На наш взгляд, такой механистический подход является малоубедительным и спорным. Достаточная мобильность слепой кишки и червеобразного отростка, заложенная природой, вряд ли у большинства беременных является причиной развития острого аппендицита. При этом, по-видимому, определенное значение может иметь длина червеобразного отростка и наличие висцеро-висцеральных спаек вокруг него. Нередко длинный червеобразный отросток при наличии спаек, ограничивающих его мобильность, может стать причиной аппендэктоподобных жалоб и клиники, что считается причиной ошибок в диагностике [13, 14]. По этому поводу мы согласны с мнением авторов, которые отрицают роль смещения слепой кишки маткой в появлении острого аппендицитах [5]. Сильно ухудшают показатели перинатальной и материнской смертности 2-3-кратное нарастание количества перфоративных форм острого аппендицита, что является результатом поздней диагностики в III триместре беременности, по мнению большинства авторов [15]. Средний период оперативного разрешения острой хирургической патологии у трети беременных составляет сутки от начала заболевания ввиду того, что возникают трудности клинической диагностики острого аппендицита. Учитывая большие сроки беременности, до- ношенность плода и предстоящие роды нередко путем нижнесрединной лапаротомии выполняется кесарево сечение и аппендэктомия. С одной стороны, наибольшая активность в отношении родоразрешения не всегда желательна для матери, но оптимальна для быстрого устранения угрозы для плода. C другой стороны, кесарево сечение — это в техническом плане хорошо отработанная и часто выполняемая операция (до 30 %), которая не представляет больших затруднений. Опираясь на литературные источники, мы можем сделать вывод, что в 30-40-е годы XX столетия кесарево сечение часто сопровождалось последующим удалением матки [5, 16-18]. Такие авторы, как А.Н. Стрижакова, А.Ф. Черноусова и Г.М. Савельева, считают, что в этих случаях кесарево сечение необходимо выполнять только по абсолютным показаниям со стороны матери [1]. В любых других случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути. В случае, когда родовая деятельность развивается при доношенном сроке беременности, в ближайшие сутки после аппендэктомии целесообразно уменьшение длительности второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или рассечения промежности. Но необходимо отметить, что в условиях реального времени, к большому сожалению, весьма трудно найти врача — акушера-гинеколога, который профессионально умеет и имеет опыт наложения акушерских щипцов. Наличие послеоперационного шва после выполненной аппендэктомии не всегда обеспечивает эффективность потужного периода даже после перинеоэпизотомии. С указанных позиций вопросы диагностики острого аппендицита и выбор оптимальной лечебной тактики при больших сроках беременности, безусловно, являются интересными, а многие сложившиеся мнения спорными, т.е., выражаясь словами Нильса Бора, можно сказать, что решения могут устареть, а проблемы остаются.

Целью настоящего исследования ставился ретроспективный анализ хирургической и акушерской тактики при остром аппендиците у женщин на больших сроках беременности.

Материалы и методы

На базе ГКБ № 8 проведен ретроспективный анализ 159 беременных пациенток, поступивших в хирургическое и родильное отделения в период 2006-2015 годы. Оперативное лечение выполнено 73 (45,9 %) беременным по поводу острого аппендицита. Среди них 13 (17,8 %) женщин находились в первом, 34 (46,6 %) во втором и 26 (35,6 %) в третьем триместре беременности. В качестве основной группы взяты беременные с острым аппендицитом в третьем триместре гестации. Контрольную группу составили беременные с острым аппендицитом I и II триместров беременности. Средний возраст пациенток третьего триместра составил 24 ± 6,5 года. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо [15]. Результаты исследования обрабатывались с помощью статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M ± m, где M — среднее, m — стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

У всех пациенток, поступивших в третьем триместре, диагностика острого аппендицита была крайне затруднена, о чем свидетельствуют сроки дооперационного наблюдения. Так, у 14 (53,8 %) беременных сроки доопе- рационного наблюдения составили свыше 12 часов; у 6 (23,1 %) до 12 часов; у 4 (15,4 %) до 6 часов. В среднем сроки дооперационного наблюдения составили 12,7 ± 3,1 часа. В контрольной группе среди беременных во II триместре эти показатели составили 10,9 ± 2,3 часа и статистически были недостоверны (р > 0,05). Сроки дооперационного наблюдения у женщин I триместра беременности составили 5,4 ± 1,2 часа (р < 0,05). В основной группе только одна беременная была оперирована в первые 2 часа с момента госпитализации. Наиболее характерными признаками явились острое начало заболевания у 21 (80,7 %) женщины, симптом Кохера — Вoлковича у 7 (26,9 %), сухoсть вo рту у 21 (80,7 %), товышение температуры тела у 16 (61,5 %), тошнота у 20 (76,9 %), рвoта у 7 (26,9 %), вздутие живoта у 3 (11,5 %) беременных. Следует указать на то, что существенные трудности проявляются при дифференциальной диагностике между клиникой острого аппендицита и патологией, обусловленной самой беременностью, потому что самые распространенные симптомы аппендицита — это повышение температуры тела, тошнота и рвота, и они могут быть обусловлены одновременно гестозом, а появление боли может быть обусловлено угрoзой прерывания беременнoсти. При клиническом исследовании основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности (триада Дьелафуа) на поздних сроках беременности не всегда четко выявляются и вызывают сложности в диагностике данного заболевания. Так, у 2 беременных в III триместре лoкализация бoли наблюдалась в правом подреберье, из-за чего возникали определенные трудности в дифференциальной диагностике между острым холециститом и высоким расположением отростка. Особенно часто встречалась иррадиация боли в пупочную область и низ живота. Часто выявляемые признаки острого аппендицита показаны в таблице 1.

Местные признаки заболевания	Количество случаев (п = 26)	%
Симптом Кохера — Волковича	14	53,8
Локальная боль в правой подвздошной области	12	46,2
Локальная болезненность в правой подвздошной области	19	73,1
Мышечное напряжение в правой подвздошной области	24	92,3
Симптом Ризвана	10	38,4
Симптом Брендо	19	73,1
Симптом Черемских — Кушниренко	21	80,7
Симптом Бартомье — Михельсона	19	73,1
Симптом Ровзинга	18	69,2
Симптом Ситковского	20	76,9

Таблица 1. Частота симптомов острого аппендицита в третьем триместре беременности

Table 1. Frequency of acute appendicitis symptoms in the third trimester of pregnancy

Пo результатам ретроспективного анализа виднo, что при больших сроках беременности более информативными являются симптомы Брендо и Черемских — Кушниренко (80 %). Прослеживается прямая зависимость того, насколько тяжелы воспалительные изменения со стороны отростка, oт суммы баллов то шкале Альварадо. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных фoрмах вoспаления (у 24 беременных) и вставляла 8-10 баллов. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило, не превышала 7-8 баллов (у 2 беременных). Наиболее часто наблюдалась флегмонозная форма воспаления: у 19 (73,1 %) женщин. Острый гангренозный аппендицит диагностирован у 5 (19,1 %) оперированных. У 2 (7,6 %) беременных операционная находка расценена как «катаральный аппендицит».

Для распознавания острого аппендицита беременным делали ультразвуковое исследование брюшной полости. У большинства обследованных при УЗИ не удалось получить убедительную информацию о состоянии червеобразного отростка из-за сложной визуализации органа. Тем не менее метод позволил исключить другую хирургическую и акушерско-гинекологическую патологии, наличие или отсутствие выпота, его распространенность, и помог выбрать оптимальный метод вмешательства. При выборе хирургического доступа мы учитывали клиническую картину заболевания, распространенность перитонеальных знаков и выпота в брюшной полости по результатам эхографического исследования. При отсутствии явных признаков распространенного и общего перитонита и при сроках беременности до 34-35 недель у 12 беременных аппен- дэктомия выполнялась из косого разреза Волковича — Дьяконова длиной 9-10 см. Выполнение аппендэктомии через разрез Волковича — Дьяконова не вызывало каких-либо технических трудностей. При ревизии брюшной полости у 9 женщин диагностирован местный перитонит, у 3 больных при флегмонозном изменении отростка выпота в брюшной полости не оказалось. Больным с местным перитонитом осуществлено дренирование подвздошной области полиэтиленовыми дренажами. При наличии клинической картины осложненного аппендицита с признаками разлитого перитонита и при сроке беременности 35 и более недель оперативное вмешательство у 14 беременных выполнялось путем срединной лапаротомии. При этом у 11 женщин диагностирован деструктивный аппендицит. Известен случай, когда флегмoнозный аппендицит развился на фoне тяжелой акушерской патологии. На 37-й неделе беременности с дихориальной диамниотической двойней с центральным предлежанием и истинным приращением плаценты развился острый флегмонозный аппендицит. Пациентке была выполнена срединная лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки и аппендэктомия с благоприятным исходом.

У 11 женщин перитонит носил местный характер, у 2 диагностирован диффузный перитонит. В обоих случаях ввиду распространенного пельвиоперитонита с привлечением стенки матки выполнено кесарево сечение и аппендэктомия, дренирование брюшной полости с благоприятным исходом. У 2 беременных при выраженной клинической картине острого аппендицита диагностирован катаральный аппендицит. Особенностью операционных находок у этих больных явился длинный червеобразный отросток, около 10 см, наличие калового камня в просвете и периаппендикулярных спаек. Предусматривая дoношенность плoда и будущую рoдовую деятельность, были вытолнены кесарево cечение и аппендэктомия. Таким женщинам oперацию начинали с кесарева сечения в нижнем сегменте, затем после ушивания матки производили аппендэктомию, дренирование брюшной полости, дальнейшие манипуляции, cвязанные с лечением перитонита. При изучении протоколов операций у большинства оперированных больных (17 чел.) расположение отростка было типичное — в подвздошной области с медиальным отхождением от слепой кишки. У 4 беременных наблюдалось восходящее расположение относительно длинного отростка по правому ребру матки, хотя расположение самой слепой кишки было типичное. У 3 оперированных он располагался медиально в нисходящем направлении, в 2 случаях отросток располагался вдоль медиальной стенки слепой кишки. Анализируя результаты операционных находок, мы не наблюдали случаев значительной дислокации слепой кишки и червеобразного отростка, о чем пишут многие авторы. Только у 2 женщин отмечено более высокое расположение отростка. При этом во время операции на фоне острого аппендицита выявлено наличие старых спаек (признак воспаления в прошлом) между отростком и маткой. В обоих случаях длина отростка была 8-9 см. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию проводили препаратами цефалоспоринового ряда, внутривенными инфузиями метрогила. Осложнения в видe инфeкции в oбласти хирургического вмешательствя таблюдались у 2 (7,6 %) пяциенток. У 4 (15,4 %) женщин наблюдались преждевременные роды, из них у 2 в первые трое суток после оперaции. В 3 случаях были преждевременные рoды с живым и у oдной жeнщины мeртвым плoдом.

Выводы

1. При ретроспективном анализе операционных находок у большинства беременных расположение отростка было типичное.
2. Применение шкалы Альварадо позволяет количественно оценить вероятность развития острого аппендицита и улучшить диагностику данного заболевания у беременных.
3. При неосложненном остром аппендиците и при сроках беременности до 34 недель целесообразно выполнять операцию через расширенный доступ по Волко- вичу — Дьяконову и пролонгировать беременность до наступления срочных родов.
4. При осложненном остром аппендиците и при сроках беременности 35 и более недель оправданной является срединная лапаротомия с одновременным родоразрешением путем кесарева сечения и выполнения аппендэктомии. Наличие в арсенале современных эффективных антибактериальных препаратов позволяет избегать инфекционных осложнений со стороны брюшной полости.

1. Стрижаков А.Н., Черноусов А.Ф., Самойлов Ю.А., Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. М.: Династия; 2010.

2. Chandrasekaran T.V., Johnson N.,Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2014;32(8):413–7. DOI: 10.1016/j.mpsur.2014.06.004

3. Chen K.-H., Chen L.-R. Rupturing heterotopic pregnancy mimicking acute appendicitis, Taiwanese J Obstet Gynecol. 2014;53(3):401–3. DOI: 10.1016/j.tjog.2013.05.008

4. Дурлештер В.М., Бабенко Е.С., Дидигов М.Т., Авакимян В.А., Алуханян О.А., Свечкарь И.Ю. и др. Опыт лечения беременных с «острым животом». Кубанский научный медицинский вестник. 2017;24(5):22–30. DOI: 10.25207/1608-6228-2017-24-5-22-30

5. Рева Н.Л., Попова Ю.В., Хлыбова С.В. Современные особенности течения острого аппендицита при беременности. Вятский медицинский вестник. 2015;(3):8–13.

6. Бутырский А.Г., Хакимов М.Д., Хилько С.С., Фомочкин И.И., Скоромный А.Н. Актуальные проблемы острого аппендицита (по материалам клиники). Таврический медико-биологический вестник. 2018;21(1):28–35.

7. Baskıran A., Ince V., Cicek E., Şahin T., Dirican A., Balıkcı Cicek I., et al. Efficacy of laboratory tests and ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in gravid patients according to the stages of pregnancy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 Jul;24(4):333–6. DOI: 10.5505/tjtes.2017.23693

8. Tinoco-González J., Rubio-Manzanares-Dorado M., Senent-Boza A., Durán-Muñoz-Cruzado V., Tallón-Aguilar L., Pareja-Ciuró F., et al. Acute appendicitis during pregnancy: differences in clinical presentation, management, and outcome. Emergencias. 2018;30(4):261–4. PMID: 30033700

9. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии и перинатологии. М.; 2006.

10. Хасанов А.Г., Янбарисова Э.В., Бадретдинова Ф.Ф., Магафуров Р.Ф., Бакиров С.Х., Шейда Л.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Уральский медицинский журнал. 2014;(5):126–9.

11. Сажин А.В., Кириенко А.И., Курцер М.А., Коноплянников А.Г., Панин А.В., Сон Д.А. и др. Острый аппендицит у беременных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(1):70–7. DOI: 10.17116/hirurgia201901170

12. Flexer S.M., Tabib N., Peter M.B. Suspected appendicitis in pregnancy. Surgeon. 2014;12(2):82–6. DOI: 10.1016/j.surge.2013.11.022

13. Segev L., Segev Y., Rayman S., Nissan A., Sadot E. The diagnostic performance of ultrasound for acute appendicitis in pregnant and young nonpregnant women: a case-control study. Int J Surg. 2016;34:81–5. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.08.021

14. Tase A., Kamarizan M.F.A., Swarnkar K. Appendicitis in pregnancy: difficulties in diagnosis and management. Guidance for the emergency general surgeon: a systematic review. Int J Surg Open. 2017;6:5–11. DOI: 10.1016/j.ijso.2017.02.001

15. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:1048–9. PMID: 3963537

16. Debnath J., Sharma P., Maurya V. Diagnosing appendicitis during pregnancy: which study when? Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):135–6. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.09.064

17. Burns M., Hague C.J., Vos P., Tiwari P., Wiseman S.M. Utility of magnetic resonance imaging for the diagnosis of appendicitis during pregnancy: a canadian experience. Can Assoc Radiol J. 2017;68(4):392–400. DOI: 10.1016/j.carj.2017.02.004

18. Atema J.J., Gans S.L., Beenen L.F., Toorenvliet B.R., Laurell H., Stoker J., et al. Accuracy of white blood cell count and C-reactive protein levels related to duration of symptoms in patients suspected of acute appendicitis. Acad Emerg Med. 2015;22(9):1015–24. DOI: 10.1111/acem.12746

основные признаки у взрослых и детей

В условиях ухудшающейся экологической ситуации, продвижения в средствах массовой информации фаст-фуда, отсутствия многих витаминов и микроэлементов в рационе питания люди чаще страдают от болезней желудочно-кишечного тракта. Небольшая часть из них представляют опасность для жизни, к примеру, аппендицит.

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Боль – главный признак

Симптомы аппендицита разнообразны. Главный признак – боль. Частое проявление – колющая резкая болезненность, с правой стороны, внизу брюшины. У 31% людей проявляться заболевание начинает в верхней области брюшной полости, опускаясь через 2-5 часов в нижнюю подвздошную часть живота.

У детей с рождения до 6 лет болевой синдром воспаленного аппендикса проявляется в виде беспокойной смены положения тела, нарушения режима сна, поднятия ног к животу. Рекомендуется обращать повышенное внимание на таких малышей, стоит проконсультироваться со специалистом при малейших намёках на заболевание.

Общая картина

Воспаление сосцевидного отростка, приводящее к острому аппендициту, проявляется снижением аппетита (либо отсутствием), тошнотой, разовой рвотой. Симптомы указывают на эндотоксикоз. Иногда развивается диарея, учащенное мочеиспускание. Также заболевание сопровождается сухостью во рту, общей слабостью и недомоганием, ощущением разбитости.

При диагностике проводится ряд процедур (рентгенография, ультразвуковое исследование). В общем анализе крови присутствует повышенное количество лейкоцитов. Чаще всего повышается температура. Если аппендицит не подтвердится, стоит несколько часов провести в больнице. Ведь при внезапном обострении медики смогут спасти жизнь.

По причине проводимых исследований, направленных на сбор аналитических данных для составления анамнеза при аппендиците, учёные выявили определённые признаки, которые впоследствии были названы по авторам.

Именные симптомы

1. Аарона. Симптоматика острого аппендицита. Проявляется пульсирующей болью, чувством распирания, когда сдавливается нижняя часть живота с правой стороны.
2. Бартомье-Михельсона. Проявляется в острой форме расстройства. Проводится прощупывание слепой кишки, когда пациент уложен на левую сторону. При проведении процедуры болевой синдром многократно увеличивается.
3. Баслера. Увеличение болезненных проявлений при ощупывании живота от пупа к верху брюшины.

4. Брауна. После определения наивысшей болевой точки во время лежания на спине болеющего поворачивают на левую сторону. Через 15 мин высший пик боли сместится на 2-5 см вниз либо вверх по медиане.
5. Брендо. Во время беременности при давлении на левое ребро ощущается болезненность.
6. Бриттена. У мужской части населения во время прощупывания нижней части живота справа проявляется напряжение мышцы и правое яичко подтягивается к мошонке. Прерывание осмотра возвращает яичко обратно. Острая форма.
7. Вахенгейма-Редера. Прощупывание прямой кишки вызывает сильные болезненные проявления в нижней части живота.
8. Видмера. Различается температурный режим в области подмышек (справа повышен).
9. Воскресенского. Также называют симптом «рубашки». Доктор подтягивает рубашку пациента к низу. Когда пациент глубоко вздыхает, врач проводит рукой сверху вниз к нижней области брюшины справа с небольшим надавливанием. Где рука медика останавливается – ярко выражаются болевые проявления.

10. Габая. Определяется при ретроцекальном положении отростка аппендикса. При ощупывании петитова треугольника режущая болевая аномалия проявляется в момент, когда врач резко убирает руку.
11. Долинова. Во время втягивания живота боль усиливаются в подвздошной части брюшной полости справа.
12. Донелли. Когда больной разгибает правую ногу, проводится пальпация брюшины, боль локализуется вокруг точки Мак-Бурнея.
13. Дьелафуа. Отмечается совместное проявление болей в части живота справа снизу и напряжения мышц брюшной полости. При тактильном осмотре боль увеличивается.
14. Затлера. В положении сидя пациент начинает поднимать выпрямленную правую ногу. Одновременно усиливается болевой эффект в нижней части живота справа.
15. Иванова. Сокращение мышц живота с правой стороны приводит к изменению расстояния между пупком и полостью справа и слева (правая часть меньше).
16. Икрамова. Давление на бедренную артерию на правой ноге приводит к усилению боли нижней правой части живота.
17. Караваевой. Во время кашля боли увеличиваются в подвздошной правой части.
18. Клемма. Рентгенография показывает обильную россыпь газа в илеоцекальной части.
19. Коупа. В лежачем положении на левом боку больной разгибает правую ногу. Это провоцирует усиление болезненности внизу брюшины.

20. Кохера-Волковича. Перемещение болезненных ощущений из верхней эпигастральной части живота в правую подвздошную спустя несколько часов (3 ч).
21. Крымова. Во время пальпации отверстия пахового канала (правого) ощущается усиление болезненности нижней части брюшины.
22. Крымова-Думбадзе. Ощупывание пупочного кольца приводит к раздражению передней стенки брюшины, сопровождающееся увеличением уровня боли в подвздошной области.
23. Ларока. У мужской части наблюдается непроизвольное поднятие правого яичка либо при прощупывании живота.
24. Ленандера. Различие анальной и подмышечной температурных проявлений свыше одного градуса Цельсия.
25. Менделя. При проведении перкуссии живота болевые явления усиливаются в нижней области брюшины справа.
26. Мерфи. При наличии жидкости в подвздошной области справа во время перкуссии интенсивность боли уменьшается.
27. Михельсона. Ухудшение болевых проявлений у женщин при беременности справа, в лежачем положении на правой стороне, так как увеличенная матка оказывает давящий эффект на червеобразный отросток с воспалением.
28. Образцова. При сдавливании прямой кишки пациент приподнимает выпрямленную ногу. Ощущается увеличение болевых проявлений.
29. Островского. Болеющий в лежачем состоянии на спине поднимает прямую правую ногу кверху, медработник резко её опускает. Режущая боль отдает в часть низа брюшной полости справа.
30. Пайра. Понижается чувствительность ректального прохода, сопровождает ощущение частая жгучая и режущая боль, проявляется спазмами при дефекации.

31. Пшевальского. Больной испытывает трудности при подъеме правой ноги.
32. Раздольского. Тактильный осмотр передней стенки брюшины сочетается с резкой болью в нижней части справа.
33. Ризвана. Глубокое дыхание вызывает повышенную колющую боль в подвздошной области.
34. Ровзинга. Болезненность справа увеличивается при толчках с правой стороны и надавливании на сигмовидную кишку.
35. Самнера. При слабом сдавливании живот напрягается, ощущается гипертонус стенок брюшины.
36. Ситковского. Усиление болезненного состояния в лежачем ракурсе на левом боку.
37. Сорези. Болеющему делают перкуссию в лежачем ракурсе (на спине, ноги согнуты в коленях). Покашливание вызывает увеличение болевого синдрома.
38. Хорна. Тянущие движения за мошонку вызывают пульсирующие боли в правом яичке.
39. Чейса. При сильном прощупывании поперечной кишки и надавливании на сходящую ободочную кишку повышается болевой синдром.
40. Черемских-Кушниренко. Кашель усиливает проявление болевых признаков.
41. Чугаева. Тактильный осмотр выявляет «струны аппендицита» (пучки косых мышц живота).
42. Шиловцева. После прощупывания пациента в лежачем ракурсе на спине его переворачивают и осматривают вновь. Локация болевого симптома перемещается вниз и влево на 3-4 см.
43. Щеткина-Блюмберга. Симптом раздраженности брюшины в передней части. При сдавливании и быстром отнятии руки с нижней области живота справа, пациент почувствует усиление болевого состояния.
44. Яуре-Розанова. Перкуссия петитова треугольника сопровождается ярко выраженным болевым синдромом.

Особенности диагностики

Болезни подвержен любой возраст, особенно с 15 до 35 лет. Главное, вовремя опознать симптомы для проведения своевременного хирургического вмешательства.

Диагностика аппендицита сложна. Это заболевание часто маскируется под прочие болезни желудочно-кишечного тракта. Иногда самые опытные медицинские работники не сразу его распознают. Поэтому при появлении желудочных болей полагается срочно пройти полное обследование в медицинском учреждении (сдача анализов, УЗИ, рентгенография, осмотр хирурга). Спешить с уходом из больницы не стоит, чтобы не подвергать жизнь опасности.

Острый аппендицит

BMJ. 2006 9 сентября; 333 (7567): 530–534.

, Научный сотрудник по проблемам старения / Королевский колледж хирургов Англии, научный сотрудник ¹ и преподаватель хирургии ¹

DJ Humes

¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

J Simpson

¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

¹ Отделение гастроинтестинальной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы , Nottingham NG7 2UH

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

[дополнительно: Ссылки]

GUID: 9A14487C-72C9-42B7-85E9-F0156FC96989

GUID: E4E42F01-8026-4146-BA75-2C6D5B2B5BA1

Острый аппендицит диагностируется преимущественно клинически; многие пациенты обращаются с типичным анамнезом и результатами обследования. Причина острого аппендицита неизвестна, но, вероятно, носит многофакторный характер; Предполагается обструкция просвета, диетические и семейные факторы. ¹ Аппендэктомия является предпочтительным методом лечения и все чаще выполняется как лапароскопическая процедура. В этой статье рассматривается состояние, исследование, лечение и осложнения острого аппендицита и аппендэктомии.

Насколько распространен аппендицит?

Аппендицит – самая распространенная неотложная абдоминальная болезнь, на которую ежегодно в Англии поступает более 40 000 больниц. ² Аппендицит чаще всего встречается в возрасте от 10 до 20 лет, но ни один возраст не является исключением. ³ Существует преобладание мужчин с соотношением мужчин и женщин 1,4: 1; общий риск в течение жизни составляет 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин в США. ³ С 1940-х годов частота госпитализаций по поводу острого аппендицита снижается, но причина этого снижения не ясна. ^w1

Как диагностировать?

Диагностика острого аппендицита основывается на тщательном анамнезе и обследовании. ^w2

История болезни

Боль в животе является основной жалобой пациентов с острым аппендицитом.Диагностическая последовательность колик центральной боли в животе с последующей рвотой с миграцией боли в правую подвздошную ямку была впервые описана Мерфи, но может присутствовать только у 50% пациентов. ⁴ Обычно пациент описывает перипупочную коликообразную боль, которая усиливается в течение первых 24 часов, становится постоянной и острой и мигрирует в правую подвздошную ямку. Первоначальная боль представляет собой отраженную боль, возникающую в результате висцеральной иннервации средней кишки, а локализованная боль вызвана вовлечением париетальной брюшины после прогрессирования воспалительного процесса.Часто преобладает потеря аппетита, часто присутствуют запор и тошнота. Обильная рвота может указывать на развитие генерализованного перитонита после перфорации, но редко является серьезным признаком простого аппендицита. Метаанализ симптомов и признаков, связанных с проявлением острого аппендицита, не смог идентифицировать ни одного диагностического вывода, но показал, что миграция боли была связана с диагнозом острого аппендицита. ⁵

Источники и критерии отбора

Мы просмотрели Кокрановскую базу данных на предмет статей, касающихся острого аппендицита.Мы провели поиск в Medline за последние два года (до июня 2006 г.), чтобы найти любые недавние метаанализы, систематические обзоры или рандомизированные контролируемые испытания, касающиеся аппендицита, которые JS не включил в последний обзор Clinical Evidence . Мы также включили важные исторические статьи

Сводные пункты

Аппендицит – наиболее частое неотложное хирургическое вмешательство в брюшной полости

Не все пациенты, как обычно,

Пациенты крайнего возраста имеют повышенную смертность из-за поздних проявлений или незначительных признаков

Специализированные исследования не должны откладывать окончательное лечение

Компьютерная томография более чувствительна и специфична, чем УЗИ, при диагностике острого аппендицита

Лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, и клинические данные свидетельствуют о том, что она имеет некоторые преимущества перед открытой операцией

Раневые инфекции можно уменьшить с помощью периоперационных антибиотиков

На эту классическую картину могут влиять возраст пациента и анатомическое положение аппендикса (вставка 1). ^w3 Пациенты самого разного возраста могут представлять диагностические трудности из-за неспецифических проявлений, часто с едва различимыми клиническими признаками. Младенцы и маленькие дети часто кажутся замкнутыми, а пожилые люди могут смущаться. Таким пациентам необходим высокий индекс подозрения на острый аппендицит.

Вставка 1: Анатомические аспекты проявления острого аппендицита

Червеобразный отросток – это трубчатая структура, прикрепленная к основанию слепой кишки в месте слияния кишечной палочки.У взрослых особей она составляет примерно 8-10 см в длину и представляет собой недоразвитый дистальный конец большой слепой кишки, наблюдаемый у других животных. У людей он считается рудиментарным органом, и острое воспаление этой структуры называется острым аппендицитом.

Ретрокекальный / ретроколический (75%) – Часто присутствует боль в правой пояснице с болезненностью при осмотре. Мышечная ригидность и болезненность при глубокой пальпации часто отсутствуют из-за защиты вышележащей слепой кишки. В этом положении поясничная мышца может быть раздражена, что приводит к сгибанию бедра и усилению боли при разгибании бедра (признак растяжения поясничной мышцы).

Подкаекальный и тазовый (20%) – Могут преобладать надлобковая боль и частое мочеиспускание.Диарея может появиться в результате раздражения прямой кишки. Болезнь в животе может отсутствовать, но боль в прямой кишке или влагалище может присутствовать справа. Микроскопическая гематурия и лейкоциты могут присутствовать в анализе мочи.

Пре-подвздошная и пост-подвздошная (5%) – Признаки и симптомы могут отсутствовать. Рвота может быть более выраженной, а диарея может возникать в результате раздражения дистального отдела подвздошной кишки.

Осмотр

Пациент часто покраснел, с сухим языком и связанным с ним плодом изо рта.Часто наблюдается гипертермия (до 38 ° C) с тахикардией. Обследование живота выявляет локализованную болезненность и мышечную ригидность после локализации боли в правой подвздошной ямке. Присутствует болезненность отскока, но ее не следует вызывать, чтобы не беспокоить пациента. Пациенты часто обнаруживают, что движение усиливает боль, и если их просят кашлять, боль часто локализуется в правой подвздошной ямке. Часто говорят, что место максимальной болезненности находится над точкой Макберни, которая проходит на две трети пути вдоль линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. ⁶ Результаты ректального и вагинального исследования могут быть нормальными, хотя болезненность справа может присутствовать, особенно в области тазового отростка. Болезненность при ректальном исследовании может свидетельствовать о подозрении, но не является признаком аппендицита. ⁵ Болезненность при перкуссии, защита и болезненность отскока являются наиболее надежными клиническими данными, указывающими на диагноз острого аппендицита. ⁵

Дополнительные методы обследования, которые могут помочь в диагностике аппендицита, включают признак Ровсига (пальпация левой подвздошной ямки вызывает боль в правой подвздошной ямке), признак растяжения поясничной мышцы и запирательный признак. ^w4

Терминология

Простой аппендицит —Воспаление аппендикса при отсутствии гангрены, перфорации или абсцесса вокруг аппендикса

Осложненный аппендицит —Перфорированный или гангренозный аппендицит

9000 9000 перфорированный аппендицит2 Отрицательная аппендэктомия – Срок, используемый для операции, проводимой при подозрении на аппендицит, при котором аппендикс остается нормальным при гистологической оценке

Вставка 2: Исследование острого аппендицита

• Анализ мочи – может до 40% есть отклонения от нормы

• Тест на беременность – для исключения беременности

• Полный анализ крови – нейтрофильный (> 75%) лейкоцитоз присутствует в 80-90%

• C-реактивный белок – может присутствовать повышенная концентрация, но его отсутствие не должно исключать диагноз аппендицита

Вт что расследования могут помочь?

Для подтверждения диагноза острого аппендицита специальные исследования необходимы редко, и диагноз чаще всего является клиническим.Специфического диагностического теста на аппендицит не существует, но разумное использование простых анализов мочи и крови, особенно переменных воспалительной реакции, должно позволить исключить другие патологии и предоставить дополнительные доказательства в поддержку клинического диагноза аппендицита (вставка 2). ⁵ Для помощи в диагностике острого аппендицита были предложены системы оценки и алгоритмы, но они не получили широкого распространения. ^w5-w7

Радиологические тесты могут использоваться для диагностики острого аппендицита.В разделе описывается роль этих исследований, и мы более подробно рассмотрим использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии () ниже.

Таблица 1

Визуализация и диагностика острого аппендицита

Нет 9020 острого аппендицита, ^w6 , хотя в некоторых случаях может быть показан фекалий

---

Обследование	Диагностические критерии	Доказательства
Роль в простой рентгенографии
УЗИ	Аперистальтическая и несжимаемая структура диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 86%; специфичность 81% 7
Сканирование компьютерной томографии	Выявлен патологический отросток или кальцинированный отросток в сочетании с периаппендикулярным воспалением или диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 95% и специфичность в диагностике острого аппендицита 7
Магнитно-резонансная томография	Не подтверждена	Только для случаев, когда лучевая терапия и диагностические трудности исключают использование других методов (например, беременность) 8 w9

Компьютерная томография, показывающая воспалительное образование в правой подвздошной ямке, вторичное по отношению к острому аппендициту

Один метаанализ и один систематический обзор роли ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита пришли к выводу, что эти исследования необходимо провести только в Пациенты, у которых невозможно поставить клинико-лабораторный диагноз аппендицита.Поскольку исследования УЗИ зависят от оператора и требуют тщательного обследования, эти авторы также рекомендуют использовать компьютерную томографию вместо УЗИ в этой группе пациентов, поскольку она имеет большую диагностическую точность. ^{7 , 9}

Влияние внедрения методов визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий неясно. Продольное исследование показало, что, несмотря на внедрение ультразвукового исследования и компьютерной томографии, частота отрицательных аппендэктомий осталась неизменной. ¹⁰ В качестве возможной причины была указана умеренная диагностическая точность ультразвукового исследования в таких исследованиях. ⁷ Однако два проспективных исследования оценивали использование компьютерной томографии, и оба показали снижение количества ненужных госпитализаций и аппендэктомий. ^{w10 w11} Важно отметить, что некоторые авторы подчеркнули риск ненужного воздействия ионизирующего излучения, вызванного чрезмерным использованием компьютерной томографии, и поддержали протоколы с низкими дозами. ^w12

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз аппендицита ставится при остром животе (вставка 3). В крайнем возрасте порог направления для дальнейшего обследования должен быть низким из-за высокой смертности, связанной с поздним обращением или постановкой диагноза.

Как мне это лечить?

Герберт Фитц был первым автором, опубликовавшим о необходимости ранней диагностики и хирургии острого аппендицита. ¹¹ Соответствующая реанимация с последующей аппендэктомией – это лечение выбора.Нет убедительных доказательств, подтверждающих мнение о том, что анальгезию следует воздерживаться на том основании, что она может омрачить клиническую картину. ^{12 w13} Все пациенты должны получать периоперационные антибиотики широкого спектра действия (от одной до трех доз), так как было показано, что они снижают частоту послеоперационной раневой инфекции и образования внутрибрюшных абсцессов. ¹³

Сроки операции

Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий в осложнениях между ранней (менее 12 часов после обращения) или более поздней (12-24 часа) аппендэктомией. ¹⁴ Однако не учитывается фактическое время от появления симптомов до проявления, которое может иметь отношение к скорости перфорации. ¹⁵ После первых 36 часов с момента появления симптомов средняя скорость перфорации составляет от 16% до 36%, а риск перфорации составляет 5% на каждые последующие 12 часов. ^{16 w14} После постановки диагноза аппендэктомию следует проводить без ненужных задержек.

Оперативное вмешательство

Традиционно открытая аппендэктомия выполняется через разрез мышечной сетки над точкой Макберни, перпендикулярный линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю подвздошную ость, или через более косметически приемлемый разрез Ланца.Доля выполняемых открытых процедур снизилась с увеличением использования лапароскопических методов. По сравнению с открытой хирургией систематический обзор показал, что лапароскопическая аппендэктомия у взрослых снижает раневые инфекции, послеоперационную боль, продолжительность пребывания в больнице и время, необходимое для возвращения к работе, хотя количество внутрибрюшных абсцессов было выше после лапароскопического доступа. ¹⁷ Однако это мнение не разделяется недавним исследованием, которое не обнаружило существенных различий между двумя процедурами, за исключением более высоких показателей качества жизни через две недели в группе лапароскопии. ¹⁸ У детей лапароскопическая аппендэктомия уменьшила количество раневых инфекций и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с открытой операцией, но не было замечено значительных различий в послеоперационной боли, времени до мобилизации или доле внутрибрюшных абсцессов. ¹⁷

Хотя в свете этих данных лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, она часто технически более сложна и требует специального оборудования (). В результате, метод доступа к аппендэктомии зависит от уровня знаний оперирующего хирурга и имеющихся возможностей.Дополнительным преимуществом лапароскопических методов является возможность первоначально провести диагностическую лапароскопию, которая может показать альтернативную патологию как причину проявления.

Лапароскопическая аппендэктомия

Вставка 3: Дифференциальный диагноз острого аппендицита

Хирургический

Урологический

• Колика правого мочеточника

• Правый тракт

• Инфекция правого мочеточника

• Гинекологический

  Медицинский

  Может произойти спонтанное разрешение раннего аппендицита, и для лечения аппендицита можно использовать только антибиотики, если нет оборудования для аппендэктомии. ^{19 w15} Однако частота повторной госпитализации 14–35% была связана с лечением антибиотиками, и из-за высокой частоты рецидивов и относительно низкой заболеваемости и смертности, связанных с аппендэктомией, раннее оперативное вмешательство остается методом выбора. Тем не менее, это исследование подтверждает необходимость немедленного начала внутривенного введения антибиотиков после постановки диагноза аппендицита и ожидания операционного вмешательства.

  Какие осложнения?

  Аппендэктомия – относительно безопасная процедура со смертностью от неперфорированного аппендицита 0.8 на 1000. ²⁰ Смертность и заболеваемость зависят от стадии заболевания и увеличения случаев перфорации; смертность после перфорации составляет 5,1 на 1000. ²⁰ Как указано выше, средняя скорость перфорации при обращении составляет от 16% до 30%, ^{16 w14} , но она значительно увеличивается у пожилых людей и маленьких детей, у которых частота может достигать 97%, как правило, из-за задержки в диагностике. ^{w4 w16}

  Повышенная смертность и заболеваемость, связанная с перфорацией, использовалась в качестве оправдания для высоких показателей отрицательной аппендэктомии, которая составляет от 20% до 25%. ²⁰ Несмотря на это, после удаления нормального аппендикса могут возникнуть осложнения, и хирургическое сообщество продолжает стремиться уменьшить количество отрицательных процедур. ^w17-w19 Согласно крупному историческому когортному исследованию, перфорированный аппендикс в детстве, по-видимому, не оказывает длительного пагубного воздействия на последующую фертильность женщин. ²¹

  Инфекция раны

  Частота инфицирования послеоперационной раны определяется степенью инфицирования раны во время операции.Частота инфицирования варьирует от <5% при простом аппендиците до 20% при перфорации и гангрене. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту послеоперационных раневых инфекций. ¹³

  Внутрибрюшной абсцесс

  Внутрибрюшной или тазовый абсцессы могут образоваться в послеоперационном периоде после грубого заражения брюшной полости. Пациент имеет колеблющуюся гипертермию, и диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.Абсцессы можно лечить радиологически с помощью дренажа с косичками, хотя при тазовом абсцессе может потребоваться открытый дренаж или дренаж через прямой кишки. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту абсцессов. ¹³

  Особые соображения

  Беременность

  Наиболее распространенной неакушерской неотложной помощью, требующей хирургического вмешательства во время беременности, является аппендицит с частотой от 0,15 до 2,10 на 1000 беременностей. ²² Предыдущие исследования предполагали равную заболеваемость у беременных и небеременных женщин, но недавнее крупномасштабное исследование случай-контроль показало снижение заболеваемости аппендицитом во время беременности, особенно в третьем триместре. ²³

  Смещение аппендикса беременной маткой означает, что предлежание беременности часто нетипично или может быть ошибочно принято за начало родов. Часто присутствуют тошнота и рвота, а также болезненность в любом месте правой части живота.

  Материнская смертность незначительна в случае простого аппендицита, но возрастает до 4% на поздних сроках беременности и перфорации. Смертность плода колеблется от 0–1,5% при простом аппендиците до 20–35% при перфорации. ²²

  Дополнительные образовательные ресурсы

  Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546 [PubMed]

  Simpson J, Speake W. Аппендицит. Clin Evid 2005; 31: 529-35 [Google Scholar]

  Информация для пациентов

  NHS Direct (www.nhsdirect.nhs.uk/en.aspx?articleId=31&sectionId=5579) – очень информативное резюме, содержащее ссылки для доступа здравоохранение

  Prodigy Knowledge (www.prodigy.nhs.uk/ProdigyKnowledge/PatientInformation/Content/pils/PL437.htm)— Хороший информационный буклет для пациентов с кратким описанием состояния.

  Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы

  (digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ appendicitis / index.htm) – американский сайт с более подробным объяснением состояния пациента, ориентированным на пациента

  Взгляд пациента

  Я 20-летний студент Ноттингемского университета. В марте этого года у меня был аппендицит.Перед тем, как обратиться за медицинской помощью, у меня в течение недели мучились боли в животе. Боли были неясными, и за ночь до того, как меня положили в больницу, они разбудили меня ото сна и стали более заметными в правой нижней части. Всю неделю я чувствовал жар и не ел. Никаких других симптомов я не заметил, и ничто не облегчило боль (даже пиво!).

  Я обратилась к своему терапевту, который оперативно поставил диагноз аппендицит. При поступлении в больницу у меня были сильные боли и небольшая температура.Хирургическая бригада сказала мне, что мне нужна операция. Я был рад тому, что диагноз поставлен и лечение доступно. После операции у меня был небольшой дискомфорт от шрама и рвота, но через два дня я снова ел и пил.

  После операции боль прошла, и я с нетерпением жду возможности вернуться к учебе.

  (Счет пациента с аппендицитом, поступившего в рамках общего хирургического вмешательства в Медицинский центр Квинс, Ноттингем)

  Хронический (рецидивирующий) аппендицит

  В последнее время, с появлением нейрогастроэнтерологии, концепция нейроиммунного аппендицита получила развитие.После предыдущего незначительного приступа воспаления кишечника наблюдаются тонкие изменения в кишечных нейромедиаторах, которые могут привести к изменению висцерального восприятия кишечника; этот процесс вовлечен в широкий спектр желудочно-кишечных заболеваний. ^w21 Необходима дальнейшая работа, чтобы определить, действительно ли существует клиническая форма «нейроиммунного аппендицита», но это остается интересной областью. ^w22

  Воспалительное заболевание кишечника

  Аппендэктомия в анамнезе связана с отсроченным началом заболевания и менее тяжелым фенотипом заболевания у пациентов с язвенным колитом. ^{24 w23 w24} Влияние аппендэктомии на болезнь Крона не так ясно; некоторые данные свидетельствуют об отсроченном начале заболевания у пациентов после аппендэктомии, ^{w23 w25} , хотя также существуют противоречивые данные, позволяющие предположить повышенный риск развития состояния в зависимости от возраста, пола и диагноза пациента во время операции. ²⁵

  Масса аппендикса

  У пациентов с отсроченным обращением в правую подвздошную ямку может ощущаться нежная масса с жесткостью перекрывающих мышц.Наличие образования может быть подтверждено на УЗИ или компьютерной томографии; необходимо исключить лежащую в основе новообразования, особенно у пожилых людей. Первоначальное лечение пациента, который в остальном здоров, является консервативным с началом соответствующей реанимации и внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия. В большинстве случаев опухоль будет уменьшаться в размерах в последующие дни по мере разрешения воспаления, хотя пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления ранних признаков прогрессирования воспалительного процесса.Поскольку аппендицит может рецидивировать, лечение после рассасывания новообразования обычно представляет собой интервальную аппендэктомию; был предложен консервативный подход с амбулаторным наблюдением, но окончательных доказательств в поддержку этого не существует. ^w20

  Абсцесс аппендикса

  Пациенты с абсцессом аппендикса имеют болезненное образование с колеблющейся гипертермией, тахикардией и лейкоцитозом. Абсцесс чаще всего располагается в латеральной части правой подвздошной ямки, но может быть и тазовым; ректальное исследование полезно для выявления тазового скопления.Абсцесс можно показать с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии, а также может быть выполнен чрескожный рентгенологический дренаж. Открытый дренаж имеет дополнительное преимущество, так как позволяет провести аппендэктомию. ^w20

  Примечания

  Ссылки w1-w25 находятся на bmj.com Соавторы: Оба автора просмотрели литературу и написали статью.

  Конкурирующие интересы: не заявлены.

  Ссылки

  1. Larner AJ. Этиология аппендицита.Br J Hosp Med 1988; 39: 540-2. [PubMed] [Google Scholar] 3. Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С., Токс Р.В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-25. [PubMed] [Google Scholar] 4. Мерфи Дж. Две тысячи операций по поводу аппендицита, с выводами из его личного опыта. Am J Med Sci 1904; 128: 187-211. [Google Scholar] 5. Андерссон Р. Мета-анализ клинической и лабораторной диагностики аппендицита. Br J Surg 2004; 91: 28-37. [PubMed] [Google Scholar] 6.Макберни К. Опыт раннего оперативного вмешательства при заболеваниях червеобразного отростка. N Y Med J 1889; 50: 676-84. [Google Scholar] 7. Терасава Т., Блэкмор С.К., Бент С., Кольвес Р.Дж. Систематический обзор: компьютерная томография и ультразвуковое исследование для выявления острого аппендицита у взрослых и подростков. Энн Интерн Мед 2004; 141: 537-46. [PubMed] [Google Scholar] 8. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. Am J Roentgenol 2004; 183: 671-5.[PubMed] [Google Scholar] 9. Уэстон А., Джексон Т., Блейми С. Диагностика аппендицита у взрослых с помощью УЗИ или компьютерной томографии: систематический обзор и метаанализ. Int J Technol Assess Health Care 2005; 21: 368-79. [PubMed] [Google Scholar] 10. Flum DR, McClure TD, Morris A, Koepsell T. Неправильный диагноз аппендицита и использование диагностической визуализации. J Am Coll Хирурги 2005; 201: 933. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фитц Р. Прободное воспаление червеобразного отростка с особым упором на его раннюю диагностику и лечение.Trans Assoc Am Врачи 1886; 1: 107-44. [Google Scholar] 12. Thomas SH, Silen W. Влияние обезболивания недифференцированной боли в животе на диагностическую эффективность. Br J Surg 2003; 90: 5-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Антибиотики в сравнении с плацебо для профилактики послеоперационной инфекции после аппендэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (3): CD001439. [PubMed] 14. Абу-Нукта Ф., Бахос С., Арройо К., Ку Й., Мартин Дж., Рейнхольд Р. и др. Эффекты отсроченной аппендэктомии при остром аппендиците на срок от 12 до 24 часов.Arch Surg 2006; 141: 504-7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бикелл Н.А., Ауфсес Дж.А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg 2006; 202: 401-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Зауэрланд С., Леферинг Р., Нойгебауэр Е.А. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546. [PubMed] 18. Катхуда Н., Мейсон Р.Дж., Тауфай С., Геворгян А., Эссани Р. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.Энн Сург 2005; 242: 439-48, обсуждение 448-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Стируд Дж., Эрикссон С., Нильссон И., Альберг Дж., Хаапаниеми С., Неовиус Дж. И др. Аппендэктомия по сравнению с лечением антибиотиками при остром аппендиците: проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Мир J Surg 2006; 30: 1033. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бломквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом АР. Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987–1996 годы. Энн Сург 2001; 233: 455-60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Андерссон РЭБ, Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol 2001; 30: 1281-5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Андерссон Р.Э., Олейсон Г., Тиск С., Экбом А. Аппендэктомия и защита от язвенного колита. N Engl J Med 2001; 344: 808-14. [PubMed] [Google Scholar] 25. Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Аппендэктомия сопровождается повышенным риском болезни Крона. Гастроэнтерология 2003; 124: 40. [PubMed] [Google Scholar]

  Острый аппендицит

  BMJ. 2006 9 сентября; 333 (7567): 530–534.

  , Научный сотрудник по проблемам старения / Королевский колледж хирургов Англии, научный сотрудник ¹ и преподаватель хирургии ¹

  DJ Humes

  ¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

  J Simpson

  ¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

  ¹ Отделение гастроинтестинальной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы , Nottingham NG7 2UH

  Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

  Дополнительные материалы

  [дополнительно: Ссылки]

  GUID: 9A14487C-72C9-42B7-85E9-F0156FC96989

  GUID: E4E42F01-8026-4146-BA75-2C6D5B2B5BA1

  Острый аппендицит диагностируется преимущественно клинически; многие пациенты обращаются с типичным анамнезом и результатами обследования. Причина острого аппендицита неизвестна, но, вероятно, носит многофакторный характер; Предполагается обструкция просвета, диетические и семейные факторы. ¹ Аппендэктомия является предпочтительным методом лечения и все чаще выполняется как лапароскопическая процедура. В этой статье рассматривается состояние, исследование, лечение и осложнения острого аппендицита и аппендэктомии.

  Насколько распространен аппендицит?

  Аппендицит – самая распространенная неотложная абдоминальная болезнь, на которую ежегодно в Англии поступает более 40 000 больниц. ² Аппендицит чаще всего встречается в возрасте от 10 до 20 лет, но ни один возраст не является исключением. ³ Существует преобладание мужчин с соотношением мужчин и женщин 1,4: 1; общий риск в течение жизни составляет 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин в США. ³ С 1940-х годов частота госпитализаций по поводу острого аппендицита снижается, но причина этого снижения не ясна. ^w1

  Как диагностировать?

  Диагностика острого аппендицита основывается на тщательном анамнезе и обследовании. ^w2

  История болезни

  Боль в животе является основной жалобой пациентов с острым аппендицитом.Диагностическая последовательность колик центральной боли в животе с последующей рвотой с миграцией боли в правую подвздошную ямку была впервые описана Мерфи, но может присутствовать только у 50% пациентов. ⁴ Обычно пациент описывает перипупочную коликообразную боль, которая усиливается в течение первых 24 часов, становится постоянной и острой и мигрирует в правую подвздошную ямку. Первоначальная боль представляет собой отраженную боль, возникающую в результате висцеральной иннервации средней кишки, а локализованная боль вызвана вовлечением париетальной брюшины после прогрессирования воспалительного процесса.Часто преобладает потеря аппетита, часто присутствуют запор и тошнота. Обильная рвота может указывать на развитие генерализованного перитонита после перфорации, но редко является серьезным признаком простого аппендицита. Метаанализ симптомов и признаков, связанных с проявлением острого аппендицита, не смог идентифицировать ни одного диагностического вывода, но показал, что миграция боли была связана с диагнозом острого аппендицита. ⁵

  Источники и критерии отбора

  Мы просмотрели Кокрановскую базу данных на предмет статей, касающихся острого аппендицита.Мы провели поиск в Medline за последние два года (до июня 2006 г.), чтобы найти любые недавние метаанализы, систематические обзоры или рандомизированные контролируемые испытания, касающиеся аппендицита, которые JS не включил в последний обзор Clinical Evidence . Мы также включили важные исторические статьи

  Сводные пункты

  Аппендицит – наиболее частое неотложное хирургическое вмешательство в брюшной полости

  Не все пациенты, как обычно,

  Пациенты крайнего возраста имеют повышенную смертность из-за поздних проявлений или незначительных признаков

  Специализированные исследования не должны откладывать окончательное лечение

  Компьютерная томография более чувствительна и специфична, чем УЗИ, при диагностике острого аппендицита

  Лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, и клинические данные свидетельствуют о том, что она имеет некоторые преимущества перед открытой операцией

  Раневые инфекции можно уменьшить с помощью периоперационных антибиотиков

  На эту классическую картину могут влиять возраст пациента и анатомическое положение аппендикса (вставка 1). ^w3 Пациенты самого разного возраста могут представлять диагностические трудности из-за неспецифических проявлений, часто с едва различимыми клиническими признаками. Младенцы и маленькие дети часто кажутся замкнутыми, а пожилые люди могут смущаться. Таким пациентам необходим высокий индекс подозрения на острый аппендицит.

  Вставка 1: Анатомические аспекты проявления острого аппендицита

  Червеобразный отросток – это трубчатая структура, прикрепленная к основанию слепой кишки в месте слияния кишечной палочки.У взрослых особей она составляет примерно 8-10 см в длину и представляет собой недоразвитый дистальный конец большой слепой кишки, наблюдаемый у других животных. У людей он считается рудиментарным органом, и острое воспаление этой структуры называется острым аппендицитом.

  Ретрокекальный / ретроколический (75%) – Часто присутствует боль в правой пояснице с болезненностью при осмотре. Мышечная ригидность и болезненность при глубокой пальпации часто отсутствуют из-за защиты вышележащей слепой кишки. В этом положении поясничная мышца может быть раздражена, что приводит к сгибанию бедра и усилению боли при разгибании бедра (признак растяжения поясничной мышцы).

  Подкаекальный и тазовый (20%) – Могут преобладать надлобковая боль и частое мочеиспускание.Диарея может появиться в результате раздражения прямой кишки. Болезнь в животе может отсутствовать, но боль в прямой кишке или влагалище может присутствовать справа. Микроскопическая гематурия и лейкоциты могут присутствовать в анализе мочи.

  Пре-подвздошная и пост-подвздошная (5%) – Признаки и симптомы могут отсутствовать. Рвота может быть более выраженной, а диарея может возникать в результате раздражения дистального отдела подвздошной кишки.

  Осмотр

  Пациент часто покраснел, с сухим языком и связанным с ним плодом изо рта.Часто наблюдается гипертермия (до 38 ° C) с тахикардией. Обследование живота выявляет локализованную болезненность и мышечную ригидность после локализации боли в правой подвздошной ямке. Присутствует болезненность отскока, но ее не следует вызывать, чтобы не беспокоить пациента. Пациенты часто обнаруживают, что движение усиливает боль, и если их просят кашлять, боль часто локализуется в правой подвздошной ямке. Часто говорят, что место максимальной болезненности находится над точкой Макберни, которая проходит на две трети пути вдоль линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. ⁶ Результаты ректального и вагинального исследования могут быть нормальными, хотя болезненность справа может присутствовать, особенно в области тазового отростка. Болезненность при ректальном исследовании может свидетельствовать о подозрении, но не является признаком аппендицита. ⁵ Болезненность при перкуссии, защита и болезненность отскока являются наиболее надежными клиническими данными, указывающими на диагноз острого аппендицита. ⁵

  Дополнительные методы обследования, которые могут помочь в диагностике аппендицита, включают признак Ровсига (пальпация левой подвздошной ямки вызывает боль в правой подвздошной ямке), признак растяжения поясничной мышцы и запирательный признак. ^w4

  Терминология

  Простой аппендицит —Воспаление аппендикса при отсутствии гангрены, перфорации или абсцесса вокруг аппендикса

  Осложненный аппендицит —Перфорированный или гангренозный аппендицит

  9000 9000 перфорированный аппендицит2 Отрицательная аппендэктомия – Срок, используемый для операции, проводимой при подозрении на аппендицит, при котором аппендикс остается нормальным при гистологической оценке

  Вставка 2: Исследование острого аппендицита

  • Анализ мочи – может до 40% есть отклонения от нормы

  • Тест на беременность – для исключения беременности

  • Полный анализ крови – нейтрофильный (> 75%) лейкоцитоз присутствует в 80-90%

  • C-реактивный белок – может присутствовать повышенная концентрация, но его отсутствие не должно исключать диагноз аппендицита

  Вт что расследования могут помочь?

  Для подтверждения диагноза острого аппендицита специальные исследования необходимы редко, и диагноз чаще всего является клиническим.Специфического диагностического теста на аппендицит не существует, но разумное использование простых анализов мочи и крови, особенно переменных воспалительной реакции, должно позволить исключить другие патологии и предоставить дополнительные доказательства в поддержку клинического диагноза аппендицита (вставка 2). ⁵ Для помощи в диагностике острого аппендицита были предложены системы оценки и алгоритмы, но они не получили широкого распространения. ^w5-w7

  Радиологические тесты могут использоваться для диагностики острого аппендицита.В разделе описывается роль этих исследований, и мы более подробно рассмотрим использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии () ниже.

  Таблица 1

  Визуализация и диагностика острого аппендицита

  Нет 9020 острого аппендицита, ^w6 , хотя в некоторых случаях может быть показан фекалий

  ---

  Обследование	Диагностические критерии	Доказательства
  Роль в простой рентгенографии
  УЗИ	Аперистальтическая и несжимаемая структура диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 86%; специфичность 81% 7
  Сканирование компьютерной томографии	Выявлен патологический отросток или кальцинированный отросток в сочетании с периаппендикулярным воспалением или диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 95% и специфичность в диагностике острого аппендицита 7
  Магнитно-резонансная томография	Не подтверждена	Только для случаев, когда лучевая терапия и диагностические трудности исключают использование других методов (например, беременность) 8 w9

  Компьютерная томография, показывающая воспалительное образование в правой подвздошной ямке, вторичное по отношению к острому аппендициту

  Один метаанализ и один систематический обзор роли ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита пришли к выводу, что эти исследования необходимо провести только в Пациенты, у которых невозможно поставить клинико-лабораторный диагноз аппендицита.Поскольку исследования УЗИ зависят от оператора и требуют тщательного обследования, эти авторы также рекомендуют использовать компьютерную томографию вместо УЗИ в этой группе пациентов, поскольку она имеет большую диагностическую точность. ^{7 , 9}

  Влияние внедрения методов визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий неясно. Продольное исследование показало, что, несмотря на внедрение ультразвукового исследования и компьютерной томографии, частота отрицательных аппендэктомий осталась неизменной. ¹⁰ В качестве возможной причины была указана умеренная диагностическая точность ультразвукового исследования в таких исследованиях. ⁷ Однако два проспективных исследования оценивали использование компьютерной томографии, и оба показали снижение количества ненужных госпитализаций и аппендэктомий. ^{w10 w11} Важно отметить, что некоторые авторы подчеркнули риск ненужного воздействия ионизирующего излучения, вызванного чрезмерным использованием компьютерной томографии, и поддержали протоколы с низкими дозами. ^w12

  Дифференциальный диагноз

  Дифференциальный диагноз аппендицита ставится при остром животе (вставка 3). В крайнем возрасте порог направления для дальнейшего обследования должен быть низким из-за высокой смертности, связанной с поздним обращением или постановкой диагноза.

  Как мне это лечить?

  Герберт Фитц был первым автором, опубликовавшим о необходимости ранней диагностики и хирургии острого аппендицита. ¹¹ Соответствующая реанимация с последующей аппендэктомией – это лечение выбора.Нет убедительных доказательств, подтверждающих мнение о том, что анальгезию следует воздерживаться на том основании, что она может омрачить клиническую картину. ^{12 w13} Все пациенты должны получать периоперационные антибиотики широкого спектра действия (от одной до трех доз), так как было показано, что они снижают частоту послеоперационной раневой инфекции и образования внутрибрюшных абсцессов. ¹³

  Сроки операции

  Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий в осложнениях между ранней (менее 12 часов после обращения) или более поздней (12-24 часа) аппендэктомией. ¹⁴ Однако не учитывается фактическое время от появления симптомов до проявления, которое может иметь отношение к скорости перфорации. ¹⁵ После первых 36 часов с момента появления симптомов средняя скорость перфорации составляет от 16% до 36%, а риск перфорации составляет 5% на каждые последующие 12 часов. ^{16 w14} После постановки диагноза аппендэктомию следует проводить без ненужных задержек.

  Оперативное вмешательство

  Традиционно открытая аппендэктомия выполняется через разрез мышечной сетки над точкой Макберни, перпендикулярный линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю подвздошную ость, или через более косметически приемлемый разрез Ланца.Доля выполняемых открытых процедур снизилась с увеличением использования лапароскопических методов. По сравнению с открытой хирургией систематический обзор показал, что лапароскопическая аппендэктомия у взрослых снижает раневые инфекции, послеоперационную боль, продолжительность пребывания в больнице и время, необходимое для возвращения к работе, хотя количество внутрибрюшных абсцессов было выше после лапароскопического доступа. ¹⁷ Однако это мнение не разделяется недавним исследованием, которое не обнаружило существенных различий между двумя процедурами, за исключением более высоких показателей качества жизни через две недели в группе лапароскопии. ¹⁸ У детей лапароскопическая аппендэктомия уменьшила количество раневых инфекций и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с открытой операцией, но не было замечено значительных различий в послеоперационной боли, времени до мобилизации или доле внутрибрюшных абсцессов. ¹⁷

  Хотя в свете этих данных лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, она часто технически более сложна и требует специального оборудования (). В результате, метод доступа к аппендэктомии зависит от уровня знаний оперирующего хирурга и имеющихся возможностей.Дополнительным преимуществом лапароскопических методов является возможность первоначально провести диагностическую лапароскопию, которая может показать альтернативную патологию как причину проявления.

  Лапароскопическая аппендэктомия

  Вставка 3: Дифференциальный диагноз острого аппендицита

  Хирургический

  Урологический

  • Колика правого мочеточника

  • Правый тракт

  • Инфекция правого мочеточника

  • Гинекологический

    Медицинский

    Может произойти спонтанное разрешение раннего аппендицита, и для лечения аппендицита можно использовать только антибиотики, если нет оборудования для аппендэктомии. ^{19 w15} Однако частота повторной госпитализации 14–35% была связана с лечением антибиотиками, и из-за высокой частоты рецидивов и относительно низкой заболеваемости и смертности, связанных с аппендэктомией, раннее оперативное вмешательство остается методом выбора. Тем не менее, это исследование подтверждает необходимость немедленного начала внутривенного введения антибиотиков после постановки диагноза аппендицита и ожидания операционного вмешательства.

    Какие осложнения?

    Аппендэктомия – относительно безопасная процедура со смертностью от неперфорированного аппендицита 0.8 на 1000. ²⁰ Смертность и заболеваемость зависят от стадии заболевания и увеличения случаев перфорации; смертность после перфорации составляет 5,1 на 1000. ²⁰ Как указано выше, средняя скорость перфорации при обращении составляет от 16% до 30%, ^{16 w14} , но она значительно увеличивается у пожилых людей и маленьких детей, у которых частота может достигать 97%, как правило, из-за задержки в диагностике. ^{w4 w16}

    Повышенная смертность и заболеваемость, связанная с перфорацией, использовалась в качестве оправдания для высоких показателей отрицательной аппендэктомии, которая составляет от 20% до 25%. ²⁰ Несмотря на это, после удаления нормального аппендикса могут возникнуть осложнения, и хирургическое сообщество продолжает стремиться уменьшить количество отрицательных процедур. ^w17-w19 Согласно крупному историческому когортному исследованию, перфорированный аппендикс в детстве, по-видимому, не оказывает длительного пагубного воздействия на последующую фертильность женщин. ²¹

    Инфекция раны

    Частота инфицирования послеоперационной раны определяется степенью инфицирования раны во время операции.Частота инфицирования варьирует от <5% при простом аппендиците до 20% при перфорации и гангрене. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту послеоперационных раневых инфекций. ¹³

    Внутрибрюшной абсцесс

    Внутрибрюшной или тазовый абсцессы могут образоваться в послеоперационном периоде после грубого заражения брюшной полости. Пациент имеет колеблющуюся гипертермию, и диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.Абсцессы можно лечить радиологически с помощью дренажа с косичками, хотя при тазовом абсцессе может потребоваться открытый дренаж или дренаж через прямой кишки. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту абсцессов. ¹³

    Особые соображения

    Беременность

    Наиболее распространенной неакушерской неотложной помощью, требующей хирургического вмешательства во время беременности, является аппендицит с частотой от 0,15 до 2,10 на 1000 беременностей. ²² Предыдущие исследования предполагали равную заболеваемость у беременных и небеременных женщин, но недавнее крупномасштабное исследование случай-контроль показало снижение заболеваемости аппендицитом во время беременности, особенно в третьем триместре. ²³

    Смещение аппендикса беременной маткой означает, что предлежание беременности часто нетипично или может быть ошибочно принято за начало родов. Часто присутствуют тошнота и рвота, а также болезненность в любом месте правой части живота.

    Материнская смертность незначительна в случае простого аппендицита, но возрастает до 4% на поздних сроках беременности и перфорации. Смертность плода колеблется от 0–1,5% при простом аппендиците до 20–35% при перфорации. ²²

    Дополнительные образовательные ресурсы

    Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546 [PubMed]

    Simpson J, Speake W. Аппендицит. Clin Evid 2005; 31: 529-35 [Google Scholar]

    Информация для пациентов

    NHS Direct (www.nhsdirect.nhs.uk/en.aspx?articleId=31&sectionId=5579) – очень информативное резюме, содержащее ссылки для доступа здравоохранение

    Prodigy Knowledge (www.prodigy.nhs.uk/ProdigyKnowledge/PatientInformation/Content/pils/PL437.htm)— Хороший информационный буклет для пациентов с кратким описанием состояния.

    Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы

    (digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ appendicitis / index.htm) – американский сайт с более подробным объяснением состояния пациента, ориентированным на пациента

    Взгляд пациента

    Я 20-летний студент Ноттингемского университета. В марте этого года у меня был аппендицит.Перед тем, как обратиться за медицинской помощью, у меня в течение недели мучились боли в животе. Боли были неясными, и за ночь до того, как меня положили в больницу, они разбудили меня ото сна и стали более заметными в правой нижней части. Всю неделю я чувствовал жар и не ел. Никаких других симптомов я не заметил, и ничто не облегчило боль (даже пиво!).

    Я обратилась к своему терапевту, который оперативно поставил диагноз аппендицит. При поступлении в больницу у меня были сильные боли и небольшая температура.Хирургическая бригада сказала мне, что мне нужна операция. Я был рад тому, что диагноз поставлен и лечение доступно. После операции у меня был небольшой дискомфорт от шрама и рвота, но через два дня я снова ел и пил.

    После операции боль прошла, и я с нетерпением жду возможности вернуться к учебе.

    (Счет пациента с аппендицитом, поступившего в рамках общего хирургического вмешательства в Медицинский центр Квинс, Ноттингем)

    Хронический (рецидивирующий) аппендицит

    В последнее время, с появлением нейрогастроэнтерологии, концепция нейроиммунного аппендицита получила развитие.После предыдущего незначительного приступа воспаления кишечника наблюдаются тонкие изменения в кишечных нейромедиаторах, которые могут привести к изменению висцерального восприятия кишечника; этот процесс вовлечен в широкий спектр желудочно-кишечных заболеваний. ^w21 Необходима дальнейшая работа, чтобы определить, действительно ли существует клиническая форма «нейроиммунного аппендицита», но это остается интересной областью. ^w22

    Воспалительное заболевание кишечника

    Аппендэктомия в анамнезе связана с отсроченным началом заболевания и менее тяжелым фенотипом заболевания у пациентов с язвенным колитом. ^{24 w23 w24} Влияние аппендэктомии на болезнь Крона не так ясно; некоторые данные свидетельствуют об отсроченном начале заболевания у пациентов после аппендэктомии, ^{w23 w25} , хотя также существуют противоречивые данные, позволяющие предположить повышенный риск развития состояния в зависимости от возраста, пола и диагноза пациента во время операции. ²⁵

    Масса аппендикса

    У пациентов с отсроченным обращением в правую подвздошную ямку может ощущаться нежная масса с жесткостью перекрывающих мышц.Наличие образования может быть подтверждено на УЗИ или компьютерной томографии; необходимо исключить лежащую в основе новообразования, особенно у пожилых людей. Первоначальное лечение пациента, который в остальном здоров, является консервативным с началом соответствующей реанимации и внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия. В большинстве случаев опухоль будет уменьшаться в размерах в последующие дни по мере разрешения воспаления, хотя пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления ранних признаков прогрессирования воспалительного процесса.Поскольку аппендицит может рецидивировать, лечение после рассасывания новообразования обычно представляет собой интервальную аппендэктомию; был предложен консервативный подход с амбулаторным наблюдением, но окончательных доказательств в поддержку этого не существует. ^w20

    Абсцесс аппендикса

    Пациенты с абсцессом аппендикса имеют болезненное образование с колеблющейся гипертермией, тахикардией и лейкоцитозом. Абсцесс чаще всего располагается в латеральной части правой подвздошной ямки, но может быть и тазовым; ректальное исследование полезно для выявления тазового скопления.Абсцесс можно показать с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии, а также может быть выполнен чрескожный рентгенологический дренаж. Открытый дренаж имеет дополнительное преимущество, так как позволяет провести аппендэктомию. ^w20

    Примечания

    Ссылки w1-w25 находятся на bmj.com Соавторы: Оба автора просмотрели литературу и написали статью.

    Конкурирующие интересы: не заявлены.

    Ссылки

    1. Larner AJ. Этиология аппендицита.Br J Hosp Med 1988; 39: 540-2. [PubMed] [Google Scholar] 3. Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С., Токс Р.В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-25. [PubMed] [Google Scholar] 4. Мерфи Дж. Две тысячи операций по поводу аппендицита, с выводами из его личного опыта. Am J Med Sci 1904; 128: 187-211. [Google Scholar] 5. Андерссон Р. Мета-анализ клинической и лабораторной диагностики аппендицита. Br J Surg 2004; 91: 28-37. [PubMed] [Google Scholar] 6.Макберни К. Опыт раннего оперативного вмешательства при заболеваниях червеобразного отростка. N Y Med J 1889; 50: 676-84. [Google Scholar] 7. Терасава Т., Блэкмор С.К., Бент С., Кольвес Р.Дж. Систематический обзор: компьютерная томография и ультразвуковое исследование для выявления острого аппендицита у взрослых и подростков. Энн Интерн Мед 2004; 141: 537-46. [PubMed] [Google Scholar] 8. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. Am J Roentgenol 2004; 183: 671-5.[PubMed] [Google Scholar] 9. Уэстон А., Джексон Т., Блейми С. Диагностика аппендицита у взрослых с помощью УЗИ или компьютерной томографии: систематический обзор и метаанализ. Int J Technol Assess Health Care 2005; 21: 368-79. [PubMed] [Google Scholar] 10. Flum DR, McClure TD, Morris A, Koepsell T. Неправильный диагноз аппендицита и использование диагностической визуализации. J Am Coll Хирурги 2005; 201: 933. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фитц Р. Прободное воспаление червеобразного отростка с особым упором на его раннюю диагностику и лечение.Trans Assoc Am Врачи 1886; 1: 107-44. [Google Scholar] 12. Thomas SH, Silen W. Влияние обезболивания недифференцированной боли в животе на диагностическую эффективность. Br J Surg 2003; 90: 5-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Антибиотики в сравнении с плацебо для профилактики послеоперационной инфекции после аппендэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (3): CD001439. [PubMed] 14. Абу-Нукта Ф., Бахос С., Арройо К., Ку Й., Мартин Дж., Рейнхольд Р. и др. Эффекты отсроченной аппендэктомии при остром аппендиците на срок от 12 до 24 часов.Arch Surg 2006; 141: 504-7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бикелл Н.А., Ауфсес Дж.А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg 2006; 202: 401-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Зауэрланд С., Леферинг Р., Нойгебауэр Е.А. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546. [PubMed] 18. Катхуда Н., Мейсон Р.Дж., Тауфай С., Геворгян А., Эссани Р. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.Энн Сург 2005; 242: 439-48, обсуждение 448-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Стируд Дж., Эрикссон С., Нильссон И., Альберг Дж., Хаапаниеми С., Неовиус Дж. И др. Аппендэктомия по сравнению с лечением антибиотиками при остром аппендиците: проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Мир J Surg 2006; 30: 1033. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бломквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом АР. Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987–1996 годы. Энн Сург 2001; 233: 455-60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Андерссон РЭБ, Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol 2001; 30: 1281-5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Андерссон Р.Э., Олейсон Г., Тиск С., Экбом А. Аппендэктомия и защита от язвенного колита. N Engl J Med 2001; 344: 808-14. [PubMed] [Google Scholar] 25. Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Аппендэктомия сопровождается повышенным риском болезни Крона. Гастроэнтерология 2003; 124: 40. [PubMed] [Google Scholar]

    Острый аппендицит

    BMJ. 2006 9 сентября; 333 (7567): 530–534.

    , Научный сотрудник по проблемам старения / Королевский колледж хирургов Англии, научный сотрудник ¹ и преподаватель хирургии ¹

    DJ Humes

    ¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

    J Simpson

    ¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

    ¹ Отделение гастроинтестинальной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы , Nottingham NG7 2UH

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Дополнительные материалы

    [дополнительно: Ссылки]

    GUID: 9A14487C-72C9-42B7-85E9-F0156FC96989

    GUID: E4E42F01-8026-4146-BA75-2C6D5B2B5BA1

    Острый аппендицит диагностируется преимущественно клинически; многие пациенты обращаются с типичным анамнезом и результатами обследования. Причина острого аппендицита неизвестна, но, вероятно, носит многофакторный характер; Предполагается обструкция просвета, диетические и семейные факторы. ¹ Аппендэктомия является предпочтительным методом лечения и все чаще выполняется как лапароскопическая процедура. В этой статье рассматривается состояние, исследование, лечение и осложнения острого аппендицита и аппендэктомии.

    Насколько распространен аппендицит?

    Аппендицит – самая распространенная неотложная абдоминальная болезнь, на которую ежегодно в Англии поступает более 40 000 больниц. ² Аппендицит чаще всего встречается в возрасте от 10 до 20 лет, но ни один возраст не является исключением. ³ Существует преобладание мужчин с соотношением мужчин и женщин 1,4: 1; общий риск в течение жизни составляет 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин в США. ³ С 1940-х годов частота госпитализаций по поводу острого аппендицита снижается, но причина этого снижения не ясна. ^w1

    Как диагностировать?

    Диагностика острого аппендицита основывается на тщательном анамнезе и обследовании. ^w2

    История болезни

    Боль в животе является основной жалобой пациентов с острым аппендицитом.Диагностическая последовательность колик центральной боли в животе с последующей рвотой с миграцией боли в правую подвздошную ямку была впервые описана Мерфи, но может присутствовать только у 50% пациентов. ⁴ Обычно пациент описывает перипупочную коликообразную боль, которая усиливается в течение первых 24 часов, становится постоянной и острой и мигрирует в правую подвздошную ямку. Первоначальная боль представляет собой отраженную боль, возникающую в результате висцеральной иннервации средней кишки, а локализованная боль вызвана вовлечением париетальной брюшины после прогрессирования воспалительного процесса.Часто преобладает потеря аппетита, часто присутствуют запор и тошнота. Обильная рвота может указывать на развитие генерализованного перитонита после перфорации, но редко является серьезным признаком простого аппендицита. Метаанализ симптомов и признаков, связанных с проявлением острого аппендицита, не смог идентифицировать ни одного диагностического вывода, но показал, что миграция боли была связана с диагнозом острого аппендицита. ⁵

    Источники и критерии отбора

    Мы просмотрели Кокрановскую базу данных на предмет статей, касающихся острого аппендицита.Мы провели поиск в Medline за последние два года (до июня 2006 г.), чтобы найти любые недавние метаанализы, систематические обзоры или рандомизированные контролируемые испытания, касающиеся аппендицита, которые JS не включил в последний обзор Clinical Evidence . Мы также включили важные исторические статьи

    Сводные пункты

    Аппендицит – наиболее частое неотложное хирургическое вмешательство в брюшной полости

    Не все пациенты, как обычно,

    Пациенты крайнего возраста имеют повышенную смертность из-за поздних проявлений или незначительных признаков

    Специализированные исследования не должны откладывать окончательное лечение

    Компьютерная томография более чувствительна и специфична, чем УЗИ, при диагностике острого аппендицита

    Лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, и клинические данные свидетельствуют о том, что она имеет некоторые преимущества перед открытой операцией

    Раневые инфекции можно уменьшить с помощью периоперационных антибиотиков

    На эту классическую картину могут влиять возраст пациента и анатомическое положение аппендикса (вставка 1). ^w3 Пациенты самого разного возраста могут представлять диагностические трудности из-за неспецифических проявлений, часто с едва различимыми клиническими признаками. Младенцы и маленькие дети часто кажутся замкнутыми, а пожилые люди могут смущаться. Таким пациентам необходим высокий индекс подозрения на острый аппендицит.

    Вставка 1: Анатомические аспекты проявления острого аппендицита

    Червеобразный отросток – это трубчатая структура, прикрепленная к основанию слепой кишки в месте слияния кишечной палочки.У взрослых особей она составляет примерно 8-10 см в длину и представляет собой недоразвитый дистальный конец большой слепой кишки, наблюдаемый у других животных. У людей он считается рудиментарным органом, и острое воспаление этой структуры называется острым аппендицитом.

    Ретрокекальный / ретроколический (75%) – Часто присутствует боль в правой пояснице с болезненностью при осмотре. Мышечная ригидность и болезненность при глубокой пальпации часто отсутствуют из-за защиты вышележащей слепой кишки. В этом положении поясничная мышца может быть раздражена, что приводит к сгибанию бедра и усилению боли при разгибании бедра (признак растяжения поясничной мышцы).

    Подкаекальный и тазовый (20%) – Могут преобладать надлобковая боль и частое мочеиспускание.Диарея может появиться в результате раздражения прямой кишки. Болезнь в животе может отсутствовать, но боль в прямой кишке или влагалище может присутствовать справа. Микроскопическая гематурия и лейкоциты могут присутствовать в анализе мочи.

    Пре-подвздошная и пост-подвздошная (5%) – Признаки и симптомы могут отсутствовать. Рвота может быть более выраженной, а диарея может возникать в результате раздражения дистального отдела подвздошной кишки.

    Осмотр

    Пациент часто покраснел, с сухим языком и связанным с ним плодом изо рта.Часто наблюдается гипертермия (до 38 ° C) с тахикардией. Обследование живота выявляет локализованную болезненность и мышечную ригидность после локализации боли в правой подвздошной ямке. Присутствует болезненность отскока, но ее не следует вызывать, чтобы не беспокоить пациента. Пациенты часто обнаруживают, что движение усиливает боль, и если их просят кашлять, боль часто локализуется в правой подвздошной ямке. Часто говорят, что место максимальной болезненности находится над точкой Макберни, которая проходит на две трети пути вдоль линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. ⁶ Результаты ректального и вагинального исследования могут быть нормальными, хотя болезненность справа может присутствовать, особенно в области тазового отростка. Болезненность при ректальном исследовании может свидетельствовать о подозрении, но не является признаком аппендицита. ⁵ Болезненность при перкуссии, защита и болезненность отскока являются наиболее надежными клиническими данными, указывающими на диагноз острого аппендицита. ⁵

    Дополнительные методы обследования, которые могут помочь в диагностике аппендицита, включают признак Ровсига (пальпация левой подвздошной ямки вызывает боль в правой подвздошной ямке), признак растяжения поясничной мышцы и запирательный признак. ^w4

    Терминология

    Простой аппендицит —Воспаление аппендикса при отсутствии гангрены, перфорации или абсцесса вокруг аппендикса

    Осложненный аппендицит —Перфорированный или гангренозный аппендицит

    9000 9000 перфорированный аппендицит2 Отрицательная аппендэктомия – Срок, используемый для операции, проводимой при подозрении на аппендицит, при котором аппендикс остается нормальным при гистологической оценке

    Вставка 2: Исследование острого аппендицита

    • Анализ мочи – может до 40% есть отклонения от нормы

    • Тест на беременность – для исключения беременности

    • Полный анализ крови – нейтрофильный (> 75%) лейкоцитоз присутствует в 80-90%

    • C-реактивный белок – может присутствовать повышенная концентрация, но его отсутствие не должно исключать диагноз аппендицита

    Вт что расследования могут помочь?

    Для подтверждения диагноза острого аппендицита специальные исследования необходимы редко, и диагноз чаще всего является клиническим.Специфического диагностического теста на аппендицит не существует, но разумное использование простых анализов мочи и крови, особенно переменных воспалительной реакции, должно позволить исключить другие патологии и предоставить дополнительные доказательства в поддержку клинического диагноза аппендицита (вставка 2). ⁵ Для помощи в диагностике острого аппендицита были предложены системы оценки и алгоритмы, но они не получили широкого распространения. ^w5-w7

    Радиологические тесты могут использоваться для диагностики острого аппендицита.В разделе описывается роль этих исследований, и мы более подробно рассмотрим использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии () ниже.

    Таблица 1

    Визуализация и диагностика острого аппендицита

    Нет 9020 острого аппендицита, ^w6 , хотя в некоторых случаях может быть показан фекалий

    ---

    Обследование	Диагностические критерии	Доказательства
    Роль в простой рентгенографии
    УЗИ	Аперистальтическая и несжимаемая структура диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 86%; специфичность 81% 7
    Сканирование компьютерной томографии	Выявлен патологический отросток или кальцинированный отросток в сочетании с периаппендикулярным воспалением или диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 95% и специфичность в диагностике острого аппендицита 7
    Магнитно-резонансная томография	Не подтверждена	Только для случаев, когда лучевая терапия и диагностические трудности исключают использование других методов (например, беременность) 8 w9

    Компьютерная томография, показывающая воспалительное образование в правой подвздошной ямке, вторичное по отношению к острому аппендициту

    Один метаанализ и один систематический обзор роли ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита пришли к выводу, что эти исследования необходимо провести только в Пациенты, у которых невозможно поставить клинико-лабораторный диагноз аппендицита.Поскольку исследования УЗИ зависят от оператора и требуют тщательного обследования, эти авторы также рекомендуют использовать компьютерную томографию вместо УЗИ в этой группе пациентов, поскольку она имеет большую диагностическую точность. ^{7 , 9}

    Влияние внедрения методов визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий неясно. Продольное исследование показало, что, несмотря на внедрение ультразвукового исследования и компьютерной томографии, частота отрицательных аппендэктомий осталась неизменной. ¹⁰ В качестве возможной причины была указана умеренная диагностическая точность ультразвукового исследования в таких исследованиях. ⁷ Однако два проспективных исследования оценивали использование компьютерной томографии, и оба показали снижение количества ненужных госпитализаций и аппендэктомий. ^{w10 w11} Важно отметить, что некоторые авторы подчеркнули риск ненужного воздействия ионизирующего излучения, вызванного чрезмерным использованием компьютерной томографии, и поддержали протоколы с низкими дозами. ^w12

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз аппендицита ставится при остром животе (вставка 3). В крайнем возрасте порог направления для дальнейшего обследования должен быть низким из-за высокой смертности, связанной с поздним обращением или постановкой диагноза.

    Как мне это лечить?

    Герберт Фитц был первым автором, опубликовавшим о необходимости ранней диагностики и хирургии острого аппендицита. ¹¹ Соответствующая реанимация с последующей аппендэктомией – это лечение выбора.Нет убедительных доказательств, подтверждающих мнение о том, что анальгезию следует воздерживаться на том основании, что она может омрачить клиническую картину. ^{12 w13} Все пациенты должны получать периоперационные антибиотики широкого спектра действия (от одной до трех доз), так как было показано, что они снижают частоту послеоперационной раневой инфекции и образования внутрибрюшных абсцессов. ¹³

    Сроки операции

    Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий в осложнениях между ранней (менее 12 часов после обращения) или более поздней (12-24 часа) аппендэктомией. ¹⁴ Однако не учитывается фактическое время от появления симптомов до проявления, которое может иметь отношение к скорости перфорации. ¹⁵ После первых 36 часов с момента появления симптомов средняя скорость перфорации составляет от 16% до 36%, а риск перфорации составляет 5% на каждые последующие 12 часов. ^{16 w14} После постановки диагноза аппендэктомию следует проводить без ненужных задержек.

    Оперативное вмешательство

    Традиционно открытая аппендэктомия выполняется через разрез мышечной сетки над точкой Макберни, перпендикулярный линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю подвздошную ость, или через более косметически приемлемый разрез Ланца.Доля выполняемых открытых процедур снизилась с увеличением использования лапароскопических методов. По сравнению с открытой хирургией систематический обзор показал, что лапароскопическая аппендэктомия у взрослых снижает раневые инфекции, послеоперационную боль, продолжительность пребывания в больнице и время, необходимое для возвращения к работе, хотя количество внутрибрюшных абсцессов было выше после лапароскопического доступа. ¹⁷ Однако это мнение не разделяется недавним исследованием, которое не обнаружило существенных различий между двумя процедурами, за исключением более высоких показателей качества жизни через две недели в группе лапароскопии. ¹⁸ У детей лапароскопическая аппендэктомия уменьшила количество раневых инфекций и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с открытой операцией, но не было замечено значительных различий в послеоперационной боли, времени до мобилизации или доле внутрибрюшных абсцессов. ¹⁷

    Хотя в свете этих данных лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, она часто технически более сложна и требует специального оборудования (). В результате, метод доступа к аппендэктомии зависит от уровня знаний оперирующего хирурга и имеющихся возможностей.Дополнительным преимуществом лапароскопических методов является возможность первоначально провести диагностическую лапароскопию, которая может показать альтернативную патологию как причину проявления.

    Лапароскопическая аппендэктомия

    Вставка 3: Дифференциальный диагноз острого аппендицита

    Хирургический

    Урологический

    • Колика правого мочеточника

    • Правый тракт

    • Инфекция правого мочеточника

    • Гинекологический

      Медицинский

      Может произойти спонтанное разрешение раннего аппендицита, и для лечения аппендицита можно использовать только антибиотики, если нет оборудования для аппендэктомии. ^{19 w15} Однако частота повторной госпитализации 14–35% была связана с лечением антибиотиками, и из-за высокой частоты рецидивов и относительно низкой заболеваемости и смертности, связанных с аппендэктомией, раннее оперативное вмешательство остается методом выбора. Тем не менее, это исследование подтверждает необходимость немедленного начала внутривенного введения антибиотиков после постановки диагноза аппендицита и ожидания операционного вмешательства.

      Какие осложнения?

      Аппендэктомия – относительно безопасная процедура со смертностью от неперфорированного аппендицита 0.8 на 1000. ²⁰ Смертность и заболеваемость зависят от стадии заболевания и увеличения случаев перфорации; смертность после перфорации составляет 5,1 на 1000. ²⁰ Как указано выше, средняя скорость перфорации при обращении составляет от 16% до 30%, ^{16 w14} , но она значительно увеличивается у пожилых людей и маленьких детей, у которых частота может достигать 97%, как правило, из-за задержки в диагностике. ^{w4 w16}

      Повышенная смертность и заболеваемость, связанная с перфорацией, использовалась в качестве оправдания для высоких показателей отрицательной аппендэктомии, которая составляет от 20% до 25%. ²⁰ Несмотря на это, после удаления нормального аппендикса могут возникнуть осложнения, и хирургическое сообщество продолжает стремиться уменьшить количество отрицательных процедур. ^w17-w19 Согласно крупному историческому когортному исследованию, перфорированный аппендикс в детстве, по-видимому, не оказывает длительного пагубного воздействия на последующую фертильность женщин. ²¹

      Инфекция раны

      Частота инфицирования послеоперационной раны определяется степенью инфицирования раны во время операции.Частота инфицирования варьирует от <5% при простом аппендиците до 20% при перфорации и гангрене. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту послеоперационных раневых инфекций. ¹³

      Внутрибрюшной абсцесс

      Внутрибрюшной или тазовый абсцессы могут образоваться в послеоперационном периоде после грубого заражения брюшной полости. Пациент имеет колеблющуюся гипертермию, и диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.Абсцессы можно лечить радиологически с помощью дренажа с косичками, хотя при тазовом абсцессе может потребоваться открытый дренаж или дренаж через прямой кишки. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту абсцессов. ¹³

      Особые соображения

      Беременность

      Наиболее распространенной неакушерской неотложной помощью, требующей хирургического вмешательства во время беременности, является аппендицит с частотой от 0,15 до 2,10 на 1000 беременностей. ²² Предыдущие исследования предполагали равную заболеваемость у беременных и небеременных женщин, но недавнее крупномасштабное исследование случай-контроль показало снижение заболеваемости аппендицитом во время беременности, особенно в третьем триместре. ²³

      Смещение аппендикса беременной маткой означает, что предлежание беременности часто нетипично или может быть ошибочно принято за начало родов. Часто присутствуют тошнота и рвота, а также болезненность в любом месте правой части живота.

      Материнская смертность незначительна в случае простого аппендицита, но возрастает до 4% на поздних сроках беременности и перфорации. Смертность плода колеблется от 0–1,5% при простом аппендиците до 20–35% при перфорации. ²²

      Дополнительные образовательные ресурсы

      Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546 [PubMed]

      Simpson J, Speake W. Аппендицит. Clin Evid 2005; 31: 529-35 [Google Scholar]

      Информация для пациентов

      NHS Direct (www.nhsdirect.nhs.uk/en.aspx?articleId=31&sectionId=5579) – очень информативное резюме, содержащее ссылки для доступа здравоохранение

      Prodigy Knowledge (www.prodigy.nhs.uk/ProdigyKnowledge/PatientInformation/Content/pils/PL437.htm)— Хороший информационный буклет для пациентов с кратким описанием состояния.

      Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы

      (digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ appendicitis / index.htm) – американский сайт с более подробным объяснением состояния пациента, ориентированным на пациента

      Взгляд пациента

      Я 20-летний студент Ноттингемского университета. В марте этого года у меня был аппендицит.Перед тем, как обратиться за медицинской помощью, у меня в течение недели мучились боли в животе. Боли были неясными, и за ночь до того, как меня положили в больницу, они разбудили меня ото сна и стали более заметными в правой нижней части. Всю неделю я чувствовал жар и не ел. Никаких других симптомов я не заметил, и ничто не облегчило боль (даже пиво!).

      Я обратилась к своему терапевту, который оперативно поставил диагноз аппендицит. При поступлении в больницу у меня были сильные боли и небольшая температура.Хирургическая бригада сказала мне, что мне нужна операция. Я был рад тому, что диагноз поставлен и лечение доступно. После операции у меня был небольшой дискомфорт от шрама и рвота, но через два дня я снова ел и пил.

      После операции боль прошла, и я с нетерпением жду возможности вернуться к учебе.

      (Счет пациента с аппендицитом, поступившего в рамках общего хирургического вмешательства в Медицинский центр Квинс, Ноттингем)

      Хронический (рецидивирующий) аппендицит

      В последнее время, с появлением нейрогастроэнтерологии, концепция нейроиммунного аппендицита получила развитие.После предыдущего незначительного приступа воспаления кишечника наблюдаются тонкие изменения в кишечных нейромедиаторах, которые могут привести к изменению висцерального восприятия кишечника; этот процесс вовлечен в широкий спектр желудочно-кишечных заболеваний. ^w21 Необходима дальнейшая работа, чтобы определить, действительно ли существует клиническая форма «нейроиммунного аппендицита», но это остается интересной областью. ^w22

      Воспалительное заболевание кишечника

      Аппендэктомия в анамнезе связана с отсроченным началом заболевания и менее тяжелым фенотипом заболевания у пациентов с язвенным колитом. ^{24 w23 w24} Влияние аппендэктомии на болезнь Крона не так ясно; некоторые данные свидетельствуют об отсроченном начале заболевания у пациентов после аппендэктомии, ^{w23 w25} , хотя также существуют противоречивые данные, позволяющие предположить повышенный риск развития состояния в зависимости от возраста, пола и диагноза пациента во время операции. ²⁵

      Масса аппендикса

      У пациентов с отсроченным обращением в правую подвздошную ямку может ощущаться нежная масса с жесткостью перекрывающих мышц.Наличие образования может быть подтверждено на УЗИ или компьютерной томографии; необходимо исключить лежащую в основе новообразования, особенно у пожилых людей. Первоначальное лечение пациента, который в остальном здоров, является консервативным с началом соответствующей реанимации и внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия. В большинстве случаев опухоль будет уменьшаться в размерах в последующие дни по мере разрешения воспаления, хотя пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления ранних признаков прогрессирования воспалительного процесса.Поскольку аппендицит может рецидивировать, лечение после рассасывания новообразования обычно представляет собой интервальную аппендэктомию; был предложен консервативный подход с амбулаторным наблюдением, но окончательных доказательств в поддержку этого не существует. ^w20

      Абсцесс аппендикса

      Пациенты с абсцессом аппендикса имеют болезненное образование с колеблющейся гипертермией, тахикардией и лейкоцитозом. Абсцесс чаще всего располагается в латеральной части правой подвздошной ямки, но может быть и тазовым; ректальное исследование полезно для выявления тазового скопления.Абсцесс можно показать с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии, а также может быть выполнен чрескожный рентгенологический дренаж. Открытый дренаж имеет дополнительное преимущество, так как позволяет провести аппендэктомию. ^w20

      Примечания

      Ссылки w1-w25 находятся на bmj.com Соавторы: Оба автора просмотрели литературу и написали статью.

      Конкурирующие интересы: не заявлены.

      Ссылки

      1. Larner AJ. Этиология аппендицита.Br J Hosp Med 1988; 39: 540-2. [PubMed] [Google Scholar] 3. Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С., Токс Р.В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-25. [PubMed] [Google Scholar] 4. Мерфи Дж. Две тысячи операций по поводу аппендицита, с выводами из его личного опыта. Am J Med Sci 1904; 128: 187-211. [Google Scholar] 5. Андерссон Р. Мета-анализ клинической и лабораторной диагностики аппендицита. Br J Surg 2004; 91: 28-37. [PubMed] [Google Scholar] 6.Макберни К. Опыт раннего оперативного вмешательства при заболеваниях червеобразного отростка. N Y Med J 1889; 50: 676-84. [Google Scholar] 7. Терасава Т., Блэкмор С.К., Бент С., Кольвес Р.Дж. Систематический обзор: компьютерная томография и ультразвуковое исследование для выявления острого аппендицита у взрослых и подростков. Энн Интерн Мед 2004; 141: 537-46. [PubMed] [Google Scholar] 8. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. Am J Roentgenol 2004; 183: 671-5.[PubMed] [Google Scholar] 9. Уэстон А., Джексон Т., Блейми С. Диагностика аппендицита у взрослых с помощью УЗИ или компьютерной томографии: систематический обзор и метаанализ. Int J Technol Assess Health Care 2005; 21: 368-79. [PubMed] [Google Scholar] 10. Flum DR, McClure TD, Morris A, Koepsell T. Неправильный диагноз аппендицита и использование диагностической визуализации. J Am Coll Хирурги 2005; 201: 933. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фитц Р. Прободное воспаление червеобразного отростка с особым упором на его раннюю диагностику и лечение.Trans Assoc Am Врачи 1886; 1: 107-44. [Google Scholar] 12. Thomas SH, Silen W. Влияние обезболивания недифференцированной боли в животе на диагностическую эффективность. Br J Surg 2003; 90: 5-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Антибиотики в сравнении с плацебо для профилактики послеоперационной инфекции после аппендэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (3): CD001439. [PubMed] 14. Абу-Нукта Ф., Бахос С., Арройо К., Ку Й., Мартин Дж., Рейнхольд Р. и др. Эффекты отсроченной аппендэктомии при остром аппендиците на срок от 12 до 24 часов.Arch Surg 2006; 141: 504-7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бикелл Н.А., Ауфсес Дж.А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg 2006; 202: 401-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Зауэрланд С., Леферинг Р., Нойгебауэр Е.А. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546. [PubMed] 18. Катхуда Н., Мейсон Р.Дж., Тауфай С., Геворгян А., Эссани Р. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.Энн Сург 2005; 242: 439-48, обсуждение 448-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Стируд Дж., Эрикссон С., Нильссон И., Альберг Дж., Хаапаниеми С., Неовиус Дж. И др. Аппендэктомия по сравнению с лечением антибиотиками при остром аппендиците: проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Мир J Surg 2006; 30: 1033. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бломквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом АР. Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987–1996 годы. Энн Сург 2001; 233: 455-60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Андерссон РЭБ, Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol 2001; 30: 1281-5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Андерссон Р.Э., Олейсон Г., Тиск С., Экбом А. Аппендэктомия и защита от язвенного колита. N Engl J Med 2001; 344: 808-14. [PubMed] [Google Scholar] 25. Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Аппендэктомия сопровождается повышенным риском болезни Крона. Гастроэнтерология 2003; 124: 40. [PubMed] [Google Scholar]

      Острый аппендицит

      BMJ. 2006 9 сентября; 333 (7567): 530–534.

      , Научный сотрудник по проблемам старения / Королевский колледж хирургов Англии, научный сотрудник ¹ и преподаватель хирургии ¹

      DJ Humes

      ¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

      J Simpson

      ¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

      ¹ Отделение гастроинтестинальной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы , Nottingham NG7 2UH

      Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

      Дополнительные материалы

      [дополнительно: Ссылки]

      GUID: 9A14487C-72C9-42B7-85E9-F0156FC96989

      GUID: E4E42F01-8026-4146-BA75-2C6D5B2B5BA1

      Острый аппендицит диагностируется преимущественно клинически; многие пациенты обращаются с типичным анамнезом и результатами обследования. Причина острого аппендицита неизвестна, но, вероятно, носит многофакторный характер; Предполагается обструкция просвета, диетические и семейные факторы. ¹ Аппендэктомия является предпочтительным методом лечения и все чаще выполняется как лапароскопическая процедура. В этой статье рассматривается состояние, исследование, лечение и осложнения острого аппендицита и аппендэктомии.

      Насколько распространен аппендицит?

      Аппендицит – самая распространенная неотложная абдоминальная болезнь, на которую ежегодно в Англии поступает более 40 000 больниц. ² Аппендицит чаще всего встречается в возрасте от 10 до 20 лет, но ни один возраст не является исключением. ³ Существует преобладание мужчин с соотношением мужчин и женщин 1,4: 1; общий риск в течение жизни составляет 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин в США. ³ С 1940-х годов частота госпитализаций по поводу острого аппендицита снижается, но причина этого снижения не ясна. ^w1

      Как диагностировать?

      Диагностика острого аппендицита основывается на тщательном анамнезе и обследовании. ^w2

      История болезни

      Боль в животе является основной жалобой пациентов с острым аппендицитом.Диагностическая последовательность колик центральной боли в животе с последующей рвотой с миграцией боли в правую подвздошную ямку была впервые описана Мерфи, но может присутствовать только у 50% пациентов. ⁴ Обычно пациент описывает перипупочную коликообразную боль, которая усиливается в течение первых 24 часов, становится постоянной и острой и мигрирует в правую подвздошную ямку. Первоначальная боль представляет собой отраженную боль, возникающую в результате висцеральной иннервации средней кишки, а локализованная боль вызвана вовлечением париетальной брюшины после прогрессирования воспалительного процесса.Часто преобладает потеря аппетита, часто присутствуют запор и тошнота. Обильная рвота может указывать на развитие генерализованного перитонита после перфорации, но редко является серьезным признаком простого аппендицита. Метаанализ симптомов и признаков, связанных с проявлением острого аппендицита, не смог идентифицировать ни одного диагностического вывода, но показал, что миграция боли была связана с диагнозом острого аппендицита. ⁵

      Источники и критерии отбора

      Мы просмотрели Кокрановскую базу данных на предмет статей, касающихся острого аппендицита.Мы провели поиск в Medline за последние два года (до июня 2006 г.), чтобы найти любые недавние метаанализы, систематические обзоры или рандомизированные контролируемые испытания, касающиеся аппендицита, которые JS не включил в последний обзор Clinical Evidence . Мы также включили важные исторические статьи

      Сводные пункты

      Аппендицит – наиболее частое неотложное хирургическое вмешательство в брюшной полости

      Не все пациенты, как обычно,

      Пациенты крайнего возраста имеют повышенную смертность из-за поздних проявлений или незначительных признаков

      Специализированные исследования не должны откладывать окончательное лечение

      Компьютерная томография более чувствительна и специфична, чем УЗИ, при диагностике острого аппендицита

      Лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, и клинические данные свидетельствуют о том, что она имеет некоторые преимущества перед открытой операцией

      Раневые инфекции можно уменьшить с помощью периоперационных антибиотиков

      На эту классическую картину могут влиять возраст пациента и анатомическое положение аппендикса (вставка 1). ^w3 Пациенты самого разного возраста могут представлять диагностические трудности из-за неспецифических проявлений, часто с едва различимыми клиническими признаками. Младенцы и маленькие дети часто кажутся замкнутыми, а пожилые люди могут смущаться. Таким пациентам необходим высокий индекс подозрения на острый аппендицит.

      Вставка 1: Анатомические аспекты проявления острого аппендицита

      Червеобразный отросток – это трубчатая структура, прикрепленная к основанию слепой кишки в месте слияния кишечной палочки.У взрослых особей она составляет примерно 8-10 см в длину и представляет собой недоразвитый дистальный конец большой слепой кишки, наблюдаемый у других животных. У людей он считается рудиментарным органом, и острое воспаление этой структуры называется острым аппендицитом.

      Ретрокекальный / ретроколический (75%) – Часто присутствует боль в правой пояснице с болезненностью при осмотре. Мышечная ригидность и болезненность при глубокой пальпации часто отсутствуют из-за защиты вышележащей слепой кишки. В этом положении поясничная мышца может быть раздражена, что приводит к сгибанию бедра и усилению боли при разгибании бедра (признак растяжения поясничной мышцы).

      Подкаекальный и тазовый (20%) – Могут преобладать надлобковая боль и частое мочеиспускание.Диарея может появиться в результате раздражения прямой кишки. Болезнь в животе может отсутствовать, но боль в прямой кишке или влагалище может присутствовать справа. Микроскопическая гематурия и лейкоциты могут присутствовать в анализе мочи.

      Пре-подвздошная и пост-подвздошная (5%) – Признаки и симптомы могут отсутствовать. Рвота может быть более выраженной, а диарея может возникать в результате раздражения дистального отдела подвздошной кишки.

      Осмотр

      Пациент часто покраснел, с сухим языком и связанным с ним плодом изо рта.Часто наблюдается гипертермия (до 38 ° C) с тахикардией. Обследование живота выявляет локализованную болезненность и мышечную ригидность после локализации боли в правой подвздошной ямке. Присутствует болезненность отскока, но ее не следует вызывать, чтобы не беспокоить пациента. Пациенты часто обнаруживают, что движение усиливает боль, и если их просят кашлять, боль часто локализуется в правой подвздошной ямке. Часто говорят, что место максимальной болезненности находится над точкой Макберни, которая проходит на две трети пути вдоль линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. ⁶ Результаты ректального и вагинального исследования могут быть нормальными, хотя болезненность справа может присутствовать, особенно в области тазового отростка. Болезненность при ректальном исследовании может свидетельствовать о подозрении, но не является признаком аппендицита. ⁵ Болезненность при перкуссии, защита и болезненность отскока являются наиболее надежными клиническими данными, указывающими на диагноз острого аппендицита. ⁵

      Дополнительные методы обследования, которые могут помочь в диагностике аппендицита, включают признак Ровсига (пальпация левой подвздошной ямки вызывает боль в правой подвздошной ямке), признак растяжения поясничной мышцы и запирательный признак. ^w4

      Терминология

      Простой аппендицит —Воспаление аппендикса при отсутствии гангрены, перфорации или абсцесса вокруг аппендикса

      Осложненный аппендицит —Перфорированный или гангренозный аппендицит

      9000 9000 перфорированный аппендицит2 Отрицательная аппендэктомия – Срок, используемый для операции, проводимой при подозрении на аппендицит, при котором аппендикс остается нормальным при гистологической оценке

      Вставка 2: Исследование острого аппендицита

      • Анализ мочи – может до 40% есть отклонения от нормы

      • Тест на беременность – для исключения беременности

      • Полный анализ крови – нейтрофильный (> 75%) лейкоцитоз присутствует в 80-90%

      • C-реактивный белок – может присутствовать повышенная концентрация, но его отсутствие не должно исключать диагноз аппендицита

      Вт что расследования могут помочь?

      Для подтверждения диагноза острого аппендицита специальные исследования необходимы редко, и диагноз чаще всего является клиническим.Специфического диагностического теста на аппендицит не существует, но разумное использование простых анализов мочи и крови, особенно переменных воспалительной реакции, должно позволить исключить другие патологии и предоставить дополнительные доказательства в поддержку клинического диагноза аппендицита (вставка 2). ⁵ Для помощи в диагностике острого аппендицита были предложены системы оценки и алгоритмы, но они не получили широкого распространения. ^w5-w7

      Радиологические тесты могут использоваться для диагностики острого аппендицита.В разделе описывается роль этих исследований, и мы более подробно рассмотрим использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии () ниже.

      Таблица 1

      Визуализация и диагностика острого аппендицита

      Нет 9020 острого аппендицита, ^w6 , хотя в некоторых случаях может быть показан фекалий

      ---

      Обследование	Диагностические критерии	Доказательства
      Роль в простой рентгенографии
      УЗИ	Аперистальтическая и несжимаемая структура диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 86%; специфичность 81% 7
      Сканирование компьютерной томографии	Выявлен патологический отросток или кальцинированный отросток в сочетании с периаппендикулярным воспалением или диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 95% и специфичность в диагностике острого аппендицита 7
      Магнитно-резонансная томография	Не подтверждена	Только для случаев, когда лучевая терапия и диагностические трудности исключают использование других методов (например, беременность) 8 w9

      Компьютерная томография, показывающая воспалительное образование в правой подвздошной ямке, вторичное по отношению к острому аппендициту

      Один метаанализ и один систематический обзор роли ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита пришли к выводу, что эти исследования необходимо провести только в Пациенты, у которых невозможно поставить клинико-лабораторный диагноз аппендицита.Поскольку исследования УЗИ зависят от оператора и требуют тщательного обследования, эти авторы также рекомендуют использовать компьютерную томографию вместо УЗИ в этой группе пациентов, поскольку она имеет большую диагностическую точность. ^{7 , 9}

      Влияние внедрения методов визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий неясно. Продольное исследование показало, что, несмотря на внедрение ультразвукового исследования и компьютерной томографии, частота отрицательных аппендэктомий осталась неизменной. ¹⁰ В качестве возможной причины была указана умеренная диагностическая точность ультразвукового исследования в таких исследованиях. ⁷ Однако два проспективных исследования оценивали использование компьютерной томографии, и оба показали снижение количества ненужных госпитализаций и аппендэктомий. ^{w10 w11} Важно отметить, что некоторые авторы подчеркнули риск ненужного воздействия ионизирующего излучения, вызванного чрезмерным использованием компьютерной томографии, и поддержали протоколы с низкими дозами. ^w12

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальный диагноз аппендицита ставится при остром животе (вставка 3). В крайнем возрасте порог направления для дальнейшего обследования должен быть низким из-за высокой смертности, связанной с поздним обращением или постановкой диагноза.

      Как мне это лечить?

      Герберт Фитц был первым автором, опубликовавшим о необходимости ранней диагностики и хирургии острого аппендицита. ¹¹ Соответствующая реанимация с последующей аппендэктомией – это лечение выбора.Нет убедительных доказательств, подтверждающих мнение о том, что анальгезию следует воздерживаться на том основании, что она может омрачить клиническую картину. ^{12 w13} Все пациенты должны получать периоперационные антибиотики широкого спектра действия (от одной до трех доз), так как было показано, что они снижают частоту послеоперационной раневой инфекции и образования внутрибрюшных абсцессов. ¹³

      Сроки операции

      Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий в осложнениях между ранней (менее 12 часов после обращения) или более поздней (12-24 часа) аппендэктомией. ¹⁴ Однако не учитывается фактическое время от появления симптомов до проявления, которое может иметь отношение к скорости перфорации. ¹⁵ После первых 36 часов с момента появления симптомов средняя скорость перфорации составляет от 16% до 36%, а риск перфорации составляет 5% на каждые последующие 12 часов. ^{16 w14} После постановки диагноза аппендэктомию следует проводить без ненужных задержек.

      Оперативное вмешательство

      Традиционно открытая аппендэктомия выполняется через разрез мышечной сетки над точкой Макберни, перпендикулярный линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю подвздошную ость, или через более косметически приемлемый разрез Ланца.Доля выполняемых открытых процедур снизилась с увеличением использования лапароскопических методов. По сравнению с открытой хирургией систематический обзор показал, что лапароскопическая аппендэктомия у взрослых снижает раневые инфекции, послеоперационную боль, продолжительность пребывания в больнице и время, необходимое для возвращения к работе, хотя количество внутрибрюшных абсцессов было выше после лапароскопического доступа. ¹⁷ Однако это мнение не разделяется недавним исследованием, которое не обнаружило существенных различий между двумя процедурами, за исключением более высоких показателей качества жизни через две недели в группе лапароскопии. ¹⁸ У детей лапароскопическая аппендэктомия уменьшила количество раневых инфекций и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с открытой операцией, но не было замечено значительных различий в послеоперационной боли, времени до мобилизации или доле внутрибрюшных абсцессов. ¹⁷

      Хотя в свете этих данных лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, она часто технически более сложна и требует специального оборудования (). В результате, метод доступа к аппендэктомии зависит от уровня знаний оперирующего хирурга и имеющихся возможностей.Дополнительным преимуществом лапароскопических методов является возможность первоначально провести диагностическую лапароскопию, которая может показать альтернативную патологию как причину проявления.

      Лапароскопическая аппендэктомия

      Вставка 3: Дифференциальный диагноз острого аппендицита

      Хирургический

      Урологический

      • Колика правого мочеточника

      • Правый тракт

      • Инфекция правого мочеточника

      • Гинекологический

        Медицинский

        Может произойти спонтанное разрешение раннего аппендицита, и для лечения аппендицита можно использовать только антибиотики, если нет оборудования для аппендэктомии. ^{19 w15} Однако частота повторной госпитализации 14–35% была связана с лечением антибиотиками, и из-за высокой частоты рецидивов и относительно низкой заболеваемости и смертности, связанных с аппендэктомией, раннее оперативное вмешательство остается методом выбора. Тем не менее, это исследование подтверждает необходимость немедленного начала внутривенного введения антибиотиков после постановки диагноза аппендицита и ожидания операционного вмешательства.

        Какие осложнения?

        Аппендэктомия – относительно безопасная процедура со смертностью от неперфорированного аппендицита 0.8 на 1000. ²⁰ Смертность и заболеваемость зависят от стадии заболевания и увеличения случаев перфорации; смертность после перфорации составляет 5,1 на 1000. ²⁰ Как указано выше, средняя скорость перфорации при обращении составляет от 16% до 30%, ^{16 w14} , но она значительно увеличивается у пожилых людей и маленьких детей, у которых частота может достигать 97%, как правило, из-за задержки в диагностике. ^{w4 w16}

        Повышенная смертность и заболеваемость, связанная с перфорацией, использовалась в качестве оправдания для высоких показателей отрицательной аппендэктомии, которая составляет от 20% до 25%. ²⁰ Несмотря на это, после удаления нормального аппендикса могут возникнуть осложнения, и хирургическое сообщество продолжает стремиться уменьшить количество отрицательных процедур. ^w17-w19 Согласно крупному историческому когортному исследованию, перфорированный аппендикс в детстве, по-видимому, не оказывает длительного пагубного воздействия на последующую фертильность женщин. ²¹

        Инфекция раны

        Частота инфицирования послеоперационной раны определяется степенью инфицирования раны во время операции.Частота инфицирования варьирует от <5% при простом аппендиците до 20% при перфорации и гангрене. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту послеоперационных раневых инфекций. ¹³

        Внутрибрюшной абсцесс

        Внутрибрюшной или тазовый абсцессы могут образоваться в послеоперационном периоде после грубого заражения брюшной полости. Пациент имеет колеблющуюся гипертермию, и диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.Абсцессы можно лечить радиологически с помощью дренажа с косичками, хотя при тазовом абсцессе может потребоваться открытый дренаж или дренаж через прямой кишки. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту абсцессов. ¹³

        Особые соображения

        Беременность

        Наиболее распространенной неакушерской неотложной помощью, требующей хирургического вмешательства во время беременности, является аппендицит с частотой от 0,15 до 2,10 на 1000 беременностей. ²² Предыдущие исследования предполагали равную заболеваемость у беременных и небеременных женщин, но недавнее крупномасштабное исследование случай-контроль показало снижение заболеваемости аппендицитом во время беременности, особенно в третьем триместре. ²³

        Смещение аппендикса беременной маткой означает, что предлежание беременности часто нетипично или может быть ошибочно принято за начало родов. Часто присутствуют тошнота и рвота, а также болезненность в любом месте правой части живота.

        Материнская смертность незначительна в случае простого аппендицита, но возрастает до 4% на поздних сроках беременности и перфорации. Смертность плода колеблется от 0–1,5% при простом аппендиците до 20–35% при перфорации. ²²

        Дополнительные образовательные ресурсы

        Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546 [PubMed]

        Simpson J, Speake W. Аппендицит. Clin Evid 2005; 31: 529-35 [Google Scholar]

        Информация для пациентов

        NHS Direct (www.nhsdirect.nhs.uk/en.aspx?articleId=31&sectionId=5579) – очень информативное резюме, содержащее ссылки для доступа здравоохранение

        Prodigy Knowledge (www.prodigy.nhs.uk/ProdigyKnowledge/PatientInformation/Content/pils/PL437.htm)— Хороший информационный буклет для пациентов с кратким описанием состояния.

        Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы

        (digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ appendicitis / index.htm) – американский сайт с более подробным объяснением состояния пациента, ориентированным на пациента

        Взгляд пациента

        Я 20-летний студент Ноттингемского университета. В марте этого года у меня был аппендицит.Перед тем, как обратиться за медицинской помощью, у меня в течение недели мучились боли в животе. Боли были неясными, и за ночь до того, как меня положили в больницу, они разбудили меня ото сна и стали более заметными в правой нижней части. Всю неделю я чувствовал жар и не ел. Никаких других симптомов я не заметил, и ничто не облегчило боль (даже пиво!).

        Я обратилась к своему терапевту, который оперативно поставил диагноз аппендицит. При поступлении в больницу у меня были сильные боли и небольшая температура.Хирургическая бригада сказала мне, что мне нужна операция. Я был рад тому, что диагноз поставлен и лечение доступно. После операции у меня был небольшой дискомфорт от шрама и рвота, но через два дня я снова ел и пил.

        После операции боль прошла, и я с нетерпением жду возможности вернуться к учебе.

        (Счет пациента с аппендицитом, поступившего в рамках общего хирургического вмешательства в Медицинский центр Квинс, Ноттингем)

        Хронический (рецидивирующий) аппендицит

        В последнее время, с появлением нейрогастроэнтерологии, концепция нейроиммунного аппендицита получила развитие.После предыдущего незначительного приступа воспаления кишечника наблюдаются тонкие изменения в кишечных нейромедиаторах, которые могут привести к изменению висцерального восприятия кишечника; этот процесс вовлечен в широкий спектр желудочно-кишечных заболеваний. ^w21 Необходима дальнейшая работа, чтобы определить, действительно ли существует клиническая форма «нейроиммунного аппендицита», но это остается интересной областью. ^w22

        Воспалительное заболевание кишечника

        Аппендэктомия в анамнезе связана с отсроченным началом заболевания и менее тяжелым фенотипом заболевания у пациентов с язвенным колитом. ^{24 w23 w24} Влияние аппендэктомии на болезнь Крона не так ясно; некоторые данные свидетельствуют об отсроченном начале заболевания у пациентов после аппендэктомии, ^{w23 w25} , хотя также существуют противоречивые данные, позволяющие предположить повышенный риск развития состояния в зависимости от возраста, пола и диагноза пациента во время операции. ²⁵

        Масса аппендикса

        У пациентов с отсроченным обращением в правую подвздошную ямку может ощущаться нежная масса с жесткостью перекрывающих мышц.Наличие образования может быть подтверждено на УЗИ или компьютерной томографии; необходимо исключить лежащую в основе новообразования, особенно у пожилых людей. Первоначальное лечение пациента, который в остальном здоров, является консервативным с началом соответствующей реанимации и внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия. В большинстве случаев опухоль будет уменьшаться в размерах в последующие дни по мере разрешения воспаления, хотя пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления ранних признаков прогрессирования воспалительного процесса.Поскольку аппендицит может рецидивировать, лечение после рассасывания новообразования обычно представляет собой интервальную аппендэктомию; был предложен консервативный подход с амбулаторным наблюдением, но окончательных доказательств в поддержку этого не существует. ^w20

        Абсцесс аппендикса

        Пациенты с абсцессом аппендикса имеют болезненное образование с колеблющейся гипертермией, тахикардией и лейкоцитозом. Абсцесс чаще всего располагается в латеральной части правой подвздошной ямки, но может быть и тазовым; ректальное исследование полезно для выявления тазового скопления.Абсцесс можно показать с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии, а также может быть выполнен чрескожный рентгенологический дренаж. Открытый дренаж имеет дополнительное преимущество, так как позволяет провести аппендэктомию. ^w20

        Примечания

        Ссылки w1-w25 находятся на bmj.com Соавторы: Оба автора просмотрели литературу и написали статью.

        Конкурирующие интересы: не заявлены.

        Ссылки

        1. Larner AJ. Этиология аппендицита.Br J Hosp Med 1988; 39: 540-2. [PubMed] [Google Scholar] 3. Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С., Токс Р.В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-25. [PubMed] [Google Scholar] 4. Мерфи Дж. Две тысячи операций по поводу аппендицита, с выводами из его личного опыта. Am J Med Sci 1904; 128: 187-211. [Google Scholar] 5. Андерссон Р. Мета-анализ клинической и лабораторной диагностики аппендицита. Br J Surg 2004; 91: 28-37. [PubMed] [Google Scholar] 6.Макберни К. Опыт раннего оперативного вмешательства при заболеваниях червеобразного отростка. N Y Med J 1889; 50: 676-84. [Google Scholar] 7. Терасава Т., Блэкмор С.К., Бент С., Кольвес Р.Дж. Систематический обзор: компьютерная томография и ультразвуковое исследование для выявления острого аппендицита у взрослых и подростков. Энн Интерн Мед 2004; 141: 537-46. [PubMed] [Google Scholar] 8. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. Am J Roentgenol 2004; 183: 671-5.[PubMed] [Google Scholar] 9. Уэстон А., Джексон Т., Блейми С. Диагностика аппендицита у взрослых с помощью УЗИ или компьютерной томографии: систематический обзор и метаанализ. Int J Technol Assess Health Care 2005; 21: 368-79. [PubMed] [Google Scholar] 10. Flum DR, McClure TD, Morris A, Koepsell T. Неправильный диагноз аппендицита и использование диагностической визуализации. J Am Coll Хирурги 2005; 201: 933. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фитц Р. Прободное воспаление червеобразного отростка с особым упором на его раннюю диагностику и лечение.Trans Assoc Am Врачи 1886; 1: 107-44. [Google Scholar] 12. Thomas SH, Silen W. Влияние обезболивания недифференцированной боли в животе на диагностическую эффективность. Br J Surg 2003; 90: 5-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Антибиотики в сравнении с плацебо для профилактики послеоперационной инфекции после аппендэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (3): CD001439. [PubMed] 14. Абу-Нукта Ф., Бахос С., Арройо К., Ку Й., Мартин Дж., Рейнхольд Р. и др. Эффекты отсроченной аппендэктомии при остром аппендиците на срок от 12 до 24 часов.Arch Surg 2006; 141: 504-7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бикелл Н.А., Ауфсес Дж.А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg 2006; 202: 401-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Зауэрланд С., Леферинг Р., Нойгебауэр Е.А. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546. [PubMed] 18. Катхуда Н., Мейсон Р.Дж., Тауфай С., Геворгян А., Эссани Р. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.Энн Сург 2005; 242: 439-48, обсуждение 448-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Стируд Дж., Эрикссон С., Нильссон И., Альберг Дж., Хаапаниеми С., Неовиус Дж. И др. Аппендэктомия по сравнению с лечением антибиотиками при остром аппендиците: проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Мир J Surg 2006; 30: 1033. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бломквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом АР. Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987–1996 годы. Энн Сург 2001; 233: 455-60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Андерссон РЭБ, Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol 2001; 30: 1281-5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Андерссон Р.Э., Олейсон Г., Тиск С., Экбом А. Аппендэктомия и защита от язвенного колита. N Engl J Med 2001; 344: 808-14. [PubMed] [Google Scholar] 25. Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Аппендэктомия сопровождается повышенным риском болезни Крона. Гастроэнтерология 2003; 124: 40. [PubMed] [Google Scholar]

        Аппендицит – StatPearls – Книжная полка NCBI

        Непрерывное образование

        Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка.Обычно он проявляется остро, в течение 24 часов после начала, но также может проявляться как более хроническое состояние. Обычно аппендицит проявляется первичной генерализованной или околопупочной болью в животе, которая позже локализуется в правом нижнем квадранте. В этом упражнении рассматриваются проявления, оценка и лечение аппендицита и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

        Цели:

        • Опишите частые и необычные проявления аппендицита.

        • Опишите обследование пациента с аппендицитом.

        • Объясните варианты лечения пациентов с аппендицитом.

        • Объясните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения ранней диагностики, оценки и оказания помощи пациентам с аппендицитом.

        Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

        Введение

        Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка.Это полый орган, расположенный на кончике слепой кишки, обычно в правом нижнем квадранте живота. Тем не менее, он может располагаться практически в любой области живота, в зависимости от того, были ли какие-либо аномальные проблемы развития или есть ли какие-либо другие сопутствующие условия, такие как беременность или предшествующие операции. Аппендикс развивается эмбрионально на пятой неделе. В это время происходит движение средней кишки к наружной пуповине с возможным возвращением в брюшную полость и вращением слепой кишки.Это приводит к обычному ретроцекальному расположению аппендикса. Чаще всего это заболевание в острой форме, обычно в течение 24 часов, но оно также может проявляться как более хроническое состояние. Если произошла перфорация абсцесса, то симптомы могут быть менее выраженными. Точная функция приложения была обсуждаемой темой. Сегодня принято считать, что этот орган может выполнять иммунопротекторную функцию и действовать как лимфоидный орган, особенно у молодых людей. Другие теории утверждают, что аппендикс действует как резервуар для «хороших» бактерий толстой кишки.Тем не менее, другие утверждают, что это лишь незначительный остаток развития и не имеет реальной функции. [1] [2] [3]

        Этиология

        Причиной аппендицита обычно является закупорка просвета отростка. Это может быть аппендиколит (камень аппендикса) или другая механическая этиология. Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли, кишечные паразиты и гипертрофированная лимфатическая ткань, являются известными причинами обструкции аппендикса и аппендицита. Часто точная этиология острого аппендицита неизвестна.Когда просвет аппендикса закупоривается, бактерии накапливаются в аппендиксе и вызывают острое воспаление с перфорацией и образованием абсцесса. Одно из самых популярных заблуждений – история смерти Гарри Гудини. Ходят слухи, что после того, как его неожиданно ударили кулаком в живот, его аппендикс разорвался, что привело к немедленному сепсису и смерти. Факты таковы, что Гудини действительно умер от сепсиса и перитонита от разрыва аппендикса, но это не имело никакого отношения к тому, что ему ударили в живот.Это было больше связано с широко распространенным перитонитом и ограниченной доступностью эффективных антибиотиков в то время. [4] [5]

        Эпидемиология

        Аппендицит чаще всего возникает в возрасте от 5 до 45 лет, средний возраст – 28 лет. Заболеваемость составляет примерно 233 на 100 000 человек. Мужчины имеют немного более высокую предрасположенность к развитию острого аппендицита по сравнению с женщинами, при этом заболеваемость в течение жизни составляет 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин. Ежегодно в США по поводу аппендицита обращаются в больницу примерно 300 000 человек.

        Патофизиология

        Патофизиология аппендицита, вероятно, связана с закупоркой аппендикулярного отверстия. Это приводит к воспалению, локальной ишемии, перфорации и развитию абсцесса или явной перфорации с последующим перитонитом. Это препятствие может быть вызвано лимфоидной гиперплазией, инфекциями (паразитарными), фекалиями, доброкачественными или злокачественными опухолями. Когда обструкция является причиной аппендицита, это приводит к увеличению внутрипросветного и внутримурального давления, что приводит к окклюзии мелких сосудов и лимфатическому застою.При закупорке аппендикс наполняется слизью и становится раздутым, а по мере развития лимфатических и сосудистых нарушений стенка аппендикса становится ишемической и некротической. Затем происходит избыточный бактериальный рост в закупоренном аппендиксе, при этом аэробные организмы преобладают в начале аппендицита, а смешанные аэробы и анаэробы – позже. Обычные организмы включают Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides и Pseudomonas . При возникновении значительного воспаления и некроза аппендикс подвержен риску перфорации, что приводит к локализованному абсцессу и иногда явному перитониту.[6]

        Наиболее частое положение отростка – ретроцекальное. Хотя анатомическое положение корня отростка в основном постоянное, положение хвоста может варьироваться. Возможные положения включают ретроцекальное, субцекальное, пре- и пост-подвздошное, а также тазовое.

        Гистопатология

        Результаты микроскопии острого аппендицита включают пролиферацию нейтрофилов собственной мышечной ткани. Степень и степень воспаления прямо пропорциональны тяжести инфекции и продолжительности заболевания.По мере прогрессирования этого состояния дополнительный аппендикулярный жир и окружающие ткани вовлекаются в воспалительный процесс. В тяжелых ситуациях может быть поражена слепая кишка, и может потребоваться резекция во время операции.

        История и физика

        Классически аппендицит представляет собой начальную генерализованную или околопупочную боль в животе, которая затем локализуется в правом нижнем квадранте. Вначале, когда стимулируются висцеральные афферентные нервные волокна от Т8 до Т10, это приводит к нечеткой централизованной боли.По мере того, как аппендикс становится более воспаленным и раздражается прилегающая париетальная брюшина, боль становится более локализованной в правом нижнем квадранте. Боль может сопровождаться или не сопровождаться одним из следующих симптомов:

        Необычное проявление

        У некоторых пациентов могут быть необычные симптомы. У этих пациентов боль могла разбудить пациента ото сна. Кроме того, в редких случаях пациент может жаловаться на боли при ходьбе или кашле.

        Боль при пассивном разгибании правой ноги, когда пациент находится в положении лежа на левом боку, называется поясничным признаком.Этот маневр растягивает большую поясничную мышцу, которая может раздражаться воспаленным ретроцекальным отростком. Пациенты часто сгибают бедро, чтобы сократить большую поясничную мышцу и уменьшить боль.

        Физический осмотр Результаты часто неуловимы, особенно при раннем аппендиците.

        По мере прогрессирования воспаления появляются признаки воспаления брюшины. Признаки включают:

        • Защита правого нижнего квадранта и болезненность отскока над точкой Макберни (1,5-2 дюйма от передней верхней подвздошной ости (ASIS) по прямой линии от ASIS до пупка)

        • Признак Ровсинга (справа боль в нижнем квадранте, вызванная пальпацией левого нижнего квадранта)

        • Симптом Данфи (усиление боли в животе с кашлем)

        Другие связанные признаки, такие как поясничная мышца (боль при внешнем вращении или пассивном разгибании правого бедра, что свидетельствует о ретроцекальном движении). аппендицит) или запирательный признак (боль при внутренней ротации правого бедра, указывающая на тазовый аппендицит).

        Время появления симптомов варьируется, но обычно прогрессирует от раннего аппендицита через 12–24 часа до перфорации через 48 часов. Семьдесят пять процентов пациентов обращаются в течение 24 часов после появления симптомов.

        Риск разрыва варьируется, но составляет около 2% через 36 часов и увеличивается примерно на 5% каждые 12 часов после этого.

        Оценка

        Врач отделения неотложной помощи должен воздерживаться от назначения пациенту каких-либо обезболивающих до тех пор, пока хирург не осмотрит пациента.Анальгетики могут замаскировать перитонеальные признаки и привести к задержке постановки диагноза или даже к разрыву аппендикса.

        Лабораторное тестирование

        Повышенные лейкоциты (WBC) с или без сдвига влево или бандемии обычно присутствуют, но до одной трети пациентов с острым аппендицитом будут иметь нормальное количество лейкоцитов. Обычно в моче обнаруживаются кетоны, и может быть повышен уровень С-реактивного белка.

        Визуализация

        Аппендицит традиционно является клиническим диагнозом.Тем не менее, компьютерная томография имеет точность более 95% для диагностики аппендицита и используется все чаще [7] [8] [9].

        КТ-критерии аппендицита включают увеличенный аппендикс (более 6 мм в диаметре), утолщение аппендикулярной стенки (более 2 мм), периапендикулярную жировую прослойку, увеличение аппендиколита, наличие аппендиколита (примерно 25% пациентов) . При аппендиците редко наблюдается воздух или контраст в просвете из-за расширения просвета и возможной закупорки в большинстве случаев аппендицита.Невизуализация аппендикса не исключает аппендицита.

        Ультразвук менее чувствителен и специфичен, чем КТ, но может быть полезным для предотвращения ионизирующего излучения у детей и беременных женщин. МРТ также может быть полезна беременным с подозрением на аппендицит и неопределенным УЗИ.

        Классически лучший способ диагностировать острый аппендицит – это тщательный сбор анамнеза и подробный медицинский осмотр, проводимый опытным хирургом; однако сделать компьютерную томографию в отделении неотложной помощи очень легко.Стало обычной практикой полагаться в основном на отчет КТ для постановки диагноза острого аппендицита. Иногда аппендиколиты случайно обнаруживаются при обычном рентгене или компьютерной томографии. Эти пациенты имеют более высокий риск развития аппендицита, чем население в целом.

        Этим пациентам следует рассмотреть возможность проведения профилактических аппендэктомий. Исследования также показали от 10% до 30% случаев аппендиколита в образцах аппендэктомии, сделанных по поводу острого аппендицита.

        Лечение / ведение

        Находясь в отделении неотложной помощи, пациент должен находиться под контролем NPO и гидратироваться внутривенно кристаллоидом.Антибиотики следует вводить внутривенно по указанию хирурга. Ответственность за согласие ложится на хирурга.

        Золотым стандартом лечения острого аппендицита является выполнение аппендэктомии. Лапароскопическая аппендэктомия предпочтительнее открытого доступа. Большинство неосложненных аппендэктомий выполняются лапароскопически. В случае абсцесса или запущенной инфекции может потребоваться открытый доступ. Лапароскопический подход обеспечивает меньшую боль, более быстрое восстановление и возможность исследовать большую часть живота через небольшие разрезы.В ситуациях, когда имеется известный абсцесс перфорированного аппендикса, может потребоваться процедура чрескожного дренирования, обычно выполняемая интервенционным радиологом. Это стабилизирует состояние пациента и позволяет со временем утихать воспаление, позволяя выполнить менее сложную лапароскопическую аппендэктомию в более поздние сроки. Практикующие также назначают пациентам антибиотики широкого спектра действия. Существуют некоторые разногласия относительно предоперационного приема антибиотиков при неосложненном аппендиците. Некоторые хирурги считают, что обычные антибиотики в этих случаях не нужны, в то время как другие назначают их регулярно.Также было проведено несколько исследований, в которых предлагалось лечить неосложненный аппендицит исключительно антибиотиками и вообще избегать хирургического вмешательства [1] [10].

        У пациентов с абсцессом аппендикса некоторые хирурги продолжают прием антибиотиков в течение нескольких недель, а затем выполняют плановую аппендэктомию. При разрыве аппендикса процедура все еще может быть выполнена лапароскопически, но при этом необходимо обширное орошение брюшной полости и таза. Кроме того, возможно, придется оставить открытыми места для троакаров.

        Дифференциальный диагноз

        Дифференциальный диагноз включает илеит Крона, мезентериальный аденит, миттельшмерц, сальпингит, разрыв кисты яичника, внематочную беременность, трубно-яичниковый абсцесс, нарушения опорно-двигательного аппарата, эндометриоз, воспалительное заболевание органов малого таза, гастроэнтерит, почечный колорит. , камни в почках, раздраженное заболевание кишечника, перекрут яичка, перекрут яичника, синдром круглой связки, эпидидимит и другие невзрачные гастроэнтерологические проблемы.

        Прогноз

        При ранней диагностике и лечении, в течение 24-48 часов, выздоровление и прогноз должны быть очень хорошими. Случаи с запущенными абсцессами, сепсисом и перитонитом могут иметь более длительное и сложное течение, возможно, требующее дополнительной операции или других вмешательств.

        Осложнения

        Послеоперационные абсцессы, гематомы и раневые осложнения – все это осложнения, которые можно увидеть после аппендэктомии. Если рана все же заразится, в ней могут вырасти бактерии Bacteroides.«Рецидивирующий» аппендицит может возникнуть, если после аппендэктомии остается слишком большая часть культи червеобразного отростка. Это действует так же, как аппендикс, и может закупориться и инфицироваться так же, как и при первом эпизоде. Таким образом, важно убедиться, что после аппендэктомии не останется остаточной культи червеобразного отростка и, желательно, нет. Если не лечить аппендицит, он может привести к образованию абсцесса с развитием кожно-кишечного свища. Также могут развиваться диффузный перитонит и сепсис, которые могут прогрессировать до значительной заболеваемости и возможной смерти.

        Жемчуг и другие проблемы

        Особое внимание следует уделять лечению пациентов с перфорированным аппендицитом и абсцессом. Тем, у кого есть абсцесс и нет перитонита, может оказаться полезным проведение компьютерной томографии или чрескожного дренажа под контролем УЗИ, а также антибиотики. Обычно интервальную аппендэктомию проводят через 6-10 недель после выздоровления. Исторически сложилось так, что от 20% до 40% пациентов, леченных медикаментозно по поводу перфорированного аппендицита с абсцессом, имели рецидивирующий аппендицит в исторической литературе.Более поздние исследования показывают, что эти показатели намного ниже.

        Осложнения аппендицита и аппендэктомии включают инфекции области хирургического вмешательства, формирование внутрибрюшного абсцесса (от 3% до 4% при открытой аппендэктомии и от 9% до 24% при лапароскопической аппендэктомии), длительную кишечную непроходимость, кожно-кишечный свищ и непроходимость тонкой кишки.

        Иногда ставится неправильный диагноз острого аппендицита, когда на самом деле правильным диагнозом является болезнь Крона слепой кишки или терминального отдела подвздошной кишки. Важно знать, что в этом случае аппендикс следует оставить на месте, если у его основания есть поражение.Удаление аппендикса в этой ситуации имеет высокую скорость утечки и образования свищей. С другой стороны, если основание отростка сохранено, то отросток следует удалить, даже если он кажется нормальным. Это устраняет будущую путаницу в диагностике острой болезни Крона и острого аппендицита.

        В прошлом было обычным делом регулярно удалять аппендикс во время других несвязанных операций, чтобы избежать развития аппендицита в будущем. Однако сегодня большинство хирургов обычно не удаляют нормальный аппендикс во время других запланированных процедур.Если пациент все же идет на операцию из-за неправильного диагноза острого аппендицита, рекомендуется удалить аппендикс, чтобы избежать каких-либо диагностических проблем в будущем.

        Улучшение результатов команды здравоохранения

        Пациенты с аппендицитом обычно сначала обращаются в отделение неотложной помощи с болью в животе. Медсестра должна быть знакома с признаками и симптомами аппендицита, поскольку этим пациентам требуется срочная госпитализация и лечение для предотвращения перфорации. Однако поставить диагноз аппендицита не всегда просто.

        Существует несколько руководств, которые могут помочь медицинским работникам диагностировать аппендицит. В то время как большинство врачей, практикующих медсестер и помощников врача полагаются на физический осмотр, другие могут пройти ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях может помочь компьютерная томография брюшной полости. Американский колледж радиологии рекомендует проводить УЗИ беременным женщинам и МРТ в неубедительных случаях у одной и той же группы пациентов. [11] [12]

        Пока пациент проходит обследование, медсестра должна начать капельницу и ввести жидкости в соответствии с указаниями.У женщин необходимо сделать тест на беременность, чтобы исключить внематочную болезнь. Уведомить хирурга. Как правило, обезболивающие следует вводить только после осмотра пациента хирургом. Медсестра должна следить за пациентом на предмет резких изменений боли или жизненно важных функций и сообщать об этом межпрофессиональной группе. Перед операцией фармацевт должен оценить потенциальные лекарственные взаимодействия и потенциальную лекарственную аллергию, сообщая бригаде о любых потенциальных проблемах.

        Также существуют разногласия по поводу того, как лучше всего лечить образование аппендикса или флегмоны и когда проводить операцию.Больше нет сомнений в том, что лапароскопическая аппендэктомия связана с минимальной болью и более быстрым выздоровлением, но она стоит дорого. Другие исследования показывают, что один небольшой разрез дает результаты, сравнимые с лапароскопической аппендэктомией, и является рентабельным. Учитывая эти противоречия, в каждом учреждении должен быть установлен межпрофессиональный командный подход к диагностике и лечению аппендицита, чтобы гарантировать, что у пациента нет заболеваемости, а лечение является рентабельным.[13] (Уровень 3)

        Результаты

        Многие большие серии исследований показывают, что простой аппендицит, леченный открытой или лапароскопической процедурой, дает отличные результаты. (Уровень 3) Однако известно, что более тяжелый и осложненный аппендицит связан с худшими результатами и большим использованием ресурсов. Кроме того, атипичное проявление аппендицита у беременных и пожилых людей также может затруднить диагностику и привести к более высокой частоте осложнений. [14] [15] (Уровень 3) В эпоху управляемого медицинского обслуживания, когда показатели качества медицинского обслуживания отслеживаются, медицинским работникам следует знать текущие стандарты диагностики и лечения аппендицита, иначе им будет отказано в возмещении расходов.

        Повышение квалификации / Контрольные вопросы

        Рисунок

        CT Острый аппендицит брюшной полости. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

        Рисунок

        Ультразвук правого нижнего квадранта с обнаружением острого аппендицита. Имеется трубчатая конструкция с глухим окончанием диаметром до 7 мм. Предоставлено Кевином Картером, DO

        Рисунок

        На этих аксиальных и сагиттальных изображениях острый аппендицит с расширенной трубчатой ​​структурой, заполненной жидкостью в правом нижнем квадранте, с окружающим скоплением жидкости и скручиванием из-за развивающегося абсцесса.Предоставлено Кевином Картером, DO

        Ссылки

        1.

        Ваос Г., Димопулу А., Гкиока Э., Заврас Н. Немедленная операция или консервативное лечение осложненного острого аппендицита у детей? Метаанализ. J Pediatr Surg. 2019 июль; 54 (7): 1365-1371. [PubMed: 30115448]

        2.

        Gignoux B, Blanchet MC, Lanz T., Vulliez A, Saffarini M, Bothorel H, Robert M, Frering V. Должна ли амбулаторная аппендэктомия стать стандартным лечением острого аппендицита? Мир J Emerg Surg.2018; 13:28. [Бесплатная статья PMC: PMC6025707] [PubMed: 29988464]

        3.

        Eng KA, Abadeh A, Ligocki C, Lee YK, Moineddin R, Adams-Webber T., Schuh S, Doria AS. Острый аппендицит: метаанализ диагностической точности УЗИ, КТ и МРТ как тестов второй линии визуализации после первоначального УЗИ. Радиология. 2018 сентябрь; 288 (3): 717-727. [PubMed: 296]

        4.

        Хан М.С., Чаудри МБХ, Шахзад Н., Тарик М., Мемон В.А., Альви АР. Риск аппендицита у пациентов с случайно обнаруженными аппендиколитами.J Surg Res. 2018 Янв; 221: 84-87. [PubMed: 2

      58]
      5.
      Stringer MD. Острый аппендицит. J Педиатр детского здоровья. 2017 ноя; 53 (11): 1071-1076. [PubMed: 290]
      6.
      Гамильтон А.Л., Камм Массачусетс, Нг СК, Моррисон М. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Rev. Июль 2018; 31 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6056842] [PubMed: 29899011]
      7.
      Pooler BD, Repplinger MD, Reeder SB, Pickhardt PJ. МРТ нетравматической острой брюшной полости: описание результатов и мультимодальная корреляция.Гастроэнтерол Clin North Am. 2018 сентябрь; 47 (3): 667-690. [PubMed: 30115443]
      8.
      Свенсон Д.В., Айяла Р.С., Самс С., Ли Е.Ю. Практические стратегии визуализации для острого аппендицита у детей. AJR Am J Roentgenol. Октябрь 2018; 211 (4): 901-909. [PubMed: 30106612]
      9.
      Ким Д.В., Сух Ч., Юн Х.М., Ким Дж. Р., Юнг А. Ю., Ли Дж. С., Чо Я. Видимость нормального отростка на КТ, МРТ и сонографии: систематический обзор и метаанализ. AJR Am J Roentgenol. 2018 Сентябрь; 211 (3): W140-W150.[PubMed: 30040469]
      10.
      Zani A, Hall NJ, Rahman A, Morini F, Pini Prato A, Friedmacher F, Koivusalo A, van Heurn E, Pierro A. Исследование Европейской ассоциации детских хирургов по управлению Детский аппендицит. Eur J Pediatr Surg. 2019 Февраль; 29 (1): 53-61. [PubMed: 30112745]
      11.
      Гортер Р.Р., Экер Х.Х., Гортер-Стам М.А., Абис Г.С., Ачарья А., Анкерсмит М., Антониу С.А., Арольфо С., Бабич Б., Бони Л., Брунтинк М., ван Дам Д.А., Дефоорт Б, Дейен К.Л., ДеЛейси ФБ, Го ПМ, Хармсен А.М., ван ден Хелдер Р.С., Иордач Ф., Кет Дж. К., Муйсомс Ф.И., Озмен М.М., Папулас М., Родос М., Страатман Дж., Тенхаген М., Туррадо В., Верецкей А. Вилаллонга Р., Дилдер Дж. Д., Бонджер Дж.Диагностика и лечение острого аппендицита. Конференция по развитию консенсуса EAES 2015. Surg Endosc. 2016 ноя; 30 (11): 4668-4690. [Бесплатная статья PMC: PMC5082605] [PubMed: 27660247]
      12.
      Smith MP, Katz DS, Lalani T., Carucci LR, Cash BD, Kim DH, Piorkowski RJ, Small WC, Spottswood SE, Tulchinsky M, Yaghmai V , Йи Дж, Розен МП. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте – подозрение на аппендицит. Ультразвук, июнь 2015; 31 (2): 85-91. [PubMed: 25364964]
      13.
      Schoel L, Maizlin II, Koppelmann T, Onwubiko C, Shroyer M, Douglas A, Russell RT. Улучшение методов визуализации при педиатрическом аппендиците: инициатива по улучшению качества. J Surg Res. Октябрь 2018; 230: 131-136. [PubMed: 30100029]
      14.
      Зосимас Д., Ликудис П.М., Пилавас А., Берк Дж., Леунг П., Страно Г., Шаткар В. Открытая аппендэктомия в сравнении с лапароскопической аппендэктомией при остром аппендиците: результаты районной больницы общего профиля. S Afr J Surg. 2018 июн; 56 (2): 59-62. [PubMed: 30010266]
      15.
      Schneuer FJ, Adams SE, Bentley JP, Holland AJ, Huckel Schneider C, White L, Nassar N. Популяционное сравнение послеоперационных результатов открытой и лапароскопической аппендикэктомии у детей. Med J Aust. 2018 16 июля; 209 (2): 80-85. [PubMed: 29976133]

      Острый аппендицит – AMBOSS

      Резюме

      Острый аппендицит – это острое воспаление аппендикса, обычно возникающее из-за непроходимости его просвета. Это наиболее частая причина острого живота, требующего экстренного хирургического вмешательства, как у детей, так и у взрослых.Характерными чертами острого аппендицита являются околопупочная боль в животе, которая мигрирует в правый нижний квадрант (RLQ), анорексия, тошнота, лихорадка и болезненность RLQ. При наблюдении наряду с нейтрофильным лейкоцитозом этих признаков достаточно для постановки клинического диагноза с использованием систем оценки аппендицита для оценки вероятности аппендицита. Визуализация (например, КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, УЗИ брюшной полости) может быть рассмотрена, если клинический диагноз не определен. Текущий стандарт лечения острого аппендицита – это экстренная аппендэктомия (лапароскопическая или открытая) и прием антибиотиков.Безоперационное ведение (NOM), которое включает покой кишечника, прием антибиотиков и анальгетиков, показано пациентам с воспалительным образованием придатка (флегмона) или абсцессом аппендикса, поскольку хирургическое вмешательство связано с более высоким риском осложнений в этих группах пациентов. У этих пациентов можно рассмотреть возможность интервальной аппендэктомии через 6-8 недель после разрешения острого эпизода, чтобы предотвратить рецидив или если есть опасения по поводу основной опухоли аппендикса.

      Определение

      • Аппендицит: острое воспаление червеобразного отростка
      • Неосложненный аппендицит: аппендицит без признаков аппендикулярного фекалита, опухоли аппендикса или таких осложнений, как перфорация, гангрена, абсцесс или новообразование ^[1]
      • Осложненный аппендицит: аппендицит, связанный с перфорацией, гангреной, абсцессом, воспалительным образованием, фекалитом аппендикса или опухолью придатка ^[1]

      Эпидемиология

      Ссылки: ^{[2] [3]}

      Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

      Этиология

      Вызвано закупоркой просвета отростка по причине: ^[4]

      Каталожные номера: ^{[7] [8]}

      Патофизиология

      • Закупорка проксимального отдела аппендикса (обструкция по замкнутой петле), в результате чего: ^[8]
        • Застой слизистых секретов → размножение бактерий и местное воспаление → трансмуральное распространение инфекции → клинические признаки аппендицита
        • Повышенное внутрипросветное давление → обструкция вен → отек аппендикулярных стенок → закупорка капилляров → ишемия → гангренозный аппендицит с / без перфорации
      • Воспаление может распространяться на серозную оболочку, приводя к перитониту

      Ссылки: ^[9]

      Клинические особенности

      • Мигрирующая боль в животе: наиболее частый и специфический симптом
        • Обычно постоянный и быстро ухудшающийся
        • Большинство пациентов обращаются в течение 48 часов с момента появления симптомов.
        • Начальная диффузная околопупочная боль; : вызвано раздражением висцеральной брюшины (боль относится к дерматомам T8 – T10) ^[10]
        • Локализуется в RLQ в течение ∼ 12–24 часов; : вызвано раздражением париетальной брюшины
      • Сопутствующие неспецифические симптомы
      • Клинические признаки аппендицита ^{[3] [8]}

      Местоположение боли может быть различным, так как расположение аппендикса меняется, особенно у беременных женщин. ^[11]

      Каталожные номера: ^{[3] [7] [8]}

      Управление

      Первоначальный подход к лечению должен основываться на вероятности острого аппендицита на основе клинических особенностей и лабораторных параметров (см. Инструменты стратификации риска для острого аппендицита).

      • Низкая вероятность аппендицита: рассмотрите альтернативные диагнозы (см. Дифференциальные диагнозы острого живота).
        • При необходимости выполните дополнительные диагностические тесты (см. «Диагностика острого живота»).
        • Рассмотрите возможность выписки пациента с советом для последующего наблюдения через 12–24 часа (или раньше, если симптомы ухудшатся).
        • Рассмотрите возможность госпитализации для наблюдения, если показатель подозрительности высок или основная причина неясна.
        • Пересмотрите результаты через 12–24 часа (каждые 6–8 часов у госпитализированных пациентов).
      • Средняя вероятность аппендицита: подтвердите диагноз с помощью визуализации.
        • Визуализация подтверждает аппендицит: начать лечение.
        • Визуализация исключает аппендицит. Следуйте инструкциям, чтобы снизить вероятность аппендицита.
        • Визуализация неубедительна ^[12]
          • Низкий показатель подозрительности. Следуйте инструкциям, чтобы снизить вероятность аппендицита.
          • Высокий индекс подозрительности
      • Высокая вероятность аппендицита: начните лечение.

      Диагностика

      Острый аппендицит обычно ставится на основании клинического диагноза, основанного на анамнезе, физикальном осмотре и лабораторных исследованиях.Для принятия управленческих решений следует использовать системы оценки аппендицита. Визуализация рекомендуется, если клинический диагноз не определен.

      • Текущие исследования
      • Тесты для исключения дифференциального диагноза

      Инструменты стратификации риска для острого аппендицита

      Существует несколько систем оценки для оценки вероятности острого аппендицита у пациента с болью RLQ. Следующие три системы оценки наиболее часто используются в клинической практике и основаны на клинических характеристиках и лабораторных исследованиях.Эти оценки определяют управленческие решения, в том числе определяют, когда визуализация может быть ненужной.

      Оценка Альварадо (MANTRELS)

      ^{[11] [13] [17] [18] [19]}
      • 10-балльная система оценки, которая использует восемь параметров для оценки вероятности аппендицита
      • Наибольший вес имеют лейкоцитоз и болезненность RLQ.
      • Точность выше у взрослых молодого и среднего возраста, чем у детей и взрослых старше 60 лет. ^{[16] [18]}
      Болезнь

      Оценка по шкале Альварадо (МАНТРЕЛС) [20]
      Характеристики		Оценка
      1
      Анорексия	1
      Тошнота и / или рвота	1
      Физикальное обследование	Нежность в RLQ	2
      	Боль отскока	1
      	Повышенная температура> 37.3 ° C (99,1 ° F)	1
      Лабораторные параметры	Лейкоцитоз (> 10,000 / мм 3 )	2
      	Сдвиг влево (≥ 75% нейтрофилов)	1
      Вероятность аппендицита ≤ 4: Низкий [17] 5–6: умеренный ≥ 7: высокий [17]

      
      Оценка Альварадо может не дать надежной оценки вероятности острого аппендицита у очень молодых или очень старых пациентов. ^[16]

      Оценка педиатрического аппендицита

      ^{[21] [22]}
      • Система баллов для оценки вероятности аппендицита у пациентов в возрасте 3–18 лет
      • Параметрами, которые несут наибольшие баллы, являются болезненность RLQ и боль RLQ, возникающая при кашле, прыжках и перкуссии.

      Оценка воспалительного ответа аппендицита

      ^[11]
      • Относительно новая система оценки, которая делает упор на лабораторные параметры и градацию клинических признаков для обеспечения более объективной клинической оценки
      • Обеспечивает более точную оценку вероятности острого аппендицита, чем шкала Альварадо система оценок ^[24]

      Оценка детского аппендицита [21]
      Характеристики		Оценка
      Симптомы	Миграция боли в RLQ	1
      	Анорексия	1
      	Тошнота / рвота	1
      Медицинский осмотр	RLQ нежность	2
      	Боль при RLQ при кашле / прыжках / перкуссии	2
      	Температура ≥ 38 ° C (100.4 ° F)	1
      Лабораторные параметры	Лейкоцитоз (≥ 10,000 / мм 3 )	1
      	PMN ≥ 75%	1
      Вероятность аппендицита [23] ≤ 3: Низкая 4–6: Умеренная ≥ 7: Высокая

      9235 RLQ боль Температура L

      Оценка воспалительного ответа аппендицита [25]
      Характеристики			Оценка
      Симптомы	Рвота 1		1
      	Физическое обследование	Нежность отскока	Легкая	1
      Умеренная			2
      Сильная			3
      .5 ° C (101,3 ° F)		1
      Лабораторные параметры	Лейкоцитоз	10,000 / мм 3 –14,999 / мм 3	1
      		201 3 000 9 / мм 9000 9 / мм 9000	2
      	PMN	70–84%	1
      		≥ 85%	2
      	CRP	10–49 мг / л	1
      2
      Вероятность аппендицита ≤ 4: Низкий 5–8: Умеренный ≥ 9: высокий

      Визуализация

      ^{[11] [12] [16] [26] [27]}

      Показания для визуализации и предпочтительные начальные методы визуализации (компьютерная томография, ультразвук) противоречивы и варьируются в зависимости от учреждения и расположение.Некоторые источники рекомендуют визуализацию независимо от вероятности аппендицита, в то время как другие источники рекомендуют использовать инструменты стратификации риска для принятия этих решений. ^{[16] [17]}

      • Рекомендуемые показания ^{[13] [16] [17] [23] [27]}
        • Средняя вероятность аппендицита
        • Пациенты старше 60 лет, независимо от оценки вероятности ^{[13] [28]}
        • Для исключения подозреваемого дифференциального диагноза
      • Относительные показания ^[17]
      • Визуализация, вероятно, не нужна: это несколько спорно; некоторые источники рекомендуют визуализацию независимо от вероятности, а использование КТ сделало визуализацию обычным явлением даже у пациентов с очень низкой и очень высокой вероятностью острого аппендицита. ^[17]

      КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием

      • Показания: предпочтительный метод первичной визуализации у взрослых (кроме беременных) ^[26]
      • Подтверждающие данные ^[26]
      • Дополнительные соображения
        • Рассмотрите возможность проведения компьютерной томографии с низкой дозой (с внутривенным контрастированием) для минимизации радиационного воздействия. ^[29]
        • Рассмотрите возможность КТ без контраста у пациентов с аллергией на контраст.

      УЗИ брюшной полости

      • Показания
        • Предпочтительный метод первичной визуализации у детей или беременных пациенток ^[26]
        • В качестве альтернативы КТ, если результаты КТ неубедительны ^[27]
      • Дополнительные данные ^{[16] [30]}

      УЗИ брюшной полости более надежно для подтверждения острого аппендицита, чем для его исключения. ^[16]

      МРТ брюшной полости и таза

      ^{[13] [26] [31]}
      • Показания
        • МРТ без внутривенного контраста: беременные с неубедительными результатами УЗИ ^{[26] [31]}
        • МРТ с внутривенным контрастированием: небеременные пациенты с неубедительными результатами УЗИ и противопоказаниями к КТ
      • Результаты: аналогичны результатам компьютерной томографии
      • Показания: рассматривать в следующих группах пациентов с неубедительными результатами визуализации. ^{[12] [13] [14]}
        • Женщины репродуктивного возраста
        • Пациенты с ожирением
        • Пациенты старше 65 лет
      • Выводы ^[32]
      • Дополнительные шаги на основании результатов ^{[15] [33]}

      Лечение

      Поддерживающая терапия

      • Показания: все пациенты с острым аппендицитом.
      • Требуемое покрытие:: против грамотрицательных и анаэробных организмов ^[12]

      Оперативное лечение с аппендэктомией

      ^{[12] [13] [27] [31] [39]}
      • Определение: хирургическое удаление аппендикса
      • Сроки операции ^{[12] [31] [39]}
        • Экстренная аппендэктомия: выполняется сразу после подтверждения диагноза, без пробного консервативного лечения.
        • Отсроченная аппендэктомия: выполняется в течение 24 часов после постановки диагноза и без пробного консервативного лечения ^{[13] [31] [40]}
      • Показания: Экстренная аппендэктомия – это современный стандарт лечения острого аппендицита (без периаппендикулярного образования или абсцесса). ^{[31] [41]}
      • Противопоказания ^{[31] [41]}
      • Подход ^[31]

      Аппендэктомия у пациентов с аппендикулярным абсцессом или воспалительным новообразованием аппендикса связана с повышенным риском интраоперационного кровотечения, послеоперационной раневой инфекции и образования фекальных свищей. ^[42]

      Неоперативное ведение острого аппендицита (NOM; консервативное лечение)

      ^{[13] [31] [36] [43] [44]}

      Показания

      ^{[ 12] [31] [36] [41] [44]}

      Противопоказания

      ^{[31] [36]}

      Ранний неосложненный аппендицит

      Использование NOM при раннем неосложненном аппендиците является областью постоянных исследований. ^{[12] [36]}

      • Преимущества: позволяет избежать операционных рисков и затрат прибл. 80% пациентов ^{[31] [44]}
      • Недостатки ^{[31] [36] [44] [47]}
        • Прибл. 20% вероятность рецидива, требующего аппендэктомии ^[31]
        • Периодическая потребность в амбулаторных посещениях и применении антибиотиков
        • Риск пропуска опухоли аппендикса
        • Беспокойство пациента по поводу повторяющихся эпизодов ^[36]

      Шаги консервативного лечения

      ^{[12] [36]}

      Вспомните БОЛЬ, чтобы вспомнить консервативное лечение аппендицита: обезболивание, антибиотики, внутривенное лечение жидкостная терапия, НПО!

      Интервальная аппендэктомия

      ^{[13] [31] [44] [49] [50]}
      • Определение: аппендэктомия, выполняемая через 6-8 недель после разрешения острого эпизода аппендикулярной опухоли или аппендикулярного абсцесса, чтобы минимизировать хирургические осложнения ^[50]
      • Показания
        • В настоящее время обычно не рекомендуется ^{[13] [44]}
        • Рассмотрите возможность появления стойких или рецидивирующих симптомов аппендицита у пациента с опухолью аппендикса или аппендикулярного абсцесса при консервативном лечении. ^{[13] [31] [41]}
        • Рассмотреть у пациентов старше 40 лет, если есть опасения по поводу основной опухоли аппендикса. ^{[51] [52]}
      • Преимущества плановой интервальной аппендэктомии
        • Снижение риска рецидивов ^{[31] [43] [50]}
        • Снижение риска отсутствия основной опухоли придатка ^{[31] [52]}
        • Снижение потребности для повторных амбулаторных посещений
        • Снижает беспокойство пациента, связанное с возможным рецидивом ^[36]
      • Недостатки плановой интервальной аппендэктомии

      Контрольный список для неотложной помощи

      Этот контрольный перечень применим к пациентам с подтвержденным острым аппендицитом и пациентам с высокой вероятностью аппендицита в соответствии с любым из инструментов стратификации риска острого аппендицита.

      Патология

      Дифференциальный диагноз

      Правосторонняя карцинома толстой кишки может проявляться с клиническими признаками, сходными с таковыми при остром аппендиците! ^[55]

      Каталожные номера: ^{[54] [55]}

      Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

      Осложнения

      Воспалительное образование придатка (флегмона придатка)

      ^{[31] [41]}
      • Описание: нечеткое образование воспалительной периаппендикулярной ткани
      • Клинические признаки: проявляется нежной массой в RLQ.
      • Лечение

      Абсцесс аппендицита

      ^{[12] [31] [41]}

      Гангренозный аппендицит

      Перфорированный аппендикс

      ^[31]
      • Описание: разрыв аппендикса
      • Клинические особенности
      • Лечение

      Пилефлебит

      ^[57]

      Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

      Прогноз

      Ссылки: ^{[8] [9]}

      Особые группы пациентов

      Аппендицит у детей

      ^{[11] [58]}
      • Достоверность признаков и симптомов у детей ниже.
        • Наиболее достоверные симптомы: рвота и длительность боли
        • Наиболее достоверные признаки: болезненность и боль в животе при ходьбе, прыжках или кашле.
      • Ультразвук – это предпочтительная диагностическая процедура.

      Аппендицит при беременности

      ^{[11] [59]}

      Аппендицит у пациентов старше 60 лет

      ^{[13] [14] [28] [48] [60]}
      • Клиническая картина
      • У пожилых пациентов чаще развиваются осложнения , особенно перфорированный аппендикс. ^[13]
      • Визуализация должна рассматриваться независимо от оценок. ^[13]
      • Рассмотрите возможность проведения диагностической лапароскопии, если результаты визуализации неубедительны. ^{[13] [14]}
      • Рассмотрите возможность проведения колоноскопии после лечения острого аппендицита, чтобы исключить раннее злокачественное новообразование толстой кишки. ^{[13] [48]}

      Пациенты старше 60 лет имеют более высокий риск перфорации! ^[13]

      Связанная одноминутная телеграмма

      Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

      Острый аппендицит: обзор и обновление

      D.МАЙК ХАРДИН-МЛАДШИЙ, доктор медицины, Центр медицинских наук Техасского университета A&M, Темпл, Техас

      Am Fam Physician. 1 ноября 1999; 60 (7): 2027-2034.

      Аппендицит является распространенным заболеванием, его частота составляет 7 процентов в течение жизни. Преобладающие симптомы – боль в животе и анорексия. Наиболее важным результатом физического осмотра является болезненность правого нижнего квадранта при пальпации. Общий анализ крови и мочи иногда полезны для установления диагноза и подтверждения наличия или отсутствия аппендицита, в то время как компьютерная томография аппендикса и ультразвуковое исследование могут быть полезны в сомнительных случаях.Задержка с диагностикой аппендицита увеличивает риск перфорации и осложнений. Уровень осложнений и смертности намного выше у детей и пожилых людей.

      Аппендицит является наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием брюшной полости1. Приблизительно 7 процентов населения будут иметь аппендицит в течение жизни 2, причем пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет3.

      Несмотря на технологические достижения, Диагноз аппендицита по-прежнему основывается, прежде всего, на истории болезни пациента и физикальном обследовании.Своевременная диагностика и направление к хирургу могут снизить риск перфорации и предотвратить осложнения.4 Уровень смертности при неперфорированном аппендиците составляет менее 1 процента, но может достигать 5 процентов и более у молодых и пожилых пациентов, у которых часто может быть поставлен диагноз. быть отложенным, что делает перфорацию более вероятной.1

      Патогенез

      Аппендикс представляет собой длинный дивертикул, который простирается от нижнего конца слепой кишки.5 Его выстилка перемежается лимфоидными фолликулами.3 Чаще всего отросток имеет внутрибрюшинное расположение (переднее или ретроцекальное) и, таким образом, может контактировать с передней париетальной брюшиной при воспалении. До 30 процентов времени отросток может быть «спрятан» от передней брюшины, находясь в тазовом, ретрилеальном или ретроколическом (забрюшинном ретроцекальном) положении.6 «Скрытое» положение отростка существенно меняет клинические проявления аппендицита. .

