Аспириновая язва как получить: Аспириновая язва желудка: симптомы и лечение

Содержание

Аспириновая язва желудка: симптомы и лечение

Аспирин (АСК) является главным представителем группы НПВП, он с успехом используется при лечении простудных и ревматических заболеваний, сопровождающихся повышением температуры, а также применяется в качестве средства, разжижающего кровь для профилактики тромбообразования в сосудах.

Однако медиками обнаружена способность Аспирина повреждать слизистую оболочку желудка и ДПК. У 20–25% пациентов, принимающих длительное лечение АСК или комбинированными НПВП, возникает аспириновая язва ЖКТ, а у половины больных развивается эрозивный гастрит.

Механизм возникновения язвы

Процесс поражения слизистой желудка салицилатами не имеет полного объяснения. Весьма вероятно их местное коррозионное, химическое и токсическое воздействие. Аспирин непосредственно влияет на оболочку желудка, вызывая омертвение участков слизистой и провоцируя ее аллергическое раздражение.

Язва желудка, вызванная приемом Аспирина, по симптоматике ничем не отличается от заболевания, спровоцированного другими факторами. Она характеризуется:

  • болью в эпигастральной области, особенно в ночное время;
  • нарушением стула, часто с признаками геморрагии;
  • икотой, тошнотой и приступами рвоты после принятия пищи.

При появлении этих патологических признаков во время принятия Аспирина, лечение следует немедленно прекратить и обратиться к гастроэнтерологу за консультацией.

После введения в организм больного АСК или других салицилатов (перорально и внутривенно) при проведении ФГДС можно увидеть трансформации в слизистой оболочке желудка. Вокруг частичек ацетилсалициловой кислоты на слизистой желудка наблюдается отек, покраснение, омертвение тканей и кровоизлияния в глублежащие слои, что говорит об аллергическом характере патологических изменений.

Путем клинических испытаний установлена способность аспириновых частиц вызывать вокруг себя воспалительные изменения. Желудочный слизистый слой коагулируется, частично утрачивая свою защитную способность.

Даже непродолжительное или одноразовое употребление большой дозы АСК вызывает аспириновую язву ЖКТ или эрозивный гастрит. Часто это является следствием медицинской безграмотности населения, когда человек полагает, что, приняв большое количество лекарственного средства, он может самостоятельно остановить простудное заболевание без обращения к терапевту.

В этом случае неизмельченные таблетки находятся в полости желудка в течение длительного времени не растворяясь. Кислота разъедает нежную слизистую оболочку, повреждая стенки близкорасположенных сосудов. В результате может возникать скрытое кровотечение. Ситуация осложняется тем, что этот процесс может продолжительный период существовать бессимптомно. Пациент не ощущает ни боли, ни изжоги и тошноты.

Затем резко появляются явные симптомы внутреннего кровотечения:

  • рвота с прожилками крови или «кофейной гущей»;
  • слабость;
  • черный дегтеобразный стул;
  • признаки анемизации.

Пациенты с такой симптоматикой нуждаются в госпитализации в стационар. Иногда возникает необходимость в хирургическом лечении.

Исследования доказывают тот факт, что дефекты слизистой возникают не у всех пациентов, получающих салицилаты. У подавляющего числа людей оболочка желудка устойчива к воздействию большой дозы аспирина. Группой риска по возникновению заболевания являются пациенты, предрасположенные к болезням ЖКТ, ослабленные и пожилые люди, а также те, у кого в анамнезе присутствует язвенное поражение желудка и ДПК. У таких больных желудочные геморрагии и перфорации возникают порой даже от кратковременного употребления Аспирина.

Лекарственные формы Аспирина со специальным нерастворимым покрытием, защищающим слизистую желудка, снижают опасность поражения, но полностью не снимают ее. Ведь само присутствие ацетилсалициловой кислоты в организме пациента провоцирует патологические реакции.

Вредное воздействие аспирина на желудочную оболочку возрастает при одновременном приеме других лекарственных средств, особенно Преднизолона и Бутадиона. Воспаление и изъязвление слизистой пищеварительного органа проходят после отмены лечения салицилатами и противоязвенной фармакологической терапии.

Чем можно заменить аспирин

Свободная продажа нестероидных противовоспалительных препаратов влечет за собой их бесконтрольное применение. При этом подавляющее большинство пациентов, а также некоторые работники аптеки не имеют полного представления о побочных эффектах, а особенно об ульцерогенном влиянии препаратов, в составе которых содержится АСК.

Лечение Аспирином, а тем более длительное, может способствовать появлению опасных осложнений, таких как язва с перфорацией и кровотечением.

При этом препарат широко используют в целях профилактики ревматизма. Терапия предусматривает 2–3-месячное применение лекарственного средства большими дозами. В основном АСК неплохо переносится и не вызывает нежелательных реакций, но, все же, лучше использовать менее опасные препараты.

Также Аспирин – недорогое и популярное жаропонижающее и анальгезирующее средство, которое применяется при всех простудных заболеваниях, сопровождающихся гипертермией и головной болью. Однако вместо этого опасного препарата, разумней использовать анальгетики разных фармакологических групп, которые не обладают выраженным ульцерогенным действием, например:

  • Метамизол,
  • Пироксикам,
  • Суматриптан,
  • Индометацин,
  • Кеторолак,
  • Ибупрофен,
  • Целекоксиб,
  • Диклофенак.

Во всем мире при ОРВИ или других простудных заболеваниях вместо АСК применяют парацетамол (он же детский Панадол). В педиатрической практике он является препаратом, который используется первоочередно.

Эффективность АСК как антиагреганта не подлежит сомнению. Его до сих пор используют как средство первой помощи для разжижения крови при тромбоэмболии легочной артерии и инфарктах. Люди с патологиями сердечно-сосудистой системы носят его с собой в аптечке вместе с Нитроглицерином. При необходимости Аспирин способен быстро и эффективно улучшить свойства крови.

Самыми популярными антиагрегантами признаны препараты:

  • Кардиомагнил,
  • Лоспирин,
  • Аспекард,
  • Аспирин-кардио.

Язвенная болезнь является противопоказанием к приему этих препаратов, поэтому их следует заменить антиагрегантами без ульцерогенного эффекта (Дипиридамол, Интегрилин, Клопидогрел, Тиклопидин).

Терапия аспириновой язвы

Салициловые и аспириновые язвы слизистой пищеварительного органа имеют скудную симптоматику, но осложнения их всегда внезапные и порой очень тяжелые. Чаще всего дефекты локализуются в антральном отделе желудка, ближе к привратнику. Проявления повреждения салицилатами могут быть самыми различными, от эрозивного гастрита до истинной язвы.

При этом лекарство, принятое на голодный желудок, раздражает слизистую сильней, чем выпитое после еды. Повреждающее действие Аспирина на слизистую уменьшают аскорбиновая кислота и кальций.

Для снижения раздражающего воздействия АСК врачи рекомендуют запивать его большим количеством молока. Противопоказано принимать лекарство натощак или вместе с алкоголем.

Лечение заболевания многокомпонентное. Начинается с прекращения употребления Аспирина и назначения диеты, а также стандартной противоязвенной терапии, включающей антисекреторные, антацидные препараты, ИПП, холинолитики и спазмолитики.

Таким образом, бесконтрольное лечение таким популярным, недорогим и эффективным препаратом, как АСК, опасно своими грозными осложнениями. В первую очередь это касается людей с отягощенным анамнезом и предрасположенностью к болезням ЖКТ, а также пожилых и ослабленных пациентов.

Аспирин и язва желудка | Доктор Ленар Кашапов

Для начала разберем понятие "сердечный аспирин

". Так можно в широком смысле назвать все "защищенные" аспирины (ТромбоАСС, Кардиомагнил, АспиринКардио и т.д.). Защищенные - значит покрытые специальной оболочкой, которая растворяется исключительно в кишечнике, а не в желудке! Данные препараты содержат в составе Ацетилсалициловую кислоту. Об этом лекарственном средстве знают многие и в медицине широко применяется его 2 важных свойства:

1) Жаропонижающее
2) Антиагрегантное

Если с первым все понятно, про второй эффект знает далеко не каждый. Более того, сами таблетки и дозировка также отличаются в первом и втором случае. Так вот, для снижения повышенной температуры применяется обычный аспирин в дозировке 500 мг 2-3 раза в день (в зависимости от состояния пациента)

Обычный аспирин

Обычный аспирин

Антиагрегантный эффект препарата используется для профилактики тромбоза у лиц с повышенным риском тромбообразования (Ишемическая болезнь сердца, Гипертония, Аритмия, перенесенный Инфаркт миокарда и т.д.). В этом случае применяются "защищенные аспирины". Эти таблетки покрыты особой оболочкой, которая защищает слизистую желудка от главного побочного эффекта аспирина - образования язв! И дозы ацетилсалициловой кислоты в этом случае другие -

50, 75, 100 или 150 мг.

Пример защищенного аспирина для сердечников

Пример защищенного аспирина для сердечников

Дело в том, что сердечникам приписывают сердечный аспирин пожизненно, а это значит, что вероятность побочного эффекта (язва желудка) очень высока. именно с этой целью эти таблетки и покрыты оболочкой, защищающей желудок, но есть одно НО!

Механизм побочного эффекта аспирина заключается в ингибировании им особого фермента - Циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) - это ведет к тому ,что снижается выработка защитных веществ - простагландинов, которые играют важнейшую роль в защитной системе слизистой желудка. Именно благодаря этому кислое содержимое желудка не разрушает желудок. Аспирин же разрушает этот защитный механизм даже, если он напрямую не контактирует с желудком, потому что ингибирование ЦОГ-1 происходит после того, как аспирин попал в системный кровоток (в кишечнике). Оболочка лишь защищает от прямого раздражающего действия ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка.Молеколекула Циклооксигеназы-1

Таким образом, считать, что сердечный аспирин полностью безопасен для желудка - это большое заблуждение. Но это не означает, что принимать аспирин сердечникам не нужно. Дело в том, что последствия отказа от его приема гораздо серьезнее, чем аспириновая язва, да и вероятность образования язв - она не 100-процентная.

Если статья понравилась - ставьте пальцем вверх и подписывайтесь на мой канал.

Тяжелая аспириновая зависимость – Деньги – Коммерсантъ

Фото: AP  
       140 лет назад, 1 августа 1863 года, в Германии была открыта фабрика по выпуску синтетических красок, за век с лишним ставшая одним из мировых лидеров в производстве химии и фармацевтики — компанией Bayer AG. Ее звездный час наступил в 1897 году, когда сотрудник компании Феликс Хоффман синтезировал химически чистую ацетилсалициловую кислоту — всем известный аспирин. Спустя пару недель тот же Хоффман изобрел еще одно популярнейшее лекарство, которое теперь неминуемо привело бы его производителей и продавцов на тюремные нары,— героин. А совсем недавно вроде бы неоспоримое авторство "отца аспирина" было поставлено под вопрос.


Красочная история
       Основав свою фабрику в городе Бармене (сегодня это один из городских районов Вупперталя), местные предприниматели — торговец красками Фридрих Байер и мастер-красильщик Иоганн Фридрих Вескотт — вряд ли имели в виду нечто гигантское и транснациональное. Однако их компания Friedr. Bayer & Co. стартовала на редкость бурно и быстро вышла на международный рынок: спустя всего два года ее владельцы купили акции американской компании того же профиля, а к 1876 году фабрика красок "Байер и компания" была открыта даже в Москве. Оба партнера удачно угадали время для своего "красивого" бизнеса: за несколько лет до того была открыта технология производства дешевых синтетических красителей из производных каменноугольных смол, что привело к перевороту в текстильной промышленности.

Фото: РГАКФД/РОСИНФОРМ  
Производство красителей на Farbenfabriken процесс вредный не только экологически, но и экономически — изготовление лекарств оказалось куда прибыльней
А финансовой основой последующей бурной международной экспансии компании стало превращение ее в акционерное общество Farbenfabriken vorm. Friedr. Bayer & Co.— это сделали в июле 1881 года наследники Байера, скончавшегося за год до того, и Вескотта, умершего чуть раньше. К этому времени штаты компании увеличились на два порядка: от трех сотрудников в 1863 году до трехсот.
       К 1913 году более 80% прибылей компании приносил экспорт красителей почти во все страны мира. Bayer активно покупал акции иностранных фирм и создавал дочерние предприятия за рубежом, прибирая к своим рукам все больший сегмент химико-фармацевтического рынка. К началу первой мировой войны отделения Bayer контролировали эти рынки в США, Великобритании, Франции, Бельгии, и примерно 10% из 10 тысяч сотрудников компании в то время работали за границей.
       Когда руководство Bayer почувствовало, что старых производственных мощностей уже недостаточно, компания в 1891 году приобрела фабрику красителей Карла Леверкуза к северу от Кельна, а кроме того — значительные земельные участки на берегах нижнего Рейна. А спустя два десятилетия, когда пост председателя совета директоров занял легендарный химик и менеджер Карл Дуйзберг, Bayer превратил выросший на месте фабрики городок Леверкузен в свою международную штаб-квартиру. В старой, оставшейся в пригороде Вупперталя Эльберфельде под руководством Дуйзберга был создан не менее легендарный исследовательский центр, откуда в мир посыпались выдающиеся технологические новинки, а на их создателей — патенты и премии, включая Нобелевские.
Фото: AP  
Первой "кочкой", на которой споткнулся Bayer, стала первая мировая война, отрезавшая компанию от главных зарубежных рынков. Многие из них были потеряны на долгие десятилетия: в России большевики экспроприировали процветавшую там байеровскую "дочку", а американцы поступили со своими предприятиями Bayer более прагматично: вместе с патентами и торговой маркой их просто конфисковали и продали на аукционах конкурентам. Пришлось забыть на время о красках и лекарствах и перейти на военное положение: химическая компания приступила к производству взрывчатых веществ и отравляющих газов, зарекомендовавших себя на полях сражений.
       Но это не помогло немецкой армии. В проигравшей войну Германии наступил жесточайший кризис, инфляция и прочие невзгоды, приведшие к тому, что в 1923 году компания не смогла выплатить своим акционерам дивиденды — это был всего второй случай в ее истории. А затем начавшую было восстанавливаться немецкую экономику накрыл "девятый вал" американского Великого кризиса, докатившийся и до Рейна: за четыре года, начиная с 1929 года, штаты Bayer сократились на 20%.
       Однако производство не встало: еще раньше, в 1925 году, компания вместе с другими фирмами объединилась в химический концерн I. G. Farbenindustrie AG. Леверкузен стал главным производственным центром нового гиганта в Рейнской области, и хотя до начала 1950-х годов торговая марка Bayer исчезла с рынка, на всей фармацевтической продукции, выпускаемой I. G. Farbenindustrie, сохранялся фирменный байеровский черный крест, образуемый буквами, входящими в название компании. В то время специалисты центра в Эльберфельде кроме традиционных красителей и лекарств занимались новыми перспективными направлениями: синтетической резиной и полимерами. В 1930-е годы сотрудник компании, по странному стечению обстоятельств носивший ту же фамилию (Отто Байер), изобрел полиуретан, а другой, видный немецкий микробиолог Герхард Домагк, вместе с коллегами открыл терапевтический эффект сульфаниламидов. Это открытие произвело переворот в химиотерапии инфекционных заболеваний, а Домагку в 1939 году принесло Нобелевскую премию.
       
От чуда к кризису
       Но к этому времени в Европе уже вспыхнула новая война, и развязана она была вновь Германией, в экономике которой, в том числе военной, существенную роль играл и концерн I. G. Farbenindustrie. Во всяком случае, на Нюрнбергском процессе руководству концерна были также предъявлены обвинения в военных преступлениях. Детищу Фридриха Байера об этом впоследствии напоминали не раз, и от порочившей его связи с нацизмом Bayer отмазывался не одно десятилетие. Отбиваться действительно было от чего: на предприятиях концерна во время войны более трети рабочих составляли военнопленные и согнанное население из оккупированных стран. В официальной корпоративной истории Bayer специально подчеркивается, что на предприятиях в Леверкузене и Эльберфельде узники концлагерей заняты не были, но умалчивается о другом: в самих лагерях "врачи-убийцы" из I. G. Farbenindustrie испытывали новые отравляющие газы и лекарства на живом "подопытном материале".
Фото: РГАКФД/РОСИНФОРМ  
Экспериментальный материал, использованный химиками I. G. Farbenindustrie AG в нацистских концлагерях, после использования уничтожался в газовых камерах с помощью яда "Циклон" производства того же концерна
В апреле 1945 года Леверкузен заняли британские войска, и собственность концерна конфисковали союзники. Но британское оккупационное командование благоразумно сохранило персонал и менеджмент "старого" Bayer и всячески помогало ему вставать на ноги: производство лекарств и бытовой химии в разоренной войной Германии представлялось крайней необходимостью, а кроме того, снимало проблему создания рабочих мест. В 1951 году компания возродилась под новым названием — Farbenfabriken Bayer AG (с 1972-го — просто Bayer AG).
       Реконструкция Bayer совпала с послевоенным "экономическим чудом" в ФРГ. В частности, компании было позволено приобретать акции зарубежных компаний, восстанавливая таким образом во второй раз утерянные мировые рынки. Bayer активно осваивал и новые: нефтепродуктов (совместное предприятие с компанией Erdoelchemie GmbH, созданной на паях с немецким подразделением British Petroleum), фотоматериалов (приобретение знаменитой в будущем "дочки" — Agfa-Gevaert AG), химии полиуретанов, защиты урожаев от вредителей, синтетических волокон. Не забывая, разумеется, и о традиционном фармацевтическом.
Фото: РГАКФД/РОСИНФОРМ  
К 100-летнему юбилею компании ее штаты выросли до 80 тыс. человек, а объемы продаж — до DM5 млрд. Однако в 1973 году грянул новый кризис — нефтяной, поставивший, в частности, крест на немецком послевоенном "экономическом чуде". А к началу следующей декады уже вся мировая экономика пережила затяжной спад. Тем не менее крест у самого Bayer не сломался: компания прошла этот трудный период без значительных потерь, удачно подсуетившись на вновь открывшемся рынке — ресурсосберегающих технологий. В 1971 году рядом с одним из заводов Bayer в Дормангене была построена крупнейшая в Европе фабрика по переработке промышленных отходов. А спустя десятилетие в Леверкузене была внедрена программа биоочистки водоресурсов. В 1987 году руководство компании объявило, что намерено в ближайшие три-пять лет потратить около DM3 млрд на природоохрану. Правильнее было бы назвать это не затратами, а инвестициями в новые технологии, спрос на которые постоянно растет.
       В 1988 году компания отметила очередной юбилей, 125 лет со дня основания, рекордными объемами продаж: около DM40 млрд. Юбиляру было чем гордиться: на 350 предприятиях компании, разбросанных в десятках стран мира, в то время трудилось более 165 тыс. человек, а ее акции на мировых биржах прочно заняли место среди "голубых фишек". К тому времени это была уже Bayer Group, объединявшая под своей торговой маркой несколько самостоятельных и успешных компаний тоже с почти вековой репутацией: таких, как Wolff Walsrode, Gebr. Borchers AG и Hermann C. Starck GmbH. Принципиальным стало завоевание поистине бездонного американского фармацевтического рынка. В "самой здоровой нации мира", потребляющей больше всех лекарств, почти три четверти века не могли забыть о войнах, развязанных Германией, и о роли, которую сыграла в них немецкая компания. И только в 1994 году, после того как Bayer приобрел крупную американскую фармацевтическую компанию Sterling Winthrop (под чьей маркой изделия Bayer все это время поступали на местный рынок), американцы начали потреблять лекарства, на упаковках которых красовался фирменный черный крест.
Фото: РГАКФД/РОСИНФОРМ  
Советская фармацевтическая промышленность беззастенчиво игнорировала права Bayer на аспирин, выпуская его до 1980-х годов под фирменным названием
До прошлого года производственная деятельность Bayer Group развивалась по четырем направлениям: фармацевтика, сельскохозяйственная химия, бытовая химия и полимеры. В 2001 году объем продаж составил почти $25,8 млрд (около 43% пришлись на Европу), а ассортимент превышал 10 тыс. наименований. Из них более 1200 поступало на мировой фармацевтический рынок, пополнять который помогали 14 тыс. сотрудников 20 научно-исследовательских центров Bayer в Европе, Америке и Азии. Однако все их достижения, как и взлеты компании в целом, не могут сравниться с успехом одной-единственной лекарственной новинки, выброшенной на рынок еще в канун прошлого столетия: слово "аспирин" почти на целый век стало синонимом Bayer.
       
Наркотик XX века
       С глубокой древности люди знали о целебных свойствах коры ивы, тополя и бука, с помощью которых чего только не лечили. Но только в 1763 году один английский священник случайно открыл главное свойство: отвар из ивовой коры оказался эффективным противовоспалительным и жаропонижающим. В начале XIX века усилиями немецких, итальянских и французских ученых из коры был выделен тот самый целительный элемент — кристаллы салицина. Чуть позже из него выделили салициловую кислоту, и оставалось сделать последний шаг — получить ацетилсалициловую. Ближе всех к успеху был французский химик Шарль Герхард, но в 1835 году он остановился на полпути, решив, что овчинка не стоит выделки.
Между тем рыночная потребность в синтетическом заменителе натуральных жаропонижающих, производство которых требовало длительного времени и больших финансовых вложений, была столь велика, что в 1874 году немецкая компания Heyden Chemical Co. построила целую фабрику по производству салициловой кислоты. К тому времени выяснилось, что с ее помощью хорошо лечатся и другие массовые заболевания (в частности, ревматический полиартрит). Но был открыт и побочный эффект: кислота медленно, но верно разъедала желудочно-кишечный тракт. Пациенты того времени стояли перед выбором: безвредный дорогой салицин (в 1877 году в Лондоне он стоил примерно 50 пенсов за унцию) или дешевая салициловая кислота (5 пенсов за унцию) с риском для желудка.
       И тут на сцену выступил Bayer. Официальная история создания аспирина, запечатленная в энциклопедиях и справочниках, на почтовых марках многих стран и, разумеется, в корпоративных документах самой компании, выглядит примерно так.
       Отец одного из сотрудников компании, Феликса Хоффмана, сам страдал от ревматических болей, а принимать салициловую кислоту не мог из-за проблем с желудком. Любящий сын, желая облегчить страдания папы, приступил к поиску нового эффективного и безопасного лекарства. Опуская технические подробности, можно сразу сообщить результат: в августе 1897 года молодому ученому удалось сделать то, от чего отступился Герхард: получить бесцветные кристаллы ацетилсалициловой кислоты. Первые опыты на животных воодушевляли, однако, к удивлению Хоффмана, руководство компании, испугавшись неизвестно чего, не поддержало идею коммерческого производства нового лекарства. И "сломалось" только после того, как упорный сотрудник пошел на отчаянный шаг: дал попробовать свое снадобье отцу. Тому сразу полегчало.
Фото: AP  
Гигантские прибыли привели к появлению у Bayer гигантского самомнения
После этого начальство перепугалось уже по другому поводу: как бы "золотую рыбку" не перехватили конкуренты! Немецкое патентное законодательство не давало возможности запатентовать химическое соединение (пусть и новое), и успех в завоевании рынка могли принести лишь скорость, напор, удачная торговая марка (ее-то зарегистрировать никто не мешал) и эффективная рекламная кампания. Так в 1899 году на рынок поступило новое лекарство с зарегистрированной товарной маркой Aspirin (r). По одной версии, названием оно было обязано "небесному заступнику всех страдающих головной болью Св. Аспиринусу". По другой, более популярной, это было всего лишь сокращение от другого принятого тогда названия кислоты: acetylspirsaeure (spiraea — ботаническое название травы таволги, или лабазника, также содержащего салицин). Кроме того, компания запатентовала технологический процесс массового производства аспирина. И сообразила издать 200-страничный каталог своих лекарств, среди коих специально выделялась новинка, и разослать его 30 тысячам практиковавших врачей Европы. Вероятно, это был первый в истории успешный опыт почтовой рекламы "непосредственно до потребителя".
Фото: AP  
Bayer всегда славился искусством рекламы и производством обезболивающих средств, главным из которых поначалу был героин
Популярность нового лекарства, которое вскоре стало выпускаться в таблетках, превзошла все ожидания, и уже к 1915 году его продавали в аптеках без рецепта. Только спустя лет двадцать, в связи с бурным развитием гастроскопии, медики забили тревогу: чрезмерное потребление аспирина вызывает раздражение слизистой и грозит язвой желудка. Но к тому времени человечество уже успело изрядно подсесть на "аспириновую иглу", и остановить экспансию лекарства было не под силу никому. К тому же Bayer частично справился с проблемой, усовершенствовав свое чудо-лекарство, а все упаковки отныне содержали инструкции по применению с подробным перечнем противопоказаний. Любопытная деталь: в 1977 году на складе одной немецкой аптеки случайно обнаружили банки с байеровским аспирином, выпущенным в 1919 году, и после тестов специалисты признали лекарство годным к употреблению.
       А с 1950-х годов мир открыл новое целебное свойство аспирина. Сегодня это одно из самых эффективных, безопасных и относительно дешевых средств борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями: в 37,6% случаев люди принимают аспирин именно в этом качестве (для снятия головной боли — лишь в 23,3%). И, безусловно, самое продаваемое из лекарств за всю историю человечества. Начиная с марта 1899 года, когда императорское патентное бюро в Берлине зарегистрировало торговую марку, в мире, по подсчетам специалистов, было принято более триллиона (1 000 000 000 000) таблеток аспирина.
       Это не считая "левого" товара, с производителями которого компания Bayer не прекращала сражений на протяжении всего прошлого века. Читатели со стажем, вероятно, помнят, как хорошо знакомый с детства "советский" аспирин потом почему-то был заменен на непроизносимую ацетилсалициловую кислоту. Монопольное право компании Bayer на эту товарную марку арбитражный суд Москвы подтвердил только 22 августа 1999 года, а до того — кто считал, сколько было выпущено "небайеровского" аспирина в одной только нашей стране! Не говоря уже о Китае...
Фото: AP  
Но если называть аспирин общепланетным наркотиком можно лишь в переносном смысле, то другое открытие Хоффмана, сделанное спустя недели после изобретения аспирина, никаких оговорок не требует. Потому что немецкий химик, не получивший, кстати, за первое открытие никакого существенного денежного вознаграждения, вскоре подарил человечеству еще одно снадобье, тоже своего рода болеутоляющее: синтезированный из морфия героин.
       Сегодня уже забылось, что в конце XIX — начале XX века в аптеках всех цивилизованных стран свободно продавались лекарства, содержавшие опиаты, кокаин и амфетамин. В то время они считались лучшим средством от головной боли, простуды, холеры, малярии, дизентерии, закупорки вен, астмы, пневмонии и многих других болезней. Некоторые из них врачи рекомендовали даже детям: так, в США бил рекорды популярности "Успокаивающий сироп миссис Уинслоу" (Mrs. Winslow`s Soothing Syrup), содержавший морфий. К началу прошлого века под давлением общественности, успевшей осознать, к чему ведет постоянный прием кокаина и опиатов, наркотические вещества были удалены из состава многих лекарств, например, из продававшегося долгое время в аптеках как лекарственное средство популярного напитка Coca-Cola (см. "Деньги" от 23 мая 2001 года). Иные оставались в свободной продаже всю первую половину XX века, а некоторые — например, ингалятор с бензендрином (стимулятор-фенамин), протянули до 1960-х. В 1938 году таких ингаляторов было продано больше, чем гамбургеров в McDonald`s, в 1950-х "нюхнуть бензендринчику" предлагали авиапассажирам во время взлета и посадки.
       На этом фоне стоит ли удивляться, что выброшенный на рынок в канун прошлого века байеровский героин наряду с аспирином немедленно стал еще одним фармацевтическим хитом компании. Солидный медицинский журнал International Medical Magazine в январском номере за 1902 год называл его "исключительным анальгетиком, а также проверенным средством против астмы, кашля и пневмонии". Для снятия горьковатого привкуса рекомендовалось смешивать героин с глицерином и добавлять ваниль или сахар.
       
Еще раз об арийской науке
Фото: AP  
С героином законодатели хоть и с опозданием, но разобрались: уже в 1924 году в США вышел федеральный закон, запретивший его производство, продажу и потребление. Поэтому об этом изобретении ни сам его автор, умерший в 1946 году, ни компания Bayer предпочитали не вспоминать. Зато аспирин триумфально пережил век, а слава его первооткрывателя — полвека. Столетие своего самого знаменитого лекарства в 1989 году компания отпраздновала с размахом: например, небоскреб ее американского отделения с помощью гигантских щитов закамуфлировали под пачку аспирина.
       А годом позже взорвалась бомба. Ею стала обстоятельная и аргументированная статья в научном British Medical Journal. Автор — заместитель декана факультета фармацевтики Стратклайдского университета в Глазго профессор Уолтер Снидер подверг сомнению авторство Хоффмана в изобретении аспирина. По крайней мере, единоличное авторство. Приведенные Снидером факты превращают историю "химически чистого" аспирина в историю довольно-таки грязную, как всегда бывает, когда в научные материи вмешивается политика.
       Дело в том, что в 1890-х годах среди сотрудников Friedr. Bayer & Co. числился еще один известный химик — Артур Эйхенгрюн, чьими изобретениями человечество пользуется по сей день: достаточно назвать несгораемые пленки и ткани, пластиковую мебель и знакомый всем водителям антифриз. Изучение документов привело Снидера к убеждению, что Эйхенгрюн тоже был причастен к созданию аспирина, однако его имя в официальной истории Bayer, изданной в 1934 году (что произошло за год до того, напоминать не нужно), почему-то отсутствовало. Подозрительным было и то, что мир впервые узнал о "звезде немецкой науки" Хоффмане из той же публикации, то есть спустя 37 лет после триумфального открытия. Последними каплями, превратившими подозрение в уверенность, были редкая даже для мира науки скромность самого триумфатора, до своей смерти в 1946 году не выступавшего в печати с воспоминаниями об "открытии века", и предсмертная статья второго "фигуранта" — Эйхенгрюна, вышедшая в немецком журнале Pharmazie в 1949 году.
Фото: AP  
Причина лежала вдалеке от науки: Эйхенгрюн был евреем, в то время как Хоффман — чистокровным арийцем. Вся история со "страдальцем-папой" и "сыном, начавшим самостоятельные поиски панацеи", скорее всего, была нацистским пиаром. При этом заслуги Хоффмана в синтезе ацетилсалициловой кислоты совсем не умаляются: он действительно сделал это в августе 1897 года. Вопрос только, первым ли?
       По Снидеру, проведшему целую лингвистическую экспертизу дневников Хоффмана и внутрикорпоративной переписки Bayer,— нет. Не Хоффман, а Эйхенгрюн инициировал работы по созданию нового лекарства, несмотря на противодействие шефа фармацевтической лаборатории Bayer Генриха Дрезера, полагавшего, что оно может дать осложнения на сердце. И только после того, как Эйхенгрюн вместе с другими сотрудниками тайно провели эксперименты на себе, сам Карл Дуйзберг поручил Дрезеру и его сотрудникам еще раз все проверить и отослать препарат на независимую экспертизу. По мнению Снидера, именно Хоффман провел повторный синтез лекарства, следуя подробным указаниям Эйхенгрюна, о чем честно и записал в своем дневнике 10 августа 1897 года.
       После того как аспирин начал свое триумфальное шествие по миру, Хоффман продолжал скромно трудиться в Bayer: если прав Снидер, его жизнь и не должна была сильно измениться. А Эйхенгрюн в 1908 году покинул компанию, основал в Берлине собственную и в конце концов разбогател: купил себе виллу, яхту, стал коллекционировать произведения искусства. О своем участии в изобретении аспирина он не распространялся: патентных шансов никаких, да и вообще до середины 1930-х аспирин считался плодом коллективного творчества Bayer.
       А потом ученому-еврею стало совсем не до защиты приоритета: чтобы сохранить бизнес, ему пришлось переписывать компанию на друга-немца, а затем и вовсе продать свою долю. Хотя в 1941 году, вспоминал Эйхенгрюн, его кольнуло сообщение друзей-немцев, посетивших Зал славы грандиозной Германской выставки в Мюнхене (евреям туда вход был воспрещен). Гвоздем химического раздела были те самые бесцветные кристаллы с подписью: "Аспирин. Синтезирован Дрезером и Хоффманом".
       С Bayer Эйхенгрюн все же поддерживал добрые отношения. Вероятно, во многом благодаря заступничеству руководства компании власти его не трогали. До 1944 года, когда 76-летнего ученого все же отправили в концлагерь Терезиенштадт в Чехии, а его собственность конфисковали. В лагере Эйхенгрюн провел 14 месяцев, после чего был освобожден частями Красной армии. И только незадолго до смерти ("ужаснувшись самой мысли, что несправедливость будет торжествовать еще полвека") он написал все, как было на самом деле, пережив свою статью-завещание в Pharmazie на две недели.
       
Просроченное лекарство
Благодаря Феликсу Хоффману аспирин стал истинно арийским лекарством
Такая вот история. Звучит, надо признать, достаточно убедительно. Компания Bayer, правда, выступила с опровержением, но как-то вяло, без огонька. Хотя по телеканалам Discovery в США и Великобритании и прошел оплаченный ею фильм, повторявший ту самую "романтическую" версию о Хоффмане. Сейчас Bayer явно не до защиты его авторства: по последним сообщениям, компания вообще решила уйти с фармацевтического рынка, становящегося для нее все более убыточным, и сосредоточить усилия на более перспективных направлениях.
       Проблемы фармацевтического отделения компании стали очевидны еще в августе 2001 года, когда разразился скандал вокруг популярного препарата байкол, снижавшего уровень холестерина: выяснилось, что его применение давало тяжелые побочные эффекты, что привело к смерти более 100 человек во всем мире. Bayer снял байкол с продажи, потеряв на этом только в первом полугодии 2002 года более $1 млрд, а на горизонте маячат более 5,5 тыс. судебных исков на весьма крупные суммы. Побочным эффектом этого скандала стало резкое падение продаж других байеровских "хитов", в первую очередь антибиотика ципро и средства от гипертонии адалата. В рейтинге 500 крупнейших компаний мира (см. "Деньги" #19 за 2003 год) Bayer за год скатился с 185-го места на 261-е, его капитализация оценивается в $14,28 млрд. А его главный конкурент на рынке фармацевтики Pfizer (в основном с помощью виагры) поднялся на третье место (капитализация $260,3 млрд).
       В этой обстановке до приоритетов ли? Наследникам и Хоффмана, и Эйхенгрюна вести судебную тяжбу также нет особых резонов: дело больно давнее, к тому же оба одинаково пострадали от родного патентного законодательства, "пролетев мимо денег". Остается только вопрос о восстановлении исторической справедливости, а значит, переписывания учебников, справочников и энциклопедий. А это такая головная боль, что никаких мировых запасов аспирина не хватит.
ВЛАДИМИР ГАКОВ
       

Аспирин для сердца — Городская Больница

Все кардиологи мира утверждают, что ацетилсалициловая кислота или аспирин должен назначаться всем пациентам с риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Считают, что этот препарат надо принимать всем у кого отсутствуют противопоказания.

Что же делает аспирин?

Оказывается, аспирин препятствует склеиванию тромбоцитов, именно это свойство аспирина и используют для профилактики заболеваний, которые сопровождаются образованием тромбов.

Это такие заболевания как, варикозное расширение вен, стенокардия, гипертоническая болезнь, инсульт, инфаркт миокарда. Препарат используют именно для профилактики осложнений, То есть он способен разжижать кровь.

Однако у аспирина, как и у всех противовоспалительных препаратов, существует важное побочное действие – это развитие воспалительных изменений в желудке, образование язв ЖКТ, а после длительного применения, существует угроза желудочных кровотечений.

Надо отметить, что в настоящее время налажен выпуск кишечно-растворимого аспирина, лекарство заключается в оболочку, которая не растворяется ферментами желудка, начинает перевариваться только в кишечнике, где действие аспирина не столь опасно. Такие аспирины годятся всем и даже людям, которые не переносят этот лекарственный препарат. Они могут назначаться пациентам, страдающим эрозивным гастритом, язвенной болезнью, но вне обострения. Принимать капсулу или таблетку необходимо не разжевывая и не разламывая.

Ученые установили, что препараты нитроглицерина которые назначаются параллельно с приемом аспирина, уменьшают отрицательное действие аспирина на ЖКТ. А именно, прием нитратов уменьшает риск образования кровоточащей язвы на 40%.

Есть ошибочное мнение, что дублером аспирина является аскорбиновая кислота. Нет и еще раз нет. Это совершенно разные препараты. Ацетилсалициловую кислоту нельзя заменить ни лимоном ни киви, ни одна биологически активная добавка не является альтернативной аспирину. А вот природа дает аспирин в виде таволги вязолистной или лабазника. Основные компоненты этой травы являются производные салициловой кислоты. Таволга положительно воздействует на организм человека, не вызывая побочные эффекты, которые свойственны салицилатам. Если таволгу принимать длительное время, допустим один год, то снижается уровень холестерина, уряжается сердечный ритм, исчезает одышка, нормализуется АД. Но для того, чтобы начать прием таволги, необходимо проконсультироваться со своим лечащим доктором.

Для профилактических целей фитотерапевты рекомендуют:

1 ч.л. размолотой травы таволга заварить в чайнике вместе с зеленым чаем, настоять 7-10 минут и принимать по 1-3 чашки в день в любое время.

Если у вас в 30 лет повышается АД и если ваши родственники страдают ССЗ, то вы, посоветовавшись с доктором, уже должны принимать аспирин, то есть начинать профилактику ССЗ, естественно, исходя из состояния сердечно-сосудистой системы. А еще надо помнить о том, что уже после 45 лет, риск сердечных осложнений увеличивается в несколько раз. Поэтому аспирин забывать нельзя!

Кстати! Недавно ученые обнаружили, что при длительном приеме аспирин препятствует развитию некоторых видов рака например: толстого кишечника, желудка, пищевода, глотки и даже молочной железы. И, если заболевание диагностировано на ранних стадиях, то регулярный прием аспирина замедлит рост злокачественных образований.

Выписываясь из стационара, необходимо внимательно прослушать рекомендации лечащего доктора и неукоснительно выполнять их. Многие пациенты считают, что пролечившись в стационаре, они освободились от своей болезни. Но это заблуждение. Болезнь отступила благодаря стараниям врача, но в дальнейшем ее надо держать «в узде», то есть строго выполнять режим труда и отдыха, принимать рекомендованные, в том числе и аспирин, медикаменты. Причем постоянно. И тогда повторные госпитализации по поводу осложнений вам не грозят. И если вы хотите прожить долгую жизнь не болея, то советуйтесь со своим участковым врачом и принимайте аспирин с целью профилактики осложнений Сердечно сосудистых заболеваний.

Беседу составил:

ГБУЗ СО « Городская больница г.Каменск-Уральский»

Роньжина Н.П.

Аспириновая панацея

Андрей Кубынин
доцент кафедры фармакологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова

– Как аспирин действует на организм, и каков механизм этого действия?
– С аспирина началось создание большой группы препаратов, названных Нестероидными ПротивоВоспалительными Средствами, НПВС. Эти препараты (и, в частности, сам аспирин) обладают уникальным набором основных лечебных эффектов– противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим. Других препаратов с таким набором эффектов у нас нет. Они действенны при многих острых и хронических воспалительных заболеваниях, при боли различного происхождения– воспалительной, онкологической, головной и т. д. И это единственная группа препаратов, которая эффективно снижает повышенную температуру тела при лихорадке, но практически не влияет на нормальную температуру здорового человека. Все это, а также свободный отпуск препарата в аптеке и доступная цена делают аспирин и его аналоги самой широко применяемой группой средств.

Что касается механизма действия аспирина, то он довольно сложен. Не зря его исследование принесло успех только в последней четверти прошлого века. Дж. Вэйн с коллегами пришли к выводу, что ключевой механизм действия аспирина– это угнетение биосинтеза простагландинов (Пг) из арахидоновой кислоты. Большинству читателей эти названия ничего не говорят, так что попробую кратко пояснить.

Происхождение наименования «аспирин» тоже интересно. Салициловой кислотой богато еще одно растение– спирея (лат. Spiraea), или таволга, препараты которой тоже применялись в медицине. Название аспирин указывает на то, что препарат получен не из спиреи, растительного сырья, а путем направленного химического синтеза, чем создатели препарата весьма гордились.

В 30-х годах прошлого столетия из семенной жидкости человека были выделены вещества, которые вызывали расширение сосудов и снижение артериального давления. Гольдблат и фон Эйлер, которые их обнаружили, сочли эти вещества гормонами предстательной железы, glandula prostate, и назвали их простагландины. Позже эти биологически активные вещества обнаружились практически во всех тканях и органах человека, но название уже закрепилось. Только в начале 1960-х они были идентифицированы как 20-углеродные карбокислоты, которые синтезируются из арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназа– ЦОГ (в англоязычной литературе COX, от CycloOXygenasa). Они играют важную роль в регуляции физиологических функций (тонуса сосудов, кровоснабжения, функций почек, репродуктивных органов и др.), а также в развитии патологических процессов и состояний– воспаления, боли и лихорадки.

Исследования Вэйна показали, что аспирин угнетает активность ЦОГ, что приводит к уменьшению выработки простагландинов из арахидоновой кислоты. Ученые практически сразу выдвинули гипотезу о том, что есть две разные формы ЦОГ: одна (ЦОГ-1) отвечает за синтез Пг, участвующих в физиологических процессах, а другая (ЦОГ-2)– за синтез тех Пг, которые вызывают патологические реакции. С ингибированием (подавлением.– Ред.) ЦОГ-2 связали развитие полезного терапевтического действия аспирина, а с ингибированием ЦОГ-1– развитие побочных, нежелательных реакций.

Лекарственная форма аспирина во время Второй мировой войны. www.wikiwand.com

Спустя десятилетия, в начале 90-х такие формы ЦОГ были обнаружены, при этом «производство» ЦОГ-2 действительно в десятки раз возрастало при воспалении. В связи с этим многие силы ученых были брошены на создание новых препаратов– селективных, или избирательных, ингибиторов ЦОГ-2, которые должны были вызывать хороший терапевтический эффект и быть лишены нежелательных реакций. К концу 90-х годов такие высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2, целекоксиб и рофекоксиб, были созданы, но ожидаемой революции в группе НПВС не произошло. От рофекоксиба спустя пять лет даже пришлось отказаться. Как выяснилось, ЦОГ-1 тоже участвует в развитии воспаления, а ЦОГ-2 в ряде органов выполняет важную физиологическую роль. Так что первоначальная гипотеза оказалась не вполне верной.

– Когда аспирин только появился, врачи выписывали его от всех болезней; к сегодняшнему дню он стал самым продаваемым лекарством, способным бороться как с простудой, так и с болезнью Альцгеймера. В самом ли деле он настолько универсален и безвреден?
– Да, я уже говорил, что этот препарат обладает очень привлекательным набором терапевтических эффектов и таким важным свойством для пациентов, как доступность. Однако по современным меркам он не эталон в своей группе. Сегодня есть много препаратов группы НПВС, которые действуют эффективнее, чем ацетилсалициловая кислота, и как противовоспалительные, и как болеутоляющие средства. И многие из них безопаснее, чем аспирин.

Что же касается безвредности аспирина, этот вопрос должен рассматриваться в каждом конкретном клиническом случае. Ацетилсалициловая кислота может вызывать аллергические реакции– в виде кожной сыпи (крапивницы), ринита и полипов носа, а также бронхиальную астму («аспириновая триада»). Если применять ее долго, возможны нарушения функций печени и почек, головная боль, нарушение свертывания крови. А прием ацетилсалициловой кислоты детьми (до 15 лет) на фоне простудных заболеваний может привести даже к тяжелому поражению головного мозга и внутренних органов, в первую очередь печени (синдром Рейе). Так что детям аспирин не назначается.

Аспирин после ишемического инсульта снижает риск повторного «удара» www.pharmaceutical-journal.com

Но самое характерное и одно из наиболее частых осложнений применения препаратов ацетилсалициловой кислоты– это поражение слизистой желудочно-кишечного тракта, от тошноты и диареи до развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Причем неважно, каким путем вводится препарат– в виде таблеток, инъекций или мазей, поскольку после всасывания он с током крови поступает в слизистую желудка и накапливается там. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, в свою очередь, опасна развитием язвенного кровотечения.

Печальна статистика конца 1990-х годов, когда эту проблему активно изучали. Тогда в одной только Германии до 2000 человек в год умирали от кровотечений после лечения НПВС. Это больше, чем число летальных исходов ВИЧ-инфекции (814 человек) и даже числа погибших в ДТП (1512 человек) в 1997 г. В Великобритании эта цифра составляла около 4000 смертей, а в США– свыше 16000. Это говорит о том, что пациенты, которые принимают аспирин по назначению или самостоятельно, не знают о симптомах желудочно-кишечных кровотечений: боль в верхней части живота и дегтеобразный стул, плюс сердцебиение, побледнение кожи и головокружение, особенно при вставании. При таких симптомах необходимо немедленно прекратить прием НПВС и обратиться к врачу!

– Какие действия аспирина обнаружены в результате недавних исследований?
– Вы уже упомянули болезнь Альцгеймера. Действительно, исследования показали, что у тех, кто принимает НПВС, в том числе аспирин, особенно в течение двух лет и более, риск развития болезни Альцгеймера значительно снижается. Но сейчас больше надежд в этом плане возлагают на средства, которые избирательно подавляют активность ЦОГ-2, это «коксибы»– целекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб.

В 2000-х годах было обнаружено, что постоянный прием аспирина в течение нескольких лет снижает смертность от колоректальных форм рака (рака толстой и прямой кишки.– Ред.). Но сегодня и здесь «коксибы» считают более перспективными.

На рисунке показано, как аспирин ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, ключевой фермент в генезе тромбоксана A2 (TXA2). Тромбоксан А2 вызывает реакции, которые приводят к активации и агрегации тромбоцитов. Эти эффекты продолжаются приблизительно от 7 до 10 дней

По механизму действия ацетилсалициловая кислота в небольших дозах (0,1–0,2 г в сутки) является избирательным ингибитором ЦОГ-1. В таких дозах аспирин под названиями «Аспирин кардио», «Тромбо-АСС» и др. широко применяется в качестве средства, предупреждающего образование тромбов. Это связано с тем, что аспирин способен необратимо ингибировать ЦОГ-1. Поскольку тромбоциты, в отличие от других клеток организма, не имеют ядер, и в них синтез дополнительного количества новых ЦОГ невозможен, то аспирин влияет на них действительно необратимо. Следовательно, все тромбоциты, на которые подействовал аспирин, до конца своих дней не смогут проявить ЦОГ-активности. А именно с помощью ЦОГ-1 и еще одного фермента, тромбоксансинтазы, в тромбоцитах образуется такое биологически активное вещество, как тромбоксан А2, который вызывает активацию других тромбоцитов и стимулирует их агрегацию, образование тромба и сужение сосудов. Таким образом, необратимо угнетая активность ЦОГ-1 тромбоцитов, аспирин в малых дозах эффективно предотвращает тромбоз сосудов, не оказывая существенного влияния на другие органы и ткани.

Не все знают, что существование ацетилсалициловой кислоты в организме весьма ограничено по времени, она достаточно быстро, в пределах часа теряет уксусный остаток, ацетат, и переходит в салициловую кислоту, которая продолжает действовать на ЦОГ, но уже обратимо и неизбирательно. Если в течение этого часа больной принял другой препарат НПВС– диклофенак, ибупрофен, лорноксикам и пр., то эти конкуренты не позволят аспирину оказать его непоправимое действие на ЦОГ-1 и, следовательно, значительно уменьшат эффективность аспирина как антиагреганта. Поэтому важно помнить, что прием аспирина в этом случае должен производиться за час до или через восемь часов после приема ибупрофена и др. Единственные препараты, которые не будут конкурировать с аспирином за ЦОГ-1 тромбоцитов,– избирательные ингибиторы ЦОГ-2, «коксибы» и так называемые «простые анальгетики»– метамизол (анальгин) и парацетамол.

Аспирин в малых дозах эффективно предотвращает тромбоз сосудов

– А были ли другие попытки найти лекарство-панацею?
– Они относятся к далекой истории. В свое время люди искали и находили средства, помогающие если не от всех, то от многих болезней. Например, легендарный корень мандрагоры, который, как теперь известно, богат алкалоидами. Уже не так давно, в начале XIX века, когда из опия удалось выделить морфин, тоже решили, что найдено чудодейственное средство, помогающее от боли, бессонницы, тяжелых эмоциональных переживаний, от кашля и даже от диареи. Но в связи с известными проблемами этот препарат теперь строго ограничен в применении. А при современном уровне медицинских знаний было бы странно искать средство, которое одновременно могло бы, например, предупредить тромбоз и остановить кровотечение. Хотя…

специалисты обсудили подходы к профилактике желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Полиморбидность – наличие нескольких заболеваний у одного пациента – серьезная проблема, с которой может столкнуться врач при лечении пациентов любого возраста. Поскольку самыми распространенными в России являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), а в структуре причин смерти они занимают 1-е место1, наиболее часто специалисты здравоохранения сталкиваются с необходимостью лечения сопутствующих патологий на фоне ССЗ. В рамках вебинаров «Спасая от инфаркта – защити от последствий. Год спустя после события: на что обратить внимание?» профессор Н.В. Бакулина подняла вопрос кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) у полиморбидных пациентов на фоне перенесенных сердечно-сосудистых событий и приема антитромбоцитарной терапии (АТ). Эксперт представила обзор КЗЗ, подходы к терапии и профилактике желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), озвучила рекомендации по назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП) при высоком риске ЖКК, а также рассказала об особенностях ведения полиморбидных пациентов в условиях пандемии COVID-19.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит с эрозиями и полипами, язвенная болезнь с симптоматическими язвами, гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатия), обострения панкреатита и функциональные нарушенияпредставляют опасность в плане развития ЖКК для полиморбидных пациентов, перенесших сердечно-сосудистые события2. При наличии у пациента язв в стадии А (активная, active) назначение АТ противопоказано, но если язвы находятся в стадии H (стадия заживления, Healing) или S (стадия рубца, Scarring) АТ может применяться при адекватной гастропротекции3.

Освещая вопрос частоты ЖКК на фоне приема АТ, профессор Н.В. Бакулина обратилась к исследованию «Прометей» (1413 пациентов с ЖКК (66%  мужчины), согласно которому 52,4% пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту (АСК) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при этом только у 13,9% из них была назначена адекватная  гастропротекция. У 13,3% пациентов в анамнезе отмечались случаи кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным исследования 43,9% пациентов потребовалась гемотрансфузия, шок был отмечен у 9,3% пациентов и 4% составили летальные исходы, связанные с кровотечениями4. Метаанализ 14 клинических исследований с участием 57000 пациентов, принимающих АСК в дозе 75-325 мг в сутки, продемонстрировал данные о двукратном (2,07) повышении риска развития клинически значимых ЖКК, по сравнению с пациентами, которые не получают АСК5. К немодифицируемым факторам риска возникновения «аспириновой» язвы относятся язвенный анамнез и мужской пол пациента. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) и инфицирование Helicobacter pylori являются модифицируемыми факторами. Профессор Н.В. Бакулина также подчеркнула, что рекомендуется эрадикация H. pylori для снижения риска кровотечений6.

Лечение и профилактика желудочно-кишечных заболеваний включают в себя проведение тестов на скрытую кровь, которые позволяют мониторировать состояние ЖКТ пациента. В частности, Н.В. Бакулина отметила специфичные для человека тесты второго поколения, которые не требуют соблюдения диеты и не дают перекрестных реакций, а также просты в использовании и могут проводиться в домашних условиях. Согласно современным рекомендациям, терапия ИПП является наиболее эффективным методом профилактики развития НПВП-индуцированной гастропатии6. Назначение ИПП рекомендовано пациентам с высоким риском ЖКК, с кровотечениями в анамнезе, пожилым пациентам, а также тем, кто получает терапию стероидами, НПВП или пероральными антикоагулянтами7

Класс ингибиторов протонной помпы был открыт в 1975 году, когда компания «АстраЗенека» разработала и внедрила в клиническую практику препарат омепразол («Лосек»®). В 2000 году был создан ИПП второго поколения эзомепразол («Нексиум»®)8, а в 2019 цена на него в России была снижена в 10 раз. Этот препарат был разработан на основе технологии разделения оптических изомеров, удостоенной Нобелевской премии по химии в 2001 году9. В России эзомепразол зарегистрирован для лечения  ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в составе комбинированной терапии, профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приёмом НПВП, а также входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), что позволяет регулировать его стоимость на государственном уровне и делает его доступным для разных групп пациентов. Еще одним преимуществом препарата «Нексиум»® является форма MUPS (мультипартикулярная система), благодаря которой он может быть растворен в воде для применения пациентами с затруднением глотания (дисфагией).10

«На сегодняшний день мы имеем эффективную опцию по профилактике желудочно-кишечных кровотечений у полиморбидных пациентов7,11. Ингибиторы протонной помпы обладают высокой биодоступностью, хорошей фармакодинамикой и фармакокинетикой и являются препаратами, воздействующими непосредственно на причину заболевания.  Среди них наиболее длительный эффект кислотоподавления* демонстрирует эзомепразол («Нексиум»®), что коррелирует с клинической эффективностью препарата12. Эзомепразол снижает риск образования язвенных поражений желудка или двенадцатиперстной (ДПК) на фоне терапии АСК, НПВП, ДАТТ/ТАТТ и ПОАК, а также предотвращает рецидивы кровотечений из верхних отделов ЖКТ13,14,15», - подчеркнула профессор Н. В. Бакулина.

В завершение выступления профессор рассмотрела подходы к терапии полиморбидных пациентов, имеющих желудочно-кишечные проявления на фоне ССЗ в условиях пандемии COVID-19. У 30% пациентов COVID-19 дебютирует с кишечных форм, при этом у 10% пациентов имеют место только желудочно-кишечные симптомы без признаков поражения органов дыхания16,17.

 

О компании «АстраЗенека»

«АстраЗенека» является международной научно-ориентированной биофармацевтической компанией, нацеленной на исследование, разработку и вывод на рынок рецептурных препаратов преимущественно в таких терапевтических областях как онкология, кардиология, нефрология и метаболизм, респираторные и аутоиммунные заболевания. Компания «АстраЗенека», базирующаяся в Кембридже (Великобритания), представлена более чем в 100 странах мира, а ее инновационные препараты используют миллионы пациентов во всем мире.

 

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обращайтесь:

Евгения Касьяненко

Руководитель отдела по корпоративным коммуникациям «АстраЗенека», Россия и Евразия

Тел: +7 (495) 799 5699, e-mail: [email protected]

Список источников:

  1. Глущенко В. А., Ирклиенко Е. К. Сердечно-сосудистая заболеваемость-одна из важнейших проблем здравоохранения //Медицина и организация здравоохранения. – 2019. – Т. 4. – №. 1.
  2. Бакулин И. Г., Оганезова И. А., Бакулина Н. В. и др. Амбулаторная гастроэнтерология. Руководство для врачей. Под редакцией И. Г. Бакулина. М.: УМИ, 2019.-300с. ISBN978-5-91731-029-9.
  3. Ивашкин В. Т., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации). – Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктоп 2020; 30(1).
  4. Del Piano M, Bianco MA, Cipolletta L, et al. The "Prometeo" study: online collection of clinical data and outcome of Italian patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding J Clin Gastroenterol. 2013 Apr; 47(4):e33-7.
  5. McQuaid KR, Laine L. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med. 2006 Aug;119(8):624-38.
  6. Wu J. et al. Study of Clinical and Genetic Risk Factors for Aspirin-Induced Gastric Mucosal Injury. Clin Med J., 2016, 129(2):174-180.
  7. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Алексеенко С.А., Бакулина Н.В. и соавт. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭЗОФАГО-ГАСТРО-ЭНТЕРО-КОЛОПАТИЙ, ИНДУЦИРОВАННЫХ НПВП. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;(3):4-18.
  8. Olbe L., Carlsson E., Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug Dis 2003; 2:132-9.
  9. The Nobel Prize in Chemistry 2001. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020. Дата доступа: 25.12.2020.
  10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум® (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений №1-8. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
  11. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update en Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Artery Disease,, IIAC, 2016.
  12. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477.
  13. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart. 2011 May;97(10):797-802.
  14. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective  NSAIDs and Cox-2 inhibitors.  AM J Gastroenterol.2006; 10(4):701-710.
  15. Chan FK, Wong VW, Suen BY et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet. 2007 May 12;369(9573):1621-6.
  16. Гриневич В. Б., Кравчук Ю. А., Педь В. И. и соавт. Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения в период пандемии COVID-19. Клинические рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;179(7)
  17. Patel P, Sengupta N. PPIs and Beyond: A Framework for Managing Anticoagulation-Related Gastrointestinal Bleeding in the Era of COVID-19 Dig Dis Sci. 2020 Jun 15 : 1–6.

Найсулид® (порошок)

Нежелательные эффекты могут быть минимизированы при использовании самой низкой эффективной дозы в течение минимального времени, необходимого для устранения симптомов. Если состояние больного не улучшается, лечение необходимо прекратить.

У пациентов пожилого возраста повышена частота нежелательных реакций на нестероидные противовоспалительные препараты, особенно частота желудочно-кишечных кровотечений и прободения (в некоторых случаях даже со смертельным исходом), а также нарушения функции почек, печени и сердца. Поэтому рекомендуется соответствующее клиническое наблюдение.

При использовании Найсулида® следует избегать его сочетания с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2. Следует воздерживаться от приема других сопутствующих анальгетиков.

Печеночные эффекты. В редких случаях могут возникать серьезные печеночные реакции, связанные с применением нимесулид-содержащих лекарственных препаратов, в том числе в очень редких случаях с летальным исходом. Пациенты, ощущающие симптомы, похожие на симптомы поражения печени во время лечения препаратом Найсулид®(например, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, утомляемость, темный цвет мочи) или пациенты, у которых данные лабораторных анализов функции печени отклоняются от нормальных значений, должны отменить лечение препаратом. Таким больным не рекомендуется принимать нимесулид в дальнейшем. При непродолжительном приеме Найсулида® поражение печени обычно является обратимым.

Пациенты, принимающие Найсулид® и у которых развились симптомы, похожие на грипп или простуду, должны отменить лечение препаратом.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечное кровотечение, язва и прободение язвы могут угрожать жизни пациента, если в истории болезни имеются записи о возникновении подобных проблем при приеме любых нестероидных противовоспалительных препаратов во время лечения (независимо от прошедшего времени), с наличием или без наличия опасных симптомов, либо наличия в анамнезе серьезных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений, язв или перфорации повышен при приеме высоких доз Найсулида®, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровоизлиянием или перфорацией, а также у пожилых людей. Эти пациенты должны начинать лечение с самой низкой дозы. Для этих пациентов , а также пациентов, которые принимают сопутствующие низкие дозы аспирина или других препаратов, увеличивающих риск возникновения желудочно-кишечного заболевания, следует рассмотреть возможность применения комбинированной терапии с применением защитных веществ(например, мизопростола или ингибиторов протонного насоса).

Пациенты с токсическим поражением желудочно-кишечного тракта, особенно, пожилые, должны сообщать о любых необычных симптомах, возникающих в области желудочно-кишечного тракта (особенно, о желудочно-кишечных кровотечениях). Это особенно важно на начальных стадиях лечения.

Желудочно-кишечное кровотечение, а также образование язв или перфорации отмечаются для всех НПВС на разных этапах лечения независимо от наличия симптомов-предвестников или наличия в анамнезе патологии со стороны ЖКТ. При развитии желудочно-кишечного кровотечения или изъявления нимесулид следует отменить.

Найсулид® следует использовать с осторожностью у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, включая пептическую язву, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, язвенный колит и болезнь Крона. Также его с осторожностью следует назначать пациентам, принимающим иные лекарства, которые могут увеличить риск изъязвления или кровотечения: пероральные кортикостероиды, антикоагулянты: (варфарин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антиагреганты (аспирин).

В случае возникновения у пациентов, получающих препарат Найсулид® желудочно-кишечного кровотечения или язвы, лечение препаратом следует отменить,

НПВП следует с осторожностью назначать пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), поскольку возможно обострение этих заболеваний

У пациентов с почечной или сердечной недостаточностью препарат следует применять с осторожностью, поскольку препарат может ухудшить функцию почек. В случае ухудшения состояния лечение следует отменить

Кожные эффекты

Имеются данные об очень редких случаях тяжелых кожных реакций на нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса - Джонсона, и токсический эпидермальный некролиз, некоторые из которых могут приводить к смерти. По всей видимости, наибольшему риску развития кожных реакций пациенты подвержены в начальный период терапии. Найсулид® следует отменить при первых признаках кожной сыпи, поражении слизистых оболочек и других признаках гиперчувствительности.

Нарушение функции почек. Найсулид® следует принимать с осторожностью у больных с почечной или сердечной недостаточностью, т.к. он может привести к повреждению почек. В таких случаях лечение должно быть прекращено.

Влияние на фертильность

Применение нимесулида может снижать женскую фертильность, поэтому его не рекомендуется назначать женщинам, планирующим беременность. У женщин, у которых имеются проблемы с зачатием или проходящих обследование на предмет бесплодия, следует рассмотреть возможность отмены нимесулида.

Найсулид® содержит сахарозу. Данный препарат не должен назначаться пациентам с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы, или недостаточностью сахаразы-изомальтазы.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты

Пациентам с артериальной гипертензией и/или слабой/умеренной острой сердечной недостаточностью в анамнезе, а также пациентам с возникновением задержки жидкости в организме и отеков как реакции на применение терапии НПВП, требуется соответствующий контроль состояния и консультации врача.

Клинические исследования и эпидемиологические данные позволяют сделать вывод о том, что некоторые нестероидные противовоспалительные препараты, особенно, в высоких дозах и при длительном применении, могут привести к незначительному риску возникновения артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта). Для исключения риска возникновения таких событий при применении нимесулида данных недостаточно.

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеванием периферийных артерий и/или цереброваскулярным заболеванием, нимесулид следует назначать после тщательной оценки состояния. Столь же тщательная оценка состояния должна быть выполнена перед началом длительного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистого заболевания (например, при артериальной гипертонии, гиперлипидемии, сахарном диабете, при курении).

Поскольку нимесулид может влиять на функцию тромбоцитов, его следует с осторожностью назначать пациентам с геморрагическим диатезом. Однако Найсулид® не заменяет ацетилсалициловую кислоту при профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Предотвращение язвы в аспирине, пользователи Advil

4 января 2002 г. - Язвы когда-то обвиняли в стрессе и острой пище, но сегодня врачи знают, что они чаще всего вызываются двумя причинами - распространенными кишечными бактериями, известными как Helicobacter. pylori и длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин и Адвил. Теперь исследования показывают, что риск язвы может быть значительно снижен для пациентов, принимающих НПВП, путем скрининга и искоренения инфекции H. pylori .

Два исследования, опубликованные 5 января в номере журнала The Lancet, , предлагают лучшее доказательство того, что инфекция H. pylori и длительное применение НПВП имеют синергетический эффект на развитие язв. Анализ 25 крупных исследований показал, что у лиц, принимающих НПВП, которые также были инфицированы H. pylori , вероятность развития язв в 61 раз выше, чем у тех, кто не был инфицирован и не принимал НПВП.

«В течение многих лет мы знали, что НПВП вызывают язвы и вызывают кровотечение из уже существующих язв», - гастроэнтеролог Ричард Х.Хант, доктор медицины, сообщает WebMD. «Серьезные осложнения от регулярного приема НПВП возникают примерно у 4% пользователей каждый год».

Обезболивающие, такие как аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин) и напроксен натрия (Алив), нарушают способность желудка защищаться от вредных кислот. Эти НПВП способствуют образованию язв, разрушая слизь, покрывающую слизистую оболочку желудка, и нарушая другие естественные защитные механизмы от пищеварительных соков.

Роль H. pylori в развитии язвы была известна в течение нескольких десятилетий, но неясно, увеличивает ли инфекция риск язвы у пользователей НПВП.Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, показало, что инфекция, вызванная этой бактерией, на самом деле защищает от язв у людей, которые регулярно принимают противовоспалительные препараты.

В своем анализе лучших доступных исследований Хант и его коллеги из Медицинского центра Университета Макмастера в Онтарио обнаружили, что у 42% пользователей НПВП с инфекцией H. pylori развиваются язвы, по сравнению с 26% пользователей без инфекции. Инфекция H. Pylori и прием НПВП увеличивали риск кровотечения из язвы почти в 2 и 5 раз соответственно.Но когда пациенты оба принимали НПВП и были инфицированы, их риск был в 6 раз выше.

«Мы обнаружили, что это два независимых фактора риска, которые несут схожий уровень риска», - говорит Хант. «Но когда они происходят вместе, риск намного больше».

В отдельном отчете исследователи из Китайского университета Гонконга расширили более ранние интервенционные исследования. Все пациенты начинали терапию НПВП, имели в анамнезе проблемы с желудком и были инфицированы H.pylori . Половина пациентов получила лечение для искоренения инфекции, а другая половина - нет. Шесть месяцев спустя у пациентов в группе, которые не получали эрадикационную терапию, вероятность развития язвы была почти в три раза выше, чем у пациентов в группе эрадикационной терапии.

Гастроэнтеролог Рой Паундер, доктор медицины, который написал редакционную статью, сопровождающую новое исследование, говорит, что вместе два исследования доказывают, что инфекция H. pylori увеличивает шансы развития язв у людей, принимающих обычные НПВП.Но, говорит он WebMD, пока нет четкого курса действий по защите тех, кто подвергается риску.

Он говорит, что люди, которые инфицированы или имеют в анамнезе проблемы с желудком, могут рассмотреть возможность приема новых НПВП, известных как ингибиторы Цокс-2, которые разработаны, чтобы избежать проблем с желудком. Но препараты не тестировались среди пациентов с известной инфекцией H. pylori . Те, кто принимает традиционные НПВП, могут также рассмотреть возможность добавления в свой режим безрецептурных кислотоснижающих препаратов или новых ингибиторов протонной помпы.

Хант говорит, что основной вывод из этих двух исследований заключается в том, что люди, принимающие обычные НПВП, должны обсудить риск язвы со своим врачом, особенно если у них в анамнезе есть проблемы с желудком.

«Я не хочу преувеличивать и говорить, что каждый должен быть проверен на инфекцию H. pylori », - говорит он. «Я думаю, что еще слишком рано говорить об этом. Но из этих исследований ясно, что любой, кто принимает традиционные НПВП, должен иметь очень тщательный сбор анамнеза."

Язвы желудочно-кишечного тракта, роль аспирина и клинические исходы: патобиология, диагностика и лечение

J Multidiscip Healthc. 2014; 7: 137–146.

Байрон Крайер

1 Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас, США

Kenneth W Mahaffey

2 Медицинский факультет, Стэнфордский университет, Стэнфорд, Калифорния, США

1 Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас, США

2 Департамент of Medicine, Стэнфордский университет, Стэнфорд, Калифорния, США

Для корреспонденции: Байрон Крайер, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, 5223 Harry Hines Blvd, Даллас, Техас 75390-8504, США, тел. + 2114648 2590, электронная почта ude.Авторские права © Крайер и Махаффи, 2014 г. Эта работа опубликована Dove Medical Press Limited и находится под лицензией Creative Commons Attribution - Non Commercial (unported, v3.0) License. Полные условия лицензии доступны по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0 /. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Язвенная болезнь - основная причина заболеваемости и смертности в США, ежегодно диагностируется более шести миллионов диагнозов. Язвы считаются наиболее частой причиной госпитализации по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и часто вызывают клиническую озабоченность из-за широкого использования аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, как было показано, вызывают образование язв. Обнаружение того, что инфекция Helicobacter pylori (независимо от приема аспирина) связана с развитием язв, привело к более глубокому пониманию причин и патогенеза язв и улучшению терапевтических возможностей.Однако у многих пациентов, инфицированных H. pylori , симптомы отсутствуют, и диагноз остается невыявленным. Ситуацию усложняет отсутствие понимания связи между приемом аспирина и бессимптомным образованием язвы. Увеличилось количество рецептов на низкие дозы аспирина, особенно для кардиопротекции. К сожалению, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с терапией аспирином, продолжают оставаться серьезным осложнением как у пациентов с симптомами, так и у бессимптомных пациентов. Эти соображения безопасности должны стать важными факторами при принятии решения об использовании аспирина и потребовать дальнейшего обучения.Медицинское сообщество должно продолжать повышать осведомленность о желудочно-кишечных кровотечениях, вызванных аспирином, чтобы лучше оснащать врачей и улучшать уход за пациентами, нуждающимися в терапии аспирином.

Ключевые слова: низкие дозы аспирина, кардиопротекция, язвы, Helicobacter pylori , желудочно-кишечное кровотечение, сердечно-сосудистые заболевания

Введение

Язвенная болезнь (ЯБ) превратилась в одну из основных причин заболеваемости и смертности на протяжении 20-го и 20-го века. 21 век, 1 только в США ежегодно страдает более шести миллионов человек.2 Язвы считаются наиболее частой причиной госпитализации в связи с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 3 и остаются важной клинической проблемой из-за все более широкого использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и аспирина, которые, как известно, вызывают язвы1. Наиболее распространенные язвы, связанные с ЯБ, возникают в желудке, двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, причем язвы желудка проявляются наиболее часто (2). тракт GI.В то время как риск симптоматических язв при приеме аспирина хорошо определен, связь между аспирином и бессимптомным образованием язв остается менее ясной.

Госпитализации по типу язв в 1998–2005 гг.

Примечание: Данные Feinstein et al.2

Общее понимание образования язвы сильно изменилось с открытием Helicobacter pylori в 1982 году. С момента открытия H. pylori , причины и патогенез язв стали лучше поняты, и протоколы лечения эволюционировали.Вера в то, что язвы развиваются из-за кислотно-управляемого механизма, трансформировалась в понимание того, что H. pylori и аспирин вносят важный вклад в развитие язвы. Теперь усилия по лечению язвы должны быть сосредоточены на искоренении H. pylori с помощью антибиотиков1 и уменьшении вклада аспирина в патогенез язвы. Поразительно, что более 50% населения во всем мире имеют хроническую инфекцию H. pylori , и примерно у 5–10% этих людей разовьются симптоматические язвы.1 Хотя инфекция H. pylori обычно связана с ЯБ, многие из инфицированных протекают бессимптомно и, следовательно, остаются недиагностированными. смерть.5,6 Хотя симптоматические язвы могут быть замаскированы или отсрочены у некоторых пациентов из группы высокого риска с помощью соответствующей терапии для защиты желудочно-кишечного тракта, любая задержка в постановке правильного диагноза может привести к повышенному риску осложнений и летальности.Среди пациентов с симптоматическими язвами почти 30% связанных событий со стороны верхних отделов ЖКТ приводят к госпитализации или смерти 7–9, а общие прямые и косвенные затраты на ЯБ, как сообщается, составляют приблизительно 3,4 миллиарда долларов10. Инфекция H. pylori - важный шаг в снижении прогрессирования неосложненных язв до язв с осложнениями.

Инфекция H. pylori и использование НПВП (включая аспирин) независимо друг от друга связаны с неблагоприятными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, от легкой диспепсии до серьезного желудочно-кишечного кровотечения, и могут дополнительно повышать риск ЯБ.11 Существуют и другие причины ЯБ, но они встречаются гораздо реже () .12 Аспирин является частой причиной язв даже у пациентов, не инфицированных H. pylori . 13 При ежедневном введении низких доз аспирина (LDA), GI повреждение слизистой оболочки14–16 встречается примерно у 40–50% пациентов; также наблюдается повышенный риск кровотечения из ЖКТ17. Эти риски обычно достигают пика ближе к началу терапии и увеличиваются с возрастом пациента.17,18 Важно учитывать наличие желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе, поскольку 15% пациентов с кровотечением из язв сообщают о повторном кровотечении в течение 1 года.19 Таким образом, врачи должны осознавать возможность развития у их пациентов бессимптомных язв на протяжении всего курса приема аспирина во время терапии сердечно-сосудистых заболеваний. В редких случаях у пациентов с отрицательным результатом на H. pylori и не принимавших аспирин в анамнезе могут развиться язвы.1 Из-за аддитивного характера этих факторов все пациенты с язвой независимо от того, принимают ли они аспирин. , следует проверить на инфекцию H. pylori , чтобы определить лучший план лечения.11

Таблица 1

Общая классификация пептических язв

78 H. pylori Нет - Идиопатические язвы
Использование аспирина Инфекция H. pylori
Да Нет
Да H. pylori и аспирин-положительный Аспирин-индуцированный
Другие редкие причины
- Кислотная гиперсекреция (например, синдром Золлингера-Эллисона)
- Опухоли
- Болезнь Крона

Для некоторых пациентов клинические последствия помимо желудочно-кишечного кровотечения могут быть серьезными.Пациентов, которые продолжают демонстрировать стойкие симптомы ЯБ, следует направлять на верхнюю эндоскопию. Хотя желудочно-кишечное кровотечение является частым показанием к операции, развитие осложнений от ЯБ, отсутствие реакции на терапию или необходимость в нескольких курсах медикаментозной терапии язв и факторы высокого риска (например, история ЯБ, зависимость от стероидов или НПВП). ) может увеличить потребность в хирургическом вмешательстве. Хирургические варианты для этих пациентов включают гастродуоденотомию и ушивание кровеносного сосуда, а также иссечение язвы с ваготомией и дренированием / частичной гастрэктомией при кровоточащих язвах желудка.20 Если эндоскопия безуспешна (т. Е. Кровотечение продолжается) или пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, возможна ангиография.21

Язвы, вызванные аспирином

Аспирин является одним из наиболее широко используемых лекарств в США22 и назначается для лечения широкий спектр показаний. Кроме того, он легко доступен без рецепта.23 Аспирин возник как лекарство от боли и воспаления, но благодаря своим антиагрегантным свойствам он превратился в лекарство, обычно используемое для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний.Стандартные дозы аспирина от 500 до 1000 мг в день в основном назначаются для воспалительных состояний и снятия боли, тогда как дозы от 75 до 325 мг в день обычно назначаются в качестве антитромбоцитарной терапии для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий24,25. LDA для сердечно-сосудистых заболеваний относится к дозам <300 мг или <162 мг, для целей данного обзора он будет отнесен к категории ≤325 мг.

Все антитромботические средства усиливают кровотечение; В частности, аспирин значительно увеличивает риск сильного кровотечения примерно на 60%.26 LDA связана с внутричерепными или крупными экстракраниальными событиями27, а также с длительным кровотечением; 24 однако некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов аспирина связаны с верхними отделами желудочно-кишечного тракта. Они варьируются от легких состояний, таких как диспепсия, до более серьезных побочных эффектов, таких как ЯБ и тяжелое желудочно-кишечное кровотечение.24 Хроническое потребление аспирина связано с кровотечением из более низкого желудочно-кишечного тракта более чем у 50% принимающих аспирин, что указывает на то, что повреждение желудочно-кишечного тракта связано не только с ограничивается верхними отделами желудочно-кишечного тракта.28 В целом, аспирин стал одной из наиболее распространенных причин кровотечения из язвенной болезни в развитых странах за последние два десятилетия 29 и связан с повышением риска развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 2–4 раза. кровотечение и язвы.30

Аспирин и H. pylori вызывают язвы по разным механизмам, и их комбинация может значительно увеличить риск образования язв () .31 Теоретически аспирин и H. pylori могут взаимодействовать разными способами, влияя на язву. Однако для развития аспирин-ассоциированных язв инфекция H. pylori не требуется.12 В частности, повреждение желудочно-кишечного тракта, связанное с применением аспирина, обычно вызвано комбинацией эпителиальных и микрососудистых эффектов с незначительным воспалением или без него, тогда как у H.pylori язвы обычно связаны с диффузной инфильтрацией воспалительных клеток.12 LDA вызывает слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и системные эффекты из-за истощения простагландинов через ингибирование циклооксигеназы-1,30,32,33, но относительный вклад локальных и системных эффектов вызванного аспирином поражения желудочно-кишечного тракта еще предстоит полностью выяснить. 34 Простагландины играют ключевую роль в защите целостности слизистой оболочки желудка за счет увеличения местного кровотока и содействия синтезу и секреции слизи и бикарбоната.При отсутствии нормального синтеза простагландинов среда желудка становится более уязвимой для экзогенных (например, курение) или эндогенных факторов ( H. pylori , кислота, пепсин, соли желчных кислот) и, следовательно, более склонна к развитию язвенной болезни и кровотечений. осложнения.35 Кислая среда заставляет аспирин оставаться неионизированным, заставляя его накапливаться в клетках слизистой оболочки желудка, что изменяет проницаемость клетки и вызывает образование язв.30 Уже через несколько минут после введения аспирина местные эффекты слизистой оболочки желудка могут быть визуализированы с помощью эндоскопии.36 Кроме того, LDA способствует кровотечению из желудочно-кишечного тракта за счет своего антиагрегантного действия. 30

Модель образования язвенной болезни. В желудке и Helicobacter pylori , и аспирин способны вызывать образование язвы желудка. Ингибиторы протонной помпы снижают выработку кислоты в желудке, тем самым уменьшая образование язв на слизистой оболочке желудка.

Сокращения: ASA, аспирин; H + , водород; ИПП, ингибитор протонной помпы; Хеликобактер пилори, Helicobacter pylori .

Основные факторы риска развития событий со стороны верхних отделов ЖКТ, связанных с применением аспирина, включают наличие в анамнезе язвенной болезни или кровоточащей язвы, 37–42 одновременное применение других НПВП или антитромботических препаратов, 38,40,43–46 и H.pylori () .39,47–49 Другими факторами, которые могут увеличить риск развития язвенной болезни, являются курение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление наркотиков и эмоциональный стресс. Эти факторы считаются факторами окружающей среды, поскольку они способствуют образованию язвы за счет увеличения секреции желудочного сока, что в конечном итоге приводит к ослаблению слизистого барьера.1 Среди факторов риска язвенного кровотечения, связанного с LDA, инфекция H. pylori является одной из немногие из них поддаются лечению и излечению.29 Комбинированная терапия аспирином с другой антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапией становится все более распространенной и включает двойную антитромбоцитарную терапию у пациентов, получавших коронарные стенты или после острого коронарного синдрома, 50,51 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые на антикоагулянтной терапии фибрилляции предсердий 52 или по другим показаниям.Было ясно показано, что двойная антиагрегантная терапия увеличивает риск кровотечений53. Мета-анализы и рандомизированные клинические испытания продемонстрировали, что, будучи эффективными в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, 54 двойная терапия может повысить риск серьезных кровотечений.55–58

Таблица 2

Факторы риска язв, вызванных аспирином

8
Связанные с аспирином a
Высокая доза аспирина
Одновременное использование с
Одновременное применение с
- Антикоагулянты
• Тикагрелор
• Прасугрел
• Клопидогрель
Тройная антитромботическая терапия, связанная с 9083 9083 и клопидогрелом 9001 9014, клопидогрел, 9084
Helicobacter pylori Инфекция
Язвенная болезнь в анамнезе или кровотечение из ЖКТ
Пожилой возраст
Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Пациенты, которым требуется тройная терапия (двойная антиагрегантная терапия и антикоагулянтная терапия) повышенный риск кровотечения.59 Многие исследования продемонстрировали более высокий риск кровотечения, 60–64, при этом количество мелких и крупных кровотечений, как сообщается, достигает 27,5% .63–66 В результате этих результатов наиболее важным элементом при определении продолжительности кровотечения является тройная терапия, по-видимому, связана с риском кровотечения.67 Одобрение Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США нескольких новых пероральных антикоагулянтов (дабигатран, апиксабан и ривароксабан), а также простота использования этих агентов могут в конечном итоге повысить эффективность антикоагулянтной терапии. по сравнению с существующей практикой применения варфарина.Ясно, что внутричерепные кровотечения значительно уменьшаются при применении этих препаратов по сравнению с варфарином. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и кровотечения могут быть увеличены по сравнению с варфарином.68,69 Необходима дальнейшая работа, чтобы лучше понять эти наблюдения и стратегии по минимизации риска для пациентов.

Диагностика язвы

Несколько симптомов связаны с диагнозом язвы, включая боль в эпигастрии, чувство полноты, вздутие живота, преждевременное насыщение, потерю веса и тошноту.1 В некоторых случаях эти симптомы связаны с другими заболеваниями, такими как гастроэзофагеальный рефлюкс. заболевание, общая диспепсия или гастрит, что затрудняет обследование.Бессимптомные язвы могут оставаться незамеченными до клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения.1 Врачи, включая кардиологов, могут не знать о возникновении бессимптомных язв у пациентов, принимающих LDA для кардиопротекции, поскольку у этих пациентов нет клинических признаков или проблем после начала приема аспирина. режим. Осведомленность о факторах риска ЯБ может помочь клиницистам выявить пациентов с риском образования язвы и начать соответствующую терапию для защиты желудка.

Все пациенты с язвой, независимо от того, принимают ли они аспирин, должны быть проверены на H.pylori для определения наилучшего лечения.11 Удивительно, но до 35% пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения не тестировались на инфекцию H. pylori и не получали гастропротекцию ингибитором протонной помпы (ИПП) во время курса приема НПВП. терапия.49 Для диагностики язв и выявления инфекции H. pylori используются несколько инвазивных (например, гистология, экспресс-анализ уреазы) и неинвазивных (например, обнаружение антител, неэндоскопическое исследование уреазы, определение фекального антигена).11 После того, как врач решил проверить пациента на наличие инфекции, следующим шагом будет определение необходимости эндоскопии для процедуры на основе клинических проявлений симптомов у пациента.

Лечение, ведение и профилактика язв

После постановки диагноза язвы потребность пациентов в терапии аспирином должна быть рассмотрена в каждом конкретном случае для оценки соотношения риска и пользы. Пациенты, использующие LDA для первичной профилактики, имеют меньшую выгоду от снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты, использующие его для вторичной профилактики.В случаях вторичной профилактики невозможность возобновления LDA после кровотечения из язвы связана с повышенным уровнем смертности. 70,71 Альтернативные методы антитромбоцитарной терапии могут быть рассмотрены у пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, принимающих аспирин для первичной профилактики. Ранее клопидогрель использовался в качестве заместительной терапии LDA у пациентов с тяжелой непереносимостью верхних отделов ЖКТ. В 2008 году, однако, рекомендации были пересмотрены Фондом Американского колледжа кардиологии, Американским колледжем гастроэнтерологии и Американской кардиологической ассоциацией, согласно которым использование клопидогрела уступает комбинации LDA и PPI для гастропротекции и не рекомендуется.25

Были сделаны модификации аспирина в попытках сделать аспирин более переносимым в желудочно-кишечном тракте. Например, аспирин с энтеросолюбильным покрытием с целлюлозой или кремнием препятствует распаду в желудке, позволяя аспирину растворяться конкретно в двенадцатиперстной кишке, где pH более щелочной.72 В других случаях буферные агенты, такие как карбонат кальция, оксид магния или магний карбонат, используются для снижения концентрации ионов водорода в желудочно-кишечном тракте, что приводит к повышенной растворимости аспирина в желудке, что увеличивает скорость всасывания и сокращает время контакта аспирина со слизистой оболочкой желудка, тем самым уменьшая раздражение желудочно-кишечного тракта.73 Хотя эти модификации могут уменьшить расстройство желудка у некоторых людей, они не могут снизить риск желудочно-кишечного кровотечения.19,72 Было обнаружено даже, что аспирин с энтеросолюбильным покрытием вызывает серьезные повреждения нижних отделов кишечника28

Множество различных типов лекарств. на протяжении многих лет использовались для лечения язв; те, которые направлены на подавление секреции желудочного сока, были наиболее успешными (). Первоначально антагонисты рецепторов H 2 использовались для лечения язв и часто использовались в поддерживающей терапии.Со временем их постепенно заменили на ИПП, которые обеспечивают более сильное ингибирование кислоты и более быстрое заживление язв.1 Хотя можно использовать другие классы препаратов, включая мизопростол (аналог простагландина) и соли висмута, ИПП стали отличительной чертой язвы. терапия. Комбинированный препарат с фиксированной дозой, состоящий из аспирина и ИПП, предлагает альтернативу назначению пациентам двух отдельных препаратов и обеспечивает более удобное дозирование. Несколько исследований показали, что комбинированная терапия с фиксированными дозами аспирина и ИПП-эзомепразолом снижает частоту язвенной болезни и диспептических симптомов по сравнению с аспирином с плацебо.74–76 Хотя известно, что ИПП уменьшают желудочные симптомы, пациенты плохо соблюдают режим совместной терапии аспирином и ИПП для гастропротекции. 34 Таким образом, комбинированный режим с фиксированными дозами, вероятно, повысит приверженность пациента режиму лечения LDA. Дополнительный класс препаратов, предназначенных для лечения язв, представляет собой нековалентный комплекс аспирина и фосфатидилхолина.34 Этот подход, который в настоящее время находится в клинической разработке, направлен на снижение индуцированной аспирином токсичности желудочно-кишечного тракта у пациентов с H.pylori -отрицательные язвы и могут иметь потенциал в качестве альтернативы ИПП у определенных групп пациентов.

Таблица 3

Классификация методов лечения пептических язв

Стандартное лечение pylori - положительные и отрицательные язвы; профилактика язв, вызванных приемом НПВС / аспирином; внутривенное введение при кровоточащих язвах1 H.pylori эрадикация + ИПП Аналоги Ро-13-8-8 H.pylori - язвы отрицательные; Профилактика язв, вызванных НПВП / аспирином слабое антибактериальное действие
Лечение язв Типичное применение Рейтинг H. pylori статус
PPI 4 Наиболее сильное ингибирование кислоты + или -
- Омепразол
- Пантопразол
- Лансопразол
- Лансопразол 1514 9014
Стандарт для H. pylori -положительных язв Наиболее сильное ингибирование кислоты + лекарство от инфекции +
H 2 антагонисты рецепторов H. pylori H. pylori -отрицательные язвы Кислотное ингибирование-
- Циметидин
- Ранитидин
- Фамотидин
Слабое подавление кислоты -
- Мизопростол
Соли висмута Четверная терапия H. pylori

+ 901 901

- Субцитрат
- Субсалицилат
Фосфатидилхолин-аспирин H.pylori - язвы отрицательные; профилактика язв, вызванных аспирином Угнетение кислотности -
- PL2200

Рекомендации по лечению и длительной профилактике рецидивирующих кровоточащих язв различаются в зависимости от характера язвы. Пациенты с язвами, ассоциированными с H. pylori , должны получать терапию, специфичную для эрадикации H. pylori , тогда как пациентам, принимающим аспирин, рекомендуется принимать гастропротекторные меры, такие как ежедневный прием ИПП или комбинированная терапия с фиксированной дозой ().3 При отсутствии лечения длительная инфекция H. pylori потенциально может привести к бессимптомному хроническому гастриту, хронической диспепсии, язве двенадцатиперстной кишки, язве желудка или злокачественному новообразованию желудка.77 Золотой стандарт в искоренении H. pylori представляет собой однонедельную схему тройной терапии, состоящую из лечения ИПП двумя антибиотиками.78 В целом, H. pylori- положительных пользователей LDA с кровоточащими язвами показали снижение частоты повторных кровотечений, когда H.pylori или когда ИПП вводили в сочетании с LDA.79,80 Другое исследование показало, что уничтожение только H. pylori у пациентов, проходящих терапию LDA, с историей язвенного кровотечения, было достаточно для уменьшения продолжительности риск повторного кровотечения.81 Эти данные предполагают возможную стратегию снижения риска путем использования тактики «тест и лечение» для эрадикации H. pylori ; однако, является ли этот метод уменьшения кровотечения из язвы рентабельным, еще предстоит оценить.

Блок-схема рекомендованного лечения для предотвращения повторного кровотечения из язвы в зависимости от типа. Перепечатано с разрешения Macmillan Publishers Ltd: American Journal of Gastroenterology. Laine L, Jensen DM. Ведение пациентов с язвенным кровотечением. Ам Дж Гастроэнтерол . 2012. 107 (3): 345–360. Copyright 2012.3

Сокращения: LDA, аспирин в низких дозах; ИПП, ингибитор протонной помпы; НПВП, нестероидное противовоспалительное средство; коксиб, ингибитор циклооксигеназы-2; H.pylori, Helicobacter pylori .

Повышение осведомленности о возможных бессимптомных язвах

С 2007 по 2008 год врачи прописывали аспирин и другие антитромбоцитарные препараты в 46,9% посещений пациентов с ишемической сосудистой болезнью.82 Эти данные также показали, что кардиологи назначают антитромбоцитарные препараты чаще, чем первичная медико-санитарная помощь. врачей (68% против 35% соответственно) 82 по неясным причинам.

Осведомленность о побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с применением аспирина, должна расти вместе с назначением аспирина.Фактически, Фонд Американского колледжа кардиологов / Американский колледж гастроэнтерологии / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации рекомендует не назначать в плановом порядке дозы аспирина> 81 мг, поскольку риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта возрастает с увеличением дозы. Составы аспирина с энтеросолюбильным покрытием или забуференные препараты для кардиопротекции недостаточны для снижения риска желудочно-кишечного кровотечения, пациентам с риском нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта следует назначать гастропротекцию в начале терапии LDA.

Надлежащий анализ истории болезни пациента и последующее наблюдение необходимы в условиях кардиологии для надлежащей стратификации риска, управления и информирования пациентов о нежелательных явлениях со стороны желудочно-кишечного тракта. Одна из предлагаемых стратегий состоит в том, чтобы провести анкету пациента с особым вниманием к факторам риска желудочно-кишечных кровотечений на момент выписывания рецепта. Кардиологи узнают о потребности пациента в гастропротекции или скрининге H. pylori , если у пациента в анамнезе есть инфекция.Такой подход может помочь предотвратить будущие осложнения и язвы. В целом, для пациентов с повышенным риском язвы рекомендуется скрининг H. pylori , чтобы избежать аддитивного эффекта от применения аспирина на инфекцию H. pylori . Диалог о симптомах язвенной болезни может помочь и пациенту, и врачу распознать потенциальную язвенную болезнь до того, как она ухудшится, и потенциально избежать любых других серьезных осложнений.

Надлежащая оценка состояния пациента и осведомленность врача не только обеспечивают очевидную пользу для здоровья.Профилактический скрининг и последующий скрининг имеют потенциал как для уменьшения побочных эффектов, так и для экономии средств для пациентов, которые относятся к группе высокого риска желудочно-кишечных кровотечений и которым прописан режим эрадикации антибиотиков.12 Экономический анализ продемонстрировал преимущества начального неинвазивного лечения. Тестирование на H. pylori для пациентов с подозрением на ЯБ.83 Данные по экономической эффективности показывают, что тестирование и лечение H. pylori подходят для всех пациентов с подозрением на ЯБ, даже если большинство пациентов не принесут пользы.83 Хотя клиницисты сталкиваются с несколькими альтернативами для искоренения H. pylori , немногие схемы могут соответствовать критериям простоты, дешевизны и эффективности84. Более того, даже несмотря на то, что раннее выявление бессимптомной инфекции H. pylori может помогают снизить риск образования язвы, из-за использования только аспирина труднее диагностировать H. pylori -отрицательную бессимптомную язву. Доступны эндоскопические методы, чувствительные к этому обнаружению; однако эндоскопия не всегда доступна или покрывается медицинской страховкой для бессимптомных пациентов.Хотя раннее выявление не всегда возможно, оно может предотвратить серьезные осложнения и обеспечить пациентам экономическую выгоду.

Заключение и направления на будущее

Сердечно-сосудистые заболевания признаны основной причиной смерти в США, а также во многих развивающихся странах мира.85 Хотя преимущества использования LDA для кардиозащиты очевидны, возникают побочные эффекты со стороны ЖКТ. в значительной степени заболеваемости как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов. Гастродуоденальные язвы и эрозии наблюдаются примерно у одной трети бессимптомных пациентов, принимающих LDA и гастропротекторы, 30 руководящих принципов, рекомендующих использовать аспирин только у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний выше определенного порога.26,34,86–89 Однако результаты Национального обследования амбулаторной медицинской помощи и Национального обследования амбулаторной медицинской помощи больниц показывают, что аспирин назначается менее чем 50% пациентов, которые считаются подходящими для терапии LDA. аспирин может привести к значительной заболеваемости и смертности, наблюдается продолжающаяся тенденция к снижению частоты госпитализаций из-за ЯБ в течение последнего десятилетия. Снижение частоты госпитализаций ЛУН частично объясняется снижением H.pylori благодаря осведомленности, улучшениям в схемах лечения антибиотиками и, возможно, тенденциям в более безопасном использовании НПВП и гастропротективных агентов.2 Подобные данные предполагают оптимистичное будущее, в котором осведомленность врачей и пациентов может уменьшить желудочно-кишечные кровотечения, вызванные аспирином.

Сноски

Раскрытие информации

POZEN Inc. (Чапел-Хилл, Северная Каролина, США) предоставила финансирование для координации и редакционной поддержки обзора по общей теме аспирина и язв.Содержание и направление оставались на усмотрение авторов без проверки со стороны сотрудников POZEN Inc. Научную редакционную поддержку оказала Кортни Меззакаппа Зени, доктор философии (QSci Communications, King of Prussia, PA, USA). BC сообщает, что он имеет консультационные отношения с AstraZeneca Inc., Horizon Therapeutics, Inc., POZEN Inc., Ritter Pharmaceuticals и Sucampo, Inc. Он получил гранты на исследования от PLx Pharma и Pfizer Inc. KWM сообщает, что он служил в качестве консультант Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Ortho-McNeil, Pfizer, Polymedix Inc., и Санофи. Он также сообщает, что получил грантовую поддержку от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Portola Pharmaceuticals, POZEN Inc., Regado Biosciences, Sanofi, Schering-Plough (ныне Merck ) и The Medicines Company.

Ссылки

1. Мальфертхайнер П., Чан Ф. К., Макколл К. Э. Язвенная болезнь. Ланцет. 2009. 374 (9699): 1449–1461. [PubMed] [Google Scholar] 2. Файнштейн Л.Б., Холман Р.С., Йорита Кристенсен К.Л., Штайнер Калифорния, Свердлов Д.Л.Тенденции госпитализаций по поводу язвенной болезни, США, 1998–2005 гг. Emerg Infect Dis. 2010. 16 (9): 1410–1418. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Laine L, Jensen DM. Ведение пациентов с язвенным кровотечением. Am J Gastroenterol. 2012. 107 (3): 345–360. [PubMed] [Google Scholar] 5. Cina SJ, Mims WW, 3-е место, Nichols CA, Conradi SE. Из отделения неотложной помощи в морг: смертельные случаи из-за недиагностированных перфорированных язв. Отчет о четырех случаях с обзором литературы. Am J Forensic Med Pathol.1994. 15 (1): 21–27. [PubMed] [Google Scholar] 6. Armstrong CP, Whitelaw S. Смерть от невыявленных осложнений язвенной болезни: постоянная проблема. Br J Surg. 1988. 75 (11): 1112–1114. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гриффин М.Р., Пайпер Дж. М., Догерти Дж. Р., Сноуден М., Рэй В. А.. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и повышенный риск развития язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1991. 114 (4): 257–263. [PubMed] [Google Scholar] 8. Гриффин М.Р., Рэй В.А., Шаффнер В. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и смерть от язвенной болезни у пожилых людей.Ann Intern Med. 1988. 109 (5): 359–363. [PubMed] [Google Scholar] 9. Смолли WE, Рэй WA, Догерти JR, Гриффин MR. Нестероидные противовоспалительные препараты и частота госпитализаций по поводу язвенной болезни у пожилых людей. Am J Epidemiol. 1995. 141 (6): 539–545. [PubMed] [Google Scholar] 10. Сандлер Р.С., Эверхарт Дж. Э., Доновиц М. и др. Бремя отдельных болезней органов пищеварения в США. Гастроэнтерология. 2002. 122 (5): 1500–1511. [PubMed] [Google Scholar] 11. Саад Р., Чей В.Д. Руководство для врача по лечению инфекции Helicobacter pylori.Cleve Clin J Med. 2005. 72 (2): 109–110. пассив. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фендрик AM, Шейман JM. Helicobacter pylori и НПВП-гастропатия: неоднозначная связь. Curr Rheumatol Rep. 2001; 3 (2): 107–111. [PubMed] [Google Scholar] 13. Габриэль С.Е., Яаккимайнен Л., Бомбардье С. Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Ann Intern Med. 1991. 115 (10): 787–796. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гольдштейн Дж. Л., Лоури СК, Ланца Флорида, Шварц Х. И., Додж МЫ.Влияние низких доз аспирина на частоту эндоскопических язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пользователей неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов или селективных ингибиторов циклооксигеназы-2. Алимент Pharmacol Ther. 2006. 23 (10): 1489–1498. [PubMed] [Google Scholar] 15. Niv Y, Battler A, Abuksis G, Gal E, Sapoznikov B, Vilkin A. Эндоскопия у бессимптомных потребителей аспирина с минидозой. Dig Dis Sci. 2005. 50 (1): 78–80. [PubMed] [Google Scholar] 16. Йоманс Н.Д., Ланас А.И., Талли Н.Дж. и др. Распространенность и частота гастродуоденальных язв во время лечения сосудистыми защитными дозами аспирина.Алимент Pharmacol Ther. 2005. 22 (9): 795–801. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эрнандес-Диас С., Гарсия Родригес Л.А. Кардиозащитные пользователи аспирина и их повышенный риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. BMC Med. 2006; 4:22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Мукарбель Г.В., Синьорович Дж.Э., Пфеффер М.А. и др. Желудочно-кишечные кровотечения у лиц, переживших инфаркт миокарда из группы высокого риска: ВАЛИАНТНОЕ испытание. Eur Heart J. 2009; 30 (18): 2226–2232. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хирата Й., Катаока Х., Шимура Т. и др.Частота желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: буферный аспирин по сравнению с аспирином с энтеросолюбильным покрытием. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2011. 46 (7–8): 803–809. [PubMed] [Google Scholar] 20. Рамакришнан К., Салинас RC. Язвенная болезнь. Я семейный врач. 2007. 76 (7): 1005–1012. [PubMed] [Google Scholar] 21. Эйзен Г.М., Доминиц Дж.А., Файгель Д.О. и др. Аннотированный алгоритмический подход к кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc. 2001. 53 (7): 853–858. [PubMed] [Google Scholar] 22.Абрахам Н.С., Эль-Сераг Н.Б., Джонсон М.Л. и др. Соблюдение на национальном уровне научно обоснованных рекомендаций по назначению нестероидных противовоспалительных препаратов. Гастроэнтерология. 2005. 129 (4): 1171–1178. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hennekens CH, Sechenova O, Hollar D, Serebruany VL. Дозы аспирина в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: текущие и будущие направления. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006. 11 (3): 170–176. [PubMed] [Google Scholar] 24. Валкхофф В.Э., Стуркенбум М.С., Койперс Э.Дж.Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения, связанные с низкими дозами аспирина. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2012. 26 (2): 125–140. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бхатт Д.Л., Шейман Дж., Абрахам Н.С. и др. ACCF / ACG / AHA 2008 согласованный документ экспертов по снижению желудочно-кишечных рисков при антиагрегантной терапии и применении НПВП: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по согласованным клиническим документам экспертов. Тираж. 2008. 118 (18): 1894–1909. [PubMed] [Google Scholar] 26. Antithrombotic Trialists Collaboration. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском.BMJ. 2002. 324 (7329): 71–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA и др. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации, научное заявление Американской кардиологической ассоциации и экспертный консенсусный документ Фонда Американского колледжа кардиологов. Тираж. 2010. 121 (24): 2694–2701. [PubMed] [Google Scholar] 28. Lichtenberger LM, Phan T, Okabe S. Способность аспирина вызывать повреждение кишечника у крыс зависит от желчи и может быть отменена, если предварительно связана с фосфатидилхолином.J. Physiol Pharmacol. 2011. 62 (4): 491–496. [PubMed] [Google Scholar] 29. Чан ФК. Антитромбоцитарная терапия и управление риском язвы. J Gastroenterol Hepatol. 2012. 27 (2): 195–199. [PubMed] [Google Scholar] 30. Тамура А., Мураками К., Кадота Дж., Исследователи исследования OITA-GF. Распространенность и независимые факторы гастродуоденальных язв / эрозий у бессимптомных пациентов, принимающих низкие дозы аспирина и гастропротекторных агентов: исследование OITA-GF. QJM. 2011. 104 (2): 133–139. [PubMed] [Google Scholar] 31. Хуанг Дж. К., Шридхар С., Хант Р. Х.Роль инфекции Helicobacter pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов при язвенной болезни: метаанализ. Ланцет. 2002. 359 (9300): 14–22. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хоторн А.Б., Махида Ю.Р., Коул А.Т., Хоки С.Дж. Аспирин-индуцированное повреждение слизистой оболочки желудка: профилактика энтеросолюбильным покрытием и связь с синтезом простагландинов. Br J Clin Pharmacol. 1991. 32 (1): 77–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Hawkey CJ. Обзорная статья: аспирин и желудочно-кишечные кровотечения. Алимент Pharmacol Ther.1994. 8 (2): 141–146. [PubMed] [Google Scholar] 34. Крайер Б., Бхатт Д.Л., Ланза, Флорида, Донг Дж.Ф., Лихтенбергер Л.М., маратхи, Великобритания. Язвы, вызванные низкими дозами аспирина, ослабляются аспирин-фосфатидилхолином: рандомизированное клиническое исследование. Am J Gastroenterol. 2011; 106 (2): 272–277. [PubMed] [Google Scholar] 35. Леттино М. Подавление антитромботических эффектов клопидогреля ингибиторами протонной помпы: факты или вымыслы? Eur J Intern Med. 2010. 21 (6): 484–489. [PubMed] [Google Scholar] 36. Lichtenberger LM. Где доказательства того, что ингибирование циклооксигеназы является основной причиной повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)? Повторение актуальной травмы.Biochem Pharmacol. 2001. 61 (6): 631–637. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lanas A, Scheiman J. Низкие дозы аспирина и поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта: эпидемиология, профилактика и лечение. Curr Med Res Opin. 2007. 23 (1): 163–173. [PubMed] [Google Scholar] 38. Сеа Сориано Л., Родригес Л.А. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в когорте новых пользователей низких доз АСК для вторичной профилактики сердечно-сосудистых исходов. Front Pharmacol. 2010; 1: 126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Ланас А., Фуэнтес Дж., Бенито Р., Серрано П., Бахадор Е., Сайнс Р.Helicobacter pylori увеличивает риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих аспирин в низких дозах. Алимент Pharmacol Ther. 2002. 16 (4): 779–786. [PubMed] [Google Scholar] 40. Нг У., Вонг В.М., Чен У.Х. и др. Частота и предикторы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих низкие дозы аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2006. 12 (18): 2923–2927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41.Окада К., Инамори М., Имаджо К. и др. Клиническое исследование кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанного с низкими дозами аспирина у японских пациентов. Гепатогастроэнтерология. 2009. 56 (96): 1665–1669. [PubMed] [Google Scholar] 42. Серрано П., Ланас А., Арройо М. Т., Феррейра И. Дж.. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих низкие дозы аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Алимент Pharmacol Ther. 2002; 16 (11): 1945–1953. [PubMed] [Google Scholar] 43. Lanas A, Bajador E, Serrano P, et al. Нитровазодилататоры, аспирин в низких дозах, другие нестероидные противовоспалительные препараты и риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.N Engl J Med. 2000. 343 (12): 834–839. [PubMed] [Google Scholar] 44. де Абахо FJ, Гарсия Родригес LA. Риск кровотечения и перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом низких доз аспирина в виде простых препаратов и препаратов с энтеросолюбильным покрытием. BMC Clin Pharmacol. 2001; 1: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Ланас А., Гарсия-Родригес Л.А., Арройо М.Т. и др. Риск кровотечения из язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанный с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, традиционными не аспириновыми нестероидными противовоспалительными препаратами, аспирином и их комбинациями.Кишечник. 2006. 55 (12): 1731–1738. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Удд М., Миеттинен П., Палму А. и др. Анализ факторов риска и их сочетаний при кровотечении из острой гастродуоденальной язвы: исследование случай-контроль. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2007. 42 (12): 1395–1403. [PubMed] [Google Scholar] 48. Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Неблагоприятные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, аспирин и коксибы) на верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010. 24 (2): 121–132.[PubMed] [Google Scholar] 49. Зулло А., Хассан С., Оливети Д. и др. Управление Helicobacter pylori у пациентов, получающих нестероидную противовоспалительную лекарственную терапию в первичной медико-санитарной помощи. Intern Emerg Med. 2012. 7 (4): 331–335. [PubMed] [Google Scholar] 50. Антман Э.М., Анбе Д.Т., Армстронг П.В. и др. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST - краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям Острый инфаркт миокарда) Циркуляция.2004. 110 (5): 588–636. [PubMed] [Google Scholar] 51. Члены писательского комитета. Джнейд Х., Андерсон Дж. Л., Райт У. С. и др. Обновление рекомендаций ACCF / AHA 2012 года по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (обновление рекомендаций 2007 года и замена целевого обновления 2011 года): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / American Heart Целевая группа ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж. 2012; 126 (7): 875–910. [PubMed] [Google Scholar] 52.Ванн Л.С., Кертис А.Б., Январь С.Т. и др. 2011 ACCF / AHA / HRS сосредоточили обновленную информацию о ведении пациентов с фибрилляцией предсердий (Обновление рекомендаций 2006 г.): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2011. 57 (2): 223–242. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бхатт Д.Л., Шейман Дж., Абрахам Н.С. и др. ACCF / ACG / AHA 2008 согласованный документ экспертов по снижению желудочно-кишечных рисков при антиагрегантной терапии и применении НПВП: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по согласованным клиническим документам экспертов.J Am Coll Cardiol. 2008. 52 (18): 1502–1517. [PubMed] [Google Scholar] 54. Рубболи А, Гальперин Ж.Л. За: «Антитромботическая терапия варфарином, аспирином и клопидогрелом является рекомендуемым режимом для антикоагулянтных пациентов, которые поступают с острым коронарным синдромом и / или подвергаются чрескожному коронарному вмешательству» Thromb Haemost. 2008. 100 (5): 752–753. [PubMed] [Google Scholar] 55. Низкомолекулярный гепарин при нестабильности при ишемической болезни сердца, Fragmin при нестабильности при ишемической болезни сердца (FRISC).Ланцет. 1996. 347 (9001): 561–568. [Авторы не указаны] [PubMed] [Google Scholar] 56. Andreotti F, Testa L, Biondi-Zoccai GG, Crea F. Аспирин плюс варфарин по сравнению с одним аспирином после острых коронарных синдромов: обновленный и всесторонний метаанализ 25 307 пациентов. Eur Heart J. 2006; 27 (5): 519–526. [PubMed] [Google Scholar] 57. Коллинз Р., МакМахон С., Флатер М. и др. Клинические эффекты антикоагулянтной терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: систематический обзор рандомизированных исследований.BMJ. 1996. 313 (7058): 652–659. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Юсуф С., Мехта С.Р., Се С. и др. Влияние ревипарина, низкомолекулярного гепарина, на смертность, повторный инфаркт и инсульт у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. ДЖАМА. 2005. 293 (4): 427–435. [PubMed] [Google Scholar] 59. Пайкин Дж. С., Райт Д. С., Кроутер М. А., Мехта С. Р., Эйкельбум Дж. В.. Тройная антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и стентированием коронарных артерий. Тираж.2010. 121 (18): 2067–2070. [PubMed] [Google Scholar] 60. Buresly K, Eisenberg MJ, Zhang X, Pilote L. Осложнения кровотечений, связанные с комбинациями аспирина, производных тиенопиридина и варфарина у пожилых пациентов после острого инфаркта миокарда. Arch Intern Med. 2005. 165 (7): 784–789. [PubMed] [Google Scholar] 61. Жилард М., Бланшар Д., Хелфт Г. и др. Антитромбоцитарная терапия у пациентов с антикоагулянтами, которым проводится чрескожное коронарное стентирование (от STENTIng и пероральных антикоагулянтов [STENTICO]) Am J Cardiol.2009. 104 (3): 338–342. [PubMed] [Google Scholar] 62. Маттичак С.Дж., Рид П.С., Галлахер М.Дж., Бура Дж.А., О’Нил В.В., Кан Дж.К. Оценка безопасности варфарина в сочетании с антитромбоцитарной терапией у пациентов, получавших коронарные стенты по поводу острого инфаркта миокарда. J Interv Cardiol. 2005. 18 (3): 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 63. Орфорд Дж. Л., Фассеас П., Мелби С. и др. Безопасность и эффективность аспирина, клопидогреля и варфарина после установки коронарного стента у пациентов с показаниями к антикоагулянтной терапии.Am Heart J. 2004; 147 (3): 463–467. [PubMed] [Google Scholar] 64. Руис-Нодар Дж. М., Марин Ф., Уртадо Дж. А. и др. Применение антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у 426 пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших чрескожное коронарное вмешательство и имплантацию стента, влияет на риск кровотечения и прогноз. J Am Coll Cardiol. 2008. 51 (8): 818–825. [PubMed] [Google Scholar] 65. Rubboli A, Halperin JL, Airaksinen KE, et al. Антитромботическая терапия у пациентов, получавших пероральные антикоагулянты, при стентировании коронарной артерии.Согласованный экспертный документ с акцентом на фибрилляцию предсердий. Ann Med. 2008. 40 (6): 428–436. [PubMed] [Google Scholar] 66. Schomig A, Sarafoff N, Seyfarth M. Тройное антитромботическое лечение после имплантации стента: когда и как? Сердце. 2009. 95 (15): 1280–1285. [PubMed] [Google Scholar] 67. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB и др. Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших коронарное стентирование: перспективы Северной Америки: резюме. Circ Cardiovasc Interv. 2011. 4 (5): 522–534.[PubMed] [Google Scholar] 68. Bytzer P, Connolly SJ, Yang S, et al. Анализ нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получавших дабигатран, в исследовании RE-LY. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. 11 (3): 246–252. e1 – e5. [PubMed] [Google Scholar] 69. Нессель CC, Mahaffey KW, Piccini JP и др. Частота и исходы желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших ривароксабан или варфарин: результаты исследования ROCKET AF. Грудь. 2012; 142 (Дополнение 4): 84A. [Google Scholar] 70.Сотрудничество Antithrombotic Trialists (ATT). Бейджент С., Блэквелл Л., Коллинз Р. и др. Аспирин в первичной и вторичной профилактике сосудистых заболеваний: совместный метаанализ данных отдельных участников рандомизированных исследований. Ланцет. 2009; 373 (9678): 1849–1860. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71. Sung JJ, Lau JY, Ching JY и др. Продолжение терапии низкими дозами аспирина при кровотечении язвенной болезни: рандомизированное исследование. Ann Intern Med. 2010. 152 (1): 1–9. [PubMed] [Google Scholar] 72.Kelly JP, Kaufman DW, Jurgelon JM, Sheehan J, Koff RS, Shapiro S. Риск связанного с аспирином большого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при использовании продукта с энтеросолюбильным покрытием или забуференного продукта. Ланцет. 1996. 348 (9039): 1413–1416. [PubMed] [Google Scholar] 73. Ланза Флорида, Ройер Г.Л., младший, Нельсон Р.С. Эндоскопическая оценка воздействия аспирина, забуференного аспирина и аспирина с энтеросолюбильным покрытием на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. N Engl J Med. 1980. 303 (3): 136–138. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бернесс CB, Скотт LJ. Комбинация фиксированных доз ацетилсалициловой кислоты / эзомепразола.Наркотики старения. 2012. 29 (3): 233–242. [PubMed] [Google Scholar] 75. Йоманс Н., Ланас А., Лабенз Дж. И др. Эффективность эзомепразола (20 мг один раз в сутки) для снижения риска гастродуоденальных язв, связанных с постоянным применением низких доз аспирина. Am J Gastroenterol. 2008. 103 (10): 2465–2473. [PubMed] [Google Scholar] 76. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al. Профилактика язвенной болезни с помощью эзомепразола у пациентов с риском развития язвы, получавших низкие дозы ацетилсалициловой кислоты: рандомизированное контролируемое исследование (ОБЕРОН) Сердце.2011. 97 (10): 797–802. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77. Tytgat GN. Отдаленные последствия эрадикации Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol Suppl. 1994; 205: 38–44. [PubMed] [Google Scholar] 78. Сабби Т. Краткий обзор инфекции Helicobacter pylori в педиатрическом возрасте: эпидемиологические и клинические данные, диагностика, терапия и роль пробиотиков. Pediatr Med Chir. 2011. 33 (5–6): 221–226. [PubMed] [Google Scholar] 79. Чан Ф.К., Чанг С.К., Суен Б.И. и др. Предотвращение повторного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, принимающих аспирин или напроксен в низких дозах.N Engl J Med. 2001. 344 (13): 967–973. [PubMed] [Google Scholar] 80. Лай К.С., Лам С.К., Чу К.М. и др. Лансопразол для профилактики рецидивов язвенных осложнений при длительном приеме аспирина в низких дозах. N Engl J Med. 2002. 346 (26): 2033–2038. [PubMed] [Google Scholar] 81. Чан Ф.К., Чинг Дж., Суне Б.И. и др. Влияние эрадикации H. pylori на частоту повторных язвенных кровотечений у лиц, принимающих аспирин из группы высокого риска: 10-летнее проспективное когортное исследование. Гастроэнтерология. 2011; 140: 173–174.[Google Scholar] 82. Джордж М.Г., Тонг X, Зонненфельд Н. и др. Рекомендуемое использование аспирина и других антиагрегантов среди взрослых - Национальное амбулаторное медицинское обследование и Национальное амбулаторное медицинское обследование больниц, США, 2005–2008 гг. MMWR Surveill Summ. 2012; 61 (2): 11–18. [PubMed] [Google Scholar] 84. Jone G, Morreale A. Компьютерное моделирование затрат и выгод при тестировании и лечении Helicobacter pylori у пациентов, получающих долгосрочную профилактику h3-блокаторами. J Managed Care Pharm. 2000. 6 (5): 383–389.[Google Scholar] 85. Hennekens CH. Возрастающее бремя сердечно-сосудистых заболеваний: текущие знания и будущие направления исследований факторов риска. Тираж. 1998. 97 (11): 1095–1102. [PubMed] [Google Scholar] 86. Сотрудничество специалистов по антитромбоцитарным исследованиям. Общий обзор рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии-III: уменьшение венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии с помощью антиагрегантной профилактики среди хирургических и медицинских пациентов. BMJ. 1994. 308 (6923): 235–246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87.Целевая группа профилактических служб США Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: рекомендация рабочей группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2009. 150 (6): 396–404. [PubMed] [Google Scholar] 88. О’Грэди Н.П., Александр М., Деллинджер Е.П. и др. Рекомендации по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером. Am J Infect Control. 2002. 30 (8): 476–489. [PubMed] [Google Scholar] 89. Британское кардиологическое общество, Британское общество гипертонии, Diabetes UK, Heart UK, Primary Care Cardiovascular Society, Stroke Association JBS 2: Рекомендации Объединенного британского общества по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике.Сердце. 2005; 91 (Приложение 5): v1 – v52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 90. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM, Комитет по параметрам практики Американского колледжа газреоэнтерологии Руководство по профилактике язвенных осложнений, связанных с НПВП. Am J Gastroenterol. 2009. 104 (3): 728–738. [PubMed] [Google Scholar] 91. Quinlan DJ, Eikelboom JW, Goodman SG, et al. Влияние вариабельности определения и сообщения о большом кровотечении в рандомизированных испытаниях пероральных ингибиторов P2Y12 при острых коронарных синдромах.Eur Heart J. 2011; 32 (18): 2256–2265. [PubMed] [Google Scholar]

Язвы желудочно-кишечного тракта, роль аспирина и клинические исходы: патобиология, диагностика и лечение

J Multidiscip Healthc. 2014; 7: 137–146.

Байрон Крайер

1 Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас, США

Кеннет В. Махаффи

2 Медицинский факультет Стэнфордского университета, Стэнфорд, Калифорния, США

1 University of Юго-западная медицинская школа Техаса, Даллас, Техас, США

2 Медицинский факультет Стэнфордского университета, Стэнфорд, Калифорния, США

Для корреспонденции: Байрон Крайер, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, 5223 Harry Hines Blvd, Даллас, Техас 75390- 8504, США, тел. + 2114648 2590, электронная почта ude.Авторские права © Крайер и Махаффи, 2014 г. Эта работа опубликована Dove Medical Press Limited и находится под лицензией Creative Commons Attribution - Non Commercial (unported, v3.0) License. Полные условия лицензии доступны по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0 /. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Язвенная болезнь - основная причина заболеваемости и смертности в США, ежегодно диагностируется более шести миллионов диагнозов. Язвы считаются наиболее частой причиной госпитализации по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и часто вызывают клиническую озабоченность из-за широкого использования аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, как было показано, вызывают образование язв. Обнаружение того, что инфекция Helicobacter pylori (независимо от приема аспирина) связана с развитием язв, привело к более глубокому пониманию причин и патогенеза язв и улучшению терапевтических возможностей.Однако у многих пациентов, инфицированных H. pylori , симптомы отсутствуют, и диагноз остается невыявленным. Ситуацию усложняет отсутствие понимания связи между приемом аспирина и бессимптомным образованием язвы. Увеличилось количество рецептов на низкие дозы аспирина, особенно для кардиопротекции. К сожалению, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с терапией аспирином, продолжают оставаться серьезным осложнением как у пациентов с симптомами, так и у бессимптомных пациентов. Эти соображения безопасности должны стать важными факторами при принятии решения об использовании аспирина и потребовать дальнейшего обучения.Медицинское сообщество должно продолжать повышать осведомленность о желудочно-кишечных кровотечениях, вызванных аспирином, чтобы лучше оснащать врачей и улучшать уход за пациентами, нуждающимися в терапии аспирином.

Ключевые слова: низкие дозы аспирина, кардиопротекция, язвы, Helicobacter pylori , желудочно-кишечное кровотечение, сердечно-сосудистые заболевания

Введение

Язвенная болезнь (ЯБ) превратилась в одну из основных причин заболеваемости и смертности на протяжении 20-го и 20-го века. 21 век, 1 только в США ежегодно страдает более шести миллионов человек.2 Язвы считаются наиболее частой причиной госпитализации в связи с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 3 и остаются важной клинической проблемой из-за все более широкого использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и аспирина, которые, как известно, вызывают язвы1. Наиболее распространенные язвы, связанные с ЯБ, возникают в желудке, двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, причем язвы желудка проявляются наиболее часто (2). тракт GI.В то время как риск симптоматических язв при приеме аспирина хорошо определен, связь между аспирином и бессимптомным образованием язв остается менее ясной.

Госпитализации по типу язв в 1998–2005 гг.

Примечание: Данные Feinstein et al.2

Общее понимание образования язвы сильно изменилось с открытием Helicobacter pylori в 1982 году. С момента открытия H. pylori , причины и патогенез язв стали лучше поняты, и протоколы лечения эволюционировали.Вера в то, что язвы развиваются из-за кислотно-управляемого механизма, трансформировалась в понимание того, что H. pylori и аспирин вносят важный вклад в развитие язвы. Теперь усилия по лечению язвы должны быть сосредоточены на искоренении H. pylori с помощью антибиотиков1 и уменьшении вклада аспирина в патогенез язвы. Поразительно, что более 50% населения во всем мире имеют хроническую инфекцию H. pylori , и примерно у 5–10% этих людей разовьются симптоматические язвы.1 Хотя инфекция H. pylori обычно связана с ЯБ, многие из инфицированных протекают бессимптомно и, следовательно, остаются недиагностированными. смерть.5,6 Хотя симптоматические язвы могут быть замаскированы или отсрочены у некоторых пациентов из группы высокого риска с помощью соответствующей терапии для защиты желудочно-кишечного тракта, любая задержка в постановке правильного диагноза может привести к повышенному риску осложнений и летальности.Среди пациентов с симптоматическими язвами почти 30% связанных событий со стороны верхних отделов ЖКТ приводят к госпитализации или смерти 7–9, а общие прямые и косвенные затраты на ЯБ, как сообщается, составляют приблизительно 3,4 миллиарда долларов10. Инфекция H. pylori - важный шаг в снижении прогрессирования неосложненных язв до язв с осложнениями.

Инфекция H. pylori и использование НПВП (включая аспирин) независимо друг от друга связаны с неблагоприятными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, от легкой диспепсии до серьезного желудочно-кишечного кровотечения, и могут дополнительно повышать риск ЯБ.11 Существуют и другие причины ЯБ, но они встречаются гораздо реже () .12 Аспирин является частой причиной язв даже у пациентов, не инфицированных H. pylori . 13 При ежедневном введении низких доз аспирина (LDA), GI повреждение слизистой оболочки14–16 встречается примерно у 40–50% пациентов; также наблюдается повышенный риск кровотечения из ЖКТ17. Эти риски обычно достигают пика ближе к началу терапии и увеличиваются с возрастом пациента.17,18 Важно учитывать наличие желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе, поскольку 15% пациентов с кровотечением из язв сообщают о повторном кровотечении в течение 1 года.19 Таким образом, врачи должны осознавать возможность развития у их пациентов бессимптомных язв на протяжении всего курса приема аспирина во время терапии сердечно-сосудистых заболеваний. В редких случаях у пациентов с отрицательным результатом на H. pylori и не принимавших аспирин в анамнезе могут развиться язвы.1 Из-за аддитивного характера этих факторов все пациенты с язвой независимо от того, принимают ли они аспирин. , следует проверить на инфекцию H. pylori , чтобы определить лучший план лечения.11

Таблица 1

Общая классификация пептических язв

78 H. pylori Нет - Идиопатические язвы
Использование аспирина Инфекция H. pylori
Да Нет
Да H. pylori и аспирин-положительный Аспирин-индуцированный
Другие редкие причины
- Кислотная гиперсекреция (например, синдром Золлингера-Эллисона)
- Опухоли
- Болезнь Крона

Для некоторых пациентов клинические последствия помимо желудочно-кишечного кровотечения могут быть серьезными.Пациентов, которые продолжают демонстрировать стойкие симптомы ЯБ, следует направлять на верхнюю эндоскопию. Хотя желудочно-кишечное кровотечение является частым показанием к операции, развитие осложнений от ЯБ, отсутствие реакции на терапию или необходимость в нескольких курсах медикаментозной терапии язв и факторы высокого риска (например, история ЯБ, зависимость от стероидов или НПВП). ) может увеличить потребность в хирургическом вмешательстве. Хирургические варианты для этих пациентов включают гастродуоденотомию и ушивание кровеносного сосуда, а также иссечение язвы с ваготомией и дренированием / частичной гастрэктомией при кровоточащих язвах желудка.20 Если эндоскопия безуспешна (т. Е. Кровотечение продолжается) или пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, возможна ангиография.21

Язвы, вызванные аспирином

Аспирин является одним из наиболее широко используемых лекарств в США22 и назначается для лечения широкий спектр показаний. Кроме того, он легко доступен без рецепта.23 Аспирин возник как лекарство от боли и воспаления, но благодаря своим антиагрегантным свойствам он превратился в лекарство, обычно используемое для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний.Стандартные дозы аспирина от 500 до 1000 мг в день в основном назначаются для воспалительных состояний и снятия боли, тогда как дозы от 75 до 325 мг в день обычно назначаются в качестве антитромбоцитарной терапии для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий24,25. LDA для сердечно-сосудистых заболеваний относится к дозам <300 мг или <162 мг, для целей данного обзора он будет отнесен к категории ≤325 мг.

Все антитромботические средства усиливают кровотечение; В частности, аспирин значительно увеличивает риск сильного кровотечения примерно на 60%.26 LDA связана с внутричерепными или крупными экстракраниальными событиями27, а также с длительным кровотечением; 24 однако некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов аспирина связаны с верхними отделами желудочно-кишечного тракта. Они варьируются от легких состояний, таких как диспепсия, до более серьезных побочных эффектов, таких как ЯБ и тяжелое желудочно-кишечное кровотечение.24 Хроническое потребление аспирина связано с кровотечением из более низкого желудочно-кишечного тракта более чем у 50% принимающих аспирин, что указывает на то, что повреждение желудочно-кишечного тракта связано не только с ограничивается верхними отделами желудочно-кишечного тракта.28 В целом, аспирин стал одной из наиболее распространенных причин кровотечения из язвенной болезни в развитых странах за последние два десятилетия 29 и связан с повышением риска развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 2–4 раза. кровотечение и язвы.30

Аспирин и H. pylori вызывают язвы по разным механизмам, и их комбинация может значительно увеличить риск образования язв () .31 Теоретически аспирин и H. pylori могут взаимодействовать разными способами, влияя на язву. Однако для развития аспирин-ассоциированных язв инфекция H. pylori не требуется.12 В частности, повреждение желудочно-кишечного тракта, связанное с применением аспирина, обычно вызвано комбинацией эпителиальных и микрососудистых эффектов с незначительным воспалением или без него, тогда как у H.pylori язвы обычно связаны с диффузной инфильтрацией воспалительных клеток.12 LDA вызывает слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и системные эффекты из-за истощения простагландинов через ингибирование циклооксигеназы-1,30,32,33, но относительный вклад локальных и системных эффектов вызванного аспирином поражения желудочно-кишечного тракта еще предстоит полностью выяснить. 34 Простагландины играют ключевую роль в защите целостности слизистой оболочки желудка за счет увеличения местного кровотока и содействия синтезу и секреции слизи и бикарбоната.При отсутствии нормального синтеза простагландинов среда желудка становится более уязвимой для экзогенных (например, курение) или эндогенных факторов ( H. pylori , кислота, пепсин, соли желчных кислот) и, следовательно, более склонна к развитию язвенной болезни и кровотечений. осложнения.35 Кислая среда заставляет аспирин оставаться неионизированным, заставляя его накапливаться в клетках слизистой оболочки желудка, что изменяет проницаемость клетки и вызывает образование язв.30 Уже через несколько минут после введения аспирина местные эффекты слизистой оболочки желудка могут быть визуализированы с помощью эндоскопии.36 Кроме того, LDA способствует кровотечению из желудочно-кишечного тракта за счет своего антиагрегантного действия. 30

Модель образования язвенной болезни. В желудке и Helicobacter pylori , и аспирин способны вызывать образование язвы желудка. Ингибиторы протонной помпы снижают выработку кислоты в желудке, тем самым уменьшая образование язв на слизистой оболочке желудка.

Сокращения: ASA, аспирин; H + , водород; ИПП, ингибитор протонной помпы; Хеликобактер пилори, Helicobacter pylori .

Основные факторы риска развития событий со стороны верхних отделов ЖКТ, связанных с применением аспирина, включают наличие в анамнезе язвенной болезни или кровоточащей язвы, 37–42 одновременное применение других НПВП или антитромботических препаратов, 38,40,43–46 и H.pylori () .39,47–49 Другими факторами, которые могут увеличить риск развития язвенной болезни, являются курение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление наркотиков и эмоциональный стресс. Эти факторы считаются факторами окружающей среды, поскольку они способствуют образованию язвы за счет увеличения секреции желудочного сока, что в конечном итоге приводит к ослаблению слизистого барьера.1 Среди факторов риска язвенного кровотечения, связанного с LDA, инфекция H. pylori является одной из немногие из них поддаются лечению и излечению.29 Комбинированная терапия аспирином с другой антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапией становится все более распространенной и включает двойную антитромбоцитарную терапию у пациентов, получавших коронарные стенты или после острого коронарного синдрома, 50,51 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые на антикоагулянтной терапии фибрилляции предсердий 52 или по другим показаниям.Было ясно показано, что двойная антиагрегантная терапия увеличивает риск кровотечений53. Мета-анализы и рандомизированные клинические испытания продемонстрировали, что, будучи эффективными в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, 54 двойная терапия может повысить риск серьезных кровотечений.55–58

Таблица 2

Факторы риска язв, вызванных аспирином

8
Связанные с аспирином a
Высокая доза аспирина
Одновременное использование с
Одновременное применение с
- Антикоагулянты
• Тикагрелор
• Прасугрел
• Клопидогрель
Тройная антитромботическая терапия, связанная с 9083 9083 и клопидогрелом 9001 9014, клопидогрел, 9084
Helicobacter pylori Инфекция
Язвенная болезнь в анамнезе или кровотечение из ЖКТ
Пожилой возраст
Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Пациенты, которым требуется тройная терапия (двойная антиагрегантная терапия и антикоагулянтная терапия) повышенный риск кровотечения.59 Многие исследования продемонстрировали более высокий риск кровотечения, 60–64, при этом количество мелких и крупных кровотечений, как сообщается, достигает 27,5% .63–66 В результате этих результатов наиболее важным элементом при определении продолжительности кровотечения является тройная терапия, по-видимому, связана с риском кровотечения.67 Одобрение Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США нескольких новых пероральных антикоагулянтов (дабигатран, апиксабан и ривароксабан), а также простота использования этих агентов могут в конечном итоге повысить эффективность антикоагулянтной терапии. по сравнению с существующей практикой применения варфарина.Ясно, что внутричерепные кровотечения значительно уменьшаются при применении этих препаратов по сравнению с варфарином. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и кровотечения могут быть увеличены по сравнению с варфарином.68,69 Необходима дальнейшая работа, чтобы лучше понять эти наблюдения и стратегии по минимизации риска для пациентов.

Диагностика язвы

Несколько симптомов связаны с диагнозом язвы, включая боль в эпигастрии, чувство полноты, вздутие живота, преждевременное насыщение, потерю веса и тошноту.1 В некоторых случаях эти симптомы связаны с другими заболеваниями, такими как гастроэзофагеальный рефлюкс. заболевание, общая диспепсия или гастрит, что затрудняет обследование.Бессимптомные язвы могут оставаться незамеченными до клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения.1 Врачи, включая кардиологов, могут не знать о возникновении бессимптомных язв у пациентов, принимающих LDA для кардиопротекции, поскольку у этих пациентов нет клинических признаков или проблем после начала приема аспирина. режим. Осведомленность о факторах риска ЯБ может помочь клиницистам выявить пациентов с риском образования язвы и начать соответствующую терапию для защиты желудка.

Все пациенты с язвой, независимо от того, принимают ли они аспирин, должны быть проверены на H.pylori для определения наилучшего лечения.11 Удивительно, но до 35% пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения не тестировались на инфекцию H. pylori и не получали гастропротекцию ингибитором протонной помпы (ИПП) во время курса приема НПВП. терапия.49 Для диагностики язв и выявления инфекции H. pylori используются несколько инвазивных (например, гистология, экспресс-анализ уреазы) и неинвазивных (например, обнаружение антител, неэндоскопическое исследование уреазы, определение фекального антигена).11 После того, как врач решил проверить пациента на наличие инфекции, следующим шагом будет определение необходимости эндоскопии для процедуры на основе клинических проявлений симптомов у пациента.

Лечение, ведение и профилактика язв

После постановки диагноза язвы потребность пациентов в терапии аспирином должна быть рассмотрена в каждом конкретном случае для оценки соотношения риска и пользы. Пациенты, использующие LDA для первичной профилактики, имеют меньшую выгоду от снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты, использующие его для вторичной профилактики.В случаях вторичной профилактики невозможность возобновления LDA после кровотечения из язвы связана с повышенным уровнем смертности. 70,71 Альтернативные методы антитромбоцитарной терапии могут быть рассмотрены у пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, принимающих аспирин для первичной профилактики. Ранее клопидогрель использовался в качестве заместительной терапии LDA у пациентов с тяжелой непереносимостью верхних отделов ЖКТ. В 2008 году, однако, рекомендации были пересмотрены Фондом Американского колледжа кардиологии, Американским колледжем гастроэнтерологии и Американской кардиологической ассоциацией, согласно которым использование клопидогрела уступает комбинации LDA и PPI для гастропротекции и не рекомендуется.25

Были сделаны модификации аспирина в попытках сделать аспирин более переносимым в желудочно-кишечном тракте. Например, аспирин с энтеросолюбильным покрытием с целлюлозой или кремнием препятствует распаду в желудке, позволяя аспирину растворяться конкретно в двенадцатиперстной кишке, где pH более щелочной.72 В других случаях буферные агенты, такие как карбонат кальция, оксид магния или магний карбонат, используются для снижения концентрации ионов водорода в желудочно-кишечном тракте, что приводит к повышенной растворимости аспирина в желудке, что увеличивает скорость всасывания и сокращает время контакта аспирина со слизистой оболочкой желудка, тем самым уменьшая раздражение желудочно-кишечного тракта.73 Хотя эти модификации могут уменьшить расстройство желудка у некоторых людей, они не могут снизить риск желудочно-кишечного кровотечения.19,72 Было обнаружено даже, что аспирин с энтеросолюбильным покрытием вызывает серьезные повреждения нижних отделов кишечника28

Множество различных типов лекарств. на протяжении многих лет использовались для лечения язв; те, которые направлены на подавление секреции желудочного сока, были наиболее успешными (). Первоначально антагонисты рецепторов H 2 использовались для лечения язв и часто использовались в поддерживающей терапии.Со временем их постепенно заменили на ИПП, которые обеспечивают более сильное ингибирование кислоты и более быстрое заживление язв.1 Хотя можно использовать другие классы препаратов, включая мизопростол (аналог простагландина) и соли висмута, ИПП стали отличительной чертой язвы. терапия. Комбинированный препарат с фиксированной дозой, состоящий из аспирина и ИПП, предлагает альтернативу назначению пациентам двух отдельных препаратов и обеспечивает более удобное дозирование. Несколько исследований показали, что комбинированная терапия с фиксированными дозами аспирина и ИПП-эзомепразолом снижает частоту язвенной болезни и диспептических симптомов по сравнению с аспирином с плацебо.74–76 Хотя известно, что ИПП уменьшают желудочные симптомы, пациенты плохо соблюдают режим совместной терапии аспирином и ИПП для гастропротекции. 34 Таким образом, комбинированный режим с фиксированными дозами, вероятно, повысит приверженность пациента режиму лечения LDA. Дополнительный класс препаратов, предназначенных для лечения язв, представляет собой нековалентный комплекс аспирина и фосфатидилхолина.34 Этот подход, который в настоящее время находится в клинической разработке, направлен на снижение индуцированной аспирином токсичности желудочно-кишечного тракта у пациентов с H.pylori -отрицательные язвы и могут иметь потенциал в качестве альтернативы ИПП у определенных групп пациентов.

Таблица 3

Классификация методов лечения пептических язв

Стандартное лечение pylori - положительные и отрицательные язвы; профилактика язв, вызванных приемом НПВС / аспирином; внутривенное введение при кровоточащих язвах1 H.pylori эрадикация + ИПП Аналоги Ро-13-8-8 H.pylori - язвы отрицательные; Профилактика язв, вызванных НПВП / аспирином слабое антибактериальное действие
Лечение язв Типичное применение Рейтинг H. pylori статус
PPI 4 Наиболее сильное ингибирование кислоты + или -
- Омепразол
- Пантопразол
- Лансопразол
- Лансопразол 1514 9014
Стандарт для H. pylori -положительных язв Наиболее сильное ингибирование кислоты + лекарство от инфекции +
H 2 антагонисты рецепторов H. pylori H. pylori -отрицательные язвы Кислотное ингибирование-
- Циметидин
- Ранитидин
- Фамотидин
Слабое подавление кислоты -
- Мизопростол
Соли висмута Четверная терапия H. pylori

+ 901 901

- Субцитрат
- Субсалицилат
Фосфатидилхолин-аспирин H.pylori - язвы отрицательные; профилактика язв, вызванных аспирином Угнетение кислотности -
- PL2200

Рекомендации по лечению и длительной профилактике рецидивирующих кровоточащих язв различаются в зависимости от характера язвы. Пациенты с язвами, ассоциированными с H. pylori , должны получать терапию, специфичную для эрадикации H. pylori , тогда как пациентам, принимающим аспирин, рекомендуется принимать гастропротекторные меры, такие как ежедневный прием ИПП или комбинированная терапия с фиксированной дозой ().3 При отсутствии лечения длительная инфекция H. pylori потенциально может привести к бессимптомному хроническому гастриту, хронической диспепсии, язве двенадцатиперстной кишки, язве желудка или злокачественному новообразованию желудка.77 Золотой стандарт в искоренении H. pylori представляет собой однонедельную схему тройной терапии, состоящую из лечения ИПП двумя антибиотиками.78 В целом, H. pylori- положительных пользователей LDA с кровоточащими язвами показали снижение частоты повторных кровотечений, когда H.pylori или когда ИПП вводили в сочетании с LDA.79,80 Другое исследование показало, что уничтожение только H. pylori у пациентов, проходящих терапию LDA, с историей язвенного кровотечения, было достаточно для уменьшения продолжительности риск повторного кровотечения.81 Эти данные предполагают возможную стратегию снижения риска путем использования тактики «тест и лечение» для эрадикации H. pylori ; однако, является ли этот метод уменьшения кровотечения из язвы рентабельным, еще предстоит оценить.

Блок-схема рекомендованного лечения для предотвращения повторного кровотечения из язвы в зависимости от типа. Перепечатано с разрешения Macmillan Publishers Ltd: American Journal of Gastroenterology. Laine L, Jensen DM. Ведение пациентов с язвенным кровотечением. Ам Дж Гастроэнтерол . 2012. 107 (3): 345–360. Copyright 2012.3

Сокращения: LDA, аспирин в низких дозах; ИПП, ингибитор протонной помпы; НПВП, нестероидное противовоспалительное средство; коксиб, ингибитор циклооксигеназы-2; H.pylori, Helicobacter pylori .

Повышение осведомленности о возможных бессимптомных язвах

С 2007 по 2008 год врачи прописывали аспирин и другие антитромбоцитарные препараты в 46,9% посещений пациентов с ишемической сосудистой болезнью.82 Эти данные также показали, что кардиологи назначают антитромбоцитарные препараты чаще, чем первичная медико-санитарная помощь. врачей (68% против 35% соответственно) 82 по неясным причинам.

Осведомленность о побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с применением аспирина, должна расти вместе с назначением аспирина.Фактически, Фонд Американского колледжа кардиологов / Американский колледж гастроэнтерологии / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации рекомендует не назначать в плановом порядке дозы аспирина> 81 мг, поскольку риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта возрастает с увеличением дозы. Составы аспирина с энтеросолюбильным покрытием или забуференные препараты для кардиопротекции недостаточны для снижения риска желудочно-кишечного кровотечения, пациентам с риском нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта следует назначать гастропротекцию в начале терапии LDA.

Надлежащий анализ истории болезни пациента и последующее наблюдение необходимы в условиях кардиологии для надлежащей стратификации риска, управления и информирования пациентов о нежелательных явлениях со стороны желудочно-кишечного тракта. Одна из предлагаемых стратегий состоит в том, чтобы провести анкету пациента с особым вниманием к факторам риска желудочно-кишечных кровотечений на момент выписывания рецепта. Кардиологи узнают о потребности пациента в гастропротекции или скрининге H. pylori , если у пациента в анамнезе есть инфекция.Такой подход может помочь предотвратить будущие осложнения и язвы. В целом, для пациентов с повышенным риском язвы рекомендуется скрининг H. pylori , чтобы избежать аддитивного эффекта от применения аспирина на инфекцию H. pylori . Диалог о симптомах язвенной болезни может помочь и пациенту, и врачу распознать потенциальную язвенную болезнь до того, как она ухудшится, и потенциально избежать любых других серьезных осложнений.

Надлежащая оценка состояния пациента и осведомленность врача не только обеспечивают очевидную пользу для здоровья.Профилактический скрининг и последующий скрининг имеют потенциал как для уменьшения побочных эффектов, так и для экономии средств для пациентов, которые относятся к группе высокого риска желудочно-кишечных кровотечений и которым прописан режим эрадикации антибиотиков.12 Экономический анализ продемонстрировал преимущества начального неинвазивного лечения. Тестирование на H. pylori для пациентов с подозрением на ЯБ.83 Данные по экономической эффективности показывают, что тестирование и лечение H. pylori подходят для всех пациентов с подозрением на ЯБ, даже если большинство пациентов не принесут пользы.83 Хотя клиницисты сталкиваются с несколькими альтернативами для искоренения H. pylori , немногие схемы могут соответствовать критериям простоты, дешевизны и эффективности84. Более того, даже несмотря на то, что раннее выявление бессимптомной инфекции H. pylori может помогают снизить риск образования язвы, из-за использования только аспирина труднее диагностировать H. pylori -отрицательную бессимптомную язву. Доступны эндоскопические методы, чувствительные к этому обнаружению; однако эндоскопия не всегда доступна или покрывается медицинской страховкой для бессимптомных пациентов.Хотя раннее выявление не всегда возможно, оно может предотвратить серьезные осложнения и обеспечить пациентам экономическую выгоду.

Заключение и направления на будущее

Сердечно-сосудистые заболевания признаны основной причиной смерти в США, а также во многих развивающихся странах мира.85 Хотя преимущества использования LDA для кардиозащиты очевидны, возникают побочные эффекты со стороны ЖКТ. в значительной степени заболеваемости как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов. Гастродуоденальные язвы и эрозии наблюдаются примерно у одной трети бессимптомных пациентов, принимающих LDA и гастропротекторы, 30 руководящих принципов, рекомендующих использовать аспирин только у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний выше определенного порога.26,34,86–89 Однако результаты Национального обследования амбулаторной медицинской помощи и Национального обследования амбулаторной медицинской помощи больниц показывают, что аспирин назначается менее чем 50% пациентов, которые считаются подходящими для терапии LDA. аспирин может привести к значительной заболеваемости и смертности, наблюдается продолжающаяся тенденция к снижению частоты госпитализаций из-за ЯБ в течение последнего десятилетия. Снижение частоты госпитализаций ЛУН частично объясняется снижением H.pylori благодаря осведомленности, улучшениям в схемах лечения антибиотиками и, возможно, тенденциям в более безопасном использовании НПВП и гастропротективных агентов.2 Подобные данные предполагают оптимистичное будущее, в котором осведомленность врачей и пациентов может уменьшить желудочно-кишечные кровотечения, вызванные аспирином.

Сноски

Раскрытие информации

POZEN Inc. (Чапел-Хилл, Северная Каролина, США) предоставила финансирование для координации и редакционной поддержки обзора по общей теме аспирина и язв.Содержание и направление оставались на усмотрение авторов без проверки со стороны сотрудников POZEN Inc. Научную редакционную поддержку оказала Кортни Меззакаппа Зени, доктор философии (QSci Communications, King of Prussia, PA, USA). BC сообщает, что он имеет консультационные отношения с AstraZeneca Inc., Horizon Therapeutics, Inc., POZEN Inc., Ritter Pharmaceuticals и Sucampo, Inc. Он получил гранты на исследования от PLx Pharma и Pfizer Inc. KWM сообщает, что он служил в качестве консультант Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Ortho-McNeil, Pfizer, Polymedix Inc., и Санофи. Он также сообщает, что получил грантовую поддержку от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Portola Pharmaceuticals, POZEN Inc., Regado Biosciences, Sanofi, Schering-Plough (ныне Merck ) и The Medicines Company.

Ссылки

1. Мальфертхайнер П., Чан Ф. К., Макколл К. Э. Язвенная болезнь. Ланцет. 2009. 374 (9699): 1449–1461. [PubMed] [Google Scholar] 2. Файнштейн Л.Б., Холман Р.С., Йорита Кристенсен К.Л., Штайнер Калифорния, Свердлов Д.Л.Тенденции госпитализаций по поводу язвенной болезни, США, 1998–2005 гг. Emerg Infect Dis. 2010. 16 (9): 1410–1418. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Laine L, Jensen DM. Ведение пациентов с язвенным кровотечением. Am J Gastroenterol. 2012. 107 (3): 345–360. [PubMed] [Google Scholar] 5. Cina SJ, Mims WW, 3-е место, Nichols CA, Conradi SE. Из отделения неотложной помощи в морг: смертельные случаи из-за недиагностированных перфорированных язв. Отчет о четырех случаях с обзором литературы. Am J Forensic Med Pathol.1994. 15 (1): 21–27. [PubMed] [Google Scholar] 6. Armstrong CP, Whitelaw S. Смерть от невыявленных осложнений язвенной болезни: постоянная проблема. Br J Surg. 1988. 75 (11): 1112–1114. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гриффин М.Р., Пайпер Дж. М., Догерти Дж. Р., Сноуден М., Рэй В. А.. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и повышенный риск развития язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1991. 114 (4): 257–263. [PubMed] [Google Scholar] 8. Гриффин М.Р., Рэй В.А., Шаффнер В. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и смерть от язвенной болезни у пожилых людей.Ann Intern Med. 1988. 109 (5): 359–363. [PubMed] [Google Scholar] 9. Смолли WE, Рэй WA, Догерти JR, Гриффин MR. Нестероидные противовоспалительные препараты и частота госпитализаций по поводу язвенной болезни у пожилых людей. Am J Epidemiol. 1995. 141 (6): 539–545. [PubMed] [Google Scholar] 10. Сандлер Р.С., Эверхарт Дж. Э., Доновиц М. и др. Бремя отдельных болезней органов пищеварения в США. Гастроэнтерология. 2002. 122 (5): 1500–1511. [PubMed] [Google Scholar] 11. Саад Р., Чей В.Д. Руководство для врача по лечению инфекции Helicobacter pylori.Cleve Clin J Med. 2005. 72 (2): 109–110. пассив. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фендрик AM, Шейман JM. Helicobacter pylori и НПВП-гастропатия: неоднозначная связь. Curr Rheumatol Rep. 2001; 3 (2): 107–111. [PubMed] [Google Scholar] 13. Габриэль С.Е., Яаккимайнен Л., Бомбардье С. Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Ann Intern Med. 1991. 115 (10): 787–796. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гольдштейн Дж. Л., Лоури СК, Ланца Флорида, Шварц Х. И., Додж МЫ.Влияние низких доз аспирина на частоту эндоскопических язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пользователей неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов или селективных ингибиторов циклооксигеназы-2. Алимент Pharmacol Ther. 2006. 23 (10): 1489–1498. [PubMed] [Google Scholar] 15. Niv Y, Battler A, Abuksis G, Gal E, Sapoznikov B, Vilkin A. Эндоскопия у бессимптомных потребителей аспирина с минидозой. Dig Dis Sci. 2005. 50 (1): 78–80. [PubMed] [Google Scholar] 16. Йоманс Н.Д., Ланас А.И., Талли Н.Дж. и др. Распространенность и частота гастродуоденальных язв во время лечения сосудистыми защитными дозами аспирина.Алимент Pharmacol Ther. 2005. 22 (9): 795–801. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эрнандес-Диас С., Гарсия Родригес Л.А. Кардиозащитные пользователи аспирина и их повышенный риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. BMC Med. 2006; 4:22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Мукарбель Г.В., Синьорович Дж.Э., Пфеффер М.А. и др. Желудочно-кишечные кровотечения у лиц, переживших инфаркт миокарда из группы высокого риска: ВАЛИАНТНОЕ испытание. Eur Heart J. 2009; 30 (18): 2226–2232. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хирата Й., Катаока Х., Шимура Т. и др.Частота желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: буферный аспирин по сравнению с аспирином с энтеросолюбильным покрытием. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2011. 46 (7–8): 803–809. [PubMed] [Google Scholar] 20. Рамакришнан К., Салинас RC. Язвенная болезнь. Я семейный врач. 2007. 76 (7): 1005–1012. [PubMed] [Google Scholar] 21. Эйзен Г.М., Доминиц Дж.А., Файгель Д.О. и др. Аннотированный алгоритмический подход к кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc. 2001. 53 (7): 853–858. [PubMed] [Google Scholar] 22.Абрахам Н.С., Эль-Сераг Н.Б., Джонсон М.Л. и др. Соблюдение на национальном уровне научно обоснованных рекомендаций по назначению нестероидных противовоспалительных препаратов. Гастроэнтерология. 2005. 129 (4): 1171–1178. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hennekens CH, Sechenova O, Hollar D, Serebruany VL. Дозы аспирина в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: текущие и будущие направления. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006. 11 (3): 170–176. [PubMed] [Google Scholar] 24. Валкхофф В.Э., Стуркенбум М.С., Койперс Э.Дж.Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения, связанные с низкими дозами аспирина. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2012. 26 (2): 125–140. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бхатт Д.Л., Шейман Дж., Абрахам Н.С. и др. ACCF / ACG / AHA 2008 согласованный документ экспертов по снижению желудочно-кишечных рисков при антиагрегантной терапии и применении НПВП: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по согласованным клиническим документам экспертов. Тираж. 2008. 118 (18): 1894–1909. [PubMed] [Google Scholar] 26. Antithrombotic Trialists Collaboration. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском.BMJ. 2002. 324 (7329): 71–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA и др. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации, научное заявление Американской кардиологической ассоциации и экспертный консенсусный документ Фонда Американского колледжа кардиологов. Тираж. 2010. 121 (24): 2694–2701. [PubMed] [Google Scholar] 28. Lichtenberger LM, Phan T, Okabe S. Способность аспирина вызывать повреждение кишечника у крыс зависит от желчи и может быть отменена, если предварительно связана с фосфатидилхолином.J. Physiol Pharmacol. 2011. 62 (4): 491–496. [PubMed] [Google Scholar] 29. Чан ФК. Антитромбоцитарная терапия и управление риском язвы. J Gastroenterol Hepatol. 2012. 27 (2): 195–199. [PubMed] [Google Scholar] 30. Тамура А., Мураками К., Кадота Дж., Исследователи исследования OITA-GF. Распространенность и независимые факторы гастродуоденальных язв / эрозий у бессимптомных пациентов, принимающих низкие дозы аспирина и гастропротекторных агентов: исследование OITA-GF. QJM. 2011. 104 (2): 133–139. [PubMed] [Google Scholar] 31. Хуанг Дж. К., Шридхар С., Хант Р. Х.Роль инфекции Helicobacter pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов при язвенной болезни: метаанализ. Ланцет. 2002. 359 (9300): 14–22. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хоторн А.Б., Махида Ю.Р., Коул А.Т., Хоки С.Дж. Аспирин-индуцированное повреждение слизистой оболочки желудка: профилактика энтеросолюбильным покрытием и связь с синтезом простагландинов. Br J Clin Pharmacol. 1991. 32 (1): 77–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Hawkey CJ. Обзорная статья: аспирин и желудочно-кишечные кровотечения. Алимент Pharmacol Ther.1994. 8 (2): 141–146. [PubMed] [Google Scholar] 34. Крайер Б., Бхатт Д.Л., Ланза, Флорида, Донг Дж.Ф., Лихтенбергер Л.М., маратхи, Великобритания. Язвы, вызванные низкими дозами аспирина, ослабляются аспирин-фосфатидилхолином: рандомизированное клиническое исследование. Am J Gastroenterol. 2011; 106 (2): 272–277. [PubMed] [Google Scholar] 35. Леттино М. Подавление антитромботических эффектов клопидогреля ингибиторами протонной помпы: факты или вымыслы? Eur J Intern Med. 2010. 21 (6): 484–489. [PubMed] [Google Scholar] 36. Lichtenberger LM. Где доказательства того, что ингибирование циклооксигеназы является основной причиной повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)? Повторение актуальной травмы.Biochem Pharmacol. 2001. 61 (6): 631–637. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lanas A, Scheiman J. Низкие дозы аспирина и поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта: эпидемиология, профилактика и лечение. Curr Med Res Opin. 2007. 23 (1): 163–173. [PubMed] [Google Scholar] 38. Сеа Сориано Л., Родригес Л.А. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в когорте новых пользователей низких доз АСК для вторичной профилактики сердечно-сосудистых исходов. Front Pharmacol. 2010; 1: 126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Ланас А., Фуэнтес Дж., Бенито Р., Серрано П., Бахадор Е., Сайнс Р.Helicobacter pylori увеличивает риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих аспирин в низких дозах. Алимент Pharmacol Ther. 2002. 16 (4): 779–786. [PubMed] [Google Scholar] 40. Нг У., Вонг В.М., Чен У.Х. и др. Частота и предикторы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих низкие дозы аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2006. 12 (18): 2923–2927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41.Окада К., Инамори М., Имаджо К. и др. Клиническое исследование кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанного с низкими дозами аспирина у японских пациентов. Гепатогастроэнтерология. 2009. 56 (96): 1665–1669. [PubMed] [Google Scholar] 42. Серрано П., Ланас А., Арройо М. Т., Феррейра И. Дж.. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих низкие дозы аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Алимент Pharmacol Ther. 2002; 16 (11): 1945–1953. [PubMed] [Google Scholar] 43. Lanas A, Bajador E, Serrano P, et al. Нитровазодилататоры, аспирин в низких дозах, другие нестероидные противовоспалительные препараты и риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.N Engl J Med. 2000. 343 (12): 834–839. [PubMed] [Google Scholar] 44. де Абахо FJ, Гарсия Родригес LA. Риск кровотечения и перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом низких доз аспирина в виде простых препаратов и препаратов с энтеросолюбильным покрытием. BMC Clin Pharmacol. 2001; 1: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Ланас А., Гарсия-Родригес Л.А., Арройо М.Т. и др. Риск кровотечения из язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанный с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, традиционными не аспириновыми нестероидными противовоспалительными препаратами, аспирином и их комбинациями.Кишечник. 2006. 55 (12): 1731–1738. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Удд М., Миеттинен П., Палму А. и др. Анализ факторов риска и их сочетаний при кровотечении из острой гастродуоденальной язвы: исследование случай-контроль. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2007. 42 (12): 1395–1403. [PubMed] [Google Scholar] 48. Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Неблагоприятные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, аспирин и коксибы) на верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010. 24 (2): 121–132.[PubMed] [Google Scholar] 49. Зулло А., Хассан С., Оливети Д. и др. Управление Helicobacter pylori у пациентов, получающих нестероидную противовоспалительную лекарственную терапию в первичной медико-санитарной помощи. Intern Emerg Med. 2012. 7 (4): 331–335. [PubMed] [Google Scholar] 50. Антман Э.М., Анбе Д.Т., Армстронг П.В. и др. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST - краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям Острый инфаркт миокарда) Циркуляция.2004. 110 (5): 588–636. [PubMed] [Google Scholar] 51. Члены писательского комитета. Джнейд Х., Андерсон Дж. Л., Райт У. С. и др. Обновление рекомендаций ACCF / AHA 2012 года по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (обновление рекомендаций 2007 года и замена целевого обновления 2011 года): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / American Heart Целевая группа ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж. 2012; 126 (7): 875–910. [PubMed] [Google Scholar] 52.Ванн Л.С., Кертис А.Б., Январь С.Т. и др. 2011 ACCF / AHA / HRS сосредоточили обновленную информацию о ведении пациентов с фибрилляцией предсердий (Обновление рекомендаций 2006 г.): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2011. 57 (2): 223–242. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бхатт Д.Л., Шейман Дж., Абрахам Н.С. и др. ACCF / ACG / AHA 2008 согласованный документ экспертов по снижению желудочно-кишечных рисков при антиагрегантной терапии и применении НПВП: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по согласованным клиническим документам экспертов.J Am Coll Cardiol. 2008. 52 (18): 1502–1517. [PubMed] [Google Scholar] 54. Рубболи А, Гальперин Ж.Л. За: «Антитромботическая терапия варфарином, аспирином и клопидогрелом является рекомендуемым режимом для антикоагулянтных пациентов, которые поступают с острым коронарным синдромом и / или подвергаются чрескожному коронарному вмешательству» Thromb Haemost. 2008. 100 (5): 752–753. [PubMed] [Google Scholar] 55. Низкомолекулярный гепарин при нестабильности при ишемической болезни сердца, Fragmin при нестабильности при ишемической болезни сердца (FRISC).Ланцет. 1996. 347 (9001): 561–568. [Авторы не указаны] [PubMed] [Google Scholar] 56. Andreotti F, Testa L, Biondi-Zoccai GG, Crea F. Аспирин плюс варфарин по сравнению с одним аспирином после острых коронарных синдромов: обновленный и всесторонний метаанализ 25 307 пациентов. Eur Heart J. 2006; 27 (5): 519–526. [PubMed] [Google Scholar] 57. Коллинз Р., МакМахон С., Флатер М. и др. Клинические эффекты антикоагулянтной терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: систематический обзор рандомизированных исследований.BMJ. 1996. 313 (7058): 652–659. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Юсуф С., Мехта С.Р., Се С. и др. Влияние ревипарина, низкомолекулярного гепарина, на смертность, повторный инфаркт и инсульт у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. ДЖАМА. 2005. 293 (4): 427–435. [PubMed] [Google Scholar] 59. Пайкин Дж. С., Райт Д. С., Кроутер М. А., Мехта С. Р., Эйкельбум Дж. В.. Тройная антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и стентированием коронарных артерий. Тираж.2010. 121 (18): 2067–2070. [PubMed] [Google Scholar] 60. Buresly K, Eisenberg MJ, Zhang X, Pilote L. Осложнения кровотечений, связанные с комбинациями аспирина, производных тиенопиридина и варфарина у пожилых пациентов после острого инфаркта миокарда. Arch Intern Med. 2005. 165 (7): 784–789. [PubMed] [Google Scholar] 61. Жилард М., Бланшар Д., Хелфт Г. и др. Антитромбоцитарная терапия у пациентов с антикоагулянтами, которым проводится чрескожное коронарное стентирование (от STENTIng и пероральных антикоагулянтов [STENTICO]) Am J Cardiol.2009. 104 (3): 338–342. [PubMed] [Google Scholar] 62. Маттичак С.Дж., Рид П.С., Галлахер М.Дж., Бура Дж.А., О’Нил В.В., Кан Дж.К. Оценка безопасности варфарина в сочетании с антитромбоцитарной терапией у пациентов, получавших коронарные стенты по поводу острого инфаркта миокарда. J Interv Cardiol. 2005. 18 (3): 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 63. Орфорд Дж. Л., Фассеас П., Мелби С. и др. Безопасность и эффективность аспирина, клопидогреля и варфарина после установки коронарного стента у пациентов с показаниями к антикоагулянтной терапии.Am Heart J. 2004; 147 (3): 463–467. [PubMed] [Google Scholar] 64. Руис-Нодар Дж. М., Марин Ф., Уртадо Дж. А. и др. Применение антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у 426 пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших чрескожное коронарное вмешательство и имплантацию стента, влияет на риск кровотечения и прогноз. J Am Coll Cardiol. 2008. 51 (8): 818–825. [PubMed] [Google Scholar] 65. Rubboli A, Halperin JL, Airaksinen KE, et al. Антитромботическая терапия у пациентов, получавших пероральные антикоагулянты, при стентировании коронарной артерии.Согласованный экспертный документ с акцентом на фибрилляцию предсердий. Ann Med. 2008. 40 (6): 428–436. [PubMed] [Google Scholar] 66. Schomig A, Sarafoff N, Seyfarth M. Тройное антитромботическое лечение после имплантации стента: когда и как? Сердце. 2009. 95 (15): 1280–1285. [PubMed] [Google Scholar] 67. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB и др. Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших коронарное стентирование: перспективы Северной Америки: резюме. Circ Cardiovasc Interv. 2011. 4 (5): 522–534.[PubMed] [Google Scholar] 68. Bytzer P, Connolly SJ, Yang S, et al. Анализ нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получавших дабигатран, в исследовании RE-LY. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. 11 (3): 246–252. e1 – e5. [PubMed] [Google Scholar] 69. Нессель CC, Mahaffey KW, Piccini JP и др. Частота и исходы желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших ривароксабан или варфарин: результаты исследования ROCKET AF. Грудь. 2012; 142 (Дополнение 4): 84A. [Google Scholar] 70.Сотрудничество Antithrombotic Trialists (ATT). Бейджент С., Блэквелл Л., Коллинз Р. и др. Аспирин в первичной и вторичной профилактике сосудистых заболеваний: совместный метаанализ данных отдельных участников рандомизированных исследований. Ланцет. 2009; 373 (9678): 1849–1860. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71. Sung JJ, Lau JY, Ching JY и др. Продолжение терапии низкими дозами аспирина при кровотечении язвенной болезни: рандомизированное исследование. Ann Intern Med. 2010. 152 (1): 1–9. [PubMed] [Google Scholar] 72.Kelly JP, Kaufman DW, Jurgelon JM, Sheehan J, Koff RS, Shapiro S. Риск связанного с аспирином большого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при использовании продукта с энтеросолюбильным покрытием или забуференного продукта. Ланцет. 1996. 348 (9039): 1413–1416. [PubMed] [Google Scholar] 73. Ланза Флорида, Ройер Г.Л., младший, Нельсон Р.С. Эндоскопическая оценка воздействия аспирина, забуференного аспирина и аспирина с энтеросолюбильным покрытием на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. N Engl J Med. 1980. 303 (3): 136–138. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бернесс CB, Скотт LJ. Комбинация фиксированных доз ацетилсалициловой кислоты / эзомепразола.Наркотики старения. 2012. 29 (3): 233–242. [PubMed] [Google Scholar] 75. Йоманс Н., Ланас А., Лабенз Дж. И др. Эффективность эзомепразола (20 мг один раз в сутки) для снижения риска гастродуоденальных язв, связанных с постоянным применением низких доз аспирина. Am J Gastroenterol. 2008. 103 (10): 2465–2473. [PubMed] [Google Scholar] 76. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al. Профилактика язвенной болезни с помощью эзомепразола у пациентов с риском развития язвы, получавших низкие дозы ацетилсалициловой кислоты: рандомизированное контролируемое исследование (ОБЕРОН) Сердце.2011. 97 (10): 797–802. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77. Tytgat GN. Отдаленные последствия эрадикации Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol Suppl. 1994; 205: 38–44. [PubMed] [Google Scholar] 78. Сабби Т. Краткий обзор инфекции Helicobacter pylori в педиатрическом возрасте: эпидемиологические и клинические данные, диагностика, терапия и роль пробиотиков. Pediatr Med Chir. 2011. 33 (5–6): 221–226. [PubMed] [Google Scholar] 79. Чан Ф.К., Чанг С.К., Суен Б.И. и др. Предотвращение повторного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, принимающих аспирин или напроксен в низких дозах.N Engl J Med. 2001. 344 (13): 967–973. [PubMed] [Google Scholar] 80. Лай К.С., Лам С.К., Чу К.М. и др. Лансопразол для профилактики рецидивов язвенных осложнений при длительном приеме аспирина в низких дозах. N Engl J Med. 2002. 346 (26): 2033–2038. [PubMed] [Google Scholar] 81. Чан Ф.К., Чинг Дж., Суне Б.И. и др. Влияние эрадикации H. pylori на частоту повторных язвенных кровотечений у лиц, принимающих аспирин из группы высокого риска: 10-летнее проспективное когортное исследование. Гастроэнтерология. 2011; 140: 173–174.[Google Scholar] 82. Джордж М.Г., Тонг X, Зонненфельд Н. и др. Рекомендуемое использование аспирина и других антиагрегантов среди взрослых - Национальное амбулаторное медицинское обследование и Национальное амбулаторное медицинское обследование больниц, США, 2005–2008 гг. MMWR Surveill Summ. 2012; 61 (2): 11–18. [PubMed] [Google Scholar] 84. Jone G, Morreale A. Компьютерное моделирование затрат и выгод при тестировании и лечении Helicobacter pylori у пациентов, получающих долгосрочную профилактику h3-блокаторами. J Managed Care Pharm. 2000. 6 (5): 383–389.[Google Scholar] 85. Hennekens CH. Возрастающее бремя сердечно-сосудистых заболеваний: текущие знания и будущие направления исследований факторов риска. Тираж. 1998. 97 (11): 1095–1102. [PubMed] [Google Scholar] 86. Сотрудничество специалистов по антитромбоцитарным исследованиям. Общий обзор рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии-III: уменьшение венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии с помощью антиагрегантной профилактики среди хирургических и медицинских пациентов. BMJ. 1994. 308 (6923): 235–246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87.Целевая группа профилактических служб США Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: рекомендация рабочей группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2009. 150 (6): 396–404. [PubMed] [Google Scholar] 88. О’Грэди Н.П., Александр М., Деллинджер Е.П. и др. Рекомендации по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером. Am J Infect Control. 2002. 30 (8): 476–489. [PubMed] [Google Scholar] 89. Британское кардиологическое общество, Британское общество гипертонии, Diabetes UK, Heart UK, Primary Care Cardiovascular Society, Stroke Association JBS 2: Рекомендации Объединенного британского общества по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике.Сердце. 2005; 91 (Приложение 5): v1 – v52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 90. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM, Комитет по параметрам практики Американского колледжа газреоэнтерологии Руководство по профилактике язвенных осложнений, связанных с НПВП. Am J Gastroenterol. 2009. 104 (3): 728–738. [PubMed] [Google Scholar] 91. Quinlan DJ, Eikelboom JW, Goodman SG, et al. Влияние вариабельности определения и сообщения о большом кровотечении в рандомизированных испытаниях пероральных ингибиторов P2Y12 при острых коронарных синдромах.Eur Heart J. 2011; 32 (18): 2256–2265. [PubMed] [Google Scholar]

Язвы желудочно-кишечного тракта, роль аспирина и клинические исходы: патобиология, диагностика и лечение

J Multidiscip Healthc. 2014; 7: 137–146.

Байрон Крайер

1 Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас, США

Кеннет В. Махаффи

2 Медицинский факультет Стэнфордского университета, Стэнфорд, Калифорния, США

1 University of Юго-западная медицинская школа Техаса, Даллас, Техас, США

2 Медицинский факультет Стэнфордского университета, Стэнфорд, Калифорния, США

Для корреспонденции: Байрон Крайер, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, 5223 Harry Hines Blvd, Даллас, Техас 75390- 8504, США, тел. + 2114648 2590, электронная почта ude.Авторские права © Крайер и Махаффи, 2014 г. Эта работа опубликована Dove Medical Press Limited и находится под лицензией Creative Commons Attribution - Non Commercial (unported, v3.0) License. Полные условия лицензии доступны по адресу http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0 /. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Язвенная болезнь - основная причина заболеваемости и смертности в США, ежегодно диагностируется более шести миллионов диагнозов. Язвы считаются наиболее частой причиной госпитализации по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и часто вызывают клиническую озабоченность из-за широкого использования аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, как было показано, вызывают образование язв. Обнаружение того, что инфекция Helicobacter pylori (независимо от приема аспирина) связана с развитием язв, привело к более глубокому пониманию причин и патогенеза язв и улучшению терапевтических возможностей.Однако у многих пациентов, инфицированных H. pylori , симптомы отсутствуют, и диагноз остается невыявленным. Ситуацию усложняет отсутствие понимания связи между приемом аспирина и бессимптомным образованием язвы. Увеличилось количество рецептов на низкие дозы аспирина, особенно для кардиопротекции. К сожалению, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с терапией аспирином, продолжают оставаться серьезным осложнением как у пациентов с симптомами, так и у бессимптомных пациентов. Эти соображения безопасности должны стать важными факторами при принятии решения об использовании аспирина и потребовать дальнейшего обучения.Медицинское сообщество должно продолжать повышать осведомленность о желудочно-кишечных кровотечениях, вызванных аспирином, чтобы лучше оснащать врачей и улучшать уход за пациентами, нуждающимися в терапии аспирином.

Ключевые слова: низкие дозы аспирина, кардиопротекция, язвы, Helicobacter pylori , желудочно-кишечное кровотечение, сердечно-сосудистые заболевания

Введение

Язвенная болезнь (ЯБ) превратилась в одну из основных причин заболеваемости и смертности на протяжении 20-го и 20-го века. 21 век, 1 только в США ежегодно страдает более шести миллионов человек.2 Язвы считаются наиболее частой причиной госпитализации в связи с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 3 и остаются важной клинической проблемой из-за все более широкого использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и аспирина, которые, как известно, вызывают язвы1. Наиболее распространенные язвы, связанные с ЯБ, возникают в желудке, двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, причем язвы желудка проявляются наиболее часто (2). тракт GI.В то время как риск симптоматических язв при приеме аспирина хорошо определен, связь между аспирином и бессимптомным образованием язв остается менее ясной.

Госпитализации по типу язв в 1998–2005 гг.

Примечание: Данные Feinstein et al.2

Общее понимание образования язвы сильно изменилось с открытием Helicobacter pylori в 1982 году. С момента открытия H. pylori , причины и патогенез язв стали лучше поняты, и протоколы лечения эволюционировали.Вера в то, что язвы развиваются из-за кислотно-управляемого механизма, трансформировалась в понимание того, что H. pylori и аспирин вносят важный вклад в развитие язвы. Теперь усилия по лечению язвы должны быть сосредоточены на искоренении H. pylori с помощью антибиотиков1 и уменьшении вклада аспирина в патогенез язвы. Поразительно, что более 50% населения во всем мире имеют хроническую инфекцию H. pylori , и примерно у 5–10% этих людей разовьются симптоматические язвы.1 Хотя инфекция H. pylori обычно связана с ЯБ, многие из инфицированных протекают бессимптомно и, следовательно, остаются недиагностированными. смерть.5,6 Хотя симптоматические язвы могут быть замаскированы или отсрочены у некоторых пациентов из группы высокого риска с помощью соответствующей терапии для защиты желудочно-кишечного тракта, любая задержка в постановке правильного диагноза может привести к повышенному риску осложнений и летальности.Среди пациентов с симптоматическими язвами почти 30% связанных событий со стороны верхних отделов ЖКТ приводят к госпитализации или смерти 7–9, а общие прямые и косвенные затраты на ЯБ, как сообщается, составляют приблизительно 3,4 миллиарда долларов10. Инфекция H. pylori - важный шаг в снижении прогрессирования неосложненных язв до язв с осложнениями.

Инфекция H. pylori и использование НПВП (включая аспирин) независимо друг от друга связаны с неблагоприятными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, от легкой диспепсии до серьезного желудочно-кишечного кровотечения, и могут дополнительно повышать риск ЯБ.11 Существуют и другие причины ЯБ, но они встречаются гораздо реже () .12 Аспирин является частой причиной язв даже у пациентов, не инфицированных H. pylori . 13 При ежедневном введении низких доз аспирина (LDA), GI повреждение слизистой оболочки14–16 встречается примерно у 40–50% пациентов; также наблюдается повышенный риск кровотечения из ЖКТ17. Эти риски обычно достигают пика ближе к началу терапии и увеличиваются с возрастом пациента.17,18 Важно учитывать наличие желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе, поскольку 15% пациентов с кровотечением из язв сообщают о повторном кровотечении в течение 1 года.19 Таким образом, врачи должны осознавать возможность развития у их пациентов бессимптомных язв на протяжении всего курса приема аспирина во время терапии сердечно-сосудистых заболеваний. В редких случаях у пациентов с отрицательным результатом на H. pylori и не принимавших аспирин в анамнезе могут развиться язвы.1 Из-за аддитивного характера этих факторов все пациенты с язвой независимо от того, принимают ли они аспирин. , следует проверить на инфекцию H. pylori , чтобы определить лучший план лечения.11

Таблица 1

Общая классификация пептических язв

78 H. pylori Нет - Идиопатические язвы
Использование аспирина Инфекция H. pylori
Да Нет
Да H. pylori и аспирин-положительный Аспирин-индуцированный
Другие редкие причины
- Кислотная гиперсекреция (например, синдром Золлингера-Эллисона)
- Опухоли
- Болезнь Крона

Для некоторых пациентов клинические последствия помимо желудочно-кишечного кровотечения могут быть серьезными.Пациентов, которые продолжают демонстрировать стойкие симптомы ЯБ, следует направлять на верхнюю эндоскопию. Хотя желудочно-кишечное кровотечение является частым показанием к операции, развитие осложнений от ЯБ, отсутствие реакции на терапию или необходимость в нескольких курсах медикаментозной терапии язв и факторы высокого риска (например, история ЯБ, зависимость от стероидов или НПВП). ) может увеличить потребность в хирургическом вмешательстве. Хирургические варианты для этих пациентов включают гастродуоденотомию и ушивание кровеносного сосуда, а также иссечение язвы с ваготомией и дренированием / частичной гастрэктомией при кровоточащих язвах желудка.20 Если эндоскопия безуспешна (т. Е. Кровотечение продолжается) или пациенты не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, возможна ангиография.21

Язвы, вызванные аспирином

Аспирин является одним из наиболее широко используемых лекарств в США22 и назначается для лечения широкий спектр показаний. Кроме того, он легко доступен без рецепта.23 Аспирин возник как лекарство от боли и воспаления, но благодаря своим антиагрегантным свойствам он превратился в лекарство, обычно используемое для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний.Стандартные дозы аспирина от 500 до 1000 мг в день в основном назначаются для воспалительных состояний и снятия боли, тогда как дозы от 75 до 325 мг в день обычно назначаются в качестве антитромбоцитарной терапии для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий24,25. LDA для сердечно-сосудистых заболеваний относится к дозам <300 мг или <162 мг, для целей данного обзора он будет отнесен к категории ≤325 мг.

Все антитромботические средства усиливают кровотечение; В частности, аспирин значительно увеличивает риск сильного кровотечения примерно на 60%.26 LDA связана с внутричерепными или крупными экстракраниальными событиями27, а также с длительным кровотечением; 24 однако некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов аспирина связаны с верхними отделами желудочно-кишечного тракта. Они варьируются от легких состояний, таких как диспепсия, до более серьезных побочных эффектов, таких как ЯБ и тяжелое желудочно-кишечное кровотечение.24 Хроническое потребление аспирина связано с кровотечением из более низкого желудочно-кишечного тракта более чем у 50% принимающих аспирин, что указывает на то, что повреждение желудочно-кишечного тракта связано не только с ограничивается верхними отделами желудочно-кишечного тракта.28 В целом, аспирин стал одной из наиболее распространенных причин кровотечения из язвенной болезни в развитых странах за последние два десятилетия 29 и связан с повышением риска развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 2–4 раза. кровотечение и язвы.30

Аспирин и H. pylori вызывают язвы по разным механизмам, и их комбинация может значительно увеличить риск образования язв () .31 Теоретически аспирин и H. pylori могут взаимодействовать разными способами, влияя на язву. Однако для развития аспирин-ассоциированных язв инфекция H. pylori не требуется.12 В частности, повреждение желудочно-кишечного тракта, связанное с применением аспирина, обычно вызвано комбинацией эпителиальных и микрососудистых эффектов с незначительным воспалением или без него, тогда как у H.pylori язвы обычно связаны с диффузной инфильтрацией воспалительных клеток.12 LDA вызывает слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и системные эффекты из-за истощения простагландинов через ингибирование циклооксигеназы-1,30,32,33, но относительный вклад локальных и системных эффектов вызванного аспирином поражения желудочно-кишечного тракта еще предстоит полностью выяснить. 34 Простагландины играют ключевую роль в защите целостности слизистой оболочки желудка за счет увеличения местного кровотока и содействия синтезу и секреции слизи и бикарбоната.При отсутствии нормального синтеза простагландинов среда желудка становится более уязвимой для экзогенных (например, курение) или эндогенных факторов ( H. pylori , кислота, пепсин, соли желчных кислот) и, следовательно, более склонна к развитию язвенной болезни и кровотечений. осложнения.35 Кислая среда заставляет аспирин оставаться неионизированным, заставляя его накапливаться в клетках слизистой оболочки желудка, что изменяет проницаемость клетки и вызывает образование язв.30 Уже через несколько минут после введения аспирина местные эффекты слизистой оболочки желудка могут быть визуализированы с помощью эндоскопии.36 Кроме того, LDA способствует кровотечению из желудочно-кишечного тракта за счет своего антиагрегантного действия. 30

Модель образования язвенной болезни. В желудке и Helicobacter pylori , и аспирин способны вызывать образование язвы желудка. Ингибиторы протонной помпы снижают выработку кислоты в желудке, тем самым уменьшая образование язв на слизистой оболочке желудка.

Сокращения: ASA, аспирин; H + , водород; ИПП, ингибитор протонной помпы; Хеликобактер пилори, Helicobacter pylori .

Основные факторы риска развития событий со стороны верхних отделов ЖКТ, связанных с применением аспирина, включают наличие в анамнезе язвенной болезни или кровоточащей язвы, 37–42 одновременное применение других НПВП или антитромботических препаратов, 38,40,43–46 и H.pylori () .39,47–49 Другими факторами, которые могут увеличить риск развития язвенной болезни, являются курение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление наркотиков и эмоциональный стресс. Эти факторы считаются факторами окружающей среды, поскольку они способствуют образованию язвы за счет увеличения секреции желудочного сока, что в конечном итоге приводит к ослаблению слизистого барьера.1 Среди факторов риска язвенного кровотечения, связанного с LDA, инфекция H. pylori является одной из немногие из них поддаются лечению и излечению.29 Комбинированная терапия аспирином с другой антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапией становится все более распространенной и включает двойную антитромбоцитарную терапию у пациентов, получавших коронарные стенты или после острого коронарного синдрома, 50,51 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые на антикоагулянтной терапии фибрилляции предсердий 52 или по другим показаниям.Было ясно показано, что двойная антиагрегантная терапия увеличивает риск кровотечений53. Мета-анализы и рандомизированные клинические испытания продемонстрировали, что, будучи эффективными в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, 54 двойная терапия может повысить риск серьезных кровотечений.55–58

Таблица 2

Факторы риска язв, вызванных аспирином

8
Связанные с аспирином a
Высокая доза аспирина
Одновременное использование с
Одновременное применение с
- Антикоагулянты
• Тикагрелор
• Прасугрел
• Клопидогрель
Тройная антитромботическая терапия, связанная с 9083 9083 и клопидогрелом 9001 9014, клопидогрел, 9084
Helicobacter pylori Инфекция
Язвенная болезнь в анамнезе или кровотечение из ЖКТ
Пожилой возраст
Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Пациенты, которым требуется тройная терапия (двойная антиагрегантная терапия и антикоагулянтная терапия) повышенный риск кровотечения.59 Многие исследования продемонстрировали более высокий риск кровотечения, 60–64, при этом количество мелких и крупных кровотечений, как сообщается, достигает 27,5% .63–66 В результате этих результатов наиболее важным элементом при определении продолжительности кровотечения является тройная терапия, по-видимому, связана с риском кровотечения.67 Одобрение Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США нескольких новых пероральных антикоагулянтов (дабигатран, апиксабан и ривароксабан), а также простота использования этих агентов могут в конечном итоге повысить эффективность антикоагулянтной терапии. по сравнению с существующей практикой применения варфарина.Ясно, что внутричерепные кровотечения значительно уменьшаются при применении этих препаратов по сравнению с варфарином. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и кровотечения могут быть увеличены по сравнению с варфарином.68,69 Необходима дальнейшая работа, чтобы лучше понять эти наблюдения и стратегии по минимизации риска для пациентов.

Диагностика язвы

Несколько симптомов связаны с диагнозом язвы, включая боль в эпигастрии, чувство полноты, вздутие живота, преждевременное насыщение, потерю веса и тошноту.1 В некоторых случаях эти симптомы связаны с другими заболеваниями, такими как гастроэзофагеальный рефлюкс. заболевание, общая диспепсия или гастрит, что затрудняет обследование.Бессимптомные язвы могут оставаться незамеченными до клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения.1 Врачи, включая кардиологов, могут не знать о возникновении бессимптомных язв у пациентов, принимающих LDA для кардиопротекции, поскольку у этих пациентов нет клинических признаков или проблем после начала приема аспирина. режим. Осведомленность о факторах риска ЯБ может помочь клиницистам выявить пациентов с риском образования язвы и начать соответствующую терапию для защиты желудка.

Все пациенты с язвой, независимо от того, принимают ли они аспирин, должны быть проверены на H.pylori для определения наилучшего лечения.11 Удивительно, но до 35% пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения не тестировались на инфекцию H. pylori и не получали гастропротекцию ингибитором протонной помпы (ИПП) во время курса приема НПВП. терапия.49 Для диагностики язв и выявления инфекции H. pylori используются несколько инвазивных (например, гистология, экспресс-анализ уреазы) и неинвазивных (например, обнаружение антител, неэндоскопическое исследование уреазы, определение фекального антигена).11 После того, как врач решил проверить пациента на наличие инфекции, следующим шагом будет определение необходимости эндоскопии для процедуры на основе клинических проявлений симптомов у пациента.

Лечение, ведение и профилактика язв

После постановки диагноза язвы потребность пациентов в терапии аспирином должна быть рассмотрена в каждом конкретном случае для оценки соотношения риска и пользы. Пациенты, использующие LDA для первичной профилактики, имеют меньшую выгоду от снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты, использующие его для вторичной профилактики.В случаях вторичной профилактики невозможность возобновления LDA после кровотечения из язвы связана с повышенным уровнем смертности. 70,71 Альтернативные методы антитромбоцитарной терапии могут быть рассмотрены у пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, принимающих аспирин для первичной профилактики. Ранее клопидогрель использовался в качестве заместительной терапии LDA у пациентов с тяжелой непереносимостью верхних отделов ЖКТ. В 2008 году, однако, рекомендации были пересмотрены Фондом Американского колледжа кардиологии, Американским колледжем гастроэнтерологии и Американской кардиологической ассоциацией, согласно которым использование клопидогрела уступает комбинации LDA и PPI для гастропротекции и не рекомендуется.25

Были сделаны модификации аспирина в попытках сделать аспирин более переносимым в желудочно-кишечном тракте. Например, аспирин с энтеросолюбильным покрытием с целлюлозой или кремнием препятствует распаду в желудке, позволяя аспирину растворяться конкретно в двенадцатиперстной кишке, где pH более щелочной.72 В других случаях буферные агенты, такие как карбонат кальция, оксид магния или магний карбонат, используются для снижения концентрации ионов водорода в желудочно-кишечном тракте, что приводит к повышенной растворимости аспирина в желудке, что увеличивает скорость всасывания и сокращает время контакта аспирина со слизистой оболочкой желудка, тем самым уменьшая раздражение желудочно-кишечного тракта.73 Хотя эти модификации могут уменьшить расстройство желудка у некоторых людей, они не могут снизить риск желудочно-кишечного кровотечения.19,72 Было обнаружено даже, что аспирин с энтеросолюбильным покрытием вызывает серьезные повреждения нижних отделов кишечника28

Множество различных типов лекарств. на протяжении многих лет использовались для лечения язв; те, которые направлены на подавление секреции желудочного сока, были наиболее успешными (). Первоначально антагонисты рецепторов H 2 использовались для лечения язв и часто использовались в поддерживающей терапии.Со временем их постепенно заменили на ИПП, которые обеспечивают более сильное ингибирование кислоты и более быстрое заживление язв.1 Хотя можно использовать другие классы препаратов, включая мизопростол (аналог простагландина) и соли висмута, ИПП стали отличительной чертой язвы. терапия. Комбинированный препарат с фиксированной дозой, состоящий из аспирина и ИПП, предлагает альтернативу назначению пациентам двух отдельных препаратов и обеспечивает более удобное дозирование. Несколько исследований показали, что комбинированная терапия с фиксированными дозами аспирина и ИПП-эзомепразолом снижает частоту язвенной болезни и диспептических симптомов по сравнению с аспирином с плацебо.74–76 Хотя известно, что ИПП уменьшают желудочные симптомы, пациенты плохо соблюдают режим совместной терапии аспирином и ИПП для гастропротекции. 34 Таким образом, комбинированный режим с фиксированными дозами, вероятно, повысит приверженность пациента режиму лечения LDA. Дополнительный класс препаратов, предназначенных для лечения язв, представляет собой нековалентный комплекс аспирина и фосфатидилхолина.34 Этот подход, который в настоящее время находится в клинической разработке, направлен на снижение индуцированной аспирином токсичности желудочно-кишечного тракта у пациентов с H.pylori -отрицательные язвы и могут иметь потенциал в качестве альтернативы ИПП у определенных групп пациентов.

Таблица 3

Классификация методов лечения пептических язв

Стандартное лечение pylori - положительные и отрицательные язвы; профилактика язв, вызванных приемом НПВС / аспирином; внутривенное введение при кровоточащих язвах1 H.pylori эрадикация + ИПП Аналоги Ро-13-8-8 H.pylori - язвы отрицательные; Профилактика язв, вызванных НПВП / аспирином слабое антибактериальное действие
Лечение язв Типичное применение Рейтинг H. pylori статус
PPI 4 Наиболее сильное ингибирование кислоты + или -
- Омепразол
- Пантопразол
- Лансопразол
- Лансопразол 1514 9014
Стандарт для H. pylori -положительных язв Наиболее сильное ингибирование кислоты + лекарство от инфекции +
H 2 антагонисты рецепторов H. pylori H. pylori -отрицательные язвы Кислотное ингибирование-
- Циметидин
- Ранитидин
- Фамотидин
Слабое подавление кислоты -
- Мизопростол
Соли висмута Четверная терапия H. pylori

+ 901 901

- Субцитрат
- Субсалицилат
Фосфатидилхолин-аспирин H.pylori - язвы отрицательные; профилактика язв, вызванных аспирином Угнетение кислотности -
- PL2200

Рекомендации по лечению и длительной профилактике рецидивирующих кровоточащих язв различаются в зависимости от характера язвы. Пациенты с язвами, ассоциированными с H. pylori , должны получать терапию, специфичную для эрадикации H. pylori , тогда как пациентам, принимающим аспирин, рекомендуется принимать гастропротекторные меры, такие как ежедневный прием ИПП или комбинированная терапия с фиксированной дозой ().3 При отсутствии лечения длительная инфекция H. pylori потенциально может привести к бессимптомному хроническому гастриту, хронической диспепсии, язве двенадцатиперстной кишки, язве желудка или злокачественному новообразованию желудка.77 Золотой стандарт в искоренении H. pylori представляет собой однонедельную схему тройной терапии, состоящую из лечения ИПП двумя антибиотиками.78 В целом, H. pylori- положительных пользователей LDA с кровоточащими язвами показали снижение частоты повторных кровотечений, когда H.pylori или когда ИПП вводили в сочетании с LDA.79,80 Другое исследование показало, что уничтожение только H. pylori у пациентов, проходящих терапию LDA, с историей язвенного кровотечения, было достаточно для уменьшения продолжительности риск повторного кровотечения.81 Эти данные предполагают возможную стратегию снижения риска путем использования тактики «тест и лечение» для эрадикации H. pylori ; однако, является ли этот метод уменьшения кровотечения из язвы рентабельным, еще предстоит оценить.

Блок-схема рекомендованного лечения для предотвращения повторного кровотечения из язвы в зависимости от типа. Перепечатано с разрешения Macmillan Publishers Ltd: American Journal of Gastroenterology. Laine L, Jensen DM. Ведение пациентов с язвенным кровотечением. Ам Дж Гастроэнтерол . 2012. 107 (3): 345–360. Copyright 2012.3

Сокращения: LDA, аспирин в низких дозах; ИПП, ингибитор протонной помпы; НПВП, нестероидное противовоспалительное средство; коксиб, ингибитор циклооксигеназы-2; H.pylori, Helicobacter pylori .

Повышение осведомленности о возможных бессимптомных язвах

С 2007 по 2008 год врачи прописывали аспирин и другие антитромбоцитарные препараты в 46,9% посещений пациентов с ишемической сосудистой болезнью.82 Эти данные также показали, что кардиологи назначают антитромбоцитарные препараты чаще, чем первичная медико-санитарная помощь. врачей (68% против 35% соответственно) 82 по неясным причинам.

Осведомленность о побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта, связанных с применением аспирина, должна расти вместе с назначением аспирина.Фактически, Фонд Американского колледжа кардиологов / Американский колледж гастроэнтерологии / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации рекомендует не назначать в плановом порядке дозы аспирина> 81 мг, поскольку риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта возрастает с увеличением дозы. Составы аспирина с энтеросолюбильным покрытием или забуференные препараты для кардиопротекции недостаточны для снижения риска желудочно-кишечного кровотечения, пациентам с риском нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта следует назначать гастропротекцию в начале терапии LDA.

Надлежащий анализ истории болезни пациента и последующее наблюдение необходимы в условиях кардиологии для надлежащей стратификации риска, управления и информирования пациентов о нежелательных явлениях со стороны желудочно-кишечного тракта. Одна из предлагаемых стратегий состоит в том, чтобы провести анкету пациента с особым вниманием к факторам риска желудочно-кишечных кровотечений на момент выписывания рецепта. Кардиологи узнают о потребности пациента в гастропротекции или скрининге H. pylori , если у пациента в анамнезе есть инфекция.Такой подход может помочь предотвратить будущие осложнения и язвы. В целом, для пациентов с повышенным риском язвы рекомендуется скрининг H. pylori , чтобы избежать аддитивного эффекта от применения аспирина на инфекцию H. pylori . Диалог о симптомах язвенной болезни может помочь и пациенту, и врачу распознать потенциальную язвенную болезнь до того, как она ухудшится, и потенциально избежать любых других серьезных осложнений.

Надлежащая оценка состояния пациента и осведомленность врача не только обеспечивают очевидную пользу для здоровья.Профилактический скрининг и последующий скрининг имеют потенциал как для уменьшения побочных эффектов, так и для экономии средств для пациентов, которые относятся к группе высокого риска желудочно-кишечных кровотечений и которым прописан режим эрадикации антибиотиков.12 Экономический анализ продемонстрировал преимущества начального неинвазивного лечения. Тестирование на H. pylori для пациентов с подозрением на ЯБ.83 Данные по экономической эффективности показывают, что тестирование и лечение H. pylori подходят для всех пациентов с подозрением на ЯБ, даже если большинство пациентов не принесут пользы.83 Хотя клиницисты сталкиваются с несколькими альтернативами для искоренения H. pylori , немногие схемы могут соответствовать критериям простоты, дешевизны и эффективности84. Более того, даже несмотря на то, что раннее выявление бессимптомной инфекции H. pylori может помогают снизить риск образования язвы, из-за использования только аспирина труднее диагностировать H. pylori -отрицательную бессимптомную язву. Доступны эндоскопические методы, чувствительные к этому обнаружению; однако эндоскопия не всегда доступна или покрывается медицинской страховкой для бессимптомных пациентов.Хотя раннее выявление не всегда возможно, оно может предотвратить серьезные осложнения и обеспечить пациентам экономическую выгоду.

Заключение и направления на будущее

Сердечно-сосудистые заболевания признаны основной причиной смерти в США, а также во многих развивающихся странах мира.85 Хотя преимущества использования LDA для кардиозащиты очевидны, возникают побочные эффекты со стороны ЖКТ. в значительной степени заболеваемости как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов. Гастродуоденальные язвы и эрозии наблюдаются примерно у одной трети бессимптомных пациентов, принимающих LDA и гастропротекторы, 30 руководящих принципов, рекомендующих использовать аспирин только у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний выше определенного порога.26,34,86–89 Однако результаты Национального обследования амбулаторной медицинской помощи и Национального обследования амбулаторной медицинской помощи больниц показывают, что аспирин назначается менее чем 50% пациентов, которые считаются подходящими для терапии LDA. аспирин может привести к значительной заболеваемости и смертности, наблюдается продолжающаяся тенденция к снижению частоты госпитализаций из-за ЯБ в течение последнего десятилетия. Снижение частоты госпитализаций ЛУН частично объясняется снижением H.pylori благодаря осведомленности, улучшениям в схемах лечения антибиотиками и, возможно, тенденциям в более безопасном использовании НПВП и гастропротективных агентов.2 Подобные данные предполагают оптимистичное будущее, в котором осведомленность врачей и пациентов может уменьшить желудочно-кишечные кровотечения, вызванные аспирином.

Сноски

Раскрытие информации

POZEN Inc. (Чапел-Хилл, Северная Каролина, США) предоставила финансирование для координации и редакционной поддержки обзора по общей теме аспирина и язв.Содержание и направление оставались на усмотрение авторов без проверки со стороны сотрудников POZEN Inc. Научную редакционную поддержку оказала Кортни Меззакаппа Зени, доктор философии (QSci Communications, King of Prussia, PA, USA). BC сообщает, что он имеет консультационные отношения с AstraZeneca Inc., Horizon Therapeutics, Inc., POZEN Inc., Ritter Pharmaceuticals и Sucampo, Inc. Он получил гранты на исследования от PLx Pharma и Pfizer Inc. KWM сообщает, что он служил в качестве консультант Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Ortho-McNeil, Pfizer, Polymedix Inc., и Санофи. Он также сообщает, что получил грантовую поддержку от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Merck, Portola Pharmaceuticals, POZEN Inc., Regado Biosciences, Sanofi, Schering-Plough (ныне Merck ) и The Medicines Company.

Ссылки

1. Мальфертхайнер П., Чан Ф. К., Макколл К. Э. Язвенная болезнь. Ланцет. 2009. 374 (9699): 1449–1461. [PubMed] [Google Scholar] 2. Файнштейн Л.Б., Холман Р.С., Йорита Кристенсен К.Л., Штайнер Калифорния, Свердлов Д.Л.Тенденции госпитализаций по поводу язвенной болезни, США, 1998–2005 гг. Emerg Infect Dis. 2010. 16 (9): 1410–1418. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Laine L, Jensen DM. Ведение пациентов с язвенным кровотечением. Am J Gastroenterol. 2012. 107 (3): 345–360. [PubMed] [Google Scholar] 5. Cina SJ, Mims WW, 3-е место, Nichols CA, Conradi SE. Из отделения неотложной помощи в морг: смертельные случаи из-за недиагностированных перфорированных язв. Отчет о четырех случаях с обзором литературы. Am J Forensic Med Pathol.1994. 15 (1): 21–27. [PubMed] [Google Scholar] 6. Armstrong CP, Whitelaw S. Смерть от невыявленных осложнений язвенной болезни: постоянная проблема. Br J Surg. 1988. 75 (11): 1112–1114. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гриффин М.Р., Пайпер Дж. М., Догерти Дж. Р., Сноуден М., Рэй В. А.. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и повышенный риск развития язвенной болезни у пожилых людей. Ann Intern Med. 1991. 114 (4): 257–263. [PubMed] [Google Scholar] 8. Гриффин М.Р., Рэй В.А., Шаффнер В. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов и смерть от язвенной болезни у пожилых людей.Ann Intern Med. 1988. 109 (5): 359–363. [PubMed] [Google Scholar] 9. Смолли WE, Рэй WA, Догерти JR, Гриффин MR. Нестероидные противовоспалительные препараты и частота госпитализаций по поводу язвенной болезни у пожилых людей. Am J Epidemiol. 1995. 141 (6): 539–545. [PubMed] [Google Scholar] 10. Сандлер Р.С., Эверхарт Дж. Э., Доновиц М. и др. Бремя отдельных болезней органов пищеварения в США. Гастроэнтерология. 2002. 122 (5): 1500–1511. [PubMed] [Google Scholar] 11. Саад Р., Чей В.Д. Руководство для врача по лечению инфекции Helicobacter pylori.Cleve Clin J Med. 2005. 72 (2): 109–110. пассив. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фендрик AM, Шейман JM. Helicobacter pylori и НПВП-гастропатия: неоднозначная связь. Curr Rheumatol Rep. 2001; 3 (2): 107–111. [PubMed] [Google Scholar] 13. Габриэль С.Е., Яаккимайнен Л., Бомбардье С. Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов. Метаанализ. Ann Intern Med. 1991. 115 (10): 787–796. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гольдштейн Дж. Л., Лоури СК, Ланца Флорида, Шварц Х. И., Додж МЫ.Влияние низких доз аспирина на частоту эндоскопических язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пользователей неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов или селективных ингибиторов циклооксигеназы-2. Алимент Pharmacol Ther. 2006. 23 (10): 1489–1498. [PubMed] [Google Scholar] 15. Niv Y, Battler A, Abuksis G, Gal E, Sapoznikov B, Vilkin A. Эндоскопия у бессимптомных потребителей аспирина с минидозой. Dig Dis Sci. 2005. 50 (1): 78–80. [PubMed] [Google Scholar] 16. Йоманс Н.Д., Ланас А.И., Талли Н.Дж. и др. Распространенность и частота гастродуоденальных язв во время лечения сосудистыми защитными дозами аспирина.Алимент Pharmacol Ther. 2005. 22 (9): 795–801. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эрнандес-Диас С., Гарсия Родригес Л.А. Кардиозащитные пользователи аспирина и их повышенный риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. BMC Med. 2006; 4:22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Мукарбель Г.В., Синьорович Дж.Э., Пфеффер М.А. и др. Желудочно-кишечные кровотечения у лиц, переживших инфаркт миокарда из группы высокого риска: ВАЛИАНТНОЕ испытание. Eur Heart J. 2009; 30 (18): 2226–2232. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хирата Й., Катаока Х., Шимура Т. и др.Частота желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: буферный аспирин по сравнению с аспирином с энтеросолюбильным покрытием. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2011. 46 (7–8): 803–809. [PubMed] [Google Scholar] 20. Рамакришнан К., Салинас RC. Язвенная болезнь. Я семейный врач. 2007. 76 (7): 1005–1012. [PubMed] [Google Scholar] 21. Эйзен Г.М., Доминиц Дж.А., Файгель Д.О. и др. Аннотированный алгоритмический подход к кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc. 2001. 53 (7): 853–858. [PubMed] [Google Scholar] 22.Абрахам Н.С., Эль-Сераг Н.Б., Джонсон М.Л. и др. Соблюдение на национальном уровне научно обоснованных рекомендаций по назначению нестероидных противовоспалительных препаратов. Гастроэнтерология. 2005. 129 (4): 1171–1178. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hennekens CH, Sechenova O, Hollar D, Serebruany VL. Дозы аспирина в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: текущие и будущие направления. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006. 11 (3): 170–176. [PubMed] [Google Scholar] 24. Валкхофф В.Э., Стуркенбум М.С., Койперс Э.Дж.Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения, связанные с низкими дозами аспирина. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2012. 26 (2): 125–140. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бхатт Д.Л., Шейман Дж., Абрахам Н.С. и др. ACCF / ACG / AHA 2008 согласованный документ экспертов по снижению желудочно-кишечных рисков при антиагрегантной терапии и применении НПВП: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по согласованным клиническим документам экспертов. Тираж. 2008. 118 (18): 1894–1909. [PubMed] [Google Scholar] 26. Antithrombotic Trialists Collaboration. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском.BMJ. 2002. 324 (7329): 71–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA и др. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у людей с диабетом: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации, научное заявление Американской кардиологической ассоциации и экспертный консенсусный документ Фонда Американского колледжа кардиологов. Тираж. 2010. 121 (24): 2694–2701. [PubMed] [Google Scholar] 28. Lichtenberger LM, Phan T, Okabe S. Способность аспирина вызывать повреждение кишечника у крыс зависит от желчи и может быть отменена, если предварительно связана с фосфатидилхолином.J. Physiol Pharmacol. 2011. 62 (4): 491–496. [PubMed] [Google Scholar] 29. Чан ФК. Антитромбоцитарная терапия и управление риском язвы. J Gastroenterol Hepatol. 2012. 27 (2): 195–199. [PubMed] [Google Scholar] 30. Тамура А., Мураками К., Кадота Дж., Исследователи исследования OITA-GF. Распространенность и независимые факторы гастродуоденальных язв / эрозий у бессимптомных пациентов, принимающих низкие дозы аспирина и гастропротекторных агентов: исследование OITA-GF. QJM. 2011. 104 (2): 133–139. [PubMed] [Google Scholar] 31. Хуанг Дж. К., Шридхар С., Хант Р. Х.Роль инфекции Helicobacter pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов при язвенной болезни: метаанализ. Ланцет. 2002. 359 (9300): 14–22. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хоторн А.Б., Махида Ю.Р., Коул А.Т., Хоки С.Дж. Аспирин-индуцированное повреждение слизистой оболочки желудка: профилактика энтеросолюбильным покрытием и связь с синтезом простагландинов. Br J Clin Pharmacol. 1991. 32 (1): 77–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Hawkey CJ. Обзорная статья: аспирин и желудочно-кишечные кровотечения. Алимент Pharmacol Ther.1994. 8 (2): 141–146. [PubMed] [Google Scholar] 34. Крайер Б., Бхатт Д.Л., Ланза, Флорида, Донг Дж.Ф., Лихтенбергер Л.М., маратхи, Великобритания. Язвы, вызванные низкими дозами аспирина, ослабляются аспирин-фосфатидилхолином: рандомизированное клиническое исследование. Am J Gastroenterol. 2011; 106 (2): 272–277. [PubMed] [Google Scholar] 35. Леттино М. Подавление антитромботических эффектов клопидогреля ингибиторами протонной помпы: факты или вымыслы? Eur J Intern Med. 2010. 21 (6): 484–489. [PubMed] [Google Scholar] 36. Lichtenberger LM. Где доказательства того, что ингибирование циклооксигеназы является основной причиной повреждения желудочно-кишечного тракта, вызванного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)? Повторение актуальной травмы.Biochem Pharmacol. 2001. 61 (6): 631–637. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lanas A, Scheiman J. Низкие дозы аспирина и поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта: эпидемиология, профилактика и лечение. Curr Med Res Opin. 2007. 23 (1): 163–173. [PubMed] [Google Scholar] 38. Сеа Сориано Л., Родригес Л.А. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в когорте новых пользователей низких доз АСК для вторичной профилактики сердечно-сосудистых исходов. Front Pharmacol. 2010; 1: 126. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Ланас А., Фуэнтес Дж., Бенито Р., Серрано П., Бахадор Е., Сайнс Р.Helicobacter pylori увеличивает риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих аспирин в низких дозах. Алимент Pharmacol Ther. 2002. 16 (4): 779–786. [PubMed] [Google Scholar] 40. Нг У., Вонг В.М., Чен У.Х. и др. Частота и предикторы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получающих низкие дозы аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2006. 12 (18): 2923–2927. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41.Окада К., Инамори М., Имаджо К. и др. Клиническое исследование кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанного с низкими дозами аспирина у японских пациентов. Гепатогастроэнтерология. 2009. 56 (96): 1665–1669. [PubMed] [Google Scholar] 42. Серрано П., Ланас А., Арройо М. Т., Феррейра И. Дж.. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, принимающих низкие дозы аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Алимент Pharmacol Ther. 2002; 16 (11): 1945–1953. [PubMed] [Google Scholar] 43. Lanas A, Bajador E, Serrano P, et al. Нитровазодилататоры, аспирин в низких дозах, другие нестероидные противовоспалительные препараты и риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.N Engl J Med. 2000. 343 (12): 834–839. [PubMed] [Google Scholar] 44. де Абахо FJ, Гарсия Родригес LA. Риск кровотечения и перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных с приемом низких доз аспирина в виде простых препаратов и препаратов с энтеросолюбильным покрытием. BMC Clin Pharmacol. 2001; 1: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Ланас А., Гарсия-Родригес Л.А., Арройо М.Т. и др. Риск кровотечения из язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанный с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2, традиционными не аспириновыми нестероидными противовоспалительными препаратами, аспирином и их комбинациями.Кишечник. 2006. 55 (12): 1731–1738. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Удд М., Миеттинен П., Палму А. и др. Анализ факторов риска и их сочетаний при кровотечении из острой гастродуоденальной язвы: исследование случай-контроль. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2007. 42 (12): 1395–1403. [PubMed] [Google Scholar] 48. Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Неблагоприятные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, аспирин и коксибы) на верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010. 24 (2): 121–132.[PubMed] [Google Scholar] 49. Зулло А., Хассан С., Оливети Д. и др. Управление Helicobacter pylori у пациентов, получающих нестероидную противовоспалительную лекарственную терапию в первичной медико-санитарной помощи. Intern Emerg Med. 2012. 7 (4): 331–335. [PubMed] [Google Scholar] 50. Антман Э.М., Анбе Д.Т., Армстронг П.В. и др. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST - краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям Острый инфаркт миокарда) Циркуляция.2004. 110 (5): 588–636. [PubMed] [Google Scholar] 51. Члены писательского комитета. Джнейд Х., Андерсон Дж. Л., Райт У. С. и др. Обновление рекомендаций ACCF / AHA 2012 года по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (обновление рекомендаций 2007 года и замена целевого обновления 2011 года): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / American Heart Целевая группа ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж. 2012; 126 (7): 875–910. [PubMed] [Google Scholar] 52.Ванн Л.С., Кертис А.Б., Январь С.Т. и др. 2011 ACCF / AHA / HRS сосредоточили обновленную информацию о ведении пациентов с фибрилляцией предсердий (Обновление рекомендаций 2006 г.): отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2011. 57 (2): 223–242. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бхатт Д.Л., Шейман Дж., Абрахам Н.С. и др. ACCF / ACG / AHA 2008 согласованный документ экспертов по снижению желудочно-кишечных рисков при антиагрегантной терапии и применении НПВП: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов по согласованным клиническим документам экспертов.J Am Coll Cardiol. 2008. 52 (18): 1502–1517. [PubMed] [Google Scholar] 54. Рубболи А, Гальперин Ж.Л. За: «Антитромботическая терапия варфарином, аспирином и клопидогрелом является рекомендуемым режимом для антикоагулянтных пациентов, которые поступают с острым коронарным синдромом и / или подвергаются чрескожному коронарному вмешательству» Thromb Haemost. 2008. 100 (5): 752–753. [PubMed] [Google Scholar] 55. Низкомолекулярный гепарин при нестабильности при ишемической болезни сердца, Fragmin при нестабильности при ишемической болезни сердца (FRISC).Ланцет. 1996. 347 (9001): 561–568. [Авторы не указаны] [PubMed] [Google Scholar] 56. Andreotti F, Testa L, Biondi-Zoccai GG, Crea F. Аспирин плюс варфарин по сравнению с одним аспирином после острых коронарных синдромов: обновленный и всесторонний метаанализ 25 307 пациентов. Eur Heart J. 2006; 27 (5): 519–526. [PubMed] [Google Scholar] 57. Коллинз Р., МакМахон С., Флатер М. и др. Клинические эффекты антикоагулянтной терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: систематический обзор рандомизированных исследований.BMJ. 1996. 313 (7058): 652–659. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Юсуф С., Мехта С.Р., Се С. и др. Влияние ревипарина, низкомолекулярного гепарина, на смертность, повторный инфаркт и инсульт у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. ДЖАМА. 2005. 293 (4): 427–435. [PubMed] [Google Scholar] 59. Пайкин Дж. С., Райт Д. С., Кроутер М. А., Мехта С. Р., Эйкельбум Дж. В.. Тройная антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий и стентированием коронарных артерий. Тираж.2010. 121 (18): 2067–2070. [PubMed] [Google Scholar] 60. Buresly K, Eisenberg MJ, Zhang X, Pilote L. Осложнения кровотечений, связанные с комбинациями аспирина, производных тиенопиридина и варфарина у пожилых пациентов после острого инфаркта миокарда. Arch Intern Med. 2005. 165 (7): 784–789. [PubMed] [Google Scholar] 61. Жилард М., Бланшар Д., Хелфт Г. и др. Антитромбоцитарная терапия у пациентов с антикоагулянтами, которым проводится чрескожное коронарное стентирование (от STENTIng и пероральных антикоагулянтов [STENTICO]) Am J Cardiol.2009. 104 (3): 338–342. [PubMed] [Google Scholar] 62. Маттичак С.Дж., Рид П.С., Галлахер М.Дж., Бура Дж.А., О’Нил В.В., Кан Дж.К. Оценка безопасности варфарина в сочетании с антитромбоцитарной терапией у пациентов, получавших коронарные стенты по поводу острого инфаркта миокарда. J Interv Cardiol. 2005. 18 (3): 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 63. Орфорд Дж. Л., Фассеас П., Мелби С. и др. Безопасность и эффективность аспирина, клопидогреля и варфарина после установки коронарного стента у пациентов с показаниями к антикоагулянтной терапии.Am Heart J. 2004; 147 (3): 463–467. [PubMed] [Google Scholar] 64. Руис-Нодар Дж. М., Марин Ф., Уртадо Дж. А. и др. Применение антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у 426 пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших чрескожное коронарное вмешательство и имплантацию стента, влияет на риск кровотечения и прогноз. J Am Coll Cardiol. 2008. 51 (8): 818–825. [PubMed] [Google Scholar] 65. Rubboli A, Halperin JL, Airaksinen KE, et al. Антитромботическая терапия у пациентов, получавших пероральные антикоагулянты, при стентировании коронарной артерии.Согласованный экспертный документ с акцентом на фибрилляцию предсердий. Ann Med. 2008. 40 (6): 428–436. [PubMed] [Google Scholar] 66. Schomig A, Sarafoff N, Seyfarth M. Тройное антитромботическое лечение после имплантации стента: когда и как? Сердце. 2009. 95 (15): 1280–1285. [PubMed] [Google Scholar] 67. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB и др. Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших коронарное стентирование: перспективы Северной Америки: резюме. Circ Cardiovasc Interv. 2011. 4 (5): 522–534.[PubMed] [Google Scholar] 68. Bytzer P, Connolly SJ, Yang S, et al. Анализ нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, получавших дабигатран, в исследовании RE-LY. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. 11 (3): 246–252. e1 – e5. [PubMed] [Google Scholar] 69. Нессель CC, Mahaffey KW, Piccini JP и др. Частота и исходы желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших ривароксабан или варфарин: результаты исследования ROCKET AF. Грудь. 2012; 142 (Дополнение 4): 84A. [Google Scholar] 70.Сотрудничество Antithrombotic Trialists (ATT). Бейджент С., Блэквелл Л., Коллинз Р. и др. Аспирин в первичной и вторичной профилактике сосудистых заболеваний: совместный метаанализ данных отдельных участников рандомизированных исследований. Ланцет. 2009; 373 (9678): 1849–1860. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71. Sung JJ, Lau JY, Ching JY и др. Продолжение терапии низкими дозами аспирина при кровотечении язвенной болезни: рандомизированное исследование. Ann Intern Med. 2010. 152 (1): 1–9. [PubMed] [Google Scholar] 72.Kelly JP, Kaufman DW, Jurgelon JM, Sheehan J, Koff RS, Shapiro S. Риск связанного с аспирином большого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при использовании продукта с энтеросолюбильным покрытием или забуференного продукта. Ланцет. 1996. 348 (9039): 1413–1416. [PubMed] [Google Scholar] 73. Ланза Флорида, Ройер Г.Л., младший, Нельсон Р.С. Эндоскопическая оценка воздействия аспирина, забуференного аспирина и аспирина с энтеросолюбильным покрытием на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. N Engl J Med. 1980. 303 (3): 136–138. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бернесс CB, Скотт LJ. Комбинация фиксированных доз ацетилсалициловой кислоты / эзомепразола.Наркотики старения. 2012. 29 (3): 233–242. [PubMed] [Google Scholar] 75. Йоманс Н., Ланас А., Лабенз Дж. И др. Эффективность эзомепразола (20 мг один раз в сутки) для снижения риска гастродуоденальных язв, связанных с постоянным применением низких доз аспирина. Am J Gastroenterol. 2008. 103 (10): 2465–2473. [PubMed] [Google Scholar] 76. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al. Профилактика язвенной болезни с помощью эзомепразола у пациентов с риском развития язвы, получавших низкие дозы ацетилсалициловой кислоты: рандомизированное контролируемое исследование (ОБЕРОН) Сердце.2011. 97 (10): 797–802. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 77. Tytgat GN. Отдаленные последствия эрадикации Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol Suppl. 1994; 205: 38–44. [PubMed] [Google Scholar] 78. Сабби Т. Краткий обзор инфекции Helicobacter pylori в педиатрическом возрасте: эпидемиологические и клинические данные, диагностика, терапия и роль пробиотиков. Pediatr Med Chir. 2011. 33 (5–6): 221–226. [PubMed] [Google Scholar] 79. Чан Ф.К., Чанг С.К., Суен Б.И. и др. Предотвращение повторного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori, принимающих аспирин или напроксен в низких дозах.N Engl J Med. 2001. 344 (13): 967–973. [PubMed] [Google Scholar] 80. Лай К.С., Лам С.К., Чу К.М. и др. Лансопразол для профилактики рецидивов язвенных осложнений при длительном приеме аспирина в низких дозах. N Engl J Med. 2002. 346 (26): 2033–2038. [PubMed] [Google Scholar] 81. Чан Ф.К., Чинг Дж., Суне Б.И. и др. Влияние эрадикации H. pylori на частоту повторных язвенных кровотечений у лиц, принимающих аспирин из группы высокого риска: 10-летнее проспективное когортное исследование. Гастроэнтерология. 2011; 140: 173–174.[Google Scholar] 82. Джордж М.Г., Тонг X, Зонненфельд Н. и др. Рекомендуемое использование аспирина и других антиагрегантов среди взрослых - Национальное амбулаторное медицинское обследование и Национальное амбулаторное медицинское обследование больниц, США, 2005–2008 гг. MMWR Surveill Summ. 2012; 61 (2): 11–18. [PubMed] [Google Scholar] 84. Jone G, Morreale A. Компьютерное моделирование затрат и выгод при тестировании и лечении Helicobacter pylori у пациентов, получающих долгосрочную профилактику h3-блокаторами. J Managed Care Pharm. 2000. 6 (5): 383–389.[Google Scholar] 85. Hennekens CH. Возрастающее бремя сердечно-сосудистых заболеваний: текущие знания и будущие направления исследований факторов риска. Тираж. 1998. 97 (11): 1095–1102. [PubMed] [Google Scholar] 86. Сотрудничество специалистов по антитромбоцитарным исследованиям. Общий обзор рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии-III: уменьшение венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии с помощью антиагрегантной профилактики среди хирургических и медицинских пациентов. BMJ. 1994. 308 (6923): 235–246. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87.Целевая группа профилактических служб США Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: рекомендация рабочей группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2009. 150 (6): 396–404. [PubMed] [Google Scholar] 88. О’Грэди Н.П., Александр М., Деллинджер Е.П. и др. Рекомендации по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером. Am J Infect Control. 2002. 30 (8): 476–489. [PubMed] [Google Scholar] 89. Британское кардиологическое общество, Британское общество гипертонии, Diabetes UK, Heart UK, Primary Care Cardiovascular Society, Stroke Association JBS 2: Рекомендации Объединенного британского общества по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике.Сердце. 2005; 91 (Приложение 5): v1 – v52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 90. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM, Комитет по параметрам практики Американского колледжа газреоэнтерологии Руководство по профилактике язвенных осложнений, связанных с НПВП. Am J Gastroenterol. 2009. 104 (3): 728–738. [PubMed] [Google Scholar] 91. Quinlan DJ, Eikelboom JW, Goodman SG, et al. Влияние вариабельности определения и сообщения о большом кровотечении в рандомизированных испытаниях пероральных ингибиторов P2Y12 при острых коронарных синдромах.Eur Heart J. 2011; 32 (18): 2256–2265. [PubMed] [Google Scholar]

Первичная профилактика язв у пациентов, принимающих аспирин или НПВП

Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются частыми причинами язвенной болезни. Пациенты, инфицированные Helicobacter pylori , которые принимают аспирин или другой НПВП, имеют особенно высокий риск.1 Лекарства, которые были опробованы для профилактики язв у пациентов, принимающих НПВП, включая антагонисты рецепторов H 2 , ингибиторы протонной помпы (ИПП), алюминий - или магнийсодержащие антациды, простагландин мизопростол ( Cytotec и другие) и антибиотики для уничтожения H.pylori .2

H 2 - АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ - НПВП чаще вызывают язву желудка, чем двенадцатиперстную кишку. Было показано, что высокие дозы антагониста рецептора H 2 предотвращают возникновение язв желудка, связанных с НПВП. В 6-месячном исследовании с участием пациентов, длительно принимавших НПВП, фамотидин 40 мг два раза в день значительно превосходил плацебо в предотвращении язв желудка, обнаруженных при эндоскопии, которые наблюдались у 20% пациентов, получавших плацебо, и у 8% пациентов, получавших фамотидин. .3 В 12-недельном рандомизированном двойном слепом исследовании по сравнению фамотидина 20 мг два раза в день с плацебо у 404 взрослых пациентов, принимающих аспирин 75-325 мг в день с клопидогрелем (плавикс) или без него или без него, или с клопидогрелем (плавикс) или дипиридамолом (, персантин и другие) распространенность язв желудка, обнаруженных при эндоскопии, составляла 15% в группе плацебо и 3,4% в группе фамотидина, а язв двенадцатиперстной кишки составляла 8,5% и 0,5% соответственно.4 Однако продолжение использования этих препаратов приводит к фармакологической переносимости и потере эффективности. через некоторое время.2

ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ НАСОСЫ (ИПП) - Рандомизированное двойное слепое исследование с участием 169 пациентов, принимающих НПВП, по сравнению омепразола в дозе 20 мг один раз в сутки с плацебо. Через 6 месяцев частота язв, обнаруживаемых при эндоскопии, составила 3,6% у пациентов, принимавших омепразол, и 16,5% у пациентов, получавших плацебо.5 Более недавнее двухлетнее исследование (VENUS) показало, что эзомепразол в дозе 20 или 40 мг один раз в день в течение 6 месяцев. превосходил плацебо в предотвращении язв у пользователей НПВП, у которых были дополнительные факторы риска, такие как пожилой возраст или язвенная болезнь в анамнезе; среди 844 таких пациентов эндоскопические язвы развились у 20% при приеме плацебо, 5% при приеме 20 мг эзомепразола и 4% при приеме 40 мг эзомепразола.6 В другом испытании сравнивали эзомепразол в дозе 20 или 40 мг один раз в день с плацебо у пациентов, которые принимали аспирин в дозе 75-325 мг в день и имели один или несколько дополнительных факторов риска язвы, например, возраст старше 65 лет или язвенная болезнь в анамнезе; через 26 недель эндоскопические язвы присутствовали у 7,4% пациентов, получавших плацебо, и у 1,1% и 1,5% пациентов, получавших эзомепразол в дозе 20 или 40 мг соответственно.7

ИПП оказались более эффективными, чем H 2 антагонисты рецепторов в профилактике язв, связанных с НПВП, и не менее эффективны, чем мизопростол.8,9

MISOPROSTOL - Мизопростол ( Cytotec и другие), синтетический аналог простагландина E1, может предотвратить язву желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, постоянно получающих НПВП. Он может быть таким же эффективным, как ИПП, но требует многократного ежедневного приема и переносится хуже. Боль в животе и дозозависимая диарея являются наиболее частыми побочными эффектами мизопростола. Также может возникнуть тошнота. Мизопростол является абортивным средством и противопоказан во время беременности.10

H.PYLORI ERADICATION - Метаанализ пяти проспективных исследований по искоренению H. pylori показал статистически значимое снижение риска эндоскопических язв у пациентов, которые еще не начали лечение НПВП, но не среди тех, кто уже принимал НПВП. 11 Американский колледж гастроэнтерологии теперь рекомендует рассмотреть возможность рутинного тестирования на H. pylori перед тем, как начать длительную терапию НПВП. содержащие антациды могут предотвратить развитие язвенной болезни у пациентов, принимающих аспирин или НПВП.Другие проблемы с применением антацидов - это необходимость многократного приема в день и неблагоприятное воздействие на кишечник: запор от продуктов, содержащих алюминий, и диарея с магнием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ - Прием ингибитора протонной помпы может предотвратить возникновение язв, связанных с аспирином или НПВП, при эндоскопии. В какой степени он предотвращает клинические симптомы или кровотечение, еще предстоит определить.

1. FL Lanza et al. Рекомендации по профилактике язвенных осложнений, связанных с приемом НПВП.Am J Gastroenterol 2009; 104: 728.

2. Лечение язвенной болезни и ГЭРБ. Лечение Guidel Med Lett 2008; 6:55.

3. AS Taha et al. Фамотидин для профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванной нестероидными противовоспалительными препаратами. N Engl J Med 1996; 334: 1435.

4. AS Taha et al. Фамотидин для профилактики пептических язв и эзофагита у пациентов, принимающих низкие дозы аспирина (FAMOUS): рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование фазы III. Ланцет 2009; 374: 119.

5. D Cullen et al. Первичная гастродуоденальная профилактика омепразолом для лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. Aliment Pharmacol Therap 1998; 12: 135.

6. JM Scheiman et al. Профилактика язв с помощью эзомепразола у пациентов из группы риска с использованием неселективных НПВП и ингибиторов ЦОГ-2. Am J Gastroenterol 2006; 101: 701.

7. JM Scheiman et al. Профилактика язв желудка / двенадцатиперстной кишки, связанных с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты, с помощью эзомепразола 20 мг и 40 мг один раз в день у пациентов с повышенным риском развития язвы: рандомизированное контролируемое исследование (ОБЕРОН).Гастроэнтерология 2009; 136: А-70 (аннотация 412).

8. CJ Hawkey et al. Омепразол по сравнению с мизопростолом при язве, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. New Engl J Med 1998; 338: 727.

9. DY Graham et al. Профилактика язвы у лиц, длительное время принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: результаты двойного слепого рандомизированного многоцентрового активного и плацебо-контролируемого исследования мизопростола и лансопразола. Arch Intern Med 2002; 162: 169.

10. Мизопростол.Med Lett Drugs Ther 1989; 31:21.

11. M. Vergara et al. Мета-анализ: роль эрадикации Helicobacter pylori в профилактике язвенной болезни у пользователей НПВП. Алимент Фармакол Тер 2005; 21: 1411.

Нестероидные противовоспалительные препараты и пептические язвы

Язвенная болезнь - это термин, используемый для обозначения язвы, возникающей на слизистой оболочке желудка, тонкой кишки или пищевода. Язва желудка также называется язвой желудка. Язвы в первой части тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки) можно назвать язвой двенадцатиперстной кишки.

Наиболее частой причиной язвенной болезни являются бактерии, называемые Helicobacter pylori (H. pylori). Вторая, менее распространенная причина пептических язв, важность которой постоянно растет, - это использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен и напроксен.

Westend61 / Getty Images

Использование безрецептурных НПВП при эпизодической головной боли или боли в спине обычно не вызывает язвенной болезни. Скорее, язвенная болезнь - это то, что может возникнуть при более длительном применении НПВП, особенно в высоких дозах, например, при хронической боли, связанной с артритом или другими воспалительными состояниями.

Людям, у которых есть какие-либо опасения по поводу использования НПВП и влияния на пищеварительную систему, следует поговорить с врачом.

Почему НПВП могут вызывать язвы

НПВП могут вызывать язвы, нарушая способность желудка защищаться от желудочного сока. Хотя эти кислоты жизненно важны для процесса пищеварения, они могут вызвать повреждение, если нарушены защитные барьеры желудка.

В норме желудок имеет три защиты от желудочного сока:

  • Слизь, продуцируемая фовеолярными клетками, выстилающими желудок
  • Бикарбонат, вырабатываемый фовеолярными клетками, который помогает нейтрализовать кислоту желудка
  • Кровообращение, которое способствует восстановлению и обновлению клеток слизистой оболочки желудка

НПВП замедляют выработку защитной слизи в желудке и изменяют его структуру.

Класс липидов, производимых организмом, называемых простагландинами, влияет на болевые рецепторы. НПВП уменьшают боль, блокируя ферменты, участвующие в выработке определенных простагландинов. Простагландины также защищают слизистую оболочку желудка, и когда они истощены, в этом слое может произойти разрыв.

Подавление естественной защиты организма от кислоты желудочного сока может привести к воспалению слизистой оболочки желудка. Со временем это может вызвать разрыв капиллярного кровеносного сосуда, вызывая кровотечение и развитие открытой язвенной язвы на слизистой оболочке.

Симптомы

Язвенная болезнь может вызывать симптомы со стороны пищеварительного тракта, но у некоторых людей симптомы отсутствуют.

Наиболее частым симптомом является боль в верхней части живота (там, где расположен живот), которая может ощущаться тупой или жжением. Боль может варьироваться по степени тяжести: одни испытывают легкий дискомфорт, а другие - сильную. В большинстве случаев боль возникает после еды, но у некоторых людей она может возникать и ночью. Это могло продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.

Другие симптомы встречаются реже, но могут включать вздутие живота, отрыжку, газы, тошноту, рвоту, потерю аппетита, потерю веса, тошноту в желудке и чувство сытости даже после небольшого приема пищи.

В редких случаях у людей с язвенной болезнью может быть кровь в стуле или стул черный, потому что он содержит кровь. Кровь, исходящая из одной или нескольких пептических язв, также может быть видна в рвоте.

Немедленно позвоните своему врачу, если заметите кровь в стуле или рвоту.Это может быть признаком обильного кровотечения или других серьезных проблем.

Диагностика

При наличии симптомов язвенной болезни врач может назначить несколько тестов для определения причины и подтверждения диагноза.

У людей, получающих НПВП от хронической боли, врач может уже иметь сильное подозрение, что это лекарство является причиной или способствует развитию язвенной болезни. Поскольку это наиболее частая причина язвенной болезни, инфекция H.pylori обычно исключается с помощью дыхательного теста, анализа крови или анализа стула.

Могут быть проведены обследования для выявления язв внутри верхних отделов пищеварительного тракта. К ним относятся:

  • Upper GI series: Пациенты пьют вещество, называемое барием, и делают серию рентгеновских снимков. Барий помогает внутренним органам обнаруживаться на снимках.
  • Верхняя эндоскопия: Гибкая трубка с камерой используется для осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.Пациентам вводят седативные препараты во время этой процедуры, и небольшие кусочки ткани (биопсия) могут быть взяты из слизистой оболочки пищеварительного тракта для дальнейшего исследования.

Факторы риска

Все НПВП могут вызывать расстройство желудка, желудочное кровотечение и язвы. Однако некоторые люди более подвержены развитию язвенной болезни, чем другие.

Пептические язвы, вызванные НПВП, чаще возникают у людей, которые:

  • Возраст 70 лет и старше
  • Также принимайте кортикостероиды
  • Язвы в анамнезе
  • Принять высокие дозы НПВП
  • Регулярно длительное время принимаете НПВП
  • Принимаете более двух типов НПВП
  • Заражены H.пилори
  • Ежедневно принимать аспирин (включая аспирин в низких дозах для кардиозащитных целей)
  • Также принимайте антикоагулянты
  • Дым
  • Напиток алкоголь

Хотя исследования показывают, что у 25% людей, длительно принимающих НПВП, развиваются язвы, только у небольшого процента из них развиваются серьезные осложнения.

Лечение

Язвы, вызванные приемом НПВП, обычно заживают после прекращения приема НПВП. Для ускорения процесса заживления может быть рекомендовано лечение.В остальных случаях может потребоваться операция.

Лекарства

Врач может порекомендовать принять одно или несколько лекарств.

Варианты, отпускаемые без рецепта, включают:

Лекарства, отпускаемые по рецепту, которые могут быть рекомендованы, включают:

  • Блокатор h3, который предотвращает выработку желудочной кислоты, блокируя гистамин
  • Ингибитор протонной помпы (ИПП), который снижает количество кислоты в желудке.
  • Защитные агенты для слизистой оболочки (MPA), которые помогают организму вырабатывать полезный слой слизистой оболочки желудка

Более серьезная проблема для людей, страдающих язвенной болезнью в результате терапии НПВП, заключается в том, как справиться с болью после прекращения приема этих лекарств.В случае хронической боли может потребоваться помощь группы специалистов, в том числе врача по обезболиванию.

У некоторых людей для купирования боли может использоваться класс лекарств, называемых ингибиторами ЦОГ. Было показано, что ингибиторы ЦОГ работают для облегчения боли и связаны с меньшим количеством побочных эффектов со стороны пищеварения, чем другие типы НПВП. Однако было доказано, что эти препараты обладают побочными эффектами на сердечно-сосудистую систему, поэтому обычно рекомендуется использовать их в минимальной эффективной дозе.

Образ жизни

Некоторые изменения образа жизни, которые могут быть рекомендованы для лечения язвенной болезни, включают:

  • Отказ от еды, ухудшающей симптомы
  • Отказ от кофеина
  • Отказ от алкоголя
  • Отказ от курения

Хирургия

В некоторых случаях может потребоваться операция по поводу язвенной болезни. Чаще это случается, когда в результате язвы возникают осложнения, такие как:

Профилактика

Очевидно, что отказ от длительного приема НПВП в высоких дозах или отказ от этих лекарств вообще может помочь защитить вас от язвенной болезни.

Если вам необходимо принимать НПВП из-за состояния, с которым вы пытаетесь справиться, ваш врач может назначить вам одно из лекарств, используемых для лечения язвенной болезни, чтобы предотвратить ее появление.

Некоторые думают, что острая пища и ежедневный стресс вызывают язвы, но это опровергнуто. Однако вышеуказанные изменения в образе жизни могут помочь снизить ваш риск.

Слово Verywell

Большинство людей, принимающих НПВП, не страдают язвенной болезнью.Однако людям, страдающим хронической болью и получающим высокие дозы этих лекарств, следует помнить о такой возможности.

В некоторых случаях может быть целесообразно спросить врача, есть ли способы предотвратить язвы и следует ли применять эти меры при приеме высоких доз НПВП. Поскольку невылеченные язвы могут привести к осложнениям, важно сразу же поставить диагноз и получить лечение, если есть подозрение на язву.

Влияние аспирина и ацетаминофена на желудок у здоровых добровольцев - Полный текст

Аспирин - это лекарство, обычно используемое для облегчения незначительных болей.Аспирин также используется для предотвращения сердечных приступов и инсультов. Аспирин, однако, также может вызывать повреждение желудка и / или слизистой оболочки кишечника, что приводит к развитию эрозий («язвочек») и / или язв («больших язв»). Эрозии могут вызвать кровотечение («кровоточащие язвы») и / или перфорацию («дыры в желудке»). Ацетаминофен, часто называемый торговой маркой Тайленол, также используется для лечения незначительных болей, но не всегда признается, что он вызывает повреждение слизистой оболочки желудка.

Многие пациенты часто принимают оба этих препарата вместе.В то время как воздействие на слизистую оболочку желудка каждого лекарства, при использовании по отдельности, известно, эффекты обоих лекарств при совместном применении - нет.

Цель этого исследования - показать, увеличивают ли коллективные эффекты аспирина и ацетаминофена при совместном использовании повреждение слизистой оболочки желудка по сравнению с одним из этих препаратов.

Низкие дозы аспирина используются для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых тромбоэмболических осложнений.В качестве неселективного ингибитора циклооксигеназы использование аспирина приводит к необратимому ингибированию ЦОГ-1, что приводит к нарушению агрегации тромбоцитов. Однако аспирин также подавляет активность ЦОГ-1 в слизистой оболочке желудка, подавляя синтез защитных простагландинов. При этом возникает предрасположенность к развитию язв желудочно-кишечного тракта, связанных с аспирином, и язвенных осложнений.

Высокому проценту людей, принимающих аспирин, также требуется одновременный прием противовоспалительных препаратов для лечения боли и артрита.Однако данные свидетельствуют о том, что риск развития гастродуоденальной язвы и язвенных осложнений значительно увеличивается при совместном применении аспирина с другими неселективными НПВП. В предыдущем исследовании сопутствующий прием аспирина (325 мг в день) у здоровых субъектов, принимавших напроксен (500 мг два раза в день), был связан с частотой эндоскопических язв на 27,3% по сравнению с одним аспирином (7,6%). В отдельном и независимом исследовании аналогичного дизайна пациенты, принимавшие 81 мг аспирина в сочетании с ежедневным напроксеном, также приводили к более высокой частоте язв желудка и двенадцатиперстной кишки, чем терапия только аспирином.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *