21 Прободная язва желудка и 12 кишки –

Перфорация язвы-  возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

 

Классификация клинических форм перфорации язвы: -перфорация в свободную брюшную полость,

-прикрытая перфорация.

 

Перфорация язвы в свободную брюшную полость:  Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита.

 

В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода:

1 первичного шока (длится 3–6 ч)

 Его продолжительность зависит от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы

–  боль, чрезвычайно резкая, постоянная, “кинжальная” возникает внезапно в эпигастральной области,  “удар ножом”, “ожог кипятком”. Боль настолько сильна, что больной остается прикованным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль вызывает тяжелый абдоминальный шок.

 

Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости.

 

При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этих случаях из эпигастральной области распространяется на левую половину живота, а затем на весь живот.

 

Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключичные области возникает в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва. Рвота или позывы на рвоту – непостоянный симптом. Рвота может предшествовать перфорации язвы.

 

–  Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом.

– Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными бедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль в животе усиливается.

– Температура тела понижена или нормальная.

– Пульс вначале хорошего наполнения, замедлен до 50–60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено.

–  Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено.

–  Язык и слизистые оболочки полости рта влажные.

–  Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов, разделенных в поперечном направлении сухожильными перемычками.

–  Постоянное тоническое напряжение мышц брюшной стенки характеризуют образным выражением — “живот как доска”. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости.

 

Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеромоторного рефлекса -передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные двигательные нервы.

 

– Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.

–  Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) — характерный признак перфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в язве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой.

 

 Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно выявляемого притупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим — положительный симптом Спижарного. Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегося отверстия в стенке органа, времени, прошедшего с момента перфорации язвы. Сохранение притупления перкуторного звука над областью печени не исключает наличия перфорации язвы. Исчезновение “печеночной тупости” можно обнаружить и при отсутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии (притупление перкуторного звука в боковых отделах живота).

–  Перистальтические шумы выслушиваются, могут быть ослаблены.

– Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.

– При рентгенологическом исследовании наблюдается ограничение подвижности диафрагмы и свободный газ в брюшной.

–  При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления.

– При исследовании больного на латероскопе положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от печени, в положении больного на левом боку — полоса просветления расположена сбоку от печени.

– Показатели красной и белой крови могут быть нормальными.

 

2 второй период “мнимого благополучия”(через 6 ч).

– В результате адаптации к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе

– Коварство периода “мнимого благополучия” заключается в том, что улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.

– нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

–  Лицо больного приобретает нормальную окраску.

– Дыхание свободное, но учащено.

– Температура тела нормальная или субфебрильная эйфоричен.

– Тошнота, рвота, сухость в полости рта, газы не отходят.

– Язык и слизистые оболочки полости рта сухие.

– Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, метеоризм, перистальтика вялая. – Пальпация живота болезненна, положительный симптом Блюмберга-Щеткина.

– Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает.  

 – Определяется свободная жидкость в брюшной полости.

–  При исследовании через прямую кишку выявляется болезненность тазовой брюшины.

– Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника.

– Умеренный лейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево.

 

3 период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более).

– Состояние больного тяжелое.

– Самостоятельная боль в животе умеренная. Многократная рвота.

– Температура тела понижена или высокая (38–40°С).

– Пульс значительно учащен (110–120 в минуту), слабого наполнения. – Артериальное давление понижено, коллапс.

– Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми.

– Дыхание поверхностное, частое.

– Кожные покровы сухие.

– Язык и слизистые оболочки полости рта сухие.

– Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резко положительный.

– Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.

– Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов влагалища).

– Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости.

– Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

– При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и толстой кишки.

 

Дифференциальный диагноз:

Перфорация опухоли желудка.

Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезе симптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны симптомам прободения язвы. Предположение о перфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в эпигастральной области.

 

 Острый холецистит

 Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы пече ночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита с самого начала характерно учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз. При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пра вом верхнем квадранте живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении язвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

 

Печеночная колика.

Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купируется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается повышением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков острого воспаления.

 

Острый панкреатит

начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет “доскообразного” напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна пальпация в области левого реберно позвоночного угла (симптом Мейо–Робсона).

 

Острый аппендицит.

Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль в эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота. Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение “печеночной тупости” и выявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны для перфорации язвы. При рентгенологическом исследовании во время перфорации язвы наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы. При остром аппендиците максимальная выраженность симптомов определяется в правой подвздошной области и не бывает резкого напряжения мышц в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

 

Прикрытая перфорация язвы — вариант клинического течения перфорации язвы в свободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие в двенадцатиперстной кишке или в желудке через некоторое время после перфорации прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и др.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки.

– внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области, “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Диагноз: основывают на наличии незначительного напряжения мышц в правом верхнем квадранте живота, предшествовавшего этому приступа острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом язвенной болезни.

Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, при котором можно обнаружить небольшое количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло менее 2 сут, больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастного вещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободения прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться.

 

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции.

Категорически противопоказано введение наркотических препаратов.

 

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.

 

Из методов ваготомии в условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому простому — стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с передней полуокружностью привратника.

 

 Применяют два основных метода пилоропластики — метод Гейнеке — Микулича и метод Финнея.

 

 Ваготомия с дренирующей операцией на желудке — малотрав-матичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную секрецию.

 

Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка. Экономная резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка .

 

Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости (аспирация остатков экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков). Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от времени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При поступлении больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на хорошее отграничение от свободной брюшной полости и надежное прикрытие места перфорации. Непосредственная угроза для жизни больного миновала, поэтому целесообразнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во время операции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов -двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для выполнения операции. Лечение включает постоянную аспирацию желудочного содержимого через зонд, назначение медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз антибиотиков широкого спектра действия (7-10 дней), проведение противошоковых мероприятий, коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание. Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и рентгенологически определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.

 

studfiles.net

Прободная язва. Особенности течения и клиническая картина

Особенности течения

Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки через прободную язву в большинстве случаев постоянно изливается в брюшную полость, попадая сначала в подпечёночное пространство, а затем в правый латеральный канал, правую подвздошную ямку и под правый купол диафрагмы (рис. 51-1).

Рис. 51-1. Распространение содержимого желудка по брюшной полости при перфорации язвы пилородуоденальной зоны (указано стрелками).

Именно в этих местах первоначально возникает перитонит, там же во время операции находят наиболее выраженные изменения париетальной и висцеральной брюшины. В дальнейшем развивается разлитой (тотальный) гнойный перитонит и абдоминальный хирургический сепсис, которые без оперативного лечения приводят к смерти больных через несколько суток с момента возникновения этого осложнения.

У ряда больных (примерно в 10% случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрыта плёнкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой, либо «тампонируется» изнутри кусочком пищи – так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется, воспалительная реакция ограничивается подпечёночным пространством и/или правой подвздошной ямкой.

В дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, снова возникают характерные симптомы и прогрессирует развитие перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпечёночного или поддиафрагмального абсцесса либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих (крайне редко!), при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счёт окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного.

В отдельных случаях наблюдают атипичные варианты прободения: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отграниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболевания бывает нетипичной и диагностика чрезвычайно затруднена. В результате перфорации язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флегмону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобного абсцесса ведёт к формированию полости значительных размеров и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Такой абсцесс может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространённого гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализованной на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникновению гнойного оментита. Прободение язвы задней стенки желудка ведёт к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через отверстие Винслоу – в правый боковой канал живота и подвздошную ямку.

У 10% больных с перфорацией гастродуоденальной язвы отмечают кровотечение в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса).

Клиническая картина

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно различают три периода (стадии), в общем соответствующие фазам развития перитонита:
1) период «абдоминального шока» (фаза химического перитонита) длительностью в среднем 6 ч;
2) период «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) длительностью 6-12 ч;
3) развитие разлитого гнойного перитонита (тяжёлого абдоминального сепсиса), как правило, спустя сутки с момента перфорации.

Первый период. Характерно появление внезапной чрезвычайно резкой боли в надчревной области, которую пациенты сравнивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быстроте возникновения с ней не может сравниться никакая другая боль в животе. Сначала боль локализована в верхних отделах живота, больше справа от средней линии при прободении язвы двенадцатиперстной кишки. Довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватывает все его отделы. Отмечают характерную иррадиацию боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку (зависит от раздражения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва). Рвота для этого периода не характерна (она может быть при перфорации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка; в таких случаях рвота предшествует прободению). Как правило, она возникает гораздо позже – при разлитом перитоните.

При осмотре отмечают характерный внешний вид больного: он лежит неподвижно на правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив живот руками, избегая перемены положения тела. Опытному хирургу такая поза сразу же позволяет заподозрить прободную язву.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остаётся чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Характерно напряжение мышц брюшного пресса, которое обоснованно характеризуют как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, причём у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделённых сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот). Иногда напряжение мышц передней брюшной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожирении и у истощённых лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц локализуется, как и боли, в верхних отделах живота. Постепенно оно достигает правой подвздошной области, следуя за распространением излившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Даже если мышечное напряжение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте первоначального появления болей, а именно в эпигастральной области или в правом подреберье. Одновременно с напряжением мышц в указанных областях постоянно присутствуют и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости, что проявляется исчезновением печёночной тупости. В положении больного на спине на месте обычно определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края рёберной дуги по среднеключичной и окологрудинной линиям справа) находят отчётливый тимпанит. Более чётко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лёжа на левом боку (следует помнить, что укорочение или исчезновение печёночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаев из-за небольшого количества газа, поступившего в брюшную полость, этого характерного симптома нет в первые часы заболевания. В случае массивного спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период перистальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, АД и температура выравниваются. Дыхание более свободно, перестаёт быть поверхностным. Язык постепенно становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах живота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке возникают боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При большом количестве свободной жидкости в брюшной полости в отлогих её местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и её болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что болезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. Через сутки с момента прободения состояние больных начинает ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита служит повторная рвота, обезвоживающая и обессиливающая больного. Пациент ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 в минуту, АД стойко снижается. Снова происходит учащение дыхания. Язык сухой, густо обложен налётом, имеющим вид корок грязно- коричневого цвета. Живот вздут, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «…и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Атипичную перфорацию отмечают не более чем в 5% случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в правой поясничной области. В результате прободения язв желудка в толщину малого или большого сальника возникает воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем абсцедирует.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толще малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без чёткой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы возникают тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и стёртой локальной симптоматикой.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

medbe.ru

Прободная язва

Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 2. Прободная язва

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Модуль 4. Язвенная болезнь желудка и ДПК, Желудочно-кишечные кровотечения

Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013

Методические рекомендации по теме: «Перфоративная язва желудка и ДПК» содержит современные представления об этиологии и патогенезе перфоративной язвы желудка и ДПК, ее клинической картине. Подробно изложены основные тактические принципы лечения и способы выполнения оперативных вмешательств.

Кафедра: Факультетской хирургии с курсом урологии

Зав. кафедрой проф., д.м.н. Б.К.Гиберт.

Методические рекомендации составил: д.м.н. Н.А.Бородин.

Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА «____»___________ 2013г.

Тема: Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Студент должен знать: Этиологию и патогенез острой и хронической язвы желудка и ДПК, а также такого осложнения этого заболевания как перфорация. Клиническая картина, методы инструментальной и лабораторной диагностики перфоративной язвы, лечебная тактика и методы оперативного лечения её должны быть изучены подробно в зависимости от стадии заболевания.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного язвенной болезнью желудка или ДПК. Распознать такие осложнения язвенной болезни, как её перфорация.

2. Назначить необходимые инструментальны и биохимические обследования. Дать правильную интерпритацию полученных данных.

3. Правильно сформулировать диагноз у больного с прободной язвой в зависимости от стадии заболевания. Оформить историю болезни.

4. Определить показание к операции у больного с перфоративной язвой. Определить объем и способ выполнения оперативного вмешательства в зависимости от язвенного анамнеза, локализации язвы, распространенности перитонита и состояния больного.

6. Назначить предоперационную подготовку больным с перфоративной язвой. Назначит лечение в послеоперационном периоде.

Контрольные вопросы для подготовки к экзамену.

1. Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК. Язвенный стеноз, колезная, пенетрирующая язва, малигнизация, клиническая картина, методы инструментальной диагностики. Выбор метода лечения.

2. Прободная язва желудка и ДПК. Стадии развития. Клиническая картина, диагностика. Лечение.

3. Прободная язва желудка и ДПК. Клиническая картина. Методы оперативного лечения, выбор объема и способа операции.

4. Прободная язва желудка и ДПК. Атипичные перфорации. Клиника прикрытой прободной язвы. Дифференциальная диагностика прободной язвы с острым аппендицитом, панкреатитом, печеночной коликой.

Язвенная болезнь желудка и ДПК является одним из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологии. В США ежегодно выявляют около 300.000 новых случаев язвенной болезни и около 400.000 человек госпитализируется, основная причина госпитализации это различные осложнения язвенной болезни, преимущественно прободная язва и язвенные кровотечение.

Несмотря на то, что за последние 20 лет были разработаны и получили распространение эффективные методы консервативного лечения язвенной болезни, число больных с прободной язвой и язвенными кровотечениями не уменьшается, а только растет. И сегодня в 20-х годах 21 столетия осложнения язвенной болезни являются самыми частыми причинами смерти больных с различной хирургической патологией (кишечной непроходимостью, аппендицитом, холециститом и пр.) в общехирургических стационарах.

Определение и то что нужно знать о перфоративной язве.

Перфоративная (прободная) язвы – это внезапно образовавшееся сквозное отверстие в стенке ДПК или желудка. Перфорация образуется в области хронической или острой язвы этих органов. Её возникновение приводит к попаданию в брюшную полость дуоденального и желудочного содержимого, что в свою очередь очень быстро приводит к развитию разлитого перитонита.

В редких случаях (5 – 10%) перфорация сочетается с язвенным кровотечением, тогда в брюшную полость помимо содержимого ЖКТ попадает и кровь.

Подавляющее количество перфораций приходится на язву пилорического отдела желудка и луковицу ДПК (80%), язвы тела желудка, преимущественно антральный отдел и малая кривизна, встречаются гораздо реже – не более 20%.

Понятие язвенной болезни не распространяется на тонкую и толстую кишку, возникновение язв в этих органах может быть связано с инфекционными заболеваниями (брюшной тиф) или системными заболеваниями (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Перфорация таких язв встречается редко и не относиться к данному разделу факультетской хирургии.

Кроме перфорации язвы ДПК и желудка в свободную брюшную полость, выделяют атипичные перфорации, к ним относят прободение язвы в сальникувую сумку и забрюшинную клетчатку (язвы на задней стенке ДПК и желудка), такие перфорации встречаются редко, но представляют значительную сложность в диагностике и лечении. Кроме того к атипично протекающим перфорациям относят прикрытую перфорацию, когда язва сразу после прободения закрывается сальником или забивается частичками пищи.

Перфоративная язва является одним из опаснейших заболеваний в хирургии. Благодаря выраженному болевому синдрому подавляющее большинство больных обращается в самые первые часы заболевания, а наличие яркой клинической картины позволяет быстро поставить правильный диагноз у основной массы больных. В результате этого большинство операций выполняется в первые 12 часов с момента перфорации. Если операция сделана в первые 24 часа с момента перфорации летальность составляет 3,5-4,5%, но если операция выполняется через сутки летальность вырастает до 40%, через 2 суток – умирает 80% больных.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Принято выделять три стадии развития заболевания, которым соответствуют определенным патофизиологические сдвиги в организме и соответствующая клиническая картина.

1. Стадия внезапных болей или стадия болевого шока возникает в первые 5 – 6 часов. Агрессивное содержимое желудка или ДПК, изливаясь в брюшную полость, вызывает химический ожог, сильную воспалительную и болевую реакцию со стороны организма. Клинические проявления на этой стадии помимо местных проявлений включают в себя развернутую картину болевого шока: падение АД, редкий нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, заторможенность больного.

2. Стадия мнимого благополучия, 6 – 12 часов с момента перфорации. Постепенно признаки шока стираются, несколько ослабевают болевые ощущения и местные проявления перитонита. Но состояние больного остается тяжелым, активируется инфекция брюшной полости, появляется и быстро нарастает интоксикация, заболевание быстро переходит в стадию перитонита.

3. Стадия перитонита. Наступает через 12 часов с момента перфорации. Эта стадия соответствует токсической фазе перитонита, в подавляющем большинстве случаев это разлитой перитонит. Состояние больного быстро ухудшается за счет нарастающей интоксикации. Клинически это проявляется прогрессирующей полиорганной недостаточностью, т.е. мы видим картину постепенного поражения деятельности органов и систем организма: парез кишечника, олигурия, энцефалопатия, признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и пр. При отсутствии необходимого лечения перитонит переходит в терминальную фазу, а полиорганная недостаточность приобретает необратимый характер, что и приводит к гибели больного.

Основная жалоба больных с перфоративной язвой это внезапное возникновение резкой боли в эпигастральной области и быстрое ее распространение на правую половину живота (язва ДПК), а затем на всю брюшную полость. У 90% боль возникает на фоне полного благополучия, часто днем после еды. Боль настолько сильная и внезапная, что больные сравнивают ее с «ударом ножа в живот», «резким ожогом кишок кипятком». Практически никто из больных не может перенести момент возникновения болей стоя на ногах и занимает горизонтальное положение. Именно внезапное возникновение сильной боли в верхней половине живота заставляют врача подумать о наличии перфорации полого органа в брюшной полости. Другие жалобы это: сухость во рту и жажда; задержка стула и газов. Рвота не характерна для прободной язвы.

При сборе анамнеза больные могут сообщить, что в течение длительного времени страдали язвенной болезнью. Некоторые больные просто отмечают периодически возникавшие у них «голодные» боли, отрыжку, изжогу. Но у части пациентов момент перфорации возникает без всякого язвенного анамнеза, а на операции может быть обнаружена «старая» язва с плотными «колезными» стенками. Такие язвы называются «немыми». Особенно это характерно для молодых людей – «ювенильные язвы».

Объективные признаки: Больные обычно занимают вынужденное положение на спине или боку, со слегка согнутыми коленями, избегая малейших движений, так как они сопровождаются сильными болями.

Состояние тяжелое с первых часов заболевания. Вид больного соответствует картине болевого шока: лицо бледное, покрыто холодным потом, пульс в первые часы может быть замедлен (брадикардия) слабого наполнения, АД снижено, конечности холодные, дыхание ускоренное, грудное, с полной неподвижностью мышц живота.

Через некоторое время в связи с развитием интоксикации пульс учащается, нарастает тахикардия. Температура в начальном периоде обычно нормальная или даже пониженная, при прогрессирующем перитоните она повышается, но обычно не превышает субфибрильных цифр.

Самым характерным признаком перфорации полого органа является так называемый «доскообразный живот», что предполагает резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, это хорошо определяется при осмотре и пальпации живота. У худощавых людей становиться хорошо виден рельеф мускулатуры. Пальпация живота резко болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга выявляется практически всегда. У большинства больных болезненность возникает даже при незначительном сотрясении передней брюшной стенки: при поколачивании, перкусии и покашливании больного.

Перкуссией удается установить наличие жидкости и газа в брюшной полости. Газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) определяется в виде исчезновения печеночной тупости и появления на месте печени (выше правой реберной дуги) тимпанического звука. Этот признак встречается приблизительно у 70% больных. При перкуссии можно также определить и признак И.К.Спижарного: появление зоны высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком, связанный со скоплением большого количества свободного газа. Жидкость в брюшной полости – затекание желудочного содержимого и наличие выпота, определяется в виде появления тупости в отлогих местах живота.

Аускультация для диагностики перфоративной язвы дает мало информации, но при наличии достаточного опыта у врача, можно выявить три признака: 1. Трение париетальной и висцеральной брюшины, напоминающее шум трение плевры, 2. Распространение сердечных тонов по брюшной стенке до уровня пупка, 3. Металлический звон или шум, появляющийся при каждом выдохе и связанный с газовыми пузырьками выходящими из желудка через перфоративное отверстие в окружающую желудок жидкость.

Пальцевое исследование прямой кишки – попадание в брюшную полость даже небольшого количества желудочного содержимого достаточно для возникновения болезненности при ректальном исследовании и выявляется уже на ранних стадиях.

Инструментальная диагностика. В первую очередь это обзорная рентгенография органов брюшной полости. Она выполняется без использования контрастов (бария), больного устанавливаю в вертикальное положение перед Р-аппаратом и в таком положении выполняют снимок. Классическим признаком перфорации является наличие «серпа» свободного газа в брюшной полости между правым куполом диафрагмы и печенью. Этот метод диагностики получил очень широкое распространение, но убедительные признаки наличия газа в брюшной полости можно увидеть только у 60-70% больных. Важно запомнить, что отсутствие пневмоперитонеума не исключает прободения язвы, но создает дополнительные диагностические трудности.

Экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) для диагностики прободной язвы в настоящее время используется вполне успешно. При непосредственном осмотре желудка и ДПК через эндоскоп перфоративное отверстие на слизистой может быть обнаружена у большинства больных. Особенно эта методика рекомендуется в распознавании диагностически трудных случаев, например при отсутствии «свободного газа» в брюшной полости на рентгенограммах или атипичной перфорации.

Лабораторные показатели: Изменение общего анализа крови и ее биохимических показателей в первые часы заболевания меняются мало и соответствуют общей воспалительной реакции. Прогрессирующие явления перитонита быстро приводят к значительному увеличению число лейкоцитов, палочкоядерному нейтрофилезу и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В показателях красной крови могут появиться явления «сгущения»: увеличения числа эритроцитов, гематокрита и гемоглобина. Реакция оседания эритроцитов начинает ускоряться через 3-4 часа после прободения. Биохимические показатели крови и показатели мочи в результате перфорации изменяются незначительно.

Атипичные перфоративные язвы. Диагностические трудности могут возникнуть при наличии у больного прикрытой перфоративной язвы. Клинически начало заболевания может протекать классическим образом. Но если перфоративное отверстие забивается частичка пищи, а затем к этому месту быстро «подклеивается» сальником, дальнейшее развитие симптомов приобретает стертый характер. Если закрытие отверстия произошло достаточно надежно, то больной может поправиться и без оперативного вмешательства. Однако следует помнить и о возможности двухмоментной перфорации: вначале возникает перфорация с типичной клинической картиной, затем отверстие закрывается и клиническая картина идет на убыль, затем вновь возникает перфорация и возникает разлитой перитонит. Иногда отверстие закрывается вполне надежно, но попадание в брюшную полость некоторого количества дуоденального содержимого приводит к возникновению абсцесса брюшной полости. По этой причине прикрытая прободная язва в течение первых суток с начала заболевания так же является показанием к операции. В диагностике для уточнения диагноза используется обзорная Р-графия органов брюшной полости и ФГДС.

Другой вид атипичной перфоративной язвы – это прободение язвы задней стенки ДПК, при этом дуоденальное содержимое попадает не в открытую брюшную полость, а пропитывает забрюшинную клетчатку. Такой вариант протекает стерто и может напоминать клиническую картину острого панкреатита. Начало заболевания внезапное, боли иррадиируют в поясницу. Боли в животе носят неопределенный характер, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Нарастает клиника интоксикации: повышенная Т тела, тахикардия, лейкоцитоз и сдвиг Л-формулы влево и др. Клиника перитонита появляется постепенно, по мере того как гнойный выпот через брюшину пропотевает в брюшную полость. Для диагностики используется экстренная ФГДС. На операции отчетливо видно забрюшинную клетчатку, обильно пропитанную желто-зеленым дуоденальным содержимым. В поздние сроки в брюшной полости также появляется желчный и гнойный выпот.

При перфорации задней стенки желудка, его содержимое попадает в сальниковую сумку. Дальнейшая клиническая картина зависит от выраженности Винслова отверстия. При большом отверстии содержимое желудка быстро попадает в брюшную полость и возникает клиника типичного перитонита. Наоборот при невыраженном Винсловом отверстии формируется абсцесс сальниковой сумки и клиническая картина скорее напоминает клинику панкреонекроза.

Перфорации задней стенки желудка или ДПК представляют клиническую редкость и встречаются в практике хирурга нечасто.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ.

Перфоративная язва является абсолютным показанием к выполнению экстренной операции, которая должна быть сделана не позже, чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение. В случаях токсической или терминальной фазы перитонита, при появлении признаков полиорганной недостаточности (например анурии) больные нуждаются в предоперационной подготовке. Для этих целей они помещаются в реанимационное отделение, где им в течении 2-3 часов проводится В/В инфузия 1-1,5 л растворов, вводятся антибиотики. Появление достаточного количества у больного мочи позволяет начать операцию.

Выбор операции: В большинстве случаев объем операции ограничивается ушиванием перфортивного отверстия. Кроме того в зависимости от сроков заболевания и выраженности перитонита может быть выполнено дренирование брюшной полости. В особо тяжелых случаях, когда сроки заболевания превышают 24-36 часов, а у больного имеется разлитой фибринозно-гнойный перитонит, операция завершается наложением лапаростомы или выполняется цикл плановых релапаротомий в виде повторных (через каждые 1-2 дня) санацией брюшной полости (см. Методические разработке по теме «Перитонит»). Раньше для снижения кислотности желудочного сока и предупреждения рецидива язвенной болезни ушивание перфоративного отверстия дополняли стволовой или селективной ваготомией, но такое комбинированное лечение прободной язвы в настоящее время уже не используется, так как имеются эффективные средства медикаментозной терапии, устойчиво снижающие кислотность.

Несмотря на то, что в лечении прободной язвы основной операцией является ушивание, в некоторых исключительных случаях по экстренным показаниям должна быть выполнена резекции желудка вместе с перфоративным отверстием. При выборе этого радикального метода учитывают три принципа:

1. Операция резекции желудка при перфорации язвы показана тем больным, которым она УЖЕ БЫЛА ПОКАЗАНА В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК ЕЩЕ ДО ПРОБОДЕНИЯ. (см. раздел: лечение язвенной болезни в плановом порядке). При этом учитывается анамнез, сроки заболевания, наличие ранее перенесенных осложнений: язвенные кровотечения, ранее перенесенные перфорации язвы. Показанием к резекции может быть перфорация язвы на фоне язвенного пилородуоденального стеноза. На операционном столе оцениваются размеры перфоративного отверстия, оно может быть настолько большим, а края язвы настолько плотные, что такой дефект будет просто невозможно ушить, либо его ушивание приведет к стенозу, т.е. полностью закроет просвет ДПК. Ушивание перфоративного отверстия должно быть выполнено без риска прорезывания швов через воспаленные края язвы. Если это сделать невозможно, то лучше сразу выполнить резекцию желудка по Бильрот – 2 с гастроэнтероанастомозом.

2. Операцию резекции желудка нельзя делать если у больного с момента перфорации прошло больше 6 часов и нарастают явления гнойного перитонита, в этом случае слишком велик несостоятельности швов анастомоза и других осложнений.

3. Операцию резекции желудка нельзя делать, если отсутствуют необходимые условия для выполнения этой сложной операции. В небольшой сельской больницы, где недостаточно квалифицированных кадров анестезиологов и хирургов, целесообразно ограничить операцию минимальным объемом, т.е. ушиванием перфоративного отверстия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Имеется большое количество вариантов операции по ушиванию перфоративной язвы, так в известной монографии И. И. Неймарка (1972г.) приводится описание 32 способов. При этом не существует определенного способа обязательного применения для всех. Различные хирурги ушивают язву по-разному, тем способом, который им представляется наиболее надежным. При этом одни пользуются однорядным швом, другие двухрядным, практически все для укрепления линии швов используют сальник.

Автор в течение длительного времени использовал однорядный швов и считает его вполне надежным, при этом главным условиям надежности швов является его физическая прочность. Вот несколько универсальных правил ушивания прободной язвы.

Используется нерассасывающийся шовный материал, так как такой материал, как кетгут может быть растворен желудочным соком.

Швы должны захватывать здоровые ткани стенки желудка и ДПК, а не воспаленный край перфоративного отверстия, поэтому от края перфоративного отверстия отступают на 0,5-0,7 см.

Из 4-х слоев стенки желудка и кишки самым прочным является подслизистый слой, на него в различных отделах ЖКТ приходится 70-80% всей прочности желудочной или кишечной стенки. Поэтому при ушивании язвы нужно обязательно захватывать подслизистый слой, практически это означает, что прошивают три слоя – серозный, мышечный, подслизистый, не прошивается только слизистый слой.

Отверстие ушивают отдельными швами, при этом линия швов должна лежать поперек ДПК, т.е. перпендикулярно продольной оси желудка и ДПК, только при таком расположении швов не будет сужения их просвета. Если к примеру линию швов расположить вдоль ДПК, то при стягивании тканей возникнет стеноз и просвет кишки может оказаться полностью перекрыт.

Ниже приводиться несколько распространенных методов ушивания перфоративной язвы.

1. Операция по Д.М.Долгату. Перфоративная язва ушивается несколькими обычными капроновыми швами в один ряд. Линия швов располагается поперечно по отношению к осевой линии желудка и ДПК. Прошивается не менее 3 слоев желудочной стенки (серозный, мышечный, подслизистый). После того как язвенный дефект прошит, но швы не завязаны на линию швов укладывается прядь сальника и только после этого швы затягиваются вместе с сальника. Обычно достаточно 2 – 3 швов.

2. Операция по Артемьеву – Бабушкину. Она похожа на операцию Долгата. Отличие лишь в том, что используются не обычные узловые швы, а швы П – образные, которые так же накладываются в один ряд, под линию швов укладывается прядь сальника, после чего швы затягивают.

Рис. 1. Ушивание перфоративной язвы, один ряд узловых швов.

Рис. 2. Укрепление линии швов сальником

3. Операция по Оппелю – Поликарпову. Данная методика может быть использована при любой перфоративной язве, но особенно она показана тогда, когда язвенный дефект очень большой и стянуть его края без значительной деформации и сужения просвета желудка или ДПК невозможно. Техника операции заключается в плотной тампонаде перфоративного отверстия сальником. Стенка кишки прокалывается насквозь рядом с перфоративным отверстием, игла с лигатурой выводятся наружу через перфоративное отверстие, затем лигатурой прошивается за край крупная прядь сальника, после этого иглу с лигатурой вновь проводят через перфоративное отверстие в просвет кишки, еще раз прокалывают стенку кишку и второй конец лигатуры выводиться наружу.

Рис.3. Ушивание перфо-ративной язвы по Оппелю –Поликарпову. Этап 1. Лигатура проведена через стенку желудка, выведена наружу через прободную язву, прошита прядь сальника затем лигатура проведен опят в просвет желудка и выкол наружу через стенку желудка.

В итоге в руках у хирурга находится два конца лигатуры, а петля с подшитой к нему прядью сальника выглядывает из перфоративного отверстия. Когда хирург тянет за эти лигатуры сальник затягивается в перфоративное отверстие и плотно его закрывает даже если отверстие это крупное – 1-2 см в диаметре. Сальник фиксируется в этом положении отдельными швами.

Рис. 4. Ушивание перфора-тивной язвы по Оппелю-Поликарпову. Этап 2. Хирург «затягивает» с помощью лигатур сальник в просвет прободной язвы, в таком положении он играет роль «затычки» и обтурирует перфоративное отверстия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Хирургические болезни», учебник под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко, в 2-х томах. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009, Т.1., 605 с.

2. «Хирургические болезни», учебник под ред. М. И. Кузина. – М. Медицина, 2000, 636 с.

3. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. – М. Медицина, 1979, 280с.

4. «Оперативная хирургия» под редакцией проф. И. Литмана. Будапешт, 1981, 1175 с.

5. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией акад. АМН СССР В.С.Савельева, М., Издательство «Триада-Х», 2004, 640с.

6. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии, – М. Медгиз, 1955, 264с.

7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – Киев, Здоров,я, 1987, 566 с.

studfiles.net

Прободение язвы желудка – Лечение гастрита

Прободная язва желудка (перфорация)

Прободение или полный разрыв стенки желудка при язвенной болезни встречается у каждого десятого пациента – «язвенника». Известно, что у мужчин это состояние возникает чаще, чем у женщин. Прободная язва желудка — очень серьезное осложнение заболевания, которое может стоить жизни больному.

Механизм перфорации и последствия

Перфорация (процесс образования сквозного отверстия) чаще всего возникает в стадии обострения, после нарушения диеты (употребление алкоголя, переедание), в связи с перенесенным стрессом. При этом кислое содержимое желудка вместе с ферментами свободно изливается в брюшную полость и начинает разъедать ее.

В ответ на инородные вещества, инфекционные агенты образуется острое воспаление брюшины — перитонит. С этого момента жизнь пациента в опасности. Острый перитонит требует немедленного лечения, хирургического вмешательства.

Признаки прободения при язвенной болезни

Прободная язва желудка протекает классически по стадиям. Во время обострения характерными симптомами язвенной болезни являются боли, рвота. Чаще всего боли усиливаются после приема пищи, сопровождаются изжогой, облегчаются после рвоты. В момент прободения боли носят необычный характер, они становятся «кинжальными», резкими. Больной кричит от нестерпимых болей, принимает вынужденное положение, притягивая колени к груди («поза зародыша»).

Одновременно нарастают симптомы интоксикации и шока: кожные покровы бледные, холодные, артериальное давление падает, появляется сердцебиение.

Принято различать три стадии:

1. Стадия шока — характеризуется описанными симптомами, на коже появляется холодный пот. Боли отдают в правую часть спины. Пациенту трудно из-за болей дышать. Возможна рвота. Мышцы живота приобретают твердость и напряжение. Длится первые шесть часов.
2. Мнимое улучшение наступает за первой стадией: боли стихают. Симптомы прободной язвы желудка стираются. Самочувствие улучшается, хотя слабость нарастает. Остается низким артериальное давление, учащенным сердцебиение. Мышцы живота становятся мягче. Дышать становится легче. Повышается температура тела, возникает вздутие живота (метеоризм). Об этом периоде должны помнить больные «со стажем» и не пытаться объяснить свое состояние отравлением или гриппом. Необходимо вызывать «Скорую помощь».
3. Спустя 12 часов возникает стадия перитонита (воспаления брюшины). Появляется сухость во рту, высокая температура тела, нарастают боли в животе. Диагностические признаки перитонита одинаковы и не зависят от причины. Подозревать прободение язвы можно с учетом предыдущих обострений и диагноза. К перитониту могут привести другие острые заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит, панкреатит, аппендицит). В любом случае пациента необходимо как можно скорее доставить по «Скорой помощи» в хирургическое отделение. Переносить больного следует на носилках, движения усугубляют состояние.

Гораздо опаснее отсутствие болевого синдрома или первичная язва, о которой ранее пациент не знал. Врачам сложно проводить диагностику в тяжелом состоянии пациента. Окончательный диагноз может быть поставлен только на операционном столе при осмотре желудка.

Лечебные мероприятия

Максимальный эффект лечения достигается, если операция проведена в первые шесть часов после развития перфорации. При этом еще не успел развиться разлитой перитонит. После 12 часов результаты предсказать невозможно.

Консервативное лечение прободной язвы желудка проводится только, если пациент, находясь в полном сознании, отказывается от операции. Назначают внутривенно массивные дозы антибиотиков, для снятия симптомов интоксикации круглосуточно в подключичную вену вводятся растворы, сердечные средства.

Прободная язва желудка лечится только хирургическим путем с обязательным проведением противошоковых мероприятий. Операция позволяет в ранние сроки прекратить воспалительный процесс брюшины, ликвидировать прободение (проводится ушивание или резекция части желудка). Анестезиолог дает общий наркоз, контролирует жизненные показатели. В брюшной полости оставляются дренажные трубки для введения антибиотиков и промывания брюшины.

Постельный режим необходим в первые 7–10 дней после операции. Затем разрешается подниматься, делать дыхательную гимнастику для профилактики воспаления легких. Головной конец кровати должен быть приподнят для предотвращения образования гнойников в подпеченочном пространстве.

Кормление в первые сутки проводят парентерально путем капельного введения белковых препаратов, глюкозы в кровь пациента. В первые часы не разрешается даже пить, только смачивают тампоном губы. На второй день позволяют выпить понемногу полстакана воды за сутки. На третий день расширяются возможности питания. Можно выпить пол-литра некрепкого куриного бульона, слизистого супа. С пятого – шестого дня можно есть слизистые супы, жидкую протертую рисовую и манную кашу, прокрученное мясо. Принимать пищу придется маленькими порциями 8 раз в день. С восьмого дня разрешаются супы пюре, овощные пюре и фруктовые кисели. Хлеб добавляется только через месяц после операции.

Расширение диеты после прободения язвы желудка должно проходить под контролем лечащего врача поликлиники. Лекарственные противоязвенные препараты необходимо принимать с первой недели. Длительная ремиссия позволит судить об успешности лечения.

Как самостоятельно распознать возникновение перфорации желудка?

Симптомы прободной язвы желудка выражены достаточно ярко, чтобы дать представление о серьезности состояния здоровья больного. Появление неприятных признаков имеет внезапный характер, особенно в том случае, когда язвенная болезнь протекает бессимптомно.

Основные симптомы

Симптомы прободной язвы желудка зависят от характера перфорации и от места ее расположения.

По клиническому течению и особенностям развития различают :

• Прикрытые перфорации
• Прободение язвы в отделах желудка, не прикрытых брюшинным покровом
• Открытие полости желудка в брюшную полость
• Перфоративное сообщение с забрюшинным пространством.

В большинстве случаев происходит прободение язвы желудка в свободную полость брюшины, и клиническая картина патологической ситуации в этом случае является наиболее типичной.

Предупреждение! Сообщение полости желудка с брюшной полостью чревато возникновением серьезных осложнений, поэтому следует немедленно обратиться за помощью в соответствующее медицинское учреждение.

Стадии клинического течения

Симптоматическое проявление прободной язвы желудка делится на три стадии:

• Стадия шока
• Скрытый период
• Возникновение перитонита.

Каждый из этих периодов имеет индивидуальную симптоматику, которая позволяет распознать их даже человеку, не имеющему медицинского образования.

Стадия шока

Стадия шока стартует появлением внезапной, острой боли в области живота. По силе такую боль можно сравнить с ранением брюшной области холодным оружием, поэтому ее называют «кинжальной болью». Внезапное появление болевого синдрома может привести к однократной рвоте.

Больной занимает вынужденное положение на кровати: полусидящая поза с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и приведенными к животу.

Наблюдается бледность кожных покровов и обильное потоотделение. Слизистые оболочки, доступные визуальному осмотру, принимают синюшный оттенок. Дыхание редкое, грудное и поверхностное, так как острая боль не позволяет глубоко и спокойно вдохнуть. Верхние и нижние конечности на ощупь холодные и липкие от пота.

Больной жалуется на острые боли по всему животу или надчревной области. Возможна иррадиация болевых импульсов в надплечья и в наружные части шеи с обеих сторон или же боль отдается только в правое надплечье и правую боковую часть шеи.

Пульс в начальном этапе прободения язвы желудка становится редким, но с нарастанием интенсивности воспалительного процесса ЧСС (частота сердечных сокращений) учащается, но имеет слабую наполненность.

Живот находится во втянутом состоянии, не участвует в процессе дыхания. Если больной имеет небольшую жировую прослойку в области живота, можно воочию наблюдать напряжение мышц брюшины. Боли усиливаются при попытках изменить положение тела, покашливании или при любой попытке напрячь мышцы живота.

Пальпация осуществляется теплыми руками и с возможно меньшим давлением на область брюшины, где локализуются болевые ощущения. При этом обнаруживается напряжение всех мышц пресса. А перкуссия выявляет исчезновение тупости звуков на печенью. Это объясняется выходом воздуха из перфоративного отверстия в брюшной отдел и накоплением в его верхних частях.

Скрытый период

Скрытый период перфоративной язвы желудка наступает через 11-12 часов после появления первых признаков шока.

Патологический процесс переходит в стадию мнимого благополучия, или скрытого течения.

Интенсивность боли резко уменьшается или даже исчезает совсем. Больной может впасть в состояние некоторой эйфории. Но, не смотря на все благоприятные признаки опасность ситуации ничуть не уменьшается. Частота сердечных сокращений продолжает оставаться выше пределов нормы. При осмотре полости рта видно, что язык сухой и обложенный.

Пальпация живота позволяет выявить некоторое напряжение передней стенки брюшины.

Рекомендация. Не смотря на явное улучшение состояния больного, ему нельзя самостоятельно передвигаться или испытывать какие-либо физические нагрузки

Перитонит

Переход болезни в стадию разлитого перитонита происходит к концу первых суток.

Болевые ощущения возвращаются в еще более выраженной форме, становятся нестерпимыми. Больного мучает тошнота, рвота. Иногда присоединяется икота. Температура тела увеличивается до 38 градусов С.

Живот становится вздутым, при прослушивании кишечных шумов стетоскопом отмечаются очень слабые шумы, но иногда можно услышать лишь тишину.

Особенности клинической картины прикрытой перфорации желудка

После возникновения перфорации стенки желудка его содержимое выливается в полость брюшины. Затем отверстие в прикрывается стенкой близлежащего органа или частью сальника кишечника.

В начале шоковой стадии возникает острая боль, но к характерным для перфорации симптомам присоединяется ложная симптоматика воспаления слепой кишки. Это происходит при стекании содержимого желудка в подвздошную ямку или малый таз. Данный факт может стать причиной при диагностике патологического процесса и способствовать постановке правильного диагноза.

Атипичная перфорация

В очень редких случаях встречается перфорация, которая локализуется в участке стенки желудка, которая не соприкасается с соседними органами или брюшиной. Излившееся содержимое желудка накапливается между листами малого сальника.

Предупреждение! Застойная жидкость постепенно инфильтрируется, затем преобразуется в абсцесс. Абсцесс опасен тем, что может лопнуть в любой момент и его содержимое окажется в полости брюшины.

Клиническая картина атипичного прободения стенки желудка развивается в течение нескольких суток с сохранением всех типичных признаков шоковой стадии.

Диагностирование атипичной формы патологического процесса составляет некоторые сложности из-за смешанного проявления симптомов перитонита и воспаления аппендикса.

Итоги

Сквозное отверстие в стенке желудка – довольно опасное сосяние для организма человека, которая, при отсутствии должного лечения и тщательного наблюдения может привести к смертельному исходу.

Адекватное лечение включает обязательное проведение оперативного вмешательства, так как данное патологическое состояние консервативному лечению не поддается.

После операции по поводу прободения язвы желудка пациенту необходимо точно следовать рекомендациям врача и соблюдать строгую диету для предотвращения рецидивов.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

Рекомендуем прочитать историю Ольги Кировцевой, как она вылечила желудок… Читать статью >>

Прободная язва желудка

Прободная язва желудка является опасным осложнением язвенной болезни. Под прободением понимается сквозное повреждение стенки органа. В результате которого все содержимое желудка выливается в брюшную полость.

Если больному вовремя не будет оказана медицинская помощь, то вполне возможен летальный исход.

Чаще всего прободение возникает у мужчин после безрезультативного лечения язвенной болезни.

Основные причины

Язвенная болезнь довольно распространенное заболевание, но осложнение в виде прободения язвы возникает не у всех.

Хотя причины такого исхода болезни пока еще до конца не выяснены, существуют несколько факторов, которые могли бы вызвать перфорацию стенки желудка, а именно:

• Грубое нарушение диеты. У многих больных осложнение возникало после застолья с большим количеством жареной, острой и жирной еды, а также алкогольных напитков.
• Снижение защитных сил организма. Очень часто прободная язва желудка возникает у больных соблюдавших диету, но в течение длительного времени находившихся в стрессовом состоянии.
• Нарушения в работе иммунной системы. Иммунитет должен защищать организм от всевозможных патогенных микроорганизмов с помощью специальных антител, но когда происходит сбой в работе, то антитела обращаются против здоровых клеток организма.

Именно поэтому возникает аутоиммунное воспаление, которое усиливается агрессивным содержимым желудка. Бывают случаи так называемой «немой» язвы, когда прободение случается у молодых людей без предшествующих симптомов болезни.

Как распознать?

Прободная язва всегда сопровождается ярко выраженной симптоматикой. Состояние больного тяжелое, контакт с ним затруднен.

Клиника язвенной болезни желудка протекает по определенным стадиям:

1. Стадия шока. Больной ощущает резкую и сильную боль в животе. Ему становится трудно дышать, мышцы живота сильно напряжены, Как правило, эти симптомы могут мучить больного на протяжении шести часов.
2. Мнимое улучшение. В этот период боли стихают, симптомы болезни не столь выражены, больному становится легче, но слабость нарастает. Артериальное давление понижено, наблюдается учащенное сердцебиение. Помимо этого поднимается температура тела и появляется метеоризм. Эта клиника болезни должна быть знакома больным «со стажем».
3. Перитонит. Спустя 12 часов начинаются появляться симптомы перитонита. Интенсивность боли нарастает, поднимается высокая температура, появляется сухость во рту. Если больного вовремя не доставить в больницу, то он может умереть.

Положение ухудшается, если у больного первичная язва и до этого не было никаких симптомов болезни. Врачам сложно проводить диагностику, когда пациент находится в тяжелом состоянии. А так как история болезни врачам неизвестна, то диагноз ставится на операционном столе.

Диагностика

Обычно диагностировать прободение язвы не сложно, особенно если ранее больной страдал от язвенной болезни. Но иногда могут затруднять диагностику случаи нетипичной перфорации.

Например, когда отверстие прикрывается рядом расположенным органом, тогда содержимое желудка не выходит в брюшную полость или выходит, но в ограниченных количествах.

В таком случае симптомы болезни несколько смазываются и затрудняют постановку диагноза.

Как лечить?

Прободение язвы всегда лечат хирургическим путем. Только операция может дать хорошие шансы на выздоровление.

В основном применяется несколько методов:

• ушивание отверстия;
• иссечение язвы;
• удаление поврежденной части желудка.

Выбор оперативного метода лечения прободной язвы желудка зависит от состояния больного и области поражения органа.

После операции человеку рекомендуется соблюдать постельный режим на протяжении недели. Пациенту назначается специальная диета. Пищу необходимо принимать маленькими порциями около 8 раз в день.

Консервативное лечение применяется только в исключительных случаях, когда операция больному противопоказана или его состояние удовлетворительное, симптомы язвы желудка не ярко выражены, он находится в сознании и отказывается ложиться под нож хирурга. В этом случае применяются антибактериальные препараты и сердечные средства.

Прогноз

Без хирургического вмешательства практически все пациенты после прободения язвы умирают в течение недели. Своевременная операция в большинстве случаев помогает спасти больному жизнь. Осложнения в основном возникают из-за позднего обращения за медицинской помощью и поздней диагностики заболевания.

В основном послеоперационная смертность составляет около 8%. При этом следует учитывать общее состояние больного, возраст и тяжесть болезни. Примерно у 27% больных через год после ушивания язвы наблюдаются рецидивы заболевания.

Но у молодых людей с прободением язвы, если клиника язвенной болезни отсутствует, то при помощи операции можно добиться полного выздоровления.

Меры профилактики

В первую очередь необходимо устранить факторы, которые способствуют развитию язвенной болезни. Рекомендуется правильно и сбалансировано питаться, избегать стрессов и отказаться от вредных привычек. В рационе питания должны присутствовать свежие фрукты и овощи, от жареной, копченой и маринованной еды следует отказаться.

Если у больного уже имеется язвенная болезнь, то чтобы избежать осложнений, необходимо придерживаться назначенной диеты. Помимо этого следует соблюдать все предписания врача, он назначит курс лечения, основываясь на результатах анализов, а история болезни поможет увидеть ему динамику ремиссий и обострений.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что прободение язвы желудка – это опасное состояние, которое может привести к летальному исходу. Избежать подобных осложнений поможет правильный образ жизни. Помимо этого рекомендуется регулярно обследоваться, а если появились первые симптомы болезни, то следует немедленно вызывать скорую помощь.

gastrit-i-yazva.ru

Прободная язва желудка – классификация, симптомы, оперативное лечение

Прободная язва желудка не относится, по классификатору заболеваний, к самостоятельной болезни. Патология рассматривается как опасное последствие отсутствия лечебного воздействия на язвенное состояние слизистой желудка. Протекание заболевания – достаточно описанная форма с интенсивной степенью проявляемых признаков. Опасной является по причине высокой смертности населения при не своевременной медицинской помощи.

Понятие о прободной язве

Термин «прободная» означает поражение желудочной стенки с нарушением герметичности насквозь, при этом содержание пищеварительного органа оказывается в брюшной полости. Медики заменяют также термин «прободная» на «перфоративная», что является в медицине синонимом.

Фото прободения язвы желудка

Желудочно-кишечное содержимое – прекрасная среда для обитания и воспроизведения различной микрофлоры. Часть микроорганизмов живут в симбиозе с клетками пищеварительного тракта, некоторые бактерии являются паразитами, причиняя хозяину беспокойство своей жизнедеятельностью. Одной из болезнетворных бактерий желудка является Helicobacter pylori. Иногда факторы для размножения бактерий оказываются благоприятно сочетающимися, тогда продукты жизнедеятельности Helicobacter pylori вызывают изъязвления в желудочной слизистой и подслизистой. Такое состояние называют язвой. Действие хлороводородной кислоты, вырабатываемой обкладочными клетками желудка для оптимальной активности желудочных ферментов, способствует дальнейшему разъеданию слоев пищеварительного органа. Максимальное разъедание желудочных слоев стенки приводит к перфорации и вытеканию содержимого в полость живота. Если желудок был пуст, то изливающееся содержимое состоит из соляной кислоты и комплекса ферментов, составляющих пищеварительный сок. При съеденной ранее пище, она смешивается с содержимым пустого желудка и оказывается в брюшной полости. Так формируется прободная язва.

Причины возникновения

Механизм формирования перфорации желудка запускается не у всех пациентов, имеющих язвенное состояние желудочной слизистой. По невыясненным пока обстоятельствам иногда запускается перфоративный процесс. Наиболее вероятностными причинами прободных осложнений принято считать следующие факторы.

1. Более интенсивным воздействием инициирующей причины. Если язвенное состояние вызывалось ранее нарушением диеты больного, то прободение язвы провоцируется воздействием алкогольных напитков или перееданием обильного количества острой, жареной, копченой пищи.
2. Стресс, сильное нервное потрясение, психоэмоциональная перегрузка способствуют истощению защиты организма от негативного влияния окружающей среды. При склонности или предрасположенности больного к обострению язвенных процессов, последние могут интенсивно развиваться вплоть до прободения.
3. Перфоративные процессы стенки желудка иногда возникают у молодых людей без предварительного состояния язвы. Такое состояние объясняется нарушением деятельности иммунной системы. Антитела призваны в организме выполнять защитную функцию против вторжения чужеродных агентов. Если антитела рассматривают клетки организма в качестве чужеродных, развиваются аутоиммунные процессы. Под аутоиммунное воспаление попадают в патологических случаях клетки слизистой и подслизистой пищеварительного органа. Действие пищеварительного сока и соляной кислоты способствует дальнейшему разъеданию желудочных стенок на фоне аутоиммунных воспалительных реакций у молодых людей.

Симптомы прободной язвы

По проявляемым признакам появление сквозного отверстия в пищеварительном органе происходит в несколько этапов.

Химический перитонит

Первый период появления сквозного отверстия по симптоматике продолжается до 6 часов. Более точное время зависит от нескольких факторов, в числе самых явных – количество пищевой массы, находящейся в пищеварительном органе и площади пораженной поверхности, на месте которой будет развиваться прободение. Период излияния в брюшную полость содержимого желудка отличается от такого же этапа при перфорации двенадцатиперстной кишки яркой симптоматикой, в отличие от бессимптомного химического этапа перфорации кишечника.

Стартом патологии можно считать внезапную резкую боль в эпигастральной области, сравнимую пациентами с проникновением кинжала в живот или ожогом кипящей смолы. Характер боли больной не спутает с другим заболеванием, если однажды режущая боль была им испытана. Если болезненные ощущения локализуются чаще в области пупка или печеночной области, подозревается прободение язвы в двенадцатиперстной кишке. Боль при этом чаще локализуется в правой части брюшной полости, стремясь к распространению на всю абдоминальную область.

При смещении газов под правой частью диафрагмы отражение боли можно почувствовать в правой конечности. Перед перфоративным процессом у больного может случиться рвота, но после прободения этот симптом исключен.

Внешний вид больного человека указывает на болезненное состояние: кожные покровы холодные, бледные, покрытые липким потом. Выпуклые черты лица становятся заостренными, глазные яблоки выглядят впалыми сильнее в глазницы.

В попытках занять положение тела, в котором легче переносить боль пациент выбирает согнутое положение с ногами, пожатыми к туловищу. Боль немного стихает при лежании на правом боку.

Систолическое давление и частота сердечных сокращений снижены. Медленное сокращение желудочков сердца указывает на возбуждение парасимпатического нерва. Смешанный тип дыхания сменяется грудным. Частота дыхания при неглубоких вдохах возрастает. Визуально отмечается отсутствие полноты вдоха, за которым с маленькой паузой следует дополнительный. Подобные изменения механизма дыхания объясняются спазмами диафрагмы.

Способствует быстрой диагностике болезни симптом Щеткина–Люмберга. При положительном тесте больной не дает прикоснуться к коже живота даже с целью мягкой пальпации. Мышцы брюшной стенки находятся в постоянном напряжении. В медицине принято обозначать состояние мышечной напряженности живота как «ладьевидный». Отчетливо прощупываются и просматриваются сухожильные нити по всей мышечной поверхности передней стенки брюшной полости. Последняя группа симптомов обнаруживается только у людей без сильного избыточного веса, только в трезвом состоянии. При интенсивно выраженной подкожной жировой клетчатке и в алкогольном опьянении напряжение мышечного слоя брюшной стенки не просматривается.

На хирургическом образце показана внушительная прободная язва

Симптом, проявляющийся в большинстве случаев – звук тимпанита при простукивании брюшной полости в области первого подреберья у больных, располагающихся лежа на спине, не характерен при наличии спаек кишечника. На этапе химического перитонита перистальтическое движение пищи еще не нарушается. Симптом Спижарского – простукивание в области подмышек при лежачем положении на левой стороне тела является специфическим признаком перфоративной язвы.

Симптом, обнаруживаемый у 100% женщин с прободной язвой – боль при пальцевом исследовании влагалища, которая представляет собой иррадиационную боль, развивающуюся сразу после перфорации пищеварительного органа. У мужчин и женщин также гарантированным признаком вкупе с описанным симптоматическим комплексом является прямокишечный симптом, когда пальцевая пальпация ректальной области приносит больному интенсивные болевые ощущения. Возникновение дискомфорта объясняется отражением болей в тазовую область брюшной полости при миграции патологической жидкости в нижние отделы брюшины.

Бактериальный перитонит

Прободная язва спустя 6 часов после перфорации вступает в бактериальный период. К этому моменту размножение патологических прокариотов достигает максимума. Интенсивность болезненных ощущений и других неприятных симптомов резко снижается. Пациент делает вывод о благополучном завершении болезни. Но патологический процесс вступает в новую стадию, приносящую новые ощущения: повышенная температура тела, учащенное сердцебиение, снижение систолического давления. Попытка услышать тимпанический звук не приносит положительных результатов, что объясняется нарушением перистальтических движений кишечника и формирования кишечного гладкомышечного пареза. Уровень лейкоцитов становится высочайшим.

В поведении больного тоже отмечаются изменения. Приходит спокойствие, граничащее с легкой эйфорией, получаемой отсутствием болей после продолжительного их действия. Опасность ситуации больным не осознается, единственное его желание – пребывание в покое. «Доскообразное» состояние мышечной стенки брюшной стенки исчезает, пальпация брюшной области не причиняет больших страданий. Живот при пальпации мягкий.

Совет от заведующего гастроэнтерологическим отделением!

Байшев В.М.:”Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрого лечения язвы и гастрита, которое теперь рекомендуется и Минздравом…” Читать далее »

Если сальник брюшной полости прикрывает сквозное отверстие желудка, во втором периоде перитонита болезненные ощущения в эпигастральной области исчезают совсем. Опасность периода состоит в двояком заблуждении врача и пациента. Пациент, не рассказавший врачу о предшествующем состоянии, выдает неглавные симптомы, которые могут указывать на другое заболевание. При первичном наблюдении за больным в бактериальном периоде врач может допустить ошибку в диагностировании, руководствуясь только обнаруживаемыми признаками.

Влагалищно-ректальная пальпация продолжает сопровождаться болями, положительный тест дает также симптом Щеткина-Любмерга. На протекание второго периода перитонита после перфорации пищеварительного органа указывает тимпания, получаемая при перкуссии отдельных частей живота. Язык больного сухой, имеет налет грязно-белого цвета. При несвоевременной радикальной медицинской помощи прободная язва вступает в период, имеющий высокий процент летального исхода.

Третий период

Бактериальный период перфоративной язвы продолжается приблизительно 6 часов, после чего интенсивность симптомов возрастает, состояние больного резко ухудшается. О наступлении третьего периода говорит непрерывный процесс рвоты, вызывающий обезвоживание организма. Становятся видимыми все признаки сильной интоксикации организма пациента.

Параметры системы кровообращения становятся более резкими по сравнению со вторым периодом: на фоне низкого систолического давления учащается пульс и частота сердечных сокращений. Температура не имеет постоянной величины и изменяется от 40 градусов до 36,7. Реакция пациента на безусловные внешние раздражители слабая. Объем живота увеличивается. Процесс выделения мочи прекращается или становится редким.

Анализы крови обнаруживают резкую динамику: сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону, ацидоз, на фоне меньшего объема плазмы концентрация гемоглобина возрастает.

При распространении воздуха и брюшной жидкости в разные участки тела в зависимости от локализации перфорации пальпация кожи обнаруживает характерный для вздутой подкожной жировой клетчатки хруст.

При проходимости кишечника больной оправляется кровью. Нарушение проходимости кишечника вызывает гастродуоденальный рефлюкс, признаками которого является обилие крови в рвотных массах.

Клинические симптомы могут иметь нечеткую картину при прикрытии сальниками перфоративного отверстия, что желательно учитывать при диагностике заболевания и подготовке к радикальному лечению.

Классификация

Систематизировать типологию прободных язв можно по нескольким параметрам.

По этиологии:

1. Прободная язва острого характера.
2. Прободная язва хронического характера.
3. Прободение при нарушении локального кровотока.
4. Прободение, вызванное воздействие гельминтов.
5. Перфорация как последствие при действии злокачественной опухоли на желудочные слои.

По локализации:

1. Прободение кардиальной, антральной, привратниковой части желудка.
2. Перфорация двенадцатиперстного отдела кишечника.

По клиническим симптомам:

1. Прободение неспецифического характера: в полость, четко ограниченную двумя спайками, сальники, забрюшинную область, сальниковую самку.
2. Прободение с излиянием крови в пищеварительную систему или полость живота.
3. Прободная язва с излиянием желудочного содержимого в брюшную полость или другие отделы желудочно-кишечного тракта.

По периодам развития перитонита:

1. Первичный период (химический перитонит).
2. Период бактериального инициирования и размножения.
3. Период развития воспалительного процесса с относительно благополучной симптоматикой.
4. Период сепсиса крови с гнойным перитонитом разлитого типа.

Диагностика прободной язвы

Если прободение случилось в клинических условиях или пациент был госпитализирован в первые часы после перфорации, врач должен увидеть всю клинику болевых ощущений. В противном случае необходим детальный анамнез данных.

После сбора данных пациент подлежит врачебному осмотру и простукиванию абдоминальной полости, реже выявляется тимпанит в тазу или надреберной поверхности. С помощью рентгенографии определяется наличие и локализация воздушных мешков. Особенно часто в поддиафрагмальном пространстве воздух скапливается у женщин постклимактерического возраста, когда яйцеводы находятся в состоянии атонии. Если рентгенография показывает отрицательный результат, проводится эндоскопическое обследование с нагнетанием воздуха в полость желудка. Эта методика при положительном тесте на прободную язву позволяет обнаружить боль во время нагнетания воздуха, а также обследовать рентгеном брюшную полость с присутствием воздуха в гиподифрагмальной области.

Видна полная картина перфорации язвы

Проведение анализа электрокардиографии позволяет исключить (обнаружить) инфаркт миокарда в абдоминальной форме. Электрокардиограмма позволяет также оценивать риск при радикальном вмешательстве. УЗИ применяется редко, в основном этот диагностический метод позволяет выявить локализацию спаек и жидкости в абдоминальной области.

Лабораторные анализы крови необходимы для установления уровня гемоглобина крови, видов и количества лейкоцитов в плазме, биохимических показателей для исключения острого панкреатита.

При раздражении брюшины выявляется причина методом диагностической лапароскопии.

Лечение перфорации язвы

Больной или его родственники должны дать согласие на радикальное вмешательство. Только этот способ дает шанс на успешное лечение и выживание пациента. При отсутствии согласия на операцию выживаемость при консервативном лечении крайне низкая.

Метод без операционного лечения прободной язвы желудка предложен Тейлором и включает следующие виды процедур:

• внутримышечное введение антибиотиков на протяжении недели;
• контакт абдоминальной области с пузырем льда;
• капельное вливание лекарств для улучшения биохимических показателей крови и устранения симптомов интоксикации;
• помещение желудочного зонда на несколько дней в пищеварительный орган для дренирования содержимого;
• после удаления зонда проводится контрольное вливание контрастного раствора для обнаружения утечек со стороны желудка.

Оперативное лечение назначают, исходя из нескольких факторов, определяющих вид оперативного вмешательства:

• количества часов от начала прободения язвы;
• классификации прободения;
• характера перитонита и интенсивности симптомов его проявления;
• общего физического состояния больного и наличия других острых и хронических заболеваний;
• операционного оборудования и врачебной квалификации.

  Ушивание сальника при перфорированной язве двенадцатиперстной кишки

На сегодняшний день выполняются следующие виды операций:

• ушивание краев перфорации с наложением двурядных швов;
• резекция органа при тяжелых состояниях протекания язвы и наличии злокачественной опухоли, послужившей причиной перфорации;
• иссечение перфорации с последующим расширением отверстия привратника и перерезкой ветки парасимпатического отдела автономной нервной системы;
• эктомия части желудка, прилегающей к привратнику при резко расширенном просвете двенадцатиперстной кишки. Проводится с ваготомией крупной парасимпатической ветви.

Восстановление и профилактика

В реабилитационном периоде придерживаются общих профилактических мероприятий. В отношении питания больным с прободной язвой в послеоперационном периоде показана строгая диета. Соленые, острые и другие тяжелые для переваривания продукты исключаются. В первые 30 дней после ликвидации перфорации используют скудный питьевой режим (до 1 литра в сутки общей жидкости). На 3-й день в клинических условиях больному предлагается несладкий кисель. Супы и овощные протертые блюда разрешается употреблять небольшими порциями на 15-й день. Понемногу хлеб и мясные паровые изделия пациент начинает употреблять только спустя месяц после операции.

Прогноз

Больные, обратившиеся за помощью в течение первых 6 часов после первого наступления первого симптома прободной язвы, имеют шансы на выздоровление в 96-100 случаях при условии соглашения на хирургическую операцию. Обращение за медицинской помощью, запоздавшее на сутки, снижает шансы на выздоровление до 40%. При отсутствии операции смерть наступает на 6-7 сутки после прободения язвы.

zheludok24.ru

Лечение прободной язвы желудка и опасность данного заболевания

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки возникает по причине деструктивных изменений в слизистом слое этих органов, непосредственно соприкасающихся с пищей, и являющимся основным защитным барьером против агрессивной сильнокислой среды содержимого. При разрушении слизистого слоя снижается его защитная функция, что со временем приводит к увеличению и углублению патологического очага, вплоть до полного разрушения стенки желудка. То есть образуется сквозное отверстие, или — прободная язва.

Краткие анатомо-физиологические особенности желудка человека

Общая длина пищеварительного тракта взрослого человека, так называемой пищеварительной трубки, начинающейся с ротовой полости и заканчивающейся анальным отверстием, составляет около 7-8 метров. Каждый отдел пищеварительного тракта выполняет свою роль в переваривании и всасывании питательных веществ, поступающих с пищей. Роль желудка заключается в первичной обработке вновь поступающих объемов пищи — перемешивании и размельчении с помощью желудочного сока, который представлен в основном соляной кислотой и ферментами (пепсином, химозином и липазой).

Анатомически желудок представляет собой мешкообразный полый орган, по сути являющийся неким расширением пищеварительной трубки после пищевода. После первичной обработки в желудке пищевые массы проходят в двенадцатиперстную кишку, где подвергаются истинным процессам переваривания и всасывания.

Располагается желудок в эпигастральной области. Это условная полость, отделенная поперечными линями, проведенными по краям последних ребер и через центр пупка. Большая часть органа физиологически смещена к левой стороне от срединной линии живота — вертикальной условной линии, проходящей через пупок.

Общие анатомо-физиологические характеристики желудка неодинаковы в различных его отделах, и их мы рассмотрим чуть подробнее.

Кардиальная область желудка
Это его начальная часть, расположенная ближе всего к сердцу, здесь пищевод впадает в желудок. Если провести условную горизонтальную линию, проходящую через кардиальный сфинктер, выше нее располагается свод желудка, который иногда называют дном. Полость пищевода и желудка разделена мышечным сфинктером, в норме не допускающим возврата желудочного содержимого в пищевод. В своде желудка скапливается воздух, поступивший с пищей, который порционно выводится через кардиальный сфинктер и далее в пищевод, а затем — во внешнюю среду.

В дне желудка больше всего расположено желез, вырабатывающих основу желудочного сока — соляную кислоту.

Тело желудка
Это самая большая часть, основная роль которого заключается в накоплении пищевой массы. Слизистая оболочка тела желудка также продуцирует желудочный сок.

Пилорическая часть или концевой отдел
Эта часть желудка переходит в двенадцатиперстную кишку, на границе с которой находится пилорический сфинктер, допускающий продвижение содержимого только в одном направлении. Пилорическая часть содержит так называемую привратниковую пещеру, где накапливается содержимое перед поступлением в двенадцатиперстную кишку.

Стенка желудка
Состоит из четырех слоев, обеспечивающих функциональность органа в целом:

• слизистая оболочка;
• подслизистый слой;
• мышечный слой;
• серозный наружный слой.

Слизистая оболочка выстилает внутреннюю поверхность желудка по всей площади органа. Цилиндрические клетки эпителия слизистой оболочки постоянно вырабатывают слизь, в которой содержится значительное содержание бикарбонатов — химических веществ щелочной природы. Бикарбонаты это основная защита стенки желудка от агрессивного воздействия сильнокислой среды соляной кислоты непосредственно на слизистую оболочку.

По всей площади слизистой оболочки желудка расположены углубления — устья секреторных желез, вырабатывающих соляную кислоту и пищеварительные ферменты. Сами железы находятся несколько глубже, в подслизистом слое.

Характерной особенностью желудочной слизистой оболочки является ее складчатость. Имея в своем внутреннем строении отдельные мышечные волокна, складки могут расправляться с целью обеспечения большей переваривающей поверхности, а также продвигать содержимое к пилорическому сфинктеру.

Как уже говорилось, слизь в просвет желудка вырабатывается постоянно, независимо от его наполнения и времени суток. Кроме того, клетки слизистого эпителия регулярно и практически полностью обновляются. Такие условия обеспечивают достаточный уровень безопасности подслизистого и глубжележащих слоев.

Подслизистый слой служит трофической основой для слизистой оболочки, обеспечивая его кровоснабжение и иннервацию. В его составе находятся пищеварительные железы. Кроме того, здесь расположено мейснерово неравное сплетение (система регулирования локального желудочного пищеварения).

Мышечный слой состоит из трех разнонаправленных слоев гладких мышечных волокон, играющих непосредственную роль для передвижения содержимого в сторону пилоруса в процессе пищеварения, и в направлении кардии — во время рвоты. Мышечный слой желудка также имеет местную систему иннервации, обеспечивающую моторику — ауэрбахово нервное сплетение.

Серозный наружный слой представляющий собой тонкую эпителиальную пленку, вырабатывающую жидкость с целью подавления чувствительности при трении внутренних органов друг о друга. Здесь расположено большое количество нервных рецепторов, сигнализирующих болевыми импульсами в центральную неравную систему о наличии патологического состояния в области желудка.

Пищевой комок, приходящий из пищевода, задерживается в желудке 1-2 часа, где подвергается первичной обработке, прежде чем попасть в тонкий отдел кишечника. Объем желудка зависит от возраста и кулинарных предпочтений человека, и может составлять от 1 до 4 литров. Стенки желудка очень эластичны, что обуславливает их значительное растяжение под массой содержимого. Однако регулярное потребление больших объемов пищи способствует утончению слизистой оболочки, что снижает ее защитные функции.

Какие функции возложены на соляную кислоту желудочного сока?

• Она разлагает крупные пищевые компоненты на более мелкие и обеспечивает денатурацию пищевого белка, что упрощает процессы его дальнейшего гидролиза под воздействием пищеварительных ферментов.
• Переводит трехвалентное железо в двухвалентное, используемое в дальнейшем в процессе кроветворения.
• Выполняет асептические функции, расщепляя микроорганизмы, попавшие с пищей.

Выработка желудочного сока — процесс рефлекторный, начинающийся задолго до непосредственного приема пищи, стимулируемый чувством голода, запахами пищи, биологическими часами наступления обеда. Однако большая часть сока вырабатывается в процессе еды, что стимулируется воздействием на мейснерово сплетение. Общее количество желудочного сока в сутки может достигать 2 литров.

На пике продуцирования желудочного сока общее pH среды может достигать очень низкого уровня — 1,0-1,5. Защиту стенок желудка от воздействия агрессивной кислотности и воздействия пищеварительных ферментов — самопереваривания — обеспечивает постоянно вырабатываемая слизь, содержащая бикарбонаты. Однако этот процесс невозможен без правильного обеспечения кровью и нервной регуляции слизистой оболочки со стороны подслизистого слоя.

Процесс прохождения желудочного содержимого, готового для дальнейшего переваривания в кишечнике, регулируется его pH. По достижении определенного уровня рецепторы в пилорической области желудка сигнализируют об открытии пилорического сфинктера. Стенки желудка начинают активно сокращаться, проталкивая содержимое в двенадцатиперстную кишку, выработка желудочного сока замедляется, человек ощущает, что насытился.

Причины развития прободной язвы желудка и ее классификация

Прободная (перфоративная) язва — сквозное отверстие в стенке желудка, возникающее, как правило, вследствие осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Что обуславливает перфорация стенки желудка?

• Проникновение содержимого желудка в брюшною полость.
• Сильнейшие боли «кинжального» типа.
• Раздражение и интоксикацию срезных оболочек других органов.
• Развитие перитонита.
• Без оказания своевременной хирургической помощи практически во всех случаях наступает летальный исход.

Локализацией язвенного процесса чаще всего являются дистальные поверхности пилорической части желудка, а также нижние площади двенадцатиперстной кишки. Развитие язвенного процесса с переходом в перфоративное течение возможно также в области пищевода, тонкого и толстого отделов кишечника, но такие явления носят единичную встречаемость. Поэтому под термином «прободная язва» чаще всего имеют в виду патологические процессы, протекающие в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Большая доля распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приходится на работоспособный возраст от 20 до 50 лет, причем риску в 10-15 раз более подвержена мужская половина человеческой популяции. Связано это с физиологическими особенностями воздействия женских гормонов эстрогенов, которые способствуют подавлению выработки желудочного сока.

Переход язвенной болезни в прободную форму составляет от 20 % до 32 % от общего числа диагнозов.

Такой разброс связан с особенностями питания в регионе, климатическими характеристиками, оказанием медико-профилактических услуг населению и образом жизни человека. Кроме того, отмечают зависимость перфоративных процессов от сезона года, так, в весенне-осенний период количество поступающих пациентов с прободной язвой заметно выше.

На перфорацию стенки желудка оказывает влияние возраст пациентов и условия течения язвенной болезни.

• Около 75 % от всех обращений прободная язва желудка происходит в областях двенадцатиперстной кишки, расположенных ближе всего к желудку, у мужчин 20-50-летнего возраста, и характеризуется коротким периодом язвенной болезни, который может проходить незаметно для пациента.
• Перфорация на поверхностях желудка чаще характерна для пациентов пожилого возраста — от 50 до 60 лет — на фоне предшествующей хронической язвенной болезни.

Как известно, прободная язвенная болезнь желудка — это всегда острое осложнение язвенной болезни, протекающей некоторое время в очаге возможной перфорации. В какой-то момент начинаются активные процессы обострения, инициирующие развитие перфорации.

Что может явиться такими стимулами?

• Обострение патологических процессов по периметру имеющейся язвы.
• Переполнение желудка избыточным количеством съеденного.
• Снижение уровня pH содержимого — повышенная кислотность желудка.
• Регулярное употребление алкоголя и острой пищи.
• Резкое повышение физической нагрузки.

Учитывая физиологически агрессивное состояние желудочного сока, связанное в первую очередь с его сильнокислой средой, требуются защитные силы, которые смогут противостоять воздействию кислоты на стенку желудка, исключающие ее самопереваривание. Такими силами являются большое количество постоянно вырабатываемой слизи с содержанием щелочных бикарбонатов, особенности кровоснабжения и активные регенерационные процессы в слизистой оболочке.

Хроническое воздействие на данные защитные механизмы приводит к их ослаблению и, как следствие, дают начало развитию язвенного процесса.

Решающую роль в патологических процессах развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки играют штаммы микроорганизма Helicobacter pylori, который способен выживать и активно размножаться в кислой среде желудка.

Кроме ослабленной защиты желудка и патологического воздействия хеликобактерии, на возможность перфорирования желудочной стенки оказывают влияние ряд факторов.

• Общее снижение иммунитета в организме. Чаще по причине лучевой болезни, в результате противораковой химиотерапии, перенесенных тяжелых инфекций и так далее.
• Первично агрессивные штаммы хеликобактера.
• Регулярные нарушения ночного сна или полное его отсутствие, например, при работе в ночную смену.
• Длительное применение терапевтических схем, включающих нестероидные противовоспалительные группы лекарственных средств типа аспирина, ибупрофена и других, а также даже кратковременное применение антикоагулянтов, кортикостероидов.
• Хронический стресс.
• Курение табака.
• Хронический алкоголизм.
• Нерегулярное, нерегулированное по объемам питание с частым употреблением острой пищи, преобладанием в меню жареных, копченых продуктов, переедание, еда всухомятку.
• Наследственная предрасположенность к язвенной болезни.
• Наличие в анамнезе хронических патологий пищеварительной системы, связанных с дисфункциями слизистых оболочек и секреции пищеварительных желез — гастриты, панкреатиты, гепатиты, желтухи и тому подобное.

С целью систематизации прободной язвы используют несколько классификаций патологии по локализации язвы, ее клинических особенностям, фазам развития воспалительных явлений в брюшной полости и происхождению.

По локализации прободного отверстия различают:

• язву желудка с учетом точного места расположения — кардиальную, антральную, препилорическую, пилорическую, тела, малой или большой кривизны4
• язву двенадцатиперстной кишки — бульбарные или постбульбарные.

Как различают по симптоматике?

• Прободение в брюшную полость — типичная или прикрытая.
• Атипичное прободение — в сальниковую бурсу желудка, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.
• геморрагическое прободение — в просвет пищеварительной трубки или в брюшную полость.

Различают по фазам перитонита

• Первичное шоковое состояние.
• Обсеменение патогенными штаммами бактерий — бактериального перитонита.
• Системная воспалительная реакция.
• Тяжелый сепсис брюшной полости с переходом в гнойные воспалительные процессы.

Различают по происхождению

• Перфорация очага хронической язвенной болезни.
• Перфорация острой язвы на фоне сильного стресса, гормонального всплеска и других причин.
• Перфорация, инициированная онкологическими патологиями.
• Перфорация с основой паразитарного заболевания.
• Перфорация сосудистой этиологии с нарушениями трофики области с язвенным поражением.

Симптомы заболевания и неотложная помощь

Вся тяжесть состояния пациента зависит от развития патологических процессов в брюшной полости, инициированных проникновением в нее содержимого желудка после феномена прободения его стенки. В связи с этим, различают несколько периодов развития осложнений.

Первый период — химический перитонит

Продолжительность периода колеблется от трех до 12 часов, что зависит от объемов проникшего содержимого, его агрессивности и локализации перфорации. Наиболее длительный срок развития химического перитонита обусловлен при прободении стенки двенадцатиперстной кишки.

• Ранний период перфорации характеризуется сильными болевыми ощущениями в эпигастрии, от которых может произойти потеря сознания.
• Для прободения в области двенадцатиперстной кишки характерно развитие болевых ощущений от правой стороны брюшной полости с дальнейшим распространением на всю область живота.
• Повреждение передней стенки желудка иррадиирует болями в левую половину живота и плечо этой же стороны тела.
• Сила болевого эффекта заставляет пациента принять «положение эмбриона», то есть, лежа на правом боку.
• Наружные кожные покровы бледнеют, характерно выделение холодного пота.
• Артериальное давление, как правило, понижается, при условии раздражения блуждающего нерва возникает брадикардия.
• Дыхание учащенное, поверхностное, грудного типа.
• Мышцы брюшины сильно напряжены, хорошо просматривается их рельеф. Пациент не позволяет прикасаться к животу. Подобная клиническая картина плохо проявляется у больных с повышенной массой тела или находящихся в состоянии алкогольного опьянения.
• Перистальтика кишечника сохранена.

Второй период — бактериальный перитонит

Наступает примерно через 6 часов после прободения. На данной фазе у больного создается ложное ощущение улучшения состояния, возникающее по причине защитного снижения болевой чувствительности в брюшной полости.

 

В организме нарастает симптоматика развития бактериального перитонита

• Снижается артериальное давление.
• Повышается сердечный ритм.
• Перистальтика кишечника полностью останавливается.
• Повышается общая температура тела.
• В крови увеличивается концентрация белых кровяных телец.
• Дыхание переходит в грудо-брюшной или брюшной тип.

Данный период является решающим для принятия решения о неотложной помощи пациенту. Допущение развития последующего периода зачастую приводит к летальному исходу.

Третий период — терминальный

Начинается, как правило, по истечении 12 часов после перфорации. Характеризуется ухудшением общего состояния пациента в связи с острым и прогрессивным течением интоксикации.

• Первым симптомом является появление неукротимой рвоты, стимулирующей общее обезвоживание организма, что еще более усугубляет патологическое течение.
• Температура тела вначале повышается до 39-41 градуса, затем падает ниже нормологической отметки.
• Пульс учащен, верхний показатель артериального давления снижается до критической отметки в 100 мм ртутного столба.
• В брюшине скапливается большое количество жидкости и газов, что достаточно легко определяется при помощи пальпации.
• Вначале снижается, а затем полностью исчезает процесс мочеобразования.
• Исследования крови демонстрируют лейкоцитоз с преобладанием молодых клеток, возрастают показатели гемоглобина и гематокрита, увеличивается концентрация калия в плазме и продуктов токсического метаболизма.
• Пальпация в области живота, поясницы, левой боковой поверхности грудной клетки показывает звук крепитации по причине скопившихся газов в забрюшинной клетчатке.

При разновидности перфорации в большой или малый сальник часть прободного отверстия будет прикрыто этими структурами, что может несколько сгладить клиническую картину патологических процессов, что отягощает диагностику.

Единственным методом неотложной помощи при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки является хирургическое вмешательство.

При подозрении на перфорацию, больной должен немедленно быть доставлен в больницу, где все предшествующие операции исследования должны проводиться вне очереди.

Уточняющая диагностика и дифференциальный диагноз прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Уточняющая диагностика прободной язвы желудка характеризуется определенной последовательностью действий.

Важным фактором, позволяющим подозревать перфорацию, является наличие язвенной болезни или хронического гастрита в анамнезе пациента. Во время первого клинического обследования обязательно учитывается острый болевой приступ в области эпигастрия, а также клинические признаки, характерные для химического периода перитонита.

Как только какой-либо из следующих диагностических способов подтверждает наличие прободения стенки желудка, немедленно должны приниматься лечебные мероприятия.

• Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет выявить наличие воздуха в брюшной полости. Дифференцировка от классического метеоризма проводится на основании «поддиафрагмального полулуния» — дугообразного выпячивания диафрагмы — под действием давления воздуха, в грудном направлении.
• Эндоскопическое исследование проводится, если рентген не позволяет с достаточной точностью судить о прободении. Воздух, который подается в полость органов при ФГС, инициирует дополнительные болевые ощущения, а проведенная после обследования повторная рентгенограмма довольно точно зафиксирует поддиафрагмальное полулуние.
• Электрокардиограмма — обязательное условие перед подготовкой к хирургическому вмешательство на желудке. Исследование укажет на возможные патологии в области сердечной деятельности, а также позволит исключить абдоминальный тип инфаркта миокарда — опаснейшего заболевания, по клинике, напоминающего прободение стенки желудка.
• УЗИ-диагностика в некоторых случаях позволяет выявить абсцедирующие образования в брюшной полости и наличие в ней патологической жидкости.
• Лабораторные исследования клеточного состава крови и ее биохимического состояния с высокой точностью позволяет определить развитие и стадию воспалительных процессов в организме и состояние водно-солевого баланса.
• Анализ на фермент амилазу позволяет исключить острое воспаление поджелудочной железы, патологию, также вызывающую сходные симптомы перитонита.
• Лапароскопия с целью уточнения диагноза — финальный и определяющий метод исследования, позволяющий определить источник воспалительных процессов в брюшной полости. Лапароскопию не проводят при явном ожирении, повреждениях диафрагмы, спайках на органах брюшной полости, сниженной свертываемости крови, грыжах, а также при шоковом состоянии пациента.

Дифференцировать прободную язву желудка приходится в основном в случае, если симптоматика данной патологии сглажена и присутствуют какие-либо признаки других заболеваний, позволяющие сомневаться в достоверности диагноза. Поэтому до уточнения причины острого перитонита к оперативному вмешательству не приступают.

Прободную язву желудка необходимо отличать от некоторых заболеваний

• Злокачественных опухолей в стенке желудка.
• Флегмоны желудка.
• Острого нарушения мезентерального кровообращения.
• Забрюшинного разрыва аневризмы брюшной аорты.
• Инфаркта миокарда.
• Острой пневмонии и плеврита.
  

Виды операций при прободной язве желудка

Как уже говорилось, единственно возможным типом лечения прободной язвы желудка, которое может обещать благоприятный прогноз, становится хирургическое вмешательство. Стоит отметить, что существующие меры консервативного лечения позволяют избегать летального исхода лишь в единичных случаях.

Общий смысл хирургических манипуляций заключается в полной очистке полости желудка от содержимого, очищении брюшной полости и закрытии просвета прободного отверстия. Если классическое ушивание перфорации не представляется возможным, проводят резекцию поврежденной части желудочной стенки.

При каких ситуациях показано ушивание стенок язвы?

• При больших площадях, затронутых перитонитом.
• Течение перитонита продолжается более 6 часов.
• Высокие анестезиологические и операционные риски.
• Прободение возникло на основе острой язвенной болезни без предшествующего хронического течения.

В каких случаях проводят резекцию части желудка?

• Язва имеет хронические, грубые края с плохим прогнозом сживления.
• Прободное отверстие велико настолько, что не позволяет стянуть края раны.
• Подозрение на злокачественные процессы по краям прободного отверстия.
• Возраст менее 65 лет, с учетом отсутствия тяжелых болезней пищеварительной и сердечно-сосудистой системы в анамнезе.
• Эффект прободения наступил менее шести часов назад.
• Существуют технические и профессиональные условия оперирующего стационара.
  

Последствия прободной язвы желудка

Отсутствие своевременного хирургического лечения прободной язвы желудка приводит к летальному исходу в 99 % случаев в течение первой недели после прободения. Оперативное вмешательство позволяет снизить этот показатель до 5-8%. Стоит отметить, что выживаемость пациентов в первые несколько часов после проведения операции приходится практически на 100 %, однако снижается в среднем на треть на следующие сутки.

Независимо от успеха проведенной операции и отсутствия постоперационных осложнений, качество жизни пациента будет регулярно страдать от перенесенной болезни.

• В первую очередь необходимо соблюдать жесткое меню, предписанное врачом-диетологом, строго на основании индивидуальных особенностей пациента.
• Основу меню всегда будут составлять легко перевариваемые продукты с минимальным содержанием сырых овощей и полным исключением жареной, соленой, острой, кислой пищи и алкоголя.
• Кроме того, возможны периодические обострения гастритов, требующие курса медикаментозной терапии.

www.operabelno.ru

Прободная язва желудка и ДПК: причины, симптомы, классификация

Прободная язва и перфоративная язва – это синонимы одного и того же понятия в медицине. Прободная (перфоративная) язва желудка и двенадцатиперстной кишки не является каким-то отдельным видом язвенного заболевания. Так называется опасное осложнение, характеризующееся образованием сквозного отверстия в месте локализации язвы, через которое пищевые массы из желудка или 12-перстной кишки вытекают в брюшную полость.

При прободении очень важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Вытекание желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость вызывает воспаление внутренних органов и тканей (перитонит).

Это явление очень опасно своими последствиями, высокой скоростью их развития. Поэтому больным из данной группы риска важно знать признаки и симптомы прободения язв.

В данной статье рассмотрены причины, симптомы, классификация прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. О диагностике и лечении при прободных язвах, а также, о питании после операции прободной язвы, соответственно, описано в следующих статьях:

 

Общие сведения

Язвенные дефекты ЖКТ, в том или ином виде, встречается примерно у 10% всего взрослого населения планеты. В 70-80% случаев болезнь развивается в возрасте 20-50 лет. У мужчин болезнь встречается чаще, чем у женщин. В частности, женщин защищают половые гормоны эстрогены, которые способны снижать кислотность желудка.

Прободная или перфоративная язва – это опасное осложнение язвы желудка или 12-перстной кишки, когда на месте язвенного дефекта образуется отверстие, через которое желудочно-дуоденальное содержимое (частички пищи, микроорганизмы, желудочный сок, желчь) вытекает в брюшную полость. Обычно прободение выглядит как округлое с гладкими краями отверстие диаметром до 5 мм.

Истечение из желудка или двенадцатиперстной кишки вызывает химический ожог внутренних органов, сопровождающийся сильнейшими болями. Возможно проникновение инфекции. В результате развивается перитонит, для устранения последствий которого, и самого прободения, необходима немедленная медицинская помощь.

В пищеводе, тонкой и толстой кишках такое явление происходит очень редко. Прободные язвы характерны именно для желудка и 12-перстной кишки. Поэтому понятие «прободная (перфоративная) язва» ассоциируется именно с ними.

Существует ярко выраженная связь локализации перфоративной язвы с возрастом больного:

• В 80% случаев перфорация наблюдается в 12-перстной кишке у мужчин 20-40 лет. При этом язвенный дефект может развиться стремительно, а ее прободение часто застает, ни о чем не подозревающего человека, врасплох.
• Случаи прободения язв желудка, более характерны для лиц старше 50 лет. В этих случаях, чаще перфорируют хронические язвы.

По разным данным прободение наблюдается у 3-35% больных язвой ЖКТ. Этот показатель зависит от разных факторов: начиная от климатических условий нахождения страны проживания, уровня развития медицины, пищевых традиций и заканчивая индивидуальными предпочтениями в пище и вредными привычками. Для больных постсоветского пространства этот показатель, по некоторым данным, составляет приблизительно 8%.

 

Видео: как выглядит прободная язва

 

Причины возникновения болезни

В большинстве случаев причиной перфорации становится осложнение хронической или острой язвы. То есть, прободение (перфорация) возникает при доведении хронической язвы до такого состояния, когда будут разъедены все слои стенки органа насквозь. Либо доведение до ан

zheludok-lechenie.ru