      Закупорка узкого просвета отростка инициирует клиническое заболевание острого аппендицита.Обструкция имеет несколько причин, включая лимфоидную гиперплазию (связанную с вирусными заболеваниями, включая инфекции верхних дыхательных путей, мононуклеоз, гастроэнтерит), фекалиты, паразиты, инородные тела, болезнь Крона, первичный или метастатический рак и карциноидный синдром. Лимфоидная гиперплазия чаще встречается у детей и молодых людей, что является причиной увеличения заболеваемости аппендицитом в этих возрастных группах.1,5

      Анамнез и физикальное обследование

      Боль в животе является наиболее частым симптомом аппендицита.3 В многочисленных исследованиях 3–5 специфических характеристик боли в животе и других сопутствующих симптомов оказались надежными индикаторами острого аппендицита (Таблица 1). Следует тщательно изучить анамнез боли в животе, а также недавний мочеполовой, гинекологический и легочный анамнез.

      Просмотр / печать таблицы

      ТАБЛИЦА 1

      Общие симптомы аппендицита

      Классическая последовательность симптомов (неопределенная околопупочная боль и анорексия / тошнота / непрекращающаяся рвота, миграция боли в правый нижний квадрант и слабая лихорадка) симптомы *

      02 50

      Общие симптомы *	Частота (%)
      Боль в животе	~ 100 Анорексия	~ 100
      Тошнота	90
      Рвота	75	932 932	932 932	9329
      Частота (%)
      Боль в животе	~ 100
      Анорексия	~ 100
      Тошнота	90 003			003			Миграция боли	50
      Классическая последовательность симптомов (неопределенная околопупочная боль до анорексии / тошнота / непродолжительная рвота до миграции боли в правый нижний квадрант до субфебрильной температуры)

      Анорексия, тошнота и рвота – это симптомы, которые обычно связаны с острым аппендицитом.Классическая история боли, начинающейся в околопупочной области и переходящей в правый нижний квадрант, встречается только у 50 процентов пациентов.1 Продолжительность симптомов, превышающая 24–36 часов, не характерна для неперфорированного аппендицита.1

      Согласно недавнему метаанализу, Для многих из этих симптомов было рассчитано 7 отношений правдоподобия (таблица 2). Отношение правдоподобия – это величина, на которую изменяются шансы заболевания с появлением новой информации (например, результатов физикального обследования, лабораторных результатов).8 Это изменение может быть положительным или отрицательным. При остром аппендиците обычно возникают такие симптомы, как анорексия, тошнота и рвота; однако наличие этих симптомов не обязательно увеличивает вероятность аппендицита, и их отсутствие не снижает вероятность диагноза. Более того, другие симптомы имеют более заметные положительные и отрицательные отношения правдоподобия (Таблица 2).

      Просмотр / печать таблицы

      ТАБЛИЦА 2

      Значимые коэффициенты правдоподобия для симптомов и признаков острого аппендицита

      RR 9 Правый квадрант
      боль
      9329 0182 9322 9322

      Лихорадка, ригидность и признаки поясничной мышцы

      Симптом / признак	Отношение положительного правдоподобия (LR +)
      8.0
      Миграция боли	3,2
      Боль перед рвотой	2,8
      Боль в нижних отделах анорексии, чем R21L, 9202 , миграция боли и боль перед рвотой
      Признак поясничной мышцы	2,38
      Нежность при отскоке	1.От 1 до 6,3 †
      Лихорадка	1,9 ‡
      Охрана и болезненность прямой кишки *	Намного ниже LR +, чем ригидность, симптом поясничной мышцы,	знак	Отрицательное правдоподобие (LR-)
      Боль RLQ§	от 0 до 0,28 †
      Ранее подобной боли не было	0.3
      Миграция боли	0,5
      Охрана	0 до 0,54 †
      		9021 9021
      примечание: LR – это величина, на которую изменяются шансы заболевания с новой информацией, а именно:

      2	Отношение правдоподобия	Степень изменения вероятности
      > 10 или <0.1	Большой (часто заключительный)
      От 5 до 10 или от 0,1 до 0,2	Умеренный
      От 2 до 5 или от 0,2 до 0,5	)
      от 1 до 2 или от 0,5 до 1	Маленький (редко важный)

      ТАБЛИЦА 2

      Значимые коэффициенты вероятности симптомов и признаков острого аппендицита

      Отношение положительного правдоподобия (LR +) 9329 0182 9322 9322

      Лихорадка, ригидность и признаки поясничной мышцы

      Боль в правом нижнем квадранте (RLQ)	8.0
      Миграция боли	3,2
      Боль перед рвотой	2,8
      Боль в нижних отделах анорексии, чем R21L, 9202 , миграция боли и боль перед рвотой
      Признак поясничной мышцы	2,38
      Нежность при отскоке	1.От 1 до 6,3 †
      Лихорадка	1,9 ‡
      Охрана и болезненность прямой кишки *	Намного ниже LR +, чем ригидность, симптом поясничной мышцы,	знак	Отрицательное правдоподобие (LR-)
      Боль RLQ§	от 0 до 0,28 †
      Ранее подобной боли не было	0.3
      Миграция боли	0,5
      Охрана	0 до 0,54 †
      		9021 9021
      примечание: LR – это величина, на которую изменяются шансы заболевания с новой информацией, а именно:

      2	Отношение правдоподобия	Степень изменения вероятности
      > 10 или <0.1	Большой (часто заключительный)
      От 5 до 10 или от 0,1 до 0,2	Умеренный
      От 2 до 5 или от 0,2 до 0,5	)
      от 1 до 2 или от 0,5 до 1	Маленький (редко важный)

      Очень важно тщательное систематическое обследование брюшной полости. В то время как болезненность правого нижнего квадранта при пальпации является наиболее важным показателем физического осмотра, другие признаки могут помочь подтвердить диагноз (Таблица 3).Обследование брюшной полости следует начинать с осмотра, за которым следует аускультация, осторожная пальпация (начиная с участка, удаленного от боли) и, наконец, перкуссия живота. Было показано, что болезненность отскока, связанная с раздражением брюшины, более точно определяется при перкуссии живота, чем при пальпации с быстрым высвобождением.

      Боль в правом нижнем квадранте при пальпации (самый важный признак)

      Низкая температура (38 ° C [или 100.4 ° F]) – может отсутствовать температура или высокая температура

      Признаки брюшины

      Локализованная болезненность при перкуссии

      подтверждающие перитонеальные признаки (отсутствие этих признаков не исключает аппендицита)

      Признак поясничной мышцы – боль при разгибании правого бедра (забрюшинный ретроцекальный отросток)

      Признак внутренней ротации правого бедра (тазовый отросток)

      Признак Ровсинга – боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта

      Признак Данфи – усиление боли при кашле5

      Болезненность бока в правом нижнем квадранте неальный ретроцекальный аппендикс)

      Пациент сохраняет сгибание бедра с подтянутыми для комфорта коленями

      ТАБЛИЦА 3

      Общие признаки аппендицита

      Самый важный симптом боли в правом нижнем квадранте пальпа )
      Субфебрильная температура (38 ° C [или 100.4 ° F]) – может отсутствовать температура или высокая температура
      Признаки брюшины
      	Локализованная болезненность при перкуссии
      	подтверждающие перитонеальные признаки (отсутствие этих признаков не исключает аппендицита)
      	Признак поясничной мышцы – боль при разгибании правого бедра (забрюшинный ретроцекальный отросток)
      	Признак внутренней ротации правого бедра (тазовый отросток)
      	Признак Ровсинга – боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта
      	Признак Данфи – усиление боли при кашле	5	Болезненность бока в правом нижнем квадранте neal ретроцекальный аппендикс)
      	Пациент сохраняет сгибание бедра, при этом колени подтянуты для комфорта

      Как отмечалось ранее, расположение аппендикса варьируется.Когда аппендикс скрыт от передней брюшины, обычные симптомы и признаки острого аппендицита могут отсутствовать. Боль и болезненность могут возникать в другом месте, кроме правого нижнего квадранта.6 Ретроцекальный отросток в забрюшинном месте может вызывать боль в боку. В этом случае растяжение подвздошно-поясничной мышцы может вызвать боль. Признак поясничной мышцы проявляется следующим образом: пациент лежит на левом боку, в то время как исследователь разгибает правое бедро пациента (рис. 1а и 1b). Напротив, у пациента с тазовым отростком могут отсутствовать абдоминальные признаки, но ректальное обследование может выявить болезненность в тупике.Кроме того, у пациента с тазовым отростком3 может присутствовать запирательный признак (боль при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра) (Рисунки 2a и 2b).

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 1A.

      Поясничный знак. Боль при пассивном разгибании правого бедра. Пациент лежит на левом боку. Экзаменатор разгибает правое бедро пациента, оказывая противодействующее сопротивление правому бедру (звездочка).

      ---

      РИСУНОК 1A.

      Поясничный знак. Боль при пассивном разгибании правого бедра. Пациент лежит на левом боку. Экзаменатор разгибает правое бедро пациента, оказывая противодействующее сопротивление правому бедру (звездочка).

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 1B.

      Анатомическая основа признака поясничной мышцы: воспаленный аппендикс находится в забрюшинном пространстве и контактирует с поясничной мышцей, которая растягивается этим маневром.

      ---

      РИСУНОК 1B.

      Анатомическая основа признака поясничной мышцы: воспаленный аппендикс находится в забрюшинном пространстве и контактирует с поясничной мышцей, которая растягивается этим маневром.

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 2A.

      Обтураторный знак. Боль при пассивной внутренней ротации согнутого бедра. Обследующий перемещает голень в боковом направлении, оказывая сопротивление боковой стороне колена (звездочка), что приводит к внутренней ротации бедренной кости.

      ---

      РИСУНОК 2A.

      Обтураторный знак. Боль при пассивной внутренней ротации согнутого бедра. Обследующий перемещает голень в боковом направлении, оказывая сопротивление боковой стороне колена (звездочка), что приводит к внутренней ротации бедренной кости.

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 2B.

      Анатомическая основа запирательного признака: воспаленный отросток в тазу соприкасается с внутренней запирательной мышцей, которая растягивается этим маневром.

      ---

      РИСУНОК 2B.

      Анатомическая основа запирательного признака: воспаленный отросток в тазу соприкасается с внутренней запирательной мышцей, которая растягивается этим маневром.

      Дифференциальный диагноз аппендицита обширен, но история пациента и оставшаяся часть физикального обследования могут уточнить диагноз (Таблица 4). Поскольку многие гинекологические заболевания могут имитировать аппендицит, всем женщинам с болями в животе следует проводить гинекологический осмотр.Учитывая широту дифференциального диагноза, одинаково важны легочные, мочеполовые и ректальные исследования. Однако исследования показали, что ректальное обследование дает полезную информацию только в том случае, если диагноз неясен и, таким образом, может быть зарезервирован для использования в таких случаях.5

      Просмотр / печать таблицы

      ТАБЛИЦА 4

      Дифференциальная диагностика острого аппендицита

      Крона5
      500030003 s

      Гинеколог

      5
      5
      5 9018 9018 Мочевыводящие пути 9018

      Желудочно-кишечный тракт
      Боль в животе, причина неизвестна
      Холецистит
      3
      Крона
      Крона
      Гастроэнтерит
      Кишечная непроходимость
      Инвагинация
      Дивертикулит Меккеля
      5
      5
      Новообразование (карциноид, карцинома, лимфома)
      Перекрут сальника
      Панкреатит
      Панкреатит
      Внематочная беременность
      Эндометриоз
      Перекрут яичника
      Тубо-яичниковый абсцесс
      Системный
      Диабетический кетоацидоз
      	Порфирия	Порфирия	82	Пурпура Геноха-Шёнлейна
      Легочная
      Плеврит
      Пневмония (базилярная) 3	базилярная 3
      Камень в почках
      Простатит
      Пиелонефрит
      Перекрут яичка
      Опухоль Прочее
      Паразитарная инфекция
      Абсцесс поясничной мышцы
      Гематома влагалища прямой кишки

      ТАБЛИЦА 4
      907 Дифференциальный диагноз 221

      Желудочно-кишечный тракт

      Боль в животе, причина неизвестна

      Холецистит

      Болезнь Крона

      Гастроэнтерит

      Кишечная непроходимость

      Инвагизация

      дивертикулит Меккеля

      Mesenteric лимфаденит

      некротический энтероколит

      новообразование (карциноид, карцинома, лимфома)

      Перекрут сальника

      Панкреатит

      Перфорированная внутренняя оболочка

      932ulu

      Vol. s

      Гинекология

      Внематочная беременность

      Эндометриоз

      9321

      9322

      Воспалительное заболевание яичников фолликулярное, желтое тело)

      Тубо-яичниковый абсцесс

      Системный

      Диабетический кетоацидоз 2 0003

      Пурпура Геноха-Шенлейна

      Легочная

      Плеврит

      Пневмония (базилярная)

      0002 Мочеполовая

      Камень в почках

      Простатит

      Пиелонефрит

      Опухоль

      9021 Поворот мочеиспускательного канала

      Другое

      Паразитарная инфекция

      Абсцесс поясничной мышцы

      Анамнез влагалища прямой кишки

      00 Лабораторное исследование и физикальное обследование

      Гематома прямой кишки обследование не уточняет диагноз, могут быть полезны лабораторные и рентгенологические исследования.Четкий диагноз аппендицита устраняет необходимость в дальнейшем обследовании и требует немедленного направления к хирургическому врачу.

      ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

      Количество лейкоцитов (WBC) повышено (более 10 000 на мм ³ [100 × 10 ⁹ на литр]) в 80 процентах всех случаев острого аппендицита.9 К сожалению, Уровень лейкоцитов повышен у 70% пациентов с другими причинами боли в правом нижнем квадранте 10. Таким образом, повышенный уровень лейкоцитов имеет низкую прогностическую ценность.Последовательные измерения лейкоцитов (от 4 до 8 часов) в подозреваемых случаях могут повысить специфичность, так как количество лейкоцитов часто увеличивается при остром аппендиците (за исключением случаев перфорации, при которых оно может первоначально падать) 5

      Кроме того, 95 процентов пациентов с нейтрофилией1, а у пожилых людей повышенное количество полос более 6 процентов имеет высокую прогностическую ценность для аппендицита.9 В целом, однако, количество лейкоцитов и дифференциал лишь умеренно полезны для подтверждения диагноза аппендицит из-за их низкой специфичности.

      Недавно предложенная лабораторная оценка – определение уровня С-реактивного белка. Повышенный уровень С-реактивного белка (более 0,8 мг на дл) часто встречается при аппендиците, но исследования расходятся во мнениях относительно его чувствительности и специфичности.4,5 Повышенный уровень С-реактивного белка в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов и нейтрофилией очень высок. чувствительный (от 97 до 100 процентов). Следовательно, если все три из этих результатов отсутствуют, вероятность аппендицита низка.5

      У пациентов с аппендицитом общий анализ мочи может выявить такие изменения, как легкая пиурия, протеинурия и гематурия, 1 но тест служит в большей степени для исключения мочевыводящих путей причины боли в животе, чем диагностировать аппендицит.

      РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

      Возможности радиологической оценки пациентов с подозрением на аппендицит в последние годы расширились, расширяя, а иногда и заменяя ранее используемые радиологические исследования.

      Обычные рентгенограммы, хотя часто выявляют аномалии при остром аппендиците, не обладают специфичностью и более полезны для диагностики других причин боли в животе. Аналогичным образом, бариевая клизма в настоящее время используется нечасто из-за достижений в области визуализации брюшной полости5.

      Ультрасонография и компьютерная томография (КТ) помогают при оценке пациентов с подозрением на аппендицит.11 Ультрасонография подходит пациентам, у которых диагноз сомнительный на основании анамнеза и физического обследования. Он особенно хорошо подходит для оценки боли в правом нижнем квадранте или тазовой боли у детей и пациентов женского пола. Чтобы исключить аппендицит, необходимо определить нормальный аппендикс (диаметром 6 мм или меньше). Воспаленный аппендикс обычно имеет диаметр более 6 мм (рис. 3), не сжимается и болезненен с очаговой компрессией. Другие состояния правого нижнего квадранта, такие как воспалительное заболевание кишечника, дивертикулит слепой кишки, дивертикул Меккеля, эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза, могут вызывать ложноположительные результаты ультразвукового исследования.12

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 3.

      Ультрасонограмма, показывающая продольный разрез (стрелки) воспаленного отростка.

      ---

      РИСУНОК 3.

      Ультрасонограмма, показывающая продольный разрез (стрелки) воспаленного отростка.

      КТ, особенно метод компьютерной томографии аппендикса, более точен, чем УЗИ (Таблица 5). Аппендикулярная компьютерная томография представляет собой сфокусированную спиральную компьютерную томографию аппендикса после гастрографин-солевой клизмы (с пероральным контрастом или без него) и может быть выполнена и интерпретирована в течение одного часа.Внутривенный контраст не требуется.12 Точность КТ отчасти обусловлена ​​ее способностью идентифицировать нормальный аппендикс лучше, чем УЗИ.13 Воспаленный аппендикс больше 6 мм в диаметре, но КТ также демонстрирует периаппендикулярные воспалительные изменения14 (Рисунки 4 и 5). Если компьютерная томография аппендикса недоступна, стандартная КТ брюшной полости / таза с контрастированием остается очень полезной и может быть более точной, чем УЗИ. 12

      Таблица просмотра / печати

      ТАБЛИЦА 5

      Сравнение результатов УЗИ и оценки аппендикулярной КТ при подозрении на аппендицит

      5 9472

      Better

      1

      1

      1

      1

      1

      1

      	Сравнительно-градуированный УЗИ	Аппендикулярное компьютерное томографическое сканирование
      Чувствительность	85%	90-100000	90-100000	95-97%
      Использование	Обследование пациентов с сомнительным диагнозом аппендицита	Обследование пациентов с сомнительным диагнозом аппендицита
      01
      01		Подробнее а ccurate
      Относительно недорого			Лучше идентифицирует флегмоны и абсцесс
      Может исключить заболевание тазовых органов у женщин							9202 9202 9202 9322 Better 9202 для нормального аппендикса
      Недостатки	Зависит от оператора		Стоимость
      	Технически неадекватные исследования из-за газа

      ТАБЛИЦА 5

      Сравнение ультразвуковой диагностики и оценки аппендикулярной компьютерной томографии при подозрении на аппендицит

      0

      9321

      0

      .

      Компьютерная томография, показывающая поперечный разрез воспаленного отростка (А) с отростком (а).

      ---

      РИСУНОК 4.

      Компьютерный томографический снимок, показывающий поперечный разрез воспаленного отростка (А) с отростком (а).

      Просмотр / печать Рисунок

      РИСУНОК 5.

      Компьютерная томография, показывающая увеличенный и воспаленный аппендикс (A), выходящий из слепой кишки (C).

      ---

      РИСУНОК 5.

      Компьютерная томография, показывающая увеличенный и воспаленный аппендикс (A), выходящий из слепой кишки (C).

      Лечение

      Стандартным лечением неперфорированного аппендицита остается аппендэктомия. Поскольку своевременное лечение аппендицита важно для предотвращения дальнейшей заболеваемости и смертности, допустимая погрешность при гипердиагностике. В настоящее время национальный уровень отрицательных аппендэктомий составляет приблизительно 20 процентов15. В некоторых исследованиях изучается неоперативное лечение с помощью парентерального лечения антибиотиками, но 40 процентам этих пациентов в конечном итоге потребовалась аппендэктомия.3

      Аппендэктомия может выполняться лапаротомией (обычно через ограниченный разрез в правом нижнем квадранте) или лапароскопией. Диагностическая лапароскопия может быть полезна в сомнительных случаях или у женщин детородного возраста, в то время как терапевтическая лапароскопия может быть предпочтительнее для определенных групп пациентов (например, женщин, пациентов с ожирением, спортсменов) .16

      В то время как лапароскопическое вмешательство имеет преимущества в уменьшении послеоперационной боли , более раннее возвращение к нормальной деятельности и лучшие косметические результаты, к его недостаткам относятся более высокая стоимость и более длительное время операции.4 Открытая аппендэктомия может оставаться основным методом лечения до тех пор, пока не будет проведен дальнейший анализ затрат и выгод.

      Осложнения

      Разрыв аппендицита является причиной большинства осложнений аппендицита. Факторами, увеличивающими скорость перфорации, являются отсроченное обращение за медицинской помощью, крайний возраст 17 (молодые и старые) 18 и скрытое расположение аппендикса.6 Короткий период наблюдения в больнице (менее шести часов) в сомнительных случаях не увеличивается скорость перфорации и может повысить точность диагностики.18

      Диагностика перфорированного отростка обычно проще (хотя сразу после разрыва симптомы пациента могут временно исчезнуть). Результаты физикального обследования более очевидны, если перитонит является генерализованным, с более генерализованной болезненностью правого нижнего квадранта, прогрессирующей до полной болезненности живота. В правом нижнем квадранте может ощущаться нечеткая масса. Лихорадка чаще встречается при разрыве, и количество лейкоцитов может повышаться до 20 000–30 000 на мм ³ (от 200 до 300 × 10 ⁹ на литр) с заметным сдвигом влево.3

      Периаппендикальный абсцесс можно вылечить немедленно хирургическим путем или консервативным лечением.4 Безоперационное лечение состоит из парентерального введения антибиотиков под наблюдением или дренирования под контролем КТ с последующей интервальной аппендэктомией через шесть недель – три месяца.1

      Особые рекомендации

      Хотя аппендицит редко встречается у маленьких детей, он представляет особые трудности в этой возрастной группе. Маленькие дети не могут рассказать историю болезни, часто болят в животе по другим причинам и могут иметь более неспецифические признаки и симптомы.Эти факторы влияют на частоту перфорации до 50 процентов в этой группе.1

      Во время беременности расположение аппендикса начинает значительно смещаться к четвертому-пятому месяцу беременности. Общие симптомы беременности могут имитировать аппендицит, а лейкоцитоз беременных снижает количество лейкоцитов. Несмотря на низкий уровень материнской смертности, общая смертность плода составляет от 2 до 8,5 процентов, а при перфорации с генерализованным перитонитом достигает 35 процентов.Как и у небеременных пациентов, стандартным лечением является аппендэктомия3.

      У пожилых пациентов самый высокий уровень смертности. Обычные признаки и симптомы аппендицита могут быть уменьшены, атипичны или отсутствовать у пожилых людей, что приводит к более высокому уровню перфорации.

      No related posts.

      • Разное

      Добавить комментарий Отменить ответ

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      Комментарий *

      Имя *

      Email *

      Сайт

      	Сравнительный анализ УЗИ	Аппендикулярная компьютерная томография
      Чувствительность	85%	от 90 до 100%
      Специфичность	92%	95 до 97%
      u	u диагностика аппендицита	Обследование пациентов с сомнительным диагнозом аппендицита
      Преимущества	Безопасный	Более точный
      	Может исключить заболевание органов малого таза у женщин	Лучше идентифицирует нормальный аппендикс
      	Лучше для детей
      9321 Стоимость
      	Технически неадекватные исследования из-за газа	Ионизирующее излучение
      	Боль	Контрастность