Выбор метода лечения анальной трещины | Благодарный Л.А.

Анальная трещина – спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала. Частота возникновения анальной трещины (по обращаемости пациентов) колеблется от 11 до 15% среди всех заболеваний толстой кишки и составляет 20–23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста.

Этиология и патогенез

Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Среди них, как наиболее вероятные, рассматриваются: сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные изменения и травма анального сфинктера. Наиболее частой причиной возникновения острых трещин являются дефекты слизистой оболочки анального канала, развивающиеся при прохождении твердых каловых масс. Задняя стенка анального канала имеет анатомические предпосылки к образованию трещин: здесь расположены более глубокие дистальные части заднепроходных пазух (крипт), а также сходятся сухожильные окончания мышц анального сфинктера. У женщин слабым местом анального канала является его передняя часть, где как бы сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности. Поэтому трещины в передней части анального канала встречаются в основном у женщин. На боковых стенках анального канала трещины бывают относительно редко.

Трещина достаточно часто сочетается с геморроем. Медиальные стенки внутренних геморроидальных узлов по существу являются стенками заднего прохода. Они расположены в зоне аноректальной линии, наиболее подверженной травме при дефекации. Кроме того, нарушение кровообращения (застой крови, тромбоз) в этой области, особенно в задней и передней частях анального канала, могут сопровождаться образованием линейных язв, сходных по своему характеру с варикозными язвами, что объясняет хроническое течение многих анальных трещин при геморрое. Хроническое воспаление этой зоны может постепенно приводить к фиброзу и потере эластичности слизистой оболочки анального канала, а в дальнейшем и к разрывам с образованием острых и хронических трещин.

Причиной образования анальных трещин могут быть и нейрогенные расстройства с длительным спазмом внутреннего, а особенно наружного анальных сфинктеров. Таким образом, анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием, что необходимо учитывать в процессе ее лечения.

Патологическая анатомия

Участок слизистой оболочки в указанных зонах, подвергаясь воздействию высоковирулентной прямокишечной флоры, скарифицируется, а затем уплотняется, углубляется и таким образом формируется действительно трещина – продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном. На дне такой трещины–язвы вследствие постоянного неспецифического воспаления патологически изменяется нервная структура пораженного участка стенки заднепроходного канала: нервные окончания теряют свою оболочку, оголяются, что приводит к выраженному болевому синдрому. Верхний полюс дефекта остается в пределах зубчатой линии, т. е. не переходит на слизистую оболочку прямой кишки. При хроническом течении края такой язвы уплотняются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное соединительнотканное утолщение – «сторожевой бугорок», а в проксимальном отделе, т. е. на уровне самой зубчатой линии иногда определяется гиперпластический анальный сосочек. Анальные сосочки в норме представляют собой утолщенные дистальные части клапанов заднепроходных столбов и не имеют никакого отношения к истинным полипам заднепроходного канала. Это четко было показано В.А. Аминевой (1972), но до сих пор многие хирурги в таких случаях диагностируют анальный полип, что ведет не столько к неправильным действиям врача, сколько к неоправданной с позиций деонтологии дезинформации больных.

Протяженность трещины обычно не превышает 1 см. При микроскопии определяется дефект многослойного эпителия с утолщением его в области краев язвы. Дно язвы обычно чистое, представлено зрелой грануляционной или склерозированной соединительной тканью. Иногда рубец в области дна трещины распространяется на глубину до 2–5 мм с включением в него мелких нервов и мышечных пучков. В отдельных случаях воспаление выражено слабо или вовсе отсутствует, но в других наблюдениях воспаление значительно и иногда сопровождается возникновением свищевого хода.

Клиническая картина

Клиника анальной трещины складывается из триады: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода. Это настолько характерно и так четко выявляется при первом опросе больного, что в типичных случаях диагноз ясен еще до обследования. Если трещина сочетается с геморроем, то к жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение. Боли, усиливающиеся во время дефекации, вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Кровотечения из анального канала сравнительно небольшие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).

При острых трещинах боли, как правило, сильные, но сравнительно кратковременные – только во время дефекации и в течение 15–20 мин после нее. Спазм сфинктера обычно резко выражен, а кровотечения минимальны. При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего на задней), а уплотнения, приподнятые края трещины, «сторожевой бугорок» у ее дистального края могут не определяться. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как «стулобоязнь». Пациенты все чаще начинают прибегать к различным слабительным, клизмам, становятся раздражительными, у них появляется бессонница.

Осложнениями анальной трещины чаще всего являются выраженной болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, кровотечение из стенок анальной трещины, а также острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки в параректальную клетчатку.

Диагностика

При наружном осмотре области заднего прохода после определения участка болезненности следует осторожно раздвинуть ягодицы больного (лучше в положении на гинекологическом кресле, нежели в коленно–локтевом положении). Почти во всех случаях удается увидеть на глаз дистальную часть трещины – красного цвета продольную или треугольную язву, уходящую в глубь заднепроходного канала. Эти неинвазивные манипуляции должны обязательно предшествовать пальцевому исследованию, которое может не удаться из–за резкой болезненности. В подобных случаях нельзя форсировать выполнение пальцевого исследования анального канала.

При пальцевом обследовании больных с хроническими трещинами можно достаточно четко определить не только ее точную локализацию, но и состояние краев (плотные, приподнятые). Обращают внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяют степень спазма сфинктера. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать опытному врачу сведения о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При этом определяется состояние стенок заднепроходного канала, наличие и консистенция анальных сосочков, напряжение дистальных участков мышц, поднимающих задний проход.

Инструментальные методы диагностики (аноскопия, жесткая ректороманоскопия) при выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера без обезболивания проводиться не должны. Ректороманоскопия на высоту до 20–25 см может быть выполнена или после заживления трещины, или после операции, перед выпиской больного из стационара. Не следует и специально выполнять при острой трещине сфинктерометрию, хотя определять функциональное состояние анальных сфинктеров необходимо.

Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера – наличие длительной интенсивной боли, возникающий после дефекации, затрудненный акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. При анальной трещине основные изменения функции запирательного аппарата прямой кишки сводятся к спазму внутреннего сфинктера. В то же время со стороны наружного сфинктера спазма не наблюдается.

Дифференциальная диагностика анальной трещины относительно проста. Необходимо дифференцировать трещину прежде всего с неполными внутренними свищами прямой кишки. При неполном свище, как правило, спазм сфинктера не наблюдается, боли значительно меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезненной язвы определяется четкое углубление – полость свища.

При диагностике анальной трещины нужно быть уверенным в том, что это обычная, «банальная» трещина, а не проявление сифилиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, редкого паразитарного (актиномикоз) или другого заболевания, например, анальной трещины при болезни Крона. Здесь помогает в основном тщательный сбор анамнеза, ибо по клинической картине «обычная» анальная трещина может протекать с разными вариантами и отличить ее от специфического поражения только с помощью пальцевого исследования или аноскопии (ректоскопии) бывает очень трудно. Необходимо также помнить о возможных анальных проявлениях СПИДа.

Лечение

Лечение больных с анальной трещиной следует начинать с консервативных мер. Лечение острой (или рецидивирующей хронической) трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях (особенно при острой послеродовой трещине) дает стойкий эффект только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение его консистенции при запорах или излечение от хронической диареи (чаще всего связанной с дисбактериозом). На период лечения (в среднем 2 недели) из пищи исключают соленые, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускается много комбинированных свечей (Гепатромбин Г и др.), которые больные могут использовать самостоятельно. Обезболивающие и санирующие мази, выпускаемые во флаконах, вводят в заднепроходный канал с помощью специального наконечника. Так, препарат Гепатромбин Г содержит противовоспалительные (гепарин и преднизолон) и обезболивающие (полидоканол) компоненты, выпускается в виде свечей и мази (к тубе с мазью прилагается наконечник для введения в заднепроходный канал). После стула перед введением свечи нужно назначить теплую (36–38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Никаких антибиотиков не назначают.

Доказана возможность устранения спазма анального сфинктера при помощи препаратов, содержащих нитроглицерин или нифедипин в виде линиментов(Loder P. et al., 1994 и др.). Однако использование этих препаратов ограничено из–за выраженного вазодилатирующего действия и побочных эффектов в виде головной боли и слабости.

Описанный курс лечения, как правило, приводит к значительному улучшению: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера. При всех условиях такой первый курс лечения очень важен прогностически: неэффективность его в течение 12–15 дней является показанием к операции.

Оперативное лечение анальных трещин необходимо проводить при хроническом течении заболевания, не поддающемся консервативной терапии. Операция заключается в иссечении по плоскости самой трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Рана обычно легко и быстро (в течение в среднем 5–6 дней) заживает тонким рубцом. Главное в этой операции – решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию, и если нужно, то каким способом. Без этой дополнительной манипуляции в большинстве случаев операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из–за возобновляющихся тонических сокращений жома. Целый ряд больных, у которых до операции спазм не определяется или выражен незначительно, могут быть стойко излечены путем только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм выражен и ясно, что его необходимо снять (хотя бы временно), то в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия.

Если прежде подавляющее большинство колопроктологов использовали технику открытой задней дозированной сфинктеротомии, то в настоящее время наметилась другая тенденция. Дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно точно дозировать, хотя бы потому, что толщина рассекаемой стенки заднепроходного канала разная у больных разного пола и конституции. Эти соображения побудили многих колопроктологов во всем мире перейти на боковую подкожную сфинктеротомию, предложенную А. Раrks (1969). При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введенного в задний проход. Затем одним движением рассекают сбоку, вдали от иссеченной трещины, внутренний сфинктер до стенки слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку–катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью.

В послеоперационном периоде, обычно проходящим в амбулаторных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В течение недели необходимо принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейшем.

Прогноз. Консервативное лечение и оперативное вмешательство, проведенные с учетом функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, обеспечивают выздоровление 98–100% пациентов.

www.rmj.ru

Боли при анальной трещине, как снять болевые ощущения

Анальная трещина представляет собой линейный разрыв в конечном отделе анального канала. Дефект располагается между анально-кожным переходом и зубчатой линией. Вначале заболевания возникает дефект плоского эпителия. В дальнейшем поражается весь слой слизистой оболочки. Это локальное небольшое поражение может приводить к многолетним страданиям больного. Когда болит анальная трещина, у пациента нарушается качество жизни. Проктологи Юсуповской больницы назначают новейшие лекарственные препараты для того, чтобы убрать боль при анальной трещине. Они обладают обезболивающим, ранозаживляющим и спазмолитическим эффектом.

Уменьшить боль при анальной трещине помогают и народные средства. Пациентам рекомендуют диету, которая содержит большое количество клетчатки, пищевые волокна, которые размягчают каловые массы, усиливают перистальтику кишечника и помогают его регулярному опорожнению. Врачи назначают препараты, которые улучшают функцию кишечника, уменьшают брожение и смягчают стул. Снять боль при анальной трещине помогают масляные микроклизмы, сидячие ванночки. При неэффективности консервативной терапии врачи отделения проктологии предлагают пациентам инновационные малоинвазивные процедуры. Если и после них трещина не заживает, при наличии информированного согласия пациента хирурги выполняют оперативные вмешательства.

К чему приводит боль при анальной трещине

Вначале анальная трещина сопровождается кратковременной острой болью, которая возникает во время дефекации, и появлением полоски крови на поверхности кала или кровянистых пятен на туалетной бумаге. Если в этом случае не проводилось комплексное лечение или терапия болевого синдрома была неадекватной, патологический процесс переходит в хроническую стадию. Боль становится постоянной, возникает спазм сосудов анальной области. Слизистая оболочка прямокишечного канала страдает от кислородного голодания, заживление образовавшегося дефекта не происходит.

Края трещины омозоливают, на её дне врачи находят волокна внутреннего анального сфинктера. Возникает замкнутый круг: боль при анальной трещине вызывает ишемию слизистой оболочки, которая усиливает выраженность болевого синдрома. У пациентов возникает страх перед дефекацией. Они задерживают стул, а во время дефекации ощущают сильнейшую боль при прохождении твёрдого калового комка через спазмированный сфинктер. При сохраняющемся спазме анального сфинктера безболезненный акт дефекации при анальной трещине становится невозможным. В этом случае проктологи назначают препараты, которые оказывают спазмолитическое действие, или выполняют инъекцию ботулотоксина в анальный сфинктер.

Основным осложнением анальной трещины является воспаление прямой кишки, острый парапроктит. Он развивается из-за попадания патологических микроорганизмов через дефект слизистой оболочки в клетчатку, окружающую прямую кишку. Когда болит анальная трещина, может нарушаться процесс мочеиспускания.

Диагностика анальной трещины

Боль в заднем проходе является симптомом не только анальной трещины, но и многих заболеваний кишечника, в том числе злокачественных новообразований. По этой причине врачи отделения проктологии проводят пациентам, которые обратились в Юсуповскую больницу, комплексное обследование. Вначале боль при анальной трещине убирают с помощью блокады местными анестетиками или аппликаций мази с обезболивающими средствами. Затем проводят следующие обследования:

• Пальцевое исследование прямой кишки;
• Аноскопию;
• Ректороманоскопию;
• Ультразвуковое исследование органов малого таза.

При наличии показаний пациентам выполняют магнитно-резонансную или компьютерную томографию. После установки точного диагноза проктологи коллективно обирают оптимальный вариант лечения анальной трещины, который позволил бы не только устранить боль, но и добиться заживления дефекта слизистой оболочки, избежать повторного разрыва анодермы.

Чем убрать боль при анальной трещине

Для того чтобы убрать острую впервые возникшую боль при анальной трещине можно сделать сидячую ванночку с раствором перманганата калия или отваром ромашки, ввести в задний проход 2% гель лидокаина. Эффективно уменьшают боль при анальной трещине свечи проктогливенол, ультрапрокт, анестезол, релиф. Беременным женщинам, у которых выражена боль при анальной трещине, назначают свечи натальсид, метилурацил. Они не содержат местных анестетиков, но способствуют уменьшению болевого синдрома за счёт ранозаживляющего и иммуностимулирующего действия.

Терапией второй линии является местное нанесение 0,2% мази нитроглицерина на внутренний сфинктер. Она расслабляет внутренний анальный сфинктер и уменьшает боль, усиливает кровоток в слизистой анального канала. Применение нитроглицериновой мази иногда сопровождается побочными эффектами: головной болью и головокружением. Также проктологи при наличии спазма сфинктера, который вызывает боль при анальной трещине, назначают 1% мазь изосорбида динитрата. гелей нифедипина 0,2% и дилтиазема 2%. Боль при анальной трещине уменьшается при приёме внутрь или под язык блокаторов кальциевых каналов, снижающих тонус внутреннего анального сфинктера. Инъекция ботулотокаина во внутренний анальный сфинктер эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома и способствует заживлению анальной трещины. Эффект сохраняется около трёх месяцев, до регенерации нервных окончаний. Этого времени достаточно для заживления дефекта слизистой оболочки прямокишечного канала. Если же в начале лечения у пациентов наступает облегчение, а после трёх месяцев симптомы заболевания возобновляются, проктологи предлагают пациенту хирургическую сфинктеротомию.

Боковая внутренняя сфинктеротомия сегодня является операцией выбора при анальной трещине. Проктологи Юсуповской больницы проводят это оперативное вмешательство амбулаторно. Для обезболивания анестезиологи применяют наркоз, спинномозговую или местную анестезию. В ходе операции хирург пересекает гипертрофированный внутренний анальный сфинктер, что избавляет пациента от боли и способствует заживлению анальной трещины.

Врачи отделения проктологии проводят сфинктеротомию в боковых квадрантах. Хирурги в совершенстве владеют техникой оперативного вмешательства, поэтому после операции наружный сфинктер остаётся неповреждённым. Сфинктеротомию проктологи выполняют открытым или закрытым способом. Хирург вводит остроконечное лезвие скальпеля в межсфинктерное углубление и пересекает внутренний анальный сфинктер в направлении к слизистой оболочке. Иногда проктологи производят в этой зоне разрез длиной до одного сантиметра и пересекают внутренний анальный сфинктер под визуальным контролем. Во избежание формирования свища покровную слизистую оставляют неповреждённой. При хронической анальной трещине выполняют сфинктеротомию в сочетании с иссечения гипертрофированных сосочков и кожных выростов. Иногда при длительно существующей трещине врачи отделения проктологии выполняют пластическую операцию – закрывают дефект перемещением лоскута слизистой оболочки.

Интенсивность боли после операции, не превышает ту боль, которая была обусловлена трещиной до операции. В послеоперационном периоде проктологи назначают лекарственные средства, которые увеличивают объём каловых масс и для профилактики запоров диету, богатую растительными волокнами. Если после операции вновь возникла анальная трещина, проктологи проводят сфинктеротомию на противоположной стороне заднепроходного канала. Чтобы узнать, как снять боль при анальной трещине, записывайтесь на приём к проктологу по телефону.

Автор

Максим Сергеевич Капранов

Врач-хирург, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Кайзер А.М. Колоректальная хирургия. М.: Издательство Панфилова, 2011. – 755 с.
• Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом. М.: Стольный град, 2002.
• Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Миклош, 2008.

Наши специалисты

Врач-колопроктолог 1 категории

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно

yusupovs.com

Анальная трещина › Болезни › ДокторПитер.ру

Первая ассоциация, которая приходит в голову при слове «проктолог», конечно, геморрой. И это совершенно оправдано, так как по статистике этот недуг занимает до 49 % в структуре колопроктологической заболеваемости. Статистика по возникновению анальной трещины в сравнении с геморроем выглядит скромно – до 9 %. Но если учесть то, что даже пациенты с запущенными стадиями геморроя из-за «деликатности» проблемы годами мучаются, не обращаясь к специалистам, а небольшие анальные трещины достаточно часто заживают самостоятельно через несколько недель после возникновения, можно предположить, что на самом деле это заболевание встречается намного чаще, просто пациенты не обращаются с этой проблемой к врачам.

Признаки

Острая анальная трещина характеризуется триадой основных жалоб: боль во время дефекации, спазм сфинктера, кровотечения из заднего прохода во время дефекации. Основной и первой жалобой больных является боль, возникающая в начале акта дефекации. Боль, как правило, очень интенсивная и может продолжаться долгое время. Сильные боли заставляют больного задерживать дефекацию, что часто приводит к возникновению запоров. С болью связан второй постоянный симптом заболевания – спазм анального сфинктера. Возникая во время дефекации, он может длиться сутками, вплоть до следующего акта дефекации. Считается, что именно этот симптом играет основную роль в патогенезе заболевания, замыкая порочный круг – боль вызывает спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению трещины. Постоянное травмирование каловыми массами слизистой оболочки и грануляционнной ткани сопровождается кровотечениями из ануса. Кровотечение чаще всего скудное (либо прожилки крови на каловых массах, либо следы крови на туалетной бумаге).

Боли при хронической анальной трещине возникают, как правило, после дефекации, менее интенсивны или могут вообще отсутствовать. Кровянистые выделения и спазм сфинктера в большинстве случаев сохраняются. Могут присоединиться зуд и мацерация (пропитывание верхних слоев кожи тканевой жидкостью) в области заднего прохода.

Описание

Анальная трещина – это дефект слизистой оболочки анального канала. В силу определенных анатомических особенностей, анальные трещины в абсолютном большинстве случаев образуются по средней линии заднего прохода, при этом трещины, расположенные на передней стенке (ближе к влагалищу – у женщин и ближе к мошонке – у мужчин) называются передними, расположенные по задней стенке (ближе к копчику) называются задними. Боковые трещины (соответственно, расположенные на боковых стенках заднепроходного канала) встречаются крайне редко, и в большинстве случаев имеют более экзотические причины возникновения. Редкий и наиболее неприятный в плане прогноза результатов лечения вариант – когда у пациента одновременно образуются и передняя и задняя анальные трещины. Такие случаи в медицинской литературе имеют романтичное название «целующиеся трещины».

Основной причиной возникновения анальной трещины считаются расстройства дефекации, в первую очередь хронические запоры, реже – диарея. На втором месте – механические травмы заднего прохода. Травмироваться слизистая анального канала может в том числе проходящими каловыми массами. Причем не обязательно при этом страдать хроническими запорами. Достаточно одного праздничного застолья, с алкоголем и перееданием, после которого стул уплотняется и становится более объемным, что и приводит к травмам. Еще одна нередкая причина травмирования заднепроходного канала – анальный секс. Первые неосторожные опыты и использование различных предметов (тут фантазии человеческой нет границ и пределов, от банальных игрушек из секс-шопа, до экзотических баллончиков аэрозолей и неоткрытых бутылок с пивом) часто заканчиваются анальными трещинами, в том числе редкими боковыми. Геморрой также является важным фактором, предрасполагающим к развитию трещин. Как правило, анальные трещины образуются на фоне обострений геморроя, когда воспаленная слизистая оболочка анального канала становится рыхлой и легко травмируется.

Классификация

Кроме упомянутой выше классификации по расположению анальных трещин, принципиальное значение имеет классификация по характеру патологических изменений в окружающих трещину тканях:

• острые трещины,
• хронические трещины.

Во многих руководствах по проктологии деление трещин на острые и хронические увязывают со сроками давности заболевания, при этом хронической принято считать трещину, существующую от нескольких недель до пары месяцев и более. В практической работе, хотя давность существования трещины, без сомнения, тоже учитывается, врачи-проктологи ориентируются в основном на данные пальцевого обследования и аноскопии. Хроническая анальная трещина имеет плотные края и дно, часто определяется так называемый «сторожевой» или «пограничный» бугорок (псевдополип, расположенный спереди или позади дефекта слизистой). Острая анальная трещина обычно при пальцевом обследовании мягкая, рубцовых изменений и сторожевых бугорков не определяется.

Диагностика

Диагностика заболевания особых проблем не составляет, достаточно пальцевого осмотра и аноскопии (при этом используются обезболивающие мази и гели). Неприятные для пациента инструментальные методы исследования, в частности ректоскопию, можно выполнить после стихания болевого синдрома.

При дифференциальной диагностике в первую очередь нужно убедиться, что анальная трещина не является специфической, т.е. не является проявлением таких заболеваний, как сифилис (после анального полового акта с больным сифилисом в заднем проходе может располагаться первичный очаг), туберкулез прямой кишки, актиномикоз. Также нередко трещины являются проявлением воспалительных заболеваний толстой кишки (болезни Крона, неспецифического язвенного колита) и рака прямой кишки. Кроме того, похожую клиническую картину имеет неполный свищ прямой кишки, причиной образования которого является длительно незаживающая анальная трещина. В этом случае пациента, как правило, дополнительно беспокоят гнойные выделения из заднего прохода, а боль менее выражена.

Лечение

Основным фактором, определяющим выбор метода лечения, является острый или хронический характер заболевания. При острой анальной трещине назначается консервативная терапия, основными компонентами которой являются:

1. Диета
2. Препараты для нормализации стула
3. Свечи, мази и их комбинации
4. Теплые сидячие ванночки с травяными отварами или марганцовкой

Диета подбирается индивидуально для каждого пациента, при этом основные задачи очевидны – нормализовать частоту и консистенцию стула. Для успеха лечения важно как отсутствие запоров, так и отсутствие частого жидкого стула (диареи). В целом, рекомендуется исключить из рациона острые, соленые, жареные блюда и алкогольные напитки (в том числе слабоалкогольные, включая пиво). При наличии диареи необходимы дополнительные диагностические мероприятия, в зависимости от результатов которых диета и лекарственная терапия корректируются. При склонности к запорам дополнительно рекомендуется употребление в пищу свекольных салатов, чернослива, урюка, кураги и инжира, кисломолочных продуктов.

Если диетических рекомендаций для нормализации стула оказывается недостаточно, назначаются слабительные препараты. Спектр представленных на российском рынке препаратов довольно широк (форлакс, дюфалак, мукофальк, регулакс и т.д.) поэтому подбор индивидуален, и зависит как от особенностей организма пациента, его возраста и наличия сопутствующей патологии, так и от предпочтений лечащего врача. На доврачебном этапе рекомендуется прием вазелинового масла по 1 столовой ложке 2-3 раза в день.

Наконец, основной компонент лечения – свечи и мази. Выбор лекарственной формы (свечи или мазь) зависит от многих факторов. В частности, при сильных болях постановка свечек может представлять для пациента большие трудности, тогда предпочтительней мазевые препараты. Возможно использование комбинации свечей и мази. Список препаратов, представленных в нашей стране, довольно большой, поэтому полностью его приводить в данной статье особого смысла нет. Все лекарственные формы являются общепроктологическими, специально разработанных именно для лечения трещин препаратов не существует. Подбор препарата, как и слабительных средств, индивидуален, обязательно должен осуществляться контроль в процессе лечения (не реже раза в неделю). При отсутствии значимого эффекта, схема лечения может и должна меняться. В целом, общие принципы местной терапии: на начальном этапе (7-10 дней) назначаются многокомпонентные свечи и мази, обязательно содержащие местный анестетик и противовоспалительный компонент. Длительно пользоваться такими препаратами не рекомендуется из-за содержания в них гормональных или нестероидных противовоспалительных средств. Если отмечается выраженная положительная динамика, то дальше на длительный срок (2-3 недели) назначаются заживляющие препараты, предпочтительней в виде свечей. Список их тоже довольно большой (“Натальсид”, “Релиф”, метилурациловые и облепиховые свечи и т.д.). При грамотно подобранной терапии, до 80 % трещин заживают в течении 3-5 недель без дополнительных хирургических манипуляций.

При хронической трещине, к сожалению, медикаментозная терапия неэффективна. При постановке диагноза «хроническая анальная трещина» врач сразу предлагает пациенту хирургическое лечение – иссечение анальной трещины. Эта манипуляция, в зависимости от ряда факторов (переносимость местных анестетиков, болевой порог, сопутствующая патология, наличие хронического геморроя и т.д.) может быть выполнена амбулаторно, под местной анестезией, или под наркозом, с госпитализацией. Суть манипуляции – все, что мешает трещине зажить (рубцы, пограничные бугорки, дно и края трещины) удаляется. Т.е. грубо говоря, трещина из хронической переводится в острое состояние. Далее назначается точно такая же терапия, как и при острой трещине. Сроки заживления таких ран обычно также находятся в пределах 3-5 недель.

Иссечение трещины может быть проведено разным режущим инструментом – обычным скальпелем, электроскальпелем, лазером, ультразвуковым или радиоволновым инструментом. Часто в рекламе применение таких инструментов красиво называется «лазерная терапия трещины», «ультразвуковая терапия» и т.д. Но на самом деле сути манипуляции применение разных видов режущего инструмента не меняет – во всех случаях проводится иссечение трещины по вышеописанной методике, под наркозом или под местной анестезией.

Курсы параректальных блокад (введение под трещину местных анестетиков и спирта), до недавнего времени часто применяемые как самостоятельный метод лечения анальных трещин, уже практически не используются. Иногда при выраженном болевом синдроме и спазме сфинктерного аппарата, затрудняющих диагностику, параректальная блокада оправдана и позволяет на длительное время купировать болевой синдром.

Еще одна хирургическая манипуляция, применяемая при лечении хронической трещины – сфинктеротомия. Чаще всего речь идет о так называемой боковой дозированной сфинктеротомии – из небольшого дополнительного разреза тонким скальпелем частично рассекаются волокна сфинктера для стойкого снятия мышечного спазма. Отношение к этой манипуляции среди специалистов неоднозначное. Некоторые проктологи считают, что любое иссечение хронической анальной трещины нужно дополнять сфинктеротомией, некоторые считают эту процедуру слишком опасной и не применяют ее вообще. Опасения по поводу сфинктеротомии абсолютно оправданы, так как очень сложно рассчитать степень рассечения сфинктера, при которой снимается мышечный спазм, но не возникает недержания кишечного содержимого. Каких-то объективных методов оценки не существует, и успешность операции целиком зависит от опыта проводящего ее специалиста. С учетом того, что иссечение трещины без сфинктеротомии по статистике приводит к излечению в 80-90 % случаев, необходимость ее выполнения вызывает большие сомнения. Большинство практикующих проктологов применяют сфинктеротомию, но с большой осторожностью и только в случаях рецидивных, либо длительно незаживающих после иссечения трещин.

Серьезных осложнений анальная трещина не имеет. Из уже описанных выше проблем: интенсивный болевой синдром, хронизация процесса (хотя ни первое, ни второе по большому счету не является осложнением заболевания в полном смысле этого слова), и, наконец, неправильное заживление с образованием неполного свища.

Если по прочтении этой (или не только этой) статьи у вас возник вопрос – а зачем вообще обращаться к врачу, заболевание простое, лечение в общем понятное и т.д., то хотелось бы еще раз подчеркнуть несколько моментов. Во-первых, если вас беспокоят кровотечения и боли в заднем проходе, то совсем не обязательно это трещина или геморрой, возможно, это более серьезные заболевания, которые вы сами у себя не диагностируете, сколько ни копайтесь во всемирной паутине, например рак прямой кишки. Во-вторых, если у вас все-таки действительно трещина, то неправильное лечение может привести к хронизации процесса, и как следствие, – хирургическому лечению вместо медикаментозного.

Благодарим за помощь в подготовке материала хирурга-колопроктолога отделения плановой колопроктологии Городского центра проктологии, кандидата медицинских наук Анатолия Ивановича Недозимованого.

© Доктор Питер

doctorpiter.ru

Болит анальная трещина: как распознать и избавиться

Причины возникновения проблемы

Это проктологическое заболевание может возникнуть при:

• растяжение сфинктера. Этому способствуют хронические запоры. Твердые каловые массы значительно растягивают и повреждают нежную слизистую оболочку, что приводит к ее разрывам и изъязвлениям;
• воспаление. Частая и обильная диарея может привести к инфицированию перианальной области, что также может спровоцировать повреждения слизистой оболочки;
• роды. Во время прохождения ребенка по родовым путям значительно усиливается давление на анальный сфинктер, а натуживание только усугубляет ситуацию. Все это может привести не только к анальным трещинам, но и геморрою;
• тяжелые физические нагрузки. Подъем тяжелых грузов приводит к увеличению давления в малом тазу и разрывам слизистой оболочки;
• механические травмы. Анальный секс, медицинские манипуляции в перианальной области могут вызвать серьезные повреждения слизистой оболочки сфинктера;
• заболевания прямой кишки. Такие патологии прямой кишки, как полипы, геморрой всегда сопровождаются воспалительными процессами, что также может привести к анальной трещине;
• хронические заболевания. Заболевания ЖКТ плохо влияют на состояние слизистой оболочки анального сфинктера;
• личная гигиена. Антибактериальные средства личной гигиены агрессивно высушивают слизистую, что влечет за собой значительное снижение эластичности тканей и их разрывы.

Характер и особенности болевого синдрома

Боли при анальной трещине являются основным симптомом. Она возникает из-за нарушения целостности слизистой оболочки, травмирования нервных окончаний, которые проходят в ее толще, а также воспалительного процесса, который всегда сопровождает данное заболевание. Кроме того, спазм сфинктера может приводить к непродолжительным, но невыносимым болям.

Как болит трещина заднего прохода, зависит от формы заболевания. Боль при острой трещине отличается:

• связью с актом дефекации. Она появляется вовремя и сразу после дефекации;
• имеет ярко выраженный характер, что приносит больному значительные страдания;
• носит колющий, режущий характер;
• хорошо снимается обезболивающими свечами.

Боли при хронической трещине отличаются постоянным характером, при этом она не связана с дефекацией. Сами ощущения менее выражены, пациенты определяют ее как ноющую, тянущую.

Пациенты, не задумываясь, стараются облегчить выраженность болевого синдрома сменой положения тела. Так подтягивание ног к животу, вытягивание в кровати, напряжение мышц тазового дна и ягодиц могут несколько облегчить боль. Другим пациентам может помочь сидение на жестком стуле или ходьба. Такая зависимость боли от положения тела присуща анальной трещине.

Именно этот симптом приводит к тому, что у пациентов возникает страх перед актом дефекации. Они боятся новых болевых ощущений. Постоянное сдерживание кала приводит к уплотнению кала, его затвердеванию и формированию хронических запоров. Таким образом, здесь формируется порочный круг, который ведет к хронизации процесса, присоединению вторичных инфекций, появлению грозных для жизни осложнений.

Другие симптомы

Помимо боли, пациентов беспокоит ряд друг симптомов, которые не менее пагубно сказываются на их общем состоянии:

• постоянный дискомфорт в перианальной области;
• спазм сфинктера;
• зуд, жжение в области ануса. Они усугубляются после продолжительного сидения, при ношении неудобного, облегающего, тесного белья, при каких-либо манипуляциях на пораженном участке;
• кровянистые выделения. Обычно представляют собой мазки яркой, алой крови на туалетной бумаге, примеси в кале. Кровоточит трещина заднего прохода из-за разрушения стенок сосудов патологическим процессом.

Чем обезболить трещину заднего прохода?

Для купирования болей применяются консервативные методики. Они являются весьма эффективными при комплексном и серьезном подходе к терапии. Стоит отметить, что выбирать методику должен непременно врач-проктолог на основании жалоб пациента, осмотра и дополнительных методов обследования.

К консервативной терапии относят:

1. диету. Таким пациентам выбирают диету богатую клетчаткой, растительными волокнами. Пища должна быть жидкой и легко усваиваемой, богатой витаминами и минералами. Кроме того, необходимо поддерживать оптимальный водный баланс. Необходимо исключить жирные, жаренные и острые блюда. Все это позволит предотвратить хронические запоры.
2. теплые ванны. Ежедневное сидение в теплых ванночках поможет расслабить мышцы анального сфинктера, тем самым уменьшить боль.
3. соблюдение личной гигиены. Ежедневные гигиенические процедуры позволят избежать вторичного инфицирования, массивного воспалительного процесса.
4. слабительные средства. Они помогут облегчить акт дефекации, сделать его менее болезненным. Подойдут как медикаментозные, так и гомеопатические препараты.
5. спазмолитические средства. Помогут снять спазм сфинктера, облегчить проявления болевого синдрома.
6. заживляющие средства. Направлены на заживление разрывов слизистой оболочки сфинктера.
7. противовоспалительные препараты. Противовоспалительные средства помогут устранить воспалительный процесс, что является важным звеном в лечении анальной трещины.

Лекарственные средства

Чтобы снять боль при трещине заднего прохода, используют медикаменты для местного лечения. К ним относят различные свечи, мази. Они быстро впитываются через слизистую оболочку, при этом за минимальные сроки оказывают свой полезный терапевтический эффект. Поскольку боль является одним из первых и наиболее мучительных симптомов, то препараты первой линии должны быть направлены на его устранение. Чтобы побороть это проявление анальной трещины, используют обезболивающие средства и антибактериальные местные медикаменты. При этом эти средства помогут лишь временно снять болевые ощущения, поэтому необходимо применять комплексные препараты, которые направлены на заживление трещины, а также устранение воспаления. К наиболее эффективным свечам и мазям относят:

• «Ауробин». Основными компонентами данной мази являются лидокаин и преднизолон. Она быстро снимает воспаление, помогает заживлению ранок и остановке кровотечения;
• «Натальсид». В основе этого препарата только такие натуральные компоненты, как морские водоросли. Они оказывают мощное кровоостанавливающее и заживляющее действие;
• «Постеризан». Имеет иммуностимулирующее действие, помогает заживлению разрывов слизистой оболочки сфинктера заднего прохода, быстрой регенерации дефектов тканей;
• «Прокто-гливенол». Действие этого препарата направлено на устранение болевого синдрома, снятие воспаления перианальной области;
• «Салофальк». Салициловая кислота в основе этих свечей помогает быстро восстановить слизистую оболочку;
• «Ультрапрокт». Поможет устранить боль и зуд.

Систематическое применение данных препаратов позволит быстро и эффективно провести терапию патологию. Выбрать медикамент должен врач, основываясь на ведущем симптоме, а также особенностях течения патологии.

Народные средства

Народная медицина также может помочь справиться с проявлениями анальной трещины. К ним относят сидячие ванночки с гомеопатическими средствами. Для их приготовления можно использовать марганцовку, настойку календулы, кору дуба или отвар ромашки. Подобные процедуры помогут справиться с спазмом анального сфинктера, болевым синдромом. Проводить их можно ежедневно (после каждого акта дефекации).

Также народные целители рекомендуют применять примочки с соком сырого картофеля и алоэ. Они просты в приготовлении и крайне эффективны. Понадобится кусочек марли, который пропитывают соком. Прикладывать примочку надо на 20 минут на пораженную зону. Проводить манипуляцию нужно по необходимости.

Другие заболевания, проявляющиеся болью в заднем проходе

Не только анальная трещина может проявляться болью в прямой кишке. Чтобы понять, что стало причиной этого неприятного ощущения, необходимо обратиться к врачу-проктологу. На основании жалоб пациента, осмотра и дополнительных методов исследования он сможет поставить корректный диагноз. Кроме анальной трещины, болями может сопровождаться:

• геморрой;
• полипы;
• онкологические процессы.

У этих заболеваний есть свои особенности, которые врач сразу сможет отличить от трещины.

Профилактика осложнений анальной трещины

Анальная трещина может привести к ряду грозных осложнений, таких как:

• присоединение вторичной инфекции;
• кровотечения;
• хронические запоры;
• свищи;
• парапроктит;
• воспаление клетчатки малого таза;
• развитие онкологических процессов.

Чтобы избежать их, необходимо вовремя обратиться к врачу, а затем немедленно приступить к лечению. Передерживание всех правил терапии анальной трещины, даже самых незначительных, помогут быстро излечить заболевание и избежать осложнений.

 

Статьей можно поделиться со своими друзьями в социальной сети:

proktoinfo.ru

Анальная трещина – симптомы, лечение, фото.

Анальная трещина – одна из наиболее распространённых проктологических проблем, связанная с нарушением целостности структуры слизистой заднего прохода. Разрыв тканей, который преимущественно образуется на задней стенке ануса, может иметь разную длину и глубину, но обычно его протяжённость достигает 1-2 см. Со временем происходит видоизменение трещины: по краям образуется грануляция, “бугорки”, способные в дальнейшем превратиться в фиброзный полип. С данной патологией сталкиваются люди в возрасте 20-60 лет, но у представительниц женского пола этот недуг диагностируется гораздо чаще.

Виды анальной трещины

Различают две формы патологии:

• Острую – разрыв появился не более месяца назад, имеет ровные чёткие края. Для заживления раны потребуется около четырёх недель.
• Хроническую – существует на протяжении длительного времени, отличается наличием бугорков и небольшого кровотечения.

Симптомы

О появлении трещины заднего прохода свидетельствуют следующие признаки:

• Болевые ощущения в области заднепроходного отверстия, которые человек испытывает при дефекации. Боли могут сохраняться ещё на протяжении некоторого времени после испражнения;
• Наличие крови при дефекации. Кровавый след остаётся на каловой массе. Иногда кровотечения беспокоят и между процессами испражнения;
• Спазм сфинктера ануса, сопровождающийся болями.

Причины

Существует ряд факторов, способствующих появлению анальных трещин. К ним относятся:

• Запоры. Постоянное испражнение твёрдыми каловыми массами чревато появлением микротрещин и повреждением анальных тканей. В то время, когда человек тужится, увеличивается давление в области заднего прохода, в результате чего могут разорваться ткани и образоваться трещины.
• Проктит (воспаление слизистой оболочки). Воспалительные процессы делают слизистую менее прочной, а, следовательно, более уязвимой к травмированию каловыми массами.
• Роды. Слизистая оболочка может треснуть в результате слишком активных потуг, применения вакуума и других манипуляций.
• Неправильное питание. Если еда (орехи, семечки и т.д.) плохо пережёвана, то в дальнейшем может быть не полностью переварена. В результате оставшиеся острые кусочки еды способны повредить слизистую при испражнении.
• Повышенные силовые нагрузки;
• Сидячая работа;
• Обследование кишечника через задний проход;
• Анальный секс;
• Несбалансированный рацион – чрезмерное потребление острого и алкоголя.

Осложнения

Каждый раз при испражнении рана контактирует с каловыми массами, которые содержат огромное количество бактерий. Осевшие на трещине патогенные микроорганизмы усугубляют воспалительные процессы.

При отсутствии лечения последствия могут быть самые разные:

• Кровотечение, на фоне которого может возникнуть анемия;
• Хроническая форма является предрасполагающим фактором к образованию опухолей;
• Инфицирование раны чревато развитием парапроктита или сепсиса;
• Затяжной воспалительный процесс опасен образованием свищей.

Диагностика

Установить наличие анальной трещины можно в процессе визуального осмотра – врач без труда выявит отёчность и нарушения слизистой оболочки. Пальцевое обследование позволяет определить внутри расположенную трещину, установив её размер и ощупав края.

Методы диагностики

• Ректороманоскопия – позволяет оценить состояние прямой кишки на расстоянии 20-25 см от анального отверстия. Во время процедуры можно провести иссечение тканей для гистологии, удалить выявленные новообразования и ввести лекарство;
• Аноскопия – информативная методика, позволяющая исследовать анальный канал на расстоянии 10-12 см. С помощью аноскопа можно обнаружить полипы, воспалительные процессы, кровотечение и прочие патологические изменения;
• Лабораторные исследования – пациент направляется на общеклинический анализ крови, кала и мочи, посев на флору и прочее;
• Сбор анамнеза – позволяет исключить другие возможные заболевания.

Лечение

Лечение острой формы анальной трещины

В этом случае применяются консервативные способы лечения, предполагающие использование специальных мазей, свечей, слабительных препаратов. Медикаментозная терапия направлена на:

• Обезболивание;
• Снятие спазмов заднего прохода;
• Нормализацию стула;
• Затягивание раны (трещины).

Если при консервативном лечении не будут достигнуты желаемые эффекты, то возможно применение малоинвазивных способов.

Лечение хронической формы анальной трещины

Если заболевание перешло в хроническую форму, то, скорее всего, потребуется хирургическое вмешательство – удаление грануляции и срезание бугорков. Дальнейшее лечение продолжается с помощью консервативных методов.

Способы лечения:

• Радиохирургия – точечное удаление повреждённых тканей посредством радиоволнового аппарата “Сургитрон”;
• Параректальная блокада – введение анестетика с помощью шприца и дальнейшая дивульсия – расширение сфинктера анального отверстия с целью снятия спазмов.

Питание при анальной трещине

При наличии анальной трещины следует ограничить потребление:

• Острой, солёной и жареной пищи;
• Алкогольных напитков;
• Рафинированных продуктов.

Для “смягчения” каловых масс и безболезненного испражнения рекомендуется обильное питье, растительная пища, каши. Хороших результатов помогает добиться салат из отварной свеклы с подсолнечным маслом. Можно ввести в рацион запаренный чернослив и курагу.

Общие рекомендации

После процесса дефекации следует обработать анус и зону вокруг заднего прохода холодной водой – это поможет уменьшить боли и подготовить анальное отверстие к использованию препаратов местного назначения.

Для облегчения акта дефекации рекомендуется использовать клизмы. Процедура проводится при позывах к испражнению.

• Масляная клизма. Для приготовления раствора нужно отмерить 150 мл воды и добавить 50 мл масла;
• Водяная клизма. В этом случае используется кипячёная вода, желательно с добавлением дезинфицирующих препаратов.

medongroup-spb.ru

Анальная трещина – причины, симптомы, диагностика и лечение

Анальная трещина – это щелевидный дефект слизистой оболочки ануса, чаще его задней стенки. Характеризуется зудом, интенсивной жгучей болью, усиливающейся при дефекации и после неё, незначительным выделением алой крови, спазмом сфинктера. Из-за интенсивных болей у пациентов возникает ректофобия («стулобоязнь»), развиаются неврогенные расстройства: агрессия, апатия, раздражительность. Постоянная травматизация и раздражение ведет к образованию длительно незаживающей язвы, ее инфицированию и нагноению. Лечение включает диету, местную и общую медикаментозную терапию. По показаниям осуществляются операции.

Общие сведения

Анальная трещина – это дефект слизистой оболочки заднего прохода, как правило, линейной или эллипсовидной формы, возникающий на стенке заднепроходного канала. Обычно располагается по срединной линии задней стенки. Длина дефекта чаще всего не более 1 сантиметра, однако, это весьма серьезное заболевание, могущее иметь опасные последствия. Анальные трещины различают по продолжительности существования: острая (образовавшаяся недавно) и хроническая (длительно существующая).

Среди заболеваний прямой кишки трещины заднего прохода весьма распространены и являются третьим по частоте проктологическим диагнозом после воспалений прямой кишки и геморроя. Чаще анальная трещина встречается у женщин 25-40 лет (боле 60% случаев). Острая (свежеобразовавшаяся) трещина заднего прохода по форме выглядит как щель с ровными, гладкими краями. Мышцы анального сфинктера образуют дно трещины. Постепенно на дне и краях образуются грануляции, которые покрываются фибрином.

Длительно существующая трещина характеризуется уплотненными краями (за счет разрастания соединительной ткани) с признаками нарушения трофики. На внутреннем (иногда и на наружном) крае трещины формируется соединительнотканный бугорок («сторожевой бугорок»), который может стать основой для развития фиброзного полипа.

Анальная трещина

Причины

Наиболее частыми причинами появления анальных трещин, по мнению специалистов в сфере клинической проктологии, являются частые запоры и поносы, геморрой, тяжелая физическая работа, сидячая работа, злоупотребление алкоголем и острой пищей, механическое повреждение слизистой оболочки анального канала инородным предметом или плотным калом. К заболеваниям, способствующим возникновению трещин в заднем проходе, относятся воспаления толстого кишечника (в том числе – проктиты).

В 70% случаев трещина возникает у лиц, страдающих патологиями желудка, тонкого кишечника, печени, поджелудочной железы и билиарной системы. У аналогичного количества больных патология сочетается с геморроем. Продолжительно существующий хронический геморрой способствует снижению эластических свойств слизистой анального канала (в результате пектеноза), следствием чего становится склонность к возникновению ее дефектов. Область гребешковой линии стенки анального канала является наиболее уязвимой в случае напряжения.

Патанатомия

В подавляющем большинстве случаев (85%) анальная трещина возникает на задней стенке по срединной линии (на 6 часов). Это объясняется спецификой строения анального канала – в этом месте кровоснабжение сфинктера наиболее слабое, стенка канала максимально уязвима при напряжении во время дефекации или при проникновении в прямую кишку инородных тел. В 8-9% случаев (преимущественно у женщин) трещина может возникать на передней стенке, в крайне редких случаях она локализуется на боковых сторонах анального канала. В 3-4% случаев обнаруживается сочетание трещин передней и задней стенки.

Симптомы анальной трещины

Патология отличается достаточно специфичной клинической картиной. При продолжительно существующем заболевании отмечается довольно выраженный болевой симптом и тонический спазм сфинктера после дефекации. Спазм может сохранятся на протяжении нескольких часов. Тонический спазм – один из факторов формирования порочного круга, способствующего прогрессированию болезни: анальная трещина вызывает стойкий спазм, который провоцирует ишемию тканей стенок анального канала и мешает заживлению дефекта.

Острая анальная трещина проявляется спазмом анального сфинктера, болью во время дефекации, кровянистым отделяемым из ануса. Болевой синдром – это, как правило, основная жалоба пациентов с данной патологией. Боль возникает в начале дефекации, довольно выраженная, часто сохраняется на протяжении длительного времени. Может отмечаться иррадиация боли в область промежности или в крестец. Интенсивная болезненность дефекации может заставлять больных откладывать этот акт, что ведет к запорам.

Спазм анального сфинктера является рефлекторным, связанным с интенсивным болевым симптомом, тонический спазм – один из основных элементов патогенеза заболевания. Спазм, вызываемый болью, ухудшает кровоснабжение, способствует усилению боли и мешает регенерации тканей и заживлению трещины.

Кровянистые выделения из анального канала обычно бывают скудными (кровавые прожилки в кале или следы крови на бумаге), связаны с травмированием слизистой при дефекации. Если имеют место выраженные кровотечения, то можно предполагать сопутствующие заболевания: геморрой, опухоль и др. Существующая 3-4 недели нелеченая острая трещина анального канала становится хронической. При этом происходит утолщение и уплотнение ее краев, формирование грубого рубца, образование «сторожевого бугорка» на внутреннем крае.

В отличие от острого процесса при хронической анальной трещине боль чаще всего возникает после дефекации и беспокоит более продолжительное время. При длительном нахождении в сидячем положении болезненность усиливается. Постоянный болевой симптом значительно снижает качество жизни больных, вызывая раздражительность, нарушения сна, невроз. Часто у больных с хронической анальной трещиной возникает страх дефекации, они часто употребляют слабительные препараты.

При продолжительных запорах во время напряженной дефекации может быть кровотечение из заднего прохода. Иногда случается нагноение анальной трещины и из заднего прохода появляется гнойное отделяемое. При хронической трещине тонический спазм сфинктера менее интенсивен и сохраняется недолго. Часто отмечается анальный зуд. Хронизация процесса может сопровождаться воспалительными процессами терминальных отделов кишечника: сфинктеритом, проктитом, проктосигмоидитом.

Диагностика

Как правило, анальная трещина обнаруживается при осмотре области заднего прохода. Для проведения осмотра осторожно разводят ягодицы пациента, и изучают зону ануса. После разведения стенок анального канала выявляется дефект слизистой. Иногда (при небольших трещинах в глубине канала) врачи-проктологи производят пальцевое исследование, одновременно отмечая имеющийся тонический спазм сфинктера. Проведение пальцевого исследования при наличии видимой трещины нецелесообразно ввиду возможного повреждения слизистой.

Больным с незаживленной анальной трещиной, выраженным болевым симптомом и спазмированным сфинктером инструментальные методики исследования прямой кишки не производятся, либо при наличии показаний (обильные кровотечения, подозрение на проктит, опухолевые образования, гнойные осложнения) выполняются с применением местной анестезии. Диагностическая ректороманоскопия на высоту до 20-25 см может быть произведена после заживления трещины для контроля состояния и выявления сопутствующих патологий.

Дифференциальная диагностика не вызывает особых трудностей. Анальную трещину дифференцируют от неполного внутреннего свища прямой кишки. При этой патологии спазмирования сфинктера не отмечают, болевой симптом менее интенсивный, основным клиническим проявлением является отделение гноя из ануса. Пальпация дефекта слизистой малоболезненна, на дне обнаруживается углубление (полость свища).

Необходимо также исключить вероятность того, что трещина не является проявлением инфекций прямой кишки (сифилитическая гумма, туберкулезное поражение, грибковое или паразитарное заражение, повреждение прямой кишки при болезни Крона). Для этого производят тщательный сбор анамнеза, выявляют сроки и причины возникновения, особенности течения.

Больные с подозрительным в отношении инфицирования ВИЧ анамнезом (наркомания, беспорядочные половые связи, гомосексуализм) могут страдать различными заболеваниями прямой кишки, связанными с синдромом приобретенного иммунодефицита. Выявление у таких пациентов анальных трещин часто сопровождается необычной клинической картиной.

Осложнения

Анальные трещины могут инфицироваться и осложняться восходящим (продвигающимся вверх по кишечнику) воспалением слизистой оболочки терминальных отделов кишечника (сфинктера, прямой и сигмовидной кишки). При проникновении инфекции в глубокие слои может развиваться парапроктит. Патология может осложниться выраженным обильным кровотечением, при регулярных небольших кровопотерях иногда возникает железодефицитная анемия. У мужчин воспаление может распространиться на предстательную железу (простатит).

Лечение анальной трещины

Основными целями терапии данного заболевания являются обезболивание, снятие тонического спазма сфинктера, нормализация стула и заживление трещины. Лечение может осуществляться консервативными методами и с помощью оперативного вмешательства. Своевременное обращение к врачу, при свежей (не более недели) неосложненной трещине с гладкими краями, позволяет быстрее и эффективнее залечить трещину с помощью терапевтических средств. Консервативная терапия является достаточной мерой и ведет к излечению в 65-70% случаев.

Одним из значимых факторов является соблюдение диеты, направленной на активизацию работы кишечника и способствующую облегчению дефекации. Диета должна быть питательной, сбалансированной, богатой растительными компонентами и кисломолочными продуктами. Рекомендовано исключение острой, соленой и горькой пищи, раздражающе действующих на слизистую приправ, алкоголя. Положительное действие на кишечник оказывает свекла, чернослив, урюк, курага и инжир. Свеклу можно употреблять отварную, вместе с растительным маслом или сметаной. Фрукты необходимо перед употреблением немного настоять в кипятке. Такая диета способствует размягчению стула и облегчению дефекации.

Терапевтические методы лечения анальных трещин представлены препаратами местного и общего действия. Для местного лечения назначают теплые ванночки со слабым раствором марганца (10-15 минут до 3-х раз в день), нитроглицериновую мазь для снятия спазма сфинктера (применять в малых количествах, поскольку всасывание нитроглицерина в общий кровоток влияет на сердечную деятельность и нервную систему), ботокс (ботулинический токсин, прерывает прохождение нервных сигналов в мышцы, при местном воздействии на сфинктер также способствует снятию спазма), свечи и мази с обезболивающими средствами (новокаин, лидокаин, анестезин), мелитурацил и облепиховое масло для ускорения заживление (также в свечах или мазях).

Общее лечение может заключаться в приеме слабительных препаратов и блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, нифедипин) для снятия тонического спазма. Кроме того, существуют такие методики лечения анальной трещины как инфракрасная коагуляция (лечат хронические трещины, когда отсутствует спазм и имеют место рубцовые изменения), лазерная или радиочастотная коагуляция (удаление перианальной ткани под местным обезболиванием с помощью лазера или радиоволн), лекарственная блокада, хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению: глубокая хроническая трещина с выраженными рубцовыми изменениями краев, сопровождающаяся значительным спазмом, неподдающаяся консервативному лечению. В таких случаях проводится иссечение дефекта. Зачастую анальная трещина сопровождается геморроем. Как правило, в таких случаях рекомендована операция по удалению геморроидальных узлов (геморроидэктомия) с одновременным иссечением трещины. Выбор тактики лечения зависит от состояния больного, течения заболевания, имеющихся осложнений. Самолечение и затягивание с обращением к врачу может привести к развитию осложнений, сделает последующее лечение более длительным и неприятным.

Прогноз и профилактика

Профилактика анальной трещины заключается в правильном питании, активном образе жизни, своевременном лечении заболеваний, сопровождающихся расстройствами стула. Профилактике застойных явлений в области таза способствуют регулярные прогулки, ходьба, физкультура. Быстро выявленная и своевременно пролеченная консервативно анальная трещина полностью излечивается в 60-90% случаев. Неадекватное лечение, самолечение, затягивание обращения к врачу способствует развитию хронической анальной трещины, что ухудшает прогноз и может привести к необходимости хирургического лечения. Хирургическое иссечение анальной трещины ведет к выздоровлению в подавляющем большинстве случаев.

www.krasotaimedicina.ru