Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Рак желчного пузыря – довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии.Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря – редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, только несколько полипов перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Автор считает, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска

Введение

Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GP).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие карциномы желчного пузыря.

Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики – это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз для пациентов с раком желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]

Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и резюмировал аспекты полипа желчного пузыря, чтобы врачам было удобнее лечить следующего пациента с полипом желчного пузыря.

Заболеваемость полипами желчного пузыря

Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].

Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15: 1 (от мужчины к женщине). [4 , 6]

Факторы риска полипов

Полипы желчного пузыря – опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]

В отличие от хорошо известных факторов риска желчных камней, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой связи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы труднее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].

У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря в китайской популяции выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].

Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит.Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].

Симптоматология

Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]

Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было различий в симптомах у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря на УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% – повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].

Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают расстройство желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]

Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря

Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Не было отмечено существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]

У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, возникают желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Таким образом, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]

Визуализация полипов желчного пузыря

Разработка и усовершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]

Ультрасонография

УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно найти, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения от нормы [1]. Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как масса, эхогенность которой аналогична эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости [1]. Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезным заболеванием) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]

Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов обнаруживали небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].

Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ недостаточно для их дифференциации. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаружить с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].

Расхождение между УЗИ и КТ

Средние значения для КТ сканирования, как правило, были меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].

Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двумерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным в качестве отдельного метода [18].

Ультрасонография высокого разрешения

Эндоскопическая ультрасонография (EUS) считалась наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставима. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седации, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].

Гармоническая визуализация

Качество изображений в гармоническом режиме лучше, а стенки желчного пузыря более отчетливы.Таким образом, полипы были более заметны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме снижается уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, и повышается контрастное разрешение за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме. [20]

Ультрасонография с контрастным усилением

Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны увеличения ультразвукового контраста показывают характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением в диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря.[22]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]

Неясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной ЭУЗИ недостаточно для определения курса лечения полипов размером менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением и более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]

Сравнение с трансабдоминальным УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как полагают, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]

Система оценки EUS

Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многомерного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = – 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].

Компьютерная томография

КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся, внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря, а также может дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные образования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные поражения демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием.[2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут показывать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря [30].

Позитронно-эмиссионная томография

Представлена ​​небольшая серия пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной ¹⁸ F.[8]

Внутривенная холецистография

Внутривенная холецистография – безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]

Транспапиллярный доступ

Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют много времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря без определения поверхности полиповидных поражений.[2]

Гистопатология

Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.

Согласно гистологии полипа [31] двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропия, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточный рак и аденоакантому.

Большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными неопухолевыми образованиями, которые редко вызывают симптомы. Самый распространенный тип полипов желчного пузыря – полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря [7].

Холестериновые полипы

Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них – холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это местные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]

Аденомы желчного пузыря

Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]

Аденомы желчного пузыря – редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах после холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, с ножками или просто полиповидными выступами, и большинство из них сопровождается камнями в желчном пузыре.Гистологически они могут быть тубулярными, папиллярными или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут демонстрировать широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше усложняют гистологическую интерпретацию [7].

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемая как доброкачественная находка, в настоящее время идентифицируется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь как одиночный полип. [8,33]

Прогнозирование злокачественности

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, камни в желчном пузыре, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.

Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественного новообразования.[1,3,4,8,34,36]

Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового исследования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]

Корреляция между УЗИ и гистопатология

Для анализа результатов ультразвукового исследования и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были изучены записи пациентов с ультразвуковым диагнозом полипа желчного пузыря и перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значимая корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод о наличии хорошей корреляции между размером полипа желчного пузыря в США и размером, указанным в гистопатологическом отчете [38].

Форма полипов

Морфология матки – один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология была более преобладающей у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия [3]. Пациенты с полипами на сидячих местах имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на сидячих местах встречаются редко на более поздних стадиях, чем карциномы на ножках.[14]

Количество полипов

Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Однако исследование, в которое вошли 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имели более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]

Опухоль с учетом времени наблюдения

Одно исследование было направлено на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря, у 1558 пациентов с полипами желчного пузыря был диагностирован диагноз и проведено УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет обнаружить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]

Наличие камней в желчном пузыре

Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Тем не менее, есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, поскольку наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря требует более тщательной оценки при наличии камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]

Онкомаркеры

Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от его размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночные полипы на сидячих местах размером более 10 мм, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]

Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное последующее наблюдение

Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшей оценки. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.

Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или патологическое ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора – лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].

Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких рекомендаций по интервалу между скринингом пока нет, хотя документально подтвержден интервал между скринингом каждые 6–12 месяцев.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]

Комментарии рецензентов

У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие карциномы желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.

Клинические рекомендации

Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где может быть выполнена быстрая резекция печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и – если замороженный участок показывает злокачественность – можно попробовать резекцию соседних сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.

У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей мышце и размером полипа ≥10 мм нормальным должно быть широкое использование ЭУЗИ или мультисрезовой КТ (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественности, следует рекомендовать холецистэктомию.

Если нет признаков злокачественного новообразования, через 6 месяцев проводится последующее наблюдение с использованием того же метода.Если к 6 месяцам нет изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным – чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.

Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не выявляет каких-либо значительных изменений, рекомендуется новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

Лапароскопическая холецистэктомия по поводу полипа желчного пузыря имеет значение для профилактики рака желчного пузыря? – Ryong

Введение

Полип желчного пузыря – опухоль или опухолевидное выпячивание слизистой оболочки желчного пузыря.Сообщается, что среди населения в целом распространенность полипа желчного пузыря составляет 4–7% (1–7). Полип желчного пузыря классифицируется как доброкачественный и злокачественный. Доброкачественный полип желчного пузыря состоит из псевдоопухоли (холестерин и воспалительный полип, холестеролоз и аденома) и мезенхиматозной опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественная трансформация полипа желчного пузыря – рак желчного пузыря. Согласно предыдущему исследованию, большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и около 90% доброкачественных полипов составляют холестерин поли (8,9).

Наиболее важным вопросом о клиническом значении полипа желчного пузыря является риск злокачественной трансформации. Сообщается, что этот риск довольно невелик для этих поражений, которые обнаруживаются в основном случайно (2,3,7-12). Около 5% полипа желчного пузыря трансформируется в рак желчного пузыря. Симптомы рака желчного пузыря практически неспецифичны. Поскольку ранние симптомы рака желчного пузыря расплывчаты, рак желчного пузыря можно часто диагностировать в пожилом возрасте, и прогноз очень плохой.Пятилетняя выживаемость составляет менее 5%, а общая выживаемость составляет около 6 месяцев для поздней стадии рака желчного пузыря (12).

Наиболее важным вопросом при определении риска злокачественного новообразования желчного пузыря является размер полипа. В большинстве исследований предлагается, чтобы размер отсечения составлял 10 мм, а в других исследованиях – 15 мм. Большая часть полипа желчного пузыря – полип холестерина, его размер менее 5 мм (13-15).

Риск злокачественной трансформации увеличивается до размера полипа, и полип более 1 см подозревается как злокачественный (3,14).Согласно предыдущим исследованиям, заболеваемость злокачественными новообразованиями составляла 6% для полипа менее 1 см, но была увеличена до 37,5% для полипа размером 1–2 см. Таким образом, бессимптомная операция по поводу полипа желчного пузыря может не потребоваться, и ее можно будет наблюдать с помощью УЗИ каждые 3 месяца. При этом полипы размером более 10 мм следует удалять независимо от клинических симптомов (13).

Полип желчного пузыря является предраковым заболеванием, и предполагается, что хирургическим показанием является более 10 мм, а полип желчного пузыря более 10 мм следует подвергнуть лапароскопической холецистэктомии, чтобы предотвратить локальное распространение раннего рака желчного пузыря (8,11, 15).

Факторами риска злокачественной трансформации полипа желчного пузыря являются размер более 10 мм, полипы одиночной и сидячей, сосуществующие камни в желчном пузыре, возраст пациента старше 50 лет, а наиболее важным фактором риска является быстрый рост полипа желчного пузыря (12 , 16).

Целью исследования было выяснить показания к лапароскопической холецистэктомии при полипе желчного пузыря путем оценки частоты случайно обнаруженного рака желчного пузыря, факторов риска злокачественной трансформации и частоты возникновения постхолецистэктомического синдрома среди пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. холецистэктомия при полипе желчного пузыря.

Методы

В исследование были включены пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипа желчного пузыря в больнице Пхеньянского медицинского колледжа с 2008 по 2018 год. Демографические и клинические характеристики, патогистологические данные и частота возникновения постхолецистэктомического синдрома среди пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипа желчного пузыря.

Результаты

В исследование были включены 292 пациента, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипа желчного пузыря.Пациенты мужского пола составили 40,4% (118 случаев), женщины – 59,6% (174 случая). Средний возраст пациентов составил 39,8 ± 10,2 года (22–69 лет). Период между постановкой диагноза и операцией составил 4,9 ± 3,6 месяца (от 7 дней до 12 месяцев).

Случай сосуществования желчных камней составил 4,8% (14 пациентов).

Причины операции: профилактика рака желчного пузыря (65,4%, 191 пациент), нарушение пищеварения (22,6%, 66 пациентов), боль (8,2%, 24 пациента), лихорадка (2.4%, 7 пациентов) и тошнота (1,4%, 4 пациента).

Среднее время операции 62,9 ± 18,4 мин. Послеоперационные осложнения: перитонеальное кровотечение (3,4%, 10 пациентов), спаечный процесс (1,4%, 4 пациента), перитонит (1%, 3 пациента), перитонеальный абсцесс [23,6%, 69 пациентов, включая абсцесс в ямке желчного пузыря (62 пациента). и правый поддиафрагмальный абсцесс (7 пациентов)] и экссудативный плеврит (1,7%, 5 пациентов). Послеоперационное пребывание в стационаре составило 8,1 ± 3,1 дня.

Частота возникновения постхолецистэктомического синдрома составила 18,8% (55 из 292 пациентов), основными жалобами были нарушение пищеварения (17,8%, 52 пациента) и боль в правом подреберье (13%, 38 пациентов). Постхолецистэктомический синдром чаще всего развивался через 6 месяцев после операции (78,2%, 43 из 55 пациентов).

Заболеваемость раком желчного пузыря, обнаруженным случайно по поводу резецированных полипов желчного пузыря, составила 6,8% (20 пациентов).Случайно подтвержденный рак желчного пузыря был папиллярной аденокарциномой (20 случаев), из которых высокодифференцированный тип составлял 50% (10 случаев).

Частота полипов желчного пузыря как доброкачественных опухолей подтверждена патогистологически: воспалительный полип 29,4% (80 случаев), папиллярная аденома 56,2% (153 случая), папиллярно-канальцевая аденома 1,5% (4 случая), аденоматозный полип 10,3% (28 случаев) и железистый полип 2,6% (7 случаев).

Скорость злокачественного перерождения до тридцатилетнего возраста 9.8% (9 из 92 пациентов), 50 лет – 22,6% (7 из 31 пациента) и 60 лет – 44,4% (4 из 9 пациентов).

Случаев сосуществования желчных камней среди пациентов с раком желчного пузыря, подтвержденных случайно, не было.

Как показано на Таблица 1 , скорость злокачественной трансформации до размера полипа была менее 10 мм 1,4% (3 из 219 пациентов), 10–20 мм 12,5% (8 из 64 пациентов) и более 20 мм 100% (9 из 9 пациентов).Два случая рака желчного пузыря менее 10 мм были менее 5 мм (4, 5 мм) ( Фигуры 1,2 ).

Рис. 1 Полип желчного пузыря – США.

Рисунок 2 Полип желчного пузыря – патология (гематоксилин-эозин, окраска 10 × 10).

Степень злокачественного превращения полипа в единичный полип 7.2% (7 из 97 пациентов) и множественные полипы 6,7% (13 из 195 пациентов).

Обсуждение

Полип желчного пузыря – это выступ слизистой оболочки желчного пузыря внутрь желчного пузыря, значение которого связано с риском злокачественного образования. Рак желчного пузыря – смертельное заболевание, не имеющее особых симптомов. В большинстве случаев рак желчного пузыря диагностируется на поздней стадии, и его выживаемость низкая. Пятилетняя выживаемость составляет 5%, а общая выживаемость – всего 6 месяцев (12).При раке желчного пузыря Т1 достаточно простой холецистэктомии. Случайный рак желчного пузыря обнаруживается случайно в резецированных полипах желчного пузыря у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипов желчного пузыря. Это ранняя стадия рака желчного пузыря, ее достаточно для лапароскопической холецистэктомии, а ее 5-летняя выживаемость составляет почти 100%. Поэтому очень важно решить вопрос о хирургическом показании лапароскопической холецистэктомии у пациентов с диагнозом полипов желчного пузыря.

Согласно литературным данным, полип желчного пузыря является предраковым заболеванием и выявляется у 5% пациентов с полипом желчного пузыря (12). В этом исследовании рак желчного пузыря был диагностирован у 20 из 292 пациентов (6,8%), перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу полипов желчного пузыря. Существенных отличий от предыдущей литературы не было.

Обычно считается, что полип желчного пузыря протекает бессимптомно, а клиническое проявление обусловлено сопутствующим холелитиазом и холециститом.Два возможных механизма могут объяснить симптомы диспепсии или приступы желчной колики. Во-первых, симптомы могут быть вызваны выпадением аденомы в сумку Хартмана, а затем самопроизвольным уменьшением, а во-вторых, клинические проявления могут быть связаны с отрывом части аденомы, которая свободно лежит в просвете желчного пузыря. закупоривают пузырный проток (8,13). Симптомы при полипах желчного пузыря отсутствуют 11,3% (33 пациента), боль в правом подреберье 58.9% (172 пациента), тошнота 40,8% (119 пациентов), дискомфорт в эпигастрии 32,2% (94 пациента) и др. 18,5% (54 пациента) (17). Согласно другому отчету, при полипах желчного пузыря наблюдаются боль в правом подреберье или в эпигастрии (98%), тошнота и рвота (51%), диспепсия (26%), а большинство физических симптомов – боль в правом подреберье (61%). (11). В этом исследовании причины для проведения операции по поводу полипов желчного пузыря заключаются в том, что для профилактики рака желчного пузыря требуется консультация хирурга 65.4% (191 из 292 пациентов), диспепсия 22,6% (66 пациентов), желчная колика 8,2% (24 пациента), лихорадка 2,4% (7 пациентов) и тошнота 1,4% (4 пациента). Случаи отсутствия симптомов подавляющие, и диспепсия (22,6%) – это большинство симптомов у пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу полипов желчного пузыря, по сравнению с предыдущими сообщениями.

Важными факторами при оценке риска злокачественных новообразований желчного пузыря являются размер полипа более 10 см, одиночный полип и полип на сидении, сопутствующие желчные камни, возраст пациента старше 50 лет и пациенты с полипом желчного пузыря более 10 см должны пройти лапароскопическую холецистэктомию (12, с. 16,18-22).

Самым важным фактором при определении риска злокачественного образования полипов желчного пузыря является размер полипа. В большинстве исследований предлагается, чтобы размер отсечения составлял 10 мм, а в некоторых других исследованиях – 15 мм, а пациентам с полипами желчного пузыря более 10 мм следует делать лапароскопическую холецистэктомию (8,15,23). В этом случае размер полипов менее 10 мм составляет 1,4% (3 из 219 пациентов), 10-20 мм 12,5% (8 из 64 пациентов) и более 20 мм 100% (9 из 9 пациентов) в У 20 пациентов диагностирован рак желчного пузыря.Это соответствовало предыдущей литературе. В целом 20,6% доброкачественных полипов (56 из 272 пациентов) и 85% злокачественных полипов (17 из 20 пациентов) имели размер более 10 мм.

Большая часть полипов желчного пузыря – это полип холестерина размером менее 5 мм. Согласно исследованиям, следует рассмотреть возможность проведения контрольного УЗИ каждые 3 месяца при полипах желчного пузыря размером менее 10 мм, а бессимптомные полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не имеют риска злокачественного новообразования, и в последующем наблюдении нет необходимости (13 , 24).В этом исследовании в 3 случаях полипа желчного пузыря размером менее 10 мм был диагностирован рак желчного пузыря, а в 2 случаях – менее 5 мм. Вот почему, хотя и менее 5 мм, существует риск злокачественного новообразования и необходимость лапароскопической холецистэктомии при полипах желчного пузыря менее 5 мм.

Некоторые исследования показали, что полипов желчного пузыря больше у мужчин, чем у женщин, и что одним из факторов риска злокачественных новообразований желчного пузыря является мужской пол (8,23). В наше исследование было включено 118 мужчин (40.4%) и 174 женщины (59,6%), а полипов желчного пузыря у женщин больше, чем у мужчин. Карцинома желчного пузыря диагностируется у 10 из 118 мужчин и у 10 из 174 женщин, и не было различий между мужчинами и женщинами в отношении риска злокачественных новообразований для пола.

Рак желчного пузыря диагностирован у 9 из 92 пациентов (9,8%) в возрасте 30 лет, у 7 из 31 пациента (22,6%) в возрасте 50 лет и у 4 из 9 пациентов (44,4%) в возрасте 60 лет.

Большинство исследований предполагают, что одним из факторов риска злокачественных новообразований желчного пузыря является желчный камень (8,16,25).В этом исследовании не было зарегистрировано ни одного случая желчного камня у пациентов с полипом желчного пузыря с подтвержденным раком желчного пузыря.

Предыдущие литературные источники подтвердили, что солитарный полип является одним из факторов риска злокачественных новообразований (1,7,9,10,18,21,22). В этом исследовании одиночный и множественный полип составлял 7,2%, 6,7%, и не было различий между одиночными и множественными полипами.

Наше исследование показало, что факторами риска злокачественных полипов желчного пузыря являются размер полипа и возраст пациентов.Однако, несмотря на размер менее 5 мм, нельзя исключить риск злокачественного новообразования, и при полипах желчного пузыря целесообразно выполнить лапароскопическую холецистэктомию.

Постхолецистэктомический синдром определяется как повторение симптомов, аналогичных тем, которые были до холецистэктомии. Сообщается, что частота постхолецистэктомического синдрома достигает 40% (2–47%) в одном исследовании. Постхолецистэктомический синдром возникает в раннем или позднем периоде после операции, а иногда и через несколько месяцев или лет.Обычно это проявляется в виде боли в правом верхнем квадранте живота и диспепсии, а в деталях – боли в животе желчевыводящей или небилиарной причины, желудочно-кишечных симптомов, включая диспепсию и рвоту, желтуху и лихорадку. Более серьезные симптомы возникают из-за осложнений после холецистэктомии (26-30).

В этом исследовании частота постхолецистэктомии составила 18,8% (55 из 292 пациентов), а симптомами были диспепсия (17,8%, 52 пациента), небольшая боль в правом подреберье (13.0%, 38 больных). Заболеваемость была не такой высокой и отсутствовали такие симптомы, как лихорадка, желтуха, диарея, тошнота, рвота и потеря веса. Потери трудоспособности из-за постхолецистэктомического синдрома не было. Период развития постхолецистэктомического синдрома составил 6 месяцев (78,2%, 43 из 55 пациентов) и более 6 месяцев (21,8%, 12 из 55 пациентов). В периоперационном периоде постхолецистэктомических синдромов не было.

Выводы

Полип желчного пузыря является предраковым заболеванием, и факторами риска злокачественного новообразования являются размер полипа и возраст пациентов.Однако, несмотря на небольшой размер, нельзя исключить риск злокачественного новообразования, а частота постхолецистэктомического синдрома не так высока, и постхолецистэктомия не влияет на качество жизни, поэтому при диагностировании полипов желчного пузыря необходимо было бы предложено активно пройти лапароскопическую холецистэктомию.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все процедуры, выполняемые в наших исследованиях с участием пациентов, соответствовали этическим стандартам Национального медицинского комитета КНДР (№ 02-1221). Мы получили информированное согласие всех пациентов в соответствии с национальными медицинскими правилами КНДР.

Список литературы

1. Чаттопадхьяй Д., Лочан Р., Балупури С. и др. Исход полиповидного поражения желчного пузыря при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Всемирный журнал J Gastroenterol 2005; 11: 2171-3. [Crossref] [PubMed]
2. Чендес А., Бургос А.М., Чендес П. и др. Позднее наблюдение при полиповидных поражениях желчного пузыря размером менее 10 мм. Энн Сург 2001; 234: 657-60. [Crossref] [PubMed]
3. Байрам Кабачам Г., Акбийик Ф, Ливанелиоглу З. и др.Решение об операции в лечении редкого состояния, полипов желчного пузыря у детей и роль ультразвукового исследования. Turk J Gastroenterol 2013; 24: 556-60. [Crossref] [PubMed]
4. Inui K, Yoshino J, Miyoshi H. Диагностика опухолей желчного пузыря. Intern Med 2011; 50: 1133-6. [Crossref] [PubMed]
5. Jørgensen T, Jensen KH. Полипы в желчном пузыре. Исследование распространенности. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 281-6. [Crossref] [PubMed]
6. Kratzer W, Haenle MM, Voegtle A, et al.Выявленные на УЗИ полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. BMC Gastroenterol 2008; 8: 41. [Crossref] [PubMed]
7. Майерс Р.П., Шаффер Е.А., Бек П.Л. Полипы желчного пузыря: эпидемиология, естественное течение и лечение. Can J Gastroenterol 2002; 16: 187-94. [Crossref] [PubMed]
8. Matos AS, Baptista HN, Pinheiro C, et al. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Rev Assoc Med Bras 2010; 56: 318-21.[Crossref] [PubMed]
9. Sun XJ, Shi JS, Wang JS и др. Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: сообщение о 194 случаях. Гепатобилиарный панкреат Dis Int 2004; 3: 591-4. [PubMed]
10. Josef E, Fischer MD. Мастерство хирургии. 5-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уиллимас и Уилкинс; 2006: 1025.
11. Любичич Н., Зовак М., Доко М. и др. Лечение полипов желчного пузыря: предложена оптимальная стратегия.Acta Clin Croat 2001; 40: 57-60.
12. Диксит В.К., Бабу А.В. Карцинома желчного пузыря. Журнал Gastrointest Dig Sys 2015; 5: 310.
13. Farinon AM, Pacella A, Cetta F и др. «Аденоматозные полипы желчного пузыря» аденомы желчного пузыря. HPB Surg 1991; 3: 251-8. [Crossref] [PubMed]
14. Кога А., Ватанабе К., Фукуяма Т. и др. Диагностика и оперативные показания при полиповидном поражении желчного пузыря. Arch Surg 1988; 123: 26-9.[Crossref] [PubMed]
15. Каррильо Н., Центральный депутат. Полипы желчного пузыря, показания к операции по размеру и морфологии. Гастроэнтерол Hepatol Open Access 2015; 2: 00035.
16. Randi G, Franceschi S, La Vecchia C. Рак желчного пузыря во всем мире: географическое распространение и факторы риска. Int J Cancer 2006; 118: 1591-602. [Crossref] [PubMed]
17. Akyürek N, Salman B, Irkorucu O, et al. Ультрасонография в диагностике истинных полипов желчного пузыря: противоречие в литературе.Е.П.Б. 2005; 7: 155-8. [Crossref] [PubMed]
18. Chijiiwa K, Tanaka M. Карцинома желчного пузыря: оценка хирургической резекции. Хирургия 1994; 115: 751-6. [PubMed]
19. Mangel AW. Лечение полипов желчного пузыря. South Med J 1997; 90: 481-3. [Crossref] [PubMed]
20. Рек Т., Кокерлинг Ф., Хейдер Н. и др. Полиповидное поражение желчного пузыря: профилактическая холецистэктомия? Chirurg 1992; 63: 506-10. [PubMed]
21. Синкай Х., Кимура В., Муто Т.Показания к операции при небольших полиповидных поражениях желчного пузыря. Am J Surg 1998; 175: 114-7. [Crossref] [PubMed]
22. Ян Х.Л., Сунь Ю.Г., Ван З. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и показания к операции. Br J Surg 1992; 79: 227-9. [Crossref] [PubMed]
23. Cha BH, Hwang JH, et al. Предоперационные факторы, которые могут прогнозировать полиповидное новообразование желчного пузыря. Мировой журнал J Gastroenterol 2011; 17: 2216-22. [Crossref] [PubMed]
24. Pedersen MR, Dam C, Rafaelsen SR.Ультразвуковое наблюдение при полипах желчного пузыря менее 6 мм может не потребоваться. Дэн Мед Дж. 2012; 59: A4503. [PubMed]
25. Beck PL, Shaffer EA, Gall DG, et al. Естественное течение и значение полиповидных поражений желчного пузыря, определяемых ультразвуковым исследованием, у детей. J Pediatr Surg 2007; 42: 1907-12. [Crossref] [PubMed]
26. Mergener K, Clavien PA, Branch MS, et al. Камень в сильно расширенной культе пузырного протока: редкая причина боли после холецистэктомии.Am J Gastroenterol 1999; 94: 229-31. [Crossref] [PubMed]
27. Гирометти Р., Брондани Г., Церезер Л. и др. Синдром постхолецистэктомии: спектр желчных проявлений при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Br J Radiol 2010; 83: 351-61. [Crossref] [PubMed]
28. Terhaar OA, Abbas S, Thomton FJ, et al. Визуализация пациентов с «постхолецистэктомическим синдромом»: алгоритмический подход. Clin Radiol 2005; 60: 78-84. [Crossref] [PubMed]
29. Lum YW, House MG, Hayanga AJ, et al.Постхолецистэктомический синдром в эпоху лапароскопии. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: 482-5. [Crossref] [PubMed]
30. Zhou PH, Liu FL, Yao LQ и др. Эндоскопическая диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома. Гепатобилиарный панкреат Dis Int 2003; 2: 117-20. [PubMed]

doi: 10.21037 / dmr.2019.10.01
Цитируйте эту статью как: Ryong H, Jang GC, Ryu DM, Ji CS. Лапароскопическая холецистэктомия при полипе желчного пузыря имеет значение в профилактике рака желчного пузыря? Dig Med Res 2019; 2:32.

Перелечивание неопухолевых полипов желчного пузыря из-за неадекватной рутинной ультразвуковой оценки – FullText – Пищеварительная хирургия 2021, Vol. 38, № 1

Абстрактные

Справочная информация: Основная цель заключалась в оценке диагностической точности рутинного ультразвукового исследования полипов желчного пузыря. Вторичной целью было выявить характеристики, которые отличают неопластические полипы от неопухолевых полипов. Методы: Всего в исследование было включено 156 пациентов с гистопатологически подтвержденными полипами желчного пузыря из 4 голландских больниц в период с 2003 по 2013 годы. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в отношении размера полипа, количества полипов и типа полипа оценивали с использованием гистопатологических данных в качестве эталонного стандарта. Кроме того, оценивалась диагностическая точность сонографического размера ≥1 см для неоплазии. Был проведен анализ подгрупп пациентов с полипами как первичным показанием к холецистэктомии.Описаны сонографические характеристики полипа при рутинном предоперационном УЗИ. Результаты: Пятьдесят шесть процентов полипов желчного пузыря были идентифицированы до операции на УЗИ, из которых 31% были неопластическими. Чувствительность и специфичность УЗИ для оценки размера полипа составили 93 и 43% (подгруппа: 92 и 33%). Чувствительность и специфичность сонографического полипа размером ≥1 см для неоплазии составили 86 и 32% (подгруппа; 94 и 26%). Никаких специфических сонографических характеристик опухолевых полипов установить не удалось из-за отсутствия данных. Заключение: Рутинная ультразвуковая оценка полипов связана с переоценкой размера полипа и низкой специфичностью сонографического размера ≥1 см для неоплазии, что способствует хирургическому лечению неопухолевых полипов.

© 2020 Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Неопластические полипы желчного пузыря следует лечить с помощью холецистэктомии, чтобы остановить или предотвратить развитие рака желчного пузыря, который является очень смертельной опухолью [1].Однако предоперационная дифференциация неопластических полипов от неопухолевых полипов остается диагностической проблемой.

Недавно пересмотренные международные руководства рекомендуют ультразвуковое исследование для выявления полипов и оценки их размера. Холецистэктомия рекомендуется для всех полипов размером ≥1 см в связи с повышенным риском неоплазии этих полипов [2-4]. Достоверность этого хирургического порога может быть поставлена ​​под сомнение. При послеоперационном гистопатологическом исследовании от одной до двух третей полипов диаметром ≥1 см являются неопухолевыми, а одна треть новообразований выявляется в полипах меньшего размера (<1 см) [5-7].Размер полипа в 1 см может быть неподходящим порогом для неоплазии [7], или предоперационное ультразвуковое исследование может быть неточным при определении размера полипа [6, 8]. И то, и другое может привести к плохому отбору пациентов для холецистэктомии у пациентов с полипами желчного пузыря. Улучшение предоперационной дифференциации неопластических и неопухолевых полипов имеет решающее значение для предотвращения как ненужной холецистэктомии, так и недостаточного лечения неопластических полипов желчного пузыря.

В нескольких исследованиях было высказано предположение, что более подробные сонографические характеристики могут помочь в предоперационной дифференциации типов полипов [6, 9-12].Однако самые последние европейские руководства не содержат рекомендаций относительно характеристик, которые следует оценивать. Только артефакты «кометный хвост», которые наблюдаются при некоторых неопухолевых аденомиоматозах и полипах холестерина, являются критерием для неопухолевых полипов [4].

Основная цель настоящего исследования заключалась в оценке диагностической точности рутинной ультразвуковой оценки размера, количества полипов желчного пузыря и неопластической дифференциации, а также определения диагностической точности сонографического порога 1 см для неоплазии.Кроме того, это исследование было направлено на оценку сонографических характеристик, которые различают неопластические и неопухолевые полипы.

Методы

Дизайн исследования и отбор пациентов

Был проведен ретроспективный анализ стандартных отчетов УЗИ всех пациентов с гистопатологически подтвержденными полипами желчного пузыря в 2 академических и 2 дочерних учебных больницах в Нидерландах. Подходящие пациенты были определены через голландскую общенациональную сеть и регистр гистопатологии и цитопатологии (PALGA).Поисковый термин «желчный пузырь» в сочетании с «полипом», или «аденомой», или «аденоматозным полипом», или «гиперпластическим полипом», или «дисплазией», или «холестеролозом», или «всеми доброкачественными новообразованиями», или «всеми первичными злокачественными новообразованиями (включая цис)» или был использован индивидуальный поисковый термин «полип холестерина» [13]. На момент поиска PALGA охватила полные отчеты о патологии всех патологических лабораторий в Нидерландах в период с 1991 по 2013 год. Все пациенты с полипом желчного пузыря или (очаговым) утолщением стенки желчного пузыря> 5 мм при гистопатологической оценке после холецистэктомии в период с 2003 года. и 2013 г. были включены независимо от показаний к холецистэктомии (поскольку это не указано в PALGA).Пациенты, перенесшие холецистэктомию во время более обширных операций на брюшной полости (например, гепатэктомия или панкреатэктомия) и результаты биопсии, были исключены. Отчеты предоперационного ультразвукового исследования и показания к операции были собраны из медицинских карт пациентов. Пациенты, которым не проводилось предоперационное УЗИ, были исключены. Подробная информация о характеристиках полипа была извлечена из отчетов о патологии и отчетов ультразвукового исследования.

На основании отчетов о патологии, предоставленных PALGA, все пациенты были разделены на категории с диагнозом неопластических полипов ([киста] аденома, аденокарцинома или другие злокачественные новообразования) или неопухолевых полипов (все другие типы полипов).Если у пациента были как опухолевые, так и неопухолевые полипы желчного пузыря, они классифицировались как неопластические.

Исходы

Первичные результаты включали чувствительность и специфичность УЗИ в отношении размера полипа (<1 см против ≥1 см), количества полипов (одиночный или множественный) и типа полипа (неопластический или неопухолевый). Гистопатологический размер полипа, количество полипов и тип полипа использовались в качестве эталонного стандарта. Кроме того, была оценена диагностическая точность ультразвукового полипа размером ≥1 см для неоплазии.Результаты были рассчитаны для всей когорты и подгруппы пациентов с полипами желчного пузыря как первичным показанием для холецистэктомии.

Вторичными исходами были сонографические характеристики неопластических и неопухолевых полипов, описанные на предоперационном УЗИ. Эти характеристики включали размер, количество, эхогенность, внутренний рисунок, форму и поверхность полипов, а также прорастание печени.

Статистический анализ

Чувствительность и специфичность были рассчитаны с использованием таблиц 2 × 2 и отображены на лесных участках.Сравнение ультразвукового и гистопатологического размера полипа было проиллюстрировано с помощью теста Макнемара. Сонографические характеристики были представлены для пациентов с опухолевыми и неопухолевыми полипами. Дихотомические переменные были суммированы как процент от общего числа пациентов, для которых была доступна информация о переменной. Непрерывные переменные были представлены как средние значения со стандартным отклонением, а в сносках использовалось общее количество пациентов, для которых была доступна информация о переменной.Связь между характеристиками и типом полипа (неопластический или неопухолевый) оценивали с помощью одномерного логистического регрессионного анализа. Все переменные со значением p <0,1 были включены в многомерный логистический регрессионный анализ с обратным исключением, сохраняя пол и возраст в качестве ковариант. Статистически значимым считалось значение p <0,05. Все статистические анализы проводились с использованием SPSS Statistics 22.0 (IBM).

Результаты

Выявлено двести восемь пациентов с гистопатологически подтвержденным полипом желчного пузыря через PALGA.В это исследование были включены 156/208 пациентов (75%), которым было проведено предоперационное ультразвуковое исследование. В общей сложности 55 из 156 пациентов (35,3%) имели неопластический полип (средний гистопатологический размер 24,5 мм), а 101 из 156 пациентов (64,7%) имели неопухолевый полип (средний гистопатологический размер 8,6 мм). Средний возраст когорты составлял 56,8 года (стандартное отклонение 13,8), и 113 из 156 пациентов (72,4%) составляли женщины.

У 68 из 156 пациентов (43,6%) на предоперационном УЗИ полипы не выявлены. Показанием к холецистэктомии у этих 68 пациентов был симптоматический холецистолитиаз у 64 пациентов (94.1%; в том числе осложненный холецистолитиаз в анамнезе у 13%), 2 имели обструкцию желчевыводящих путей и др. (2,9%), у 1 был бескаменный холецистит (1,5%), и у 1 были симптомы со стороны брюшной полости и т.д. (1,5%). У 88 из 156 пациентов (56,4%) до операции на УЗИ был выявлен 1 или более полипов. Среди них 27/55 неопластических полипов (49,1%) и 61/101 неопухолевых полипов (60,4%; p = 0,17). Блок-схема включения пациента и тип включенных полипов показаны на рисунке 1.

Рис. 1.

Блок-схема включения пациента и тип полипа.

Размер полипа был зарегистрирован у 65/88 пациентов (73,8%). Количество полипов у всех пациентов и тип полипа был определен у 27/88 пациентов (30,7%) на основании размера полипа ≥1 см и роста или инвазии печени. Размер полипа, измеренный с помощью ультразвука, значительно отличался от гистопатологического размера полипа (38 против 28 полипов ≥1 см, p = 0,01). Результаты диагностической точности ультразвуковой оценки размера полипа, количества полипов и типа неопластического полипа показаны на рисунке 2а.

Рис. 2.

Точность ультразвукового исследования для определения размера, количества и типа полипа. a Полная когорта. b Подгруппа пациентов с полипами желчного пузыря как первичным показанием к холецистэктомии. TP, истинно положительный; FP, ложное срабатывание; FN, ложноотрицательный; TN, верно отрицательно.

У 68 из 88 пациентов (77,3%) первичным показанием к холецистэктомии были полипы желчного пузыря, у 17 из 88 пациентов (19,3%) показанием были симптоматические камни в желчном пузыре, а у 3/88 пациентов (3.4%) показанием были абдоминальные симптомы независимо от результатов УЗИ. Результаты диагностической точности ультразвукового исследования в подгруппе пациентов, которым была выполнена холецистэктомия по поводу полипов желчного пузыря, показаны на рисунке 2b. Показаниями к холецистэктомии при полипах желчного пузыря были размер полипа ≥1 см, злокачественные признаки, рост (в размере или количестве), подозрение на новообразование при дополнительной компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), или сильное предпочтение, выраженное пациент.

Сонографический полип размером ≥1 см имел чувствительность 86% (18 истинных положительных результатов из 21 неопластического полипа) и специфичность 32% (14 истинных отрицательных результатов из 44 неопухолевых полипов) для неоплазии в полной когорте (рис. 3а). В подгруппе пациентов, которым конкретно была выполнена холецистэктомия по поводу полипов желчного пузыря, чувствительность составила 94% (16 истинных положительных результатов из 17 неопластических полипов), а специфичность – 26% (10 истинных отрицательных результатов из 38 неопухолевых полипов; рис. 3b).

Фиг.3.

Диагностическая точность сонографического полипа размером ≥1 см для полипа неопластического типа. a Полная когорта. b Подгруппа пациентов с полипами желчного пузыря как первичным показанием к холецистэктомии. TP, истинно положительный; FP, ложное срабатывание; FN, ложноотрицательный, TN, истинно отрицательный.

Другие сонографические характеристики полипов были зарегистрированы у 28/88 пациентов (31,8%). Обзор сонографических характеристик, которые были извлечены из отчетов УЗИ, представлен в таблице 1.Средний размер полипа был значительно больше в опухолевых полипах при однофакторном анализе (26,9 против 13,1 мм, p = 0,05), хотя при многомерном анализе не был значимым. Из-за отсутствия отчетности анализ более подробных сонографических характеристик не проводился.

Таблица 1.

Сонографические характеристики полипов желчного пузыря

Обсуждение

Это исследование иллюстрирует недостатки рутинной ультразвуковой оценки полипов желчного пузыря: низкая чувствительность для идентификации полипов желчного пузыря, низкая специфичность для оценки размера полипа и низкая специфичность сонографический порог 1 см для новообразований.Кроме того, подробные характеристики, предсказывающие тип полипа, обычно не оцениваются.

Чувствительность 56% для идентификации полипов является низкой по сравнению с недавним Кокрановским обзором, который показал общую чувствительность 84% [14]. Однако результаты отдельных исследований, включенных в этот обзор, варьировались от 45 до 100%, что свидетельствует о большой неоднородности исследований. Хотя 1 см – лучший размер отсечения для указания на неоплазию полипов желчного пузыря [1, 7, 15], систематический обзор Babu et al.[16] показали большую неоднородность диагностической точности ультразвукового исследования для определения размера полипа. Суммарная чувствительность варьировала от 78 до 100%, а специфичность от 52 до 87% [16]. Настоящее исследование показало сопоставимую чувствительность, но меньшую специфичность – всего 26–32%.

Небольшие группы и развитие ультразвукового оборудования в период исследования может объяснить неоднородность результатов. Различное отношение к обнаружению и оценке полипов во время ультразвукового исследования в контексте клинического исследования по сравнению с клинической практикой также может быть фактором, способствующим этому [17, 18].Исследования с более низкой чувствительностью обычно включают данные из повседневной клинической практики, а не данные, собранные специально для исследовательских целей. Это недавно обсуждалось в других исследованиях, которые показали чувствительность всего 8,3% для идентификации полипов и специфичность 53% для хирургического порога в 1 см в рутинной клинической практике [19, 20].

Недостатки диагностической точности рутинного ультразвукового исследования напрямую влияют на клиническую практику, поскольку показания к холецистэктомии при полипах желчного пузыря основываются в первую очередь на результатах ультразвукового исследования.Благодаря настоящему дизайну исследования были идентифицированы все пациенты с полипами желчного пузыря по гистопатологии после холецистэктомии, включая пациентов без предоперационной сонографической идентификации полипов, которым была выполнена холецистэктомия по другим показаниям (например, симптоматические камни в желчном пузыре). У этих пациентов с симптомами ложноотрицательный результат УЗИ не имел значения для клинической практики. Возможное недолечивание опухолевых полипов у бессимптомных пациентов с ложноотрицательными результатами ультразвукового исследования не может быть установлено, поскольку эти пациенты не подвергаются хирургическому вмешательству и, следовательно, их невозможно идентифицировать.Однако при чувствительности 56% можно не обращать внимания на многочисленных бессимптомных пациентов с потенциально неопластическими полипами.

Всего у 70% пациентов с предоперационным сонографическим диагнозом полипов желчного пузыря при гистопатологическом исследовании были выявлены неопухолевые полипы. Несмотря на то, что неопухолевые полипы не требуют удаления холецистэктомией, было бы упущением утверждать, что все эти пациенты получали чрезмерное лечение. Другие факторы, такие как симптомы желчных протоков или сопутствующие камни в желчном пузыре, могут служить оправданием холецистэктомии и могут привести к случайным неопухолевым полипам при гистопатологическом исследовании.Эти пациенты были исключены из анализа подгрупп, чтобы установить эффективность УЗИ в подгруппе пациентов, у которых было наибольшее влияние. У 25% пациентов, которые были прооперированы по поводу полипов желчного пузыря, полипы были ошибочно оценены как ≥1 см, а 43% полипов ≥1 см при ультразвуковом исследовании не были опухолевыми при гистопатологическом анализе. Причина этого открытия – сочетание завышенной оценки размера полипа при УЗИ и неточности порога в 1 см для неоплазии в целом.В современной клинической практике, в которой размер полипа при сонографии ≥1 см является основным показателем холецистэктомии при полипах желчного пузыря, низкая специфичность рутинного предоперационного ультразвукового исследования способствует чрезмерному лечению неопухолевых полипов желчного пузыря. Даже при рассмотрении вторичных показаний к холецистэктомии, таких как симптомы, другие злокачественные новообразования, результаты дополнительной КТ или МРТ и сильное предпочтение пациентов, значительное избыточное лечение остается.

Настоящее исследование – не единственное, в котором подчеркивается необходимость чрезмерного лечения полипов желчного пузыря, что подчеркивает необходимость улучшения ультразвуковой оценки и отбора пациентов для холецистэктомии по поводу полипов желчного пузыря [20].Многочисленные исследования выявили сонографические характеристики полипов желчного пузыря, которые можно использовать для дифференциации типа полипа [6, 9-12, 21]. В последних европейских рекомендациях была предпринята попытка включить это развитие частично за счет исключения определенных неопухолевых полипов до оценки размера полипа на основе артефактов «хвоста кометы», которые можно увидеть при аденомиоматозе или полипах холестерина [4]. Никакие другие характеристики, указывающие на (не) опухолевые полипы, или структурированный обзор характеристик, требующих оценки и отчетности, в руководстве не приводятся.Настоящее исследование показывает, что характеристики, которые могут предсказать тип полипа, такие как форма и эхогенность, обычно не оцениваются при ультразвуковой оценке (70% отчетов не содержат никаких характеристик полипа). В таблице 2 представлен обзор характеристик визуализации, которые, по мнению недавней литературы, можно использовать для предоперационной дифференциации типов полипов. Мы предполагаем, что стандартизация ультразвуковой оценки с включением этих характеристик может помочь добиться единообразия в оценке полипов и способствовать использованию подробных характеристик для дифференциации типов полипов.Однако необходимы дальнейшие исследования для оценки диагностической точности такой ультразвуковой оценки и ее потенциала для улучшения отбора пациентов для холецистэктомии.

Таблица 2.

Обзор характеристик визуализации полипов желчного пузыря на УЗИ

Из-за своей низкой стоимости и широкой доступности традиционное УЗИ, вероятно, останется основным методом оценки желчного пузыря (полипов) в обозримом будущем. Новые методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование с контрастным усилением, эндоскопическое ультразвуковое исследование, КТ и МРТ, могут использоваться в сложных случаях (например,g., у бессимптомных пациентов с неубедительной ультразвуковой визуализацией, технически сложной ультразвуковой визуализацией [ожирение] или протяженными полипами) [4]. Хотя в Кокрановском обзоре эндоскопическое УЗИ не превосходило обычного УЗИ, а УЗИ с контрастным усилением, КТ и МРТ в основном показали положительные результаты при больших полипах (> 1 см), эти методы заслуживают дальнейшего изучения для более тщательно продуманной вторичной диагностики. этапное обследование полипов желчного пузыря [14, 22-24].

Сильные стороны настоящего исследования включают идентификацию пациентов с помощью PALGA и включение пациентов из академических и неакадемических больниц, поскольку обычная клиническая практика может отличаться.Хотя начало гистопатологии может показаться обратным, таким образом мы смогли идентифицировать всех пациентов с гистопатологически подтвержденными полипами желчного пузыря, что является золотым стандартом для идентификации и дифференциации полипов, из 4 больниц за 10-летний период, а не чем только пациенты с полипами, выявленными на УЗИ. Выявление пациентов с полипами, которые не были диагностированы до операции, имеет первостепенное значение при определении чувствительности ультразвукового исследования. Ограничения этого исследования включают относительно небольшой размер выборки и продолжительность периода исследования, что привело к потенциальным изменениям в ультразвуковом оборудовании с годами.К сожалению, тип ультразвукового оборудования и специалиста не могли быть учтены в диагностической точности, так как эта информация отсутствовала в отчетах ультразвукового исследования. Наконец, не во всех отчетах об УЗИ и патологиях сообщается о размере и количестве полипов.

В заключение, текущая рутинная ультразвуковая диагностика имеет значительные недостатки в диагностике и оценке полипов желчного пузыря. В связи с низким выходом опухолевых полипов при холецистэктомии и низкой специфичностью ультразвукового порога в 1 см для хирургического вмешательства, в клинической практике следует учитывать значительное избыточное лечение неопухолевых полипов.

Заявление об этике

В этом исследовании не участвовали люди, и ему было предоставлено освобождение от требования информированного согласия на использование анонимных данных пациента (METC Brabant, NW2017-37).

Заявление о конфликте интересов

Авторам нечего декларировать.

Источники финансирования

Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Вклад авторов

Концепция и дизайн работы выполнены С.W., I.D., J.D., P.d.R. и C.v.L. Сбор и анализ данных были выполнены S.W., N.H., I.D., M.B., J.V., E.J.S.P., J.M., K.B. и H.v.d.L. Интерпретация результатов была проведена S.W., E.S.L., J.H., P.d.R .; C.v.L., S.W. и E.S.L. подготовил рукопись; N.H., I.D., M.B., J.V., E.J.S.P., J.M., K.B., J.H., P.d.R., J.D. и C.v.L. критически переработал рукопись. Все авторы одобрили окончательную версию рукописи и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

Список литературы

1. Алдури А.К., Малик Х.З., Уайтт Дж., Хан С., Ранганатан К., Куммараганти С. и др.Риск рака желчного пузыря из-за полипов в большом полиэтническом ряду. Eur J Surg Oncol. 2009, январь; 35 (1): 48–51.
2. МУДРЕЦЫ. Руководство по клиническому применению лапароскопической хирургии желчевыводящих путей. Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов; 2010 г.
3. Европейская ассоциация изучения клинических рекомендаций L. EASL по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре. J Hepatol. Июль 2016; 65 (1): 146–81.
4. Wiles R, Thoeni RF, Barbu ST, Vashist YK, Rafaelsen SR, Dewhurst C и др.Ведение полипов желчного пузыря и последующее наблюдение: совместные рекомендации Европейского общества радиологии желудочно-кишечного тракта и брюшной полости (ESGAR), Европейской ассоциации эндоскопической хирургии и других интервенционных методов (EAES), Международного общества пищеварительной хирургии – Европейской федерации (EFISDS) и Европейского сообщества. общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE). Eur Radiol. 2017 Сен; 27 (9): 3856–66.
5. Сунь XJ, Ши Дж.С., Хан И, Ван Дж.С., Рен Х.Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: сообщение о 194 случаях. HBPD INT. 2004. 3 (4): 591–4.
6. Зелински, доктор медицины, Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Ку Ф.Г. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками.J Gastrointest Surg. 2009. 13 (1): 19–25.
7. Веннмакер С.З., ван Дейк А.Х., Раессенс Дж.Х.Дж., Ван Лаарховен С.Дж.М., Дрент Дж.П.Х., Де Реувер П.Р. и др. Размер полипа 1 см недостаточен для различения неопластических и неопухолевых полипов желчного пузыря. Surg Endosc. 2019 Май; 33 (5): 1564–71.
8. Xu A, Zhang Y, Hu H, Zhao G, Cai J, Huang A. Полиповидные поражения желчного пузыря: что это такое и как их лечить? Одноцентровое исследование, основанное на 1446 пациентах с холецистэктомией. J Gastrointest Surg. 2017 ноя; 21 (11): 1804–12.
9. Сюй HX, Инь XY, Лу, доктор медицины, Лю Л., Юэ, округ Колумбия, Лю GJ.Сравнение трехмерной и двумерной сонографии в диагностике заболеваний желчного пузыря: предварительный опыт. J Ultrasound Med. 2003 Февраль; 22 (2): 181–91.
10. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полипы желчного пузыря.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009 21 мая; 15 (19): 2361–6.
11. Ким Дж.С., Ли Дж.К., Ким Й., Ли С.М. Характеристики УЗИ для прогнозирования новообразований при полипах желчного пузыря 10 мм и более. Eur Radiol. 2016 Апрель; 26 (4): 1134–40.
12. Лю XS, Chen T, Gu LH, Guo YF, Li CY, Li FH и др.Система балльной оценки на основе ультразвука для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol. 2018 июн; 33 (6): 1295–9.
13. Каспари М., Тибош А.Т., Бургер Дж., Блаугжеерс Х., ван де Поль А., ван Криекен Дж. Х. и др. Банк данных патологии и биобанкинг в Нидерландах, центральная роль PALGA, общенациональной сети и архива данных по гистопатологии и цитопатологии.Cell Oncol. 2007. 29 (1): 19–24.
14. Веннмакер С.З., Ламбертс депутат, Ди Мартино М., Дрент Дж.П., Гурусами К.С., ван Лаарховен С.Дж. Трансабдоминальное УЗИ и эндоскопическое УЗИ для диагностики полипов желчного пузыря. Кокрановская база данных Syst Rev.2018, 15 августа; 8: CD012233.
15. Элмасри М., Линдоп Д., Данн Д.Ф., Малик Х., Постон Г.Дж., Фенвик ЮЗ.Риск злокачественного новообразования при обнаруженных на УЗИ полипах желчного пузыря: систематический обзор. Int J Surg. 2016 сентябрь; 33 Pt A: 28–35.
16. Бабу Б.И., Деннисон А.Р., Гарси Г. Управление и диагностика полипов желчного пузыря: систематический обзор. Langenbecks Arch Surg. 2015 Май; 400 (4): 455–62.
17. Французский генеральный директор, Аллен П.Д., Эллсмер Дж. К. При лечении полипов желчного пузыря необходимо учитывать диагностическую точность трансабдоминального ультразвукового исследования. Surg Endosc. 2013 ноябрь; 27 (11): 4021–5.
18. Ли JS, Ким JH, Ким YJ, Ryu JK, Kim YT, Lee JY и др.Диагностическая точность трансабдоминального УЗИ высокого разрешения для определения стадии рака желчного пузыря и дифференциальной диагностики неопластических полипов по сравнению с EUS. Eur Radiol. Июль 2017; 27 (7): 3097–103.
19. Лодхи А., Уэйт К., Алам И. Точность ультразвукового исследования для диагностики полипов желчного пузыря.Рентгенография. 2020 Май; 26 (2): e52–5.
20. Пикеринг О., Пучер PH, Тоул С., Хэнд Ф, Ананд Э, Кэссиди С. и др. Распространенность и сонографическое обнаружение полипов желчного пузыря в популяции Западной Европы. J Surg Res. 2020 24 февраля; 250: 226–31.
21. Ким СИ, Чо Дж.Х., Ким Э.Дж., Чунг Д.Х., Ким К.К., Пак Й.Х. и др.Эффективность цветной доплеровской визуализации потока в реальном времени при эндоскопической ультрасонографии для дифференциальной диагностики неопластических и неопухолевых полипов желчного пузыря. Eur Radiol. 2018 Май; 28 (5): 1994–2002.
22. Фурукава Х., Косуге Т., Шимада К., Ямамото Дж., Канаи Й., Мукаи К. и др.Малые полиповидные поражения желчного пузыря: дифференциальная диагностика и показания к хирургическому вмешательству по спиральной компьютерной томографии. Arch Surg. Июль 1998 г., 133 (7): 735–9.
23. Ирие Х., Камочи Н., Нодзири Дж., Эгашира Й., Сасагури К., Кудо С. МРТ с диффузионно-взвешенным значением b с высоким значением b для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря.Acta Radiol. 2011 г., 1 апреля; 52 (3): 236–40.
24. Серра С., Феликани С., Маззотта Е., Габузи В., Грассо В., Де Чинкве А. и др. CEUS в дифференциальной диагностике желчного осадка, доброкачественных и злокачественных образований. J Ультразвук. 2018 июн; 21 (2): 119–26.

Автор Контакты

Сара З.Веннмакер

Отделение хирургии, Медицинский центр Университета Радбоуд

Почтовый ящик 9101

NL – 6500 Неймеген (Нидерланды)

[email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 15 мая 2020 г.
Дата принятия: 22 сентября 2020 г.
Опубликована онлайн: 10 декабря 2020 г.
Дата выпуска: январь 2021 г.

Количество страниц для печати: 7
Количество рисунков: 3
Количество столов: 2

ISSN: 0253-4886 (печатный)
eISSN: 1421-9883 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DSU

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Руководство ESGAR / EAES / EFISDS / ESGE для полипов желчного пузыря

Холецистэктомия при полипах желчного пузыря | Revista de Gastroenterología de México

?? Обоснование рекомендации хирургического вмешательства при полиповидных поражениях желчного пузыря ≥ 8 мм

Pros

Естественное течение полиповидных поражений желчного пузыря (PLG) до конца не изучено, поскольку большинство доступных исследований обязательно ретроспективно. Хотя большинство полипов являются доброкачественными и бессимптомными, некоторые ранние карциномы желчного пузыря проявляются как симптоматические полиповидные поражения.Традиционно характеристики полипа, связанные с повышенным риском злокачественного новообразования, включают диаметр более 10 мм, возраст пациента более 50 лет, наличие сопутствующих камней в желчном пузыре, одиночные поражения, полип на сидячей кости, наличие симптомов и быстрое изменение размера при серийном ультразвуковом исследовании. (США), однако, окончательных критериев не установлено1. Достижения в разрешении и более широкое использование современных методов визуализации позволили обнаруживать более мелкие PLG. Однако, несмотря на новую технологию, такую ​​как эндоскопическая ультрасонография, по-прежнему сложно и часто невозможно отличить неопластический PLG от неопухолевого только в зависимости от визуальных исследований, особенно когда полипы меньше 10 мм.2 Более того, УЗИ сильно зависит от оператора и может завышать или недооценивать диаметр полипа, что затрудняет сравнение оценок размера между исследованиями, особенно когда они выполняются с помощью оборудования низкого уровня или не радиологами.

Некоторые исследования пролили свет на клиническое значение небольших полипов. Кубота и др. сообщили, что 12% случаев рака желчного пузыря и 75% удаленных аденом имели диаметр менее 10 мм3. Ishikawa et al. провела исследование 97 пациентов с хирургически удаленным PLG в попытке определить как форму, так и диаметр полиповидных поражений, связанных со злокачественными новообразованиями.Очаги карциномы были отмечены в 9 (13%) из 67 поражений на ножке и в 10 (33%) из 30 очагов на сидячих местах. Седельные полипы, несущие карциному, имели в среднем 14 ± 4 мм (8-20 мм) в максимальном диаметре Инвазия рака выходила за пределы мышечного слоя в 2 из полипов, диаметр которых составлял 10 мм.4

Недавние наблюдения поставили под сомнение классический критерий использования пороговое значение 10 мм, чтобы рекомендовать холецистэктомию при бессимптомном течении PLG. Zielinski et al. ретроспективно рассмотрели 130 пациентов, у которых были обнаружены PLG при УЗИ и впоследствии перенесших холецистэктомию.Хотя в этом исследовании, очевидно, была проанализирована отобранная популяция пациентов, все они перенесли холецистэктомию. Это исследование выявило несколько факторов риска, которые увеличивали вероятность злокачественного новообразования: наличие в анамнезе первичного склерозирующего холангита (ПСХ), данные визуализации либо локальной инвазии, либо повышенной васкуляризации, а также максимальный диаметр ≥6 мм на основе дооперационного УЗИ. . Кроме того, 7,4% PLG ≤ 10 мм были неопластическими. Положительная прогностическая ценность (PPV) и отрицательная прогностическая ценность (NPV) для диагностики неопластических изменений на основе УЗИ на основе порогового значения ≥ 10 мм составили 28.5% и 93,1% соответственно при уровне ложноотрицательных 5,0%. Использование порогового значения ≥ 6 мм изменило прогнозируемые положительные и отрицательные значения на 18,5% и 100% соответственно, но теперь с ложноотрицательной частотой 0% .5 Park et al. проследили 1558 пациентов с PLG, 71% в течение более одного года, и обнаружили 33 (2,1%) с опухолевыми полипами. В то время как PLG ≥ 10 мм имели в 24,2 раза больший риск злокачественности, чем PLG 6

Эти наблюдения показывают, что значительное и клинически значимое количество небольших PLG являются неопластическими, имеют очень реальный риск злокачественного новообразования и, следовательно, требуют тщательного и потенциально дорогостоящего длительного лечения. срок наблюдения.Действительно, рекомендации по эпиднадзору, основанные на фактических данных, не определены с точки зрения частоты и типа визуализации. Установка порогового значения 3-10 мм не может полностью исключить неопластические полипы и рискует пропустить некоторые ранние формы рака. Следует серьезно рассмотреть вопрос о снижении порогового значения для рекомендации операции по поводу PLG до 38 мм, учитывая текущую очень низкую заболеваемость лапароскопической холецистэктомией, высокую летальность рака желчного пузыря, недостаточную диагностическую точность современных методов визуализации и затраты на визуализацию наблюдения.

Доктор Антонио Рамос-Де ла Медина
Departamento de Cirugía
Региональная больница Alta Especialidad de Veracruz. Веракрус, Мексика.
[email protected]

?? Селективная холецистэктомия при полипах желчного пузыря: аргументы в пользу наблюдения за полипами размером менее 1 см

Против

Рак желчного пузыря – это злокачественное новообразование, связанное с чрезвычайно низкой выживаемостью на поздних стадиях.7 Известно также, что некоторые полиповидные поражения желчного пузыря могут быть ранними формами рака. , или являются аденомами, которые могут переродиться в явные злокачественные новообразования.Это побудило некоторых выступить за резекцию всех случайно обнаруженных полипов желчного пузыря, независимо от их размера. Учитывая, что многим пациентам проводится визуализация при малейших абдоминальных расстройствах, обнаруживается гораздо больше поражений желчного пузыря размером менее 1 см, чем когда-либо прежде. Следует осторожно подходить к лечению всех случайно обнаруженных небольших повреждений, потому что ненужное хирургическое вмешательство может вызвать осложнения.

Есть много типов доброкачественных небольших поражений желчного пузыря. К ним относятся холестероз, подслизистые абсцессы, дивертикулы желчного пузыря, небольшие уплотненные камни, воспалительные полипы и аденомиомы.Доброкачественные поражения желчного пузыря встречаются гораздо чаще, чем 2000 случаев рака желчного пузыря, наблюдаемые в этой стране каждый год, или около 3000 аденоматозных полипов. В таблице 1 обобщены последние данные литературы, посвященной изучению небольших (8-13) небольших поражений. В целом 96% небольших поражений оказываются неопухолевыми. Только 1% оказывается раком и 2% – аденомами. Таким образом, операция по удалению небольших поражений слизистой оболочки желчный пузырь с большей вероятностью удалит доброкачественное поражение, чем злокачественное

Риск анестезии, инфекции и повреждения желчных протоков при холецистэктомии при доброкачественном заболевании такой же, как и при злокачественном или предраковом заболевании.В эпоху лапароскопической холецистэктомии полипы желчного пузыря подлежат резекции с большей вероятностью. Yeh et al. сообщили о 123 пациентах с полипами желчного пузыря, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. 9 Раковых поражений менее 1,5 см не обнаружено. Только 2 из 66 очагов размером менее 1,0 см (2,1%) оказались аденомами.

Многие последующие исследования показали, что небольшие полиповидные поражения желчного пузыря вряд ли являются раком и не перерастают в рак во время наблюдения. Csendes et al.сообщили об 111 пациентах с полиповидными поражениями менее 10 мм. Двадцать семь подверглись холецистэктомии, и ни у одного из них не было рака. За остальными наблюдали в среднем 71 месяц, и ни у одного из них не развился рак. Moriguchi et al. сообщили о 109 бессимптомных полипах желчного пузыря, за которыми в течение 6 лет следовало ультразвуковое исследование. Из них 88 процентов не изменились в размерах. Случаев рака выявлено не было14. Ansari S сообщил о 57 пациентах с полиповидными поражениями желчного пузыря. В этой группе у 50 были поражения размером менее 10 мм10. Из них 24 подверглись холецистэктомии, а у одного был обнаружен рак.Двадцать шесть пациентов прошли долгосрочное наблюдение, при этом не было обнаружено ни одного случая рака. Следует отметить, что единственному пациенту с обнаруженным раком была проведена холецистэктомия, поскольку при последующем ультразвуковом обследовании был выявлен рост в течение 6 месяцев.

В нашей собственной серии из Мемориального онкологического центра Слоуна-Кеттеринга, состоящей из 63 полипов размером менее 1 см, только 4 оказались аденомами.13 Ни один из них не был признан раком. Из 143 пациентов с бессимптомными полипами желчного пузыря, наблюдавшихся в среднем в течение 17 месяцев (от 1 до 81 месяца), рост наблюдался только у 6%.Развития рака не обнаружено.

Некоторые исследователи выступали за использование клинических критериев в дополнение к небольшому размеру при отборе пациентов для последующего наблюдения. Kwon et al. В своем отчете о 158 маленьких полипах предложили клиническую систему оценки12. В этой серии только 2 из 158 маленьких полипов (1,3%) оказались злокачественными. Эти исследователи предложили систему баллов с использованием 1) возраста> 60 лет, 2) морфологии сидячей точки и 3) размера> 10 мм для прогнозирования рака. Ни у одного из 115 пациентов с 0 критериями не было рака.12

Другие исследователи рекомендовали системы оценки, основанные на критериях визуализации. Поскольку небольшие полиповидные поражения желчного пузыря часто не видны на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, такие предлагаемые системы оценки обычно основаны на ультразвуковом или эндоскопическом ультразвуковом исследовании (EUS). Садамото и др. предложили одну такую ​​систему оценок в своей статье, посвященной изучению полезности EUS для оценки полипов желчного пузыря. 11 Они предложили систему для прогнозирования неопластического поражения, основанную на 1) размере, 2) однородности и 3) эхогенности.Большие полипы с неоднородной эхогенностью и гипоэхогенность вызывают беспокойство при раке.11

Кроме того, малый рак желчного пузыря имеет низкую вероятность метастазов.15,16 Это причина того, что долгосрочное излечение желчного пузыря T1 рак при простой холецистэктомии составляет более 95%, а в некоторых исследованиях достигает 100%. Таким образом, короткий период наблюдения для обнаружения дальнейшего роста поражения как признака рака вряд ли упустит возможность для лечебной резекции.

Таким образом, мы должны проявлять осторожность при хирургическом лечении небольших бессимптомных поражений желчного пузыря. Наблюдение – лучший курс. Рост будет хорошим показанием для терапии. Большинство случайно обнаруженных поражений являются доброкачественными и не нуждаются в лечении. Немногочисленные поражения, которые оказываются неопластическими, вряд ли станут неизлечимыми при тщательном наблюдении. Такой взвешенный подход предотвратит ненужную заболеваемость и обеспечит наилучший уход за пациентами.Ненужная операция, какой бы безопасной она ни была, не нужна.

Юман Фонг, доктор медицины
Мюррей Ф. Бреннан Председатель отделения хирургии Мемориальный онкологический центр Слоуна-Кеттеринга 1275 York Avenue, C887
New York, New York 10065
212-639-2016 [email protected]

?? Полипы желчного пузыря: какой размер должен стимулировать холецистэктомию?

Остаток

Доктора Фонг и Рамос-Де ла Медина привели убедительные аргументы в поддержку своего индивидуального утверждения о том, что полипы размером> 1 см и> 0.8 см соответственно следует лечить холецистэктомией. Итак … кто прав? Или они оба правы? Большинство билиарных хирургов согласны с тем, что при полипах желчного пузыря размером> 1 см холецистэктомию следует начинать даже у бессимптомных пациентов (особенно, если пациенту> 60 лет, они являются симптоматическими или полипы сидячие). Так зачем же придираться к разнице между 8 и 10 мм, то есть разнице в 2 мм? Ответ кроется в мрачной перспективе для большинства пациентов с карциномой желчного пузыря, распространяющейся через подслизистую основу и затрагивающей мышцу стенки желчного пузыря, что хорошо описано обоими докторами.Фонг и Рамос-де ла Медина.

На самом деле оба автора правы, и, на мой взгляд, факторы, влияющие на принятие решения, включают риск холецистэктомии, затраты (для отдельных лиц по сравнению с обществом), годы жизни с поправкой на качество (QALY), стоимость будущего наблюдения. визуализация, возможность эмоционального потрясения и, в конечном итоге, возможная финансовая целесообразность в стране, в которой живет пациент.

Риск холецистэктомии: у здорового пациента серьезная заболеваемость после лапароскопической холецистэктомии чрезвычайно мала (

Затраты: необходимо учитывать финансовые соображения.В странах, где бюджет на здравоохранение ограничен, плановая холецистэктомия при полипе желчного пузыря 8 мм или 9 мм, вероятно, смехотворна; сумму денег, затраченную на такую ​​низкопродуктивную профилактическую холецистэктомию, лучше было бы использовать в другом месте. Для финансово обеспеченных, если они могут себе это позволить – пусть будет так. Этот аргумент может очень сильно отличаться в зависимости от страны и, возможно, внутри социальных слоев внутри страны!

QALYs: Очевидно, что эта концепция является оценочным суждением и также может варьироваться в зависимости от общества и национальных бюджетов здравоохранения.Сколько стоит жизнь? -ОЦЕНКА ЦЕННОСТИ, которая может варьироваться в зависимости от социальных слоев, личных финансов и личного мнения – при условии, что вы можете позволить себе оплатить услугу (не все водят Mercedes – если только вы не можете себе это позволить лично).

Видеонаблюдение. Как и в случае с финансовыми соображениями для бюджета здравоохранения, стоимость эпиднадзора может иметь значение. Рутина? Годовая или двухгодичная процедура для 40-летнего пациента будет дорогостоящей. Более того, не определен соответствующий алгоритм наблюдения.

Эмоциональное потрясение: у некоторых людей крайнее беспокойство по поводу потенциального риска «злокачественного новообразования» может перевешивать риски / затраты, связанные с безопасной лапароскопической холецистэктомией. Есть рак-о-фобы, мы все с ними встречались – показана профилактическая холецистэктомия, иначе они буквально сведут с ума вас, их семью и / или самих себя!

Предрасположенность к раку желчного пузыря: Страна происхождения должна учитывать при принятии решения. В Чили, Японии и Северной Индии чрезвычайно высока заболеваемость раком желчного пузыря, который возникает в более раннем возрасте, даже при отсутствии желчных камней.Точно так же у пациентов со склерозирующим холангитом риск рака желчного пузыря заметно увеличивается. Этим пациентам показана холецистэктомия.

В итоге: «профилактическая» холецистэктомия по поводу бессимптомного полипа желчного пузыря размером 8–10 мм требует учета риска оперативной холецистэктомии, национальных и личных затрат, субъективной ценности QALYS (при условии, что пациент может себе это позволить!), По оценкам стоимость долгосрочного наблюдения, возможность эмоционального потрясения / беспокойства по поводу рака и другие факторы окружающей среды (демографические) и предрасполагающие факторы.Все эти соображения необходимо учитывать в процессе принятия решений в хирургическом искусстве; действительно, иногда лучшая хирургическая практика не работает.

Майкл Г. Сарр, доктор медицины
Джеймс К. Массон, профессор хирургии, Клиника Мейо, Рочестер, Миннесота, США

Полипы желчного пузыря: нужна ли срочная помощь?

Полипы желчного пузыря – это новообразования, которые выступают из внутренней оболочки желчного пузыря. Хотя это заболевание не может быть распространенным заболеванием пищеварительной системы, его часто случайно диагностируют с помощью УЗИ брюшной полости.Полипы желчного пузыря чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Полипы могут быть злокачественными, но редко. Около 70-80 процентов полипов желчного пузыря доброкачественные. Ежегодные осмотры остаются крайне важными. Если полипы желчного пузыря обнаружены на более ранней стадии, лечение может быть успешно проведено.

Полипы желчного пузыря представляют собой небольшие аномальные образования ткани со стеблем, выступающим из внутренней оболочки желчного пузыря.Полипы желчного пузыря обычно не вызывают никаких симптомов. Обычно они обнаруживаются случайно во время проведения УЗИ брюшной полости. Наиболее распространенный тип – псевдополипы, образование массы рубцовой ткани, обычно вызванное отложениями холестерина и воспалением. Псевдополипы не коррелируют с раковыми клетками. Истинные полипы желчного пузыря или неопластические полипы встречаются редко и могут быть единичными или множественными. Однако это могут быть как доброкачественные, так и злокачественные клетки. Важно отметить, что полипы желчного пузыря не вызывают каких-либо специфических симптомов.Большинство случаев было обнаружено с помощью УЗИ брюшной полости во время ежегодных медицинских осмотров.

Если полипы желчного пузыря обнаруживаются без показаний к операции, настоятельно рекомендуется тщательное наблюдение каждые 6–12 месяцев. Однако, если у пациента есть определенные показания к хирургическому лечению, следует немедленно провести операцию.

Минимально инвазивная операция по удалению желчного пузыря

По сравнению с открытой операцией, требующей открытого разреза, минимально инвазивная операция с использованием лапароскопической техники помогает повысить хирургическую точность и повысить безопасность.Во время процедуры делаются небольшие разрезы вместо большого открытого разреза, необходимого при открытой хирургии. В один разрез вставляется небольшая трубка с крошечной камерой (лапароскоп). Под руководством этой камеры, внутренние изображения которой отображаются на экране наблюдения, хирург затем вставляет крошечные хирургические инструменты через другие разрезы, чтобы безопасно удалить желчный пузырь. Благодаря достижениям в лапароскопическом инструменте с разрешением 4K Ultra High Definition и усовершенствованной 3D лапароскопической хирургии, он позволяет хирургам четко визуализировать операционное поле в брюшной полости, включая внутренние органы, кровеносные сосуды и нервы.Усовершенствованная технология лапароскопической камеры со сверхвысокой четкостью и разрешением позволяет лучше визуализировать скрытые области, которые ранее не были видны. Меньшие разрезы вызывают меньшую боль, меньшую потерю крови и меньше послеоперационных осложнений, а также более быстрое время восстановления и более быстрое возвращение к нормальной деятельности. Тем не менее, малоинвазивная хирургия может не подходить для очень сложных состояний. В таком случае может быть предпочтительна открытая операция. Серьезность, количество полипов и степень инвазивности полипов играют важную роль в выборе подходящей хирургической техники.

Показания к операции по удалению полипов желчного пузыря

• Полипы размером более 1 см.
• Одиночный крупный полип с широким основанием
• Полипы с камнями в желчном пузыре
• Полипы, вызвавшие утолщение стенки желчного пузыря
• Полипы с быстрым ростом
• Полипы, вызывающие родственные симптомы

Поскольку полипы желчного пузыря не проявляют каких-либо заметных симптомов, регулярные медицинские осмотры с помощью УЗИ верхних отделов брюшной полости в значительной степени помогают обнаружить полипы, особенно у людей старше 50 лет.Изменения образа жизни для существенного снижения риска развития полипов желчного пузыря могут включать поддержание здорового веса, регулярные физические упражнения, отказ от диет с высоким содержанием жиров и употребление здоровой пищи, особенно овощей и фруктов.

Трансабдоминальное УЗИ и эндоскопическое УЗИ для обнаружения полипов желчного пузыря и дифференциации полипов

Предпосылки
Желчный пузырь – это орган, расположенный рядом с печенью. В нем накапливается желчь, вырабатываемая печенью, прежде чем она попадает в тонкий кишечник для пищеварения.Могут развиться аномальные разрастания внутри желчного пузыря, называемые «полипами желчного пузыря». Большинство полипов (90%) безвредны; их называют псевдополипами. Остальные являются настоящими полипами и могут быть злокачественными, иметь раковые части (предраковые диспластические полипы) или быть доброкачественными, но потенциально могут перерасти в рак. Следует лечить диспластические полипы и раковые полипы. Большинство людей также лечат доброкачественные полипы, поскольку они могут стать злокачественными. Лечение проводится путем удаления желчного пузыря с полипом внутри (холецистэктомия).Чтобы решить, каким пациентам следует пройти операцию, важно (1) быть уверенным в наличии полипа желчного пузыря, (2) знать, является ли полип истинным или псевдополипом, и (3) является ли полип (пред) злокачественным. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (TAUS), которое использует ультразвуковые волны для различения тканей, и эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), ультразвуковое исследование, подключенное к эндоскопу, введенному в тонкий кишечник через рот и желудок, – это два теста, которые в настоящее время используются для обнаружения полипов желчного пузыря и идентификации тип полипов желчного пузыря.

Мы провели тщательный поиск исследований, в которых сообщалось о точности (способности) TAUS и EUS для обнаружения полипов желчного пузыря и для различения истинных и псевдополипов, а также между (пред) злокачественными и доброкачественными полипами.

Характеристики исследований
Всего было включено 16 исследований. Во всех исследованиях TAUS и EUS были представлены как отдельные тесты и не использовались комбинации TAUS и EUS. В шести исследованиях (16 260 участников) TAUS использовался для диагностики полипов желчного пузыря.Исследований по диагностике полипов желчного пузыря с помощью EUS не обнаружено. Шесть исследований (1078 участников) использовали TAUS, а три исследования (209 участников) использовали EUS для различения истинных и псевдополипов. Четыре исследования (1009 участников) использовали TAUS, а три исследования (351 участник) использовали EUS для дифференциации (пред) злокачественных и доброкачественных полипов.

Ключевые результаты
В общей популяции в 1000 человек (из которых 6,4% имеют полип желчного пузыря), TAUS будет гипердиагностировать 37 человек без полипа как имеющих полип, а у 7 человек с полипом полип будет пропущенный.В популяции из 1000 человек с полипом желчного пузыря, из которых 10% имеют истинный полип, 189 человек с псевдополипом будут обозначены как имеющие настоящий полип по TAUS, а 90 человек по EUS. Этих людей можно лечить, но в этом нет необходимости. У 32 человек настоящий полип будет ошибочно классифицирован TAUS как псевдополип, а EUS – у 15 человек. Этих людей не будут лечить, хотя им может потребоваться лечение. В популяции из 1000 человек с полипом желчного пузыря, из которых 5% имеют (пред) злокачественный полип, 105 человек с доброкачественным полипом будут обозначены как имеющие (пред) злокачественный полип по TAUS и 75 человек по EUS.Эти люди могут подвергнуться чрезмерному лечению от (предшественника) рака, которого нет. У 11 человек (пред) раковый полип будет ошибочно классифицирован TAUS как доброкачественный, а EUS – у 7 человек. Эти участники могут не получить надлежащего лечения своего (предшественника) рака. TAUS правильно диагностирует 956 человек из 1000 относительно наличия или отсутствия полипов желчного пузыря. Для различения типов полипов меньшее количество людей будет правильно диагностировано с помощью TAUS, что приведет к ненужному лечению псевдополипов и игнорированию (пред) раковых полипов.