В желчном пузыре камни: Что нужно знать о желчекаменной болезни (ЖКБ)

Содержание

Камни в желчном пузыре | Клиника «Движение»

Доктор, у меня при ультразвуковом исследовании нашли камни желчного пузыря. Что мнеделать?

Именно с этой фразы чаще всего начинается разговор о желчекаменной болезни. Развитие современной медицины и доступность различных методов диагностики, а также возрождение диспансеризации населения, привели к значительному увеличению числа пациентов с выявленными «тихими» камнями желчного пузыря. Называются они так, потому что не беспокоят человека и выявляются обычно случайно. Самым главным вопросом при этом становится дальнейшая тактика. Чтобы решить, что делать дальше, надо разобраться в причинах развития желчекаменной болезни. К сожалению, до сих пор не найдены однозначные факторы, приводящие к образованию камней в желчном пузыре.

Факторы риска образования камней в желчном пузыре

  • повышение уровня холестерина в крови, который является основанием для образования желчных кислот;
  • нарушение функции желчного пузыря или дискинезия;
  • аномалии развития желчевыводящих путей, инфекции, нарушение режима питания и многое другое.

Однозначно только одно – наличие камней в желчном пузыре уже говорит о нарушениях желчевыведения, пищеварения и развитии возможных осложнений. Поэтому если у вас выявили при обследовании камни желчного пузыря, однозначно стоит обратиться к врачу для назначения лечения и определения дальнейшей тактики.

К какому врачу идти?

Проблемами системы пищеварения занимается врач-гастроэнтеролог. В первую очередь необходимо обратиться к нему. Даже если камни желчного пузыря бессимптомные, только врач сможет оценить степень их опасности в плане развития осложнений, таких как острый обтурационный холецистит, холедехолитиаз, панкреатит или даже панкреонекроз (отмирание части поджелудочной железы). Если врач-гастроэнтеролог направляет вас к хирургу, не стоит затягивать с визитом. «Золотым стандартом» хирургического лечения желчекаменной болезни является лапароскопическая холецистэктомия или удаление желчного пузыря через «проколы». Техника операции доведена до совершенства и при отсутствии противопоказаний, вмешательство длится не более одного часа.

Срок госпитализации, как правило, составляет около 3х дней. Операции проводятся на высокотехнологичном оборудовании. Уже на следующий день пациенту разрешают передвижение и питание. Косметические швы в области послеоперационных ран не требуют особых перевязок и рассасываются самостоятельно. В послеоперационном периоде больные наблюдаются у врача-гастроэнтеролога и следуют его рекомендациям, что помогает достаточно быстро адаптироваться к режиму питания. А самое главное, что операция помогает избежать очень серьезных осложнений, которые могут провоцировать и «тихие» камни желчного пузыря. Не стоит жить в страхе. Будьте здоровы.

Камни в желчном пузыре недрагоценны, чтобы носить в своем организме

09.06.2018

Хронический калькулезный холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря. Другое название - желчнокаменная болезнь (ЖКБ).

Следует рассмотреть детальнее причины возникновения заболевания. Все вещества, которые присутствующие в составе желчи, находятся в химическом равновесии. Любое изменение состава, которое спровоцировано увеличением концентрации одной из веществ, может привести к образованию камней: часть растворенных солей выпадает в осадок и кристаллизуется. Со временем камни разрастаются. Двигаясь с потоком желчи, камни травмируют стенку желчного пузыря, что и приводит к возникновению болевого синдрома и является почвой к воспалению. Камни могут быть разные по размеру и количеству, от одного до тысячи. По статистике камни в желчном пузыре есть у 10% взрослого населения планеты. При наличии подозрения на камни в желчном пузыре, следует пройти комплексное обследование, важнейшим из которого - это УЗД.

УЗД желчного пузыря - это наиболее надежный и легкий способ определить состояние желчного пузыря и наличие камней в нем. Когда установлено у больного наличие камней в желчном пузыре, то единственным объективным способом лечения является хирургическое вмешательство. Сколько бы не утверждали сторонники нетрадиционной медицины, что камни могут "рассосаться", задержка с операцией является недопустимой.

На данный момент в мировой медицине "золотым стандартом" в лечении желчнокаменной болезни является лапароскопическая холецистэктомия. Это малоинвазивная операция, во время которой через несколько маленьких проколов брюшной стенки вводятся специальные инструменты, с помощью которых удаляется желчный пузырь вместе с камнями. В отличие от классических открытых операций, после лапароскопических, больные в тот же день поднимаются, ходят, питаются и спустя сутки после операции могут уже идти домой.

К сожалению, пациенты из ЖКБ обращаются к нам в клинику малоинвазивной хирургии "Витал" при появлении выраженной боли и повышении температуры тела. То есть тогда, когда именно возникло воспаление желчного пузыря. Но хирурги нашей клиники "Витал" всегда придут на помощь. Только за последний месяц в клинике "Витал" было прооперировано двое пациентов, которые обратились к нам по поводу гнойного осложнения желчнокаменной болезни. Невзирая на выраженное воспаление желчного пузыря и наличие гноя, пациенты были прооперированы лапароскопически и уже через 3 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписались на амбулаторное лечение.

И все же, обращаем Ваше внимание, что лечение ЖКБ в безболевой период (без воспаления) пациентами переносится значительно легче, операция длится гораздо меньше по времени, финансовые и медикаментозные затраты на операцию тоже значительно меньшие.

Поэтому своевременность лечения является залогом быстрого выздоровления, чего клиника малоинвазивной хирургии "Витал" Вам искренне желает!


Операции при желчно-каменной болезни (камни в желчном пузыре)

Кому показано удаление желчного пузыря?

Мы выполняем удаление желчного пузыря при наличии камней (конкрементов) в нем и при полипах желчного пузыря. Операция показана у всех пациентов с камнями, имеющих клинические проявления (приступы болей, тупая боль и дискомфорт в подреберной области, тошнота и непереносимость жирной пищи) и осложненным течением желчнокаменной болезни (приступы острого холецистита, панкреатита, перенесенная механическая желтуха, камни в желчных протоках и др).
При бессимптомном течении желчно-каменной болезни в настоящее время может выполняться профилактическая холецистэктомия для профилактики ее осложнений камненосительства, особенно при наличии мелких камней в желчном пузыре и у лиц определенных профессий и образа жизни (длительные командировки, экспедиции и тд). Профилактическое удаление желчного пузыря возможно при отсутствии высокого риска операции благодаря использованию лапароскопии.

Почему лучше выполнять операцию в медицинском клиническом центре «Медика»?

В медицинском клиническом центре чаще используются классическая лапароскопическая холецистэктомия, так же возможно выполнение минилапароскопической холецистэктомии.
Операции выполняются на экспертном уровне на оборудовании немецкой фирмы Karl Storz. Методика лапароскопической холецистэктомии в клинике "Медика" выполняется в соответствии с клиническими рекомендациями Европейского общества эндоскопических хирургов по профилактике повреждений желчных протоков.

Вне зависимости от способа удаления желчного пузыря во время операции у всех пациентов без исключения проводится обследования желчных протоков методом холангиографии с помощью С-дуги, что позволяет, при необходимости, выполнять одноэтапное устранение под наркозом обнаруженных при холангиографии патологических изменений в желчных протоках (камни, сужения) путем применения методики антеградной эндоскопической папиллосфинктеротомии. Холангиография является обязательным методом интраоперационного исследования желчных протоков при ранее перенесенной желтухе в связи с приступом, расширении протоков, ранее перенесенных приступах панкреатита – особенно у пациентов с мелкими камнями в желчном пузыре.

Высокоинформативным, безболезненным и безопасным методом обследования желчных протоков до операции является магнитно-резонансная томография (МРТ-холангиография), которая проводится в нашем центре и может быть выполнена у большинства пациентов. Данный метод позволяет хирургу до операции получить информацию о возможных аномалиях строения желчных протоков и наличии патологических изменений в них (камни, сужения, новообразования).

Продолжительность комфортного нахождения в стационаре после малотравматичного способа удаления желчного пузыря, как правило, составляет 2-3 дня.

Классическая лапароскопическая холецистэктомия – общепринятая методика в мире, выполняется под общим наркозом через четыре доступа, длиной от 6 мм до 10 мм с расширением одного из доступов до 20-40 мм для извлечения желчного пузыря.

 

Рисунок - схема расположения доступов при классической лапароскопической холецистэктомии

 

Минилапароскопическая холецистэктомия выполняется инструментами с внешним диаметром от 3 до 5 миллиметров, удаление желчного пузыря выполняется через пупочный доступ. Данная методика является эксклюзивной по своей наименьшей травматичности и оставляет малозаметные послеоперационные рубцы, так как выполняется с использованием сверхмалых проколов (доступов).


Рисунок - схема расположения доступов при минилапароскопической холецистэктомии

 

Холецистэктомия через мини-доступ выполняется у пациентов с высоким анестезиологическим риском и сопутствующими заболеваниями, при которых применение лапароскопии противопоказано.

Длина мини-доступа у большинства пациентов составляет от 4 до 8 см. Течение послеоперационного периода при холецистэктомии через мини-доступ мало отличается от лапароскопического способа операции.

Медицинский центр в Туле - клиника Л-Мед

Желчный пузырь является неотъемлемым органом для обеспечения работоспособности печени и здоровья организма в целом. В процессе жизнедеятельности, клетками печени выделяются: холестерин, фосфолипиды и соли желчных кислот, необходимых при переваривании и всасывании жиров, поступающих в организм вместе с пищей. Жидкая желчь, вырабатываемая печенью, попадает в резервуар, которым является желчный пузырь. Состав некоторых веществ, превышает предел растворимости солями желчных кислот, и они оседают в желчном пузыре в форме микроскопических кристаллов. При вялой моторике желчного пузыря, снижается отток желчи, увеличивается скопление кристаллов, и через некоторое время, образовываются камни, вызывающие закупорку желчных протоков, и возникает желчекаменная болезнь.

Холелитиаз - образование камней в желчном пузыре, величина которых может быть микроскопической или 20-30мм.

Разновидности камней при ЖКБ

Камни в желчном пузыре можно классифицировать как: холестериновые, смешанные и пигментные. Холестериновые камни составляют более 80%, и образовываются в том случае, когда клетки желчного пузыря не могут перерабатывать и поглощать жиры и холестерин, в повышенном количестве поступающие вместе с желчью из печени, что приводит к ее застою в желчном пузыре и образованию холестериновых камней.

В образовании пигментных желчных камней участвует билирубин, который образуется в результате распада гемоглобина. Часть билирубина вступает в реакцию с кальцием, и образует нерастворимый осадок, из которого в дальнейшем, образуются желчные камни черного цвета. Пигментные желчные пятна наиболее часто встречаются у жителей стран Азии.

Смешанные желчные камни состоят на 70% из холестериновых камней и на 12% из пигментных. В процессе исследования и лечения желчнокаменной болезни, установлено, что 90-95% заболеваний вызвано смешанными желчными камнями.

Факторы, вызывающие ЖКБ: нарушенный липидный обмен, вызывающий ожирение, поражение печени, гормональный сбой, нарушена моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря (холестаз), инфекция и воспаление желчного пузыря, генетические факторы, малоподвижный образ жизни.

Признаки и симптомы желчнокаменной болезни

В начальной стадии камнеобразования, признаки желчнокаменной болезни трудно определить из-за отсутствия ярко выраженных болей.

В зависимости от величины камней и воспалительных процессов, желчнокаменная болезнь имеет симптомы: приступы острой боли (различной интенсивности) в области правого подреберья, распространяющиеся по правой стороне: под лопатку, в плечо и в шею. Также желчекаменная болезнь имеет симптомы в виде рвоты (с присутствием желчи), горечи и сухости во рту, повышенной температуры тела и кожного зуда. Желчнокаменная болезнь провоцирует холецистит и желтуху. В результате пальпации возникает боль в области правого подреберья с проекцией на желчный пузырь.

Обострение желчнокаменной болезни требует активного хирургического вмешательства, где самым современным и щадящим является лапароскопическая холецистэктомия.

Лапароскопическая операция при желчекаменной болезни

Наиболее щадящий метод, которым излечивается желчекаменная болезнь – операция лапароскопия:

  • маленькие надрезы (до 2см) в районе пупка не вызывают кровопотерю, образование послеоперационной грыжи и не оставляют рубцов;
  • операция проводится под местным наркозом;
  • после жкб операции не требуется сильных обезболивающих препаратов;
  • для проведения операции требуется не более 30 минут;
  • после операции пациент находится в стационаре не более 2-3 суток.

Лечение желчекаменной болезни операцией лапароскопии – внедрение новых хирургических методов при помощи однопортового доступа.

Интересный факт

До последнего времени желчекаменная болезнь и ее лечение были уделом пожилых людей, то сейчас болезнь помолодела. В ЖКБ лечении сейчас нуждаются люди, начиная с 30-летнего возраста, как среди мужчин, так и среди женщин.

Камни в желчном пузыре: симптомы и диета

Большинство пациентов, у которых нашли камни в желчном пузыре, не предпринимают никаких мер, чтобы избавиться от них. Когда операция по удалению желчного пузыря необходима? В каких случаях от нее можно воздержаться?

Если у вас остались свои вопросы, вы можете задать их, воспользовавшись сервисом Доктис.

Причины и приступы желчнокаменной болезни

1. Мне поставили диагноз желчнокаменная болезнь. Это опасно?

ЖКБ (желчнокаменная болезнь) — это образование камней в желчном пузыре. Часто сама болезнь протекает без симптомов, а о наличии камней пациент узнает случайно при УЗИ. Сами по себе камни в желчном пузыре практически не дают никаких симптомов, первые признаки заболевания проявляются лишь через 5−10 лет желтухой и приступами желчной колики. К сожалению, причины образования камней по сей день недостаточно изучены.

Статистика показывает, что женщины старше 40 лет страдают ЖКБ в 3−5 раз чаще мужчин. 

2. Из чего состоят эти камни? Какие исследования определят их состав?

Камни бывают разные.

Например, холестериновые камни состоят в основном из холестерина, по своей форме круглые, овальные, диаметр их от 4 до 15 мм.

Пигментные камни чаще всего небольших размеров, они множественные и могут располагаться как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.

Самый частый вид — смешанные камни, в их составе — холестерин, билирубин, белки, желчные кислоты, соли, микроэлементы.  Актуальный метод диагностики ЖКБ — это УЗИ, однако в ряде случаев могут потребоваться дополнительные методы исследования.

Операции по удалению камней в желчном пузыре, виды и показания

3. Можно ли убрать камни, не прибегая к операции? Нужна ли операция, если камни не доставляют беспокойства?

Все зависит от того, на какой стадии у вас обнаружены камни. Немедикаментозное лечение проводят во всех случаях. Частые приемы пищи положительно влияют на работу желчного пузыря. Питание должно быть 4−6 раз в день. Надо исключить продукты, усиливающие отделение желчи, среди них копчености, острые блюда, приправы, алкоголь. Рацион должен включать большое количество растительной клетчатки и отрубей.

Консервативный метод лечения — пероральная литолитическая терапия. Здесь применяются препараты желчных кислот — урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой. Растворение камней выполняется строго под контролем лечащего врача и проводится только при мелких камнях. Подобная терапия имеет ограничения – подходит лишь на определенной стадии заболевания.

Хирургическое удаление камней из желчевыводящих путей либо желчного пузыря вместе с камнями (лапароскопическая холецистэктомия) снимает проблему в 99%. Операция выполняется под наркозом через минимальные проколы брюшной стенки.

Но если неприятных симптомов нет, операцию проводить необязательно. Правда в некоторых случаях она оправдана, поскольку предупреждает риск развития осложнений.

4. Почему врач не предложил мне дробление камней ультразвуком? Мне кажется, это должно быть быстро и без боли.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), или дробление камней ультразвуком, проводится тогда, когда камней не больше 3 штук и их общий диаметр меньше 30 мм. Желчный пузырь должен полностью функционировать. Этот метод не имеет эффекта без лечения препаратами желчных кислот. Кроме того, ДУВЛ не предотвращает развитие онкологического процесса.  

5. Почему ЖКБ возникает во время беременности?

Считается, что беременность способствует образованию конкрементов (так врачи называют камни плотного образования, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желёз человека). Увеличивающаяся матка сдвигает органы билиарной системы, меняется положение желчного пузыря, сдавливаются желчные протоки, желчь длительное время застаивается в замкнутом объеме желчного пузыря.

Диета при желчнокаменной болезни

6. Какие ограничения накладывает на человека жизнь без желчного пузыря?

Придется соблюдать диету, такую же, как и до операции. Необходимо исключить из рациона тугоплавкие жиры, копчености, острую пищу и приправы. В меню должно быть достаточное количество растительной клетчатки и отрубей.

Примерно спустя 3 недели после операции можно вернуться к привычному образу жизни, в том числе и к занятиям фитнесом.

7. Моя мать страдала ЖКБ. Какова вероятность, что болезнь повторится у меня, ее дочери?

Статистика говорит, что ЖКБ — наследственный недуг. Если у матери или отца были камни в желчном пузыре, велик шанс, что дочь или сын в группе риска.

8. Что меня ждет, если при ЖКБ ничего не предпринимать? Насколько эффективно лечение народными средствами? 

В любом случае необходимо диспансерное наблюдение у лечащего врача. Пить отвары трав самостоятельно крайне опасно. Но вместе с тем существуют препараты на основе лекарственных растений, правда подходят они лишь для избавления от мелких камней. И опять же назначить их прием может только врач.

Читайте также

Мочекаменная болезнь. 10 вопросов урологу

Приступ почечной колики. Что делать?

Ох, и колИт! Как избавиться от камня в желчном пузыре и защитить печень? | Методы лечения | ЗДОРОВЬЕ

На вопросы читателей «АиФ-Казань» на прямой линии ответил главный гастроэнтеролог Минздрава Татарстана, д. м. н., профессор, зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии Казанской медакадемии Рафик Сайфутдинов.

- Рафик Галимзянович, у меня камень в желчном пузыре диаметром 18 мм. Можно ли его «растворить»? Не хочется идти на операцию по удалению. Валентина Дмитриевна

- Камни в желчном бывают холестериновые, кальцинированные, билирубиновые и смешанные. Растворить с помощью таблеток можно только холестериновые. Нужно сделать несколько исследований. Первое – УЗИ. Специалист должен посмотреть, как двигается камень при изменении положения тела и измерить интенсивность тени. Если медленно, это признак холестеринового камня. Второе - сделать обзорный рентгеновский снимок с прицелом на желчный пузырь. И третье - компьютерная томография, с помощью которой определяют плотность камня. А еще следует оценить сократительную функцию желчного пузыря, она должны быть нормальная, чтобы организм мог избавиться от камня. Если камень окажется холестериновым, нужно пить препараты урсодеоксихолевой кислоты. 

Рафик Сайфутдинов почти два часа общался с читателями АиФ-Казань. Фото: АиФ

- У меня хронический гастрит и колит, в этом году было обострение панкреатита. Но пока ничего не беспокоит. Диеты очень надоели, тем более накануне Нового года. Очень хочется фрукты, свежие, а не вареные, овощи и хотя бы иногда выпечку и шоколадные конфеты. Можно ли мне это? Азалия, 60 лет, Бавлы

- Каши можно почти любые, кроме каш из бобовых, которые вызывают вздутие живота. Гречневая каша очень хороша, только не берите ту, что готовится в пакетиках. Можете поставить себе на стол брокколи, пекинскую капусту, а белокочанную не надо, она тоже вызывает газообразование. Раз обострения нет, иногда можно позволить себе конфеты, апельсиновые, гранатовые соки, выпечку. Все это понемногу и на завтрак, обед, полдник, но только не ночь.

- А какие травы посоветуете заваривать?

- Можно дней 10 попить отвар аптечной ромашки. Она улучшает работу желчного пузыря и печени, помогает снять воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте.

- По УЗИ поставили диагноз «жировой гепатоз печени». Отчего он появляется и как себя вести? Зинаида Даниловна, 58 лет

- Жировой гепатоз - это перерождение клеток печени, когда они превращаются в жировую ткань. Вызывается обычно повышенными нагрузками на печень – воздействие большого количества жирной пищи, лекарств, алкоголя – нужно снизить их потребление. При заболеваниях печени боли нет. Можно попить гепатопротекторы, защищающие печень, например, препараты урсодеоксихолевой кислоты. Принимается во время приема пищи.

Каши – не всегда хорошо

- В прошлом году у меня диагностировали гастрит. До сих пор беспокоит газообразование в кишечнике. Вроде питаюсь уже в основном кашами на воде и супами на курином бульоне… Как снять его? Е. Дудкина, 61 год.

- Проследите, от каких продуктов увеличивается газообразование и избегайте их. Метеоризм часто вызывают каши на воде, там содержится крахмал. Если варите, то варите с добавлением молока. Нужно хорошо прожевывать пищу, есть не торопясь. А еще побольше двигаться, например, много ходить – сокращение брюшных мышц при ходьбе помогает работе желудочно-кишечного тракта. Намного больше стандартных трех километров в день, которые часто советуют. Нужно попить препараты, которые восполняют дефицит ферментов поджелудочной железы. Ведь если есть метеоризм, значит, пища плохо переваривается.

- А я уже принимала, 2 раза в день за 20 минут до еды.

- Это ошибочная схема, вероятно, поэтому и эффекта не было. Они принимаются не до и не после, а строго во время еды. Начали, например, суп есть – принимаете таблетку. 3 – 4 раза в день.

- А мне нужно обследоваться?

- Не помешает. В Нижнекамске ЦРБ хорошо оснащена.

- Меня два раза увозили в инфекционную больницу со спастическим колитом (воспаление толстой кишки. – Прим. ред). Диарея была такая, что по 20 раз в туалет бегала. Колоноскопию делали. До сих пор беспокоит. З. Н. Михайлова, Набережные Челны.

- При такой диарее на всякий случай лучше сделать не просто колоноскопию (обследование кишки с помощью эндоскопа), а колоноскопию с биопсией слепой кишки. Просто чтобы исключить другие заболевания.

- Мой муж умер от рака желудка. Обнаружили на 4 стадии. Вредных привычек не было. Каковы причины этой болезни и нужно ли делать ФГДС для профилактики? Л. А. Зарипова

- Причины рака желудка до сих пор не известны. Одной из причин может быть бактерия хеликобактер пилори, которая вызывает гастрит и язву желудка. Если она обнаруживается, от нее надо избавляться.

В Японии проводят ФГДС всем гражданам старше 40 лет, выявляя рак на ранней стадии, не мешает и нам это перенять. Вообще рак желудка и щитовидной железы в этой стране встречается у довольно часто - наследие атомных бомбардировок 1945 года.

Не ешьте фрукты на ночь. Фото: Shutterstock.com

- Иногда бывает изжога, ФГДС показало недостаточность функций кардиального жома. Сейчас ничего не беспокоит. Можно ли мне продолжать заниматься фитнесом, как я это делала последние несколько лет? К примеру, делать упражнения внаклонку, качать пресс. Лилия, 57 лет.

- Если после тренировки изжоги не бывает, то можно. Но без больших перегрузок. Тренировка должна быть через 2-3 часа после еды. На ужин - небольшой объем пищи, тогда содержимое желудка не будет забрасываться в пищевод в горизонтальном положении, и симптомов изжоги не будет. Если хотите фрукты или шоколад, то ешьте их не вечером.

Советы доктора

«Заболеваемость болезнями желудочно-кишечного тракта в Казани растет, повторяя общероссийскую тенденцию, - отмечает Рафик Сайфутдинов. - Татарстанцы склонны есть больше, чем нужно, причем с течением времени эта тенденция выраженнее. И предпочтение мы все больше отдаем удобным полуфабрикатам, а также жирной, соленой пище и продуктам, перенасыщенным искусственными компонентами – подсластителями, загустителями, усилителями вкуса. Мы любим печенье и выпечку, которые часто напичканы искусственно синтезированными жирами. А между тем некоторые страны, осознав их опасность, законодательно регулируют количество трансжиров в пище».

Доктор рекомендует разгружать ужин и значительно больше двигаться, к примеру, ходить пешком, а не садиться в машину.

Недрагоценные камни или «тайна полной блондинки» - Гастроэнтерология - Отделения

Недрагоценные камни или «тайна полной блондинки»

Камни в желчном пузыре образуются в результате выпадения в осадок холестерина, реже – желчного пигмента билирубина, еще реже – кальция, которые обычно вместе с желчными кислотами удерживаются во взвешенном состоянии в желчи. Соответственно и камни бывают холестериновые, билирубиновые или с вкраплениями карбоната кальция. Интересная такая закономерность. Камни, обнаруженные у европейцев, в том числе у русских, в 95-97 случаях из 100 холестериновые, у азиатов, например, японцев, - в основном билирубиновые. По всей видимости это связано с особенностями национальной кухни. Мы больше едим животных жиров, содержащих холестерин, а японцы пальму первенства в своем рационе отдают рыбе и другим продуктам моря, в которых не только мало холестерина, но есть вещества, выводящие его из организма. Однако традиционная еда жителей Страны восходящего солнца в последние годы все больше европеизируется: появились чипсы, гамбургеры, жирные йогурты и многие другие холестеринсодержащие блюда. И теперь у японцев, страдающих желчнокаменной болезнью, чаще обнаруживают холестериновые камни. Но все же как бы люди ни питались, камни в желчном пузыре образуются далеко не у каждого. Так какая же сила формирует?

Тайна полной блондинки

В 30-е годы английский ученый Дивер предложил для определения группы риска желчнокаменной болезни «правило пяти F»: femina (женщина), fertaie (имевшая беременность), forty (сорок), fat (полный), fair (блондинка). Конечно, с точки зрения современной гастроэнтерологии, классификация доктора Дивера не полна. Но она очень образна и в общем правильна, и понятна. Давайте разберемся поподробнее с каждым из пяти «F».

И так femina. Наблюдения показали, что у женщин желчнокаменная болезнь возникает в 2 с лишним раза чаще, чем у мужчин, потому что, во-первых, у них специфический гормональный фон, а во-вторых, во время беременности (вот и второе F - fertaie) в результат дополнительной гормональной перестройки увеличивается содержание холестерина в организме. У тех, кому за сорок (forty), становятся более вялыми сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов, в том числе и стенок желчного пузыря. Выделение желчи затрудняется, и она застаивается. У полных (fat), как правило, содержание холестерина в организме повышено, поскольку избыточный вес – чаще всего результат переедания, в том числе и животных жиров. Из-за обилия холестерина в рационе нарушается нормальное соотношение в желчи между ним и желчными кислотами. Кристаллы холестерина выпадают в осадок. И на них, как на песчинку в жемчужной раковине слоями оседают новые кристаллы, образуя камни. Что же касается блондинок (fair), то либо англичанин питал к ним повышенную симпатию, либо не поделился причиной своего вывода, интригуя нас «тайной». Моя многолетняя клиническая практика не позволяет сделать подобный вывод: болезнь «благосклонна» и к блондинкам, и к брюнеткам, и к шатенкам.

Хочу дополнить коллегу и назвать еще несколько причин желчнокаменной болезни. Прежде всего это нарушение режима питания: у человека, который ест 1-2 раза в день желчь застаивается в желчном пузыре, так как выделяется она только в ответ на поступление пищи. А застой желчи, как уже упоминалось, в немалой степени способствует образованию камней.

К развитию болезни предрасполагает и гиподинамия: дефицит движений обусловливает недостаток сокращений мышц брюшного пресса и мускулатуры органов брюшной полости, в том числе и желчного пузыря, что неминуемо приводит к застою желчи со всеми вытекающими последствиями.

Камни-симулянты

Процесс образования камней обычно длителен. Проходят годы, прежде чем они дают о себе знать приступами желчной колики.

У некоторых больных камни в желчном пузыре лежат тихо, не доставляя никакого беспокойства. Обнаруживают их случайно при обследовании, когда больному проводится ультразвуковое исследование (УЗИ). Но это еще не значит, что таким больным повезло. «Молчаливые» большие камни могут вызвать пролежни, а мелкие – закупорить желчный проток и тогда «заговорить», и даже «закричать» так, что больного придется срочно оперировать.

Резать? Не резать?

Что же делать, если камни обнаружены? В современной гастроэнтерологии существует несколько методов лечения желчнокаменной болезни – как консервативных, так и хирургических.

Хочу предостеречь больных от доморощенных методов лечения, в том числе от так называемой «чистки печени». Сок выжатого лимона вместе с большой дозой растительного масла – сильнейший раздражитель желчного пузыря. Под действием «коктейля» он начинает активно сокращаться. Потревоженные камни, если они есть, могут закупорить желчный проток и преградить выход желчи: разовьются печеночная колика, механическая желтуха, и потребуется срочная операция.

Консервативное лечение складывается из соблюдения диеты и режима питания, приема спазмолитических и ферментных препаратов.

Эндохирургический, или лапароскопический метод, все шире применяемый вместо традиционной полостной операции, позволяет делать в брюшной стенке 4 маленьких отверстия. Через них вводят лапароскоп, с помощью которого из желчного пузыря вначале извлекают камни, а потом удаляют и сам пузырь. Операция занимает гораздо меньше времени, чем полостная. Она менее травматична, и восстановительный период после нее значительно короче. Как правило, уже на 3-4й день больного выписывают.

Но все-таки остаются «везунчики», которым никакой самый наисовременнейший метод не подходит. Приходится извлекать камни (особенно если они очень крупные) старым способом – идти на полостную операцию.

На «трех китах»

Известно: чем раньше болезнь диагностирована, тем легче с ней бороться. В случае с желчнокаменной болезнью без активной помощи самого больного не справиться, ведь основа профилактики обострений – это ваш образ жизни.

Вот «три кита», на которых желательно опираться: нормальный режим питания, диета и двигательная активность.

Для профилактики обострений необходимо частое питание – 5, а лучше 6 раз в день малыми порциями.

Исключение из рациона продукты, содержащие много животного жира (сало, жирные масло и птицу, сливки, сметану, сыр), наваристые бульоны, грибы, мороженое, жареные блюда из теста: пирожки, чебуреки, беляши, пончики – все то, что вызывает активное отделение желчи и резкое сокращение желчного пузыря. Остерегайтесь всего острого, пряного, маринованного и крепко солёного. Рекомендуются постные супы, нежирное мясо, рыба, птица – желательно в отварном виде, каши, макаронные изделия и, конечно же, овощи и фрукты.

Активный двигательный режим и частое питание помогают избежать застоя желчи, а диета уменьшает количество холестерина в организме и облегчает работу желчного пузыря, препятствуя обострениям.

Тем, что целый день проводит за рабочим столом, компьютером, у конвейера, за рулем, рекомендую самые простые упражнения, нагружающие мышцы брюшного пресса. Их сокращение синхронно вызывает сокращение мышц желчного пузыря, препятствуя застою желчи. Несколько раз в день надо втягивать живот на глубоком вдохе и выпячивать его на глубоком выдохе. Эти упражнения можно делать где угодно.

А вот прыжки, подскоки, упражнения со скакалкой и вообще любая «тряска» категорически противопоказаны: они могут растревожить камни, и те «заявят о себе».

Рисунки: Анна Финкина

желчных камней | Симптомы, причины и лечение

Что такое камни в желчном пузыре?

Желчные камни возникают, когда желчь, которая обычно жидкая, образует камни. Камни в желчном пузыре обычно содержат комки жирного (холестериноподобного) материала, который затвердел и затвердел. Иногда желчные пигменты или отложения кальция образуют желчные камни. Иногда образуется всего несколько маленьких камней; иногда очень много. Иногда образуется всего один большой камень.

Камни в желчном пузыре человека

Чернилевский Георгий, CC BY-SA 4.0, через Wikimedia Commons

Георгий Чернилевский, CC BY-SA 4.0, через Wikimedia Commons

Примерно каждая третья женщина и каждый шестой мужчина на каком-то этапе своей жизни образуют желчные камни. С возрастом желчные камни становятся более распространенными. Риск образования камней в желчном пузыре увеличивается при беременности, ожирении, быстрой потере веса, наличии близкого родственника с камнями в желчном пузыре и диабете, а также при приеме определенных лекарств, таких как противозачаточные таблетки.

Вы можете узнать больше о желчном пузыре и желчи в разделе «Дополнительная литература» в конце этой брошюры.

Летний хрустящий салат

Хрустящий летний салат из зеленой фасоли, сочных помидоров, нарезанных грибов, свежей зелени и пармезана ...

Симптомы желчных камней

Обычно они не вызывают проблем

Большинство людей с желчными камнями не знают, что они есть их. Камни в желчном пузыре часто не вызывают никаких симптомов. Камни в желчном пузыре часто обнаруживаются при сканировании или рентгенографии живота (живота) по другим причинам.

Возможные проблемы

Примерно у каждого третьего человека с камнями в желчном пузыре появляются симптомы или проблемы.Симптомы чаще развиваются у курящих и многодетных женщин. Симптомы включают:

  • Желчная колика . Это сильная боль в верхней части живота. Боль обычно сильнее всего справа, чуть ниже ребер. Это вызвано тем, что камень застревает в пузырном протоке. Это небольшая трубка, по которой желчь от желчного пузыря поступает в желчный проток. Затем желчный пузырь сильно сжимается (сжимается), чтобы вытеснить камень, и это вызывает боль.Боль уменьшается и проходит, если желчный камень выталкивается в желчный проток (а затем, как правило, в кишечник), или если он падает обратно в желчный пузырь.

    Боль от желчной колики может длиться всего несколько минут, но чаще всего несколько часов. Сильная боль может случиться только один раз в вашей жизни или может вспыхивать время от времени. Иногда время от времени возникают менее сильные, но незначительные боли, особенно после жирной еды, когда желчный пузырь сокращается больше всего.

  • Воспаление желчного пузыря .Это называется холециститом. Это может привести к инфицированию желчного пузыря. Симптомы обычно развиваются быстро и включают боль в животе, высокую температуру (жар) и общее недомогание. Обычно, если у вас разовьется эта проблема, вас госпитализируют, и вам вскоре удалят желчный пузырь. См. Дополнительную информацию в отдельной брошюре «Холецистит».
  • Желтуха . Это необычное осложнение, связанное с камнями в желчном пузыре. Это происходит, если желчный камень выходит из желчного пузыря, но застревает в желчном протоке.Таким образом, желчь не может попасть в кишечник и просачивается в кровоток. Это вызывает пожелтение кожи или белков глаз (желтуху). Со временем камень может попасть в кишечник. Однако обычно требуется операция по удалению желчного камня, застрявшего в желчном протоке. ( Примечание : помимо камней в желчном пузыре существует множество других причин желтухи.) Более подробную информацию см. В отдельной брошюре «Желтуха».

Иллюстрация блокировки

BruceBlaus, CC BY-SA 4.0, через Wikimedia Commons

Автор BruceBlaus, CC BY-SA 4.0, через Wikimedia Commons

  • Панкреатит . Это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа вырабатывает жидкость, богатую ферментами (химическими веществами, переваривающими пищу):
  • Другие осложнения . Иногда они возникают, например, при тяжелой инфекции желчных протоков, непроходимости кишечника и других необычных проблемах с кишечником.

Как диагностировать камни в желчном пузыре?

Во многих случаях ваши симптомы в сочетании с болезненностью в верхней правой части живота (живота) предупреждают врача о том, что это, скорее всего, камни в желчном пузыре. Однако иногда необходимы тесты, чтобы исключить другие состояния, такие как язва желудка, синдром раздраженного кишечника и опухоли. Чаще всего проводятся ультразвуковое сканирование и анализы крови. Иногда могут потребоваться другие исследования, включая различные типы сканирования.

Лечение камней в желчном пузыре

В большинстве случаев лечение не требуется

Часто лучше оставить желчные камни в покое, если они вызывают мало симптомов или не вызывают их вовсе. Если после жирной пищи симптомы становятся проблематичными, имеет смысл избегать такой пищи.Для получения дополнительной информации см. Брошюру под названием «Диета по желчнокаменной болезни».

Лекарства

Как только камни в желчном пузыре начинают давать симптомы, лучшее лечение - хирургическое вмешательство. Однако вам могут дать обезболивающие и антибиотики через капельницу, если желчный пузырь инфицирован. Операция проводится после того, как инфекция уляжется - обычно через неделю.

Прием лекарства под названием урсодезоксихолевая кислота может иногда растворять мелкие камни. Это может занять годы лечения, обычно безуспешно и поэтому обычно не используется.Однако его можно использовать для предотвращения образования камней в желчном пузыре, когда существует высокий риск их образования. Например, его можно использовать у людей, которые быстро теряют вес после операции по поводу ожирения.

Хирургия

Операция по удалению желчного пузыря является обычным лечением, если у вас есть неприятные симптомы, вызванные желчными камнями. В зависимости от места расположения, размера и других факторов могут быть рекомендованы различные методы удаления желчного пузыря.

  • Хирургия «замочной скважины» в настоящее время является наиболее распространенным способом удаления желчного пузыря.Медицинский термин для этой операции - лапароскопическая холецистэктомия. Это называется операцией «замочная скважина», так как на животе (животе) требуются только небольшие разрезы, после которых остаются небольшие шрамы. Операция проводится с помощью специального телескопа, который вводится в брюшную полость через один небольшой разрез. Это позволяет хирургу увидеть желчный пузырь. Инструменты, проталкиваемые через еще один небольшой разрез, используются для вырезания и удаления желчного пузыря. Хирургия замочной скважины подходит не всем.
  • Некоторым людям с камнями в желчном пузыре требуется традиционная операция по удалению желчного пузыря.Это называется холецистэктомией. В этой операции необходим более крупный разрез, чтобы добраться до желчного пузыря.
  • Могут потребоваться другие хирургические процедуры, если камень застрял в желчном протоке.

Примечание редактора

Доктор Сара Джарвис, 5 июля 2021 г.

Лазерное лечение для разрушения камней желчных протоков
Для разрушения камней в желчных протоках может использоваться процедура, называемая лазерной литотрипсией. Обычно это проводится под общим наркозом с использованием эндоскопии - гибкого телескопа, вводимого через рот. Лазерное волокно аккуратно вводится через гибкий телескоп и используется для разрушения камней на более мелкие части, которые легче удалить.

Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) изучил доказательства этого лечения. Они рекомендуют рассматривать его только при трудноизлечимых камнях желчных протоков, с особым контролем. Это связано с тем, что он был признан эффективным, но на данный момент имеется ограниченное количество данных о его долгосрочной безопасности.

Вы можете узнать больше об этой процедуре и рекомендациях NICE в разделе для дальнейшего чтения в конце этой брошюры.

После удаления желчного пузыря

Желчный пузырь не нужен для переваривания пищи. После удаления желчного пузыря желчь по-прежнему течет из печени в кишечник. Однако места для хранения желчи между приемами пищи больше нет. Таким образом, поток желчи постоянный, без выбросов желчи, которые происходят из желчного пузыря, когда вы едите.

Обычно после удаления желчного пузыря можно без проблем придерживаться нормальной диеты, хотя некоторым пациентам рекомендуется придерживаться диеты с низким содержанием жиров. До половины людей, которым удалили желчный пузырь, время от времени испытывают легкую боль в животе (животе) или вздутие живота. Это может быть более заметно после жирной еды. Некоторые люди замечают учащение стула (фекалий) после удаления желчного пузыря. Это похоже на легкий понос. Если это доставляет неудобства, его можно лечить противодиарейными препаратами.

Синдром после холецистэктомии

Хотя проблемы после удаления желчного пузыря возникают редко, у некоторых пациентов возникают проблемы, включая боль в животе (животе), пожелтение кожи или белков глаз (желтуха) или симптомы расстройства желудка.

Что такое желчный пузырь и желчь

Желчь - это жидкость, вырабатываемая в печени. Желчь содержит различные вещества, в том числе желчные пигменты, соли желчных кислот, холестерин и лецитин. Желчь проходит по крошечным трубочкам, называемым желчными протоками.Желчные протоки соединяются (как ветви дерева), образуя главный желчный проток. Желчь постоянно капает по желчным протокам в главный желчный проток, а затем в кишечник.

Желчный пузырь находится под печенью на правой стороне верхней части живота (брюшной полости). Это похоже на мешочек, который выходит из главного желчного протока и наполняется желчью. Это «резервуар», в котором хранится желчь. Желчный пузырь сжимается (сокращается), когда мы едим. Это выводит накопленную желчь обратно в главный желчный проток. Желчь проходит по оставшейся части желчного протока в первую часть кишечника, известную как двенадцатиперстная кишка.

Желчь помогает переваривать пищу, особенно жирную.

Желчные камни (холелитиаз): основы практики, история вопроса, патофизиология

Автор

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF Заведующий отделением гепатологии, Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Хантера Холмса Макгуайра; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от Новартис для других; Получил грант / средства на исследования от Bayer для других целей; Получал грант / средства на исследования от Otsuka ни на что; Получил грант / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Не получал ни одного от Scynexis ни за что; Получил грант / средства на исследования от Salix для других; Получил грант / средства на исследования от MannKind для других.

Соавтор (ы)

Анастасиос Михас, доктор медицинских наук, FACP, FACG Профессор, факультет медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии; Консультант, Больницы и клиники Университета Содружества Вирджинии; Руководитель отдела клинических исследований GI, директор амбулаторной службы GI, заместитель директора отделения гепатологии, Медицинский центр по делам ветеранов Хантера Холмса Макгуайра

Анастасиос Михас, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, FACP, FACG является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация Исследование заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Sigma Xi, Общество чести научных исследований, Южное общество клинических исследований, Американская федерация клинических исследований, Группа исследований гастроэнтерологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джефф Аллен, доктор медицины Доцент кафедры хирургии Университета Луисвилля

Раскрытие: Ничего не говорится.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Firass Abiad, MD Заведующий отделением общей и лапароскопической хирургии, Больница специализированного медицинского центра, Саудовская Аравия

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

BS Ананд, MD Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP Профессор неотложной медицины, профессор внутренней медицины, директор программы неотложной медицины, Медицинский центр Кейс, университетские больницы, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв

Барри Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Медицинское общество Арканзаса, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэвид Ф.М. Браун, доктор медицины Доцент, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа; Заместитель председателя, Отделение неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля

Дэвид Ф.М. Браун, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Уильям К. Чианг, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Начальник службы, отделение неотложной медицины, больничный центр Bellevue

Уильям К. Чианг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа медицинской токсикологии и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Альфред Кушьери, MD, ChM, FRSE, FRCS , руководитель, профессор кафедры хирургии и молекулярной онкологии, Университет Данди, Великобритания

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Имад С. Дандан, MD Хирург-консультант, отделение хирургии, отделение травм, больница Scripps Memorial

Имад С. Дандан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американского общества травматологии, Калифорнийской медицинской ассоциации и Общества интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэвид Гринвальд, доктор медицины Доцент клинической медицины, директор программы стипендий, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Монтефиоре, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Гринвальд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта и Общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта Нью-Йорка

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Юджин Хардин, доктор медицины, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Медицинского и научного университета Чарльза Дрю; Бывший председатель отделения неотложной медицины, Медицинский центр Мартина Лютера Кинга / Дрю

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Faye Maryann Lee, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Нью-Йоркский университет / Больничный центр Bellevue

Фэй Мэриэнн Ли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Phi Beta Kappa

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Салли Сантен, директор программы MD , доцент кафедры неотложной медицины, Университет Вандербильта

Салли Сантен, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Assaad M Soweid, MD, FASGE, FACG Доцент клинической медицины, эндосонографии и современной терапевтической эндоскопии, директор отделения эндоскопии и бронхоскопии, отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Американского университета Бейрута, Ливан

Assaad M Soweid, MD, FASGE, FACG является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американский колледж врачей - Американское общество внутренней медицины, Американское гинекологическое и акушерское общество и Американская медицинская ассоциация.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Камни в желчном пузыре

Что такое камни в желчном пузыре?

Камни в желчном пузыре - это небольшие камнеобразные объекты, которые образуются при затвердевании жидкости в желчном пузыре. Эта жидкость называется желчью. Помогает организму переваривать жиры.

Печень производит желчь, а желчный пузырь накапливает ее до тех пор, пока она не понадобится организму.Затем желчный пузырь сокращается и выдавливает желчь в кишечник. Серия трубок соединяет печень, желчный пузырь и кишечник. Трубки, выходящие из печени, называются печеночными протоками. Трубка, выходящая из желчного пузыря, называется пузырным протоком. Они объединяются, образуя общий желчный проток, который идет к кишечнику.

Желчь содержит воду и несколько твердых веществ: холестерин, жиры, соли и белки. Он также содержит билирубин, желтоватый пигмент. Обычно камни в желчном пузыре состоят в основном из холестерина.Некоторые из них сделаны из билирубина.

Если камни застревают в протоке, они могут блокировать отток желчи. Это может вызвать набухание протока или желчного пузыря. Продолжающаяся блокада может привести к повреждению печени, желчного пузыря или поджелудочной железы. Закупорка тоже может привести к инфекции. Повреждение органов и инфекция могут стать серьезными проблемами.

Желчные камни у детей

Желчные камни не так часто встречаются у детей, как у взрослых. Но у некоторых детей камни в желчном пузыре бывают. Чаще всего нет конкретной первопричины образования камней в желчном пузыре у детей.Но некоторые факторы могут подвергнуть детей повышенному риску для них:

  • Наличие определенных наследственных проблем с кровью, таких как серповидноклеточная анемия или сфероцитоз
  • Ожирение
  • Наличие в семейном анамнезе камней в желчном пузыре
  • Прием некоторых лекарств

Камни в желчном пузыре в детском центре Сиэтла

  • Нужные вам специалисты здесь

    Мы лечили много детей с камнями в желчном пузыре в Детском центре Сиэтла.Наши хирурги имеют большой опыт выполнения самой распространенной операции по удалению желчного пузыря, называемой лапароскопической холецистэктомией (произносится как koh-leh-sist-EKT-uh-mee). У нас также есть большой опыт борьбы с возможными осложнениями желчнокаменной болезни, такими как проблемы с печенью или поджелудочной железой.

  • Ваш ребенок и семья получают поддержку

    Когда вы приходите в Детский центр Сиэтла, у вас есть команда людей, которые будут заботиться о вашем ребенке до, во время и после операции.Помимо хирурга вашего ребенка, вы связаны с медсестрами, диетологами, специалистами по детской жизни и другими людьми. Мы работаем вместе, чтобы удовлетворить все потребности вашего ребенка в отношении здоровья и помочь вашей семье пережить этот опыт.

  • Мы понимаем уникальные потребности детей

    С 1907 года компания Seattle Children’s занимается лечением только детей. Члены нашей команды проходят обучение в своих областях, а также в удовлетворении уникальных потребностей детей.Например, врачи, которые делают вашему ребенку анестезию, имеют сертификаты детской анестезиологии. Это означает, что у них есть дополнительные годы обучения тому, как заботиться о детях. Наши специалисты по детской жизни знают, как помочь детям разобраться в своих заболеваниях и методах лечения в соответствии с их возрастом.

Симптомы желчных камней

Иногда образуются камни в желчном пузыре, но не вызывают никаких симптомов.Когда камни в желчном пузыре действительно вызывают симптомы, они, как правило, появляются внезапно.

  • Боль в животе

    Самый частый симптом - боль в верхней части живота (живота). Эта боль усиливается и длится не менее 30 минут. Это может длиться до нескольких часов. Ваш ребенок может чувствовать, что боль сосредоточена в верхней правой части живота.

    Большинству детей младше 9–10 лет сложно определить свою боль.Они могут казаться неясными в отношении того, где им больно. Но некоторые дети старшего возраста или молодые люди могут описать свою боль как:

    • Центрирование в правом верхнем или среднем верхнем животе
    • Распространение на спину или между лопатками
    • Ощущение остроты, спазма или тупости
    • Уход, затем возвращение (повторяется)
    • Происходит сразу после еды
    • Ухудшение после употребления жирной или жирной пищи
  • Симптомы закупорки протока

    Если желчный камень блокирует проток, у вашего ребенка также могут быть некоторые или все из этих симптомов:

    • Тошнота
    • Рвота
    • Лихорадка
    • Желтуха, желтоватый оттенок кожи и глаз

Диагностика камней в желчном пузыре

Ультразвуковое исследование

Врачи часто диагностируют камни в желчном пузыре с помощью ультразвуковых исследований.Ультразвуковой аппарат излучает звуковые волны, которые отражаются от желчного пузыря и других органов, формируя изображение на видеомониторе. На этом снимке врач может поискать камни в желчном пузыре.

Другая визуализация тела

Иногда врачи используют другие методы визуализации для поиска камней в желчном пузыре или закупоренных протоков или для проверки того, насколько хорошо работает желчный пузырь. Врач вашего ребенка может попросить вашего ребенка иметь:

  • Рентген брюшной полости
  • Холесцинтиграфия (произносится как koe-leh-skin-TIG-ruh-fee) или сканирование HIDA, которое позволяет врачам увидеть, насколько хорошо сокращается желчный пузырь вашего ребенка.
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, произносится как koe-LAN-jee-oh-PAN-kree-ah-TOG-rah-fee), которая помогает врачам находить и удалять камни в желчных протоках
  • MRCP (магнитно-резонансная холангиопанкреатография), тип МРТ (магнитно-резонансная томография), который позволяет детально снимать желчь и желчевыводящие пути

Лабораторная работа

Вашему ребенку тоже могут потребоваться анализы крови. Анализы крови могут показать признаки инфекции, непроходимости, желтухи или других проблем, связанных с камнями в желчном пузыре.

Лечение камней в желчном пузыре

Если камни в желчном пузыре не вызывают симптомов, лечение может не потребоваться. Если они это сделают, вашему ребенку потребуется операция по удалению желчного пузыря. Эта операция называется холецистэктомией.

Нет желчного пузыря - это нормально. Если у вашего ребенка нет желчного пузыря, желчь просто потечет из печени прямо в кишечник.Ваш ребенок должен иметь возможность нормально есть и продолжать нормальную деятельность после удаления желчного пузыря. Самый частый симптом после удаления желчного пузыря - жидкий стул, особенно после жирной еды. У большинства детей этой проблемы нет.

  • Хирургия желчнокаменной болезни

    Во время операции мы дадим вашему ребенку лекарство, чтобы он уснул без боли во время операции (общая анестезия). Удаление желчного пузыря занимает от 1 до 2 часов. Ваш ребенок проведет в палате выздоровления еще час.

    Малоинвазивная хирургия

    В большинстве случаев хирурги могут удалить желчный пузырь с помощью лапароскопической хирургии, также называемой малоинвазивной хирургией. Это означает, что они делают несколько небольших разрезов (разрезов) на животе вместо одного большого разреза (открытая операция). Хирурги вставляют тонкую освещенную трубку с камерой и своими хирургическими инструментами через эти небольшие разрезы.Затем они вырезают желчный пузырь и удаляют его через одно из отверстий.

    Преимущество лапароскопической хирургии в том, что хирургам не нужно разрезать мышцы живота. Дети быстрее поправляются.

    Открытая хирургия

    В редких случаях детям требуется открытая операция (один большой разрез) вместо лапароскопической операции. Это может быть так, если вашему ребенку в прошлом были сделаны другие операции на брюшной полости. В таком случае хирург вашего ребенка обсудит это с вами.

  • Исследование желчных протоков

    Во время операции по удалению желчного пузыря хирург может выполнить холангиограмму, исследование желчных протоков. Это исследование не всегда необходимо, но оно помогает врачам убедиться, что желчные камни не выпали из желчного пузыря в основной желчный проток. Если исследование действительно показывает камни в желчном протоке, хирург попытается удалить их. Поскольку желчные протоки у детей обычно очень маленькие, это может быть очень сложно сделать с помощью лапароскопических методов.

    Удаление камней вне желчного пузыря

    В некоторых случаях ребенку может потребоваться ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, произносится как koe-LAN-jee-oh-PAN-kree-ah-TOG-rah-fee) для удаления камней, выпавших из желчного пузыря. При ЭРХПГ хирург пропускает световой прицел через рот ребенка, проходит через желудок и попадает в верхнюю часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Таким образом, врач может увидеть, как желчный проток входит в кишечник. Небольшие инструменты можно пропустить через прицел и использовать для удаления камней в желчном пузыре.ERCP часто помогает врачам не делать более крупную операцию вашему ребенку. Если вашему ребенку нужна ЭРХПГ, скорее всего, она будет сделана в другой день после операции по удалению желчного пузыря.

  • После операции по поводу желчнокаменной болезни

    После лапароскопической операции вы можете ожидать, что ваш ребенок останется в больнице в течение 1-2 дней. Когда ваш ребенок вернется домой, вам может потребоваться ограничить физическую активность на несколько дней.

    После открытой операции вы можете ожидать, что ваш ребенок останется в больнице от 2 до 7 дней.Возможно, вам придется ограничить активность ребенка на несколько недель, пока он выздоравливает.

    В любом случае мы дадим вашему ребенку обезболивающее, чтобы он чувствовал себя комфортно. Следите, чтобы разрезы оставались чистыми и сухими, пока они не заживут. Хирургическая бригада научит вас, как это делать, и расскажет о любых ограничениях активности.

    Примерно через 2–3 недели после операции вашему ребенку необходимо будет посетить хирурга для последующего наблюдения. Хирург позаботится о том, чтобы разрез зажил и ваш ребенок поправился.

Желчные камни - Пробуждение Гастроэнтерология

Что такое желчные камни? Камни в желчном пузыре образуются, когда жидкость, хранящаяся в желчном пузыре, затвердевает и превращается в кусочки камнеобразного материала. Жидкость, называемая желчью, помогает организму переваривать жиры. Желчь вырабатывается в печени, а затем хранится в желчном пузыре до тех пор, пока организму не потребуется переваривать жир. В это время желчный пузырь сокращается и выталкивает желчь в трубку, называемую общим желчным протоком, которая переносит ее в тонкий кишечник, где она помогает пищеварению.

Желчь содержит воду, холестерин, жиры, соли желчных кислот, белки и билирубин. Соли желчных кислот расщепляют жир, а билирубин придает желчи и стулу желтоватый цвет. Если жидкая желчь содержит слишком много холестерина, солей желчных кислот или билирубина, при определенных условиях она может затвердеть в камни.

Два типа желчных камней - это холестериновых камней и пигментных камней . Камни холестерина обычно желто-зеленого цвета и состоят в основном из затвердевшего холестерина.На их долю приходится около 80 процентов желчных камней. Пигментные камни - это маленькие темные камни, состоящие из билирубина. Камни в желчном пузыре могут быть размером с песчинку или мячом для гольфа. В желчном пузыре может образоваться только один большой камень, сотни крошечных камней или почти любая комбинация.

Желчный пузырь и протоки, по которым желчь и другие пищеварительные ферменты переносятся из печени, желчного пузыря и поджелудочной железы в тонкий кишечник, называются билиарной системой.

Желчные камни могут блокировать нормальный отток желчи, если они застревают в любом из протоков, по которым желчь от печени к тонкому кишечнику.Это включает печеночные протоки, по которым желчь выводится из печени; пузырный проток, по которому желчь поступает в желчный пузырь и из него; и общий желчный проток, который переносит желчь из кистозного и печеночного протоков в тонкий кишечник. Желчь, попавшая в эти протоки, может вызвать воспаление желчного пузыря, протоков или, реже, печени. Другие протоки открываются в общий желчный проток, включая проток поджелудочной железы, по которому пищеварительные ферменты выводятся из поджелудочной железы. Если желчный камень блокирует вход в этот проток, пищеварительные ферменты могут попасть в поджелудочную железу и вызвать чрезвычайно болезненное воспаление, называемое желчнокаменным панкреатитом.

Если какой-либо из этих протоков остается заблокированным в течение значительного периода времени, может произойти серьезное - возможно, летальное - повреждение или инфекции, затрагивающие желчный пузырь, печень или поджелудочную железу. Предупреждающими признаками серьезной проблемы являются лихорадка, желтуха и постоянная боль.

Что вызывает камни в желчном пузыре?

Холестериновые камни

Ученые считают, что холестериновые камни образуются, когда желчь содержит слишком много холестерина, слишком много билирубина или недостаточно солей желчных кислот, или когда желчный пузырь не опорожняется должным образом по какой-либо другой причине.

Пигментные камни

Причина образования пигментных камней неизвестна. Они имеют тенденцию развиваться у людей с циррозом, инфекциями желчевыводящих путей и наследственными заболеваниями крови, такими как серповидно-клеточная анемия, при которой образуется слишком много билирубина.

Прочие факторы

Считается, что простое присутствие камней в желчном пузыре может вызвать образование большего количества камней в желчном пузыре. Однако были выявлены и другие факторы, способствующие образованию камней в желчном пузыре, особенно холестериновые.

  • Ожирение. Ожирение - главный фактор риска образования камней в желчном пузыре, особенно у женщин. Крупное клиническое исследование показало, что даже умеренный лишний вес увеличивает риск развития желчных камней. Наиболее вероятная причина в том, что ожирение приводит к снижению количества солей желчных кислот в желчи, что приводит к увеличению холестерина. Ожирение также снижает опорожнение желчного пузыря.
  • Эстроген. Избыток эстрогена во время беременности, заместительной гормональной терапии или противозачаточных таблеток, по-видимому, увеличивает уровень холестерина в желчи и снижает подвижность желчного пузыря, что может привести к образованию камней в желчном пузыре.
  • Этническая принадлежность. У коренных американцев есть генетическая предрасположенность выделять высокий уровень холестерина с желчью. Фактически, у них самый высокий уровень образования камней в желчном пузыре в Соединенных Штатах. У большинства коренных американцев камни в желчном пузыре появляются к 60 годам. Среди индейцев пима в Аризоне у 70 процентов женщин появляются камни в желчном пузыре к 30 годам. У мексиканских американских мужчин и женщин всех возрастов также высокий уровень образования камней в желчном пузыре.
  • Пол. У женщин в возрасте от 20 до 60 лет вероятность образования камней в желчном пузыре в два раза выше, чем у мужчин.
  • Возраст. У людей старше 60 лет вероятность образования камней в желчном пузыре выше, чем у молодых людей.
  • Лекарственные средства, снижающие уровень холестерина. Лекарства, снижающие уровень холестерина в крови, фактически увеличивают количество холестерина, выделяемого с желчью. Это, в свою очередь, может увеличить риск образования камней в желчном пузыре.
  • Диабет. Люди с диабетом обычно имеют высокий уровень жирных кислот, называемых триглицеридами. Эти жирные кислоты увеличивают риск образования желчных камней.
  • Быстрое похудание. Поскольку во время быстрой потери веса организм метаболизирует жир, печень выделяет дополнительный холестерин в желчь, что может вызвать образование камней в желчном пузыре.
  • Пост. Пост снижает подвижность желчного пузыря, в результате чего желчь становится чрезмерно концентрированной холестерином, что может привести к образованию желчных камней.

Кто подвержен риску образования камней в желчном пузыре?

  • женщин
  • человек старше 60 лет
  • Коренные американцы
  • Американцы мексиканского происхождения
  • мужчин и женщин с избыточным весом
  • человек, которые голодают или быстро худеют
  • беременных, женщин, получающих гормональную терапию, и женщин, принимающих противозачаточные таблетки.

Каковы симптомы?

Симптомы камней в желчном пузыре часто называют «приступом» камней в желчном пузыре, потому что они возникают внезапно. Типичная атака может вызвать:

  • Устойчивая боль в верхней части живота, которая быстро нарастает и длится от 30 минут до нескольких часов
  • боль в спине между лопатками
  • боль под правым плечом
  • тошнота или рвота Приступы желчнокаменной болезни часто возникают после жирной пищи и могут возникать в ночное время.

Другие симптомы желчнокаменной болезни включают:

  • Вздутие живота · повторяющаяся непереносимость жирной пищи
  • колики
  • отрыжка
  • газ
  • расстройство желудка

Людям, у которых также есть указанные выше или какие-либо из следующих симптомов, следует немедленно обратиться к врачу:

  • потливость
  • озноб
  • субфебрильная температура
  • желтоватый цвет кожи или белков глаз
  • табуреты глиняные

У многих людей с камнями в желчном пузыре симптомы отсутствуют.Считается, что у этих пациентов нет симптомов, и эти камни называются «тихими камнями». Они не влияют на работу желчного пузыря, печени или поджелудочной железы и не нуждаются в лечении.

Как диагностировать камни в желчном пузыре?

Многие камни в желчном пузыре, особенно бесшумные, обнаруживаются случайно во время тестов на другие проблемы. Но когда подозревают, что причиной симптомов являются камни в желчном пузыре, врач, скорее всего, проведет ультразвуковое исследование. Ультразвук использует звуковые волны для создания изображений органов.Звуковые волны направляются к желчному пузырю через портативное устройство, которым техник скользит по брюшной полости. Звуковые волны отражаются от желчного пузыря, печени и других органов, таких как беременная матка, а их эхо создает электрические импульсы, которые создают изображение органа на видеомониторе. Если камни присутствуют, звуковые волны также будут отражаться от них, показывая их местоположение. Ультразвук - самый чувствительный и специфический тест на камни в желчном пузыре.

Другие тесты, используемые для диагностики, включают:

  • Компьютерная томография (КТ) может показать камни в желчном пузыре или осложнения.
  • МР-холангиограмма может диагностировать закупорку желчных протоков.
  • Холесцинтиграфия (сканирование HIDA) используется для диагностики аномального сокращения желчного пузыря или обструкции. Пациенту вводят радиоактивный материал, который попадает в желчный пузырь, который затем стимулируется к сокращению.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Пациент проглатывает эндоскоп - длинную гибкую трубку с подсветкой, подключенную к компьютеру и телевизору. Врач проводит эндоскоп через желудок в тонкий кишечник.Затем врач вводит специальный краситель, который временно окрашивает протоки желчевыводящей системы. ERCP используется для обнаружения и удаления камней в протоках.
  • Анализы крови. Анализы крови можно использовать для поиска признаков инфекции, непроходимости, панкреатита или желтухи.

Симптомы желчнокаменной болезни аналогичны симптомам сердечного приступа, аппендицита, язв, синдрома раздраженного кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, панкреатита и гепатита. Так что точный диагноз важен.

Что такое лечение?

Хирургический

Операция по удалению желчного пузыря - наиболее распространенный способ лечения симптоматических желчных камней.(Бессимптомные камни в желчном пузыре обычно не нуждаются в лечении.) Ежегодно более 500 000 американцев делают операции на желчном пузыре. Операция называется холецистэктомией.

Самая распространенная операция называется лапароскопической холецистэктомией. Для этой операции хирург делает несколько крошечных разрезов в брюшной полости и вставляет хирургические инструменты и миниатюрную видеокамеру в брюшную полость. Камера отправляет увеличенное изображение изнутри тела на видеомонитор, давая хирургу возможность рассмотреть органы и ткани крупным планом.Наблюдая за монитором, хирург с помощью инструментов аккуратно отделяет желчный пузырь от печени, протоков и других структур. Затем пузырный проток разрезается и желчный пузырь удаляется через один из небольших разрезов.

Поскольку мышцы живота не разрезаются во время лапароскопической операции, пациенты испытывают меньше боли и меньше осложнений, чем после операции с использованием большого разреза на брюшной полости. Обычно для выздоровления требуется всего одна ночь в больнице, а затем несколько дней ограниченной активности дома.

Если хирург обнаруживает какие-либо препятствия для лапароскопической процедуры, такие как инфекция или рубцы от других операций, операционная бригада может перейти на открытую операцию. В некоторых случаях препятствия известны еще до операции, и планируется открытая операция. Это называется «открытой» операцией, потому что хирург должен сделать 5-8-дюймовый разрез в брюшной полости, чтобы удалить желчный пузырь. Это серьезная операция, и для выздоровления может потребоваться от 2 до 7 дней пребывания в больнице и еще несколько недель дома.Открытая операция требуется примерно в 5% операций на желчном пузыре.

Наиболее частым осложнением операции на желчном пузыре является повреждение желчных протоков. Поврежденный общий желчный проток может вызвать утечку желчи и вызвать болезненную и потенциально опасную инфекцию. Иногда легкие травмы можно лечить без хирургического вмешательства. Однако серьезная травма более серьезна и требует дополнительной операции.

Если желчные камни находятся в желчных протоках, врач (обычно гастроэнтеролог) может использовать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), чтобы найти и удалить их до или во время операции на желчном пузыре.При ERCP пациент проглатывает эндоскоп - длинную гибкую трубку с подсветкой, подключенную к компьютеру и телевизору. Врач проводит эндоскоп через желудок в тонкий кишечник. Затем врач вводит специальный краситель, который временно окрашивает протоки желчевыводящей системы. Затем определяется пораженный желчный проток, и с помощью инструмента на эндоскопе он перерезается. Камень помещается в крошечную корзину и удаляется эндоскопом. Иногда у человека, перенесшего холецистэктомию, диагностируют желчный камень в желчных протоках через несколько недель, месяцев или даже лет после операции.Двухэтапная процедура ERCP обычно помогает удалить камень.

Консервативное лечение

Нехирургические подходы используются только в особых ситуациях, например, когда у пациента имеется серьезное заболевание, препятствующее хирургическому вмешательству, и только при холестериновых камнях. Камни обычно рецидивируют после консервативного лечения.

  • Оральная терапия растворением. Для растворения камней используются препараты на основе желчной кислоты. Препараты урсодиол (Актигалл) и хенодиол (Шеникс) лучше всего действуют при небольших холестериновых камнях.Могут потребоваться месяцы или годы лечения, прежде чем все камни растворятся. Оба препарата вызывают легкую диарею, а хенодиол может временно повышать уровень холестерина в крови и трансаминазы ферментов печени.
  • Контактная терапия растворением. Эта экспериментальная процедура включает инъекцию лекарства непосредственно в желчный пузырь для растворения камней. Препарат - метил-трет-бутиловый эфир - растворяет некоторые камни за один-три дня, но его следует использовать очень осторожно, поскольку это легковоспламеняющийся анестетик, который может быть токсичным.Процедура тестируется на пациентах с симптоматическими некальцинированными холестериновыми камнями.

Разве желчный пузырь людям не нужен?

К счастью, желчный пузырь - это орган, без которого люди могут жить. Чтобы его потерять, даже не потребуется менять диету. После удаления желчного пузыря желчь выходит из печени через печеночные протоки в общий желчный проток и попадает непосредственно в тонкий кишечник, а не накапливается в желчном пузыре. Однако, поскольку желчь не хранится в желчном пузыре, она чаще попадает в тонкий кишечник, вызывая диарею примерно у 1 процента людей.

Что следует помнить

  • Камни в желчном пузыре образуются при затвердевании веществ в желчи.
  • Камни в желчном пузыре чаще встречаются у женщин, коренных американцев, американцев мексиканского происхождения и людей с избыточным весом. Приступы желчных камней часто возникают после еды.
  • Симптомы могут имитировать симптомы других проблем, включая сердечный приступ, поэтому точный диагноз важен.
  • Желчные камни могут вызвать серьезные проблемы, если они попадут в желчные протоки.· Лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря является наиболее распространенным методом лечения.

Для получения дополнительной информации

Чтобы получить дополнительную информацию по этой теме, посетите:

WebMD
MayoClinic.com

Систематическая классификация камней желчного пузыря

Аннотация

Фон

Разработать метод систематической классификации камней желчного пузыря, проанализировать клинические характеристики каждого типа камней и предоставить теоретическую основу для изучения механизма образования различных типов камней желчного пузыря.

Методология

В исследование были включены 807 пациентов с камнями желчного пузыря и их желчные камни. Материальный состав камней желчного пузыря анализировали с помощью инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье, а распределение и микроструктуру компонентов материала наблюдали с помощью сканирующей электронной микроскопии. Состав и распределение элементов анализировали с помощью рентгеновского энергетического спектрометра. Камни желчного пузыря были классифицированы соответствующим образом, а затем были проанализированы пол, возраст, история болезни и ИМТ пациентов с каждым типом камней.

Основные результаты

Камни желчного пузыря были разделены на 8 типов и более десяти подтипов, включая холестериновые камни (297), пигментные камни (217), камни из карбоната кальция (139), фосфатные камни (12), камни из стеарата кальция (9), белковые камни ( 3), цистиновые камни (1) и смешанные камни (129). Смешанные камни - это камни с двумя или более чем двумя видами компонентов материала, и содержание каждого компонента было одинаковым. Всего в этом исследовании было обнаружено 11 подтипов смешанных камней.Пациенты с холестериновыми камнями в основном были женского пола в возрасте от 30 до 50 лет, с более высоким ИМТ и более коротким анамнезом, чем пациенты с пигментными камнями ( P <0,05 ), однако пациенты с пигментными камнями, карбонатом кальция и фосфатными камнями были в основном мужчинами в возрасте от возраст от 40 до 60 лет.

Заключение

Систематическая классификация камней желчного пузыря показывает, что разные типы камней имеют разные характеристики с точки зрения микроструктуры, элементного состава и распределения, обеспечивая важную основу для механистического исследования камней желчного пузыря.

Образец цитирования: Qiao T, Ma R-h, Luo X-b, Yang L-q, Luo Z-l, Zheng P-m (2013) Систематическая классификация камней желчного пузыря. PLoS ONE 8 (10): e74887. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0074887

Редактор: Юэ Ван, Национальный институт по контролю и профилактике вирусных заболеваний, CDC, Китай, Китай

Поступила: 17 апреля 2013 г .; Дата принятия: 7 августа 2013 г .; Опубликован: 4 октября 2013 г.

Авторские права: © 2013 Qiao et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: У этих авторов нет поддержки или финансирования, чтобы сообщить о них.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Холецистолитиаз - распространенное заболевание во всем мире [1] - [4].Частота образования камней в желчном пузыре составляет 15% в Америке, 5,9 ~ 21,9% в Европе, 4 ~ 15% в Азии и 3 ~ 11% в Китае [5] - [7]. Текущие исследования показывают, что разные типы желчных камней имеют разный патогенез [8] - [16]. Исследования по систематической классификации камней желчного пузыря могут помочь выявить механизм образования различных типов камней в желчном пузыре. В традиционной схеме классификации желчные камни подразделяются на 3 типа в зависимости от содержания холестерина, включая холестериновые камни (содержание холестерина ≥70%), пигментные камни (содержание холестерина ≤30%) и смешанные камни (30% ≤ содержание холестерина ≤70%) [17] .Профессор Фу и др. (1984) разделили желчные камни на 8 типов в зависимости от структуры профиля и химических компонентов. К ним относятся радиальные, радиальные годичные кольцевые, пластообразные породы строматолиты, литые аморфные, песчано-подобные строматолиты, алевроподобные, черные и сложные камни [18]. Среди них радиальные, радиальные годичные кольца и камни строматолита, подобные пластам породы, были холестериновыми камнями, а литые аморфные, подобные песчаному пласту строматолиты и алевроподобные камни были пигментными камнями. С применением инфракрасной спектроскопии в последние годы желчные камни были классифицированы на холестериновые, пигментные, смешанные и другие редкие камни (включая карбонат кальция, фосфат кальция и кальциевые камни с жирными кислотами) [19], [20].Традиционная классификация с использованием одного или двух способов (химические компоненты, структура профиля и химические компоненты или инфракрасная спектроскопия) является приблизительной и не очень точной, поэтому мы ставим под сомнение традиционную классификацию камней желчного пузыря и поднимаем возможность разработки систематической классификации. схема. Использование FTIR-спектроскопии, сканирующей электронной микроскопии и рентгеновского энергетического спектрометра и классификации желчных камней в соответствии с внешним видом, структурой профиля, содержанием и распределением компонентов, микроструктурой, элементным составом и распределением, новая схема систематической классификации восполняет недостаток традиционной классификации. , и поэтому более точен.

Материалы и методы

Заявление об этике

Письменное информированное согласие было получено от всех субъектов. Это исследование было одобрено Комитетом по медицинской этике Шестой народной больницы Наньша, Гуанчжоу. Письменное информированное согласие было получено от опекунов от имени несовершеннолетних / детей, участвовавших в нашем исследовании.

Субъекты и образцы

Были изучены

камней желчного пузыря у 807 последовательных пациентов с холецистолитиазом, которым в период с января 2009 по ноябрь 2012 года в отделении общей хирургии больницы Шестого народного госпиталя города Наньша, Гуанчжоу, была проведена холелитотомия с сохранением желчного пузыря [21].Пациенты состояли из 423 мужчин в возрасте от 17 до 77 (средний = 45,39 ± 11,87) лет и 384 женщин в возрасте от 10 до 80 (средний = 46,07 ± 12,89) лет. При сравнении возраста двух групп не было существенной разницы. Камень желчного пузыря от одного и того же пациента рассматривался как один случай. Все камни дважды промывали дистиллированной водой, а затем сушили.

Анализ состава камней желчного пузыря методом FTIR-спектроскопии

Всего было проанализировано 807 камней желчного пузыря с помощью FTIR-спектроскопии.Образец 2 мг каждого слоя взвешивали, если слоистые структуры были отчетливыми. В аморфных камнях образцы весом 2 мг взвешивали напрямую. Образцы смешивали с KBr в соотношении 1∶150, тщательно измельчали ​​и использовали для изготовления дисков. Основные компоненты анализировали с помощью ИК-Фурье-спектрометра Bruker (TENSOR27, Германия) в диапазоне частот 400–4000 см –1 при разрешении 4 см –1 . Контрольные вещества (стандарт чистоты 99%) были получены от Sigma Chemical Company (Сент-Луис, Миссури, США).Состав желчных камней определяли путем сравнения камней желчного пузыря со стандартными контрольными спектрами [22], [23].

Распределение компонентов материала и микроструктуры наблюдали с помощью сканирующей электронной микроскопии, а элементный состав и распределение анализировали с помощью рентгеновского энергетического спектрометра.

В общей сложности 240 камней желчного пузыря, включая камни, не идентифицированные с помощью FTIR-спектроскопии, были случайным образом отобраны для анализа с помощью SEM. Камни раскалывались, и из каждого слоя отбирались 1-2 кусочка (размером 3-5 мм), если слоистые структуры были отчетливыми.В аморфных камнях отобрали 1–2 куска размером 3–5 мм и закрепили на столе для образцов с помощью электропроводящего клея. Одна деталь была прикреплена к поверхности, а другая размещена в противоположном направлении. Анализируемую поверхность отполировали, таким образом сделав поверхность и нижнюю поверхность параллельными. Затем образцы сушили при 60 ° C в течение ночи. Высушенные образцы впоследствии покрывали золотом (ETD-2000, Beijing Elaborate Technology Development Ltd., Китай), наблюдали с помощью СЭМ ZEISS (EVO LS10, Кембридж, Германия) и фотографировали.ВНТ 20 кв. Область интереса была увеличена до 400, и состав и распределение элементов было проанализировано с помощью рентгеновского энергетического спектрометра (X-Max, OXFORD, Англия). Затем микроструктуру анализировали путем амплификации 1000, 3000, 6000, 10000 и 20000. Элементы от B5 до U92 могли быть обнаружены, если их массовая доля составляла более 0,01%. Микроструктуру каждого компонента определяли с помощью FTIR-спектроскопии, рентгеновского энергетического спектрометра, а также SEM, а содержание и распределение каждого компонента анализировали с помощью SEM.

Обозначение типа камня

Камни желчного пузыря классифицировались по внешнему виду, структуре профиля, содержанию и распределению компонентов, микроструктуре, элементному составу и распределению: если слоистые структуры были различимы, тип камня определялся с помощью ИК-Фурье спектроскопии. Для аморфных камней образцы как с поверхности, так и с ядра анализировали с помощью FTIR-спектроскопии. Тип камня можно было бы идентифицировать, если бы 2 образца соответствовали друг другу, в противном случае камни были классифицированы в соответствии с содержанием и распределением компонента, обнаруженного с помощью SEM.Если было два или более видов компонентов материала и содержание каждого компонента было одинаковым, камень классифицировался как смешанный камень. Если был только один основной компонент, камень классифицировался как простой камень, такой как холестерин, пигмент, карбонат кальция, фосфат, стеарат кальция, белок или цистин.

Статистический анализ

Возраст и история болезни были проанализированы с использованием однофакторного дисперсионного анализа и представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, в то время как соотношение мужчин и женщин, а также соотношение пациентов с нормальным и избыточным весом анализировались с помощью критерия хи-квадрат.LSD и разбиения метода хи-квадрат использовались для множественных сравнений с использованием программного обеспечения SPSS v.11.5 . P <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

1. Внешний вид и инфракрасная спектрограмма каждого типа камня

Камни желчного пузыря были разделены на 8 типов и более десяти подтипов согласно систематической классификации. К ним относятся холестериновые камни, пигментные камни, камни из карбоната кальция, фосфатные камни, камни из стеарата кальция, белковые камни, цистиновые камни и смешанные камни (Таблица 1).Камни холестерина имели вид коричневато-желтого, янтарного, серого, цвета морской волны или черного цвета и имели сферическую или многогранную форму. Они были разного размера, мягкие, а поверхность была гладкой, глянцевой или шероховатой. Профиль был желтым, коричневато-желтым или белым с радиальным или радиальным армиллярным слоистым расположением и / или более темным ядром без четкого слоя (рис. 1А). Пигментные камни были аморфными, хрупкими, гранулами черного, угольно-серого или серовато-коричневого цвета, без слоя в профиле (рис. 1В).Камни карбоната кальция представляли собой черные кораллиноподобные, зеленые грязеподобные или черные аморфные гранулы, твердые или хрупкие по текстуре, и не имели слоя в профиле (рис. 1С). Фосфатные камни имели гладкую поверхность и были хрупкими, с черным угольным шлакоподобным цветом (рис. 1D). Камни из стеарата кальция представляли собой хрупкие гранулы неправильной формы, кирпично-красного или серого цвета и с кирпично-красным профилем без слоя (рис. 1E). Белковые камни были твердой текстуры, зеленого цвета, глиняной или грязевой формы, без слоя в профиле (рис. 1F).Цистиновые камни, новый тип камней желчного пузыря, обнаруженный в наших предыдущих исследованиях [24], были крошечными янтарными частицами размером менее 1 мм (рис. 1G). Смешанные камни - это камни с двумя или более чем двумя видами компонентов материала, и содержание каждого компонента было одинаковым. Было обнаружено более 10 подтипов смешанных камней, 11 из которых были обнаружены в этом исследовании. Эти подтипы включали холестерин-билирубинат, билирубинат-карбонат кальция, холестерин-карбонат кальция, билирубинат-фосфат, холестерин-фосфат, билирубинат-стеарат кальция, карбонат-фосфат кальция, холестерин-билирубинат-карбонат билирубината-карбонат билирубината -кальция карбонат. - смешанные камни билирубинат-фосфат и холестерин-карбонат кальция-стеарат кальция.Первые четыре подтипа были наиболее распространены. Соотношение каждого подтипа показано в таблице 2. Большинство смешанных камней были черного, серо-черного, коричневато-желтого, зеленого, цвета морской волны или слоновой кости, были большими (> 1 см) и сферическими по форме. Слоистая структура профиля была четкой (рис. 1 H – J). Некоторые из них представляли собой аморфные гранулы черного или угольно-серого цвета без слоистой структуры в профиле. Текстура была разной в зависимости от смешиваемых компонентов. Инфракрасная спектрограмма каждого типа камней представлена ​​на рисунках 2–4.

Рис. 1. Внешний вид каждого типа камня желчного пузыря.

A. Холестериновый камень B. Пигментный камень C. Карбонат кальция D. Фосфатный камень E. Стеарат кальция камень F. Белковый камень G. Цистиновый камень H. Смешанный камень холестерин-билирубинат I. Смешанный камень билирубинат-карбонат кальция J. Билирубинат -фосфатный смешанный камень.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0074887.g001

Рис. 2. Типичная ИК-спектрограмма трех наиболее распространенных типов камней желчного пузыря.

A. Холестериновый камень: 1466, 1377 и 1057 см -1 были характерными пиками поглощения холестерина. B. Пигментный камень: 1663, 1629, 1570 и 1247 см -1 были характерными пиками поглощения билирубина и билирубината. C. Карбонат кальция типа кальцита: 1436, 875 и 712 см -1 были характерными пиками поглощения карбоната кальция типа кальцита. D. Карбонат кальция типа арагонита: 1494, 854, 713 и 700 см -1 были характерными пиками поглощения карбоната кальция типа арагонита.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0074887.g002

Рис. 3. Типичная ИК-спектрограмма четырех редких типов камней желчного пузыря.

A. Фосфатный камень: 1036, 605, 564 были характерными пиками поглощения фосфата. B. Камень из стеарата кальция: 2917, 2849, 1575, 1540, 1470, 1112 и 721 см -1 были характерными пиками поглощения стеарата кальция. C. протеиновый камень: 1756, 1661, 1575, 1541, 1370 и 1039 см -1 были пиками поглощения белка.D. цистиновый камень: 1622, 1566, 1490, 1409, 847 и 541 см -1 были пиками поглощения цистина.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0074887.g003

Рис. 4. Типичная ИК-спектрограмма четырех распространенных смешанных типов камней желчного пузыря.

A. Смешанный камень холестерин-билирубината: 1666, 1570 и 1246 см -1 были пиками поглощения билирубина и билирубината, а 1463, 1377 и 1056 см -1 были пиками холестерина.Б. Смешанный камень холестерин-карбонат кальция: 1467, 1377 и 1056 см и карбонат кальция. C. Смешанный камень билирубинат-карбонат кальция: 1663, 1572 и 1249 см -1 были пиками поглощения билирубина и билирубината, а 1454, 874, 856, 700 и 686 см -1 были пиками поглощения карбоната кальция. D. Билирубинатно-фосфатный смешанный камень: 1663, 1572 и 1250 см -1 были пиками поглощения билирубина и билирубината, а 1031, 603 и 560 см -1 были пиками фосфата.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0074887.g004

2. Микроструктура каждого типа камня желчного пузыря

СЭМ показало, что холестериновые камни в основном состоят из пластинчатых или пластинчатых, плотно уложенных друг на друга кристаллов холестерина с радиальным, шнуровидным, нерегулярным или шахматным расположением. Иногда наблюдали небольшое количество частиц билирубината. Пигментные камни в основном состоят из сферических, комковатых или неправильных билирубинатных частиц разного размера, которые расположены рыхло.Камни карбоната кальция состояли из различных кристаллов карбоната кальция более десяти форм. Форма кристаллов чаще всего была луковичной, но также наблюдались эллипсовидные, напоминающие пики, веретенообразные, боярышниковидные, кубовидные, пуговичные, пластинчатые, ломаные формы, стержневидные и игольчатые (рис. 5). Фосфатные камни в основном состоят из эхин-сфер или грубых луковичных кристаллов разного размера, прикрепленных к частицам билирубината. Камни из стеарата кальция обычно имели сетчатую структуру с прилипшими частицами билирубината.Белковые камни часто имели сотовую структуру или структуру лепестков хризантемы с прилипшими частицами билирубината. Камни цистина состояли из гексагональных кристаллов цистина, некоторые с выступами по краям (рис. 6). Форма и микроструктура смешанных камней при СЭМ варьировались в зависимости от различных смешанных компонентов. Смешанные холестерин-билирубинатные камни в основном состоят из пластинчатых или пластинчатых кристаллов холестерина и частиц билирубината неправильной формы. Смешанные камни билирубината и карбоната кальция в основном состоят из частиц билирубината неправильной формы с кристаллами карбоната кальция различной формы.Смешанные камни холестерина и карбоната кальция в основном состоят из пластинчатых или пластинчатых кристаллов холестерина с различными формами кристаллов карбоната кальция. Смешанные билирубинатно-фосфатные камни в основном состояли из частиц неправильной формы и фосфатов (рис. 7).

Рис. 5. Микроструктура трех наиболее распространенных типов камней желчного пузыря (исходное увеличение × 3000).

А, Б. Холестериновый камень. A. Пластинчатые кристаллы холестерина. Б. Пластинчатые кристаллы холестерина.C, D. Пигментный камень. C. Слипшиеся частицы билирубината. D. Нерегулярные частицы билирубината. E - H. Камень из карбоната кальция. E. Кристаллы карбоната кальция бульбовидной и эллипсоидной формы. F. Веретенообразный кристалл карбоната кальция. G. Боярышник кристалл карбоната кальция. H. Кубовидный кристалл карбоната кальция.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0074887.g005

Рис. 6. Микроструктура четырех редких типов камней желчного пузыря.

А, Б. Фосфатный камень (исходное увеличение × 6000).A. Эхинсферные фосфатные частицы. B. Шероховатые луковичные частицы фосфата. CD. Камень из стеарата кальция (исходное увеличение × 6000). C. Стеарат кальция представлен в виде сетевой структуры. D. Стеарат кальция в виде шахматно расположенной сети, белкового камня (исходное увеличение × 6000). E. Коралловидный белок и билирубинатный комплекс. F. Комплекс белков и билирубината, напоминающий лепестки хризантемы. G, H. Цистиновый камень. G. Наборные гексагональные кристаллы, некоторые с выступающими краями (исходное увеличение × 400).H. Выступающие края стали пластинчатыми после увеличения (исходное увеличение × 6000).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0074887.g006

Рис. 7. Микроструктура смешанных камней (исходное увеличение × 3000).

A. Смешанные кристаллы холестерина и билирубината. Б. Смешанные кристаллы билирубината и карбоната кальция. C. Смешанные кристаллы холестерина и карбоната кальция. D. Смешанные частицы билирубината и фосфата. E. Смешанные частицы билирубината и стеарата кальция.F. Смешанные кристаллы холестерина и фосфата. G. Смешанные кристаллы холестерина, билирубината и карбоната кальция. H. Смешанные кристаллы холестерина, билирубината и фосфата.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0074887.g007

3. Состав элементов и распределение каждого вида камня

Основным элементным составом холестериновых камней является углерод и кислород, а также очень небольшое количество других элементов, таких как кальций, натрий, хлор, алюминий, магний, медь, кремний.Кальций в основном был сконцентрирован в ядре и был в основном в форме билирубината кальция, стеарата кальция или карбоната кальция; кальций редко был на периферии камня. Тонкий слой карбоната кальция покрыл поверхность небольшого количества холестериновых камней. В этих камнях кальций был сконцентрирован как в ядре, так и на поверхности. Элементный состав пигментных камней был сложным. Основными элементами были углерод и кислород, а также более 10 видов минеральных элементов.Содержание кальция было значительно выше, чем в холестериновых камнях, и было в основном в форме билирубината кальция. Кальций обычно распределялся в камне, а иногда был в форме карбоната кальция или стеарата кальция, который в основном распределялся в сердцевине и на поверхности. Основным элементным составом камней из карбоната кальция были углерод, кислород и кальций, пропорции которых отличались от таковых в соединении карбоната кальция, поскольку кристаллы карбоната кальция часто прилипали к билирубинату.На поверхности камней карбоната кальция были неправильные кристаллы карбоната кальция, обернутые мукоидным материалом или билирубинатом, и много форм кристаллов карбоната кальция, таких как луковичные, эллипсоидные, веретеновидные, боярышниковидные, кубовидные, пуговичные, пластинчатые, ломаные, похожие на дрова. , стержневые и игольчатые по периферии и сердцевине профиля. Основным элементным составом фосфатных камней были углерод, кислород, кальций и фосфор, а также небольшое количество других элементов. На поверхности были частицы фосфата, обернутые билирубинатом, с эхин-сферой или грубыми луковидными кристаллами, приставшими к небольшому количеству частиц билирубината на периферии и в центре профиля.В некоторых случаях кристаллы холестерина можно было увидеть на поверхности и в сердцевине. Основным элементным составом камней из стеарата кальция были углерод, кислород и кальций. Эти камни часто содержали серу, медь и небольшое количество других минеральных элементов. На поверхности этих камней был билирубинат, и они имели сетчатую структуру с прилипшими частицами билирубината или небольшим количеством кристаллов холестерина на периферии и в центре профиля. Основным элементным составом белковых камней был углерод, кислород, азот, сера и кальций, а также небольшое количество других элементов.На поверхности был билирубинат, белок и / или несколько кристаллов карбоната кальция, а на периферии и в центре профиля - комплекс белка и билирубината, смешанный с несколькими кристаллами карбоната кальция. Основным элементным составом цистиновых камней был углерод, кислород, азот и сера, а также небольшое количество других элементов. Элементный состав и содержание смешанных камней менялись в зависимости от смешанных компонентов (Таблица 3).

4. Клиническая характеристика каждого вида камня

Пол, возраст, история болезни и ИМТ пациентов с каждым типом камня были показаны в таблице 1.Доля пациентов женского пола с камнями холестерина и стеарата кальция была выше, чем доля пациентов с пигментными, карбонатными и фосфатными камнями ( P <0,05 ), в то время как доля пациентов мужского пола с пигментными, карбонатными и фосфатными камнями была выше, чем доля пациентов с пигментными, карбонатными и фосфатными камнями. камни из холестерина и стеарата кальция ( P <0,05 ). Пациенты с холестериновыми камнями были в возрасте от 30 до 50 лет, в основном женщины; пациенты с пигментными камнями были в основном мужчинами в возрасте от 30 до 60 лет и женщинами в возрасте от 50 до 70 лет; пациенты с карбонатом кальция и фосфатными камнями были в основном мужчинами в возрасте от 40 до 60 лет; Пациенты с камнями из стеарата кальция были в основном женщины старше 40 лет, пациенты со смешанными камнями были в возрасте от 30 до 60 лет (как мужчины, так и женщины).Возраст пациентов с пигментными, карбонатными, фосфатными или стеаратными камнями кальция был старше, чем у пациентов с холестериновыми или белковыми камнями ( P <0,05 ). История болезни пигментных камней была дольше, чем у холестериновых камней ( P <0,05 ), а доля пациентов с пигментными камнями, которые имели длительный медицинский анамнез (> 5 лет), была выше, чем у пациентов с холестериновыми камнями (Таблица 1) . ИМТ пациентов с холестериновыми камнями был выше, чем у пациентов с пигментными камнями и камнями из стеарата кальция ( P <0.05 ), однако ИМТ у пациентов с пигментными камнями и камнями из стеарата кальция был ниже, чем у пациентов с холестерином, карбонатом кальция и смешанными камнями ( P <0,05 ). Доля пациентов с избыточной массой тела у холестериновых камней была выше, чем у пациентов с пигментными камнями и камнями стеарата кальция ( P <0,05 ), доля пациентов с избыточной массой тела в пигментных камнях была ниже, чем у пациентов с холестерином, карбонатом кальция и смешанными камнями ( P <0,05 ) (Таблица 1).

Обсуждение

В традиционной схеме классификации желчные камни были сгруппированы в 3 типа по содержанию холестерина.Сюда входят холестериновые камни, пигментные камни и смешанные камни [17], однако эта схема классификации грубая и не очень точная. Согласно систематической классификации, представленной в настоящем исследовании, камни с содержанием холестерина ≤30% включают не только пигментные камни, но и камни из карбоната кальция, фосфатные камни, камни из стеарата кальция, белковые камни, цистиновые камни, а также некоторые подтипы смешанных камней. камни, такие как билирубинат-карбонат кальция, билирубинат-фосфат, билирубинат-стеарат кальция, карбонат-фосфат кальция и билирубинат-карбонат-фосфат кальция.Традиционная схема классификации игнорировала вышеуказанные типы и подтипы камней. Fu et al. разделил желчные камни на 8 типов в соответствии со структурой профиля и химическими компонентами [18], обнаружив и обобщив взаимосвязь между структурой профиля и химическими компонентами. О химических компонентах можно было приблизительно судить по структуре профиля, которая подходила для клинического применения. В соответствии с этой классификационной схемой, литые аморфные, песчано-подобные строматолиты и иловидные камни являются пигментными камнями, однако многие типы камней, такие как карбонат кальция, фосфат, стеарат кальция, белок и цистин, а также некоторые подтипы смешанных камней. может представлять собой литой аморфный строматолит, подобный песчаному пласту или подобный илу, поэтому классификационная схема Fu et al.может быть недостаточно точным.

С применением инфракрасной спектроскопии классификация желчных камней, основанная на компонентном анализе, получила признание и получила широкое распространение [25] - [29]. Использование FTIR-спектроскопии для определения состава камня имеет много преимуществ. Он быстрый, высокочувствительный, воспроизводимый и требует только небольшого образца, и, следовательно, это один из лучших способов анализа состава камня. Путем анализа положения, формы и интенсивности пика поглощения инфракрасного спектра (IRS) мы можем качественно и количественно исследовать исследуемые образцы и сделать вывод о структуре неизвестного соединения.Поэтому ИК-спектр стал известен как «отпечаток пальца» соединения [30]. Предыдущие исследования показали, что FTIR-анализ дает важную информацию о составе желчных камней и может быть эффективным инструментом для исследования механизма образования желчных камней [20]. Однако из-за того, что требуется такой небольшой образец (1-2 мг), FTIR-анализ неточен для сложных камней, особенно для аморфных камней с неоднородным распределением. Белковые камни можно рассматривать как пигментные камни с помощью FTIR-анализа из-за перекрытия колебательных полос амида и билирубината кальция [31], но эти два типа камней можно идентифицировать с помощью элементного анализа с помощью рентгеновского энергетического спектрометра.В настоящем исследовании материальный состав камней желчного пузыря анализировался с помощью инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье, распределение компонентов материала и микроструктура наблюдались с помощью сканирующей электронной микроскопии, а элементный состав и распределение анализировались с помощью рентгеновского энергетического спектрометра. Эта комбинация делает систематическую классификацию, которая используется для более точной оценки типа камня, и компенсирует недостаток анализа FTIR.

Используя систематическую классификацию в настоящем исследовании, мы обнаружили 8 типов и 11 подтипов камней, а также проанализировали внешний вид, структуру профиля, микроструктуру, элементный состав и распределение.Внешний вид, структура профиля и фактура некоторых типов камней были похожи. Например, большинство пигментных камней, некоторые камни из карбоната кальция, фосфатные камни и некоторые смешанные аморфные камни не могут быть идентифицированы с использованием традиционной схемы классификации, однако ИК-Фурье-спектроскопия показала, что компоненты материала были разными, СЭМ показала, что микроструктура и морфология были одинаковыми. разные, а рентгеновский энергетический спектрометр показал, что элементный состав и распределение также были разными при сравнении этих камней.В настоящем исследовании FTIR-спектроскопия и рентгеновский энергетический спектрометр использовались для определения компонентов материала, а SEM использовался для определения микроструктуры компонентов материала, а также содержания и распределения компонентов; это очень помогло в оценке типа камня.

Каменная болезнь желчного пузыря - сложное заболевание, на которое может влиять комплексное взаимодействие экологических и генетических факторов [15], [32] - [34], поэтому тип и пропорция камней имеют региональные различия.Большинство пациентов в настоящем исследовании были из Гуандуна и Гуанси - двух эндемичных по клонорхозу районов Китая. Поскольку инфекция Clonorchis Sinensis была связана с образованием пигментных камней [35], доля пигментных камней в настоящем исследовании была высокой. Напротив, холестериновые камни в желчном пузыре преобладали в развитых странах и некоторых развивающихся странах, таких как Саудовская Аравия [6], [36]. Кроме того, доля камней из карбоната кальция составляла 17,2%, что было аналогично таковому на Тайване (14%) [37], однако, согласно предыдущему отчету, камни из карбоната кальция были редким типом камней и в основном встречались у детей [ 38], [39].Различия могут быть связаны с экологическими и генетическими факторами, поскольку Тайвань также является регионом с высокой заболеваемостью клонорхозом. Но конкретная причина все еще требует дальнейшего исследования. Образование холестериновых камней было связано с перенасыщением холестерина, зародышеобразованием и преципитацией и пониженной подвижностью желчного пузыря, а также с аномальной экспрессией связанных генов, таких как АТФ-связывающая кассета G5 / G8 (ABCG5 / G8), рецептор Х печени α (LXRα), рецептор мусорщика. B типа I (SRB1), Niemann Pick C1 like 1 (NPC1L1), гены муцина и CCKR [40] - [42].Образование пигментных камней было связано с бактериальными и паразитарными инфекциями, глюкопротеином и свободными радикалами [10], [11], [35], [43]. В настоящем исследовании данные показали, что пациенты с холестериновыми камнями в основном были женщинами в возрасте от 30 до 50 лет и с более высоким ИМТ, что согласуется с предыдущими исследованиями [6]. Пациенты с пигментными, карбонатными, фосфатными и стеаратными камнями кальция имели разные клинические характеристики по сравнению с пациентами с холестериновыми камнями, что позволяет предположить, что образование камней может быть другим.

Результаты настоящего исследования показали, что камни желчного пузыря можно разделить на 8 типов, и пациенты с разными типами камней имеют разные клинические характеристики. Более того, это предполагает, что разные типы камней могут иметь разный механизм образования. Следовательно, у пациентов с желчнокаменной болезнью после операции необходимо проанализировать и точно классифицировать желчные камни. Это имеет большое значение не только для индивидуальной терапии и профилактики, но и для анализа распределения различных типов камней в разных областях и разработки соответствующих профилактических стратегий.Кроме того, это может предоставить важные данные для дальнейших исследований образования камней в желчном пузыре.

Заключение

Точная классификация является предпосылкой для исследования образования желчных камней. Настоящее исследование предлагает новую систематическую классификацию камней в желчном пузыре, которая более точна по сравнению с традиционной классификацией. Структура и состав камней в желчном пузыре дает информацию о процессе образования камней. Настоящее исследование предполагает, что разные типы камней желчного пузыря имеют характерную микроструктуру и морфологию, а также разный элементный состав и распределение, что указывает на то, что механизм образования разных типов камней желчного пузыря неодинаков.Эта работа дает объективную основу для дальнейших исследований образования камней в желчном пузыре, в то же время она имеет большое значение в лечении и профилактике камней в желчном пузыре.

Благодарности

Мы благодарны Ю-ян Фэн, Син-цян Ван и Сяо-фэн Ван из отделения общей хирургии нашей больницы за любезно предоставленные образцы. Мы благодарим наших коллег из отделения общей хирургии и операционной за их энтузиазм и руководство нашей больницы за их поддержку.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: TQ. Проведены эксперименты: RHM LQY ZLL. Проанализированы данные: RHM XBL. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты для анализа: LQY PMZ ZLL. Написал бумагу: RHM. Критическая редакция рукописи: RHM XBL LQY.

Ссылки

  1. 1. Сакорафас Г.Х., Милингос Д., Перос Г. (2007) Симптоматическая желчнокаменная болезнь: действительно ли необходима холецистэктомия? Критическая переоценка через 15 лет после введения лапароскопической холецистэктомии.Dig Dis Sci 52 (5): 1313–1325.
  2. 2. Wang Z, Zhu X, Liu Y (2006) Диагностика и прогресс лечения желчнокаменной болезни. Китайский журнал клинической гастроэнтерологии 18 (6): 325–327.
  3. 3. Zhang Z (2008) Диагностика и ход лечения хирургических заболеваний желчевыводящих путей. Всемирный китайский журнал дайджестологии 16 (11): 1200–1204.
  4. 4. Chen LY, Qiao QH, Zhang SC, Chen YH, Chao GQ и др. (2012) Метаболический синдром и желчнокаменная болезнь.Мировой журнал J Gastroenterol 18 (31): 4215–4220.
  5. 5. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR (1999) Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в Соединенных Штатах. Гастроэнтерология 117 (3): 632e639.
  6. 6. Стинтон Л.М., Майерс Р.П., Шаффер Е.А. (2010) Эпидемиология желчных камней. Гастроэнтерол Clin North Am 39 (2): 157–169.
  7. 7. Zhang W, Jiang Z, Han T, Lei R (2011) Эпидемиология и факторы риска холелитиаза. J Surg Concepts Pract 16 (4): 408–412 (на китайском языке)..
  8. 8. Stolk MF, Van Erpecum KJ, Peeters TL, Samsom M, Smout AJ (2001) Межпищеварительное опорожнение желчного пузыря, антродуоденальная моторика и паттерны высвобождения мотилина изменяются у пациентов с холестериновыми желчными камнями. Dig Dis Sci 46 (6): 1328–34.
  9. 9. Столк М.Ф., ван Эрпекум К.Дж., Реной В., Портинкаса П., ван де Хейнинг Б.Дж. и др. (1995) Опорожнение желчного пузыря in vivo, состав желчи и зарождение кристаллов холестерина у пациентов с холестериновыми камнями в желчном пузыре.Гастроэнтерология 108 (6): 1882–8.
  10. 10. Маки Т. (1966) Патогенез желчного камня с билирубинатом кальция. Энн Сург 164 (1): 90–100.
  11. 11. Elek G, Rockenbauer A (1982) Сигнал свободных радикалов пигментного желчного камня. Klin Wochenschr 60 (1): 33–5.
  12. 12. Ahlberg J, Curstedt T, Einarsson K, Sjövall J (1981) Молекулярные виды билиарных фосфатидилхолинов у пациентов с желчнокаменной болезнью: влияние лечения холевой кислотой и хенодезоксихолевой кислотой.Журнал липидов 22 (3): 404–9.
  13. 13. Einarsson K, Nilsell K, Leijd B, Angelin B (1985) Влияние возраста на секрецию холестерина и синтез желчных кислот печенью. N Engl J Med 313 (5): 277–82.
  14. 14. Ли С.П., Николлс Дж.Ф. (1986) Природа и состав желчного ила. Гастроэнтерология 90 (3): 677–86.
  15. 15. NakeebA, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, et al. (2002) Желчные камни: генетика против окружающей среды.Энн Сург 235 (6): 842–849.
  16. 16. Хаттори Й., Тадзума С., Ямасита Г., Очи Х., Сунами Й. и др. (2000) Роль фосфолипазы A2 в образовании холестериновых камней в желчном пузыре связана с отбором видов билиарных фосфолипидов в месте их экскреции через печень: косвенные доказательства. Dig Dis Sci45 (7): 1413–21.
  17. 17. Равнборг Л., Тейлум Д., Педерсен Л. Р. (1990) Камни желчного пузыря, классифицированные с помощью химического анализа содержания холестерина. Сеанд Дж. Гастроэнтерол 25 (2): 720-721.
  18. 18. Фу П, Чжан С., Дай К., Чжэн К., Чжан С. и др. (1984) Желчный камень классифицируется на основе структуры и химического состава. Чин Дж Сург 22 (5): 258–260.
  19. 19. Цзэн Ф., Хай Х., Цзинь Л. (2001) Анализ инфракрасного спектра желчных камней человеческого тела с помощью сравнительного метода. Спектроскопия и спектральный анализ 21 (3): 314–316.
  20. 20. Cao J, Wu K, Wu Z, Na P, Dai X (2006) Качественный анализ желчных камней у 472 пациентов с холелитиазом из Нинся с использованием инфракрасного спектра.Журнал китайского врача 8 (8): 1111–1113.
  21. 21. Qiao T, Huang WC, Luo XB, Zhang YD (2012) Разработка и применение новой серии эндоскопов желчного пузыря, которые облегчают удаление желчных камней без иссечения желчного пузыря. Rev Sci Instrum. 83 (1): 015115.
  22. 22. Сосе Джессу П., Аке Монде А., Тиаху Дж., Коффи Дж., Сиссе Камара М. и др. (2010) Биохимические характеристики желчных камней с использованием метода инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье. Ann Biol Clin (Париж) 68 (1): 39–42.
  23. 23. Yoo EH, Oh HJ, Lee SY (2008) Анализ желчных камней с использованием инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье (FT-IR). Clin Chem Lab Med 46 (3): 376–81.
  24. 24. Цяо Т., Ма Р.Х., Ло ХБ, Фэн Й.Ю., Ван XQ и др. (2012) Крошечные цистиновые камни в желчном пузыре у пациента с холецистолитиазом, осложняющим острый холецистит: отчет о клиническом случае. Eur J Med Res 17: 6.
  25. 25. Chihara G, Kobayashi E, Mizushima A, Shirakuma K, Kameda H (1960) Медицинское и биохимическое применение инфракрасных спектров поглощения.IV. Исследования камней в желчном пузыре по инфракрасным спектрам и их новая классификация. Chem Pharm Bull (Tokyo) 8: 771.
  26. 26. Malet PF, Dabezies MA, Huang GH, Long WB, Gadacz TR, et al. (1988) Количественная инфракрасная спектроскопия желчных камней общего желчного протока. Гастроэнтерология 94 (5): 1217–1221.
  27. 27. Palusczkiewicz C, Kwiatek WM, Galka M, Sobieraj D, Wentrup-Byrne E (1998) FTRaman FT-IR спектроскопия и анализ PIXE применительно к образцам желчных камней. Клеточная и молекулярная биология 44 (1): 65–73.
  28. 28. Тейлор Д. Р., Кроутер Р. С., Козарт Дж. К., Шаррок П., Ву Дж. И др. (1995) Карбонат кальция в холестериновых камнях желчного пузыря: полиморфизм, распределение и гипотезы о патогенезе. Гепатология 22 (2): 488–496.
  29. 29. Ву Дж, Шен Дж, Гу И, Чжан Л., Чжан Кью и др. (1984) Исследование желчных камней методом инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье. Acta Scientiarum Naturalium Universitatis Pekinensis 20 (5): 28–41 (на китайском языке) ..
  30. 30. Fan X (2003) Применение инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье в науках о жизни.Исследования в области наук о жизни 7 (2): 83–87.
  31. 31. Лю G, Xing D, Wang H, Xing J (2002) Исследование белка в желчных камнях человека с помощью инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье и спектроскопии комбинационного рассеяния с усилением поверхности. Acta Optica Sinica 22 (4): 441–446.
  32. 32. Wang HH, Portincasa P, Wang DQH (2008) Молекулярная патофизиология и физическая химия холестериновых желчных камней. Front Biosci 13: 401–23.
  33. 33. Mittal B, Mittal RD (2002) Генетика желчнокаменной болезни.J Postgrad Med 48 (2): 149–52.
  34. 34. Кацика Д., Гржибовски А., Эйнарссон С., Ламмерт Ф., Лихтенштейн П. и др. (2005) Влияние генетики и окружающей среды на симптоматическую желчнокаменную болезнь: шведское исследование 43 141 пары близнецов. Гепатология 41 (5): 1138–43.
  35. 35. Qiao T, Ma RH, Luo XB, Luo ZL, Zheng PM (2012) Холецистолитиаз связан с инфекцией Clonorchis sinensis. PLoS One7 (8): e42471.
  36. 36. Джаррар Б.М., Аль-Ровайли М.А. (2011) Химический состав желчных камней из провинции Аль-Джуф в Саудовской Аравии.Malays J Med Sci 18 (2): 47–52.
  37. 37. Yu JK, Pan H, Huang SM, Huang NL, Yao CC и др. (2013) Содержание кальция в желчных камнях разного состава и патогенез желчных камней из карбоната кальция. Азиатский журнал J Surg 36 (1): 26–35.
  38. 38. Гото К., Сираки С., Окаяма Ю., Иида М., Хосино М. и др. (1996) Редкий желчный камень (карбонат кальция). Ryoikibetsu Shokogun Shirizu (9): 418–420.
  39. 39. Stringer MD, Soloway RD, Taylor DR, Riyad K, Toogood G (2007) Камни из карбоната кальция в желчном пузыре у детей.J Pediatr Surg 42 (10): 1677–82.
  40. 40. Jiang ZY, Parini P, Eggertsen G, Davis MA, Hu H и др. (2008) Повышенная экспрессия LXR альфа, ABCG5, ABCG8 и SR-BI в печени у китайских пациентов с желчнокаменной болезнью, страдающих нормолипидемией и не страдающих ожирением. J. Lipid Res. 49 (2): 464–472.
  41. 41. Jiang ZY, Jiang CY, Wang L, Wang JC, Zhang SD, et al. (2009) Повышенная экспрессия NPC1L1 и ACAT2 в слизистой оболочке тощей кишки у китайских пациентов с желчнокаменной болезнью. Biochem Biophys Res Commun 379 (1): 49–54.
  42. 42. Xiao ZL, Chen Q, Amaral J, Biancani P, Jensen RT и др. (1999) Дисфункция рецептора CCK в мышечных мембранах желчного пузыря человека с холестериновыми камнями. Am J Physiol 276 (6Pt1): G1401–7.
  43. 43. Стюарт Л., Понсе Р., Остерле А.Л., Гриффис Дж. М., Уэй Л. В. (2000) Патогенез пигментных желчных камней: производство слизи желчными бактериями более важно, чем производство бета-глюкуронидазы. J Gastrointest Surg 4 (5): 547–53.

Управление камнями в желчном пузыре - симптомы и лечение

Что такое камни в желчном пузыре?

Желчные камни - это твердые отложения холестерина и других веществ в желчи, которые образуются из-за того, что уровни этих химических веществ становятся несбалансированными.Желчный пузырь - это небольшой мешок, расположенный под печенью. Он накапливает желчь, которую производит печень, и выбрасывает желчь в кишечник (кишечник) во время еды. Желчь помогает переваривать жиры, содержащиеся в пище. При определенных условиях в желчном пузыре могут образовываться желчные камни (желчекаменная болезнь).

Желчные камни встречаются часто: до 20% мужчин и 40% женщин получают камни в желчном пузыре. Все больше женщин получают камни в желчном пузыре из-за воздействия эстрогена (женского гормона) на желчь. Избыточный вес, старение и длительное голодание увеличивают риск образования камней в желчном пузыре.

Каковы симптомы желчных камней?

Большинство камней в желчном пузыре не вызывают никаких симптомов и никогда не вызывают проблем, но могут вызывать сильную боль. Если желчный камень застревает в канале (протоке), по которому желчь попадает в кишечник, желчный пузырь сжимается сильнее, и проток может сузиться вокруг камня. Это приведет к сильным спазмам в животе (животе) или, возможно, между лопатками. Вероятно тошнота и рвота. Симптомы проходят, если камень снова попадает в желчный пузырь или перемещается через желчный проток в кишечник.Камень в желчном пузыре, застрявший в конце протока, может вызвать отек (воспаление) поджелудочной железы, а кожа и глаза могут пожелтеть (желтуха), если желчные протоки заблокированы и имеется резервная желчь.

Как диагностируют камни в желчном пузыре?

Ультразвук (специальный рентгеновский аппарат, который использует звуковые волны для получения изображений органов тела) может использоваться для обнаружения почти всех желчных камней и обычно является первым заказанным тестом. Когда ультразвуковое исследование показывает нечеткие результаты, врач может использовать специальный рентгеновский тест (сканирование HIDA) или компьютерную томографию, чтобы исключить другие заболевания, вызывающие аналогичные симптомы.

Как лечат камни в желчном пузыре?

Камни в желчном пузыре можно вылечить путем хирургического удаления желчного пузыря и камней в желчном пузыре (холецистэктомия). Обычно это делается лапароскопическим методом с использованием только крошечных разрезов вместо одного большого разреза, чтобы врач мог вставить инструменты в живот для удаления желчного пузыря. Эта операция позволяет сократить время восстановления и может проходить в амбулаторных условиях.

Лечение камней в желчном пузыре у людей без симптомов (бессимптомных) остается неясным.Некоторые врачи рекомендуют избегать хирургического вмешательства, если нет симптомов. Другие предлагают операцию из-за возможных осложнений, и риск осложнений после операции, как правило, невелик. Вам следует обсудить ситуацию со своим лечащим врачом, потому что у вас может быть более высокий риск (например, если у вас диабет, сердечные заболевания, эмфизема).

В редких случаях, когда операция слишком опасна, ваш лечащий врач может порекомендовать лекарства для растворения камней в желчном пузыре, но лекарства могут не работать, и их следует использовать в течение длительного времени.

, что можно и чего нельзя делать при лечении камней в желчном пузыре:

  • ОБЯЗАТЕЛЬНО поддерживать нормальный вес. Если у вас избыточный вес, попросите своего врача помочь вам медленно и неуклонно терять вес.
  • ОБЯЗАТЕЛЬНО сообщите своему врачу, если у вас есть боль, которая, по вашему мнению, может быть связана с камнями в желчном пузыре. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас жар и боль.
  • НЕ ешьте жирную пищу, очень обильные приемы пищи и продукты, вызывающие расстройство желудка.Жирная пища приводит к сужению желчного пузыря и может выдавить камень в проток. Что еще более важно, избегайте продуктов с высоким содержанием жиров после диеты с низким содержанием жиров.
  • Не голодайте длительное время и не садитесь на интенсивную диету.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Свяжитесь со следующими источниками:

  • Американский колледж хирургов
    Тел .: (312) 202-5000
    Веб-сайт: http://www.facs.org
  • Американский колледж гастроэнтерологии
    Тел .: (703) 820-7400
    Веб-сайт: http: // www.acg.gi.org

Могут ли камни желчного пузыря вызвать рак?

Желчные камни - это твердые отложения, чаще всего состоящие из холестерина со смесью солей и белков, которые могут образовываться внутри желчного пузыря. Факторы риска образования камней в желчном пузыре включают ожирение, диабет, беременность, наличие камней в желчном пузыре в семейном анамнезе и прием некоторых лекарств. Другие причины образования камней в желчном пузыре встречаются гораздо реже и включают генетические нарушения, которые приводят к разрушению эритроцитов и бактериальным или паразитарным инфекциям.Симптомы камней в желчном пузыре могут включать внезапную и усиливающуюся боль в правом верхнем углу или центре живота, боль в спине и тошноту или рвоту. Однако большинство людей с камнями в желчном пузыре не подозревают об этом заболевании.

Желчные камни очень распространены в США. Согласно Национальному обследованию здоровья и питания, в ходе которого было проведено ультразвуковое исследование желчного пузыря более чем 14 000 человек, примерно 6% мужчин и 9% женщин США имеют камни в желчном пузыре. Большинство пациентов с камнями в желчном пузыре протекают бессимптомно и продолжают жить с ними без каких-либо проблем.Камни в желчном пузыре часто обнаруживаются случайно, когда вы проходите обследование по не связанным с этим причинам. Только около 20% людей с камнями в желчном пузыре будут иметь симптомы.

«Большинству людей с камнями в желчном пузыре не требуется удаление желчного пузыря. Однако, если у кого-то возникает желчная колика (когда желчный камень временно блокирует пузырный проток), есть веская причина для холецистэктомии (хирургического удаления желчного пузыря). Это делается чтобы предотвратить новые эпизоды желчной колики и дискомфорта, который она вызывает, но, что более важно, предотвратить так называемое осложненное заболевание желчнокаменной болезни », - говорит Леонид Черкасский, доктор медицинских наук, доцент кафедры онкологии онкологического центра Розуэлл-Парк.«Если у кого-то есть эпизоды осложненного типа заболеваний (холецистит, панкреатит или холангит), риск нового осложнения увеличивается до 30 процентов в год, и следует выполнять холецистэктомию. Это особенно верно, поскольку эти осложнения могут быть опасными для жизни ».

В США рак желчного пузыря встречается редко. В то время как у большинства людей с раком желчного пузыря есть желчные камни, только у небольшой части людей с желчными камнями развивается рак желчного пузыря.«Мы не удаляем желчный пузырь хирургическим путем только потому, что у кого-то есть камни в желчном пузыре, чтобы предотвратить рак. Как упоминалось выше, холецистэктомия проводится, чтобы предотвратить появление новых симптомов и серьезных осложнений», - говорит доктор Черкасский.

Лечение рака желчного пузыря

Есть несколько различных способов лечения этой редкой формы рака.

Учить больше

Рак желчного пузыря имеет симптомы, очень похожие на симптомы желчных камней. Обычно рак желчного пузыря обнаруживается после его удаления из-за того, что считалось симптомами, вызванными желчными камнями.В этом случае патолог обнаруживает рак под микроскопом при оценке удаленного желчного пузыря. Это называется «случайный рак желчного пузыря». Реже это видно на УЗИ, компьютерной томографии или МРТ, когда они выполняются для определения причины боли или желтухи. «Независимо от того, как он обнаружен, большинство случаев рака желчного пузыря проявляются на поздних стадиях, когда рак уже распространился на лимфатические узлы и / или другие органы тела», - говорит доктор Черкассы. «Любой, у кого диагностирован рак желчного пузыря, должен пройти обследование многопрофильной командой в комплексном онкологическом центре, таком как Roswell Park, который может предоставить доступ к большим специализированным хирургам и клиническим испытаниям, а также к специалистам из различных медицинских дисциплин, которые будут сотрудничать с планировать, оценивать и проводить лечение рака.”

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *