Сплено холангиография: Холангиография (Cholangiography) – это… Что такое Холангиография (Cholangiography)?

(PDF) The microecological status of candidates for liver transplantation

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 1’ 1 0

Обзорные статьи и лекции

10

Response to percutaneous transhepatic portal

embolization: new proposed parameters by

99mTc-GSA SPECT and their usefulness in

prognostic estimation after hepatectomy.

J Nucl Med 2000;41(3):421–5.

13. Kim J.S., Moon D.H., Lee S.G. et al.

Hepatobiliary scintigraphy in the assessment

of biliary obstruction after hepatic resection

with biliary-enteric anastomosis. J Nucl Med

2000;27(2):170–5.

14. Lenzen R., Bahr A., Eichstadt H. et al. In

liver transplantation, T tube bile represents

total bile flow: physiological and scintigraphic

studies on biliary secretion of organic anions.

Liver Transpl Surg 1999;5(1):8–15.

15. Tanaka A., Shinohara H., Hatano E. et al.

Perioperative changes in hepatic function

as assessed by asialoglycoprotein receptor

indices by technetium 99m galactosyl human

serum albumin. Hepatogastroenterology

1999;46(25):369–75.

16. Радионуклидная диагностика для

практических врачей. Под ред. Ю.Б. Лиш-

манова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2004.

17. Попов М.В., Галеев Ю.М., Апарцин

К.А. Роль радионуклидных исследова-

ний в оценке функциональной активно-

сти аутотрансплантата ткани селезенки.

Из будущего в настоящее. В сб.: Научные

труды Невского радиологического фору-

ма. СПб., 2003; с. 273–4.

18. Silverman S., DeNardo G.L., Siegel

E. Determination of spleen size by

scintigraphy. Cancer Biother Radiopharm

1999;14(5):407–11.

19. Ajmi S., Hassine H., Essabbah H.

Autotransplantation of splenic tissue after

splenic injury. Scintigraphic evaluation. Clin

Nucl Med 2003;28(5):402–3.

20. Szepes A., Bertalan V., Varkonyi T.

et al. Diagnosis of gallbladder dyskinesia by

quntitative hepatobiliary scintigraphy. Clin

Nucl Med 2005;30(5):302–7.

21. Fukunaga K., Todoroki T., Takada Y.

Hepatic functional reserve in patients with

biliary malignancies: an assessment by

technetium 99m galactosyl human serum

albumin hepatic scintigraphy. Int Surg

1999;84(3):199–203.

22. Fujioka H., Kawashita Y., Kamohara

Y. et al. Utility of technetium-99m-

labeled-galactosyl-human serum albumin

scintigraphy for estimating the hepatic

functional reserve. J Clin Gastroenterol

1999;28(4):329–33.

23. Hwang E.H., Taki J., Shuke N. et al.

Preoperative assessment of residual hepatic

functional reserve using 99mTc-DTPA-

galactosyl-human serum albumin dynamic

SPECT. J Nucl Med 1999;40(10):1644–51.

24. Uetake M., Koizumi K., Yagawa A. et al.

Use of Tc-99m DTPA galactosyl human

serum albumin to predict postoperative

residual liver function. Clin Nucl Med

1999;24(6):428–34.

25. Kira T., Tomiguchi S., Takahashi M.

et al. Correlation of 99mTc-GSA hepatic

scintigraphy with liver biopsies in patients with

chronic active hepatitis type C. Radiat Med

1999;17(2):125–30.

26. Позитронная эмиссионная томогра-

фия: руководство для врачей. Под ред.

А.М. Гранова Л.А. Тютина. СПб.: Фоли-

ант, 2008.

27. Рудас М.С., Насникова И.Ю., Матя-

кин Г.Г. Позитронно-эмиссионная томо-

графия в клинической практике: учебно-

методическое пособие. М.: Центральная

клиническая больница УДП РФ, 2007.

28. Ширяев С.В. Эмиссионная томогра-

фия в комплексной диагностике опухоле-

вых поражений печени. Автореф. дис. …

докт. мед. наук. М., 2009.

29. Cook G.J.R., Maisey M.N., Britton

K.E. et al. Clinical Nuclear Medicine. 4 ed.

London, 2006; p. 661–72.

30. Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Дергуно-

ва Н.И. и др. Совмещенная позитронно-

эмиссионная и компьютерная томо-

графия (ПЭТ-КТ) в онкологии. СПб.:

ЭЛБИ-СПб., 2005.

31. Каралкин А.В., Филимонов М.И.,

Васильев В.Е. и др. Роль гепатобили-

сцинтиграфии в оценке проходимости хо-

ледоха у больных острым холециститом.

Мед радиол и радиац безопас 2002;3:34–7.

32. Kumar R., Choudhury S., Dasan B.

et al. Hepatobiliary scintigraphic findings

in obstructed intrahepatic choledochal cyst

before and after surgery. Clin Nucl Med

2001;26(4):331–3.

33. Losik SB., Studentsova Y., Dakhel M.

et al. Biliary leak with normal gallbladder

appearance on cholescintigraphy. Clin Nucl

Med 2003;28(12):977–9.

34. Rajnish A., Gambhir S.,

Das BK. et al. Classifying Choledochal Cysts

using hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl

Med 2000;25(12):996–9.

35. Francois D., Walrand S., Nieuwenhuyse

J.P.V. et al. Hepatobiliary scintigraphy in

a patient with bilhemia. Eur J Nucl Med

1994;20(12):1020–3.

36. Yong M.L., Joyce J.M., Weinberg L.M.

et al. Biliary pleural fistula detected by

hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl Med

2005;30(4):281–3.

37. Zeon S.K., Ryu J.G., Kim S. et al.

Incidentally detected intestinal malrotation

on hepatobiliary scan in a patient with bile

duct injury. Clin Nucl Med 1997;17(8):533–5.

38. Blum M., Fiedler C., Winde G. et al. Die

bilhamie – ein uberblick uber diagnostik und

therapie. Chirurg 1987;58(7):482–6.

39. Brown R.D., Zanzi I., Harris G.

et al. Gallbladder perforation and

hepatobiliary scintigraphy. Clin Nucl Med

2004;29(10):644–5.

40. Young T.-H., Chao Y.-C., Tang H.-

S. et al. Choledocho-trasverse colon fistula

seen with hepatobiliary imaging. Clin Nucl

Med 1996;21(4):323–5.

41. Koranda P., Myslivecek M., Erban J.

et al. Hepatic perfusion changes in patients

with cirrhosis indices of hepatic arterial blood

flow. Clin Nucl Med 1999;24(7):507–10.

42. Kato H., Kaito M., Gabazza E.C.

et al. Assessment of portosystemic shunt

by summation of radioactivity during

201-thallium chloride portal scintigraphy

in patients with chronic liver disease.

Hepatogastroenterology 2000;47(33):672–7.

43. Shiomi S., Iwata Y., Sasaki N. et al.

Clinical need for both scintigraphy with

technetium-99m GSA and per-rectal

portal scintigraphy in some patients with

chronic liver disease. Ann Nucl Med

1999;13(4):241–5.

44. Shiomi S., Sasaki N., Ikeoka N. et al.

Usefulness of per-rectal portal scintigraphy

with Tc-99m pertechnetate for galactosemia

in infants. Ann Nucl Med 1998;12(6):375–8.

45. Герасимова Н.П., Комарова Н.Л.,

Смирнов И.Е. и др. Диагностические воз-

можности динамической сцинтигра-

фии при патологии почек у детей. В сб.:

Мат-лы 2-го Всероссийского националь-

ного конгресса по лучевой диагностике и

терапии. М., 2008; с. 68–9.

46. Ищенко Б.И., Громов А.И. Лучевое об-

следование больных с синдромом почеч-

ной колики: методическое пособие. СПб.:

Элби-СПб., 2006.

47. Знаменский И.А., Бышов А.А., Тома-

шевский И.О. и др. Определение стадии

хронической почечной недостаточности

радионуклидными методами. В сб.: Мат-

лы 2-го Всероссийского национального

конгресса по лучевой диагностике и тера-

пии. М., 2008; с. 104–5.

48. Лишманов Ю.Б., Веснина Ж.В., Гу-

ляев А.М. и др. Радионуклидная рено-

сцинтиграфия в оценке нефротоксиче-

ского действия рентгеноконтрастных ве-

ществ. В сб.: Научные труды Всероссий-

ского конгресса лучевых диагностов. М.,

2007; с. 209–10.

49. Смирнов Ю.Н., Фомин Д.К., Яцык

С.П. и др. Радионуклидные методы иссле-

дований в детской уронефрологии. Ме-

дицинская физика–2005. В сб.: Научные

труды II Евразийского конгресса по меди-

цинской физике и инженерии. М., 2005.;

с. 166.

50. Фомин Д.К. Диагностика обструк-

тивных уропатий у детей методами ядер-

ной медицины. Автореф. дис. … докт. мед.

наук. М., 2009.

51. Murthy R., Chahal M., Appel G. et al.

Exercise acutely increases renal transit time of

Tc-99m mercapto-acetyltriglycine (MAG-3)

in a post-liver transplant patient. Clin Nucl

Med 2006;31(12):829–34.

52. Fonseca R.B., Duarte P.S., Susuki L.

Vesicoureteral reflux in patient with complete

ureteral duplication detected on Tc-

99v DTPA renography. Clin Nucl Med

2003;28(6):498–500.

53. Терехов В.И. Диагностическая значи-

мость однофотонной эмиссионной ком-

пьютерной томографии при гидронефро-

тической трансформации. В сб.: Мат-лы

2-го Всероссийского национального кон-

гресса по лучевой диагностике и терапии.

История

Наше учреждение начинает свою историю с 1988 года, когда в Ростовской области было создано Ростовское областное училище повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием. В соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения к уровню и качеству подготовки специалистов динамично развивалась материально-техническая  база и учебно-методическое обеспечение училища.

В 2004 году произошло переименование РОУПК в государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием» Ростовской области, а в 2011 году – в  государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Ростовской области «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием»

В настоящее время центр является крупным образовательным учреждением на Юге России, располагающим учебным корпусом площадью 1571 кв.м. и сильной материально-технической базой.

Руководителем центра повышения квалификации является заслуженный врач РФ Димитрова Л.В.

Цель деятельности центра – предоставление образовательных услуг по повышению квалификации на современном и качественном уровне. Ежегодно в центре обучаются свыше 8000 специалистов по 32 специальностям.

Созданы  условия для предоставления образовательных услуг:

  • передовая материально-техническая база,
  • коллектив с высоким творческим потенциалом,
  • современные педагогические и здоровьесберегающие технологии в обучении.

Активно ведется модернизация образовательного процесса:

  • Сформирована единая информационная среда центра
  • Совершен переход на мультимедийные технологии
Мультимедийное оснащение занятия (используется интерактивная доска, документ-камера и др.) На занятиях по неотложной медицинской помощи слушатели работают с обучающей компьютерной программой по сердечно-легочной реанимации
Проводится компьютерное итоговое тестирование слушателей Мультимедийные презентации имеются в арсенале каждого преподавателя. Пример: разработки Гарликова Н.Н.

Достижением нашего центра является внедрение новейших разработок в учебный процесс:

  • В области безопасности профессиональной среды медицинских работников
Работа с деструктором игл и портативным автоклавом Новое в лабораторной диагностике (работа с экспресс-анализаторами)
  • В обучении слушателей по разделу «Скорая и неотложная помощь»
Использование вакуумных шин и проведение массажа сердца при помощи кардиопампа Проведение фельдшерами скорой помощи ИВЛ после интубации трахеи с помощью ларингоскопа
  • В области сестринских технологий
Освоение технологии забора крови с помощью вакуумных систем Обучение постановке периферических катетеров

Наш вклад в реализацию Приоритетного национального проекта «Здоровье» идет по направлениям:

  • Формирование здорового образа жизни

Для достижения лучших результатов по этому направлению открыт учебный кабинет «Здоровье»

Демонстрируется аппаратно-программный комплекс «Здоровье-Экспресс» Организована работа по борьбе с табакокурением

Проводятся конкурсы среди слушателей на лучшую творческую работу по пропаганде здорового образа жизни

Победитель конкурса – фильм «Лучезарная улыбка» - цикл «Стоматологическая помощь населению»
  • Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП

Подготовлено 113 специалистов для оказания помощи пострадавшим на Федеральной трассе М-4

  • Совершенствование медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Подготовлено 422 специалиста для работы в новых сосудистых центрах малоинвазивной хирургии и кардиохирургических отделениях

Особое внимание уделяется сотрудничеству с Международным Комитетом Красного Креста на Северном Кавказе

За пять лет сотрудничества проучилось 74 медицинских работника. Деятельность центра в этом направлении получила высокую оценку руководителя Международного Комитета Красного Креста на Северном Кавказе Мишеля Массона.

Центр повышения квалификации располагает широкими возможностями для предоставления качественных образовательных услуг по обучению специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в соответствии с постоянно растущими требованиями практического здравоохранения.


Ответы к ситуационным задачам по теме "заболевания печени"

ЗАДАЧА № 30.

ЗАДАЧА № 31.

  • Хронический активный вирусный гепатит с исходом в цирроз печени. Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода, осложненное кровотечением.

  • Лабораторные данные: маркеры гепатита, печеночные пробы. Эндоскопическое исследование. УЗИ печени, селезенки, портальной вены, нижней полой вены, доплерография, спленопортография, лапароскопия с биопсией ткани печени.

  • В связи с тем, что больной компенсирован показано оперативное лечение: наложение портокавальных соустий, шунтирование, пересадка печени. В плане превентивного гемостаза показаны эндоскопические мероприятия: склеротерапия, лигирование вен пищевода.

  • При циррозе происходит сдавление ветвей воротной вены в самой печени, в результате повышается давление в воротной вене и затем в селезеночной. Из-за нарушения оттока крови из селезенки происходит увеличение последней. Также происходит функциональное увеличение селезенки счет повышенного разрушения эритроцитов в селезенке.

  • За счет выпотевания плазмы крови в свободную брюшную полость происходит значительная потеря белка, что приводит к отекам и нарушению реологии крови.

  • Прогноз неблагоприятный.

  • ЗАДАЧА № 32.

  • Портальный цирроз печени.

  • Кровотечение.

  • При циррозе происходит сдавление ветвей воротной вены в самой печени, в результате повышается давление в воротной вене и затем в селезеночной. Из-за нарушения оттока крови из селезенки происходит увеличение последней. И за счет повышенного разрушения эритроцитов в селезенке.

  • Последствие: эритроцитопения, лейкоцитопения, тромбоцитопения.

  • Синдром портальной гипертензии (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и геморроидальных вен).

  • Если кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, то зондом Блэкмора можно попытаться эндоскопически остановить кровотечение (интра- или экстравазальное введение склерозантов, или наложение петель на расширенные вены пищевода) и инфузионная гемостатическая терапия (по показаниям переливание нативной плазмы и эритроцитарной массы). Препараты, снижающие давление в воротной вене – питуитрин, сандостатин и т.д. После остановки кровотечения и реабилитационного периода предлагать больному оперативное лечение (наложение сплено-ренальных, мезентериоковальных анастомозов) или пересадку печени. Если у больного кровотечение остановить не удается, то экстренная операция Таннера (перевязка вен в кардиальном отделе желудка).

  • Прогноз неблагоприятный.

  • ЗАДАЧА № 33.

  • Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

  • Эзофагогастроскопия, УЗИ печени, КТ.

  • Интра- или экстровазальное введение склерозантов в расширенные вены пищевода, наложение петель.

  • Инструментальное –эзофагогастроскопия, УЗИ, КТ, ангиография печеночных артерий, спленопортография, лабораторные – билирубин, белок, ALT, AST и т.д.

  • Зонд Блэкмора или эндоскопическое интра- или экстравазальное введение склерозантов в просвет или около расширенных вен пищевода.инфузионная гемостатическая терапия, переливание нативной плазмы, эритроцитарной массы. снижение давления в системе воротной вены. после остановки кровотечения и реабилитационного периода лечение ( наложение спленоренальных или мезентерикоковальных анастомозов) или пересадка печени

  • В большей степени неблагоприятный.

  • Тесты Симптомы ущемленной грыжи А. Безболезненность


    Размещено на http://www.allbest.ru/


    Грыжи. Тесты

    1. Симптомы ущемленной грыжи

    А. Безболезненность

    Б. Содержимое грыжевого мешка легко вправляется

    С+ Боль; не определяется кашлевой толчок

    Д. Исследуемый палец свободно входит в грыжевые ворота

    Е. Желтушность кожи

    2. Характер боли при невправимой грыже

    А. Постоянная

    Б. Приступообразная

    С. Колющая

    Д. Режущая

    Е+ Боли нет

    3. Основной метод лечения бедренных грыж

    А. По методу Сапежко

    Б. По методу Мейо

    С. По методу Кимбаровского

    Д. По методу Венгловского

    Е.+ По методам Бассини, Руджи-Парлавеччо

    4. Назовите правильную трактовку отличия эвентрации от грыжи

    А. Выпадение сальника через пупочное кольцо

    Б. Выпадение тонкой кишки через пупочное кольцо

    С. Выпадение толстой кишки через пупочное кольцо

    Д. Выпадение червеобразного отростка

    Е.+ Выпадение любого органа брюшной полости, не покрытого брюшиной, через рану под кожу

    5. Что такое послеоперационная вентральная грыжа

    А. Выхождение органов брюшной полости через пупок

    Б. Выхождение внутренностей через паховое кольцо

    С. Выхождение внутренностей через запирательное отверстие

    Д. Выхождение внутренностей через отверстие в диафрагме

    Е.+ Выпячивание внутренностей в зоне послеоперационного рубца брюшной стенки

    6. Какую операцию применяют при ущемленной бедренной грыже

    А. Грыжесечение, пластика по Мейо

    Б. Пластика бедренного кольца

    С. Иссечение грыжевого мешка

    Д. Иссечение грыжевого содержимого

    Е.+ Грыжесечение с закрытием грыжевых ворот по Бассини

    7. Назовите признаки жизнеспособности кишки

    А. Черный цвет

    Б. Отсутствие перистальтики

    С. Отсутствие пульсации сосудов брыжейки

    Д.+ Хорошая перистальтика и пульсация сосудов брыжейки

    Е. Наличие фибрина на кишке

    8. Для сомнительно жизнеспособной кишки характерны

    А. Болезненность

    Б. Невправимость

    С. Отсутствие кашлевого толчка

    Д.+ Отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки

    Е. Хорошая перистальтика и пульсация сосудов брыжейки

    9. Граница резекции проксимального отдела кишки от уровня некротических изменений

    А. 5 см

    Б. 10 см


    С. 15 см

    Д. 20 см


    Е.+ 30 – 40 см

    10. Уровень резекции дистального отдела кишки от границы нежизнеспособности

    А. 5 см

    Б. 10 см


    С.+ 15-20 см

    Д. 30 см


    Е. 40 см

    11. Какой анастомоз накладывается после резекции кишечника

    А. Билиодигестивный

    Б. Спленоренальный

    С. Портокавальный

    Д. Кавакавальный

    Е.+ Энтеро-энтероанастомоз конец в конец или бок в бок

    12. К осложнениям грыж относятся

    А. Постоянные боли

    Б. Кровотечение

    С.+ Ущемление

    Д. Повышенная кровоточивость

    Е. Тромбоз и тромбоэмболия

    13. Какие принципы хирургического лечения применяются при врожденной паховой грыже

    А. Перевязывается грыжевой мешок

    Б. Перевязывают и иссекают грыжевой мешок с пластикой передней стенки пахового канала по Мейо

    С. Грыжевой мешок вправляют в брюшную полость с последующей пластикой задней стенки пахового канала по Спасокукоцкому

    Д.+ Иссекают грыжевой мешок и укрепляют заднюю стенку пахового канала по Кукуджанову

    Е. Только перевязывают грыжевой мешок и прошивают семенной канатик

    14. Возникновению грыж способствует

    А. Ожирение

    Б.+ Подъем тяжестей

    С. Низкое артериальное давление

    Д. Высокое артериальное давление

    Е. Лимфостаз

    15. Укажите производящие причины возникновения грыж

    А. Злоупотребление жирной пищей

    Б. Длительная ходьба

    С. Сидячий образ жизни

    Д.+ Тяжелый физический труд

    Е. Курение, злоупотребление алкоголем

    16. Назовите наружные грыжи брюшной стенки

    А.+ Бедренная, паховая, пупочная

    Б. Диафрагмальная

    С. Околопищеводная

    Д. Грыжи малого сальника

    Е. Различных карманов брюшной полости

    17. Чем отличается паховая грыжа у детей от паховой грыжи у взрослых

    А. Размерами

    Б. Формой грыжевого выпячивания

    С. Легкой вправимостью

    Д. Выраженной болезненностью

    Е.+ Нет разницы

    18. Какой синтетический материал используется для пластики вентральных грыж

    А. Силикон

    Б. Шелк


    С. Кетгут

    Д.+ Полипропилен

    Е. Дакрон

    19. Апоневроз какой мышцы участвует в образовании наружного пахового кольца

    А. Внутренней косой

    Б. Поперечной

    С. Прямой

    Д.+ Наружной косой

    Е. Дельтовидной

    20. При прямых паховых грыжах укрепляют

    А. Верхнюю стенку пахового канала

    Б. Нижнюю стенку пахового канала

    С. Медиальную стенку пахового канала

    Д.+ Заднюю стенку пахового канала

    Е. Латериальную стенку пахового канала

    21. Для укрепления задней стенки пахового канала применяют метод

    А. Жирара

    Б. Спасокукотского

    С. Мейо

    Д.+ Кукуджанова

    Е. Мартынова

    22. Какую стенку пахового канала укрепляют при прямых паховых грыжах

    А. Боковую

    Б. Наружную

    С. Внутреннюю

    Д.+ Заднюю

    Е. Верхнюю

    23. Какие отверстия имеются в паховом канале

    А. Боковое и заднее

    Б. Верхнее и боковое

    С. Нижнее и верхнее

    Д.+ Наружное и внутреннее

    Е. Среднее и внутреннее

    24. Какое кольцо рассекают во время операции при паховой грыже

    А. Боковое

    Б. Верхнее

    С. Медиальное

    Д.+ Наружное

    Е. Срединное

    25. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз грыжи белой линии живота

    А.+ Диастаз прямых мышц

    Б. Язвенная болезнь желудка

    С. Острый холецистит

    Д. Кишечная непроходимость

    Е. Острый панкреатит

    26. При бедренной грыже применяется вид пластики

    А. Кукуджанова

    Б. Сапежко

    С. Мейо

    Д.+ Бассини, Руджи-Парлавеччо

    Е. Жирара-Спасокукоцкого

    27. Назовите тактику хирурга при ущемленной пупочной грыже

    А. Сделать блокаду круглой связки печени, наблюдение

    Б. Сделать паранефральную блокаду, наблюдение

    С. Сделать перидуральную блокаду, наблюдение

    Д.+ Оперативное лечение

    Е. Инфузионная терапия и выполнить перидуральную блокаду

    28. При ущемленной пупочной грыже применяются следующие операции

    А. Грыжесечение, пластика по Бассини

    Б.+ Грыжесечение, пластика по Мейо или Сапежко

    С. Пластика по Постемскому

    Д. Грыжеечение по Лексеру

    Е. Грыжесечение, пластика по Кукуджанову

    29. Мнимое вправление грыжи бывает при

    А. Воспалении желчного пузыря

    Б. Воспалении червеобразного отростка

    С. Воспалении поджелудочной железы

    Д. Самопроизвольном вправлении грыжи

    Е.+ Насильственном вправлении грыжи

    30. Укажите, что необходимо предпринять при мнимом вправлении

    А. Положить грелку на живот и сделать паранефральную блокаду

    Б. Область грыжи обколоть 0,25% раствором новокаина

    С.+ Срочно оперировать

    Д. Сделать ирригоскопию и активно наблюдать

    Е. Поставить постоянный назогастральный зонд в желудок

    31. Укажите анатомические особенности врожденной паховой грыжи

    А. Грыжевой мешок сообщается с мочевым пузырем

    Б. Грыжевой мешок опускается в мошонку

    С.+ Стенкой грыжевого мешка является оболочка яичка

    Д. Стенкой грыжевого мешка является слепая кишка

    Е. Стенкой грыжевого мешка является сигмовидная кишка

    32. Для скользящей грыжи характерно

    А. В просвете грыжевого мешка находится тонкая кишка

    Б. В просвете грыжевого мешка находится слепая кишка

    С. В просвете грыжевого мешка находится сигмовидная кишка

    Д. В просвете грыжевого мешка находится мочевой пузырь

    Е.+ Стенкой грыжевого мешка является орган, непокрытый брюшиной

    33. Ложное ущемление определяется

    А. При нахождении в грыжевом мешке червеобразного отростка

    Б. При нахождении в грыжевом мешке тонкой кишки

    С. При самопроизвольном вправлении

    Д. При мнимом вправлении

    Е.+ Свободная грыжа приобретает симптомы ущемленной при остром воспалении органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит и др.)

    34. Ущемленную паховую грыжу дифференцируют со следующими заболеваниями

    А.+ Бедренной грыжей

    Б. Эвентрацией

    С. Расхождением волокон внутренней и поперечной мышц живота

    Д. Липомой паховой области

    Е. Варикозным узлом околопаховой области

    35. Назовите составные части грыжи

    А.+ Грыжевые ворота, грыжевой мешок

    Б. Брыжейка

    С. Верхняя брыжеечная артерия

    Д. Нижняя брыжеечная вена

    Е. Оболочки яичка

    36. Элементами грыжевого мешка является

    А. Грыжевые ворота

    Б. Грыжевое содержимое

    С.+ Устье, шейка, тело, дно

    Д. Поясничная фасция

    Е. Семенной канатик

    37. Что относят к покровам грыжи

    А. Кожа, серозная оболочка

    Б.+ Ткани, покрывающие грыжевой мешок

    С. Срединная фасция

    Д. Боковая фасция

    Е. Волокна внутренней косой мышцы живота

    38. Предрасполагающие причины возникновения грыж

    А. Сахарный диабет

    Б. Ожирение

    С.+ Резкое исхудание

    Д. Занятие спортом

    Е. Тромбоблитерирующие заболевания


    1. Назовите внутренние грыжи

    А. Паховые

    Б. Бедренные

    С.+ Околопищеводные

    Д. Спигелиевой линии

    Е. Белой линии живота


    1. Назовите классификацию грыж по течению

    А. Наружные

    Б. Внутренние

    С.+ Свободные, невправимые, осложненные

    Д. Предбрюшинные

    Е. Межмышечные


    1. Укажите осложнения грыж

    А. Тромбоэмболия

    Б. Абсцедирование печени

    С.+ Ущемление, копростаз

    Д. Инфаркт миокарда

    Е. Парапроктит


    1. Для неосложненной грыжи характерно

    А. Невправимость

    Б. Копростаз

    С. Ущемление

    Д.+ Безболезненность, свободное вправление

    Е. Болезненность при пальпации


    1. Для свободной грыжи характерно

    А. Грыжевые ворота заняты грыжевой «опухолью»

    Б. Невправимость

    С. Болезненность при пальпации

    Д.+ «Кашлевой толчок» положительный

    Е. «Кашлевой толчок» отрицательный


    1. Укажите симптомы ущемления грыж

    А. Безболезненность при пальпации

    Б.+ Боль, «кашлевой толчок» не определяется

    С. «Кашлевой толчок» положительный

    Д. При пальпации поверхность грыжевой «опухоли» бугристая, безболезненная

    Е. Снижение АД


    1. Назовите, что характеризует прямую паховую грыжу

    А. Гладкая поверхность

    Б. Бугристая поверхность

    С. Косое направление грыжевой «опухоли»

    Д.+ Семенной канатик расположен снаружи от грыжи

    Е. Семенной канатик расположен медиально от грыжи


    1. При косой паховой грыже

    А. Грыжевой мешок не определяется

    Б. Семенной канатик снаружи от грыжи

    С.+ Семенной канатик расположен медиально от грыжи

    Д. Грыжевое выпячивание имеет прямое направление к паховому кольцу

    Е. Кашлевой толчок не определяется


    1. Как рассекается ущемляющее кольцо при паховой грыже

    А.+ Вверх или латерально

    Б. Книзу


    С. Медиально

    Д. Косо-поперечно

    Е. Не рассекается


    1. Как рассекается ущемляющее кольцо при бедеренной грыже

    А. Латерально

    Б.+ Медиально или вверх

    С. Книзу

    Д. Кзади


    Е. Не рассекается

    1. При какой грыже имеет значение понятие «корона смерти»

    А. Паховая

    Б. Пупочная

    С. Запирательная

    Д.+ Бедренная

    Е. Вентральная


    1. Чем образована «корона смерти»

    А.+ Запирательной артерией, отходящей от нижней надчревной артерии

    Б. Срамной артерией

    С. Бедренной артерией

    Д. Внутренней подвздошной артерией

    Е. Наружной подвздошной артерией


    1. При свободной грыже наблюдаются

    А. Болезненность при пальпации

    Б. Продолговатая форма

    С. Овальная форма

    Д. Определяется «кашлевой толчок»

    Е. «Кашлевой толчок» не определяется


    1. Назовите классификацию грыж по этиологическому фактору

    А.+ Врожденные и приобретенные

    Б. Внутренние и наружные

    С. Осложненные и неосложненные

    Д. Вправимые и невправимые

    Е. Начальная, канатиковая, сформированная

    53. Назовите классификацию грыж по клиническому течению

    А. Врожденные и приобретенные

    Б. Внутренние и наружные

    С.+ Свободные, неосложненные, осложненные

    Д. Вправимые и невправимые

    Е. Паховая, бедренная, пупочная

    54. Укажите осложнения грыж

    А.+ Ущемление, копростаз, воспаление

    Б. Острая кишечная непроходимость

    С. Перитонит

    Д. Тромбоз мезентериальных сосудов

    Е. Некроз ущемленной кишки

    55. Назовите элементы, составляющие грыжу

    А. Петли тонкого кишечника, грыжевое кольцо

    Б.+ Грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое

    С. Грыжевые ворота, грыжевая вода

    Д. Кожа, подкожная клетчатка, брюшина

    Е. Паховый канал, паховая связка

    56. Что такое грыжевой мешок

    А. Часть висцеральной брюшины, покрывающая содержимое грыжевого мешка

    Б. Часть париетальной брюшины, покрывающая содержимое грыжевого мешка

    С.+ Часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота

    Д. Часть висцеральной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота

    Е. Слабое место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки

    57. Что такое грыжевые ворота

    А. Естественное или патологическое отверстие в париетальной брюшине

    Б. Естественное или патологическое отверстие в висцеральной брюшине

    С.+ Естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки

    Д. Диастаз прямых мышц живота

    Е. Травматический разрыв мышц передней брюшной стенки

    58. Основной метод лечения грыж

    А. Консервативный (выжидательный)

    Б. Ношение бандажа до появления прогрессирующего увеличения грыжи

    С. Устранение предрасполагающих факторов

    Д.+ Оперативный

    Е. Комбинированный

    59. Укажите этапы операции по поводу грыжи

    А.+ Грыжесечение, пластическое закрытие дефекта брюшной стенки

    Б. Лапаротомия, грыжесечение

    С. Иссечение грыжи, пластика грыжевых ворот

    Д. Иссечение грыжевых ворот, пластика передней брюшной стенки

    Е. Выделение грыжи, иссечение, укрепление грыжевых ворот

    60. Анатомическая классификация грыж

    А. Врожденная грыжа, приобретенная грыжа

    Б.+ Паховая, бедренная, пупочная грыжи, грыжа белой линии живота, спигелевой линии, поясничная, седалищная, промежностная грыжи

    С. Свободная, невправимая, ущемленная грыжа

    Д. Осложненная и неосложненная грыжи

    Е. Грыжи брюшной и грудной полости

    61. Что такое ущемление грыжи

    А. Скопление содержимого кишки, расположенной в грыжевом мешке

    Б.+ Сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, сопровождающееся нарушением кровообращения и последующим некрозом органа, расположенного в грыжевом мешке

    С. Образование сращений содержимого грыжевого мешка с грыжевыми воротами

    Д. Спаечная кишечная непроходимость, связанная с наличием грыжи

    Е. Скопление каловых масс в кишечнике, находящимся в грыжевом мешке

    62. Вид острой кишечной непроходимости, к которой относится ущемленная грыжа

    А. Спастическая

    Б. Динамическая

    С. Обтурационная

    Д.+ Странгуляционная

    Е. Некротическая

    63. Назовите характеристику нарушений при пристеночном ущемлении

    А. Нарушается кровообращение петли кишки, находящейся в брюшной полости

    Б.+ Некротизируется лишь участок стенки кишки; просвет ее остается свободным

    С. Некротизируется участок кишки, находящейся в грыжевом мешке

    Д. Сдавливается брыжейка кишки, приводящая к некрозу кишечника

    Е. Ущемляется стенка грыжевого мешка

    64. Укажите характеристику нарушений при ретроградном ущемлении

    А.+ Нарушение кровообращения и некроз кишки, находящейся в брюшной полости

    Б. Нарушение кровообращения и некроз «отводящего» отдела ущемленной петли кишки

    С. Нарушение кровообращения и некроз «приводящего» отдела ущемленной петли кишки

    Д. Некротизируется участок кишки, находящейся в грыжевом мешке

    Е. Некротизируется лишь участок стенки кишки; просвет ее остается свободным

    65. Назовите лечебную тактику при установлении диагноза ущемленной грыжи

    А. Срочная операция при развитии явлений кишечной непроходимости

    Б. Срочная операция при развитии клиники перитонита

    С. Консервативная терапия, направленная на вправление грыжи, если с момента ущемления прошло не более 6 ч

    Д. Динамическое наблюдение в течении 4 ч с момента ущемления

    Е.+ Срочная операция, независимо от времени, прошедшего с момента ущемления

    66. Назовите, чем образовано наружное отверстие пахового канала

    А.+ Ножками апоневроза наружной косой мышцы живота

    Б. Ножками апоневроза внутренней косой мышцы живота

    С. Краем поперечной фасции

    Д. Фасцией внутренней косой и поперечной мышц живота

    Е. Верхним и нижним рогом широкой фасции бедра

    67. Назовите, чем образовано наружное отверстие бедренного канала

    А. Латеральным и медиальным краем широкой фасции бедра

    Б. Пупартовой связкой и верхним рогом широкой фасции бедра

    С. Ножками апоневроза наружной косой мышцы живота

    Д. Фасцией внутренней косой и поперечной мышц живота

    Е.+ Верхним и нижним рогом широкой фасции бедра в овальной ямке

    68. Назовите, чем образовано внутреннее отверстие бедренного канала

    А. Сверху – надкостницей, снизу – паховой связкой, медиально – бедренной веной, латерально – лакунарной связкой

    Б. Спереди – паховой связкой, сзади – надкостницей, медиально – мышечной лакуной, латерально – бедренной веной

    С.+ Сверху – паховой связкой, снизу – гребнем лобковой кости, медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной

    Д. Снизу – паховой связкой, сверху – свободным краем внутренней косой и поперечной мышц, сзади – поперечной фасцией, спереди – жимбернатовой связкой

    Е. Латерально – лакунарной связкой, медиально – бедренной веной, сверху – паховой связкой, снизу – гребнем лонной кости

    69. Отношение косой паховой грыжи к семенному канатику

    А. Располагается медиально от семенного канатика

    Б.+ Располагается латерально от семенного канатика

    С. Располагается кзади от семенного канатика

    Д. Располагается кпереди от семенного канатика

    Е. Может располагаться как медиально так и латерально от семенного канатика

    70. Отношение прямой паховой грыжи к семенному канатику

    А.+ Располагается медиально от семенного канатика

    Б. Располагается латерально от семенного канатика

    С. Располагается кзади от семенного канатика

    Д. Располагается кпереди от семенного канатика

    Е. Может располагаться как медиально так и латерально от семенного канатика

    71. При пупочных грыжах применяются следующие виды операций

    А. Грыжесечение, пластика по Жирару

    Б. Грыжесечение, пластика по Бассини

    С. Пластика задней стенки по Кукуджанову

    Д. Пластика по Мартынову

    Е.+ Грыжесечение, пластика по Мейо или Сапежко

    72. Назовите основной симптом бедренной грыжи

    А. Опухолевидное выпячивание над паховой складкой

    Б.+ Опухолевидное выпячивание под паховой складкой

    С. Опухолевидное выпячивание у корня мошонки у мужчин или в толще большой половой губы у женщин

    Д. Опухолевидное выпячивание в проекции латеральной ямки пахового канала

    Е. Опухолевидное выпячивание в проекции медиальной ямки пахового канала

    73. Назовите способы оперативного лечения бедренной грыжи

    А.+ Способ Бассини, Руджи-Парлавеччо

    Б. Способ Лексера, Мейо

    С. Способ Кукуджанова, Постемского

    Д. Способ Мейо, Сапежко

    Е. Способ Кимбаровского, Мартынова

    74. Какой вариант расположения запирательной артерии необходимо учитывать при операции по поводу бедренной грыжи

    А.+ Возможность прохождения артерии по медиальной стенке бедренного канала

    Б. Возможность прохождения артерии по латеральной стенке бедренного канала

    С. Возможность прохождения артерии вокруг внутреннего отверстия бедренного канала

    Д. Возможность прохождения артерии вокруг наружного отверстия бедренного канала

    Е. Возможность прохождения артерии позади бедренного канала

    75. Что чаще всего является причиной образования грыж белой линии живота

    А. Расхождение волокон апоневроза широких мышц живота

    Б.+ Врожденные или приобретенные дефекты в апоневрозе прямых мышц живота

    С. Расширенное пупочное кольцо

    Д. Травмы передней брюшной стенки

    Е. Повышенное внутрибрюшное давление

    76. Укажите основной метод оперативного лечения грыж белой линии живота

    А. Метод Мейо

    Б. Метод Лексера

    С.+ Метод Сапежко

    Д. Метод Бассини

    Е. Метод Кукуджанова

    77. Назовите грыжевые ворота при пупочной грыже

    А.+ Пупочное кольцо

    Б. Расхождение волокон прямых мышц живота

    С. Пупочное кольцо и дефекты в апоневрозе широких мышц живота

    Д. Дефекты в апоневрозе прямых мышц живота

    Е. Диастаз прямых мышц живота в области пупочного кольца

    78. Укажите частоту пупочных грыж в зависимости от пола и возраста больных

    А. Чаще наблюдается у мужчин

    Б. Чаще наблюдается у детей

    С. Чаще наблюдается у больных преклонного возраста

    Д.+ Чаще наблюдается у женщин

    Е. Не зависимо от пола

    79. Основные способы оперативного лечения при пупочных грыжах малых и больших размеров

    А.+ Способ Лексера – при небольших размерах, способ Мейо – при больших

    Б. Способ Мейо – при небольших размерах, способ Лексера – при больших

    С. Способ Сапежко – при грыжах любых размеров

    Д. Способ Лексера – при грыжах любых размеров

    Е. Способ Сапежко – при небольших размерах, способ Мейо – при больших

    80. Хирургическая тактика при ущемленных грыжах

    А.+ Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению

    Б. Допустима выжидательная тактика в течение 2-6 часов после ущемления, если при поступлении не было симптомов перитонита

    С. Если с момента ущемления прошло не более 6 часов, попытаться вправить грыжу

    Д. Динамическое наблюдение; операция при появлении симптомов перитонита

    Е. Оперативное лечение в плановом порядке

    81. Назовите противопоказания к операции при ущемленной грыже

    А. Заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения

    Б. Заболевания паренхиматозных органов с декомпенсацией, злокачественные опухоли

    С.+ Противопоказаний к операции нет

    Д. Аденома предстательной железы, глубокий старческий возраст

    Е. Заболевания крови, вторая половина беременности

    82. Назовите чем опасно вправление ущемленной грыжи

    А. Развитием ложного ущемления

    Б. Развитием острой кишечной непроходимости

    С.+ Мнимым вправлением

    Д. Развитием внутрибрюшного кровотечения

    Е. Развитием перитонита

    83. При прямых паховых грыжах применяются пластика

    А. Грыжесечение, пластика по Мейо или Сапежко

    Б. Грыжесечение, пластика передней стенки пахового канала

    С.+ Грыжесечение, пластика задней стенки пахового канала

    Д. Пластика по Мартынову

    Е. Пластика по Жирару

    84. Назовите симптомы ущемленной грыжи

    А. Бугристая поверхность грыжевого выпячивания

    Б. Перкуторно над выпячиванием определяется тимпанит

    С. Над выпячиванием определяется тупость

    Д. Грыжевое выпячивание безболезненное

    Е.+ Невправимость, болезненность грыжевого выпячивания

    85. Назовите этапы операции при ущемленной паховой грыже

    А. Рассечь кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота (ущемляющее кольцо), грыжевой мешок

    Б. Рассечь кожу, подкожную клетчатку, внутреннюю косую мышцу, грыжевой мешок

    С. Рассечь кожу, подкожную клетчатку, внутреннюю косую и поперечную мышцы, вскрыть грыжевой мешок

    Д. Рассечь кожу, подкожную клетчатку, внутреннюю косую, поперечную и прямую мышцы, вскрыть грыжевой мешок

    Е.+ Рассечь кожу, подкожную клетчатку, вскрыть грыжевой мешок, рассечь ущемляющее кольцо (апоневроз наружной косой мышцы живота)

    86. Какие органы брюшной полости участвуют в формировании «скользящей» грыжи

    А. Желудок, тонкий кишечник

    Б. Почки


    С. Поджелудочная железа

    Д.+ Слепая, сигмовидная кишка, мочевой пузырь

    Е. Оболочки яичка

    87. Метод Мейо, Сапежко применяются для лечения

    А.+ Пупочных грыж

    Б. Паховых грыж

    С. Бедренных грыж

    Д. Промежностных грыж

    Е. Скользящих грыж

    88. Назовите какие органы не бывают содержимым грыж

    А. Петли кишок

    Б. Желудок

    С. Желчный пузырь

    Д. Печень

    Е.+ Поджелудочная железа

    89. Укажите в каком возрасте чаще происходит ущемление грыжи

    А. 20-30 лет

    Б. 31-40 лет

    С. 41-50 лет

    Д. 50 лет и старше

    Е.+ Возраст не влияет

    Поділіться з Вашими друзьями:

    (PDF) ТРАНСГЕПАТИЧЕСКАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ В СОЧЕТАНИИ СПЛЕНОПОРТОГРАФИИ ПРИ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИЧЕСКОМ КАРЦИНОМЕ

    B От отделений радиологии и хирургии Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна, Бронкс, Нью-Йорк.

    т В настоящее время в больнице Кони-Айленд, Бруклин, Нью-Йорк.

    Частично поддержан грантом на исследования службы общественного здравоохранения США № FR-66 OG i RISI.

    ФЕВРАЛЬ 1966 ГОДА

    468

    ТРАНСГЕПАТИЧЕСКАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ В КОМБИНАЦИИ

    СО СПЛЕНОПОРТОГРАФИЕЙ В ДВИГАТЕЛЯХ

    ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ КАРЦИНОМА *

    Автор: HARRY MILLERD., f LOUIS RM DEL GUERCIO, MD, FACS,

    JOSEPH D. COHN, MD, NEIL R. FEINS, MD,

    и RAMA P. COOMARASWAMY, MD

    BRONX, NEW YORK

    P ERCUTANE chopatic transhepatic -

    лангиография была описана в многочисленных недавних статьях. Диагностическая ценность этого исследования

    для пациентов с экстрапаренхимальной механической желтухой

    составляет

    хорошо установленным. Однако не было сделано никаких ссылок на

    в отношении комбинации

    этой процедуры с чрескожной сплено-

    портографией, чтобы более полно

    очертить степень препятствующего процесса

    .В центре

    городской больницы Бронкса было проведено 5 таких комбинированных обследований

    , которые помогли в практическом клиническом ведении

    этих

    пациентов.

    Все обследования были плановыми

    процедуры, обычно выполняемые непосредственно перед

    исследовательской лапаротомией по поводу обструктивной желтухи

    . Их сделали сразу

    перед операцией, чтобы уменьшить опасность

    утечки желчи или кровотечения.Сплено-

    портография была предпринята первой, а транс-

    холангиография печени была проведена

    сразу после того, как эти серийные фильмы были просмотрены и интерпретированы. Наша методика

    для выполнения спленопортографии была описана ранее

    .3'5 Так как у этих пациентов наблюдается значительная спленомегалия

    , аутогенная, термоденатурированная хрома

    мкм 5 Я помечен красной кровью. клеток вводили

    внутривенно.7 Сцинтилляционный счетчик

    размещался в разных положениях над левым

    верхнем квадранте живота и над

    над левым нижним латеральным реберным краем. Было выполнено сканирование

    , а затем игла

    была направлена ​​к точке максимальной радиоактивности

    .4 Когда использовался этот метод

    , всегда можно было найти пульпу селезенки

    с помощью первого прокола.

    объемом 40 мл. 66,8% йоталамата натрия

    (conray_4oo) вводили за 10 секунд

    через спинальную иглу i 8 калибра

    .A Стирлинга, ручной, рычажный, инжектор давления

    (номер AD-474o,

    Charles Thackray, Ltd., Лидс, Англия)

    и 50 мл. пластиковый шприц (номер

    8o-S, Becton, Dickinson and Co., Ruther-

    ford, N.J.).

    Во время проведения спленопор-

    тографии рентгеноконтрастный кожный маркер

    помещали над предполагаемым местом прокола кожи для чреспеченочной холангиографии.

    Обычно эта точка составляла 3 см.ниже

    правого реберного края по срединно-ключичной линии

    . При исследовании переднезаднего спленопорто-

    грамма можно было увидеть связь места расположения иглы

    с бифуркацией воротной вены

    . Это позволило направить

    на 12 см. Спинальная игла 20 калибра

    точно по направлению к воротам печени

    , где более вероятно обнаружение более крупных желчных протоков

    . После удаления стержня

    let и присоединения гибкой трубки

    , заполненной физиологическим раствором, иглу извлекали из печени

    миллиметр за миллиметром до тех пор, пока желчь

    не была аспирирована.Было удалено максимально возможное количество желчи

    , а желчное дерево было заполнено

    50-процентным раствором диатризоата натрия

    (непрозрачный). После введения достаточного контрастного вещества

    риал во время визуализации

    с усилением изображения, была сделана ни рентгенограмма, ни антеропост-

    , и игла

    была удалена. Затем пациента

    переставляли в различные положения, чтобы убедиться, что

    система протоков была полностью заполнена

    .Рентгенограмма также сделана в

    Article medicale Tunisie, Article medicale

    La Tunisie Medicale - 2011; Том 89 (№ 010): 798-799

    [ Vu 6671 fois]

    Врожденная дупликация желчного пузыря описана как редкая врожденная аномалия с частотой 1 случай на 3800–4000 вскрытий (1, 2).Предоперационная диагностика и определение аномалий желчных протоков важны для предотвращения непреднамеренного повреждения желчевыводящей системы, осложнения послеоперационного течения. Мы сообщаем здесь о случае пятилетней девочки с дублированием желчного пузыря, диагностированной до операции и прошедшей лечение.

    История болезни

    Девочка пяти лет поступила с желтухой в анамнезе, хепатомегалией, спленомегалией и панцитопенией, исследования гемолитической желтухи привели к наследственному сфероцитозу.УЗИ брюшной полости (рис. 1) показало двойной желчный пузырь с камнями. Общие печеночные, внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки имели ненормальный калибр с гепато-спленомегалией. Магнитно-резонансная холангиография (рис. 2) показала удвоение желчного пузыря камнями и минимальную дилатацию общего желчного протока без камней. При обследовании обнаружено два желчных пузыря, один добавочный желчный пузырь меньшего размера расположен кпереди от основного (рис. 3). Добавочная кистозная артерия была изолирована после тщательного рассечения треугольника Кало и наложения на него зажимов.Выявлено два пузырных протока (основной и дополнительный). Проток добавочного желчного пузыря отдельно соединяется с основным пузырным протоком в общем желчном протоке. После разделения пузырного протока и сосудов желчный пузырь был втянут головно, брюшина была рассечена, и удвоенный желчный пузырь отделили от печени. Пероперационная холангиография (рис. 4) подтверждает диагноз и показала двойные пузырные протоки, сообщающиеся с общим желчным протоком без анатомических аномалий.Сосудистых патологий не отмечалось. Бихолецистэктомия выполнена успешно. У пациента дренаж не использовался. Продолжительность операции составила 50 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на третьи сутки после операции. Спустя 12 месяцев симптомы исчезли. После операции желчные камни удалены. Камень в дополнительном желчном пузыре не обнаружен. Результаты гистопатологического исследования показали 2 отдельных желчных пузыря, каждый размером 4 и 7 см в длину соответственно с нормальной слизистой желчного пузыря.

    Рисунок 1: УЗИ: дублирование желчного пузыря

    Рисунок 2: Магнитно-резонансная холангиография показала дублирование желчного пузыря с минимальной дилатацией общего желчного протока без камней.

    Рис. 3. Проток добавочного желчного пузыря отдельно соединяется с основным пузырным протоком в общем желчном протоке.

    Рис. 4. Пероперационная холангиография показала двойные пузырные протоки, сообщающиеся с общим желчным протоком без анатомических аномалий.

    Заключение

    Врожденная дупликация желчного пузыря - редкое явление. Во избежание ошибок во время операции необходимо точное интраоперационное распознавание анатомии сосудов и желчных протоков, включая аномалии.

    1. Boyden EA: Дополнительный желчный пузырь: Эмбриологический и сравнительный изучение аберрантных желчных пузырьков, встречающихся у человека и домашних животных.Являюсь J Anat 1926, 38: 177-231.
    2. Hadaffis N, Gray SW. Множественный желчный пузырь. Sur Gynecol Obstet 1977; 145- 928

    Атрезия желчных путей - Статья A SAGES Wiki

    Автор: Ян Годеке, доктор медицины
    Редактор: Стефан Шольц, доктор медицины

    Билиарная атрезия (БА) характеризуется фибропролиферативной облитерацией билиарного дерева, которая прогрессирует в сторону фиброза печени, цирроза и конечной стадии печеночной недостаточности.Он присутствует исключительно в неонатальном периоде (1). Несмотря на то, что общая заболеваемость невысока (примерно один из 10 000 - 20 000 живорождений (2) (3) (4) (5), БА является наиболее частой причиной желтухи новорожденных, для которой показано хирургическое вмешательство, и наиболее частым показанием для трансплантации печени. у детей.

    Патогенез

    Этиология БА, вероятно, многофакторна. В классических учебниках причина БА описывалась как «задержка развития на твердой стадии образования желчных протоков».Ранее предложенные теории причины БА были сосредоточены на дефектах гепатогенеза, пренатальном васкулогенезе, иммунной дисрегуляции, инфекционных агентах и ​​воздействии токсинов. Совсем недавно генетические мутации были идентифицированы как возможные причины развития БА. Исключительное присутствие БА в неонатальной печени и внепеченочном билиарном дереве предполагает, что продолжающееся развитие может быть ключевым в патогенезе, и, таким образом, гены, влияющие на развитие желчных протоков, могут сообщать предрасположенность к БА. Исследования выявили несколько геномных локусов с повышенной восприимчивостью к БА.(6) (7). Кроме того, в нескольких случаях БА были обнаружены мутации в гене Jagged1 человека, ответственные за синдром Алажиля. (8). Ген Jagged1 кодирует лиганд в сигнальном пути Notch, который имеет решающее значение для определения судьбы клеток во время развития и может также изменять продукцию воспалительных цитокинов. Совсем недавно сообщалось о возможной ассоциации с геном GPC1, который кодирует глипикан 1-гепарансульфат протеогликан. (9). Этот ген расположен на длинном плече хромосомы 2 (2q37).Он участвует в регуляции гена hedgehog и воспаления. Помимо ассоциации мутаций в гене и аномально низких уровней этого белка у людей, нокаут-мутанты у рыбок данио развивают аналогичные поражения в печени. Ингибиторы ежа улучшают черты мутировавшей рыбы, а добавление ежа к нормальной рыбе вызывает поражения. Эпигенетические факторы также постулируются как важные факторы, влияющие на развитие желчевыводящих путей и патогенез БА.Метилирование как микроРНК, так и ДНК было изучено на животных моделях и на людях. (10) (11). Кроме того, обнаружение более высокой частоты материнского микрохимеризма в печени мужчин с БА (12) привело к предположению, что последующая экспрессия материнских антигенов может привести к аутоиммунному процессу, который приводит к воспалению и облитерации желчевыводящих путей. Различные исследования на животных также указывают на возможное перинатальное воздействие вирусов, таких как реовирус. (13) (14) Такое воздействие вируса может привести к перипортальному воспалению, опосредованному интерфероном-γ и другими цитокинами.

    Клиническая презентация

    Большинство младенцев с БА рождаются доношенными, имеют нормальный вес при рождении, изначально развиваются и выглядят здоровыми. У них появляется желтуха при рождении или вскоре после этого в течение шести-восьми недель после рождения. По этой причине задержка с диагностикой не является чем-то необычным. Помимо желтухи, другие симптомы включают ахолический, бледно-серый стул, темную мочу (выделение билирубина с мочой), вздутие брюшной полости и большую твердую печень (которая может наблюдаться или не наблюдаться невооруженным глазом), вторичные по отношению к затрудненному оттоку желчи.Длительная желтуха, устойчивая к фототерапии и / или обменным переливаниям крови, должна побудить к поиску вторичных причин. Ферменты печени могут быть сильно нарушены, но наиболее показательными являются повышенная гамма-глутамилтрансфераза (gGTP) и стойкая прямая гипербилирубинемия. Гипербилирубинемия является конъюгированной и поэтому не приводит к ядерной желтухе. С течением времени у этих младенцев проявляется прогрессирующая недостаточность развития, и при отсутствии лечения у них развиваются стигматы печеночной недостаточности и портальной гипертензии, особенно спленомегалии и варикозного расширения вен пищевода.

    Облитерирующий процесс БА затрагивает общий проток, пузырный проток, один или оба печеночных протока и желчный пузырь в различных сочетаниях. Гистопатологические данные для пациентов с БА включают воспалительные изменения паренхимы печени, а также отложения фиброза на портальных пластинах, наблюдаемые при окрашивании замороженных срезов ткани трихромом. В некоторых случаях может наблюдаться пролиферация желчных протоков, относительно неспецифический маркер повреждения печени.

    Одной из классификационных систем BA является классификационная система Ohi, используемая Японским регистром атрезии желчных путей, и она была принята для описания анатомических вариантов.(15)

    Описаны три типа анатомии желчевыводящих путей:

    Тип I: атрезия общего желчного протока (10% пациентов)

    Тип II: атрезия печеночных протоков (2% пациентов)

    Тип III: атрезия ворот гепатита (88% пациентов).

    Примерно от 15 до 30 процентов пациентов с атрезией желчных путей имеют случайные пороки развития. Таким образом, младенцев с БА можно разделить на три категории:

    1. БА без каких-либо других аномалий или пороков развития - Эта модель иногда называется перинатальной БА и встречается у 70–85 процентов младенцев с БА.(16) (17) Обычно такие дети рождаются без желтухи, но в течение первых двух месяцев жизни желтуха развивается, и стул становится все более ахолическим.
    2. БА в сочетании с латеральными пороками - Этот паттерн также известен как билиарная атрезия и пороки селезенки (BASM) или «эмбриональная» БА, и встречается у 10-15 процентов младенцев с БА. (16) (17) (18) (19). Пороки развития латеральности включают в себя обратное сидение, асплению или полисплению, мальротацию, прерванную нижнюю полую вену и сердечные аномалии.Данные показывают, что у детей с БАСМ исходы хуже, чем у детей с перинатальной БА. (18) (19).
    3. БА в сочетании с другими врожденными пороками развития - Это происходит в оставшихся 5-10 процентах случаев БА. Сопутствующие врожденные пороки развития включают атрезию кишечника, неперфорированный задний проход, аномалии почек и / или пороки сердца. (17) (20) (21).

    Рисунок 1 :

    Распространенные аномалии, связанные с БА.Обычно связанные анатомические признаки у пациентов с обратным положением и БА включают (А) полисплению, (В) прерванную нижнюю полую вену с асиготным прерыванием, (В) аберрантное артериальное кровоснабжение с левой печеночной артерией из левой желудочной артерии или из верхней брыжеечной артерии, (D) предуоденальная воротная вена и (E) мальротация кишечника. (22)

    Независимо от типа БА холангиограмма и, возможно, гистология являются характерными.

    BA кажется немного более распространенным среди девочек.БА часто бывает только у одного ребенка в паре близнецов или только у одного ребенка в одной семье. Азиаты и афроамериканцы страдают чаще, чем кавказцы. Похоже, что нет никакой связи с лекарствами или прививками, сделанными непосредственно до или во время беременности.

    Диагностика

    Как правило, диагноз БА ставится с использованием комбинации исследований, поскольку ни один тест не является достаточно чувствительным или специфичным. Фракционирование сывороточного билирубина выполняется, чтобы определить, является ли связанная гипербилирубинемия конъюгированной или неконъюгированной.Конъюгированный билирубин повышен (конъюгированный билирубин ≥2 мг / дл). Также измеряется легкое или умеренное повышение сывороточных аминотрансфераз с непропорционально высоким уровнем gGTP. Если при диагностике присутствует коагулопатия, скорее всего, это связано с дефицитом витамина К. Дальнейшее исследование обычно включает анализ титров инфекции TORCH ( оксоплазмоз, другие инфекции, убелла, итомегаловирусная инфекция и erpes simplex), а также тесты на вирусный гепатит.Как правило, ультразвуковое исследование проводится для выявления других причин обструкции желчных путей, включая кисту холедоха. Отсутствие желчного пузыря наводит на мысль о диагнозе БА. Однако наличие желчного пузыря не исключает диагноза БА, потому что примерно у 10-20% пациентов с БА дистальные желчные пути открыты и желчный пузырь может быть визуализирован, даже если проксимальные протоки атретичны. Иногда замечается знак «треугольный шнур».Это треугольная эхогенная плотность, видимая чуть выше порта гепатиса на ультразвуковом сканировании, и ее наличие сильно указывает на БА. (23). Следует отметить, что внутрипеченочные желчные протоки у больных БА никогда не расширяются.

    Сканирование ядерной медицины с использованием меброфенина технеция TC 99m, выполненное после предварительной обработки пациента фенобарбиталом, оказалось полезным для исключения или диагностики БА (холесцинтиграфия, ранее называвшаяся «HIDA-Scan»; название HIDA происходит от раннего индикатора [гидроксииминодиуксусная кислота], использованная для сканирования).Если радионуклид попадает в кишечник, желчное дерево проходимо и диагноз БА исключен. Однако, если экскреция отмечается при сканировании, которое выполняется, когда ребенок очень маленький (т.е. менее шести недель), и холестаз сохраняется, сканирование следует повторить через одну-две недели, поскольку заболевание может прогрессировать в неонатальном периоде. период. Если радионуклид концентрируется печенью, но не выводится из организма, несмотря на лечение фенобарбиталом, а результаты метаболического скрининга, особенно уровень альфа1-антитрипсина, нормальны, предположительный диагноз - БА.

    Последующие результаты чрескожной биопсии печени могут потенциально отличить БА от других источников желтухи. Результаты биопсии, которые указывают на другую этиологию, отличную от БА, включают недостаточность желчных протоков (синдром Алажиля), PAS-положительные диастазо-резистентные гранулы (в соответствии с дефицитом альфа-1-антитрипсина), потерю окрашивания MDR3 (что указывает на прогрессирующий знакомый внутрипеченочный холестаз, PFIC3) или гигантский клеточный гепатит без разрастания протоков (неонатальный гепатит). Самые ранние гистологические изменения, связанные с БА, могут быть относительно неспецифическими, а слишком ранняя биопсия может привести к ложноотрицательным результатам.(24). Иногда необходимо повторить биопсию печени в более старшем возрасте (например, через две-три недели). Когда результаты этих тестов указывают на диагноз БА или не могут исключить его, требуется хирургическое обследование. Во время операции может быть выполнена холангиограмма (золотой стандарт диагностики БА) с использованием желчного пузыря в качестве точки доступа. Этого можно добиться минимально инвазивно с помощью лапароскопа, особенно если желчный пузырь нормального размера. Холангиограмма подтверждает проходимость желчного дерева и выявляет атрезию внепеченочных желчных протоков.Очень важно продемонстрировать анатомию внутрипеченочной желчной системы. Рефлюкс контраста в желчную систему печени можно облегчить, поместив пациента вниз головой и механически заблокировав дистальные ворота печени. На холангиограмме может быть выявлена ​​гипоплазия внепеченочной билиарной системы. Это состояние связано с нарушениями паренхимы печени, которые вызывают тяжелый внутрипеченочный холестаз, включая дефицит альфа 1 -антитрипсина и гипоплазию желчных протоков (синдром Аладжиля).Термин «синдром уплотненной желчи» применяется к пациентам с нормальными желчевыводящими путями и стойкой механической желтухой. Причинами являются повышенная вязкость желчи и закупорка каналов. Это состояние наблюдалось у младенцев, получающих парентеральное питание, но также встречается у пациентов с нарушениями, связанными с гемолизом, и у пациентов с муковисцидозом. В некоторых случаях невозможно определить этиологические факторы. Холангиография является одновременно диагностическим и терапевтическим средством при синдроме уплотненной желчи.

    Альтернативный, но действенный подход, используемый в некоторых центрах, - это выполнение чрескожной холангиограммы желчного пузыря или ERCP. (25) (26) (27). Эти процедуры менее инвазивны, чем интраоперационная холангиограмма, но выполнение этих процедур у младенцев требует специальных знаний и оборудования. Более того, если БА подтвердится, грудному ребенку все равно потребуется операция для лечения.

    Лечение

    Терапия первой линии состоит из создания гепатопортоэнтеростомии (HPE) посредством открытой хирургии, как первоначально описал Морио Касаи из Японии.Хирургическое лечение обычно проводится после диагностической холангиограммы во время той же процедуры. Цель этой процедуры - способствовать поступлению желчи в кишечник. Процедура основана на наблюдении Касаи о том, что фиброзная ткань ворот гепатита блокирует микроскопически открытые желчные протоки, которые сообщаются с внутрипеченочной желчной системой. Пересечение этой фиброзной ткани на портальной пластине, которая неизменно встречается кефалинее по отношению к разветвляющейся воротной вене, открывает эти каналы и устанавливает поток желчи в хирургически сконструированный кишечник, обычно это конечность тощей кишки по Ру.Биопсия печени выполняется во время операции, чтобы определить степень имеющегося фиброза печени.

    Рисунок 2 :

    Схематическое изображение расширенной HPE Kasai на уровне porta hepatis - от бифуркации правой сосудистой ножки до соединения пупочной и левой воротной вены в ямке Рекса. Артерии удалены для ясности. (28)

    Рисунок 3 :

    Схематическое изображение после расширенного Kasai HPE.Иссекают желчный пузырь и все внепеченочное билиарное дерево вместе с фиброзной тканью, расположенной внутри бифуркации воротной вены на уровне ворот печени. Готовят петлю Roux en Y длиной 45 см, которую проводят через среднюю толстую кишку к воротам печени. Формируют анастомоз между обрезанным краем рассеченной ткани в воротах печени и антимезентериальной стороной петли Ру. (29)

    Появление малоинвазивной хирургии и лапароскопических методов, вероятно, достигло своего апогея с успешной лапароскопической Kasai HPE, выполненной бразильской командой в 2002 году.(30). За этим последовало несколько небольших историй болезни, а также предполагаемое судебное разбирательство в Ганновере, Германия. (31) (32) (33). Большинство пионеров пришли к выводу, что лапароскопическая техника, хотя и возможна, существенно отличается, чтобы приводить к худшим результатам. (33) (34) Изолированные центры в Китае, Японии и Южной Америке по-прежнему предлагают эту технику, но большинство центров отказались от нее. В будущем с помощью более точных лапароскопических или роботизированных методов лапароскопическая операция Касаи может дать те же результаты, что и открытая процедура.

    Послеоперационное ведение

    Медицинское обслуживание после HPE состоит из следующих вмешательств (35) (36):

    • Холеретики и возможное применение противовоспалительных препаратов
    • Нутриционная реабилитация
    • Добавка жирорастворимых витаминов
    • Профилактика холангита
    • Ведение портальной гипертензии и ее последствий

    Холеретики - Введение холеретиков, таких как урсодезоксихолевая кислота (УДХК), является стандартной практикой при БА, хотя ее клиническое применение окончательно не установлено.При пероральном введении эта гидрофильная желчная кислота сдвигает баланс желчных кислот в сторону гидрофильных форм. Считается, что это стабилизирует мембраны и снижает образование свободных радикалов, тем самым защищая митохондрии от повреждений.

    Рекомендуемая доза УДХК при БА составляет от 15 до 30 мг / кг / сут в течение первых 24 месяцев жизни и не должна превышать 30 мг / кг / сут. Чтобы избежать потенциальной токсичности, терапию УДХК следует прекратить, если общий уровень билирубина поднимается выше 15 мг / дл.

    Обсервационные исследования предполагают ряд возможных преимуществ лечения УДХК при БА, начиная от увеличения веса и заканчивая уменьшением эпизодов холангита и улучшением оттока желчи, но окончательных данных рандомизированных исследований нет.(37) (38).

    Глюкокортикоиды - Не установлено, улучшает ли адъювантное лечение глюкокортикоидами после HPE результаты. Этот вопрос решался в нескольких ретроспективных исследованиях и в открытых проспективных исследованиях с использованием различных протоколов лечения с противоречивыми результатами. (38) (39) В качестве примера, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что адъювантная терапия глюкокортикоидами улучшала уровень билирубина через один месяц после операции, но не через шесть или 12 месяцев.(40) В протоколе исследования использовались относительно низкие дозы и продолжительность лечения глюкокортикоидами, и он был несколько слабым. Исследование START, проведенное Сетью исследований и обучения детских заболеваний печени (ChiLDREN), представляет собой рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование кортикостероидной терапии после портоэнтеростомии в Северной Америке. В настоящее время испытание закрыто, а окончательные результаты будут опубликованы в 2014 г. (идентификатор исследования: NCT00294684).

    Питание - Проблемы с питанием при БА являются обычным явлением, и их трудно преодолеть.Плохое питание - серьезная клиническая проблема и одно из наиболее частых показаний к трансплантации печени.

    Потребность в калориях - Недоеданию у пациентов с БА способствуют несколько факторов, в том числе мальабсорбция из-за холестаза, хроническое воспаление печени и отсутствие желчного пузыря. Из-за мальабсорбции и метаболических изменений общие потребности в калориях у младенцев с БА составляют примерно 150 процентов от рекомендуемой нормы потребления энергии для здоровых младенцев и детей.Для компенсации потерь и катаболизма ожидаемая потребность в белке составляет от 3 до 4 г / кг / день для младенцев и от 2 до 3 г / кг / день для детей. (41) (42) (43).

    Чтобы удовлетворить эти потребности в питании, используется несколько стратегий. Эти стратегии аналогичны стратегиям, используемым для младенцев с другими причинами задержки роста, за исключением того, что их следует применять упреждающе из-за высоких показателей задержки роста у пациентов с БА.

    • Для младенцев смеси являются концентрированными или сцеженным грудным молоком, обогащенным для обеспечения дополнительной энергии.После Kasai HPE корм обычно рассчитан на 24 ккал на унцию. Если рост недостаточен, корм можно увеличить до 27 ккал на унцию; дополнительная энергия может быть добавлена ​​в твердую пищу, когда младенец достаточно взрослый.
    • Высокоэнергетические добавки, такие как полимеры глюкозы (которые обеспечивают 8 кал / чайную ложку) или масло триглицеридов со средней длиной цепи (которое обеспечивает 7,7 кал / мл), используются для обогащения смеси или твердой пищи. (42) Формула на основе масла MCT / MCT полезна, поскольку она калорийна и легко усваивается пациентами с холестазом, поскольку не требует мицеллярной солюбилизации.
    • Несмотря на эти меры, многим младенцам и детям с БА требуется дополнительное питание через назогастральный зонд, поскольку они не могут получать достаточно энергии через рот, чтобы удовлетворить свои повышенные потребности в питании. Использование гастростомических трубок не рекомендуется, поскольку у многих пациентов развивается портальная гипертензия, приводящая к варикозному расширению вен желудка и склонности к развитию варикозного расширения вен вокруг места расположения гастростомической трубки. Кандидаты на назогастральное кормление идентифицируются по плохой прибавке в весе и / или плохому линейному росту.Рекомендуется превентивное лечение, поскольку недоедание может ухудшить общий прогноз, независимо от трансплантации печени.

    Жирорастворимые витаминные добавки - Дефицит жирорастворимых витаминов часто встречается у пациентов с БА. Дефицит витаминов возникает, несмотря на рекомендуемые добавки, и особенно часто встречается у пациентов с остаточным холестазом после Касаи HPE (билирубин в сыворотке ≥2 мг / дл). (44) Следовательно, следует часто контролировать уровень витаминов (т.е., несколько раз в первый год), начиная с первого месяца после HPE, чтобы соответствующим образом скорректировать добавки (например, AquADEKs ® ) с учетом недостатков или токсичности. Младенцы с БА и длительной желтухой могут особенно испытывать дефицит витамина К. Пациенты должны получать дополнительную добавку перорального витамина К и должны находиться под наблюдением на предмет коагулопатии. Некоторым младенцам может потребоваться парентеральное введение витамина К из-за плохой абсорбции пероральных препаратов в условиях тяжелого холестаза.

    Осложнения - Дети с успешным оттоком желчи после HPE должны находиться под пристальным наблюдением на предмет осложнений, включая восходящий холангит и портальную гипертензию.

    Восходящий холангит - частое осложнение у пациентов с БА, перенесших HPE Касаи из-за аномальной анатомии и бактериального застоя в области конечности Ру (частота 40-90%). Большинство пациентов переживают по крайней мере один эпизод в возрасте до двух лет.(45) (46) Поскольку холангит может быть опасным для жизни и влиять на долгосрочные и краткосрочные результаты (46) (47), большинство клиницистов назначают профилактические антибиотики в течение первых 6–12 месяцев жизни. Небольшие нерандомизированные исследования показывают, что преимущества антибиотикопрофилактики перевешивают риски устойчивости к антибиотикам. (48) (49) Либо триметоприм / сульфаметоксазол (4 мг / кг / день триметоприма и 20 мг / кг / день сульфаметоксазола, разделенные два раза в день), либо неомицин (25 мг / кг / день, разделенные четыре раза в день), по-видимому, одинаково эффективны. в снижении заболеваемости холангитом.(48) Рецидивирующий холангит может указывать на необходимость трансплантации печени, поскольку он может привести к прогрессирующему циррозу печени. (46) Однако один эпизод холангита не позволяет предсказать раннюю трансплантацию. (16).

    Хроническое гепатобилиарное воспаление, характерное для БА, приводит к прогрессирующему билиарному циррозу, который вызывает портальную гипертензию с возможным варикозным кровотечением и асцитом. В исследовании 163 детей с БА в Северной Америке, не перенесших трансплантацию печени (средний возраст 9 лет.2 года) у половины пациентов была выраженная портальная гипертензия. (50) Среди детей с портальной гипертензией у 53 процентов в анамнезе было кровотечение из варикозно расширенных вен, 17 процентов - асцит, а у 34 процентов - снижение синтетической функции печени (ПВ> 15 секунд или альбумин <3 г / дл). Рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен и рефрактерный асцит являются показаниями для трансплантации печени. (51) (52) Варикозное кровотечение обычно лечат с помощью склеротерапии или перевязки и эндоскопии. В разных центрах управление различается.Хотя неясно, является ли один подход более полезным, чем другой, риск портальной гипертензии и варикозного кровотечения присутствует на протяжении всей жизни детей с БА. (53).

    Если асцит развивается и является достаточно серьезным, чтобы нарушить дыхательную функцию, его обычно лечат парацентезом с последующим постоянным назначением диуретиков, β-адреноблокаторов, ограничением солевой и / или водной диеты или комбинацией этих вмешательств.

    Прогноз

    Диаметр желчных протоков на портальной пластине является предиктором вероятности долгосрочного успеха дренажа желчных протоков через HPE.Если HPE будет успешным, оставшиеся небольшие открытые желчные протоки будут стекать в конечность Ру, и желтуха начнет исчезать в течение нескольких недель после операции. В случае неудачи отток желчи не достигается, и у ребенка остается желтуха. Если через три месяца после Касаи сохраняется стойкая желтуха, пациента следует направить на обследование по пересадке печени. (36) Даже если изначально установлен отток желчи и улучшается холестаз, у многих пациентов будет медленно прогрессирующее заболевание печени с или без осложнений от портальной гипертензии или холангита, несмотря на прохождение процедуры Касаи, и большинству пациентов с БА в конечном итоге потребуется трансплантация печени.По крайней мере, 50% пациентов, которые проходят HPE, потребуют трансплантации печени к двухлетнему возрасту в результате первичного отказа HPE и / или нарушения роста. (16) (54).

    Ревизия нефункционирующего HPE обычно не рекомендуется, поскольку маловероятно, что это будет эффективным, если исходный HPE не обеспечил дренаж желчи, и потому что ревизионная процедура может вызвать спайки, которые увеличивают техническую сложность последующей процедуры трансплантации. . (55).

    Тем не менее, у пациентов, у которых первоначальный HPE был успешным, ревизионный HPE может быть целесообразным, если у пациента резко развивается желтуха или возникают повторяющиеся эпизоды холангита, но нет других доказательств хронического заболевания печени.В одном отчете о 24 пациентах, которым была проведена ревизионная HPE по этим показаниям, у 75 процентов был достигнут дренаж желчи, а у 46 процентов выжила собственная печень (средний период наблюдения 92 месяца). (56).

    Среди всех переменных билирубин в сыворотке после HPE, по-видимому, является наиболее прогностическим биомаркером результата. Данные показывают, что уровень общего билирубина в сыворотке, измеренный через три месяца после HPE, позволяет прогнозировать выживаемость нативной печени. Среди пациентов с билирубином <2 мг / дл через три месяца после HPE двухлетняя выживаемость без трансплантации составила 84 процента.Среди пациентов с билирубином ≥6 мг / дл через три месяца после HPE выживаемость без трансплантации составила только 16 процентов. (16)

    Исследования также показывают, что вероятность успешного хирургического вмешательства обратно пропорциональна возрасту на момент портоэнтеростомии. Младенцы, получавшие лечение в возрасте до 60 дней, с большей вероятностью добьются успешного и длительного дренирования желчевыводящих путей, чем младенцы более старшего возраста. (57) (58) (59)

    Хотя прогноз менее благоприятен для пациентов после двенадцатой недели, кажется разумным продолжить операцию даже после этого срока, поскольку альтернативой является определенная печеночная недостаточность.Примечательно, что у значительного числа пациентов были благоприятные исходы после прохождения HPE, несмотря на преклонный возраст на момент постановки диагноза.

    Успех хирургии также зависит от опыта центра и хирурга. Хотя это спорно, похоже, что центр, который выполняет не менее пяти HPE в год, имеет более высокий уровень успеха, если судить по 5 или 10-летнему долгосрочному выживанию с родной печенью. (60) (61) (62).

    Другой хирургический фактор - анатомическая картина БА, выявленная во время HPE.Дети, рожденные без атрезии на воротах гепатита, имеют самый низкий риск смерти или трансплантации к двум годам. (63).

    Таким образом, подавляющему большинству людей с БА в конечном итоге потребуется трансплантация печени. Тем не менее, HPE устраняет необходимость трансплантации печени у значительного меньшинства и значительно задерживает трансплантацию печени для многих других. Упреждающей трансплантации избегают из-за преимуществ трансплантации пожилых и крупных пациентов и из-за потенциала для улучшенных методов трансплантации в будущем.

    Для долгосрочного прогноза также серьезной проблемой остается риск развития рака собственной печени. Важны тщательный мониторинг и лечение поздних осложнений. Беременность у женщин, переживших БА, также сопряжена с риском, и беременность необходимо контролировать, чтобы гарантировать здоровье и безопасность матери и ребенка. Но с учетом улучшений в медицинской терапии после HPE, включая профилактику холангита и улучшение питания и оттока желчи, разумно ожидать, что долгосрочная выживаемость в текущих случаях превысит таковую в более старых сериях.Экспериментальные области терапии, такие как антифиброзные или противовоспалительные средства, могут улучшить результаты в будущем.

    Сеть исследований и образования детских болезней печени (ChiLDREN)

    В 2002 году при поддержке Национальных институтов здравоохранения был основан многоцентровый консорциум по исследованию атрезии желчных путей (BARC). Позднее консорциум был включен в Сеть исследований и образования в области детских болезней печени (ChiLDREN). Долгосрочная цель - создать базу данных клинической информации, а также образцов сыворотки и тканей детей с БА для облегчения исследований и проведения клинических, эпидемиологических и терапевтических испытаний этого редкого заболевания печени.Сеть ранее сообщала, что быстрая нормализация уровня билирубина в сыворотке и прибавка в весе позволяют прогнозировать выживаемость с нативной печенью. Анализ выживаемости Каплана-Мейера без трансплантации печени показал заметное улучшение выживаемости у детей с уровнем общего билирубина <2 мг / дл через 3 месяца после HPE (84% против 16%; P <0,0001). (16) Эти очень важные данные были получены ретроспективно, и их дальнейшая оценка теперь является целью нового проспективного исследования. Исследования сети также показали, что нарушение роста после HPE было связано с трансплантацией или смертью к 24-месячному возрасту.Комбинация промежуточных концентраций билирубина и плохого среднего z-показателя веса через 3 месяца после HPE также была связана с плохим клиническим исходом. (64).

    Разработана и утверждена система гистологической оценки холестаза у младенцев. Система гистологической оценки BARC выявила особенности биопсии печени от холестатических младенцев с высоким уровнем чувствительности к БА и с хорошим соглашением между наблюдателями. На основании этих результатов он может быть использован для диагностики и определения прогноза в будущем.(65).

    В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании сеть в настоящее время анализирует эффективность кортикостероидов в обеспечении устойчивого оттока желчи после HPE (исследование START, неопубликованные данные). С той же гипотезой, что уменьшение периоперационного воспаления может усилить отток желчи после HPE, только что началось общенациональное исследование, рекомендующее замещение периоперационного внутривенного иммуноглобулина (IVIG) (исследование PRIME).

    Список литературы

    1. Хабер Б.А., Руссо П. Атрезия желчных путей. Gastroenterol Clin North Am. 2003, 32, 891.

    2. Дэнкс Д.М., Кэмпбелл П.Е., Джек И. и др. Исследования этиологии неонатального гепатита и атрезии желчевыводящих путей. Arch Dis Child. 1977, 52, 360.

    3. Мацуи А., Исикава Т. Выявление младенцев с атрезией желчных путей в Японии. Ланцет. 1994, 343, 925.

    4. Маккирнан П.Дж., Бейкер А.Дж., Келли Д.А. Частота и исход атрезии желчных путей в Великобритании и Ирландии. Ланцет. 2000, 355, 25.

    5. Юн П.В., Брези Дж.С., Олни Р.С. и др. Эпидемиология атрезии желчных путей: популяционное исследование. Педиатрия. 1997, 99, 376.

    6. Гарсия-Барсело М.М., Йунг М.Ю., Мяо XP и др. Полногеномное ассоциативное исследование идентифицирует локус восприимчивости к атрезии желчных путей на 10q24.2. Hum Mol Genet. 2010, 19, 2917.

    7. Лейва-Вега М., Герфен Дж., Тиль Б.Д. и др. Геномные изменения при атрезии желчных путей предполагают область потенциальной восприимчивости к заболеванию в 2q37.3. Am J Med Genet A. 2010, 152A, 886.

    8. Kohsaka T., Yuan ZR, Guo SX, et al. Значение мутации jagged 1 у человека, обнаруженной в тяжелых случаях атрезии внепеченочных желчных протоков. Гепатология. 2002, 36, 904.

    9. Cui S, Leyva-Vega M, Tsai EA, et al. Данные, полученные от человека и рыбок данио, что GPC1 является геном предрасположенности к атрезии желчных путей. Гастроэнтерология. 2013, 144 (5), 1107-1115.

    10. Matthews RP, Eauclaire SF, Mugnier M, et al. Гипометилирование ДНК вызывает дефекты желчных протоков у рыбок данио и является отличительным признаком детской атрезии желчных путей. Гепатология. 2011, 53, 905.

    11. Zahm A, Hand NJ, Horner A, et al. МикроРНК сыворотки - новый биомаркер атрезии желчных путей. Гепатология. 2011, 54 (4), Дополнение: 411A.

    12. Мураджи Т., Хосака Н., Ирие Н. и др. Материнский микрохимеризм в основе патогенеза атрезии желчных путей: количественная оценка и фенотипы материнских клеток в печени. Педиатрия. 2008, 121, 517.

    13. Раушенфельс С., Крассманн М., Петерсен С. и др. Заболеваемость гепатотропными вирусами при атрезии желчных путей. Eur J Pediatr. 2009, 168 (4), 469-76.

    14. Накашима Т., Хаяси Т., Томоэда С. и др. Аутоиммунный холангит, вызванный реовирусом 2-го типа, во внепеченочных желчных протоках мышей линии DBA / 1J-отъемышей. Pediatr Res. 2014, 75 (1-1), 29-37.

    15. Ohi R, Masaki N. Младенец с желтухой: атрезия желчных путей и другие препятствия.[Buchverf.] Роу М.И., Гросфельд Дж. Л. и др., Ред. О’Нил Дж. Детская хирургия. 5. Сент-Луис: Мосби, 1998, 1465–1482.

    16. Шнейдер Б.Л., Браун М.Б., Хабер Б. и др. Многоцентровое исследование исходов атрезии желчных путей в США, 1997–2000 гг. J Pediatr. 2006, 148, 467.

    17. Schwarz KB, Haber BH, Rosenthal P, et al. Внепеченочные аномалии у младенцев с атрезией желчных путей: результаты большого проспективного многоцентрового исследования в Северной Америке. Гепатология. 2013, 58 (5), 1724-31.

    18. Давенпорт М., Сэвидж М., Моват А.П., Ховард Э.Р. Синдром билиарной атрезии селезенки: этиологическая и прогностическая подгруппа. Хирургия. 1993, 113, 662.

    19. Давенпорт М., Тиззард С.А., Андерхилл Дж. И др. Синдром билиарной атрезии селезеночной мальформации: одноцентровое 28-летнее ретроспективное исследование. J Pediatr. 2006, 149, 393.

    20. Де Матос В., Эрлихман Дж., Руссо П.А., Хабер Б.А. Представляет ли «кистозная» атрезия желчных путей отдельную клиническую и этиологическую подгруппу? Серия из трех дел. Pediatr Dev Pathol. 2005, 8, 725.

    21. Muise AM, Turner D, Wine E, et al. Атрезия желчевыводящих путей с кистой холедоха: значение для классификации. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006, 4, 1411.

    22. Мазариегос Г. В., Рейес Дж. Что нового в трансплантации органов у детей. Pediatr Rev. 1999, 20, 363-375.

    23. Park WH, Choi SO, Lee HJ, et al. Новый диагностический подход к атрезии желчных путей с акцентом на ультразвуковой признак треугольного пуповины: сравнение ультразвукового исследования, гепатобилиарной сцинтиграфии и пункционной биопсии печени при оценке инфантильного холестаза. J Pediatr Surg. 1997, 32, 1555.

    24. Азар Г., Бенек Д., Лейн Б. и др. Атипичная морфологическая картина атрезии желчных путей и значение серийных биопсий печени. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002, 34, 212.

    25. Мойер В., Фриз Д. К., Уитингтон П. Ф. и др. Руководство по оценке холестатической желтухи у младенцев: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004, 39, 115.

    26. Lee SY, Kim GC, Choe BH, et al. Эффективность чрескожной холецистохолангиографии под контролем УЗИ для раннего исключения и определения типа атрезии желчных путей. Радиология. 2011, 261, 916.

    27. Дженсен М.К., Бианк В.Ф., Мо, округ Колумбия, и др. HIDA, чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография и биопсия печени у младенцев со стойкой желтухой: может ли комбинация PTCC и биопсии печени уменьшить ненужную лапаротомию? Pediatr Radiol. 2012, 42, 32.

    28. Давенпорт М., Грив А. Максимизация портоэнтеростомии Касаи при лечении атрезии желчных путей: медицинские и хирургические варианты. S Afr Med J. 2012, 102 (11, часть 2), 865-67.

    29. Аронсон, округ Колумбия. In: Lanschot JJB van Gouma DJ, Tytgat GNJ, et al. Комплексная медико-хирургическая гастроэнтерология. Штутгарт: Тиме, 2005.

    30. Эстевес Э., Клементе Нето Э., Оттайано Нето М. и др. Лапароскопическая портоэнтеростомия Касаи при атрезии желчных путей. Pediatr Surg Int. 2002, 18, 737-740.

    31. Ayuso L, Vila-Carbó JJ, Lluna J, Hernández E, Marco A. Лапароскопическая портоэнтеростомия Касаи: настоящее и будущее лечения атрезии желчных протоков. Cir Pediatr. 2008, 21, 23-26.

    32. Dutta S, Woo R, Albanese CT. Портоэнтеростомия с минимальным доступом: преимущества и недостатки стандартных лапароскопических и роботизированных методик. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007, 17, 258-264.

    33. Ure BM, Kuebler JF, Schukfeh N, et al. Выживаемость с естественной печенью после лапароскопической по сравнению с традиционной портоэнтеростомией Касаи у младенцев с атрезией желчных протоков: проспективное исследование. Ann Surg. 2011, 253, 826-30.

    34. Чан КВЕ, Ли К. Х., Моу JWC, Чунг СТГ, Там YHP. Результат лапароскопической портоэнтеростомии по поводу атрезии желчных протоков у детей. Pediatr Surg Int. 2011, 27, 671-74.

    35. Haber BA, Erlichman J, Loomes KM. Последние достижения в области атрезии желчных путей: перспективы новых методов лечения. Заключение эксперта по исследованию наркотиков. 2008, 17, 1911.

    36. Шнейдер Б., Мазариегос Г. Атрезия желчных путей: перспектива трансплантата. Трансплантация печени. 2007, 13, 1482-95.

    37. Meyers RL, Book LS, O’Gorman MA, et al. Высокие дозы стероидов, урсодезоксихолевая кислота и хронические внутривенные антибиотики улучшают отток желчи после процедуры Касаи у младенцев с атрезией желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. 2003, 38, 406.

    38. Стрингер М.Д., Дэвисон С.М., Раджвал С.Р., МакКлин П. Портоэнтеростомия Касаи: 12-летний опыт применения новой схемы адъювантной терапии. J Pediatr Surg. 2007, 42, 1324.

    39. Петерсен С., Хардер Д., Мелтер М. и др. Послеоперационные высокие дозы стероидов не улучшают среднесрочную выживаемость с нативной печенью при атрезии желчных путей. Am J Gastroenterol. 103, 712.

    40. Давенпорт М., Стрингер М.Д., Тиззард С.А. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование кортикостероидов после портоэнтеростомии Касаи по поводу атрезии желчных протоков. Гепатология. 2007, 46, 1821.

    41. Феранчак А.П., Сокол р. Лечебное и диетическое лечение холестаза у младенцев и детей. В: Сокол Р, Балистрери В. Сухи Ф.Дж. Болезнь печени у детей. Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета, 2007, 190.

    42. Новый МА, Шварц КБ. Особенности питания и ведение ребенка с заболеванием печени. 1997, 13, 177.

    43. Пьеро А., Колецко Б., Карниелли В. и др. Расход энергии в состоянии покоя увеличивается у младенцев и детей с атрезией внепеченочных желчных путей. J Pediatr Surg. 1989, 24, 534.

    44. Шнейдер Б.Л., Маги Дж. К., Безерра Дж. А. и др. Эффективность добавок жирорастворимых витаминов у младенцев с атрезией желчных путей. Педиатрия. 2012, 130, 607-14.

    45. О М., Хобелдин М., Чен Т. и др. Процедура Касаи при лечении атрезии желчных путей. J Pediatr Surg. 1995, 30, 1077.

    46. Luo Y, Zheng S. Современная концепция послеоперационного холангита при атрезии желчных протоков. World J Pediatr. 2008, 4, 14.

    47. Wu ET, Chen HL, Ni YH и др. Бактериальный холангит у пациентов с атрезией желчевыводящих путей: влияние на краткосрочный исход. Pediatr Surg Int. 2001, 17, 390.

    48. Bu LN, Chen HL, Chang CJ и др. Профилактические пероральные антибиотики для профилактики рецидивирующего холангита после портоэнтеростомии Касаи. J Pediatr Surg. 2003, 38, 590.

    49. Ernest van Heurn LW, Saing H, Tam PK. Холангит после портоэнтеростомии печени по поводу атрезии желчевыводящих путей: многомерный анализ факторов риска. J Pediatr. 2003, 142, 566.

    50. Шнейдер Б.Л., Абель Б., Хабер Б. и др. Портальная гипертензия у детей и молодых людей с атрезией желчных путей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012, 55, 567.

    51. Lykavieris P, Chardot C, Sokhn M, et al. Результат атрезии желчных путей в зрелом возрасте: исследование 63 пациентов, которые выжили более 20 лет с их родной печенью. Гепатология. 2005 г., 41, 366.

    52. Мига Д., Сокол Р.Дж., Маккензи Т. и др. Выживаемость после первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с атрезией желчевыводящих путей. J Pediatr. 2001, 139, 291.

    53. Лампела Х, Косола С., Койвусало А. и др. Эндоскопическое наблюдение и первичная профилактика склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода при атрезии желчевыводящих путей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012, 55, 574.

    54. Schreiber RA, Barker CC, Roberts EA, et al. Атрезия желчных путей: опыт Канады. J Pediatr. 2007, 151, 659.

    55. Haber BA, Erlichman J, Thayu M, et al. Успешная ревизия портоэнтеростомии у младенца с атрезией желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. 2006, 41, е1-3.

    56. Bondoc AJ, Taylor JA, Alonso MH, et al. Благоприятное влияние повторной портоэнтеростомии Касаи при атрезии желчных путей: институциональное исследование. Ann Surg. 2012, 255, с. 570.

    57. Serinet MO, Wildhaber BE, Broué P, et al. Влияние возраста при операции Касаи на ее результаты в позднем детстве и подростковом возрасте: рациональная основа для скрининга атрезии желчных путей. Педиатрия. 2009, 123, 1280.

    58. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, et al. Показана ли операция Касаи детям старше 3 месяцев с диагнозом атрезия желчных путей? J Pediatr. 2001, 138, 224.

    59. Лоран Дж., Готье Ф., Бернар О. и др. Отдаленный исход после операции по поводу атрезии желчных путей. Исследование 40 пациентов, живущих более 10 лет. Гастроэнтерология. 1990, 99, 1793.

    60. Нио М., Оги Р., Мияно Т. и др. Пяти- и 10-летняя выживаемость после операции по поводу атрезии желчных путей: отчет Японского реестра атрезии желчных путей. J Pediatr Surg. 2003, 38, 997.

    61. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, et al. Прогноз атрезии желчных путей в эпоху трансплантации печени: французское национальное исследование с 1986 по 1996 год. Гепатология. 1999, 30, 606.

    62. Давенпорт М., Де Виль де Гойет Дж., Стрингер М.Д. и др. Безупречное лечение атрезии желчных путей в Англии и Уэльсе (1999–2002 гг.). Ланцет. 2004, 363, 1354.

    63. Суперина Р., Маги Дж. К., Брандт М. Л. и др. Анатомическая картина атрезии желчных протоков, выявленная во время гепатопортоэнтеростомии Касаи, и раннее послеоперационное избавление от желтухи являются важными предикторами выживаемости без трансплантата. Ann Surg. 2011, 254, 577.

    64. ДеРуссо П.А., Йе В., Шеперд Р., Хабер Б.А. и др. Нарушение роста и исходы у младенцев с атрезией желчных путей: отчет Консорциума исследований атрезии желчных путей. Гепатология. 2007, 46 (5), 1632-38.

    65. Руссо П., Маги Дж. С., Бойтнотт Дж. И др. Разработка и валидация системы гистологической оценки холестаза в младенчестве консорциума исследователей атрезии желчных путей. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011, 9 (4), 357-362.

    2 823

    Связанные

    Атрезия желчных путей - NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

    УЧЕБНИКИ
    Fauci AS, et al., Eds. Принципы внутренней медицины Харрисона, 14-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill, Inc; 1998: 1733.

    Ямада Т. и др., Ред. Учебник гастроэнтерологии. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: JB Lippincott Company; 1995: 2184-5.

    Sleisenger MH, et. al. Заболевания желудочно-кишечного тракта.4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: W. B. Saunders Co; 1989: 1639-40.

    СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
    Yang L, et al. Диагностическая точность матричной металлопротеиназы-7 сыворотки при атрезии желчных путей. Гепатология 2018; 68: 2069-77.

    Lertudomphowanit C, et al. Масштабная протеомика идентифицирует MMP-7 как дозор эпителиального повреждения и атрезии желчных протоков. Sci Transl Med. 2017 22 ноября; 9 (417).

    Сокол Р.Дж., Мак К. Этиопатогенез атрезии желчных путей. Semin Liver Dis. 2001; 21: 517-24.

    Stoll C, et al.Атрезия внепеченочных желчных путей с аномалиями латеральности. Genet Couns. 2001; 12: 157-61.

    SaggiomoG, et al. Синдром атрезии желчевыводящих путей и пороки развития селезенки. Минерва Педиатр. 2001; 53: 355-7.

    Охи Р. Хирургия атрезии желчных путей. Печень. 2001; 21: 175-82.

    Bates MD, et al. Атрезия желчевыводящих путей: патогенез и лечение. Semin Liver Dis. 1998; 18: 281-93.

    Lefkowitch JH. Атрезия желчевыводящих путей. Mayo Clin Proc. 1998; 73: 90-5.

    Ando K, et al. Возникновение атрезии и дилатации желчных путей у братьев и сестер.J Pediatr Surg. 1996; 31: 1302-4.

    Betz BW, et al. МРТ желчных кист у детей с атрезией желчевыводящих путей: клинические ассоциации и патологическая корреляция. Am J Roentgenol. 1994; 162: 167-71.

    Westra SJ, et al. Визуализация при трансплантации печени у детей. Рентгенография. 1993; 13: 1081-9.

    Давенпорт М. и др. Синдром билиарной атрезии селезеночной мальформации: этиологическая и прогностическая подгруппа. Хирургия. 1993; 113: 662-8.

    Carmi R, et al. Атрезия внепеченочных желчевыводящих путей и связанные с ней аномалии: этиологическая гетерогенность, предполагаемая характерными паттернами ассоциаций.An J Med Genet. 1993; 45: 683-93.

    Linn JN, et al. Эффективность операции касая при атрезии желчных путей: единый институциональный опыт. J Pediatr Surg. 1992; 27: 704-6.

    Гунасекаран Т.С. и др. Рецидив внепеченочной атрезии желчных путей у двух половинных братьев и сестер. Am J Med Genet. 1992; 43: 592-4.

    Smith BM, et al. Семейная атрезия желчных путей у трех братьев и сестер, включая близнецов. J Pediatr Surg. 1991; 26: 1331-3.

    Hart MH, et al. Неонатальный гепатит и атрезия внепеченочных желчных протоков, ассоциированные с цитомегаловирусной инфекцией у близнецов.Am J Dis Child. 1991; 145: 302-5.

    Knisely AS. Атрезия желчевыводящих путей и ее осложнения. Ann Clin Lab Sci. 1990; 29: 540-2.

    Howard ER, et al. Атрезия желчевыводящих путей. Br J Hosp Med. 1989; 41: 123-4, 128-30.

    Lachaux A, et al. Семейная атрезия внепеченочных желчных путей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1988; 7: 280-3.

    ИНТЕРНЕТ
    Интернет Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Атрезия желчных путей, внепеченочная; EHBA. Запись №: 210500. Последнее обновление 09.06.2013.Доступно по адресу: http://omim.org/entry/210500 По состоянию на 28 мая 2019 г.

    Лос-Анджелес Холангиография | Что такое холангиограмма?

    Для просмотра желчных протоков с помощью рентгеновских снимков необходимо использовать контрастный элемент. Холангиограмма - это метод визуализации, при котором используется контрастный краситель, который вводится в желчные протоки для просмотра протоков на рентгеновских снимках. Холангиография используется для четкого обзора положения желчных протоков во время удаления желчного пузыря или холецистэктомии или для проверки наличия желчных камней в желчных протоках.Дэнни Шоухед, доктор медицины, является сертифицированным желудочно-кишечным хирургом, который использует холангиограммы в качестве одного из своих инструментов при лечении желчного пузыря и желчных камней.

    Типы холангиограмм

    Существуют различные типы холангиограмм, которые используются для просмотра желчных протоков. Внутривенные холангиограммы используют краситель, который вводится в вены, который фильтруется через печень и попадает в желчь, которая проходит через желчные протоки. Когда-то это обычно использовалось для поиска камней в желчном пузыре, вызывающих закупорку, но теперь доступны другие варианты диагностических инструментов.Чаще используются интраоперационные холангиограммы. Этот инструмент визуализации часто используется во время холецистэктомии или удаления желчного пузыря.

    Во время холецистэктомии важно следить за положением желчных протоков, чтобы не повредить эти трубы. Холангиограмма выполняется путем дренирования желчных протоков с последующим заполнением их контрастным красителем, который можно увидеть на рентгеновских снимках. Интраоперационная холангиограмма дает хирургу четкое представление о желчных протоках и может помочь идентифицировать любые желчные камни, которые, возможно, потребуется удалить с помощью общего обследования желчных протоков.

    Доктор Дэнни Шоухед - один из ведущих хирургов-желудочно-кишечных хирургов Лос-Анджелеса. Его опыт в малоинвазивной и роботизированной хирургии желудочно-кишечного тракта может снизить риски и улучшить выздоровление пациентов, которым требуется холецистэктомия. Доктор Шоухед использует самые передовые технологии и методы для выполнения сложных процедур, включая выполнение интраоперационной холангиограммы. Если вы планируете операцию на желчном пузыре или желчнокаменной болезни, свяжитесь с нашим офисом в Лос-Анджелесе, чтобы назначить консультацию с доктором.Прокричал.

    Рак желчного пузыря | UVA Health

    Рак желчного пузыря - это заболевание, при котором раковые клетки растут в желчном пузыре. Это относительно редкая форма рака. Желчный пузырь - это небольшой орган грушевидной формы. Он находится под печенью и накапливает желчь до тех пор, пока она не понадобится пищеварительной системе. Желчь - это зеленовато-желтая пищеварительная жидкость, вырабатываемая печенью, которая помогает переваривать жир.

    Рак возникает, когда клетки тела (в данном случае клетки желчного пузыря) делятся без контроля или порядка.Обычно клетки делятся регулируемым образом. Если клетки продолжают бесконтрольно делиться, когда новые клетки не нужны, образуется масса ткани, называемая ростом или опухолью. Термин «рак» относится к злокачественным опухолям, которые могут поражать близлежащие ткани и распространяться на другие части тела. Доброкачественная опухоль не распространяется и не распространяется.

    Авторские права © Nucleus Medical Media, Inc.

    Риск рака желчного пузыря

    Фактор риска - это то, что увеличивает вероятность заболевания или состояния.Факторы риска включают:

    • Пол: женский
    • Наличие камней в желчном пузыре или хроническое воспаление желчного пузыря, включая кальциноз желчного пузыря (фарфоровый желчный пузырь)
    • Этническая принадлежность: коренные американцы и выходцы из Латинской Америки имеют более высокую заболеваемость раком желчного пузыря, возможно, потому, что у них также более высокая заболеваемость желчными камнями.
    • Брюшной тиф или хроническая сальмонеллезная инфекция
    • Физические аномалии желчного пузыря и протоков, такие как кисты холедоха или полипы желчного пузыря
    • Воздействие некоторых химических веществ, таких как азотолуол и нитрозамины, присутствующих при обработке металлов и производстве резины

    У женщин больше шансов заболеть раком желчного пузыря, чем у мужчин.Это также чаще встречается у пожилых людей.

    Симптомы

    Рак желчного пузыря на ранних стадиях часто протекает бессимптомно. По мере прогрессирования заболевания часто развиваются симптомы, связанные с непроходимостью желчевыводящих путей. К ним относятся:

    • Боль в животе
    • Боль в верхней части спины (называемая отраженной болью)
    • Желтуха (пожелтение «белков» глаз, кожи, под языком)
    • Тошнота и / или рвота
    • Потеря аппетита
    • Похудание
    • Увеличение печени и селезенки
    • Увеличение обхвата живота

    Диагностика

    Рак желчного пузыря часто трудно диагностировать, потому что:

    • Заболевание часто не проявляет ранних симптомов.
    • Симптомы часто напоминают симптомы других заболеваний желчного пузыря (например, желчных камней).
    • Другие органы брюшной полости скрывают желчный пузырь.

    Тесты могут включать:

    • Анализы крови
    • УЗИ
    • КТ
    • Холангиография
    • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
    • МРТ

    Для окончательной диагностики рака желчного пузыря необходимо провести биопсию, то есть забор образца ткани для исследования.Это часто требует открытой операции. Часто рак желчного пузыря обнаруживается случайно. Пациент часто попадает в хирургию из-за «приступа» желчного пузыря. Во время операции хирург может обнаружить рак, или он может быть обнаружен только после того, как патолог разрезал весь желчный пузырь на очень маленькие срезы.

    Лечение

    После обнаружения рака желчного пузыря проводятся промежуточные тесты, чтобы выяснить, распространился ли рак, и если да, то в какой степени. Лечение зависит от стадии рака.При запущенных формах рака лечение проводится только для облегчения симптомов. Лечебные процедуры включают:

    • Хирургия
    • Лучевая терапия
    • Химиотерапия
    • Комбинированная терапия (CMT)

    Профилактика

    Нет никаких рекомендаций по профилактике рака желчного пузыря, потому что причина обычно неизвестна. Может быть связь с камнями в желчном пузыре. Поскольку рак желчного пузыря встречается редко, врачи не рекомендуют плановое удаление желчного пузыря у людей с бессимптомными желчными камнями для предотвращения рака.

    Контент был создан с использованием библиотеки здоровья EBSCO. Изменения к исходному содержанию сделаны ректором и посетителями Университета Вирджинии. Эта информация не заменяет профессиональные медицинские консультации.

    Что такое интраоперационная холангиограмма?

    Интраоперационная билиарная ангиография - это медицинский метод, используемый для исследования и лечения желчных протоков.

    В этой записи отсутствует обзорная карта .Добавление связанного содержимого делает запись более полной и может быть быстро обновлена. Давай!
    Интраоперационная билиарная ангиография - это медицинский метод, используемый для исследования и лечения желчных протоков.
    Китайское название
    Интраоперационная билиарная ангиография
    Зарубежное название
    Лапароскопическая интраоперационная холангиография, LIOC
    Рисунок 1
    1. Относительные показания для разреза общего желчного протока.
    2. Пороки развития желчных протоков.
    3. Сильное сращение желчевыводящих путей и неясное анатомическое родство.
    4. Нельзя быть уверенным, что камни желчного протока удалены.
    5. Стеноз желчных протоков, констриктивный холангит и некоторые периампулярные опухоли.
    1. Подготовьте небольшой мобильный рентгеновский аппарат. Пациент лежит на операционном столе на спине или на специальном операционном столе. Деревянный ящик или дезинфекционное полотенце, содержащее мягкую пленку, оборачивают между операционным столом и задней частью правой верхней части живота пациента, чтобы прикрыть рентгеновскую пленку, которая помещается за желчной областью пациента, когда снимается пленка.Инструменты, непрозрачные для рентгеновского излучения, должны быть удалены из операционного поля во время визуализации [Рисунок 1].
    2. Контрастное вещество 12,5% раствор йодида натрия или йодида калия, 35% раствор йода, 50% диатризоат (целесообразно разбавить примерно до 20%).
    3. Доступ к визуализации
    Пункция желчного пузыря: введите контрастное вещество непосредственно в желчный пузырь. В основном он используется для пациентов с нормальным желчным пузырем или без его резекции.
    Транскатетерная интубация трубки желчного пузыря: те, у кого есть свищ желчного пузыря, могут пройти ангиографию свищей, которая в основном используется для тех, кому необходимо удалить желчный пузырь, изолировать желчный пузырь, перевязать его дистальный конец, вырезать небольшое отверстие в трубке желчного пузыря рядом с общий желчный проток и вставьте металлический катетер. Или тонкая пластиковая трубка достигает общего желчного протока.Не вставляйте двенадцатиперстную кишку. После извлечения желчи вводится рентгенограмма, чтобы избежать утечки желчи [Рисунок 2].
    (3) Метод пункции общего желчного протока: в случаях, когда желчный пузырь был удален или желчный проток заблокирован, общий желчный проток может быть непосредственно проколот или вставлен в общий желчный проток, или общий желчный проток может быть проколот через желчный проток.
    Метод Т-образной трубки после операции на желчи: может использоваться после того, как общий желчный проток был разрезан и Т-образная трубка была установлена.
    Пункция внутрипеченочного желчного протока: применяется в желчных путях при врожденных пороках развития и раке.
    Трансдуоденальный ретроградный метод: если внепеченочные желчные пути узкие и анатомические отношения неясны, требуется холецистэктомия или сфинктеротомия Оеди, может быть выполнена ретроградная интубация двенадцатиперстной кишки.
    4. Обратите внимание на то, чтобы удалить воздух из катетера или шприца и медленно ввести около 5 мл контрастного вещества, чтобы контролировать дыхание пациента при фотографировании.После первой инъекции было введено 10-15 мл для второй инъекции.
    1. Сначала следует выпустить пузырьки воздуха из катетера и шприца, чтобы предотвратить попадание пузырьков воздуха в желчевыводящие пути и их ошибочно принять за камни.
    2. Нижний конец желчного протока чаще встречается при ангиографии с Т-образной трубкой, что может быть связано со слишком быстрой инъекцией лекарства и контрастного вещества для стимуляции эдипального сфинктера. Скорость закачки должна быть завершена в течение 10-20 секунд.Не используйте морфиновые препараты до и во время операции.
    3. Слишком высокая концентрация контраста, если она больше 20%, небольшие камни могут быть замаскированы и не обнаружены.
    4. Как интраоперационная билиарная ангиография, так и разрез общего желчного протока могут давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты, поэтому их следует использовать в комбинации для повышения точности заключения.
    Ценность холангиографии во время операции заключается в том, что обычная ангиография позволяет избежать ненужного разреза общего желчного протока, уменьшить количество остаточных камней в желчных протоках, правильно оценить анатомическое соотношение желчного протока и избежать повреждения желчного протока.Определенное значение имеют диагностика и лечение стеноза желчных путей, местного сужения желчевыводящих путей и периампулярной карциномы матки. Метод прост и не усиливает боли у пациента.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *