Спазм заднего сфинктера: Боли и спазмы в заднем проходе

Содержание

Безоперационное лечение анальных трещин – «СМ-Клиника» Санкт-Петербург

Анальная трещина образуется в результате микротравмы слизистой анального канала. Длина разреза зачастую достигает нескольких сантиментов. Чаще всего заболевание возникает у женщин молодого и среднего возраста.  У половины людей подобные микротравмы заживают самостоятельно, у остальных процесс заживления замедляется, начинает прогрессировать воспаление, появляется инфицирование, боль и спазм сфинктера, в результате чего развивается ишемия (малый приток крови), что препятствует полноценному заживлению.

Причинами возникновения трещины заднего прохода являются:
  • Повреждение слизистой оболочки анального прохода;
  • Родовые травмы;
  • Поносы, запоры;
  • Острый и хронический геморрой;
  • Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • Тяжелые физические нагрузки.

Формы
  • Острая;
  • Хроническая.

Симптомы
  • кровянистые выделения из ануса;
  • боль во время дефекации.
  • спазм сфинктера. Спазм может длиться долгое время. Он может быть причиной расстройства мочеиспускания, нарушения менструального цикла, приступов стенокардии (боль в центре грудной клетки). Если заболевание не лечить, то острая форма может перейти в хроническую. В этом случае боль усиливается и долгое время беспокоит больного.

Лечение анальной трещины без операции в «СМ-Клиника»

Одна из главных задач врачей «СМ-Клиника» при лечении анальной трещины – минимизировать хирургическое вмешательство или вовсе его избежать, если это возможно. Так или иначе любая операция опасна для человеческого организма. Поэтому в нашем медицинском центре разработан ряд консервативных методов, которые дают возможность устранить болезнь с минимальным ущербом для пациента.

1) Медикаментозное лечение – направлено на купирование болевого синдрома, спазма сфинктера, воспаления, рубцевания анальных трещин.

Среди основных препаратов – мази, свечи и кремы.

2) Наряду с местным медикаментозным лечением применяются:

  • лечебные противовоспалительные блокады – введение лекарственных препаратов прямо в патологический очаг, ответственный за болевой синдром;
  • дивульсии ануса – механическое расширение анального сфинктера, которое помогает снять спазм;
  • коагуляция (прижигание) воспалительных и рубцовых тканей (сосочков). Эту процедуру проводят при помощи специального аппарата «Сургитрон». Терапия основывается на применении высокочастотных радиоволн. Они направляются на нужный участок тканей и как бы «расплавляют» патологическое образование.

Приём проктолога в наших клиниках

Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)

Часы работы:

Ежедневно
с 9. 00 до 22.00

Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Однако следует помнить, что в большинстве случаев данные способы могут вылечить только острую форму анальной трещины. Если заболевание приобрело хроническую форму, необходимо применять более серьезные методы.

Один из них – это лазеротерапия, которая так же способна заменить хирургическое вмешательство. С помощью лазера врачи нашего медицинского центра устраняют спазм, который провоцирует боль и дальнейшее развитие заболевания и устраняют сопутствующие проблемы (хронический геморрой, парарекательный свищ). Терапия является абсолютно безболезненной и проводится в амбулаторных условиях.

Впрочем, если данные методики не действуют,  в обязательном порядке проводится хирургическое вмешательство.  

В медицинском центре «СМ-Клиника» работают опытные специалисты, которые своевременно диагностируют заболевание и выберут подходящие пути его лечения. Если это возможно, будет проведено безоперационное лечение анальной трещины, которое пройдет с наименьшими рисками для наших пациентов. Подробнее узнать о методах диагностики и терапии, записаться на прием можно в регистратуре или по телефону нашей клиники. 

Спазм анального сфинктера (K59.4) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement


Спазм анального сфинктера проявляется внезапным приступом острой боли в области прямой кишки. Пациенты описывают боль как острую, кинжальную, спастическую, иногда как жгучую. У ряда пациентов боль сопровождается позывом к дефекации или чувством переполнения прямой кишки.

Длительность боли составляет не менее 3 секунд, но не более нескольких минут. Обычно пациенты описывают длительность боли как “не более/около одной минуты”.

От трети до половины пациентов испытывают приступы боли только ночью, около трети – преимущественно днем, оставшиеся – в различное время суток. 
В промежутках между приступами какие-либо болевые ощущения или расстройства отсутствуют.

У 51% пациентов средняя частота приступов составляет не более 5 за год. Отдельные авторы описывают среднюю частоту приступов в группе пациентов как 13 случаев за год.

Согласно некоторым наблюдениям, у мужчин спазм анального сфинктера может быть спровоцирован оргазмом или сам вызывать эрекцию, вероятно вследствие стимуляции отделов вегетативной нервной системы. Однако достоверность этих наблюдений сомнительна в плане соответствия диагноза функциональной мимолетной ректальной боли соответствующим Римским критериям III.  

Критерии диагностики заболевания включают:

1. Повторяющиеся эпизоды боли, локализующейся в анусе или нижней части прямой кишки.

2. Эпизоды боли длятся от нескольких секунд до минут.

3. Аноректальная боль между приступами отсутствует.

У ряда пациентов со временем клиника трансформируется или перекрывается признаками хронической прокталгии, что характеризуется увеличением длительности приступов боли до 20 минут и более.

Физикальное исследование не выявляет никаких отклонений.
Ректальное исследование не выявляет болезненности при надавливании на заднюю часть лобково-прямокишечной мышцы, что является важной частью дифференциальной диагностики с так называемым “леваторным синдромом” (хроническая прокталгия).
 

Выбор метода лечения анальной трещины | Благодарный Л.А.

Анальная трещина – спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала. Частота возникновения анальной трещины (по обращаемости пациентов) колеблется от 11 до 15% среди всех заболеваний толстой кишки и составляет 20–23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста.

Этиология и патогенез

Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Среди них, как наиболее вероятные, рассматриваются: сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные изменения и травма анального сфинктера. Наиболее частой причиной возникновения острых трещин являются дефекты слизистой оболочки анального канала, развивающиеся при прохождении твердых каловых масс. Задняя стенка анального канала имеет анатомические предпосылки к образованию трещин: здесь расположены более глубокие дистальные части заднепроходных пазух (крипт), а также сходятся сухожильные окончания мышц анального сфинктера. У женщин слабым местом анального канала является его передняя часть, где как бы сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности. Поэтому трещины в передней части анального канала встречаются в основном у женщин. На боковых стенках анального канала трещины бывают относительно редко.

Трещина достаточно часто сочетается с геморроем. Медиальные стенки внутренних геморроидальных узлов по существу являются стенками заднего прохода. Они расположены в зоне аноректальной линии, наиболее подверженной травме при дефекации. Кроме того, нарушение кровообращения (застой крови, тромбоз) в этой области, особенно в задней и передней частях анального канала, могут сопровождаться образованием линейных язв, сходных по своему характеру с варикозными язвами, что объясняет хроническое течение многих анальных трещин при геморрое. Хроническое воспаление этой зоны может постепенно приводить к фиброзу и потере эластичности слизистой оболочки анального канала, а в дальнейшем и к разрывам с образованием острых и хронических трещин.

Причиной образования анальных трещин могут быть и нейрогенные расстройства с длительным спазмом внутреннего, а особенно наружного анальных сфинктеров. Таким образом, анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием, что необходимо учитывать в процессе ее лечения

.

Патологическая анатомия

Участок слизистой оболочки в указанных зонах, подвергаясь воздействию высоковирулентной прямокишечной флоры, скарифицируется, а затем уплотняется, углубляется и таким образом формируется действительно трещина – продольный дефект слизистой оболочки с четкими краями и дном. На дне такой трещины–язвы вследствие постоянного неспецифического воспаления патологически изменяется нервная структура пораженного участка стенки заднепроходного канала: нервные окончания теряют свою оболочку, оголяются, что приводит к выраженному болевому синдрому. Верхний полюс дефекта остается в пределах зубчатой линии, т. е. не переходит на слизистую оболочку прямой кишки. При хроническом течении края такой язвы уплотняются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное соединительнотканное утолщение – «сторожевой бугорок», а в проксимальном отделе, т. е. на уровне самой зубчатой линии иногда определяется гиперпластический анальный сосочек. Анальные сосочки в норме представляют собой утолщенные дистальные части клапанов заднепроходных столбов и не имеют никакого отношения к истинным полипам заднепроходного канала. Это четко было показано В.А. Аминевой (1972), но до сих пор многие хирурги в таких случаях диагностируют анальный полип, что ведет не столько к неправильным действиям врача, сколько к неоправданной с позиций деонтологии дезинформации больных.

Протяженность трещины обычно не превышает 1 см. При микроскопии определяется дефект многослойного эпителия с утолщением его в области краев язвы. Дно язвы обычно чистое, представлено зрелой грануляционной или склерозированной соединительной тканью. Иногда рубец в области дна трещины распространяется на глубину до 2–5 мм с включением в него мелких нервов и мышечных пучков. В отдельных случаях воспаление выражено слабо или вовсе отсутствует, но в других наблюдениях воспаление значительно и иногда сопровождается возникновением свищевого хода.

Клиническая картина

Клиника анальной трещины складывается из триады: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода. Это настолько характерно и так четко выявляется при первом опросе больного, что в типичных случаях диагноз ясен еще до обследования. Если трещина сочетается с геморроем, то к жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение. Боли, усиливающиеся во время дефекации, вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Кровотечения из анального канала сравнительно небольшие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).

При острых трещинах боли, как правило, сильные, но сравнительно кратковременные – только во время дефекации и в течение 15–20 мин после нее. Спазм сфинктера обычно резко выражен, а кровотечения минимальны. При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего на задней), а уплотнения, приподнятые края трещины, «сторожевой бугорок» у ее дистального края могут не определяться. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как «стулобоязнь». Пациенты все чаще начинают прибегать к различным слабительным, клизмам, становятся раздражительными, у них появляется бессонница.

Осложнениями анальной трещины чаще всего являются выраженной болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, кровотечение из стенок анальной трещины, а также острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки в параректальную клетчатку.

Диагностика

При наружном осмотре области заднего прохода после определения участка болезненности следует осторожно раздвинуть ягодицы больного (лучше в положении на гинекологическом кресле, нежели в коленно–локтевом положении). Почти во всех случаях удается увидеть на глаз дистальную часть трещины – красного цвета продольную или треугольную язву, уходящую в глубь заднепроходного канала. Эти неинвазивные манипуляции должны обязательно предшествовать пальцевому исследованию, которое может не удаться из–за резкой болезненности. В подобных случаях нельзя форсировать выполнение пальцевого исследования анального канала.

При пальцевом обследовании больных с хроническими трещинами можно достаточно четко определить не только ее точную локализацию, но и состояние краев (плотные, приподнятые). Обращают внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяют степень спазма сфинктера. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать опытному врачу сведения о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При этом определяется состояние стенок заднепроходного канала, наличие и консистенция анальных сосочков, напряжение дистальных участков мышц, поднимающих задний проход.

Инструментальные методы диагностики (аноскопия, жесткая ректороманоскопия) при выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера без обезболивания проводиться не должны. Ректороманоскопия на высоту до 20–25 см может быть выполнена или после заживления трещины, или после операции, перед выпиской больного из стационара. Не следует и специально выполнять при острой трещине сфинктерометрию, хотя определять функциональное состояние анальных сфинктеров необходимо.

Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера – наличие длительной интенсивной боли, возникающий после дефекации, затрудненный акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. При анальной трещине основные изменения функции запирательного аппарата прямой кишки сводятся к спазму внутреннего сфинктера. В то же время со стороны наружного сфинктера спазма не наблюдается.

Дифференциальная диагностика анальной трещины относительно проста. Необходимо дифференцировать трещину прежде всего с неполными внутренними свищами прямой кишки. При неполном свище, как правило, спазм сфинктера не наблюдается, боли значительно меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезненной язвы определяется четкое углубление – полость свища.

При диагностике анальной трещины нужно быть уверенным в том, что это обычная, «банальная» трещина, а не проявление сифилиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, редкого паразитарного (актиномикоз) или другого заболевания, например, анальной трещины при болезни Крона. Здесь помогает в основном тщательный сбор анамнеза, ибо по клинической картине «обычная» анальная трещина может протекать с разными вариантами и отличить ее от специфического поражения только с помощью пальцевого исследования или аноскопии (ректоскопии) бывает очень трудно. Необходимо также помнить о возможных анальных проявлениях СПИДа.

Лечение

Лечение больных с анальной трещиной следует начинать с консервативных мер. Лечение острой (или рецидивирующей хронической) трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях (особенно при острой послеродовой трещине) дает стойкий эффект только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение его консистенции при запорах или излечение от хронической диареи (чаще всего связанной с дисбактериозом). На период лечения (в среднем 2 недели) из пищи исключают соленые, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускается много комбинированных свечей (Гепатромбин Г и др.), которые больные могут использовать самостоятельно. Обезболивающие и санирующие мази, выпускаемые во флаконах, вводят в заднепроходный канал с помощью специального наконечника. Так, препарат Гепатромбин Г содержит противовоспалительные (гепарин и преднизолон) и обезболивающие (полидоканол) компоненты, выпускается в виде свечей и мази (к тубе с мазью прилагается наконечник для введения в заднепроходный канал). После стула перед введением свечи нужно назначить теплую (36–38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Никаких антибиотиков не назначают.

Доказана возможность устранения спазма анального сфинктера при помощи препаратов, содержащих нитроглицерин или нифедипин в виде линиментов(Loder P. et al., 1994 и др.). Однако использование этих препаратов ограничено из–за выраженного вазодилатирующего действия и побочных эффектов в виде головной боли и слабости.

Описанный курс лечения, как правило, приводит к значительному улучшению: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера. При всех условиях такой первый курс лечения очень важен прогностически: неэффективность его в течение 12–15 дней является показанием к операции.

Оперативное лечение анальных трещин необходимо проводить при хроническом течении заболевания, не поддающемся консервативной терапии. Операция заключается в иссечении по плоскости самой трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Рана обычно легко и быстро (в течение в среднем 5–6 дней) заживает тонким рубцом. Главное в этой операции – решить, нужно ли делать дополнительно сфинктеротомию, и если нужно, то каким способом. Без этой дополнительной манипуляции в большинстве случаев операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из–за возобновляющихся тонических сокращений жома. Целый ряд больных, у которых до операции спазм не определяется или выражен незначительно, могут быть стойко излечены путем только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм выражен и ясно, что его необходимо снять (хотя бы временно), то в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия.

Если прежде подавляющее большинство колопроктологов использовали технику открытой задней дозированной сфинктеротомии, то в настоящее время наметилась другая тенденция. Дополнительное рассечение сфинктера заднего прохода через рану трудно точно дозировать, хотя бы потому, что толщина рассекаемой стенки заднепроходного канала разная у больных разного пола и конституции. Эти соображения побудили многих колопроктологов во всем мире перейти на боковую подкожную сфинктеротомию, предложенную А. Раrks (1969). При этом рассекают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введенного в задний проход. Затем одним движением рассекают сбоку, вдали от иссеченной трещины, внутренний сфинктер до стенки слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку–катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью.

В послеоперационном периоде, обычно проходящим в амбулаторных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В течение недели необходимо принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейшем.

Прогноз. Консервативное лечение и оперативное вмешательство, проведенные с учетом функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, обеспечивают выздоровление 98–100% пациентов.

.

Анальная фиссура или трещина заднего прохода

Что такое анальная фиссура и какие симптомы она вызывает?

Анальная фиссура или трещина заднего прохода — это маленькая рана или трещина в стенке заднего прохода. Обычно фиссура располагается по средней линии, по задней полуокружности заднего прохода (80%), по частоте следующее место расположения фиссуры — это передняя средняя линия заднего прохода (10%).

Типичные симптомы — это боль во время и после дефекации и кровотечение. Многие пациенты могут из-за боли откладывать дефекацию.

Что является причиной анальной фиссуры?

Все, что может повреждать или раздражать задний проход, может вызвать фиссуру. Чаще всего причиной является твердый стул. Поврежденный участок воспаляется и этому сопутствует сильное сокращение или спазм анального сфинктера. Вследствие этого кровоснабжение поврежденного участка ухудшается, что способствует тому, что острая трещина превращается в хроническую.

Другими причинами фиссуры являются понос и воспалительные процессы в области анального отверстия.

Анальная фиссура может быть острой (только что образовалась) или хронической (образовалась некоторое время назад и часто повторяется). У хронических фиссур часто имеется связанный с маленькой трещиной наружный геморройдальный узел, так называемый «дежурный узел», который при обострении фиссуры может значительно увеличиваться.

Как лечат анальную фиссуру?

Часто при лечении запора или поноса может вылечится и фиссура. Острая фиссура, как правило, не нуждается в оперативном лечении, 90% из них поправляются без лечения. Выздоровительному процессу способствует богатая клетчаткой диета, «размягчители» стула (например лактулоза), достаточное потребление жидкости. Богатая клетчаткой диета может помочь и при поносе. Тёплые сидячие ванночки (40° водой) продолжительностью 10–15 минут 2–3 раза в день смягчают и расслабляют анальный сфинктер, что в свою очередь способствует излечению фиссуры. Также могут быть необходимы и специальные лекарства.

Используют нитроглицериновую мазь или мазь с дилтиаземом, которые расслабляют сфинктер заднего прохода. Аппликации проводятся три раза в день на перианальную кожу.

Нитроглицериновая мазь на данный момент в Эстонии недоступна. Мазь с дилтиаземом изготавливают в более крупных аптеках на основе рецепта. Желательно использовать мазь с дилтиаземом после сидячей ванночки.  Важно использовать мазь за 10–15 минут перед дефекацией.

Самой распространенный побочный эффект мази с дилтиаземом — это головная боль (встречается довольно редко). У некоторых пациентов мазь может усугубить/вызвать зуд в области заднего прохода. В этом случае надо прекратить лечение и обратиться к врачу. Лечение мазью с дилтиаземом надо проводить последовательно по меньшей мере 8 недель, по надобности до 16 недель и дольше.  

Мазь с дилтиаземом нелься использовать во время беременности, так как её безопасность для плода не доказана.  В случае беременности можно использовать обезбаливающие мази или гели местного действия.

Для лечения анальной фиссуры не подходят ректальные свечи, так как при введении свечи спазм сфинктера может усилиться и фиссура может травмироваться.

Может ли повториться анальная фиссура?

Анальные фиссуры могут легко повториться. Если мы имеем дело с хронической болезнью, то весьма часто уже поправившаяся фиссура может повториться во время эпизода запора. Даже если боль и кровотечение прошли, надо продолжать потреблять достаточное количество жидкости и богатую клетчаткой диету, чтобы дефекация была регулярной. Если проблема повторяется без видимой причины, могут понадобиться некоторые дополнительные обследования.

Что делать, если фиссура не проходит?

Если фиссура не проходит, надо заново пересмотреть лечение. Выздоровлению мешают тяжелый запор, рубцевание, спазм внутреннего анального сфинктера.

Если мазь с дилтиаземом не лечит фиссуру или болезнь быстро обостряется заново после окончания лечебного курса, тогда принимается во внимание следуюший метод лечения фиссуры — инъекция ботулотоксина (ботокса) во внутренний сфинктер ануса.  Ботокс понижает тонус анального сфинктера в течение пары месяцев, давая трещине возможноисть исцелиться. При необходимости уколы делают неоднократно.

Другие заболевания, такие как воспалительные заболевания кишечника, инфекции и опухоли, могут также вызывать похожие симптомы. Следует исключить эти болезни у пациентов, у которых имеется постоянная боль в области заднего прохода.

Почему иногда требуется хирургическое вмешательство?

Хирургическое лечение очень эффективно и риск обострения фиссуры после хирургического лечения очень низок. Во время операции делают неболшой разрез рядом с анальным отверстием и перерезается часть тканей внутреннего анального сфинктера (латеральная внутренняя сфинктеротомия). Это способствует заживлению трещины, уменьшает боль и спазмы. Если имеется геморроидальный узелок («дежурный узел»), то может быть необходимо его удалить.

Осложнением хирургического лечения может быть недержание кала. Поэтому необходимость приминения этого метода решают индивидуально, исходя из конкретного случая.

Сколько времени требует излечение?

Излечение может занять несколко месяцев, но боль обычно проходит через несколько дней.

Составили: др. Кайса Муруметс, др. Mаргот Пеетсалу
2014

Анальная трещина | Клиника “Оберіг”

Анальная трещина – это нарушение целостности слизистой анального канала линейной или овальной формы. У большинства пациентов, которые обращаются к врачу-проктологу, причиной жалоб на боль в заднем проходе является именно анальная трещина. По частоте она занимает второе место среди проктологических заболеваний после геморроя.  

Разрыв слизистой оболочки происходит вследствие запора или поноса, родов, анального секса, сильного натуживания. Примерно у половины пациентов трещина заднего прохода возникает на фоне геморроя. Анальные трещины могут быть острыми или хроническими. Острая (свежая) трещина имеет гладкие, мягкие края. 

Ввиду особенностей анатомии и физиологии анального канала, трещины обычно образуются на его передней и задней стенке. Разрыв вызывает сильную боль во время дефекации. Из-за боли рефлекторно сжимаются мышцы сфинктера заднего прохода. Спазм усиливает болевые ощущения, сдавливая трещину. Формируется замкнутый круг «боль-спазм-боль», который препятствует самостоятельному заживлению трещины. 

Со временем трещина становится хронической и преобразуется в глубокую рану с высокими и плотными краями, которые обрастают рубцами. На концах формируются утолщения – так называемые «сторожевые бугорки». В трещину легко проникают бактерии, и может развиться нагноение – парапроктит. 

СИМПТОМЫ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

Триада симптомов анальной трещины:

  • боль во время и после дефекации;
  • спазм сфинктера;
  • небольшие выделения крови из заднего прохода.

Боль может продолжаться несколько часов или даже несколько суток после опорожнения. Поэтому пациенты боятся очередного похода в туалет и начинают сдерживать позывы, что только усугубляет ситуацию. Твердый кал раздражает трещину еще больше. Мучительная боль не дает возможности нормально работать, спать и отдыхать. Спазм ощущается как давление, тяжесть в заднем проходе и резко усиливает боль. 

ДИАГНОСТИКА АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

Диагностика этого заболевания не представляет затруднений для врача-проктолога. Достаточно аккуратного осмотра заднего прохода. С использованием обезболивающей мази врач вводит палец по противоположной от трещины стороне анального канала, чтобы оценить рубцовые изменения и спазм сфинктера. Для выявления сопутствующих проктологических заболеваний необходим осмотр прямой кишки изнутри (аноскопия, ректороманоскопия). Но у пациентов с трещиной заднего прохода эти исследования проводятся только после специального обезболивания. 

ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

Анальная трещина лечится консервативным и хирургическим путем. Задача консервативного лечения – устранить боль и спазм, а также нормализовать стул. Рекомендуется коррекция питания (употребление достаточного количества жидкости и растительной клетчатки), а если этого недостаточно – легкое слабительное. 

Для устранения болей после дефекации назначают разнообразные препараты в виде мазей, гелей и свечей с обезболивающими и противовоспалительными свойствами. Очень важно устранить спазм сфинктера. Для этого могут быть рекомендованы теплые ванночки и специальные свечи. Спазм также можно снять с помощью укола «Ботокса» под трещину, который вызывает длительное расслабление мышц сфинктера. Если в течение месяца консервативное лечение не приносит эффекта, показано хирургическое вмешательство. 

Операция при анальной трещине проводится амбулаторно или в стационаре. Она длится 10-15 минут. В настоящее время операция может быть выполнена безопасным и малотравматичным радиоволновым скальпелем «Сургитрон». Под местной анестезией или общим наркозом иссекают все рубцовые края трещины, сторожевые бугорки. Чаще всего рану оставляют открытой, чтобы не допустить нагноения. 

Кроме того, устраняют спазм сфинктера, что создает условия для заживления трещины. Для этого проводится простая процедура боковой внутренней сфинктеротомии. Слева от заднего прохода выполняют небольшой разрез (3–4 мм), через который наносят маленькую насечку на спазмированную мышцу. Хирургическое лечение сразу же устраняет сильные боли, характерные для трещины заднего прохода. Пациент может покинуть стационар на следующий день после операции. 

Наши специалисты владеют полным арсеналом диагностических и лечебных методов проктологических заболеваний! Запишитесь на консультацию врача-проктолога Универсальной клиники «Оберіг» по телефону:

(044) 521 30 03

Современные методики в лечении анальной трещины

Анальная трещина (или трещина анального прохода или фиссура) представляет собой спонтанно возникающий линейный или повреждение слизистой оболочки анального канала прямой кишки и является одним из самых распространенных проктологических заболеваний.

Различают острую и хроническую стадии заболевания.

Острая анальная трещина при отсутствии лечения с момента первого эпизода болевого синдрома более трех месяцев, как правило, переходит в хроническую форму. При хронической анальной трещине, слизистая по краям утолщается, формируются наружные (кожные) и внутренние (фиброзный полип анального канала) сторожевые бугорки и медикаментозного лечения уже недостаточно.


Причины анальной трещины


  • недостаточное употребление , жирная богатая углеводами пища, острая пища и злоупотребление алкоголем
  • запоры или диарея
  • беременность и роды
  • занятия определенными видами спорта (велосипедный спорт)
  • механическое повреждение слизистой прямой кишки (в том числе при занятиях анальным сексом)
  • острый геморрой, криптит и другие проктологические заболевания
  • тяжелый физический труд

Трещина: симптомы и признаки


  • боли в области заднего прохода вовремя и после дефекации
  • выделения крови во время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной бумаге
  • спазм внутреннего сфинктера
  • чувство дискомфорта, зуда, жжения в анальной области

Обратите внимание


Такие симптомы, как боль и кровь при дефекации, могут так же свидетельствовать о наличии онкологического процесса. Поэтому не занимайтесь самолечением, а вовремя обратитесь к врачу. При неадекватном лечении анальной трещины, возможно развитие осложнений таких как парапроктит – острое или хроническое воспаление клетчатки. Парапроктит – одно из самых частых проктологических заболеваний (20-40 % всех болезней прямой кишки).
Своевременно начав лечение в нашем центре, можно обойтись малоинвазивными консервативными методами без боли и дискомфорта.

Как проходит лечение анальной трещины в «GRAND MEDICA»?


Для диагностики геморроя на первичной консультации врач колопроктолог проводит визуальный осмотр, пальцевое обследование, аноскопию и по показаниям ректороманоскопию (безболезненные инструментальные исследования). Анальная трещина – это разрыв кожи вокруг заднего прохода. Это общая проблема, которая может вызвать сильную боль, особенно после акта дефекации. Такое состояние связано со спазмом внутреннего анального сфинктера. Спазм уменьшает приток крови к зоне повреждения и мешает заживлению. Цель лечения – разорвать этот патологический цикл и ускорить заживление.  

Консервативное лечение


Оперативное лечение эффективно для лечения анальных трещин, но оно назначается обычно пациентам, которым не помогли нехирургические методики лечения. Альтернативой хирургическому лечению могут быть слабительные, мази, инъекции ботулотоксина, питание с большим количеством клетчатки и большее употребление воды. Первично для лечения анальных трещин используют мази для расслабления анального сфинктера и уменьшения боли, таким образом способствуя заживлению. Однако, для некоторых людей применение мазей неудобно и стеснительно, а у некоторых пациентов развивается головная боль порой такая сильная, что это является причиной для прекращения лечения мазями. 

Химическая сфинктеротомия (инъекция ботулотоксина)


Выполнение инъекции ботулотоксина в мышцу анального сфинктера расслабляет мышцу в достаточной мере для предотвращения спазма и боли, приводит к заживлению трещины. Данная процедура выполняется под аппликационной анестезией, в рамках амбулаторной помощи. Главное преимущество применения инъекции ботулотоксина это возможность избежать боковой сфинктеротомии (рассечения сфинктера), при которой рассекается часть боковых волокон мышцы сфинктера; у этой процедуры очень маленький риск постоянного недержания. Большинству пациентов становится лучше после инъекции ботулотоксина. Очень редко, но некоторым пациентам необходима повторная инъекция ботулотоксина через 2-3 месяца. 

Латеральная сфинктеротомия


Сфинктеротомия обозначает рассечение сфинктера. Операция выполняется под общей анестезией. Врачом будет сделан небольшой разрез на коже недалеко от заднего прохода. Затем он перережет нижнюю часть мышцы внутреннего сфинктера. Это ослабит спазм, улучшит кровообращение для заживления трещины Перерезание сфинктера создает постоянный эффект, и одним из рисков этой процедуры является ослабление силы мышцы. Именно поэтому у части пациентов развивается потеря контроля, что проявляется как недержание газов или просачивание кала.  


Иссечение трещины


Показания:
  • Наличие высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии;
  • Разрывы промежности во время родов у женщин;
  • Клинические признаки опущения тазового дна;
  • Возраст старше 60 лет;
  • Наличие выпадающего внутреннего сторожевого бугорка;

При помощи электрокоагулятора производят разрез слизистой и кожи вокруг трещины. Затем плоско, вдоль проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоровых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. Иссечение производят в виде треугольника, обращенного вершиной в кишку, основанием на перианальную кожу или в виде эллипса.

После выписки из стационара

Для быстрейшего заживления вы должны соблюдать постельный режим первые несколько дней, ходить как можно меньше. Рана может заживать в течение нескольких недель, поэтому нужно будет носить прокладку. Регулярные упражнения помогут вам быстрее вернуться к привычной активности. Надо спросить у врачей: какими упражнениями заниматься и когда начинать их делать. Выздоровление после операции очень индивидуально. Кто-то ощущает сильную боль и отечность, а у кого- то этот дискомфорт минимален. Проконсультируйтесь на счет обезболивающих и слабительных, чтобы не допустить запора.

Любая боль, вызванная трещиной, должна проходить быстро. Обычно возврат к работе происходит в течение нескольких дней, в зависимости от вашего рода деятельности.

Если вдруг к несчастью, вы ощущаете сильную боль в животе или у вас сильное кровотечение, пожалуйста, немедленно обратитесь в клинику по телефону 8 (3843) 99-40-40 или на станцию скорой помощи, обязательно уведомив их, что вам была сделана операция. 

В послеоперационном периоде до момента заживления ран, пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки Выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ (которые Вам индивидуально подберет наш специалист), обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием.

Необходим еженедельный врачебный контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран На период заживления ран требуется соблюдение диеты богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон (как вариант препараты семян подорожника) для смягчения стула.

Диета № 3 по М. И. Певзнеру

Технология приготовления: пищу готовят в основном неизмельченной, варят в воде или на пару, запекают.Овощи и плоды употребляют как в сыром, так и в вареном виде. Еда преимущественно должна состоять из овощей, свежих и сушеных плодов, хлебопродуктов, круп, кисломолочных напитков.


Разрешаются:


  • Хлеб – пшеничный из муки грубого помола: «докторский», «здоровье», хрустящие хлебцы (размоченные), ржаной. Печенье сухое, несдобная выпечка.

  • Супы – преимущественно из овощей на мясном бульоне, холодные фруктовые и овощные супы, борщи, свекольники, щи из свежей капусты.

  • Мясо и птица – нежирные сорта различных видов мяса, курица, индейка вареные или запеченные, куском или рубленые. Сосиски молочные.

  • Рыба – нежирные виды, отварная или запеченная; блюда из морских продуктов.

  • Блюда и гарниры из овощей – различные виды овощей и зелени, некислая квашеная капуста, особенно рекомендуется свекла. Блюда и гарниры из муки, крупы, бобовых, рассыпчатые и полувязкие каши, пудинги, запеканки. Макаронные изделия, отварные и в виде запеканок, особенно рекомендуются блюда из гречневой крупы. Из бобовых: зеленый горошек, соевый творог.

  • Яйца – не более одного яйца в день, лучше добавлять в блюда.

  • Фрукты, ягоды, сладкие блюда и сахаристые продукты – особенно рекомендуются дыни, слива, инжир, абрикосы, чернослив, сахар, варенье, особенно рябиновое, мед, компоты (особенно из ревеня), муссы, фруктовые конфеты.

  • Молоко, молочные продукты и блюда из них – молоко (при переносимости – сладкое), сметана, творог, простокваша, одно- и двухдневный кефир, ацидофильное молоко, сыры.

  • Соусы и пряности – молочные, сметанные на овощном отваре, фруктово-ягодные подливки.

  • Жиры – масло сливочное, растительные масла из блюд.

  • Закуски – салаты из сырых овощей, винегреты с растительным маслом, икра овощная, фруктовые салаты, сыр неострый, ветчина нежирная, сельдь вымоченная, мясо и рыба заливные.

  • Напитки – чай, кофе из заменителей, отвар из шиповника и пшеничных отрубей, соки фруктовые и овощные (из слив, абрикосов, моркови, томатов).

Запрещаются:

Хлеб из муки высших сортов, слоеное и сдобное тесто, жирные сорта мяса и рыбы, утка, гусь, копчености из мяса и рыбы,консервы рыбные и мясные, (рис и манную крупу ограничить), редька,редис, чеснок, лук, репа, грибы, кисель, черника, айва, кизил, шоколад изделия с кремом, острые и жирные соусы, хрен, горчица, перец, какао, черный кофе, крепкий чай, животные и кулинарные жиры, алкогольные напитки.

  

Колопроктологическая служба клиники  располагает самым современным оборудованием и технологиями для диагностики и лечения большого спектра заболеваний толстой и прямой кишки.

Запишитесь на прием к проктологу по телефону 8 (3843) 99-40-40 или оставьте заявку на сайте.

Причины спазмов сфинктера прямой кишки

Спазм сфинктера прямой кишки -патологическое состояние, при котором наблюдаются непроизвольные сокращения гладких мышц, окружающих задний проход. Может развиваться при некоторых травмах и заболеваниях прямой кишки и области ануса, нарушениях иннервации, вегетативных расстройствах и эмоциональной нестабильности. Спазм анального сфинктера сопровождается болями в области заднего прохода.

 

Симптомы спазма анального сфинктера

Характерными проявлениями данного заболевания являются боли различной длительности и интенсивности, иррадиирующие в копчик, промежность, тазобедренные суставы либо нижнюю часть живота. Боли при спазме анального сфинктера приступообразные, могут появляться во время дефекации либо возникать без видимой связи с состоянием прямой кишки (опорожненная или не опорожненная) и другими обстоятельствами. Отмечается низкая эффективность анальгетиков, при этом болевой синдром нередко исчезает либо ослабевает после завершения дефекации либо принятия теплой ванны.

Спазм анального сфинктера может провоцироваться не только актом дефекации, но и хроническими стрессами, острым эмоциональным и психологическим напряжением, переутомлением, тяжелыми физическими нагрузками и некоторыми неврологическими заболеваниями. Вместе с тем, спазм анального сфинктера нередко сам становится толчком для возникновения длительных стрессов, повышения эмоциональной неустойчивости и развития психических расстройств невротического уровня.

Причины спазма анального сфинктера

Причины могут быть первичные или вторичные. Причиной развития первичного спазма анального сфинктера становяться висцеро-невротические нарушения и психическические растройства.

Боли нередко появляются ночью либо по утрам. У пациентов развивается бессонница. Беспричинность появления болевого синдрома, нарушения сна, изначальная эмоциональная неустойчивость и предрасположенность к невротическим расстройствам создают психоэмоциональный настрой, способствующий возникновению канцерофобии и нарушений ипохондрического спектра.

Вторичный спазм анального сфинктера возникает на фоне состояний, сопровождающихся появлением органических изменений и функциональных нарушений. В числе распространенных причин, вызывающих развитие данной патологии такие хронические заболевания, как геморрой и анальная трещина, так же злокачественные опухоли прямой кишки.

При вторичном спазме анального сфинктера, возникшего на фоне геморроя, анальной трещины и других заболеваний, как правило, прослеживается четкая связь между прокталгией и актом дефекации. Боль появляется при позывах на стул, усиливается при натуживании и сохраняется несколько часов (иногда – до суток и более) после окончания дефекации. Постоянные боли негативно влияют на качество жизни пациентов, страдающих спазмом анального сфинктера, и могут вызывать страх перед актом дефекации, из-за которого больные «откладывают» посещение туалета. Это еще больше усугубляет возникшие нарушения.

Лечение

Лечение при помощи медикаментов и диеты помогает в большинстве случаев, особенно если патология еще не прогрессировала чрезмерно сильно. Лечение проводят с помощью следующих групп препаратов:

  • спазмолитические средства;
  • обезболивающие средства;
  • антибактериальные лекарства;
  • слабительные.

Если медикаментозное лечение не дает никакого терапевтического эффекта, а заболевание продолжает прогрессировать, используют хирургическое лечение.

Основная методика, которая применяется – это сфинктеротомия. Суть данной методики заключается в том, что проводят удаление части сфинктера прямой кишки, за счет чего мускулатура немного расслабляется, а болевой синдром идет на спад.

С уважением, проктолог Дегтяренко Сергей Петрович
Записаться на прием: 066 786 50 23, 048 743 03 97
Одесса, Ак. Заболотного, 26
Одесская областная клиническая больница

Боли при дефекации

 

Лечение анальной трещины

Анальная трещина – одно из наиболее частых поражений, которое необходимо учитывать при дифференциальной диагностике анальной боли. Это язва плоского эпителия заднего прохода, расположенная чуть дальше от кожно-слизистого соединения и обычно в задней средней линии. Обычно это вызывает эпизодическую боль, которая возникает во время дефекации и в течение одного-двух часов после нее. 1 Эта особенность однозначно отличает анальную трещину от других причин анальной боли, таких как тромбированный геморрой, абсцесс, вирусные язвы и другие.Атипичные трещины могут быть множественными, выходить за пределы средней линии или быть большими и нерегулярными. Они могут быть вызваны воспалительным заболеванием кишечника, местным или системным злокачественным новообразованием, венерической инфекцией, травмой, туберкулезом или химиотерапией. Причина типичной или доброкачественной трещины не ясна, и не существует общепринятых методов предотвращения трещин – оба эти направления являются плодородными для исследований.

Наиболее частым признаком типичных трещин является спазм внутреннего анального сфинктера, который настолько силен, что считается, что боль, вызванная трещиной, вызвана ишемией сфинктера. 2 Облегчение спазма было связано с облегчением боли и безрецидивным заживлением трещины. Исторически наиболее распространенным подходом к облегчению боли, связанной со спазмом хронической анальной трещины у взрослых, является хирургический, хотя никаких плацебо-контролируемых хирургических испытаний не проводилось. Заболеваемость в результате оперативных вмешательств, в основном недержание мочи, когда-то считалась крайне редкой 3 , но в некоторых недавних отчетах она была значительной. 4 Итак, к концу 1990-х, когда из-за стоимости, времени на выздоровление и риска недержания стали искать альтернативы хирургическому вмешательству, вместо того, чтобы возвращаться к более старым методам лечения, таким как лубриканты и обезболивающие, были исследованы новые лекарства – в каждом случае лекарство, которое, как известно, расслабляло мышечные спазмы.К ним относятся нитроглицериновая мазь, инъекции ботулинического токсина и блокаторы кальциевых каналов, вводимые в виде таблеток или применяемые местно.

Выбор лечения остается трудным по следующим причинам. Хотя операция очень эффективна и позволяет вылечить трещину более чем у 90% пациентов, в систематическом обзоре рандомизированных хирургических исследований общий риск недержания мочи составил около 10%. 5 В основном это было недержание газов, и нет сообщений, описывающих длительность этой проблемы (является ли она постоянной или преходящей?). Публикации, описывающие лечение недержания мочи после сфинктеротомии по поводу трещины, поразительно отсутствуют, что означает отсутствие необходимости по сравнению с другими населения, страдающего недержанием.

Что касается лечения, в аналогичном систематическом обзоре, объединяющем все анализы, в которых плацебо использовалось в качестве группы сравнения, 6 было обнаружено, что скорость выздоровления в группе плацебо составила 35%. Это был уровень ответа, который был довольно однородным во всех исследованиях (стандартное отклонение 12%). Эффективность лекарств, тестируемых в метаанализе (нитроглицериновая мазь, инъекция ботулинического токсина и блокаторы кальциевых каналов), должна рассматриваться в контексте этого эффекта плацебо, а также в контексте эффективности хирургического лечения, который часто превышает 95%. . 5 В комбинированных анализах установлено, что нитроглицериновая мазь имеет показатель заживления около 55%. При сравнении нитроглицериновой мази с инъекцией ботулинического токсина или блокаторами кальциевых каналов не было обнаружено значительной разницы в эффективности между этими тремя препаратами. В целом нитроглицериновая мазь была более эффективной, чем плацебо, но при анализе чувствительности, исключающем исследования с показателями излечения плацебо ниже 10% – более чем на два стандартных отклонения ниже среднего – статистические доказательства эффективности исчезли. Кроме того, при применении нитроглицериновой мази, наиболее изученного метода лечения, головная боль была обычным явлением, возникала почти у 40% субъектов в комбинированных анализах и была достаточно сильной, чтобы прекратить лечение. 6

Таким образом, было бы выгодно, если бы риск недержания мочи мог быть снижен после операции или если бы показатель успеха медицинского лечения увеличился до уровня хирургического, но с меньшим риском головной боли. Кокрейновские обзоры дают здесь некоторое направление, но не быстрое решение.Было обнаружено, что растяжение анального канала имеет значительно более высокий риск недержания мочи, чем контролируемая сфинктеротомия в хирургических испытаниях, и более высокий риск неудачи лечения. Вероятно, следует отказаться от растяжки в пользу частичной внутренней сфинктеротомии, пока не будет описана более эффективная операция. Среди медицинских методов лечения блокаторы кальциевых каналов, применяемые местно, вызывают меньше головных болей и могут быть столь же эффективны, как и нитроглицериновая мазь.

Медицинское лечение хронической анальной трещины, острой трещины и трещины у детей может поэтому применяться с шансом излечения, который лишь незначительно лучше, чем плацебо.Риск использования таких методов лечения невелик: в основном при применении нитроглицериновой мази возникает головная боль, без видимых побочных эффектов в долгосрочной перспективе. Таким образом, медицинские методы лечения могут применяться у людей, которые хотят избежать хирургического вмешательства, а хирургическое вмешательство может быть зарезервировано на случай неудач лечения у взрослых с хронической типичной трещиной. Местное применение блокаторов кальциевых каналов может быть таким же эффективным, как нитроглицериновая мазь при лечении анальной трещины, без риска головной боли, которую многие пациенты считают неприемлемо болезненной.Существует слишком мало исследований, чтобы установить эту эффективность.

Техника манипуляции с закрытым анальным сфинктером при хронической анальной трещине

Введение

Анальная трещина – распространенная проблема, связанная с сильной болью и ректальным кровотечением. Это продольная или эллиптическая ишемическая язва в анодерме, простирающаяся ниже зубчатой ​​линии до анального края.1 Одной из многих предполагаемых причин анальной трещины является высокое анальное давление покоя, которое, в свою очередь, вызывает повышение тонуса внутреннего анального канала. сфинктера и облегчение этого спазма внутреннего анального сфинктера было продемонстрировано для достижения заживления трещин.2 Различные методы лечения, предназначенные для снижения давления сфинктера, включают сфинктеротомию, анальную дилатацию и фармакологические манипуляции со сфинктером 3, 4, 5

Мы разработали новую технику пальцевой фрагментации волокон внутреннего сфинктера на левой боковой стороне анального отверстия. канал и назвал его «сфинктеролизом». Ретроспективное пилотное исследование6 и другое проспективное исследование7 по анализу манометрических и клинических результатов по этой методике уже были опубликованы, и это исследование представлено с более длительным периодом наблюдения – 24 месяца.

Пациенты и методы

С февраля 2005 г. по август 2005 г. с помощью этой процедуры прошли лечение 312 пациентов с хронической трещиной заднего прохода, которые не принимали медикаментозную терапию [анальгетики, размягчители стула и нитроглицериновую мазь]. Одиннадцать пациентов были потеряны для последующего наблюдения и были исключены. Остальные 301 пациент были включены в исследование (194 мужчины, 107 женщин; средний возраст 29 лет, диапазон 16-63 года).

Наиболее частыми симптомами, встречающимися в этой серии, были боль (100%) и гематохезия (68%).Во всех случаях сообщалось о дискомфорте при дефекации, в то время как 148 пациентов страдали запорами. Были зарегистрированы следующие данные: возраст и пол пациента, место трещины, симптомы и их продолжительность, характер кишечника, до и послеоперационная анальная манометрия, продолжительность хирургической процедуры, послеоперационный индекс воздержания, незначительные и серьезные осложнения и отдаленный исход.

При выборе пациентов и их маркировке с хронической анальной трещиной рассматривались анальные трещины продолжительностью более 8 недель или с такими клиническими признаками, как уплотненные края, сторожевой узел, гипертрофированные анальные сосочки или наличие круговых мышечных волокон у основания кожного дефекта. Баллонная манометрия выполнялась всем пациентам до операции и через 24 мес после операции. Манометрические оценки проводились с использованием 8-люменного катетера, перфузированного стерильной дегазированной водой в соответствии с методикой, описанной Williams et al. 8

Протокол исследования был выполнен в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Таблица 1. Клинические данные.

Процедура сфинктеролиза

Все пациенты оперированы автором. Их попросили выпить 17 г полиэтиленгликоля в ночь перед процедурой.Пациенты были прооперированы под кратковременным наркозом.

Когда пациент оказался в положении для литотомии, указательный палец правой руки был введен в анальный канал для тщательного исследования комплекса сфинктера. Затем в анальный канал вводили ретрактор Эйзенхаммера, и его лезвия открывали в переднезаднем направлении ануса, чтобы выделить волокна сфинктера и определить их присутствие пальцем на левой боковой стенке анального канала. Кончик пальца помещался в анальный канал, соответствующий межсфинктеральной бороздке.

Затем с помощью нежного, но сильного давления на выступающие волокна внутреннего сфинктера чуть ниже межсфинктерной бороздки волокна были сломаны, и палец постепенно втягивался. Это оказывало осторожное, нежное, но сильное прямое давление на слизистую оболочку, чтобы облегчить разделение волокон сфинктера по всей толщине, при этом тщательно избегая повреждения слизистой оболочки заднего прохода.

После того, как желаемое разделение было выполнено, на сфинктере можно было четко пальпировать «уступ».Пациенты были выписаны в тот же вечер с рецептом на слабый анальгетик и инструкциями по соблюдению диеты с высоким содержанием клетчатки.

Результаты и последующие действия.

Первичным критерием исхода было заживление трещины, определяемое как ее полная реэпителизация. Вторичными критериями результатов были контроль боли, снижение анального давления в покое и анальное удержание.

Пациенты были осмотрены через 4 недели, затем через 6 и 24 месяца.

Последующие данные были собраны путем личного опроса и обследования, включая облегчение симптомов, ранние и поздние осложнения, а также показатели удержания и заживление трещин, и были проанализированы независимым и слепым наблюдателем, который не был из операционной бригады.

Заживление трещины было оценено как полное, неполное или отсутствие (стойкое). Воздержание оценивали по шкале Хорхе и Векснера.9

Ранние осложнения определялись как состояния, развивающиеся в течение одного месяца после процедуры, которые разрешились спонтанно или после вмешательства (например, экхимозы, гематома, абсцесс или кровоизлияние).

Долгосрочные осложнения определялись как состояния, возникшие после 1 месяца операции, которые потребовали корректирующей процедуры (т.е., рецидив трещины, стойкий выпадение геморроя и нарушения воздержания).

Результаты

Среднее время операции 3 минуты; интраоперационных осложнений не было. Среднее давление в состоянии покоя перед сфинктеротомией составляло 89,5 мм рт. Ст. (В среднем 91 мм рт. Ст.). Через шесть месяцев после операции он был зарегистрирован как 47,3 ± 4,3 мм рт. Ст. (Медиана 48 мм рт. 11. 11 пациентов жаловались на потерю способности сдерживать газы или фекальные загрязнения в течение первых 4 недель. У одного пациента развился абсцесс на месте разделения волокон в подслизистой области, который потребовал дренирования под анестезией. Последующее наблюдение за этой пациенткой прошло без осложнений, через 2 года не было жалоб.

Полное воздержание было восстановлено в течение 1 месяца в 97 процентах случаев, в том числе у трех женщин с предоперационными манометрическими данными о повреждении внешнего сфинктера. Разница между давлением покоя при анальной манометрии у пациентов с проблемами удержания и без них не достигла статистической значимости (43.3 по сравнению с 47,7 мм рт. Ст., P = 0,11). 284 пациента достигли полного выздоровления в течение 4 недель. Оставшимся 17 потребовалось еще 4 недели для заживления трещин.

Повторных трещин в ходе наблюдения не наблюдалось. Двое из пациентов имели постоянные жалобы на недержание газов.

Обсуждение

Хроническая трещина заднего прохода – одно из наиболее часто регистрируемых проктологических заболеваний. Было признано, что спазм внутреннего анального сфинктера играет ключевую роль в патогенезе этого заболевания, даже если он присутствует не всегда.

Лечение направлено на уменьшение анального спазма, если он присутствует, что позволяет спонтанно заживить трещину. Это может быть достигнуто анальным растяжением, фармакологическими манипуляциями или хирургической сфинктеротомией.

Растяжение анального канала вызывает повреждение сфинктера более чем у 30% пациентов, примерно у половины из них наблюдается недержание мочи. Частота рецидивов при этой процедуре очень высока.10

Широко практикуется рассечение внутреннего сфинктера для снижения давления базального сфинктера.В то время как открытая задняя сфинктеротомия чревата осложнениями, такими как абсцесс, замедленное заживление ран или деформация ключевого отверстия.11 Боковая внутренняя сфинктеротомия оказалась более эффективной и простой процедурой с наименьшей частотой осложнений и в большинстве случаев признана методом выбора. 12 Однако нарушение удержания мочи при этой процедуре в диапазоне от 1,2 до 40% привело к возникновению интереса к фармакологическим подходам, таким как химическая сфинктеротомия с местными нитратами и инъекция ботулинического токсина во внутренний анальный сфинктер. 13 Однако они неэффективны, плохо переносятся, а их долгосрочные результаты до сих пор неизвестны.14

Предложенная нами процедура может быть названа комбинацией сфинктеротомии и анального растяжения в том смысле, что внутренние волокна сфинктера являются разорванный путем фрагментации, ведущей к локальному разделению внутренних волокон сфинктера, подобному тому, которое достигается после сфинктеротомии с использованием пальцев вместо хирургического разреза или разделения. Это, в свою очередь, помогает свести к минимуму неотъемлемые осложнения, сопровождающие обе процедуры i.е. предотвращение хирургической раны и ее последствий, таких как кровотечение, нагноение или образование свищей15, а также предотвращение непреднамеренного повреждения волокон сфинктера, вызванного растяжением ануса.16

Антипатия к расширению ануса пальцами для лечения хронических анальных трещин проявляется известно, так как было обнаружено, что он вызывает непропорциональное повреждение как внутреннего, так и внешнего анального сфинктера. 17 Однако есть много доступных отчетов, которые показывают, что контролируемая и мягкая цифровая анальная дилатация обеспечивает очень высокую скорость заживления трещин и в то же время вызывает минимальное нарушение воздержания.18 Его рекомендуют в качестве первого выбора при лечении хронических трещин заднего прохода.19

Что касается моей техники, может возникнуть вопрос, какая часть внутреннего сфинктера должна быть разделена? Я заметил, что с ретрактором Эйзенхамера в анальном канале волокна внутреннего сфинктера, которые учитываются при пальпации, должны быть нацелены на лизис от межсфинктерной борозды проксимально, чтобы распространяться в анальном канале дальше до зубчатой ​​линии.Это связано с тем, что слишком ограниченные или слишком продолжительные манипуляции обречены на неудачу лечения или недержание мочи, соответственно. 20 Зубчатая линия должна быть ориентиром при разделении внутреннего сфинктера.

Цифровое обнаружение проксимального края сфинктера является точным, но легко достижимым анатомическим ориентиром, используемым в принятой методике. Практически полное разделение внутреннего сфинктера способствует раннему заживлению, а возникающий внутримышечный линейный фиброз предотвращает длительное недержание мочи.21

Кроме того, в то время как тщательное сохранение слизистой оболочки сводит к минимуму частоту местных септических осложнений, цель сохранения целостности слизистой оболочки кишечника достигается легко.22

Процедура, принятая здесь, проста, если хирург имеет четкое понимание анатомии и соответствующий опыт работы с ней, которого можно достичь с помощью короткого обучения. Успех процедуры можно оценить по достигнутой скорости заживления трещин, связанной с незначительными послеоперационными осложнениями и минимальными нарушениями анального воздержания.Поскольку независимый наблюдатель проводил измерения результатов, в этом исследовании была исключена возможность систематической ошибки.

Заключение

Из-за высокой степени успеха хирургического вмешательства, удовлетворенности пациентов и низкого уровня серьезных осложнений, процедура манипуляции с внутренним сфинктером может рассматриваться как простое, безопасное и эффективное лечение анальной трещины.

Тем не менее, прежде чем рекомендовать эту процедуру в качестве альтернативного подхода к лечению хронической анальной трещины, необходимы рандомизированные и контрольные исследования, сравнивающие эту процедуру с традиционными подходами, такими как открытая и закрытая сфинктеротомия, инъекции ботулинического токсина и мазь с нитроглицерином.

Консультации проктолога. Дом престарелых Гупта, D / 9, Laxminagar, NAGPUR- 440022, INDIA. Телефон: +49 712 2231047. Факс: +49 712 2547837.
Электронная почта: [email protected][email protected]

Fecha recibido: 1 ноября 2007 г. Fecha aprobado: 26 марта 2008 г.

Анальная трещина расширена Информация | ASCRS

ЧТО ТАКОЕ АНАЛЬНАЯ Трещина?

Анальная трещина – это небольшой разрыв на коже, выстилающий отверстие заднего прохода. Трещины обычно вызывают сильную боль и кровотечение при дефекации. Трещины довольно распространены среди населения в целом, но их часто путают с другими причинами боли и кровотечения, такими как геморрой.

Анальные трещины могут возникать в любом возрасте и имеют равное гендерное распределение. 85-90% трещин возникают по задней средней линии (задней части) ануса, а около 10-15% – по передней средней линии (спереди). У небольшого числа пациентов могут быть трещины как спереди, так и сзади.Трещины, расположенные в другом месте (сбоку), должны вызывать подозрение на другие заболевания (см. Ниже) и требуют дальнейшего исследования.

КАКОВЫ СИМПТОМЫ РАЗРЫВА АНАЛА?

Типичные симптомы анальной трещины включают боль и кровотечение при дефекации. Пациенты отмечают сильную боль во время и особенно после дефекации, продолжающуюся от нескольких минут до нескольких часов. Пациенты часто замечают ярко-красную кровь из заднего прохода, которую можно увидеть на туалетной бумаге или на стуле. Между дефекациями у пациентов с трещинами заднего прохода симптомы отсутствуют. Многие пациенты боятся дефекации и могут попытаться избежать дефекации, вызванной болью.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ РАЗРЫВ АНАЛА?

Трещины обычно возникают в результате травмы внутренней оболочки заднего прохода. Обычно причиной этого является твердый сухой стул, но также причиной могут быть жидкий стул и диарея. Повреждение ткани вызывает сильную анальную боль, приводящую к спазму анального сфинктера и последующему увеличению давления в мышцах анального сфинктера.Повышение давления в мышцах анального сфинктера приводит к снижению притока крови к месту травмы, что ухудшает заживление раны. Последующее опорожнение кишечника приводит к усилению боли, усилению анального спазма, уменьшению кровотока в этой области и продолжению цикла. Стратегии лечения направлены на прерывание этого цикла для ускорения заживления трещины.

Анальные трещины могут быть острыми (возникли недавно) или хроническими (обычно длятся более 8–12 недель). Острые трещины могут иметь вид простого разрыва заднего прохода, тогда как при хронических трещинах может присутствовать опухоль и рубцовая ткань.Хронические трещины могут быть более трудными для лечения и могут также иметь внешнюю шишку, связанную с разрывом, называемую сторожевым ворсом или кожной меткой, а также дополнительную ткань внутри анального канала, называемую гипертрофированным сосочком.

Нередко анальные трещины ошибочно диагностируются как геморрой пациентом или лечащим врачом из-за некоторых схожих симптомов между ними. Эта задержка в диагностике может привести к тому, что острая трещина перерастет в хроническую и, следовательно, ее будет сложнее лечить.Неправильный диагноз анальной трещины может также привести к тому, что другие состояния останутся незамеченными и не будут вылечены, например, серьезные инфекции или даже рак. Менее распространенные причины трещин включают воспалительные состояния и определенные анальные инфекции или опухоли, такие как болезнь Крона, язвенный колит, сифилис, туберкулез, лейкемия, ВИЧ / СПИД или рак анального канала. Эти заболевания могут вызывать атипичные трещины, расположенные вне средней линии, множественные, безболезненные или незаживающие после надлежащего лечения.

ЧТО ТАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРЕЩИН АНАЛА?

Большинство анальных трещин не требуют хирургического вмешательства.Наиболее распространенное лечение острой анальной трещины состоит в том, чтобы сделать стул более совместимым с диетой с высоким содержанием клетчатки, а также использовать безрецептурные добавки с клетчаткой (всего 25-35 граммов клетчатки в день). Размягчители стула и увеличенное потребление воды могут быть необходимы, чтобы способствовать мягкому испражнению и способствовать процессу заживления. При частом жидком стуле могут потребоваться противодиарейные препараты. Местные анестетики, такие как лидокаин, можно использовать при анальной боли, а теплые ванны (сидячие ванны) в течение 10-20 минут несколько раз в день (особенно после дефекации) успокаивают и способствуют расслаблению анальных мышц, способствуя процессу заживления. .

Наркотические обезболивающие не рекомендуются при трещинах заднего прохода, так как они вызывают запор. Эти неоперационные меры помогут добиться разрешения боли и кровотечения и, возможно, излечить более половины острых трещин практически без побочных эффектов. Если у пациента трещина более хронического типа, могут быть назначены другие лекарства, способствующие расслаблению мышц анального сфинктера. Ваш хирург обсудит с вами преимущества и побочные эффекты каждого из них.Хронические трещины, как правило, сложнее лечить, и ваш хирург может порекомендовать хирургическое лечение либо в качестве начального лечения, либо после попыток лечения.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ трещин заднего прохода:

Нитроглицериновая мазь

Нитроглицерин – это часто назначаемое лекарство в сочетании с нефтяной мазью для лечения как острых, так и хронических трещин заднего прохода. Нитроглицерин работает путем химического расслабления внутренней мышцы анального сфинктера, что снижает давление сфинктера и, следовательно, увеличивает приток крови к месту повреждения, что приводит к заживлению трещины.Заживление происходит по крайней мере в 50% хронических трещин, и мазь можно использовать с вышеупомянутыми неоперационными мерами, такими как увеличение потребления клетчатки и воды. Основным побочным эффектом нитроглицерина являются головные боли, о которых сообщают не менее 20-30% пациентов. Пациенты также должны быть предупреждены о том, что у них может произойти падение артериального давления, особенно если они принимают другие гипотензивные препараты. Нитроглицерин можно использовать в течение переменного времени и снова, если устойчивое заживление не достигнуто.Частота рецидивов выше при применении нитроглицерина, чем при хирургическом вмешательстве, но побочных эффектов меньше.

Блокаторы кальциевых каналов

Эти лекарства включают дилтиазем и нифедипин. Обе действуют аналогично нитроглицериновой мази и были связаны с заживлением хронических трещин заднего прохода у 65–95% пациентов. Побочные эффекты похожи на нитроглицерин в отношении снижения кровяного давления, но, как сообщается, головные боли меньше, у 25% пациентов.Также доступны пероральные формы блокаторов кальциевых каналов, но они обычно приводят к меньшему заживлению трещин и большему количеству побочных эффектов, чем местное лечение.

ВОЗВРАЩАЕТСЯ ПРОБЛЕМА?

Трещины могут легко рецидивировать, и довольно часто полностью зажившая трещина возвращается после жесткого дефекации или другой травмы. Даже когда боль и кровотечение утихли, очень важно продолжать здоровый кишечник и диету с высоким содержанием клетчатки в качестве устойчивого изменения образа жизни.Если проблема возвращается без очевидной причины, может потребоваться дальнейшая оценка.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ, ЕСЛИ Трещина не заживает?

Трещина, которая не реагирует на консервативные меры, должна быть исследована повторно. Постоянные твердые или рыхлые испражнения, рубцы или спазм внутренней анальной мышцы способствуют замедленному заживлению. Другие медицинские проблемы, такие как воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона), инфекции или анальные опухоли, могут вызывать симптомы, похожие на анальные трещины.Пациентам, страдающим стойкими анальными болями, следует обследоваться для исключения этих заболеваний. Это может включать колоноскопию и осмотр в операционной под наркозом с биопсией и посевом тканей.

ЧТО ТАКОЕ ХИРУРГИЯ ПРИ АНАЛЬНОЙ Трещине?

Хирургические варианты лечения анальной трещины включают инъекцию ботулинического токсина (Ботокс®) в анальный сфинктер и хирургическое разделение части внутреннего анального сфинктера (боковая внутренняя сфинктеротомия).Оба из них обычно выполняются в амбулаторных условиях. Цель этих хирургических вмешательств – способствовать расслаблению анального сфинктера, тем самым уменьшая анальную боль и спазм, позволяя заживить трещину.

Все хирургические процедуры сопряжены с определенным риском, и инъекция ботокса® и сфинктеротомия редко могут повлиять на способность контролировать газы и стул. Хирург толстой и прямой кишки обсудит с вами эти риски, чтобы определить подходящее лечение для вашей конкретной ситуации.

Особое внимание уделяется пациентам с установленным недержанием кала, известным повреждением мышц анального сфинктера (например, после акушерской травмы) или диарейными состояниями (например, болезнью Крона). У этих избранных пациентов следует тщательно продумать возможность хирургической сфинктеротомии. Тщательное обсуждение с вашим хирургом позволит выявить любой из этих факторов риска, чтобы можно было назначить наиболее подходящее лечение. Некоторым пациентам может быть полезна альтернативная операция, называемая лоскутом анального продвижения (анопластика).Ваш хирург обсудит это с вами, если будет показан этот вариант.

ИНЪЕКЦИЯ БОТУЛИНОВОГО ТОКСИНА (BOTOX®)

Ботулинический токсин вводится непосредственно во внутреннюю мышцу анального сфинктера, чтобы способствовать расслаблению анального сфинктера и последующему заживлению. Эта инъекция приводит к полному заживлению примерно у 50-80% пациентов. Инъекции выполняются амбулаторно, в один день хирургической операции, а иногда могут быть выполнены и в офисе.Рецидивы могут возникать у 40% пациентов, но пациенты могут получать повторную инъекцию с хорошей скоростью заживления трещин. Пациентам, которым инъекции ботулинического токсина не удалось, часто рекомендуется традиционная хирургическая сфинктеротомия.

БОКОВАЯ ВНУТРЕННЯЯ СФИНКТЕРОТОМИЯ

Точное и контролируемое разделение внутренней мышцы анального сфинктера является высокоэффективным и широко используемым методом лечения хронических и рефрактерных трещин заднего прохода, с показателем успеха более 90%.При правильном выполнении хирургом частота рецидивов после сфинктеротомии чрезвычайно низка. Операция проводится амбулаторно, в тот же день. Основные риски внутренней сфинктеротомии – недержание стула или газа различной степени. Если недержание мочи присутствует после операции, оно может исчезнуть в течение короткого периода времени. У пациентов, перенесших сфинктеротомию, качество жизни значительно улучшилось по сравнению с пациентами со стойкими трещинами заднего прохода. Ваш хирург толстой и прямой кишки рассмотрит все возможные риски и преимущества сфинктеротомии и решит, подходит ли вам эта процедура.

НАСКОЛЬКО ДЛИТЕЛЬНО ВЫЗЫВАНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?

Важно отметить, что полное заживление с помощью медикаментозного и хирургического лечения может занять примерно 6–12 недель. Однако острая боль после операции часто проходит через несколько дней. Большинство пациентов смогут вернуться к работе и возобновить повседневную деятельность через несколько дней после операции.

МОЖЕТ ЛИ Трещины привести к раку толстой кишки?

Абсолютно нет.Однако стойкие симптомы нуждаются в тщательной оценке, поскольку другие состояния, кроме анальной трещины, могут вызывать аналогичные симптомы. Ваш хирург толстой и прямой кишки может запросить дополнительные анализы, даже если ваша трещина успешно зажила. Для исключения других причин ректального кровотечения может потребоваться колоноскопия.

Что такое хирург толстой и прямой кишки?

Хирурги толстой и прямой кишки являются экспертами в хирургическом и безоперационном лечении заболеваний толстой, прямой и анальной кишки.Они прошли усовершенствованную хирургическую подготовку по лечению этих заболеваний, а также полную общую хирургическую подготовку. Сертифицированные хирурги толстой и прямой кишки проходят ординатуру по общей хирургии, хирургии толстой и прямой кишки и проходят интенсивные обследования, проводимые Американским советом по хирургии и Американским советом по хирургии толстой и прямой кишки. Они хорошо разбираются в лечении как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний толстой и прямой кишки и заднего прохода, а также могут выполнять обычные скрининговые обследования и хирургически лечить состояния, если для этого есть показания.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Американское общество хирургов толстой и прямой кишки стремится обеспечить высококачественный уход за пациентами путем развития науки, профилактики и лечения расстройств и заболеваний толстой, прямой и анальной кишки. Эти брошюры носят инклюзивный, но не предписывающий характер.
Их цель – предоставить информацию о заболеваниях и процессах, а не предписать конкретную форму лечения. Они предназначены для использования всеми практикующими врачами, медицинскими работниками и пациентами, которым нужна информация о лечении рассматриваемых состояний.Следует понимать, что эти брошюры не должны рассматриваться как включающие все надлежащие методы ухода или исключающие методы ухода, разумно направленные на получение тех же результатов. Окончательное решение относительно уместности какой-либо конкретной процедуры должен сделать врач с учетом всех обстоятельств, представленных отдельным пациентом.

Внутренний анальный сфинктер – обзор

ТОН АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА И РЕФЛЕКСЫ

Внутренний анальный сфинктер

Внутренний анальный сфинктер представляет собой утолщенное расширение кругового гладкомышечного слоя, окружающего толстую кишку, и обычно считается ответственным за поддержание примерно 70% состояния покоя. тон, следя за тем, чтобы анальный канал был закрыт в состоянии покоя. 51, 58 Тонус внутреннего сфинктера в первую очередь связан с активностью гладких мышц; Неясно, в какой степени внешние нервы влияют на тонус анального сфинктера в состоянии покоя. В то время как на тонус анального сфинктера в состоянии покоя не влияет рассечение позвоночника между C6 и L1, 36, 49 высокая спинномозговая анестезия снижает тонус покоя, что позволяет предположить, что внешние нервы могут способствовать тонусу сфинктера в покое. 51, 87 Кроме того, тонус сфинктера в состоянии покоя снизился в среднем на 30% после двустороннего перерезания подчревного нерва и в среднем на 63% после перерезки пояснично-ободочного нерва у собак, 106 вернулся к исходному уровню через 1 месяц.Напротив, симпатическая стимуляция вызывала либо расслабление внутреннего анального сфинктера, 73, 93, 121 , либо сокращение с последующим расслаблением. 22

Гауэрс продемонстрировал, что ректальная инсуффляция воздухом вызывает анальное расслабление; после этого анальное давление нормализовалось. 59 Ректоанальный тормозной рефлекс (RAIR) опосредуется внутренними нервами и отсутствует при болезни Гиршпрунга. Внешние нервы не важны для рефлекса, поскольку он сохраняется у пациентов с поражением конского хвоста или после перерезки спинного мозга. 36 Однако внешние нервы могут модулировать рефлекс, поскольку расслабление более выражено и продолжительно у детей с агенезом крестца. 107 RAIR, вероятно, опосредуется оксидом азота; морфологические исследования выявляют эфферентный нисходящий нитрергический прямокишечный путь. 153 Другие неадренергические-нехолинергические нейротрансмиттеры (т. Е. Вазоактивный кишечный пептид и АТФ) также могут участвовать в RAIR. 12, 116

Наружный анальный сфинктер

Хотя тонус сфинктера в покое преимущественно связан с внутренним анальным сфинктером, исследования под общей анестезией или после блокады полового нерва показывают, что внешний анальный сфинктер обычно составляет примерно 25% и выше. до 50% анального тона покоя. 9, 33, 40, 50, 144, 170 Когда возникает угроза воздержания, внешний сфинктер сжимается, чтобы усилить анальный тонус, сохраняя воздержание. Эта реакция «сдавливания» может быть произвольной или вызванной повышенным внутрибрюшным давлением, 47 или простым перемещением пальца по слизистой оболочке анального канала. 161 И наоборот, внешний сфинктер расслабляется во время дефекации.

Единственными другими поперечнополосатыми мышцами, которые проявляют активность в состоянии покоя, являются лобково-прямокишечный, наружный сфинктер уретры, перстневидный глоток и отводящие гортани.Отдых или тоническая активность зависят от моносинаптического рефлекторного влечения, что, возможно, объясняет, почему тонус анального сфинктера в состоянии покоя снижен, но произвольное сокращение внешнего сфинктера сохраняется в спинной мышце. 102 Однако наличие мышечных веретен в наружном анальном сфинктере человека является спорным. 16, 39 У кошек тонический рефлекс поддерживается афферентами, входящими в спинной мозг в точке S2, в то время как фазические сократительные «охраняющие» ответы на царапины в промежности и анальное проникновение исчезают после двустороннего перерезания спинных корешков S3. 13 Таким образом, афферентные аксоны, участвующие в тонических и фазических рефлексах, различны и проникают в спинной мозг на разных уровнях. Более того, афферентные выделения в половом нерве напрямую связаны с мышечной активностью внешнего сфинктера. 13

Распределение клетчатки также способствует тонической активности; Волокна типа I преобладают в анальном сфинктере человека, 142 , в то время как у кошек и кроликов преобладают волокна типа II или быстро сокращающиеся мышечные волокна. 85 Внешние волокна сфинктера ориентированы по окружности и очень маленькие, разделены обильной соединительной тканью. 142 Хотя соотношение между активной длиной и напряжением в наружном анальном сфинктере кошки схоже с таковым в других скелетных мышцах млекопитающих, мышца генерирует пассивное напряжение даже ниже оптимальной длины. 86 Выше оптимальной длины отношение пассивной длины к напряжению значительно круче по сравнению со скелетными мышцами. Криер и Адамс предположили, что более высокая пассивная жесткость может предотвратить растяжение внешнего сфинктера сверх оптимальной длины для создания силы во время дефекации. 84

Пуборектальная мышца

Тонически активная лобково-прямая мышца поддерживает аноректальный угол покоя. Более того, сокращение пуборектальной мышцы во время внезапного повышения давления в брюшной полости уменьшает аноректальный угол, сохраняя удержание мочи (рис. 13-4). В то время как исследования на трупах предполагали, что лобковая прямая кишка снабжается половым нервом, исследования электрофизиологической стимуляции у людей показывают, что эта мышца снабжается, строго ипсилатерально, ветвями, отходящими от крестцового сплетения над тазовым дном. 122 Этот спинальный рефлекторный ответ может быть опосредован рецепторами растяжения в поднимающем задний проход. 163 Хотя после хирургического разделения внутреннего или внешнего анального сфинктера недержание мочи отсутствует или возникает незначительное недержание, разрушение лобково-прямой кишки неизбежно вызывает значительное недержание мочи, что подчеркивает важность этой мышцы в поддержании удержания мочи. 104

Крестцовые рефлексы

Поперечно-полосатые мышцы тазового дна рефлекторно сокращаются в ответ на стимуляцию кожи промежности (т.е.е., соматосоматический рефлекс) или слизистой оболочки заднего прохода (т. е. висцеросоматический рефлекс). Кожный рефлекс вызывается царапанием или прокалыванием перианальной кожи и затрагивает половые нервы и корешки S4. Электрофизиологические записи показывают ответы как с короткой, так и с длинной задержкой; последнее соответствует видимому сокращению анального сфинктера. 160 Ответ с короткой задержкой имеет задержку от 5 до 6 мс, что слишком мало для рефлекторной реакции спинного мозга, поскольку время ожидания от мозгового конуса до анального сфинктера составляет примерно 7 мс. 98 Таким образом, ответ с коротким латентным периодом, вероятно, связан с прямой стимуляцией нервных волокон в сфинктере или рядом с ним, вызывая антидромный залп до точки ветвления с последующей ортодромной проводимостью обратно в мышцу. Более длительный, зависимый от стимула ответ, вероятно, является полисинаптическим и имеет чрезвычайно изменчивую задержку, что ограничивает его полезность в качестве диагностического инструмента. 163

У людей электрическая активность внутреннего анального сфинктера увеличивается во время опорожнения мочевого пузыря, возвращаясь к норме после мочеиспускания. 138 Расширение пузырей у кошек также увеличивает анальное давление. 54 И наоборот, внешний анальный сфинктер расслабляется во время мочеиспускания у людей, 143 кошек, 14 и собак. 146

Пудендоанальный рефлекс, также известный как сакральный вызванный потенциал, сакральный рефлекс, пудендальный сексуальный рефлекс и пудендальный вызванный ответ, можно зарегистрировать после электрической стимуляции дорсальных нервов головки полового члена или клитора. 163

Шафик описал несколько реакций тазового сфинктера, вызванных стимуляцией уретры или анального канала. 148, 149 Роль этих рефлексов в нормальной физиологии или в качестве инструментов исследования неясна.

Краткое руководство по лечению трещин заднего прохода

Анальные трещины – это небольшие разрывы эпителия заднего прохода, которые могут вызывать сильную боль.

Большинство анальных трещин возникает из-за напряжения во время дефекации, запора или повторяющейся диареи. Они есть одинаково часто встречается у представителей обоих полов и чаще всего поражает людей в возрасте от 15 до 40 лет. 1 Роженицы при повышенном риске развития трещин заднего прохода из-за давления на промежность. Спазм анального сфинктера или местная ишемия может предрасполагать людей к анальным трещинам или усугублять их.

Атипичные трещины заднего прохода могут развиваться у людей с болезнью Крона, заболеваниями, передающимися половым путем (особенно ВИЧ, сифилис и простой герпес), рак анального канала, местная травма (анальный половой акт), туберкулез или получение химиотерапии. 2, 3

Спонтанное разрешение происходит у одной трети людей, обычно в течение шести недель.Анальные трещины, сохраняющиеся дольше это считается хроническим заболеванием и требует более интенсивного лечения. Актуальный тринитрат глицерина теперь доступен полностью субсидируется специальным органом в качестве варианта лечения для людей, у которых была трещина заднего прохода не менее трех недель. Если медицинское руководство не может устранить симптомы и помочь залечить трещину, направление на вторичную помощь для хирургии или обычно требуется лечение ботулотоксином.

Симптомы и анамнез обычно указывают на трещины заднего прохода

Анальные трещины обычно можно диагностировать на основании описания пациентом своего состояния и краткого анамнеза, хотя также требуется обследование.

Сильная боль во время дефекации, которая часто сохраняется в течение одного-двух часов после этого, является основным симптомом анального отверстия. трещина. 1 Пациенты обычно также замечают наличие крови на туалетной бумаге и могут сообщить об этом. ощущение слезотечения при дефекации.

У некоторых людей могут возникать осложнения, в том числе: не заживление / хроническая трещина, аноректальный свищ, инфекция. и / или могут развиться абсцессы или закупорка фекалий из-за сильной и невыносимой боли во время дефекации.

Проведите обследование, чтобы подтвердить диагноз. Анальные трещины не всегда видны при осмотре; однако обследование полезно для исключения других причин боли и кровотечения, таких как геморрой, абсцессы и вирусные инфекции. язвы. В 90% случаев анальные трещины образуются на задней средней линии ануса. Типичные признаки хронической анальной трещины включают язвенное поражение, сторожевую кучу у основания трещины (что приводит к постоянной кожной метке) и увеличение анальных сосочков.

трещин заднего прохода – Колоректальный центр МакКоннеллаКолоректальный центр МакКоннелла

ЧТО ТАКОЕ АНАЛЬНАЯ Трещина?

Анальная трещина (fissure-in-ano) – это небольшой разрыв овальной формы на коже, выстилающий отверстие заднего прохода. Трещина расположена внутри заднего или переднего анального канала, где расположены внутренний и внешний анальные сфинктеры. Трещина возникает только в коже (тонкой анодерме), которой покрывается внутренний анальный сфинктер в анальном канале.Трещина возникает, когда сфинктер не расслабляется достаточно быстро или полностью, или если кожа слишком рыхлая или слишком жесткая для отхождения стула. Трещины обычно вызывают сильную боль и кровотечение при дефекации. Иногда хронические трещины заднего прохода могут быть безболезненными и не кровоточить, единственным симптомом является невозможность дефекации (тяга к стулу против закрытого сфинктера). Трещины довольно распространены среди населения в целом, но их часто путают с другими причинами боли и кровотечения, такими как геморрой.

КАКОВЫ СИМПТОМЫ РАЗРЫВА АНАЛА?

Типичные симптомы острой анальной трещины включают сильную боль во время и особенно после дефекации, продолжающуюся от нескольких минут до нескольких часов. Пациенты также могут заметить ярко-красную кровь из заднего прохода, которую можно увидеть на туалетной бумаге или на стуле. Между дефекациями у пациентов с острой анальной трещиной симптомы часто отсутствуют. Пациенты с хроническими трещинами заднего прохода могут испытывать боль постоянно.В частности, если хроническая анальная трещина образовала отверстие в коже достаточно глубоко, чтобы вызвать межсфинктерный абсцесс. Многие пациенты с хроническими трещинами заднего прохода боятся дефекации и могут попытаться избежать дефекации, вызванной болью. У других может не быть нормально сформированного стула, потому что мышцы сфинктера или кожа не могут расслабиться, чтобы позволить стулу пройти. Пациенты в этой обстановке жалуются на запор, но на самом деле испытывают трудности с эвакуацией стула из заднего прохода, а не с прохождением стула через толстую кишку.Обратите внимание, что это тот же симптом, который был бы, если бы у них был рак прямой кишки. После заживления трещины должны исчезнуть запор и проблемы с эвакуацией. Последующая колоноскопия важна, если кровотечение и запор не проходят после операции.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ РАЗРЫВ АНАЛА?

Трещины обычно возникают в результате травмы внутренней оболочки заднего прохода. Типичный пациент – молодая женщина, принимающая пренатальные витамины с железом, вызывающим запор, из-за которого стул становится очень твердым, так как железо замедляет движение стула по желудочно-кишечному тракту.Другой типичный пациент – это послеоперационный пациент, которому вводили наркотики от боли. У пациентов с рецидивирующим острым анальным разрывом разовьются гипертрофированные или напряженные мышцы внутреннего анального сфинктера (т. Е. Повышенный мышечный тонус), что затем усугубит развитие анальных трещин. Острая анальная трещина возникает при прохождении большого твердого сухого кишечника через задний проход. Жидкий стул и диарея являются более частой причиной, особенно когда есть твердый небольшой стул, за которым следует диарея, которая быстро продвигает стул через закрытый анальный сфинктер, вызывая травму или разрыв заднего прохода.После дефекации сильная анальная боль может вызвать спазм мышцы анального сфинктера, что приведет к снижению притока крови к месту травмы, что затрудняет заживление раны. Спазм приводит к увеличению внутреннего анального сфинктера, гладкой мускулатуры заднего прохода, гипертрофии внутреннего анального сфинктера. Следующее опорожнение кишечника приводит к усилению боли, анальному спазму, снижению притока крови к этой области, и цикл продолжается. Мышца продолжает увеличиваться в размерах, трещина становится более болезненной, и в конечном итоге у пациента не может быть нормального стула, и он прибегает к небольшому мягкому стулу.Процедуры нацелены на прерывание этого цикла путем расслабления мышцы анального сфинктера для ускорения заживления трещины. Расширение мышц остановит спазм и является наиболее эффективным методом лечения, поэтому сосредоточьтесь на наполнителях и больших формах анального стула.

Другие, менее распространенные причины анальной трещины включают хирургическое вмешательство при геморрое, воспалительные состояния, хроническую диарею и некоторые анальные инфекции, лучевую терапию или опухоли. Анальные трещины могут быть острыми (возникли недавно) или хроническими (присутствовать в течение длительного периода времени).Хронические трещины могут быть более трудными для лечения, и они также могут иметь внешнюю шишку за пределами заднего прохода, связанную с разрывом, называемую сторожевым ворсом или кожной биркой, а также дополнительную ткань внутри анального канала, иногда называемую гипертрофированным сосочком.

ЧТО ТАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРЕЩИН АНАЛА?

Большинство анальных трещин не требуют хирургического вмешательства. Наиболее распространенное лечение острой анальной трещины состоит в том, чтобы сделать стул более сформированным и объемным с помощью диеты с высоким содержанием клетчатки и использования безрецептурных пищевых добавок (всего 25-35 граммов клетчатки в день) .Это не означает использования смягчителей стула. Размягчители стула усугубят острую анальную трещину. Если у пациента до операции имеется хроническая трещина заднего прохода, могут потребоваться смягчители стула и увеличение потребления воды. Местные обезболивающие и теплые ванны (сидячие ванны) в течение 10-20 минут несколько раз в день (особенно после дефекации) успокаивают и способствуют расслаблению внутренней мышцы анального сфинктера, что может способствовать процессу заживления.

Могут быть назначены другие лекарства (например, нитроглицерин, нифедипин или дилтиазем), позволяющие расслабить мышцы анального сфинктера.Ваш хирург обсудит с вами преимущества и побочные эффекты (как правило, сильную головную боль).

Наркотические обезболивающие не рекомендуются при трещинах заднего прохода, так как они вызывают запор и усугубляют трещину.

Хронические трещины требуют хирургического лечения.

ПРОБЛЕМА ВОЗВРАЩАЕТСЯ?

Трещины могут легко рецидивировать, и довольно часто полностью зажившая трещина возвращается после тяжелого испражнения или другой травмы. Даже когда боль и кровотечение утихли, очень важно продолжать здоровый кишечник, заниматься физическими упражнениями и соблюдать диету с высоким содержанием клетчатки в качестве изменения образа жизни.Если проблема возвращается без очевидной причины, требуется дальнейшая оценка.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ, ЕСЛИ Трещина не заживает?

Трещина, которая не реагирует на консервативные меры, должна быть исследована повторно. Иногда трещина носит хронический характер и требует хирургического вмешательства. Постоянные твердые или рыхлые испражнения, рубцы или спазм внутренней анальной мышцы способствуют замедленному заживлению. Другие медицинские проблемы, такие как воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона), инфекции или анальные опухоли, могут вызывать симптомы, похожие на анальные трещины.Пациенты, страдающие стойкой анальной болью или проблемами с отхождением стула, должны быть обследованы, чтобы исключить эти симптомы. Это может включать колоноскопию или осмотр в операционной под наркозом.

ЧТО ТАКОЕ ХИРУРГИЯ?

Причиной хронической анальной трещины является гипертрофия или чрезмерный рост внутреннего анального сфинктера. Мышца – это гладкая мышца, которая не может расслабиться во время дефекации. Пациент испытывает невозможность отхождения стула через анальный канал.Стул застревает, и пациент не может протолкнуть стул, так как сфинктер не расслабляется. Пациент должен выкопать стул или у него будет только понос, так как через задний проход не будет образовываться стул. Если внутренний анальный сфинктер можно заставить расслабиться и атрофироваться в течение 3 месяцев, и у пациента будет нормальный стул, который больше не травмирует задний проход, тогда внутренняя мышца анального сфинктера сократится, как и любая неиспользуемая мышца. Хирургические варианты лечения анальной трещины используют это понятие и включают инъекцию ботулинического токсина (Ботокс ® ) в анальный сфинктер и хирургическое разделение части внутреннего анального сфинктера (латеральная внутренняя сфинктеротомия).Оба из них обычно выполняются амбулаторно, в один день или иногда в офисе. Цель этих хирургических вариантов – способствовать атрофии или сокращению анального сфинктера, тем самым уменьшая анальную боль и спазм, позволяя трещине зажить. Инъекция ботокса ® приводит к выздоровлению у 50-80% пациентов и обычно занимает 3-4 недели, в то время как сфинктеротомия дает немедленный эффект и, как сообщается, успешна более чем в 90% случаев. Если присутствует сторожевой ворс, его можно удалить, чтобы ускорить заживление трещины.Все хирургические процедуры сопряжены с определенным риском, поскольку сфинктеротомия, выполняемая опытным хирургом, редко может повлиять на способность человека контролировать газы, и никогда не было обнаружено, что она является причиной недержания стула, поскольку наружный анальный сфинктер не разделен. Хирург толстой и прямой кишки, который является единственным специалистом в области хирургической проктологии, обсудит с вами эти риски, чтобы определить подходящее лечение для вашей конкретной ситуации.

НАСКОЛЬКО ДЛИТЕЛЬНО ВЫРОСЛЕНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?

Важно отметить, что полное заживление с помощью медикаментозного и хирургического лечения может занять до 6-10 недель.Однако острая боль после операции часто проходит через несколько дней. Большинство пациентов смогут вернуться к работе и возобновить повседневную деятельность через несколько коротких дней после операции. Если выполняется закрытая сфинктеротомия, большинство пациентов возвращаются к обычным занятиям в течение 24 часов. Важно понимать, что разрез, сделанный для операции сфинктеротомии, имеет ширину всего лишь лист бумаги меньше миллиметра. Нормальный размер или толщина внутреннего анального сфинктера – это ширина листа бумаги.Когда мышца гипертрофируется, она увеличивается вдвое до размера двух листов бумаги. Таким образом, восстановление после этой операции минимально. Часто операция включает не только сфинктеротомию, но и геморрой, абсцесс или свищ. Эти операции требуют дополнительного времени на восстановление.

МОЖЕТ ЛИ Трещины привести к раку толстой кишки?

Абсолютно нет. Однако стойкие симптомы требуют тщательной оценки, поскольку другие состояния, кроме анальной трещины, могут вызывать аналогичные симптомы.Ваш хирург толстой и прямой кишки может запросить дополнительные анализы, даже если ваша трещина успешно зажила. Для исключения других причин ректального кровотечения может потребоваться колоноскопия. Хроническая трещина заднего прохода, как и любая хроническая рана, может вызвать плоскоклеточный рак, если трещина существует в течение многих лет, поэтому всегда важно сделать биопсию трещины вашим врачом. Даже небольшие трещины заднего прохода могут указывать на ранний рак.

Информация о Proctalgia Fugax и анальной боли. Анальные симптомы

Синонимы: функциональная аноректальная боль, хроническая прокталгия, синдром грушевидной формы, миалгия тазового напряжения, синдром поднимающего задний проход

Функциональная аноректальная боль возникает при отсутствии каких-либо клинических отклонений [1] .Это относительно распространенный симптом [2] . Пациенты часто откладывают консультацию практикующего врача по поводу этой проблемы из-за смущения и страха перед зловещим диагнозом, терпя тревожные симптомы в течение длительного времени.

Функциональные аноректальные болевые синдромы, определенные Римскими критериями IV, основаны на продолжительности симптомов и результатах пальцевого ректального исследования. Термин «хроническая прокталгия» был удален из критериев Рима IV. В Риме III хроническая прокталгия дополнительно подразделялась на синдром levator ani, если тракция поднимающей мышцы во время пальцевого ректального исследования вызывало болезненность или боль, тогда как термин «неуточненная функциональная аноректальная боль» использовался, если такое пальцевое вытяжение не вызывало боли. отчет о нежности.Однако исследование молодых людей не выявило отдельных групп симптомов хронической прокталгии по сравнению с прокталгией фугакс, поэтому термин «хроническая прокталгия» был удален. Однако, поскольку патофизиологические механизмы и показания к лечению могут различаться, были сохранены следующие термины [3] :

  • Острая прокталгия – proctalgia fugax (PF) (fugax = беглый / мимолетный на латыни).
  • Синдром Levator ani (LAS).
  • Функциональная аноректальная боль неуточненная (УФАП).

Состояния являются характерными доброкачественными аноректально-болевыми синдромами. Однако, несмотря на их доброкачественный характер, они могут причинить больному тяжелые страдания.

Этиология

  • Эти состояния представляют собой загадку. Считается, что ПФ возникает из-за спазма анального сфинктера. Считается, что ЛП возникает из-за спазма мышц тазового дна. Этиология UFAP неизвестна. Между тремя условиями [4] существует значительное совпадение.
  • Важно получить точный анамнез дефекации.
  • Они могут быть связаны с синдромом раздраженного кишечника (СРК).
  • Мышцы, поднимающие задний проход и мышцы анального сфинктера анатомически смежны в ПФ и ЛП, поэтому могут сосуществовать или быть разными проявлениями одной и той же основной дисфункции [5] .
  • Диагноз этих состояний обычно можно поставить на основании симптомов и пальцевого ректального исследования. Аналогичным образом могут быть поставлены и более серьезные диагнозы, поэтому важно провести тщательную клиническую оценку, чтобы исключить другую патологию, прежде чем предлагать подтверждение.
  • Тревога или депрессия в анамнезе часто связаны, и это необходимо оценить [4] .
  • Они были связаны с множеством других патологий, которые могут иметь этиологическое значение; например, невралгия полового нерва [6] .

Эпидемиология

  • ПФ, по оценкам, затрагивает 8–18% населения в развитом мире, а LAS – около 6% [7] .
  • LAS, кажется, влияет на женщин больше, чем на мужчин, тогда как PF, похоже, влияет на оба пола в равной степени [8] .
  • Считается, что только около трети людей, страдающих этими заболеваниями, обращаются к практикующему врачу [9] .

Дифференциальный диагноз

Исследования

  • Эндоскопия (гибкая ректосигмоидоскопия или колоноскопия) должна рассматриваться у пациентов с хронической аноректальной болью.
  • Если это нормально и есть болезненность лобково-прямой мышцы, тогда другие исследования, такие как аноректальная манометрия, тест изгнания баллона и МР-дефекография, должны рассматриваться как [14] .
  • В зависимости от уровня клинической неопределенности другими полезными исследованиями могут быть общий анализ крови, ультразвуковое исследование органов малого таза и аноректальная эндосонография.

Proctalgia fugax

Презентация

[15]
  • Симптомы:
    • Периодические эпизоды внезапной сильной схваткообразной боли, локализованной в прямой кишке.
    • Длится от секунд до 30 минут и полностью разрешается.
    • Пациент полностью избавился от боли между эпизодами.
    • Симптомы часто возникают ночью и могут разбудить человека, страдающего этим заболеванием.Приступы нечасты (<5 раз в год у 51% пациентов) [7] .
  • Признаки:
    • ПФ не имеет признаков и диагноз ставится на основании характерных симптомов и отсутствия признаков другой патологии.
    • Абдоминальное и пальцевое ректальное исследование должно включать минимальную оценку анальной боли.
    • В идеале аноскопия / проктоскопия должна быть проведена [14] .
    • При необходимости рассмотрите возможность гинекологического осмотра / осмотра мошонки.
    • Дальнейшее обследование с помощью сигмоидоскопа или колоноскопа может потребоваться у отдельных пациентов, у которых есть подозрение на патологию выше толстой кишки.
    • При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение стоит проверить наличие признаков анемии.

Менеджмент

  • После постановки диагноза обычно достаточно уверенности.
  • Симптомы настолько преходящи, что лекарственная терапия требуется редко.
  • У пациентов, которые испытывают частые, тяжелые, продолжительные приступы, вдыхание сальбутамола снижает их продолжительность [7] .
  • Большинство других методов лечения (таких как пероральный дилтиазем, местный глицерилнитрат и блокада нервов) действуют, ослабляя спазм анального сфинктера, но не подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями [2] .
  • Сопутствующие психологические проблемы следует решать с помощью поведенческой и / или фармакологической терапии [7] .

Синдром Levator ani

Презентация

  • Симптомы:
    • Расплывчатая, ноющая боль или ощущение давления в прямой кишке, часто ухудшающееся при сидении и облегчающееся при ходьбе.
    • Боль имеет тенденцию быть постоянной или периодически повторяться и длиться> 30 минут.
    • Последние от часов до дней.
    • Для соответствия диагностическим критериям симптомы должны присутствовать в течение трех месяцев с появлением симптомов не менее чем за шесть месяцев до постановки диагноза [7] .
    • Другие причины подобной боли (см. «Дифференциальный диагноз» выше) должны быть исключены.
  • Признаки:
    • При LAS задняя тракция лобково-прямой кишки выявляет напряженные мышцы, поднимающие задний проход, и болезненность или боль.(Это различает LAS и неуточненную функциональную аноректальную боль (UFAP) [14] .)
    • Болезненность может быть преимущественно левосторонней, и массаж лобково-прямой мышцы может вызывать характерный дискомфорт.

Менеджмент

Обучение и уверенность пациентов являются важной частью управления. Биологическая обратная связь доказала свою эффективность в рандомизированных исследованиях, но, если она недоступна, электростимуляция является подходящей альтернативой. Другие методы лечения, которые показали некоторую пользу, включают цифровой массаж, миорелаксанты и сидячие ванны [4] .

Функциональная анальная боль неуточненная

Пациенты с UFAP, как правило, не реагируют на биологическую обратную связь. Пациентов, реагирующих на биологическую обратную связь, часто можно идентифицировать с помощью простого баллонного теста с использованием катетера Фолея. Депрессия и тревога часто наблюдаются у пациентов с невосприимчивой прокталгией, и устранение этих состояний может оказаться полезным [9] . Одно исследование инъекций ботулотоксина дало хорошие результаты у пациентов с хронической функциональной анальной болью, большая часть которых имела UFAP [16] .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.