Пенетрация язвы это: Залегощенская ЦРБ – Язвенная болезнь

Содержание

Залегощенская ЦРБ - Язвенная болезнь

 

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание,  протекающее с  чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология
  • Согласно современным представлениям, патогенез  ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде  «весов».  На одной чашке  этих весов помещены факторы агрессии, а на другой -  факторы защиты. Если обе чашки весов уравновешивают друг друга,  ЯБ у человека  не развивается. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и  возникновению язвы. 
  • Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов.
  • Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori.

Спектр неблагоприятного влияния Н.pylori  на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.

Эпидемиология

Несмотря на  некоторое снижение частоты и распространенности ЯБ к концу минувшего столетия,  это заболевание, по-прежнему, остается  одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения.  Показано, что 11-14% мужчин и 8-11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ.    ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке  встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди больных  с дуоденальными язвами мужчины  преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с  язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым .

В то же время во всем мире отмечено  увеличение частоты  осложнений  ЯБ (кровотечений, перфорации). Так, согласно статистическим материалам Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000),  число больных с язвенными кровотечениями увеличилось в нашей стране с 28913 в 1990 г. до 64045 в 1999 г.    Рост осложненных форм ЯБ обусловливается  растущим приемом НПВП 

Классификация

               Общепринятой классификации ЯБ не существует.  Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия  инфекции Н.pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н.pylori.  Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание  и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки  (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов),  которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.

 

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала),  двенадцатиперстной кишки  (луковицы, постбульбарного отдела,  а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.  При этом язвы могут  располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По  числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также  имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

При формулировке диагноза указываются наличие  осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного  стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Клиника
  • Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки   обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие  после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов .
  • При обострении ЯБ часто встречаются   также отрыжка кислым, тошнота запоры, Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая больными искусственно,  всегда считалась    признаком ЯБ, однако,  в настоящее время она встречается сравнительно редко.
  • Типичными для ЯБ  являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.
    При обострении заболевания  нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.  
  • В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Лабораторная диагностика

               Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное  повышение  содержания  гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.  Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы).

               Определенное место в диагностике обострений ЯБ  занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов  необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

               Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в  последние годы проводится с   помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При  язвах двенадцатиперстной кишки и  пилорического канала  обычно  отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиальногог отдела желудка – нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования

               Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования.

 

В настоящее время к рентгенологическому исследованию  с целью диагностики  ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда  нужно оценить характер эвакуации из желудка.

             Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить  состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке  проводится биопсия  с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Диагностика инфекции Н.pylori

               Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции Н.

pylori. В зависимости от целей   этого исследования и условий, в которых оно проводится, в клинической практике   могут применяться различные методы диагностики инфекции Н.pylori.

Дифференциальный диагноз

               Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.  К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся стрессовые и  лекарственные  язвы, язвы при эндокринных заболеваниях и при некоторых других    заболеваниях       внутренних     органов                

               При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язв и  инфильтративно-язвенной формой рака желудка. В пользу   злокачественного  характера поражения  свидетельствуют  его очень большие размеры (особенно у больных сравнительно молодого возраста),  локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ.

Течение и осложнения

               В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под  влиянием неблагоприятных факторов (например,  таких, как физическое перенапряжение, прием  НПВП  и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений, К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы)     .

  1. Язвенное  кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием  ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н.pylori и рамеры язв > 1 cм  Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови, Иногда на первое место в клинической картине  язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться    лишь  спустя несколько часов.
  2. Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного  («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния, При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения,  прогрессирует картина разлитого перитонита.
  3. Под пенетрацией  понимают  проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник,  желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
  4. Стеноз привратника формируется обычно после  рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания  прободной  язвы данной  области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить  «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных.
  5. Малигнизация (озлокачествление)  доброкачественной язвы  желудка является  не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда  оказывается простой.  Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное  заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Лечение

               Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение  лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

               Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме,  высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигнатские размеры язв),  необходимости дообследования  с целью верификации диагноза (например, при неясном характер  язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.    

Диета

               Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка.

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское,  кофе, цитрусовые.

               Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся   мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле.  В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе,  сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

               Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как   необходимость  принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

Фармакотерапия

Многообразие различных патогенетических факторов ЯБ обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные  патогенетические механизмы  заболевания.

Антациды

        Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного  рН > 3  на протяжении 4-6 часов в течение суток,  что определяет их недостаточно высокую эффективность  при применении в качестве монотерапии  [22]. Тем не менее, многие больные ЯБ охотно принимают антацидные препараты для купирования болей и диспепсических жалоб, учитывая быстроту их действия  и доступность при  безрецептурной продаже.

При систематическом применении  больными ЯБ антацидных препаратов следует помнить о возможных побочных эффектах. К ним относятся  феномен «рикошета»  - вторичное  (после первоначального антацидного эффекта) повышение секреции соляной кислоты, наблюдающееся, в частности, при приеме антацидов, содержащих  карбонат кальция; «молочно-щелочной синдром»  (при  одновременном  приеме карбоната кальция и употреблении большого количества молока), нарушение всасывание  некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков, Н2-блокаторов),  если они применяются вместе с антацидами, повышение уровня  алюминия и магния в крови у больных  с нарушенной функцией почек, принимающих  магний-  и алюминийсодержащие антациды, нарушения стула (запор или диарея) и т.д.

Н2-блокаторы 

               В 80-х годах прошлого столетия  Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) были  наиболее популярными противоязвенными препаратами. Они подавляют секрецию соляной кислоты за счета вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН > 3   на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что  применение Н2-блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта  у 70-80% больных с дуоденальными язвами и у 55-60%  пациентов с язвами желудка [22].  После того как в клинической практике  в качестве  базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

Ингибиторы протонной помпы

Лишь  препараты этой группы могут выполнить после их приема условия  правила  продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления  гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные  рандомизированные сравнительные исследования  (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв

Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели.

               Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ,  то к ним в настоящее время относятся только  осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении  необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности  (как показание  к операции) могут быть сведены до минимума.

Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем),  нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией,  одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе,  больным  с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы  и циррозом печени).

        Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения  в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др., которое включает в себя грязелечение, хвойно-морские ванны,  питье щелочных минеральных вод.

Пенетрация язвы желудка

Пенетрация язвы желудка

Пенетрация язвы желудка – это проникновение и распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом лежащие органы и ткани. Язва постепенно углубляется, достигает наружной оболочки желудка и проникает в ткань, которая прилегает к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы тела желудка пенетрируют в малый сальник или тело поджелудочной железы. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проникают в головку поджелудочной железы, печень или желчные пути, связку между печенью и желудком. Иногда такие язвы пенетрируют в толстую кишку или брыжейку толстой кишки. Пенетрация язвы развивается постепенно и ее достаточно сложно выявить. Пациента беспокоят боли в верхней половине живота. Характер болей постоянный, связи с приемом пищи или временем суток выявить не удается. В отличие от болей при простой язве желудка или двенадцатиперстной кишки, прием антацидных препаратов боль не уменьшает. Часто боль начинает отдавать в тот орган, в который язва пенетрирует. При пенетрации в поджелудочную железу боли возникают в спине или пояснице, могут иметь опоясывающий характер. Изредка такие болевые ощущения усиливаются после еды и ночью. Если язва проникает в малый сальник – боль развивается под правой реберной дугой или отдает в ключицу, правое плечо, шею. Иногда боли, отдающие в область сердца, бывает тяжело отличить от приступа стенокардии. Особенно часто это происходит при пенетрации язв, расположенных в верхних отделах желудка. При пенетрации язвы в брыжейку толстой кишки – боль иррадиирует в область пупка. При прощупывании живота порой удается обнаружить ограниченную болезненность в области пенетрации и даже уплотнение тканей вокруг нее (инфильтрат).Диагноз пенетрирующей язвы устанавливают при помощи фиброгастродуоденоскопии. Уточняют диагноз при помощи лапароскопии. Лечение пенетрирующих язв обычно оперативное. Послеоперационная реабилитация показана в санаториях с медицинским профилем: лечение органов пищеварения (санатории: "Краинка" (Тульская область), "Красная Глинка" (Самарская область), "Краснозерский" (Новосибирская область), "Красноярское Загорье" (Красноярский край), "Кристалл" (Кемеровская область), "Марциальные Воды" (Карелия), "Машук" (Ставропольский край), "Озеро Медвежье" (Курганская область), "Озеро Шира" (Хакасия), "Октябрьский" (Краснодарский край) и многие другие здравницы Российской Федерации. В некоторых курортах России, вошедших в "Перечень уникальных курортов России" одним из ведущих медицинских профилей: лечение заболеваний органов пищеварения. Это курорты Ессентуки, Пятигорск, Железноводск и Кисловодск (Кавказские Минеральные Воды), Сестрорецкий курорт (Санкт-Петербург), Шмаковка (Приморский край), курорт Белокуриха (Алтайский край).

 

ПИСЬМО ДИРЕКТОРУ

Прямо с этой страницы Вы можете написать письмо директору
«Курортного магазина».

Пенетрация язвы - причины, симптомы, диагностика и лечение

Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли — ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.

Общие сведения

Пенетрация язвы — одно из частых последствий язвенной болезни, выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку — у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% — со стенозом и перфорацией.

Пенетрация язвы

Причины

Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии, причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:

  • Неподвижное положение смежного органа. При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
  • Неэффективность проводимого лечения. Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит.

Патогенез

Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.

Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка. Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.

Симптомы пенетрации язвы

Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.

Характерный признак пенетрации — отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы: тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

Осложнения

Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит, который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея, лиенторея, потеря массы тела.

В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса. При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит. Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:

  • Микроскопический анализ кала. Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
  • Эндоскопические методы. ЭГДС — информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию.
  • Рентгенологическое исследование. Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
  • Гистологический анализ. Цитоморфологическое исследование ткани, взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.

В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ — неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.

Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом. Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.

Лечение пенетрации язвы

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

  • При пенетрации желудочной язвы: обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция.
  • При пенетрирующей дуоденальной язве: при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия. Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией. Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.

Пенетрация язвы желудка

Пенетрация - это распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Данные, касающиеся частоты возникновения пенетрации, противоречивы. Это связано, во-первых, с тем, что это осложнение часто не распознается, а во-вторых, часто сочетается с другими осложнениями язвенной болезни (Широкова К.И., 1981; Богер М.М., 1986).

Различают три стадии пенетрации:

1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки;

2) стадию фиброзного сращения с прилежащим органом;

3) стадию завершенной перфорации и проникновения в ткань подлежащего органа.

Язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язвы желудка - в малый сальник и в тело поджелудочной железы.

Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Пенетрация, как правило, сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Течение болезни становится тяжелым, клиническая картина - полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, холедохита, перигастрита, перидуоденита).

Тяжесть клинической картины обусловлена выраженным болевым синдромом; боль становится почти постоянной, интенсивной, теряется связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема антацидных препаратов; появляются тошнота, рвота, признаки перивисцерита, воспалительной инфильтрации в зоне пенетрации (субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ).

При пальпации эпигастральной области определяется резкая болезненность, иногда удается прощупать воспалительный инфильтрат. Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, то не контактирует с другими органами, клиническая картина мало отличается от неосложненной формы язвенной болезни. При пенетрации в поджелудочную железу больные чаще жалуются на постоянную упорную боль в спине, усиливающуюся после еды и в ночное время, не купирующуюся антацидами и спазмолитиками. Боль при этом висцерально-соматическая: из эпигастрия иррадиирует в спину к остистым отросткам позвонков, которые нередко становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже вправо и даже может быть опоясывающей. При проникновении язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрия чаще распространяется под правую реберную дугу: при проникновении в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, нередко имитируя коронарную болезнь. При распространении язвы в брыжейку тонкой или толстой кишки (чаще при постбульбарных язвах и язвах анастомоза) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрию (Григорьев П.Я., 1987).

Пенетрация чаще возникает у больных с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением. Пенетрация нередко сочетается другими осложнениями, одним из которых является перфорация.

пенетрация язвы - это... Что такое пенетрация язвы?

пенетрация язвы
(penetratio ulceris; лат. penetratio проникновение) осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника.

Большой медицинский словарь. 2000.

  • пенетрантность гена
  • пенетрирующий

Смотреть что такое "пенетрация язвы" в других словарях:

  • ЖЕЛУДОК — ЖЕЛУДОК. (gaster, ventriculus), расширенный отдел кишечника, имеющий благодаря наличию специальных желез значение особо важного пищеварительного органа. Ясно диференцированные «желудки» многих беспозвоночных, особенно членистоногих и… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Язвенная болезнь — это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, 50% больных гастроэнтерологического отделения в городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями желудка или 12 перстной кишки. Как самостоятельное хроническое… …   Справочник по болезням

  • БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ — мед. Термины язва, язвенная болезнь, пептическая язвенная болезнь применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки органов ЖКТ под действием соляной кислоты и пепсина.… …   Справочник по болезням

  • Ста́рость. Старе́ние — Старость, старение. Старость закономерно наступающий период возрастного развития, заключительный этап онтогенеза. Старение неизбежный биологический разрушительный процесс, приводящий к постепенному снижению адаптационных возможностей организма;… …   Медицинская энциклопедия

  • Язвенная болезнь —         желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническое заболевание человека, характеризующееся образованием язвенных дефектов в стенке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. Выделена в самостоятельную нозологическую (см. Нозология) форму в… …   Большая советская энциклопедия

  • Физиотерапия — I Физиотерапия Физиотерапия (греч. physis природа + therapeia лечение; синоним: физическая терапия, физикальная терапия, физиатрия) область медицины, изучающая физиологическое и лечебное действие природных и искусственно создаваемых физических… …   Медицинская энциклопедия

  • Я́звенная боле́знь — хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В зарубежной литературе для обозначения этого заболевания обычно используют термины «язва… …   Медицинская энциклопедия

  • ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — – хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются значительно чаще, чем язвы желудка. Преобладание… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • Язва — I Язва (ulcus) дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления которого в ряде случаев нарушены или существенно замедлены. Факторы, вызывающие образование Я., крайне разнообразны. Нередко появление ее обусловлено… …   Медицинская энциклопедия

  • Желудок — I Желудок (ventriculus, gaster) полый орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в котором накапливается пища и происходит ее частичное переваривание и всасывание. Анатомия Ж. находится в эпигастрии …   Медицинская энциклопедия

Осложнения язвенной болезни - причины, диагностика и лечение

Прободение (перфорация) язвы

Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку.

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник и т.д.

Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.

Лечение неотложное, хирургическое.

Кровотечение

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

Признаки кровотечения:

  • внезапная слабость,
  • обморок,
  • падение артериального давления,
  • рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),
  • жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

Лечение хирургическое.

Источники

  • Seyoum N., Ethicha D., Assefa Z., Nega B. Risk Factors that Affect Morbidity and Mortality in Patients with Perforated Peptic Ulcer Diseases in a Teaching Hospital. // Ethiop J Health Sci - 2020 - Vol30 - N4 - p.549-558; PMID:33897215
  • Yi X., Wang L., He Q., A R., Le Y. Acupoint catgut embedding for the treatment of peptic ulcers: A protocol for systematic review and meta analysis. // Medicine (Baltimore) - 2021 - Vol100 - N16 - p.e25562; PMID:33879710
  • Tai FWD., McAlindon ME. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the gastrointestinal tract. // Clin Med (Lond) - 2021 - Vol21 - N2 - p.131-134; PMID:33762373
  • Ozturk T., Sengul D., Sengul I. Helicobacter pylori and association between its positivity and anatomotopographic settlement in the stomach with the host age range. // Ann Afr Med - 2021 - Vol20 - N1 - p.1-8; PMID:33727504
  • Kim DW., Song S., Jee YS. Duet laparoscopic repair with knotless barbed sutures for treatment of perforated peptic ulcer: reality in general surgery with lacking of manpower. // Ann Transl Med - 2021 - Vol9 - N4 - p.311; PMID:33708938
  • Fleischman AN., Li WT., Luzzi AJ., Van Nest DS., Torjman MC., Schwenk ES., Arnold WA., Parvizi J. Risk of Gastrointestinal Bleeding With Extended Use of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Analgesia After Joint Arthroplasty. // J Arthroplasty - 2021 - Vol - NNULL - p.; PMID:33642110
  • Kamada T., Satoh K., Itoh T., Ito M., Iwamoto J., Okimoto T., Kanno T., Sugimoto M., Chiba T., Nomura S., Mieda M., Hiraishi H., Yoshino J., Takagi A., Watanabe S., Koike K. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020. // J Gastroenterol - 2021 - Vol56 - N4 - p.303-322; PMID:33620586
  • Grosso MJ., Kozaily E., Parvizi J., Austin MS. Aspirin Is Safe for Venous Thromboembolism Prophylaxis for Patients With a History of Gastrointestinal Issues. // J Arthroplasty - 2021 - Vol - NNULL - p.; PMID:33610409
  • Wu Y., Murray GK., Byrne EM., Sidorenko J., Visscher PM., Wray NR. GWAS of peptic ulcer disease implicates Helicobacter pylori infection, other gastrointestinal disorders and depression. // Nat Commun - 2021 - Vol12 - N1 - p.1146; PMID:33608531
  • Smith MTD., Clarke DL. Spectrum and Outcome of Emergency General Surgery Laparotomies at a Tertiary Center in South Africa. // J Surg Res - 2021 - Vol262 - NNULL - p.65-70; PMID:33548675

Клиники Чайка - Chaika.com

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется образованием язвенного дефекта в стенках желудка или двенадцатиперстной кишки, который проедает слизистый слой и более глубокие мышечные слои.

Язвенная болезнь чаще всего проявляется болью или дискомфортом в верхней части живота (эпигастрии). Иногда боль может быть локализована в верхней трети правого и левого подреберья. Изредка боль может отдавать в спину, но это редкий и не очень характерный симптом. При отсутствии лечения симптомы могут проявляться в течение нескольких недель, а затем смениться бессимптомным периодом, иногда длящимся несколько месяцев.

Чаще всего боль при язве двенадцатиперстной кишки появляется через 2–5 часов после приема пищи, а также ночью (обычно между 23:00 и 2:00).

При язве желудка боли обычно появляются во время приема пищи. Могут быть и другие симптомы: появление отрыжки после приема пищи, раннее появление чувства сытости, тяжесть в эпигастрии, непереносимость жирной пищи, появление тошноты, иногда рвота.

Асимптоматическое течение наиболее характерно для пожилых людей и пациентов, долгое время получающих обезболивающие НПВС (наиболее часто используемая группа обезболивающих).

Осложнения язвенной болезни развиваются независимо от того, является ли она асимптоматической или сопровождается типичными жалобами.

Основные осложнения:

  • Кровотечение из язвенного дефекта — проявляется тошнотой, рвотой цвета кофейной гущи или меленой (черный кал, его окрашивание происходит из-за контакта крови с соляной кислотой в желудке).
  • Пилоростеноз (уменьшение просвета выходного отверстия между желудком и двенадцатиперстной кишкой из-за рубцевания язв) — проявляется чувством раннего насыщения, переполненности после небольшого количества еды, тошнотой, иногда рвотой, потерей веса.
  • Пенетрация язвы — проникновение, «прорастание» язвы в другие органы (петли толстого кишечника, поджелудочную железу, сосуды брюшной полости и др.). Чаще всего проявляется изменением характера жалоб, усилением болевого синдрома, появлением необычной иррадиации боли (например, в спину). Новая симптоматика зависит от того, какой орган был вовлечен. При этом антациды (лекарства, использующиеся для снятия болевого синдрома и избавления от изжоги) перестают помогать или уменьшают боль незначительно.
  • Перфорация — язвенный дефект полностью проедает стенку, и содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки начинает попадать в брюшную полость. Характеризуется появлением резкой, кинжальной боли в эпигастрии, а затем болью по всему животу.
  • Малигнизация — перерождение язвы в злокачественную опухоль – рак.

Проникновение язвы желудка в селезеночную артерию: редкое осложнение

Gastroenterology Res. 2009 Dec; 2 (6): 350–352.

Lakshmi Pasumarthy

a York Hospital, 1001 S. George Street, York, PA 17405, USA

Rahul R. Kumar

a York Hospital, 1001 S. George Street, York, PA 17405, США

James Srour

a York Hospital, 1001 S. George Street, York, PA 17405, USA

Duane Ahlbrandt

a York Hospital, 1001 S.George Street, York, PA 17405, USA

a York Hospital, 1001 S. George Street, York, PA 17405, USA

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Реферат

Язва желудка и ее осложнения часто встречаются у врачей. Проникновение отмечается только примерно в 20% случаев.Проникновение в селезеночную артерию - очень редкое явление. Ранняя постановка диагноза важна для предотвращения заболеваемости и смертности из-за обильного кровотечения, которое может последовать за этим. В нашем отчете мы описываем случай, визуализацию и результаты интервенционных радиологических исследований, которые помогли в лечении. Мы изучаем опубликованную литературу, включая результаты радиологического исследования в таких случаях, и описываем предполагаемый патогенез. Окончательное лечение обычно включает остановку кровотечения посредством эмболизации с помощью спиралей или лигирования кровоточащего сосуда.

Ключевые слова: Язва желудка, Селезеночная артерия, Проникновение, Артериограмма

История болезни

55-летний белый мужчина поступил в отделение неотложной помощи с болью в животе, кровавой рвотой и меленой. Боль в животе продолжалась в течение 2 месяцев в левом подреберье, временами усиливалась во время еды и резко усиливалась утром в день госпитализации, что сопровождалось несколькими приступами геметемезиса и мелены. Он отрицал боль в груди или одышку.

В его прошлом болезни были выявлены гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца. Принимал метформин, аспирин, симвастатин и метопролол. Он отрицал любое другое использование НПВП. Он курил на протяжении тридцати лет, время от времени употреблял алкоголь и отрицал любое употребление запрещенных наркотиков.

При осмотре температура 97 градусов, пульс 102 в минуту, синусовая тахикардия, артериальное давление 135/85 мм рт.ст., частота дыхания 13 в минуту, сатурация кислорода 100% на двух литрах кислорода.Он был бледен и чувствовал себя неуютно. Его живот был мягким, болезненным в левом подреберье, звуками кишечника были положительные. Ректальное исследование было явно гем-положительным. Остальные результаты физического осмотра были в пределах нормы.

Лабораторные результаты показали количество лейкоцитов 11,4 К / мкл, гемоглобин 8,1 г / дл, гематокрит 25%, количество тромбоцитов 372 К / мкл, нормальная почечная панель, азот мочевины крови 14 мг / дл, креатинин 1,1 мг / дл, глюкоза 231 мг / дл и уровень молочной кислоты 7 ммоль / л. Протромбиновое время было 11.9 секунд, международное нормализованное отношение составляло 1,1, а время частичного тромбопластина составляло 27,6 секунды. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости в то время показала небольшую аневризму инфраренальной аорты 2,5 x 2,6 см и аневризму аорты правой общей подвздошной артерии 2,1 см.

Позже он стал гемодинамически нестабильным с артериальным давлением 79/39 мм рт. Ст., Частотой сердечных сокращений 140 в минуту. Экстренная компьютерная томография с контрастированием показала активную экстравазацию контрастного вещества в желудок из селезеночной артерии, что повысило вероятность проникновения язвы желудка с вовлечением этих сосудов ().После этого он прошел экстренную артериограмму селезенки, которая подтвердила область активного экстравазации контраста из средней части селезеночной артерии за дорсальной панкреатической артерией (). Селезеночную артерию эмболизировали волокнистыми микрокатушками размером 6 мм х 14 см проксимальнее и дистальнее места экстравазации. Последующая селезеночная и чревная артериограмма показала кровоток в селезеночной артерии до уровня дорсальной части поджелудочной железы, но не дистального. На следующий день он поправился, но боли в животе слева вернулись.Повторная компьютерная томография с контрастным усилением показала, что кровь продолжает поступать в желудок, и его доставили в операционную. В желудке была очень большая язва, которая проникала в поджелудочную железу. Верхняя часть этой язвы находилась всего в 2 см от пищевода, поэтому для выполнения резекции язвы потребовалось выполнить полную гастрэктомию. Также была выполнена спленэктомия, так как был обнаружен инфаркт селезенки.

Внутривенный контраст, проникающий в желудок из селезеночной артерии.

(1) брюшная аорта; (2) селезеночная артерия; (3) аневризма селезеночной артерии - случайная; (4) активная экстравазация контраста из селезеночной артерии, в которую язва желудка эрозила.

Гистопатология селезенки выявила признаки геморрагического инфаркта без выявленных признаков васкулита или сосудистой дисплазии. Язва желудка размером 5,4 х 3,7 см, с грануляционной тканью, слизистой оболочкой желудка со свежим кровоизлиянием и реактивными изменениями. Организмов Helicobacter pylori выявлено не было.Злокачественных новообразований не выявлено.

Пациент выздоровел, позже выписан домой.

Обсуждение

Двумя основными факторами риска, влияющими на этиопатогенез пептических язв, являются Helicobacter pylori и НПВС. Наиболее частыми осложнениями язвы желудка являются кровотечение, перфорация, проникновение и непроходимость выходного отверстия желудка. Наиболее частым органом, поражающим язву, является поджелудочная железа из-за близости желудка и двенадцатиперстной кишки к поджелудочной железе.

С 1989 г. приблизительно у 500 000 человек была диагностирована язва желудка, но ее распространенность снижается из-за снижения распространенности H. pylori. Однако частота потенциально опасных для жизни язвенных осложнений не снизилась, несмотря на успехи, достигнутые в лечении язвенной болезни, вторичные по отношению к увеличению использования НПВП, особенно использования аспирина в кардиозащитных целях [1]. Эпидемиологические исследования показывают, что пожилые люди более подвержены этим осложнениям [2].Гигантские язвы (более 3 см в диаметре) могут быть связаны с более высокой частотой осложнений [3]. Проникновение язвы относится к эрозии язвы через стенку кишечника без свободной перфорации и утечки просветного содержимого в брюшную полость. Проникновение часто привлекает внимание из-за изменения симптомов, обычно включающего потерю ассоциации боли с приемом пищи и потерю облегчения с едой и лекарствами. Наиболее частыми участками вторичного поражения являются поджелудочная железа, желудочно-печеночный сальник, печень, желчные пути, толстая кишка и мезоколон [4].

Обычно при проникновении язвы желудка в кровеносные сосуды поражаются гастродуоденальная и левая желудочные артерии [5]. Лишь в нескольких сообщениях упоминается проникновение язвы желудка в селезеночную артерию [6, 7], и почти во всех описанных случаях массивному кровотечению предшествуют сторожевые или предвестники. Это редкое явление может быть связано с тем, что кровотечение носит катастрофический характер и иногда диагноз ставится посмертно. Более того, артерия анатомически отделена от задней стенки желудка поджелудочной железой, в которую язва должна проникнуть достаточно глубоко.Поэтому необходимо распознавать рентгенологические признаки язвы, проникающей в поджелудочную железу.

Самым удобным и широко используемым рентгенологическим методом для подтверждения диагноза в случае проникновения является КТ брюшной полости с контрастным усилением. Madrazo и др. Сообщили о предоперационной диагностике с использованием компьютерной томографии в четырех случаях проникновения в поджелудочную железу пептических язв [8]. Однако только одно обследование выявило кратер язвы, простирающийся в поджелудочную железу. Обнаружения, общие для трех из четырех случаев, включали кратер внепищеварительной язвы, синусовый тракт между кратером язвы и головкой поджелудочной железы и увеличение головки поджелудочной железы.Специфические рентгенологические признаки проникновения также были описаны как потеря фасциальных плоскостей между желудком и поджелудочной железой и полос плотности мягких тканей, соединяющих эти структуры [9]. Имеются сообщения об эрозии селезеночной артерии злокачественными новообразованиями.

Лечение включает гемодинамическую стабилизацию пациента и прекращение приема НПВП, если это необходимо. Хирургическое вмешательство всегда необходимо и должно проводиться оперативно, чтобы свести к минимуму побочные эффекты от кровопотери. Во всех случаях, включая наш, это включает либо частичную или субтотальную резекцию желудка, либо проксимальную и дистальную перевязку (в нашем случае эмболизацию).

Таким образом, эрозия селезеночной артерии является редким результатом проникновения язвы желудка в поджелудочную железу. Хирургическое вмешательство должно быть своевременным, чтобы гарантировать положительный результат.

Очки обучения

(1) Гигантские язвы желудка чаще вызывают такие осложнения, как пенетрация; (2) Проникновение часто привлекает внимание из-за изменения симптомов; (3) Обычно, когда язва желудка проникает в кровеносные сосуды, она затрагивает гастродуоденальную и левую желудочные артерии.

Ссылки

1. Post PN, Kuipers EJ, Meijer GA. Снижение заболеваемости язвенной болезнью, но не ее осложнений: общенациональное исследование в Нидерландах. Алимент Pharmacol Ther. 2006. 23 (11): 1587–1593. DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2006.02918.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Эрнандес-Диас С., Родригес Л.А. Связь между нестероидными противовоспалительными препаратами и кровотечением / перфорацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта: обзор эпидемиологических исследований, опубликованных в 1990-х годах.Arch Intern Med. 2000. 160 (14): 2093–2099. DOI: 10.1001 / archinte.160.14.2093. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Chua CL, Jeyaraj PR, Low CH. Относительные риски осложнений при гигантской и негигантской язве желудка. Am J Surg. 1992. 164 (2): 94–97. DOI: 10.1016 / S0002-9610 (05) 80361-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Иоффе Н, Антониоли Д.А. Проникновение в селезенку доброкачественными язвами желудка. Clin Radiol. 1981; 32 (2): 177–181. DOI: 10.1016 / S0009-9260 (81) 80155-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Брюэр WR, прочитайте RC.Эрозия селезеночной артерии из-за язвы желудка. Minn Med. 1966. 49 (1): 69–72. [PubMed] [Google Scholar] 7. Кордон Р.П., Читатель Р., Ричман Х. Массивное кровотечение и разрыв желудка из-за язвы, разрушающей селезеночную артерию. N Y State J Med. 1988. 88 (2): 77–79. [PubMed] [Google Scholar] 8. Madrazo BL, Halpert RD, Sandler MA, Pearlberg JL. Результаты компьютерной томографии при проникающей язвенной болезни. Радиология. 1984. 153 (3): 751–754. [PubMed] [Google Scholar] 9. Глик С.Н., Левин М.С., Теплик С.К., Гаспарайтис А.Проникновение в селезенку доброкачественной язвы желудка: предоперационное распознавание с помощью КТ. Радиология. 1987. 163 (3): 637–639. [PubMed] [Google Scholar]

Редкий случай проникновения язвы желудка в поджелудочную железу, успешно купированный консервативной терапией

Intern Med. 2017 сен 1; 56 (17): 2277–2279.

Нарихиро Сибукава

1 Отделение гастроэнтерологии, больница NTT West Osaka, Япония

Shohei Ouchi

1 Отделение гастроэнтерологии, больница NTT West Osaka, Япония

Shuji Wakamatsu

1 Отделение гастроэнтерологии, больница NTT West Osaka, Япония

Yuhei Wakahara

1 Отделение гастроэнтерологии, Больница NTT West Osaka, Япония

Нобуюки Тацуми

1 Отделение гастроэнтерологии, больница NTT West Osaka, Япония

2 Отделение гастроэнтерологии, Японская общественная организация здравоохранения Больница Осаки, Япония

Акира Канеко

1 Отделение гастроэнтерологии, больница NTT West Osaka, Япония

1 Отделение гастроэнтерологии, больница NTT West Osaka, Япония

2 Отделение гастроэнтерологии, Японская общественная организация здравоохранения Больница Осака, Япония

Поступила в редакцию 28 августа 2016 г .; Принята в печать 30 января 2017 г.

Авторские права © 2017 Японского общества внутренней медицины Внутренняя медицина - это статья в открытом доступе, распространяемая по международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0. Чтобы просмотреть подробную информацию об этой лицензии, посетите (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

В нашу больницу поступила женщина 62 лет с септическим шоком по поводу поднижнечелюстного остеомиелита и целлюлита слева.Ее состояние улучшилось после удаления зуба, дренажа и приема антибиотиков. Однако на 4-й день госпитализации у нее начался геморрагический шок из-за обильного дегтеобразного стула. Проведена экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Мы обнаружили гигантскую язву антрального отдела большой кривизны желудка. Компьютерная томография (КТ) показала, что язва желудка проникла в поджелудочную железу. Признаков перитонита не было, общее состояние плохое. Таким образом, ей удалось справиться исключительно с помощью консервативной терапии.Она выздоровела в считанные дни.

Ключевые слова: язвенная болезнь, язва желудка, поджелудочная железа, пенетрация, консервативная терапия

Введение

Язвенная болезнь (ЯБ) обычно возникает в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. К серьезным осложнениям ЯБД относятся кровотечение, перфорация и непроходимость выходного отверстия желудка (1). Однако случаи, когда язва желудка проникает в поджелудочную железу, очень редки, и было зарегистрировано только два случая, оба из которых лечились хирургическим путем.Мы сообщаем о редком случае пациента с язвой желудка, проникающей в поджелудочную железу, который успешно лечился консервативной терапией.

История болезни

В январе 2015 года в нашу больницу поступила 62-летняя женщина с нарушением сознания. На основании результатов компьютерной томографии (КТ) всего тела мы диагностировали у нее септический шок из-за поднижнечелюстного остеомиелита и целлюлита. У нее также обнаружено диссеминированное внутрисосудистое свертывание. В анализе крови: гемоглобин (Hb), 11.1 г / дл; количество лейкоцитов (WBC) 13000 / мм 3 ; количество тромбоцитов (PLT), 3,3 × 10 4 / мм 3 ; С-реактивный белок (CRP), 39,9 мг / дл; протромбиновое время (PT) -INR, 1,37; и продукт разложения фибрина (FDP), 319,3 мкг / мл. Регулярно проходила гемодиализ по поводу хронической почечной недостаточности и принимала клопидогрель. В анамнезе не было язвенной болезни и не принимала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы протонной помпы или антагонисты гистаминовых рецепторов.Ее состояние улучшилось после удаления зуба, дренирования пораженной области и приема антибиотиков. Однако у нее внезапно случился геморрагический шок после того, как на 4-й день госпитализации был выделен массивный дегтеобразный стул. Пациентка была в сознании, ее кровяное давление, частота пульса и температура составляли 75/38 мм рт. Ст., 80 ударов в минуту и ​​37,4 ℃ соответственно. Боли в животе или болезненности не наблюдалось. Анализ крови показал следующие результаты: Hb, 6,0 г / дл; Количество лейкоцитов, 6700 / мм 3 ; Количество PLT, 3.5 × 10 4 / мм 3 ; CRP, 9,0 мг / дл; PT-INR, 1,11; и FDP, 32,3 мкг / мл. Экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД), которая была выполнена для определения источника кровотечения, выявила гигантскую язву с сочащимся кровоизлиянием в антральном отделе большой кривизны желудка (,). При поиске места кровотечения мы обнаружили отверстие на дне язвы, что указывало на перфорацию или проникновение (). Экстренная компьютерная томография не показала наличие свободного воздуха, а плотность жира между антральным отделом большой кривизны желудка и поджелудочной железой исчезла ().Таким образом, мы определили, что язва желудка проникла в поджелудочную железу, а не в брюшную полость. Мы лечили ее консервативно, потому что у нее не было признаков перитонита, и ее общее состояние было плохим. Лечение включало омепразол (20 мг два раза в день, внутривенно) и переливание эритроцитов (четыре единицы, ежедневно). Количество эпизодов дегтеобразного стула постепенно уменьшалось, и ФГДС подтвердила полный гемостаз через 3 дня после первоначального вмешательства (7-й день госпитализации).После этого повторного кровотечения не наблюдалось, и язва постепенно уменьшилась (). Эндоскопические данные показали отсутствие атрофии (критерии Кимуры и Такемото C-0) и кишечной метаплазии в желудке. Гистологическое исследование не выявило признаков злокачественности или Helicobacter pylori . Наконец, заживление рубца было подтверждено EGD.

Гигантская язва обнаружена в антральном отделе большой кривизны желудка.

Экстренная эзофагогастродуоденоскопия выявила кровоточащее кровотечение из язвы (а) и отверстие на дне язвы (b), что указывает на перфорацию или проникновение.

Компьютерная томография показала, что нет свободного воздуха, и показала, что плотность жира между антральным отделом большой кривизны желудка (стрелка) и поджелудочной железой (стрелка) исчезла.

Изображения эзофагогастродуоденоскопии на 16 (a) и 31 (b) день госпитализации показали постепенное уменьшение язвы желудка после консервативной терапии без хирургического вмешательства.

Обсуждение

Серьезными осложнениями ЯБД являются кровотечение, перфорация и непроходимость выходного отверстия желудка (1).Согласно японской административной базе данных, перфорация произошла в 9% случаев ЯБ (2). Перфорация обычно поражает переднюю стенку двенадцатиперстной кишки (60%), искривление антрального отдела (20%) или малую кривизну (20%) желудка (1). Больничная смерть от перфоративной язвы желудка в Японии составила 7% (3).

Проникновение патологически похоже на перфорацию, за исключением того, что язва разрушается не в брюшную полость, а в другой орган, такой как печень или поджелудочная железа (4).Fujihara et al. сообщили, что язвы антрального отдела и двенадцатиперстной кишки могут проникать в поджелудочную железу (5). Действительно, у нашего пациента язва была расположена в антральном отделе большой кривизны желудка и проникла в поджелудочную железу.

Свободная перфорация брюшины, приводящая к химическому и бактериальному перитониту, представляет собой неотложную хирургическую помощь (1). Когда мы провели экстренную ФГДС нашему пациенту, мы сомневались, что перфорация произошла, так как на КТ не было свободного воздуха, а у пациента не было ни боли в животе, ни болезненности.Поэтому мы не диагностировали у пациента перитонит. Кроме того, из-за ее плохого общего состояния она вряд ли перенесла хирургическое вмешательство в то время, поэтому мы решили лечить ее консервативно. Хотя ежедневное переливание эритроцитов было необходимо из-за продолжающегося кровотечения, связанного с проникновением, пациент выздоровел без операции в течение нескольких дней.

Сообщалось о распространенности Helicobacter pylori -отрицательных и NSAID-отрицательных PUD (идиопатических PUD) 0.9–2,6% в Японии по данным 1990-х гг. В последнее время наблюдается заметное снижение уровня инфицирования Helicobacter pylori среди населения в целом в Японии. Тогда распространенность идиопатической ЯБ составляла 12% в (2012-2013 гг.) Японии (6). Наш пациент не принимал НПВП, атрофии (по критериям Kimura и Takemoto C-0) и кишечной метаплазии желудка не было. Гистологическое исследование не выявило признаков Helicobacter pylori ; таким образом, она считалась отрицательной в отношении Helicobacter pylori .Причина образования язвы желудка неясна, но, возможно, на нее повлиял прием клопидогреля.

Язвы желудка редко проникают в поджелудочную железу. В августе 2016 года поиск в PubMed по ключевым словам «язвенная болезнь желудка», «язва желудка» и «пенетрация» позволил получить только два сообщения о проникновении язвы желудка в поджелудочную железу; в обоих случаях лечение было проведено хирургическим путем (5,7). В одном случае (5) был локализованный перитонит, хотя свободного воздуха не было; таким образом, было необходимо хирургическое лечение.В другом случае (7) физикальное обследование выявило лишь болезненность эпигастрия; таким образом, пациентка сначала лечилась консервативно. Однако потребовалось хирургическое лечение, так как язва не зажила после одного месяца консервативной терапии. У нашей пациентки не было свободного воздуха, признаков перитонита, общее состояние плохое. Поэтому мы относились к ней консервативно. Консервативная терапия может быть возможна в тех случаях, когда язва желудка проникает в поджелудочную железу без перитонита.

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов (COI).

Список литературы

1. Рамакришнан К., Салинас RC. Язвенная болезнь. Am Fam Врач 76: 1005-1012, 2007. [PubMed] [Google Scholar] 2. Кувабара К., Мацуда С., Фусими К. и др. . Переоценка хирургического подхода к перфорированной гастродуоденальной язве: следует ли отказываться от резекции желудка? J Clin Med Res 3: 213-222, 2011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Танака Р., Косуги С., Сакамото К. и др.. Лечение перфоративной язвы желудка: ретроспективный обзор, проведенный в нескольких учреждениях. J Gastrointest Surg 17: 2074-2081, 2013. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лоуэл Марк Дж. Язвенная болезнь. В: Неотложная медицина Розена. Эльзевир, Филадельфия, 2009:. [Google Scholar] 5. Fujihara S, Mori H, Nishiyama N и др. . Гигантская язва желудка, проникающая в поджелудочную железу. Араб Дж Гастроэнтерол 13: 158-160, 2012. [PubMed] [Google Scholar] 6. Канно Т., Иидзима К., Абе Й и др. . Многоцентровое проспективное исследование распространенности Helicobacter pylori -отрицательных и нестероидных противовоспалительных препаратов идиопатических язв в Японии.J Гастроэнтерол Гепатол 30: 842-848, 2015. [PubMed] [Google Scholar] 7. Волвиллер В., Мэллори ТБ. Доброкачественная язва желудка с проникновением в поджелудочную железу. N Engl J Med 235: 201-202, 1946. [PubMed] [Google Scholar]

осложнений язвенной болезни | Michigan Medicine

Обзор темы

Осложнения язвенной болезни могут включать кровотечение, перфорацию, проникновение или непроходимость.

Кровотечение

Иногда кровоточат пептические язвы.

  • Иногда язва может поражать только поверхностную оболочку пищеварительного тракта.Тогда у человека может быть медленная, но постоянная потеря крови в пищеварительном тракте. Со временем из-за медленной кровопотери может развиться анемия.
  • Если язвы становятся больше и глубже проникают в слизистую оболочку пищеварительного тракта, они могут повредить крупные кровеносные сосуды, что приведет к внезапному серьезному кровотечению в кишечном тракте.

Если у вас рвота кровью и / или материалом, похожим на кофейную гущу, или если у вас стул черный, смолистый, темно-бордовый или кровавый, немедленно обратитесь к врачу.Шансы на успешное лечение язвы выше, если вы обратитесь к врачу при первом кровотечении.

Перфорация

Перфорация возникает, когда язва проникает через стенку желудка или кишечника в брюшную (брюшную) полость.

  • Хотя перфорация - гораздо менее частое осложнение, чем кровотечение, она по-прежнему представляет собой серьезную проблему для людей с неожиданными или нелеченными пептическими язвами.
  • По мере того, как люди принимают все больше нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), частота перфорации увеличивается.
  • При перфорации частично переваренная пища, бактерии и ферменты из пищеварительного тракта могут попадать в брюшную полость, вызывая воспаление и инфекцию (перитонит).
  • Перитонит обычно вызывает внезапную и сильную боль. Лечение обычно требует срочной госпитализации и хирургического вмешательства.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
E.Грегори Томпсон, врач внутренних болезней
Адам Хусни, врач семейной медицины

По состоянию на 15 апреля 2020 г.

(PDF) Проникновение язвы желудка в селезеночную артерию: редкое осложнение

Гастроэнтерологические исследования • 2009; 2 (6 ): 350-352

Pasumarthy et al.

Статьи © Авторы, Составление журнала © Gastroenterol Res and Elmer Press ™, www.gastrores.org

Артериограмма, которая подтвердила область активного контрастирования, например

травмы от средняя часть селезеночной артерии за

дорсальной панкреатической артерией (рис.2). Селезеночная артерия была эмболизирована

с помощью микрокатушек размером 6 мм x 14 см, проксимально и дистально по отношению к месту экстравазации. Последующая селезеночная

и чревная артериограмма показали поток в селезеночной артерии до

уровня дорсальной части поджелудочной железы, но не дистального. На следующий день у него было хорошо

, но боли в животе слева вернулись.

Повторная компьютерная томография с контрастным усилением показала продолжающееся выделение крови в желудок, и он был доставлен в операционную

.В желудке была очень большая язва

, проникающая в поджелудочную железу. Верхняя часть этой язвы находилась всего на

2 см от пищевода, поэтому для повторного разреза

язвы потребовалось выполнить полную гастрэктомию.

Также была выполнена спленэктомия, так как был обнаружен инфаркт селезенки

.

Гистопатология селезенки выявила признаки геморрагического инфаркта

без признаков васкулита или сосудистой

дисплазии.Язва желудка была 5,4 х 3,7 см, с грануляционной тканью

, слизистой оболочкой желудка со свежим кровоизлиянием

и реактивными изменениями. Организмов Helicobacter pylori

не обнаружено. Злокачественных новообразований не выявлено.

Пациент выздоровел, позже выписан

домой.

Обсуждение

Двумя основными факторами риска, участвующими в этиопатогенезе

пептических язв, являются Helicobacter pylori и НПВС.

наиболее частых осложнений язвы желудка включают кровотечение,

перфорацию, пенетрацию и обструкцию выходного отверстия желудка. Из-за близости желудка и двенадцатиперстной кишки к поджелудочной железе

наиболее частым органом, вовлеченным в проникновение язвы, является

поджелудочной железы.

С 1989 года около 500000 человек были

с диагнозом язвенная болезнь желудка, но распространенность снижается

из-за снижения распространенности H.пилори. Однако частота потенциально опасных для жизни осложнений язвенной болезни

не снизилась, несмотря на успехи, достигнутые в лечении язвенной болезни, вторичной по отношению к увеличению использования НПВП

, особенно аспирина для кардиозащитная защита

поз [1]. Эпидемиологические исследования показывают, что пожилые люди на

более подвержены этим осложнениям [2]. Гигантские язвы (более

диаметром более 3 см) могут быть связаны с более высокой частотой

осложнений [3].Проникновение язвой означает эро-

прохождение язвы через стенку кишечника без свободной перфорации

и вытекание просветного содержимого в брюшную полость.

Проникновение часто привлекает внимание из-за изменения

симптомов, обычно включающих потерю ассоциации боли

с едой и потерю облегчения от еды и лекарств.

наиболее частых участков вторичного поражения - это поджелудочная железа,

желудочно-печеночный сальник, печень, желчные пути, толстая кишка и мезо-

толстая кишка [4].

Обычно при проникновении язвы желудка в кровеносные сосуды

поражаются гастродуоденальная и левая желудочные артерии

[5]. Лишь в нескольких сообщениях упоминается проникновение язвы

желудка в селезеночную артерию [6, 7], и почти во всех описанных случаях

массивному кровотечению предшествуют сторожевые кровотечения или кровотечения из нее. Это редкое явление может быть связано только с тем, что кровотечение является катастрофическим и иногда диагноз

ставится посмертно.Кроме того, артерия анатомически отделена от задней стенки желудка поджелудочной железой

, в которую язва должна проникнуть достаточно глубоко.

Следовательно, необходимо распознавать рентгенологические признаки язвы, проникающей в поджелудочную железу.

.

Самым удобным и широко используемым радиологическим методом для подтверждения диагноза в случае проникновения является КТ брюшной полости

с контрастным усилением.Madrazo et al. Повторно

перенес предоперационную диагностику с использованием компьютерной томографии в

и

четырех случаях проникновения в поджелудочную железу пептическими язвами [8].

Однако только одно обследование выявило кратер язвы

, простирающийся в поджелудочную железу. Общие результаты для трех из

в четырех случаях включали кратер внепищеварительной язвы, синусовый тракт

между кратером язвы и складкой головки поджелудочной железы

и увеличение головки поджелудочной железы.Специфические

радиологических признаков проникновения также были описаны как потеря

фасциальных плоскостей между желудком и поджелудочной железой и связок

плотности мягких тканей, соединяющих эти структуры [9]. Там

сообщений об эрозии селезеночной артерии злокачественными новообразованиями.

Лечение включает гемодинамическую стабилизацию

пациента, прекращение приема НПВП, если это необходимо. Хирургическое вмешательство

необходимо всегда, и его следует начинать постепенно, чтобы свести к минимуму побочные эффекты от потери крови

.Во всех случаях, включая наш, это включает либо частичную, либо субтотальную гастрэктомию

, либо проксимальную и дистальную перевязку (в нашем случае эмболизацию

).

Таким образом, эрозия селезеночной артерии является редким результатом проникновения газа в поджелудочную железу. Хирургическое вмешательство

должно быть незамедлительным, чтобы гарантировать положительный результат.

Рис. 2. (1) Брюшная аорта; (2) селезеночная артерия; (3) Аневризма селезеночной артерии

- случайная; (4) Активная экстравазация контраста из селезеночной артерии

, в которую вливалась язва желудка.

350 351

Проникающая язва аорты | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Обзор

Аорта - самая большая артерия в организме.Он поднимается из левого желудочка сердца (основная камера, которая перекачивает кровь из сердца) и наполнена богатой кислородом кровью, которая путешествует по всему телу. Артерия состоит из нескольких мембранных слоев, которые образуют стенку артерии. Когда мембраны в организме начинают разрушаться в определенной точке, они могут образовывать отверстия в мембране, которые мешают нормальному функционированию органа, связанного с ним. Язвы могут образовываться в аорте из-за бляшки, которая стирается на слизистой оболочке стенки артерии и проникает в стенку артерии.

Ранее это состояние считалось формой расслоения аорты, потому что оно похоже и часто имеет похожие симптомы. Однако в последние годы проникающие язвы аорты были признаны отдельным заболеванием из-за отсутствия лоскута интимы. Лоскут интимы - это участок стенки артерии, который разрывается и частично отделяется от артерии во время расслоения аорты.

Симптомы

Симптомы проникающей язвы аорты обычно возникают вскоре после ее развития и могут варьироваться от пациента к пациенту.Наиболее частые симптомы - сильная боль в груди и спине. Другие симптомы могут включать:

  • Сильная боль в животе
  • Одышка
  • Боль в руках или ногах
  • Слабость
  • Потеря сознания
  • Учащенный, слабый пульс
  • Сильное потоотделение
  • Беспокойство
  • Бледная кожа
  • Тошнота

Причины и факторы риска

Проникающая язва аорты встречается редко и чаще всего диагностируется у пожилых пациентов.Состояние обычно возникает в области аорты, на которой образовался бляшек из-за атеросклероза. Наращивание налета вызывает ослабление этой области аорты. Риск развития атеросклероза и, как следствие, проникающей язвы аорты увеличивается на:

Диагностика

Диагностика проникающей язвы аорты обычно начинается с сбора врачом истории болезни и проведения физического обследования. Во время медицинского осмотра врач будет прослушивать сердце, легкие и живот пациента с помощью стетоскопа, чтобы увидеть, нет ли аномального ритма в сердцебиении.

Чтобы увидеть изношенную область аорты, можно использовать более чувствительные диагностические тесты. Чреспищеводная эхокардиография - это вид эхокардиографии, при котором через пищевод вводится ультразвуковой датчик. Другие методы визуализации, такие как магнитно-резонансная ангиограмма (МРА), компьютерная томография или ангиограмма аорты, могут использоваться для просмотра аорты и разрыва. Некоторые диагностические визуализационные тесты требуют введения в вену специального красителя, чтобы он более четко отображался на изображениях.

Другие лабораторные анализы, такие как анализы крови, часто проводятся для исключения других состояний, таких как сердечный приступ.

Лечение

Поскольку проникающие язвы аорты представляют собой опасное для жизни состояние, лечение обычно требуется немедленно. Когда заболевание возникает в области аорты, спускающейся в брюшную полость, лечение обычно сводится к использованию лекарств для лечения язвы. Сюда входят бета-адреноблокаторы и нитропруссид натрия для снижения частоты сердечных сокращений в состоянии покоя и контроля артериального давления. Лекарства не устраняют проникающую язву аорты, расположенную в отделе аорты, выходящей из сердца.Однако их можно использовать для стабилизации состояния пациента перед операцией, когда язва находится в этом месте. Эндоваскулярное восстановление является основой лечения нисходящей грудной аорты, в то время как открытая операция обычно выполняется на восходящей аорте.

Когда заболевание возникает в восходящей части аорты или если заболевание не удается лечить с помощью лекарств, может потребоваться операция. Хирургия будет сосредоточена на удалении поврежденного участка аорты и установке трансплантата вместо удаленного участка, чтобы предотвратить попадание крови в стенку аорты.Трансплантат обычно представляет собой трубку из синтетического материала, которая помогает восстановить функцию поврежденного участка.

Квалифицированный и высококвалифицированный персонал Института сердца Cedars-Sinai будет работать с каждым пациентом, чтобы определить наилучший вариант лечения.

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Гастроэнтерологическое образование и повышение квалификации для стажеров и специалистов »Язвенная болезнь (ЯБ)

Ссылка на учебный модуль

Обсудить язвенную болезнь?

Пептические язвы - это дефекты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, которые распространяются через слизистую мышечную оболочку. Две основные причины ЯБ - инфекция HP и НПВП. Однако около 15% пептических язв являются идиопатическими или вызваны редкими причинами (редкие причины - препараты, такие как сиролимус, гастринома, системный мастоцитоз, карциноидный синдром, ишемия, лучевое поражение, саркоидоз, болезнь Крона и т. Д.).Кроме того, ХОБЛ и цирроз связаны с повышенным риском ЯБ. Нет никаких доказательств того, что алкоголь является фактором риска развития язвенной болезни. Использование одних только стероидов не увеличивает риск развития язвенной болезни. Однако стероиды могут усугубить язвы, вызванные НПВП.

Каковы клинические проявления язвенной болезни?

Дискомфорт в эпигастрии - Классическая боль при язве двенадцатиперстной кишки возникает на пустой желудок, тогда как язвенная болезнь желудка (ЯЖ) вызывает более сильную боль, возникающую вскоре после еды.

Обсудить диагноз ЯБ?
ЯБД очень часто диагностируют при эндоскопии. Доброкачественные язвы имеют ровные, ровные и закругленные края. Следующие признаки указывают на злокачественное новообразование при эндоскопии:

  • Складки желудка вокруг язвы узловатые, сросшиеся или не доходят до края язвы
  • Края язв неровные или утолщенные

Обсудить лечение язвенной болезни?

Язвы, положительные по отношению к H. pylori
- Искоренить H.Пилори. Антисекреторная терапия в течение 4-12 недель после эрадикационной терапии может быть целесообразной, особенно у пациентов с осложненной язвенной болезнью. Длительная антисекреторная терапия может быть оправдана у пациентов, относящихся к группе высокого риска, поскольку никакие исследования не позволили определить оптимальное лечение этих пациентов.

Язвы, отрицательные к H. pylori
— Антисекреторные препараты на 4-6 недель. По крайней мере, два различных теста по золотому стандарту должны быть отрицательными, прежде чем будет поставлен достоверный диагноз H.pylori-отрицательная язвенная болезнь.

Обсудить рефрактерные язвы?

Язвы считаются рефрактерными, если заживление не наблюдается после 8–12 недель терапии.
Причины рефрактерных язв - стойкая инфекция H. pylori, продолжающееся употребление НПВП, курение сигарет (способствует нарушению заживления), гигантские язвы (заживают дольше) и плохое соблюдение режима лечения. Иногда рефрактерные случаи возникают из-за рака гастриномы или язвы.

Уровень гастрина в сыворотке крови может потребоваться в качестве скринингового теста на синдром Золлингера-Эллисона.Следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если исключены вышеуказанные причины рефрактерной язвы.

Обсудить рецидивирующие язвы?
Язвы H. pylori рецидивируют в течение шести месяцев почти у 20 процентов пациентов после очевидно успешного лечения антибиотиками. Другими факторами являются неудачное искоренение H. pylori, гастринома и скрытое применение НПВП.
Пациенты с рецидивирующими язвами чаще имеют стойкую гиперсекрецию кислоты. Таким образом, пациенты с рецидивирующими язвами должны получать антисекреторную терапию.

Обсудить эндоскопическое наблюдение после лечения язвенной болезни?
Язвы двенадцатиперстной кишки - Пациентам с неосложненным ЯД не требуется дополнительная эндоскопия, если симптомы не сохраняются или не повторяются. Необходимо подтвердить ликвидацию HP.
Язвы желудка - Повторная эндоскопия для подтверждения заживления мочеиспускательного канала является стандартной практикой, позволяющей убедиться в доброкачественности поражений. Тем не менее, можно привести доводы в пользу практики, если первоначальные биопсии адекватны (по крайней мере, четыре хороших биопсии с края язвы и одна - с основания).

Обсудить фармакотерапию при кровотечении язвенной болезни?

Пациенты со стигматами высокого риска (такими как видимый сосуд или прилипшие сгустки) подвергаются высокому риску повторного кровотечения. Болюс 80 мг (омепразола или пантопразола) с последующей инфузией 8 мг / час стал стандартом в клинической практике после эндоскопического лечения язвы. Если в течение 24 часов повторного кровотечения не наблюдается, пациента можно перевести на пероральный прием пантопразола 40 мг / день или омепразола 20 мг / день. Разумной альтернативой может быть прием два раза в день перорального или внутривенного ингибитора протонной помпы.

Соматостатин и октреотид
- Соматостатин или его аналог длительного действия октреотид обладают теоретическим преимуществом при кровоточащей язве, поскольку они уменьшают внутренний кровоток, подавляют секрецию желудочного сока и могут оказывать цитопротекторное действие на желудок. Метаанализ исследований показал, что соматостатин был связан со снижением риска продолжения кровотечения (относительный риск 0,53 (95% ДИ, 0,43–0,63)). Риск также снизился за счет октреотида, хотя исследований было меньше.Таким образом, соматостатин или октреотид можно использовать в качестве дополнительной терапии перед эндоскопией или когда эндоскопия безуспешна, противопоказана или недоступна. Типичная доза соматостатина составляла 250 микрограмм, вводимых болюсно, а затем ежечасно в течение трех-семи дней, в то время как типичная доза октреотида составляла от 50 до 100 микрограмм, вводимых болюсно с последующей дозировкой 25 мкг / час в течение до трех дней.

Обсудить осложнения язвенной болезни?
Существует четыре основных осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация, пенетрация и непроходимость выходного отверстия желудка.
Кровоточащая язвенная болезнь - может потребоваться операция
Язва двенадцатиперстной кишки - первоочередной задачей во время неотложной операции является контроль места кровотечения. Контроль достигается путем наложения швов и / или перевязки гастродуоденальной артерии в верхней и нижней части язвы. Как только кровотечение остановлено, может быть проведена окончательная операция по снижению кислотности.
Язва желудка - Резекция с реконструкцией по Бильроту I или II обычно показана при кровоточащих язвах желудка из-за риска злокачественного новообразования.Одно только иссечение связано с повторным кровотечением у 20 процентов пациентов, поэтому обычно предпочтительна дистальная резекция желудка, хотя иссечение в сочетании с ваготомией и пилоропластикой может рассматриваться у пациентов с высоким риском.

Перфорация
- Наличие свободного воздуха предполагает перфорацию, хотя около 10-20 процентов пациентов с перфорированной ЯД не имеют свободного воздуха.
Простое ушивание пластырем или стволовая ваготомия с пилоропластикой (включая перфорацию) является традиционной процедурой при перфорированных язвах двенадцатиперстной кишки.
Дистальная резекция желудка является предпочтительной операцией при прободной язве желудка. Само по себе закрытие пластыря связано с послеоперационной обструкцией желудка примерно в 15 процентах случаев. Лапароскопическая операция представляется разумным вариантом.

Проникновение
- Проникновение язвы означает проникновение язвы через стенку кишечника без свободной перфорации и утечки содержимого просвета в брюшную полость. Проникновение может происходить в поджелудочную железу, желчные пути, печень, большой сальник, толстую кишку или сосудистые структуры.
Проникновение часто привлекает внимание из-за изменения симптомов или поражения соседних структур. Изменение картины симптомов включает потерю цикличности боли во время еды, а также потерю еды и снятия антацидов. Боль становится более интенсивной и длится дольше. Диагноз «проникающая язва» подозревается клинически при обнаружении язвы в соответствующем регионе.

Обструкция выходного отверстия желудка - наименее частое осложнение язвы. Первоначальное лечение включает назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости для коррекции дефицита жидкости и электролитов и внутривенное введение ИПП.Приблизительно 50% случаев обструкции выходного отверстия желудка из-за язвенной болезни первоначально поддаются лечению этим режимом, хотя некоторым пациентам с начальным ответом в конечном итоге может потребоваться операция или эндоскопическая дилатация. Во всех случаях требуется эндоскопия и биопсия для исключения злокачественных новообразований, диагностики язвенной болезни и определения наличия H. pylori.
Эндоскопическая баллонная дилатация полезна для пациентов, которые не реагируют на начальную медикаментозную терапию, хотя в некоторых случаях необходимы повторные сеансы.Расширение может быть выполнено с помощью эндоскопии и баллона TTS (через эндоскоп) (поддерживаемого в течение 1 мин и 3–4 раза) или с помощью баллона, помещенного на проволочный проводник под рентгеноскопическим контролем. Симптомы обычно значительно улучшаются при успешном расширении до 12 мм. Может быть преимуществом откладывание дилатации более 15 мм до окончания периода медицинского лечения. В одном исследовании, например, у 24 из 30 пациентов (80 процентов) наблюдалось стойкое облегчение симптомов; У 17 была одна процедура, а у семи требовалось несколько сеансов.Дилатация не удалась у четырех пациентов с длинными стриктурами двенадцатиперстной кишки, а у двоих, расширенных до 18 мм, произошла перфорация; оба выздоровели без осложнений после операции. Хороший долгосрочный ответ достигается, когда можно вылечить H. pylori или прекратить прием НПВП.
Существует риск перфорации, и, следовательно, пациенты должны быть надлежащим образом подготовлены к операции перед расширением и тщательно наблюдаться после дилатации перед возобновлением перорального приема. Немедленное исследование гастрографина после процедуры является подходящей мерой для своевременного обнаружения перфорации.
Хирургическая терапия - если пилорический канал может быть идентифицирован при эндоскопии и баллон прошел, дилатация является подходящим вариантом в опытных руках. Случаи, которые явно требуют хирургического вмешательства, - это случаи, когда привратник заблокирован и не может быть безопасно расширен, или когда обструкция сохраняется или рецидивирует во время лечения.
Когда операция необходима, воспаление и рубцевание могут помешать безопасной антрэктомии, которая в противном случае была бы отличным выбором, так как она резецирует язву и устраняет непроходимость.В этих случаях предпочтительным подходом может быть туловищная ваготомия и гастроеюностомия.


Обсудить патогенез язвы, вызванной НПВП?

PUD, вторичный по отношению к НПВП, обусловлен системным (постабсорбтивным) ингибированием активности циклооксигеназы (ЦОГ-1) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Таким образом, НПВП, вводимые внутривенно или внутримышечно, также могут вызывать ЯБ. Ингибирование ЦОГ-1 снижает выработку слизистыми оболочками защитных простагландинов, таких как PGE2.
Слизь и секреция бикарбоната образуют защитный слой на поверхности слизистой оболочки желудка, который замедляет диффузию кислого пепсина из просвета в слизистую.Эти защитные функции нарушены ингибированием ЦОГ-1, что приводит к образованию язвенной болезни.

Каковы стратегии, позволяющие избежать язвы, вызванной НПВП?

  • Использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 (риск снижается, поскольку ни один из ЦОГ 2 не является полностью избирательным).
  • Ингибиторы
  • ЦОГ-2 связаны с умеренным снижением риска желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с неселективными НПВП.
  • Одновременное назначение аналога простагландина Е, такого как мизопростол (200 мкг четыре раза в день) или ИПП (лансопразол 15 или 30 мг в день или эзомепразол 20 или 40 мг в день)
  • Энтеросолюбильное покрытие предотвращает распад в желудке.Он уменьшает эндоскопические признаки гастродуоденальной травмы, однако не снижает риск желудочно-кишечного кровотечения. Это неудивительно, поскольку считается, что травма, достаточно серьезная, чтобы вызвать кровотечение, отражает скорее системные, чем местные эффекты аспирина.
  • Эрадикация H. pylori - может быть рассмотрено перед применением НПВП у пациентов с прошлой ч / н ЯБ. Эрадикация HP также может быть рассмотрена перед рассмотрением перед длительным лечением НПВП.


Американский колледж гастроэнтерологии
идентифицировал пять наиболее важных переменных, которые подвергают пациентов риску желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВП:

  • История желудочно-кишечного события (язва, кровотечение) в анамнезе
  • Возраст> 60
  • Высокая дозировка НПВП
  • Одновременное применение глюкокортикоидов
  • Одновременное применение антикоагулянтов

Пациентов с этими факторами риска следует рассматривать для профилактики с помощью НПВП

Рис 1 Язва двенадцатиперстной кишки

Проникающая язва аорты и интрамуральная гематома

Проникающая язва аорты

Аорта является самой большой артерией (кровеносным сосудом) в организме и несет богатую кислородом кровь от сердца ко всем частям тела.Проникающая язва аорты - редкое заболевание, которое чаще всего развивается в нисходящей аорте. Это происходит, когда бляшка в аорте от атеросклероза, обычно называемого затвердением артерий, образует язвы, проникающие через стенку аорты. Повреждая стенку аорты, проникающие язвы подвергают пациентов риску расслоения или разрыва аорты. Хотя проникающая язва аорты может напоминать аневризму или расслоение аорты при сканировании изображений, ее причина - атеросклероз - это то, что отличает ее.Интрамуральная гематома (ВМГ) - это скопление крови в стенке грудной аорты. Может ли это быть предвестником расслоения аорты, если не справиться быстро.

Причины

Факторы, которые могут увеличить риск развития проникающей язвы аорты и ИМГ, включают:

  • Атеросклероз
  • Гипертония
  • История курения

Симптомы

Пациенты, страдающие проникающими язвами аорты, часто могут испытывать те же симптомы, что и пациенты с расслоением аорты, такие как боль в груди или спине, или и то, и другое.

Диагностика

Диагностика проникающей язвы может быть произведена с помощью одного из следующих тестов:

  • Компьютерная томография
  • МРТ
  • Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ)

Чтобы записаться на прием в Институт сердца и сосудов, позвоните по телефону 813-844-3900 или напишите по электронной почте [email protected]

Лечение

Варианты лечения проникающих язв аорты и IMH включают медикаментозную терапию и хирургическое или эндоваскулярное восстановление.Наличие глубоко проникающей язвы может указывать на необходимость хирургического или эндоваскулярного восстановления. Как и при расслоении аорты, для снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления могут быть прописаны такие лекарства, как бета-блокаторы и нитропруссид, чтобы предотвратить ухудшение состояния и стабилизировать артериальное давление перед операцией. В зависимости от локализации и тяжести язвы будут рекомендованы хирургические или эндоваскулярные вмешательства. Наличие глубоко проникающей язвы может указывать на необходимость немедленного хирургического или эндоваскулярного восстановления.Пациентам, принимающим лекарства, необходимы последующие визуализационные тесты для отслеживания роста язвы. Если диаметр аорты увеличивается, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство или эндоваскулярная операция по установке стент-графта.

Внутренняя гематома

Срочная коррекция артериального давления показана для снижения риска прогрессирования расслоения аорты. Хирургическое лечение с использованием стент-графтов аорты может потребоваться, если симптомы не купируются лекарствами от кровяного давления или если гематома расширяется.

<назад к леченным заболеваниям

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *