ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА (двенадцатиперстной кишки)

Осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, заключающееся в образовании в дне язвы отверстия, сообщающего просвет органа со свободной брюшной полостью.

Причины возникновения.
При обострении язвенной болезни стенка желудка или двенадцатиперстной кишки разрушается на всю глубину, и происходит образование отверстия.

Развитие заболевания.
При возникновении перфорации стенки органа, его содержимое поступает в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита.

Симптомы.
Внезапно в верхней половине живота возникает очень сильная боль, которая распространяется по всему животу и может сопровождаться потерей сознания. Больной бледен, кожа покрывается холодным липким потом, пульс становится слабым (с трудом определяется). Боли могут отдавать в надплечье. Рвота при прободении бывает редко. Больной принимает вынужденное положение — поджимает ноги к животу, старается не менять положение, так как малейшее изменение положения тела вызывает резкое усиление болей.

Диагностика.
Диагноз устанавливается при осмотре больного. Для подтверждения диагноза часто производится рентгеновский снимок брюшной полости, при котором выявляется наличие в брюшной полости «свободного» газа.

Лечение.
При подозрении на прободную язву больного следует доставить в стационар. При перевозке больному следует придать горизонтальное положение со слегка приподнятым головным концом и умеренно согнутыми нижними конечностями в тазобедренных и коленных суставах. Такое положение способствует расслаблению мышц брюшной стенки и несколько уменьшает боли в животе. До осмотра хирургом вводить обезболивающие средства (наркотические анальгетики) нельзя. При подтверждении диагноза в хирургическом стационаре, больные подлежат экстренному хирургическому лечению. Операцией выбора является ушивание перфоративной язвы.

Профилактика.
Для предупреждения перфорации необходимо своевременное медикаментозное лечение обострения язвенной болезни.

77. Для какого осложнения язвенной болезни желудка характерно вынужденное положение больного с приведенными к животу ногами и доскообразное напряжение брюшных мышц?

1. Пенетрация язвы в малый сальник

2. Прикрытая перфорация

3. Перфорация в свободную брюшную полость

4. Пенетрация в поджелудочную железу

5. Декомпенсированный стеноз привратника, протекающий с выраженными водно-электролитными нарушениями

78. Симптомами прободной язвы желудка являются:

1. «Кинжальная» боль

2. Доскообразный живот

3. Многократная рвота

4. Исчезновение печеночной тупости

5. Схваткообразные боли в верхней половине живота

Правильным будет:

а) 2, 3

б) 1, 3, 4

в) 1, 2, 4

г) 4, 5

д) 1, 5

79. У больного, 65 лет, страдающего 4 года язвенной болезнью, диагностирована прободная язва 12-перстной кишки. Давность заболевания 15 часов. Какая операция предпочтительна в этом случае?

1. Ушивание перфорации.

2. Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею

3. Резекция желудка

4. Гастроэнтероанастомоз

5. Антрумэктомия вместе с язвой 12-перстной кишки

80. Больному 32 лет с прикрытой перфорацией язвы 12-перстной кишки, поступившему через сутки с момента заболевания, показано:

1. Экстренная операция

2. Строго консервативное лечение

3. Операция в случае неэффективности консервативного лечения

4. Лечение по методу Тэйлора

5. Лапароскопическое дренирование брюшной полости

81. Для кровоточащей язвы 12-перстной кишки характерны следующие признаки:

1. Усиление болей в животе

2. Рвота «кофейной гущей»

3. Уменьшение болевого синдрома

4. Брадикардия

5. Мелена

Укажите оптимальную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5

б) 1, 2, 5

в) 2, 3, 4

г) 3, 4, 5

д) 2, 3, 5

82. У больных с язвенной болезнью риск желудочно-кишечного кровотечения наиболее высок при:

1. Наличии гастродуоденальных кровотечений в анамнезе

2. Стенозе привратника

3. Перфорации язвы

4. Малигнизации

5. Во всех случаях

83. При прободной язве желудка в случае категорического отказа больного от операции показано:

1. Промывание желудка холодной водой

2. Длительная назогастральная аспирация

3. Стимуляция кишечника

4. Антибактериальная терапия

5. Положение Тренделенбурга

Выберите правильное сочетание ответов:

а) 2, 3, 4, 5

б) 2, 4

в) 1, 4

г) 1, 2, 5

д) 2, 3, 5

84. Для какого осложнения язвенной болезни 12-перстной кишки характерно исчезновение болей в эпигастрии и появление мелены?

1. Пилородуоденальный стеноз

2. Перфорация язвы

3. Кровотечение из язвы

4. Малигнизация язвы

5. Пенетрация язвы в поджелудочную железу

85. Укажите факторы, определяющие выбор метода операции при прободной язве желудка:

1. Наличие перитонита

2. Время с момента прободения язвы

3. Квалификация хирурга

4. Общее состояние и возраст больного

5. Размеры язвы

Правильным будет:

а) 1, 2, 3, 5

б) 1, 3, 4, 5

в) 1, 2, 4

г) 1, 2, 3, 4

д) все ответы правильные

86. Среди симптомов перфоративной язвы один указан неправильно:

1. Кинжальная боль в животе

2. Доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки

3. Рвота не приносящая облегчения

4. Исчезновение печеночной тупости

5. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

Прободная язва у взрослых > Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия) > MedElement

В настоящее время предложены 3 вида хирургических вмешательств для лечения прободной язвы:
1.      Ушивание прободного отверстия;
2.      Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией;
3.      Резекция желудка.

· Рекомендуется проведение предоперационной подготовки.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии: предоперационная подготовка включает общегигиеническую обработку, выведение желудочного содержимого, выведение мочи, антибиотикопрофилактику, профилактику тромбоэмболических осложнений. Предоперационная подготовка не должна увеличивать сроки до выполнения операции [71-74].

· При септическом шоке, коморбидных заболеваниях в стадии декомпенсации, при показателе ASA ˃ 3 рекомендуется выполнить коррекцию функций органов: искусственная вентиляция легких, комплексная поддержка сердечной деятельности, коррекция гиповолемических нарушений, которые должны начинаться до операции, продолжаться в ходе её выполнения и по окончании операции.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии: Операция должна быть максимально щадящей: ушивание или тампонада сальником прободного отверстия, эвакуация экссудата, лапаростомия [72].

· При локализации язвы на передней стенке желудка или ДПК и отсутствии инфильтрации рекомендуется выполнить ушивание прободного отверстия.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

· При прободении небольших язв передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять их ушивание узловыми или П-образными швами.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

· Рекомендуется ушивать прободное отверстие рассасывающимися нитями на атравматической колющей игле ½ окружности, длиной до 30 мм узловым, П-образным или «Z» -образным однорядными швами [68 – 75].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии: Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение составляют следующие ситуации:
·         прорезывание швов ушиваемых тканей, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта,
·         стеноз пилородуоденальной зоны,
·         прободение гигантской или пенетрирующей язвы,
·         прободение каллёзной язвы, подозрение на малигнизацию язвы.
Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с прободной язвой.
В настоящее время при ушивании прободной язвы следует отдавать предпочтение применению рассасывающихся нитей на атравматической колющей игле ½ окружности, длиной до 30 мм.
Методы ушивания прободного отверстия:
1.      ушивание прободной язвы узловым, П-образным или «Z» -образным однорядными швами;
2.      ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва;
3.      ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля-Поликарпова, операция Cellan-Jones).
Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией по усмотрению хирурга. Условия применения метода: в первые сутки после операции больным назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.

· Если во время ушивания прободной язвы происходит прорезывание швов и увеличение размеров дефекта, рекомендуется  1) ввести в прободное отверстие Т-образную трубку (18-20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником и наружный конец трубки вывести через отдельный разрез или 2) выполнить резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В последующем трубка извлекается, а свищ самостоя­тельно заживает.

· При больших прободных каллезных язвах передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При невозможности выполнить резекцию желудка язвы экономно иссекаются, рана задней стенки ушивается без натяжения, а на передней стенке выполняется пилоропластика по Финнею, затем производится двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия или передняя селективная и задняя стволовая ваготомия.

· Прободную язву желудка рекомендуется иссекать с прободным отверстием и с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка [76 – 87].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)
Комментарии: Иссечение прободной язвы выполняется у 2% – 11% больных:
·         в случае невозможности ушить прободное отверстие, в том числе с использованием пряди сальника на ножке, при каллёзной язве желудка;
·         при подозрении на малигнизацию язвы желудка для гистологического исследования;
·         при сочетании прободения и кровотечения язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки;
·         при сочетании прободения язвы передней стенки и кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.
Иссечение язвы желудка на малой кривизне или на большой кривизне, чаще всего, требуют мобилизации желудка, как и при его резекции. Язву двенадцатиперстной кишки следует иссекать вместе с зоной инфильтрации. Завершать операцию лучше пилоропластикой по Финнею и двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией.

· При гигантских прободных язвах, осложненных обширным плотным инфильтратом и внутренними свищами, чаще с ободочной кишкой, локализации язвы на задней стенке рекомендуется оперативное лечение разделить на 2 этапа:
1.      1й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации;
2.      2й этап – плановый, выполняется резекция культи желудка или гастрэктомия, возможна резекция вовлеченных в воспалительный процесс органов.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Операция выполняется в специализированном центр хирургической гастроэнтерологии после выяснения причин пептической язвы (гастринома, наличие участка антрального отдела желудка в культе ДПК после резекции по Бильрот II, избыточная культя желудка и т.п.) и решается вопрос о дальнейшем лечении: консервативная терапия, торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия, ререзекция желудка или гастрэктомия, удаление гастриномы, резекция поджелудочной железы и другие методы лечения.

· Если ушивание и тампонирование сальником перфоративного отверстия приводит к прорезыванию и несостоятельности наложенных швов, рекомендуется выполнение резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Открытое вмешательство из верхнего срединного доступа, основными элементами которого являются: полное отделение желудка от верхнего края язвы и ДПК, ревизия просвета ДПК изнутри с верификацией БСДК, экономное иссечение 1-2 мм рубцовых тканей по периметру язвы на глубину слизистой оболочки и восстановление проходимости желудочно-дуоденального перехода прямым гастродуоденоанастомозом «конец в конец» без отсепаровки задней стенки ДПК от головки поджелудочной железы. Дно язвы при этом «выносится» из просвета желудочно-кишечного тракта. Операция может выполняться в вариантах классической резекции желудка по Бильрот I, антрумрезекции или пилоропластики со стволовой ваготомией. Пытаться отсепаровать заднюю стенку ДПК от ткани поджелудочной железы и выполнить резекцию по Бильрот II в этих условиях не рекомендуется из-за возможности повреждения холедоха, БСДК, возникновения послеоперационного панкреатита и несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Кровоточащие сосуды в дне язвы при их наличии должны быть предварительно прошиты и лигированы.

· Резекцию желудка при ПЯ рекомендуется выполняться при отсутствии технической возможности использования более простого оперативного вмешательства [87 – 88].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)
Комментарии: С точки зрения подавления желудочной кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия с различными вариантами ваготомии. При анализе отдаленных результатов операций по шкале Visick было установлено, что лучшие результаты лечения были получены после первичной резекции 2/3 желудка по Бильрот-I (95,2% больных) и антрумэктомии с передней селективной и задней стволовой ваготомией (95%), после резекции желудка по Бильрот-II положительные результаты получены у 78,1% больных [4].
Условия для резекции желудка:
·         компенсированное состояние больного;
·         владение хирургом методикой резекции желудка [88-89].

· При невозможности выполнить ушивание или иссечение прободной язвы, а также резекцию желудка, рекомендуется ввести в прободное отверстие дренаж, лучше Т-образный (18-20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником, наружный конец трубки вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, эвакуировать экссудат и зашить рану передней брюшной стенки или сформировать лапаростому.
Уровень убедительности рекомендации D. (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В ближайшем послеоперационном периоде обеспечить пациенту консультацию специалистов-хирургов высокой квалификации.

· При прободной язве двенадцатиперстной кишки на фоне её стеноза рекомендуется: либо 
1) ушить прободное отверстие с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом;
либо
2) иссечь язву с выполнением пилоропластики по Финнею и двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией;
либо
3) выполнить резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: Изолированное ушивание язвы двенадцатиперстной кишки на фоне ее стеноза приводит к развитию гастростаза, несостоятельности ушитого перфорационного отверстия.

· При кровотечении и прободении язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки рекомендуется её иссечение, пилоропластика по Финнею, двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия или передняя селективная и задняя стволовая ваготомия.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

· При перфорации язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и кровотечении из язвы задней её стенки рекомендуется иссечение язвы передней стенки.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Кровоточащий сосуд в дне язвы задней стенки верифицируется, прошивается и перевязывается. Края язвы задней стенки иссекаются по периметру язвы на протяжении 1-2 мм на глубину слизистого и подслизистого слоев. После этого, обычно, восстанавливается их подвижность и дифференцировка. Это позволяет ушить дефект стенки над дном и прошитыми сосудами без натяжения и риска повреждения подлежащих тканей поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедоха и трубчатых структур гепатодуоденальной связки. 

История болезни прободная язва – Docsity

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии Заведующий кафедрой Бабаев Фамиль Аликерам оглы Преподаватель Вакулин Георгий Владимирович 5- ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студентка 421 группы лечебного факультета Назарамонова Манижа Маликовна. Дата начала курации: 2.11.2020 Дата окончани курации:6.11.2020 1 1. ОБШИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть) ФИО: Багров Игорь Васильевич Пол: мужской Год рождения: 15.11.1960 (60 лет) Профессия: Проводник на железной дороге Место жительство: Тверская область, г. Тверь. Ул. Комсомольский проспект дом 10. Семейное положение: женат. Дата поступления: 2.11.2020 время поступления 18:20 Диагноз больного при направлении в отделение: Прободная язва. Диагноз при поступлении; Прободная язва. Клинический диагноз, поставленный куратором. Прободная язва передней стенки желудка. Осложнение: Разлитой асептический перитонит. Основное заболевание: Прободная язва передней стенки желудка (3 часа от начало\а). формулировать надо иначе Сопутствующие заболевания: ИБС, ПИКС, Артериальная гипертензия 2 степени СНФК 2 NYHA только расшифровать бы все не мешало)))))) 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Больной жалуется на внезапно появившуюся, острую кинжальную боль в эпигастральной области, вынужден быль лечь и лежал неподвижно, при малейшем движении боли усиливались. 3. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ Общее состояние. Больной отмечает слабость и повышенную утомляемость, отсутствие аппетита. Сон пациента, по его словам, не изменен. Больной не испытывает бессонницы, инверсии сна. Температура тела на момент курации нормальная (36.5 C◦). Чувство жара/озноба не ). Чувство жара/озноба не испытывает. 2 Считает себя больным в течении 10 последних лет. В 2010 году, когда появились голодные боли давящего характера в эпигастрии и левом подреберье. Боли приобретали режущий характер через 15-20 мин после еды. Больной обратился в 8 поликлинику, где была проведена эндоскопическое исследование, в результате которого была выявлена язва желудка. Больному был поставлен диагноз, язвенная болезнь желудка, назначено амбулаторное лечение: с соблюдением диеты и исключением из рациона острых приправ, консервов, кофе, крепкого чая, алкоголя. Медикаментозное лечение: омепразол, маалокс, атропин 0,1% для снижения секреции желудочного сока, подкожно. Состояние стабилизировалось, боли перестали беспокоить. В последнее время эффект от лечения кратковременный, боли появлялись периодически с интервалами в полгода, характерна сезонность. Последнее обострение наблюдалось в октябре 2020 года, когда появилось острая боль в эпигастральной области усиливающиеся при приёме пищи и облегчающаяся при приёме Альмагеля А, к врачу не обращался и лекарство не принимал, диету перестал соблюдать. Второго ноября в 15:20 появилась острая кинжальная боль в эпигастральной области, после чего, вызвал бригаду скорой помощи. Больной был доставлен в приёмное отделение областной клинической больницы города Твери, с предварительным диагнозом прободная язва желудка. 5. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Родился в Тверской области г. Тверь, в 1960 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. В школу пошел с 7 лет. Развивался и учился нормально, без отставаний. Спортом не занимался. Окончил 11 классов, после чего поступил в техникум. В 1983 отслужил срочную службу. С 1984 года начал работать проводником железнодорожной станции в Москве. Жилищные условия. Проживает в 3-х комнатной квартире, на первом этаже со всеми удобствами. Помещение сухое, тёплое, светлое, чистое. Семья состоит из трёх человек. Питание на протяжении жизни не регулярное. В рационе питания преобладает жирная пища. Из вредных привычек отмечает курение табака и употребление алкогольных напитков. Перенесённые заболевания: детские инфекции (корь, ветрянка), ОРВИ, инфаркт миокарда 1,5 года назад. Операций, травм, ушибов, контузий не было. Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на пищевые продукты по типу: крапивницы, отека Квинке, дерматитов не наблюдалось. Аллергические реакции на лекарственные препараты по типу: крапивницы, отека Квинке, дерматитов не наблюдалось. Наследственность: Мать, тетя и дедушка больного болели язвенной болезнью. 5 1,5 года назад бальной перенес инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, по поводу чего наблюдается у кардиолога. Эпид. Анамнез? 6. Данные общего объективного исследования Общее состояние. Состояние средней степени тяжести. Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положение тела, бледный, покрыть холодным потом, с испуганным выражением лица. Температура тела- нормальное, пульс –95 уд/мин, хорошего наполнения. Дыхание грудное, поверхностное, учащенное, артериальное давление 140/90 мм. рт. ст. Рост – 180 см Масса тела – 70 кг ИМТ: 19,4 кг/м2 Телосложение – нормостеническое. Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа — нормального цвета, пигментация, сыпь, кровоизлияния, расчесы, язвы, пролежни – отсутствуют; холодный, липкий пот. Слизистые — окраска розового цвета, высыпания, изъязвления – отсутствуют. Отеки – отсутствуют. Рост волос на теле и голове нормальный. Тип оволосения мужской. Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Ногти правильной формы с полукруглым краем, ногтевая пластина ровная, без деформаций. Ногти прозрачные, без помутнений. Опорно-двигательный аппарат. Деформации костей и суставов не наблюдается, конечности нормальных размеров, длина их не изменена. Болезненность при ощупывании, поколачивании суставов, а также при нагрузке на суставы отсутствует. Опухолевидные образования отсутствуют. Болезненность в суставах при ходьбе не отмечается. Объем движений в суставах нормальный. Мышцы развиты нормально, развитие мышц соответствует возрасту, болезненности в мышцах при пальпации нет. Мышечный тонус нормальный. Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка. Петехии отсутствуют, экстравазаты отсутствуют. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет. Болезненности в лимфоузлах не отмечает. Величина и консистенция лимфоузлов не изменена. Подвижность лимфоузлов нормальная. Болезненности при смещении лимфоузлов больной не отмечает. Перкуссия и пальпация селезёнки затруднена. Манжеточная проба Кончаловского-Румпель-Лееда – отрицательная. Симптом щипка – отрицательный. Кровоизлияний в месте щипка не наблюдается. Система органов дыхания: При осмотре носа и шеи патологий не обнаружено. При осмотре верхних дыхательных путей патологий не выявлено. Грудная клетка правильной формы, деформации грудной клетки нет, обе половины симметричны, участвуют в акте дыхания одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание 6 поверхностное, ритмичное. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание проводится симметрично, добавочных шумов нет. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. Верхняя граница легких Справа Слева Высота стояния верхушек легких спереди На 3 сантиметра выше ключицы по средне- ключичной линии На 3 сантиметра выше ключицы по средне- ключичной линии Высота стояния верхушек легких сзади На уровне остистого отростка CII шейного позвонка На уровне остистого отростка CII шейного позвонка Ширина полей Кренига Справа Слева 8 сантиметров 8 сантиметров Нижняя граница легких Топографическая линия Справа Слева Linea parasternalis Верхний край 7 ребра – Linea medioclavicularis 7 ребро – Linea axillaris anterior 8 ребро 8 ребро Linea axillaris medialis 9 ребро 9 ребро Linea axillaris posterior 10 ребро 10 ребро Linea scapularis 11 ребро 11 ребро Linea paravertebralis Остистый отросток 12 грудного позвонка Остистый отросток 12 грудного позвонка Подвижность нижнего края легкого Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Linea medioclavicularis На вдохе – 3 см На выдохе – 3 см Суммарная – 6 см – – – Linea axillaris medialis На вдохе – 4 см На вдохе – 3 см 7 При осмотре области селезенки выпячивании и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: длинник 8 см, поперечник – 4 см Стул со слов больного оформленный, регулярный. Мочевыделительная и половая системы. область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдалась. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При исследовании прямой кишки определяется болезненность в проекции дугласова пространство – симптом Кулленкампфа. Эндокринная система. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, нормальных обычных размеров, эластической консистенции, без уплотнений и узлов. Тремор рук и головы не наблюдается. Признаков феминизации, инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма не выявляется. Размеры носа, губ, челюстей и пропорции лица нормальные. Размеры стоп и ладоней нормальные, пропорциональны. Нервная система, органы чувств. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Дермографизм белый, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена. 7. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТНОГО СТАТУСА Необязательно дублировать 8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб (на внезапно появившуюся острую кинжальную боль в эпигастральной области, усиливающуюся при малейшем движении), наличие в анамнезе язвенной болезни желудка (в 2010 году когда появились боли в животе обратился в поликлинику, где была проведена эндоскопическое исследование, в результате которого была выявлена язва желудка, по поводу чего получал стационарное лечение. В последнее время эффект от лечения кратковременный, боли появлялись периодически с интервалами в полгода, характерна сезонность. Наличие отягощённой наследственности по язвенной болезни (мать, тетя и дедушка больного страдали язвенной болезнью), Эмоциональные переживания связанные с работой, наличие вредных привычек, 10 И данных объективного обследования больного (напряжение мышц передней брюшной стенки “доскообразный живот”, вынужденное положение с приведенными к животу ногами лежа на правом боку, живот в акте дыхания не участвует, бледность кожи лица, холодный липкий пот) можно поставить предположительный диагноз – перфоративная язва желудка, осложнённый асептическим перитонитом так как перинеальные симптомы: Щеткина – Блюмберга, Раздольского, Куленкампфа – положительны. МКБ?? 9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больной: Основные диагностические исследования. 1. клинический анализ крови: При перфоративной язве в связи с выходом содержимого желудка в брюшную полость и нарастанием воспалительной реакции в общем анализе крови можно увидеть нарастающий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Также при перфоративной язве осложнённой перитонитом увеличение СОЭ. 2. Определение группы крови и резус-фактора: для подготовки пациента к оперативным вмешательствам. 3. Определение реакции Вассермана (сифилис) 4. Анализ крови на ВИЧ, для безопасности медицинского персонала и окружающих больных. Группа крови и т.д. 5. Общий клинический анализ мочи. 6. Анализ крови на сахар для исключения сахарного диабета. 7. Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок). – повышение уровня мочевины и – креатинина чего? От чего? 8. УЗИ органов брюшной полости. Наличие свободной жидкости в брюшной полости 11 9.Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции определяется свободного газа под правым куполом диафрагмы и свободной жидкости, что служит подтверждением диагноза «прободная язва желудка» и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. 10. Электрокардиография : для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, и для исключения операционного риска, так как больной уже перенес инфаркт миокарда 1,5 года назад, а так же имеет артериальную гипертензию 2 степени.9 клеток/л 280×109 клеток/л Лейкоциты 4-10,8 * 10 9/л 7,9 ×109/л п/я 1-6 % 2 % с/я 42-72 % 60 % Лимфоциты 17-48 % 52 % Моноциты 3-11 % 7 % Базофилы 0-1% 3 % Эозинофилы 1-5% 1% СОЭ 2-15 мм/ч 19 мм/ч 12 8. УЗИ органов брюшной полости от 02:11.20 Заключение: Печень однородная, КВР=138 мм, край по реберной дуге. Желчный пузырь размером 90*30 мм, с перегибом, стенка 2мм,без конкрементов. Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох до 6 мм. Поджелудочная железа с четкими контурами, головка 34 мм. Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Наличие свободной жидкости в брюшной полости. 9.Рентгенография органов брюшной полости от 20.11.20 Заключение: На обзорной R-грамме органов брюшной полости над печенью определяется свободный воздух (симптом серпа). 10. Электрокардиография (ЭКГ) от 02.11.20 Синусовый ритм с ЧСС 95 уд/мин, PQ – 0.15, QRS – 0.06, R-R – 0.90 Вертикальное положение ЭОС Заключение: есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка. 10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальная диагностика проводится с перфорацией опухоли желудка, острым холециститом, почечной коликой, острым аппендицитом, острым панкреатитом, разрывом аневризмы забрюшинного отдела аорты, инфарктом миокарда Для прободной язвы желудка характерно: Классическая триада признаков перфоративной язвы:(для пояснения таблицы) 1. внезапная, «кинжальная» боль в эпигастрии, выраженное «доскообразное» 2. напряжение мышц передней брюшной стенки, 3. наличие язвенного анамнеза а также, бледность кожных покровов, «холодный» липкий пот, дыхание частое и поверхностное, тахикардия, стремление лежать неподвижно преимущественно на спине, исчезновение печеночной тупости. Заболевание Общие клинические симптомы Отличительные клинические 15 симптомы Острый аппендицит боль в эпигастрии, в правой подвздошной области; рефлекторная рвота. отсутствие классической триады симптомов перфоративной язвы; отсутствие язвы при ЭФГДС; перемещение и локализация боли в правой подвздошной области. Острый панкреатит Резкая и постоянная боль в верхней половине живота, принимающий опоясывающий характер. отсутствие классической триады симптомов перфоративной язвы отсутствие язвы при ЭФГДС; отсутствие клинических и рентгенологических признаков пневмоперитонеума наличие триады симптомов: опоясывающая боль, многократная рвота, метеоризм; наличие в анамнезе ЖКБ, наличие УЗ-признаков ЖКБ, панкреатита; повышение уровня амилазы крови и мочи, возможно повышение уровня билирубина, глюкозы в крови. Разрыв аневризмы забрюшинного отдела аорты Внезапная жесткая боль в верхней половине живота. отсутствие классической триады симптомов перфоративной язвы; отсутствие язвы при ЭФГДС; отсутствие клинических и рентгенологических признаков пневмоперитонеума; пожилой возраст; наличие сердечно-сосудистой патологии; наличие аневризмы брюшной аорты; нестабильная гемодинамика с тенденцией к снижению артериального давления, тахикардия аускультативно: грубый систолический шум в эпигастрии; УЗДГ: аневризма в проекции брюшной аорты; анемия. Инфаркт миокарда внезапная интенсивная боль в отсутствие классической триады 16 эпигатральной области, иррадиирущая в область сердца, между лопатками. симптомов перфоративной язвы; отсутствие язвы при ЭФГДС; отсутствие клинических и рентгенологических признаков пневмоперитонеума; пожилой возраст; наличие сердечно-сосудистой патологии, повторяющиеся стенокардии; ЭКГ: патологический зубец Q, элевация ST-сегмента; наличие маркеров повреждения кардиомиоцитов (тропониновый тест, изофермент МВ-КФК) в крови Опухоль желудка острая боль в верхней половине живота отсутствие классической триады симптомов перфоративной язвы; отсутствие язвы при ЭФГДС; отсутствие клинических и рентгенологических признаков пневмоперитонеума; пожилой возраст; наличие симптомов характерных для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит; Эндоскопия: для уточнения диагноза или рентгенологическое исследование. Острый холецистит Постоянная боль локализуются в правом подреберье иррадиирущие в правую лопатку и в область правого плеча. Отсутствие классической триады симптомов перфоративной язвы; отсутствие язвы при ЭФГДС; отсутствие клинических и рентгенологических признаков пневмоперитонеума; Наличие постоянной боли, сопровождающаяся многократной рвотой не приносящей облегчение; Пальпация: не резко выраженное напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота; УЗИ: выявлены конкременты в 17 морфологических проявлений, характер течения, язвенную болезнь принято считать полиэтиологическим и полипатогенетическим заболеванием. В возникновении заболевания различают основные и предрасполагающие факторы. К основным факторам относятся расстройства регулирующих нервных и гормональных механизмов, местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Согласно современным представлениям, механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты(резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону усиления первого звена названного соотношения и ослабления второго. Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток, гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами H.pylori. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов). Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов. Однако, несмотря на большое число различных факторов, принимающих участие в патогенезе ЯБ, старое правило, «Нет кислоты – нет язвы» остается незыблемым и конечной причиной формирования язвенного дефекта по-прежнему является действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию краеугольным камнем лечения обострений язвенной болезни. Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori. Спектр неблагоприятного влияния Н.pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.Н.pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием 20 поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет желудка , приводит к развитию гастрита, на котором быстро заселяются Н.pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с Н.pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка. 14. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО 1. Экстренное оперативное вмешательство: так как перфоративная язва является абсолютным показанием к экстренной операции. 2. Диета (стол голод!! 1) режим №1 3.Цефазолин 1.0 гр, в/в, кап(предоперационная профилактика) Обезболивание!!! 4.Проведение терапии послеоперационного периода. 5.Проведение комплексного лечения язвенной болезни желудка: после операции. 1.ОПЕРАЦИЯ ФИО: Багров Игорь Васильевич Дата поступление: 02.11.2020 Дата операции: 02.11.2020 Диагноз: Перфоративная язва передней стенки желудка (3 часа от начало\а). Осложнение: Разлитой асептический перитонит. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УЩИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ. САНАЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Больной уложен на спину. Антибиотик перед операцией получил (Цефазолин 1гр + NaCl 0,9%-200,0мл, в/в, капельно). Поверхность живота обработана раствором бетадина. В асептических условиях под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз без 21 последствий) в брюшную полость введено три троакара. Аппендикс интактен. При ревизии на передней стенки желудка, в области антрума желудка перфоративное отверстие d=4мм с мягкими краями, язва диаметром до 1 см. Отверстие ушито двумя швами. Герметизм хороший. Многократная санация брюшной полости (5л р-р NaCl). Подпеченочное пространство дренаж и один дренаж в левый боковой канал. Швы на проколы, асептическая повязка. 2.Больному приписан строгий постельный режим в первые 2дня после операции, соблюдение диеты стол №1 на протяжении всего стационарного лечения. 4. Терапия послеоперационного периода 1) антибиотикотерапия: 1,2 г амоксициллина/клавуланата + 500 мг метронидазола каждые 6 часов; Rp.: Tab. Metronidazoli 0,5 № 20 D.S. По 1 таблетке 4 раза в день. Rp: Amoxicillini 1000mg Acidi Clavulanici 200mg D.t.d.N 5 in flac. S. Флакон развести с 20 мл воды для инъекций, по 1 флакону 4 раза в день 2) антисекреторная терапия: пантопрозол по 40 мг в/в х 2 раза в сутки – на период госпитализации Rp.: Pantoprazoli 0,04 D.t.d.№. 12 in flac. D.S.: флакон развести с 10 мл воды для инъекций, вводить внутривенно медленно 2 раза в сутки. 3) инфузионная терапия 2-3 суток (кристаллоиды, коллоиды) 4) стимуляция кишечника по показаниям: клизма + неостигмина метилсульфат по 0,05% 1 мл в/м 3 раза в сутки; Rp.: Sol. Neostigmini methylsulfatis 0,05% 1 ml № 10 22 Дата осмотра: 04.11.2020. Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в области п/о ран. Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов и крепитаций нет. Гемодинамика стабильная. АД 130/80 мм.рт.ст. Ps-70 уд/мин SpO2 96% Язык влажный, слегка беловатый. Живот мягкий, обычной конфигурации, болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание через катетер-1л. Стула не было. Диета № 1 Локально: Повязки п/о ран сухие. Смена повязок. Из дренажа не чего не выходить Лечение согласно листу назначения. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 – 1 мл в / м. Дата осмотра: 05.11.2020. Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в области п/о ран почти нет. Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов и крепитаций нет. Гемодинамика стабильная. АД 150/80 мм.рт.ст. Ps-85 уд/мин SpO2 97% Язык влажный, слегка беловатый. Живот мягкий, обычной конфигурации, болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание через катетер-900мл. Стула не было. Диета № 1 25 Локально: Повязки п/о ран. Смена повязок. Произведено извлечение дренажа из брюшной полости. Лечение согласно листу назначения. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 – 1 мл в / м. Дата осмотра: 06.11.2020. Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в области п/о ран отсутствуют. Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов и крепитаций нет. Гемодинамика стабильная. АД 140/70 мм.рт.ст. Ps-80уд/мин SpO2 97% Язык влажный, слегка беловатый. Живот мягкий, обычной конфигурации, болезненный в области послеоперационных ран. Мочеиспускание через катетер-1,5 мл. Стула не было. Диета № 1 Локально: Повязки п/о ран сухие. Смена повязок. Лечение согласно листу назначения. Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30 DS.По 1 таблетке 1 раз в день. Витамин В6 – 1 мл 16. ПРОГНОЗ В отношении заболевания прогноз благоприятен для выздоровления исходя из успешно проведенной лапароскопической операции с ушиванием прободной язвы желудка, жалоб 26 больного и данных объективного исследования, а так же положительной динамики в ответ на лечение, на момент курации. Пациент идет на поправку на время курации. В случае пренебрежения здоровым и правильным питанием, назначенным лечением и рекомендациям по поводу исключения физических перегрузок, отказа от курения и алкоголя, прогноз для жизни и трудоспособности неблагоприятен. Так как пациент идет на поправку, о чем свидетельствуют данные объективного исследования и жалоб больного в постоперационном периоде делается вывод о том, что прогноз для выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятен. 17. ЭПИКРИЗ Больной находился под курацией в ОКБ на стационарном лечении с 2.11.20 по 6.11.20 Диагноз: Прободная язва передней стенки желудка осложнённым асептическим перитонитом. При поступлении – резкие, интенсивные «кинжальные» боли в эпигастральной области, сухость во рту, холодный липкий пот. Из анамнеза болезни известно, что 10 лет назад впервые появились боли в эпигастральной области, обследовался – был поставлен диагноз язвенная болезнь желудка, получал лечение. Боли появились внезапно вечером, в день поступления. Накануне за неделю начали беспокоить неинтенсивные боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи. Объективно при поступлении: Язык сухой, обложен серым налетом. Живот в горизонтальном положении ладьевидно втянут, доскообразно напряжен, симметричный. В акте дыхания не участвует, перистальтических и антиперистальтических движений не выявлено. Подкожные венозные анастомозы не обнаружены. При послойной пальпации живота: Живот резко болезненный. Передняя брюшная стенка напряжена. Резко положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При перкуссии живота: Тупость в отлогих местах живота, изменение печеночной тупости. Положительный симптом Менделя. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо выражает болезненные проявления. Температура тела 36,7. Пульс с частотой 90 ударов в минуту, АД 140/90. Тип дыхания – грудной. Частота дыхания – 19 в минуту. Живот напряжен, не участвует в акте дыхания. Дополнительные методы исследования: 1. Общий анализ крови от 02.11.20 Показатели Норма Результат Эритроциты 4,2 – 5,6 * 10 12/л 4,5×1012/л 27 Прямой билирубин до 1,5 АЛТ 8-45 Ед/л 37 АСТ 8-47 Ед/л 30 мочевина 2,9—8,5 ммоль/л 4,6 ммоль/л остаточный азот 20-40 мг/100мл 28 мг/100мл Протромбиновый индекс (ПТИ) 95-105 % 98 % амилаза 20-100 Ед/л 30 Ед/л креатинин 44,0 – 115,0 мкмоль/л 53 мкмоль/л Заключение: в биохимическом анализе крови не каких отклонений не выявлено. 8. УЗИ органов брюшной полости от 02:11.20 Заключение: Печень однородная, КВР=138 мм, край по реберной дуге. Желчный пузырь размером 90*30 мм, с перегибом, стенка 2мм,без конкрементов. Внутрипеченочные про-токи не расширены. Холедох до 6 мм. Поджелудочная железа с четкими контурами, головка 34 мм. Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Наличие свободной жидкости в брюшной полости. 9.Рентгенография органов брюшной полости от 20.11.20 Заключение: На обзорной R-грамме органов брюшной полости над печенью определяется свободный воздух (симптом серпа). 10. Электрокардиография (ЭКГ) от 02.11.20 Синусовый ритм с ЧСС 95 уд/мин, PQ – 0.15, QRS – 0.06, R-R – 0.90 Вертикальное положение ЭОС Заключение: Есть признаки рубцовых изменений в миокарде задней стенки левого желудочка. 30 Общее заключение: все вышеприведенные данные позволяют поставить диагноз: прободная язва передней стенки желудка, осложнённая разлитым асептическим перитонитом. Больным было получено следующее лечение: оперативное ушивание прободной язвы; строгий постельный режим в первые 2дня после операции, соблюдение диеты стол №1 на протяжении всего стационарного лечения. Состояние больного после операции стабильное, в динамике наблюдается улучшение состояния. Прогноз для жизни благоприятный. Трудоспособность сохранена, однако не показаны все виды работ, связанные с нерегулярным питанием, большими эмоциональными и физическими перегрузками. Рекомендовано: 1. Наблюдение у гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства. 2. Соблюдение щадящей диеты (с исключением острого, копченого, соленого, жирного, жареного, отказ от крепкого чая и кофе). 3. Соблюдение режима труда и отдыха с исключением чрезмерных физических нагрузок и психических перенапряжений. 4. Отказ от курения и алкоголя. Лекарственные средства: обволакивающие и антацидные средства (Алмагель А): – Алмагель А по 1 чайной ложке 4 раза в день (утром, днем и вечером за полчаса до еды и перед сном) в течение месяца. Антихолинергические препараты (Атропин) – Принимать по 10 капель на полстакана воды перед едой Ингибиторы протонной помпы (Омепразол) 31 18. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Учебник ,Хургические болезни под редакцией академика РАМН М.И..Кузина ( 4 издание). Стр 378- 385 2.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ стр 18-19 , 37- 39 http://www.pirogov-center.ru/upload/iblock/c82/Диссертация-PDF.pdf 3.Прободная язва у взрослых ( клинические рекомендации ) 10-11, 15-18 стр. https://www.mrckb.ru/files/probodnaya_yazva_u_vzroslyx.PDF 4.Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Стр 6-8 https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/download/316.html 5.Борисов А. Е. «Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и ДПК». – Санкт – Петербург, 2002г. Издательство «Человек» (48с) 6. М.Д. Машковский «Лекарственные средства» изд. «Медицина» 2002г. 2том 7. «Язвенная болезнь» Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2008г. 32

Перфорированная пептическая язва – StatPearls

Непрерывное обучение

Язвенная болезнь – это поражение слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, приводящее к язве, которая распространяется за пределы слизистой оболочки в подслизистые слои. Пептические язвы чаще всего возникают в желудке и двенадцатиперстной кишке, хотя иногда их можно найти и в других местах (пищевод или дивертикул Меккеля). Хотя большинство пептических язв изначально протекает бессимптомно, клинические проявления варьируются от легкой диспепсии до осложнений, включая желудочно-кишечное кровотечение, перфорацию и непроходимость выходного отверстия желудка.В этом упражнении будет представлен краткий обзор язвенной болезни с уделением основного внимания сложности перфорированной пептической язвы с точки зрения неотложной медицины, а также подчеркнута роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Описать патофизиологию язвенной болезни.

• Обрисуйте представление пациента с перфорированной язвенной болезнью.

• Обобщите варианты лечения перфорированной пептической язвы.

• Объясните важность координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, страдающих перфорированной пептической язвой.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Язвенная болезнь определяется как поражение слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, приводящее к изъязвлению, которое распространяется за пределы слизистой оболочки в подслизистые слои.Пептические язвы чаще всего возникают в желудке и двенадцатиперстной кишке, хотя иногда их можно найти и в других местах (пищевод или дивертикул Меккеля) [1]. Хотя большинство пептических язв изначально протекает бессимптомно, клинические проявления варьируются от легкой диспепсии до осложнений, включая желудочно-кишечное кровотечение, перфорацию и обструкцию выходного отверстия желудка. Язвенная болезнь может быть двенадцатиперстной или желудочной локализацией. В этой статье будет представлен краткий обзор язвенной болезни с упором на сложность перфорированной пептической язвы с точки зрения неотложной медицины.

Этиология

Язвенная болезнь традиционно считалась результатом повышенной выработки кислоты, диетических факторов и даже стресса. Однако инфекция Helicobacter pylori и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), включая низкие дозы аспирина, в настоящее время являются более популярными причинами, ведущими к развитию язвенной болезни. [1] [2] [3] Другие факторы, такие как курение и алкоголь, также могут вносить свой вклад.

Другие факторы риска включают более низкий социально-экономический статус (плохая гигиена и пищевые привычки), атрофический гастрит, беспокойство и стресс, стероиды, авитаминоз, синдром Золлингера-Эллисона, синдром МЭН и гиперпаратиреоз.Факторы, специфичные для язвы желудка, включают застой желудка, ишемию слизистой оболочки желудка и дуодено-желудочный рефлюкс. [4]

Эпидемиология

Распространенность язвенной болезни (ЯБ) в течение жизни снижается и в настоящее время оценивается в 5-10%. В развитых странах он, как правило, менее распространен. Так же, как наблюдалась тенденция к снижению общей заболеваемости язвенной болезнью, также наблюдалось снижение общей частоты осложнений [1]. Несмотря на то, что общая частота осложнений снижается, осложнения, включая кровотечение, перфорацию и непроходимость, являются причиной почти 150 000 госпитализаций ежегодно в Соединенных Штатах.[5] Кровотечение из верхних отделов ЖКТ – наиболее частое осложнение язвенной болезни. Следующее по частоте осложнение – перфорация. Ежегодная частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванных язвенной болезнью, по оценкам, составляет от 19 до 57 случаев на 100 000 человек. Для сравнения, перфорация язвы ожидается от 4 до 14 случаев на 100 000 человек. Пожилой возраст является фактором риска, поскольку 60% пациентов с ЯБД старше 60 лет. Инфекции, вызванные Helicobacter pylori, и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) определены как факторы риска развития кровоточащих язв и перфорации язвенной болезни. .[6]

Патофизиология

Ульцерогенный процесс возникает в результате повреждения защитной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Известно, что инфекции H.pylori и использование НПВП и низких доз аспирина могут повредить слизистую оболочку. Ущерб слизистой оболочки в условиях инфекции H.pylori является результатом как бактериальных факторов, так и воспалительной реакции хозяина. В случае применения НПВП (и аспирина) повреждение слизистой является вторичным по отношению к ингибированию простагландинов, производных циклооксигеназы 1 (ЦОГ-1), которые важны для поддержания целостности слизистой оболочки.[1] После разрушения слизистой оболочки эпителий желудка подвергается действию кислоты, и возникает язвенный процесс. Если процесс продолжается, язва углубляется, доходя до серозного слоя. Перфорация происходит после того, как серозный слой прорывается, после чего содержимое желудка попадает в брюшную полость. [7]

Язвы желудка подразделяются на четыре типа в зависимости от местоположения. [8]

• Тип 1 : в антральном отделе, около малой кривизны

• Тип 2 : комбинированная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

• Тип 3 : Препилорическая язва

• : язва проксимального отдела желудка или кардии

Язвы желудка чаще всего обнаруживаются в области малой кривизны (55%), за ними следуют язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.Язвы двенадцатиперстной кишки чаще всего локализуются в первой части двенадцатиперстной кишки.

Язвы желудка обладают злокачественным потенциалом по сравнению с язвами двенадцатиперстной кишки, не имеющими онкологического риска. Язва желудка размером более 3 см называется гигантской язвой желудка, вероятность превращения которой в злокачественную опухоль составляет 6–23%. В предыдущей литературе частота рака при эндоскопически диагностированной язве желудка колеблется от 2,4% до 21%. [9] [10]

Гистопатология

Микроскопически язвенная болезнь состоит из хронических воспалительных клеток и грануляционной ткани, облитерирующего эндартериита и пролиферации эпителия.Пептические язвы имеют четыре прототипа зоны:

1. Поверхностно расположенные нейтрофилы, бактерии и некротические области

2. Фибриноидный некроз у основания язвы и ее краев

3. Хронические воспалительные клетки с сопровождающей грануляционной тканью

рубцы в слое собственной мышечной оболочки, показывающие кровеносные сосуды с лежащим в основе облитерирующим эндартериитом

Анамнез и физикальное состояние

Хотя приблизительно у 70% пациентов с язвенной болезнью первоначально могут протекать бессимптомные симптомы, у большинства пациентов с перфорированной язвенной болезнью симптомы проявляются.Особые группы населения, такие как люди старшего возраста (молодые или пожилые), люди с ослабленным иммунитетом и люди с измененным уровнем сознания, могут оказаться более сложными в получении надежного анамнеза. Когда можно получить честный отчет, подробный анамнез может выявить другие симптомы, которые могли присутствовать до перфорации язвы. Наиболее частым симптомом у пациентов с язвенной болезнью является диспепсия или боль в верхней части живота. Эта боль может быть неопределенным дискомфортом в верхней части живота или локализоваться в правом подреберье, левом подреберье или эпигастрии.Язвы желудка могут усугубляться от еды, тогда как боль при язве двенадцатиперстной кишки может проходить через 2-5 часов после еды. Пациенты, у которых наблюдается кровотечение из язвенной болезни, могут жаловаться на тошноту, рвоту или меланозный стул. Некоторые пациенты могут сообщать о ярко-красной крови в прямой кишке или о стуле темно-бордового цвета, если кровотечение из верхних отделов желудка обильное.

Пациенты с перфорацией язвенной болезни обычно жалуются на внезапную и сильную боль в эпигастрии. Боль, будучи изначально локализованной, быстро становится более распространенной.Пациенты могут иметь симптомы головокружения или обморока, вторичные по отношению к гипотонии из-за кровопотери или ССВО (синдром системной воспалительной реакции) / сепсиса. Через несколько часов боль в животе может временно уменьшиться, хотя она все еще воспроизводится при движении. Если обращение за медицинской помощью задерживается и перфорация не закрыта стеной, у пациентов может наблюдаться увеличивающееся вздутие живота наряду с клиническими проявлениями ССВО / сепсиса. [5] [11]

Всем пациентам, жалующимся на боли в животе, следует проводить тщательный медицинский осмотр.Пациенты с перфорированной язвенной болезнью, вероятно, будут иметь диффузную болезненность брюшной полости, которая прогрессирует до защиты и ригидности. Ректальное исследование может показать положительный гваяковый стул. У пациентов может быть тахикардия и гипотензия. У них может быть лихорадка и изменение психического статуса, если произошла задержка в обращении [5].

Обследование

Обследование пациента с подозрением на перфорированную язвенную болезнь следует проводить быстро, поскольку заболеваемость и смертность со временем значительно возрастают.Даже если на основании анамнеза и физикального обследования есть подозрение на перфорированную язвенную болезнь, необходимо провести диагностические исследования для подтверждения диагноза и исключения другой возможной этиологии. Типичное обследование включает лабораторные и визуальные исследования. Стандартные лаборатории должны включать полный анализ крови (CBC), химический анализ, функциональные тесты печени, профиль коагуляции и уровни липазы (чтобы исключить панкреатит). Также должны быть выполнены группа крови и скрининг. Пациентам, отвечающим критериям синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), следует выполнить набор посевов крови и молочной кислоты.Молочная кислота поможет выявить сопутствующую ишемию. Анализ мочи может быть выполнен у пациентов с аналогичной болью или с симптомами мочеиспускания.

Визуализирующие исследования следует проводить после стабилизации состояния пациента. В то время как обычные снимки брюшной полости или рентген грудной клетки могут продемонстрировать свободный воздух, компьютерная томограмма (КТ) брюшной полости и таза будет иметь самый высокий диагностический результат. Внутривенный (в / в) или пероральный контраст не требуется для иллюстрации пневмоперитонеума, но у пациентов с недифференцированной абдоминальной болью / перитонитом можно использовать в / в контраст.

Лечение / ведение

Перфорированные пептические язвы представляют собой опасные для жизни состояния, уровень смертности которых приближается к 30%. Раннее хирургическое вмешательство и агрессивное лечение сепсиса являются основой терапии. [7] Всем пациентам с перитонитом требуется первичная неотложная хирургическая консультация даже до постановки окончательного диагноза. Пациентов следует реанимировать с помощью кристаллоидов, антибиотиков и анальгетиков. Следует рассмотреть возможность раннего внутривенного введения антибиотиков, особенно пациентам с критериями ССВО.После постановки диагноза перфорации язвенной болезни следует установить назогастральный зонд, ввести в / в ингибитор протонной помпы, назначить в / в антибиотики и провести хирургическое обследование. Затем можно принять решение о том, потребуется ли пациенту операция.

На сепсис приходится примерно половина всех случаев смерти при перфорированных пептических язвах. [7] Учитывая высокую распространенность сепсиса и связанную с ним смертность, антибиотики следует назначать всем пациентам с перфоративной язвенной болезнью.Антибиотики должны быть широкого спектра действия и покрывать грамотрицательные палочки и анаэробы. Комбинация цефалоспорина третьего поколения и метронидазола является разумным выбором, как и монотерапия комбинацией ингибиторов бета-лактама / бета-лактамазы (например, ампициллин-сульбактам, пиперациллин-тазобактам). [12]

Ингибиторы внутривенной протонной помпы (ИПП) помогают остановить кровотечение и способствуют заживлению, но эффективность при перфорированных язвах не установлена. Тем не менее, внутривенное введение ИПП следует проводить для создания среды с нейтральным pH, которая способствует поддержанию агрегации тромбоцитов и, следовательно, должно способствовать быстрому заживлению перфорированных язв.[1] [13]

Основным методом лечения перфорированной язвенной болезни является раннее оперативное вмешательство, поскольку смертность значительно увеличивается с задержкой хирургического вмешательства. [14] Хирургия обычно состоит из промывания брюшины 5-10 литрами физиологического раствора с последующим ушиванием прерывистого шва на перфорированной язве с последующим наложением сальника (пластырь Розео-Грэма). В зависимых зонах ставится дренаж и закрывается живот. Хирургический дренаж удаляют через 3-5 дней после операции. Эта процедура может выполняться открытым или лапароскопическим способом, поскольку при сравнении этих двух методов не было значительных различий в показателях смертности или клинически значимых исходов.Может быть выбрано определенное количество пациентов, которые откажутся от операции в пользу одного медицинского лечения. Этот вариант является решением, которое принимает хирург-консультант и будет ограничиваться пациентами в возрасте до 70 лет с ранним обращением (менее 24 часов), легкими / локализованными симптомами и в стабильном состоянии. У таких пациентов перфоративная язвенная болезнь лечится с помощью внутривенного введения жидкостей, антибиотиков, аспирации трубки Райла, постоянного контроля диуреза и электролитов. Это называется режимом Гермена-Тейлора.[7] [13] Через 12 недель необходимо провести контрольную гастроскопию.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает, но не ограничивается следующим:

Хирургическая онкология

Язвы желудка являются предраковыми, поэтому таким пациентам показана биопсия язвы или краев перфорации. Если обнаружен положительный результат на неоплазию, используется тщательное стадирование с помощью эндоскопии и визуализации для определения стадии и классификации заболевания с последующей резекцией или комбинацией химиотерапии и хирургического вмешательства.

Прогноз

Смертность от перфорированной язвенной болезни в десять раз выше, чем от острого аппендицита или холецистита. Хотя кровотечение является более частым осложнением, чем перфорация (6: 1), уровень смертности от перфорированной язвенной болезни в 5 раз выше, чем от кровоточащей язвенной болезни [7]. Расчетная 30-дневная смертность при перфорации составляет 24%. [6] У пациентов с сопутствующими заболеваниями или старше 65 лет прогноз хуже. Точно так же пациенты с отсроченным обращением или шоком при первичном обращении также имеют повышенную смертность.[6]

Осложнения

Осложнения невылеченной перфорации язвенной болезни тяжелые и в конечном итоге приводят к смерти пациента. Кратковременные осложнения включают:

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов с язвенной болезнью следует предупредить о возможном осложнении перфорации. Им следует посоветовать соблюдать режим приема лекарств, чтобы обеспечить адекватное заживление язвы. Следует особо подчеркнуть отказ от курения и по возможности избегать других отягчающих факторов.К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), алкоголь и напитки с кофеином.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента с перфорированной язвенной болезнью может быть сложной задачей, учитывая заболеваемость и смертность, связанные с этим заболеванием. Следовательно, требуется межпрофессиональный подход, чтобы максимизировать шансы на благоприятный исход. Диагноз основывается на подозрении на основное заболевание. Это лечение начинается с сортировки пациента медсестрой и продолжается врачом неотложной помощи.При появлении подозрения необходимо начать реанимационные мероприятия, пока проводятся диагностические исследования. Для этого требуются скоординированные усилия врача-терапевта и сотрудников отделений сестринского ухода, аптек и радиологии. После постановки диагноза требуется дальнейшее общение между врачом-специалистом по неотложной помощи и дежурным хирургом. Межпрофессиональное общение играет центральную роль в ускоренном обследовании и лечении с конечной целью – как можно скорее доставить подходящего пациента в операционную, поскольку отсрочка хирургического вмешательства связана со смертностью.

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Рисунок

Пневмоперитонеум. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Lanas A, Chan FKL. Язвенная болезнь. Ланцет. 2017, 5 августа; 390 (10094): 613-624. [PubMed: 28242110]

2.

Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. Распространенность инфекции Helicobacter pylori и перфорированной язвенной болезни и роль нестероидных противовоспалительных препаратов. Dig Liver Dis.2004 Февраль; 36 (2): 116-20. [PubMed: 15002818]

3.

Кавитт Р.Т., Липовска А.М., Аньян-Йебоа А., Гралнек И.М. Диагностика и лечение язвенной болезни. Am J Med. 2019 Апрель; 132 (4): 447-456. [PubMed: 30611829]

4.

Rosenstock S, Jørgensen T, Bonnevie O, Andersen L. Факторы риска язвенной болезни: популяционное проспективное когортное исследование с участием 2416 взрослых датчан. Кишечник. 2003 Февраль; 52 (2): 186-93. [Бесплатная статья PMC: PMC1774958] [PubMed: 12524398]

5.

Кемпенич Ю.В., Сиринек КР. Кислотно-пептическая болезнь. Surg Clin North Am. Октябрь 2018; 98 (5): 933-944. [PubMed: 30243454]

6.

Лау Дж. Й., Сунг Дж., Хилл С., Хендерсон С., Хауден К. В., Мец, округ Колумбия. Систематический обзор эпидемиологии осложненной язвенной болезни: заболеваемость, рецидивы, факторы риска и смертность. Пищеварение. 2011; 84 (2): 102-13. [PubMed: 21494041]

7.

Сёрейде К., Торсен К., Харрисон Э.М., Бингенер Дж., Мёллер М.Х., Охене-Йебоа М., Сёрейде Дж. Прободная язвенная болезнь.Ланцет. 2015 26 сентября; 386 (10000): 1288-1298. [Бесплатная статья PMC: PMC4618390] [PubMed: 26460663]

8.

Чернышев В.Н., Александров И.К. [Классификация язвы желудка и выбор метода операции]. Хирургия (Моск). 1992 сентябрь-октябрь; (9-10): 3-8. [PubMed: 1474788]

9.

Lv SX, Gan JH, Ma XG, Wang CC, Chen HM, Luo EP, Huang XP, Wu SH, Qin AL, Ke-Chen, Wang XH, Wei-Sun, Li -Chen, Ying-Xie, Hu FX, Dan-Niu, Walia S, Zhu J. Биопсия от основания и края заживления или полного заживления язвы желудка может привести к более раннему выявлению рака желудка: контрольное эндоскопическое исследование через 8 лет .Гепатогастроэнтерология. 2012 Май; 59 (115): 947-50. [PubMed: 22469743]

10.

Аморена Муро Э., Борда Селайя Ф., Мартинес-Пеньуэла Вирседа Дж. М., Боробио Агилар Е., Окиньена Легас С., Хименес Перес Ф. Дж. [Анализ клинических преимуществ и экономической эффективности выполнения систематической вторичной гастроскопии при доброкачественной язве желудка]. Гастроэнтерол Гепатол. 2009 Янв; 32 (1): 2-8. [PubMed: 193]

11.

Møller MH, Adamsen S, Thomsen RW, Møller AM. Предоперационные прогностические факторы смертности при перфорации язвенной болезни: систематический обзор.Сканд Дж Гастроэнтерол. 2010 август; 45 (7-8): 785-805. [PubMed: 20384526]

12.

Krobot K, Yin D, Zhang Q, Sen S, Altendorf-Hofmann A, Scheele J, Sendt W. -абдоминальные инфекции, требующие хирургического вмешательства. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 сентябрь; 23 (9): 682-7. [PubMed: 15322931]

13.

Сато К., Йошино Дж., Акамацу Т., Ито Т., Като М., Камада Т., Такаги А., Чиба Т., Номура С., Мизоками Ю., Мураками К., Сакамото С., Хираиси Х., Ичиносе М., Уэмура Н., Гото Х, Йох Т, Мива Х, Сугано К., Симосегава Т.Доказательные клинические рекомендации по лечению язвенной болезни 2015. J Gastroenterol. 2016 Март; 51 (3): 177-94. [PubMed: 26879862]

14.

Surapaneni S, S. R, Reddy A VB. Интервал времени перфорации-операции; Важный показатель смертности при перфорации язвенной болезни. J Clin Diagn Res. 2013 Май; 7 (5): 880-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3681060] [PubMed: 23814733]

Положение пациента и хирургической бригады.

Контекст 1

… Пациент помещен в положение Ллойда-Дэвиса под общим наркозом. Хирург стоит между ног пациента, а фотохирург справа от пациента. Дополнительный ассистент или медсестра с лапароскопической тележкой стоит слева от пациента. Монитор размещается на левом верхнем конце пациента (Рис. …

Контекст 2

… лаваж проводится в методической последовательности, начиная с поддиафрагмального, подпеченочного и периспленочного углублений, при этом пациент находится в положение головой вверх (обратный Тренделенбург).Сфокусированный лаваж начинается в правом подреберье: очищается правое поддиафрагмальное пространство и карман Моррисона (рис. 4, 1). Затем проводят лаваж в левом подреберье, очищая левое поддиафрагмальное пространство и периспленочную впадину. Затем орошается левый параколический желоб (рис. 4, 2) перед тем, как спуститься к нижнему …

Контекст 3

… его первоначальное описание Моурэ и др. В 1990 году, лапароскопический доступ постепенно получает признание. при лечении перфорированной пептической язвы (ППУ).Результаты варьируются в зависимости от лапароскопического опыта хирургической бригады. Двумя ключевыми этапами лапароскопической пластики ППУ являются устранение перфорации и перитонеальный лаваж. Первый вариант прост с акцентом на лапароскопическую технику наложения швов и усиление с помощью оментопластики на ножке. Последнее отнимает много времени и утомительно, но более важно, так как определяет частоту послеоперационных осложнений. В этой статье описывается систематический подход к лапароскопической пластике ППУ, который мы приняли, и последовательные этапы перитонеального лаважа.В период с декабря 2009 года по июнь 2012 года в общей сложности 50 пациентов (46 мужчин и 4 женщины) с диагнозом PPU подверглись экстренной лапароскопической пластике в больнице общего профиля Саравака. Лапароскопическая пластика ППУ – процедура выбора для пациентов с низкими оценками риска по шкале Боя. Со времени первого описания Боуи и др. [2] во многих исследованиях было показано, что система стратификации риска полезна для прогнозирования заболеваемости и смертности. 3–5 Лапароскопическая пластика предпочтительно выполняется пациентам с оценкой Боя 0 или 1.Тем не менее, в нашем учреждении предпринимаются попытки лапароскопической пластики у пациентов с высокими баллами по шкале Боя, равными 2 или более, если они могут быть гемодинамически стабилизированы до операции. Пациента помещают в позу Ллойда-Дэвиса под общим наркозом. Хирург стоит между ног пациента, а фотохирург справа от пациента. Дополнительный ассистент или медсестра с лапароскопической тележкой стоит слева от пациента. Монитор размещается на левом верхнем торце пациента (рис.1). Техника с 3 портами обычно используется с использованием 10-миллиметрового субумбиликального порта для 30-градусного телескопа. Правый рабочий порт, использующий порт Xcel 11 или 12 мм, вставляется вдоль левой среднеключичной линии пациента. Левый рабочий порт с использованием 5-миллиметрового троакара располагается вдоль правой среднеключичной линии пациента. Эти 3 порта обычно расположены на одной линии по горизонтали. Дополнительный четвертый 5-миллиметровый троакар можно использовать в случае необходимости ретракции объемной левой доли печени.В качестве альтернативы можно использовать чрескожно введенный шов, чтобы приостановить серповидную связку и приподнять печень. Выявление места перфорации и восстановление перфорации являются первоочередной задачей перед попыткой надлежащего перитонеального лаважа. В противном случае сток из перфорации будет постоянно протекать, делая попытки промывания бесполезными. Минимальное промывание и отсасывание часто необходимы, чтобы помочь идентифицировать место перфорации, если оно закрыто гнойной жидкостью и толстым слоем.Предпочтительны прерывистые интракорпоральные швы и завязывание узлов, так как при экстракорпоральном завязывании уходит много швов. Точка входа иглы обычно находится на расстоянии> 1 см от перфорации, чтобы избежать разрыва шва через рыхлый край язвы во время аппроксимации. Узкие швы, обычно 2 или 3 шва, накладываются поперечно над перфорацией. Внутрикорпоральное завязывание выполняется с использованием техники преобразования «рифовый узел». Этот метод полезен, когда края язвы трудно приблизить, как в случае хронических мозолистых язв.Если узел кажется ослабленным, несмотря на этот маневр, для его фиксации можно проксимально наложить фиксатор (Weck; Teleflex Medical, Ирландия). Мы регулярно выполняем оментопластику на ножке. По нашему опыту, оментопластика на ножке особенно полезна, особенно при хронических мозолистых язвах. В таких случаях перфорация иногда не может быть полностью сброшена или край язвы может быть рыхлым из-за того, что швы рассекают края. Перфорация сначала аппроксимируется с использованием 2/0 полиглактина 910 (рис.2). Вставляется один шов, не завязывая узел, и затем сальник натягивается над перфорацией. Сальник фиксируется путем завязывания поверх него свободных концов швов (рис. 3). При классической открытой пластике пробка сальника на ножке обычно вставляется в перфорацию и фиксируется тремя связующими швами. Первоначально мы использовали эту технику для лапароскопической пластики, но столкнулись с путаницей в последовательности наложения швов, когда перфорация перекрывается сальником на ножке.До сих пор мы не столкнулись с побочными эффектами при использовании одинарного шва для закрепления сальникового пластыря. Традиционное учение гласит, что промывание проводится для разбавления загрязнения и уменьшения бактериальной нагрузки. Появление лапароскопии ставит под сомнение этот принцип, в котором основное внимание уделяется полной очистке каждой полости брюшной полости от загрязненных стоков и предотвращению образования абсцесса. Лапароскопия обеспечивает превосходный увеличенный обзор каждого углубления (поддиафрагмального, подпеченочного, периспленочного, параколического желобов и таза), что позволяет провести тщательный промывание.Архаичное учение об обильном орошении больше не актуально, поскольку мы проводим промывание до тех пор, пока углубления не будут очищены от мусора. Промывание выполняется в методической последовательности, начиная с поддиафрагмального, подпеченочного и периспленочного углублений, когда пациент находится в положении «голова вверх» (обратный Тренделенбург). Сфокусированный лаваж начинается в правом подреберье: очищается правое поддиафрагмальное пространство и карман Моррисона (рис. 4, 1). Затем проводят лаваж в левом подреберье, очищая левое поддиафрагмальное пространство и периспленочную впадину.Затем перед спуском в нижние квадранты орошают левый параколический желоб (рис. 4, 2). Перед выполнением лаважа нижних квадрантов пациента помещают в положение Тренделенбурга. Хирургу часто приходится располагаться справа от пациента, чтобы ему было удобно проводить промывание таза. Камеру следует переместить в левый рабочий порт, а вспомогательный порт камеры использовать в качестве рабочего порта для этого маневра. Атравматический зажим для кишечника используется для вывода кишечника из таза для облегчения промывания.Промывание прямокишечно-пузырного и прямокишечно-маточного мешков (рис. 5) должно осуществляться легко. Пациент остается в положении Тренделенбурга, а хирург возвращается в исходное положение и выполняет промывание правого параколического желоба. Наконец, повторно исследуют верхние квадранты и отсасывают любые остаточные выделения до тех пор, пока поддиафрагмальные, подпеченочные и периспленочные выемки не высохнут (рис. 6), при этом пациент все еще находится в положении Тренделенбурга. Также проверяется ремонт перфорации, чтобы убедиться в ее надежности.Три ключевых момента при промывании – это сначала орошение, пока сточные воды не станут прозрачными; во-вторых, аспирировать, пока каждый квадрант не высохнет; и, наконец, это то, что мы …

Произошла ошибка при установке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при установке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Язва желудка – обзор

В гериатрическом клиническом консультанте, 2007

БОЛЬ В СПИНЕ

ICD-9CM #	724,5	9027 9027 902 724.2	НИЗКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ
	307,89	БОЛЬ В СПИНЕ ПСИХОГЕННАЯ
	724,8	902 902 902 902 902 902 902 ШТАМ
	724,6	БОЛЬ В СПИНЕ, крестцово-подвздошной области

Травма: травма кости, сустава или связки.

Механические: ожирение, утомляемость, сколиоз.

Дегенеративный: остеоартроз.

Инфекции: остеомиелит, субарахноидальный или спинальный абсцесс, туберкулез, менингит, базилярная пневмония.

Метаболические: остеопороз, остеомаляция, компрессия позвонков.

Сосудистые: протекающая аневризма аорты, субарахноидальное или спинномозговое кровоизлияние / инфаркт.

Неопластические: миелома, болезнь Ходжкина, рак поджелудочной железы, метастатическое новообразование из груди, простаты, легкого.

GI: проникающая язва, панкреатит, желчекаменная болезнь, воспалительные заболевания кишечника.

Со стороны почек: гидронефроз, камень, новообразование, инфаркт почки, пиелонефрит.

Гематологические: серповидно-клеточный криз, острый гемолиз.

Гинекология: новообразование матки или яичника, дисменорея, сальпингит, выпадение матки.

Воспалительные: анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, синдром Рейтера.

Пояснично-крестцовая деформация.

Психогенные: симуляция, истерия, тревога.

Эндокринная система: кровоизлияние или инфаркт надпочечников.

КРОВОТЕЧЕНИЕ, НИЖНИЙ GI

(ПРОИСХОЖДЕНИЕ НИЖЕ ЛИГАМЕНТА ТРЕЙЦА)

Тонкий кишечник

Ишемическая болезнь кишечника (тромбоз брыжейки, эмболия, васкулит, травма).

Новообразования тонкой кишки: лейомиомы, карциноиды.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ренду-Ослера-Вебера).

Дивертикул Меккеля и другие дивертикулы тонкой кишки.

Аорто-кишечный свищ.

Гемангиомы кишечника: невусы с синими резиновыми пузырями, гемангиомы кишечника, кожные сосудистые невусы.

Гамартоматозные полипы: синдром Пейтца-Егерса (кишечные полипы, пигментация слизистой оболочки).

Инфекции тонкой кишки: туберкулезный энтерит, некротический энтерит.

Заворот.

Инвагинация.

Лимфома тонкой кишки, саркома, саркома Капоши.

Лучевой илеит.

AV порок развития тонкой кишки.

Воспалительные заболевания кишечника.

Узелковый полиартериит.

Прочие: свищи поджелудочной железы, пурпура Геноха-Шенлейна, синдром Элерса-Данлоса, системная красная волчанка, амилоидоз, метастатическая меланома.

Толстая кишка

Карцинома (особенно левая толстая кишка).

Дивертикулярная болезнь.

Воспалительные заболевания кишечника.

Ишемический колит.

Полипы толстой кишки.

Сосудистые аномалии: ангиодисплазия, эктазия сосудов.

Лучевой колит.

Инфекционный колит.

Уремический колит.

Аорто-кишечный свищ.

Лимфома толстой кишки.

Геморрой.

Анальная трещина.

Травма, инородное тело.

Солитарные язвы прямой / слепой кишки.

Бег на длинные дистанции.

КРОВОТЕЧЕНИЕ, ВЕРХНИЙ GI

(ПРОИСХОЖДЕНИЕ ВЫШЕ ЛИГАМЕНТА TREITZ)

Поражения полости рта или глотки: проглотил кровь из носа или ротоглотки.

Кровохарканье при проглатывании Пищевод: варикозное расширение вен, изъязвление, эзофагит, слеза Мэллори-Вейса, карцинома, травма.

Желудок: пептическая язва (включая язвы Кушинга и Керлинга), гастрит, ангиодисплазия, новообразования желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул желудка, эластическая псевдоксантома, синдром Ренду-Ослера-Вебера.

Дуоденальная: язвенная болезнь, дуоденит, ангиодисплазия, аортодуоденальный свищ, дивертикул двенадцатиперстной кишки, опухоли двенадцатиперстной кишки, карцинома ампулы Фатера, паразиты (например, анкилостомы), болезнь Крона.

Билиар: гематобилии (например, проникающее повреждение печени, злокачественное гепатобилиарное заболевание, эндоскопическая папиллотомия).

СЛЕПОТА

Катаракта.

Глаукома.

Диабетическая ретинопатия.

Дегенерация желтого пятна.

Травма.

CVA.

Рубцы роговицы.

Височный артериит.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ, ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОЕ МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

²¹ 902 902 902 902 902 902 9027 9027 9027 9018 9018 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 9027 902 9029 98

ICD-9CM #	170,0	ЧЕРЕП И ЛИЦО
	170,2	ПОЗВОНОЧНАЯ КОЛОНКА
	170.3	РЕБРА, СТЕРНУМ, КЛЮЧИКА
	170,4	Лопатка, ДЛИННЫЕ КОСТИ ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
170,6	Кости таза, крестец COCCYX
	170,7	ДЛИННЫЕ КОСТИ НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
КОРОТКИЕ КОСТИ НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
	170,9	РАК КОСТИ NOS
	198,5	CANCEL 9018		. Гигантоклеточная опухоль – после слияния пластинки роста. Гистиоцитоз клеток Лангерганса. Светлоклеточная хондросаркома. Остеосаркома. МЕТАФИЗ Саркома околоушной кости. Хондросаркома. Фибросаркома. Некосифицирующая фиброма. Гигантоклеточная опухоль – до слияния пластинки роста. Однокамерная костная киста. Аневризматическая киста кости. ДИАФИЗ Миелома. Опухоль Юинга. Саркома сетчатых клеток. METADIAPHYSEAL Фибросаркома. Фиброзная дисплазия. Энхондрома. Остеоид-остеома. Хондромиофиброма. БРАДИКАРДИЯ, СИНУС 7 Идиопатический. Дегенеративные процессы (например, болезнь Лева, болезнь Ленегре). Лекарства Бета-блокаторы. Некоторые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил). Дигоксин (при высоком тонусе блуждающего нерва). Антиаритмические средства класса I (например, прокаинамид). Антиаритмические средства III класса (амиодарон, соталол). Клонидин. Карбонат лития. Острая ишемия и инфаркт миокарда Окклюзия или спазм правой или левой огибающей коронарной артерии. Высокий тонус блуждающего нерва (например, у спортсменов). ГРУДНАЯ МАССА Фиброзно-кистозная грудь. Доброкачественные опухоли (фиброаденома, папиллома). Мастит (острый бактериальный мастит, хронический мастит). Злокачественное новообразование. Некроз жира. Гематома. Эктазия протока. Аденоз молочной железы. ЗАПАХ ДЫХАНИЯ 20 ICD-9CM # 784.9 ГАЛИТОЗ Сладкий, фруктовый: DKA, голодный кетоз. Рыбный, несвежий: уремия (триметиламины). Аммиакоподобный: уремия (аммиак). Рыба плесень, клевер: fetor hepaticus (печеночная недостаточность). Гнилостный, фекальный: кишечная непроходимость / дивертикул. Гнилостный, гнилостный: патология носа / носовых пазух (инфекция, инородное тело, рак), респираторные инфекции (эмпиема, абсцесс легкого, бронхоэктазы). Галитоз: тонзиллит, гингивит, респираторные инфекции, стенокардия Винсента, гастроэзофагеальный рефлюкс, ахалазия. Корица: туберкулез легких. буллезный ЗАБОЛЕВАНИЙ МКБ-9CM # 694,9 буллезные дерматозы 694,5 буллезный пемфигоид 694,4 PEMPHIGUS VULGARIS 694.44 PEMPHIGUS FOLIACEUS Буллезный пемфигоид. Pemphigus vulgaris. Pemphigus foliaceus. Паранеопластическая пузырчатка. Рубцовый пемфигоид. Многоформная эритема. Герпетиформный дерматит. Герпес. Импетиго. Красный красный плоский лишай. Линейный буллезный дерматоз IgA. Приобретенный буллезный эпидермолиз. Перфорация желудочно-кишечного тракта – Knowledge @ AMBOSS Последнее обновление: 27 июля 2021 г. Резюме Перфорация желудочно-кишечного тракта – это потеря целостности стенки кишечника на всю толщину, которая приводит к перфорационному перитониту.Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки – наиболее частая причина перфорационного перитонита. Пациенты обычно поступают с острым началом сильной боли в животе, связанной с тошнотой, рвотой и лихорадкой. Признаки раздражения брюшины очевидны при осмотре и включают снижение шума кишечника, диффузную или локализованную абдоминальную защиту и болезненность при отскоке. КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием является предпочтительным методом визуализации для подтверждения наличия свободного воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеума) и определения места перфорирования внутренних органов.Большинству пациентов потребуется экстренная диагностическая лапаротомия. Пациентам с признаками хорошо сдерживаемой перфорации (например, небольшая локализованная перфорация аппендикуляра или дивертикула) и без признаков сепсиса может быть назначено пробное консервативное лечение с применением антибиотиков, покоя кишечника, тщательного наблюдения за жизненно важными показателями и серийного обследования брюшной полости. Прогноз зависит от этиологии, степени внутрибрюшного заражения и других сопутствующих заболеваний. См. Также перфорацию пищевода. Этиология Язвенно-эрозивная болезнь [1] Инфекции Ишемия кишечника Травма Разное Клинические особенности Общие признаки и симптомы История, наводящая на размышления о конкретных местах Локализация боли Перфорация кишечника требует неотложного хирургического вмешательства. В некоторых случаях одних клинических признаков достаточно, чтобы оправдать экстренную диагностическую лапаротомию. Диагностика Визуализация [5] [6] Немедленное исследование Перед рентгеном в вертикальном положении пациенты должны сидеть не менее 10 минут, чтобы позволить свободному воздуху подняться вверх и собраться под диафрагма. [7] Подтверждающие исследования Первая линия: КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием (наиболее чувствительна) Показания: острая нелокализованная боль в животе Выводы Пневмоперитонеум: наличие воздуха в брюшной полости Признаки перфорации кишечника: нарушение целостности стенки кишечника, локализованное скручивание мезентериального жира Альтернатива: формальное ультразвуковое исследование брюшной полости Показания: предпочтительны для пациентов с противопоказаниями к радиационному облучению (например,г., беременность) Выводы: пневмоперитонеум, локализованное скопление жидкости, локальное утолщение сегмента кишечника. Внутривенное введение контраста предпочтительнее при подозрении на перфорацию кишечника. Если необходимо использовать пероральный контраст, предпочтительнее водорастворимое контрастное вещество. Дифференциальный диагноз См. «Дифференциальный диагноз» в разделе «Острый живот». Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими. Лечение Первичное лечение Поддерживающее лечение Кеторолак противопоказан пациентам с подозрением на перфорацию кишечника. Опиоиды противопоказаны пациентам с подозрением на непроходимость кишечника. Хирургическое лечение [12] Большинству пациентов с перфорацией желудочно-кишечного тракта следует проводить экстренную диагностическую лапаротомию. Пациенты с только локализованным перитонитом и без признаков сепсиса могут быть кандидатами на консервативное (нехирургическое) лечение. Травматическое повреждение полого внутреннего органа Общий подход к пациентам с травмами см. В разделе «Первичное обследование»; см. также «Тупая травма живота» (НДТ) и «Проникающая травма живота.” Диагностика [16] [17] Консультации по неотложной хирургии (перед визуализацией) у пациентов с: Поддерживать высокий индекс подозрительности: клинические особенности могут быть незаметными. Пациенты с НДТ относятся к группе повышенного риска, особенно если у них также есть: [17] Травма с высокой энергией: например, в результате столкновения с высокоскоростным автомобилем Знак ремня безопасности с болью и защитой Другие травмы, связанные с повреждением полых внутренних органов: e.г., травма брюшной аорты, поперечный перелом L-позвоночника Ятрогенное повреждение: подозревается у пациентов с клиническими признаками перфорации желудочно-кишечного тракта после недавней биопсии печени, парацентеза, перитонеального диализа или лаважа или эндоскопии желудочно-кишечного тракта. КТ брюшной полости: тест выбора для всех стабильных пациентов У пациентов с BAT признаки повреждения полых внутренних органов могут отсутствовать на исходной компьютерной томографии брюшной полости. Рассмотрите возможность повторной визуализации у пациентов из группы риска с BAT, особенно если у них есть: Поддерживать высокий индекс подозрения на повреждение полых внутренних органов у пациентов с тупой травмой живота, поскольку клинические признаки могут быть изначально очень незаметными. [17] Менеджмент Всем пациентам: вводить внутривенно антибиотики широкого спектра действия и обеспечивать поддерживающую терапию и наблюдение, идентичные таковым при нетравматической перфорации желудочно-кишечного тракта. Пациенты с сепсисом, перитонитом или гемодинамической нестабильностью: показано оперативное лечение. Стабильные пациенты с проникающей травмой живота: обычно показано оперативное лечение. [18] [19] Стабильные пациенты с любой другой травматической этиологией: проконсультируйтесь с хирургом, чтобы определить, какое лечение наиболее целесообразно: оперативное или консервативное. [17] [20] [21] [22] Контрольный список неотложной помощи Осложнения Мы перечисляем наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий. Ссылки Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Скорая медицинская помощь Розена . Elsevier Health Sciences ; 2018 г. Беж Т., Брюне С., Берда С.В. Повреждение полого внутреннего органа в результате тупой травмы: обзор. Журнал висцеральной хирургии . 2016; 153 (4): с.61-68. DOI: 10.1016 / j.jviscsurg.2016.04.007. | Открыть в режиме чтения QxMD Комо Дж. Дж., Бохари Ф., Чиу В. К. и др. Руководство по практическому ведению селективного безоперационного лечения проникающей травмы живота. Журнал травм: травмы, инфекции и интенсивная терапия . 2010; 68 (3): с.721-733. DOI: 10.1097 / ta.0b013e3181cf7d07. | Открыть в режиме чтения QxMD Де Мойя М, Гольдштейн АЛ.Безоперационное ведение проникающих травм живота: обновленная информация о выборе пациентов. Текущие отчеты о хирургии . 2019; 7 (6). DOI: 10.1007 / s40137-019-0234-0. | Открыть в режиме чтения QxMD Паспатис Дж., Думонсо Дж. М., Бартет М. и др. Диагностика и лечение ятрогенных эндоскопических перфораций: Заявление о позиции Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Эндоскопия . 2014; 46 (08): с.693-711. DOI: 10.1055 / с-0034-1377531. | Открыть в режиме чтения QxMD Lohsiriwat V. Колоноскопическая перфорация: частота, факторы риска, лечение и исход. Всемирный гастроэнтерологический журнал . 2010; 16 (4): 425 с. DOI: 10.3748 / wjg.v16.i4.425. | Открыть в режиме чтения QxMD Putcha RV, Burdick JS. Лечение ятрогенной перфорации. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (4): с.1289-1309. DOI: 10.1016 / s0889-8553 (03) 00094-3. | Открыть в режиме чтения QxMD Перфорация кишечника. Behrman SW. Управление осложненной язвенной болезнью. Arch Surg . 2005; 140 (2): с.201. DOI: 10.1001 / archsurg.140.2.201. | Открыть в режиме чтения QxMD Хелдерман Х., Горал С. Желудочно-кишечные осложнения иммуносупрессии трансплантата. Журнал Американского общества нефрологов .2002; 13 (1). Маюми Т., Йошида М., Тадзума С. и др. Практическое руководство по первичной медицинской помощи при острой брюшной полости, 2015 г. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук . 2015; 23 (1): с.3-36. DOI: 10.1002 / jhbp.303. | Открыть в режиме чтения QxMD Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Острая нелокализованная боль в животе. https://acsearch.acr.org/docs/69467/Narrative/ .Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 30 марта 2018 г. Кузьмич С, Берк CJ, Харви CJ, Кузьмич Т, Fascia DTM. Сонография перфорации тонкой кишки. Американский журнал рентгенологии . 2013; 201 (2): стр. W283-W291. DOI: 10.2214 / ajr.12.9882. | Открыть в режиме чтения QxMD Айзенберг Р.Л., Джонсон Н.М. Комплексная радиографическая патология – электронная книга . Elsevier Health Sciences ; 2015 г. Баччи М., Кушваха Р., Кабрера Г., Каливода Э.Дж.Ультразвуковая диагностика пневмоперитонеума в отделении неотложной помощи на месте. Cureus . 2020; 12 (6): p.e8503. DOI: 10.7759 / cureus.8503. | Открыть в режиме чтения QxMD Хор М., Каттен Дж., Лим Дж., Вираккоди Ю. Сонографическое обнаружение пневмоперитонеума .. BJR case rep . 2017; 3 (4): с.20160146. DOI: 10.1259 / bjrcr.20160146. | Открыть в режиме чтения QxMD Чунг К.Т., Шелат В.Г. Прободная язвенная болезнь – обновление. Всемирный журнал хирургии желудочно-кишечного тракта . 2017; 9 (1): стр.1. DOI: 10.4240 / wjgs.v9.i1.1. | Открыть в режиме чтения QxMD Рушфельдт К.Ф., Свейнбьёрнссон Б., Сёрейде К., Вонен Б. Риск несостоятельности анастомоза при использовании НПВП после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте. Int J Colorectal Dis . 2011; 26 (12): с.1501-1509. DOI: 10.1007 / s00384-011-1285-6. | Открыть в режиме чтения QxMD Веледжи EP, Ngowe MN.Проблема внутрибрюшного сепсиса. Международный журнал хирургии . 2013; 11 (4): с.290-295. DOI: 10.1016 / j.ijsu.2013.02.021. | Открыть в режиме чтения QxMD Сартелли М., Катена Ф., Ди Саверио С. и др. Современная концепция абдоминального сепсиса: документ с изложением позиции WSES. Всемирный журнал неотложной хирургии . 2014; 9 (1). DOI: 10.1186 / 1749-7922-9-22. | Открыть в режиме чтения QxMD Лал П., Виндал А., Хадке Н.С.Контролируемая трубчатая дуоденостомия в лечении перфорации гигантской язвы двенадцатиперстной кишки – новый метод лечения хирургически сложного состояния. Американский журнал хирургии . 2009; 198 (3): с.319-323. DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2008.09.028. | Открыть в режиме чтения QxMD Kutlu OC, Garcia S, Dissanaike S. Успешное использование дуоденостомии с простой трубкой при перфорациях большой двенадцатиперстной кишки различной этиологии. Международный журнал хирургических историй болезни .2013; 4 (3): с.279-282. DOI: 10.1016 / j.ijscr.2012.11.025. | Открыть в режиме чтения QxMD Сёрейде К., Торсен К., Харрисон Э.М. и др. Прободная язвенная болезнь. Ланцет. . 2015; 386 (10000): с.1288-1298. DOI: 10.1016 / s0140-6736 (15) 00276-7. | Открыть в режиме чтения QxMD Халил Х.А., Ю Дж. Неотложные состояния прямой кишки: перфорированный дивертикулит (оперативное и консервативное лечение). J Gastrointest Surg .2014; 18 (4): с.865-8. DOI: 10.1007 / s11605-013-2352-9. | Открыть в режиме чтения QxMD Макалузо К., Макнамара. Оценка и лечение острой боли в животе в отделении неотложной помощи. Международный журнал общей медицины . 2012 г. : с.789. DOI: 10.2147 / ijgm.s25936. | Открыть в режиме чтения QxMD Маврудис CD, Кухарчук JC. Неотложное лечение перфорации пищевода. Текущие отчеты о хирургии .2013; 2 (1). DOI: 10.1007 / s40137-013-0034-х. | Открыть в режиме чтения QxMD Каман Л. Лечение перфорации пищевода у взрослых. Гастроэнтерологическое исследование . 2011 г. . DOI: 10.4021 / gr263w. | Открыть в режиме чтения QxMD Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al. Общество хирургических инфекций пересмотрело руководство по ведению внутрибрюшных инфекций. Surg Infect (Larchmt) . 2017; 18 (1): стр.1-76. DOI: 10.1089 / sur.2016.261. | Открыть в режиме чтения QxMD Søreide J, Viste A. Перфорация пищевода: диагностическое обследование и принятие клинического решения в первые 24 часа. Скандинавский журнал травм, реанимации и неотложной медицины . 2011; 19 (1): с.66. DOI: 10.1186 / 1757-7241-19-66. | Открыть в режиме чтения QxMD Сартелли М., Виале П., Катена Ф. и др. Рекомендации WSES 2013 по ведению внутрибрюшных инфекций. Всемирный журнал неотложной хирургии . 2013; 8 (1): стр.3. DOI: 10.1186 / 1749-7922-8-3. | Открыть в режиме чтения QxMD Перфорация кишечника. https://radiopaedia.org/articles/bowel-perforation-1 . . Дата обращения: 25 ноября 2019 г. Сепези Б., Раймонд Д.П., Петерс Дж. Х. Перфорация пищевода: хирургические, эндоскопические и медицинские стратегии лечения. Curr Opin Gastroenterol .2010; 26 (4): с.379-383. DOI: 10.1097 / mog.0b013e32833ae2d7. | Открыть в режиме чтения QxMD Акгуль Г.Г., Енидоган Э., Озсой З. и др. Консервативное лечение большой перфорации ректосигмовидной кишки при перитонеальном отражении: клинический случай и обзор литературы. Отчеты о клинических случаях в хирургии . 2015; 2015 г. : с.1-4. DOI: 10,1155 / 2015/364576. | Открыть в режиме чтения QxMD Уход за больными язвенной болезнью и ведение Узнайте больше о сестринском уходе за пациентами с язвенной болезнью в этом руководстве. Что такое язвенная болезнь? Язвенная болезнь может называться язвой желудка, двенадцатиперстной кишки или пищевода, в зависимости от ее локализации. A Язвенная болезнь – это выемка, которая образуется в стенке слизистой оболочки желудка, в привратнике, двенадцатиперстной кишке или пищеводе. Эрозия ограниченной области может распространяться на слои мышц или через мышцу в брюшину. Классификация Язвенная болезнь подразделяется на язву желудка, двенадцатиперстной кишки или пищевода. Язва желудка. Язва желудка обычно возникает в области малой кривизны желудка, рядом с привратником. Язва двенадцатиперстной кишки. Пептические язвы чаще возникают в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке. Язва пищевода . Язва пищевода возникает в результате обратного потока HCl из желудка в пищевод. Патофизиология Пептические язвы возникают в основном на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Эрозия. Эрозия вызвана повышенной концентрацией или активностью кислого пепсина или снижением сопротивления слизистой оболочки. Урон. Поврежденная слизистая оболочка не может выделять достаточно слизи, чтобы действовать как барьер против HCl. Секреция кислоты. Пациенты с язвой двенадцатиперстной кишки выделяют больше кислоты, чем обычно, в то время как пациенты с язвой желудка, как правило, выделяют нормальный или пониженный уровень кислоты. Пониженное сопротивление. Повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к снижению устойчивости к бактериям и, таким образом, может возникнуть инфекция, вызванная бактериями H. pylori. Статистика и эпидемиология Язвенная болезнь возникает у людей любого пола и возраста. Язвенная болезнь чаще всего встречается у людей в возрасте от 40 до 60 лет . Это относительно редко встречается у женщин детородного возраста, но наблюдается у детей и даже у младенцев. После менопаузы частота язвенной болезни у женщин почти равна таковой у мужчин. Причины Существует три основных причины язвенной болезни: инфекция H. pylori, хроническое употребление НПВП и патологические гиперсекреторные расстройства (например, синдром Золлингера-Эллисона). Helicobacter pylori . Исследования документально подтвердили, что пептические язвы возникают в результате инфицирования грамотрицательными бактериями H.pylori, которые могут быть приобретены при приеме пищи и воды. H. pylori повреждает слизистую оболочку, защищающую желудок и двенадцатиперстную кишку. Салицилаты и НПВП. Стимулирует образование язв, подавляя секрецию простагландинов. Различные болезни. Панкреатит, заболевание печени, болезнь Крона, гастрит и синдром Золлингера-Эллисона также являются известными причинами. Избыток HCl. Чрезмерная секреция HCl в желудке может способствовать образованию язвенной болезни. Раздражители. Прием молока, напитков с кофеином и алкоголя также увеличивает секрецию HCl. Они способствуют ускорению опорожнения желудка и разрушению слизистой оболочки. Группа крови. Язвы желудка, как правило, поражают людей с кровью типа А, тогда как язвы двенадцатиперстной кишки чаще поражают людей с кровью типа О. Клинические проявления Симптомы язвы могут длиться несколько дней, недель, месяцев и могут исчезать, чтобы появиться снова, часто без установления причины. Боль. Как правило, больной с язвой жалуется на тупую, грызущую боль или ощущение жжения в межэпигастральной области или спине, которое облегчается от еды. Пироз. Изжога (изжога) – это ощущение жжения в желудке и пищеводе, которое распространяется вверх ко рту. Рвота. Рвота возникает в результате обструкции отверстия привратника, вызванной мышечным спазмом привратника или механической обструкцией из-за рубцевания. Запор и диарея. Запор или диарея могут возникнуть, вероятно, в результате диеты и приема лекарств. Кровотечение. 15% пациентов могут иметь желудочно-кишечные кровотечения, о чем свидетельствует прохождение мелены (дегтеобразный стул). Осложнения Возможные осложнения могут включать: Кровоизлияние. Кровоизлияние, наиболее частое осложнение, возникает у 10–20% пациентов с язвенной болезнью в виде кровавой рвоты или мелены. Перфорация и проникновение. Перфорация – это эрозия язвы через серозную оболочку желудка в брюшную полость без предупреждения, в то время как проникновение – это эрозия язвы через серозную оболочку желудка в соседние структуры. Обструкция привратника. Обструкция привратника возникает, когда область, удаленная от привратникового сфинктера, покрывается рубцами и стенозируется из-за спазма, отека или рубцовой ткани, образующейся при попеременном заживлении и разрушении язвы. Результаты оценки и диагностики Для установления диагноза язвенной болезни необходимо провести следующие обследования и лабораторные исследования: Эзофагогастродуоденоскопия. Подтверждает наличие язвы и позволяет цитологическим исследованиям и биопсии исключить H. pylori или рак. Медицинский осмотр. Физический осмотр может выявить боль, болезненность в эпигастрии или вздутие живота. Исследование бария. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием может выявить язву. Эндоскопия. Эндоскопия является предпочтительной диагностической процедурой, поскольку она позволяет напрямую визуализировать воспалительные изменения, язвы и поражения. Скрытая кровь. Стул можно периодически проверять, пока он не станет отрицательным на скрытую кровь. Углерод 13 (13C) дыхательный тест с мочевиной. Отражает активность H. pylori. Медицинский менеджмент Как только диагноз установлен, пациента информируют о том, что состояние можно контролировать. Фармакологическая терапия. В настоящее время наиболее часто используемая терапия пептических язв представляет собой комбинацию антибиотиков , ингибиторов протонной помпы и солей висмута , которые подавляют или искореняют инфекцию. Снижение стресса и отдых. Снижение экологического стресса требует физических и психологических изменений со стороны пациента, а также помощи и сотрудничества членов семьи и других значимых людей. Отказ от курения. Исследования показали, что курение снижает секрецию бикарбоната из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, что приводит к повышению кислотности двенадцатиперстной кишки. Диетическая модификация. Следует избегать резких перепадов температуры пищи и напитков и чрезмерной стимуляции от употребления мясных экстрактов, алкоголя, кофе и других напитков с кофеином, а также следует применять диеты, богатые сливками и молоком. Хирургический менеджмент Внедрение антибиотиков для уничтожения H.pylori и антагонистов рецептора h3 в качестве лечения язвы значительно снизили потребность в хирургических вмешательствах. Пилоропластика. Пилоропластика включает рассечение нервов, которые стимулируют секрецию кислоты и открывают привратник. Антрэктомия . Антрэктомия – это удаление привратника желудка с анастомозом либо с двенадцатиперстной, либо с тощей кишкой. Управление сестринского дела Тактика ведения пациента с язвенной болезнью :. Оценка медсестер Оценка медсестер включает: Оценка для описания боли. Оценка средств облегчения боли. Оценка характеристик рвотных масс. Оценка обычного приема пищи и пищевых привычек пациента. Диагностика медсестер На основании данных оценки медицинские диагнозы пациента могут включать следующее: Планирование и цели сестринского ухода Основная статья: 5 Планы сестринского ухода при язвенной болезни Цели для пациента могут включать: Обезболивание. Снижение тревожности. Обеспечение потребности в питании. Знания о лечении и профилактике рецидивов язвы. Отсутствие осложнений. Медперсонал Сестринские вмешательства для пациента могут включать: Обезболивание и улучшение питания Принимать прописанные лекарства. Избегайте аспирина, который является антикоагулянтом, а также продуктов и напитков, содержащих кофеин, повышающий кислотность (кола, чай, кофе, шоколад), а также кофе без кофеина. Поощрять пациента есть регулярно через промежутки между приемами пищи в непринужденной атмосфере; регулярно набирайте вес и поощряйте изменения в диете. Поощряйте методы релаксации. Снижение беспокойства Оцените, что пациент хочет знать о болезни, и оцените уровень беспокойства; побуждайте пациента выражать страхи открыто и без критики. Объяснять диагностические тесты и назначение лекарств по графику. Взаимодействовать в расслабляющей манере, помогать в выявлении факторов стресса и объяснять эффективные приемы преодоления и методы релаксации. Призывайте семью к участию в уходе и оказывайте эмоциональную поддержку. Мониторинг и управление осложнениями Если кровотечение беспокоит: Оценить обморок или головокружение и тошноту до или с кровотечением; анализ стула на скрытую или макроскопическую кровь; часто контролировать жизненно важные функции (тахикардия, гипотензия и тахипноэ). Вставьте постоянный мочевой катетер и следите за поступлением и выходом мочевого пузыря; вставьте и поддерживайте внутривенную линию для вливания жидкости и крови. Контролировать лабораторные значения (гемоглобин и гематокрит). Вставьте и удерживайте назогастральный зонд и контролируйте дренаж; обеспечить промывание в соответствии с заказом. Следите за насыщением кислородом и проводите кислородную терапию. Поместите пациента в положение лежа с приподнятыми ногами, чтобы предотвратить гипотензию, или поместите пациента на левый бок, чтобы предотвратить рвоту при аспирации. Лечите гиповолемический шок, как указано. Если возникает проблема перфорации и проникновения: Отметьте и сообщите о симптомах проникновения (боль в спине и эпигастрии, не купируемая лекарствами, которые были эффективными в прошлом). Отметьте и сообщите о симптомах перфорации (внезапная боль в животе, боль в плечах, рвота и коллапс, очень болезненный и жесткий живот, гипотензия и тахикардия или другие признаки шока). Домашнее хозяйство и обучение самообслуживанию Помогите пациенту понять состояние и факторы, которые помогают или усугубляют его. Расскажите пациенту о прописанных лекарствах, включая название, дозировку, частоту и возможные побочные эффекты.Также укажите лекарства, которые пациенту следует избегать, например, аспирин. Расскажите пациенту о конкретных продуктах, вызывающих расстройство слизистой оболочки желудка, таких как кофе, чай, кола и алкоголь, которые могут вырабатывать кислоту. Поощряйте пациента есть регулярно в непринужденной обстановке и избегать переедания . Объясните, что курение может помешать заживлению язв; направьте пациента к программам помощи в отказе от курения. Предупредить пациента о признаках и симптомах осложнений, о которых необходимо сообщить.Эти осложнения включают кровотечение (холодная кожа, спутанность сознания, учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание и кровь в стуле), проникновение и перфорация (сильная боль в животе, ригидный и болезненный живот, рвота, повышенная температура и учащенное сердцебиение) и пилорический отдел. обструкция (тошнота, рвота, вздутие живота и боль в животе). Чтобы определить непроходимость, введите назогастральный зонд и следите за ним; остаток более 400 мл предполагает обструкцию. Оценка Ожидаемые результаты для пациентов: Обезболивание. Снижение тревожности. Обеспечивает соблюдение требований к питанию. Знания о лечении и профилактике рецидивов язвы. Отсутствие осложнений. Рекомендации по выписке и уходу на дому Перед выпиской необходимо научить пациента заботиться о себе. Факторы, влияющие на. Медсестра информирует пациента о факторах, облегчающих и усугубляющих его состояние. Лекарства. Медсестра просматривает информацию о лекарствах, которые следует принимать дома, включая название, дозировку, частоту и возможные побочные эффекты, подчеркивая важность продолжения приема лекарств даже после уменьшения или исчезновения признаков и симптомов. Диета. Медсестра советует пациенту избегать приема некоторых лекарств и продуктов, которые усугубляют симптомы, а также веществ, которые могут вырабатывать кислоту. Образ жизни. Важно посоветовать пациенту регулярно принимать пищу в расслабленной обстановке и избегать переедания. Руководство по документации Документация должна включать: Описание реакции клиента на боль. Приемлемый уровень боли. Ожидания от боли. Предыдущее использование лекарств. Уровень беспокойства. Описание чувств (выраженных и отображаемых). Осведомленность и способность распознавать и выражать чувства. Калорийность. Индивидуальные культурные или религиозные ограничения и личные предпочтения. Стиль обучения, выявленные потребности, наличие обучающих блоков. План ухода. Учебный план. Реакция на вмешательства, обучение и выполненные действия. Достижение или продвижение к желаемым результатам. Изменения в плане ухода. Долгосрочные потребности. Практический тест: язвенная болезнь Вот тест из 6 пунктов об учебном пособии.Пожалуйста, посетите наш банк тестов для медсестер , чтобы получить более практических вопросов NCLEX . 1. Пептические язвы чаще всего возникают у лиц в возрасте: А. 15 и 25 лет. Б. 20 и 30 лет. C. 40 и 60 лет. Д. 60 и 80 лет. 2. Наиболее частым местом образования язвенной болезни является: A. Двенадцатиперстная кишка. Б. Пищевод. C. Pylorus. D. Желудок. 3.Что из перечисленного может быть вызвано язвенной болезнью? A. Helicobacter pylori B. Clostridium difficile C. Candida albicans D. Staphylococcus aureus 4. Обезболивание при язвенной болезни включает в себя все следующее, за исключением: A. способствующий физическому и эмоциональному отдыху. Б. Выявление стрессовых ситуаций. C. прием пищи по желанию. D. Прием лекарств, снижающих кислотность желудочного сока. 5. Признак, связанный с болью при язвенной болезни: A. Ощущение жжения, локализованное в спине или межпигастральной области. Б. Ощущение пустоты перед едой от 1 до 3 часов. C. Сильная грызущая боль, усиливающаяся с течением дня. D. Сочетание всего вышеперечисленного. 6. Наиболее частым осложнением язвенной болезни, которое встречается у 10-20% пациентов, является: A. Кровоизлияние. Б. Неизлечимая язва. C. Перфорация. D. Обструкция привратника. Ответы и обоснование 1. Ответ: С. 40 и 60 лет. C: Язвенная болезнь чаще всего встречается у людей в возрасте от 40 до 60 лет. A, B и D: Это неверно. 2. Ответ: A. Двенадцатиперстная кишка. Пептические язвы чаще возникают в двенадцатиперстной кишке. 3. Ответ: A. Helicobacter pylori Helicobacter pylori считается основной причиной образования язв. Другие варианты не связаны с образованием язвы. 4. Ответ: C. прием пищи по желанию. Прием пищи должен быть регулярным в непринужденной обстановке. Варианты A, B и D – это правильные способы обезболивания. 5. Ответ: A. Ощущение жжения, локализованное в спине или межпигастральной области. A: Как правило, больной с язвой жалуется на тупую, грызущую боль или ощущение жжения в межэпидвухте или спине, которое облегчается от еды. B: Ощущение пустоты перед едой за 1–3 часа не является характеристикой, связанной с болью при язвенной болезни. C: Сильная грызущая боль, усиливающаяся с течением дня, не является характеристикой, связанной с болью при язвенной болезни. D: Не все варианты являются характеристиками, связанными с болью при язвенной болезни. 6. Ответ: A. Кровоизлияние. A: Кровоизлияние, наиболее частое осложнение, возникает у 10–20% пациентов с язвенной болезнью в виде кровавой рвоты или мелены. B: Неизлечимая язва – не самое частое осложнение язвенной болезни. C: Перфорация – не самое частое осложнение язвенной болезни. D: Обструкция привратника – не самое частое осложнение язвенной болезни. См. Также Сообщений, связанных с этим учебным пособием: Симптомы, методы лечения, типы и причины Перитонит – это воспаление брюшины, ткани, которая выстилает внутреннюю стенку брюшной полости и покрывает и поддерживает большинство ваших органов брюшной полости. Перитонит обычно вызывается бактериями или грибками. При отсутствии лечения перитонит может быстро распространиться в кровь (сепсис) и другие органы, что приведет к полиорганной недостаточности и смерти.Поэтому, если у вас развиваются какие-либо симптомы перитонита, наиболее распространенным из которых является сильная боль в животе, важно немедленно обратиться к врачу и обратиться за лечением, которое может предотвратить потенциально смертельные осложнения. Симптомы перитонита Первыми симптомами перитонита обычно являются плохой аппетит, тошнота и тупая боль в животе, которая быстро превращается в постоянную сильную боль в животе, которая усиливается при любом движении. Другие признаки и симптомы, связанные с перитонитом, могут включать: Болезненность или вздутие живота Озноб Лихорадка Жидкость в брюшной полости Отсутствие мочеиспускания или выделение значительно меньшего количества мочи, чем обычно Проблемы с отхождением газов или при дефекации Рвота Причины перитонита Двумя основными типами перитонита являются первичный спонтанный перитонит, инфекция, которая развивается в брюшине; и вторичный перитонит, который обычно развивается, когда травма или инфекция в брюшной полости позволяет инфекционным организмам проникать в брюшину.Оба типа перитонита опасны для жизни. Смертность от перитонита зависит от многих факторов, но может достигать 40% у тех, кто также страдает циррозом печени. От вторичного перитонита может умереть до 10%. Наиболее распространенные факторы риска первичного спонтанного перитонита включают: Заболевание печени с циррозом . Такое заболевание часто вызывает скопление жидкости в брюшной полости (асцит), что может привести к инфицированию. Почечная недостаточность на перитонеальном диализе. Этот метод, который включает имплантацию катетера в брюшину, используется для удаления продуктов жизнедеятельности из крови людей с почечной недостаточностью. Это связано с повышенным риском перитонита из-за случайного заражения брюшины через катетер. Общие причины вторичного перитонита включают: Неинфекционные причины перитонита включают раздражители, такие как желчь, кровь или посторонние вещества в брюшной полости, такие как барий. Диагностика перитонита Если у вас есть симптомы перитонита, немедленно обратитесь к врачу.Немедленное обращение за медицинской помощью особенно важно для пациентов на перитонеальном диализе, у которых наблюдается сочетание боли в животе и помутнения перитонеальной жидкости, что вызвано скоплением белых кровяных телец, борющихся с инфекцией. Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, который вызывает резкое падение артериального давления, органную недостаточность и смерть, очень важно получить быстрый диагноз с последующим соответствующим лечением. Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни, а также проведет тщательное физическое обследование, включая оценку напряжения и болезненности в животе. Диагностические тесты на перитонит могут включать: Анализы крови и мочи Визуализирующие исследования, такие как рентгеновские снимки и компьютерная томография (КТ) Исследовательская хирургия Ваш врач также может выполнить парацентез, процедуру какая жидкость из брюшной полости берется через тонкую иглу и проверяется на наличие инфекции.Парацентез полезен для выявления первичного спонтанного перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом. Лечение перитонита Если вам поставили диагноз перитонит, вас положат в больницу. Как правило, вы сразу же начинаете получать внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Дополнительное поддерживающее лечение будет необходимо, если органная недостаточность из-за сепсиса развивается как осложнение инфекции. Такие методы лечения могут включать внутривенные вливания, лекарства для поддержания артериального давления и нутритивную поддержку. Если у вас перитонит, связанный с перитонеальным диализом, вы можете получать лекарства, которые вводятся непосредственно в ткань брюшины. Эта стратегия, согласно некоторым исследованиям, более эффективна, чем внутривенное введение лекарств. Во многих случаях требуется экстренная операция, особенно если перитонит вызван такими состояниями, как аппендицит, перфорированная язва желудка или дивертикулит. Инфицированная ткань, такая как лопнувший аппендикс или абсцесс, будет удалена хирургическим путем.То же самое и с любой частью ткани брюшины, серьезно поврежденной инфекцией. Во время госпитализации за вами будут внимательно наблюдать на предмет признаков сепсиса и септического шока, которые обычно требуют немедленного перевода в отделение интенсивной терапии. Профилактика перитонита Некоторым людям с циррозом и асцитом врач может назначить антибиотики для предотвращения перитонита. Хотя перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, он встречается гораздо реже, чем раньше, из-за усовершенствованных технологий и методов ухода за собой, которым обучают во время начальной подготовки. Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита, следуя этим советам: Тщательно вымойте руки, включая области между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру. Носите маску для рта / носа во время обмена. No related posts. Язв Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт