• Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – частый провоцирующий фактор печеночной энцефалопатии.
• Должен быть низкий порог для начала приема лактулозы +/- рифаксамина для пациентов, у которых развивается делирий.

• Может использоваться в качестве последней попытки (например, чтобы связать истекающего кровью пациента с TIPS). Обзор процедуры следующий (для более подробной информации см. Видео процедуры ниже и см. Сообщение Скотта Вайнгарта).
• 1) Вставьте трубку через рот на глубину 50 см (эти пациенты уже будут интубированы).
• 2) Убедитесь, что зонд находится в желудке (например, визуализация с помощью УЗИ или вывод содержимого желудка через желудочный порт).
• 3) Наполните желудочный баллон 50 мл воздуха.
• 4) Подтвердите размещение в желудке с помощью рентгена или УЗИ желудка.
• 5) Наполните желудочный баллон 200 мл дополнительного воздуха до общего объема 250 мл.
• 6) Наденьте тягу на трубку (используя систему шкивов плюс литровый мешок физиологического раствора или прикрепив его к фиксирующему устройству ETT; см. Третье видео ниже).
• 7) Начните с надувания только желудочного баллона, чтобы избежать ишемии пищевода.При тракции это может привести к закупорке вены, питающей варикозно расширенный вен пищевода.
• 8) Если кровотечение не проходит, надуйте пищеводный баллон до 30 мм. Если кровотечение контролируется, постарайтесь как можно быстрее постепенно снижать давление в пищеводном баллоне, чтобы избежать некроза пищевода.
• 9) После стабилизации состояния пациента в течение ~ 12 часов начните отлучение от груди. Сдувайте воздушные шары и наблюдайте за повторным кровотечением. Если состояние пациента остается стабильным, трубку можно удалить.

гематохезия и кровотечение из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта

(вернуться к содержанию)

• Гематохезия возникает из-за кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта ~ 85% времени, но это также может быть связано с массивным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с быстрым прохождением через кишечник.
  • Гематохезия из-за кровотечения из верхних отделов ЖКТ обычно связана с гемодинамической нестабильностью. Другие функции, которые помогают в этом разобраться, показаны на рисунке выше. ¹⁸
• Традиционный подход к гематохезии всегда начинался с эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Однако в 85% случаев это ненужная процедура, которая только задерживает надлежащее управление. Он был заменен более новыми алгоритмами, которые включают стратификацию риска, промывание NG и КТ-ангиографию (подробно объяснено здесь). ^{19 20}

• Усовершенствования в технологии мультидетекторной компьютерной томографии делают этот тест на передний план для выявления кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта ( заменяет сканирование меченых эритроцитов). К преимуществам КТ-ангиографии можно отнести следующее:
  • Может быть выполнено быстро (например, без перорального контрастирования, без задержек в ожидании красителя с радиоактивным индикатором).
  • Локализация кровоточащих очагов в любом месте желудочно-кишечного тракта (например,g., кровотечение из верхнего желудочно-кишечного тракта, кровотечение из нижнего желудочно-кишечного тракта, гемобилия).
  • Диагностика широкого спектра патологий брюшной полости, которые могут проявляться кровотечением (например, ишемический колит, аорто-кишечная фистула).
  • Визуализация анатомии сосудов создает карту для проведения последующих процедур интервенционной радиологии.
  • Стратификация риска по количеству кровоизлияния.
• Время очень важно
  • Кровотечения из нижних отделов ЖКТ имеют сводящую с ума тенденцию останавливаться и начинаться.Чтобы быть полезным, сканирование должно быть получено , в то время как у пациента кровотечение.
  • Если у пациента сильное кровотечение, сделайте СТАТ-ангиографию.
  • Если у пациента явно прекратилось кровотечение, может быть целесообразно внимательно следить за пациентом. Если кровотечение возобновится, немедленно закажите КТ-ангиограмму.
• Убедитесь, что сканирование выполнено правильно
  • КТ-ангиография – это , а не , это просто «контрастная КТ брюшной полости / таза.КТ-ангиография фактически включает три различных КТ-сканирования, которые синхронизируются с болюсом контрастного вещества, чтобы наблюдать, как контраст проходит через сосудистую сеть брюшной полости.
  • Если есть какие-либо сомнения относительно того, какой тест заказать, позвоните своему радиологу и убедитесь, что тест проведен правильно.

• Колоноскопия редко используется при тяжелых кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (за возможным исключением кровотечений после полипэктомии).
  • Острое кровотечение ухудшает способность очищать кишечник, что затрудняет колоноскопию. Эндоскопист будет похоронен в крови, фекалиях или в обоих случаях.
• Интервенционная радиология с эмболизацией обычно является наиболее эффективным методом лечения.
• Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при рефрактерном кровотечении, если оно может быть окончательно локализовано в определенной области кишечника.

1. Консультации с GI и бездействие до тех пор, пока они не дадут рекомендации.
   • Гастроэнтеролог редко сможет срочно вмешаться у пациента с гематохезией (если у пациента нет кровотечения из верхних отделов ЖКТ, и в этом случае требуется экстренная эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта).
   • Консультация врача и ожидание его осмотра пациента обычно приводит к отсрочке оказания помощи на несколько часов. Если вы считаете, что у пациента кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и их промывание НГ отрицательное, вероятно, лучше без промедления заказать КТ-ангиограмму.
2. Заказ сканирования меченых эритроцитов
   • Сканирование меченных эритроцитов немного более чувствительно, чем КТ-ангиография, но они неспецифичны.Сканирование имеет тенденцию давать нечеткое изображение, которое не позволяет однозначно определить источник кровотечения.
   • В отличие от КТ-ангиографии сканирование меченых эритроцитов не дает точных указаний для ИК-ангиографии. Точно так же сканирование меченых эритроцитов недостаточно точно, чтобы с уверенностью указать хирургу, какую часть кишечника следует резецировать.

контрольные списки и алгоритмы

(вернуться к содержанию)

подкаст

(назад к содержанию)

Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этой публикации можно найти на другой странице здесь.

• Не паникуйте в ответ на пациента, который входит в отделение неотложной помощи с гемоглобином 4 мг / дл. Глубокая анемия у гемодинамически стабильного пациента подразумевает хроническое заболевание, а не остроту.
• Не тратьте зря время на ортостатические признаки жизненно важных функций.
• Чрезмерное переливание крови увеличивает смертность и осложнения. Гемодинамически стабильному пациенту переливают гемоглобин> 7 г / дл (> 70 г / л).
• Алгоритм тяжелой гематохезии недавно изменился.Сканирование с метками эритроцитов в значительной степени было заменено компьютерной томографией. Большинство пациентов могут избежать эндоскопии верхних отделов. Новый алгоритм упрощает оценку, лечение и утилизацию.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен – это венозное кровотечение, поэтому чрезмерная реанимация может значительно увеличить давление кровотечения (примерно равное центральному венозному давлению). Рассмотрите осторожную стратегию реанимации с переносимостью мягкого артериального давления (учитывая, что пациенты с циррозом печени часто живут при низком артериальном давлении).
• Не пытайтесь «скорректировать» МНО у пациентов с циррозом, используя свежезамороженную плазму или PCC. Это бесполезно и потенциально вредно (подробнее об этом здесь).

• Обзор выпуска под обрез
• УЗИ желудка
• Промывание НГ: указано или устарело?
  • Салим Резайе бросает тень на СПГ здесь (блог ALIEM)
• Октреотид
• PPI
• Интубация
• Коагулопатия
• Новые алгоритмы гематохезии
• Размещение трубки Блейкмора

1.

2.

4.

5.

Я предпочитаю избегать использования интродьюсера (он же интродьюсер, cordis), потому что он имеет тенденцию изгибаться (особенно в яремном положении) и не дает большого просвета. .

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

За исключением, конечно, людей, прошедших перекрестное обучение в области анестезиологии и интенсивной терапии..

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Для справки, когда я предложил этот алгоритм в блоге PulmCrit в 2015 году, это был относительно новый дизайн, который было немного сложно продать многим людям.Впоследствии в рекомендациях AGA 2016 был предложен алгоритм, который по сути идентичен ему.

20.

Интернет-книга интенсивной терапии – это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

1. Канвал Ф., Баркун А, Гралнек И.М., и другие. Измерение качества медицинской помощи пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозных сосудов: разработка точного набора показателей качества. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010; 105 (8): 1710-1718 ….

2. Санчес-Дельгадо Дж., Gené E, Суарес Д., и другие. Была ли недооценена распространенность H. pylori при кровоточащей язвенной болезни? Мета-регресс. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2011; 106 (3): 398–405.

3. Longstreth GF. Эпидемиология госпитализации по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1995. 90 (2): 206–210.

4. Баркун А.Н., Барду М, Койперс Э.Дж., и другие. Группа Международной консенсусной конференции по кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не варикозно. Энн Интерн Мед. . 2010. 152 (2): 101–113.

5. van Leerdam ME, Фребург Е.М., Раус Э.А., и другие. Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ: что-то изменилось? Анализ временных тенденций заболеваемости и исходов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ в период с 1993/1994 по 2000 год. Am J Gastroenterol . 2003. 98 (7): 1494–1499.

6. Ван Ю.Р., Рихтер Дж. Э., Демпси Д.Т. Тенденции и исходы госпитализаций по поводу язвенной болезни в США, 1993–2006 гг. Энн Сург . 2010. 251 (1): 51–58.

7. Хуан Дж.К., Шридхар С, Охота RH. Роль инфекции Helicobacter pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов при язвенной болезни: метаанализ. Ланцет . 2002. 359 (9300): 14–22.

8. Pajares JM. Инфекция H. pylori: ее роль в хроническом гастрите, карциноме и язвенной болезни. Гепатогастроэнтерология . 1995. 42 (6): 827–841.

9. Massó González EL, Патриньяни П., Такконелли С, Гарсиа Родригес LA.Вариабельность нестероидных противовоспалительных препаратов в риске кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Rheum артрита . 2010. 62 (6): 1592–1601.

10. Silverstein FE, Гилберт Д.А., Тедеско FJ, Бенгер Н.К., Персинг Дж. Национальное обследование ASGE по кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. II. Клинические прогностические факторы. Гастроинтест Эндоск . 1981. 27 (2): 80–93.

11. Делани Дж. А., Опатрный Л, Брофи Дж. М., Суисса С.Лекарственное взаимодействие между антитромботическими препаратами и риск желудочно-кишечного кровотечения. CMAJ . 2007. 177 (4): 347–351.

12. Hernández-Díaz S, Родригес Л.А. Стероиды и риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Epidemiol . 2001. 153 (11): 1089–1093.

13. Юань Юань, Цой К, Охота RH. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ: путаница или путаница? Am J Med .2006. 119 (9): 719–727.

14. Hébert PC, Уэллс G, Блайхман М.А., и другие. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group [опубликованное исправление опубликовано в N Engl J Med. 1999; 340 (13): 1056]. N Engl J Med . 1999. 340 (6): 409–417.

15. Паламидесси Н, Sinert R, Фальзон L, Зехтабчи С.Назогастральная аспирация и промывание у пациентов отделения неотложной помощи с гематохезией или меленой без кровавой рвоты. Acad Emerg Med . 2010. 17 (2): 126–132.

16. Алжебрин А.М., Fallone CA, Баркун АН. Назогастральный аспират позволяет прогнозировать эндоскопические поражения высокого риска у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Гастроинтест Эндоск . 2004. 59 (2): 172–178.

17. Циммерман Дж., Siguencia J, Цванг Э, Бери Р, Арнон Р.Предикторы смертности пациентов, госпитализированных по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1995. 30 (4): 327–331.

18. Форрест Дж. А., Финлейсон Н.Д., Shearman DJ. Эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении. Ланцет . 1974. 2 (7877): 394–397.

19. Роколл Т.А., Логан РФ, Девлин HB, Northfield TC. Оценка риска после острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кишка . 1996. 38 (3): 316–321.

20. Баркун А.Н., Барду М, Мартель М, Гралнек И.М., Sung JJ. Прокинетика при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ: метаанализ. Гастроинтест Эндоск . 2010. 72 (6): 1138–1145.

21. Вергара М, Кальвет X, Gisbert JP. Инъекция адреналина по сравнению с инъекцией адреналина и второй эндоскопический метод при язве с высоким риском кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev .2007; (2): CD005584.

22. Сридхаран А, Мартин Дж., Леонтиадис Г.И., и другие. Лечение ингибиторами протонной помпы начато до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (7): CD005415.

23. Сун Дж.Дж., Баркун А, Койперс Э.Дж., и другие.; Группа изучения кровотечения пептической язвы. Внутривенное введение эзомепразола для предотвращения рецидивирующего кровотечения из язвенной болезни: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 2009. 150 (7): 455–464.

24. Lau JY, Люн В.К., Wu JC, и другие. Омепразол перед эндоскопией у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением. N Engl J Med . 2007. 356 (16): 1631–1640.

25. Песня SY, Чунг Дж. Б., Луна YM, Кан Дж. К., Парк IS. Сравнение гемостатического эффекта эндоскопической инъекции фибринового клея и гипертонического солевого раствора с адреналином при кровотечении язвенной болезни: проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопия . 1997. 29 (9): 827–833.

26. Ripoll C, Bañares R, Бесейро I, и другие. Сравнение транскатетерной артериальной эмболизации и хирургического лечения кровоточащей язвенной болезни после неудачного эндоскопического лечения. J Vasc Interv Radiol . 2004. 15 (5): 447–450.

27. Ростом А, Дуб С, Уэллс G, и другие. Профилактика гастродуоденальных язв, вызванных приемом НПВП. Кокрановская база данных Syst Rev .2002; (4): CD002296.

28. Gisbert JP, Хоррами С, Карбальо Ф, Кальвет X, Gené E, Домингес-Муньос JE. Эрадикационная терапия H. pylori по сравнению с антисекреторной неэрадикационной терапией (с или без длительной поддерживающей антисекреторной терапии) для предотвращения рецидивирующего кровотечения из язвенной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (2): CD004062.

29. Garcia-Tsao G, Саньял А.Дж., Грейс Н.Д., Кэри В; Комитет по практическим рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии.Профилактика и лечение варикозного расширения вен желудка и пищевода и кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе [опубликованные поправки опубликованы в Hepatology. 2007; 46 (6): 2052]. Гепатология . 2007. 46 (3): 922–938.

30. Лайне Л., Кук Д. Сравнение эндоскопической перевязки со склеротерапией при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Метаанализ. Энн Интерн Мед. . 1995. 123 (4): 280–287.

31. Чавес-Тапиа, Северная Каролина, Барриентос-Гутьеррес Т, Теллез-Авила FI, Соареш-Вайзер К, Урибе М.Антибиотикопрофилактика пациентов с циррозом печени и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (9): CD002907.

32. Gøtzsche PC, Хробьяртссон А. Аналоги соматостатина при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (3): CD000193.

33. Rössle M, Хааг К, Очс А, и другие. Процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стент-шунтирования при кровотечении из варикозно расширенных вен. N Engl J Med . 1994. 330 (3): 165–171.

34. Камат П.С., Визнер РХ, Малинчок М, и другие. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология . 2001. 33 (2): 464–470.

Практическое руководство для врачей

Реферат

Желудочно-кишечное кровотечение – распространенная проблема, с которой сталкиваются в отделениях неотложной помощи и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Острое или явное желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде рвоты, мелены или гематохезии.Хроническое или скрытое желудочно-кишечное кровотечение не является очевидным для пациента и обычно проявляется положительным результатом на скрытую кровь в кале или железодефицитной анемией. Неизвестное желудочно-кишечное кровотечение – это рецидивирующее кровотечение, если его источник остается неустановленным после верхней эндоскопии и колоноскопической оценки и обычно происходит из тонкой кишки. Точный клинический диагноз имеет решающее значение и направляет окончательные исследования и вмешательства. В этом обзоре кратко излагается общий диагностический подход к желудочно-кишечному кровотечению и предоставляется практическое руководство для клиницистов.

Ключевые слова: Желудочно-кишечное кровотечение, Диагностические методы, Эндоскопия, Колоноскопия, Капсульная эндоскопия, Энтероскопия, Компьютерная томография, Ангиография

Основной совет: Этот обзор представляет собой практическое диагностическое руководство для клиницистов, которые сталкиваются с пациентами с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. больницы и учреждения первичной медико-санитарной помощи. Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения классифицируются как явные (острые), скрытые (хронические) или неясные, а соответствующие диагностические алгоритмы проиллюстрированы посредством обзора основных доказательств и согласованных рекомендаций.Верхняя эндоскопия и колоноскопия – это основа начального обследования. Ангиография и радионуклидная визуализация лучше всего подходят при остром явном желудочно-кишечном кровотечении. Капсульная эндоскопия и глубокая энтероскопия играют важную роль в диагностике неясного желудочно-кишечного кровотечения, обычно из тонкой кишки.

ВВЕДЕНИЕ

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) – частая проблема, с которой практикующие врачи сталкиваются в отделениях неотложной помощи и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи [1]. Ежегодная госпитализация по поводу желудочно-кишечного кровотечения в Соединенных Штатах и ​​Соединенном Королевстве оценивается до 150 пациентов на 100000 населения с уровнем смертности от 5% до 10% [2-5].Хотя желудочно-кишечное кровотечение может быть потенциально опасным для жизни, было показано, что во многих случаях можно безопасно лечить в амбулаторных условиях [6]. Точный диагноз желудочно-кишечного кровотечения зависит от своевременной реанимации, первоначальной оценки риска, предварительного клинического диагноза, за которым следует соответствующее окончательное обследование, которое позволяет проводить конкретные вмешательства. Этот обзор представляет собой практическое диагностическое руководство для врачей, которые могут встречаться с пациентами с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Явный (острый) vs скрытый (хронический) vs неясный

Хотя желудочно-кишечное кровотечение может быть результатом доброкачественной патологии, опасного для жизни кровотечения, варикозного расширения вен, язв и злокачественных новообразований необходимо учитывать и тщательно исключать [7, 8].Учитывая широкий спектр основных патологий и различия в подходах к диагностике, клиницистам крайне важно определить тип желудочно-кишечного кровотечения на основе клинических проявлений.

В зависимости от степени кровопотери желудочно-кишечное кровотечение может проявляться в нескольких формах и может быть классифицировано как явное, скрытое или неясное. Явное желудочно-кишечное кровотечение, иначе известное как острое желудочно-кишечное кровотечение, является видимым и может проявляться в виде гематемезиса, рвоты «кофейной гущи», мелены или гематохезии.Скрытое или хроническое желудочно-кишечное кровотечение в результате микроскопического кровоизлияния может проявляться в виде стула с положительным результатом на гемоккульт с железодефицитной анемией или без нее [9,10]. Американская гастроэнтерологическая ассоциация определяет скрытое желудочно-кишечное кровотечение как начальное проявление положительного результата анализа кала на скрытую кровь (FOBT) и / или железодефицитной анемии, когда у пациента или врача нет доказательств видимой кровопотери [11]. Неопределенное желудочно-кишечное кровотечение относится к повторяющемуся кровотечению, источник которого не определяется после эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопии.Неизвестное кровотечение может быть явным или скрытым [10–12].

Верхнее и нижнее

Верхнее желудочно-кишечное кровотечение включает кровотечение из пищевода в связку Трейца в области дуоденоеюнального изгиба [13]. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта определяется как кровотечение, происходящее из участка, расположенного дистальнее связки Treitz [14]. В последние годы кровотечение из верхних отделов ЖКТ было переопределено как кровотечение над ампулой Фатера в пределах досягаемости при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта; кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта подразделяется на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, исходящее из тонкой кишки между ампулой Фатера и терминальной подвздошной кишки, и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, исходящее из толстой кишки [11].

ОСТРОЕ (ОСТРОЕ) ЖКТ. КРОВОТЕЧЕНИЕ

Эпидемиология

Острое желудочно-кишечное кровотечение является основной причиной госпитализаций в США, число которых оценивается в 300 000 пациентов ежегодно [15]. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет ежегодную частоту в диапазоне от 40 до 150 эпизодов на 100 000 человек и уровень морали от 6 до 10% [16-18]; по сравнению с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, частота которого составляет 20–27 эпизодов на 100 000 человек в год, а уровень смертности составляет 4–10% [19,20]. Острое желудочно-кишечное кровотечение чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и его частота увеличивается с возрастом [13,21].

Этиология и патофизиология

Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может возникать в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ можно разделить на категории на основе анатомических и патофизиологических факторов: язвенное, сосудистое, травматическое, ятрогенное, опухолевое, портальная гипертензия. Наиболее частыми причинами острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенная болезнь, в том числе от приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), кровотечение из варикозно расширенных вен, слезы Мэллори-Вейсса и новообразования, включая рак желудка [8].Другие относительно частые причины включают эзофагит, эрозивный гастрит / дуоденит, сосудистые эктазии и поражения Дьелафуа [22]. Существуют значительные географические различия в патофизиологии варикозного расширения вен пищевода и язвенной болезни между Востоком и Западом, причем жители Восточной Азии имеют более сильную связь с неалкогольным циррозом печени и Helicobacter pylori как их соответствующие этиологии, которые обычно имеют более благоприятный прогноз [23,24] . Тем не менее, варикозное расширение вен пищевода и язвенная болезнь являются основными причинами кровотечений из верхних отделов ЖКТ как в восточном, так и в западном обществе [24,25].

Острое кровотечение из нижних отделов ЖКТ может возникать из тонкой, толстой или прямой кишки [21]. Причины острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ также можно сгруппировать по категориям на основе патофизиологии: сосудистые, воспалительные, опухолевые, травматические и ятрогенные. Распространенными причинами кровотечения из нижних отделов ЖКТ являются дивертикулярная болезнь, ангиодисплазия или ангиэктазия, новообразования, включая колоректальный рак, колит, включая болезнь Крона и язвенный колит, и доброкачественные аноректальные поражения, такие как геморрой, трещины заднего прохода и язвы прямой кишки [8].

В особых условиях, когда известно, что у пациента имеется аневризма брюшной аорты или трансплантат аорты, острое желудочно-кишечное кровотечение следует рассматривать как вторичное по отношению к аорто-кишечной фистуле, пока не будет доказано обратное [26].

Первичная оценка

Быстрая оценка и реанимация должны предшествовать диагностической оценке нестабильных пациентов с острым тяжелым кровотечением [27]. Как только гемодинамическая стабильность будет гарантирована, пациенты должны быть оценены на предмет непосредственного риска повторного кровотечения и осложнений, а также основного источника кровотечения.Для острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта были разработаны и утверждены оценки риска, такие как шкала Рокалла и шкала Глазго-Блатчфорда (GBS) [6,28]. Пациенты с минимальным или периодическим кровотечением, которые стратифицированы как группы низкого риска, могут быть обследованы в амбулаторных условиях, что позволяет более эффективно использовать ограниченные стационарные ресурсы стационара [19]. В то время как шкала Рокалла использует эндоскопические данные, GBS основывается на клинических проявлениях пациента, таких как систолическое артериальное давление, пульс, наличие мелены, обморок, заболевания печени, сердечная недостаточность и лабораторные параметры, такие как азот мочевины крови и гемоглобин.Метаанализ показал, что нулевое значение GBS снижает вероятность необходимости срочного вмешательства (отношение правдоподобия 0,02, 95% ДИ: 0–0,05) [4]. Следовательно, GBS может лучше всего подходить для первоначальной оценки риска подозрения на острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ, например, в отделениях неотложной помощи.

Как и при диагностике любого заболевания, клинический анамнез, физикальное обследование и первоначальные лабораторные данные имеют решающее значение для определения вероятных источников кровотечения, которые помогут направить соответствующее окончательное расследование и вмешательство.Здесь особенно важна история приема лекарств, особенно при использовании аспирина и других НПВП.

Клиническая картина

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно проявляется гематемезисом (рвота свежей кровью), рвотой «кофейной гущи» (рвотой темной измененной кровью) и / или меленой (черный дегтеобразный стул). Гематохезия (выделение красной крови из прямой кишки) обычно указывает на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, но иногда может быть признаком быстрого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [9].Присутствие явной кровавой рвоты предполагает более активное и сильное кровотечение по сравнению с рвотой из кофейной гущи [29]. Кровоизлияние из варикозно расширенных вен является опасным для жизни и должно быть важным фактором при диагностике, поскольку на него приходится до 30% всех случаев острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ и до 90% у пациентов с циррозом печени [30].

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ обычно проявляется гематохезией, однако кровотечение из правой или тонкой кишки может проявляться меленой [31]. Кровотечение из левой части толстой кишки обычно имеет ярко-красный цвет, тогда как кровотечение из правой части толстой кишки часто выглядит темным или бордовым цветом и может смешиваться со стулом [31].

Другие проявления, которые могут сопровождать кровотечение как из верхних, так и из нижних отделов ЖКТ, включают гемодинамическую нестабильность, боль в животе и такие симптомы анемии, как летаргия, утомляемость, обморок и стенокардия [21]. У пациентов с острым кровотечением обычно наблюдаются нормоцитарные эритроциты. Микроцитарные эритроциты или железодефицитная анемия предполагают хроническое кровотечение. В отличие от пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ, пациенты с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ и нормальной перфузией почек обычно имеют нормальное соотношение азота мочевины крови к креатинину или мочевины к креатинину [32].Как правило, анатомические и сосудистые причины кровотечения сопровождаются безболезненной потерей большого объема крови, тогда как воспалительные причины кровотечения связаны с диареей и болью в животе [33].

При наличии у пациентов с аневризмой брюшной аорты или трансплантата аорты с вышеуказанными симптомами желудочно-кишечного кровотечения следует сильно подозревать аорто-кишечный свищ, чаще всего в двенадцатиперстной кишке. В этом случае показана срочная компьютерная томография (КТ) брюшной полости или КТ-ангиограмма для выявления потери плоскости ткани между аортой и двенадцатиперстной кишкой, экстравазации контраста и наличия газа, указывающего на инфекцию трансплантата.Верхняя эндоскопия перед хирургическим вмешательством может помочь исключить другие диагнозы, если результаты КТ не являются окончательными [26,34]. Подробности этих исследований обсуждаются далее в этом обзоре.

Исследования

Варианты исследования острого желудочно-кишечного кровотечения включают верхнюю эндоскопию и / или колоноскопию, ядерную сцинтиграфию, КТ-ангиограмму и катетерную ангиографию. При выборе исследования следует руководствоваться предполагаемым местом кровотечения (верхний против нижнего желудочно-кишечного тракта) на основании клинических проявлений.В большинстве случаев стандартом первичной диагностической оценки подозрения на острое желудочно-кишечное кровотечение является экстренная эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и / или колоноскопия, как рекомендовано в рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии и Рекомендациях Международного консенсуса 2010 года [20,27]. Поскольку исследования планируются, инфузии ингибитора протонной помпы или октреотида должны быть начаты при подозрении на кровотечение пептической язвы и варикозного расширения вен соответственно [27,30].

Верхняя эндоскопия

У пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта считается исследованием выбора [35].Ранняя эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 24 часов с момента обращения рекомендуется для подтверждения диагноза большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ для подтверждения диагноза и имеет преимущество целевого эндоскопического лечения (рисунок), что приводит к снижению заболеваемости, продолжительности пребывания в больнице, риску повторного кровотечения и необходимости для хирургии [27]. Эндоскопическая эвакуация гематомы или сгустка крови может позволить визуализировать лежащую в основе патологию, такую ​​как видимый сосуд в язвенной болезни, и позволяет проводить направленную эндоскопическую гемостатическую терапию [36,37].Сообщаемые чувствительность и специфичность эндоскопии при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляют 92–98% и 30–100% соответственно [38]. Риски верхней эндоскопии включают аспирацию, побочные эффекты седативного действия, перфорацию и усиление кровотечения при попытке терапевтического вмешательства. В случае массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо защитить дыхательные пути с помощью эндотрахеальной интубации.

Результаты эндоскопии верхних отделов у пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Варикозное расширение вен пищевода (A), поражение Дьелафоя в желудке (B), сосудистая эктазия антрального отдела желудка (арбузный желудок) в антральном отделе желудка до и после терапии коагуляцией аргоновой плазмы (C, D).

Использование назогастрального зонда и промывания желудка у всех пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является спорным, и исследования не смогли продемонстрировать положительный эффект в отношении клинических исходов [39,40]. Использование прокинетиков, таких как эритромицин и метоклопрамид, в виде разовой дозы перед эндоскопией верхних отделов желудка способствует опорожнению желудка и очищению от крови, сгустков и пищи. Два метаанализа продемонстрировали, что использование прокинетического агента улучшает видимость при эндоскопии и значительно снижает потребность в повторной эндоскопии [41,42].В частности, использование эритромицина было связано с уменьшением количества крови в желудке, уменьшением количества переливаний крови и сокращением продолжительности пребывания в больнице [42]. Поэтому прокинетики, такие как эритромицин, перед эндоскопией верхних отделов крови следует рекомендовать пациентам с сильным кровотечением, у которых ожидается большое количество крови в желудке.

Практика рутинной вторичной эндоскопии после достижения гемостаза при первой эндоскопии остается спорной. Два метаанализа рандомизированных контролируемых исследований показали, что повторная эндоскопия значительно снизила повторное кровотечение язвенной болезни, но не улучшила общую смертность [43,44].Из-за относительно небольшого числа изученных субъектов, используемых неоптимальных гемостатических мер и отсутствия использования ингибиторов протонной помпы в этих испытаниях, в Международных консенсусных рекомендациях 2010 г. не рекомендовалось рутинное использование эндоскопии второго осмотра, но указывалось, что она может быть полезной у отдельных пациентов с высокий риск повторного кровотечения [27]. Это следует учитывать, особенно когда есть опасения относительно неоптимальной предшествующей эндоскопии и потенциальных пропущенных поражений.

В случаях острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда верхняя эндоскопия не является диагностической, когда невозможно идентифицировать или лечить место кровотечения, следующее исследование зависит от гемодинамической стабильности пациента.Если пациент нестабилен с большой кровопотерей из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ему следует приступить к неотложной операции, такой как обследование и частичная гастрэктомия при неконтролируемой кровоточащей язве желудка [9]. Интраоперационная эндоскопия может быть полезным дополнением во время операции, чтобы помочь локализовать источник кровотечения [45,46]. Если пациент гемодинамически стабилен с кровотечением небольшого объема, можно рассмотреть возможность повторной эндоскопии. Колоноскопия также должна рассматриваться в условиях мелены, чтобы исключить правосторонний источник кровотечения из толстой кишки, как обсуждается ниже.

Дальнейшая визуализация должна быть рассмотрена после недиагностической эндоскопии верхних отделов с колоноскопией или без нее, и варианты включают КТ-ангиографию, катетерную ангиографию и ядерную сцинтиграфию [38], которые обсуждаются отдельно в следующих разделах этого обзора. Исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта противопоказаны при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку они могут помешать последующим исследованиям или хирургическому вмешательству [22], а также из-за риска бариевого перитонита, если имеется ранее существовавшая перфорация стенки кишечника [47]. .

Колоноскопия

При остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ диагностический подход несколько более разнообразен. Колоноскопия и КТ-ангиограмма являются двумя диагностическими инструментами выбора для оценки острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ [15]. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии предполагают, что колоноскопия должна быть диагностическим методом первой линии для оценки и лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ [20]. Исследования показали, что колоноскопия выявляет окончательные места кровотечения (рисунок) у 45–90% пациентов [48].Преимущества колоноскопии включают прямую визуализацию, доступ к биопсии ткани и эндоскопической гемостатической терапии, а также в качестве начального диагностического теста более высокая чувствительность [15,49]. Однако существует несколько ограничений для колоноскопии при остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ, включая потенциальную недостаточную подготовку кишечника, невозможность оценить большую часть тонкой кишки, а также риски, связанные с седативным действием, перфорацией и кровотечением, как при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта [50 ]. У пациентов с недостаточной подготовкой кишечника чувствительность значительно снижается, и успешное лечение возможно только у 21% пациентов в острой стадии [51].Было высказано мнение, что срочной колоноскопии в этих условиях должна предшествовать быстрая промывка изотоническим лаважем толстой кишки 4-6 литров перорально до тех пор, пока выходящие стоки не станут розоватыми. Эта быстрая очистка может потребовать использования назогастрального зонда и прокинетического агента, такого как метоклопрамид. Это основано на выводах о том, что кровь или стул в толстой кишке могут скрыть источник кровотечения во время срочной колоноскопии [51,52].

Результаты колоноскопии у пациентов с подозрением на кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Ангиодисплазия толстой кишки (A) и лучевая проктопатия (B).

Американский колледж радиологии рекомендует использовать колоноскопию в качестве начального метода у гемодинамически стабильных пациентов (позволяющих адекватную подготовку кишечника) и ангиографию у тех, кто гемодинамически нестабилен с массивным кровотечением из нижних отделов ЖКТ [53]. Следует отметить, что колоноскопия также показана при обследовании пациентов с меленой и отрицательными результатами эндоскопии верхних отделов, чтобы исключить источник кровотечения из правой толстой кишки.

В случаях, когда источник кровотечения не установлен после эндоскопии верхних отделов и / или колоноскопии, при использовании последующих диагностических методов следует руководствоваться клинической картиной, гемодинамической стабильностью и местным опытом проведения индивидуальных тестов. Никакие крупные рандомизированные испытания не продемонстрировали превосходства той или иной стратегии. В следующем разделе описывается диагностическое использование КТ-ангиографии, катетерной ангиографии и радионуклидной визуализации при остром желудочно-кишечном кровотечении.

КТ-ангиография

КТ-ангиография требует, чтобы частота продолжающегося артериального кровотечения была не менее 0.5 мл / мин, чтобы достоверно показать экстравазацию контраста в просвет кишечника и определить место кровотечения [54]. Систематический обзор диагностической точности КТ-ангиографии продемонстрировал чувствительность 86% и специфичность 95% при оценке пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением [55]. Потенциальные преимущества КТ-ангиографии в диагностике острого желудочно-кишечного кровотечения включают ее минимально инвазивный характер и более широкую доступность по сравнению с катетерной ангиографией [38]. Он также может продемонстрировать новообразования или сосудистые мальформации и предоставить доказательства недавнего кровотечения, например, гиперплотную кровь в просвете кишечника [38,56].Активное желудочно-кишечное кровотечение диагностируется по экстравазации контраста в просвет кишечника, которая проявляется как область с сильным ослаблением на сканировании артериальной фазы, которое увеличивается при сканировании венозной фазы (Рисунок -D). Демонстрируя точное место кровотечения и лежащую в его основе этиологию, КТ-ангиография полезна для направления и планирования окончательного лечения, будь то эндоскопия, катетерная ангиография или хирургическое вмешательство [57]. Если желудочно-кишечное кровотечение прерывистое, а исходная КТ отрицательная, при повторном кровотечении может быть проведена повторная КТ-ангиограмма [58].

Мужчина 73 лет с пероральным кровотечением и активным желудочно-кишечным кровотечением. Изображения ангиограммы компьютерной томографии с контрастным усилением (КТ) показывают экстравазацию контраста в просвет восходящей ободочной кишки с накоплением контраста, которое увеличивается от артериальной фазы (A, B) к отложенной венозной фазе (C, D). Дивертикулы выходят из медиальной стенки восходящей ободочной кишки, что указывает на этиологию кровотечения. После КТ-ангиограммы пациенту была проведена катетерная ангиография, которая продемонстрировала покраснение контраста от правой колической ветви верхней брыжеечной артерии (E).Выборочная катетеризация правой колической артерии более четко демонстрирует очаг кровотечения (F). Впоследствии была проведена эмболизация гель-пеной и спиралью.

Недостатками КТ-ангиографии являются отсутствие терапевтических возможностей, риск контрастно-индуцированной нефропатии у пациентов с почечной недостаточностью и аллергией на контраст [59]. Было высказано предположение, что роль КТ-ангиографии в оценке пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением принадлежит пациентам, которые находятся в стабильном состоянии и когда верхняя эндоскопия или колоноскопия не может определить место кровотечения.Пациентам с массивным желудочно-кишечным кровотечением с гемодинамической нестабильностью рекомендуется сразу перейти к катетерной ангиографии или экстренному хирургическому вмешательству [38].

Катетерная ангиография

Катетерная ангиография может обнаружить кровотечение со скоростью от 0,5 до 1,5 мл / мин [60,61]. Он часто используется при подозрении на острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта из-за анатомической доступности концевых артерий и более сложен при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за наличия нескольких коллатеральных сосудов [62]. По сравнению с другими методами визуализации он предлагает преимущества как диагностического, так и терапевтического инструмента, позволяющего проводить инфузию сосудосуживающих препаратов и / или эмболизацию (рисунок и F).Также не требует подготовки кишечника. Чувствительность диагностики острого желудочно-кишечного кровотечения составляет 42–86% со специфичностью, близкой к 100% [63]. Другие факторы, которые могут повлиять на чувствительность ангиографии, включают прерывистое кровотечение, задержку процедуры, атеросклеротическую анатомию, венозное кровотечение или кровотечение из мелких сосудов [64,65].

Осложнения включают гематому или псевдоаневризму в месте доступа, расслоение или спазм артерии, ишемию кишечника, а также нефропатию или аллергическую реакцию, вызванную контрастированием.Осложнения возникают у 0–10% пациентов, которым проводится ангиография, при этом частота серьезных осложнений встречается у <2% пациентов [48,66]. Рекомендуется использовать катетерную ангиографию для пациентов, у которых эндоскопия невозможна из-за тяжелого кровотечения с гемодинамической нестабильностью, или для пациентов с постоянным или повторяющимся желудочно-кишечным кровотечением и недиагностической эндоскопией верхних отделов и / или колоноскопией [20].

Радионуклидная визуализация

Пороговая частота желудочно-кишечного кровотечения для локализации с помощью радионуклидного сканирования составляет 0.1 мл / мин, и это наиболее чувствительный метод визуализации желудочно-кишечного кровотечения [67]. Ядерное сканирование представляет собой либо коллоид серы технецием-99m ( ^99m Tc), либо меченные пертехнетатом ^99m Tc аутологичные эритроциты. Короткий период полураспада коллоида серы ^99m Tc является ограничением, поскольку это означает, что у пациентов должно быть активное кровотечение в течение нескольких минут, когда этикетка присутствует во внутрисосудистом пространстве, и повторное сканирование на предмет прерывистого кровотечения невозможно без повторной инъекции. ^99m Tc-сканирование эритроцитов, меченных пертехнетатом, позволяет получать частые изображения брюшной полости в течение 24 часов, если это необходимо, и чаще используется для обследования пациентов с неясными, прерывистыми кровотечениями. Основным недостатком этого теста является плохая анатомическая локализация места кровотечения, что плохо предсказывает последующие результаты ангиограммы [68,69]. Кроме того, радионуклид предоставляет только функциональные данные и не может диагностировать патологическую причину желудочно-кишечного кровотечения. Хотя хирургическое планирование рекомендуется в качестве руководства для хирургической резекции, оно не должно основываться только на положительном ядерном сканировании [70].

Все визуализирующие исследования имеют то преимущество, что позволяют клиницисту определить место кровотечения по всему желудочно-кишечному тракту, особенно кровотечения из тонкой кишки. Однако их использование часто ограничивается необходимостью активного кровотечения на момент исследования. Другие диагностические методы, такие как проталкивающая энтероскопия, глубокая энтероскопия тонкой кишки и капсульная эндоскопия, могут быть полезны, когда вышеописанные исследования оказываются недиагностическими и когда пациенты гемодинамически стабильны с низким объемом кровотечения.Эти исследования будут обсуждаться в следующем разделе, посвященном оценке хронического скрытого желудочно-кишечного кровотечения.

ОККУЛЬТНОЕ (ХРОНИЧЕСКОЕ) ЖКТ. КРОВОТЕЧЕНИЕ

Эпидемиология

Хроническое скрытое желудочно-кишечное кровотечение возникает при положительном FOBT и / или железодефицитной анемии. Дефицит железа – самая частая причина анемии во всем мире. В развитых странах основная причина дефицита железа вторична по отношению к хронической кровопотере [71]. В Соединенных Штатах, по оценкам, 5% -11% женщин и 1% -4% мужчин страдают дефицитом железа, а 5% и 2% взрослых женщин и мужчин страдают железодефицитной анемией соответственно [72].Железодефицитная анемия традиционно связывается с хроническим скрытым желудочно-кишечным кровотечением, особенно в группах, отличных от женщин в пременопаузе, и требует дальнейшего исследования желудочно-кишечного тракта, в том числе на предмет колоректального рака [12].

Этиология и патофизиология

Хроническое скрытое желудочно-кишечное кровотечение может возникать в любом месте желудочно-кишечного тракта, от ротовой полости до аноректума [73]. В систематическом обзоре пяти проспективных исследований у 29% -56% пациентов был источник верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а у 20–30% пациентов был диагностирован колоректальный источник скрытого желудочно-кишечного кровотечения с помощью эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопии.Эти исследования не смогли определить источник у 29% -52% пациентов [74]. Причины хронического скрытого желудочно-кишечного кровотечения в широком смысле можно разделить на массовые поражения, воспалительные, сосудистые и инфекционные [12]. Более частые причины включают колоректальный рак (особенно правой толстой кишки), тяжелый эзофагит, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в том числе от приема аспирина и других НПВП, воспалительные заболевания кишечника, рак желудка, целиакию, сосудистые эктазии (в любом месте), дивертикулы, и портальная гипертензивная гастропатия.Источники кровопотери, не связанные с желудочно-кишечным трактом, такие как кровохарканье и ротоглоточное кровотечение, также могут вызывать положительный результат FOBT [75]. Источником тонкой кишки является высокий процент пациентов с хроническим скрытым желудочно-кишечным кровотечением и отрицательными результатами эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопией [10], которые классифицируются как скрытые желудочно-кишечные кровотечения.

Клиническая картина

Пациенты с железодефицитной анемией могут иметь или не иметь симптомов. Рокки [75] рекомендовал, чтобы первоначальное исследование было направлено на выявление конкретных симптомов, если это возможно.При отсутствии симптомов, особенно у пожилых людей, сначала следует обследовать толстую кишку, а если результат отрицательный, дополнительно исследуют верхние отделы желудочно-кишечного тракта [75]. Целенаправленный сбор анамнеза важен для выявления симптомов непреднамеренной потери веса (предполагающих злокачественные новообразования), использования аспирина или других НПВП (язвенное повреждение слизистой оболочки), использования антитромбоцитов или антикоагулянтов, семейного анамнеза, заболеваний печени и перенесенных ранее операций на желудочно-кишечном тракте [76] . Физические признаки могут указывать на наличие основного состояния, такого как целиакия, воспалительное заболевание кишечника, синдром Пламмера-Винсона и синдром Пейтца-Егерса [74].

Исследования

После того, как у пациента выявлен положительный FOBT и / или железодефицитная анемия, доступны несколько диагностических процедур для исследования желудочно-кишечного тракта. Выбор и последовательность процедур будут зависеть от клинического подозрения и симптомов [10]. Эндоскопические меры включают верхнюю эндоскопию, колоноскопию, глубокую энтероскопию или капсульную эндоскопию. КТ-колонография, КТ и магнитно-резонансная (МРТ) энтерография – это некоторые из рентгенографических исследований, используемых при оценке пациентов с хроническим скрытым желудочно-кишечным кровотечением.Роль бариевой клизмы, серии исследований тонкой кишки, энтероклиза, стандартной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии и ядерного сканирования существенно снизилась из-за их низкой диагностической эффективности и появления капсульной эндоскопии [11]. При выборе исследования следует также учитывать факторы риска и предпочтения пациента. В общем, колоноскопия и верхняя эндоскопия – это начальные исследования выбора при хроническом скрытом желудочно-кишечном кровотечении [11].

Колоноскопия и верхняя эндоскопия

В рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации 2007 года по неясным желудочно-кишечным кровотечениям рекомендуется, чтобы оценка пациента с положительным FOBT зависела от наличия железодефицитной анемии.Пациенты с положительным результатом FOBT и без анемии должны быть сначала обследованы с помощью колоноскопии (если присутствуют симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, затем также эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), тогда как пациенты с железодефицитной анемией должны пройти как верхнюю эндоскопию, так и колоноскопию [11]. Пациенты с отрицательными результатами эндоскопии верхних отделов и колоноскопии без анемии не нуждаются в дополнительных исследованиях, но пациенты с анемией должны быть направлены для дальнейшего исследования тонкой кишки. Первоначальное предпочтительное исследование тонкой кишки, если таковое возможно, – это беспроводная капсульная эндоскопия [11].

Капсульная эндоскопия, проталкивающая энтероскопия и глубокая энтероскопия

Беспроводная капсульная эндоскопия – это простой неинвазивный метод исследования тонкой кишки для оценки скрытого желудочно-кишечного кровотечения из тонкой кишки (рисунок). Диагностическая эффективность у пациентов с хроническим скрытым и неясным желудочно-кишечным кровотечением (после отрицательной верхней эндоскопии и колоноскопии) колеблется от 55% до 92% для капсульной эндоскопии [77,78] по сравнению с 25% -30% для эндоскопии с проталкиванием [79,80 ]. Метаанализ 14 исследований продемонстрировал, что диагностическая ценность капсульной эндоскопии превосходит проталкивающую энтероскопию (63% против 28%) и исследования бария (42% против 6%) [81].Капсульная эндоскопия также позволяет избежать более высоких показателей заболеваемости и смертности, связанных с пуш-энтероскопией [82]. Капсульная эндоскопия менее полезна при оценке источников кровотечения из толстой кишки из-за задержанного стула, срока службы батарейки и плохого поля зрения из-за большого диаметра толстой кишки [48]. Осложнения, связанные с процедурой, возникают редко и включают задержку капсулы и обструкцию [83].

Ангиодисплазия тощей кишки при капсульной эндоскопии.

Толкающая энтероскопия позволяет исследовать желудочно-кишечный тракт до 60–80 см проксимального отдела тощей кишки.Однако с появлением глубокой энтероскопии, которая может достигать дистальных отделов тонкой кишки, использование проталкивающей энтероскопии сократилось. Широко используются три системы: система эндоскопии с двойным баллоном, система энтероскопа с одним баллоном и энтероскоп для тонкой кишки Endo-Ease Discovery SB или спиральный энтероскоп, которые могут выполняться с через оральным или анальным путем [10]. Исследования, сравнивающие три различных метода, отсутствуют. Преимущество глубокой энтероскопии перед капсульной эндоскопией состоит в том, что она также может быть терапевтическим методом.Диагностическая ценность энтероскопии с двумя баллонами варьируется от 40% до 80%, а терапевтический успех – от 15 до 55% [84,85].

Методы радиографической визуализации

Исторически следующим проведенным тестом была серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующим исследованием тонкой кишки и / или энтероклином, но в последние годы, где это возможно, КТ и МР-энтерография вытеснили эти старые методы рентгенографии.

КТ энтерография включает прием нейтрального контрастного вещества для расширения тонкой кишки, что позволяет лучше оценить стенку тонкой кишки по сравнению с растворами бария.Альтернативой является МР-энтерография, которая имеет то преимущество, что не использует ионизирующее излучение, что позволяет проводить серийные исследования тонкой кишки.

По сравнению с капсульной эндоскопией, КТ-энтерография обеспечивает лучшую визуализацию всей стенки тонкой кишки и выявляет экстраэнтеральные осложнения заболевания тонкой кишки, тогда как капсульная эндоскопия позволяет напрямую визуализировать слизистую оболочку тонкой кишки и имеет более высокую чувствительность к процессам слизистой оболочки [86 ].

НЕВИДИМОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖКТ

Неизвестное желудочно-кишечное кровотечение составляет 5% пациентов от всех случаев желудочно-кишечного кровотечения, как острых явных, так и хронических скрытых [12,76].Он определяется как рецидивирующее кровотечение, когда его источник остается неустановленным после эндоскопических процедур, и чаще всего вызывается кровотечением из тонкой кишки. Наиболее частыми причинами неясного желудочно-кишечного кровотечения являются опухоли тонкой кишки, сосудистые аномалии, такие как ангиодисплазия и варикозное расширение вен, дивертикулы и целиакия. Акцент в диагностике неясного желудочно-кишечного кровотечения делается на исследовании тонкой кишки [76].

Повторную верхнюю эндоскопию и / или колоноскопию следует рассматривать как одно исследование с использованием энтероскопии с двумя баллонами, которое показало, что 24.3% неясных желудочно-кишечных кровотечений имели место не из тонкой кишки и были доступны для обычных верхних и нижних эндоскопов [87]. Уже упомянутые исследования тонкой кишки с использованием методов капсульной эндоскопии и глубокой энтероскопии (включая энтероскопию с двумя баллонами, энтероскопию с одним баллоном и спиральную энтероскопию) позволили диагностировать значительно большее количество случаев кровотечения из неясного желудочно-кишечного тракта. Независимые исследования показали, что капсульная эндоскопия имела диагностическую ценность 53–68% при кровотечении из неясного желудочно-кишечного тракта, привела к специфическому вмешательству у большинства пациентов и была связана со значительным сокращением госпитализаций и переливаний крови [88,89].В рандомизированном контролируемом исследовании с участием пациентов с железодефицитной анемией и кровотечением из неясного желудочно-кишечного тракта капсульная эндоскопия выявила источник кровотечения значительно чаще, чем толкающая энтероскопия (50% против 24%, P = 0,02) [90]. В систематическом обзоре было показано, что двухбаллонная энтероскопия дает диагностическую ценность около 68% при неясных желудочно-кишечных кровотечениях [91]. Мета-анализ исследований, сравнивающих капсульную эндоскопию и двухбаллонную энтероскопию, показал сравнимую диагностическую ценность (60% против 57%, P = 0.42) при заболеваниях тонкой кишки и неясных желудочно-кишечных кровотечениях [92]. Основным преимуществом капсульной эндоскопии является то, что она менее инвазивна, чем глубокая энтероскопия, но основным преимуществом методов глубокой энтероскопии является их способность проводить лечение одновременно. Выбор между капсульной эндоскопией и глубокой энтероскопией должен быть индивидуальным для каждого пациента, и одним из подходов может быть начальная капсульная эндоскопия с последующей направленной глубокой энтероскопией в качестве целевого вмешательства [76].

КТ или МР-энтерография может рассматриваться как альтернативное исследование при заболевании тонкой кишки из-за ее способности визуализировать стенку тонкой кишки и экстраэнтеральные осложнения, особенно когда капсульная эндоскопия и глубокая энтероскопия не являются диагностическими.У пациентов с признаками активного кровотечения следует рассмотреть вышеупомянутое радионуклидное сканирование технеция-99, КТ-ангиографию и катетерную ангиографию, чтобы определить местонахождение поражения до вмешательства.

Желудочно-кишечное кровотечение – AMBOSS

Резюме

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) может быть вызвано рядом условий. Оно может проявляться явным желудочно-кишечным кровотечением с гематемезисом, меленой или гематохезией или скрытым желудочно-кишечным кровотечением с неспецифическими симптомами, связанными с железодефицитной анемией.Желудочно-кишечное кровотечение можно классифицировать как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB), если место кровоизлияния находится проксимальнее связки Трейца (например, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кровоточащая язвенная болезнь), или как кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (LGIB), если место кровоизлияния находится дистально. связки Treitz (например, дивертикулярное кровотечение, злокачественные новообразования, кровотечение из тонкой кишки). Явная UGIB обычно проявляется кровавой рвотой; гематохезия и мелена могут возникнуть, если кровотечение обильное. Явная LGIB обычно проявляется гематохезией; Мелена может возникнуть, если кровотечение из тонкой или проксимальной кишки.Первоначальное лечение пациента с явным желудочно-кишечным кровотечением должно быть сосредоточено на гемодинамической реанимации и эндоскопической идентификации источника кровотечения, если это возможно, или с помощью ангиографии с последующими мерами по остановке кровотечения (эндоскопическим, хирургическим или посредством ангиоэмболизации). Сигмоидоскопия – подходящее начальное обследование у молодых пациентов со скудной гематохезией и без признаков злокачественной опухоли или ВЗК. У всех пациентов (то есть с явным или скрытым желудочно-кишечным кровотечением) необходимо выявить и лечить первопричину.

См. Также «Кровоизлияние из варикозно расширенных вен пищевода».

Определение

• Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (УГИБ)
• Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (LGIB)
• Оккультное желудочно-кишечное кровотечение: кровотечение в количестве, слишком маленьком для того, чтобы его можно было увидеть макроскопически (для обнаружения требуются химические тесты или микроскопическое исследование)
• Явное желудочно-кишечное кровотечение: макроскопически наблюдаемое кровотечение с сопутствующими клиническими симптомами (например, анемия, тахикардия)

Этиология

См. «Дифференциальная диагностика кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у детей».

Кровотечение из верхних дыхательных путей (например, ночное носовое кровотечение) может быть ошибочно принято за желудочно-кишечное кровотечение, потому что кровь может быть проглочена и вырвана или проявляется в стуле как мелена.Тщательное обследование и сбор анамнеза – ключ к дифференциации респираторных источников кровотечения от желудочно-кишечных.

Клинические особенности

• Анемия вследствие хронической кровопотери
• Острое кровоизлияние со значительной кровопотерей

Как мелена, так и гематохезия могут быть вызваны либо UGIB, либо LGIB.

Необъяснимая железодефицитная анемия (например, у мужчин или женщин в постменопаузе) должна вызывать подозрение на желудочно-кишечное кровотечение.

Управление

Следующие ниже рекомендации соответствуют рекомендациям International Consensus Group (ICG) по неварикозному лечению UGIB 2019 г., руководству LGIB Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) 2016 г., руководству LGIB Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (AGSE) 2014 г. ^{[9] [10] [11]}

Все пациенты

Верхняя эндоскопия, колоноскопия и транскатетерная ангиография – это двойные диагностические / терапевтические процедуры, которые позволяют быстро локализовать источник кровотечения и гемостатические вмешательства.

Стабильные пациенты

Нестабильные пациенты

Соблюдайте осторожность при объемной реанимации при отсутствии массивного продолжающегося кровотечения или геморрагического шока, особенно если источник кровотечения не контролируется должным образом. Агрессивное введение кристаллоидов и препаратов крови у этих пациентов может увеличить риск повторного кровотечения и смерти. ^{[10] [14]}

Неотложные консультации

• Все пациенты: гастроэнтерология
• Пациенты с продолжающимся кровотечением и рефрактерной гемодинамической нестабильностью или с признаками высокого риска желудочно-кишечного кровотечения
  • Операция
  • Интервенционная радиология

Обратитесь к хирургу и интервенционной радиологии на ранней стадии для пациентов с продолжающимся тяжелым кровотечением и особенностями желудочно-кишечного кровотечения с высоким риском (особенно для тех, кто слишком нестабилен, чтобы переносить подготовку кишечника).

Эмпирические фармакотерапевтические вмешательства

Эти меры следует начинать как можно раньше перед процедурами (например, эндоскопией, ангиоэмболизацией)

Доказательства не подтверждают рутинное использование транексамовой кислоты у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением. ^[21]

Стратификация риска

Предварительная эндоскопия

Все пациенты с желудочно-кишечным кровотечением должны быть стратифицированы по риску, чтобы определять диагностический и терапевтический подход, время проведения эндоскопии и расположение пациентов.

• Клинические сценарии с низким уровнем риска
• Клинические сценарии повышенного риска

Постэндоскопия

• Колоноскопия: стационарное лечение рекомендуется, если есть признаки, требующие вмешательства или связанные с повторным кровотечением.
• Верхняя эндоскопия: классификация Форреста обычно используется для определения потребности в гемостатических вмешательствах во время процедуры и может помочь в принятии решения, прогнозируя риск повторного кровотечения.

Мониторинг и распоряжение

Определение расположения пациента должно быть многофакторным решением, основанным на сочетании стратификации риска и факторов пациента (например,g., функциональный статус, система поддержки) и доступные ресурсы здравоохранения. ^{[9] [10] [12] [13]}

Стационарный

• Мониторинг
• Госпитализация рекомендуется пациентам, которые не соответствуют критериям безопасной выписки, например:
• Прием в ОИТ / ОСК рекомендуется при наличии любого из следующего:

Амбулаторно

• Выписка без срока наблюдения возможна у пациентов с:
• Выделение после периода наблюдения можно рассматривать, если соблюдаются все следующие параметры: Оптимальная продолжительность периода наблюдения неясна, а практика варьируется (например,г., 6–24 часа).
  • Неварикозное кровотечение
  • Гемодинамически стабильный пациент без признаков продолжающегося кровотечения
  • Явный источник кровотечения, который контролировался.
  • Баллы низкого риска по стратификации риска
• Последующее наблюдение: посоветуйте последующее наблюдение в течение 24 часов (раньше, если симптомы повторяются) для дальнейшей диагностической оценки и долгосрочного лечения при необходимости.

Диагностика

Подход к лечению желудочно-кишечного кровотечения низкого риска

Анемия, низкий гематокрит, коагулопатия и повышенный уровень азота мочевины при поступлении являются признаками тяжелого желудочно-кишечного кровотечения. ^[10]

Повышенное отношение АМК к креатинину у пациента с гематохезией свидетельствует о быстрой UGIB. ^{[10] [32]}

Назогастральный аспират (NG аспират)

Этот тест обычно не рекомендуется, кроме как в качестве дополнения у пациентов с гематохезией с умеренной ПТП UGIB в качестве источника. ^[9]

• Процедура: закапать 200–300 мл теплого изотонического раствора через трубку NG, затем аспирировать содержимое желудка для исследования. ^[33]
• Выводы
  • Положительный: ярко-красная кровь или кофейная гуща; активный УГИБ подтвержден ^{[13] [34]}
  • Без заключения: бескровный и неблагородный
  • Отрицательный: без крови и желчи; активный UGIB менее вероятен

У пациентов с подозрением на UGIB аспирация через назогастральный зонд является малочувствительной, так как около 15% пациентов с активным UGIB могут иметь ложноотрицательный результат. ^[13]

Эндоскопия

Эти процедуры позволяют идентифицировать источник кровотечения, проводить диагностическую биопсию (например,g., при раке желудка или колоректального рака) и гемостатических вмешательствах (например, инъекция адреналина, клипирование сосудов). В идеале они должны быть выполнены в течение 24 часов после приема.

EGD

• Препарат
  • Обычно лекарства для подготовки кишечника не требуются.
  • Голодание (NPO) более 2 часов (для прозрачных жидкостей) и> 6–8 часов (для твердых веществ) является идеальным. ^[35]
  • При подозрении на наличие большого количества крови, сгустков или пищи в верхних отделах желудочно-кишечного тракта рассмотрите следующее: ^[36]
• Сроки
• Результаты и дальнейшее лечение (подробности см. В разделе «Лечение»)
  • Источник желудочно-кишечного кровотечения (положительный результат EGD): попытка эндоскопического гемостаза.
  • Источник желудочно-кишечного кровотечения не идентифицирован (отрицательная или недиагностическая ЭГДС)

Рассмотрите возможность интубации перед эндоскопией, если существует высокий риск аспирации.

Колоноскопия

• Препарат
• Время ^{[10] [38]}
  • Клинические особенности высокого риска и / или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение: в течение 24 часов с момента обращения (после быстрой подготовки кишечника)
  • Все остальные стационарные пациенты: при ближайшей возможности (после быстрой подготовка кишечника)
• Результаты и дальнейшее лечение (подробности см. В разделе «Лечение»)
  • Выявлен источник желудочно-кишечного кровотечения: попытка эндоскопического гемостаза.
  • Отрицательная (недиагностическая) колоноскопия
    • Гемодинамически стабильные пациенты: Обследуйте кровотечение из тонкой кишки.
    • Гемодинамически нестабильные пациенты с продолжающимся кровотечением: обратитесь к хирургическому вмешательству или ангиоэмболии.

Эндоскопия нижнего отдела кишечника без подготовки кишечника (включая ректороманоскопию) не рекомендуется при диагностике острой LGIB. ^[10]

• Показания
  • Считается первичным тестом у пациентов с подозрением на LGIB и гемодинамической нестабильностью, не поддающейся реанимации. ^{[9] [10]}
  • Дальнейшее обследование пациентов с продолжающимся кровотечением и отрицательной эндоскопией ^{[29] [39]}
• Комплектация
• Результаты: экстравазация контраста в месте активного кровотечения ^[32]
• Дальнейшее лечение: ангиоэмболизация, хирургическая резекция или целевой эндоскопический гемостаз (см. Раздел «Лечение» ниже) ^[32]

Оптимизация гидратации перед КТА или транскатетерной ангиографией, чтобы снизить риск контрастной нефропатии (пациенты с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением уже с высоким риском из-за _Definitions “# Z2c4b7b192fbfa8d2679ddc134ed0e9c5” data-lxid = “Ig0Y92″> гиповолемии).

Оценка кровотечения из тонкой кишки

В дополнение к КТ-ангиографии учитывайте следующее:

VCE предпочтительнее у гемодинамически стабильных пациентов с отрицательной EGD и колоноскопией. Гемодинамически нестабильным пациентам с подозрением на кровотечение из тонкой кишки следует пройти ангиографию. ^[29]

Лечение

Доступ

Эндоскопический гемостаз

• Показания: любые результаты эндоскопии высокого риска
  • Признаки активного кровотечения
  • Видимый сосуд без кровотечения
  • Прилипший сгусток ^{[11] [13]}
• Методы ^[13]

Интервенционная радиология (ангиография)

• Показания
  • Предпочтительная терапия у пациентов с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением и гемодинамической нестабильностью, резистентной к реанимации.
  • Альтернатива колоноскопии у пациентов с острым LGIB, которые не переносят подготовку кишечника.
  • Рекомендуется у пациентов с повторным кровотечением или продолжающимся кровотечением, несмотря на эндоскопический гемостаз. ^[31]
• Методы

Хирургия

• Показания
  • Подумайте, не сработали ли другие варианты лечения. ^[9]
  • Рассмотреть у гемодинамически нестабильных пациентов с продолжающимся кровотечением.
• Процедура: исследовательская лапаротомия и хирургический гемостаз

CTA для локализации кровотечения перед операцией может помочь спланировать более целенаправленное вмешательство (например,g., резекция кишечника) и снизить периоперационный риск (например, из-за пропущенного источника кровотечения). ^[10]

Лечение основной причины

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Дифференциальный диагноз кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Осложнения

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Контрольный список неотложной помощи

Все стационарные пациенты

Подозрение на UGIB

Подозреваемый LGIB

• Стабильные пациенты: направление на колоноскопию
• Сначала выполните ФГДС у нестабильных пациентов с гематохезией и любым из следующих:
• Рассмотрите сначала колоноскопию для нестабильных пациентов с гематохезией и все следующие:
• Рассмотрите возможность ангиографии для пациентов с рефрактерной гемодинамической нестабильностью
• Рассмотрите возможность хирургического вмешательства, если есть другие варианты. неудачно

Ведение реаниматологом желудочно-кишечных кровотечений у взрослых и детей | Annals of Intensive Care

Введение

Реанимологи регулярно сталкиваются с вопросом о желудочно-кишечных кровотечениях.Им особенно необходимо управлять острым желудочно-кишечным кровотечением, частым и тяжелым заболеванием. [1], смертность которых, вероятно, не изменилась за 20 лет. [1], но может быть уменьшена за счет последних достижений в диагностике и терапии. [2]. Они также должны определить для каждого пациента, поступающего в отделение интенсивной терапии, как предотвратить кровотечение из верхних отделов ЖКТ, связанное с «стрессовым изъязвлением». теперь необычное осложнение [3], но для которых широко применяется медикаментозная профилактика. [4] и часто включает ингибиторы протонной помпы (ИПП) [4]. Потому что последние международные рекомендации по ведению острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ не из варикозно расширенных вен [2] или при желудочно-кишечном кровотечении, связанном с портальной гипертензией. [5] не хватает специфического подхода к тяжелым формам, и поскольку конференция французского консенсуса по предотвращению «связанных со стрессом» кровотечений из верхних отделов ЖКТ в интенсивной терапии была проведена почти 25 лет назад [6], мы решили оформить эти рекомендации (табл. 1).

Методология

SRLF объединила группу экспертов, представляющих различные дисциплины, связанные с лечением тяжелых желудочно-кишечных кровотечений (интенсивная терапия, гепатогастроэнтерология, неотложная помощь, радиология, хирургия, педиатрия), чтобы составить эти рекомендации. Оргкомитет и координатор сначала определили вопросы для рассмотрения и назначили экспертов, ответственных за каждый вопрос.Использование системы GRADE (оценка рекомендаций, оценка, разработка и оценка) [7, 8] проанализирована литература и сформулированы рекомендации. Уровень доказательности был определен для каждой ссылки на литературу в соответствии с типом исследования, и его можно было пересмотреть с учетом методологического качества исследования. Литературные ссылки, общие для каждого критерия оценки, были затем сгруппированы. Общий уровень доказательства был определен для каждого критерия оценки с учетом уровней доказательства каждой литературной ссылки, согласованности результатов между различными исследованиями, анализа экономической эффективности, прямоты доказательств и т. Д.«Сильный» уровень доказательства позволяет сделать «сильную» рекомендацию («должно быть сделано», «не должно быть сделано…»). «Умеренный», «слабый» или «очень слабый» уровень доказательства привел к «условной» рекомендации («вероятно, следует сделать», «, вероятно, не следует делать…»). Предложенные рекомендации были представлены и обсуждены одна за другой. Цель не обязательно заключалась в достижении единого и совпадающего мнения по всем предложениям, а скорее в том, чтобы выделить точки согласия, а также точки разногласий или нерешительности. Затем каждая рекомендация была оценена каждым из экспертов по шкале от 1 (полное несогласие) до 9 (полное согласие).Коллективная оценка была установлена ​​с использованием метода соответствия RAND / UCLA. [9]: после исключения крайних значений (выбросов) рассчитывались медиана и доверительный интервал индивидуальных оценок. Медиана определяла согласие между экспертами, когда оно составляло от 1 до 3, разногласия от 7 до 9 и нерешительность от 4 до 6. Согласие, несогласие или нерешительность считались «сильными», если доверительный интервал находился в одном из трех диапазонов: ( 1–3), (4–6) или (7–9) и «слабым», если доверительный интервал охватывает два диапазона.В отсутствие твердого согласия рекомендации были переформулированы и снова оценены с целью достижения лучшего консенсуса. Таким образом, было проведено три раунда подсчета очков.

Область 1: Лечение желудочно-кишечного кровотечения до эндоскопической диагностики

1. Назогастральная интубация может помочь подтвердить, но не может сбрасывать со счетов подозрение на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (полное согласие).

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ всегда следует диагностировать с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). [2, 10].В ожидании эндоскопии введение назогастрального зонда может помочь в диагностическом подходе, особенно в условиях острой анемии или геморрагического шока. Три недавно проведенных ретроспективных анализа оценили способность назогастральной аспирации дифференцировать верхний от нижнего источника желудочно-кишечного кровотечения. [11]. За исключением одного исследования, дизайн которого, вероятно, привел к высокой доле ложноположительных результатов, сообщалось о недостаточной прогностической ценности отрицательных результатов (61%; 95% ДИ 53–68 и 64%; 95% ДИ 43–80), хотя удовлетворительные положительные прогностические значения (81%; 95% ДИ 69–90 и 93%; 95% ДИ 81–98) [11].

2. Предполагаемый разрыв варикозного расширения вен пищевода / желудка, вероятно, не является противопоказанием для назогастральной интубации (полное согласие).

Геморрагический риск, связанный с введением назогастрального зонда при подозрении на разрыв варикозно расширенных вен пищевода, неизвестен. У пациентов, поступивших в больницу из-за разрыва варикозно расширенных вен пищевода, примерно в 35% случаев промывание желудка после установки назогастрального зонда сравнивали с внутривенным эритромицином для подготовки к эндоскопии желудочно-кишечного тракта. [12].Не было разницы между группами по частоте повторного кровотечения или количеству перелитых единиц крови. [12].

3. Для опорожнения содержимого желудка перед ФГДС следует внутривенно вводить эритромицин в дозе 250 мг (5 мг / кг для детей) при отсутствии противопоказаний (строгое согласие).

4. Если введен назогастральный зонд, промывание желудка для опорожнения желудка является альтернативой введению эритромицина (слабое согласие).

Согласно недавнему метаанализу, использование прокинетического агента (эритромицин или метоклопрамид) было связано со снижением потребности в повторении EGD (отношение шансов [OR] 0,55; 95% ДИ 0,32–0,94) [13]. Напротив, не было улучшений в продолжительности пребывания в больнице, необходимости в хирургическом вмешательстве или количестве единиц перелитой крови. [13]. Эритромицин полезен при кровоточащей язве и кровотечениях, связанных с портальной гипертензией. [14, 15]. Наконец, недавнее исследование не обнаружило разницы между эритромицином, промыванием желудка и обоими комбинациями с точки зрения условий для эндоскопии. [12].Однако назогастральная интубация часто плохо переносилась и вызывала боль. [12].

5. У взрослых оценка по шкале Рокалла и шкале кровотечений по Глазго-Блатчфорду, вероятно, может помочь выявить пациентов с высоким риском заболеваемости и смертности и направить их в отделение интенсивной терапии (строгое согласие ).

Оценка по Роколлу и по шкале Глазго-Блатчфорда, подтвержденная во многих исследованиях. [16, 17], были разработаны для раннего выявления пациентов из группы высокого риска, нуждающихся в интенсивной терапии, и пациентов из группы низкого риска, которые могут быть выписаны раньше срока.Оценка Роколла (таблица 2) включает клинические, биохимические и эндоскопические данные и коррелирует с риском повторного кровотечения. [18]. Оценка кровотечения по Глазго-Блатчфорду (таблица 3) включает клинические и биохимические данные, но не EGD, и полезен для прогнозирования необходимости вмешательства (госпитализация, переливание крови, операция) или смерти [19].

6. ЭГД следует провести в течение 24 часов после поступления пациента с подозрением на кровотечение из верхних отделов ЖКТ (полное согласие).

7.ФГДС, вероятно, следует провести через 12 часов после поступления пациента с подозрением на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода / желудка (полное согласие).

8.ЭГД, вероятно, следует сделать как можно скорее, и после реанимации пациента, когда подозревается активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ (полное согласие).

EGD в течение 24 часов после поступления пациента с подозрением на кровотечение из верхних отделов ЖКТ снижает потребность в переливании крови, повторной эндоскопии и экстренной хирургии [2, 10, 20].Однако влияние этого 24-часового интервала на смертность остается спорным. [2, 10, 20]. Более ранняя ЭГД (от 6 до 12 часов) подлежит обсуждению. Метаанализ трех рандомизированных исследований [2] не показали преимуществ ранней эндоскопии с точки зрения смертности, повторного кровотечения или необходимости хирургического вмешательства. Однако у пациентов из группы высокого риска ранняя эндоскопия может оказаться полезной. Одно исследование показало, что ранняя эндоскопия у пациентов с кровью в желудочном аспирате была связана с уменьшением потребности в переливании крови и сокращением времени пребывания в больнице. [21].Другое исследование выявило независимые предикторы преимуществ ранней ЭГДС, которые включали свежую кровь в желудочном аспирате, гемодинамическую нестабильность и уровень гемоглобина <8 г / дл. [22]. Недавнее исследование показало, что при шкале Глазго-Блатчфорда ≥12 смертность пациентов, у которых эндоскопия была проведена в течение первых 13 часов, была ниже, чем у тех, кто прошел эндоскопию через 13 часов. [23]. Наконец, при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода / желудка обычно рекомендуется ФГДС в первые 12 ч. [5, 24].

9. При массивной гематохезии и / или с гемодинамическими последствиями следует как можно скорее выполнить ФГДС (полное согласие).

Примерно 10% случаев массивной гематохезии связаны с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, что оправдывает проведение ФГДС перед колоноскопией. [25]. Когда результаты эндоскопии верхних отделов ЖКТ в норме, иногда возникает вопрос, следует ли повторять ФГДС перед колоноскопией. ЭГДС не нужно повторять, если при первом обследовании, проведенном в хороших условиях, в верхних отделах ЖКТ не обнаружено крови. [26].

10. У взрослых, при массивной гематохезии и / или с гемодинамическими последствиями, КТ-ангиография брюшной полости должна быть выполнена в экстренном случае, если ФГДС недоступна в ближайшее время и / или если есть подозрение на аорто-кишечную фистулу (строгое согласие) .

Несколько исследований показали большое значение КТ-ангиографии брюшной полости в топографической диагностике кровотечений из верхних или нижних отделов ЖКТ. [27–29]. Усовершенствованные методы КТ-ангиографии также могут использоваться для этиологической диагностики и выбора лечения. [29, 30].КТ-ангиография позволяет своевременно распознавать редкие аорто-кишечные свищи [31].

11. У детей, при массивной гематохезии и / или с гемодинамическими последствиями, а также при нормальных результатах эндоскопии желудочно-кишечного тракта следует использовать экстренную сцинтиграфию для поиска дивертикула Меккеля и / или хирургическое обследование (разрез Макберни или целиоскопия) ( сильное согласие ).

У детей массивная гематохезия встречается нечасто и в основном вызвана разрывом варикозно расширенных вен на фоне портальной гипертензии или дивертикула Меккеля.Реже наблюдаются сосудистые мальформации толстой или тонкой кишки. [32]. Если эндоскопические данные желудочно-кишечного тракта в норме, следует исключить разрыв варикозного расширения вен, сцинтиграфию или даже хирургическое исследование для поиска дивертикула Меккеля. [33].

12. Вазоактивное лечение (терлипрессин или соматостатин или производное соматостатина) следует назначать как можно скорее, если портальная гипертензия является подозреваемой причиной желудочно-кишечного кровотечения (строгое согласие).

Вазоактивный препарат останавливает кровотечение в 75-80% случаев [24]. Анализ литературы показывает, что при появлении клинического подозрения на портальную гипертензию, в том числе на догоспитальном этапе лечения, вазоактивные препараты улучшают качество транспортировки пациентов, а затем и ФГДС. [5, 34]. Доступны два класса препаратов: производные вазопрессина (в частности, терлипрессин) и синтетические производные соматостатина (октреотид, вапреотид). Сравнение соматостатина с терлипрессином показало сходные показатели первого кровотечения, повторного кровотечения и смертности. [35].В сочетании с эндоскопической терапией октреотид значительно снижает повторное кровотечение по сравнению с плацебо. [36–38]. Наконец, октреотид был лучше, чем вазопрессин. [39] и эквивалент терлипрессина. [40].

13. Пациенту, уже лечившемуся норадреналином, вероятно, следует назначить специфическое вазоактивное лечение чревной области (терлипрессин, соматостатин, производное соматостатина), когда портальная гипертензия является предполагаемой причиной желудочно-кишечного кровотечения (мнение экспертов, слабое согласие).

14. Специфическое вазоактивное лечение чревной области (терлипрессин, соматостатин, производное соматостатина), вероятно, не следует назначать, если портальная гипертензия не является подозреваемой причиной желудочно-кишечного кровотечения (слабое согласие).

Метаанализ 1997 года показал, что лечение соматостатином имело преимущества при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, не связанном с портальной гипертензией. [41]. Однако сравнение было проведено с антагонистом рецептора H ₂ и плацебо. [41], и ни одно исследование не рассматривало этот вопрос с момента появления ИПП.

15. При желудочно-кишечном кровотечении, потенциально вызванном язвой, лечение ИПП следует начинать, не дожидаясь эндоскопического диагноза (слабое согласие).

16. При желудочно-кишечном кровотечении, потенциально вызванном язвой, вероятно, следует назначать лечение высокими дозами ИПП (слабое согласие).

Недавний метаанализ показал, что ИПП в «стандартных» дозах (по сравнению с отсутствием лечения, плацебо или антагонистом рецептора H ₂ ), вводимые заранее, способствовали ФГДС, уменьшая долю пациентов со стигматами недавнего кровотечения или активного кровотечения. и за счет снижения потребности в эндоскопической терапии [42].Одно исследование показало, что перед эндоскопической терапией введение «высоких» доз ИПП по сравнению с плацебо снижает потребность в переливании крови, повторном кровотечении и пребывании в больнице. [43]. Этот вопрос не рассматривался путем сравнения «высоких» и «стандартных» доз.

Область 2: Лечение кровотечения из верхних отделов ЖКТ, не связанного с портальной гипертензией

1. При наличии стигматов, связанных с низким риском повторного кровотечения (тип Форреста IIc и III), эндоскопический гемостаз не следует использовать (строгое согласие).

Естественная история язвенной болезни показывает частоту повторного кровотечения около 5% только в случае Форреста типа IIc или III (Таблица 4) [44].

2. При наличии стигматов, связанных с низким риском повторного кровотечения (тип Форреста IIc и III), лечение ИПП в «стандартных» дозах следует продолжать. (полное согласие).

ИПП в «стандартных» дозах доказали свою эффективность при язвенной болезни, и недавние французские рекомендации подтверждают отсутствие разницы между пятью доступными ИПП (эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол). [45].

3. При наличии стигматов, связанных с высоким риском повторного кровотечения (тип Форреста Ia, Ib, IIa), необходимо выполнить эндоскопический гемостаз (строгое согласие).

Метаанализ подтвердил, что эндоскопическая терапия снижает риск повторного кровотечения (тип Форреста Ia, Ib, IIa) по сравнению с только внутривенными ИПП (OR 0,56; 95% ДИ 0,34–0,92) [46]. Другой метаанализ подтвердил ценность эндоскопической терапии в этой группе высокого риска, показав, что лечение ИПП снижает смертность только в том случае, если была проведена эндоскопическая терапия. [47].Наконец, в литературе рекомендуется комбинированная эндоскопическая терапия (адреналин + зажимы или тепловые устройства), а не только адреналин. [48].

4. При наличии прикрепленного сгустка (тип Форреста IIb) эндоскопический гемостаз возможен, когда сгусток небольшой (сильное согласие).

Обычный подход к прилипшему сгустку – попытаться удалить его с помощью орошения. Когда сгусток устойчив к смыванию, сообщаемая частота повторного кровотечения колеблется от 0%. [49] до 35% [50]. Два метаанализа показали отсутствие преимуществ эндоскопической терапии перед медикаментозной терапией. [48, 51].Напротив, нет данных, свидетельствующих о повышенном риске, связанном с эндоскопической терапией, а систематический обзор показал низкую частоту осложнений. [52].

5. При наличии стигматов, связанных с высоким риском повторного кровотечения (тип Форреста Ia, Ib, IIa, IIb), лечение ИПП следует продолжать в «высоких» дозах в течение 72 часов (полное согласие).

ИПП были предложены для предотвращения раннего повторного кровотечения после спонтанного или эндоскопического гемостаза, и несколько исследований показывают, что они эффективны в «высоких» дозах (согласно схеме, первоначально предложенной для внутривенного омепразола: 80 мг за 30 минут, затем 8 мг / ч в течение 72 ч).Первое качественное исследование показало, что ИПП в «высоких» дозах по сравнению с плацебо значительно снижают риск повторного кровотечения (отношение рисков 3,9; 95% ДИ 1,7–9), но нет разницы в необходимости хирургического вмешательства или смерти. [53]. Мета-анализ показал, что лечение ИПП с эндоскопической терапией или без нее по сравнению с плацебо или антагонистом рецептора H ₂ снижает риск повторного кровотечения (OR 0,45; 95% CI 0,36-0,57) и необходимость хирургического вмешательства (OR 0,56). ; 95% ДИ 0,45-0,7), но не смертность [54].Дополнительные анализы показали, что у пациентов с активным кровотечением или видимыми кровеносными сосудами, которые получали гемостатическое лечение, высокая внутривенная доза ИПП уменьшала повторное кровотечение, хирургическое вмешательство, а также смертность (OR 0,57; 95% CI 0,34-0,96). [54]. Два метаанализа не показали влияния на смертность более низких доз ИПП. [48, 54]. Наконец, рандомизированное исследование [55] эзомепразола (80 мг, затем 8 мг / ч в течение 72 часов) по сравнению с плацебо у пациентов с кровотечением из язвенной болезни (тип Форреста от Ia до IIb), получавших эндоскопическую терапию, показали значительное снижение повторяющихся кровотечений через 72 часа (5.9% против 10,3%) и на срок до 30 дней [55]. Напротив, использование эзомепразола не имело никаких преимуществ с точки зрения хирургии или общей смертности. [55]. Недавний метаанализ (7 рандомизированных исследований, 1157 пациентов), сравнивающий высокие дозы ИПП (80 мг омепразола или пантопразола, затем 8 мг / ч в течение 72 часов) с ИПП, не высокие дозы, не выявил различий в частоте повторного кровотечения. хирургическое вмешательство или летальность [56]. Однако это исследование имело несколько ограничений: анализ не был направлен на лечение, были включены исследования с недостаточной мощностью, и довольно высокие дозы ИПП фактически вводились в группах с невысокими дозами.Наконец, анализ экономической эффективности показал, что высокие дозы ИПП были полезны после успешного эндоскопического гемостаза. [17, 57].

6. Не следует проводить вторичную ЭГД в плановом порядке (полное согласие).

7. Повторная ЭГД, вероятно, должна быть проведена при обнаружении стигматов высокого риска (слабое согласие).

Повторная ЭГДС назначается через 16–24 часа после первичной эндоскопии. В метаанализе 2010 года оценивалась ценность вторичной эндоскопии с термической коагуляцией или инъекцией адреналина. [58].Термическая коагуляция уменьшала частоту повторных кровотечений (4,2% против 15,7%, относительный риск 0,29; 95% ДИ 0,11–0,73), но не влияла на необходимость хирургического вмешательства или смертность. Повторная эндоскопия с инъекцией адреналина не принесла никакой пользы. Метаанализ, сделанный для международной конференции консенсуса 2010 г. [2] предположили, что вторичная эндоскопия снижает риск повторного кровотечения (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,38–0,91) и хирургического вмешательства (ОШ 0,43; 95% ДИ 0,19–0,96), но не смертности. Эндоскопия второго осмотра снизила повторное кровотечение на 33% ( p = 0.03) в исследовании, в котором 47% пациентов находились в состоянии шока. [59]. Саид и др. показал у пациентов с высоким геморрагическим риском по классификации Форреста снижение повторного кровотечения с 24% до 0% ( p <0,05) [60]. Два метаанализа показали значительное снижение риска геморрагии (соответственно относительный риск 0,29 и OR 0,59) у пациентов из группы риска. [46, 61]. Соотношение затрат и эффективности стратегии, включающей рутинную вторичную ЭГД, еще не оценивалось.

8.Пациентов с язвенным кровотечением нельзя лечить антагонистами рецепторов H ₂ (строгое согласие).

Метаанализ 1985 года 27 исследований антагонистов рецепторов H ₂ показал, что они незначительно снижают смертность и хирургическое вмешательство, в частности, у пациентов с язвой желудка. [62]. Это было подтверждено более свежим метаанализом. [63]. После заседания Французской комиссии по прозрачности 16 июня 2011 г. был сделан вывод, что антагонисты рецептора H ₂ имеют небольшую терапевтическую пользу при кровотечениях, связанных с язвенной болезнью.

9. У взрослых, в случае Форреста типа Ia и Ib, после неэффективности эндоскопической терапии, вероятно, следует использовать селективную артериальную эмболизацию по первому назначению с помощью интервенционной радиологии (слабое согласие).

10. У взрослых, в случае Форреста типа Ia и Ib и катастрофического кровотечения, после неудачной эндоскопической терапии, вероятно, следует использовать первичный хирургический гемостаз, если местные условия не позволяют провести артериальную эмболизацию (строгое согласие).

Если эндоскопическая терапия не помогает, чрескожная транскатетерная артериальная эмболизация является альтернативой хирургическому вмешательству, особенно у пациентов с высоким хирургическим риском. Недавно опубликованный анализ 35 исследований и 927 пациентов показал, что технические и клинические показатели успеха эмболизации колеблются от 52% до 100% и от 44% до 100%, соответственно. [64]. Повторное кровотечение наблюдалось от 0 до 55% случаев в зависимости от исследования. Успешная эмболизация увеличила выживаемость в 13,3 раза [64]. Ретроспективные сравнения хирургического вмешательства и эмболизации показали эквивалентный клинический успех и смертность, хотя эмболизация применялась к пожилым людям с более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. [64].

11. Биопсийный скрининг на инфекцию Helicobacter pylori может быть проведен во время первой ЭГД для желудочно-кишечного кровотечения без ухудшения кровотечения (строгое согласие).

Ни одно исследование не оценивало геморрагический риск, связанный с биопсией желудка во время кровотечения из верхних отделов ЖКТ. В проспективном исследовании случай – контроль была проведена биопсия желудка для выявления Helicobacter pylori у 324 пациентов с желудочно-кишечным кровотечением и у 164 пациентов с неосложненной язвой. [65].Геморрагический риск в группе, госпитализированной по поводу желудочно-кишечного кровотечения, не был повышен. [65]. Однако чувствительность экспресс-теста на уреазу была значительно ниже в этой группе (ложноотрицательные 16,7% против 5,6%). [65].

12. Вероятно, нет никаких преимуществ от экстренного лечения инфекции Helicobacter pylori в случае кровотечения из язвы желудочно-кишечного тракта (строгое согласие).

Метаанализ четко показал, что эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori по сравнению с «традиционной» (OR 0.17; 95% ДИ 0,1–0,32) или «пролонгированная» (ОШ 0,25; 95% ДИ 0,08–0,76) антисекреторная терапия, снижающая долгосрочный (1 год и более) риск повторного кровотечения [66]. Напротив, ни одно исследование не показало, что эрадикационная терапия полезна при раннем повторном кровотечении.

13. Антиагрегантная терапия аспирином, вероятно, должна быть продолжена в случае кровотечения из язвы желудочно-кишечного тракта до консультации со специалистами (слабое согласие).

14. При двойной антитромбоцитарной терапии клопидогрель, вероятно, следует отменить в случае язвенного кровотечения до консультации со специалистами (полное согласие).

Мета-анализ показал, что прекращение приема аспирина или его несоблюдение в профилактических целях было связано с трехкратным повышением риска серьезных неблагоприятных сердечных событий. [67]. Прекращение антиагрегантного лечения в условиях геморрагии, вероятно, не приносит немедленной пользы, поскольку антитромботический эффект сохраняется в течение 7-10 дней. [68]. Рандомизированное исследование пациентов с язвенной болезнью, вызванной аспирином, показало, что возможно раннее повторное введение аспирина или клопидогреля. [69]. Другое рандомизированное исследование с участием 156 пациентов с язвенным кровотечением, вызванным аспирином, которые получали эндоскопическую терапию и лечение ИПП, показало, что немедленное повторное введение аспирина было связано с двукратным повышением риска повторного кровотечения, хотя и не статистически значимым. [70].И наоборот, прекращение приема аспирина было связано со значительным увеличением смертности через 8 недель. [70].

Область 3: Лечение кровотечения из верхних отделов ЖКТ, связанного с портальной гипертензией

1. Эндоскопическая терапия кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода / желудка должна проводиться во время первоначальной EGD (полное согласие).

2. Эндоскопическая терапия кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода основана на перевязке бандажей. Альтернативой для детей раннего возраста является склеротерапия (полностью согласны).

3. Эндоскопическая терапия кровотечения из варикозно расширенных вен желудка основана на обтурации тканевым клеем (полное согласие).

EGD – ключевое исследование в лечении желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с циррозом [5]. Ни одно исследование не указывает наилучшее время, но международные рекомендации рекомендуют как можно скорее (в течение 12 часов) реанимировать пациента. [5]. Теперь ясно, что лечение выбора при варикозном расширении вен пищевода – это перевязка бандажа, которая контролирует активное кровотечение и снижает частоту повторного кровотечения с меньшим количеством побочных эффектов, чем при склерозе. [71].Обтурация цианоакрилатным клеем, технически более сложная, чем перевязка, является эталонным методом лечения кровотечений из варикозного расширения вен желудка. [72].

4. Вазоактивное лечение (терлипрессин или соматостатин или производное соматостатина) следует продолжать в течение 3-5 дней после эндоскопической терапии разрыва варикозно расширенных вен пищевода / желудка (полное согласие).

Комбинированное (вазоактивное и эндоскопическое) лечение более эффективно, чем эндоскопическая терапия, в контроле кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода / желудка.Не было продемонстрировано явного снижения смертности при комбинированном лечении. Продолжительность вазоактивного лечения не оценивалась в специализированных исследованиях. Sung et al. наблюдали значительно меньшее количество повторных кровотечений через 48 часов у пациентов, получавших лигирование и октреотид, по сравнению с пациентами, получавшими только лигирование [37]. Комбинация склеротерапии и соматостатина в течение 5 дней была более эффективной, чем склеротерапия отдельно. [73]. Бессон и др. комбинированная склеротерапия и октреотид (25 мкг / ч) в течение 5 дней и наблюдаемое увеличение выживаемости без повторного кровотечения через 5 дней после склеротерапии [36].В другом исследовании выживаемость без повторного кровотечения через 5 дней была выше в группе пациентов, получавших эндоскопию и вапреотид, чем в группе, получавшей эндоскопию и плацебо. [74].

5.У взрослых после эндоскопического гемостаза кровотечения, связанного с портальной гипертензией, у пациентов с высоким риском (класс B по шкале Чайлд-Пью с активным кровотечением и по шкале ребенка) следует рассмотреть возможность установки трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта в течение 72 часов -Pugh class C) (строгое согласие) .

Два исследования показали, что раннее размещение TIPS снижает риск неспособности остановить кровотечение и повторное кровотечение у пациентов с высоким риском рецидива. [75, 76]. В более позднем исследовании пациенты с высоким риском были определены как пациенты класса B по классификации Чайлд-Пью с постоянным кровотечением во время ФГДС или пациенты класса C по классификации Чайлд-Пью. [76]. Также было продемонстрировано улучшение выживаемости после установки TIPS по сравнению с контрольной группой (13% против 39%). [76].

6. Баллонную тампонаду пищевода / желудка следует рассмотреть после неэффективности эндоскопической терапии в ожидании радикального лечения портальной гипертензии.У детей, вероятно, следует предусмотреть его использование, если неотложная EGD невозможна (сильное согласие).

Трубка Сенгстакена-Блейкмора (с двумя баллонами для варикозного расширения вен пищевода) и трубка Линтона-Нахласа (одиночный баллон для варикозного расширения вен кардии желудка или варикозного расширения вен дна) были протестированы в 1988 г. в старых исследованиях тампонады кровоточащих варикозных вен. Частота успеха составляла от 40% до 90%, но были многочисленные осложнения (ингаляционное заболевание легких, язвы пищевода и разрыв), а повторное кровотечение произошло примерно в одном из двух случаев. [77].

7. Антибиотикопрофилактика цефалоспорином третьего поколения или фторхинолоном в течение 5–7 дней должна проводиться любому пациенту с циррозом печени и желудочно-кишечным кровотечением (строгое согласие).

Бактериальная инфекция отмечается примерно у 40% пациентов с циррозом печени в течение 7 дней после их госпитализации по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ. [78]. Эти инфекции независимо связаны с риском повторного кровотечения и смертностью. [79]. Метаанализ четко установил, что профилактическая антибиотикотерапия значительно снижает инфекцию (на 32%; 95% ДИ 22–42) и смерть (на 9%; 95% ДИ 2.9-15,3) [80]. Большинству пациентов рекомендуется пероральный прием хинолона. [5, 81]. Внутривенное введение хинолона возможно, если пероральный путь недоступен. Недавнее исследование с участием пациентов с запущенным циррозом печени (класс B или C по шкале Чайлд-Пью) показало, что внутривенное введение цефтриаксона было связано с более низкой частотой инфицирования, чем пероральный норфлоксацин. [82]. Международные рекомендации гласят, что внутривенное введение цефтриаксона следует рассматривать как профилактическую антибиотикотерапию в этой популяции. [5].

8. Лечение лактулозой для предотвращения печеночной энцефалопатии, вероятно, не следует начинать во время желудочно-кишечного кровотечения у пациента с циррозом печени (мнение экспертов , строгое согласие ).

9. У взрослых терапию ИПП нельзя начинать или продолжать, если ФГБ подтвердила диагноз разрыва варикозного расширения вен пищевода / желудка (, строгое согласие, ).

10. У детей, вероятно, следует начинать или продолжать терапию ИПП в случае разрыва варикозно расширенных вен пищевода / желудка (слабое согласие).

Изъязвление пищевода – возможное осложнение перевязки варикозно расширенных вен. В рандомизированном контролируемом исследовании терапия ИПП уменьшала размер, но не количество язв после лигирования. [83]. Несколько ретроспективных исследований показывают, что ИПП могут повышать риск бактериальной инфекции в этой популяции. [84]. Однако у детей гастрит часто связан с портальной гипертензией. [85].

11. Одной из целей гемодинамического лечения во время разрыва варикозно расширенных вен пищевода / желудка должно быть восстановление удовлетворительного среднего артериального давления для сохранения перфузии тканей (полное согласие).

12. У взрослых во время разрыва варикозно расширенных вен пищевода / желудка раннее гемодинамическое лечение, вероятно, должно поддерживать среднее артериальное давление на уровне примерно 65 мм рт.ст. у большинства пациентов (полное согласие).

При циррозе портальное давление, по-видимому, линейно связано с объемом плазмы и может влиять на тяжесть кровотечения. [86]. Целевое среднее артериальное давление в этой группе населения малоизвестно. На основе экстраполяции рекомендаций, установленных при геморрагическом шоке у пациентов с травмами [87], но и при септическом шоке [88], можно предположить, что среднее артериальное давление составляет примерно 65 мм рт.

13. Переливание крови у большинства пациентов, вероятно, должно быть нацелено на концентрацию гемоглобина от 7 до 8 г / дл (полное согласие).

Целевая концентрация гемоглобина при разрыве варикозного расширения вен пищевода / желудка четко не определена. У пациентов с травмами с геморрагическим шоком была предложена целевая концентрация гемоглобина от 7 до 9 г / дл. [87]. Ограниченное переливание крови (концентрация гемоглобина от 7 до 8 г / дл) также рекомендуется в конкретном контексте желудочно-кишечного кровотечения, связанного с портальной гипертензией. [5].

14. При желудочно-кишечном кровотечении у пациентов с циррозом, вероятно, нет показаний для введения свежезамороженной плазмы с целью коррекции коагулопатии (полное согласие).

15. При желудочно-кишечном кровотечении у пациентов с циррозом печени нет показаний для введения свежезамороженной плазмы до EGD (полное согласие).

При геморрагическом шоке из-за травмы раннее лечение свежезамороженной плазмой рекомендуется при массивном кровотечении. [87], но широко обсуждается у пациентов с циррозом печени. [5].Было высказано предположение о связи между этим типом переливания крови и риском чрезмерного увеличения объема плазмы и ухудшения портальной гипертензии. [10]. Наконец, протромбиновое время и международное нормализованное отношение не являются хорошими показателями свертываемости крови у пациентов с циррозом, и поэтому попытки их исправить не рекомендуются. [5].

16. При желудочно-кишечном кровотечении у пациентов с циррозом печени нет показаний для введения фактора VIIa (полное согласие).

Недавнее рандомизированное исследование пациентов с циррозом и кровотечением из варикозно расширенных вен не обнаружило разницы между фактором VIIa и плацебо с точки зрения контроля кровотечения или выживаемости. [89].

17. При желудочно-кишечном кровотечении у пациентов с циррозом, вероятно, следует рассмотреть возможность переливания тромбоцитов, если кровотечение не контролируется и количество тромбоцитов составляет <30 000 / мм. ³ (полное согласие).

Переливание тромбоцитов при сильном кровотечении обычно рекомендуется, когда количество тромбоцитов <50 000 / мм ³ [87, 90]. Ни одно исследование не изучало этот вопрос в конкретных условиях желудочно-кишечного кровотечения у пациента с циррозом печени. Повышен риск обострения портальной гипертензии [10].Тромбоцитопения часто встречается у пациентов с циррозом печени и является плохим индикатором риска геморрагии. [5]. На основании этих аргументов обычно рекомендуется переливание крови при количестве тромбоцитов <30 000 / мм ³ , но не следует откладывать эндоскопию. [5, 10].

18. У взрослых при пищеводном / желудочном кровотечении лечение бета-адреноблокаторами следует начинать после прекращения вазоактивного лечения (сильное согласие).

Вторичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / желудка основана на комбинации некардиоселективных бета-адреноблокаторов и повторного лигирования. [5].Раннее введение бета-блокаторов, по-видимому, позволяет избежать обратного эффекта портальной гипертензии, способствующего повторному кровотечению. Недавний метаанализ 23 исследований показал, что комбинированное лечение (бета-блокатор и лигирование) значительно уменьшало повторное кровотечение по сравнению с одной эндоскопической терапией (OR 0,68; 95% ДИ 0,52-0,89) или только фармакологическим лечением (OR 0,71; 95% ДИ. 0,59-0,86) [91]. Средний интервал до введения бета-адреноблокаторов составлял 3 (от 1 до 7) дней. [91].

19. После перевязки варикозно расширенных вен пищевода, вероятно, следует избегать назогастральной интубации (мнение экспертов, полное согласие).

Область 4: Лечение предполагаемого кровотечения из нижних отделов ЖКТ

1. У взрослых с массивной гематохезией демонстрация активного кровотечения при абдоминальной КТ-ангиографии или артериографии оправдывает эмболизацию как терапию первой линии (полное согласие).

После ангиографической локализации кровотечения гемостатическая эффективность эмболизации составляет примерно 90%. Однако одно исследование показало, что эмболизация связана примерно с 10% риском повторного кровотечения и реже с риском ишемии толстой кишки. [92].Примерно в 5% случаев эмболизация была технически невозможной. [92].

2. При массивной гематохезии и при отсутствии кровотечения при абдоминальной КТ-ангиографии или артериографии (или сцинтиграфии у детей) подготовленную колоноскопию следует провести в течение 24 часов. (полное согласие).

3. При массивной и стойкой гематохезии и при отсутствии кровотечения при абдоминальной КТ-ангиографии или артериографии подготовленную колоноскопию, вероятно, следует провести в течение 12 часов с целью выполнения эндоскопического гемостаза (полное согласие).

Колоноскопия определяет причину гематохезии примерно в 75% случаев [93]. Поэтому после подготовки рекомендуется колоноскопия в течение 24 часов. [25, 94]. Если гематохезия сохраняется, следует рассмотреть возможность проведения колоноскопии в более короткие сроки (12 часов), особенно с целью гемостатического лечения. [95–100]. Первоначальный эндоскопический гемостаз успешен почти в 95% случаев. [93, 94, 101, 102]. Напротив, результаты в отношении окончательного гемостаза варьируются от одного исследования к другому.Во всех этих исследованиях риск осложнений эндоскопического гемостаза толстой кишки был низким или нулевым.

4. У взрослых с массивной гематохезией, вероятно, следует провести ректосигмоидоскопию, если полная колоноскопия не может быть проведена в течение 24 часов (полное согласие).

В 80% случаев, когда кровотечение прекращается самопроизвольно, необходимо как можно скорее провести подготовленную колоноскопию. [103]. Ранняя колоноскопия увеличивает шансы определить причину кровотечения и предложить эндоскопический гемостаз. [93, 95, 96, 98, 99].Напротив, прогностическая ценность ранней колоноскопии кажется более сомнительной. [96]. Ректосигмоидоскопия, часто выполняемая в несовершенных условиях с точки зрения подготовки и безопасности, редко обходится без полной колоноскопии. [25, 94].

5. При массивном кровотечении из нижних отделов ЖКТ следует предложить хирургический гемостаз в случае артериальной эмболизации, неудачной колоноскопии или повторного кровотечения (полное согласие).

6. Когда кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является катастрофическим, следует выполнить хирургический гемостаз, если эмболизация артерии невозможна в местных условиях (строгое согласие).

Показания к хирургическому гемостазу значительно сократились благодаря достижениям в эмболизации и эндоскопической терапии и ограничиваются неудачей эмболизации или колоноскопии, или того и другого. [25, 94]. Такие ситуации в основном касаются дивертикулярного кровотечения. Если есть показания к операции, следует попытаться определить место кровотечения, чтобы адаптировать хирургическую процедуру. Если место кровотечения точно известно, следует выполнить частичную колэктомию.При диффузном дивертикулезе толстой кишки, когда место кровотечения не определено, следует предпочесть субтотальную колэктомию.

7. При массивном или постоянном кровотечении из нижних отделов ЖКТ следует как можно скорее исследовать тонкий кишечник, если КТ-ангиография и колоноскопия не могут определить источник кровотечения (полное согласие).

Когда причина кровотечения неизвестна, следует учитывать поражение тонкой кишки всякий раз, когда терминальная илеоскопия (которая должна быть рутинной во время колоноскопического исследования кровотечения из нижних отделов ЖКТ) выявляет аномалии крови или слизистых оболочек. [104].Этиологическая диагностика кровотечений из тонкой кишки часто затруднена. [105]. Эндоскопические методы (капсульная эндоскопия, энтероскопия) обычно позволяют поставить диагноз. [105]. Данные об эндоскопическом гемостазе кровотечения в толстой кишке могут быть перенесены на поражения тонкой кишки, доступные для эндоскопии, хотя, вероятно, с более высоким риском осложнений.

Область 5: Предотвращение кровотечения из верхних отделов ЖКТ в отделении интенсивной терапии

1. Пациенты с язвенной болезнью в анамнезе, поступившие в отделение интенсивной терапии, вероятно, должны рассматриваться как группы риска желудочно-кишечного кровотечения (полное согласие).

Ретроспективный анализ пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение интенсивной терапии, в 1983 г. определил оценку риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отделениях интенсивной терапии как сумму коэффициентов, связанных с 24 факторами риска. [106]. Язвы в анамнезе были связаны с наиболее определяющим коэффициентом [106], результат подтвержден другим исследованием. [107]. Также следует подчеркнуть, что пациенты с язвенной болезнью в течение предыдущего месяца или года часто исключаются из исследований, в которых анализируется кровотечение из верхних отделов ЖКТ в отделениях интенсивной терапии. [108, 109].

2. Раннее энтеральное питание эффективно предотвращает кровотечение из «стрессовой язвы» (строгое согласие).

3. Пациенты, которым требуется искусственная вентиляция легких в течение более 48 часов и которым энтеральное питание невозможно, должны считаться подверженными риску кровотечения из «стрессовой язвы» (полностью согласны).

4. Пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии с почечной недостаточностью и / или коагулопатией и / или получающие антиагрегантную терапию, должны считаться подверженными риску кровотечения из «стрессовой язвы» (полное согласие).

5. Обычная медикаментозная профилактика «стрессовой язвы» не должна применяться у пациентов интенсивной терапии с энтеральным питанием (строгое согласие).

6. Препараты для профилактики язвы, вероятно, следует регулярно назначать пациентам интенсивной терапии с язвенной болезнью в анамнезе (даже при энтеральном питании) (слабое согласие).

7. Препараты для профилактики язвы, вероятно, следует регулярно назначать пациентам интенсивной терапии, получающим антитромбоцитарную терапию (даже при энтеральном питании) (слабое согласие).

8. При отсутствии энтерального питания препараты для профилактики язвы, вероятно, следует назначать пациентам, находящимся на ИВЛ. (слабое согласие).

9. При отсутствии энтерального питания препараты для профилактики язвы, вероятно, следует назначать пациентам с коагулопатией (слабое согласие).

Несколько критериев, включая ИВЛ. [109–111], коагулопатия [109, 110], почечная недостаточность [111] и отсутствие энтерального питания [111], были определены как факторы риска, иногда независимые, кровотечения из верхних отделов ЖКТ в отделениях интенсивной терапии.У 174 пациентов механическая вентиляция легких в течение более 5 дней и коагулопатия (определяемая количеством тромбоцитов <50 000 / мм ³ , эффективная антикоагуляция или удлинение частичного тромбопластинового времени) были факторами риска, наиболее сильно связанными с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. [110]. В обширном проспективном многоцентровом анализе 2252 пациентов Cook et al. определили механическую вентиляцию легких продолжительностью более 48 часов (OR 15,6) и коагулопатию (OR 4,3) как единственные два фактора риска, независимо связанных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ [109].Частота кровотечений составила 8,4% при наличии этих двух факторов риска и только 0,1% при их отсутствии. [109]. Несколько лет спустя та же группа в рандомизированном многоцентровом исследовании с участием 1077 пациентов с искусственной вентиляцией легких сравнила два препарата для профилактики язвенной болезни (ранитидин и сукральфат) и определила фактор риска, не зависящий от кровотечения из верхних отделов ЖКТ – пик креатинина (с шагом 100 мкмоль / л, ИЛИ 1,16; 95% ДИ 1,02–1,32) и два защитных фактора – энтеральное питание (ОШ 0,3; 95% ДИ 0,13–0,67) и введение ранитидина (ОШ 0.39; 95% ДИ 0,17-0,83) [111].

10. У детей показатель детского риска смертности (PRISM)> 10, связанный с дыхательной недостаточностью или коагулопатией, или и тем, и другим, вероятно, требует профилактики язвы (полное согласие).

Педиатрические данные, позволяющие проанализировать преимущества профилактического лечения кровотечения из «стрессовой язвы», редки. [112]. Проспективное исследование 1998 года с участием 881 ребенка выявило 3 фактора риска, независимых от клинически значимого кровотечения из верхних отделов ЖКТ, приобретенного в отделении интенсивной терапии: дыхательная недостаточность (OR 2.87; 95% ДИ 1,3-82,8). коагулопатия (OR 9,3; 95% CI 2,8-30,3) и детский риск смертности ≥10 баллов (OR 13,4; 95% CI 3,7-47,9) [113]. Наличие двух или более факторов было связано примерно с 90% частотой желудочно-кишечных кровотечений. Это исследование подтверждает другие данные, определяющие механическую вентиляцию легких, заболевания легких и тромбоцитопению как факторы риска желудочно-кишечного кровотечения. [114–116].

11. Скрининг на Helicobacter pylori не должен быть рутинным у пациентов интенсивной терапии (полное согласие).

Распространенность инфекции Helicobacter pylori в отделениях интенсивной терапии выше, чем в контрольной популяции [117]. Однако есть несколько аргументов в пользу того, что Helicobacter pylori ответственна за кровотечение из верхних отделов ЖКТ в отделениях интенсивной терапии. Три исследования сообщили о статистической связи между инфекцией Helicobacter pylori и желудочно-кишечным кровотечением, вызванным стрессом. [118–120]. Данные двух из них различаются в зависимости от тестов, используемых для диагностики инфекции Helicobacter pylori . [118, 119].Объединив несколько диагностических методов (серология, биопсия, иммуноферментный анализ, обнаружение антигена в стуле), Maury et al. обнаружили значительно большую частоту инфицирования Helicobacter pylori в случае желудочно-кишечного кровотечения (36% против 16%) [120]. Однако это исследование было проведено только у 25 пациентов. [120]. Наконец, три других исследования не обнаружили корреляции между инфекцией Helicobacter pylori и кровотечением из «стрессовой язвы». [117, 121, 122].

12. Назогастральный зонд, вероятно, следует удалить, когда он больше не используется (мнение эксперта, строгое согласие) .

13. Назогастральный зонд большого диаметра для аспирации, вероятно, следует как можно скорее заменить энтеральным зондом малого калибра (мнение эксперта, полное согласие) .

14. Антациды не следует использовать для предотвращения кровотечения из «стрессовой язвы» (строгое согласие).

15.H _{2 Антагонисты рецепторов} и ИПП, вероятно, сопоставимы, но обладают низкой эффективностью в предотвращении кровотечения «стрессовой язвы» (слабое согласие).

16.H _{2 Антагонисты рецепторов} и ИПП, вероятно, сопоставимы в отношении риска ИВЛ-ассоциированной пневмонии во время ИВЛ (полное согласие).

В профилактике кровотечений из верхних отделов ЖКТ в отделениях интенсивной терапии антагонисты рецепторов H ₂ , давно используемые в клинических испытаниях, превосходят плацебо. [3, 123], антациды [123] и сукральфат [124]. Недавний метаанализ показал, что лечение антагонистом рецептора H ₂ было связано со значительным снижением риска желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с плацебо (OR 0,47; 95% ДИ 0,29-0,76). [3]. Напротив, этого снижения риска не наблюдалось в подгруппе пациентов, получавших энтеральное питание (OR 1.26; 95% ДИ 0,43–3,7) [3]. По этому показанию ИПП не сравнивали с плацебо. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 359 пациентов на ИВЛ сравнивали ИПП (омепразол перорально) и антагонист рецептора H ₂ (циметидин внутривенно) в профилактике кровотечения из верхних отделов ЖКТ в отделениях интенсивной терапии [125]. Время, проведенное при pH ≥6, было значительно больше в группе омепразола, чем в группе циметидина (100% против 50% в день лечения), и распространенность желудочно-кишечного кровотечения не различалась между двумя группами.Недавний метаанализ, сравнивающий ИПП и антагонисты рецептора H ₂ , подтвердил этот результат. [126], а также показали отсутствие разницы между ИПП и антагонистами рецептора H ₂ с точки зрения риска внутрибольничной пневмонии. [126].

Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений в системе первичной медико-санитарной помощи: обновление

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – это обычная неотложная медицинская помощь, которая продолжает оставаться значительной причиной заболеваемости и смертности. Это требует быстрого и надлежащего вмешательства для контроля связанной гемодинамической нестабильности и предотвращения продолжающегося или повторного кровотечения.Этиология – ключ к прогнозу. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта обычно прекращается спонтанно, но также может приводить к гемодинамической нестабильности или симптоматической анемии. Распознавание признаков и симптомов кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта по сравнению с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта имеет решающее значение для своевременного и надлежащего лечения.

Али Ахмед Сиддики, Мэриленд

Роберт М. Кобен, Мэриленд

Хорхе А. Прието, Мэриленд

Энтони Дж. ДиМарино, Мэриленд

Отделение гастроэнтерологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

• Причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ является лучшим индикатором прогноза.Варикозное кровотечение сопряжено с самым высоким риском рецидива и смерти.
• Колоноскопия – это начальное диагностическое исследование выбора у гемодинамически стабильных пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) – распространенное клиническое заболевание, вызывающее ежегодно более 300 000 госпитализаций в Соединенных Штатах. ¹ Кровотечение из желудочно-кишечного тракта может клинически проявляться в виде острого кровотечения из верхних отделов тракта (проксимальнее связки Трейца), острого кровотечения из нижних отделов тракта (дистальнее связки Трейтца) или скрытой кровопотери, о чем свидетельствует положительный тест стула на кровяная или железодефицитная анемия.Ежегодная частота госпитализаций по поводу кровотечений из верхних отделов ЖКТ оценивается от 36 до 102 пациентов на 100 000 населения ² ; для кровотечений из нижних отделов ЖКТ – 20 на 100 000 населения. ¹

Оценка острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в США приводит к 10 000–20 000 смертей и ежегодно обходится в 2,5 миллиарда долларов. ³ Более 40% пациентов старше 60 лет. ² Большинство эпизодов купируются самостоятельно, и пациентам требуется только поддерживающая терапия.Однако продолжающееся или повторяющееся кровотечение связано с уровнем смертности до 25%. ²

Этиология

Helicobacter pylori

На рисунке 1 представлен обзор причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Язвенная болезнь составляет около 35% кровотечений из верхних отделов ЖКТ. ⁴ У этих пациентов часто используется аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Инфекция менее распространена у пациентов с кровоточащими язвами, чем у пациентов с неосложненными язвами.

Кровотечение при эрозиях желудка, эзофагите или артериовенозных мальформациях обычно останавливается само по себе и не представляет угрозы для жизни. Кровотечение из слезы Мэллори-Вейсса, обычно являющееся следствием рвоты, также обычно прекращается самопроизвольно, хотя иногда требуется эндоскопическое гемостатическое лечение. Кровотечение из аберрантной подслизистой артерии (поражение Дьелафуа), которое проникает в просвет желудка, является редкой причиной рецидивирующих сильных кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение из злокачественных новообразований верхних отделов ЖКТ обычно не тяжелое, тогда как кровотечение из варикозно расширенных вен часто бывает тяжелым и может привести к печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности или сепсису.Рассмотрим наличие аортодуоденального свища у пациентов, перенесших в анамнезе операции по поводу аневризмы брюшной аорты, у которых развилось обильное кровотечение.

Из-за специфики лечения хроническое заболевание печени следует рассматривать у любого пациента с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Варикозное расширение вен пищевода и желудка обычно возникает на фоне цирроза печени. Хотя на них приходится только 9% всех случаев кровотечений из верхних отделов ЖКТ, ⁵ они оказывают непропорционально большое влияние на медицинские ресурсы. Прогноз зависит от тяжести основного заболевания печени, а не от тяжести кровотечения.

Клиническая картина

Гематемезис и мелена – наиболее частые признаки острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Приблизительно у 26% пациентов наблюдается мелена, 30% – гематемезис и 41% – обе; только около 3% присутствуют с гематохезией. ⁶ Наличие у пациента гематохезии или мелены определяется количеством и скоростью кровотечения. Мелена может возникнуть, когда в верхние отделы желудочно-кишечного тракта попадает всего от 50 до 100 мл крови.

Прогностические показатели

Прогностические показатели включают этиологию, тяжесть начального кровотечения, возраст, сопутствующие заболевания, размер язвы и госпитализацию.

Этиология.

Причина кровотечения является наиболее важным фактором прогноза. Пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода или желудка (рис. 2) имеют гораздо более высокие показатели повторного кровотечения (24%) и смертности (22%), чем пациенты с кровотечениями другой этиологии. ⁷

Тяжесть начального кровотечения.

Признаки сильного кровотечения или высокого риска продолжения кровотечения включают гемодинамическую нестабильность на момент обращения, повторяющуюся красную рвоту или гематохезию и неспособность желудочного аспирата очиститься с помощью промывания.Пациенты с кровавым назогастральным аспиратом примерно в 3–4,5 раза чаще имеют поражение с высоким риском, чем пациенты с чистым аспиратом. ⁸

Возраст.

Пациенты старше 60 лет подвержены повышенному риску смерти. В исследовании более 3000 пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, 73% смертей приходились на пациентов старше 60 лет. ²

Коморбидные заболевания.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанное с хроническими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или хроническое заболевание печени, связано с повышенным риском смертности.

Размер язвы.

Смертность у пациентов с язвами размером более 2 см достигает 40%. ⁹

События в больнице.

Кровотечение во время госпитализации связано с примерно 10% летальностью. ¹⁰

Эндоскопия

может предсказать риск повторного кровотечения у пациента с кровотечением не из варикозно расширенных вен верхних отделов ЖКТ (рис. 3). Эндоскопические прогностические факторы перечислены в таблице. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациентов с поражениями низкого риска при эндоскопии можно лечить безопасно – и, очевидно, с меньшими затратами – как амбулаторно. ¹¹ Ключом к сортировке пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ является ранняя эндоскопия для определения точного прогноза и, следовательно, необходимости госпитализации.

Первоначальное лечение кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Алгоритм лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлен на рисунке 4. Первым фокусом для любого пациента со значительной кровопотерей должна быть оценка тяжести кровотечения. Тщательно измерьте артериальное давление и пульс, обращая особое внимание на любые ортостатические изменения, указывающие на шок.Для снижения заболеваемости всем пациентам со значительным кровотечением следует немедленно начать доступ к центральной внутривенной (IV) линии большого диаметра и энергичную замену объема. Инфузия изотонических растворов электролитов может восстановить объем до стабилизации показателей жизнедеятельности. Скорость инфузии зависит от степени шока. Амета-анализ показал, что следует использовать кристаллоиды (например, физиологический раствор), а не коллоиды. ¹² Тем не менее, физиологический раствор следует использовать осторожно у пациентов с подозрением на заболевание печени, чтобы избежать провоцирования асцита.Если требуется переливание крови, цель состоит в том, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина не менее 100 г / л. Упакованные эритроциты являются предпочтительной формой для переливания крови.

Образцы крови для анализа гемоглобина, тромбоцитов, факторов свертывания и типирования следует немедленно отправлять в лабораторию. Обратите внимание, что концентрация гемоглобина является ненадежным маркером острой кровопотери, но ее полезно получить в качестве исходного значения.

Терапия неварикообразного кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Роль ингибиторов протонной помпы (ИПП) у пациентов с острым неварикозным кровотечением из верхних отделов ЖКТ широко изучалась.Обзор исследований с применением омепразола внутривенно (который сейчас проходит клинические исследования в США, но еще не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) при кровотечении, вызванном язвенной болезнью, показал, что ИПП следует применять всякий раз, когда кровотечение из верхних отделов ЖКТ достаточно тяжелое. для проведения эндоскопической терапии. В этом обзоре рекомендуется рассматривать ИПП при подозрении на язвенную болезнь у гемодинамически нестабильного пациента, когда эндоскопическое обследование откладывается или недоступно, и когда требуется переливание крови. ¹³ Дальнейшие исследования, сравнивающие внутривенное введение омепразола и внутривенное введение омепразола в сочетании с эндоскопической терапией у пациентов с некровоточащим видимым сосудом или прикрепленным сгустком, показали, что в группе комбинированной терапии было меньше эпизодов рецидивирующего кровотечения и уменьшилась потребность в переливании крови. ¹⁴

Одно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что пероральный омепразол (Прилосек) в дозе 40 мг каждые 12 часов в течение 5 дней снижает скорость кровотечения и необходимость хирургического вмешательства у пациентов с кровоточащими пептическими язвами. ¹⁵

Эндоскопия, которая может использоваться для диагностики и лечения большинства пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, снижает потребность в переливании крови, в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и общей продолжительности пребывания в больнице, ¹⁶ , особенно при выполнении в течение 24 часов после госпитализации . Было обнаружено, что почти половина гемодинамически стабильных пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обследованных с помощью эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеют стигматы с низким риском повторного кровотечения и могут быть безопасно выписаны и наблюдаться в амбулаторных условиях. ¹⁷ Большинство непептических язв и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызывающих кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, лечат теми же эндоскопическими методами, что и при кровотечении из язвенной болезни; основные методы включают термическую коагуляцию, инъекционную терапию и / или механическое сжатие.

Кровотечение по Мэллори-Вейссу обычно останавливается самопроизвольно; Продолжающееся кровотечение лечится так же, как кровотечение из язвенной болезни.

При термической коагуляции для герметизации сосуда используется электрический ток (многополярный или биполярный электрод) или прямое приложение нагретого устройства (например, нагревательного зонда).Гемостаз может быть эффективно достигнут у 90% пациентов с активным кровотечением, а частота повторных кровотечений снижается более чем на 50%. ¹⁸

Инъекционная терапия с использованием физиологического раствора или разбавленного адреналина дает начальные результаты, аналогичные результатам термотерапии, но она может быть не столь эффективной для длительного гемостаза. ¹⁹ Тепловая и инъекционная терапия могут быть объединены для остановки кровотечения и окончательного лечения поражения. Механические методы лечения включают использование гемостатических зажимов.У немногих пациентов, у которых после начальной эндоскопической терапии наблюдается рецидив кровотечения, вторая попытка часто бывает успешной и может снизить потребность в хирургическом вмешательстве. ²⁰

Терапия кровотечения из варикозно расширенных вен верхних отделов ЖКТ

Поскольку кровотечение из варикозно расширенных вен связано с повышенным риском смертности, агрессивная реанимация жизненно необходима. Антибиотики также помогают снизить смертность. Ранняя эндоскопия важна для диагностики и лечения. Если ранняя эндоскопия невозможна, назначьте вазоактивный препарат октреотида ацетат (Сандостатин).Октреотид снижает кровоток в воротной вене и артериальный кровоток к желудку и двенадцатиперстной кишке, сохраняя при этом почечный артериальный кровоток. ¹¹ Данные свидетельствуют о том, что перевязка варикозного расширения вен является наиболее эффективным методом лечения варикозного расширения вен пищевода. ^7,21 Наилучшее лечение варикозного расширения вен желудка, обнаруженное при индексной эндоскопии, в настоящее время не определено, хотя сообщается, что трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные стенты (TIPS) эффективны. ²² Если первоначальное лечение не помогло, начните спасательную терапию.Многие эксперты считают, что TIPS – это предпочтительная спасательная терапия. ^23,24

Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Годовая частота кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта оценивается в 20,5 на 100 000 населения, что составляет примерно одну пятую частоту кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ¹ Заболеваемость увеличивается более чем в 200 раз с третьего по девятое десятилетие жизни. ¹ Средний возраст пациентов составляет 70 лет, ²⁵ , а смертность составляет примерно 4%. ²⁶

Этиология

Наиболее частыми причинами кровотечения из нижних отделов ЖКТ являются дивертикулы толстой кишки, сосудистые эктазии и опухоли, распространенность которых увеличивается с возрастом (рис. 5).

Гематохезия, наиболее частый признак кровотечения из нижних отделов ЖКТ, по-разному описывается как кровавая диарея, кровь и сгустки в прямой кишке, стул темно-бордового цвета и кровь, смешанная со стулом. Однако гематохезия также иногда является признаком кровотечения из верхних отделов ЖКТ, которое проявляется в виде гемодинамической нестабильности, гематемезиса и кровавого аспирата через назогастральный зонд.

Диагностика и лечение

Алгоритм лечения кровотечения из нижних отделов ЖКТ представлен на рисунке 6.Первоначальный подход к пациенту такой же, как и при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, а именно: тщательная оценка жизненно важных функций и интенсивное замещение объема. Может оказаться полезным получить анамнез кровотечения, воспалительного заболевания кишечника, лучевой терапии и / или применения НПВП, но не определить источник кровотечения. Пациентам с такими факторами, как ортостатическая гипотензия, снижение гематокрита на 6% или менее, переливание более 2 единиц эритроцитов или непрерывное активное кровотечение, необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии для наблюдения. ¹¹

Диагностическая колоноскопия

– это исследование выбора у пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ, но оно должно использоваться только для пациентов со стабильной гемодинамикой. В недавнем исследовании колоноскопия выявила диагноз в 85% патентов. ²⁷ Место кровотечения часто можно определить по наличию свежего сгустка или активного кровотечения (рис. 7). Эндоскопическая терапия этих поражений с использованием методов, аналогичных тем, которые описаны для кровотечения из верхних отделов ЖКТ, может снизить риск повторного кровотечения и необходимость хирургического вмешательства.Поражения сосудов можно лечить с помощью инъекций, контактных термических методов или эндоскопической лазерной терапии.

Радионуклидная визуализация и ангиография

может использоваться, когда срочная колоноскопия не может определить источник кровотечения или когда кровотечение слишком быстрое для проведения колоноскопии.

Радионуклидная визуализация может обнаружить активное кровотечение от 0,1 до 0,5 мл / мин. Он более чувствителен, чем ангиография, но менее специфичен, чем положительное эндоскопическое или ангиографическое исследование. ²⁸ Радионуклидная визуализация хорошо переносится пациентами, но ограничена своей переменной способностью локализовать кровотечение с точностью около 45%. ²⁷ Преимущество сцинтиграфии меченых эритроцитов заключается в способности обнаруживать прерывистое кровотечение путем выполнения серийных сканирований в течение срока службы радионуклида.

Ангиография имеет специфичность 100%, но чувствительность только от 30% до 47%. ²⁹ Это исследование требует скорости кровотечения не менее 1 мл / мин. Когда выявлено место кровотечения, через катетер можно провести внутриартериальную инфузию вазопрессина (питрессина) или эмболизацию артерии. Внутриартериальный вазопрессин контролирует кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у 59–90% пациентов, но кровотечение повторяется в 36–43% случаев после прекращения инфузии вазопрессина. ³⁰ Транскатетерная эмболизация может лучше контролировать кровотечение; Новые исследования показывают, что высокая частота инфаркта кишечника, о которой сообщалось в ранних исследованиях, снизилась почти до 0%. ³⁰ Другие осложнения артериографии, которые возникают примерно у 2–4% пациентов, включают тромбоз артерий, эмболизацию и почечную недостаточность. ³¹

Оценка тонкой кишки

должна выполняться пациентам с гематохезией, когда эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия не могут обнаружить источник кровотечения.Предпочтительна пуш-энтероскопия, позволяющая оценить проксимальные 60 см тощей кишки.

Видеокапсульная эндоскопия, позволяющая визуализировать всю тонкую кишку, выявляет место кровотечения у 55–65% пациентов. ³² Одно исследование показало, что наиболее частыми результатами капсульной эндоскопии были ангиодисплазия (45%), свежая кровь (23%), язвы тощей кишки (10%), воспалительная слизистая оболочка подвздошной кишки (6%) и опухоль подвздошной кишки (6%). ³³ Рассмотрите вариант ядерной медицины у молодых пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, чтобы оценить дивертикул Меккеля. ³¹ Новый метод энтероскопии с использованием двойного баллона позволяет проводить не только диагностические, но и терапевтические эндоскопические вмешательства при поражениях тонкой кишки. С ним легко обращаться, и он кажется безопасным. Визуализация всей тонкой кишки возможна как с использованием орального, так и анального доступа. Однажды это может стать золотым стандартом для тонкой кишки.

Хирургия

Консультация хирурга уместна во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения, но наиболее важна для пациентов с тяжелым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Следует приложить все усилия, чтобы диагностировать кровоточащее поражение. Даже если локализацию невозможно определить, врач сможет направить хирургическое лечение на наиболее вероятный сегмент толстой кишки. Хирургическое лечение поражения, идентифицированного эндоскопически или рентгенологически, часто является излечивающим. Эмпирическая колэктомия применяется при опасном для жизни кровотечении, которое не может быть локализовано и не поддается лечению доступными терапевтическими подходами.

Заключение

Подход к желудочно-кишечному кровотечению зависит от гемодинамического статуса пациента.При наличии признаков и симптомов шока или тяжелой кровопотери требуется быстрая стабилизация. Когда состояние пациента стабилизируется, определите вероятный источник кровотечения. Рвота с кровью, мелена и / или ярко-красная кровь с прожилками в кале указывают на поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Таким пациентам требуется ранняя эндоскопия. Кровавый понос или стул более типичны для кровотечений из нижних отделов ЖКТ и оцениваются с помощью колоноскопии. Современные эндоскопические терапевтические методы устранили необходимость в хирургическом вмешательстве у большинства пациентов с желудочно-кишечным кровотечением, но всегда следует рассмотреть возможность консультации хирурга.

ТЕСТ ДЛЯ САМООЦЕНКИ

1. Какие из этих признаков и симптомов являются наиболее частыми проявлениями кровотечения из верхних отделов ЖКТ?

• Ярко-красная кровь из прямой кишки без кала
• Жидкий стул без рвоты кровью

2. Все эти факторы указывают на плохой прогноз у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, за исключением:

• Размер язвы менее 2 см
• Возраст старше 60 лет

3. Все эти виды терапии рекомендуются при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, за исключением:

• Пероральный омепразол у пациента с язвенной болезнью
• Антибактериальная терапия у пациента с варикозным кровотечением

4.Что из перечисленного является предпочтительным диагностическим исследованием у пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ?

• Радионуклидная визуализация
• Колоноскопия

5. Какие из этих причин являются наиболее частыми причинами кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ соответственно?

• Варикозное расширение вен и дивертикулез
• Эрозии и полипы желудка

(Ответы в конце списка литературы)

Am J Gastroenterol

1. Longstreth GF. Эпидемиология и исходы пациентов, госпитализированных с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование.. 1997; 92: 419-424.

Am J Gastroenterol

2. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Анализ 3294 случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в военно-медицинских учреждениях. . 1995; 90: 568-573.

N Engl J Med.

3. Лайне Л., Петерсон В. Кровоточащая язвенная болезнь. 1994; 331: 717-727.

Gastrointest Endosc.

4. Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzullo JC, et al. Частота язвенной болезни как причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ преувеличена.2004; 59: 788-794.

J Clin Gastroenterol

5. Lecleire S, Di Fiore F, Merle V и др. Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с циррозом печени и у пациентов без цирроза: эпидемиология и прогностические факторы смертности в проспективном многоцентровом популяционном исследовании. . 2005; 39: 321-327.

Арк Гастроэнтерол.

6. Залтман К., де Соуза ХСП, Кастро МЭК и др. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в бразильской больнице: ретроспективное исследование эндоскопических записей.2002; 39: 74-80.

Gastrointest Endosc.

7. Lo GH, Chen WC, Chen MH, et al. Характеристики и прогноз для пациентов с активным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода при эндоскопии. 2004; 60: 714-720.

Gastrointest Endosc.

8. Алджебрин А.М., Фаллон Калифорния, Баркун А.Н., для следователей RUFBE. Назогастральный аспират позволяет прогнозировать эндоскопические поражения высокого риска у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. 2004; 59: 172-178.

Дж Клин Патол

9. Лихи МБ, Пиппард М.Дж., Зальцманн МБ и др. Количественное измерение фекальной кровопотери: сравнение радиоизотопного и химического анализов. . 1991; 44: 391-394.

Int J Colorectal

Dis.

10. Клебл Ф.Х., Брегенцер Н., Шофер Л. и др. Сравнение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в стационарных и амбулаторных условиях. 2005; 20: 368-375.

Gastrointest Endosc.

11. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Рекомендация AGSE: роль эндоскопии при остром не варикозном кровоизлиянии в верхние отделы желудочно-кишечного тракта.2004; 60: 497-504.

Кокрановская база данных

Syst Rev

12. Робертс И., Алдерсон П., Банн Ф. и др. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. . 2004; 18: CD000567.

Ann Pharmacother

13. Erstad BL. Ингибиторы протонной помпы при остром кровотечении язвенной болезни. . 2001; 35: 730-740.

Ann Intern Med.

14. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, et al. Эффект эндоскопической терапии у пациентов, получающих омепразол по поводу кровоточащих язв с некровоточащими видимыми сосудами или прилипшими сгустками: рандомизированное сравнение.2003; 139: 237-243.

N Engl J Med.

15. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. Сравнение омепразола и плацебо при кровотечении язвенной болезни. 1997; 336: 1054-1058.

Gastrointest Endosc.

16. Чак А., Купер Г.С., Ллойд Л.Е. и др. Эффективность эндоскопии у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. 2001; 53: 6-13.

Гастроинтест

Endosc.

17. Ли JG, Turnipseed S, Romano PS, et al.Сортировка на основе эндоскопии значительно снижает частоту госпитализаций и стоимость лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ: рандомизированное контролируемое исследование. 1999; 50: 755-761.

Гастроэнтерология.

18. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, et al. Эндоскопическая терапия острого невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метаанализ. 1992; 102: 139-148.

Gastrointest Endosc.

19. Laine L, Estrada R. Рандомизированное исследование инъекции физиологического раствора по сравнению с биполярной электрокоагуляцией для лечения пациентов с кровоточащими язвами высокого риска: достаточно ли местной тампонады? 2002; 55: 6-10.

N Engl J Med.

20. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, et al. Повторное эндоскопическое лечение по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с рецидивирующим кровотечением после первоначального эндоскопического контроля кровоточащих язв. 1999; 340: 751-756.

Eur J Gastroenterol Hepatol.

21. Di Fiore F, Lecleire S, Merle V и др. Изменения характеристик и исхода острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: сравнение эпидемиологии и практики между 1996 и 2000 годами в многоцентровом французском исследовании.2005; 17: 641-647.

J Gastroenterol Hepatol.

22. Мембрено Ф, Баез А.Л., Пандула Р. и др. Различия в долгосрочной выживаемости после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования при рефрактерном асците и кровотечении из варикозно расширенных вен. 2005; 20: 474-481.

Eur J

Gastroenterol Hepatol

23. Bizollon T, Dumortier J, Jouisse C, et al. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт при рефрактерном кровотечении из варикозно расширенных вен. . 2001; 13: 369-375.

Langenbecks Arch Sug.

24. Россл М. Когда эндоскопическая терапия или фармакотерапия не помогает остановить кровотечение из варикозно расширенных вен: что делать? Немедленная остановка кровотечения с помощью TIPS? 2003; 388: 155-162.

Am J Surg.

25. Энтони Т., Пента П., Тодд, Р.Д. и др. Повторное кровотечение и выживаемость после острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. 2004; 188: 485-490.

South Med J.

26. Wilcox CM, Clark WS. Причины и исход кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта: опыт Grady Hospital.1999; 92: 44-50.

Гастроинтест

Endosc.

27. Strate LL, Syngal S. Предикторы использования ранней колоноскопии по сравнению с рентгенографией при тяжелом кровотечении нижних отделов кишечника. 2005; 61: 46-52.

Am J Gastroenterol

28. Dusold R, Burke K, Carpentier W, et al. Точность сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием-99m, в локализации желудочно-кишечного кровотечения. . 1994; 89: 345-348.

Am J Gastroenterol.

29. Фиорито Дж. Дж., Брандт Л. Дж., Козицки О. и др. Диагностическая ценность ангиографии верхней брыжейки: корреляция с картиной желудочно-кишечного кровотечения. 1989; 84: 878-881.

J Vasc Interv Radiol

30. Darcy M. Лечение кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: инфузия вазопрессина в сравнении с эмболизацией. . 2003; 14: 535-543.

Am J Gastroenterol.

31. Zuccaro G Jr. Ведение взрослого пациента с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Американский колледж гастроэнтерологии. Комитет по параметрам практики. 1998; 93: 1202-1208.

Эндоскопия

32. Ell C, Remke S, May A, et al. Первое проспективное контролируемое исследование по сравнению беспроводной капсульной эндоскопии с толкающей энтероскопией при хроническом желудочно-кишечном кровотечении. . 2002; 34: 685-689.

Aliment Pharmacol Ther.

33. Mata A, Bordas JM, Feu F, et al. Беспроводная капсульная эндоскопия у пациентов с неясным желудочно-кишечным кровотечением: сравнительное исследование с толкающей энтероскопией.2004; 20: 189-194.

Ответы:

1. C; 2. B; 3. С; 4. D; 5. A

Ведение острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ | BJA Education

• Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет высокий уровень смертности.

• Первоначальными приоритетами являются реанимация, оценка риска и раннее эндоскопическое лечение, как описано в Руководстве 141.

• Неварикозное повторное кровотечение требует интервенционной радиологической эмболизации или хирургического вмешательства.Повторная эзофагогастродуоденоскопия может позволить принять решение на этом этапе.

• Кровотечения из варикозно расширенных вен, не поддающиеся эндоскопической терапии, необходимо лечить в специализированном центре, следует использовать баллонную тампонаду, если она нестабильна, и следует рассмотреть возможность трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта.

• Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за стрессовых изъязвлений в отделении интенсивной терапии наблюдается у 15% пациентов, не получающих профилактическое лечение. Текущее руководство Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания рекомендует для первичной профилактики либо антагонисты h3-рецепторов, либо ингибиторы протонной помпы.