Диабетическая язва: Язвы при диабетической стопе

Содержание

Язвы при диабетической стопе

Язвы при диабетической стопе являются частым осложнением при сахарном диабете

От 2 до 10 % людей с сахарным диабетом страдают таким осложнением, как язва стопы. Риск развития язвы при диабетической стопе со временем увеличивается. Контролировать уровень глюкозы в крови является одной из важнейших задач для пациента. У пациентов, которые недостаточно хорошо следят за уровнем глюкозы в крови, зачастую возникают осложнения. К сожалению, большинство операций по ампутации ног и голеней выполняются у пациентов с сахарным диабетом. Главной задачей в лечении синдрома диабетической стопы является предотвращение крупной ампутации.

Пациенты с сахарным диабетом находятся в зоне риска появления язв при диабетической стопе из-за периферической и автономной невропатии, а также макро- и микроангиопатии

Периферическая невропатия (сенсорная и моторная) является наиболее частой причиной возникновения язвы при диабетической стопе. Вследствие того, что многие пациенты с сенсорной невропатией страдают от изменения или полной потери ощущений в ногах, любые порезы или травмы ног могут остаться полностью незамеченными в течение нескольких дней, а порой и недель. Моторная невропатия может вызвать мышечную атрофию, которая приводит к деформации стопы и неправильному распределению веса. Все это служит причиной ишемии такней и некроза с последующим язвообразованием. Кроме того, вегетативная невропатия связана со снижением потоотделения из-за денервации дермальных структур: кожа высыхает, появляются трещины, увеличивающие риск инфицирования.

Диабетическая ангиопатия является еще одним фактором увеличения риска развития язвы при диабетической стопе и инфицирования, поскольку поражение более крупных артериальных кальцификаций (макроангиопатия) и поражение мелких кровеносных сосудов (микроангиопатия) могут привести к нарушению микроциркуляции.

Существует множество вариаций классификаций данного заболевания. Вегнеровская система классификации язв при диабетической стопе является наиболее популярной и успешной среди врачей.


Трофическая язва. Методы лечения.

Трофическая язва является дефектом кожи или же слизистой оболочки в виде открытой раны. Язва появляется в результате отторжения омертвевшей ткани из-за нарушения ее кровообращения. Чаще всего трофические язвы появляются в области голени или стопы и возникают на фоне какого-то другого заболевания, в результате чего они с огромным трудом они поддаются лечению. Улучшение напрямую зависит от течения предшествующего заболевания, а также от общего состояния больного. Кроме того, данное заболевание может и прогрессировать.

Трофическая язва не заживает на протяжении полугода, и, если не выявить причину возникновения язвы, и, конечно же, не устранить ее, то есть риск ее повторного появления. При трофических язвах в результате присоединения бактериальной инфекции могут возникнуть осложнения, среди которых лимфангит, рожистое воспаление и паховой лимфаденит. Кроме этих осложнений, трофические язвы могут также привести к перерождению клеток в очагах инфекции в злокачественные клетки.

 Существует несколько видов трофических язв:

1. Трофические язвы, причиной возникновения которых являются заболевания артерий.

2. Венозные трофические язвы.

3. Трофические язвы, возникающие на фоне неврологических заболеваний.

4. Трофические язвы, возникающие при сахарном диабете.

 1. Причинами возникновения трофических язв могут быть такие заболевания артерий, как облитерирующий эндартериит, атеросклероз и гипертоническая болезнь из-за недостаточного получения тканями кислорода и всех необходимых питательны веществ и из-за стойкого сужения просвета артерий. Ношение неудобной и сдавливающей ногу обуви, переохлаждения и различные травмы могут тоже являться причинами возникновения трофических язв. Появление таких язв обычно происходит в области пятки, на большом пальце ноги и стопе. Эти небольшие с плотными неровными краями язвы очень болезненны, так как травмируются постоянно при ходьбе.

При таких язвах боль не проходит даже тогда, когда ноге придают возвышенное положение.

Трофические язвы, которые возникают на фоне гипертонической болезни, довольно болезненны и обычно появляются симметрично с обеих сторон на передних поверхностях голени.

 2. Венозные трофические язвы, возникающие на фоне тромбофлебита и варикозного расширения вен, являются наиболее распространенным видом трофических язв. Месторасположение таких язв – наружная и внутренняя поверхность нижней трети голени. Из-за возникновения застоя венозной крови происходит нарушение питания ткани, в результате чего начинается ее разрушение с формированием язвы, к которой позже присоединяется инфекция.

Первыми симптомами данного заболевания являются возникновение тяжести и судорог в области икроножных мышц, жар и жжение на поверхности кожи и появление отека. Кожа становится утолщенной и болезненной, на ней появляются пигментные пятна сине-фиолетового цвета. Если больной конечности придать возвышенное положение, то состояние намного улучшается. При данном заболевании происходит нарушение оттока лимфы, в результате чего происходит отмирание тканей и формирование язвы.

 3. Трофические язвы при неврологических болезнях чаще всего появляются на фоне травм спинного и головного мозга. Такие трофические язвы очень тяжело лечатся и без хирургического вмешательства здесь уже не обойтись. Чтобы полностью закрыть такие язвы, делается пересадка кожи.

 4. Воспаление стенок мелких кровеносных сосудов является причиной возникновения трофических язв при сахарном диабете. В результате воспаления происходит нарушение обмена веществ, что и приводит к распаду тканей. Такие язвы обычно располагаются на концах пальцев стопы. В отличие от всех остальных трофических язв, эти язвы не очень болезненны.

Диабетическая стопа при сахарном диабете

Что же собой представляет диабетическая стопа? Нагноение мягких тканей стопы и пальцев или же их омертвение, возникающие на фоне нервных и сосудистых поражений, которые связаны с сахарным диабетом, и называется диабетической стопой. На фоне сахарного диабета происходит ускоренное развитие облитерирующего атеросклероза. При сахарном диабете снижается иммунитет, и довольно длительно и плохо заживают раны и язвы. Ткани требуют к себе очень бережного отношения, так как чувствительны к любой травме.

Чтобы предотвратить поражение стоп при сахарном диабете, необходимо знать, как правильно ухаживать за стопами. В первую очередь нужно проводить ежедневный осмотр стоп путем ощупывания. Такой метод поможет вовремя выявить болезненные места стопы и мозоли. Необходимо проводить ежедневное мытье стоп в теплой воде, после чего смазывать их нежирными кремами, которые разработаны специально для людей, страдающих сахарным диабетом.

Выбирая обувь, необходимо обращать внимание на то, чтобы внутренняя поверхность не имела грубых швов и была мягкой. Стелька для обуви подбирается индивидуально. Кроме того, что она должна быть упругой, еще необходимо учитывать зоны повышенного давления на подошве. Больным сахарным диабетом рекомендуется носить разную обувь в течение дня, чтобы избежать появления отеков к вечеру. Лучше всего выбирать кроссовки или же обувь, которая сделана из мягкой кожи или мягкого войлока.

Лечение диабетической стопы – нелегкая задача

Но что же делать, если на стопе у больного сахарным диабетом все-таки появились повреждения кожного покрова? Сначала необходимо хорошо обработать рану антисептиком, например, перекисью водорода. Но использовать в качестве антисептика какие-то красящие вещества не следует, так как это может сильно нарушить течение раневого процесса. После того, как рана будет обработана, необходимо наложить на нее чистую сухую повязку или же повязку, смоченную в антисептике. Не следует накладывать ее туго, так как это нарушит отток крови, что может привести к появлению отека, препятствующего притоку крови, насыщенной кислородом. В результате этого может произойти не только кислородное голодание тканей, но и снижение их устойчивости к микробам, а это приводит к замедлению процесса заживления.

В чем же заключается лечение трофических язв?

При проведении диагностики трофических язв в первую очередь устанавливают ту причину, которая и послужила их появлению. Тщательно обследуют вены, лимфатические узлы, артерии и, конечно же, кости пораженной конечности. Для этого применяют рентгенологическое и ультразвуковое исследование кровеносных сосудов. При необходимости назначают реовазографию – это метод, с помощью которого проводят исследование пульсового кровенаполнения органов, а также функционального состояния периферических сосудов.

Проведя необходимое обследование, врач на основании данных этого обследования назначает необходимую комплексную терапию, а также решает вопрос о хирургическом вмешательстве. Обычно хирургическое вмешательство необходимо в самых тяжелых случаях данного заболевания. При хирургическом вмешательстве устраняется причина, которая и вызвала появление трофических язв, например, расширенные и непроходимые участки вен.

 

Одновременно с комплексным лечением проводится также и лечение язвы. Для очищения раны и отторжения омертвевших тканей больному назначают ферменты, которые их растворяют. После тщательного очищения раны применяются мази, способствующие заживлению раны, и назначаются физиотерапевтические процедуры. Если у человека появилось данное заболевание, ему необходимо как можно быстрее отказаться от вредных привычек. Кроме этого, больному назначается режим и диета.

В нашем медицинском центре лечение трофических язв проводится методом ударно-волновой терапии на современном аппарате Мастерпульс МП 200 и фотодинамической терапии. Эффект УВТ заключается в стимулировании процессов репарации, улучшении микроциркуляции, ускорении обменных процессов и разрастании микрокапилляров на патологическом участке, что, соответственно, приводит к восстановлению кровоснабжения в тканях и заживлению язвы.    

Курс лечения  трофических язв  данным методом состоит из 5-8 сеансов. Сеанс проводится 1 раз в 5-7 дней. При комплексном лечении обменно-дистрофических заболеваний мягких тканей в сочетании с ударно-волновой терапией эффективность лечения  составляет больше чем девяносто процентов. Также мы успешно используем специальные антисептические повязки «Геоматрикс» и новейшую технологию «Биокожа».

Фотодинамическая терапия обладает выраженным   антибактериальным эффектом,  после  процедуры происходит очищение раны, и начинается быстрая грануляция и эпителизация раны.
 

Профилактика трофической язвы

Профилактика данного заболевания в первую очередь заключается в лечении заболевания, которое и послужило возникновению трофических язв. Именно к таким заболеваниям и относятся венозная недостаточность, хроническая артериальная недостаточность и, конечно же, варикозное расширение вен. Особое внимание профилактике трофической язвы необходимо уделять людям, страдающим сахарным диабетом. Необходимо также выбирать такую работу, чтобы она не вызвала появления варикоза. В основном причиной возникновения варикоза может быть длительная сидячая работа. Если работа сидячая, то после нее необходимо устраивать регулярные прогулки. В выходные дни рекомендуется делать длительные прогулки на свежем воздухе.

Применение ЭУВТ и ФДТ позволяет избежать операции и сократить сроки лечения. Эффект лечения заметен уже после первой процедуры.

До процедуры лечения После второй процедуры 

лечение в Москве – Центр диабетической стопы «МедикаМенте», Королёв

Центр диабетической стопы в Москве: лечение в «Медика Менте»

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний, протекающих на фоне сахарного диабета, проводится в центре диабетической стопы «Медика Менте» в Королёве (Московская область). Оказывается специализированная медицинская помощь при любой форме синдрома диабетической стопы на любой стадии гнойно-некротического процесса: амбулаторно и в условиях стационара. Работа отделения базируется на современных общемировых принципах диагностики и лечения:

  • Антибактериальная терапия (эффективные схемы с индивидуальным подбором препаратов по результатам бактериологического исследования отделяемого раны).
  • Местное медикаментозное лечение: современные методы обработки язв и ран с учетом фазы и характера раневого процесса, новейшие отечественные и зарубежные многокомпонентные атравматические перевязочные средства.
  • Этапные хирургические обработки. Некрэктомия.
  • Восстановление кровотока в ноге методом баллонной ангиопластики, открытая коррекция артериального кровотока нижних конечностей (шунтирование) – совместно с отделением сосудистой хирургии.
  • Лечение деформаций и переломов при диабетическом поражении костей стопы – совместно с отделением травматологии-ортопедии.
  • Различные варианты кожно-пластических операций.

 

Лечение синдрома диабетической стопы в «Медика Менте»

ЧТО ЕЩЁ МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ
Опыт ведущих специалистов Москвы

«МедикаМенте» сотрудничает с ведущими врачами Москвы, к.м.н., специалистами с огромным опытом практической работы! Лечением синдрома диабетической стопы занимается мультидисциплинарная команда врачей: эндокринолог, гнойный хирург, ангиохирург, при необходимости с привлечением травматолога-ортопеда и врачей других специальностей, что позволяет обеспечить комплексный подход, оказать всю необходимую высококвалифицированную помощь в стенах одного медицинского учреждения, провести терапию язв нижних конечностей при сахарном диабете с максимально возможной результативностью.

Современные методы терапии

Предпочтение отдается методам лечения, обеспечивающим сохранение опорной функции конечности даже в случаях осложненных обширных и глубоких поражений! В распоряжении специалистов отделения находятся современное медицинское оборудование, операционная, оснащенная по последнему слову мировой медицинской техники, физиотерапевтические аппараты, новейшие перевязочные средства, а также эффективные антибактериальные и антисептические средства.

Профессиональный уход и комфорт

Одно и двухместные палаты стационара «МедикаМенте» снабжены всем необходимым для комфортного отдыха и восстановления после лечения. Заботливый медицинский персонал на высоком уровне обеспечивает профессиональное лечение и постоянный уход.

Индивидуальный подход. Постстационарное наблюдение

После выписки наблюдение ведет оперировавший Вас хирург. Вы в любой момент сможете связаться с лечащим врачом, получить ответы на свои вопросы или приехать на очную консультацию. В «МедикаМенте» Вас всегда будет ждать радушный персонал и теплый приём.

 

 

Если врачи настаивают на ампутации

Получите «второе мнение» врача центра хирургии «Медика Менте» в Королёве: гнойного хирурга, к.м.н., заведующего 1-м хирургическим отделением Видновской районной клинической больницы Елисеевой М.Е.

Если врачи настаивают на ампутации конечности:

в каких случаях можно ее сохранить, и как это сделать.
Из интервью с хирургом, к.м.н. Елисеевой Марией Евгеньевной.

В течение длительного времени специалисты «Медика Менте» успешно занимаются комплексным лечением пациентов с хирургическими осложнениями сахарного диабета, в том числе осложненного синдрома диабетической стопы. Эффективные схемы антибактериальной терапии в комплексе с хирургическим лечением позволяют добиваться хороших результатов, закрывать длительно незаживающие раны с сохранением опорной функции стопы!

 

Диабетическая стопа: фото до и после лечения

(!) 18+ Фото не рекомендуются к просмотру лицам, не достигшим 18 лет, беременным и впечатлительным людям.

Для просмотра фото кликните по значку и листайте .

Хотите задать вопрос по Вашему случаю?

Напишите нам!
Случай 1. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма.

Закрытие раны с сохранением опорной функции конечности. До и после лечения.

 

Случай 2. Вскрытие и дренирование гнойного очага, некрэктомия.

Реваскуляризация. Пластическое закрытие раны. До и после лечения.

 

Случай 3. До и после лечения. Закрытие раны с формированием опороспособной культи.

 

Диабетические язвы стопы | Mölnlycke

Пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа имеют пожизненный 25%-ный риск развития язв стопы . Инфицированные или трофические диабетические язвы стопы присутствуют примерно у 25% всех пациентов с диабетом, поступающих в больницу  . Диабетические язвы стопы составляют почти две трети всех нетравматических ампутаций нижних конечностей в Европе и США  . 

Эти данные подтверждают важность надлежащего, своевременного и эффективного лечения диабетических язв стопы.

Этиология

Причинами изъязвления диабетической стопы является сочетание хронического сужения мелких артериол, поставляющих кислород в ткани , диабетического артериосклероза, который приводит к ишемии тканей, и высокого венозного давления, вызывающего отек и гипоксию мягких тканей.

У пациентов, страдающих диабетом, развиваются специфические факторы риска, приводящие к появлению язв стопы, включая потерю чувствительности в результате диабетической нейропатии, предшествующие повреждения кожи или язвы, деформацию нижних конечностей и другие причины давления, внешних повреждений, инфицирования и хронической ишемии в результате заболевания периферических артерий .

Клиническая и экономическая нагрузка

На 2014 год в мире насчитывалось 422 млн. взрослых с диабетом по сравнению с 108 млн. на 1980 г. . Глобальное распространение (стандартизированное по возрасту) диабета почти удвоилось с 1980 г., при этом количество больных среди взрослых выросло с 4,7% до 8,5%, что отражает рост связанных факторов риска, в основном вследствие ожирения.  

Уровень ампутации нижних конечностей в результате наличия диабетических язв стопы обычно в 10-20 раз превышает количество подобных операций у недиабетиков . В 2010 г. в США примерно 73000 нетравматических ампутаций нижних конечностей были проведены у взрослых пациентов, страдающих диабетом, старше 20 лет ; 60% выполнены у людей с диабетом.  

В США по данным Medicare в период с 2006 по 2008 годы пациенты с диабетическими язвами стопы посещали медицинских работников амбулаторно примерно 14 раз в год и госпитализировались примерно 1,5 раза в год. В США стоимость ухода за каждым больным с диабетическими язвами стопы составила примерно 33000 долл. США в год из всех услуг Medicare . Пациенты, прошедшие ампутацию нижних конечностей, посещали медицинских работников амбулаторно примерно 12 раз в год и госпитализировались примерно дважды в год, а общая стоимость таких услуг составила 52000 долл. США в год.   
 

Влияние на качество жизни пациента

Исследования подтверждают, что по результатам ответов на стандартные опросники, пациенты, страдающие диабетом, успешно излечившие диабетическую стопу, имеют более высокое качество жизни, обусловленное состоянием здоровья (HRQoL), по сравнению с с пациентами с хроническими неизлеченными диабетическими язвами стопы  . Уход за пациентами с диабетом с диагнозом диабетическая стопа и хроническими неизлеченными язвами является тяжелой эмоциональной нагрузкой для медицинских работников  .

Лечение

Успешное лечение и диагностирование пациентов с диабетической стопой включает комплексный подход к заботе о физическом, психологическом и социальном здоровье пациента и наблюдение за состоянием ран  .

Лечение диабетических язв стопы начинается с оценки, определения степени и классификации язв на основе клинической оценки распространенности и глубины язв и наличия инфекции, что определяет характер и интенсивность лечения    . Степень ишемии у пациентов с диабетическими язвами стопы оценивается лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) и измрением давления в пальцах ног  . Для тестирования периферийной нейропатии существует два простых и эффективных метода:

  • Монофиламент 10 г для тестирования сенсорной нейропатии применяется в различных местах подошвенной области стопы.
  • Стандартный камертон 128 Гц используется для тестирования чувствительности к вибрациям, с той же целью можно использовать биотезиометр  

Для пациентов с периферийной нейропатией очень важно разгрузить рисковые области стопы с целью равномерного перераспределения давления  . Неадекватная нагрузка приводит к повреждению тканей и изъязвлению.

С целью комплексной оценки и лечения диабетических язв стопы раны следует классифицировать в соответствии с утвержденным клиническим инструментом. Система Университета Техаса (UT) стала первой утвержденной классификацией диабетической стопы, включающей три уровня и четыре этапа изъязвления   .

Европейская ассоциация по лечению ран (EWMA) утверждает, что основное внимание при лечении ран у пациентов с диагнозом диабетическая стопа следует уделять радикальному и регулярному очищению, бактериальному контролю, частому осмотру и поддержанию правильного баланса влаги для предотвращения размягчения тканей   . Перед началом первичной хирургической обработки раны необходимо всегда определять состояние сосудов пациента. Пациенты, требующие реваскуляризации, не должны подвергаться обширной хирургической обработке ран в связи с риском травмирования тканей с поврежденной сосудистой системой   .

Несмотря на кажущуюся логичность утверждения о том, что эффективный контроль уровня сахара в крови может стимулировать лечение диабетических язв стопы, данное допущение никак не подтверждается опубликованными исследованиями   . Объяснить такую ситуацию может то обстоятельство, что диабетический артериосклероз мелких сосудов необратим и с течением времени он не реагирует на нормогликемию   

Риск инфицирования

Хронические неизлеченные язвы стопы подвержены инфекции, а это, в свою очередь, может привести к серьезным осложнениям, включая остиомиелит и септицемию     . 

При постановке диагноза инфицированных язв лечение основывается на клинической стадии инфекции, при этом обычно проводится рентгенография, позволяющая исключить или подтвердить остиомиелит   . Наиболее часто инфицирующими организмами являются аэробные грамположительные кокки, аэробные грамотрицательные бациллы и анаэробные организмы в глубоких язвах       .

В соответствии с принципами Американского общества инфекционных болезней (IDSA) наличие инфекции определяется по очевидному гнойному отделяемому и/или наличию двух или более признаков воспаления (покраснение, боль, болезненность, повышенная температура или отвердение   . Контроль и лечение инфекции диабетических язв стопы должны осуществляться многопрофильной бригадой экспертов, включающей хирургов, специалистов по инфекционным заболеваниям, диабетологов, микробиологов и средний медперсонал   .

Роль повязок в контроле диабетических язв стопы

После очищения диабетические язвы стопы следует содержать в чистоте и влажности, но без излишнего экссудата, при этом повязки следует подбирать в соответствии с характеристиками язв – обширность экссудата или некротической ткани .  Некоторые повязки пропитываются антимикробными средствами во избежание инфицирования и улучшения результатов лечения язв  .

Использование повязки, обеспечивающей влажное лечение раны, стимулирует естественный процесс размягчения и удаления мертвой ткани, который называется аутолитическим очищением раны. При этом не следует использовать повязки, выделяющие влагу, так как такие повязки могут создавать благоприятную среду для мацерации. Кроме того, не рекомендуется использовать гигроскопичные повязки при наличии ишемии и/или гангрены    .

Очень важно применять стратегию предотвращения травм и минимизировать боль от ран во время смены повязки  . Для этого можно использовать мягкие силиконовые повязки и избегать лишних манипуляций с раной  . На сегодняшний день установлено, что многие пациенты, включая страдающих нейропатией или нейроишемией, чувствуют боль от ран во время процедур  .

Другие прогрессивные виды лечения диабетических язв стопы

Улучшить лечение язв может вспомогательная терапия, например, терапия ран отрицательным давлением (NPWT), использование индивидуально подобранных полупроницаемых повязок из полимерных мембран, культивированных человеческих кожных трансплантатов и применение стимуляторов роста  .

Все язвы, подверженные длительному или частому давлению или стрессу, включая вызванные давлением раны на пятках, медальные и латеральные язвы стопы, или регулярному умеренному давлению (подошвенные язвы стопы), хорошо реагируют на снижение давления, которого можно достичь механической разгрузкой соответствующей области. К разгружающим устройствам относятся полноконтактные шины, шинные ортезы, модифицированная обувь и другие вспомогательные устройства для ходьбы  .

Обучение пациентов уходу за собой

Эффективный уход за ногами возможен только при условии сотрудничества пациентов, сиделок и медицинских специалистов. Обучение пациентов надлежащему уходу за ногами и периодическому осмотру позволяет эффективно предотвращать изъязвление  .

Лечение трофических язв | Прима Медика

Основные формы трофической язвы

Трофические язвы (длительно не заживающие раны) – наиболее частая форма синдрома диабетической стопы.

Не стоит откладывать поход к врачу и лечение диабетической стопы на потом, так как этот синдром может привести к атрофии конечностей.

Принципиальное значение имеет то, что диабетические язвы делятся на нейропатические (у пациентов с нормальным притоком крови к ногам, и нейро-ишемические (или ишемические) – возникающие на фоне нарушенного притока крови .

Небольшая часть пациентов с сахарным диабетом страдает язвами голени – такие язвы обычно являются следствием заболеваний вен (венозной недостаточности).

Какие язвы встречаются чаще?

Вопреки расхожему мнению, нейропатические язвы встречаются чаще – они составляют примерно 55-75% всех диабетических язв.

Почему возникают трофические язвы?

Если выраженное нарушение притока крови само способно вызвать разрушение (некроз) кожи, то диабетическая нейропатия сама по себе не разрушает ткани стопы. Но она создает условия для не замечаемых пациентом мелких (и не очень мелких) повреждений.

Пациент с диабетом может порезаться при подстригании ногтей на ногах, и не почувствовать боли, может не ощутить посторонний предмет в обуви (камень, осколок стекла, забытый носок, случайно упавшие в ботинок монеты), может наступить на канцелярскую кнопку, лежащую на полу, и не почувствовать этого.

К сожалению, все эти примеры – абсолютно реальны при сахарном диабете. Например, с последним видом повреждений (наступание на кнопку, не замеченное пациентом) автор этих строк встречался за свою практику ни много ни мало 3 раза.

Естественно, что все эти повреждения приводят к развитию трофических язв.

Лечение трофических язв

  1. Правильное местное лечение. Обработка раны с наложением новой лечебной повязки производится ежедневно или 1 раз в 2-4 дня (в зависимости от состояния раны и вида применяемого лечения).

    a). Применение современных перевязочных материалов (не прилипающих к ране, в отличие от марли). Сегодня доступно большое количество таких материалов, относящихся к различным классам – альгинаты, гидрофильное волокно, атравматичные сетки, повязки из полиуретановой пены, гидрогели, гидроколлоиды и др. Выбор повязки осуществляется медицинским работником (врачом или медсестрой специализированного кабинета) на основании осмотра раны, данных рентгенограммы и др.
    b). Промывание раны противомикробными средствами, не повреждающими растущие ткани – такими, как раствор мирамистина, хлоргексидина и др. Напоминаем, что йод, спирт, «зеленка» и «марганцовка» при диабете противопоказаны , т.к. замедляют заживление.
    c). Регулярная обработка раны врачом или медсестрой (удаление нежизнеспособных тканей, мозоли вокруг раны (часто образуется при нейропатических язвах)). Обычно проводится каждые 3-15 дней.

  2. Защита язвы от нагрузки при ходьбе. Пока пациент наступает на рану, какие бы дорогие лекарства или перевязочные материалы ни применялись – рана заживать не будет. К сожалению, даже несколько шагов в течение дня могут свести на нет результаты проводимого лечения. Большинство нейропатических язв безболезненны, поэтому пациент не чувствует, что он наступает на рану, повреждая ее. Для защиты раны существуют специальные разгрузочные приспособления. Раньше всего в России начал использоваться «полубашмак», при ходьбе в котором отсутствует нагрузка на передние отделы стопы. Но на сегодняшний день, согласно международным и российским рекомендациям, наиболее эффективным методом разгрузки является разгрузочный «сапожок» (Contact Cast, см. рис. справа), изготавливаемый из полимерных фиксирующих материалов (применяемых сегодня вместо гипса). Этот метод обеспечивает более быстрое заживление раны, уменьшает нагрузку не только не передние, но и на задние отделы стопы, и позволяет работать и вести активный образ жизни (в отличие от «полубашмака»).
  3. Грамотное применение антибиотиков при раневой инфекции (обычно подбор препарата производится по результатам посева из раны). Антибиотики требуются примерно 40-60% больных, получающих амбулаторное лечение по поводу диабетических язв.
  4. Нормализация уровня сахара крови (компенсация сахарного диабета). Очень важно, чтобы пациент с синдромом диабетической стопы постоянно получал качественное лечение сахарного диабета.

Лечение нейро-ишемических язв

Для подтверждения диагноза необходима оценка проходимости сосудов современными методами – обычно это ультразвуковые исследования (УЗДГ, дуплексное или триплексное сканирование артерий), реже – ангиография или мульти-спиральная компьютерная томография и др. Реовазография (РВГ) не дает надежных результатов и не должна применяться!

При этой форме диабетических язв также должны выполняться все вышеперечисленные условия, но консервативное лечение в этом случае значительно менее эффективно, чем при нейропатических язвах. Заживлению в некоторой степени способствуют отдельные “сосудистые” лекарственные препараты – вазапростан (аналог – алпростан), и низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин и др.), но они достаточно дороги и требуют опыта их применения у лечащих врачей. Другие “сосудистые” препараты по сути бесполезны в лечении нейро-ишемических язв.

Наиболее эффективный способ восстановления кровотока – операция на артериях ног, устраняющая сужение (шунтирование или баллонная ангиопластика), которые с 2003 г. стали более доступны пациентам с синдромом диабетической стопы в Москве. За границей пациентам с диабетом такие операции проводят в течение многих десятилетий. Внутрисосудистые вмешательства (баллонная ангиопластика), в отличие от шунтирования, проводятся под местной анестезией и не требуют наркоза.

Проблема в том, что при сильном снижении артериального кровотока вероятность заживления язвы на фоне правильно проводимого консервативного лечения составляет лишь 20-30%. Поэтому вопрос о хирургическом восстановлении проходимости артерий так актуален.

Диабетическая стопа, симптомы, диагностика, лечение

Описание заболевания

Диабетическая стопа – это тяжелое осложнение сахарного диабета, проявляющееся поражением сосудов, нервов, мышц и костей ступни. Выражается оно в появлении на коже стопы глубоких незаживающих язв, участков омертвения ткани. При тяжелом течении болезни могут поражаться даже кости и связки стопы. Кстати, именно диабетическая стопа и развивающаяся в связи с ней гангрена являются самой частой причиной ампутации конечности при сахарном диабете.

Как возникает диабетическая стопа?

Всем известно, что основным симптомом и главным патологическим фактором сахарного диабета является повышенный уровень глюкозы в крови. В норме концентрацию сахара в организме держит на постоянном уровне гормон инсулин, активно вырабатываемый поджелудочной железой тогда, когда концентрация глюкозы растёт – например, после еды. Путём химических реакций инсулин утилизирует поступившую в организм глюкозу и поддерживает её концентрацию в крови на относительно постоянном уровне.

Однако если человек болен сахарным диабетом, эта стройная система даёт сбой, и избыток глюкозы начинает накапливаться сначала в крови, а затем постепенно проникать в ткани организма. И, так как абсолюно всё в нашем организме взаимосвязано, то нарушение углеводного обмена неумолимо влечёт за собой и нарушения обмена белков и жиров. В сумме это становится причиной постепенного разрушения мелких капилляров и нервных окончаний и, как следствие, плохого кровообращения в тканях.

Ступни ног испытывают практически постоянную нагрузку, а кожа на них часто травмируется, особенно если человек болен сахарным диабетом, который всегда сопровождается сухостью кожи. Незаметные потёртости, трещинки и ранки на коже в сочетании с ухудшением кровообращения и питания тканей превращаются в глубокие, длительно незаживающие раны, а затем, если присоединится инфекция – и в язвы.

Диабетическая стопа – достаточно частое осложнение сахарного диабета и может возникнуть у любого пациента, однако врачи отмечают, что у пациентов с вредными привычками (курение и употребление алкоголя), а также с сопутствующей гипертонической болезнью и высоким уровнем холестерина в крови, риск развития диабетической стопы значительно выше.

Разновидности и симптомы диабетической стопы

В соответствии с основной причиной, приведшей к развитию диабетической стопы, медики выделяют три клинических формы этого осложнения: ишемическую, нейропатическую и смешанную.

Ишемической называют диабетическую стопу, возникшую вследствие преимущественного поражения кровеносных сосудов и капилляров нижней конечности. При этом на первое место среди симптомов выходят проявления нарушений кровообращения.
Ткани стопы страдают от дефицита кислорода, появляются отёки и боли при ходьбе. Но сохраняется чувствительность, нет мозолей и деформаций стопы. На коже образуются волдыри, которые, не заживая, со временем превращаются в болезненные язвы с неровными краями.

Причиной нейропатической диабетической стопы является преимущественное поражение нервов нижней конечности. Самым ярким симптомом болезни является снижение чувствительности стопы к изменениям температуры и прикосновениям. Кожа ступни и голени при этом сухая, шелушащаяся, на ступне появляются грубые мозоли, незаживающие хронические трещины между пальцами и безболезненные язвы с ровными краями. С течением болезни стопа может деформироваться.

Для смешанной формы диабетической стопы характерно сочетание как сосудистого, так и нейропатического причинных факторов и, соответственно, их проявлений.

Диагностика и лечение диабетической стопы

Стадии развития

Врачи выделяют пять стадий развития диабетической стопы:

  • Первая стадия – язвы располагаются только на коже, не затрагивая подлежащие ткани
  • Вторая стадия – язвенные поражения затрагивают подкожную клетчатку, а в тяжелых случаях – мышцы и связки
  • Третья стадия – в патологический процесс вовлекаются суставы и кости
  • Четвёртая, пятая стадия – гангренозные изменения нижней конечности разной степени распространённости.

Диагностические методы

Как правило, диагностика диабетической стопы не представляет трудностей: сочетание характерных симптомов и сахарного диабета говорит само за себя. Однако для эффективного лечения этого заболевания необходимо обязательно определить его стадию и форму. Для этого проводятся специальные исследования, направленные на изучение интенсивности кровообращения в стопе (допплерометрия, ангиография), делается рентгеновский снимок стопы. Если имеются язвы или трещины, то необходимо взять их содержимое на бактериологическое исследование.

Как лечить?

  1. Главный принцип лечения диабетической стопы заключается в снижении уровня сахара в крови, то есть в компенсации основного заболевания – сахарного диабета.
  2. Обувь должна быть удобной и здоровой, так как если диабетическая стопа уже начала развиваться, каждая трещинка или потёртость может стать роковой и завершиться гангреной. От вредных привычек, особенно от курения, провоцирующего спазм сосудов и усугубляющего течение болезни, следует отказаться раз и навсегда.
  3. Язвы очищают и обрабатывают антисептическими препаратами, участки омертвевших тканей удаляют – это необходимо для профилактики развития гангрены стопы.
  4. Если больной страдает ишемической формой диабетической стопы, ему необходимо лекарственное, а в некоторых случаях – и хирургическое восстановление кровотока.
  5. При нейропатической форме требуется приём препаратов, улучшающих обмен веществ в нервной ткани и стимулирующих восстановление нервных окончаний в нижних конечностях.

Как избежать?

Профилактические мероприятия при диабетической стопе можно свести к трём основным пунктам:

  • контроль за основным заболеванием и поддержание сахарного диабета в стадии компенсации соблюдением диеты и приёмом сахароснижающих препаратов;
  • полный отказ от вредных привычек, особенно от курения
  • ношение удобной обуви и уход за ногами – аккуратный, не травмирующий ногу педикюр и увлажняющие кремы, которые позволят бороться с сухостью кожи. Если же натёртости или трещины всё-таки появились – проконсультируйтесь с врачом, ведь это могут быть первые симптомы тяжелого осложнения сахарного диабета.

Главное: необходимо помнить, что сахарный диабет – не приговор. Важно лишь беречь себя, контролировать уровень сахара в крови и не усугублять течение болезни вредными привычками. И при появлении даже малейших проблем с ногами, пусть на первый взгляд это лишь безобидные мозоли или трещины, – не стесняться обратиться к врачу. Наш опытный эндокринолог примет все возможные меры, чтобы улучшить ваше состояние.

Смотрите также: Анализы крови, заболевания поджелудочной железы.

Лечение диабетической стопы и трофических язв

Лечение диабетической стопы и трофических язв.

Под трофическими язвами понимают трудно поддающееся лечению заболевание, которое осложняется периодично повторяющимся варикозным расширением вен нижних конечностей или наличием сахарного диабета. Появлению данного патологического процесса способствует изменения цвета кожных покровов, расположенных над венами. Сначала появляется коричневый цвет, потом красный, а заканчивается все шелушением. Это означает, что гиперемия сменяется механическими повреждениями.
Следующий этап после изменения цвета и шелушения – это отторжение верхнего слоя и образования дефекта кожи с воспаленной поверхностью. Прогрессирующая стадия проявляется возникновением множественных язв, преимущественно в области верхних и нижних конечностей. В случае попадания патогенных микроорганизмов может начаться воспалительный процесс, который переходит к множественным гнойным образованиям.

Процесс лечение диабетической стопы и трофических язв.
Для лечения этого заболевания используется комплекс процедур, которые включают физиотерапевтический аппарат интервальной вакуумной терапии VACUMED LBNPD и медикаментозное купирование. Именно эти способы могут оказать существенную помощь больному человеку. Естественно, нельзя забывать о режиме питания и правилах личной гигиены.
Здесь следует акцентировать внимание на особенностях развития и способах терапии диабетической стопы и трофических язв. Они связаны с нарушением кровообращения в местах постоянно высокого артериального давления, которое провоцируется сахарным диабетом или варикозным расширением вен.

Причины появления заболевания.
Каковы причины развития трофических язв у больных диабетом?
Такие люди имеют сниженное функционирование рефлекторной дуги в виду нарушения работы нервных окончаний, которые передают болевые ощущения. В обычной жизни это проявляется в том, что больной наступив на какой-либо предмет, например, осколок стекла, просто не почувствует боли и эта рана в скором времени перерастет в диабетическую язву.
Спровоцировать низкую чувствительность могут также узкие пути артерий, которые уменьшают приток крови к нижним конечностям. Вызывается подобное таким заболеванием как атеросклероз, налипание холестериновых бляшек на внутренние стенки сосудов.
Хроническое протекание заболевания, присутствие вредных привычек, пренебрежительное отношение к физическим нагрузкам, избыточный вес, высокое артериальное давление – все это существенно увеличивает риск развития трофических язв.
Несмотря на то, что эти раны серьезные, они очень хорошо поддаются лечению. Но, при сахарном диабете, атеросклерозе или варикозном расширении вен, такие патологические процессы усложняются и занимают много времени на терапию. Кроме этого, наличие вышеупомянутых заболеваний, усиливает вероятность систематического развития инфекционных состояний. Исходом всего этого может быть ампутация конечности.

Оказание помощи при заболевании.
Как предотвратить развитие язвенных образований на фоне различных заболеваний?
Данный вопрос первостепенен для хронических больных сахарным диабетом, варикозным расширением вен или атеросклерозом. Его ответ раскрывается в должном уходе и консультациях эндокринолога или кардиолога. Если возникли первые симптомы, такие как снижение чувствительности, во время механического или термического воздействия тканей, то следует без промедлений обратиться к специалисту.
Какая последовательность оказания помощи в виду вышеупомянутой патологии?
Во-первых, необходимо очистить поверхность от омертвевших тканей, которые являются источниками инфекции. Эта процедура проводится одновременно с устранением образований на поверхности кожи. Для этого используется 3% раствор перекиси водорода или борного спирта. Длительность этого этапа строго индивидуальна и зависит от возрастных особенностей и степени нарушения кровообращения. Процедура повторяется после обработки раневой поверхности местно. Все это проводят в достаточно короткие сроки, от 2 до 5 дней, а, впоследствии периодически повторяют.
Во-вторых, следует исключить контакт с различного рода бактериальной инфекцией. Во время лечения нужно обратить особое внимание на режим питания и соблюдение ежедневных гигиенических процедур. Бактерицидное воздействие для подавления патогенной микрофлоры осуществляется с помощью наложения повязок с настоями лекарственных трав и мазями. Они оказывают смягчающее и противовоспалительное действие.
В-третьих, нужно способствовать заживлению язв и восстановлению нормальной жизнедеятельности тканей. 
Интервальная вакуумная терапия была впервые использована специалистами NASA в 60-х годах в виде устройства для подачи отрицательного давления на нижнюю часть тела (low body negative pressure device) в целях сохранения перфузии нижней конечности у космонавтов в полете при воздействии невесомости [6, 7], а также для восстановления барорецепторного рефлекса и тонуса вен нижних конечностей после полетов [8-10]. На основе разработок НАСА и совместно с Германским Аэрокосмическим Агентством была создана «наземная» версия аппарата под названием Vacumed для лечения ряда заболеваний, в которых сосудистые нарушения играют основную патогенетическую роль. Принцип действия аппарата заключается в создании периодически подаваемого пульсирующего отрицательного давления в диапазоне от -20 до -70 мбар в цилиндрической камере, в которую помещаются нижние конечности пациента. Насос обеспечивает чередование отрицательного и атмосферного давления с заданным интервалом (длительность фаз от 2 до 30 секунд). При подаче отрицательного давления (5–12 секунд 2-7 раз в минуту) присасывающее действие аппарата вызывает дилятацию капилляров, заполнение артерий и лимфатических сосудов, усиление кровообращения и оксигенацию нижних конечностей, особенно на микроциркуляторном уровне. В фазу атмосферного давления продолжительностью 4-9 секунд,  2 – 7 раз в минуту, происходит сжатие вен и ускорение кровотока. При увеличении интервалов отрицательного давления повышается наполнение артерий, при увеличении времени нормального давления повышается венозный и лимфатический возврат.
Таким образом эффект интервальной вакуумной терапии c применением физиотерапевтического аппарата интервальной вакуумной терапии VACUMED LBNPD выражается в увеличении периферической перфузии, повышении лимфооттока,  и соответственно, ускорении заживлении ран.
Согласно мнению специалистов, около 10% людей с диагнозом диабет, в определенный момент времени сталкиваются с развитием язв стопы. Они поражают больных, имеющих разные типы сахарного диабета.
Язвы проявляются в любом месте нижних конечностей, но обычно более подвержены голени и стопы. В то время, когда уровень сахара в крови высокий или часто варьируется, кожа достаточно медленно заживляется, потому как присутствуют поврежденные нервные окончания. Поэтому даже легкая травма может вызвать возникновения язвенного образования на ноге.
Лечение этого заболевания будет долгой процедурой, которая потребует устранения застойных явлений и соблюдения режима дня.

Что такое диабетическая язва?

Диабетические язвы – это открытые раны или язвы, обычно обнаруживаемые на подошвах стоп. Эти язвы поражают многих людей с диабетом, и эксперты предполагают, что примерно у 15 процентов диабетиков в какой-то момент жизни разовьется одна или несколько язв. Многие из людей с диабетическими язвами госпитализируются из-за инфекций или других осложнений. В крайних случаях инфекции требуют ампутации. Однако развитие язв диабетической стопы можно предотвратить, поэтому жизненно важно немедленно обратиться к специалисту по диабету, если присутствуют какие-либо симптомы.
Первые признаки диабетических язв стопы
• Онемение или потеря чувствительности одной или обеих стоп
• Отек, изменение цвета или тепло вокруг раны
• Покраснение пальцев ног или стопы
• Вытекание жидкости из носков или обуви
• Боль или упругость вокруг области раны
• Лихорадка и озноб на поздних стадиях язв стопы
Факторы риска диабетических язв стопы
Любой человек с диабетом подвержен риску развития диабетической язвы стопы. Вот список других факторов риска, которые увеличивают вероятность развития язв стопы:
• Диабет, который плохо контролируется
• Избыточный вес
• Невропатия – нервное заболевание, вызываемое диабетом как 1-го, так и 2-го типа.
• Плохое кровообращение
• Ношение обуви, не подходящей по размеру
• Хождение босиком
• Старение
• Чрезмерное употребление алкоголя
• Курение
• Высокий холестерин
Как избежать язв стопы
• Людям с диабетом следует проверить ноги в не реже одного раза в год медицинским работником. Раннее выявление симптомов иногда может предотвратить образование язв диабетической стопы.
• Ежедневно проверяйте обе стопы, особенно между пальцами ног и подошвой стопы. Обратите внимание на припухлость, порезы, трещины, волдыри, язвы, покраснение или любые другие аномалии.При обнаружении каких-либо проблем как можно скорее записывайтесь на прием к врачу.
• Всегда носите правильно подогнанную обувь, желательно с толстыми мягкими носками. Плохо подобранная обувь является причиной примерно половины проблем, приводящих к ампутации.
• Никогда не ходите босиком, даже дома. Во время прогулки по дому надевайте тапочки.
• Мойте ноги один или два раза в день с мылом и тщательно сушите их. Если кожа сухая, можно использовать увлажняющий крем ежедневно, но избегайте попадания его между пальцами ног.
• Не носите никаких стягивающих вещей, таких как трусики или гольфы, которые ограничивают кровообращение в ногах и ступнях.
• Не носите сандалии, туфли на высоком каблуке или любую обувь с ремнями, проходящими между пальцами ног.
• Ногти на ногах должны быть короткими. Обрежьте ногти на ногах ровно, чтобы не врастать.
Лечение диабетических язв стопы
Диабет – причина номер один ампутаций стопы в Соединенных Штатах. Немедленное лечение у квалифицированного диабетолога или ортопеда имеет важное значение. При немедленном лечении острые язвы диабетической стопы могут зажить за три-шесть недель у людей с хорошим кровообращением.Более глубокие хронические язвы, которые не были вылечены так быстро, могут зажить в течение нескольких месяцев и даже потребовать частичной или полной ампутации стопы.
Процедуры обычно начинаются с очистки области и удаления окружающей мертвой кожи и тканей. Далее перевязывают раны. Правильная повязка на рану направлена ​​на поддержание сбалансированной влажной среды, позволяющей язве стекать и заживать одновременно. Как пероральные, так и местные лекарства обычно назначают для лечения и предотвращения дальнейших инфекций. Рекомендуется не нагружать пораженную стопу, пока она полностью не заживет.Иногда накладываются несъемные повязки, чтобы помочь распределить вес и сократить время заживления. Во время заживления крайне важно контролировать уровень сахара в крови. В худшем случае лечение может потребовать ампутации.
Медицинский центр OakBend подчеркивает важность ранней диагностики и лечения язв диабетической стопы. Быстрое заживление язв снижает риск заражения. Медицинский центр OakBend предлагает современную терапию и передовые технологии ран для диагностики и тщательного лечения диабетических язв.Для получения дополнительной информации обратитесь к квалифицированному специалисту по уходу за ранами в Хьюстоне сегодня по телефону 281-341-3000.

Диабетическая язва – StatPearls – Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное нарушение, вызванное общим дефицитом инсулина (Тип 1) или нарушением функции инсулина (Тип 2), которое вызывает гипергликемию. Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению B-островковых клеток поджелудочной железы.Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы. Осложнения, возникающие при гипергликемии, могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии. Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов.Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диабетических язв, а также роль членов межпрофессиональной группы в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

Цели:

  • Вспомните причину диабетической язвы.

  • Опишите стадии диабетической стопы.

  • Обобщите лечение диабетической язвы.

  • Обрисовать в общих чертах оценку и лечение диабетических язв, а также роль межпрофессиональных членов команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное нарушение, вызванное общим дефицитом инсулина (Тип 1) или нарушением функции инсулина (Тип 2), которое вызывает гипергликемию. Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению продуцирующих инсулин B-островковых клеток поджелудочной железы, что приводит к полному дефициту инсулина. Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы, вызывая относительный дефицит инсулина.Эта форма диабета остается клинически неизбежной в течение многих лет. Хотя аномальный метаболизм глюкозы, связанный с хронической гипергликемией, приводит к осложнениям, которые могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии.

Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов.Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск развития осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. [1]

Этиология

Шесть этапов диабетической стопы , описанные на 7-й Международной конференции по практическому диабету

  • Этап 1 – нормальная стопа без факторов риска;

  • Стадия 2 – стопа высокого риска

  • Стадия 3 – Язвенная стопа

  • Стадия 4 – Целлюлитная стопа

  • Стадия 5 – Некротическая стопа

  • Стадия 6 – стопа, которую невозможно восстановить

Описаны три типа диабетической язвы стопы, а именно нейропатическая, нейроишемическая и ишемическая.[2] [3] Сенсорная нейропатия приводит к большинству язв в результате незначительной травмы, которая не ощущается пациентом и в дальнейшем не лечится, поскольку нет ассоциированных болевых симптомов, если нет рутинной оценки, помогающей в идентификации. [4] Инфаркт миокарда – одно из наиболее значимых событий, связанных с повышенным риском ишемии периферических артерий. Однако ишемия, ведущая к диабетическим язвам, увеличивает тяжелую заболеваемость и увеличивает расходы на здравоохранение, поскольку может быть хроническим осложнением, которое трудно лечить из-за недостаточного кровоснабжения.

Основные факторы риска [5]

  • Периферическая моторная нейропатия: аномальная анатомия и биомеханика стопы, с когтями пальцев ног, высокой аркой и подвывихом плюснефаланговых суставов, что приводит к избыточному давлению, образованию костной мозоли и язвам

  • Периферическая сенсорная нейропатия: отсутствие защитных ощущений, приводящие к незначительным травмам, оставленным без присмотра, вызванным избыточным давлением или механической или термической травмой

  • Периферическая вегетативная невропатия: недостаточное потоотделение, ведущее к сухой, трескающейся коже

  • Деформации нейроостеоартропатии (т.e., болезнь Шарко) или ограниченная подвижность суставов

  • Нарушение анатомии и биомеханики, приводящие к избыточному давлению, особенно в средней подошвенной области

  • Сосудистая (артериальная) недостаточность: нарушение жизнеспособности тканей, заживление ран и доставка нейтрофилов

  • Гипергликемия и другие метаболические нарушения: нарушение иммунологической (особенно нейтрофильной) функции и заживления ран и избыточное сшивание коллагена

Эпидемиология

Общая распространенность язв диабетической стопы во всем мире составила 6.3%. В Северной Америке самый высокий показатель распространенности – 13%; В Океании самый низкий показатель распространенности – 3%. Распространенность в Африке составила 7,2%, что выше, чем в Азии на 5,5%. Язвы диабетической стопы чаще встречались у мужчин с сахарным диабетом (4,5%), чем у женщин (3,5%). Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) имели более высокую распространенность изъязвлений – 6,4% по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 1 типа (СД1) – 5,5%. [6] [7]

В систематическом обзоре и метаанализе Zhang et al.опубликовано в 2016 году, пациенты с язвой диабетической стопы имели следующие характеристики: более пожилой возраст (61,7 плюс-минус 3,7 против 56,1 плюс-минус 3,9), большая продолжительность диабета (11,3 плюс-минус 2,5 против 7,4 плюс-минус 2,2), меньшая масса тела. Индекс (ИМТ, ​​23,8 ± 1,7 против 24,4 плюс-минус 1,7), более высокий процент курильщиков (29,1%, 95% ДИ: от 18,3% до 39,8% по сравнению с 17,4%, 95% ДИ: от 12,4% до 22,4%), артериальная гипертензия (63,4%). %, 95% ДИ: от 49,4% до 88,3% против 53,1%, 95% ДИ: от 33,8% до 72,5%) и диабетической ретинопатии (63.6%, 95% ДИ: от 38,8% до 88,3 %% против 33,3%, 95% ДИ: от 13,8% до 52,7%), чем у пациентов, у которых не развилось изъязвление диабетической стопы.

Патофизиология

Атеросклероз и диабетическая периферическая нейропатия – две основные причины, приводящие к осложнениям диабета, таким как язвы. Атеросклероз приводит к снижению кровотока в сосудах большого и среднего размера вследствие утолщения базальной мембраны капилляров, потери эластичности и отложения липидов в стенках. Дальнейший атеросклероз приводит к ишемии мелких сосудов.Периферическая невропатия влияет на сенсорную, двигательную и вегетативную нервную систему. Существуют многофакторные причины, такие как сосудистые заболевания, закупоривающие нервные сосуды, эндотелиальная дисфункция, хроническая гиперосмолярность и эффекты повышенного содержания сорбита и фруктозы.

История и физика

Обследование пациентов с диабетическими язвами можно разделить на клиническую и радиологическую.

Необходимо выяснить клинически значимый анамнез типа диабета, историю приема лекарств, сопутствующие заболевания, симптомы периферической невропатии и сосудистую недостаточность.Симптомы невропатии включают гипестезию, гиперестезию, парестезию, дизестезию и корешковую боль. Сосудистая недостаточность проявляется по-разному, и у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Однако они могут проявляться перемежающейся хромотой, болью в покое и заживающими или незаживающими язвами.

При осмотре ног и ступни осмотр следует проводить в хорошо освещенном помещении с соответствующей экспозицией. Надлежащая документация с описанием характеристик язвы с указанием размера, глубины, внешнего вида и местоположения.Обесцвечивание, некроз или участки дренажа являются признаками инфекции и требуют дальнейшего ухода. Следует отметить другие аномалии, такие как обесцвечивание ногтей, образование мозолей и деформации. Дисбаланс иннервации мышц стопы из-за невропатического повреждения может привести к развитию обычных деформаций, наблюдаемых у пораженных пациентов. Гиперэкстензия плюснефалангового сустава с межфаланговым или дистальным сгибанием фалангового сустава приводит к молоткообразной деформации пальца стопы и копытной деформации пальца стопы соответственно.Артропатия Шарко – часто встречающееся уродство. Оценка обуви важна, поскольку она может быть фактором, способствующим развитию язвы стопы. Следует отметить наличие мозолей или аномалий ногтей.

Осмотрите сердечно-сосудистую систему, проверяя пульс на подколенной, задней большеберцовой кости и тыльной стороне стопы. Хромота, выпадение волос и наличие бледной, тонкой, блестящей или прохладной кожи – это физические признаки, указывающие на потенциальную ишемию. Если вызывает беспокойство сосудистое заболевание, оценщик должен измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).Однако ЛПИ может быть ложно повышен у пациентов с сахарным диабетом из-за кальцификации сосудов. Более надежные методы оценки возможности заживления язв стопы у пациентов с сахарным диабетом с подозрением на периферическую ишемию включают измерение систолического давления в пальцах ног с помощью фотоплетизмографии или измерения дистального чрескожного давления кислорода.

Оценка

На основании глубины раны и некротической ткани диабетические язвы могут быть классифицированы по системе классификации язв Вагнера.[8] [9] [10]

Классификация диабетической стопы Вагнера-Меггитта

  • Степень 0 – только симптомы стопы, такие как боль

  • Степень 1 – Поверхностные язвы на коже и подкожной клетчатке

  • Степень 2 – Глубокие язвы на связках, мышцах, сухожилиях и т. Д.

  • Степень 3 – Язва с поражением костей

  • Степень 4 – Гангрена переднего отдела стопы

  • Степень 5 – Гангрена всей стопы

CBC

Сывороточные маркеры воспаления

Рентген / УЗИ: Выполняется для обнаружения распространения поражения и поражения мягких тканей.

МРТ: Радиологическое обследование включает в себя простые рентгенограммы в двух третях изображений с оценкой деформации . При подозрении на остеомиелит, тендинит или воспаление суставов следует выполнить МРТ.

Тест “зонд-кость”

Тест моноволокна

Сканирование костей: Позволяет определить поражение глубоких ран.

Биопсия и посев: Образец кости и других вовлеченных тканей и гистопатологическое исследование проводится с посевом.Это также может помочь в лечении антибиотиками в случае бактериальной инфекции.

Лечение / менеджмент

Мультимодальное лечение диабетической язвы [11] [12]

  • Обучение пациентов: Обучение уходу за ногами, а также контролю уровня сахара в крови следует проводить как можно раньше. Это также можно сделать с помощью инструкторов-диабетиков и социальных работников.

  • Контроль уровня сахара в крови: Управление осуществляется с использованием группового подхода, состоящего из врачей первичного звена, ортопедов и сосудистых специалистов, в зависимости от тяжести заболевания и отношения пациента к лекарствам, особенно к инсулину.

  • Снижение давления , предотвращение дальнейшей или новой травмы: сброс давления на область можно выполнить с помощью костылей, инвалидных колясок и гипсовых повязок. Заживление язвы улучшается с помощью полноконтактной гипсовой повязки, несъемных гипсовых ходунков по сравнению со съемными гипсовыми ходунками. [13]
  • Улучшение периферического сосудистого кровообращения: Антиагреганты являются начальной лекарственной терапией; однако недостаточность требует хирургического обхода.

  • Предотвратить или контролировать инфекцию: Системный контроль и контроль источника заражения достигается с помощью антибиотиков и хирургической обработки раны.

  • Местное лечение язвы: Принципы ухода за раной включают использование местных средств с перевязкой и обработкой раны. Мелкие язвы можно лечить с помощью окклюзионных и полуокклюзионных повязок. Специализированная повязка, содержащая гиалуроновую кислоту, коллаген, и хирургическое вмешательство для обработки раны обычно требуется при полнослойных язвах.

Дифференциальный диагноз

  • Венозные язвы: Это вызвано хроническим повышением венозного давления, приводящим к некомпетентности клапанов.Венозная кровь из глубоких вен забрасывается в поверхностные вены, вызывая варикозное расширение вен и отек нижних конечностей. Утечка белков плазмы и лейкоцитов вызывает отек и повреждение тканей свободными радикалами, что приводит к образованию язв. Чаще всего локализуются в претибиальной области и над медиальной лодыжкой. Обычно присутствует неглубокая язва с неровными границами и покрывающим ее фибринозным экссудатом.

  • Диабетическая дерматопатия: Это багровые, круглые бессимптомные поражения, которые обычно возникают на нижних конечностях, но могут присутствовать на любом участке тела пациентов с диабетом.Эти поражения обычно не требуют вмешательства.

  • Злокачественное новообразование: – Различные злокачественные новообразования могут проявляться в виде кожных язв, но также обычно присутствуют системные признаки и симптомы (лихорадка, потеря веса, недомогание и т. Д.). Диагноз можно подтвердить при микроскопическом исследовании биоптата.

  • Поверхностный тромбофлебит: Характеризуется болью, эритемой, болезненностью над воспаленными и тромбированными поверхностными венами.

  • Лейкоцитокластический васкулит: Воспаление кровеносных сосудов и окружающих тканей, вызванное отложением иммунных комплексов.

  • Подагрический артрит: Отложения кристаллов мононатриевой кислоты в суставах могут вызывать воспаление, обычно связанное с гиперурикемией.

  • Инфекция: Первичная инфекционная язва возникает в результате прямого заражения или системного распространения. Клинические особенности зависят от типа инфекции.

  • Серповидно-клеточная анемия: Серповидно-клеточная анемия может приводить к болезненным язвам на ногах, обычно на медиальных и боковых лодыжках.

  • Лекарства: – Некоторые лекарства, например варфарин, гепарин, гидроксимочевина, могут вызывать образование язв.

Прогноз

Прогноз диабетических язв зависит от различных факторов, таких как строгий контроль диабета, образование пациентов, здоровый образ жизни и надлежащий уход за раной. Плохое кровоснабжение, инфекция, длительная продолжительность и рецидивирующие язвы связаны с плохим прогнозом.Эти прогностические индикаторы используются для принятия необходимых вмешательств и мер предосторожности для снижения риска серьезных осложнений, таких как остеомиелит и ампутация. [14] [15]

Осложнения

Диабетические язвы могут привести ко многим осложнениям и являются причиной госпитализаций и функциональных нарушений у пациентов с диабетом. [16]

  • Целлюлит

  • Гангрена

  • Сепсис

  • Абсцесс

  • Восходящий лимфангит

  • Остеомиелит

  • Послеоперационная ишемия

    обработка раны, промывание раны и перевязка необходимы для предотвращения инфекции и заживления.Разгрузка пациентов с язвами диабетической стопы с помощью полных контактных повязок и послеоперационной обуви является эффективной мерой для ускорения заживления ран. У пациентов с диабетом послеоперационный уход имеет еще большее значение при наличии различных факторов риска, таких как нарушение подвижности, снижение перфузии, недоедание и снижение чувствительности [19].

    Консультации

    Раннее выявление и лечение могут помочь уменьшить осложнения. Рекомендуется своевременное вмешательство и консультации со следующими лицами: [20]

    Сдерживание и обучение пациентов

    Обучение пациентов правильному уходу за ранами и риску рецидива необходимо для улучшения качества жизни пациентов.Целью является уменьшение количества посещений больницы и увеличение продолжительности безъязвления. Долгосрочное наблюдение и обмен информацией могут максимизировать результаты оказываемой помощи. Обмен статьями, написанными простым и понятным языком, является ключом к успешному общению. Следует поощрять поставщиков медицинских услуг к предоставлению необходимой информации, доступной на различных платформах [21].

    Жемчуг и другие проблемы

    Диабет может привести к серьезным осложнениям, если их не выявить и не лечить должным образом.Диабетические язвы – частое осложнение неконтролируемого диабета. Частоту этих осложнений можно снизить путем контроля уровня глюкозы в крови, самообследования ног и регулярных осмотров у врачей.

    Ниже перечислены некоторые факторы риска, связанные с язвами диабетической стопы: –

    • Нарушение анатомии стопы (например, артропатия Шарко)

    • Плохое кровообращение (например, слабый пульс, холодная кожа или посинение кожи)

    • Аномалия периферических ощущений (e.g неспособность чувствовать боль при диабетической невропатии)

    • Курение может уменьшить кровообращение в ногах.

    Чтобы снизить риск проблем со стопами, можно принять различные меры. В целом, поддержание целевого уровня глюкозы в крови снижает все виды диабетических осложнений. Это включает в себя здоровое питание и изменение образа жизни. Может быть полезным отказ от занятий, связанных с травмами стоп, и отказ от курения. Уход за ногтями и их прямая стрижка, чтобы не повредить кожу.Мыть ноги и мудро выбирать носки и обувь. Регулярные осмотры стоп, чтобы избежать незаметных травм. [22]

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Ведение диабетической язвы очень сложно, и лучше всего это делать с командой, состоящей из эндокринолога, хирурга, медсестры по уходу за ранами, терапевта, физиотерапевта, сосудистого хирурга, специалиста по инфекционным заболеваниям и диетолога. . Помимо контроля уровня глюкозы, необходимо обеспечить адекватное кровоснабжение тканей.Всем диабетикам следует настоятельно рекомендовать бросить курить и возобновить программу упражнений. Специалистам требуется тщательное наблюдение, поскольку эти язвы могут быстро привести к некрозу и потере пальца или конечности. Диабетические язвы и раны следует оценивать с помощью стандартизированного и основанного на доказательствах подхода. Хорошо налаженное общение и координация между медицинскими работниками могут значительно снизить такие осложнения, как ампутация. [23] [24]

    Рисунок

    Диабетическая язва Из-за невропатии, васкулопатии и деформации стопы.Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнера, степень 2. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

    Рисунок

    Язва диабетической стопы Невропатическое изъязвление у больного диабетом. Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнер, степень 2. Предоставлено Марком А. Драйером, DPM, FACFAS

    Ссылки

    1.
    Боултон А.Дж., Армстронг Д.Г., Альберт С.Ф., Фрикберг Р.Г., Хеллман Р., Киркман М.С., Лавери Л.А., Лемастер Д.В., Миллс Д.Л. , Мюллер MJ, Sheehan P, Wukich DK. Комплексное обследование стопы и оценка рисков.Отчет Рабочей группы Группы интересов по уходу за ногами Американской диабетической ассоциации, одобренный Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Phys Ther. 2008 ноябрь; 88 (11): 1436-43. [PubMed: 1

    33]

    2.
    Эдмондс М., Бейтс М., Доксфорд М., Гоф А., Фостер А. Новые методы лечения язв и инфекций ран. Diabetes Metab Res Rev.2000, сентябрь-октябрь; 16 Приложение 1: S51-4. [PubMed: 11054889]
    3.
    Макнили М.Дж., Бойко Е.Дж., Арони Дж.Х., Стенсель В.Л., Рейбер Г.Е., Смит Д.Г., Пекораро РФ.Независимый вклад диабетической невропатии и васкулопатии в язвы стопы. Насколько велики риски? Уход за диабетом. 1995 Февраль; 18 (2): 216-9. [PubMed: 7729300]
    4.
    Учкай И., Арагон-Санчес Дж., Лью Д., Липски Б.А. Инфекции диабетической стопы: чему мы научились за последние 30 лет? Int J Infect Dis. 2015 ноя; 40: 81-91. [PubMed: 26460089]
    5.
    Гариани К., Учкай И., Липски Б.А. Лечение инфекций диабетической стопы: обзор новых рекомендаций. Acta Chir Belg.2014 январь-февраль; 114 (1): 7-16. [PubMed: 24720132]
    6.
    Джерати Т., ЛаПорта Г. Текущее бремя хронического диабетического остеомиелита для здоровья и экономики. Эксперт Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2019 июн; 19 (3): 279-286. [PubMed: 30625012]
    7.
    Чжан X, Сунь Д., Цзян Г.К. Сравнительная эффективность девяти различных повязок при лечении язв диабетической стопы: анализ байесовской сети. J Диабет. 2019 июн; 11 (6): 418-426. [PubMed: 30324760]
    8.
    Леви Н., Гиллибранд В.Лечение язв диабетической стопы в сообществе: обновленная информация. Br J Сообщество медсестер. 01 марта 2019; 24 (Sup3): S14-S19. [PubMed: 30817189]
    9.
    Болтон Л. Ведение пациентов с язвами диабетической стопы. Раны. 2018 декабрь; 30 (12): 380-381. [PubMed: 30507549]
    10.
    Паркер С.Н., Шутер П., Мареско-Пенниси Д., Сарджент Дж., Коллинз Л., Эдвардс Х.Э., Финлейсон К.Дж.. Внедрение модели Champions for Skin Integrity для улучшения лечения язв ног и стоп в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.J Clin Nurs. 2019 июл; 28 (13-14): 2517-2525. [PubMed: 307
  • ]
    11.
    Borys S, Hohendorff J, Frankfurter C, Kiec-Wilk B, Malecki MT. Применение терапии ран отрицательным давлением при синдроме диабетической стопы – от механизмов действия к клинической практике. Eur J Clin Invest. 2019 Апрель; 49 (4): e13067. [PubMed: 30600541]
    12.
    Джакомоцци С., Sartor CD, Telles R, Uccioli L, Sacco ICN. Классификация риска язвы и распределение подошвенного давления у пациентов с диабетической полинейропатией: изучение факторов, которые могут привести к изъязвлению стопы.Энн Ист Супер Санита. Октябрь-декабрь 2018 г .; 54 (4): 284-293. [PubMed: 30575564]
    13.
    Американская диабетическая ассоциация. 2. Классификация и диагностика диабета: Стандарты медицинской помощи при диабете-2018 . Уход за диабетом. 2018 Янв; 41 (Приложение 1): S13-S27. [PubMed: 2

    73]
    14.
    Ндози М., Райт-Хьюз А., Браун С., Бэкхаус М., Липски Б.А., Бхогал М., Рейнольдс С., Воуден П., Джуд Э.Б., Никсон Дж., Нельсон Э.А.. Прогноз инфицированной язвы диабетической стопы: 12-месячное проспективное обсервационное исследование.Diabet Med. 2018 Янв; 35 (1): 78-88. [Бесплатная статья PMC: PMC5765512] [PubMed: 2

    00]
    15.
    Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Долгосрочный прогноз для больных сахарным диабетом с язвами стопы. J Intern Med. 1993 июнь; 233 (6): 485-91. [PubMed: 8501419]
    16.
    Muduli IC, P P A, Panda C, Behera NC. Осложнения диабетической язвы стопы и их лечение – описательное исследование на базе медицинского колледжа в Одише, восточном штате Индии. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 270-4.[Бесплатная статья PMC: PMC4692890] [PubMed: 26730008]
    17.
    Boulton AJ. Диабетическая невропатия и осложнения стопы. Handb Clin Neurol. 2014; 126: 97-107. [PubMed: 25410217]
    18.
    Megallaa MH, Ismail AA, Zeitoun MH, Khalifa MS. Связь язв диабетической стопы с хроническими сосудистыми диабетическими осложнениями у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Синдр диабета. 2019 март – апрель; 13 (2): 1287-1292. [PubMed: 31336479]
    19.
    Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Morales E.Антибиотики против консервативной хирургии для лечения остеомиелита диабетической стопы: рандомизированное сравнительное исследование. Уход за диабетом. 2014; 37 (3): 789-95. [PubMed: 24130347]
    20.
    Аммендола М., Сакко Р., Бутрико Л., Саммарко Г., де Францискис С., Серра Р. Уход за трансметатарзальной ампутацией при гангрене диабетической стопы. Int Wound J. 2017 Февраль; 14 (1): 9-15. [Бесплатная статья PMC: PMC7949543] [PubMed: 27696694]
    21.
    Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD.Обучение пациентов предотвращению образования язв диабетической стопы. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 16 декабря; (12): CD001488. [Бесплатная статья PMC: PMC7057029] [PubMed: 25514250]
    22.
    Натер А., Цао С., Чен JLW, Low AY. Профилактика осложнений диабетической стопы. Singapore Med J. 2018 июн; 59 (6): 291-294. [Бесплатная статья PMC: PMC6024219] [PubMed: 29974120]
    23.
    Xiang J, Wang S, He Y, Xu L, Zhang S., Tang Z. Разумный контроль гликемии поможет заживлению ран во время лечения язв диабетической стопы .Диабет Тер. 2019 Февраль; 10 (1): 95-105. [Бесплатная статья PMC: PMC6349287] [PubMed: 30465160]
    24.
    Лим JZ, Ng NS, Thomas C. Профилактика и лечение язв диабетической стопы. JR Soc Med. 2017 Март; 110 (3): 104-109. [Бесплатная статья PMC: PMC5349377] [PubMed: 28116957]

    Диабетическая язва – StatPearls – Книжная полка NCBI

    Непрерывное образование

    Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное расстройство, вызванное общим дефицитом инсулина (тип 1) или дефектным инсулином функция (Тип 2), вызывающая гипергликемию.Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению B-островковых клеток поджелудочной железы. Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы. Осложнения, возникающие при гипергликемии, могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии.Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов. Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диабетических язв, а также роль членов межпрофессиональной группы в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

    Цели:

    • Вспомните причину диабетической язвы.

    • Опишите стадии диабетической стопы.

    • Обобщите лечение диабетической язвы.

    • Обрисовать в общих чертах оценку и лечение диабетических язв, а также роль межпрофессиональных членов команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное нарушение, вызванное общим дефицитом инсулина (Тип 1) или нарушением функции инсулина (Тип 2), которое вызывает гипергликемию. Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению продуцирующих инсулин B-островковых клеток поджелудочной железы, что приводит к полному дефициту инсулина. Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы, вызывая относительный дефицит инсулина.Эта форма диабета остается клинически неизбежной в течение многих лет. Хотя аномальный метаболизм глюкозы, связанный с хронической гипергликемией, приводит к осложнениям, которые могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии.

    Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов.Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск развития осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. [1]

    Этиология

    Шесть этапов диабетической стопы , описанные на 7-й Международной конференции по практическому диабету

    • Этап 1 – нормальная стопа без факторов риска;

    • Стадия 2 – стопа высокого риска

    • Стадия 3 – Язвенная стопа

    • Стадия 4 – Целлюлитная стопа

    • Стадия 5 – Некротическая стопа

    • Стадия 6 – стопа, которую невозможно восстановить

    Описаны три типа диабетической язвы стопы, а именно нейропатическая, нейроишемическая и ишемическая.[2] [3] Сенсорная нейропатия приводит к большинству язв в результате незначительной травмы, которая не ощущается пациентом и в дальнейшем не лечится, поскольку нет ассоциированных болевых симптомов, если нет рутинной оценки, помогающей в идентификации. [4] Инфаркт миокарда – одно из наиболее значимых событий, связанных с повышенным риском ишемии периферических артерий. Однако ишемия, ведущая к диабетическим язвам, увеличивает тяжелую заболеваемость и увеличивает расходы на здравоохранение, поскольку может быть хроническим осложнением, которое трудно лечить из-за недостаточного кровоснабжения.

    Основные факторы риска [5]

    • Периферическая моторная нейропатия: аномальная анатомия и биомеханика стопы, с когтями пальцев ног, высокой аркой и подвывихом плюснефаланговых суставов, что приводит к избыточному давлению, образованию костной мозоли и язвам

    • Периферическая сенсорная нейропатия: отсутствие защитных ощущений, приводящие к незначительным травмам, оставленным без присмотра, вызванным избыточным давлением или механической или термической травмой

    • Периферическая вегетативная невропатия: недостаточное потоотделение, ведущее к сухой, трескающейся коже

    • Деформации нейроостеоартропатии (т.e., болезнь Шарко) или ограниченная подвижность суставов

    • Нарушение анатомии и биомеханики, приводящие к избыточному давлению, особенно в средней подошвенной области

    • Сосудистая (артериальная) недостаточность: нарушение жизнеспособности тканей, заживление ран и доставка нейтрофилов

    • Гипергликемия и другие метаболические нарушения: нарушение иммунологической (особенно нейтрофильной) функции и заживления ран и избыточное сшивание коллагена

    Эпидемиология

    Общая распространенность язв диабетической стопы во всем мире составила 6.3%. В Северной Америке самый высокий показатель распространенности – 13%; В Океании самый низкий показатель распространенности – 3%. Распространенность в Африке составила 7,2%, что выше, чем в Азии на 5,5%. Язвы диабетической стопы чаще встречались у мужчин с сахарным диабетом (4,5%), чем у женщин (3,5%). Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) имели более высокую распространенность изъязвлений – 6,4% по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 1 типа (СД1) – 5,5%. [6] [7]

    В систематическом обзоре и метаанализе Zhang et al.опубликовано в 2016 году, пациенты с язвой диабетической стопы имели следующие характеристики: более пожилой возраст (61,7 плюс-минус 3,7 против 56,1 плюс-минус 3,9), большая продолжительность диабета (11,3 плюс-минус 2,5 против 7,4 плюс-минус 2,2), меньшая масса тела. Индекс (ИМТ, ​​23,8 ± 1,7 против 24,4 плюс-минус 1,7), более высокий процент курильщиков (29,1%, 95% ДИ: от 18,3% до 39,8% по сравнению с 17,4%, 95% ДИ: от 12,4% до 22,4%), артериальная гипертензия (63,4%). %, 95% ДИ: от 49,4% до 88,3% против 53,1%, 95% ДИ: от 33,8% до 72,5%) и диабетической ретинопатии (63.6%, 95% ДИ: от 38,8% до 88,3 %% против 33,3%, 95% ДИ: от 13,8% до 52,7%), чем у пациентов, у которых не развилось изъязвление диабетической стопы.

    Патофизиология

    Атеросклероз и диабетическая периферическая нейропатия – две основные причины, приводящие к осложнениям диабета, таким как язвы. Атеросклероз приводит к снижению кровотока в сосудах большого и среднего размера вследствие утолщения базальной мембраны капилляров, потери эластичности и отложения липидов в стенках. Дальнейший атеросклероз приводит к ишемии мелких сосудов.Периферическая невропатия влияет на сенсорную, двигательную и вегетативную нервную систему. Существуют многофакторные причины, такие как сосудистые заболевания, закупоривающие нервные сосуды, эндотелиальная дисфункция, хроническая гиперосмолярность и эффекты повышенного содержания сорбита и фруктозы.

    История и физика

    Обследование пациентов с диабетическими язвами можно разделить на клиническую и радиологическую.

    Необходимо выяснить клинически значимый анамнез типа диабета, историю приема лекарств, сопутствующие заболевания, симптомы периферической невропатии и сосудистую недостаточность.Симптомы невропатии включают гипестезию, гиперестезию, парестезию, дизестезию и корешковую боль. Сосудистая недостаточность проявляется по-разному, и у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Однако они могут проявляться перемежающейся хромотой, болью в покое и заживающими или незаживающими язвами.

    При осмотре ног и ступни осмотр следует проводить в хорошо освещенном помещении с соответствующей экспозицией. Надлежащая документация с описанием характеристик язвы с указанием размера, глубины, внешнего вида и местоположения.Обесцвечивание, некроз или участки дренажа являются признаками инфекции и требуют дальнейшего ухода. Следует отметить другие аномалии, такие как обесцвечивание ногтей, образование мозолей и деформации. Дисбаланс иннервации мышц стопы из-за невропатического повреждения может привести к развитию обычных деформаций, наблюдаемых у пораженных пациентов. Гиперэкстензия плюснефалангового сустава с межфаланговым или дистальным сгибанием фалангового сустава приводит к молоткообразной деформации пальца стопы и копытной деформации пальца стопы соответственно.Артропатия Шарко – часто встречающееся уродство. Оценка обуви важна, поскольку она может быть фактором, способствующим развитию язвы стопы. Следует отметить наличие мозолей или аномалий ногтей.

    Осмотрите сердечно-сосудистую систему, проверяя пульс на подколенной, задней большеберцовой кости и тыльной стороне стопы. Хромота, выпадение волос и наличие бледной, тонкой, блестящей или прохладной кожи – это физические признаки, указывающие на потенциальную ишемию. Если вызывает беспокойство сосудистое заболевание, оценщик должен измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).Однако ЛПИ может быть ложно повышен у пациентов с сахарным диабетом из-за кальцификации сосудов. Более надежные методы оценки возможности заживления язв стопы у пациентов с сахарным диабетом с подозрением на периферическую ишемию включают измерение систолического давления в пальцах ног с помощью фотоплетизмографии или измерения дистального чрескожного давления кислорода.

    Оценка

    На основании глубины раны и некротической ткани диабетические язвы могут быть классифицированы по системе классификации язв Вагнера.[8] [9] [10]

    Классификация диабетической стопы Вагнера-Меггитта

    • Степень 0 – только симптомы стопы, такие как боль

    • Степень 1 – Поверхностные язвы на коже и подкожной клетчатке

    • Степень 2 – Глубокие язвы на связках, мышцах, сухожилиях и т. Д.

    • Степень 3 – Язва с поражением костей

    • Степень 4 – Гангрена переднего отдела стопы

    • Степень 5 – Гангрена всей стопы

    CBC

    Сывороточные маркеры воспаления

    Рентген / УЗИ: Выполняется для обнаружения распространения поражения и поражения мягких тканей.

    МРТ: Радиологическое обследование включает в себя простые рентгенограммы в двух третях изображений с оценкой деформации . При подозрении на остеомиелит, тендинит или воспаление суставов следует выполнить МРТ.

    Тест “зонд-кость”

    Тест моноволокна

    Сканирование костей: Позволяет определить поражение глубоких ран.

    Биопсия и посев: Образец кости и других вовлеченных тканей и гистопатологическое исследование проводится с посевом.Это также может помочь в лечении антибиотиками в случае бактериальной инфекции.

    Лечение / менеджмент

    Мультимодальное лечение диабетической язвы [11] [12]

    • Обучение пациентов: Обучение уходу за ногами, а также контролю уровня сахара в крови следует проводить как можно раньше. Это также можно сделать с помощью инструкторов-диабетиков и социальных работников.

    • Контроль уровня сахара в крови: Управление осуществляется с использованием группового подхода, состоящего из врачей первичного звена, ортопедов и сосудистых специалистов, в зависимости от тяжести заболевания и отношения пациента к лекарствам, особенно к инсулину.

    • Снижение давления , предотвращение дальнейшей или новой травмы: сброс давления на область можно выполнить с помощью костылей, инвалидных колясок и гипсовых повязок. Заживление язвы улучшается с помощью полноконтактной гипсовой повязки, несъемных гипсовых ходунков по сравнению со съемными гипсовыми ходунками. [13]
    • Улучшение периферического сосудистого кровообращения: Антиагреганты являются начальной лекарственной терапией; однако недостаточность требует хирургического обхода.

    • Предотвратить или контролировать инфекцию: Системный контроль и контроль источника заражения достигается с помощью антибиотиков и хирургической обработки раны.

    • Местное лечение язвы: Принципы ухода за раной включают использование местных средств с перевязкой и обработкой раны. Мелкие язвы можно лечить с помощью окклюзионных и полуокклюзионных повязок. Специализированная повязка, содержащая гиалуроновую кислоту, коллаген, и хирургическое вмешательство для обработки раны обычно требуется при полнослойных язвах.

    Дифференциальный диагноз

    • Венозные язвы: Это вызвано хроническим повышением венозного давления, приводящим к некомпетентности клапанов.Венозная кровь из глубоких вен забрасывается в поверхностные вены, вызывая варикозное расширение вен и отек нижних конечностей. Утечка белков плазмы и лейкоцитов вызывает отек и повреждение тканей свободными радикалами, что приводит к образованию язв. Чаще всего локализуются в претибиальной области и над медиальной лодыжкой. Обычно присутствует неглубокая язва с неровными границами и покрывающим ее фибринозным экссудатом.

    • Диабетическая дерматопатия: Это багровые, круглые бессимптомные поражения, которые обычно возникают на нижних конечностях, но могут присутствовать на любом участке тела пациентов с диабетом.Эти поражения обычно не требуют вмешательства.

    • Злокачественное новообразование: – Различные злокачественные новообразования могут проявляться в виде кожных язв, но также обычно присутствуют системные признаки и симптомы (лихорадка, потеря веса, недомогание и т. Д.). Диагноз можно подтвердить при микроскопическом исследовании биоптата.

    • Поверхностный тромбофлебит: Характеризуется болью, эритемой, болезненностью над воспаленными и тромбированными поверхностными венами.

    • Лейкоцитокластический васкулит: Воспаление кровеносных сосудов и окружающих тканей, вызванное отложением иммунных комплексов.

    • Подагрический артрит: Отложения кристаллов мононатриевой кислоты в суставах могут вызывать воспаление, обычно связанное с гиперурикемией.

    • Инфекция: Первичная инфекционная язва возникает в результате прямого заражения или системного распространения. Клинические особенности зависят от типа инфекции.

    • Серповидно-клеточная анемия: Серповидно-клеточная анемия может приводить к болезненным язвам на ногах, обычно на медиальных и боковых лодыжках.

    • Лекарства: – Некоторые лекарства, например варфарин, гепарин, гидроксимочевина, могут вызывать образование язв.

    Прогноз

    Прогноз диабетических язв зависит от различных факторов, таких как строгий контроль диабета, образование пациентов, здоровый образ жизни и надлежащий уход за раной. Плохое кровоснабжение, инфекция, длительная продолжительность и рецидивирующие язвы связаны с плохим прогнозом.Эти прогностические индикаторы используются для принятия необходимых вмешательств и мер предосторожности для снижения риска серьезных осложнений, таких как остеомиелит и ампутация. [14] [15]

    Осложнения

    Диабетические язвы могут привести ко многим осложнениям и являются причиной госпитализаций и функциональных нарушений у пациентов с диабетом. [16]

    • Целлюлит

    • Гангрена

    • Сепсис

    • Абсцесс

    • Восходящий лимфангит

    • Остеомиелит

    • Послеоперационная ишемия

      обработка раны, промывание раны и перевязка необходимы для предотвращения инфекции и заживления.Разгрузка пациентов с язвами диабетической стопы с помощью полных контактных повязок и послеоперационной обуви является эффективной мерой для ускорения заживления ран. У пациентов с диабетом послеоперационный уход имеет еще большее значение при наличии различных факторов риска, таких как нарушение подвижности, снижение перфузии, недоедание и снижение чувствительности [19].

      Консультации

      Раннее выявление и лечение могут помочь уменьшить осложнения. Рекомендуется своевременное вмешательство и консультации со следующими лицами: [20]

      Сдерживание и обучение пациентов

      Обучение пациентов правильному уходу за ранами и риску рецидива необходимо для улучшения качества жизни пациентов.Целью является уменьшение количества посещений больницы и увеличение продолжительности безъязвления. Долгосрочное наблюдение и обмен информацией могут максимизировать результаты оказываемой помощи. Обмен статьями, написанными простым и понятным языком, является ключом к успешному общению. Следует поощрять поставщиков медицинских услуг к предоставлению необходимой информации, доступной на различных платформах [21].

      Жемчуг и другие проблемы

      Диабет может привести к серьезным осложнениям, если их не выявить и не лечить должным образом.Диабетические язвы – частое осложнение неконтролируемого диабета. Частоту этих осложнений можно снизить путем контроля уровня глюкозы в крови, самообследования ног и регулярных осмотров у врачей.

      Ниже перечислены некоторые факторы риска, связанные с язвами диабетической стопы: –

      • Нарушение анатомии стопы (например, артропатия Шарко)

      • Плохое кровообращение (например, слабый пульс, холодная кожа или посинение кожи)

      • Аномалия периферических ощущений (e.g неспособность чувствовать боль при диабетической невропатии)

      • Курение может уменьшить кровообращение в ногах.

      Чтобы снизить риск проблем со стопами, можно принять различные меры. В целом, поддержание целевого уровня глюкозы в крови снижает все виды диабетических осложнений. Это включает в себя здоровое питание и изменение образа жизни. Может быть полезным отказ от занятий, связанных с травмами стоп, и отказ от курения. Уход за ногтями и их прямая стрижка, чтобы не повредить кожу.Мыть ноги и мудро выбирать носки и обувь. Регулярные осмотры стоп, чтобы избежать незаметных травм. [22]

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Ведение диабетической язвы очень сложно, и лучше всего это делать с командой, состоящей из эндокринолога, хирурга, медсестры по уходу за ранами, терапевта, физиотерапевта, сосудистого хирурга, специалиста по инфекционным заболеваниям и диетолога. . Помимо контроля уровня глюкозы, необходимо обеспечить адекватное кровоснабжение тканей.Всем диабетикам следует настоятельно рекомендовать бросить курить и возобновить программу упражнений. Специалистам требуется тщательное наблюдение, поскольку эти язвы могут быстро привести к некрозу и потере пальца или конечности. Диабетические язвы и раны следует оценивать с помощью стандартизированного и основанного на доказательствах подхода. Хорошо налаженное общение и координация между медицинскими работниками могут значительно снизить такие осложнения, как ампутация. [23] [24]

      Рисунок

      Диабетическая язва Из-за невропатии, васкулопатии и деформации стопы.Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнера, степень 2. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

      Рисунок

      Язва диабетической стопы Невропатическое изъязвление у больного диабетом. Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнер, степень 2. Предоставлено Марком А. Драйером, DPM, FACFAS

      Ссылки

      1.
      Боултон А.Дж., Армстронг Д.Г., Альберт С.Ф., Фрикберг Р.Г., Хеллман Р., Киркман М.С., Лавери Л.А., Лемастер Д.В., Миллс Д.Л. , Мюллер MJ, Sheehan P, Wukich DK. Комплексное обследование стопы и оценка рисков.Отчет Рабочей группы Группы интересов по уходу за ногами Американской диабетической ассоциации, одобренный Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Phys Ther. 2008 ноябрь; 88 (11): 1436-43. [PubMed: 1

      33]

      2.
      Эдмондс М., Бейтс М., Доксфорд М., Гоф А., Фостер А. Новые методы лечения язв и инфекций ран. Diabetes Metab Res Rev.2000, сентябрь-октябрь; 16 Приложение 1: S51-4. [PubMed: 11054889]
      3.
      Макнили М.Дж., Бойко Е.Дж., Арони Дж.Х., Стенсель В.Л., Рейбер Г.Е., Смит Д.Г., Пекораро РФ.Независимый вклад диабетической невропатии и васкулопатии в язвы стопы. Насколько велики риски? Уход за диабетом. 1995 Февраль; 18 (2): 216-9. [PubMed: 7729300]
      4.
      Учкай И., Арагон-Санчес Дж., Лью Д., Липски Б.А. Инфекции диабетической стопы: чему мы научились за последние 30 лет? Int J Infect Dis. 2015 ноя; 40: 81-91. [PubMed: 26460089]
      5.
      Гариани К., Учкай И., Липски Б.А. Лечение инфекций диабетической стопы: обзор новых рекомендаций. Acta Chir Belg.2014 январь-февраль; 114 (1): 7-16. [PubMed: 24720132]
      6.
      Джерати Т., ЛаПорта Г. Текущее бремя хронического диабетического остеомиелита для здоровья и экономики. Эксперт Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2019 июн; 19 (3): 279-286. [PubMed: 30625012]
      7.
      Чжан X, Сунь Д., Цзян Г.К. Сравнительная эффективность девяти различных повязок при лечении язв диабетической стопы: анализ байесовской сети. J Диабет. 2019 июн; 11 (6): 418-426. [PubMed: 30324760]
      8.
      Леви Н., Гиллибранд В.Лечение язв диабетической стопы в сообществе: обновленная информация. Br J Сообщество медсестер. 01 марта 2019; 24 (Sup3): S14-S19. [PubMed: 30817189]
      9.
      Болтон Л. Ведение пациентов с язвами диабетической стопы. Раны. 2018 декабрь; 30 (12): 380-381. [PubMed: 30507549]
      10.
      Паркер С.Н., Шутер П., Мареско-Пенниси Д., Сарджент Дж., Коллинз Л., Эдвардс Х.Э., Финлейсон К.Дж.. Внедрение модели Champions for Skin Integrity для улучшения лечения язв ног и стоп в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.J Clin Nurs. 2019 июл; 28 (13-14): 2517-2525. [PubMed: 307
    • ]
      11.
      Borys S, Hohendorff J, Frankfurter C, Kiec-Wilk B, Malecki MT. Применение терапии ран отрицательным давлением при синдроме диабетической стопы – от механизмов действия к клинической практике. Eur J Clin Invest. 2019 Апрель; 49 (4): e13067. [PubMed: 30600541]
      12.
      Джакомоцци С., Sartor CD, Telles R, Uccioli L, Sacco ICN. Классификация риска язвы и распределение подошвенного давления у пациентов с диабетической полинейропатией: изучение факторов, которые могут привести к изъязвлению стопы.Энн Ист Супер Санита. Октябрь-декабрь 2018 г .; 54 (4): 284-293. [PubMed: 30575564]
      13.
      Американская диабетическая ассоциация. 2. Классификация и диагностика диабета: Стандарты медицинской помощи при диабете-2018 . Уход за диабетом. 2018 Янв; 41 (Приложение 1): S13-S27. [PubMed: 2

      73]
      14.
      Ндози М., Райт-Хьюз А., Браун С., Бэкхаус М., Липски Б.А., Бхогал М., Рейнольдс С., Воуден П., Джуд Э.Б., Никсон Дж., Нельсон Э.А.. Прогноз инфицированной язвы диабетической стопы: 12-месячное проспективное обсервационное исследование.Diabet Med. 2018 Янв; 35 (1): 78-88. [Бесплатная статья PMC: PMC5765512] [PubMed: 2

      00]
      15.
      Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Долгосрочный прогноз для больных сахарным диабетом с язвами стопы. J Intern Med. 1993 июнь; 233 (6): 485-91. [PubMed: 8501419]
      16.
      Muduli IC, P P A, Panda C, Behera NC. Осложнения диабетической язвы стопы и их лечение – описательное исследование на базе медицинского колледжа в Одише, восточном штате Индии. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 270-4.[Бесплатная статья PMC: PMC4692890] [PubMed: 26730008]
      17.
      Boulton AJ. Диабетическая невропатия и осложнения стопы. Handb Clin Neurol. 2014; 126: 97-107. [PubMed: 25410217]
      18.
      Megallaa MH, Ismail AA, Zeitoun MH, Khalifa MS. Связь язв диабетической стопы с хроническими сосудистыми диабетическими осложнениями у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Синдр диабета. 2019 март – апрель; 13 (2): 1287-1292. [PubMed: 31336479]
      19.
      Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Morales E.Антибиотики против консервативной хирургии для лечения остеомиелита диабетической стопы: рандомизированное сравнительное исследование. Уход за диабетом. 2014; 37 (3): 789-95. [PubMed: 24130347]
      20.
      Аммендола М., Сакко Р., Бутрико Л., Саммарко Г., де Францискис С., Серра Р. Уход за трансметатарзальной ампутацией при гангрене диабетической стопы. Int Wound J. 2017 Февраль; 14 (1): 9-15. [Бесплатная статья PMC: PMC7949543] [PubMed: 27696694]
      21.
      Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD.Обучение пациентов предотвращению образования язв диабетической стопы. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 16 декабря; (12): CD001488. [Бесплатная статья PMC: PMC7057029] [PubMed: 25514250]
      22.
      Натер А., Цао С., Чен JLW, Low AY. Профилактика осложнений диабетической стопы. Singapore Med J. 2018 июн; 59 (6): 291-294. [Бесплатная статья PMC: PMC6024219] [PubMed: 29974120]
      23.
      Xiang J, Wang S, He Y, Xu L, Zhang S., Tang Z. Разумный контроль гликемии поможет заживлению ран во время лечения язв диабетической стопы .Диабет Тер. 2019 Февраль; 10 (1): 95-105. [Бесплатная статья PMC: PMC6349287] [PubMed: 30465160]
      24.
      Лим JZ, Ng NS, Thomas C. Профилактика и лечение язв диабетической стопы. JR Soc Med. 2017 Март; 110 (3): 104-109. [Бесплатная статья PMC: PMC5349377] [PubMed: 28116957]

      Диабетическая язва – StatPearls – Книжная полка NCBI

      Непрерывное образование

      Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное расстройство, вызванное общим дефицитом инсулина (тип 1) или дефектным инсулином функция (Тип 2), вызывающая гипергликемию.Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению B-островковых клеток поджелудочной железы. Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы. Осложнения, возникающие при гипергликемии, могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии.Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов. Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диабетических язв, а также роль членов межпрофессиональной группы в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

      Цели:

      • Вспомните причину диабетической язвы.

      • Опишите стадии диабетической стопы.

      • Обобщите лечение диабетической язвы.

      • Обрисовать в общих чертах оценку и лечение диабетических язв, а также роль межпрофессиональных членов команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное нарушение, вызванное общим дефицитом инсулина (Тип 1) или нарушением функции инсулина (Тип 2), которое вызывает гипергликемию. Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению продуцирующих инсулин B-островковых клеток поджелудочной железы, что приводит к полному дефициту инсулина. Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы, вызывая относительный дефицит инсулина.Эта форма диабета остается клинически неизбежной в течение многих лет. Хотя аномальный метаболизм глюкозы, связанный с хронической гипергликемией, приводит к осложнениям, которые могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии.

      Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов.Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск развития осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. [1]

      Этиология

      Шесть этапов диабетической стопы , описанные на 7-й Международной конференции по практическому диабету

      • Этап 1 – нормальная стопа без факторов риска;

      • Стадия 2 – стопа высокого риска

      • Стадия 3 – Язвенная стопа

      • Стадия 4 – Целлюлитная стопа

      • Стадия 5 – Некротическая стопа

      • Стадия 6 – стопа, которую невозможно восстановить

      Описаны три типа диабетической язвы стопы, а именно нейропатическая, нейроишемическая и ишемическая.[2] [3] Сенсорная нейропатия приводит к большинству язв в результате незначительной травмы, которая не ощущается пациентом и в дальнейшем не лечится, поскольку нет ассоциированных болевых симптомов, если нет рутинной оценки, помогающей в идентификации. [4] Инфаркт миокарда – одно из наиболее значимых событий, связанных с повышенным риском ишемии периферических артерий. Однако ишемия, ведущая к диабетическим язвам, увеличивает тяжелую заболеваемость и увеличивает расходы на здравоохранение, поскольку может быть хроническим осложнением, которое трудно лечить из-за недостаточного кровоснабжения.

      Основные факторы риска [5]

      • Периферическая моторная нейропатия: аномальная анатомия и биомеханика стопы, с когтями пальцев ног, высокой аркой и подвывихом плюснефаланговых суставов, что приводит к избыточному давлению, образованию костной мозоли и язвам

      • Периферическая сенсорная нейропатия: отсутствие защитных ощущений, приводящие к незначительным травмам, оставленным без присмотра, вызванным избыточным давлением или механической или термической травмой

      • Периферическая вегетативная невропатия: недостаточное потоотделение, ведущее к сухой, трескающейся коже

      • Деформации нейроостеоартропатии (т.e., болезнь Шарко) или ограниченная подвижность суставов

      • Нарушение анатомии и биомеханики, приводящие к избыточному давлению, особенно в средней подошвенной области

      • Сосудистая (артериальная) недостаточность: нарушение жизнеспособности тканей, заживление ран и доставка нейтрофилов

      • Гипергликемия и другие метаболические нарушения: нарушение иммунологической (особенно нейтрофильной) функции и заживления ран и избыточное сшивание коллагена

      Эпидемиология

      Общая распространенность язв диабетической стопы во всем мире составила 6.3%. В Северной Америке самый высокий показатель распространенности – 13%; В Океании самый низкий показатель распространенности – 3%. Распространенность в Африке составила 7,2%, что выше, чем в Азии на 5,5%. Язвы диабетической стопы чаще встречались у мужчин с сахарным диабетом (4,5%), чем у женщин (3,5%). Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) имели более высокую распространенность изъязвлений – 6,4% по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 1 типа (СД1) – 5,5%. [6] [7]

      В систематическом обзоре и метаанализе Zhang et al.опубликовано в 2016 году, пациенты с язвой диабетической стопы имели следующие характеристики: более пожилой возраст (61,7 плюс-минус 3,7 против 56,1 плюс-минус 3,9), большая продолжительность диабета (11,3 плюс-минус 2,5 против 7,4 плюс-минус 2,2), меньшая масса тела. Индекс (ИМТ, ​​23,8 ± 1,7 против 24,4 плюс-минус 1,7), более высокий процент курильщиков (29,1%, 95% ДИ: от 18,3% до 39,8% по сравнению с 17,4%, 95% ДИ: от 12,4% до 22,4%), артериальная гипертензия (63,4%). %, 95% ДИ: от 49,4% до 88,3% против 53,1%, 95% ДИ: от 33,8% до 72,5%) и диабетической ретинопатии (63.6%, 95% ДИ: от 38,8% до 88,3 %% против 33,3%, 95% ДИ: от 13,8% до 52,7%), чем у пациентов, у которых не развилось изъязвление диабетической стопы.

      Патофизиология

      Атеросклероз и диабетическая периферическая нейропатия – две основные причины, приводящие к осложнениям диабета, таким как язвы. Атеросклероз приводит к снижению кровотока в сосудах большого и среднего размера вследствие утолщения базальной мембраны капилляров, потери эластичности и отложения липидов в стенках. Дальнейший атеросклероз приводит к ишемии мелких сосудов.Периферическая невропатия влияет на сенсорную, двигательную и вегетативную нервную систему. Существуют многофакторные причины, такие как сосудистые заболевания, закупоривающие нервные сосуды, эндотелиальная дисфункция, хроническая гиперосмолярность и эффекты повышенного содержания сорбита и фруктозы.

      История и физика

      Обследование пациентов с диабетическими язвами можно разделить на клиническую и радиологическую.

      Необходимо выяснить клинически значимый анамнез типа диабета, историю приема лекарств, сопутствующие заболевания, симптомы периферической невропатии и сосудистую недостаточность.Симптомы невропатии включают гипестезию, гиперестезию, парестезию, дизестезию и корешковую боль. Сосудистая недостаточность проявляется по-разному, и у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Однако они могут проявляться перемежающейся хромотой, болью в покое и заживающими или незаживающими язвами.

      При осмотре ног и ступни осмотр следует проводить в хорошо освещенном помещении с соответствующей экспозицией. Надлежащая документация с описанием характеристик язвы с указанием размера, глубины, внешнего вида и местоположения.Обесцвечивание, некроз или участки дренажа являются признаками инфекции и требуют дальнейшего ухода. Следует отметить другие аномалии, такие как обесцвечивание ногтей, образование мозолей и деформации. Дисбаланс иннервации мышц стопы из-за невропатического повреждения может привести к развитию обычных деформаций, наблюдаемых у пораженных пациентов. Гиперэкстензия плюснефалангового сустава с межфаланговым или дистальным сгибанием фалангового сустава приводит к молоткообразной деформации пальца стопы и копытной деформации пальца стопы соответственно.Артропатия Шарко – часто встречающееся уродство. Оценка обуви важна, поскольку она может быть фактором, способствующим развитию язвы стопы. Следует отметить наличие мозолей или аномалий ногтей.

      Осмотрите сердечно-сосудистую систему, проверяя пульс на подколенной, задней большеберцовой кости и тыльной стороне стопы. Хромота, выпадение волос и наличие бледной, тонкой, блестящей или прохладной кожи – это физические признаки, указывающие на потенциальную ишемию. Если вызывает беспокойство сосудистое заболевание, оценщик должен измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).Однако ЛПИ может быть ложно повышен у пациентов с сахарным диабетом из-за кальцификации сосудов. Более надежные методы оценки возможности заживления язв стопы у пациентов с сахарным диабетом с подозрением на периферическую ишемию включают измерение систолического давления в пальцах ног с помощью фотоплетизмографии или измерения дистального чрескожного давления кислорода.

      Оценка

      На основании глубины раны и некротической ткани диабетические язвы могут быть классифицированы по системе классификации язв Вагнера.[8] [9] [10]

      Классификация диабетической стопы Вагнера-Меггитта

      • Степень 0 – только симптомы стопы, такие как боль

      • Степень 1 – Поверхностные язвы на коже и подкожной клетчатке

      • Степень 2 – Глубокие язвы на связках, мышцах, сухожилиях и т. Д.

      • Степень 3 – Язва с поражением костей

      • Степень 4 – Гангрена переднего отдела стопы

      • Степень 5 – Гангрена всей стопы

      CBC

      Сывороточные маркеры воспаления

      Рентген / УЗИ: Выполняется для обнаружения распространения поражения и поражения мягких тканей.

      МРТ: Радиологическое обследование включает в себя простые рентгенограммы в двух третях изображений с оценкой деформации . При подозрении на остеомиелит, тендинит или воспаление суставов следует выполнить МРТ.

      Тест “зонд-кость”

      Тест моноволокна

      Сканирование костей: Позволяет определить поражение глубоких ран.

      Биопсия и посев: Образец кости и других вовлеченных тканей и гистопатологическое исследование проводится с посевом.Это также может помочь в лечении антибиотиками в случае бактериальной инфекции.

      Лечение / менеджмент

      Мультимодальное лечение диабетической язвы [11] [12]

      • Обучение пациентов: Обучение уходу за ногами, а также контролю уровня сахара в крови следует проводить как можно раньше. Это также можно сделать с помощью инструкторов-диабетиков и социальных работников.

      • Контроль уровня сахара в крови: Управление осуществляется с использованием группового подхода, состоящего из врачей первичного звена, ортопедов и сосудистых специалистов, в зависимости от тяжести заболевания и отношения пациента к лекарствам, особенно к инсулину.

      • Снижение давления , предотвращение дальнейшей или новой травмы: сброс давления на область можно выполнить с помощью костылей, инвалидных колясок и гипсовых повязок. Заживление язвы улучшается с помощью полноконтактной гипсовой повязки, несъемных гипсовых ходунков по сравнению со съемными гипсовыми ходунками. [13]
      • Улучшение периферического сосудистого кровообращения: Антиагреганты являются начальной лекарственной терапией; однако недостаточность требует хирургического обхода.

      • Предотвратить или контролировать инфекцию: Системный контроль и контроль источника заражения достигается с помощью антибиотиков и хирургической обработки раны.

      • Местное лечение язвы: Принципы ухода за раной включают использование местных средств с перевязкой и обработкой раны. Мелкие язвы можно лечить с помощью окклюзионных и полуокклюзионных повязок. Специализированная повязка, содержащая гиалуроновую кислоту, коллаген, и хирургическое вмешательство для обработки раны обычно требуется при полнослойных язвах.

      Дифференциальный диагноз

      • Венозные язвы: Это вызвано хроническим повышением венозного давления, приводящим к некомпетентности клапанов.Венозная кровь из глубоких вен забрасывается в поверхностные вены, вызывая варикозное расширение вен и отек нижних конечностей. Утечка белков плазмы и лейкоцитов вызывает отек и повреждение тканей свободными радикалами, что приводит к образованию язв. Чаще всего локализуются в претибиальной области и над медиальной лодыжкой. Обычно присутствует неглубокая язва с неровными границами и покрывающим ее фибринозным экссудатом.

      • Диабетическая дерматопатия: Это багровые, круглые бессимптомные поражения, которые обычно возникают на нижних конечностях, но могут присутствовать на любом участке тела пациентов с диабетом.Эти поражения обычно не требуют вмешательства.

      • Злокачественное новообразование: – Различные злокачественные новообразования могут проявляться в виде кожных язв, но также обычно присутствуют системные признаки и симптомы (лихорадка, потеря веса, недомогание и т. Д.). Диагноз можно подтвердить при микроскопическом исследовании биоптата.

      • Поверхностный тромбофлебит: Характеризуется болью, эритемой, болезненностью над воспаленными и тромбированными поверхностными венами.

      • Лейкоцитокластический васкулит: Воспаление кровеносных сосудов и окружающих тканей, вызванное отложением иммунных комплексов.

      • Подагрический артрит: Отложения кристаллов мононатриевой кислоты в суставах могут вызывать воспаление, обычно связанное с гиперурикемией.

      • Инфекция: Первичная инфекционная язва возникает в результате прямого заражения или системного распространения. Клинические особенности зависят от типа инфекции.

      • Серповидно-клеточная анемия: Серповидно-клеточная анемия может приводить к болезненным язвам на ногах, обычно на медиальных и боковых лодыжках.

      • Лекарства: – Некоторые лекарства, например варфарин, гепарин, гидроксимочевина, могут вызывать образование язв.

      Прогноз

      Прогноз диабетических язв зависит от различных факторов, таких как строгий контроль диабета, образование пациентов, здоровый образ жизни и надлежащий уход за раной. Плохое кровоснабжение, инфекция, длительная продолжительность и рецидивирующие язвы связаны с плохим прогнозом.Эти прогностические индикаторы используются для принятия необходимых вмешательств и мер предосторожности для снижения риска серьезных осложнений, таких как остеомиелит и ампутация. [14] [15]

      Осложнения

      Диабетические язвы могут привести ко многим осложнениям и являются причиной госпитализаций и функциональных нарушений у пациентов с диабетом. [16]

      • Целлюлит

      • Гангрена

      • Сепсис

      • Абсцесс

      • Восходящий лимфангит

      • Остеомиелит

      • Послеоперационная ишемия

        обработка раны, промывание раны и перевязка необходимы для предотвращения инфекции и заживления.Разгрузка пациентов с язвами диабетической стопы с помощью полных контактных повязок и послеоперационной обуви является эффективной мерой для ускорения заживления ран. У пациентов с диабетом послеоперационный уход имеет еще большее значение при наличии различных факторов риска, таких как нарушение подвижности, снижение перфузии, недоедание и снижение чувствительности [19].

        Консультации

        Раннее выявление и лечение могут помочь уменьшить осложнения. Рекомендуется своевременное вмешательство и консультации со следующими лицами: [20]

        Сдерживание и обучение пациентов

        Обучение пациентов правильному уходу за ранами и риску рецидива необходимо для улучшения качества жизни пациентов.Целью является уменьшение количества посещений больницы и увеличение продолжительности безъязвления. Долгосрочное наблюдение и обмен информацией могут максимизировать результаты оказываемой помощи. Обмен статьями, написанными простым и понятным языком, является ключом к успешному общению. Следует поощрять поставщиков медицинских услуг к предоставлению необходимой информации, доступной на различных платформах [21].

        Жемчуг и другие проблемы

        Диабет может привести к серьезным осложнениям, если их не выявить и не лечить должным образом.Диабетические язвы – частое осложнение неконтролируемого диабета. Частоту этих осложнений можно снизить путем контроля уровня глюкозы в крови, самообследования ног и регулярных осмотров у врачей.

        Ниже перечислены некоторые факторы риска, связанные с язвами диабетической стопы: –

        • Нарушение анатомии стопы (например, артропатия Шарко)

        • Плохое кровообращение (например, слабый пульс, холодная кожа или посинение кожи)

        • Аномалия периферических ощущений (e.g неспособность чувствовать боль при диабетической невропатии)

        • Курение может уменьшить кровообращение в ногах.

        Чтобы снизить риск проблем со стопами, можно принять различные меры. В целом, поддержание целевого уровня глюкозы в крови снижает все виды диабетических осложнений. Это включает в себя здоровое питание и изменение образа жизни. Может быть полезным отказ от занятий, связанных с травмами стоп, и отказ от курения. Уход за ногтями и их прямая стрижка, чтобы не повредить кожу.Мыть ноги и мудро выбирать носки и обувь. Регулярные осмотры стоп, чтобы избежать незаметных травм. [22]

        Улучшение результатов команды здравоохранения

        Ведение диабетической язвы очень сложно, и лучше всего это делать с командой, состоящей из эндокринолога, хирурга, медсестры по уходу за ранами, терапевта, физиотерапевта, сосудистого хирурга, специалиста по инфекционным заболеваниям и диетолога. . Помимо контроля уровня глюкозы, необходимо обеспечить адекватное кровоснабжение тканей.Всем диабетикам следует настоятельно рекомендовать бросить курить и возобновить программу упражнений. Специалистам требуется тщательное наблюдение, поскольку эти язвы могут быстро привести к некрозу и потере пальца или конечности. Диабетические язвы и раны следует оценивать с помощью стандартизированного и основанного на доказательствах подхода. Хорошо налаженное общение и координация между медицинскими работниками могут значительно снизить такие осложнения, как ампутация. [23] [24]

        Рисунок

        Диабетическая язва Из-за невропатии, васкулопатии и деформации стопы.Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнера, степень 2. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

        Рисунок

        Язва диабетической стопы Невропатическое изъязвление у больного диабетом. Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнер, степень 2. Предоставлено Марком А. Драйером, DPM, FACFAS

        Ссылки

        1.
        Боултон А.Дж., Армстронг Д.Г., Альберт С.Ф., Фрикберг Р.Г., Хеллман Р., Киркман М.С., Лавери Л.А., Лемастер Д.В., Миллс Д.Л. , Мюллер MJ, Sheehan P, Wukich DK. Комплексное обследование стопы и оценка рисков.Отчет Рабочей группы Группы интересов по уходу за ногами Американской диабетической ассоциации, одобренный Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Phys Ther. 2008 ноябрь; 88 (11): 1436-43. [PubMed: 1

        33]

        2.
        Эдмондс М., Бейтс М., Доксфорд М., Гоф А., Фостер А. Новые методы лечения язв и инфекций ран. Diabetes Metab Res Rev.2000, сентябрь-октябрь; 16 Приложение 1: S51-4. [PubMed: 11054889]
        3.
        Макнили М.Дж., Бойко Е.Дж., Арони Дж.Х., Стенсель В.Л., Рейбер Г.Е., Смит Д.Г., Пекораро РФ.Независимый вклад диабетической невропатии и васкулопатии в язвы стопы. Насколько велики риски? Уход за диабетом. 1995 Февраль; 18 (2): 216-9. [PubMed: 7729300]
        4.
        Учкай И., Арагон-Санчес Дж., Лью Д., Липски Б.А. Инфекции диабетической стопы: чему мы научились за последние 30 лет? Int J Infect Dis. 2015 ноя; 40: 81-91. [PubMed: 26460089]
        5.
        Гариани К., Учкай И., Липски Б.А. Лечение инфекций диабетической стопы: обзор новых рекомендаций. Acta Chir Belg.2014 январь-февраль; 114 (1): 7-16. [PubMed: 24720132]
        6.
        Джерати Т., ЛаПорта Г. Текущее бремя хронического диабетического остеомиелита для здоровья и экономики. Эксперт Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2019 июн; 19 (3): 279-286. [PubMed: 30625012]
        7.
        Чжан X, Сунь Д., Цзян Г.К. Сравнительная эффективность девяти различных повязок при лечении язв диабетической стопы: анализ байесовской сети. J Диабет. 2019 июн; 11 (6): 418-426. [PubMed: 30324760]
        8.
        Леви Н., Гиллибранд В.Лечение язв диабетической стопы в сообществе: обновленная информация. Br J Сообщество медсестер. 01 марта 2019; 24 (Sup3): S14-S19. [PubMed: 30817189]
        9.
        Болтон Л. Ведение пациентов с язвами диабетической стопы. Раны. 2018 декабрь; 30 (12): 380-381. [PubMed: 30507549]
        10.
        Паркер С.Н., Шутер П., Мареско-Пенниси Д., Сарджент Дж., Коллинз Л., Эдвардс Х.Э., Финлейсон К.Дж.. Внедрение модели Champions for Skin Integrity для улучшения лечения язв ног и стоп в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.J Clin Nurs. 2019 июл; 28 (13-14): 2517-2525. [PubMed: 307
      • ]
        11.
        Borys S, Hohendorff J, Frankfurter C, Kiec-Wilk B, Malecki MT. Применение терапии ран отрицательным давлением при синдроме диабетической стопы – от механизмов действия к клинической практике. Eur J Clin Invest. 2019 Апрель; 49 (4): e13067. [PubMed: 30600541]
        12.
        Джакомоцци С., Sartor CD, Telles R, Uccioli L, Sacco ICN. Классификация риска язвы и распределение подошвенного давления у пациентов с диабетической полинейропатией: изучение факторов, которые могут привести к изъязвлению стопы.Энн Ист Супер Санита. Октябрь-декабрь 2018 г .; 54 (4): 284-293. [PubMed: 30575564]
        13.
        Американская диабетическая ассоциация. 2. Классификация и диагностика диабета: Стандарты медицинской помощи при диабете-2018 . Уход за диабетом. 2018 Янв; 41 (Приложение 1): S13-S27. [PubMed: 2

        73]
        14.
        Ндози М., Райт-Хьюз А., Браун С., Бэкхаус М., Липски Б.А., Бхогал М., Рейнольдс С., Воуден П., Джуд Э.Б., Никсон Дж., Нельсон Э.А.. Прогноз инфицированной язвы диабетической стопы: 12-месячное проспективное обсервационное исследование.Diabet Med. 2018 Янв; 35 (1): 78-88. [Бесплатная статья PMC: PMC5765512] [PubMed: 2

        00]
        15.
        Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Долгосрочный прогноз для больных сахарным диабетом с язвами стопы. J Intern Med. 1993 июнь; 233 (6): 485-91. [PubMed: 8501419]
        16.
        Muduli IC, P P A, Panda C, Behera NC. Осложнения диабетической язвы стопы и их лечение – описательное исследование на базе медицинского колледжа в Одише, восточном штате Индии. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 270-4.[Бесплатная статья PMC: PMC4692890] [PubMed: 26730008]
        17.
        Boulton AJ. Диабетическая невропатия и осложнения стопы. Handb Clin Neurol. 2014; 126: 97-107. [PubMed: 25410217]
        18.
        Megallaa MH, Ismail AA, Zeitoun MH, Khalifa MS. Связь язв диабетической стопы с хроническими сосудистыми диабетическими осложнениями у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Синдр диабета. 2019 март – апрель; 13 (2): 1287-1292. [PubMed: 31336479]
        19.
        Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Morales E.Антибиотики против консервативной хирургии для лечения остеомиелита диабетической стопы: рандомизированное сравнительное исследование. Уход за диабетом. 2014; 37 (3): 789-95. [PubMed: 24130347]
        20.
        Аммендола М., Сакко Р., Бутрико Л., Саммарко Г., де Францискис С., Серра Р. Уход за трансметатарзальной ампутацией при гангрене диабетической стопы. Int Wound J. 2017 Февраль; 14 (1): 9-15. [Бесплатная статья PMC: PMC7949543] [PubMed: 27696694]
        21.
        Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD.Обучение пациентов предотвращению образования язв диабетической стопы. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 16 декабря; (12): CD001488. [Бесплатная статья PMC: PMC7057029] [PubMed: 25514250]
        22.
        Натер А., Цао С., Чен JLW, Low AY. Профилактика осложнений диабетической стопы. Singapore Med J. 2018 июн; 59 (6): 291-294. [Бесплатная статья PMC: PMC6024219] [PubMed: 29974120]
        23.
        Xiang J, Wang S, He Y, Xu L, Zhang S., Tang Z. Разумный контроль гликемии поможет заживлению ран во время лечения язв диабетической стопы .Диабет Тер. 2019 Февраль; 10 (1): 95-105. [Бесплатная статья PMC: PMC6349287] [PubMed: 30465160]
        24.
        Лим JZ, Ng NS, Thomas C. Профилактика и лечение язв диабетической стопы. JR Soc Med. 2017 Март; 110 (3): 104-109. [Бесплатная статья PMC: PMC5349377] [PubMed: 28116957]

        Диабетическая язва – StatPearls – Книжная полка NCBI

        Непрерывное образование

        Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное расстройство, вызванное общим дефицитом инсулина (тип 1) или дефектным инсулином функция (Тип 2), вызывающая гипергликемию.Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению B-островковых клеток поджелудочной железы. Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы. Осложнения, возникающие при гипергликемии, могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии.Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов. Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диабетических язв, а также роль членов межпрофессиональной группы в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

        Цели:

        • Вспомните причину диабетической язвы.

        • Опишите стадии диабетической стопы.

        • Обобщите лечение диабетической язвы.

        • Обрисовать в общих чертах оценку и лечение диабетических язв, а также роль межпрофессиональных членов команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

        Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

        Введение

        Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное нарушение, вызванное общим дефицитом инсулина (Тип 1) или нарушением функции инсулина (Тип 2), которое вызывает гипергликемию. Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению продуцирующих инсулин B-островковых клеток поджелудочной железы, что приводит к полному дефициту инсулина. Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы, вызывая относительный дефицит инсулина.Эта форма диабета остается клинически неизбежной в течение многих лет. Хотя аномальный метаболизм глюкозы, связанный с хронической гипергликемией, приводит к осложнениям, которые могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии.

        Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов.Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск развития осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. [1]

        Этиология

        Шесть этапов диабетической стопы , описанные на 7-й Международной конференции по практическому диабету

        • Этап 1 – нормальная стопа без факторов риска;

        • Стадия 2 – стопа высокого риска

        • Стадия 3 – Язвенная стопа

        • Стадия 4 – Целлюлитная стопа

        • Стадия 5 – Некротическая стопа

        • Стадия 6 – стопа, которую невозможно восстановить

        Описаны три типа диабетической язвы стопы, а именно нейропатическая, нейроишемическая и ишемическая.[2] [3] Сенсорная нейропатия приводит к большинству язв в результате незначительной травмы, которая не ощущается пациентом и в дальнейшем не лечится, поскольку нет ассоциированных болевых симптомов, если нет рутинной оценки, помогающей в идентификации. [4] Инфаркт миокарда – одно из наиболее значимых событий, связанных с повышенным риском ишемии периферических артерий. Однако ишемия, ведущая к диабетическим язвам, увеличивает тяжелую заболеваемость и увеличивает расходы на здравоохранение, поскольку может быть хроническим осложнением, которое трудно лечить из-за недостаточного кровоснабжения.

        Основные факторы риска [5]

        • Периферическая моторная нейропатия: аномальная анатомия и биомеханика стопы, с когтями пальцев ног, высокой аркой и подвывихом плюснефаланговых суставов, что приводит к избыточному давлению, образованию костной мозоли и язвам

        • Периферическая сенсорная нейропатия: отсутствие защитных ощущений, приводящие к незначительным травмам, оставленным без присмотра, вызванным избыточным давлением или механической или термической травмой

        • Периферическая вегетативная невропатия: недостаточное потоотделение, ведущее к сухой, трескающейся коже

        • Деформации нейроостеоартропатии (т.e., болезнь Шарко) или ограниченная подвижность суставов

        • Нарушение анатомии и биомеханики, приводящие к избыточному давлению, особенно в средней подошвенной области

        • Сосудистая (артериальная) недостаточность: нарушение жизнеспособности тканей, заживление ран и доставка нейтрофилов

        • Гипергликемия и другие метаболические нарушения: нарушение иммунологической (особенно нейтрофильной) функции и заживления ран и избыточное сшивание коллагена

        Эпидемиология

        Общая распространенность язв диабетической стопы во всем мире составила 6.3%. В Северной Америке самый высокий показатель распространенности – 13%; В Океании самый низкий показатель распространенности – 3%. Распространенность в Африке составила 7,2%, что выше, чем в Азии на 5,5%. Язвы диабетической стопы чаще встречались у мужчин с сахарным диабетом (4,5%), чем у женщин (3,5%). Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) имели более высокую распространенность изъязвлений – 6,4% по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 1 типа (СД1) – 5,5%. [6] [7]

        В систематическом обзоре и метаанализе Zhang et al.опубликовано в 2016 году, пациенты с язвой диабетической стопы имели следующие характеристики: более пожилой возраст (61,7 плюс-минус 3,7 против 56,1 плюс-минус 3,9), большая продолжительность диабета (11,3 плюс-минус 2,5 против 7,4 плюс-минус 2,2), меньшая масса тела. Индекс (ИМТ, ​​23,8 ± 1,7 против 24,4 плюс-минус 1,7), более высокий процент курильщиков (29,1%, 95% ДИ: от 18,3% до 39,8% по сравнению с 17,4%, 95% ДИ: от 12,4% до 22,4%), артериальная гипертензия (63,4%). %, 95% ДИ: от 49,4% до 88,3% против 53,1%, 95% ДИ: от 33,8% до 72,5%) и диабетической ретинопатии (63.6%, 95% ДИ: от 38,8% до 88,3 %% против 33,3%, 95% ДИ: от 13,8% до 52,7%), чем у пациентов, у которых не развилось изъязвление диабетической стопы.

        Патофизиология

        Атеросклероз и диабетическая периферическая нейропатия – две основные причины, приводящие к осложнениям диабета, таким как язвы. Атеросклероз приводит к снижению кровотока в сосудах большого и среднего размера вследствие утолщения базальной мембраны капилляров, потери эластичности и отложения липидов в стенках. Дальнейший атеросклероз приводит к ишемии мелких сосудов.Периферическая невропатия влияет на сенсорную, двигательную и вегетативную нервную систему. Существуют многофакторные причины, такие как сосудистые заболевания, закупоривающие нервные сосуды, эндотелиальная дисфункция, хроническая гиперосмолярность и эффекты повышенного содержания сорбита и фруктозы.

        История и физика

        Обследование пациентов с диабетическими язвами можно разделить на клиническую и радиологическую.

        Необходимо выяснить клинически значимый анамнез типа диабета, историю приема лекарств, сопутствующие заболевания, симптомы периферической невропатии и сосудистую недостаточность.Симптомы невропатии включают гипестезию, гиперестезию, парестезию, дизестезию и корешковую боль. Сосудистая недостаточность проявляется по-разному, и у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Однако они могут проявляться перемежающейся хромотой, болью в покое и заживающими или незаживающими язвами.

        При осмотре ног и ступни осмотр следует проводить в хорошо освещенном помещении с соответствующей экспозицией. Надлежащая документация с описанием характеристик язвы с указанием размера, глубины, внешнего вида и местоположения.Обесцвечивание, некроз или участки дренажа являются признаками инфекции и требуют дальнейшего ухода. Следует отметить другие аномалии, такие как обесцвечивание ногтей, образование мозолей и деформации. Дисбаланс иннервации мышц стопы из-за невропатического повреждения может привести к развитию обычных деформаций, наблюдаемых у пораженных пациентов. Гиперэкстензия плюснефалангового сустава с межфаланговым или дистальным сгибанием фалангового сустава приводит к молоткообразной деформации пальца стопы и копытной деформации пальца стопы соответственно.Артропатия Шарко – часто встречающееся уродство. Оценка обуви важна, поскольку она может быть фактором, способствующим развитию язвы стопы. Следует отметить наличие мозолей или аномалий ногтей.

        Осмотрите сердечно-сосудистую систему, проверяя пульс на подколенной, задней большеберцовой кости и тыльной стороне стопы. Хромота, выпадение волос и наличие бледной, тонкой, блестящей или прохладной кожи – это физические признаки, указывающие на потенциальную ишемию. Если вызывает беспокойство сосудистое заболевание, оценщик должен измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).Однако ЛПИ может быть ложно повышен у пациентов с сахарным диабетом из-за кальцификации сосудов. Более надежные методы оценки возможности заживления язв стопы у пациентов с сахарным диабетом с подозрением на периферическую ишемию включают измерение систолического давления в пальцах ног с помощью фотоплетизмографии или измерения дистального чрескожного давления кислорода.

        Оценка

        На основании глубины раны и некротической ткани диабетические язвы могут быть классифицированы по системе классификации язв Вагнера.[8] [9] [10]

        Классификация диабетической стопы Вагнера-Меггитта

        • Степень 0 – только симптомы стопы, такие как боль

        • Степень 1 – Поверхностные язвы на коже и подкожной клетчатке

        • Степень 2 – Глубокие язвы на связках, мышцах, сухожилиях и т. Д.

        • Степень 3 – Язва с поражением костей

        • Степень 4 – Гангрена переднего отдела стопы

        • Степень 5 – Гангрена всей стопы

        CBC

        Сывороточные маркеры воспаления

        Рентген / УЗИ: Выполняется для обнаружения распространения поражения и поражения мягких тканей.

        МРТ: Радиологическое обследование включает в себя простые рентгенограммы в двух третях изображений с оценкой деформации . При подозрении на остеомиелит, тендинит или воспаление суставов следует выполнить МРТ.

        Тест “зонд-кость”

        Тест моноволокна

        Сканирование костей: Позволяет определить поражение глубоких ран.

        Биопсия и посев: Образец кости и других вовлеченных тканей и гистопатологическое исследование проводится с посевом.Это также может помочь в лечении антибиотиками в случае бактериальной инфекции.

        Лечение / менеджмент

        Мультимодальное лечение диабетической язвы [11] [12]

        • Обучение пациентов: Обучение уходу за ногами, а также контролю уровня сахара в крови следует проводить как можно раньше. Это также можно сделать с помощью инструкторов-диабетиков и социальных работников.

        • Контроль уровня сахара в крови: Управление осуществляется с использованием группового подхода, состоящего из врачей первичного звена, ортопедов и сосудистых специалистов, в зависимости от тяжести заболевания и отношения пациента к лекарствам, особенно к инсулину.

        • Снижение давления , предотвращение дальнейшей или новой травмы: сброс давления на область можно выполнить с помощью костылей, инвалидных колясок и гипсовых повязок. Заживление язвы улучшается с помощью полноконтактной гипсовой повязки, несъемных гипсовых ходунков по сравнению со съемными гипсовыми ходунками. [13]
        • Улучшение периферического сосудистого кровообращения: Антиагреганты являются начальной лекарственной терапией; однако недостаточность требует хирургического обхода.

        • Предотвратить или контролировать инфекцию: Системный контроль и контроль источника заражения достигается с помощью антибиотиков и хирургической обработки раны.

        • Местное лечение язвы: Принципы ухода за раной включают использование местных средств с перевязкой и обработкой раны. Мелкие язвы можно лечить с помощью окклюзионных и полуокклюзионных повязок. Специализированная повязка, содержащая гиалуроновую кислоту, коллаген, и хирургическое вмешательство для обработки раны обычно требуется при полнослойных язвах.

        Дифференциальный диагноз

        • Венозные язвы: Это вызвано хроническим повышением венозного давления, приводящим к некомпетентности клапанов.Венозная кровь из глубоких вен забрасывается в поверхностные вены, вызывая варикозное расширение вен и отек нижних конечностей. Утечка белков плазмы и лейкоцитов вызывает отек и повреждение тканей свободными радикалами, что приводит к образованию язв. Чаще всего локализуются в претибиальной области и над медиальной лодыжкой. Обычно присутствует неглубокая язва с неровными границами и покрывающим ее фибринозным экссудатом.

        • Диабетическая дерматопатия: Это багровые, круглые бессимптомные поражения, которые обычно возникают на нижних конечностях, но могут присутствовать на любом участке тела пациентов с диабетом.Эти поражения обычно не требуют вмешательства.

        • Злокачественное новообразование: – Различные злокачественные новообразования могут проявляться в виде кожных язв, но также обычно присутствуют системные признаки и симптомы (лихорадка, потеря веса, недомогание и т. Д.). Диагноз можно подтвердить при микроскопическом исследовании биоптата.

        • Поверхностный тромбофлебит: Характеризуется болью, эритемой, болезненностью над воспаленными и тромбированными поверхностными венами.

        • Лейкоцитокластический васкулит: Воспаление кровеносных сосудов и окружающих тканей, вызванное отложением иммунных комплексов.

        • Подагрический артрит: Отложения кристаллов мононатриевой кислоты в суставах могут вызывать воспаление, обычно связанное с гиперурикемией.

        • Инфекция: Первичная инфекционная язва возникает в результате прямого заражения или системного распространения. Клинические особенности зависят от типа инфекции.

        • Серповидно-клеточная анемия: Серповидно-клеточная анемия может приводить к болезненным язвам на ногах, обычно на медиальных и боковых лодыжках.

        • Лекарства: – Некоторые лекарства, например варфарин, гепарин, гидроксимочевина, могут вызывать образование язв.

        Прогноз

        Прогноз диабетических язв зависит от различных факторов, таких как строгий контроль диабета, образование пациентов, здоровый образ жизни и надлежащий уход за раной. Плохое кровоснабжение, инфекция, длительная продолжительность и рецидивирующие язвы связаны с плохим прогнозом.Эти прогностические индикаторы используются для принятия необходимых вмешательств и мер предосторожности для снижения риска серьезных осложнений, таких как остеомиелит и ампутация. [14] [15]

        Осложнения

        Диабетические язвы могут привести ко многим осложнениям и являются причиной госпитализаций и функциональных нарушений у пациентов с диабетом. [16]

        • Целлюлит

        • Гангрена

        • Сепсис

        • Абсцесс

        • Восходящий лимфангит

        • Остеомиелит

        • Послеоперационная ишемия

          обработка раны, промывание раны и перевязка необходимы для предотвращения инфекции и заживления.Разгрузка пациентов с язвами диабетической стопы с помощью полных контактных повязок и послеоперационной обуви является эффективной мерой для ускорения заживления ран. У пациентов с диабетом послеоперационный уход имеет еще большее значение при наличии различных факторов риска, таких как нарушение подвижности, снижение перфузии, недоедание и снижение чувствительности [19].

          Консультации

          Раннее выявление и лечение могут помочь уменьшить осложнения. Рекомендуется своевременное вмешательство и консультации со следующими лицами: [20]

          Сдерживание и обучение пациентов

          Обучение пациентов правильному уходу за ранами и риску рецидива необходимо для улучшения качества жизни пациентов.Целью является уменьшение количества посещений больницы и увеличение продолжительности безъязвления. Долгосрочное наблюдение и обмен информацией могут максимизировать результаты оказываемой помощи. Обмен статьями, написанными простым и понятным языком, является ключом к успешному общению. Следует поощрять поставщиков медицинских услуг к предоставлению необходимой информации, доступной на различных платформах [21].

          Жемчуг и другие проблемы

          Диабет может привести к серьезным осложнениям, если их не выявить и не лечить должным образом.Диабетические язвы – частое осложнение неконтролируемого диабета. Частоту этих осложнений можно снизить путем контроля уровня глюкозы в крови, самообследования ног и регулярных осмотров у врачей.

          Ниже перечислены некоторые факторы риска, связанные с язвами диабетической стопы: –

          • Нарушение анатомии стопы (например, артропатия Шарко)

          • Плохое кровообращение (например, слабый пульс, холодная кожа или посинение кожи)

          • Аномалия периферических ощущений (e.g неспособность чувствовать боль при диабетической невропатии)

          • Курение может уменьшить кровообращение в ногах.

          Чтобы снизить риск проблем со стопами, можно принять различные меры. В целом, поддержание целевого уровня глюкозы в крови снижает все виды диабетических осложнений. Это включает в себя здоровое питание и изменение образа жизни. Может быть полезным отказ от занятий, связанных с травмами стоп, и отказ от курения. Уход за ногтями и их прямая стрижка, чтобы не повредить кожу.Мыть ноги и мудро выбирать носки и обувь. Регулярные осмотры стоп, чтобы избежать незаметных травм. [22]

          Улучшение результатов команды здравоохранения

          Ведение диабетической язвы очень сложно, и лучше всего это делать с командой, состоящей из эндокринолога, хирурга, медсестры по уходу за ранами, терапевта, физиотерапевта, сосудистого хирурга, специалиста по инфекционным заболеваниям и диетолога. . Помимо контроля уровня глюкозы, необходимо обеспечить адекватное кровоснабжение тканей.Всем диабетикам следует настоятельно рекомендовать бросить курить и возобновить программу упражнений. Специалистам требуется тщательное наблюдение, поскольку эти язвы могут быстро привести к некрозу и потере пальца или конечности. Диабетические язвы и раны следует оценивать с помощью стандартизированного и основанного на доказательствах подхода. Хорошо налаженное общение и координация между медицинскими работниками могут значительно снизить такие осложнения, как ампутация. [23] [24]

          Рисунок

          Диабетическая язва Из-за невропатии, васкулопатии и деформации стопы.Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнера, степень 2. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

          Рисунок

          Язва диабетической стопы Невропатическое изъязвление у больного диабетом. Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнер, степень 2. Предоставлено Марком А. Драйером, DPM, FACFAS

          Ссылки

          1.
          Боултон А.Дж., Армстронг Д.Г., Альберт С.Ф., Фрикберг Р.Г., Хеллман Р., Киркман М.С., Лавери Л.А., Лемастер Д.В., Миллс Д.Л. , Мюллер MJ, Sheehan P, Wukich DK. Комплексное обследование стопы и оценка рисков.Отчет Рабочей группы Группы интересов по уходу за ногами Американской диабетической ассоциации, одобренный Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Phys Ther. 2008 ноябрь; 88 (11): 1436-43. [PubMed: 1

          33]

          2.
          Эдмондс М., Бейтс М., Доксфорд М., Гоф А., Фостер А. Новые методы лечения язв и инфекций ран. Diabetes Metab Res Rev.2000, сентябрь-октябрь; 16 Приложение 1: S51-4. [PubMed: 11054889]
          3.
          Макнили М.Дж., Бойко Е.Дж., Арони Дж.Х., Стенсель В.Л., Рейбер Г.Е., Смит Д.Г., Пекораро РФ.Независимый вклад диабетической невропатии и васкулопатии в язвы стопы. Насколько велики риски? Уход за диабетом. 1995 Февраль; 18 (2): 216-9. [PubMed: 7729300]
          4.
          Учкай И., Арагон-Санчес Дж., Лью Д., Липски Б.А. Инфекции диабетической стопы: чему мы научились за последние 30 лет? Int J Infect Dis. 2015 ноя; 40: 81-91. [PubMed: 26460089]
          5.
          Гариани К., Учкай И., Липски Б.А. Лечение инфекций диабетической стопы: обзор новых рекомендаций. Acta Chir Belg.2014 январь-февраль; 114 (1): 7-16. [PubMed: 24720132]
          6.
          Джерати Т., ЛаПорта Г. Текущее бремя хронического диабетического остеомиелита для здоровья и экономики. Эксперт Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2019 июн; 19 (3): 279-286. [PubMed: 30625012]
          7.
          Чжан X, Сунь Д., Цзян Г.К. Сравнительная эффективность девяти различных повязок при лечении язв диабетической стопы: анализ байесовской сети. J Диабет. 2019 июн; 11 (6): 418-426. [PubMed: 30324760]
          8.
          Леви Н., Гиллибранд В.Лечение язв диабетической стопы в сообществе: обновленная информация. Br J Сообщество медсестер. 01 марта 2019; 24 (Sup3): S14-S19. [PubMed: 30817189]
          9.
          Болтон Л. Ведение пациентов с язвами диабетической стопы. Раны. 2018 декабрь; 30 (12): 380-381. [PubMed: 30507549]
          10.
          Паркер С.Н., Шутер П., Мареско-Пенниси Д., Сарджент Дж., Коллинз Л., Эдвардс Х.Э., Финлейсон К.Дж.. Внедрение модели Champions for Skin Integrity для улучшения лечения язв ног и стоп в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.J Clin Nurs. 2019 июл; 28 (13-14): 2517-2525. [PubMed: 307
        • ]
          11.
          Borys S, Hohendorff J, Frankfurter C, Kiec-Wilk B, Malecki MT. Применение терапии ран отрицательным давлением при синдроме диабетической стопы – от механизмов действия к клинической практике. Eur J Clin Invest. 2019 Апрель; 49 (4): e13067. [PubMed: 30600541]
          12.
          Джакомоцци С., Sartor CD, Telles R, Uccioli L, Sacco ICN. Классификация риска язвы и распределение подошвенного давления у пациентов с диабетической полинейропатией: изучение факторов, которые могут привести к изъязвлению стопы.Энн Ист Супер Санита. Октябрь-декабрь 2018 г .; 54 (4): 284-293. [PubMed: 30575564]
          13.
          Американская диабетическая ассоциация. 2. Классификация и диагностика диабета: Стандарты медицинской помощи при диабете-2018 . Уход за диабетом. 2018 Янв; 41 (Приложение 1): S13-S27. [PubMed: 2

          73]
          14.
          Ндози М., Райт-Хьюз А., Браун С., Бэкхаус М., Липски Б.А., Бхогал М., Рейнольдс С., Воуден П., Джуд Э.Б., Никсон Дж., Нельсон Э.А.. Прогноз инфицированной язвы диабетической стопы: 12-месячное проспективное обсервационное исследование.Diabet Med. 2018 Янв; 35 (1): 78-88. [Бесплатная статья PMC: PMC5765512] [PubMed: 2

          00]
          15.
          Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Долгосрочный прогноз для больных сахарным диабетом с язвами стопы. J Intern Med. 1993 июнь; 233 (6): 485-91. [PubMed: 8501419]
          16.
          Muduli IC, P P A, Panda C, Behera NC. Осложнения диабетической язвы стопы и их лечение – описательное исследование на базе медицинского колледжа в Одише, восточном штате Индии. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 270-4.[Бесплатная статья PMC: PMC4692890] [PubMed: 26730008]
          17.
          Boulton AJ. Диабетическая невропатия и осложнения стопы. Handb Clin Neurol. 2014; 126: 97-107. [PubMed: 25410217]
          18.
          Megallaa MH, Ismail AA, Zeitoun MH, Khalifa MS. Связь язв диабетической стопы с хроническими сосудистыми диабетическими осложнениями у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Синдр диабета. 2019 март – апрель; 13 (2): 1287-1292. [PubMed: 31336479]
          19.
          Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Morales E.Антибиотики против консервативной хирургии для лечения остеомиелита диабетической стопы: рандомизированное сравнительное исследование. Уход за диабетом. 2014; 37 (3): 789-95. [PubMed: 24130347]
          20.
          Аммендола М., Сакко Р., Бутрико Л., Саммарко Г., де Францискис С., Серра Р. Уход за трансметатарзальной ампутацией при гангрене диабетической стопы. Int Wound J. 2017 Февраль; 14 (1): 9-15. [Бесплатная статья PMC: PMC7949543] [PubMed: 27696694]
          21.
          Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD.Обучение пациентов предотвращению образования язв диабетической стопы. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 16 декабря; (12): CD001488. [Бесплатная статья PMC: PMC7057029] [PubMed: 25514250]
          22.
          Натер А., Цао С., Чен JLW, Low AY. Профилактика осложнений диабетической стопы. Singapore Med J. 2018 июн; 59 (6): 291-294. [Бесплатная статья PMC: PMC6024219] [PubMed: 29974120]
          23.
          Xiang J, Wang S, He Y, Xu L, Zhang S., Tang Z. Разумный контроль гликемии поможет заживлению ран во время лечения язв диабетической стопы .Диабет Тер. 2019 Февраль; 10 (1): 95-105. [Бесплатная статья PMC: PMC6349287] [PubMed: 30465160]
          24.
          Лим JZ, Ng NS, Thomas C. Профилактика и лечение язв диабетической стопы. JR Soc Med. 2017 Март; 110 (3): 104-109. [Бесплатная статья PMC: PMC5349377] [PubMed: 28116957]

          Диабетическая язва – StatPearls – Книжная полка NCBI

          Непрерывное образование

          Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное расстройство, вызванное общим дефицитом инсулина (тип 1) или дефектным инсулином функция (Тип 2), вызывающая гипергликемию.Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению B-островковых клеток поджелудочной железы. Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы. Осложнения, возникающие при гипергликемии, могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии.Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов. Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диабетических язв, а также роль членов межпрофессиональной группы в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

          Цели:

          • Вспомните причину диабетической язвы.

          • Опишите стадии диабетической стопы.

          • Обобщите лечение диабетической язвы.

          • Обрисовать в общих чертах оценку и лечение диабетических язв, а также роль межпрофессиональных членов команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

          Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

          Введение

          Сахарный диабет – это метаболическое эндокринное нарушение, вызванное общим дефицитом инсулина (Тип 1) или нарушением функции инсулина (Тип 2), которое вызывает гипергликемию. Диабет 1 типа, который обычно наблюдается у более молодых пациентов, составляет от 5% до 10% случаев во всем мире и является вторичным по отношению к аутоиммунному разрушению продуцирующих инсулин B-островковых клеток поджелудочной железы, что приводит к полному дефициту инсулина. Диабет 2 типа составляет от 90% до 95% случаев во всем мире и обусловлен генетическими факторами и факторами окружающей среды, что приводит к резистентности к инсулину и дисфункции бета-клеток поджелудочной железы, вызывая относительный дефицит инсулина.Эта форма диабета остается клинически неизбежной в течение многих лет. Хотя аномальный метаболизм глюкозы, связанный с хронической гипергликемией, приводит к осложнениям, которые могут быть макрососудистыми или микрососудистыми. Макрососудистое заболевание поражает в основном сердечно-сосудистую и цереброваскулярную системы, а микрососудистое заболевание включает нефропатию, ретинопатию и невропатии.

          Изнурительным осложнением сахарного диабета являются диабетические язвы, которые приводят к повышению общей заболеваемости пациентов.Это осложнение можно предотвратить, поскольку провоцирующим фактором чаще всего является небольшая травма. Раннее выявление этих кожных повреждений также может привести к улучшению результатов при одновременном снижении риска прогрессирования. У пациентов с сахарным диабетом (тип 1 или 2) общий риск развития осложнения язвы диабетической стопы в течение жизни достигает 25%. [1]

          Этиология

          Шесть этапов диабетической стопы , описанные на 7-й Международной конференции по практическому диабету

          • Этап 1 – нормальная стопа без факторов риска;

          • Стадия 2 – стопа высокого риска

          • Стадия 3 – Язвенная стопа

          • Стадия 4 – Целлюлитная стопа

          • Стадия 5 – Некротическая стопа

          • Стадия 6 – стопа, которую невозможно восстановить

          Описаны три типа диабетической язвы стопы, а именно нейропатическая, нейроишемическая и ишемическая.[2] [3] Сенсорная нейропатия приводит к большинству язв в результате незначительной травмы, которая не ощущается пациентом и в дальнейшем не лечится, поскольку нет ассоциированных болевых симптомов, если нет рутинной оценки, помогающей в идентификации. [4] Инфаркт миокарда – одно из наиболее значимых событий, связанных с повышенным риском ишемии периферических артерий. Однако ишемия, ведущая к диабетическим язвам, увеличивает тяжелую заболеваемость и увеличивает расходы на здравоохранение, поскольку может быть хроническим осложнением, которое трудно лечить из-за недостаточного кровоснабжения.

          Основные факторы риска [5]

          • Периферическая моторная нейропатия: аномальная анатомия и биомеханика стопы, с когтями пальцев ног, высокой аркой и подвывихом плюснефаланговых суставов, что приводит к избыточному давлению, образованию костной мозоли и язвам

          • Периферическая сенсорная нейропатия: отсутствие защитных ощущений, приводящие к незначительным травмам, оставленным без присмотра, вызванным избыточным давлением или механической или термической травмой

          • Периферическая вегетативная невропатия: недостаточное потоотделение, ведущее к сухой, трескающейся коже

          • Деформации нейроостеоартропатии (т.e., болезнь Шарко) или ограниченная подвижность суставов

          • Нарушение анатомии и биомеханики, приводящие к избыточному давлению, особенно в средней подошвенной области

          • Сосудистая (артериальная) недостаточность: нарушение жизнеспособности тканей, заживление ран и доставка нейтрофилов

          • Гипергликемия и другие метаболические нарушения: нарушение иммунологической (особенно нейтрофильной) функции и заживления ран и избыточное сшивание коллагена

          Эпидемиология

          Общая распространенность язв диабетической стопы во всем мире составила 6.3%. В Северной Америке самый высокий показатель распространенности – 13%; В Океании самый низкий показатель распространенности – 3%. Распространенность в Африке составила 7,2%, что выше, чем в Азии на 5,5%. Язвы диабетической стопы чаще встречались у мужчин с сахарным диабетом (4,5%), чем у женщин (3,5%). Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) имели более высокую распространенность изъязвлений – 6,4% по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 1 типа (СД1) – 5,5%. [6] [7]

          В систематическом обзоре и метаанализе Zhang et al.опубликовано в 2016 году, пациенты с язвой диабетической стопы имели следующие характеристики: более пожилой возраст (61,7 плюс-минус 3,7 против 56,1 плюс-минус 3,9), большая продолжительность диабета (11,3 плюс-минус 2,5 против 7,4 плюс-минус 2,2), меньшая масса тела. Индекс (ИМТ, ​​23,8 ± 1,7 против 24,4 плюс-минус 1,7), более высокий процент курильщиков (29,1%, 95% ДИ: от 18,3% до 39,8% по сравнению с 17,4%, 95% ДИ: от 12,4% до 22,4%), артериальная гипертензия (63,4%). %, 95% ДИ: от 49,4% до 88,3% против 53,1%, 95% ДИ: от 33,8% до 72,5%) и диабетической ретинопатии (63.6%, 95% ДИ: от 38,8% до 88,3 %% против 33,3%, 95% ДИ: от 13,8% до 52,7%), чем у пациентов, у которых не развилось изъязвление диабетической стопы.

          Патофизиология

          Атеросклероз и диабетическая периферическая нейропатия – две основные причины, приводящие к осложнениям диабета, таким как язвы. Атеросклероз приводит к снижению кровотока в сосудах большого и среднего размера вследствие утолщения базальной мембраны капилляров, потери эластичности и отложения липидов в стенках. Дальнейший атеросклероз приводит к ишемии мелких сосудов.Периферическая невропатия влияет на сенсорную, двигательную и вегетативную нервную систему. Существуют многофакторные причины, такие как сосудистые заболевания, закупоривающие нервные сосуды, эндотелиальная дисфункция, хроническая гиперосмолярность и эффекты повышенного содержания сорбита и фруктозы.

          История и физика

          Обследование пациентов с диабетическими язвами можно разделить на клиническую и радиологическую.

          Необходимо выяснить клинически значимый анамнез типа диабета, историю приема лекарств, сопутствующие заболевания, симптомы периферической невропатии и сосудистую недостаточность.Симптомы невропатии включают гипестезию, гиперестезию, парестезию, дизестезию и корешковую боль. Сосудистая недостаточность проявляется по-разному, и у большинства пациентов симптомы отсутствуют. Однако они могут проявляться перемежающейся хромотой, болью в покое и заживающими или незаживающими язвами.

          При осмотре ног и ступни осмотр следует проводить в хорошо освещенном помещении с соответствующей экспозицией. Надлежащая документация с описанием характеристик язвы с указанием размера, глубины, внешнего вида и местоположения.Обесцвечивание, некроз или участки дренажа являются признаками инфекции и требуют дальнейшего ухода. Следует отметить другие аномалии, такие как обесцвечивание ногтей, образование мозолей и деформации. Дисбаланс иннервации мышц стопы из-за невропатического повреждения может привести к развитию обычных деформаций, наблюдаемых у пораженных пациентов. Гиперэкстензия плюснефалангового сустава с межфаланговым или дистальным сгибанием фалангового сустава приводит к молоткообразной деформации пальца стопы и копытной деформации пальца стопы соответственно.Артропатия Шарко – часто встречающееся уродство. Оценка обуви важна, поскольку она может быть фактором, способствующим развитию язвы стопы. Следует отметить наличие мозолей или аномалий ногтей.

          Осмотрите сердечно-сосудистую систему, проверяя пульс на подколенной, задней большеберцовой кости и тыльной стороне стопы. Хромота, выпадение волос и наличие бледной, тонкой, блестящей или прохладной кожи – это физические признаки, указывающие на потенциальную ишемию. Если вызывает беспокойство сосудистое заболевание, оценщик должен измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).Однако ЛПИ может быть ложно повышен у пациентов с сахарным диабетом из-за кальцификации сосудов. Более надежные методы оценки возможности заживления язв стопы у пациентов с сахарным диабетом с подозрением на периферическую ишемию включают измерение систолического давления в пальцах ног с помощью фотоплетизмографии или измерения дистального чрескожного давления кислорода.

          Оценка

          На основании глубины раны и некротической ткани диабетические язвы могут быть классифицированы по системе классификации язв Вагнера.[8] [9] [10]

          Классификация диабетической стопы Вагнера-Меггитта

          • Степень 0 – только симптомы стопы, такие как боль

          • Степень 1 – Поверхностные язвы на коже и подкожной клетчатке

          • Степень 2 – Глубокие язвы на связках, мышцах, сухожилиях и т. Д.

          • Степень 3 – Язва с поражением костей

          • Степень 4 – Гангрена переднего отдела стопы

          • Степень 5 – Гангрена всей стопы

          CBC

          Сывороточные маркеры воспаления

          Рентген / УЗИ: Выполняется для обнаружения распространения поражения и поражения мягких тканей.

          МРТ: Радиологическое обследование включает в себя простые рентгенограммы в двух третях изображений с оценкой деформации . При подозрении на остеомиелит, тендинит или воспаление суставов следует выполнить МРТ.

          Тест “зонд-кость”

          Тест моноволокна

          Сканирование костей: Позволяет определить поражение глубоких ран.

          Биопсия и посев: Образец кости и других вовлеченных тканей и гистопатологическое исследование проводится с посевом.Это также может помочь в лечении антибиотиками в случае бактериальной инфекции.

          Лечение / менеджмент

          Мультимодальное лечение диабетической язвы [11] [12]

          • Обучение пациентов: Обучение уходу за ногами, а также контролю уровня сахара в крови следует проводить как можно раньше. Это также можно сделать с помощью инструкторов-диабетиков и социальных работников.

          • Контроль уровня сахара в крови: Управление осуществляется с использованием группового подхода, состоящего из врачей первичного звена, ортопедов и сосудистых специалистов, в зависимости от тяжести заболевания и отношения пациента к лекарствам, особенно к инсулину.

          • Снижение давления , предотвращение дальнейшей или новой травмы: сброс давления на область можно выполнить с помощью костылей, инвалидных колясок и гипсовых повязок. Заживление язвы улучшается с помощью полноконтактной гипсовой повязки, несъемных гипсовых ходунков по сравнению со съемными гипсовыми ходунками. [13]
          • Улучшение периферического сосудистого кровообращения: Антиагреганты являются начальной лекарственной терапией; однако недостаточность требует хирургического обхода.

          • Предотвратить или контролировать инфекцию: Системный контроль и контроль источника заражения достигается с помощью антибиотиков и хирургической обработки раны.

          • Местное лечение язвы: Принципы ухода за раной включают использование местных средств с перевязкой и обработкой раны. Мелкие язвы можно лечить с помощью окклюзионных и полуокклюзионных повязок. Специализированная повязка, содержащая гиалуроновую кислоту, коллаген, и хирургическое вмешательство для обработки раны обычно требуется при полнослойных язвах.

          Дифференциальный диагноз

          • Венозные язвы: Это вызвано хроническим повышением венозного давления, приводящим к некомпетентности клапанов.Венозная кровь из глубоких вен забрасывается в поверхностные вены, вызывая варикозное расширение вен и отек нижних конечностей. Утечка белков плазмы и лейкоцитов вызывает отек и повреждение тканей свободными радикалами, что приводит к образованию язв. Чаще всего локализуются в претибиальной области и над медиальной лодыжкой. Обычно присутствует неглубокая язва с неровными границами и покрывающим ее фибринозным экссудатом.

          • Диабетическая дерматопатия: Это багровые, круглые бессимптомные поражения, которые обычно возникают на нижних конечностях, но могут присутствовать на любом участке тела пациентов с диабетом.Эти поражения обычно не требуют вмешательства.

          • Злокачественное новообразование: – Различные злокачественные новообразования могут проявляться в виде кожных язв, но также обычно присутствуют системные признаки и симптомы (лихорадка, потеря веса, недомогание и т. Д.). Диагноз можно подтвердить при микроскопическом исследовании биоптата.

          • Поверхностный тромбофлебит: Характеризуется болью, эритемой, болезненностью над воспаленными и тромбированными поверхностными венами.

          • Лейкоцитокластический васкулит: Воспаление кровеносных сосудов и окружающих тканей, вызванное отложением иммунных комплексов.

          • Подагрический артрит: Отложения кристаллов мононатриевой кислоты в суставах могут вызывать воспаление, обычно связанное с гиперурикемией.

          • Инфекция: Первичная инфекционная язва возникает в результате прямого заражения или системного распространения. Клинические особенности зависят от типа инфекции.

          • Серповидно-клеточная анемия: Серповидно-клеточная анемия может приводить к болезненным язвам на ногах, обычно на медиальных и боковых лодыжках.

          • Лекарства: – Некоторые лекарства, например варфарин, гепарин, гидроксимочевина, могут вызывать образование язв.

          Прогноз

          Прогноз диабетических язв зависит от различных факторов, таких как строгий контроль диабета, образование пациентов, здоровый образ жизни и надлежащий уход за раной. Плохое кровоснабжение, инфекция, длительная продолжительность и рецидивирующие язвы связаны с плохим прогнозом.Эти прогностические индикаторы используются для принятия необходимых вмешательств и мер предосторожности для снижения риска серьезных осложнений, таких как остеомиелит и ампутация. [14] [15]

          Осложнения

          Диабетические язвы могут привести ко многим осложнениям и являются причиной госпитализаций и функциональных нарушений у пациентов с диабетом. [16]

          • Целлюлит

          • Гангрена

          • Сепсис

          • Абсцесс

          • Восходящий лимфангит

          • Остеомиелит

          • Послеоперационная ишемия

            обработка раны, промывание раны и перевязка необходимы для предотвращения инфекции и заживления.Разгрузка пациентов с язвами диабетической стопы с помощью полных контактных повязок и послеоперационной обуви является эффективной мерой для ускорения заживления ран. У пациентов с диабетом послеоперационный уход имеет еще большее значение при наличии различных факторов риска, таких как нарушение подвижности, снижение перфузии, недоедание и снижение чувствительности [19].

            Консультации

            Раннее выявление и лечение могут помочь уменьшить осложнения. Рекомендуется своевременное вмешательство и консультации со следующими лицами: [20]

            Сдерживание и обучение пациентов

            Обучение пациентов правильному уходу за ранами и риску рецидива необходимо для улучшения качества жизни пациентов.Целью является уменьшение количества посещений больницы и увеличение продолжительности безъязвления. Долгосрочное наблюдение и обмен информацией могут максимизировать результаты оказываемой помощи. Обмен статьями, написанными простым и понятным языком, является ключом к успешному общению. Следует поощрять поставщиков медицинских услуг к предоставлению необходимой информации, доступной на различных платформах [21].

            Жемчуг и другие проблемы

            Диабет может привести к серьезным осложнениям, если их не выявить и не лечить должным образом.Диабетические язвы – частое осложнение неконтролируемого диабета. Частоту этих осложнений можно снизить путем контроля уровня глюкозы в крови, самообследования ног и регулярных осмотров у врачей.

            Ниже перечислены некоторые факторы риска, связанные с язвами диабетической стопы: –

            • Нарушение анатомии стопы (например, артропатия Шарко)

            • Плохое кровообращение (например, слабый пульс, холодная кожа или посинение кожи)

            • Аномалия периферических ощущений (e.g неспособность чувствовать боль при диабетической невропатии)

            • Курение может уменьшить кровообращение в ногах.

            Чтобы снизить риск проблем со стопами, можно принять различные меры. В целом, поддержание целевого уровня глюкозы в крови снижает все виды диабетических осложнений. Это включает в себя здоровое питание и изменение образа жизни. Может быть полезным отказ от занятий, связанных с травмами стоп, и отказ от курения. Уход за ногтями и их прямая стрижка, чтобы не повредить кожу.Мыть ноги и мудро выбирать носки и обувь. Регулярные осмотры стоп, чтобы избежать незаметных травм. [22]

            Улучшение результатов команды здравоохранения

            Ведение диабетической язвы очень сложно, и лучше всего это делать с командой, состоящей из эндокринолога, хирурга, медсестры по уходу за ранами, терапевта, физиотерапевта, сосудистого хирурга, специалиста по инфекционным заболеваниям и диетолога. . Помимо контроля уровня глюкозы, необходимо обеспечить адекватное кровоснабжение тканей.Всем диабетикам следует настоятельно рекомендовать бросить курить и возобновить программу упражнений. Специалистам требуется тщательное наблюдение, поскольку эти язвы могут быстро привести к некрозу и потере пальца или конечности. Диабетические язвы и раны следует оценивать с помощью стандартизированного и основанного на доказательствах подхода. Хорошо налаженное общение и координация между медицинскими работниками могут значительно снизить такие осложнения, как ампутация. [23] [24]

            Рисунок

            Диабетическая язва Из-за невропатии, васкулопатии и деформации стопы.Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнера, степень 2. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

            Рисунок

            Язва диабетической стопы Невропатическое изъязвление у больного диабетом. Обратите внимание на мозолистое образование вокруг раны. Вагнер, степень 2. Предоставлено Марком А. Драйером, DPM, FACFAS

            Ссылки

            1.
            Боултон А.Дж., Армстронг Д.Г., Альберт С.Ф., Фрикберг Р.Г., Хеллман Р., Киркман М.С., Лавери Л.А., Лемастер Д.В., Миллс Д.Л. , Мюллер MJ, Sheehan P, Wukich DK. Комплексное обследование стопы и оценка рисков.Отчет Рабочей группы Группы интересов по уходу за ногами Американской диабетической ассоциации, одобренный Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Phys Ther. 2008 ноябрь; 88 (11): 1436-43. [PubMed: 1

            33]

            2.
            Эдмондс М., Бейтс М., Доксфорд М., Гоф А., Фостер А. Новые методы лечения язв и инфекций ран. Diabetes Metab Res Rev.2000, сентябрь-октябрь; 16 Приложение 1: S51-4. [PubMed: 11054889]
            3.
            Макнили М.Дж., Бойко Е.Дж., Арони Дж.Х., Стенсель В.Л., Рейбер Г.Е., Смит Д.Г., Пекораро РФ.Независимый вклад диабетической невропатии и васкулопатии в язвы стопы. Насколько велики риски? Уход за диабетом. 1995 Февраль; 18 (2): 216-9. [PubMed: 7729300]
            4.
            Учкай И., Арагон-Санчес Дж., Лью Д., Липски Б.А. Инфекции диабетической стопы: чему мы научились за последние 30 лет? Int J Infect Dis. 2015 ноя; 40: 81-91. [PubMed: 26460089]
            5.
            Гариани К., Учкай И., Липски Б.А. Лечение инфекций диабетической стопы: обзор новых рекомендаций. Acta Chir Belg.2014 январь-февраль; 114 (1): 7-16. [PubMed: 24720132]
            6.
            Джерати Т., ЛаПорта Г. Текущее бремя хронического диабетического остеомиелита для здоровья и экономики. Эксперт Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2019 июн; 19 (3): 279-286. [PubMed: 30625012]
            7.
            Чжан X, Сунь Д., Цзян Г.К. Сравнительная эффективность девяти различных повязок при лечении язв диабетической стопы: анализ байесовской сети. J Диабет. 2019 июн; 11 (6): 418-426. [PubMed: 30324760]
            8.
            Леви Н., Гиллибранд В.Лечение язв диабетической стопы в сообществе: обновленная информация. Br J Сообщество медсестер. 01 марта 2019; 24 (Sup3): S14-S19. [PubMed: 30817189]
            9.
            Болтон Л. Ведение пациентов с язвами диабетической стопы. Раны. 2018 декабрь; 30 (12): 380-381. [PubMed: 30507549]
            10.
            Паркер С.Н., Шутер П., Мареско-Пенниси Д., Сарджент Дж., Коллинз Л., Эдвардс Х.Э., Финлейсон К.Дж.. Внедрение модели Champions for Skin Integrity для улучшения лечения язв ног и стоп в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.J Clin Nurs. 2019 июл; 28 (13-14): 2517-2525. [PubMed: 307
          • ]
            11.
            Borys S, Hohendorff J, Frankfurter C, Kiec-Wilk B, Malecki MT. Применение терапии ран отрицательным давлением при синдроме диабетической стопы – от механизмов действия к клинической практике. Eur J Clin Invest. 2019 Апрель; 49 (4): e13067. [PubMed: 30600541]
            12.
            Джакомоцци С., Sartor CD, Telles R, Uccioli L, Sacco ICN. Классификация риска язвы и распределение подошвенного давления у пациентов с диабетической полинейропатией: изучение факторов, которые могут привести к изъязвлению стопы.Энн Ист Супер Санита. Октябрь-декабрь 2018 г .; 54 (4): 284-293. [PubMed: 30575564]
            13.
            Американская диабетическая ассоциация. 2. Классификация и диагностика диабета: Стандарты медицинской помощи при диабете-2018 . Уход за диабетом. 2018 Янв; 41 (Приложение 1): S13-S27. [PubMed: 2

            73]
            14.
            Ндози М., Райт-Хьюз А., Браун С., Бэкхаус М., Липски Б.А., Бхогал М., Рейнольдс С., Воуден П., Джуд Э.Б., Никсон Дж., Нельсон Э.А.. Прогноз инфицированной язвы диабетической стопы: 12-месячное проспективное обсервационное исследование.Diabet Med. 2018 Янв; 35 (1): 78-88. [Бесплатная статья PMC: PMC5765512] [PubMed: 2

            00]
            15.
            Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Долгосрочный прогноз для больных сахарным диабетом с язвами стопы. J Intern Med. 1993 июнь; 233 (6): 485-91. [PubMed: 8501419]
            16.
            Muduli IC, P P A, Panda C, Behera NC. Осложнения диабетической язвы стопы и их лечение – описательное исследование на базе медицинского колледжа в Одише, восточном штате Индии. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 270-4.[Бесплатная статья PMC: PMC4692890] [PubMed: 26730008]
            17.
            Boulton AJ. Диабетическая невропатия и осложнения стопы. Handb Clin Neurol. 2014; 126: 97-107. [PubMed: 25410217]
            18.
            Megallaa MH, Ismail AA, Zeitoun MH, Khalifa MS. Связь язв диабетической стопы с хроническими сосудистыми диабетическими осложнениями у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Синдр диабета. 2019 март – апрель; 13 (2): 1287-1292. [PubMed: 31336479]
            19.
            Lázaro-Martínez JL, Aragón-Sánchez J, García-Morales E.Антибиотики против консервативной хирургии для лечения остеомиелита диабетической стопы: рандомизированное сравнительное исследование. Уход за диабетом. 2014; 37 (3): 789-95. [PubMed: 24130347]
            20.
            Аммендола М., Сакко Р., Бутрико Л., Саммарко Г., де Францискис С., Серра Р. Уход за трансметатарзальной ампутацией при гангрене диабетической стопы. Int Wound J. 2017 Февраль; 14 (1): 9-15. [Бесплатная статья PMC: PMC7949543] [PubMed: 27696694]
            21.
            Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD.Обучение пациентов предотвращению образования язв диабетической стопы. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 16 декабря; (12): CD001488. [Бесплатная статья PMC: PMC7057029] [PubMed: 25514250]
            22.
            Натер А., Цао С., Чен JLW, Low AY. Профилактика осложнений диабетической стопы. Singapore Med J. 2018 июн; 59 (6): 291-294. [Бесплатная статья PMC: PMC6024219] [PubMed: 29974120]
            23.
            Xiang J, Wang S, He Y, Xu L, Zhang S., Tang Z. Разумный контроль гликемии поможет заживлению ран во время лечения язв диабетической стопы .Диабет Тер. 2019 Февраль; 10 (1): 95-105. [Бесплатная статья PMC: PMC6349287] [PubMed: 30465160]
            24.
            Лим JZ, Ng NS, Thomas C. Профилактика и лечение язв диабетической стопы. JR Soc Med. 2017 Март; 110 (3): 104-109. [Бесплатная статья PMC: PMC5349377] [PubMed: 28116957]

            Как лечить язву диабетической стопы – состояние, связанное с 85% ампутаций, связанных с диабетом

            По данным Американской подиатрической медицинской ассоциации (APMA), около 15% пациентов с диабетом страдают диабетической язвой стопы.Из них примерно 14-24% потребуют ампутации (что составляет 85% всех ампутаций, связанных с диабетом). Здесь, в Массачусетсе, это более 24 500 человек. Более того, у пациентов с диабетом, перенесших ампутацию, уровень смертности в течение пяти лет составляет 68%, если рана не заживает и не лечится должным образом.

            Статистика может быть поразительной для людей с диабетом и их близких. Но знание того, как предотвратить, распознать и правильно лечить язвы стоп и другие диабетические раны, может иметь решающее значение.

            Вот что вам нужно знать…

            Причины язв диабетической стопы

            Язва – это открытая рана или рана на коже. Язвы на стопах особенно часто встречаются у больных сахарным диабетом. Осложнения заболевания, такие как плохое кровообращение и потеря чувствительности (невропатия) в ногах из-за повреждения нервов, связанного с диабетом, повышают вероятность развития раны, а также затрудняют заживление.

            Люди с диабетом, которые принимают инсулин, страдают заболеваниями почек, глаз или сердца, связанными с диабетом, или страдают избыточным весом, употребляют алкоголь или табак, имеют еще более высокий риск развития язв стопы.

            Симптомы язвы диабетической стопы

            Обычно рана или язвочка на коже вызывают боль. Но та же потеря чувствительности в стопах, которая часто способствует развитию диабетической язвы стопы, означает, что язвы часто не связаны с болью. Это может затруднить осознание людьми того, что язва есть даже на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно.

            Помимо боли, еще одним признаком, на который следует обратить внимание, являются выделения или дренаж из раны в носках.Язвы, которые присутствовали в течение некоторого времени и которые были инфицированы, также могут вызывать неприятный запах.

            Как предотвратить язвы диабетической стопы

            Первая линия защиты в предотвращении диабетических ран – следовать руководящим принципам, рекомендованным для контроля над самой болезнью:

            • Поддерживайте здоровый уровень сахара в крови с помощью здорового питания и приема лекарств в соответствии с указаниями врача.
            • Держите артериальное давление в пределах нормального диапазона.
            • Избегайте алкоголя и табака.

            Также необходимо принять меры, чтобы не вызвать язв и ран на ногах:

            • Никогда не ходите босиком.
            • Носите подходящую обувь и не натирайте кожу.
            • Мойте ноги ежедневно мягким мылом и теплой водой, чтобы предотвратить скопление бактерий на коже, которые могут вызвать инфекцию даже в самых крошечных кожных повреждениях.

            Поскольку потеря чувствительности в ступнях может означать, что боль не ощущается даже при наличии язвы, больным диабетом также чрезвычайно важно регулярно проверять наличие язв на ногах или раздражения кожи.Таким образом можно как можно раньше правильно вылечить язву.

            Лечение язв диабетической стопы

            Если язва диабетической стопы все же возникает, важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью; это не та рана, которую вы должны лечить дома самостоятельно. Чем быстрее язва стопы будет правильно вылечена, тем больше шансов, что она полностью вылечится без инфекции или осложнений.

            Специалист по уходу за диабетической раной, такой как Центр лечения ран в Харрингтоне, может предоставить самое современное и комплексное лечение диабетической раны.Ваш лечащий врач может направить вас в центр лечения ран. После этого команда нашего Центра лечения ран продолжит работать рука об руку с вашим врачом на протяжении всего процесса лечения ран.

            Наши специализированные услуги по лечению диабетических ран включают:

            • Разгрузка раны , то есть снятие любого веса или давления с раны, чтобы позволить ей зажить. Это достигается за счет использования инвалидной коляски, костылей, специальной обуви или скоб.
            • Удаление раны , то есть удаление омертвевшей кожи и тканей
            • Специализированные повязки, предназначенные для заживления кожи , включая «заменители кожи» и повязки с добавлением коллагена, которые обеспечивают клеточные строительные блоки, необходимые для роста новой и здоровой кожи
            • Специализированные повязки, предназначенные для удаления излишков влаги из раны, а также повязки, пропитанные антибиотиками для лечения и предотвращения инфекции
            • Гибербарическая кислородная камера для лечения, которая, как было доказано, заживляет раны на 75% быстрее , чем одни антибиотики.Обогащенная кислородом среда в камере позволяет клеткам более эффективно доставлять кислород к ране, а также помогает убить бактерии в инфицированных ранах.
            • Хирургическая реваскуляризация , которая улучшает приток крови к области, чтобы кожа могла заживать должным образом.

            Лечение сосудистых язв

            Важно отметить, что не все кожные язвы вызваны диабетом, и что даже люди, не страдающие диабетом, могут страдать от хронических ран. Даже люди без диабета могут быть подвержены язвам сосудов.Сосудистые язвы возникают из-за проблем с сосудистой системой (также известной как система кровообращения).

            Эти типы язв могут возникнуть у людей, у которых вены или артерии не функционируют должным образом, что приводит к ограничению кровотока в ногах. Это может привести к повышенному риску ран, которые могут не зажить нормально и могут быть инфицированы.

            Центр лечения ран в Харрингтоне также предоставляет полный спектр услуг по уходу за этими типами ран, включая рентгеновские снимки на месте, МРТ и лабораторные работы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.