Операция при язве желудка: Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

Содержание

Операции прободной язвы желудка в Харькове

из Донецка и Донецкой области

UA,Donets,Novoazovsk;UA,Donets,Panteleymonovka;UA,Donets,Volnovakha;UA,Donets,Avdeyevka;UA,Donets,Amvrosiyivka;UA,Donets,Artemivsk;UA,Donets,Horlivka;UA,Donets,Debaltsevo;UA,Donets,Dzerzhynsk;UA,Donets,Dimitrov;UA,Donets,Dobropolye;UA,Donets,Dokuchayevsk;UA,Donets,Donetsk;UA,Donets,Druzhkovka;UA,Donets,Yenakiyeve;UA,Donets,Kirovskoye;UA,Donets,Konstantinovka;UA,Donets,Kostyantynivka;UA,Donets,Kramatorsk;UA,Donets,Krasnoarmiysk;UA,Donets,Kurakhovo;UA,Donets,Makiyivka;UA,Donets,Mariupol;UA,Donets,Novotroitskoye;UA,Donets,Selidovo;UA,Donets,Sloviansk;UA,Donets,Snizhne;UA,Donets,Torez;UA,Donets,Ugledar;UA,Donets,Khartsyzsk;UA,Donets,Yasinovataya

из Луганска и Луганской области

UA,Luhans,Alchevsk;UA,Luhans,Antratsit;UA,Luhans,Bilokurakyne;UA,Luhans,Krasnodon;UA,Luhans,Krasnyy Luch;UA,Luhans,Kreminna;UA,Luhans,Lisichansk;UA,Luhans,Luhansk;UA,Luhans,Lutugino;UA,Luhans,Markivka;UA,Luhans,Molodogvardeysk;UA,Luhans,Novodruzhesk;UA,Luhans,Pervomaysk;UA,Luhans,Rovenki;UA,Luhans,Rubizhne;UA,Luhans,Svatove;UA,Luhans,Sverdlovsk;UA,Luhans,Syeverodonetsk;UA,Luhans,Starobils;UA,Luhans,Stakhanov

из Сум и Сумской области

UA,Sums,Okhtyrka;UA,Sums,Konotop;UA,Sums,Krolevets;UA,Sums,Lebedyn;UA,Sums,Ovlashi;UA,Sums,Romny;UA,Sums,Svesa;UA,Sums,Sumy;UA,Sums,Shostka

из Днепра и Днепропетровской области

UA,Dnipropetrovska Oblast,Vilnohirs;UA,Dnipropetrovska Oblast,Dnipro ;UA,Dnipropetrovska Oblast,Zhovti Vody;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kamianske;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kryvyy Rih;UA,Dnipropetrovska Oblast,Lozuvatka;UA,Dnipropetrovska Oblast,Marhanets;UA,Dnipropetrovska Oblast,Nikopol;UA,Dnipropetrovska Oblast,Novomoskovsk;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ordzhonikidze;UA,Dnipropetrovska Oblast,Pavlohrad;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ternivka

из Полтавы и Полтавской области

UA,Poltavs,Suprunovka;UA,Poltavs,Hadyach;UA,Poltavs,Karlivka;UA,Poltavs,Komsomolsk;UA,Poltavs,Kremenchuk;UA,Poltavs,Myrhorod;UA,Poltavs,Pyryatyn;UA,Poltavs,Poltava

из Киева и Киевской области

UA,Kyiv,Kiev;UA,Kyiv,Kotsyubynske;UA,Kyiv Oblast,Chayky;UA,Kyiv Oblast,Horenychi;UA,Kyiv Oblast,Nemishayeve;UA,Kyiv Oblast,Piskivka;UA,Kyiv Oblast,Trypillia;UA,Kyiv Oblast,Aleksandrovka;UA,Kyiv Oblast,Baryshevka;UA,Kyiv Oblast,Bila Tserkva;UA,Kyiv Oblast,Bohuslav;UA,Kyiv Oblast,Boryspil;UA,Kyiv Oblast,Borodyanka;UA,Kyiv Oblast,Boyarka;UA,Kyiv Oblast,Brovary;UA,Kyiv Oblast,Bucha;UA,Kyiv Oblast,Vasylkiv;UA,Kyiv Oblast,Velyka Oleksandrivka;UA,Kyiv Oblast,Velyka Dymerka;UA,Kyiv Oblast,Vyshneve;UA,Kyiv Oblast,Vyshgorod;UA,Kyiv Oblast,Zazymya;UA,Kyiv Oblast,Irpin;UA,Kyiv Oblast,Kaharlyk;UA,Kyiv Oblast,Kalynivka;UA,Kyiv Oblast,Kapitanivka;UA,Kyiv Oblast,Muzychi;UA,Kyiv Oblast,Obukhiv;UA,Kyiv Oblast,Pereyaslav-Khmelnyts;UA,Kyiv Oblast,Slavutich;UA,Kyiv Oblast,Stoyanka;UA,Kyiv Oblast,Tarasivka;UA,Kyiv Oblast,Uzyn;UA,Kyiv Oblast,Ukrainka;UA,Kyiv Oblast,Fastiv;UA,Kyiv Oblast,Chornobyl;UA,Kyiv Oblast,Shchaslyve

из Запорожья и Запорожской области

UA,Zaporiz,Berdyansk;UA,Zaporiz,Hulyaypole;UA,Zaporiz,Dniprorudne;UA,Zaporiz,Zaporizhzhya;UA,Zaporiz,Melitopol;UA,Zaporiz,Prymorsk;UA,Zaporiz,Tokmak;UA,Zaporiz,Energodar

Восстановление после операции язвы желудка

Время чтения: 2 мин. , 1 сек.

Операции на желудке относятся к категории сложных хирургических вмешательств и предполагают не только тщательный уход в послеоперационном периоде, но и длительную реабилитацию, включающую санаторно-курортное лечение. Как показывает практика, оптимальным местом для реабилитации являются здравницы, имеющие собственную лечебную базу и возможности бальнеотерапии природными минеральными водами. «Горный» по праву считается одним из лучших санаториев для восстановления после операции на желудке в Краснодарском крае.

Преимущества реабилитации в санатории «Горный»

Программа реабилитации составляется с учетом возраста больного, его настроения, тяжести и объема выполненного хирургического вмешательства, состояния пищеварительной системы и времени, которое прошло с момента операции.

1. Отдых под наблюдением врачей

Психологическая атмосфера, окружающая больного, крайне важна для восстановления после операции на желудке, язвы желудка и других тяжелых заболеваний органов пищеварения. Комфортные условия проживания, высокий уровень сервиса располагают к отдыху, способствуют нормализации работы нервной системы и адаптации организма к новым условиям. Тщательный врачебный контроль обеспечивает раннее выявление отклонений в состоянии здоровья и своевременную коррекцию программы лечения.

2. Лечебная физкультура с учетом индивидуальных особенностей организма

Резкое снижение двигательной активности в послеоперационном периоде требует в дальнейшем постепенного восстановления физической формы. Прогулки на свежем воздухе, скандинавская ходьба, специальный комплекс упражнений позволяют нормализовать работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы, улучшить перистальтику пищеварительного тракта.

3. Диетотерапия

Диетотерапия – наиболее важная составляющая лечения больных, перенесших операцию. Щадящее дробное многоразовое питание - главное, что необходимо для восстановления желудка, и в санатории «Горный» созданы все условия для полноценного лечебного питания. Всегда свежие продукты, возможность выбора блюд и составления индивидуального меню позволяют удовлетворить даже очень требовательных гостей.

4. Бальнеотерапия

Питьевые курсы лечения минеральными водами занимают особе место в реабилитации гастроэнтерологических больных. После операции желудок становится меньше по объему, его секреция снижается. Нехватка пищеварительных соков приводит к нарушению пищеварения, тяжести и боли в животе, метеоризму, поносам и запорам. Используемая в «Горном» минеральная вода Псекупского месторождения обладает уникальными целебными свойствами, способствует восстановлению желудочной секреции и нормальному перевариванию пищи. Питьевой режим определяется индивидуально и по назначению врача дополняется общими и местными бальнеологическими процедурами с применением минеральных вод «Мацеста».

Лечение в санатории на стадии восстановления после операции по поводу язвы желудка позволяет избежать развития осложнений и вернуться к полноценной жизни.


«Правильный выбор санатория является значительным шагом на пути к сохранению и приумножению здоровья. "Горный" – это курортный комплекс, объединивший опыт и знания российской и советской курортологии. Наличие современного медицинского оборудования и инновационных установок, профессионализм персонала и любовь к своему делу послужат залогом в продлении долголетия» – главный врач санатория Караулов Александр Олегович.


Эндоскопическое лечение язвенной болезни | АКБ "ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России"

Редко кто не знаком с ощущением дискомфорта и тяжести в желудке после еды. Часто мы не обращаем на эти симптомы внимания, считая, это временным следствием переедания или неправильного питания. Однако часто повторяющиеся такие ощущения могут свидетельствовать о зарождающейся язве желудка и 12-перстной кишки.


Язвенная болезнь желудка – это хроническое заболевание, имеющее, как правило, цикличный характер. Протекает с периодами обострения (осенью и весной). 


Современные методы медицины позволяют успешно излечивать данное заболевание. Но не всегда язвенная болезнь поддается консервативному лечению. В таком случае, прибегают к эндоскопическому методу лечения язв с использованием специального оборудования. 
В Астраханской клинической больнице ФМБА России проводится эндоскопическое лечение язв желудка и 12-перстной кишки, и применяются методы местного лечения данного заболевания. Комплексное лечение с включением местного орошения язвенных дефектов через эндоскоп является высокоэффективным и перспективным методом, позволяющим ускорить выздоровление пациента, сократив срок его пребывания в стационаре. Лечебные сеансы выполняются ежедневно или через день. Кратность сеансов зависит от динамики заболевания.

Обращаться по тел.: 8 (8512) 50-87-50

Чем же опасна язва желудка? Наиболее серьезными осложнениями являются: желудочное кровотечение, прободение стенки желудка с развитием перитонита, рак, прорастание язвы в другие органы (чаще в поджелудочную железу). При частых небольших кровотечениях могут появиться симптомы анемии.


Поэтому, если ваш лечащий врач считает, что операция целесообразна, не следует отказываться от нее. При язве желудка последствия несвоевременного лечения более опасны для здоровья и жизни, чем потенциальные послеоперационные осложнения.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чем опасно заболевание?

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - это локальное поражение слизистой оболочки органа.


Почему язва образуется?

В желудке действует ряд агрессивных факторов, как бы стремящихся разрушить слизистую оболочку.

Первый естественный фактор – это кислотная среда желудочного сока. Против него у организма есть защитные приемы – активное образование секрета слизистой оболочки, регенерация клеток желудка и кишечника, ряд активных веществ.

Баланс этой системы может быть нарушен другими искусственными факторами - стрессами, неправильным питанием, курением и употреблением алкоголя, заражением бактерией Helicobacter Pylori, забросом желчи и т. д. В этом случае появляется риск гастрита и образования язвенной болезни.

Чем угрожает язва?

Сама по себе язва причиняет болезненные ощущения, снижение аппетита, изжогу, отрыжку. То есть наносит вред скорее психологический. Однако, язвенная болезнь без своевременного лечения – прямая дорога для опасных осложнений.

Серьезным осложнением язвы является ее прободение. В этом случае повреждается не только слизистая, но и более глубокие оболочки вплоть до образования сквозной перфорации или «отверстия», через которое содержимое желудка\кишечника начинает попадать в брюшную полость. Такая патология устраняется только хирургическим путем.


Еще одно опасное осложнение – кровотечение. Тот случай, когда на пути язвенного поражения встречается сосуд. Его стенка подвергается разрушению. Как правило, это поддается медикаментозному лечению. В сложных случаях применяется оперативная коагуляция (спайка) и ли даже ушивание сосуда.

Кроме того, язва грозит злокачественным образованием, распространением поражения на соседние органы, а также деформацией выходных отделов желудка, что в свою очередь может навредить пищеварению.

Тем не менее, язва не образуется спонтанно – нужно быть внимательным к своему питанию, состоянию здоровья и вовремя проходить обследования, в том числе – фиброгастроскопию.

Случай успешного лечения хронической кровоточащей язвы «остаточного» желудка после гастрошунтирования Roux-en-Y | Рыжов

Аннотация

Острое кровотечение из язвы «остаточного» желудка является исключительно редким осложнением, особенно если оно происходит через несколько лет после бариатрической операции. Мы представляем случай лечения пациента с кровоточащей язвой «остаточного» желудка, возникшей через 6 лет (с 2013 по 2019) после гастрошунтирования Roux-en-Y (Roux-en-Y Gastric Bypass – RYGB), выполненной по поводу морбидного ожирения. Пациент был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, по данным фиброэзофагогастроскопии при поступлении источников кровотечения в осмотренных отделах не найдено. На фоне консервативного лечения отмечено улучшение состояния, однако на 5-й день госпитализации возникли клинические проявления рецидива кровотечения, при этом повторно выполненное экстренное эндоскопическое исследование источников также не выявило. В связи с этим было принято решение о выполнении оперативного вмешательства для осмотра «остаточного» желудка. С помощью лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии нам удалось обнаружить источник активного кровотечения в исключенном из пищеварения желудке – кровоточащую язву в области малой кривизны. Было выполнено удаление этого желудка с хорошим послеоперационным восстановлением: пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение, в настоящее время чувствует себя хорошо, вернулся к работе.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ожирение в целом описывается Всемирной организацией здравоохранения как глобальная неинфекционная эпидемическая проблема с растущей распространенностью. Бариатрическая хирургия была определена как безопасная и эффективная возможность лечения морбидного ожирения и сопутствующих заболеваний [1]. Увеличение количества бариатрических операций в мире неизбежно приводит к увеличению частоты возникновения ранних и особенно поздних послеоперационных осложнений. Лапароскопическое гастрошунтирование Roux-en-Y – стандартная операция в бариатрической хирургии, которая является эффективным методом снижения веса, а также лечения сахарного диабета 2 типа, дислипидемии и гипертонии у пациентов с морбидным ожирением [1]. Одним из основных недостатков операции является отсутствие традиционного эндоскопического доступа к «остаточному» желудку, в связи с чем возникает необходимость в оперативной трансгастральной эндоскопии при подозрении на патологию в этом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В англоязычной литературе есть данные об острых осложнениях язв «остаточного» желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass), таких как перфорация и кровотечение, при этом большинство из них являются редкими случайными находками, обнаруженными во время неотложных хирургических вмешательств. Имеется ретроспективный анализ 3000 наблюдений за пациентами в отдаленном периоде после RYGB, и только у 8 пациентов (0,3%) было язвенное кровотечение в «остаточном» желудке и двенадцатиперстной кишке [2].

Мы сообщаем о случае потенциально смертельного кровотечения из язвы «остаточного» желудка, возникшего через 6 лет после RYGB.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент А., 50 лет, поступил в ГБУЗ НО «Городская больница №33» 04.04.2019 г. экстренно после эпизода кровотечения из верхних отделов ЖКТ, проявляющегося слабостью и меленой. Употребление табака и нестероидных противовоспалительных препаратов отрицает. Более 15 лет назад пациента стали беспокоить одышка при привычной физической нагрузке, выраженный физический и психологический дискомфорт, ограничение физической активности в связи с избыточной массой тела (рост 180 см, вес 152 кг, дооперационный индекс массы тела 47 кг/м2). В 2013 г. пациенту была проведена лапароскопическая операция RYGB, потеря избыточной массы тела за эти годы составила 54%, что оценивается как хороший результат [3]. В настоящую госпитализацию рост 180 см, вес 115 кг. Из анамнеза выяснено, что с января 2019 г. пациента беспокоят боли в эпигастральной области, купирующиеся самостоятельно, слабость, периодический черный жидкий стул. С 17.01 по 29.01.2019 г. проходил стационарное лечение в ГБ №33 с диагнозами «острый панкреатит», «железодефицитная анемия средней степени тяжести», выписан с улучшением на амбулаторное лечение. Дома принимал препараты железа непостоянно. Ухудшение состояния в виде нарастания слабости, эпизодов мелены отметил за 7 суток до настоящей госпитализации. При поступлении пациенту была проведена экстренная фиброгастродуоденоскопия: 2 поверхностные язвы культи желудка, без признаков кровотечения. Лабораторно уровень гемоглобина 56 г/л, эритроцитов 2,17×1012/л, гематокрита 15%. Начатое консервативное лечение включало: гемотрансфузии, инфузионную терапию, витамины группы В, парентеральное введение блокаторов протонной помпы и препаратов железа. На фоне положительной динамики лечения на 5-й день госпитализации у пациента возникли тахикардия, гипотония и мелена. Выполнено повторное эндоскопическое исследование – в доступной осмотру части желудка источника кровотечения не найдено. Дальнейшее лечение продолжено в условиях ОРИТ, где на фоне интенсивной терапии состояние пациента было стабилизировано. В связи с указанной клинической картиной рецидива кровотечения из верхних отделов ЖКТ выставлены показания к лапароскопической трансгастральной эндоскопии для исследования «остаточного» желудка и двенадцатиперстной кишки. Операция проводилась в условиях чистой операционной двумя бригадами хирургов с использованием двух эндоскопических стоек (рис. 1). Под комбинированной ингаляционной анестезией с искусственной ингаляцией легких через 1 см разрез в правой подреберной области иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст., через рану установлен 10-мм порт, введен лапароскоп. В левой подреберной области, левой мезогастральной области и на 4 см выше пупочного кольца по средней линии установлены 12-, 5- и 10-мм порты. При осмотре брюшной полости в петлях тонкого и толстого кишечника – темная кровь. Рассечены многочисленные спайки в левом подреберье между печенью, сальником, оперированным ранее желудком. На переднюю стенку «остаточного» желудка наложен кисетный шов, в центре которого выполнена гастротомия. Установленный 12-мм порт проведен через это отверстие в желудок, отсосом эвакуировано до 50 мл кровяных сгустков из желудка, после чего через порт в желудок введен фиброгастродуоденоскоп с последующим затягиванием кисетного шва. При осмотре на малой кривизне желудка в области его угла выявлена хроническая язва диаметром до 2 см, в дне которой имелся тромбированный сосуд (Forrest IIA) (рис. 2). В основу дальнейшей тактики лег принцип надежного и гарантированного гемостаза на ближайшую и отдаленную перспективу, что могло быть осуществлено исключительно путем полного устранения источника кровотечения, т.е. удаления «остаточного» желудка. Произведена попытка лапароскопической его мобилизации, которая оказалась технически невозможной из-за массивного рубцово-спаечного процесса под левой долей печени. Выполнены конверсия путем верхнесрединной лапаротомии, удаление желудка с луковицей двенадцатиперстной кишки, стандартное укрытие культи двенадцатиперстной кишки, дренирование брюшной полости (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений, с выпиской из больницы на 9-й день после операции на амбулаторное лечение к хирургу поликлиники по месту жительства с рекомендациями: ограничение физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа в течение 3 месяцев, прием препаратов железа. Гистологическое исследование препарата подтвердило доброкачественную природу язвы. В настоящее время пациент чувствует себя хорошо, вернулся к работе.

Рисунок 1. Вид операционной

Рисунок 2. Интраоперационная эндоскопическая картина: язва угла желудка, в дне которой – тромбированный сосуд

Рисунок 3. Принципиальная схема операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Поздние кровотечения из верхних отделов ЖКТ после RYGB происходят в основном из пептических язв гастроэнтероанастомоза с частотой от 0,6% до 16% [4]. К счастью, такие язвы можно диагностировать и лечить с помощью стандартной эндоскопии в большинстве случаев. Напротив, кровотечение из язв дистальной части является чрезвычайно редким явлением, связанным в основном с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки [2, 5–7]. Основной проблемой является сложный эндоскопический доступ к этим органам. Стандартная эзофагогастроскопия важна для исключения любого источника кровотечений из проксимальной части желудка, однако при этом невозможно осмотреть «остаточный» желудок и двенадцатиперстную кишку. В описанном случае выполненное при поступлении пациента эндоскопическое исследование выявило острые язвы функционирующей культи желудка без кровотечения, при этом клинически и лабораторно имели место кровотечение из верхних отделов ЖКТ и постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Таким образом, источник сразу не был установлен, а начатое консервативное лечение привело к временному гемостазу. При рецидиве кровотечения с помощью стандартной эндоскопии были повторно осмотрены пищевод, культя желудка и гастроэнтероанастомоз: патологии в указанных органах не выявлено. Оценив клинические проявления и результаты обследований, мы предположили, что источник кровотечения находится в исключенном из пищеварения желудке, и с целью его осмотра приняли решение о диагностическом оперативном вмешательстве в объеме лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии. В ходе операции выявлена хроническая кровоточащая язва угла желудка. Таким образом, использование лапароскопической трансгастральной гастродуоденоскопии обеспечивает адекватную визуализацию источника кровотечения из «остаточного» желудка и двенадцатиперстной кишки [5, 8]. Помимо эндоскопии, существует несколько других диагностических инструментов, таких как мультиспиральная компьютерная томография, ангиография, радиоизотопное сканирование эритроцитов, меченных технецием-99, энтероскопия [9, 10]. Основными недостатками этих методов являются неубедительные результаты при остановившемся кровотечении и высокая стоимость, поэтому они редко используются в современной практике. С помощью лапароскопической трансгастральной эндоскопии можно успешно диагностировать и другую патологию «отключенного» желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, перенесших гастрошунтирование, например, различные опухоли, в том числе осложненные кровотечением [11–13]. Также метод широко используется для доступа к большому дуоденальному сосочку при вмешательствах на желчных путях [14, 15]. Основным методом лечения указанных язвенных кровотечений после RYGB остается хирургическое вмешательство в виде удаления «остаточного» желудка [2, 7]. Хотя лапароскопия имеет неоспоримые преимущества перед открытым доступом, ее использование часто противопоказано в связи с нестабильной гемодинамикой пациента. Кроме того, послеоперационные спайки, как в нашем случае, могут сделать лапароскопическое вмешательство еще более сложным и трудоемким. Учитывая все это, предпочтение отдается лапаротомии. Особый интерес в плане профилактики образования язв касается приема ингибиторов протонной помпы после RYGB. Общепринятых рекомендаций по этому поводу нет, лишь некоторые хирурги рекомендуют ингибиторы протонного насоса на протяжении всей жизни для всех пациентов, перенесших операцию RYGB [2].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из-за растущей частоты бариатрических операций все медицинские работники должны быть знакомы с ними, так как эти вмешательства изменяют анатомию и физиологию пациента. Диагностика острых поздних послеоперационных осложнений всегда затруднена из-за скрытой симптоматики и невозможности традиционного эндоскопического доступа. В результате оперативное лечение откладывается, что может привести к опасным для жизни последствиям. Следовательно, в таких случаях показана активная тактика с решением в пользу радикальной операции, устраняющей риск любых дальнейших осложнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка и публикация рукописи проведены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых). // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т. 15. — №1. — С. 53-70. [Dedov II, Melnichenko GA, Shestakova MV, et al. Russian national clinical recommendations for morbid obesity treatment in adults. 3rd revision (Morbid obesity treatment in adults). Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70. (In Russ.)] DOI:10.14341/OMET2018153-70

2. Ivanecz A, Sremec M, Ćeranić D, et al. Life threatening bleeding from duodenal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass: Case report and review of the literature. World J Gastrointest Endosc. 2014;6(12):625-629. doi:10.4253/wjge.v6.i12.625

3. Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Никольский А.В., Бекузаров Д.К. Сравнительная оценка различных оперативных методов лечения ожирения. // Ожирение и метаболизм. — 2008. — Т. 5. — №1. — С. 31-38. [Yashkov YI, Lutsevich OE, Nikol’skiy AV, Bekuzarov DK. Comparative evaluation of different operative methods for treating obesity. Obesity and metabolism. 2008;5(1):31-38. (In Russ.)] DOI:10.14341/OMET2008131-38

4. Azagury DE, Abu Dayyeh BK, Greenwalt IT, Thompson CC. Marginal ulceration after Roux-en-Y gastric bypass surgery: characteristics, risk factors, treatment, and outcomes. Endoscopy. 2011;43(11):950-954. DOI:10.1055/s-0030-1256951

5. Issa H, Al-Saif O, Al-Momen S, et al. Bleeding duodenal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass surgery: the value of laparoscopic gastroduodenoscopy. Ann Saudi Med. 2010;30(1):67-69. DOI:10. 4103/0256-4947.59382

6. Coblijn UK, Lagarde SM, Tuynman J, et al. Delayed Massive Bleeding Two Years After Roux-en-Y Gastric Bypass. JSLS. 2013;17(3):476-480. DOI:10.4293/108680813x13693422518470

7. Patrascu S, Ponz CB, Ananin SF, Soler EMT. A delayed acute complication of bariatric surgery: Gastric remnant haemorrhagic ulcer after Roux-en-Y gastric bypass. J Minim Access Surg. 2018;14(1):68-70. DOI:10.4103/jmas.jmas_148_16

8. Ceppa FA, Gagné DJ, Papasavas PK, Caushaj PF. Laparoscopic transgastric endoscopy after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(1):21-24. DOI:10.1016/j.soard.2006.08.018

9. Husain S, Ahmed AR, Johnson J, et al. CT Scan Diagnosis of Bleeding Peptic Ulcer after Gastric Bypass. Obes Surg. 2007;17(11):1520-1522. DOI:10.1007/s11695-008-9433-y

10. Ramaswamy RS, Choi HW, Mouser HC, et al. Role of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding. World J Radiol. 2014;6(4):82-92. DOI:10.4329/wjr.v6.i4.82

11. Kitamura RK, Lee J, Katz LB. The Management of GI bleeding after Gastric Bypass Surgery. Int J Surg Res Pract. 2015;2(2):26. DOI:10.23937/2378-3397/1410026

12. Puri V, Alagappan A, Rubin M, Merola S. Management of bleeding from gastric remnant after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(1):e3-5. DOI:10.1016/j.soard.2010.08.015

13. Iranmanesh P, Manisundaran NV, Bajwa KS, et al. Management of Acute Gastric Remnant Complications After Roux-en-Y Gastric Bypass: a Single-Center Case Series. Obes Surg. 2020. DOI:10.1007/s11695-020-04537-w

14. Roberts KE, Panait L, Duffy AJ, et al. Laparoscopic-assisted transgastric endoscopy: current indications and future implications. JSLS. 2008;12(1):30-36.

15. Sundbom M, Nyman R, Hedenström H, Gustavsson S. Investigation of the Excluded Stomach after Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2001;11(1):25–27. DOI:10.1381/096089201321454060


Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания к хиpуpгическому лечению pазделяют на абсолютные, условно абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни считают

  • пеpфоpацию язвы
  • пpофузное или pецидивиpующее гастpодуоденальное кpовотечение
  • пилоpодуоденальный стеноз и гpубые pубцовые дефоpмации желудка, сопpовождающиеся наpушениями его эвакуатоpной функции
  • каллезные и пенетpиpующие язвы желудка, не pубцующиеся пpи адекватном консеpвативном лечении в течение 3—4 месяцеф
  • pецидив язвы после pанее пpоизведенного ушивания пеpфоpативной язвы

Относительными показаниями к опеpативному лечению язвыенной болезни является безуспешность полноценного консеpвативного лечения, а именно:
  • часто pецидивиpующие язвы, плохо поддающиеся повтоpным куpсам консеpвативной теpапии
  • длительно не заживающие вопpеки консеpвативному лечению (pезистентные) язвы, сопpовождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, pвота, скpытое кpовотечение)
  • множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока
  • социальные показания – у больного нет сpедств для pегуляpного полноценного медикаментозного лечения или сам больной выражает желание избавиться от язвенной болезни хиpуpгическим способом
  • непеpеносимость компонентов медикаментозной теpапии.

Операции при язвенной болезни

Совpеменные плановые опеpации ваготомии не инвалидизируют больных, как pанее шиpоко пpименявшиеся pезекции желудка, летальность при них - менее 0,3 %. Своевременная ваготомия, помимо гарантированного оздоровления больного, экономит его личные и госудаpственные сpедства, улучшает качество жизни.

Лучшей операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является селективная проксимальная ваготомия. Она заключается в пеpесечении мелких ветвей желудочного неpва Латаpже, иннеpвиpующих тело и свод желудка, где pасположены кислотопpодуциpующие обкладочные клетки. Дистальные ветви неpва Латаpже, иннеpвиpующие антpальный отдел и пpивpатник, пpи этой опеpации сохpаняют, что обеспечивает физиологическую мотоpику антpального отдела и полноценную эвакуацию содеpжимого. Пpи отсутствии органического пилородуоденального стеноза в дренирующей желудок операции нет необходимости.

При условии стойкого рубцового сужения луковицы или привратника, показана операция, шунтирующая стенотический канал или расширяющая его диаметр (дуоденопластика или гастродуоденостомия).

В настоящее вpемя селективная пpоксимальная ваготомия без пилоpопластики является стандаpтной опеpацией пpи лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатипеpстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе. Pецидив пептической язвы наблюдается у 2—12 % больных, что бывает связано с неадекватной или неполной ваготомией.

Хиpуpгическое лечение язвенной болезни желудка пpоизводят по тем же показаниям, что и пpи лечении язвенной болезни двенадцатипеpстной кишки. Однако сpоки консеpвативного лечения пpи желудочных язвах нужно сокpащать тем увеpеннее, чем больше размеры и количество язв, чем глубже ниша, чем стаpше больной, чем длительнее анамнез заболевания и чаще его рецидивы. Сомнительные, неопределенные данные гистологического исследования биоптатов из краев язвы также могут служить дополнительным доводом в пользу оперативного леченрия.

Операцией выбора при язве желудка, учитывая опасность неустановленной ранее раковой язвы, является резекция желудка, лучше по Бильрот I. Пpеимуществом pезекции желудка по Бильpот-I является сохpанение физиологического пpохождения пищи чеpез двенадцатипеpстную кишку.

Язва желудка, причины, симптомы, лечение.

Понятие процесса пищеварения.


Пища проходит через пищевод в желудок.  Желудок продуцирует  кислоту которая  является необходимой для переваривания пищи. После смешивания в желудке, пища проходит в двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкой кишки).  В двенадцатиперстной кишке и остальной тонкой кишки, пища смешивается с ферментами (химические вещества). Ферменты производятся поджелудочной железой и клетками, выстилающими кишечник. Ферменты расщепляют пищу, которая поглощается стенкой кишки и поступает в кровь.

 

Воспаление, вызванное желудочной кислотой.

Это воспаление может быть в желудке, двенадцатиперстной кишке, или в нижней части пищевода. Язвенная болезнь проявляется язвой, вызванной желудочной кислотой. Язва – это место, где слизистая оболочка повреждена и ткань разрушена. Если бы Вы могли заглянуть внутрь вашего желудка и кишечника, то увидели бы что язва — маленький кратер на внутренней слизистой оболочке. Язвенная болезнь желудка является одним из видов язвенной болезни. Эту болезнь иногда называют язвой желудка. Однако наиболее распространенный тип язвенной болезни во всем мире и в Мариуполе является язва двенадцатиперстной кишки.
 

Что вызывает язву желудка?

Ваш желудок производит кислоту, чтобы помочь  переваривать пищу и чтобы убивать бактерии. Эта кислота является едким веществом, поэтому некоторые клетки на внутренней слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки производят естественный барьер, который защищает слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Существует, как правило, баланс между количеством кислоты, что производит желудок, и барьерными свойствами слизистой оболочки. Язва может развиться, если есть изменения в этом балансе, Что приводит к повреждению слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Причинами этого являются:

  • Инфекция Helicobacter Pylori.

    Инфекция Helicobacter Pylori (обычно просто называют HP) является причиной примерно в 8 из 10 случаев язвы желудка. Как только Вы инфицировались, если  не лечитесь, инфекция развивается по всему желудку и обычно остается на всю оставшуюся жизнь. У многих людей это не вызывает никаких проблем и некоторое количество этих бактерий продолжает жить  в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Тем не менее, у некоторых людей эта бактерия вызывает воспаление в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Это приводит к повреждению защитного барьера слизи, а в некоторых случаях  увеличивается количество кислоты, которая  вызывает воспаление и язвы.

  • Противовоспалительные препараты — в том числе аспирин.


    Противовоспалительные препараты иногда называют нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Существуют различные их виды. Например: аспирин, ибупрофен, диклофенак и т. д. Пациенты часто принимают НПВС для лечения артрита, мышечных болей и т.д. Аспирин также используется многими людьми для защиты от тромбов. Тем не менее, эти препараты влияют на слизистый барьер желудка и позволяют кислоте вызывать язву. В 2 из 10 случаев язва желудка вызвана противовоспалительными препаратами.

  • Другие причины и факторы.

    Другие причины являются редкими. Например, некоторые вирусные инфекции могут вызвать язву желудка. Болезнь Крона может привести к язве желудка наряду с проблемами кишечника. Рак желудка может на первый взгляд быть похожим на язву.

 

Каковы симптомы язвенной болезни? 

Боли в верхней части живота, чуть ниже грудины являются частыми симптомами, обычно приходящие. Могут уменьшаться при приеме антацидов, молока. Часто боли беспокоят ночью.
Иные симптомы, которые  часто беспокоят: вздутие живота, рвота и тошнота. Вы можете чувствовать тяжесть после еды.

Осложнения развиваются в некоторых случаях, и могут быть серьезными. Они включают в себя:

  • Кровоточащая язва — опасное для жизни кровотечение.
  • Перфорация. Это когда язва проникает через (‘перфорирует’) стенки желудка. Пища и кислота  желудка попадет в брюшную полость. Это обычно вызывает сильную боль и приводит к хирургическому вмешательству.

 

Какие анализы можно сделать при язве желудка?

  • Эндоскопия (гастроскопия) является тем исследованием, которое может подтвердить язву желудка. В этом исследовании врач осматривает слизистую оболочку внутри желудка, проводя тонкий эндоскоп. Он может видеть любое воспаление или язвы. Уреазный тест для выявления бактерии H.pylori проводится практически при каждой гастроскопии. Если H.pylori найден, то он, скорее всего, является причиной язвы. См. отдельную статью под названием «Helicobacter Pylori».  Он также может быть обнаружен в образце фекалий (стул-тест), или при проведении дыхательного теста, также по анализам  крови (антитела к НР), или в биоптате, взятого в ходе эндоскопии.
  • Биопсия — обычно берутся образцы ткани в центре и вокруг язвы при гастроскопии. Они  направляются в лабораторию для исследования под микроскопом. Это проверка на рак и тип язвы.

 

Какие методы применяются для лечения язвы желудка?

Кислотоподавляющие лекарства.

Обычно рекомендуется 4-8-недельный курс препарата, который значительно сокращает количество кислоты в желудке. Наиболее часто используемые препараты является ингибиторы протонной помпы (ИПП).  ИПП — класс препаратов, которые действуют на клетки, выстилающие желудок, снижая выработку кислоты. Они включают в себя: эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол и рабепразол, и входят в различные торговые марки. Иногда применяются препараты из другого класса препаратов, называемые блокаторы Н2-рецепторов — также известные как «Н2-блокаторы». Н2-блокаторы также действуют на клетки, которые выстилают желудок, снижая производство кислоты. Они включают в себя: циметидин, фамотидин, ранитидин, и входят в различные торговые марки. Поскольку количество кислоты значительно снижается, язва заживает. Однако, это не конец истории …

Если Ваша язва вызвана хеликобактерной инфекцией.


Большинство язв желудка, вызываются инфекцией  H.pylori. Таким образом, основная часть лечения — уничтожение Хеликобактера. Если эта инфекция не уничтожается, язва, скорее всего, вернется, как только вы перестанете принимать кислотоподавляющие препараты.  Необходимо принимать два антибиотика чтобы убить H. пилори. Кроме того, Вы должны принимать кислотоподавляющие препараты. Это необходимо, чтобы антибиотики хорошо работали. Вы должны принимать эту «комбинированную терапию» (иногда называется «тройная терапия») в течение недели. Один курс комбинированной терапии уничтожает хеликобактерную инфекцию в 9 из 10 случаев. Если H. pylori уничтожается, то вероятность рецидивов язвенной болезни значительно снижается. Тем не менее, у небольшого количества людей хеликобактерная инфекция иногда возвращается.

Если Ваша язва вызвана противовоспалительным препаратом.

Если возможно, Вы должны прекратить прием противовоспалительного препарата. Это позволит язве зажить. Вы также можете принимать кислотоподавляющие препараты в течение нескольких недель. Тем не менее, во многих случаях противовоспалительные препараты необходимы, чтобы облегчить симптомы артрита или других болезненных состояний, или,  например, аспирин необходим для защиты от образования тромбов. В таких ситуациях, одним из вариантов является принятие кислотоподавляющих препаратов каждый день длительно. Это уменьшает количество кислоты в желудке, а также значительно снижает вероятность формирования язвы снова.

Хирургические вмешательства (операции) при язве желудка.

В прошлом операции часто использовались для лечения язвы желудка. Это было до того как было обнаружено, что H.pylori является основной причиной большинства язв желудка, и до т ого как современные кислотоподавляющие лекарства стали доступны. Операции теперь обычно требуются, только если развивается осложнения язвы желудка, такие как кровотечения и перфорации.

 

После лечения.

Повторная эндоскопия, как правило, рекомендуется через несколько недель после окончания лечения. В основном чтобы проверить, что язва зажила, а также быть уверенным, что «язва» не была связана с раком желудка. Если Ваша язва вызвана хеликобактерной инфекцией то, чтобы проверить, что H. pylori уничтожена , как правило, рекомендуется сделать дыхательный или стул тест. Это делается, по крайней мере, через четыре недели после окончания курса комбинированной терапии. В большинстве случаев, тест «негативный», что означает, что инфекция ушла. Если нет, то необходимо повторить курс комбинированной терапии с другим набором антибиотиков.

     

Хирургия язвы желудка: подготовка, восстановление, долгосрочное лечение

Хирургия язвы желудка (также известная как операция по поводу язвы, язвы желудка или язвенной болезни) - это процедура лечения язвы желудка. Операция используется, когда язвенная болезнь вызывает боль или кровотечение, которые не проходят без хирургического лечения. Операция по поводу перфоративной язвы - это неотложное вмешательство, спасающее жизнь при серьезном разрушении слизистой оболочки желудка, вызванном язвой. Симптомы, вызванные вашей язвой, улучшатся после того, как вы выздоровеете.

Westend61 / Getty Images

Что такое хирургия язвы желудка?

Хирургия язвенной болезни - это операция по восстановлению повреждений желудка, вызванных язвой. Язва желудка - это эрозия на внутренней стороне слизистой оболочки желудка, которую также называют язвенной болезнью или язвой желудка. Он может развиваться медленно, и вы можете иметь более одного за один раз.

Подходы, используемые в хирургии язвы желудка, включают:

  • Лапаротомия: Открытая процедура с большим разрезом брюшной полости
  • Минимально инвазивная лапароскопическая хирургия: Включает небольшой разрез брюшной полости и использование хирургического устройства с камерой для визуализации и восстановления.
  • Эндоскопическая процедура: Гибкая трубка вводится в горло и продвигается вниз в желудок для заживления язвы с помощью камеры и хирургических инструментов

Типы процедур

Выбор зависит в основном от используемой хирургической техники.Их несколько, и вы и ваш врач обсудите эти варианты заранее, чтобы определить, какие из них могут быть подходящими и лучшими в вашем случае.

Нашивка Грэма

С помощью этой техники участок сальника (жировая ткань, которая обычно покрывает желудок и кишечник) переносится, чтобы закрыть отверстие, образовавшееся из-за небольшой язвы. Этот пластырь пришивается на место.

Этот метод может быть выполнен с помощью открытой лапаротомии или лапароскопии.

Частичная гастрэктомия

При частичной гастрэктомии вырезается небольшая область желудка по мере удаления язвы желудка.Эта процедура используется, когда язва большая и глубокая.

Отверстие, образовавшееся в желудке после резекции язвы, затем хирургически закрывается; если язва расположена рядом с двенадцатиперстной кишкой (отверстие тонкой кишки), желудок необходимо повторно соединить с тонкой кишкой.

Обычно это открытая лапаротомия и может выполняться лапароскопически.

Ваготомия

Ваготомия - это хирургическая процедура, при которой одна или несколько ветвей блуждающего нерва перерезаются или удаляются.Это делается для снижения кислотности желудка, высвобождение которой стимулируется блуждающим нервом и может усугубить язву.

Ваготомия редко выполняется сама по себе и обычно является частью процедуры, включающей другое хирургическое вмешательство. Например, это может быть сделано с помощью пилоропластики - увеличения отверстия между желудком и двенадцатиперстной кишкой, чтобы содержимое желудка могло проходить более свободно.

Хирургический метод, используемый для ваготомии, зависит от других выполняемых вмешательств, но он может быть выполнен с помощью открытой лапаротомии или лапароскопии.

Противопоказания

Есть несколько проблем, которые могут помешать вам перенести операцию по поводу язвенной болезни.

Возможно, вам не удастся перенести эту операцию, если язва желудка очень большая или не поддается хирургическому лечению.

Иногда хроническое заболевание, такое как болезнь Крона, может сделать вас восприимчивым к рецидивирующим язвам, и хирургическое лечение не может быть окончательным терапевтическим подходом.

Кроме того, если у вас тяжелое заболевание, например рак, вы можете не перенести операцию; это может быть противопоказанием к процедуре.

Потенциальные риски

Эти процедуры могут вызвать немедленные хирургические осложнения или могут привести к отсроченным проблемам с пищеварением. Некоторые немедленные осложнения возникают из-за незапланированных хирургических вмешательств, тогда как отложенные проблемы обычно связаны со структурными изменениями, которые являются неотъемлемой частью терапевтической процедуры.

Операционные осложнения могут включать инфекцию, кровотечение, новую перфорацию или повреждение пищевода, желудка или тонкой кишки.

Эти проблемы могут вызвать:

Чрезмерное послеоперационное воспаление может вызвать непроходимость желудочно-кишечного тракта с болью, вздутием живота (вздутие живота), сильным запором и рвотой.

Назначение хирургического вмешательства при язве желудка

Пептические язвы могут вызывать боль, дискомфорт в животе, спазмы в животе, снижение аппетита, рвоту, желудочно-кишечное кровотечение, железодефицитную анемию (тип дефицита эритроцитов) и недоедание.

Как правило, это состояние можно эффективно лечить с помощью лекарств и изменения образа жизни, а не с помощью хирургического вмешательства. Курение и употребление алкоголя могут способствовать развитию язвы желудка, а отказ от этих привычек может помочь излечить язву.Иногда изменения в диете, например отказ от острой пищи, могут помочь контролировать симптомы.

Лечение язвы желудка включает ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антибиотики для уничтожения Helicobacter pylori, бактерии, которая обычно ассоциируется с язвой желудка.

Хирургическое лечение может потребоваться при осложнениях язвенной болезни или при лечении язвы желудка, состояние которой не улучшается, несмотря на консервативное лечение.

Проблемы, которые могут потребовать хирургического вмешательства для лечения язвенной болезни, включают:

  • Перфорация: Язва может образовывать отверстие в стенке желудка.Это опасное для жизни осложнение, которое приводит к утечке пищеварительного сока, пищи и бактерий из желудка в брюшную полость. Прободная язва вызывает внезапную сильную боль в желудке и может привести к лихорадке, обильному кровотечению, опасные отклонения в химическом составе крови и потеря сознания.
  • Кровотечение: Кровоточащая язва может проявляться кровью в стуле (он может казаться ярко-красным или черным) и / или кровавой рвотой. Это может быть болезненно или безболезненно. Обычно кровоточащую язву лечат эндоскопической пластикой, а если кровотечение обильное и внезапное, может потребоваться экстренная операция.
  • Обструкция выходного отверстия желудка: Обструкция выходного отверстия желудка - редкое осложнение язвы желудка, вызывающее отек или рубцевание. Эти проблемы сужают желудок, поэтому его содержимое не может пройти. Симптомы включают рвоту и боль в животе. Обструкцию выходного отверстия желудка можно устранить с помощью эндоскопии верхних отделов желудка или хирургической процедуры, одновременно с этим следует лечить язву.
  • Рефрактерное или рецидивирующее заболевание: Язвы желудка, которые не улучшаются или ухудшаются, несмотря на нехирургическое лечение, могут потребовать хирургического вмешательства.Устойчивые незаживающие язвы могут быть вызваны заболеванием, вызывающим выделение желудочного сока, таким как синдром Золлингера-Эллисона, или эрозией слизистой оболочки желудка из-за рака желудка.

Эти проблемы могут вызвать стойкие и серьезные проблемы со здоровьем. Операция по поводу язвы желудка будет сделана, чтобы облегчить ваши симптомы и предотвратить последствия для вашего общего состояния здоровья.

Позвоните своему врачу или 911, если вы заметили какие-либо признаки неотложной медицинской помощи.

Как подготовить

Перед операцией ваш врач проведет визуализационные тесты, чтобы помочь спланировать процедуру.Это может включать неинвазивные тесты, а также изображения, полученные с помощью эндоскопии. У вас также будут анализы крови, такие как общий анализ крови (CBC), чтобы оценить вас на наличие анемии.

При подготовке к операции и анестезии вам понадобится электрокардиограмма (ЭКГ), рентген грудной клетки и биохимический анализ крови. Медицинские проблемы, такие как анемия или аномальный уровень электролитов (например, изменение кальция или калия), возможно, необходимо исправить, прежде чем вы сможете продолжить операцию.

Ваш врач также обсудит с вами хирургическую технику и объяснит, будет ли у вас хирургический разрез и послеоперационный рубец.

Расположение

Открытая лапаротомия или лапароскопическая процедура будут выполняться в операционной больницы или хирургического центра.

Эндоскопическая операция будет проводиться в операционной или процедурном кабинете, любой из которых может быть в больнице или хирургическом центре.

Что надеть

На прием к хирургии вам следует надеть что-нибудь удобное. По дороге домой убедитесь, что у вас есть одежда без узкой талии.

Кроме того, у вас может быть хирургический дренаж, если вам предстоит лапароскопическая операция, поэтому лучше всего носить одежду с легким доступом к области живота (избегайте платья; рассмотрите возможность ношения свободной рубашки или рубашки с пуговицами).

Еда и напитки

Вам нужно будет воздержаться от еды и питья после полуночи накануне операции.

Лекарства

Ваш врач может скорректировать прием некоторых лекарств за несколько дней или недель до операции по поводу язвенной болезни.Например, вас могут попросить изменить дозу или прекратить прием препаратов, разжижающих кровь. И вам также может потребоваться скорректировать дозу противовоспалительных препаратов, лекарств от диабета или лечения, которое вы принимаете от язвенной болезни.

Что взять с собой

Когда вы идете на прием к хирургическому вмешательству, вам следует взять с собой форму, удостоверяющую личность, информацию о вашей страховке и способ оплаты, если вы несете ответственность за оплату части или всей стоимости операции.

С вами также должен быть кто-то, кто может отвезти вас домой, потому что вы не сможете водить машину в течение как минимум нескольких дней после операции.

Изменения образа жизни перед операцией

Перед операцией ваш врач посоветует вам воздержаться от курения и употребления алкоголя, чтобы ваша язва не вызывала дальнейшего раздражения. Вам также могут посоветовать избегать употребления в пищу продуктов, которые могут усугубить язвенную болезнь, например, острой или кислой пищи.

Чего ожидать в день операции

Когда вы придете на прием к хирургии, вы зарегистрируетесь и подпишете форму согласия.Вы можете пройти предоперационное обследование, прежде чем отправиться в предоперационную зону. Эти тесты могут включать рентген грудной клетки, общий анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи.

Вас попросят переодеться в больничную одежду. Вам будут проверять температуру, артериальное давление, пульс, частоту дыхания и уровень кислорода.

Если вам предстоит срочная операция по поводу язвы желудка, например, при перфорации, подготовка произойдет быстро. В этот период вам потребуется внутривенное вливание жидкости и, возможно, переливание крови.Взаимодействие с другими людьми

Перед операцией

Перед тем, как начать процедуру, у вас будет специальная подготовка и анестезия, соответствующие типу вашей процедуры.

  • Внутривенная седация: Используется для эндоскопической процедуры. Для этого типа седации вам вводят анестетик в капельницу, чтобы вызвать сонливость. Ваш пульс, артериальное давление, частота дыхания и уровень кислорода будут контролироваться от начала до конца.Вы можете заснуть до или во время операции. Кроме того, если вам вставят эндоскоп в рот, для облегчения дискомфорта будут использованы пероральные анестетики (во рту и горле, обычно в виде спрея).
  • Общая анестезия: Используется при открытой лапаротомии или минимально инвазивной лапароскопической процедуре. Общая анестезия включает в себя внутривенную инъекцию анестетика, который усыпит вас, уменьшит ваши ощущения и не даст вам двигаться.Для этого типа анестезии вам нужно вставить трубку в горло, чтобы вы могли дышать с механической поддержкой во время операции.

Если вам предстоит открытая лапаротомия или малоинвазивная лапароскопическая операция, на ваше тело накинут простыню. Будет открыт небольшой участок кожи в том месте, где будет сделан разрез. Перед началом операции ваша кожа будет очищена.

Эти действия не требуются перед эндоскопической операцией на язве желудка.

Во время операции

Ваша хирургическая процедура начнется после подготовительных этапов. Дальнейшие шаги будут зависеть от того, какой метод лечения вашей язвенной болезни использует хирург.

Эндоскопическая хирургия: шаг за шагом

Если вам предстоит эндоскопическая операция, когда вы спите, эндоскоп осторожно продвигается через рот и пищевод в желудок. Во время этого процесса вы не должны чувствовать дискомфорта.

Ваш врач сможет увидеть вашу язву и окружающие ее структуры на мониторе с помощью эндоскопической камеры.Хирургические инструменты, которые вводятся через эндоскопическое устройство, будут использоваться для лечения и контроля кровотечения из язвы.

Для остановки кровотечения и предотвращения повторного кровотечения используются различные инструменты, в том числе зажимы, электрокаутеризация и инъекционные препараты.

По окончании лечения эндоскоп удаляется.

Лапароскопическая хирургия: шаг за шагом

Для лапароскопической процедуры ваш хирург сделает небольшой кожный разрез длиной примерно два дюйма.Затем они прорежут брюшину (оболочку, выстилающую брюшную полость) и жир, покрывающий желудок и кишечник. Ваш хирург также прорежет вам небольшое отверстие в животе.

Лапароскопическое устройство, оснащенное хирургическими инструментами и камерой, вводится через отверстие в коже, продвигается в брюшину, а затем в желудок, где оно используется для визуализации структур на мониторе.

Хирург проведет операцию, которая может включать разрезание части блуждающего нерва, удаление язвы и восстановление живота или заделку язвы здоровой тканью.Этот процесс будет включать наложение швов и остановку кровотечения.

После хирургического лечения язвы желудка хирург закроет брюшину и кожу. В брюшину или желудок может быть установлен хирургический дренаж, который выводится за пределы тела для сбора крови и жидкости во время заживления.

Открытая лапаротомия: шаг за шагом

При открытой операции по поводу язвенной болезни хирург сделает разрез размером от трех до шести дюймов.Они также прорежут брюшину и попадут в желудок рядом с язвенной болезнью.

Ваша операция может включать резекцию язвы и прикрепление отверстия желудка к отверстию тонкой кишки, хирургическое закрытие вновь созданного отверстия в желудке или наложение швов на здоровую ткань, чтобы залатать язву.

После ремонта вам может быть поставлен дренаж, а брюшина и кожа будут зашиты швами.

После завершения операции ваша хирургическая рана будет закрыта повязкой.Прием обезболивающих будет прекращен, а дыхательная трубка удалена. Когда вы будете стабильны с медицинской точки зрения и сможете самостоятельно дышать, вы отправитесь в зону послеоперационного восстановления.

После операции

В зоне восстановления ваша медицинская бригада будет следить за вашим здоровьем, включая вашу боль или дискомфорт, наличие жидкости в канализации и наличие газов. Вы будете обследованы на предмет наличия признаков осложнений, таких как рвота, рвота и сильная боль в животе.

Через несколько часов вас попросят выпить прозрачную жидкость. Медицинская бригада попросит вас постепенно продвигать еду и пить жидкости. Вам нужно будет иметь возможность есть твердую пищу, например крекер, не испытывая боли или рвоты, прежде чем идти домой.

  • Если не считать каких-либо осложнений, вы, скорее всего, пойдете домой в день процедуры, если вам предстоит эндоскопическая операция по поводу язвенной болезни.
  • Открытая лапаротомия или лапароскопическая операция обычно включают ночлег на один или два дня.

Если у вас возникнут проблемы (например, сильная боль или рвота) по мере увеличения диеты, вам может потребоваться дополнительное обследование.

Перед выпиской ваша медицинская бригада обсудит улучшение вашей диеты, контроль боли и уход за дренажем и раной (если применимо). Вам также дадут указания относительно того, когда следует назначить контрольные встречи с врачом.

Восстановление

После операции по поводу язвы желудка потребуется время, чтобы полностью зажить.Вам нужно будет постепенно улучшать свою диету, и скорость, с которой вы это сделаете, зависит от типа перенесенной вами операции и вашей переносимости пищи.

Например, ваш врач может посоветовать вам пить прозрачные жидкости в течение определенного времени, а затем перейти к мягкой мягкой пище, когда станет ясно, что вы переносите предыдущий шаг.

Как правило, ваше выздоровление будет быстрее и легче после эндоскопии и более постепенным, если у вас была лапароскопия, и более длительным, если у вас была открытая лапаротомия.Потребность в сливе обычно также связана с более медленным восстановлением.

Любые немедленные послеоперационные осложнения, такие как инфекция или обширный отек, могут продлить полное выздоровление.

Исцеление

Если у вас есть рана и дренаж, вам нужно позаботиться о них в соответствии с инструкциями во время заживления. Это означает, что во время купания они должны быть сухими и чистыми.

Вы получите рецепт на обезболивающее, которое следует использовать в соответствии с указаниями.Вы также можете получить рецепт на лекарства и диетические инструкции для борьбы с запором.

Когда звонить врачу

Предупреждающие признаки осложнений, на которые следует обратить внимание, включают следующее. Сообщите о них своему врачу, чтобы узнать, что делать дальше:

  • Лихорадка или озноб
  • Рвота (с кровью или без)
  • Кровь в стуле
  • Табуретка непроходящая
  • Боль в животе
  • Покраснение, припухлость или гной из разреза
  • Мутная или кровоточащая жидкость в канализации

Как справиться с восстановлением

По мере того, как вы восстанавливаетесь после операции, у вас могут возникнуть некоторые болезненные ощущения, особенно если ваша операция не была эндоскопической.Когда дело доходит до физической активности, лучше не заставлять себя.

Вы можете вставать и ходить, но не бегайте и не поднимайте тяжелые предметы, пока ваша рана полностью не заживет и не будет удален дренаж.

Долгосрочный уход

Вам может потребоваться прием антацидов, если у вас есть проблемы с расстройством желудка или изжогой. Иногда прием лекарств может предотвратить развитие другой язвы, и ваш врач посоветует вам об этом, исходя из вашего риска развития другой язвы.

Возможные операции в будущем

Как правило, операция по удалению язвы желудка не должна приводить к будущим процедурам. Если у вас возникнут такие проблемы, как послеоперационная непроходимость или перфорация, вам может потребоваться еще одна операция для лечения этих проблем.

Регулировка образа жизни

После операции по поводу язвы желудка вам может быть полезно скорректировать свой рацион и привычки на долгое время. Это может включать постоянный отказ от курения и алкоголя, а также кислой и острой пищи.Взаимодействие с другими людьми

Если у вас есть проблемы с перистальтикой желудка, ваш врач может посоветовать вам часто есть небольшими порциями, а не обильными, чтобы избежать вздутия живота или тошноты.

Слово от Verywell

Хирургическое лечение язвенной болезни - не самый распространенный терапевтический подход к лечению этого состояния. Применяется для лечения прободной язвы или осложненной язвенной болезни. Возможно, вам придется внести некоторые коррективы в диету и образ жизни до и после операции, чтобы получить максимальную пользу.

Когда требуется операция на язве

Язвенная болезнь - это небольшая язва или поражение, которое формируется в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, первой части кишечника. Большинство язв возникает из-за инфекции, вызванной инфекцией Helicobacter pylori , и их лечат антибиотиками, а также лекарствами, снижающими уровень кислоты в желудке, чтобы помочь заживлению.

Благодаря достижениям в области лечения язв, хирургическое вмешательство по поводу язв редко требуется, кроме неотложной ситуации.

Лечение язв: почему хирургия редка

«Раньше хирургия выполнялась довольно регулярно, чтобы удалить часть желудка, вырабатывающую кислоту», - говорит Патрик И. Около, III, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, руководитель отделения эндоскопии в Больница Джона Хопкинса и доцент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса в Балтиморе. «Однако ингибиторы протонной помпы настолько эффективны, что мы можем достичь тех же результатов с помощью только этих лекарств и избежать хирургического вмешательства.Хирургия предназначена только для людей, которые не могут принимать препарат, для тех, у кого препарат не работает, и для тех, кто перенес серьезное осложнение ». Примеры: язва вызвала непроходимость желудка или двенадцатиперстной кишки, препятствующую нормальному пищеварению, или если язва пробила стенку желудка или прошла сквозь нее.

Лечение язв: зачем нужна операция

«Хирургия сейчас очень редка», - говорит Джеймс МакГиган, доктор медицины, профессор медицины отделения гастроэнтерологии, гепатологии и питания Медицинского колледжа Университета Флориды в Гейнсвилле. .Однако д-р Макгиган подробно описывает ситуации, когда для устранения проблемы может потребоваться хирургическое вмешательство:

  • Прободная язва. Если язва продолжает расти, образуя отверстие в желудке или стенке кишечника, это называется перфорированной язвой. «Хирургия перфорированной язвы обычно предполагает зашивание отверстия хирургом», - объясняет МакГиган.
  • Кровоточащая язва. Во время эндоскопии врачи попытаются остановить кровотечение с помощью лазера. Эндоскопия - это процедура, которая включает продевание эндоскопа, гибкой трубки с лампой, камерой и прикрепленными к ней крошечными инструментами через рот в желудок, пока вы находитесь под действием седативных препаратов.Если лазер неэффективен для остановки кровотечения, можно провести процедуру, называемую частичной гастрэктомией, для удаления части желудка, говорит Макгиган.
  • Неконтролируемая желудочная кислота. Иногда язвы не заживают, несмотря на лечение и все усилия вашего врача. В тех редких случаях, когда лекарства не контролируют кислотность вашего желудка, что может затруднить заживление язв, тогда хирургические варианты лечения кислотности включают:
    • Частичная резекция желудка. Чтобы контролировать уровень кислоты, врачи удаляют часть желудка, которая стимулирует выделение кислоты, чтобы снизить уровень кислоты.
    • Ваготомия. В этой процедуре хирург выборочно перерезает блуждающие нервы или его более мелкие ветви, которые стимулируют выработку кислоты.
    • Пилоропластика. По словам Макгигана, когда-то ваготомия часто выполнялась в сочетании с пилоропластикой - операцией по расширению основания желудка. Эта процедура, как и другие, может быть сделана при затрудненном опорожнении желудка из-за рубцевания язвы или воспаления.

К счастью, благодаря достижениям в области лечения язвы, операции по удалению язв стали редкостью. Главное - обратиться к врачу, как только вы почувствуете дискомфорт, чтобы вылечить язву на самых ранних стадиях и вы можете начать выздоровление.

Лечение и хирургия язвы

Каковы методы лечения язвы?

Не следует лечить язву самостоятельно без предварительной консультации с врачом. Антациды и блокаторы кислоты, отпускаемые без рецепта, могут частично или полностью облегчить боль, но облегчение всегда кратковременно.С помощью врача вы можете избавиться от боли при язве и найти лекарство от нее на всю жизнь.

Основными целями лечения язвы являются уменьшение количества кислоты в желудке и укрепление защитной оболочки, которая вступает в прямой контакт с кислотами желудка. Если ваша язва вызвана бактериальной инфекцией, ваш врач также вылечит ее.

Лекарства

Лекарства обычно используются для лечения язв легкой и средней степени тяжести.

  • Антибиотики .Если ваша язва вызвана бактериями H. pylori , антибиотики могут вылечить язву. Обычно врач назначает трех- или четырехкратную терапию, сочетающую несколько антибиотиков с лекарствами от изжоги.
  • Тройная терапия сочетает два антибиотика, такие как амоксициллин и кларитромицин, с ингибитором протонной помпы. Врач может заменить амоксициллин метронидазолом (флагилом), если у вас аллергия на пенициллин. Если у вас были повторные приступы этих антибиотиков или если вы живете в районе, где есть устойчивость к кларитромицину или метронидазолу, лучше всего подойдет четырехкратная терапия двумя антибиотиками (например, метронидазолом и тетрациклином) плюс висмут и ингибитор протонной помпы.Независимо от того, какой план, вы должны принимать все лекарства в течение 10-14 дней.
  • Ингибиторы протонной помпы . PPI - кислотные восстановители. Эти лекарства включают эзомепразол (Нексиум) и омепразол (Прилосек).
  • блокираторы х3. Эти лекарства также называют блокаторами гистаминовых рецепторов или антагонистами h3-рецепторов. Они блокируют естественное химическое вещество, называемое гистамином, которое заставляет ваш желудок вырабатывать кислоту. Блокаторы h3 включают циметидин (Тагамет), фамотидин (Пепцид) и ранитидин (Зантак).
  • Висмут . Это лекарство покрывает язву и защищает ее от желудочного сока. Он также может помочь убить инфекций H. pylori . Врачи обычно назначают его вместе с антибиотиками.
  • Антациды . Они могут на короткое время облегчить ваши симптомы, но не лечат язвы. Прием антацидов также может препятствовать действию антибиотиков. Перед приемом антацида при язвенной болезни проконсультируйтесь с врачом.

Хирургия

Если у вас серьезная язва, которая продолжает возвращаться и не проходит при приеме лекарств, ваш врач может предложить операцию.

Вам понадобится экстренная операция, если у вас кровоточащая язва (также называемая кровоточащей язвой). Хирург определит источник кровотечения (обычно небольшую артерию у основания язвы) и устранит его. Вам понадобится экстренная операция, чтобы закрыть перфорированную язву или отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (первой части тонкой кишки).

Некоторые люди выбирают операцию, чтобы снизить выработку желудочного сока. Прежде чем это сделать, обсудите с врачом возможные осложнения.Язва может вернуться, вызвать проблемы с печенью или получить «демпинг-синдром», который вызывает хроническую боль в животе, диарею, рвоту или потливость после еды.

Альтернативные методы лечения

Хотя было показано, что альтернативные методы лечения помогают облегчить симптомы, вы должны использовать их только в качестве дополнения к традиционному лечению.

Советы для жизни с язвой

  • Если у вас язва, будьте осторожны при выборе безрецептурных обезболивающих.Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, могут раздражать язву и препятствовать заживлению кровоточащей язвы. Также избегайте порошковых лекарств от головной боли. Обычно он содержит порошкообразный аспирин. Лучшим выбором может быть парацетамол, который не вызывает и не усугубляет язву желудка.
  • Не принимайте передозировку добавками железа. Они могут понадобиться вам, если у вас кровоточащие язвы, но прием слишком большого количества может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и язвы. Спросите у врача, сколько железа вам нужно.
  • Узнайте, как справляться со стрессом. Техники релаксации, такие как глубокое дыхание, управляемые образы и умеренные упражнения, могут помочь снять стресс и способствовать заживлению.

Как узнать, есть ли у меня язва?

Описание симптомов может привести к тому, что врач заподозрит у вас язвенную болезнь, но вряд ли поможет определить ее тип, поскольку симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки очень похожи. Врач проведет подобные тесты, чтобы выяснить, какой у вас тип язвы:

  • Эндоскопия .Это наиболее точный диагностический тест для диагностики язвенной болезни. Врач вводит гибкую трубку в ваше горло, чтобы увидеть внутреннюю часть пищевода (трубки, соединяющей ваш рот и желудок), желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет врачу определить причину кровотечения и проверить наличие бактериальной инфекции. Во время этого обследования ваш врач может также сделать биопсию для выявления рака.
  • Бариевая ласточка . Если у вас нет возможности пройти эндоскопию, этот тест, также называемый серией рентгеновских снимков верхних отделов желудочно-кишечного тракта, может помочь вашему врачу идентифицировать и локализовать язву, а также определить ее тип и степень тяжести.Тест требует, чтобы вы выпили «молочный коктейль с барием», в котором есть жидкость, которая будет обнаружена на рентгеновском снимке. Они могут попросить вас есть только мягкую, легко усваиваемую пищу в течение 2-3 дней до обследования. Выпив меловую жидкость, вы ложитесь на наклонный стол для осмотра. Это равномерно распределяет барий по верхнему отделу пищеварительного тракта и позволяет рентгеновскому снимку делать снимки под разными углами.

Хирургическое лечение язвенной болезни

Число плановых хирургических вмешательств при язвенной болезни значительно сократилось за последние 15 лет. Однако в экстренной хирургии спада не наблюдается. В некоторых сериях даже сообщается об увеличении количества госпитализаций и операций по поводу кровотечений. Соответствующая хирургическая процедура при язвенной болезни должна быть адаптирована к конкретным потребностям конкретного пациента. Во время экстренных операций по поводу кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки мы рекомендуем наложение швов кровоточащего сосуда и ваготомию-пилоропластику для пациентов из группы высокого риска или ваготомию-антрэктомию для пациентов из группы низкого риска. По возможности следует удалить кровоточащую язву желудка.При массивном кровотечении из-за стрессовых язв, требующих хирургического вмешательства, следует выполнить почти полную или тотальную резекцию желудка. Перфорированные язвы двенадцатиперстной кишки лучше всего лечить с помощью закрытия и радикальной операции по поводу язвы, такой как ваготомия-пилоропластика. Прободные язвы желудка лучше всего иссечь, но их можно просто закрыть, если условия не способствуют резекции. В этих ситуациях следует провести биопсию. Мы рекомендуем туловищную ваготомию-антрэктомию пациентам с обструкцией. Ваготомия (туловище или проксимальный отдел желудка) с дренированием является приемлемой альтернативой в этой ситуации.Для пациентов с неизлечимой язвой или для тех, кто не лечится, проксимальная желудочная ваготомия является предпочтительной операцией. Однако в зависимости от конкретной ситуации может потребоваться рассмотреть другие операции. Рецидивирующее изъязвление требует соответствующего обследования, чтобы определить возможную причину. Хотя пациенты с рецидивом язвы изначально могут быть переведены на лечение, около 50% потребуют повторной операции. Наиболее эффективной процедурой при язвенной болезни является туловищная ваготомия-антрэктомия, частота рецидивов которой составляет менее 1%.Процедура с наименьшими осложнениями и наименьшими нежелательными побочными эффектами - это проксимальная желудочная ваготомия. Рецидив язвы после проксимальной желудочной ваготомии или туловищной ваготомии-пилоропластики составляет от 10% до 15%.

Неотложная хирургия язвы

Введение

Частота плановых операций по поводу язвенной болезни, которые были одним из наиболее частых показаний к операции на желудке, неуклонно снижалась в течение последних трех десятилетий.Данные американских программ хирургической подготовки и скандинавских национальных аудитов показали снижение частоты плановой хирургии язв на 80–97% в течение 1980-х и 1990-х годов 1, 2 . За этот же период количество операций по экстренной язвенной болезни выросло на 44%. В США в 2006 г. было выполнено около 25 000 операций по поводу кровотечений или перфорированных язв желудка 3 . Эти временные тенденции означают, что желудочно-кишечному хирургу, вероятно, придется лечить возникающие осложнения язвенной болезни у пожилого и больного пациента, не имеющего значительного опыта в хирургии плановой язвенной болезни 4 .Цель этого обзора - ознакомить хирургов с нашим развивающимся пониманием патогенеза, эпидемиологии, проявления и лечения язвенной болезни в условиях неотложной помощи, уделяя особое внимание кровотечению и перфорации, связанным с язвенной болезнью.

Патогенез язвенной болезни

Классическое понимание патогенеза язвенной болезни состоит в том, что она представляет собой дисбаланс между токсичностью повреждающих желудочных сил кислоты и пепсина и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.Классически это изречение было «Нет кислоты - нет язвы», и большинство язв считалось следствием чрезмерной секреции кислоты, вызванной курением, употреблением алкоголя, стрессом или другими факторами окружающей среды 5 . В этой модели патогенез был многофакторным, и многие из основных факторов было трудно изменить. Лечение язвенной болезни должно быть хроническим и направлено на снижение секреции кислоты либо путем ваготомии и / или хирургического устранения секретирующей кислоту слизистой оболочки желудка, либо путем хронического приема лекарств, таких как антагонисты h3 или ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Наше понимание патогенеза язвенной болезни произвело революцию с открытием в начале 1980-х годов бактерии Helicobactor pylori , ассоциированной с большинством язв желудка и двенадцатиперстной кишки. 6 . В течение следующих десяти лет многочисленные испытания показали, что эффективное искоренение H. pylori с помощью короткого курса антибиотиков и ИПП привело к безрецидивному излечению подавляющего большинства язв. Это привело к консенсусной конференции NIH в 1994 году, которая рекомендовала лечение H.pylori в качестве основной мишени при лечении язв 7 . С нашим более глубоким пониманием биологии H. pylori стало ясно, что инфекция слизистой оболочки желудка H. pylori ответственна за большинство наблюдаемых изменений секреции желудочной кислоты, наблюдаемых при пептических язвах. У пациентов с преимущественно антральной инфекцией нарушена отрицательная обратная связь секреции кислоты, что приводит к увеличению выработки кислоты в желудке, и у них развиваются дуоденальные и препилорические язвы.Пациенты с равномерной инфекцией желудка часто имеют низкую выработку кислоты из-за воспаления тела желудка, которое нарушает нормальную функцию слизистой оболочки, выделяющей кислоту, и у них часто развиваются язвы желудка. Влияние инфекции H. pylori на секрецию кислоты прекрасно описано в недавнем обзоре и прекрасно объясняет наблюдаемые клинические данные о дифференциальной секреции кислоты при язве двенадцатиперстной кишки и желудка 5 .

Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) уже давно признано важным случаем язвенной болезни.Эти препараты подавляют выработку простагландинов в желудке, которые играют решающую роль в защите слизистой оболочки желудка от повреждений, вызванных кислотой и пепсином 8 . В желудке простагландины стимулируют выработку слизи и бикарбонатов и играют важную роль в регуляции кровотока в слизистой оболочке желудка. Ингибируя механизмы защиты слизистой оболочки от кислотно-опосредованного повреждения, НПВП могут вызывать пептические язвы независимо, но также действуют синергетически с H.pylori , вызывающая язвенную болезнь 9 . Наше текущее понимание язвенной болезни предполагает, что использование H. pylori и НПВП, по отдельности или в комбинации, является возбудителем подавляющего большинства пептических язв. Это новое понимание язвенной болезни подразумевает, что подавляющее большинство язвенной болезни возникает в результате поддающихся лечению или изменению причин. Основываясь на этом понимании патогенеза язвенной болезни, классический хирургический подход, направленный на снижение выработки кислоты, должен быть тщательно переоценен.

Эпидемиология язвенной болезни

Когда-то относительно распространенная среди всех возрастных групп, в 21 -м веке язвенная болезнь является преимущественно заболеванием пожилых людей. Пациенты с осложнениями язвенной болезни чаще всего находятся в 7 и 8 десятилетиях жизни, причем преобладают мужчины, причем у мужчин примерно в 1,5 раза больше случаев, чем у женщин 3, 10 . В целом наблюдается заметное снижение заболеваемости всеми язвенными заболеваниями, при этом данные из многих стран показывают снижение частоты госпитализаций с язвой на 40–50% за последние три десятилетия 1, 3, 11 . Язва двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язва желудка, хотя наибольшее снижение заболеваемости язвой наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки 10 . Несмотря на общее снижение заболеваемости язвенной болезнью, заболеваемость язвенной болезнью, осложненной кровотечением или перфорацией, остается постоянной или даже увеличивается. Хотя данные по разным странам противоречивы, данные из Финляндии и Нидерландов предполагают, что частота осложнений язвы и потребность в экстренной хирургии язвы за последние 30 лет, возможно, немного увеличились 1, 11 .

Эти эпидемиологические изменения имеют смысл с нашим новым пониманием патофизиологии пептических язв. Частота заражения H. pylori со временем снижается как следствие улучшения санитарии, лечения инфекции и когортного эффекта. Это, вероятно, объясняет общее снижение язвенной болезни и старение больного язвой. В то же время со старением населения и увеличением использования НПВП причины увеличения язвенных осложнений, особенно у пожилых, кажутся ясными. Для хирурга, работающего с пациентами с неотложной язвой, это означает, что его все чаще призывают предлагать хирургическое лечение ослабленным пожилым пациентам.

Кровоточащая пептическая язва

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ И ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У пациентов с кровотечением из язвенной болезни обычно наблюдается гематемезис, мелана или и то, и другое. В случае массивного кровотечения они могут иногда проявляться гематохезией. Многие пациенты поступают с гемодинамическими признаками значительной потери объема или даже шока.Пациенты могут также сообщить об обмороках в анамнезе до обращения, что должно указывать на значительную кровопотерю. Первоначальное лечение всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ без варикозно расширенных вен направлено на получение внутривенного доступа, обеспечение доступности крови для возможного переливания и начало реанимации пациента либо кристаллоидными растворами, либо кровью, если существуют доказательства значительной кровопотери. Основная терапевтическая цель у пациента с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ - остановить кровотечение, а цель хирурга при лечении кровоточащей пептической язвы - обеспечить окончательный гемостаз. Проблема при лечении кровоточащих пептических язв заключается в том, что у многих пациентов кровотечение прекращается самопроизвольно, и только 5–10% пациентов с кровоточащими язвами потребуют хирургического вмешательства. Чтобы помочь идентифицировать пациентов, которым может потребоваться вмешательство для контроля кровотечения, а также пациентов с высоким риском повторного кровотечения и смерти от кровоточащих язв, было разработано несколько систем оценки, основанных на клинических и эндоскопических переменных. Использование прогностических систем для стратификации риска является одной из основных рекомендаций недавно опубликованного международного консенсуса по UGIB, и хирурги, лечащие язвенную болезнь, должны быть знакомы с их использованием 12 .Шкала Блатчфорда использует клинические и лабораторные данные, такие как параметры гемодинамики, гемоглобин, уровень азота мочевины и сопутствующие заболевания, для оценки пациентов и позволяет точно идентифицировать пациентов с низким риском необходимости вмешательства. Полная система подсчета очков представлена ​​в. Исходя из исходных данных Блатчфорда, пациенты с оценкой 3 или меньше имеют менее 6% шанс потребовать вмешательства для гемостаза, в то время как пациенты с оценкой 6 или выше имеют более чем 50% шанс потребовать вмешательства для контроля кровотечения 13 .

Таблица 1

1616 Систолическое давление 3 1
Азот мочевины крови (АМК мг / дл)
18,2–22,4 2
22,4–28
3
3
4
> 70 6
Гемоглобин для мужчин (г / дл)
12–13 1
10 <10 6
Гемоглобин для женщин (г / дл)
10–12 1
<10 6
100–109 1
90–99 2
<90 3
Пульс> 100 ударов в минуту
Презентация с Melena 1
Презентация с обмороком 2
Заболевание печени 2
История сердечной недостаточности19 905

Самым важным шагом в ведении пациента с кровоточащей язвенной болезнью является организация срочной эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет решающее значение для установления этиологии кровотечений, из которых до 60% связаны с язвенной болезнью 14 . Что еще более важно, в большинстве случаев активного желудочно-кишечного кровотечения эндоскопические гемостатические методы будут успешными в борьбе с источником кровотечения. Мета-анализ данных в начале 1990-х годов показал, что эндоскопическая терапия эффективна при контроле кровотечения из язвенной болезни и снижении риска смертности и необходимости хирургического вмешательства 15, 16 .Более свежие данные показали, что использование инъекции адреналина в сочетании с дополнительными методами, такими как термический контакт, склерозирование или клипирование, улучшает успех в контроле начального кровотечения 17 . Практически во всех случаях в руках опытного эндоскописта изначально можно остановить кровотечение. Практически все пациенты с кровоточащими пептическими язвами должны пройти верхнюю эндоскопию до рассмотрения возможности хирургического лечения. Однако важно, чтобы хирург присутствовал во время эндоскопии, так как во время эндоскопической процедуры будет получена важная анатомическая информация.Неудача при первоначальных попытках эндоскопического гемостаза является одним из показаний к операции при кровоточащих пептических язвах.

Несмотря на высокие показатели успеха первоначального эндоскопического гемостаза, примерно у 15–20% пациентов будет повторное кровотечение из язвы. В 1996 г. Rockall и его коллеги определили, что повторное кровотечение у пациентов с язвенной болезнью является важным фактором риска смерти 18 . Основываясь на большой группе пациентов, они разработали систему клинической оценки, основанную на характеристиках пациентов и эндоскопических данных, которые можно было использовать для прогнозирования смертности и риска повторного кровотечения у пациентов с язвенной болезнью.Пациенты с оценкой Роколла 3 или меньше имеют риск повторного кровотечения 11% и уровень смертности менее 5%, в то время как пациенты с оценкой 5 или выше имеют частоту повторного кровотечения 25% и выше. риск смерти более 10%. Компоненты оценки Роколла кратко изложены в. Дальнейшее исследование шкалы Рокалла показало, что она лучше предсказывает смертность, чем повторное кровотечение, и привело к многочисленным попыткам точнее определить факторы риска повторного кровотечения. В недавнем систематическом обзоре шесть факторов были определены как независимые предикторы повторного кровотечения: гемодинамическая нестабильность, сопутствующие заболевания, активное кровотечение при эндоскопии, размер язвы> 2 см и расположение язвы либо в задней части двенадцатиперстной кишки, либо в малой кривизне желудка 19 .

Таблица 2

9646 9064 Роль пациентов риск повторного кровотечения после эндоскопического гемостаза остается предметом разногласий.Данные 1980-х годов до широкого распространения современных эндоскопических методов гемостаза не могли доказать, что ранняя операция по поводу язв без активного кровотечения улучшила смертность, но они показали, что это привело к увеличению числа пациентов, перенесших операцию 20, 21 . Одно небольшое исследование с использованием современных методов эндоскопического гемостаза, в котором сравнивали раннюю плановую операцию с повторным эндоскопическим лечением по протоколу после первоначального эндоскопического контроля кровотечения из язвы.Это исследование показало, что пациенты, перенесшие плановую операцию на ранней стадии, имели меньшую вероятность повторного кровотечения, но не показали разницы в общей смертности или необходимости экстренной операции 22 . Следует отметить, что более 75% пациентов, получавших эндоскопическую терапию, достигли окончательного гемостаза без хирургического вмешательства. Эти данные согласуются с результатами элегантного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного Лау и его коллегами, которое продемонстрировало, что повторное эндоскопическое лечение пептических язв, у которых возобновилось кровотечение после первоначального эндоскопического лечения, было успешным почти у 75% пациентов и ассоциировалось с аналогичной смертностью и значительно меньшим количеством осложнений. чем немедленная операция по поводу повторного кровотечения 23 .В этом исследовании два фактора предсказывали неудачу повторного эндоскопического лечения рецидивирующего кровотечения, язвы размером более 2 см и пациентов, у которых развилась гипотензия с рецидивирующим кровотечением. В совокупности эти исследования показывают, что раннее плановое хирургическое вмешательство по поводу кровотечения пептической язвы не снижает риск смертности, но снижает риск повторного кровотечения. Представляется разумным рассмотреть вопрос о раннем плановом оперативном вмешательстве у пациентов с высоким риском повторного кровотечения, например, с язвой> 2 см, гипотонией при поступлении, язвой желудка задней двенадцатиперстной кишки или малой кривизны.Эта рекомендация должна быть сбалансирована с учетом значительного риска осложнений и смерти у этой пожилой хрупкой популяции пациентов и требует тщательного хирургического решения.

ОПЕРАТИВНЫЙ ПОДХОД

Основная цель любой операции по поводу кровоточащей язвенной болезни - это остановка кровотечения. Классически вторичной целью операции было лечение основного язвенного диатеза. С нашим текущим пониманием основных причин пептических язв и появлением сильнодействующих препаратов, подавляющих кислоту, необходимость хирургического уменьшения секреции кислоты менее очевидна.Предпочтительный оперативный подход к язвенной болезни будет зависеть от местоположения язвы, и по этой причине для хирурга, ухаживающего за пациентом, важно присутствовать во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ, чтобы получить точную информацию о местоположении язвы.

Кровоточащие язвы желудка обычно лучше всего лечить путем иссечения язвы и устранения образовавшегося желудочного дефекта. Иссечение или биопсия язвы важны, так как 4–5% доброкачественных язв на самом деле являются злокачественными 24 .При язвах вдоль большой кривизны желудка, антрального отдела или тела желудка клин иссечение язвы и закрытие образовавшегося дефекта может быть легко достигнуто в большинстве случаев, не вызывая значительной деформации желудка. Язвы желудка по малой кривизне желудка более проблематичны. Из-за богатой аркады сосудов от левой желудочной артерии клиновидное иссечение этих язв сложнее, чем в других местах, и последующее закрытие желудочного дефекта с гораздо большей вероятностью приведет к деформации желудка и непроходимости просвета эфира или Заворот желудка образовавшегося J-образного желудка.При дистальных язвах желудка по малой кривизне в области incisura angularis дистальная резекция желудка с реконструкцией Bilroth I или Bilroth II часто является самым простым методом удаления язвы и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. Особым случаем является проксимальная язва желудка возле гастроэзофагеального (ГЭ) перехода. Клиновидное иссечение этих язв часто приводит к нарушению соединения GE и утечке. У большинства пациентов самый простой подход - передняя гастротомия с биопсией и ушиванием язвы изнутри просвета желудка.При таком подходе относительно легко избежать компрометации соединения GE. В случае, если необходимо иссечение язвы, отличным вариантом будет процедура Чендеса, дистальная гастрэктомия с удлинением края резекции малой дуги в форме языка с включением язвы и последующая эзофагогастроэнюностомия по Ру 25 .

Стандартный подход к кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки заключается в выполнении передней продольной дуоденотомии, проходящей через привратник к дистальному отделу желудка.Кровоточащий сосуд, часто гастродуоденальную артерию, перевязывают в кратере язвы, накладывая шов в виде восьмерки вверху и внизу кратера язвы, чтобы контролировать артерию проксимально и дистально. Третий шов накладывается в виде U-образного шва под язвой, чтобы контролировать поперечные ветви поджелудочной железы, которые входят в GDA сзади. Затем поперечный разрез двенадцатиперстной кишки закрывают вертикально, чтобы провести пилоропластику Хейнеке-Микулича. Обычно затем выполняется стволовая ваготомия, чтобы снизить риск повторного изъязвления.Роль ваготомии в 2011 г. неясна. Наше современное понимание патогенеза язвенной болезни предполагает, что лечение H. pylori и прекращение использования НПВП должно привести к излечению основного риска язвы. Кроме того, с появлением ИПП теперь можно с медицинской точки зрения устранить выработку кислоты в желудке без побочных эффектов ваготомии. Хотя существуют данные первого уровня для перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки, демонстрирующие, что лечение H. pylori устраняет необходимость в окончательной хирургии язвы, на сегодняшний день нет испытаний, подтверждающих этот вывод в случае кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки 26 .Несмотря на отсутствие доказательств первого уровня, опросы хирургов в Великобритании 27 и национальные данные из США 3 показывают, что большинство хирургов больше не выполняют ваготомию как компонент операции по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

Хотя дуоденотомия с прямым контролем места кровотечения с ваготомией или без нее является наиболее часто используемым методом лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, есть некоторые данные, позволяющие предположить, что более обширная операция может быть связана с более низкой частотой повторного кровотечения.В 1993 году Миллат и его коллеги опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали ваготомию и пилоропастику с резекцией желудка в сочетании с иссечением язвы. Выявлено, что частота повторного кровотечения была выше (17% против 3%) при ваготомии и пилоропластике, но общая летальность не отличалась 28 . Частота серьезных осложнений, в основном дуоденальных утечек, была значительно выше после резекции желудка. Важным предостережением к этим данным является то, что это исследование проводилось до широкого использования ИПП и лечения H pylori , и неясно, есть ли еще место для агрессивного хирургического лечения основного язвенного заболевания сейчас, когда медикаментозная терапия заменила хирургическая терапия как основа лечения язв.У пациентов без значительных сопутствующих заболеваний, которые не находятся в шоке во время операции, более агрессивный хирургический подход может быть оправдан у пациентов с большими язвами задней части двенадцатиперстной кишки. Учитывая проблемы, связанные с обработкой сложной культи двенадцатиперстной кишки при большой язве задней части двенадцатиперстной кишки, этот подход должен применяться только хирургами, имеющими значительный опыт в хирургии язв.

Несмотря на все усилия хирургического вмешательства, повторное кровотечение после ваготомии и пилоропластики происходит в 6–17% случаев 28, 29 .Эндоскопическая терапия, как правило, не является вариантом после недавней дуоденотомии, оставляя два варианта: повторная операция или транскатертерная артериальная эмболизация (TAE). Традиционно повторная операция была процедурой выбора при повторном кровотечении после дуоденотомии. В случае повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения большинство хирургов рекомендуют более обширную операцию, обычно дистальную резекцию желудка с ваготомией или без нее и иссечением или исключением язвы. К сожалению, такой подход чреват осложнениями и связан с высокой операционной летальностью 28, 29 .Совсем недавно несколько авторов выступили за ТАЕ как жизнеспособную альтернативу оперативному лечению язвенного кровотечения, резистентного к эндоскопии. Без прямого исследования неясно, должна ли TAE заменить хирургическое вмешательство в качестве основного метода контроля кровотечения, но данные двух больших серий предполагают, что TAE может обеспечить длительный гемостаз примерно у 75% пациентов с рецидивирующим кровотечением после дуодентомии и зашивание язвы 30, 31 . Учитывая значительный риск осложнений или летального исхода при повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения, ТАЕ, если таковой доступен, должен быть терапией первой линии при рецидивирующем кровотечении после дуоденотомии и зашивания язвы.

ПЕРФОРИРОВАННАЯ ЯЗВА

Терапевтическая цель при перфорированной язвенной болезни заключается в заживлении отверстия в желудочно-кишечном тракте и лечении перитонеального заражения. В отличие от кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, хирургическое вмешательство является основным методом лечения прободных язв желудка. Большинство перфорированных язв возникает в двенадцатиперстной кишке и пилорическом канале; в анализе 40 исследований перфорированной язвенной болезни перфорация наиболее часто встречалась в луковице двенадцатиперстной кишки (62%), затем следовали пилорическая область (20%) и тело желудка (18%) 32 .Хотя у большинства пациентов с перфорацией язвы в анамнезе не было язвенной болезни, факторы риска перфорации включают предшествующий анамнез язвенной болезни или прием НПВП 33 . У пациентов, получающих терапию НПВП, существует больший риск перфорации язвы с предшествующей язвой в анамнезе, возраст старше 60 лет, одновременный прием алендроната, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, стероидов или антикоагулянтов 34–37 .

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Классически перфорированная язвенная болезнь описывается как трехэтапный процесс 38 .Первоначальные симптомы, возникающие в течение 2 часов после перфорации, включают резкую боль в животе. Изначально боль может быть сосредоточена в эпигастральной области, но может быстро стать генерализованной. Между 2 и 12 часами перфорации боль в животе усиливается, и при пальпации гипогаструма и правого нижнего квадранта может возникнуть значительная боль, вторичная по отношению к дренированию сока из перфорации. Через 12 часов после перфорации у пациента может быть не только усиливающаяся боль, но и жар, признаки гиповолемии и вздутие живота.

ОЦЕНКА

Важно быстро диагностировать прободную язвенную болезнь. Прогноз улучшается, если лечение проводится в течение 6 часов после перфорации, тогда как задержка лечения более чем на 12 часов после перфорации связана с увеличением как заболеваемости, так и смертности 38, 39 . В проспективном исследовании пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки Boey и его коллеги установили, что перфорация> 48 часов, предоперационный шок и сопутствующее заболевание были связаны с увеличением смертности.У пациента с соответствующим анамнезом, если свободный воздух присутствует на вертикальном рентгеновском снимке грудной клетки, брюшной полости или компьютерной томографии (КТ), дополнительных анализов перед продолжением лечения не требуется. Однако прямые признаки перфорации не обнаруживаются у 10–20% пациентов с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки 41 . Для подтверждения диагноза может быть выполнено исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта или компьютерная томография брюшной полости с пероральным контрастом.

Пациент должен быть обследован на инфекцию Helicobacter pylori на основании осведомленности о пациенте H.pylori может играть важную роль при принятии решения о лечении. Инфекция H. pylori присутствует в 70–90% язв двенадцатиперстной кишки и 30–60% язв желудка, и антибактериальная терапия очень эффективна для ее ликвидации. 42 . Варианты неинвазивного тестирования включают дыхательный анализ мочевины, анализ стула на антиген и серологию. Анализ стула на антиген - это современный и быстрый метод получения информации о статусе пациента H. pylori в предоперационном периоде. Моноклональный анализ стула на антиген имеет чувствительность 94%, специфичность 97% и обрабатывается за час 43 .Быстрый анализ стула на антиген можно провести в течение 5 минут; однако чувствительность составляет 76%, а специфичность - 98% 44 .

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение перфорированной язвенной болезни включает жидкостную реанимацию, назогастральную декомпрессию, подавление кислотности и эмпирическую антибактериальную терапию. Антибактериальная терапия должна охватывать кишечные грамотрицательные палочки, анаэробы, флору полости рта и грибки 45, 46 . План безоперационного лечения, состоящий только из вышеупомянутого медицинского лечения, был предложен для пациентов с ограниченной перфорацией с высоким риском операционных осложнений 47 .Несмотря на привлекательность безоперационной терапии для пациентов с высоким риском, применение этой стратегии, вероятно, ограничено, как было продемонстрировано в рандомизированном контролируемом исследовании безоперационного лечения перфорированной пептической язвы, в котором пациенты старше 70 лет были менее эффективны. вероятность улучшения при консервативном лечении 48 .

Оперативное вмешательство почти всегда показано при лечении прободных пептических язв. К сожалению, риск смерти при экстренной операции по поводу перфорированной язвенной болезни составляет 6–30% 39 .В условиях экстренной хирургии перфорированной язвенной болезни несколько переменных были независимо связаны с повышением риска смерти, включая возраст, класс Американского общества анестезиологов (ASA), шок при поступлении, гипоальбуминемию при госпитализации, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови и предоперационный метаболический ацидоз 49 . К сожалению, большинство этих неблагоприятных прогностических факторов нельзя изменить, и, несмотря на существенный прогресс в области медицинской помощи, за последние 15 лет произошло небольшое изменение смертности от перфорированной язвы 3 .

Выбор операции будет зависеть от места перфорации, обнаруженной при разведке. Перфорация двенадцатиперстной кишки и пилорического канала является наиболее частым местом перфорации язвы и функционально сгруппирована как перфорация двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенным методом лечения перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки является пластырь с использованием сальниковой ножки, обычно называемый пластырем Грэма или оментопексией 50 . В этом методе язва не закрывается, а вместо этого ножка васкуляризированного сальника сшивается над местом перфорации множественными узловыми швами.Это восстановление может быть выполнено лапароскопическим или открытым доступом, но язвы размером более 10 мм, по-видимому, увеличивают риск перехода в открытую операцию. В рандомизированном контролируемом исследовании 121 пациента с перфорированной язвенной болезнью Сиу и его коллеги продемонстрировали значительно более низкие потребности в анальгетиках, послеоперационную продолжительность пребывания в больнице и время отсутствия на работе у пациентов, которым проводилась лапароскопическая операция. Важно отметить, что не было значительных различий между группами, получавшими открытое или лапароскопическое восстановление, с точки зрения смертности, частоты повторных операций или выявления послеоперационных скоплений внутрибрюшной жидкости 51 .Классическое лечение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки сопровождалось окончательной операцией по поводу язвы либо ваготомией и пилоропластикой, либо пластырем и париетально-клеточной ваготомией. Однако с нашим улучшенным пониманием патогенеза пептических язв, похоже, что в большинстве случаев радикальная хирургия язвы больше не требуется. Пластырная пластика перфорации с сопутствующей медикаментозной терапией часто бывает достаточной для пациентов с язвенной болезнью, вторичной по отношению к инфекции H. pylori или НПВП.Рандомизированное исследование 99 пациентов с перфорированными язвами двенадцатиперстной кишки, инфицированных H. pylori, получавших пластырь, показало, что успешное лечение H. pylori значительно снизило рецидивы язвы с 38% до 5%, что привело авторов к выводу, что окончательная процедура лечения язвы является целесообразной в этой настройке нет необходимости 52 . В свете этих данных знание статуса пациента H. pylori до операции нельзя недооценивать.

У редкого пациента с историей H.pylori отрицательная язвенная болезнь желудка или тем, кто не может прекратить терапию НПВП, может быть проведена окончательная процедура лечения язвы, если пациент гемодинамически стабилен и имеет минимальное внутрибрюшное заражение. В этой ситуации в качестве подходящего лечения рекомендуются стволовая ваготомия и пилоропластика, сальниковый пластырь и париетально-клеточная ваготомия или антрэктомия с туловищной ваготомией. Ваготомия и пилоропластика - самые простые в выполнении операции, но при этом частота рецидивов язвы составляет 10–15%, и пациентка подвергается всем осложнениям демпингового и постваготомического синдромов.Сальниковая повязка с париетально-клеточной ваготомией позволяет избежать большинства осложнений демпинг-синдрома и постваготомического синдрома, но представляет собой более сложную операцию, и сообщалось о высокой частоте рецидивов язв в неопытных руках 53 . Преимущества ваготомии с антрэктомией заключаются в том, что эту процедуру можно применять в различных ситуациях, а частота рецидивов язвы очень мала. Недостатки заключаются в том, что операционная смертность выше, чем при любой из других процедур, и хирург вынужден иметь дело с часто хронически испуганной культи двенадцатиперстной кишки и осложнениями, связанными с утечкой культи двенадцатиперстной кишки или несостоятельностью анастомоза.Выбор окончательной операции должен зависеть от опыта хирурга, но при отсутствии значительного опыта в хирургии язвы, ваготомия и пилоропластика или невыполнение окончательной операции в экстренной ситуации представляется разумным.

В случае перфорированной язвы желудка или удаление язвы и восстановление дефекта, или биопсия и сальниковый пластырь являются наиболее быстрым подходом в условиях неотложной помощи. Поскольку злокачественные новообразования были зарегистрированы в 4–14% перфораций желудка, важна биопсия или иссечение язвы, когда это возможно 54 .При язве желудка, расположенной вдоль большой кривизны, антрального отдела или тела желудка, легко выполнить простое клиновидное иссечение язвы, часто одним выстрелом линейного степлера, одновременно получая ткань для биопсии и закрывая перфорацию. Хотя испытаний по сравнению методов не проводилось, это может быть выполнено либо открытым, либо лапароскопическим доступом. Как и в случае кровоточащих язв, язвы вдоль малой кривизны желудка более сложны из-за аркады левой желудочной артерии и соединения GE в язвах высокой малой кривизны.При дистальных язвах малой дуги дистальная резекция желудка может быть выполнена с такой же смертностью, как и при пластыре или простом иссечении 55 . Оперативный доступ к перфорации язвы, расположенной рядом с пищеводно-желудочным переходом, может включать субтотальную резекцию желудка с включением язвы с эзофагогастроеюностомией Roux-en-Y, как описано выше для кровоточащих язв.

Особенно сложным клиническим сценарием является перфорированная гигантская язва двенадцатиперстной кишки. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки более 2 см существует повышенный риск неудачного восстановления сальникового пластыря, при этом уровень утечки достигает 12% по сообщениям 56 .При гигантской перфорированной язве двенадцатиперстной кишки стандартного лечения не существует. Рекомендации по восстановлению включают: сальниковую повязку, дуоденостомию с контролируемой трубкой, трансплантат на ножке тощей кишки, серозный пластырь тощей кишки, сальниковую пробку на ножке, частичную гастрэктомию и отсоединение желудка 56–58 . Пробка на ножке сальника - интересный и простой вариант решения этой проблемы. В этой процедуре трубка NG выводится через перфорацию, и язык сальника пришивается к трубке NG. Его втягивают обратно в желудок, а затем сальниковую пробку пришивают к краям язвы.В одном рандомизированном исследовании, сравнивавшем сальниковую пробку со стандартной сальниковой накладкой, восстановление пробки было связано с более низкой частотой рецидивов утечки и стеноза двенадцатиперстной кишки 56 . На выбор пластики должны влиять клиническое состояние пациента, размер перфорации, степень внутрибрюшинного загрязнения и опыт хирурга.

Хирургия язвы и ее осложнения. Хирургия язвенной болезни

Историческая и глобальная перспектива

В этой статье будут обобщены плановые хирургические процедуры, которые исторически использовались при язвенной болезни, и последствия таких операций.Эти процедуры в настоящее время почти устарели, но некоторые пожилые пациенты могут перенести такую ​​операцию.

В нем также будут описаны показания к экстренной операции при язвенной болезни и связанные с этим заболеваемость и смертность.

Анализ данных из Великобритании [1] и США [2] показывает, что плановые операции по поводу язвенной болезни в настоящее время «практически исчезли». Это связано с антацидными препаратами, лечением Helicobacter pylori и осознанием эрозивного действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на желудок.Однако потребность в плановой хирургии снижалась еще до того, как появились эти методы лечения, что предполагает изменение естественного течения язвенной болезни.

Тем не менее, есть еще живые пожилые пациенты, перенесшие плановую операцию, поэтому полезно знать последствия этих процедур.

Кроме того, частота неотложных операций по поводу язвенной болезни, хотя и нечастых, остается почти постоянной с 1980-х годов. Основные показания к экстренной операции - кровотечение и перфорация.Стеноз с обструкцией оттока желудка и потенциальным злокачественным изменением являются менее частыми показаниями.

Курение, злоупотребление алкоголем, кокаин и ВИЧ являются факторами риска перфорации язвенной болезни [3] .

По оценкам, в некоторых частях развитого мира 90% детей инфицированы H. pylori в возрасте 5 лет. Предполагается, что это приводит к высокому уровню язвенной болезни, хотя данные по [4] получить трудно.

Показания к операции

Варианты лечения злокачественных язв обсуждаются в отдельной статье «Рак желудка».

Плановые хирургические процедуры

Проведена оценка различных плановых процедур по поводу язвенной болезни [5] . Традиционно используются следующие операции:

  • Гастрэктомия по Бильроту I.
  • Гастрэктомия по Бильроту II или Полиа.
  • Туловая ваготомия и пилоропластика.
  • Высокоселективная ваготомия.

Раньше язвы желудка лучше всего удаляли вместе с секретирующей гастрин зоной антрального отдела (достигалось гастрэктомией по Бильроту I).

Язвы двенадцатиперстной кишки лечили либо путем удаления тела и меньшего изгиба желудка (где в основном происходит секреция кислоты), либо путем разделения влагалища. Поскольку это могло помешать опорожнению желудка, это было выполнено либо с гастроеюностомией, либо с пилоропластикой. У пожилых пациентов иногда применялась только гастроеюностомия, но это часто осложнялось язвами на стомах.Теоретически это достигало заживления язвы путем введения выделений щелочи из тощей кишки. Частичная гастрэктомия с гастроеюнальным анастамозом называется гастрэктомией Полиа.

Частичная гастрэктомия в значительной степени заменяется операциями по ваготомии, но можно найти много пациентов, перенесших такие операции много лет назад. В настоящее время даже операции по заживлению перфорированных язв часто выполняются лапароскопически, и риск немедленных осложнений у пациентов с низким риском может быть ниже [6, 7] .Резекция желудка также может быть выполнена лапароскопически [8] .

Осложнения после плановой операции

Осложнения могут возникнуть вскоре после операции. Ранние осложнения обычно возникают, когда пациент все еще находится в больнице, и включают раневые инфекции, несостоятельность анастомоза или рецидив кровотечения.

Поздние осложнения различаются в зависимости от хирургической процедуры, но обычно они более выражены после частичной гастрэктомии, чем после ваготомии. Простая туловищная ваготомия может привести к неопорожнению желудка, поэтому выполняется дренажная процедура, такая как пилоропластика, но это приводит к плохому контролю оттока из желудка.Предполагается, что высокоселективная ваготомия решит эту проблему, поскольку не требует процедуры дренирования. Требуются большие навыки, чтобы получить достаточно денервации для заживления язвы, но не слишком много, чтобы вызвать задержку опорожнения желудка. При высокоселективной ваготомии частота осложнений намного ниже, но частота рецидивов значительно выше.

Поздние осложнения после операции по поводу язвенной болезни включают:

  • Рецидивирующее изъязвление.
  • Диарея.
  • Демпинг-синдром.
  • Дефицит железа, дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты.

Синдромы после гастрэктомии

Желудок преобразует прерывистое потребление пищи в более постепенное высвобождение в двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник, а также запускает процесс пищеварения. Контроль опорожнения желудка является как нервным, так и гормональным. Синдромы после гастрэктомии включают:

  • Синдром малой емкости или «маленького желудка» - это связано с чувством сытости только после умеренного приема пищи и может быть связано с потерей веса и снижением аппетита.
  • Демпинг-синдром - может быть ранним или поздним, как более подробно описано в разделе «Демпинг-синдром» ниже.
  • Желчный гастрит и рвота желчью - могут возникать, в частности, после опорожнения афферентной петли гастрэктомии Pólya в остаток желудка.
  • Синдром слепой петли (иногда называемый синдромом застоя или синдромом застойной петли) - влияет на пищеварение и всасывание, вызывая:
    • Вздутие живота, потерю аппетита, боли в животе и тошноту.
    • Жирный стул (стеаторея).
    • Понос с похуданием.
    • Пища не может пройти через обходной отдел кишечника, вызывая синдром избыточного бактериального роста. Бактерии могут вырабатывать токсины, а также мешать усвоению питательных веществ.
  • Анемия обычно возникает в результате дефицита железа из-за недостаточного усвоения железа. Это также может произойти с потерей внутреннего фактора и меньшим всасыванием B12 (обычно примерно через два года после тотальной гастрэктомии).
  • Стеаторея возникает особенно при длинной афферентной петле, когда жирная пища плохо усваивается.
  • Язвы устья могут возникнуть после гастрэктомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.
  • Метаболическая болезнь костей.

Синдромы после ваготомии

Высокоселективная ваготомия направлена ​​на поддержание нервов Латарджета (ветви блуждающего нерва, которые снабжают пилорический сфинктер) и устранение необходимости в сопутствующей процедуре дренирования (обычно пилоропластике). Последующие осложнения включают:

  • Стеаторея и диарея, которые часто возникают после ваготомии (хотя это менее серьезная проблема после высокоселективной ваготомии).Часто такие симптомы преходящие или эпизодические. Однако примерно в 2% случаев симптомы тяжелые или стойкие.
  • Изъязвление устья, которое может возникнуть, в частности, при неполной ваготомии.

Демпинг-синдром

[9]

Это самый неприятный из синдромов после операции по ликвидации язвенной болезни. Демпинг-синдром - частое осложнение операций на пищеводе, желудке или бариатрии.

Происходит быстрое опорожнение желудка с доставкой в ​​тонкий кишечник значительной части твердой пищи в виде крупных частиц, которые трудно переваривать.Это вызывает перемещение избыточного количества внутрисосудистой жидкости в просвет кишечника, что приводит к сердечно-сосудистым симптомам, высвобождению некоторых желудочно-кишечных и панкреатических гормонов и поздней постпрандиальной гипогликемии.

Ранний сброс
Ранний сброс вызывает симптомы через 30-60 минут после еды. Ранние симптомы демпинга включают как желудочно-кишечные, так и вазомоторные симптомы. Симптомы включают:

  • Желание лечь (с утомляемостью, обмороком и, возможно, обмороком).
  • Учащенное сердцебиение.
  • Головная боль.
  • Промывка.
  • Полнота в эпигастрии.
  • Тошнота, рвота и диарея.
  • Спазмы в животе и урчание в животе (бульканье или урчание в животе).

Поздний сброс
Поздний сброс происходит через один-три часа после еды. Поздние симптомы демпинга являются результатом реактивной гипогликемии. Симптомы включают:

  • Потоотделение и тремор.
  • Голод.
  • Затруднение с концентрацией внимания и даже снижение уровня сознания.

Мальабсорбция

Причины
Неспособность усвоить основные питательные вещества может быть вызвана сочетанием факторов:

  • Плохое питание (в результате, например, вздутие живота и снижение аппетита).
  • Кишечная спешка (например, с изменениями кишечной флоры при синдромах слепой петли).
  • Пониженный внутренний фактор (например, после резекции желудка).
  • Пониженная секреция кислоты (после резекции желудка).

Признаки представления
Они могут быть расплывчатыми и обычно проявляются медленно:

  • Железодефицитная анемия может сопровождаться утомляемостью.FBC покажет микроцитарную, гипохромную анемию, а уровень ферритина будет низким.
  • Дефицит фолиевой кислоты вызывает макроцитоз и макроцитарную анемию. Вероятно, причиной этой распространенной проблемы являются синдромы плохого потребления и слепой петли.
  • Пагубная анемия возникает после частичной гастрэктомии. Производство внутреннего фактора снижается (и, следовательно, абсорбция B12). Это вызывает макроцитарную анемию.
  • Смешанная картина возникает из-за недостатка железа, B12 и фолиевой кислоты.
  • Хроническое потребление недостаточного количества калорий вызовет потерю веса и даже мышечную атрофию.

Пациенты, перенесшие такую ​​операцию, нуждаются в долгосрочном наблюдении с периодическим взвешиванием, FBC, ферритином, фолиевой кислотой и уровнем B12.

Управление

  • Небольшие частые приемы пищи могут обеспечить адекватное потребление питательных веществ и уменьшить демпинг-синдром. Избегайте простых сахаров и уменьшите потребление жидкости во время еды.
  • Могут потребоваться добавки железа и фолиевой кислоты.
  • Инъекции гидроксокобаламина для профилактики дефицита витамина B12.
  • Акарабоза может снизить абсорбцию глюкозы и помочь предотвратить поздний сброс, но она также может усугубить вздутие живота и диарею.
  • Октреотид является антагонистом соматостатина, который может ингибировать высвобождение инсулина и различных пептидных гормонов кишечника. Испытания показали пользу при тяжелом демпинг-синдроме, но он не лицензирован для этой цели.
  • Возможен ряд хирургических реконструкций, самая известная из которых - гастроеюностомия по Ру.Симптомы могут улучшиться со временем, поэтому лечебную операцию нельзя проводить без времени.

Экстренные хирургические процедуры

  • Эндоскопический гемостаз может быть предпринят при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, где пациент не пострадал.
  • При необходимости хирургического вмешательства на перфорацию обычно накладывают сальниковый пластырь (оментопексия Грэма). Это можно сделать лапароскопически или при лапаротомии. Медикаментозная терапия для искоренения H. pylori обычно следует за [3, 10] .Если перфорация слишком велика, чтобы ее залатать, может потребоваться гастроеюностомия по Ру или субтотальная гастрэктомия.
  • При небольших перфорациях, которые трудно локализовать, краситель метилтиониния хлорид (метиленовый синий) может быть введен через назогастральный зонд [11] .
  • По данным 1970-х годов [12] и 1980-х годов [13] , как правило, было показано, что простое ушивание перфорации неэффективно с высокой вероятностью необходимости в повторной операции.

30-дневная смертность после операции по поводу перфорированной пептической язвы, полученная по западным данным, колеблется от 10% [3] , 16% [14] и 29% [15] .

Появление новых пероральных антикоагулянтов, которые в настоящее время не имеют антидота [16] , может создать трудности в будущем лечении кровотечения или перфорации пептических язв.

Пептические язвы - Бригам и женская больница

Язвенная болезнь - это открытая язва в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, верхней части тонкой кишки. Язвенная болезнь желудка называется язвой желудка. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки называется язвой двенадцатиперстной кишки.Пептические язвы возникают, когда кислоты, способствующие перевариванию пищи, повреждают эти области. Исследования показали, что инфекция, вызванная бактериями Helicobacter pylori (H. pylori) , является наиболее частой причиной пептических язв. Также способствует длительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин и ибупрофен. Стресс и острая пища не могут вызвать язвенную болезнь, но могут усугубить ее. Узнайте больше о рисках и причинах язвенной болезни.

В больнице Бригама и женщин (BWH) наши сертифицированные хирурги общего профиля и желудочно-кишечные хирурги предлагают инновационные и эффективные методы лечения пациентов с пептическими язвами, которые не заживают с помощью лекарств или вызывают осложнения.Мы выполняем новейшие и наиболее эффективные минимально инвазивные операции для диагностики и лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, включая лапароскопическую частичную гастрэктомию, ваготомию, антрэктомию и пилоропластику.

Диагностика язвенной болезни

Поскольку причина язвенной болезни определяет лечение, важно, чтобы пациенты прошли всестороннюю оценку. Общие и желудочно-кишечные хирурги в Бригаме и женской больнице предлагают ряд процедур для диагностики язвенной болезни и тестирования на H.pylori бактерия :

При пептической язве важно обратиться за лечением, поскольку это может привести к осложнениям, включая кровотечение, перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки, перитонит и непроходимость.

Лечение пептических язв

Пептические язвы обычно заживают с помощью лекарств и изменения образа жизни. Для людей, которые не реагируют на лекарства или у которых возникли такие осложнения, как кровотечение, перфорация или непроходимость, хирургическое вмешательство - лучший вариант.

Хирургическое лечение

Хирурги Бригама и женской больницы обладают обширным опытом во всех хирургических подходах:

  • Гастрэктомия , субтотальная или частичная гастрэктомия, удаляет часть желудка.
  • Ваготомия включает перерезание блуждающего нерва для уменьшения секреции кислоты.
  • Антрэктомия удаляет нижнюю часть желудка, в которой вырабатывается гормон, который стимулирует выделение желудочного сока пищеварительного сока. Иногда можно удалить прилегающую часть желудка, выделяющую пепсин и кислоту. Ваготомия обычно выполняется одновременно с антрэктомией.
  • Пилоропластика может выполняться с ваготомией. При пилоропластике отверстие в двенадцатиперстной кишке и тонкой кишке увеличивается, что позволяет содержимому выходить из желудка.
  • Лапароскопическая хирургия использует длинную тонкую трубку с прикрепленной к ней линзой для исследования органов внутри брюшной полости на предмет аномалий и для работы через небольшие разрезы.

Нехирургическое лечение

Большинству людей с язвенной болезнью полезны изменения в питании и образе жизни, а также лекарства:

  • Изменение диеты и образа жизни
    • Нет доказательств того, что диета помогает уменьшить язвы, но людям следует избегать продуктов, вызывающих раздражение.
    • Было показано, что курение замедляет заживление язвы и связано с рецидивом. Рекомендуется бросить курить.
    • Уменьшите потребление алкоголя.
    • Ограничьте использование противовоспалительных препаратов.
  • Лекарства
    • Антибиотики для уничтожения H. pylori , если он был обнаружен.
    • h3-блокаторы для снижения выработки желудочного сока путем блокирования гистамина.
    • Ингибиторы кислотной помпы помогают блокировать выработку кислоты в желудке, останавливая кислотную помпу желудка.
    • Средства для защиты слизистой оболочки защищают слизистую оболочку желудка от повреждения кислотой, но не препятствуют ее выделению.
    • При лечении H. pylori эти препараты часто используются в комбинации.

Чего следует ожидать

Вы пройдете тщательное диагностическое обследование, чтобы определить, есть ли у вас язвенная болезнь, и определить, какой курс лечения вам необходим. Тщательный мониторинг и участие опытного общего хирурга и хирурга желудочно-кишечного тракта важны для успешного исхода лечения пациентов с язвенной болезнью и желудочными заболеваниями.

Если вам предстоит операция или процедура, вам, скорее всего, будет назначено посещение центра предоперационной оценки Weiner для получения предоперационной информации и тестов.

В день операции о вас позаботятся в операционной хирурги, анестезиологи и медсестры, специализирующиеся на хирургии пациентов с камнями в желчном пузыре или желчном протоке. После операции вы отправитесь в отделение послеоперационного ухода, где вам окажут комплексную помощь опытный хирургический и медперсонал.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Переменная 0 1 2 3
Возраст <60 60–7980 ≥ 60 60–7980 ≥ 60 Без шока Тахикардия Гипотония
Коморбидность Нет Заболевание сердца Диагностика печени или почек Другой диагноз19 905 Злокачественные новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Стигматы недавнего кровоизлияния Отсутствуют или темное пятно Кровь в желудочно-кишечном тракте, кровотечение или видимый сосуд, прилипший сгусток