Этиология и патогенез язвенной болезни – Язвенная болезнь желудка. Этиология, патогенез и факторы, влияющие на заживление
Язвенная болезнь – этиология и патогенез
Язва >> Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь – это хроническое заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, которое характеризуется образованием тканевого дефекта в стенках этих органов. Для язвенной болезни характерно затяжное течение с сезонными обострениями.
Эпидемиология
Язвенная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно данным современных исследований этим заболеванием страдают до 10% жителей стран Европы, США и России.
Язва двенадцатиперстной кишки встречается в 4 раза чаще чем язва желудка. Отмечается преобладание этого заболевания среди мужчин. Так, например, соотношение мужчины/женщины в случае язвы двенадцатиперстной кишки составляет 7/1, в то время как в случае язвы желудка заболеваемость среди представителей разных полов почти одинакова.
Этиология и патогенез язвенной болезни
Патогенез язвенной болезни желудка
До недавнего времени считалось, что основную роль в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки играет повышенная секреция соляной кислоты слизистой желудка. При этом, ученные не могли объяснить тот факт, что в некоторых случаях язва развивалась на фоне сниженной секреции кислоты. Факторами предрасполагающими к патологическому повышению выделения соляной кислоты считались хронический стресс, неправильное питание, психологические перегрузки, злоупотребление табаком и алкогольными напитками и пр. Считалось, что все эти факторы негативно воздействуют на гипоталамические центры регулирующие ритмы секреции желудка, что в свою очередь приводит к повышению выделения соляной кислоты и пепсина, которые разрушают стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Однако в 1984 г. было опубликовано сообщение об обнаружении особого вида бактерии населяющих слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки больных язвенной болезнью. В 2005 г. авторам статьи австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия, за открытие бактерии Хеликобактер Пилори (Helicobacter pylori) и ее роли в патогенезе язвенной болезни. На данный момент инфекция Н. Pylori считается основным этиопатогенетическим фактором не только язвенной болезни, но и хронического гастрита (тип В). В 1994 г. Н. Pylori был назван экспертами ВОЗ канцерогеном «номер 1» в отношении развития рака желудка.
Как оказалось, этот вид бактерии приспособлен к выживанию в условиях низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н. Pylori способен колонизировать только антральные (предпривратниковые) отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в двенадцатиперстной кишке; при низкой секреции соляной кислоты, микроб может колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается главным образом в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. При этом, выделение слизи данными клетками нарушается и, следовательно, повреждается один из важных защитных барьеров слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты нейтрализующие соляную кислоту). Так же, местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. Pylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты. Не исключено что определенную роль в патогенезе язвенной болезни играет и нарушение циркуляции крови в подслизистой основе, а также аутоиммунные реакции вызванные инфекцией Н. Pylori.
Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование таких участков происходит главным образом под воздействием выраженной кислотной агрессии, при которой кишечный эпителий двенадцатиперстной кишки превращается в желудочный эпителий – более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия.
Персистирующая инфекция Н. Pylori
Длительное присутствие хеликобактериозной инфекции в желудке и двенадцатиперстной кишке, а так же хроническая воспалительная реакция вызванная этой инфекцией негативно сказываются на состоянии всего организма в целом. Так, в случае персистирующей инфекции наблюдается повышение уровня циркулирующих в крови биологически активных веществ: простагландины, цитотоксины, лейкотриены и пр., которые вызывают развитие воспалительных реакции в различных внутренних органах. Также, отмечено, что персистирующая хеликобактериозная инфекция повышает риск возникновения аутоиммунных заболеваний: аутоиммунный гастрит, системные поражения соединительной ткани (склеродермия, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит и др.). Хроническое воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки может вызвать функциональные, а затем и органические нарушения поджелудочной железы и желчного пузыря.
Предполагается, что Н. Pylori в определенной степени может способствовать прогрессированию атеросклероза и сопутствующих ему заболеваний (ишемической болезни сердца, инсульту головного мозга), а так же повышает риск функциональных заболеваний кровеносных сосудов (синдром Рейно).
Связь между инфекцией Н. Pylori и приемом НПВП в патогенезе язвенной болезни желудка
Как известно, в некоторых случаях образование язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может быть вызвано длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов – НПВП (аспирин, индометацин и пр.). Эти препараты тормозят выделение биологически активных веществ (простагландинов) защищающих слизистую оболочку желудка от воздействия соляной кислоты. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возникают у 20-25% больных принимающих длительное время НПВП, а эрозии примерно у 50% больных. Возникает вопрос о связи длительного приема связи длительного приема НПВП и хеликобактерной инфекции в патогенезе язвенной болезни. Данные последних исследований в этой области показывают, что инфекция Н. Pylori и длительный прием НПВП являются взаимнопотенцирующими факторами, то есть длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов повышает риск развития язвенной болезни у лиц зараженных Н. Pylori и наоборот.
Общая схема развития язвенной болезни
В целом патогенез язвенной болезни стоит рассматривать как динамический процесс, в котором главную роль играет нарушение баланса между факторами защиты и факторами агрессии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, в пользу последних. Как уже говорилось выше, хеликобактериоз является основным фактором провоцирующим язвообразование. Установлено что Н. Pylori оказывает не только прямое разрушительное действие на слизистую желудка через колонизацию клеток, стимуляцию избыточного выделения соляной кислоты и формирования аутоиммунного воспаления, но и снижает функцию защитных систем слизистой: снижает выделение слизи содержащей бикарбонаты, нарушает процессы микроциркуляции в слизистой оболочке.
Однако, одной хеликобактерной инфекцией патогенез язвенной болезни не исчерпывается. Существует ряд внутренних и внешних факторов предрасполагающих к возникновению язвенной болезни. Присутствие таких факторов, в некоторых случаях, и определяет восприимчивость организма к Н. Pylori, так как далеко не во всех случаях носительство этой инфекции вызывает развитие язвы.
К предрасполагающим факторам относятся: несбалансированное питание, употребление очень горячих или очень холодных продуктов, алкоголизм, курение, хронические заболевания внутренних органов (холециститы, панкреатиты, гепатиты), хронический стресс. Роль хронического стресса в патогенезе язвенной болезни ранее была переоценена, однако было бы ошибкой полностью исключить этот фактор из патогенеза язвенной болезни. Многочисленные эксперименты на животных, а так же клинические наблюдения доказывают, что хронический стресс может стать причиной возникновения язвы желудка. Как известно, хронический стресс вызывает чрезмерную активацию гипоталамо-гипофизарной системы с повышенным выделение кортикотропина и глюкокортикоидных гормонов, которые в свою очередь воздействуют на слизистую желудка подобно нестероидным противовоспалительным препаратам. Также, в стрессовых ситуациях нарушается вегетативная регуляция функции внутренних органов, в частности повышение тонуса блуждающего нерва, который стимулирует выработку соляной кислоты в желудке.
Библиография:
- Минушкин О.Н. Язвенная болезнь (учебное пособие для врачей). М., 1995.
- Ивашкин В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: МЕДпресс; 2001.
- Eds.J.M.Pajares et al. Helicobacter pylori and gastroduodenal pathology, Springer, 1993
В начало
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
www.tiensmed.ru
Этиология и патогенез язвенной болезни желудка
Язвенная болезнь желудка является хронической патологией, отличающейся появлением дефекта ткани в его стенках. Данное заболевание имеет длительное течение с сезонными обострениями.
Этиология
Ранее считалось, что язвенную болезнь желудка вызывает чрезмерное образование соляной кислоты его слизистой оболочкой. А предрасполагало к этому процессу неправильное питание, затяжные стрессы, вредные привычки.
Но ученые долго не могли объяснить, почему язвы иногда образовывались при пониженной секреции соляной кислоты и правильном образе жизни. И вот, в 1984г. австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном был обнаружен необычный вид микробов, обитающий на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Ему дали наименование Хеликобактер пилори (Helicobacter pilori), а ученым в 2005г. присудили Нобелевскую премию.
На сегодняшний день этот микроорганизм принято считать главной этиологической причиной язвенной болезни желудка, а также одной из важнейших причин развития злокачественных новообразований желудка.
Патогенез язвенной болезни желудка
Развитие язвенной болезни желудка представляется последовательным процессом, при котором агрессивные факторы слизистой оболочки преобладают над защитными.
Уже отмечалось, что Хеликобактер пилори признан основным фактором, инициирующим язвообразование. Непосредственный вред, наносимый организму данным микроорганизмом можно представить в виде следующих патологических процессов:
- непосредственное разрушение слизистой желудка вследствие размножения клеток;
- стимуляция избыточной выработки соляной кислоты;
- провоцирование аутоиммунного воспаления слизистой желудка;
К опосредованному или непрямому вреду, наносимому организму Хеликобактером можно отнести:
- ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка, путем подавления продуцирования слизи;
- нарушение кровообращения в слизистой оболочке.
Возникновение язвы желудка, в тоже время не исчерпывается воздействием только Хеликобактер пилори. Развитию заболевания и усугублению тяжести его течения также способствует неправильное питание, острые приправы, чрезмерно горячие или холодные блюда, избыточное употребление алкогольных напитков и табакокурение.
Оказывают значимое влияние и заболевания внутренних органов (особенно органов пищеварения).
Описывая развитие язвы желудка, нельзя не уделить внимание такому важному фактору, провоцирующему и усугубляющему патологический процесс, как затяжной нервный стресс.
Хронический стресс активирует гипоталамо-гипофизарную систему, что ведет к усилению выработки глюкокортикоидов, а они сами по себе воздействуют на слизистую желудка, как нестероидные противовоспалительные средства, приводя к ее повреждению и образованию язв.
Помимо этого, при стрессе нарушается функционирование вегетативной нервной системы, усиливается тонус блуждающего нерва, что способствует повышенной выработке соляной кислоты в желудке и разъеданию слизистой.
www.drvolkov.ru
Патогенез язвенной болезни | Баранская Е.К.
Обучающие положения 1. Обсуждены основные факторы агрессии и эндогенные механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждений и язвообразования.
1. Обсуждены основные факторы агрессии и эндогенные механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от повреждений и язвообразования.
2. Раскрыты патофизиологические механизмы, лежащие в основе различных повреждений слизистой оболочки и образования язв при гастриноме, приеме алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и инфекции Helicobacter pylori (H. pylori).
H. pylori и причастность этой инфекции к развитию различных заболеваний слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основные факторы агрессии
и защитные барьеры слизистой оболочки желудка
и двенадцатиперстной кишки
Факторы агрессии
Общим началом в процессе образования пептических повреждений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта следует считать нарушение равновесия между силой воздействия факторов агрессии и эффективностью противостояния им механизмов защиты.
К условно повреждающим факторам агрессии следует отнести те эндогенные химические соединения, которые и в нормальных условиях постоянно контактируют с покровным эпителием пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. К ним относится желудочный сок, содержащий 0,16 N соляную (хлористоводородную) кислоту, пепсин, липазу и желчь, в состав которой в свою очередь входят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая кислота, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка (табл.1).
Некоторые заболевания являются частыми предрасполагающими факторами образования у пациентов гастродуоденальных язв – хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких, цирроз печени и почечная недостаточность. Эмфизема приводит к системному ацидозу, в том числе и стенки желудка. При циррозе печени и почечной недостаточности снижается градиент pH между просветом желудка и клетками покровного эпителия за счет усиления обратной диффузии ионов H+ в слизистую. Менее распространенными факторами являются такие заболевания, как болезнь Крона, гастринома, гиперпаратиреоидизм, мастоцитоз, для течения которых также характерно развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Однако ведущей причиной образования пептических язв является инфекция гастродуоденальной слизистой оболочки, вызываемая бактерией H. pylori. Гастриты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) патогенетически связаны с этой инфекцией. Она впервые была обнаружена в слизистой антрального отдела желудка у больных с хроническим активным гастритом, который всегда сопутствует ЯБДК. Инфекция H. pylori относится к хроническому виду инфекций и персистирует на протяжении всей жизни до тех пор, пока не будет проведена эрадикация бактерий с помощью адекватной терапии антибиотиками.
Факторы защиты
Большое разнообразие различных повреждающих веществ и агрессивных факторов неизбежно встречают на своем пути множество механизмов защиты со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Концепция слизистого барьера объединяет в единое целое систему защитных механизмов, которые препятствуют скоплению ионов водорода на апикальной мембране и внутри эпителиальных клеток желудка или двенадцатиперстной кишки. Слизистый барьер включает в себя три основные линии защиты:
• Неактивный слой слизи и бикарбонатов.
• Слой эпителиальных клеток желудка, энтероцитов и гоблетовских клеток двенадцатиперстной кишки, активно продуцирующих слизь и бикарбонаты.
• Микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой.
Следует подчеркнуть, что слизистый барьер – не только структурная, но, в первую очередь, функциональная система физико-химических и биохимических процессов на уровне поверхностных эпителиальных клеток, обеспечивающая в условиях нормальной микроциркуляции крови эффективную защиту слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Неактивный слой
Первая линия защиты представлена тонким (100-200 м) гомогенным слоем слизи и растворимыми в ней бикарбонатами (НСО3-). Слой выстилает 98% поверхности желудка изнутри и внутреннюю поверхность двенадцатиперстной кишки на всем ее протяжении. Единственными непокрытыми областями являются ямки желудочных желез, из которых кислый желудочный сок истекает под давлением 17 мм рт. ст. в просвет желудка. В этом слое осуществляется химический процесс нейтрализации инов водорода (Н+) желудочного сока, поэтому слой называют неактивным. Слизь сама по себе не может нейтрализовать Н+ ионы, но в нее постоянно секретируются анионы НСО3- из клеток поверхностного эпителия и образуется концентрированный буферный раствор бикарбонатов. Они являются главными анионами, способными нейтрализовать ионы Н+ непосредственно у поверхности эпителиальных клеток.
По своему коллоидному состоянию слой представляет собой водный гель и поэтому не может служить достаточно мощной физической преградой для обратной диффузии ионов Н+. Этот слой создает частично проницаемый барьер для низкомолекулярных соединений, (например, кислот) и более эффективную преграду от макромолекулярных веществ и бактерий.
Очень важной характеристикой неактивного слоя является его гидрофобность, так как большинство факторов агрессии и повреждающих агентов желудка водорастворимы. Гидрофобность слизи обеспечивают входящие в ее состав поверхностно-активные фосфолипиды, которые по своему составу сходны с сурфактантом легких.
Слизь представляет собой смесь органических веществ, секретируемых высоким столбчатым эпителием желудка, дуоденальными эпителиоцитами и гоблетовскими клетками. Гастродуоденальная слизь состоит из сульфатированных гликопротеинов с большой молекулярной массой, которые соединены кислородными связями и формируют клейкий вязкоэластичный водный гель, смазывающий поверхность эпителиальных клеток. Слизь также содержит поверхностно-активные фосфолипиды, придающие ей гидрофобные свойства, и трефойловые пептиды, которые контролируют единство строения слизистой оболочки желудка. Кроме того, быстрый процесс физиологической регенерации эпителия, постоянно добавляет к слизи десквамированные распадающиеся эпителиальные клетки.
Слизь секретируется путем экзоцитоза с поверхности эпителиальных и гоблетовских клеток. Непосредственная регуляция выброса осуществляется внутриклеточными вторичными медиаторами, к которым относится циклическая АМФ, фосфатидил инозитол и Ca2+, которые в свою очередь активируются под воздействием эндогенных нейротрансмиттеров (нейротензина и ацетилхолина) или паракринных веществ (простагландина, вазоактивного ингибитора пепсина – VIP, секретина), связывающихся с соответствующими рецепторами базальной мембраны секретирующих клеток (рис. 1). Секреция слизи подавляется атропином сульфатом и НПВП. Контакт слизистой с легкими раздражителями (соляной кислотой, олеиновой кислотой или этанолом) вновь стимулирует продукцию слизи с помощью местных нейротрансмиттеров, паракринных веществ и вторичных медиаторов. У здорового человека существует равновесие между постоянной продукцией слизи гастродуоденальными слизистыми клетками, с одной стороны, и протеолитическим действием пепсина и трипсина, разрущающих целостность слоя гликопротеинов и пептидов слизи в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки – с другой.
Таким образом, защитные функции слизи осуществляются следующими путями:
1) концентрируя и удерживая анионы НСО3- у поверхности париетальных клеток в неактивном слое, препятствуя их дальнейшей диффузии в просвет желудка;
2) предотвращая контакт клеток покровного эпителия с пепсином и желудочной липазой;
3) обволакивая свежие, только что проглоченные частички пищи, смазывая покров желудка и предохраняя его таким образом от повреждений грубой пищей;
4) частично нейтрализуя ионы Н+ с помощью отрицательно заряженных гликопротеинов и пептидов слизи;
5) захватывая бактерии, поступившие в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.
Защитный слой эпителиальных клеток
Ряд гастродуоденальных эпителиальных клеток, выстилающих просвет желудка и двенадцатиперстной кишки, сам по себе создает своеобразную непроницаемую защитную мембрану и является следующей линией защиты слизистого барьера. Морфологическими структурами, способствующими осуществлению этой функции, служат бислойные фосфолипидные апикальные мембраны клеток, плотно покрывающие их со стороны просвета желудка и непроницаемые плотные соединения между соседними клетками эпителия, в обычных условиях предотвращающие обратное поступление кислого желудочного сока из просвета желудка в клетки и через околоклеточное пространство в интерстициальную ткань. Эти межклеточные соединения представлены множеством (около 15) белковых тяжей, которые, как ремнями, стягивают клетки между собой. Под электронным микроскопом не было обнаружено видимых дефектов в плотных протеиновых стяжках между клетками на замороженных срезах слизистой. Соединения клеток в фундальном отделе желудка более плотные, чем аналогичные связи в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке, куда происходит меньший выброс кислоты.
Если соляная кислота все же проникает в цитоплазму, эпителиальные клетки способны противостоять небольшой закисленности с помощью механизма ионного Na+/H+ обмена и обратного поступления НСО3- в цитоплазму через Na+/НСО3- каналы. Непроницаемость апикальных мембран и околоклеточных соединений для кислоты делают эти механизмы достаточными для поддержания внутри клеток значений показателя pH на нормальном уровне (pH 7).
В условиях физиологической регенерации эпителиальных гастродуоденальных клеток (в норме период их полужизни составляет 2 дня) или при их гибели под воздействием токсических веществ (НПВП, алкоголь и др.), они слущиваются в неактивный слой и быстро замещаются мигрирующими эпителиальными клетками, поднимающимися из генеративной зоны области шеечных желез. Этот процесс обновления эпителиальных клеток, следующий за их гибелью, называется “реституция” (восстановление).
Секреция бикарбонатов в желудке
Секреция бикарбонатов (анионов НСО3-) клетками поверхностного эпителия осуществляется с помощью процессов внутриклеточного метаболизма, а выделение их в просвет желудка – активным трансцеллюлярным ионообменным путем через апикальные поверхности клеточных мембран.
Внутриклеточная карбоангидраза превращает СО2 и Н2О в НСО3- и H+. NaНСО3 поступает в клетки с током крови из интерстициальной ткани, добавляя буферные вещества к внутриклеточному пулу бикарбонатов. Через НСО3-/Cl–ионоoбменники апикальной мембраны происходит выделение НСО3- в неактивный слой слизи. У здоровых взрослых людей аболютная продукция ионов НСО3- составляет 1 ммоль/ч. Ионообменники базолатеральной мембраны в свою очередь поддерживают внутриклеточную концентрацию ионов Н+, Na+ и К+ на постоянном уровне.
Объем секреции бикарбонатов слизистой желудка составляет не более 10% выброса соляной кислоты. Принимая во внимание, что желудок секретирует 100 ммоль HCl, продукция бикарбонатов составляет 10 ммоль НСО3- в сутки. Следовательно, такой объем базальной продукции бикарбонатов не может нейтрализовать раствор кислоты с pH равной 1. В то же время, если желудок секретирует 10 ммоль HCl в сутки, для нейтрализации достаточно секреции 10 ммоль НСО3-. Таким образом, базальной секреции бикарбонатов достаточно для нейтрализации раствора кислоты с pH равной 2.
Эффективность работы слизистого барьера по нейтрализации кислоты отражает градиент pH между просветом желудка, поверхностью клеток эпителия, цитоплазмой этих клеток и кровью (рис. 2). Если у здоровых людей pH в просвете желудка составляет 2, на поверхности слизистых клеток pH 6, внутри слизистой pH равняется уже 7, а в кровотоке – 7,4. Когда секреция НСО3- подавляется или усиливаются процессы протеолиза слизи (что наблюдается при приеме НПВП), внутриклеточный ацидоз может привести к некрозу клеток слизистой.
Секреция бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке
Энтероциты тонкой кишки, так же как эпителиальные клетки желудка, секретируют НСО3- в неактивный слой посредством описанных активных ионообменных механизмов. Однако в отличие от эпителия желудка эпителиальные клетки двенадцатиперстной кишки могут дополнительно секретировать бикарбонаты еще двумя пассивными проводниковыми путями: 1) через проводники апикальной мембраны из цитоплазмы в просвет кишки и 2) по межклеточным проводникам из интерстициальных тканей в просвет кишки. Последний путь возможен благодаря менее плотным по сравнению с желудком соединениям между соседними клетками эпителия. В двенадцатиперстной кишке 40% объема продукции бикарбонатов приходится именно на проводниковый путь секреции. Эти множественные процессы позволяют дуоденальной слизистой секретировать на несколько порядков больше анионов НСО3- на грамм ткани, чем секретирует слизистая желудка. И, наконец, соседние органы пищеварения добавляют НСО3- ионы в просвет кишки в составе желчи и панкреатического сока. Поджелудочная железа и печень секретируют по 60 ммоль НСО3- в сутки каждая. Таким образом, просвет двенадцатиперстной кишки получает примерно столько же анионов НСО3- в день, сколько в него поступает из желудка катионов Н+. Соответственно значение pH в просвете пилорического сфинктера может быть равным 2, но уже через несколько сантиметров внутри просвета двенадцатиперстной кишки pH поднимается до 7–8.
Секреция бикарбонатов дуоденальной слизистой усиливается в 3 раза при прямом контакте клеток с ионами Н+, однако у пациентов с дуоденальными язвами эта реакция ослаблена.
В основе регуляции секреции бикарбонатов лежит центральная парасимпатическая стимуляция ацетилхолином, высвобождающимся при раздражении вагуса. Кроме того, гастродуоденальная секреция НСО3- стимулируется местным высвобождением простагландинов, допамином и VIP в ответ на первичное раздражение соляной кислотой. При этом наиболее мощным стимулом секреции бикарбонатов является снижение pH в просвете желудка ниже 2. Секреция бикарбонатов подавляется симпатической нервной стимуляцией.
Микроциркуляция крови в слизистой оболочке
Третью линию защиты эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки создает микроциркуляторное русло крови. Слизистая оболочка желудка обильно снабжена ветвящейся сетью кровеносных капилляров.
Микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой обеспечивает снабжение эпителиальных клеток водой, кислородом, питательными и буферными веществами, без которых клетки не могли бы секретировать НСО3- и слизь. При этом ток крови направлен таким образом, что эпителиальные клетки получают кровь, которая уже прошла в непосредственной близости от париетальных клеток. Секреция соляной кислоты париетальными клетками в просвет желудка усиливает кровенаполнение слизистой и вызывает мощной приток с кровью щелочных соединений, что обеспечивает адекватную секрецию бикарбонатов клетками поверхностного эпителия. Капиллярная сеть осуществляет и дренирующую функцию, отводя в общий кровоток ионы Н+, проникшие в слизистую.
Если стимуляция желудочной секреции вызывает значительное усиление местного кровоснабжения, то уменьшение кислотной продукции снижает местный кровоток и, теоретически, делает слизистую оболочку более уязвимой к воздействию факторов агрессии, что со всей очевидностью подтверждается в клинической практике.
b-Адренергическая стимуляция, гистамин, вазоконстрикторы и окись азота являются основными стимуляторами кровенаполнения слизистой. Напротив, a-адренергическая стимуляция, вазоконстрикторные простагландины, индометацин, тромбаксан, лейкотриен В4 и фактор, активирующий тромбоциты, снижают кровоток в слизистой оболочке желудка. Любое резкое уменьшение тока крови, например при геморрагическом шоке, вызывает острую местную ишемию слизистой, что является основным механизмом образования острых стрессорных язв желудка при кровопотерях. Тяжелая и длительная ишемия, продолжающаяся около 30 мин, опустошает сосуды гастродуоденальной слизистой, вызывает некрозы и десквамацию эпителиальных клеток, выстилающих просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цитопротекция
В узком смысле этот термин был предложен
A. Robert в 1979 г. при открытии и изучении способности простагландинов предотвращать или смягчать повреждения слизистой желудка, вызванные некротизирующими факторами. В последующем цитопротекцией стала называться способность и других эндогенных веществ (глютатион, окись азота и др.) или лекарственных препаратов (мизопростол, сукралфат, антациды, препараты висмута и др.) предотвращать или смягчать повреждения гастроинтестинальной слизистой, вызванные различными вредными или ядовитыми химическими веществами (этанол, НПВП, гипоксия и др.).
Арахидоновая кислота, которую синтезируют эпителиальные клетки желудка, является исходным соединением для синтеза простагландинов с помощью фермента циклооксидазы и синтеза лейкотриена с помощью липооксидазы. Цитопротекция PGs определяется их способностью стимулировать продукцию НСО3- и слизи, усиливать кровоток в слизистой оболочке, подавлять обратную диффузию ионов Н+ из просвета желудка в клетки эпителия и стимулировать реституцию поверхностного эпителия, вызванную повреждением. Кроме того, PGs доказали способность усиливать приток серозной жидкости к тканям слизистой оболочки желудка, при их повреждениях. Это приводит к своеобразному растворению или разведению концентрации токсических веществ в тканях стенки желудка и является еще одним механизмом защиты слизистой с помощью так называемой “гистодилюции”.
Заключение
В заключение необходимо остановиться на вопросе этиологии язвенной болезни. За время изучения этого заболевания было предложено много различных теорий язвообразования, в том числе наибольшую популярность имели представления о том, что основную роль в возникновении гатродуоденальных язв играют психологические факторы или различные диетические пристрастия, например чрезмерное употребление острой пищи. Тем не менее ни одна из этих теорий так и не получила достаточно достоверных научных доказательств.
К настоящему времени доказаны три основные причины язвенной болезни, для каждой из которых определены и, в той или иной степени, изучены патофизиологические механизмы ее развития: 1) местная инфекция бактериями H. pylori; 2) гиперсекреторный синдром, например, при гастриноме; 3) прием НПВП.
Язвенная болезнь развивается при этом далеко не у всех лиц, подвергающихся воздействию этого этиологического фактора, а только у тех из них, у которых защитные механизмы, в силу тех или иных причин (так называемые предрасполагающих факторов), оказались недостаточными или подавленными. Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты вызывает острое повреждение, острое или хроническое воспаление, развитие эрозии (поверхностного повреждения слизистой) и/или образование язв (глубокого повреждения, проникающего до мышечного слоя слизистой).
Своевременная диагностика ведущего патогенетического фактора развития язвенной болезни в настоящее время позволяет осуществлять эффективное лечение этого заболевания. Эрадикация (уничтожение) инфекции у больных H. pylori, ассоциированной язвенной болезнью с помощью современных ингибиторов желудочной секреции в сочетании с антибиотиками, является доказанным эффективным подходом к лечению заболевания, так как позволяет не только добиться быстрого купирования болевого синдрома и заживления язвы, но и, что особенно важно, останавливает процесс рецидивирования, а следовательно, снижает риск развития осложнений. При этом антисекреторные препараты продолжают играть главенствующую роль в лечении больных язвенной болезнью и обязательно должны включатся в современные схемы эрадикации, где они выполняют многообразные функции. Более того, эффективность антигеликобактерной терапии напрямую связана с эффективностью и мощностью применяемого в схемах эрадикации антисекреторного препарата. Поэтому в настоящее время рекомендуется в качестве препаратов выбора включать в антигеликобактерную терапию блокаторы протонного насоса.
Выдающимся достижением в создании лекарственных средств, понижающих секрецию желез желудка, следует признать синтез производного замещенного бензимидазола – омепразола (Лосек), с которого началось изучение и применение принципиально нового типа препаратов, угнетающих функцию протонного насоса, которым является фермент – Н+ К+-АТФаза мембраны париетальных клеток желудка. Несмотря на разработку и появление новых препаратов этой группы (лансопразола, пантопразола, рабепразола), омепразол остается на сегодняшний день «золотым стандартом», с которым сравнивают эффективность других антисекреторных средств. В результате проведения многочисленных рандомизированных мультицентровых двойных слепых плацебо контролируемых клинических испытаний было доказано, что омепразол превосходит блокаторы Н2-рецепторов гистамина в отношении скорости купирования болевого синдрома, заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, эффективности антигеликобактерного лечения в комбинации с антибиотиками. При лечении Н. рylori – неассоциированной язвенной болезни с выраженным гиперсекреторным синдромом и НПВП-ассоциированных гастродуоденальных язв омепразол (Лосек) в качестве монотерапии остается ведущим, наиболее эффективным лекарственным препаратом.
Литература
1. Allen A., Newton J., Oliver L. et al. Mucus and H. Pylori. Y Physiol & Pharmacol 1997; 48: 297–305.
2. Davenport H., Warner H., Code C. Functional significance of gastric mucosal barrier to sodium. Gastroenterology 1964; 47: 142–52.
3. Denker B., Nigam S. Molecular structure and assembly of the tight function. Am J. Physiol Jan 1998; 274 (1 Pt. 2): F1–9.
4. Flemstrom G. Gastric and dodenal mucosal bicarbonate secretion. In: Phisiology of the gastrointestinal tract. 2nd ed. ., edited by L.R. Johnson and J.H. Walsh. New York, Raven 1987; p. 1011–29.
5. Laboisse C., Jarry A., Branka J. et al. Recent aspects of the regulacion of intestinal mucus secretion. Proc Nutr Soc 1996; 55: 259–64.
6. Modlin I., Hunt, Poulsom R. Trefoil peptides: mitogens, motogens or mirages? J. Clin Gastroenterol 1997; 25 (Suppl. 1): S94–100.
7. Wallace J., Granger D. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense. FASEB J 1996; 10: 731–40.
Омепразол –
Лосек (торговое название)
(AstraZeneca)
www.rmj.ru
2. Этиология и патогенез язвенной болезни
Центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, которые могут возникнуть в ее центральном и вегетативном отделах под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение при умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.) [1, с. 76]. Существует большое количество работ, свидетельствующих об этиологической и патогенетической роли нервной системы в развитии язвенной болезни. Первой была создана спазмогенная, или нервно-вегетативная, теория.
В настоящее время имеется достаточно убедительных фактов, показывающих, что одним из основных этиологических факторов развития язвенной болезни является нарушение нервной трофики. Язва возникает и развивается вследствие расстройства биохимических процессов, обеспечивающих целостность и стойкость живых структур.
О повышенном тонусе парасимпатического отдела нервной системы при язвенной болезни свидетельствуют данные В.Е. Кушнира (1973). С помощью оригинальной методики экспериментальной гипоталамической язвы было вызвано постепенное разрушение заднего гипоталамуса у собак путем наложения инородного тела с электрической стимуляцией переднего гипоталамуса через вживленные электроды. Повреждение заднего гипоталамуса приводило к перераздражению и. выключению симпатических центров, в результате чего повышалась активность парасимпатических отделов, которые дополнительно стимулировались электрическим раздражением вживленных электродов [2, с. 94]. На этом фоне развивались дистрофические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до образования язв. По современным представлениям, трофические процессы регулируются подкорковым вегетативным аппаратом, который находится в тесном взаимодействии с корой больших полушарий. Из этого понятна роль центральной нервной системы в развитии язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны при язвенной болезни.
В настоящее время во многих направлениях ведутся исследования по изучению патогенетических механизмов язвообразования. Одно из них – изучение родословной и определение генетических маркеров – позволяет выявить генетическую предрасположенность к язвенной болезни. К ним относятся семейная предрасположенность, группа крови, резус-отрицательный фактор, наличие патологического пепсиногена I группы, конформационное строение белков слизи, затрудняющее их выход из клетки, отсутствие кишечного компонента щелочной фосфатазы, ответственного за усвоение витамина Bi, и др. [2, с. 96].
Большое значение в развитии язвенной болезни придают изменениям количества и активности различных биологически активных веществ, гормонов, катионов и т.д. Среди биологически активных веществ в развитии язвенной болезни и в настоящее время придают значение увеличению количества и активности таких биологически активных веществ, как гистамин, повышающих проницаемость клеток и сосудов, активирующих через гистамин деятельность париетальных клеток, вырабатывающих НСl, относительное и абсолютное увеличение концентрации гастрина, также стимулирующего кислотообразование в желудке. Снижение минералокортикоидной функции надпочечников может вызвать дисгормоноз и способствовать язвообразованию, особенно у юношей. Однако гиперфункция G-клеток может иметь место при дуоденальной язве и без гиперплазии гастриноцитов [4].
В последние годы установлено, что предрасполагающим к язвообразованию фактором может быть недостаточный синтез в организме некоторых больных простагландинов группы Е и F. Снижение в организме синтеза простагландинов приводит к повышению кислотности желудочного содержимого, снижению выработки слизи в желудке, нарушению микроциркуляции и резистентности.
В настоящее время установлена недостаточность при язвенной болезни интестинального гормона соматостатина. Соматостатин – циклический пептид, тормозящий секрецию гипофизом гормона роста. Он подавляет в норме пепсинообразование и кислотообразование в желудке и регулирует кровообращение в гастродуоденальной зоне путем подавления продукции гастрина. При недостаточности соматостатина нарушается микроциркуляция и повышаются агрессивные свойства желудочного сока, что способствует язвообразованию. У больных язвенной, болезнью двенадцатиперстной кишки выявлено меньшее подавление соматостатином стимулированной секреции НСl и пепсина, меньшее ингибирование секреции гастрина, чем у здоровых людей [5].
При язвенной болезни установлено повышение уровня ряда гормонов гипофиза (соматотропина, кортикотропина, тиротропина), что является отражением повышенной функции гипоталамуса. Повышается уровень гормона катаболического действия щитовидной железы – тироксина и снижается уровень такого физиологического стимулятора белковосинтетических процессов, как инсулин. Предполагается, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется дефицит какого-то фактора, который в норме тормозит высвобождение гастрина и секрецию НСl после приема пищи. Возможно, этим фактором является нейротензин, поскольку он тормозит секрецию НСl, а наиболее высокая концентрация нейротензина наблюдается после еды [5].
У части больных язвенной болезнью наблюдается аденоматоз паращитовидных желез, что сопровождается повышением уровня паратгормона в крови, последний вызывает гиперкальциемию. Кальций является мощным стимулятором кислотообразования в желудке.
В настоящее время в литературе обсуждается роль иммунных механизмов в патогенезе язвенной болезни. Так, установлено нарушение антителообразующей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов; имеются выраженные нарушения в системе клеточного иммунитета, что выражается в снижении в крови общего числа Т-лимфоцитов и их функции, снижении О-лимфоцитов и нарушении основного иммунорегуляторного индекса [5].
При язвенной болезни снижается местный иммунитет желудка и двенадцатиперстной кишки, о чем можно судить по резкому уменьшению в желудочном соке и. слюне содержания секреторного (S) IgA. Исследования П.Д. Рабиновича и соавторов (1980) также свидетельствуют о нарушении слизистого барьера в желудке при язвенной болезни в результате подавления синтеза фукогликопротеидов (фукоз), предохраняющих пищеварительный аппарат от повреждения содержимым желудка. По данным У.Г. Масевича и соавторов (1980), И.С. Синдаловской (1981), протеазы желудка при язвенной болезни оказывают более выраженное протеолитическое действие на слизистые вещества (сиаломуцины) двенадцатиперстной кишки [2, с. 103].
При язвенной болезни в желудочном соке у определенной группы больных определены пепсиногены I группы, обладающие повышенной протеолитической активностью, а также пепсиноген, действующий при рН 7 (близком к тканевому), в то время как до сих пор было известно, что пепсиноген начинает активироваться при рН 5 в кислой среде. Заброс дуоденального содержимого в желудок объясняется учеными по-разному. В качестве одного из механизмов дуоденального рефлюкса рассматриваются гормональные расстройства и связанные с этим нарушения нервно-рефлекторной регуляции пилорического сфинктера, нарушения дуоденальной проходимости за счет повышения давления в двенадцатиперстной кишке [2, с. 176].
В развитии язвенной болезни, конечно же, играет роль алиментарный фактор: прием грубой, острой пищи, большие перерывы между приемами пищи (голодная гиперсекреция) приводят к секреторным сдвигам и способствуют язвообразованию. Злоупотребление курением (сосудосуживающий эффект никотина, вредное воздействие желудок альдегидов фильтра, проглатываемых со слюной), алкоголем (развитие хронического гастрита, усиление секреции желудочного сока, вредное действие на обменные процессы метаболитов этилового спирта) способствует язвообразованию. Наличие стрессовых ситуаций, постоянное переутомление, прием таких лекарственных средств, как глюкокортикоиды, препараты раувольфии, ацетилсалициловая кислота и другие, могут способствовать как обострению и возникновению (если к этому имеется предрасположенность) язвенной болезни, так и образованию острых симптоматических язв со склонностью к кровотечению [6].
Установлено, что при язвенной болезни содержание циклических нуклеотидов в крови повышено: при язве двенадцатиперстной кишки – циклического аденозинмонофосфата, при язве желудка — циклического гуанозинмонофосфата. Циклические нуклеотиды принимают непосредственное участие в нарушении секреторной функции желудка при язвенной болезни, опосредуя влияние гормонов на внутриклеточный механизм, синтез и секрецию НСl. Регуляция образования нуклеотидов в железистых клетках с помощью фармакологических агентов открывает реальные перспективы для направленной коррекции кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни [6].
Резистентность желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной мере зависит от регионарного кровотока, умеренное снижение кровотока сопровождается определенными нарушениями защитного барьера. О важной роли кровоснабжения в поддержании целостности желудка свидетельствует тот факт, что ее язвенное поражение возникает преимущественно в тех зонах желудка, где уровень кровотока невелик. Уменьшение кровотока находится в прямой зависимости от нарушения структурной целостности желудка и двенадцатиперстной кишки [1, с. 112].
В клетках ишемизированной ткани вследствие гипоксии происходит торможение цикла трикарбоновых кислот, в результате чего аэробное дыхание переключается на гликолитический путь, который не может восполнить потери энергии в результате торможения кислотозависимого пути и прежде всего окислительного фосфорилирования в дыхательной цепи митохондрий.
Таким образом, при тканевой гипоксии развивается комплекс патобиохимических нарушений, замедление тканевого дыхания, разобщение окисления и фосфорилирования, увеличение восстановленности редокс-систем, накопление недоокисленных продуктов жирных кислот, ионов кальция, нарушение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Активация ПОЛ в условиях гипоксии ведет к нарушению структуры митохондриальных мембран, модификации их фосфолипидного состава и проницаемости, ингибированию митохондриальных ферментов, разобщению окисления и фосфорилирования, повышенной проницаемости субклеточных образований, в частности мембран лизосом, что сопровождается освобождением лизосомальных гидролаз, активирующих катаболические процессы [4].
На современном этапе изучение вопросов патогенеза и лечения язвенной болезни невозможно без исследования патологии клеточных мембран, так как нарушение целостности и функции последних лежит в основе снижения резистентности гастродуоденальной области, а современные методы лечения сводятся в какой-то степени к повышению резистентности путем стабилизации ее клеточных, субклеточных и сосудистых мембран [4].
К основным механизмам повреждения мембран относятся: действие фосфолипаз, осмотические повреждения, иммунологическое воздействие. Во всех случаях отмечается усиление перекисного окисления липидов мембран.
Интенсификация перекисного окисления липидов мембран может способствовать нарушению структуры и функции любых клеток. Многие авторы полагают, что одним из универсальных механизмов повреждения и даже гибели клеток любых органов является усиление этого процесса.
Для обеспечения стабильности мембран в организме существует специальная антиокислительная система, которая прерывает на различных этапах развитие и разветвление цепей реакций [1, с. 137]. Однако при чрезмерном усилении или дефиците антиоксидантов реакция становится неуправляемой и может привести к гибели клетки.
studfile.net
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – Болезни абдоминальной хирургии
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную и моторную функции в гастродуоденальной зоне, образуется язва в двенадцатиперстной кишке.Этиология, патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
По современным представлениям язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки возникает вследствие нарушения центральных механизмов, регулирующих секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка.Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, бактериальное поражение слизистой оболочки желудка) и «защитными» (слизь желудочная и двенадцатиперстной кишки, клеточная регенерация, защитное действие некоторых кишечных гормонов, состояние местного кровотока и др.) факторами. Раз возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем болезнь, способствуя хронизации ее течения, вовлекая в патологический процесс другие органы и системы организма.Предрасполагающими к образованию язвы факторами являются отрицательные эмоции, длительное психологическое потрясение, расстройство деятельности гипофи- зарно-надпочечниковой системы и функции половых гормонов, а также нарушение выработки пищеварительных гормонов (гастрина, секретина, энтерогастрона, сомато- статина, холецистокинина-панкреозимина и др.). Определенную роль в образовании язвы играют наследственные и конституциональные факторы (15—40 % случаев), нарушения режима питания, злоупотребление острой, грубой пищей, употребление крепких спиртных напитков и курение.
Клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
В период обострения характерна боль справа от пупка или в надчревной области, возникающая натощак, в ночное время, через 2,5—3 ч после еды, временно уменьшающаяся после приема пищи, молока, являющихся естественными ан- тацидами. Нередко болевой синдром сопровождается изжогой, рвотой кислым желудочным содержимым, возникающими из-за функционального спазма привратника или двенадцатиперстной кишки при активном язвенном процессе. Часто язвенная болезнь сопровождается запорами. При глубоких пенетрирующих язвах болевой синдром может носить постоянный характер и практически не уменьшаться после приема пищи.Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Наиболее достоверным методом диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является гастродуоденоскопия, позволяющая обнаружить язву, определить ее размеры, активность язвенного процесса, выполнить биопсию, что особенно важно в настоящее время, когда появились работы, характеризующие участие Helycobacter pylori в изменениях структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, предрасполагающих к образованию язвы и способствующих ее хроническому течению.Широкое использование эндоскопического метода диагностики язвенной болезни отодвинуло на второй план рентгенологический метод исследования, однако рентгенологическая диагностика не потеряла своего значения в определении моторно- эвакуаторной функции желудка, выявлении желудочно-пищеводного и дуоденогаст- рального рефлюксов, дуоденостаза, а также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти изменения необходимо учитывать при определении лечебной тактики, которая должна базироваться и на изучении кислотопродуцирующей функции желудка. Как правило, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке кислотность желудочного сока повышена. Наличие же стойкой гистаминорезистентной ахлоргидрии позволяет усомниться в диагнозе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и заставляет продолжать дальнейшее уточнение причин образования язвы, которые могут быть неопластического, трофического, туберкулезного и другого генеза.Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно длительное с обострениями в весенне-осенний период. Характер течения и эффективность лечения зависят от своевременности и полноценности проведения лечебных мероприятий.Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут быть хроническими и острыми. К хроническим осложнениям следует относить пенетрацию язвы, деформацию и стеноз двенадцатиперстной кишки, а к острым — перфорацию язвы и кровотечение из нее.Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки характеризуются более выраженной болью, преимущественно в ночное время, иррадиация которой зависит от органа, вовлеченного в язвенный инфильтрат. Так, при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы боль иррадиирует в спину, левое подреберье, а при вовлечении в инфильтрат гепа- тодуоденальной связки и желчного пузыря — в правую поясничную и надчревную области. Длительное и неэффективное лечение пенетрирующих язв может привести к образованию холедоходуоденального и пузырно-дуоденального свищей.Стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки возникает в результате рубцевания язвы, как правило, многократного, или носит функциональный характер при активном язвенном процессе за счет отека стенки кишки и спазма привратника. Различают три клинико-рентгенологические стадии стеноза: компенсированную, суб- компенсированную и декомпенсированную.Компенсированный стеноз клинически проявляется чувством тяжести в надчревной области, периодической рвотой кислым желудочным содержимым. Рентгенологически определяется задержка контрастной взвеси в желудке до 1 ч.
При субкомпенсированном стенозе больные жалуются на ощущение переполнения желудка, изжогу, срыгивание желудочным содержимым и шум плеска после приема пищи. У больного начинает снижаться масса тела. При рентгенологическом исследовании отмечается задержка контрастной взвеси в желудке до 3 ч.В стадии декомпенсации больной резко истощается, организм обезвоживается из- за рвоты, возникающей практически после каждого приема пищи. В надчревной области визуализируются контуры медленно перистальтирующего, растянутого желудка. При рентгенологическом исследовании отмечается задержка контрастной взвеси в желудке более 3 ч.При локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки может наступить перфорация язвы. Клинически она проявляется внезапной резкой «кинжальной» болью в животе, вначале в надчревной области, а затем распространяющейся по всему животу, выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, гемоди- намическими нарушениями и интоксикацией.Большую помощь в постановке диагноза оказывает рентгеноскопия брюшной полости в вертикальном положении больного, при которой обнаруживают ггневмопери- тонеум. Отсутствие же последнего, при соответствующей клинической картине, не свидетельствует об отсутствии перфорации, так как может быть прикрытая перфорация язвы. В трудных диагностических случаях используют пневмогастрографию. В желудок через зонд вводят 200—500 мл воздуха, отслеживая под экраном рентгенап- парата, попадает воздух в тонкую кишку или в брюшную полость.Наличие у больного язвенной болезни чревато развитием кровотечения из язвы, выраженность которого зависит от вида и диаметра сосуда, вовлеченного в язвенный процесс. Как правило, при возникновении кровотечения у больных язвенной болезнью проходит или резко уменьшается болевой синдром, но появляются такие клинические признаки, как мелена, рвота содержимым типа кофейной гущи или алой кровью, анемия, выраженность которых зависит от темпа и объема кровопотери.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются: стеноз привратника и рубцовые деформации двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации из желудка, неостанавливаемое кровотечение из язвы.
Относительные показания к хирургическому лечению: каллезные и пенетри- рующие язвы, не имеющие тенденции к заживлению на фоне проводимой полноценной терапии, в том числе и Н2-блокаторами гистамина, быстро рецидивирующие и повторно кровоточащие язвы, несмотря на полноценно проводимое лечение.
vse-zabolevaniya.ru
Язвенная болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (этиология, патогенез и клиническая дифференциация)
Из главы 1 – Лечебное питание при заболеваниях желудка, книги “Основы лечебного питания”, Певзнер М. И.
Этиология и патогенез
Вопросам этиологии и патогенеза язвенной болезни посвящено огромное количество клинических работ и экспериментальных исследований.
Ещё на заре разработки проблемы язвенной болезни возникла гастритическая теория развития этого заболевания. Одни из первых клиницистов, подробно описавшие язвенную болезнь, — Ф. Уден и Крювелье (Cruveilhier) — считали, что причиной развития язвы желудка является его катар. В более позднее время гастритическая теория получила развитие в работах Конечного (G. Е. Konjetzny) и Р. А. Лурия.
Вирхов (R. Virchow) усматривал причину язвенной болезни в местном поражении сосудов желудка, но данные, на которых строилась сосудистая теория, не подтвердились. Современные авторы говорят уже не о поражении, а о спазме сосудов, приводящем к аноксии (Ю. М. Лазовский). Многих сторонников имела в свое время пептическая теория генеза язвы, но она в значительной степени отпала после того, как было доказано, что язвенная болезнь наблюдается при самых различных расстройствах секреции, в том числе и при секреторной недостаточности. Ашоф (L. Aschoff) считал, что причиной развития язвенного поражения является механическая травматизация малой кривизны желудка пищевым комком. При этом Ашоф исходил из положения Вальдейера (Waldeyer), что так называемая «желудочная дорожка», идущая вдоль малой кривизны, не обладает специфической секреторной функцией и служит лишь путем, по которому происходит эвакуация желудочного содержимого. Это представление было полностью опровергнуто новыми данными, полученными в основном отечественными исследователями. В лаборатории К. М. Быкова было доказано, что малая кривизна желудка относится к наиболее активным секреторным полям желудка, особо богата нервными элементами. Вместе с тем было установлено, что так называемая «желудочная дорожка» вовсе не играет исключительной роли в процессе эвакуации пищи из желудка. Таким образом, отпали теоретические предпосылки теории Ашофа.
Все указанные теории в соответствии с господствовавшими в медицине, в особенности за рубежом, локалистическими воззрениями были построены на представлениях, что развитие язвы обусловлено чисто местными расстройствами желудка. В связи с эволюцией медицинского мышления язвенное поражение желудка стали рассматривать не как местное, а как общее заболевание. Появился ряд теорий, связывающих генез язвы с общими нарушениями организма. С. С. Зимницкий и Балинт (R. Balint) высказали предположение, что возникновению язвенной болезни способствуют ацидотические сдвиги в организме. Многие авторы связывали развитие болезни с поражением эндокринных желез. Большое впечатление на современников произвела теория Бергманна (G. Bergmann), согласно которой основной причиной развития язвенной болезни является дистония вегетативной нервной системы. И. И. Греков, Рёссле (R. Rossle) и другие считали, что на фоне возбудимой нервной системы играют роль рефлекторные раздражения желудка, возникающие при аппендицитах, холециститах и других заболеваниях брюшных органов. Предполагалось, что язва нередко развивается как вторая болезнь. М. М. Губергриц рассматривал язвенное заболевание как результат нарушения нервной трофики. Роль нервнотрофического фактора была подтверждена клиническими наблюдениями и экспериментальными исследованиями Н. Н. Бурденко, Б. Н. Могильницкого и А. Д. Сперанского.
Каждая из перечисленных теорий находит известное подтверждение в ряде экспериментальных данных и некоторых клинических наблюдениях, но ни одна из них полностью удовлетворить не может. В схему той или иной теории укладывается лишь часть случаев язвенной болезни, а главное, во всех этих теориях частные механизмы регуляции (вегетативная нервная система, обменный фактор, эндокринная регуляция) рассматриваются как автономные, которые имеют самодовлеющее значение. Это противоречит физиологическому учению И. П. Павлова о целостности организма и о ведущей роли центральной нервной системы в регуляции всех процессов жизнедеятельности организма. В этом отношении значительный шаг вперед представляет кортико-висцеральная теория генеза язвенной болезни, разработанная К. М. Быковым и И. Т. Курциным. Эти авторы усматривают в нарушениях корковой деятельности основную причину развития язвенной болезни. Согласно их теории, в результате действия сильных раздражителей, конфликтов между экстероцептивными и интероцептивными импульсами и т. п. возникают изменения в центральной нервной системе. Нарушаются нормальные соотношения между корой и подкоркой, в связи с чем наступает дисгармония вегетативной нервной системы, эндокринно-гуморальных механизмов. Длительно действующие центробежные импульсы вызывают спастические сокращения мускулатуры и кровеносных сосудов стенки желудка, расстройства желудочной секреции, нарушения трофики тканей. Все это способствует перевариванию слизистой желудка соком и приводит к развитию язвенного дефекта. К прежним патогенетическим механизмам присоединяется новый фактор — интероцептивные раздражения, которые идут из пораженного желудка и поддерживают патологическую настроенность коры головного мозга. Таким образом, замыкается круг порочных взаимодействий, чем и определяется тенденция к хроническому течению заболевания. Нарушения центральной регуляции могут возникать и под влиянием интероцептивных раздражений, связанных с заболеваниями аппендикса, желчного пузыря и других органов брюшной полости.
В отличие от ранее предложенных теорий, согласно которым развитие язвенной болезни связывается с каким-нибудь одним фактором, теория Быкова и Курцина учитывает ряд компонентов: особенности типа нервной деятельности, дисфункцию вегетативной нервной системы, нервно-спастические влияния, биохимические сдвиги в гуморальной системе, эндокринные нарушения, интероцептивные воздействия со стороны внутренних органов и т. п. Но главное — все указанные частные механизмы рассматриваются не как автономные, в случайных и хаотических взаимоотношениях, а в их строгом подчинении регулирующему воздействию коры головного мозга. Предложенная теория является единственной, полностью отвечающей основным идеям учения И. П. Павлова о ведущей роли коры головного мозга в регуляции всех процессов жизнедеятельности организма как в норме, так и в патологии.
Обоснованием теории являются многочисленные данные, собранные лабораторией К. М. Быкова и свидетельствующие о роли расстройств корковой регуляции в развитии ряда нарушений внутренних органов, в частности функционального состояния желудка, и некоторые, пока ещё немногочисленные исследования больных язвенной болезнью.
Несмотря на высокую оценку значения новой теории патогенеза язвенной болезни, мы позволим себе все же сделать по поводу ее некоторые критические замечания.
1. Собранные лабораторией К. М. Быкова данные, свидетельствуя о несомненной роли расстройств корковой регуляции в развитии язвенной болезни, не содержат доказательств, что во всех случаях данного заболевания первично поражается кора головного мозга.
2. Теория является скорее общей схемой развития всякого кортико-висцерального заболевания, но не вскрывает специфических механизмов, определяющих развитие именно язвенной болезни.
Таким образом, разработку кортико-висцеральной теории развития язвенной болезни ещё нельзя считать полностью завершенной. В дальнейшем необходимо вскрывать главным образом причины особенностей реакции организма больного. Мы полагаем, что в этом отношении следует интересоваться типологическими особенностями нервной системы больных, характеристикой состояния их вегетативной нервной системы и т. п. Вместе с тем нельзя не учитывать особенностей (морфологических и функциональных) реагирующего органа. Многочисленные клинические наблюдения и экспериментальные данные заставляют подчеркивать роль и местного фактора — структурных изменений слизистой желудка, состояния его сосудов, местных нервных приборов, особенностей двигательной и секреторной функции желудка.
Признание кортико-висцеральной теории в качестве основной схемы развития язвенной болезни не исключает необходимости учета ряда дополнительных факторов, играющих роль в каждом отдельном случае заболевания. Мы полагаем, что эти «добавочные факторы» могут влиять на дальнейшее течение заболевания и его клинические проявления. Поэтому кортико-висцеральная теория вовсе не исключает возможности выделения разных клинических типов течения язвенной болезни.
Вопросы этиологии язвенной болезни разрешаются легче, чем вопросы ее патогенеза. Многие зарубежные авторы склонны рассматривать язвенную болезнь как чисто наследственно-конституциональное заболевание. Бергманн говорит о «стигматизированных», т. е. об «отмеченных», людях, как бы обреченных на язвенную болезнь. Советские клиницисты не могут согласиться с подобными фаталистическими воззрениями. Не отрицая известного значения наследственности, основную причину развития язвенной болезни они усматривают во влиянии внешней среды. В пользу правильности подобного мнения убедительно свидетельствует опыт Великой Отечественной войны и послевоенного времени, когда во всем мире отмечалось увеличение частоты случаев и изменения в характере течения заболевания под влиянием резких изменений условий жизни.
Клинические наблюдения не оставляют сомнений в том, что причиной развития язвенной болезни являются в основном вредности нервно-психического и алиментарного (пищевого) характера.
К первой группе вредностей наряду с психическими потрясениями относятся также перенапряжение и переутомление нервной системы, сильные эмоции, закрытые черепно-мозговые травмы, всевозможные конфликтные ситуации и «ошибка» между процессами возбуждения и торможения, возникающая по разным причинам. Не следует также недооценивать значение таких нервных ядов, как алкоголь, никотин, свинец. Клинический опыт заставляет также подчеркивать значение рефлекторных воздействий, вызванных заболеваниями других органов пищеварения.
Среди «алиментарных вредностей» не меньшую роль, чем дефекты качественной стороны питания, играют нарушения режима питания, приводящие к длительным перерывам в приеме пищи. Голодное состояние снижает сопротивляемость организма, способствует сокращениям желудочной мускулатуры и накоплению в пустом желудке активного желудочного сока, так как при голоде легко возникает условнорефлекторное сокоотделение. Все эти факторы, несомненно, содействуют поражению желудка. Необходимо признать также значение количественно и качественно недостаточного питания, снижающего сопротивляемость организма, в частности желудка, по отношению ко всем вредным воздействиям.
В практике нередко наблюдается сочетание нервно-психического и алиментарного факторов, подобно тому как это имело место в военные годы.
Клиническая дифференциация язвенной болезни
Существенным дефектом разработки проблемы язвенной болезни является отсутствие общепризнанной дифференциации и номенклатуры этого заболевания. Все имеющиеся по этому поводу в литературе предложения подвергаются обоснованной критике. Это объясняется, вероятно, неполнотой наших знаний по этиологии и главным образом патогенезу заболевания. Все же, несмотря на несовершенство наших знаний, нельзя отказаться от попыток разработать хотя бы временную, «рабочую» дифференциацию заболевания, так как без этого невозможны построение дифференцированного лечения и учет результатов лечения на научной основе.
На основании анализа многих тысяч историй болезни в клинике лечебного питания в свое время была разработана клиническая дифференциация язвенной болезни. Применяемые обозначения отдельных типов язвенной болезни встретили возражения, но последние не касались главного — реального существования выделенных типов. Для того чтобы не вызывать излишней дискуссии, мы не будем касаться номенклатуры отдельных типов и ограничимся лишь их клинической характеристикой.
Первый тип язвенной болезни. При клинической оценке на первый план выступают явления большой неустойчивости и повышенной возбудимости вегетативной нервной системы: сосудистая гипотония, брадикардия, дыхательная аритмия, акроцианоз, потливость, склонность к гипогликемическим явлениям, спазмам гладкой мускулатуры. Отмечается неустойчивость настроения, повышенная возбудимость. Указанные нарушения выявляются задолго до развития язвенной болезни.
Язвенное поражение локализуется преимущественно в области двенадцатиперстной кишки или привратника. В функциональном отношении желудок раздражен: склонность к спазмам привратника, усиленной перистальтике, повышению периодической деятельности и т. п. Секреция часто повышена, в особенности во время ее нервно-рефлекторной фазы и натощак. Имеется тенденция к гиперсекреции постоянного типа.
Течение заболевания цикличное, с типичными сезонными обострениями. На клинические проявления болезни существенное воздействие оказывает психогенный фактор. Нередко отмечается несоответствие между тяжелым болевым синдромом и довольно незначительным местным поражением. Каждая атака заболевания относительно легко поддается лечению, но остается большая склонность к рецидивам.
При гистоморфологическом исследовании желудков, резецированных у подобного рода больных, произведенном П. Б. Рыжковской совместно с Ю. М. Лазовским, была обнаружена гиперплазия слизистой и картина активной деятельности желудочных желез, особенно ярко выраженные в антральной части желудка. Воспалительные и дегенеративные изменения слизистой отсутствовали.
По нашим наблюдениям, к указанному типу относится 60—70% случаев заболеваний.
У большой группы больных (более 200 человек) язвенной болезнью в основном первого типа в клинике лечебного питания функциональное состояние коры головного мозга изучалось методом электроэнцефалографии с применением различных раздражителей (А. Ф. Семиохина и В. К. Зикеева) и методом оптической адекватной хронаксиметрии (Л. Г. Гохарь, В. А. Оленева). Применение обоих методов дало совершенно одинаковые результаты: более чем у 60% больных наблюдалось заметное снижение активности корковой деятельности. К аналогичным выводам о снижении активности коры головного мозга у большинства больных язвенной болезнью пришли и другие клиницисты (Н. И. Лепорский, М. В. Черноруцкий), также пользовавшиеся методом оптической адекватной хронаксиметрии. Можно думать, что типичная для больных язвенной болезнью вегетативная дистония во многих случаях зависит от снижения регулирующего воздействия коры на подкорковые центры.
Второй тип язвенной болезни развивается на почве хронического гастрита. При клиническом обследовании на первый план не выступают явления повышенной возбудимости. Больные ведут себя относительно спокойно. Заболевание обычно проявляется в зрелом возрасте. В анамнезе устанавливаются многочисленные «гастритические вредности». Болезнь начинается, как правило, с диспептических явлений и расстройств со стороны других органов пищеварения, затем выявляется типичный для язвенной болезни болевой синдром. Поражение чаще всего локализуется на малой кривизне. Кислотность желудочного сока нормальная или пониженная. Нередко отмечается несоответствие между большим количеством сока и относительно невысокой кислотностью. Вторая фаза секреции превалирует над первой. Тип течения постоянный. Рентгенологически и гастроскопически определяются гастритические изменения слизистой. При гистологическом исследовании наряду с воспалительной инфильтрацией стромы имеют место обширные атрофические и дегенеративные процессы в железистой ткани.
Согласно нашим наблюдениям, почти в 10% случаев язвенная болезнь может быть отнесена к этому типу.
Третий тип язвенной болезни характеризуется наличием общих нервнотрофических расстройств. У больных отмечается похудание, общая гипотония, трофические нарушения кожи, её придатков, зубов. Заболевание часто развивается после травм и контузий черепа, нарушений мозгового кровообращения, алиментарной дистрофии, у женщин в период тяжело протекающего климакса.
Язвенное поражение локализуется обычно на малой кривизне, нередко высоко, в субкардиальной части. Иногда язва достигает весьма значительных размеров. Клиническая картина иногда малотипична, и на первый план могут выступать жалобы общего характера. Часто обращает на себя внимание несоответствие между значительными местными изменениями и относительно мало выраженными желудочными симптомами. Кислотность и секреция обычно невысокие. Желудок часто опущен, гипотоничен. Тип течения постоянный, язва трудно поддается заживлению. При гистологическом исследовании можно констатировать отсутствие изменений слизистой желудка уже на некотором расстоянии от язвенного поражения. Все проявления заболевания характеризуются сниженной реактивностью организма.
Во время войны язвенные заболевания подобного типа встречались относительно часто — в 10—15% случаев. Сейчас таких больных стало значительно меньше.
Четвертый тип язвенной болезни наблюдается относительно редко. Речь идет о тех случаях, когда болезнь развивается на фоне выраженного поражения сосудов. Впервые она возникает в пожилом возрасте у людей, которые раньше не страдали желудочными заболеваниями. Язвенной болезни предшествует гипертоническая болезнь, разные проявления атеросклероза — коронарная болезнь, эндартериит и т п. У ряда больных вместе с тем отмечается общее склеротическое истощение. Особенностью этих случаев надо считать то обстоятельство, что, несмотря на поражение сосудов, сохраняется повышенная нервно-психическая возбудимость, большая подвижность и жизненная активность. Со стороны желудка отмечаются явления повышенной возбудимости как в отношении моторики, так и его секреторной деятельности. Мы полагаем, что это несоответствие между возбудимым желудком и ухудшившимися условиями сосудистого питания тканей является причиной, способствующей развитию заболевания.
Поражение чаще локализуется в области двенадцатиперстной кишки. Клинические проявления напоминают язвенную болезнь первого типа. Отмечается большая склонность к кровотечениям. Гистологические исследования желудков подобного рода больных нами не производились.
Мы сознаем, что предложенная дифференциация является ещё не завершенной и спорной. До сих пор остается невыясненным характер расстройств центральной нервной системы по отношению к отдельным типам заболевания.
Возможно, мы ошибаемся в трактовке патогенетических механизмов, определяющих развитие разных типов заболевания. Нам кажется, что приведенная дифференциация не противоречит современным понятиям о кортико-висцеральном генезе язвенной болезни. Легко представить, что в рамках общей схемы кортико-висцерального заболевания в одних случаях на первый план выступают явления вегетативной дистонии, в других — ведущее значение приобретают расстройства нервной трофики, в третьих — особенности течения заболевания определяются наличием хронического гастрита и, наконец, своеобразные проявления заболевания могут зависеть от выраженных сосудистых расстройств.
В известной степени выделенные типы связаны с определенной локализацией язвенной болезни. Поэтому, если некоторые клиницисты и не согласны с такой характеристикой типов, все же необходимо учитывать точную локализацию процесса (двенадцатиперстная кишка, область привратника, малая кривизна, субкардиальная часть и т. д.), ибо та или иная локализация нередко оказывается связанной с характеристикой клинического проявления заболевания.
Наряду с локализацией процесса подлежит оценке также характер анатомического поражения. В отношении выбора методов лечения и при построении прогноза заболевания большое различие имеется, например, между поверхностной язвой двенадцатиперстной кишки и глубокой пенетрирующей язвой малой кривизны желудка или каллезной язвой субкардиального его отдела.
Вместе с тем подлежит учету тяжесть заболевания, которая наряду с характером анатомического процесса определяется рядом других факторов.
Мы относим к легкой форме заболевания с доброкачественным течением или недавно возникшие, когда периоды обострения сменяются длительными ремиссиями, без тенденции к прогрессированию болезни, язвенное поражение неглубокое, отсутствуют осложнения и реакция со стороны других органов пищеварения. Общее состояние остается удовлетворительным, заболевание относительно легко поддается лечению.
Язвенная болезнь средней тяжести характеризуется большей давностью и тенденцией к прогрессированию. Обострения становятся более частыми и упорными, но все же сохраняется периодичность течения заболевания. Нередко в процесс вовлекаются другие органы пищеварения (чаще печень и желчный пузырь). Могут наблюдаться нетяжелые осложнения (спаечный процесс, нечастые кровотечения). Улучшение наступает после длительного лечения. Общее состояние страдает в периоде обострения, но восстанавливается после лечения.
К тяжелым мы относим заболевания большой давности, течение которых носит прогрессирующий характер, боли часто становятся постоянными. Имеет место тяжелое местное поражение (большие размеры язвенного дефекта, пенетрация, каллезные края язвы), часто наблюдаются осложнения (перфорация в анамнезе, кровотечения, выраженные двигательные расстройства). Язвенное поражение нередко сопровождается спаечным процессом и поражением других органов пищеварения. Общее состояние больных заметно страдает. Заболевание лишь с трудом поддается упорному терапевтическому воздействию. Большинство больных подлежит хирургическому лечению.
При назначении лечения наряду с тяжестью заболевания следует учитывать и стадии его. Необходимо различать стадии обострения, затухающего обострения, недавней и стойкой ремиссии.
Среди осложнений наибольшее значение для выбора метода лечения, результатов его имеет активный спаечный процесс, явления стенозирования и кровотечения. Трудную задачу приходится решать при подозрении на переход язвы в рак. Это относится к язвам желудка, в особенности локализующимся в области привратника или субкардиальном отделе желудка.
Значительную роль при выборе метода лечения играет также учет сопутствующих заболеваний и общих нарушений организма. Примерно в 73% случаев язвенная болезнь сочетается с поражением печени и желчных путей. Со стороны кишечника в периоде обострения чаще наблюдаются дискинетические запоры, реже колиты и энтероколиты, протекающие с поносами.
Из общих нарушений при язвенной болезни часто встречаются расстройства центральной и вегетативной нервной системы. Могут иметь место нарушения питания (истощение, ожирение). Состав крови обычно хороший. Анемии наблюдаются обычно лишь после кровотечений. В ряде случаев наряду с язвенной болезнью имеет место туберкулез легких или кишечника. Выраженные поражения сосудов встречаются чаще у больных пожилого возраста и в случаях «сосудистой» язвы. Учет типа заболевания, его тяжести, стадии, сопутствующих осложнений и общих нарушений дает достаточное основание для построения дифференцированного лечения.
xn--80adicane3bmo9g.xn--p1acf
Язвенная болезнь (пептическая язва) – Болезни гастроэнтерологии
Язвенная болезнь – хроническое заболевание, при котором происходит переваривание слизистой оболочки желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки под действием желудочного сока. Язвенная болезнь наблюдается у 5 % взрослого населения. Чаще она встречается у мужчин, обычно в возрасте 25-50 лет. В пожилом возрасте практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Язвенную болезнь необходимо отличать от эрозий желудка, при которых поражается только слизистая оболочка, а мышечный слой не затрагивается, и симптоматических язв, иногда возникающих при инфаркте миокарда, гиперпаратиреоидизме, применении некоторых лекарственных средств (бутадион, индометацин, глюкокортикоиды). Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно быстро заживают при устранении вызвавших их причин и не склонны к рецидивированию, которое характерно для язвенной болезни.Этиология и патогенез язвенной болезни
В развитии язвенной болезни играют роль агрессивные факторы, вызывающие повреждение слизистой оболочки, и снижение ее защитных свойств. Нарушения питания, нервно-психическое перенапряжение, курение, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с нарушением моторной и секреторной функций, могут существенно нарушить регуляцию желудочной секреции. Большое значение, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, имеет и наследственная предрасположенность. У таких больных чаще выявляют группу крови 0 и HLA В5.
В последние годы особое внимание привлекает проблема эндокринных нарушений при язвенной болезни. Выявлены особенности динамики уровней глюкокортикоидов гормонов гипофиза и желудочно-кишечного тракта. По-видимому, ряд эндокринных изменений может быть объяснен нарушением регулирующей роли ЦНС и гипоталамуса. При язвенной болезни желудка, как и хроническом гастрите, в слизистой оболочке часто обнаруживают Helicobacter pylori, однако вопрос о роли этих бактерий в ульцерогенезе не решен. Некоторые авторы считают, что они «заселяют» слизистую оболочку после ее повреждения.
Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеют различия. В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большее значение придают увеличению действия агрессивных факторов, чем снижению защитных свойств слизистой оболочки. Для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерна высокая активность желудочного сока с повышенной базальной секрецией. Это обусловлено, по-видимому, расстройством нейроэндокринной регуляции желудочной секреции и наличием у таких больных значительного числа париетальных клеток, число которых приближается к 2 млн, в то время как у здоровых лиц и больных с язвой желудка оно обычно не превышает 1 млн. В настоящее время доказано существование трех путей, ведущих к гиперацидному состоянию с высокой пептической активностью: повышение тонуса блуждающего нерва; нарушение механизма, тормозящего желудочную секрецию; наличие гиперплазии секреторного аппарата желудка. Хотя слизистая оболочка вне язвы удовлетворительно кровоснабжается и хорошо регенерирует, следует предполагать и наличие повреждения каких-то защитных механизмов, так как не у всех больных с высокой секрецией развивается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
В патогенезе язвенной болезни желудка преобладает нарушение защитных механизмов на фоне гастрита или плохого кровоснабжения. Особое значение придают ели зистому барьеру, особенно его второму, более глубокому, слою. У большинства больных повышение желудочной секреции и его пептической активности не наблюдается. Уровень секретина в крови обычно повышен, но это не сопровождается существенным повышением уровня желудочной секреции. У ряда больных отмечено уменьшение числа париетальных клеток. Перистальтика обычно снижена, желудок опорожняется медленно. В повреждении слизистой оболочки и образовании язвы желудка, по-видимому, игрет также роль регургитация в желудок дуоденального содержимого, содержащего желчь и панкреатические ферменты.
Клиника язвенной болезни
Характеризуется триадой клинических признаков – боль, рвота и кровотечение, сопровождающееся появлением крови в рвотных массах или кале. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке болевой синдром в большинстве случаев выражен значительно и имеет ряд особенностей. Боли локализуются в эпигастральной области или несколько вправо от средней линии живота. Они часто появляются натощак, ночью или рано утром, проходят после приема пищи или ощелачивающих средств («голодные» боли). Нередко наблюдаются поздние боли, возникающие через 11 /2- 3 ч после приема пищи. Боли обычно интенсивные, что связано с повышением тонуса парасимпатической нервной системы, нарушающей моторику желудка. Сравнительно редко язва двенадцатиперстной кишки протекает без болей. Периоды ремиссии могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет. Небольшие кровотечения очень часто сопутствуют язве двенадцатиперстной кишки. Выделяемая кровь может полностью всасываться в кишечник и не обнаруживается в кале. Следует иметь в виду, что наличие микрокровоточивости, обнаруженной в период зондирования желудка, не всегда связано с наличием язвы, она может быть обусловлена эрозиями желудка, а также повреждением слизистой оболочки зондом. При рентгенологическом исследовании желудка часто выявляют усиление моторики желудка, причем спазм пилорического отдела чередуется с периодами быстрого опорожнения желудка. Язва обычно располагается в луковице двенадцатиперстной кишки. По клиническим особенностям и патогенезу к язве двенадцатиперстной кишки близки околопилорические язвы (постбульбарные и препилорические). Симптом «ниши» наблюдается не во всех случаях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В то же время иногда особенности строения заставляют предполагать наличие язвы, поэтому важное диагностическое значение придают эндоскопии. При исследовании желудочной секреции определяется повышение кислотности желудочного сока. В связи с постоянным повышением тонуса парасимпатической нервной системы нередко наблюдается склонность к брадикардии, дыхательной аритмии, повышенной потливости.
Клиническая симптоматика язвы желудка менее выражена. Заболевание часто протекает без болевого синдрома. Реже наблюдается весенне-зимняя сезонность обострения язвенной болезни. Боли обычно не очень интенсивные. Они локализуются в эпигастральной области, чаще несколько влево от средней линии живота. Боли возникают через 30-40 мин после приема пищи и плохо купируются антацидными средствами. Могут наблюдаться тошнота и рвота. Примерно у половины больных уменьшается масса тела в результате снижения аппетита или вследствие страха перед приемом пищи из-за последующего появления болей и неприятных ощущений в эпигастральной области. Кислотность желудочного сока, в том числе ночная и базальная, часто остается нормальной, а иногда даже снижена. Рентгенологически выявляют симптом «ниши» и характерную конвергенцию складок. Опорожнение желудка иногда замедлено. Больным с язвенной болезнью желудка, учитывая возможность развития рака желудка, особенно при плохом заживлении язвы, необходимо проводить гастроскопию с биопсией слизистой оболочки желудка.
Язвенная болезнь желудка и особенно двенадцатиперстной кишки характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Язва заживает путем рубцевания в течение – 2-4 нед. Сроки заживления в известной мере зависят от методов лечения. В некоторых случаях язвы желудка имеют торпидное течение и заживают в течение месяца и более. При язвенной болезни наблюдаются три наиболее частых осложнения: кровотечение, прободения (перфорация) или пенетрация* стеноз привратника.
Язвеннное кровотечение
Наблюдается у 15-20 % больных. Обычно развивается в период обострения заболевания, но иногда в период ремиссии после физического или нервного напряжения, погрешности в пище, инфекции, например при гриппе. Большие кровотечения обусловлены нарушением целостности стенок артерий в районе язвы. Характерными для профузного кровотечения симптомами являются кровавая рвота, дегтеобразный стул (мелена), которые появляются обычно через несколько часов после начала кровотечения, а иногда и позже. Первые симптомы острой анемии возникают лишь при достаточно массивном кровотечении. Могут наблюдаться головокружение, тошнота, обморок, бледность, тахикардия, снижение АД. Следует иметь в виду, что у половины больных желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым проявлением язвенной болезни. В период кровотечения боли могут даже уменьшиться. Лечение включает применение консервативных и, в необходимых случаях, хирургических методов.Прободение язвы (перфорация)
. Перфорация встречается в 6 % случаев при язве двенадцатиперстной кишки и реже при язве желудка. При перфорации дефект стенки желудка проходит через все его слои, включая серозную оболочку, а желудочное содержимое изливается в брюшную полость. Обычно разрыв наблюдается на высоте пищеварения. При этом внезапно возникает «кинжальная» боль, обычно локализующаяся в эпигастральной области и иррадиирующая в плечо, в некоторых случаях развивается коллапс. Боль в дальнейшем распространяется по всему животу, часто максимально выражена в правых нижних его квадрантах. При осмотре живот обычно доскообразно напряжен, пульс редкий. Через 3-4 ч иногда наступает период некоторого улучшения. В дальнейшем развивается картина острого перитонита. Как правило, перфорация возникает у больных с ранее диагностированной болезнью. Лишь у 5 % больных это заболевание до перфорации не было распознано. У 10 % больных перфорация сопровождается кровотечением. В таких случаях прогноз особенно серьезен, а больным показано срочное хирургическое вмешательство. Следует помнить, что картина острого живота встречается при ряде заболеваний, при которых лапаротомия не показана – плевропневмонии, остром инфаркте миокарда (особенно заднедиафрагмальном), геморрагическом васкулите, острых пищевых отравлениях, желудочных кризах, при сухотке спинного мозга, свинцовой интоксикации. Дифференциальная диагностика прободения язвы с печеночной и почечной коликой обычно не вызывает затруднений. Картину острого живота могут дать многие хирургические заболевания, сопровождающиеся развитием острого перитонита, но они, в большинстве случаев, требуют, как и прободение язвы, хирургического вмешательства и срочной лапаротомии.Если при разрыве язвы желудочное содержимое попадает не в свободную полость брюшины, а вследствие ранее возникших спаек пенетрирует в соседние органы, то такую перфорацию называют прикрытой перфорацией или пенетрацией. Пенетрация чаще наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки задней локализации. Наиболее часто язва пенетрирует в поджелудочную железу, реже – в селезенку, желчные ходы, толстую кишку. При пенетрации язвы боли обычно бывают резкими, но не столь сильными, как при открытой перфорации. Они часто иррадиируют в спину.
Стеноз привратника
Развивается у 2 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки или пилорического канала. В результате сужения привратника ухудшается проходимость пищи и возникает частичная непроходимость, компенсируемая гипертрофией мышечного слоя желудка, обеспечивающей эвакуацию пищи. Ранними симптомами являются отрыжка, иногда рвота. По мере нарастания непроходимости у больных значительно ухудшается аппетит, усиливается тошнота, неприятные ощущения в желудке, к концу дня или ночью появляется обильная рвота с выделением большого количества жидкости. В рвотных массах могут наблюдаться остатки пищи, принятой за сутки и более до рвоты. При осмотре больных иногда можно выявить выбухание в эпигастральной области, при пальпации определяется шум плеска, особенно в области правой прямой мышцы живота, даже натощак или немного спустя после приема пищи. Иногда этот плеск ощущает сам больной при резких сокращениях диафрагмы и некоторых движениях тела. При выслушивании живота можно выявить громкое урчание, а иногда своеобразный звук, напоминающий звук, возникающий при откупоривании бутылки с газированными напитками. При декомпенсации стеноза привратника наблюдается значительное расширение желудка, мышечный тонус его стенки теряется, в нем скапливается большое количество пищевых масс. Вследствие задержки пищи в желудке выделение хлоридов с мочой значительно уменьшается, возникает гипонатриемия, снижается диурез. В результате электролитных нарушений возможно даже развитие тетании, проявляющейся судорогами скелетных мышц, общими тоническими судорогами. В последние годы далеко зашедшие случаи стеноза привратника обычно не встречаются, стеноз своевременно диагностируют и больных оперируют.Истинный рубцовый стеноз следует дифференцировать с временным стенозом, вызванным воспалительным отеком и инфильтрацией вокруг острой околопривратниковой язвы в период обострения язвенной болезни или за счет функционального спазма. В ряде случаев приходится повторять рентгенологическое исследование через 1-2 нед после активного противоязвенного лечения и назначения средств, уменьшающих тонус привратника. Язвенный стеноз привратника в ряде случаев нужно дифференцировать с другими более редкими причинами непроходимости привратника или двенадцатиперстной кишки: увеличением лимфатических узлов, спайками, камнями в общем желчном протоке, раком поджелудочной железы и фатерова соска.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Своевременная диагностика язвенной болезни имеет большое значение, учитывая возможность развития серьезных осложнений. В то же время необоснованная диагностика язвенной болезни у больного с нейроциркуляторной дистонией и синдромом желудочной диспепсии может весьма неблагоприятно отразиться на его психическом состоянии. Для распознавания язвенной болезни очень важен тщательно собранный анамнез с подробным расспросом больного о локализации и особенностях болевого синдрома, связи его с приемом пищи. Рентгенологически по прямым и косвенным признакам язва желудка может быть диагностирована в 90 % случаев, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке эта цифра несколько меньше. В последние годы для диагностики язвенной болезни широко применяют гастродуоденоскопию.
Следует учитывать, что в некоторых случаях боли, особенно при язвенной болезни желудка, могут вообще отсутствовать. При язве двенадцатиперстной кишки иногда боли носят нетипичный характер и напоминают приступы печеночной колики в результате часто возникающей дискинезии желчевыводящих путей. Реже боли локализуются в правой подвздошной области. Это объясняется наличием прямых рефлекторных связей между привратником и илеоцекальным жомом, нарушение функции которого может вызвать появление болей данной локализации, которые могут преобладать над болями в эпигастральной области. В подобных случаях язвенную болезнь приходится дифференцировать с колитом и холециститом.
При наличии болей в эпигастральной области и периодическом появлении крови в кале язвенную болезнь необходимо дифференцировать с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. С этой целью проводят специальное рентгенологическое исследование в положении лежа, иногда с приподнятыми нижними конечностями. Для исключения эрозивного гастрита в первую очередь используют гастродуоденоскопию. Нередко наблюдается сочетание болезней желудочнокишечного тракта. При язвенной болезни желудка в 10- 20 % случаев встречается язва двенадцатиперстной кишки, которая обычно развивается раньше. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто сочетается с хроническим гастритом, дискинезией желчевыводящих путей, холециститом, желчнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом. Следует иметь в виду, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки может быть обусловлена наличием секретирующей опухоли, развивающейся из альфа-клеток поджелудочной железы – гастриномы (синдром Золингера – Эллисона). Такие опухоли обычно располагаются в поджелудочной железе, хотя иногда их обнаруживают в стенке двенадцатиперстной кишки, реже в других органах. Гастринома секретирует большое количество гастрина и некоторых других биологически активных веществ. Содержание гастрина в сыворотке крови может превышать норму в 10 и более раз. Гипергастринемия вызывает повышение секреции желудочного сока, что почти во всех случаях приводит к образованию язв, которые обычно располагаются в двенадцатиперстной кишке и желудке. Иногда появляется сразу несколько язв. Особенностью клинической картины пептических язв при синдроме Золлингера – Эллисона является наличие поноса у таких больных, в то время как больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки более свойственны запоры (примерно у 70 % больных гастринома проявляется лишь поносами, а язвы желудочно-кишечного тракта отсутствуют). Диарея обусловлена значительным снижением рН и нарушением метаболизма солей желчных кислот, а следовательно, и всасыванием жира. Нарушается также и всасывание цианокобаламина. Чрезвычайно большое выделение кислого желудочного сока может оказывать действие только на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, но и верхних отделов тощей кишки, где также может образоваться язва (у каждого пятого больного), что несвойственно больным с язвенной болезнью. Заподозрить гастриному можно у больного с плохо заживающей язвой, высоким дебитом соляной кислоты, особенно резким повышением базальной секреции. Существенно меняется отношение базальной секреции к максимально стимулированной. Некоторое диагностическое значение имеет наличие нарушения всасывания цианокобаламина и стеатореи, а также дистальное расположение язв. Уровень гастрина в плазме крови определяют радиоиммунологическим методом. Повышение активности гастрина характерно и для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, однако при гастриноме она повышается в значительно большей степени. В некоторых случаях для выявления гипергастринемии могут быть использованы провокационные пробы с введением кальция и некоторых других средств. Лечение при синдроме Золлингера – Эллисона хирургическое. Следует иметь в виду, что более половины гастрином являются злокачественными и могут метастазировать. Если удаление опухоли невозможно, то применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в больших дозах (в 2-5 раз выше обычных). Иногда проводят периферическую ваготомию, которая уменьшает гиперсекрецию и позволяет снизить дозу блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов. Иногда приходится прибегать к тотальной гастрэктомии.
От язвенной болезни следует отличать и острые язвы, эрозии, развивающиеся у больных после тяжелых физической или психической травм на фоне шока или стрессовой ситуации. В этих случаях часто наблюдается множественное поражение слизистой оболочки; острые язвы обычно неглубокие и не достигают подслизистого слоя стенки желудка. Повреждение слизистой оболочки происходит в течение суток после травмы, на 2-3-й день нередко оно осложняется кровотечениями, чаще небольшими. Основное значение в образовании стрессорных язв придают ишемии стенки желудка с нарушением микроциркуляции и обменных процессов. Главным в лечении стрессорных язв является отмена лекарственных средств, способствующих повреждению слизистой оболочки, целесообразно применение антацидов и холинолитических веществ. При развитии кровотечения необходимо его остановить, иногда хирургическим путем; в редких случаях прибегают к тотальной гастрэктомии. Острые язвы желудка развиваются также при применении ряда лекарственных средств, в частности производных салициловой кислоты, индометацина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. В патогенезе острых лекарственных язв, видимо, основное значение имеет нарушение защитного барьера слизистой оболочки. При дифференциальной диагностике язвенной болезни с раком желудка следует иметь в виду особую форму рака желудка – язву-рак, которая может быть диагностирована при гастроскопии и биопсии слизистой оболочки.
vse-zabolevaniya.ru