Язвенное кровотечение желудка: Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике

Содержание

что может вызвать, симптомы и меры профилактики

 

О проблемах заболеваемости органов пищеварения и неуклонном росте количества кровотечений на фоне язвенных заболеваний говорим c заведующим кафедрой гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО с 1992 г., членом правления Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина, врачом высшей категории, профессором Барановским Андреем Юрьевичем.

 

Насколько велик рост развития язвенной болезни и связанных с ней кровотечений?

Говорить о неуклонности количественного роста желудочно-кишечных кровотечений несколько рановато. Ежегодные статистические данные нестабильны и постоянно колеблются. Прошедший год показал, что количество пациентов, госпитализированных с диагнозом «прободение язвы», даже несколько ниже показателей, чем за год до этого.

Однако  участились случаи заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, приводящих к кровотечениям. Причем у мужчин. Как выяснилось, мужчины практически в два раза больше подвержены эрозивно-язвенным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки, нежели женщины.

Деструктивность процессов и отсутствие должных мер профилактики со стороны пациента выражаются в осложнениях геморрагического характера, способных привести к летальному исходу, составившему 3,5% в показателях прошлого года.

Но тенденция к увеличению количества пациентов с диагностированным эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта за последнее десятилетие все-таки наблюдается. В качестве основной причины возникновения заболевания можно рассматривать как органную патологию, так и эндогенную и экзогенную интоксикацию, вызванную чрезмерным употреблением  алкоголя и приемом всевозможных лекарственных препаратов.

О проблемах с возникновением детских желудочно-кишечных кровотечений нужно говорить отдельно. Я лишь отмечу, что у новорожденных в основе причин желудочных кровотечений лежит заворот кишок. Его очень сложно определить, поскольку истечение крови довольно скудное, а основные симптомы – наличие острой боли в животе на фоне несвоевременного отхождения газов, метеоризма и запора - могут свидетельствовать о совершенно иных заболеваниях, включая наличие гельминтов.

Причинами возникновения кровотечений в трехлетнем возрасте считаются аномальное развитие кишечника и образование диафрагмальной грыжи. У детей постарше высока вероятность образования кишечных полипов, способствующих возникновению скудных желудочно-кишечных кровотечений. Об их существовании зачастую может сказать лишь небольшая капля крови по окончании дефекации.

 

Какие симптомы говорят о возникновении кровотечений в пищеварительном тракте?

Симптоматика кровотечений неоднородна. Развернутые симптомы желудочных кровотечений у пациентов включают кровавую рвоту и стул угольно-черного цвета. Но им предшествует период, характерный для всех типов кровотечений – синдром нарастающей слабости. У пациента с кровотечением наблюдается побледнение склер и кожных покровов. Человека кидает в холодный пот. При массивной кровопотере фиксируется умеренно острое малокровие, обморочное состояние, коллапс и шок.

Насколько велика степень кровопотери, указывает характер рвотных масс. Характеристики испражнений и наличие свежей крови из анального отверстия говорят о месторасположении очага. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует об обильном желудочно-кишечном кровотечении.

Но наличие кровавой рвоты и подобного дегтю стула не относится к первоначальным признакам. Черный стул способен сформироваться как через несколько часов, так и на вторые сутки после открывшегося кровотечения. Алая кровь при дефекации, равно как дегтеобразный стул, скорее говорят о локализации кровотечения в верхней части пищеварительного тракта.

 

Что Вы можете сказать об уровне современной диагностики?

Наблюдаются две формы кровотечений – хроническая и острая. Зачастую трудно установить истинную причину хронического кровотечения. Основным показателем служит наличие железодефицитной анемии в прогрессирующей форме. В стадии острого кровотечения можно наблюдать несоответствие между  емкостью сосудистого русла и количественным  показателем  циркулирующей крови. Это, в свою очередь, приводит к пониженному артериальному давлению, частому пульсу, а также к уменьшению показателей минутного объема.

Топографическое исследование пищеварительной системы выделяет верхний и нижний отдел желудочно-кишечного тракта. Кровотечения нижнего отдела градируют как геморроидальные явления толстой кишки, если речь идет об источнике, располагающемся выше связки Трейтца, а также о тонкокишечном кровотечении, располагающемся ниже дистальной связки до илеоцекального клапана. Кровотечения в верхнем отделе рассматриваются как связанные и не связанные с варикозным расширением вен пищевода.

Наша кафедра ведет разработку вопросов этиологии и патогенеза язвенных заболеваний, а также проводит полноценное диагностирование и лечение острого эрозивного состояния пищеварительных органов.

По результатам консервативной и оперативной терапии сроки и темпы рубцевания желудочно-кишечных язв с осложнениями в виде кровотечений  нуждаются в дальнейшем серьезном изучении. Цена вопроса находится в области индивидуальной клинической картины больного, а также патогенетических причин, приведших к возникновению заболевания пищеварительного тракта.

 

Существующие меры профилактики. Что Вы можете сказать о них?

К основным профилактическим мерам я отношу своевременное обращение к врачам и раннюю диагностику заболеваний ЖКТ. Своевременное выявление и лечение язвенных заболеваний пищеварительной системы позволяют значительно сократить риски прободения язв и не допустить кровотечения как возможного осложнения.

Методы эндоскопических исследований практически на четверть сократили риск необратимости желудочно-кишечных кровотечений невыясненной этиологии. До 10% снизилась смертность при кровотечениях верхнего отдела желудка.

 

Существуют какие-либо программы по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений,  реализующиеся Минздравом и правительством?

Существует свыше двухсот причин, провоцирующих кровотечение пищеварительного тракта, и каждый фактор мы изучаем в отдельности. Результаты клинических исследований составляют основу практики лечения и обследования пациентов ФГБУ РКНПК Минздрава России, а также используются городскими клиническими больницами и ФКУЗ ГКГ МВД России.

Мы предоставляем исследовательский материал как научное пособие для обучения медицинского персонала. Он способствует взращиванию профессиональных кадров для кафедр хирургии некоторых  вузов. Материалы исследований в области предотвращения и изучения кровотечений пищеварительного тракта лежат в основе курсов терапии, урологии, эндоскопии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Новейшая методика вкупе с современной аппаратурой позволяет проводить весьма точные эндоскопические исследования всех секреторных функций желудка. Благодаря исследованиям мы можем весьма точно диагностировать причину возникновения кровоточащих язв и предоставить пациенту индивидуальную схему терапии.

Результаты эндоскопии способствуют изучению возникновений  как первичных, так и рецидивных кровотечений желудка. При помощи многоканальной внутрижелудочной рН-метрии выводится сравнительная оценка эффективности проводимых терапевтических мер и воздействия антисекреторных препаратов. Их можно использовать в качестве профилактических средств, препятствующих рецидиву кровотечений у пациентов группы риска.

 

Причина возрастания риска кровотечения кроется в бесконтрольном приеме НПВП?

Несанкционированный прием НПВП — нестероидных противовоспалительных препаратов —действительно может привести к повреждению слизистой и прободению уже существующих эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. Такая тенденция зачастую наблюдается у больных старше шестидесятилетнего возраста. Почти 35% пациентов грешат бесконтрольным и бессистемным приемом препаратов.

Кроме этого, почти 5% случаев желудочных кровотечений связано с новообразованиями как доброкачественного, так и злокачественного характера. К категории редчайших случаев кровотечений в верхних отделах пищеварительной системы, наблюдаемых на практике, относятся случаи ангиодисплазии желудочных сосудов – болезни Вебера — Ослера — Рандю. Также им способствуют туберкулез и сифилис желудка.

Без точного диагностирования прием НПВП, без сомнения, приводит к язвенному обострению и прободению стенок органа. Приблизительно 3% пациентов поступают в центр с линейным надрывом слизистой кардиального отдела органа, полученного в результате тяжелой рвоты из-за передозировки нестероидными противовоспалительными препаратами.

 

Какие меры доврачебной помощи предпринимаются в случаях подозрения на желудочно-кишечное кровотечение?

Нужно вызвать неотложку и ни в коем случае не поддаваться панике. Пока «скорая» в пути, создать вокруг пациента атмосферу покоя. Быстро уложить человека горизонтально и приподнять его ноги. Желательно положить лед на живот.

Если больной в сознании, выяснить у него два вопроса:

  1. не болен ли человек язвенной болезнью;
  2. была ли рвота за сутки до события;

На протяжении всего времени до приезда неотложки следует держать под контролем дыхание и пульс. В случае остановки дыхания прибегают к непрямому массажу сердца. Перемещают пациентов в тяжелом состоянии на носилках, причем голова должна находиться ниже уровня корпуса тела.

Ни в коем случае нельзя оставлять человека в таком состоянии в одиночестве и нельзя давать ему пить. Для утоления жажды позволяют проглотить несколько кусочков льда, что притормаживает развитие желудочного кровотечения.

 

А что должна содержать аптечка человека с высокой склонностью к данной патологии?

Я бы советовал ограничиться доврачебной помощью – лед, покой и вызов скорой помощи. Бесконтрольный прием препаратов чреват последствиями, тем более при желудочно-кишечных кровотечениях. Но в экстренных случаях, когда симптоматика принимает ярко выраженный характер, внутримышечно вводят глюконат кальция 10% и два кубика викасола.

В аптечке у потенциального больного должны находиться препараты:

  • ледяная аминокапроновая кислота;
  • кальций хлор 10% в ампулах;
  • шприцы на 5 и 10 кубиков;
  • таблетки Дицинона;
  • викасол 5% в инъекциях.

Таблетированные препараты принимаются в крайних случаях. Таблетку лучше измельчить, а вместо воды «запить» порошок кусочками льда. Пить воду при желудочно-кишечных кровотечениях категорически воспрещается!

 

Согласны ли Вы с утверждением, что еще одной крайне серьезной проблемой являются многочисленные ошибки при диагностике желудочных кровотечений?

За последние пятнадцать лет уровень диагностики значительно вырос.

Но далеко не все диагностические центры обладают современной диагностической аппаратурой. Это и является основной проблемой ошибочной диагностики кровотечений пищеварительного тракта.

Основным видом обследования все-таки остается эндоскопия, позволяющая достаточно эффективно распознать возможные патологические изменения слизистых оболочек пищеварительной системы. Морфологические исследования неспособны точно констатировать сосудистые аномалии. Именно они считаются основными причинами образования профузных желудочно-кишечных кровотечений, которые приводят пациента к смерти.

В результате эндоскопического исследования удается диагностировать патологию органов и сосудистые аномалии. Например, артериовенозную мальформацию или ангиому. Эндоскопические изыскания позволяют визуализировать состояние как слизистой оболочки верхнего отдела желудка, так и кардиального отдела, а также исследовать дно органа. Недостаточность эндоскопического обследования приводит к дальнейшим, зачастую недопустимым, ошибкам диагностики пищеварительного тракта пациента.

 

Насколько сильна дифференциальная диагностика желудочных кровотечений врачами амбулаторно-поликлинического звена?

К сожалению, слабая подготовка и поверхностные знания азов дифференциального диагностирования гастродуоденальных кровотечений нередко наблюдаются в среде практикующих врачей районных поликлиник. Для профильных клиник имеет огромное значение тщательно собранный анамнез профилирующего заболевания. Врачами прекрасно предоставляются сведения о развитии болезни, ее динамике и характере клинической картины.

Основным обследованием больного в амбулаторных условиях (в поликлинике) является достаточно тщательный сбор информации, включающей окраску кожных покровов, состояние печени, селезенки, десен и носоглотки. Практически всегда подаются сведения о расширении подкожных вен живота. Очень важен сбор сведений о состоянии красных и белых кровяных телец, количественном числе тромбоцитов и уровне свертываемости крови. Такие данные существенно облегчают задачу клиник. Но специальные методологические обследования организма пациента в условиях многих поликлиник отсутствуют.

 

Как Вы видите этапы обучения специалистов и контроль проводимого лечения?

При манипуляционном вмешательстве увеличивается риск возникновения острых желудочных кровотечений. Именно эндоскопия способствует их возникновению у пациентов из группы риска. У таких больных колоноскопическая полипэктомия и чрезкожная эндоскопическая гастростомия проводятся с особой долей осторожности.

Например, эндоскопическое дренирование псевдокист поджелудочной железы и эндоскопическая сфинктеротомия требуют не только особой аккуратности от врача, но и высокого уровня его профессиональной подготовки.

Все вышеперечисленные манипуляции требуют отмены непрямых антикоагулянтов. Даже прием аспирина в суточной дозировке 75 мг  в два раза увеличивает риск возникновения язвенного кровотечения.

Со стороны врачей должен быть тщательно изучен анамнез профилирующего заболевания, а перед манипуляцией определены параметры коагулограммы и уточнено количество тромбоцитов в анализе крови. В этом случае важно учесть все слагаемые факторы, особенно кардиологического порядка, поскольку тахикардия вызывает артериальную эмболию желудочно-кишечного тракта, вследствие чего может начаться кровотечение.

 

Какие первоочередные методы ранней диагностики желудочных кровотечений следует рекомендовать врачам амбулаторно-поликлинического звена?

Зачастую острый коронарный синдром маскируется под симптомы желудочно-кишечного кровотечения. При четко выраженных нарушениях гемодинамики следует выполнить ЭКГ и в динамике провести определение кардиальных ферментов.

Но хроническое желудочное кровотечение считается патологическим состоянием, при котором пациент может не подозревать о его наличии. Как правило, к врачу обращаются с жалобами на дискомфорт в желудке и нарушения функций пищеварения. Достоверным визуальным симптомом хронического желудочного кровотечения считаются черные дегтеобразные каловые массы. При их наличии пациенту следует обращаться непосредственно к хирургу.

 

 

Для выявления желудочно-кишечных кровотечений в первую очередь, как правило, назначается эндоскопическое обследование, при котором исследуются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. Зачастую именно эндоскопия слизистой подтверждает диагноз и указывает локализацию очага кровотечения.

Для диагностирования желудочно-кишечного кровотечения хронической формы проводят контрастную рентгенографию. Исследование дает картину состояния стенок пищеварительного тракта с выявлением возможных язв, грыж и прочих патологических состояний.

При сосудистых нарушениях в порядок обследования подключают ангиографию. Для более полноценной клинической картины в случаях возможных осложнений проводят радиоизотопное сканирование и магнитно-резонансную томографию, если поликлиническое хозяйство располагает аппаратурой данного класса.

Кроме рентгенографических исследований проводятся общий анализ крови для выявления возможных отклонений из общей формулы и коагулограмма – исследование крови на свертываемость, а также развернутый биохимический анализ на содержание в крови мочевины и креатинина, взятие печеночных проб.

В заключение отмечу, что желудочно-кишечные кровотечения могут иметь как язвенное, так и неязвенное происхождение. В последнем случае наблюдается отсутствие боли при пальпации. А значительное увеличение лимфатических узлов говорит о системных заболеваниях крови или наличии недоброкачественных новообразований, которые, в свою очередь, способны вызвать желудочные кровотечения.

 

 

Рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение язвенного генеза с полным обратным расположением органов

Транспозиция внутренних органов - ТВО (situs inversus), также называемая зеркальным (обратным) расположением внутренних органов, - редкое врожденное состояние, в котором основные внутренние органы имеют зеркальное расположение по сравнению с их нормальным положением: верхушка сердца обращена вправо (сердце находится с правой стороны), печень расположена слева, желудок - справа.

Распространение ТВО варьирует в различных группах населения, но встречается не чаще, чем у 1 на 10 000 населения.

В нашем районе с населением 50 000 человек за последние 10 лет частота ТВО составляет 0,64 на 10 000 населения.

Мы хотим сообщать об успешном лечении больного с рецидивирующим желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) язвенной этиологии на фоне полной ТВО и выраженного послеоперационного спаечного процесса с практически полной облитерацией свободной брюшной полости. В доступной нам литературе и в интернете мы не нашли описания подобных наблюдений, представляющих, на наш взгляд, как теоретический, так и практический интерес.

Больной К., 51 года, госпитализирован в хирургическое отделение Городищенской ЦРБ Пензенской области 28.11.09 с диагнозом: язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), осложненная ЖКК средней степени тяжести. Эритремия. Из анамнеза: в течение 6 лет страдает ЯБЖ, заболевание имеет наследственный характер, ЯБЖ страдал отец больного и дед по отцовской линии. В 1996 г. перенес лапаротомию по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости с повреждением желудка, поджелудочной железы, в последующем грыжесечение по поводу вентральной послеоперационной грыжи, грыжесечение в связи с двусторонней паховой грыжи. В 2001 г. диагностирована эритремия. ТВО выявлена в детском возрасте и подтверждена во время лапаротомии по поводу ножевого ранения брюшной полости. Признаки ЖКК появились за 2 дня до поступления в ЦРБ - кровавая рвота, мелена, общая слабость, головокружение. За день до возникновения ЖКК в участковой больнице по месту жительства, во время прохождения диспансерного осмотра, был проведен общий анализ крови: Hb 168 г/л, эр. 6,2·1012/л, цв. пок. 1,1, а в день поступления в хирургическое отделение: Hb 128 г/л, эр. 4,27·1012/л, цв. пок. 0,9, Ht 35%. Кровотечение было остановлено с помощью консервативной терапии - гемостатики, гастроцепин 2,0 мл внутривенно 3 раза, переливание свежезамороженной плазмы. Во время ФГДС от 29.11.09 выявлена хроническая язва верхней трети тела желудка, угроза кровотечения - Форест IIб. Через 6 ч после остановки кровотечения произошел его рецидив - появилась обильная рвота свертками крови и «кофейной гущей», бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Пульс 124 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения, АД 110/60 мм рт.ст. Больной срочно переведен в операционную, где с большими техническими трудностями выполнена верхнесрединная лапаротомия, к послеоперационному рубцу после предшествующих операций были интимно припаяны петли тонкой кишки и большой сальник. Свободная брюшная полость практически была облитерирована плоскостными спайками.

После их частичного рассечения подтверждено обратное зеркальное расположение органов брюшной полости. Желудок замурован и деформирован спайками. При его ревизии в верхней трети тела по малой кривизне обнаружен язвенный инфильтрат диаметром 3,0 см. Во время мобилизации желудка по назогастральному зонду стало наблюдаться струйное кровотечение, которое было остановлено с помощью наложения зажима Федорова на язвенный инфильтрат через печеночно-желудочную связку. Произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-I. Во время мобилизации желудка по малой кривизне наблюдалось соскальзывание лигатуры с культи правой желудочной артерии с кровопотерей в объеме около 150 мл.

Трудности мобилизации желудка были связаны с выраженным спаечным процессом в брюшной полости и транспозицией органов брюшной полости, что потребовало частой смены положения оперирующего хирурга и ассистента. Продолжительность операции составила 4 ч. Послеоперационный период протекал без осложнений, переливалась свежезамороженная плазма, показаний к переливанию эритроцитной массы не было. Больной выписан на 12-е сутки без осложнений. Анализ крови перед выпиской: Hb 110 г/л, эр. 3,62·1012/л, л. 7,9·109/л, СОЭ 19 мм/ч, Ht 35%.

Пациент осмотрен через месяц после выписки, жалоб не предъявляет, прибавил в массе 3 кг, через год - 30.12.10 жалоб нет, состояние субъективно и объективно удовлетворительное, работоспособен, работает на железной дороге.

Больной был демонстрирован па заседании Пензенского областного хирургического общества.

Язвенная болезнь желудка — лечение, цены и запись на консультацию врача отделения гастроэнтерологии "ИАКИ" ЦАО

Язвенная болезнь желудка — хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, основным признаком которого служит образование язвы в слизистой оболочки желудка.

Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки диагностируется в 3-4 раза чаще, чем язва желудка. Среди причин возникновения выделяют наследственную предрасположенность, нейропсихические факторы, алиментарные факторы, вредные привычки, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, инфекция H.pylori.

ИНСТИТУТ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ располагает:

При выявлении сопутствующих заболеваний проводятся консультации со специалистами смежных областей (оториноларингологи, эндокринологи, неврологи, гастроэнтерологи, дерматовенерологи), консилиумы с Докторами медицинских наук.

Внимание! Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний! Не занимайтесь самолечением, обратитесь к врач-гастроэнтерологу!

Классификация

  1. Причинный фактор (ассоциированная с H.pylori), симптоматические язвы, НПВС-ассоциированные язвы.
  2. Локализация – язва кардии, тела желудка, антрального отдела, привратника.
  3. Количество - единичные и множественные язвы
  4. Размеры - малая язва до 5 мм, средняя до 20 мм, большая до 30 мм, гигантская более 30 мм.
  5. Стадии заболевания - острая, хроническая, стадия красного и белого рубца.
  6. Осложнения - кровотечение, прободение, перфорация, рубцовый стеноз.

Провоцирующие факторы

  • инфицирование H.pylori
  • прием нестероидных противовоспалительных препаратов
  • регулярные стрессы
  • курение, злоупотребление алкоголем
  • употребление большого количества острой и кислой пищи
  • злоупотребление крепким кофе и чаем.

Клиническая картина

Отличительным симптомом в период обострения язвенной болезни является болевой синдром, но надо так же отметить, что иногда встречается бессимптомная форма течения заболевания, которая может проявить себя осложнениями – кровотечением, пенетрацией и перфорацией органа.

В большинстве случаев болевой синдром локализуется в области эпигастрии, боль может иррадиировать в поясничный отдел позвоночника, в левую часть грудной клетки. Существует связь боли с приемом пищи. Для язвы луковицы 12-перстной кишки очень характерны «голодные боли», а для язвы желудка -  боли, возникающие сразу после еды и нарастающие в течение 30-60 минут. Помимо боли при язвенной болезни отмечается обложенность языка, тошнота, рвота, изжога, неустойчивый стул. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения состояния, что приносит временное облегчение.

В случае поздней диагностики и отсутствия лечения могут развиваться опасные для пациента осложнения: кровотечение, прободение, перфорация, пенетрация, малигнезация язвы. Эти состояния требуют экстренного хирургического вмешательства.

Диагностика

  1. Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, кал на скрытую кровь)
  2. Эзофагогастродуоденоскопия с проведением уреазного теста на НР, а так же забора биоматериала для проведения гистологического исследования.
  3. Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводится при невозможности проведения ЭГДС и подозрении на перфорацию органа.
  4. УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости при наличии осложнений и вовлечение в процесс других органов желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Основной метод лечение – медикаментозная терапия, диета и ограничение физических нагрузок. При осложненном течении заболевания проводится хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение

  • соблюдение диеты (стол №1 по Певзнеру), а так же дробное питание 5-6 раз в сутки небольшими порциями
  • отказ от курения, приема алкоголя
  • умеренные физические нагрузки
  • соблюдение режима сна и бодрствования
  • избегание стрессов.

Медикаментозная терапия

Основной группой препаратов являются ингибиторы протонной помпы, при непереносимости данной группы препаратов в качестве альтернативы возможен прием Н2-гистаминных блокаторов.

В случае выявления H.pylori показано проведение эрадикационной терапии. Так же проводится симптоматическое лечение с применением спазмолитических и прокинетических препаратов.

Профилактика

Соблюдение основных правил диетического питания, контроль за психоэмоциональным состоянием, соблюдение режима сна, отказ от вредных привычек.

Важным фактором будет ежегодное наблюдение у гастроэнтеролога для динамического эндоскопического контроля.

Часто пациенты задают вопрос, можно ли при язве принимать алкоголь. При обострении язвенной болезни алкоголь противопоказан, поскольку может вызвать язвенное кровотечение. В период ремиссии, злоупотребление алкоголем может привести к обострению заболевания.

Прогноз для больных с установленным диагнозом благоприятный при условии соблюдения рекомендаций гастроэнтеролога. Своевременное обследование поможет избежать как развития осложнений, так и рецидивов язвы желудка.

Внимание!

Подбор лекарственной терапии должен производиться индивидуально с учетом тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и риска возможных побочных эффектов.

Просим Вас не заниматься самолечением на основании данных сети Интернет!

Телефон отделения: +7 (495) 695-56-95

Анализ кала на скрытую кровь

Анализ кала на скрытую кровь

Общая информация об исследовании

Анализ кала на скрытую кровь является крайне важным лабораторным исследованием при диагностике именно скрытых кровотечений из различных отделов ЖКТ. Такие кровотечения – один из ранних симптомов целого ряда тяжелых заболеваний ЖКТ, в том числе онкологических. При скрытом кровотечении, даже длительно существующем, определить наличие крови в кале как визуально, так и микроскопически очень трудно, а чаще всего просто невозможно.

При обильных кровотечениях из различных отделов ЖКТ кровь настолько изменяет внешний вид кала, что ее наличие часто можно определить визуально. Если кровотечение из нижних отделов кишечника (толстая кишка, прямая кишка), то кровь будет алого цвета, возможно, в виде сгустков или примесей. Если же источник кровотечения – в верхних отделах ЖКТ (часть тонкого кишечника, пищевод, желудок), то кал превращается в черный, "дегтеобразный" за счет взаимодействия крови и особых ферментов, продуцируемых в данных отделах ЖКТ. Как правило, если имеются визуальные признаки ЖКТ-кровотечения, то ситуация острая и требует экстренных мер (неотложной помощи). Однако при менее выраженных нарушениях целостности слизистой оболочки ЖКТ, с вовлечением в процесс малого количества сосудов, цвет и консистенция кала не меняются, но эритроциты в кале будут видны при микроскопическом исследовании. Если же микроскопически эритроциты не видны, а подозрение на скрытое кровотечение есть, в таком случае и требуется анализ кала на скрытую кровь. Данное исследование осуществляется с помощью измерения количества измененного гемоглобина (а не самих эритроцитов).

Положительная реакция кала на скрытую кровь означает, что у человека имеются болезни желудочно-кишечного тракта, вызывающие нарушение целостности слизистой, когда в просвет желудка или кишки выделяется небольшое количество крови. Это может происходить при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, полипах, инвазиях гельминтами. Так как опухоли, первичные и метастатические, вызывают поражения слизистой ЖКТ даже при незначительных размерах, исследование используется на первом этапе выявления опухолей ЖКТ. Особенно важно определение скрытой крови при диагностике рака толстой кишки, поскольку именно при опухолях в данном отделе кишечника скрытое кровотечение начинается на самых ранних стадиях.

Кровь в кале может обнаруживаться и при носовых кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки, у больных с варикозно-расширенными венами пищевода, эрозивным эзофагитом, при геморрое и других заболеваниях, так что необходимо обязательно учитывать это при оценке результатов анализа.

Достоверность анализа наиболее высока при его повторном проведении. Отрицательные результаты теста не исключают возможного наличия у пациента эрозивно-язвенного или опухолевого поражения ЖКТ. Важно, что результаты должны оцениваться в комплексе с другими инструментальными и лабораторными исследованиями, так как сами по себе не могут быть единственным критерием для постановки диагноза.

Иногда все исследования кала на скрытую кровь ошибочно называют пробой или реакцией Грегерсена, ошибочно – потому что реакция Грегерсена (бензидиновая проба) – это самый распространенный, но не единственный метод обнаружения скрытой крови в кале, моче, рвотных массах и т. д.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики заболеваний ЖКТ, сопровождающихся нарушениями целостности слизистой оболочки (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, первичные и метастатические опухоли пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, дуоденального сосочка, туберкулез кишечника, неспецифический язвенный колит, гельминтозы).
  • Чтобы оценить степень повреждения слизистой оболочки ЖКТ.
  • Чтобы оценить адекватность терапии язвенной болезни желудка, НЯК, болезни Крона, туберкулеза кишечника.
  • Чтобы оценить тяжесть заболевания ЖКТ и дать его прогноз.

Когда назначается исследование?

  • При болях в животе, изжоге, тошноте, рвоте.
  • При частом кашицеобразном стуле, ложных позывах к дефекации, запорах, болях в животе, потере веса, потере аппетита, повышении температуры тела.
  • При выявленных опухолях ЖКТ (инструментальными методами) для исключения скрытых кровотечений ЖКТ.
  • При обнаружении гельминтов – для оценки повреждения слизистых ЖКТ.
  • Если у пациента ранее была диагностирована язва желудка (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полипоз, туберкулез кишечника).

этиология, клиника, диагностика, лечение – Медицинская практика


Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов,  общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная — от 12 до 35%. В то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального крово­течения.

Одна из главных причин высокой летальности при ОГДЯК — поздняя госпитализация. Не менее важными причинами летальности являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, и в связи с этим — неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере, также способствует возникновению некоторых трудностей в диагностике. Сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков операций, объема оперативного вмешательства, роли эндоскопических методов вре­менной остановки кровотечения во многом пре­допределяют высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности и подчеркивают важность данной темы. Выбор оптимальной так­тики может быть облегчен путем разработки общедоступных про­гностических критериев для выбора консервативного лечения или хирургического пособия в каждом конкретном случае с учетом риска возникновения рецидива кровотечения из язвы.

Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений

На рубеже 80-90х годов нашего столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (H.pylori), который с 1983 года стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость H.pylori в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация H.pylori приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения.

Классификация кровотечений

Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987 ):

  • активное кровотечение:

— F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы (active bleeding (sputing hemorrhage))

— F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы (active bleeding (oozing hemorrhage))

  • состоявшееся кровотечение:

— F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы

(visible vessel-pigmented protuberance)

— F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток

(adherent clot)

— F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (black base)

  • состоявшееся кровотечение:

— F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata)

Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)

Где: V — объем кровопотери в мл.;

P — вес больного в кg.;

* — знак умножения;

q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;

Эr1 — эритроциты в норме;

Эr2 — эритроциты у больного.

Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .

3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного (Горбашко А. И., 1982):

Показатель кровопотери

Степень кровопотери

легкая

средняя

тяжелая

1. Количество эритроцитов

более 3,5х1012

2,5-3,5х1012

менее 2,5х1012
2. Уровень гемоглобина, г/л

более 100

83-100

менее 83

3. Частота пульса в 1 минуту

до 80

80-100

выше 100

4. Систол. АД, (мм.рт.ст)

более 110

110-90

менее 90

5. Гематокритное число, %

более 30

25-30

менее 25

6. Дефицит ГО, % от

должного

до 20 %

20%-30%

более 30%

Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безуслов­но, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.

Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно (Сиразиев И.Ш., 2003). Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения, наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери, повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоиз­мененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосу­да, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.

Гемостаз следует счи­тать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной кро­ви, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда. Плоское пигментное пятно (от­ложения гемосидерина), не выступающее над уров­нем дна язвы, также следует считать признаком ус­тойчивого гемостаза.

Эндоскопические методы остановки кровотечений

Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кро­вотечения при первичной ФЭГДС. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью вре­менной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических ма­нипуляций имеет целью избежать экстренных опера­тивных вмешательств и оперировать больных в плано­вом порядке.

С учетом изложенного, в решении проблемы гастро­дуоденальных кровотечений пер­спективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффек­тивными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наиболь­шим успехом в настоящее время пользуются физиче­ские, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндо­скопического гемостаза.

Хирургическая тактика

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОГДЯК, прежде всего, необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения. Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК (Панцырев Ю.М. и др., 2003):

I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка кото­рого консервативными и эндоскопическими способами была недоста­точно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B). Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции.

По данным некоторых авторов, кроме экстренных и срочных оперативных вмешательств выделяют неотложные операции, которые выполняются у больных, находящихся в состоянии относительной компенсации с продолжающимся кровотечением или при рецидивах кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки (Сиразиев И.Ш., 2003).

Мы не коснулись вопросов различных методов оперативных вмешательств при ОГДЯК, они подробно изложены в соответствующих руководствах (Красильников Д.М., 1996).

Правильная оперативная или консервативная тактика лечения больных с ОГДЯК в ранние сроки определяют профилактику возникновения повторных кровотечений. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК представлен на рис.1.

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Консервативная тактика

Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы борьбы с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Дифференцированная активно-выжидательная так­тика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32%.

Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК:

1) центральную гемодинамику;

2) микроциркуляцию;

3) транскапиллярный обмен;

4) дыхательную функцию крови.

Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови.

Гиповолемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. При кровопотери средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:1. Притом в кристаллоидах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть — 1:1. А в коллоидах соотношение свежезамороженной плазмы к полиглюкину — 1:1 при средней степени кровопотери и 2:1 при тяжелой степени кровопотери. Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз. Переливание эритромассы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3х1012/л.

При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80-100 мм рт. ст. — на опасное; ниже 80 мм рт. ст — на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин — основание для опасений, 120 уд/мин указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией.

Повышение ЦВД более 180 мм вод. ст. всегда свидетельствует о
декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма ЦВД — 50-120 мм вод. ст. При ЦВД ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.

Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.

Схема консервативного лечения

I. Локальная гипотермия. Употребление внутрь глотками кусочков льда в сочетании с питьем через каждые 15-20 мин. 1% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты в количестве 100-150 мл, 200 г. тромбина растворенного в стакане холодной воды, иногда с дополнительным введением в желудок через зонд 0,1% раствора азотнокислого серебра или раствора капрофера,  разведенного в 8 раз.

II. Инфузионно-трансфузионная терапия:

— Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml

— Sol. Ringeri — 400,0 ml

— Sol. Glucosi 10% — 800,0 ml

— Insulini 12 ED

— Sol. KCl 4% — 20,0 ml

— Свежезамороженная плазма одногрупная — 300 ml

— Sol. Acidi ascorbinici 5% — 3,0 ml

— Эритромасса (переливается при 3 степени острой кровопотери и также при 2 степени острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения).

— гастроцепин по 10 мг 4 раза в сутки  или H2-блокаторы ( циметидин по 200 мг 6 раз в сутки, фамотидин по 20 мг 3 раза) или блокаторы протонного насоса (лосек 40 мг/сут.) в первые сутки (с последующим переходом на таблетированные препараты после эндоскопического контроля).

III. Гемостатическая терапия:

— Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% — 4,0 ml в/в  (критерий отмены — переход из нестабильного гемостаза в стабильный).

— Sol. Acidi aminocapronici 5% — 200,0 ml

— Sol. CaCl2 10% — 10,0 ml или 1% — 200 ml

— Sol. Vikasoli 1% — 1,0 ml; в/м по 1,0 ml 1-2 раза в сутки в течение 3-4 суток не более (назначение в большей дозировке или более продолжительное время нецелесообразно).

IV. Антихеликобактерная терапия

Извест­но, что остановка язвенного кровотечения самостоя­тельно либо под действием лечебных мероприятий происходит у 85-95% больных. Применение систем­ной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндо­скопического гемостаза и активно популяризируемая в последнее время эрадикация H.pylori позволяют большинству терапев­тов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу дан­ной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако, второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного крово­течения у 12-35% больных при дуоденальной и бо­лее чем у 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды, по крайней мере сегодня,  весьма при­зрачными.

Решающее значение в профилактике рецидива кровотече­ния придается проведению консервативной гемостатической и противоязвенной терапии с учетом обсемененности слизистой оболочки желудка с H.pylori.

По результатам наших исследований, что согласуется с данными литературы, ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением предупреждает развитие повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.

Таким образом, одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с кровотече­ниями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать эрадикационную терапию H.pylori-инфекции.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного гемостаза. Патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни   желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с применением антикислотосекреторных и адекватных противохеликобактерных средств в случае успешной эрадикации H.pylori-инфекции ведет к быстрому рубцеванию язвы через 8-14 суток. Отсутствие эрадикации H.pylori-инфекции замедляет темп рубцевания и задерживает эпителизацию дефекта в среднем на 7-10 дней.

Нами установлено, что чем раньше проводится эрадикационная терапия, тем меньше число рецидивов. Исходя из этого, через 12-24 часов после остановки кровотечения необходимо провести контрольную ФЭГДС с целью выявления показания для возможности назначения лекарственных препаратов per os. Показанием для чего является наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III).

В настоящее время для эрадикационной терапии используют трех- или четырехкомпонентную (квадротерапия) схему, удовлетворяющую следующим требованиям:

1) уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев;

2) возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев; продолжительность курса лечения не более 7-14 дней.

Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического хеликобактера (2005) для эрадикационной терапии было рекомендовано схемы 1-й линии, каждая из которых обязательно включает в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день.

Схемы антихеликобактерной терпии:

блокаторы протонного     +     амоксициллин     +      кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день        1000 мг 2 раза               500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

блокаторы протонного     +      метронидазол     +      кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день          500 мг 2 раза                 500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

Рекомендованная продолжительность эрадикационной терапии при использовании каждой из схем составляет 14 дней. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендуется схема эрадикационной терапии 2-й линии, курс квадротерапии:

Схема квадротерапии 2-й линии

Блокаторы протонного    +    препарат    +    тетрациклин    +    метронидазол

насоса 20 мг 2 раза                  висмута          500 мг 4 раза         500 мг 3 раза

(париет, омепразол)                ( де-нол)

120 мг 4 раза

Рекомендованная продолжительность курса квадротерапии составляет   7-10 дней. В случае отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения решается индивидуально в каждом конкретном случаев.

Недостатки существующих схем эрадикационной терапии:

-используются громоздкие многокомпонентные схемы, включающие три-четыре лекарственных препарата, два из которых являются сильными антибиотиками, имеющие побочные действия на кишечную флору;

— длительное применение антибиотиков проводит к резистентности и возникновению новых более устойчивых штаммов H.pylori;

-применяемые препараты дорогостоящие, вследствие чего не все категории больных могут позволить себе данные схемы, что часто является причиной неэффективности медикаментозного лечения.

Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных, страдающих язвенной болезнью, особенно с ОГДЯК, ассоциированных с H.pylori.

Установлено, что антигены H.pylori обладают низкой иммуногенностью, что существенно ограничивает интенсивность развивающихся иммунных реакций к ним. В конечном итоге,  это негативно сказывается на возможности самоочищения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и процессах ее регенерации.  В этом плане представляет интерес изучить эффективность лекарственных препаратов, проявляющих как регенераторное, так и иммуномодулирующее действие у пациентов с язвенными гастродуоденитами с перспективой профилактики желудочно-кишечных кровотечений. К группе подобных препаратов относится  пиримидиновое производное ксимедон, синтезированный в  Институте органической и физической химии им. А.Е.Арбузова КНЦ РАН. У ксимедо­на выявлены различные свойства: антистрессорное и мембраностабилизирующее, ангиопротекторное, регенераторное, противовирусное, антимутагенное, бактерицидное и бактериостатическое, иммуностимулирующее и радиопротекторное. Нами было установлено антихеликобактерное действие ксимедона.

Учитывая, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов, нами разработан новый вариант противоязвенной терапии, включающий только два препарата, успешно апробирован и подтвержден микробиологическими, морфологическими и эндоскопическими исследованиями (Патент РФ № 2250767, 2005).

омепразол                 +                  ксимедон

20 мг 2 раза                                 500 мг 2 раза

Рекомендуемый курс — 12 дней. Частота эрадикации при этом превышает 90%, отмечается положительный клинический эффект с эндоскопическими и морфологическими признаками заживления язвы.

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

  • Постоянно высокий уровень эрадикации H.pylori
  • Простой режим приема (удобство)
  • Низкая частота побочных эффектов
  • Экономичность
  • Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
  • Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Учитывая, что предложенный вариант противоязвенной терапии соответствует всем вышеперечисленным требованиям, мы рекомендуем применять данную двухкомпонентную схему в лечении больных с ОГДЯК. При использовании этой методики резко уменьшается число рецидивов кровотечений, улучшается результаты лечения, снижается летальность.

С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов

Казанский государственный медицинский университет

Литература:

1.  Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой. // Хирургия 2004. — №6. — С.63-66.

2.  Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина 1982; 224.

3.  Доброквашин С.В., Поздеев О.К., Якупов Р.Р., Морозова Л.Г. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Патент РФ № 2250767, 2005.

4.  Измайлов С.Г., Паршиков В.В. Ксимедон: настоящее и будущее. // Нижегородский медицинский журнал, 2002. — №3. — С.81-87.

5.  Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на желудке. // Учебное пособие. — Казань, 1996; 92.

6.  Сиразиев И.Ш., Фаррахов А.З., Зайнуллин И.В., Абдульянов А.В. Показания к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях. // Матер. Всерос. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С.148.

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Дата публикации: .

Врач-хирург Заливская А.И..
Хирургическое отделение № 1

Язвенная болезнь — хроническое, рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (в которых в периоды обострения образуются язвенные дефекты слизистой оболочки) других органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40 лет, ею болеют около 5 % взрослого населения. Городское население страдает язвенной болезнью чаще по сравнению с сельским, мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин.

К осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относятся кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника и малигнизация.

КРОВОТЕЧЕНИЕ. Это одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, оно встречается у 15-20 % больных и является причиной почти  половины всех летальных исходов при этом заболевании. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста.  Чаще встречаются малые кровотечения, массивные встречаются реже. Иногда внезапное массивное кровотечение является первым проявлением заболевания. Важно отметить, что язвенное кровотечение может иметь место как при наличии тяжелой, глубокой, запущенной язвы, так и при язве свежей, небольшой. Главные симптомы язвенного кровотечения – стул черного цвета и рвота цвета кофейной гущи (или рвота кровью). Стул черного цвета характерен для кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки, а кровавая рвота – из язвы желудка. Дополнительными симптомами данного осложнения являются общая слабость, сухость во рту, подташнивание, легкий озноб,  головокружение, тошнота, нарастающая слабость. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается сердцебиение.

При появлении симптомов кровотечения следует немедленно вызвать «скорую помощь». В ожидании врача больного надо уложить, приложить к животу холодный компресс (лучше лед). Не следует самостоятельно принимать какие-либо лекарства, пить и есть. Следует отметить, что желудочные кровотечения могут иметь очень разную степень выраженности (и, соответственно, различные последствия). Так, существуют и несильные желудочные кровотечения, способные прекращаться самостоятельно.  Однако, к сожалению, желудочные кровотечения бывают (хотя и крайне редко) настолько сильными, что в течение нескольких минут (!) после начала могут привести к смерти больного.

ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ.  Так же одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений. Встречается в 5—10%  случаев. В период обострений больной язвенной болезнью должен очень внимательно относиться к своему здоровью. Так как в этот период существует риск такого опасного для жизни осложнения, как прободение, или перфорация, язвы, то есть образование в стенке желудка (или двенадцатиперстной кишки) сквозной раны, через которую непереварившаяся пища вместе с кислым желудочным соком попадает в брюшную полость. Часто прободение язвы происходит в результате употребления алкоголя, переполнения желудка едой или чрезмерного физического напряжения. Бывают случаи, когда перфорация язвы становится первым проявлением язвенной болезни. Такое происходит чаще с молодыми людьми. Основной признак прободения язвы – острая "кинжальная" боль в животе, вызванная попаданием пищи в брюшную полость. Больной принимает вынужденное  положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться.  Иногда боль бывает настолько сильной, что люди теряют сознание. Через 12—48 часов после прободения развивается перитонит, который при отсутствии незамедлительной медицинской помощи может привести к летальному исходу. (Разлившаяся по брюшной полости пища гниет, и в ней с катастрофической скоростью размножаются бактерии.) Смерть от перитонита наступает на 3—4-е сутки.

Симптомы прободения язвы, при появлении которых следует немедленно вызывать «скорую помощь», следующие: кратковременная резкая боль, которая постепенно стихает (в течение нескольких часов), при этом у больного повышается температура тела, падает артериальное давление, живот напряжен и очень чувствителен к прикосновениям. Учащается сердцебиение, выступает холодный липкий пот, кожные покровы бледнеют, конечности холодеют, появляются жажда и сухость во рту. Иногда (очень редко) наблюдается рвота.

ПЕНЕТРАЦИЯ. Это то же самое, что и прободение язвы, то есть нарушение целостности желудка, только о пенетрации говорят, когда желудочное содержимое разливается не в брюшную полость, а в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника или другие органы. Боль  при этом  становится  почти  постоянной, весьма  интенсивной, теряет закономерную связь с приемом  пищи, не уменьшается  от приема антацидов.  Усиливается  тошнота, рвота, повышается температура.. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация(опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и  в спину при пенетрации в печень и др.)

РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА. Стеноз привратника – это анатомическое искажение и сужение просвета сфинктера, произошедшее в результате рубцевания язвы пилорического канала или начального отдела двенадцатиперстной кишки. Подобное явление ведет к затруднению или полному прекращению эвакуации (прохождению) пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Данное осложнение развивается постепенно. Симптомы зависят от степени сужения. В фазе компенсации, если степень сужения незначительна, его симптомами являются чувство тяжести, переполнения в области  желудка, особенно после приема обильной пищи, отрыжка кислым, тошнота, рвота, приносящая облегчение. В фазе субкомпенсации отмечается усиление болей, учащение рвоты, в рвотных массах нередко содержатся остатки пищи, принятой накануне. Для фазы декомпенсации, когда имеется постоянная задержка пищи в желудке, появляется гнилостный запах изо рта и ощущении «плеска» в животе. Все это ведет  к тяжелым к нарушениям всех видов обмена веществ (жиров, белков, углеводов, солей), что, в свою очередь, приводит к истощению организма, снижению массы тела, обезвоживания организма.

МАЛИГНИЗАЦИЯ (перерождение в рак). Раковое перерождение наблюдается при локализации язвы в желудке, чаще у пожилых людей. Встречается данное осложнение не менее чем в 5−10% случаев. Малигнизация язв двенадцатиперстной кишки наблюдается крайне редко. Признаками ракового перерождения язвы являются изменение характера болей, которые теряют периодичность, связь с едой, становятся постоянными, и ухудшение общего состояния больного — похудание, слабость, исчезновение аппетита, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура,  анемия. Зачастую в качестве одного из первоначально проявляющихся симптомов рака на фоне язвы желудка становится изменение вкусового восприятия или обоняния, помимо этого может также сформироваться отвращение к определенным продуктам (как правило, это мясные продукты).

Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — это хроническое заболевание, характеризующееся образованием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке и протекающее с периодами обострения и ремиссии.

Данной патологией страдает от 5 до 15% взрослого населения. По статистике чаще встречается язва двенадцатиперстной кишки. Замечено, что в 60−75% случаев язва желудка связана с инфекцией Helicobacter Pylori, а при язве двенадцатиперстной кишки — в 95%. Неправильное питание, длительный прием некоторых лекарственных препаратов, неблагоприятное воздействие окружающей среды могут спровоцировать заболевание.

Основной симптом язвенной болезни — боль в эпигастрии (область желудка), чаще всего связанная с приемом пищи. Боли могут быть натощак, так называемые «голодные» боли, ночные боли, возникать сразу или через 0,5−2 часа после приема пищи. У многих пациентов боль отдает в область сердца, под лопатки, в грудной отдел позвоночника. Организм подает и другие сигналы о надвигающейся проблеме — изжога, отрыжка воздухом, тошнота, рвота становятся невольными «спутниками» больного.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки опасна своими осложнениями. Желудочно-кишечное кровотечение, прободение стенки желудка, перерождение язвы в злокачественное новообразование желудка — вот основные осложнения язвы, представляющие угрозу жизни пациента.

Для диагностики язвенной болезни проводятся лабораторные исследования, эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией и обязательным исследованием материала на наличие хеликобактерной инфекции. При необходимости могут быть назначены дополнительные обследования.

Лечение заболевания должно проводиться своевременно и быть комплексным. Пациенту даются рекомендации по немедикаментозному лечению (лечебный режим и лечебное питание) и назначается лекарственная терапия (эрадикация Helicobacter Pylori, достижение стойкой ремиссии и профилактика обострений). Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение оказывают благотворное влияние на течение заболевания и способствуют предупреждению рецидивов. Назначать схемы лечения, подбирать лекарственные препараты должен квалифицированный специалист индивидуально для каждого больного в зависимости от результатов обследования.

В случаях осложнения язвенной болезни (кровотечение из язвы с большой кровопотерей, прободение язвы, перерождение язвы в рак желудка и др.) пациенту может быть предложено хирургическое лечение.

СПЕЦИАЛИСТЫ

Мальгина Татьяна Дмитриевна

Заведующая отделением, врач- гастроэнтеролог

Бухвалова Тамара Геннадьевна

врач-гастроэнтеролог первой квалификационной категории

Язва желудка - Осложнения - NHS

Осложнения язвы желудка относительно редки, но они могут быть очень серьезными, если возникают.

Внутреннее кровотечение

Внутреннее кровотечение - наиболее частое осложнение язвы желудка. Это может произойти, когда на месте кровеносного сосуда развивается язва.

Кровотечение может быть:

Вам следует посетить своего терапевта, если у вас стойкие симптомы анемии.Если они думают, что у вас язва желудка, они могут направить вас к гастроэнтерологу для обследования и лечения.

Немедленно обратитесь к своему терапевту или NHS 111 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи (A&E), если у вас есть симптомы более сильного кровотечения.

Эндоскопия будет использоваться для определения причины кровотечения, и во время эндоскопии может быть назначено лечение, чтобы остановить кровотечение.

Иногда для остановки кровотечения из язв используются специальные процедуры, проводимые под рентгенологическим контролем, хотя иногда может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления пораженного кровеносного сосуда.

Также может потребоваться переливание крови, чтобы восполнить потерянную кровь.

Перфорация

Более редкое осложнение язвы желудка - это разрыв слизистой оболочки желудка, известный как перфорация.

Это может быть очень серьезным заболеванием, поскольку оно позволяет бактериям, живущим в желудке, ускользнуть и заразить слизистую оболочку живота (брюшину). Это называется перитонитом.

При перитоните инфекция может быстро распространиться в кровь (сепсис), прежде чем распространиться на другие органы.Это несет в себе риск полиорганной недостаточности и может привести к летальному исходу, если его не лечить.

Самый частый симптом перитонита - внезапная боль в животе, которая неуклонно усиливается.

Если у вас есть этот тип боли, немедленно обратитесь к терапевту. Если это невозможно, позвоните в NHS 111 или в местную службу в нерабочее время.

Перитонит - это неотложная медицинская помощь, требующая госпитализации. В некоторых случаях может потребоваться операция.

Подробнее о лечении перитонита.

Обструкция выхода из желудка

В некоторых случаях воспаленная (опухшая) или рубцовая язва желудка может препятствовать нормальному прохождению пищи через пищеварительную систему. Это известно как обструкция выходного отверстия желудка.

Симптомы могут включать:

  • повторяющиеся эпизоды рвоты с большим количеством рвоты, содержащей непереваренную пищу
  • стойкое чувство вздутия живота или полноты
  • Чувство сытости после того, как съел меньше еды, чем обычно
  • Необъяснимая потеря веса

Для подтверждения обструкции можно использовать эндоскопию.Если обструкция вызвана воспалением, можно использовать ингибиторы протонной помпы (ИПП) или антагонисты h3-рецепторов для снижения уровня кислоты в желудке до тех пор, пока опухоль не спадет.

Если обструкция вызвана рубцовой тканью, для ее лечения может потребоваться операция, хотя иногда ее можно лечить, пропуская небольшой баллон через эндоскоп и надувая его, чтобы расширить место обструкции.

Последняя проверка страницы: 17 сентября 2018 г.
Срок следующей проверки: 17 сентября 2021 г.

Диагностика, лечение и исход у пациентов с кровоточащей пептической язвой и инфекциями Helicobacter pylori

3.1. Диагностика

Диагностика инфекции Hp основывается как на инвазивных, так и неинвазивных методах. Эндоскопия - это инвазивный метод, который включает экспресс-тест на уреазу (RUT), гистологию, культивирование и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). К неинвазивным методам относятся серологическая оценка антител, дыхательный тест на С-мочевину 13 (UBT) и анализ стула на антиген. Есть лишь минимальные различия в точности инвазивных тестов. Среди них наиболее часто используется RUT.UBT - рекомендуемый неинвазивный тест [17]. Недавно также был предложен тест на моноклональные антигены стула [18]. Сообщалось, что распространенность инфекции Hp среди неосложненных ЯБ является высокой у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и умеренной у пациентов с язвой желудка, независимо от того, какой тест проводится [19, 20]. Однако среди пациентов с кровоточащей пептической язвой были получены противоречивые результаты тестов. Ниже описаны индивидуальные диагностические тесты.

3.1.1.RUT

RUT - это наиболее распространенное обследование у пациентов с кровотечением из UGI, поскольку в таких случаях всегда выполняется эндоскопия. Раннее исследование, проведенное в Гонконге, выявило высокий уровень ложноотрицательных результатов тестов на уреазу при биопсии антрального отдела у пациентов с кровоточащей язвой [21]. Почти одновременно мы сообщили об отсроченных положительных результатах теста CLO (изменение цвета через 24 часа) у наших пациентов с кровоточащей язвенной болезнью, если в антральном отделе желудка была кровь [22]. Другое исследование, проведенное в Греции, продемонстрировало аналогичные результаты на том же заседании [23].Эти исследования были дополнительно освещены в опубликованных впоследствии полных статьях [24–26].

Поскольку в желудке пациентов с кровоточащими пептическими язвами всегда присутствует кровь, компоненты крови могут повлиять на результаты RUT. Было предложено несколько механизмов, включая бактерицидный эффект сыворотки, вызывающий временное снижение плотности бактерий, присутствие антител против Hp , ингибирующих продукцию уреазы, подавление уреазной активности ферментами или электролитами сыворотки, различные буферные системы (например,g., альбумин, бикарбонат и фосфат), влияющие на уровень pH реагента RUT, и одновременное введение НПВП или ингибиторов протонной помпы (ИПП). В одном исследовании in vitro [27] ложноотрицательный результат RUT был вызван буферным действием сывороточного альбумина на индикатор pH, но не на активность уреазы. Другое исследование in vitro пришло к выводу, что большой промывание желудка перед эндоскопией может вызвать ложноотрицательный результат RUT [28]. Однако наше исследование не обнаружило влияния на вероятность ложноотрицательного результата, если образец биопсии антрального отдела желудка был очищен физиологическим раствором перед инокуляцией лунок для теста CLO [29].Аналогичным образом, другое исследование пришло к выводу, что искусственно пропитанный кровью образец антрального отдела не повлиял на результаты двух RUT [30]. Было продемонстрировано бактерицидное действие плазмы человека [31, 32] и снижение бактериальной нагрузки ИПП [33].

В последующих исследованиях во всем мире [34–40] было подтверждено, что RUT менее чувствителен, чем другие тесты, при диагностике инфекции Hp при кровоточащих пептических язвах. Другое соображение заключается в том, что плотность бактерий Hp и может быть неоднородной, и использование только образцов из антрального отдела желудка может быть недостаточным.Несоответствующее место биопсии и неадекватные образцы являются еще одним объяснением ложноотрицательных результатов RUT у пациентов с кровотечением из UGI. (Кровь в желудке может вызвать миграцию Hp и Hp в тело и дно и снижение плотности бактерий в антральном отделе. Меньшее количество образцов берутся во время процедуры экстренной эндоскопии.) Одновременные образцы антрального отдела и тела или множественные биопсии дают больше положительные РУТ [41, 42]. Большинство авторов пришли к выводу, что RUT не может быть единственным диагностическим тестом в таких обстоятельствах [43].Если первоначальный диагностический тест отрицательный, отсроченный тест через 4–8 недель может иметь до 80% положительных результатов у ранее отрицательных пациентов [44].

3.1.2. Гистология

В различных исследованиях сообщается о низкой чувствительности гистологических методов, что согласуется с чувствительностью RUT. Это говорит о том, что гистология не может надежно исключить инфекцию Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами [24, 34]. Однако в других исследованиях сообщалось, что гистология более чувствительна, чем RUT [24, 25, 35, 36].Как упоминалось ранее, неоднородное распределение плотности бактерий может быть одним из факторов, но метод окрашивания и интерпретация патологоанатома также влияют на результаты [45]. Другие предположили, что распространенность инфекции Hp , вероятно, одинакова среди пациентов с кровотечением и пациентов без кровотечения [46]. Чувствительность гистологии также зависит от опыта эндоскописта в том, чтобы взять биопсию из соответствующего места. Некоторые публикации показали, что атрофические изменения, гиперплазия морщин, отек и пятнистая эритема являются ценными эндоскопическими находками при инфекции Hp .Очень важно избежать ложноотрицательных результатов гистологического исследования, взяв биопсию из отрицательного участка RAC (регулярное расположение собирающих венул) [47]. Поэтому для более точного диагноза следует проводить комбинированные тесты [48].

3.1.3. Культивирование и ПЦР

Культивирование Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами показало низкий результат в нескольких исследованиях [24, 34]. Причины его нечастого использования включают длительный характер процесса из-за характеристик микроанаэробных возбудителей и недостаток времени на выполнение процедуры во время эндоскопии.

ПЦР слизистой оболочки использовался в качестве инвазивного теста для диагностики инфекции Hp . В одном исследовании этот тест был менее чувствителен у пациентов с кровоточащими пептическими язвами, чем у пациентов с некровоточащими пептическими язвами и хроническим гастритом [49]. Однако другое исследование показало, что ПЦР имеет более высокую чувствительность, чем другие тесты на основе биопсии, и аналогичную чувствительность к неинвазивным тестам [50]. Авторы также продемонстрировали, что кровь может снизить чувствительность всех тестов, основанных на биопсии. Исследование с использованием ПЦР в реальном времени может улучшить обнаружение Hp при гистологически отрицательной биопсии, фиксированной формалином и залитой парафином, и превосходит иммуногистохимическое окрашивание [51].Модифицированная ПЦР может улучшить диагностическую точность у пациентов с кровотечением из UGI [52].

3.1.4. UBT

Многие исследования подтвердили, что 13 C-UBT может точно диагностировать инфекцию Hp [53, 54]. Это утверждение также относится к пациентам с кровотечением из UGI [24, 26, 35, 36, 38]. На чувствительность теста не влияет кровь в желудке, и она выше, чем у методов, основанных на биопсии и других неинвазивных тестов [55–57].

Поскольку субъект должен пить раствор, содержащий мочевину вместе с пробным обедом или лимонной кислотой, можно задаться вопросом, подходит ли этот метод для пациентов с кровотечением.Большинство UBT выполняется, когда пациенты возобновляют прием пищи, или UBT резервируется как отложенный тест, если первоначальные инвазивные методы отрицательны. Тем не менее, использование инкапсулированной 13 C-мочевины в низких дозах оказалось возможным для пациентов, находящихся натощак или даже перед эндоскопией, поскольку для проглатывания таблетки требуется лишь небольшое количество воды [58].

3.1.5. Тест на антиген стула

Тест на антиген стула Hp был введен как точный неинвазивный тест [59]. Его можно проводить с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) с моноклональными или поликлональными антителами или с помощью иммунохроматографического анализа с моноклональными антителами.Чувствительность этого метода снижается при кровотечении УГИ при использовании поликлонального ИФА или иммунохроматографических антигенов стула [38, 60, 61]. Кроме того, он не является надежным у пациентов с кровоточащими пептическими язвами [62]. В другом исследовании сообщалось о большом количестве ложноположительных результатов у пациентов с кровотечением из UGI из-за перекрестной реакции с кровью [63]. Следовательно, диагностический тест на антиген Hp кала не рекомендуется для использования у пациентов с UGI.

3.1.6. Серология

Мы [24] и другие [34] продемонстрировали, что серология более чувствительна, чем другие инвазивные тесты, в случаях кровоточащей язвенной болезни.Его можно использовать в качестве начального инвазивного теста, в качестве альтернативного теста или при отрицательном результате теста UBT. Однако коммерческие серологические тесты должны быть подтверждены местной лабораторией, прежде чем они будут использоваться в отдельной больнице [64]. Кроме того, если пациенты лечились от инфекции Hp , серологические тесты показали, что сывороточные антитела могут сохраняться до года [65]. Этот факт нельзя упускать из виду при интерпретации результатов.

3.1.7. НПВП, ИПП и другие препараты с кровотечением на ЯБП при диагностических тестах

Независимо от того, какие диагностические тесты используются у пациентов с кровотечением ЯБД, врачи должны исключать использование НПВП.Многие исследования подтвердили влияние НПВП на чувствительность результатов тестов [66–68]. Hp Инфекция и использование НПВП - два независимых фактора, связанных с кровотечением из пептических язв [69]. У пациентов, которые уже длительное время принимают НПВП, эрадикация Hp и не предотвращает кровотечение из язвенной болезни. Тем не менее, пациенты, которые нуждаются в длительном приеме НПВП, должны быть заранее проверены на инфекцию Hp . Hp Искоренение может снизить частоту кровотечений из язвенной болезни.Но у пациентов, длительно принимающих НПВП, причиной кровотечения из язвенной болезни должно быть использование НПВП, а не статус H. pylori .

Другой часто встречающийся сценарий заключается в том, что большинству пациентов вводят ИПП внутривенно или перорально при первичном кровотечении из УГИ, даже перед эндоскопическим обследованием. Есть опасения, что недавнее использование ИПП влияет на точность диагностики инфекции Hp . Одно исследование с 3-дневной дозой внутривенного ИПП при кровотечении пептической язвы показало, что высокая инфузионная доза значительно влияет на отрицательные гистологические исследования и результаты RUT по сравнению с обычной суточной дозой [70].Дозозависимые ИПП действительно оказывают краткосрочное влияние на диагноз Hp . Недавнее использование ИПП может привести к ложноотрицательным результатам как инвазивных тестов [35], так и неинвазивных тестов, таких как UBT [71–74] и тест стула на антиген Hp и [75]. Продолжительность приема ИПП может по-разному влиять на точность диагностики. Обычно рекомендуется отмена препарата на 2 недели перед выполнением любого теста, кроме серологического.

Антисекреторные препараты обязательны для пациентов с кровоточащей пептической язвой.Антагонисты h3-рецепторов (h3RA) могут быть альтернативным режимом. Существует несколько исследований, оценивающих точность диагностики h3RA и Hp . Существуют противоречивые результаты, но большинство данных показывают, что эти препараты мало влияют на диагностику Hp [76, 77].

3.1.8. Резюме

Систематический обзор и метаанализ исследовали точность диагностических тестов Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами [78]. Авторы обнаружили, что методы, основанные на биопсии, обладают низкой чувствительностью и высокой специфичностью; УБТ имел высокую точность; тесты стула на антиген были менее точными; и серология, хотя и не зависит от кровотечения UGI, не рекомендуется в качестве первого теста.Объединенные данные о чувствительности, специфичности, а также положительных и отрицательных отношениях правдоподобия показаны в. Поскольку положительное отношение правдоподобия велико, положительные инвазивные тесты или UBT не требуют дальнейшего подтверждения инфекции Hp . Однако не следует упускать из виду и другие отложенные тесты.

Таблица 1

Точность различных диагностических тестов основана на объединенных данных различных исследований пациентов с кровоточащими пептическими язвами [78].

67
Диагностический тест Количество исследований Объединенные пациенты Чувствительность Специфичность Положительный LR Отрицательный LR
0,93 9,6 0,31
Гистология 10 827 0,70 0,90 6,7 0,23
Культура 3 3 19,6 0,31
UBT 8 520 0,93 0,92 9,5 0,11
Табурет Ag 687 0,70 2,3 0,2
Серология 9 803 0,88 0,69 2,5 0,25

Недавнее мета-регрессионное исследование показало, что 79 Низкая распространенность инфекции Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами может быть связана с методологией исследований и характеристиками пациентов. Авторы обнаружили более высокую распространенность инфекции Hp и при выполнении отложенного теста и при включении более молодых пациентов.Они пришли к выводу, что распространенность инфекции Hp и была недооценена у пациентов с кровоточащими пептическими язвами. Они также предложили провести отложенный диагностический тест, если первоначальный диагностический тест отрицательный, как рекомендовано в Международном консенсусе [11].

3.2. Лечение

3.2.1.
л.с. Ликвидация

Hp Инфекция по-прежнему является важным фактором развития язвенной болезни. Эрадикационная терапия предлагается как при язве двенадцатиперстной кишки, так и при язве желудка у пациентов, инфицированных Hp [13], независимо от наличия у них осложнений.Хотя нет прямой причинно-следственной связи между инфекцией Hp и ранним повторным кровотечением у пациентов с кровотечением из язвенной болезни [80, 81], эмпирическая эрадикация Hp , как только пациенты возобновят прием пищи, является наиболее экономически эффективной стратегией предотвращения повторного кровотечения [ 82].

Многие исследования 1990-х годов продемонстрировали пользу эрадикации Hp в уменьшении рецидивов язвенной болезни, а также в случаях кровотечений. В ранних исследованиях было доказано, что использование антибиотиков для уничтожения бактерий эффективно в предотвращении повторного кровотечения из язвы [83, 84].Другие схемы с применением омепразола и амоксициллина также могут уменьшить рецидив кровотечения из язвенной болезни по сравнению с только омепразолом или ранитидином [85–88]. Результаты были такими же, когда были заменены антибиотики [89].

С введением идеального режима эрадикации инфекции Hp во всем мире стала применяться тройная терапия [90–92]. Ранее мы сообщали, что тройная терапия может достичь уровня эрадикации 91,3% и скорости заживления язвы 97,1% при кровоточащих пептических язвах [93].Одно исследование показало, что до тех пор, пока достигается эрадикация антибиотиком или подавление инфекции Hp , кровотечение может быть уменьшено [94]. Последующие исследования также подтвердили, что эрадикация Hp улучшает заживление и уменьшает повторное кровотечение [95–97].

Текущая догма состоит в том, что эрадикация Hp при кровоточащих пептических язвах превосходит простое заживление язвы в предотвращении дальнейших язвенных кровотечений [98, 99]. Следовательно, тестирование на наличие инфекции Hp и ее искоренение являются обязательными и экономически эффективными [100].Несмотря на то, что существовало беспокойство по поводу необходимости поддерживающего антисекреторного лечения, текущая позиция такова, что, пока устранено Hp , повторное кровотечение язвенной болезни практически исключено. Таким образом, антисекреторная терапия больше не требуется [101–104]. Тем не менее, поддерживающая антисекреторная терапия должна быть рассмотрена для пациентов, излеченных Hp , которые не прекратили прием НПВП.

Мы провели проспективное 5-летнее наблюдение за пациентами после эрадикации Hp и оценили заживление кровоточащих пептических язв [101].Мы рандомизировали 82 последовательных пациента в 4 разные группы после 1 недели тройной терапии и 3 недель лечения ИПП. Несмотря на 4 месяца различных поддерживающих схем в четырех группах (антацидная суспензия, коллоидный висмут, фамотидин или плацебо), у всех пациентов не было язвы без признаков повторного инфицирования. Согласно недавним объединенным данным 1000 пациентов из 10 испанских университетских больниц и в общей сложности 3253 пациенто-года длительного наблюдения, поддерживающее противоязвенное лечение не было показано после того, как было ликвидировано Hp [104].Однако в недавнем Маастрихтском IV / Флорентийском консенсусе было высказано предположение, что, хотя поддерживающее противоязвенное лечение не требуется при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки, его следует продолжать при язве желудка [13].

Лечение ИПП обычно назначают пациентам с кровоточащими пептическими язвами еще до эндоскопического обследования. Это лечение может способствовать эндоскопическому гемостатическому эффекту, уменьшая кратковременное повторное кровотечение [105, 106]. Лечение PPI также имеет преимущества для искоренения Hp .Одно исследование показало, что внутривенное введение омепразола может снизить риск повторного кровотечения пептической язвы и даже улучшить скорость эрадикации Hp при последующей тройной терапии [107].

Hp Эрадикация после кровотечения язвенной болезни снижает вероятность рецидивов. Стоит ли подтверждение ликвидации Hp ? Одно исследование с использованием модели Маркова доказало, что подтверждение эрадикации Hp после завершения лечения антибиотиками при кровотечении язвенной болезни является экономически эффективным [108].

3.2.2. Резюме

Эрадикационная терапия предлагается при кровоточащих пептических язвах, инфицированных Hp . Тройная терапия, включающая ИПП и два антибиотика, является основным режимом. Однако следует учитывать рост устойчивости к антибиотикам в конкретных регионах. Подходящими альтернативами являются сопутствующая тройная терапия, последовательная терапия, четырехкратная терапия на основе висмута или без нее и схемы на основе левофлоксацина. После эрадикации в длительной кислотосупрессивной терапии язв двенадцатиперстной кишки нет необходимости, но при язве желудка может потребоваться дополнительная кислотосупрессивная терапия в течение 4-8 недель из-за медленного времени заживления и большего размера.

3.3. Исход

3.3.1. Результат с / без
Hp Ликвидация

Среди пациентов с язвенной болезнью у 20–25% развивается кровотечение, перфорация или непроходимость. У пациентов с кровоточащей пептической язвой примерно у 33% развиваются повторные кровотечения в течение 1-2 лет, если их не лечить после заживления язвы [117]. Следовательно, эрадикация Hp и снижает частоту рецидивов пептических язв [118]. Как упоминалось ранее, в нескольких исследованиях также сообщалось о низкой частоте повторного кровотечения после эрадикации Hp , даже без поддерживающей кислотосупрессивной терапии [83–89, 95, 96, 101, 109, 111–116].Недавно было опубликовано многоцентровое испанское когортное исследование с аналогичными результатами, и сравнительные результаты с другими исследованиями показаны в.

Таблица 2

Частота повторного кровотечения у пациентов с Hp, искорененных , не получавших поддерживающую кислотосупрессивную терапию, среди различных исследований [104].

[83]
Автор Год и площадь
Тип язвы Схема лечения Номер ER Среднее F / U (M) Число повторных кровотечений (%)
1993,
США
PU Triple 17 12 0 (0%)
Labenz and Borsch [84] 1994,
Германия
PU 7 разные протоколы 42 17 0 (0%)
Jaspersen et al. [86] 1995,
Германия
PU Dual 24 12 0 (0%)
Jaspersen et al.[109] 1995,
Германия
DU Двойной 29 12 1 (3,4%)
Rokkas et al. [85] 1995,
Греция
DU Двойной 13 12 0 (0%)
Santander et al. [87] 1996,
Испания
PU Двойной или тройной 84 12 2 (2,3%)
Riemann et al.[88] 1997,
Германия
PU Двойной 42 19 2 (4,8%)
Sung et al. [89] 1997,
Гонконг
PU Тройной 108 12 0 (0%)
Macri et al. [110] 1998,
Италия
DU Четырехместный 21 48 0 (0%)
Amendola et al.[111] 1999,
Аргентина
PU ИПП недельный режим 42 24 0 (0%)
Gisbert et al. [112] 1999,
Испания
DU Тройной или двойной 111 12 0 (0%)
Lai et al. [113] 2000,
Гонконг
DU Тройной 41 53 2 (4,9%)
Vergara et al.[95] 2000,
Испания
PU Трехместный или четырехместный 93 27 0 (0%)
Pellicano et al. [114] 2001,
Италия
DU Антибиотики 46 47 0 (0%)
Capurso et al. [115] 2001,
Италия
DU Двойной или тройной 83 36 3 (3,3%)
Arkkila et al.[96] 2003,
Финляндия
PU Четырехместный или сдвоенный 176 12 2 (1,1%)
Liu et al. [101] 2003,
Тайвань
PU Тройной 26 56 0 (0%)
Horvat et al. [116] 2005,
Хорватия
GU Тройной 43 12 1 (2,3%)
Gisbert et al.[104] 2012,
Испания
PU Triple ∗ 1000 39 5 (0,5%)

После лечения Hp Статус оказался независимым предиктором язвы двенадцатиперстной кишки рецидив кровотечения [113]. Последующее наблюдение. Hp. Тестирование после эрадикации в случаях кровоточащих пептических язв, следовательно, полезно [108]. Поскольку рецидивирование встречается чаще, чем повторное инфицирование [119], врачи должны использовать комбинированные тесты или выбирать гораздо более низкое пороговое значение для 13 C-UBT, чтобы подтвердить успех эрадикации.

Есть ли сегодня тенденция к снижению кровоточащих пептических язв, связанных с Hp ? Ответ положительный. После глобального внедрения программы ликвидации Hp для ЯБ, частота кровотечений из UGI, инфицированных Hp и , снизилась. 10-летняя общенациональная база данных из Тайваня также продемонстрировала снижение на 42–48% и 41–71% случаев госпитализации по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, соответственно, и эти показатели включали неосложненные и сложные случаи [120].Аналогичные результаты были получены и в других странах [121].

Тем не менее, кровоточащие пептические язвы остаются мировой проблемой. Растущее использование НПВП считается важной первопричиной. Многие исследования подтвердили, что текущее кровотечение из УГИ у пациентов может быть связано с применением НПВП [122–126]. Одно исследование, проведенное в США, показало, что количество госпитализаций по поводу осложнений, связанных с ЯБ, не уменьшилось, несмотря на снижение распространенности Hp и повышение эрадикации Hp [127], и авторы предположили, что это могло быть связано с использованием НПВП.Между тем, эрадикация Hp и может снизить частоту повторных язвенных кровотечений в долгосрочной перспективе у лиц, принимающих низкие дозы аспирина [128]. Устранение одного независимого фактора риска может ослабить влияние другого независимого фактора на вызывание кровотечения из язвенной болезни. Недавнее исследование показало, что пациенты с кровоточащей пептической язвой и сопутствующей инфекцией Hp имеют более благоприятный исход, чем пациенты без него [129].

3.3.2. Резюме

Hp Инфекция является независимым фактором риска кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Hp Язвы желудка, инфицированные , в сочетании с пожилыми людьми и терапией НПВП или аспирином могут увеличить риск кровотечения. Эрадикационная терапия может снизить вероятность повторного кровотечения язвенной болезни и связанных с ней осложнений. Количество госпитализаций по поводу кровоточащих пептических язв не уменьшилось, несмотря на ликвидацию Hp и инфекций. Сопутствующий прием НПВП, пожилой возраст и сопутствующие заболевания в настоящее время считаются факторами риска кровотечений из UGI.

Страница не найдена - Портлендская клиника

Введите специальность ... Амбулаторная хирургическая CentersAnesthesiologyAnticoagulation ClinicAudiologyBehavioral HealthCardiologyClinical PharmacyDermatologyDiabetes ServicesFamily MedicineFoot и AnkleGastroenterologyGeneral SurgeryGynecologyInfectious Болезнь MedicineInternal MedicineManual Медицина & OsteopathyNephrologyNeurologyNutritionOccupational TherapyOphthalmology & глаз ServicesOrthopedics & Спорт MedicineOtolaryngology (ЛОР) PediatricsPhysical TherapyPrimary CareRadiologyRheumatologySleep CenterSports Сотрясение ProgramTravel ClinicUrgent CareUrology

Выберите место… Хирургический центр Альберти, Бивертон, Центр, Северо-Восток, Юг, Тигард,

.

Введите имя или фамилию… Адамс-Каплан, ДжанАльбрехт, Тина Аллен, Рональд Кейтс, Марк Бьениек, Эдвард Бинкли, Джессика Биттс, Лаура Бледсо, Лаура Блюменталь, ПатБоэль, Кейтлин Бойс, Аманда Брассер, Миках Буркеран, Порасхандхан, Порасхандри, Порасхендри MichaelD'Andrea, Stephanied'Hulst, Marie-LouiseD'Souza-Kamath, ReewenDehn, StevenDudrey, Thomas Fitton, MakindraFoley, Marni L.Ненасытный, RyanGrisham, AndreGupta, GargiHaskins, TrishaHeeney, TaraHoan, KarinaHolm, JansonHorrall, MaryHwang, MichaelHyun, ChrisJung, TerresaKhine, AlbertKim, GaryLanderos, TinaLandreneau, EricLane, DonnaLee, JamesLindeman, BrianMadden, MeganMaldonado-Ститт, YasminMalecha, MonikaMannino, StephenMcClune, AntoniaMcConaghy, Амелия Моцери, ДжойМондрагон, Кристина Морайта, Энрике Мулькастер, ЭмиНэйк, Пуджа Накано, Стивен М.Палла, СуварнаПалм, Кэтлин М.Патель, Чандни Полсен, Энн Мари Павлович, ДжастинПерсонс, Амели КертисПетиктит, ДжастинПерсонс, КертисПортиктит, ДжастинПерсонс, КертисПортиктит, Джастин ПерсонсРаковски, Байер Рат, Бретт Рид, Мэтт Райнхарт-Макмиллан, Надя Роджерс, Дэн Рорбэк, Джанель Руди, Стейси Сайд, Ахсон Сейдж, Лаура Сандмайер, Роберт Шоенхейт, Анджела Шрифтер, Майкл Р Сайз, Лиз Сонандер, Беркстлиас Тандер, Берклис Тандер, Тимаси Сундайс, Берклис Хейли Тайсон, Хайди Улмер, Мэри Эллен Умен, Диана Аппал, Рича Валлехо, Рональд Видес, Эдуардо Вельтер, Аманда Уолдрич, Джеффри Зусман, Эхуд

Диагностика, лечение и исход у пациентов с кровоточащими пептическими язвами и инфекциями Helicobacter pylori

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) является наиболее часто встречающимся осложнением язвенной болезни.Инфекция Helicobacter pylori ( Hp ) и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) являются двумя независимыми факторами риска кровотечения из UGI. Следовательно, тестирование и диагностика инфекции Hp необходимы для каждого пациента с кровотечением из UGI. При кровотечении пептических язв обычно недооценивают наличие инфекции. Экспресс-тест на уреазу (RUT), с гистологией или без нее, обычно является первым тестом, выполняемым во время эндоскопии. Если первоначальный диагностический тест отрицательный, следует выполнить отсроченный дыхательный тест на содержание C-мочевины (UBT) 13 или серологическое исследование.После диагностики инфекции рекомендуется лечение антибиотиками. Достаточные доказательства подтверждают концепцию, что ликвидация инфекции Hp может излечить язву и снизить вероятность повторного кровотечения. С повышением осведомленности об эффектах инфекции Hp этиология кровоточащих пептических язв сместилась в сторону использования НПВП, пожилого возраста и сопутствующих заболеваний.

1. Введение

При отсутствии лечения язвенная болезнь (ЯБ) вызывает серьезные осложнения, такие как кровотечение, перфорация или непроходимость, у 20–25% пациентов.Среди этих осложнений кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ПЖК) является наиболее частым, составляя около 70% случаев [1, 2]. С открытием Helicobacter pylori ( Hp ) [3], патогенная связь между PUD и инфекцией Hp стала предметом внимания. Во всем мире согласованные руководящие принципы рекомендуют обязательную эрадикацию Hp у пациентов с ЯБД [4–13].

Еще одним независимым фактором риска развития ЯБ и последующего кровотечения из УГИ является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [14].Пациенты, нуждающиеся в длительном лечении НПВП, должны пройти скрининг на статус Hp , и рекомендуется эрадикация Hp перед назначением НПВП [8]. Выписка рецептов на аспирин и антиагреганты - это распространенный клинический сценарий, который создает новые проблемы, связанные с кровотечением из UGI в гастроэнтерологической практике [15, 16]. Однако связь между использованием этих препаратов и кровотечением из UGI выходит за рамки данной статьи. Здесь мы выясним взаимосвязь между кровоточащей пептической язвой и инфекцией Hp с хронологической точки зрения с акцентом на диагностику, лечение и исходы.

2. Материалы и методы

Мы провели поиск в Pubmed (до 15 марта 2014 г.). В целом, мы определили 708, 526 и 120 со следующими ключевыми словосочетаниями: «кровоточащая язвенная болезнь И Helicobacter pylori диагноз», «кровоточащая язвенная болезнь И лечение Helicobacter pylori » и «кровоточащая язвенная болезнь И Helicobacter pylori. Исход »соответственно.

Термины медицинских предметных заголовков (MeSH) были использованы для облегчения поиска, а результаты были просмотрены авторами.Мы также провели ручной поиск материалов с нескольких конгрессов. Критерии отбора статьи включали (1) обсуждение диагноза, лечения или исхода кровотечений пептической язвы и инфекции Hp и (2) публикацию полной рукописи на английском языке. Наконец, было отобрано 129 статей, и их списки литературы были проверены на предмет включения в другие возможные исследования.

3. Результаты и обсуждение
3.1. Диагноз

Диагноз инфекции Hp основывается как на инвазивных, так и неинвазивных методах.Эндоскопия - это инвазивный метод, который включает экспресс-тест на уреазу (RUT), гистологию, культивирование и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). К неинвазивным методам относятся серологическая оценка антител, дыхательный тест на С-мочевину 13 (UBT) и анализ стула на антиген. Есть лишь минимальные различия в точности инвазивных тестов. Среди них наиболее часто используется RUT. UBT - рекомендуемый неинвазивный тест [17]. Недавно также был предложен тест на моноклональные антигены стула [18].Сообщалось, что распространенность инфекции Hp среди неосложненных ЯБ является высокой у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и умеренной у пациентов с язвой желудка, независимо от того, какой тест проводится [19, 20]. Однако среди пациентов с кровоточащей пептической язвой были получены противоречивые результаты тестов. Ниже описаны индивидуальные диагностические тесты.

3.1.1. RUT

RUT - это наиболее распространенное обследование для пациентов с кровотечением из UGI, поскольку в таких случаях всегда выполняется эндоскопия.Раннее исследование, проведенное в Гонконге, выявило высокий уровень ложноотрицательных результатов тестов на уреазу при биопсии антрального отдела у пациентов с кровоточащей язвой [21]. Почти одновременно мы сообщили об отсроченных положительных результатах теста CLO (изменение цвета через 24 часа) у наших пациентов с кровоточащей язвенной болезнью, если в антральном отделе желудка была кровь [22]. Другое исследование, проведенное в Греции, продемонстрировало аналогичные результаты на том же заседании [23]. Эти исследования были дополнительно освещены в опубликованных впоследствии полных статьях [24–26].

Поскольку в желудке пациентов с кровоточащими пептическими язвами всегда присутствует кровь, компоненты крови могут повлиять на результаты RUT.Было предложено несколько механизмов, включая бактерицидный эффект сыворотки, вызывающий временное снижение плотности бактерий, присутствие антител против Hp , ингибирующих продукцию уреазы, подавление активности уреазы ферментами или электролитами сыворотки, различные буферные системы (например, альбумин, бикарбонат и фосфат), влияющие на уровень pH реагента RUT, и одновременное введение НПВП или ингибиторов протонной помпы (ИПП). В одном исследовании in vitro [27] ложноотрицательный результат RUT был вызван буферным действием сывороточного альбумина на индикатор pH, но не на активность уреазы.Другое исследование in vitro пришло к выводу, что большой промывание желудка перед эндоскопией может вызвать ложноотрицательный результат RUT [28]. Однако наше исследование не обнаружило влияния на вероятность ложноотрицательного результата, если образец биопсии антрального отдела желудка был очищен физиологическим раствором перед инокуляцией лунок для теста CLO [29]. Аналогичным образом, другое исследование пришло к выводу, что искусственно пропитанный кровью образец антрального отдела не повлиял на результаты двух RUT [30]. Было продемонстрировано бактерицидное действие плазмы человека [31, 32] и снижение бактериальной нагрузки ИПП [33].

В последующих исследованиях во всем мире [34–40] было подтверждено, что RUT менее чувствителен, чем другие тесты, при диагностике инфекции Hp при кровоточащих пептических язвах. Другое соображение заключается в том, что плотность бактерий Hp может быть неоднородной, и использование только образцов из антрального отдела желудка может быть недостаточным. Несоответствующее место биопсии и неадекватные образцы являются еще одним объяснением ложноотрицательных результатов RUT у пациентов с кровотечением из UGI. (Кровь в желудке может вызвать миграцию Hp и в тело и дно и снижение плотности бактерий в антральном отделе.Меньшее количество образцов получается во время процедуры экстренной эндоскопии.) Было обнаружено, что одновременные образцы антрального отдела и тела или несколько биопсий дают больше положительных RUT [41, 42]. Большинство авторов пришли к выводу, что RUT не может быть единственным диагностическим тестом в таких обстоятельствах [43]. Если первоначальный диагностический тест отрицательный, отсроченный тест через 4–8 недель может иметь до 80% положительных результатов у ранее отрицательных пациентов [44].

3.1.2. Гистология

В различных исследованиях сообщается о низкой чувствительности гистологических методов, что согласуется с чувствительностью RUT.Это говорит о том, что гистология не может надежно исключить инфекцию Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами [24, 34]. Однако в других исследованиях сообщалось, что гистология более чувствительна, чем RUT [24, 25, 35, 36]. Как упоминалось ранее, неоднородное распределение плотности бактерий может быть одним из факторов, но метод окрашивания и интерпретация патологоанатома также влияют на результаты [45]. Другие предполагают, что распространенность инфекции Hp , вероятно, одинакова среди пациентов с кровотечением и без него [46].Чувствительность гистологии также зависит от опыта эндоскописта в том, чтобы взять биопсию из соответствующего места. Некоторые публикации показали, что атрофические изменения, гиперплазия морщин, отек и пятнистая эритема являются ценными эндоскопическими данными инфекции Hp . Очень важно избежать ложноотрицательных результатов гистологического исследования, взяв биопсию из отрицательного участка RAC (регулярное расположение собирающих венул) [47]. Поэтому для более точного диагноза следует проводить комбинированные тесты [48].

3.1.3. Культивирование и ПЦР

Культивирование Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами показало низкий результат в нескольких исследованиях [24, 34]. Причины его нечастого использования включают длительный характер процесса из-за характеристик микроанаэробных возбудителей и недостаток времени на выполнение процедуры во время эндоскопии.

ПЦР слизистой оболочки использовался в качестве инвазивного теста для диагностики инфекции Hp . В одном исследовании этот тест был менее чувствителен у пациентов с кровоточащими пептическими язвами, чем у пациентов с некровоточащими пептическими язвами и хроническим гастритом [49].Однако другое исследование показало, что ПЦР имеет более высокую чувствительность, чем другие тесты на основе биопсии, и аналогичную чувствительность к неинвазивным тестам [50]. Авторы также продемонстрировали, что кровь может снизить чувствительность всех тестов, основанных на биопсии. Исследование с использованием ПЦР в реальном времени может улучшить обнаружение Hp при гистологически отрицательной биопсии, фиксированной формалином и залитой парафином, и превосходит иммуногистохимическое окрашивание [51]. Модифицированная ПЦР может улучшить диагностическую точность у пациентов с кровотечением из UGI [52].

3.1.4. UBT

Многие исследования подтвердили, что 13 C-UBT может точно диагностировать инфекцию Hp [53, 54]. Это утверждение также относится к пациентам с кровотечением из UGI [24, 26, 35, 36, 38]. На чувствительность теста не влияет кровь в желудке, и она выше, чем у методов, основанных на биопсии и других неинвазивных тестов [55–57].

Поскольку субъект должен пить раствор, содержащий мочевину вместе с пробным обедом или лимонной кислотой, можно задаться вопросом, подходит ли этот метод для пациентов с кровотечением.Большинство UBT выполняется, когда пациенты возобновляют прием пищи, или UBT резервируется как отложенный тест, если первоначальные инвазивные методы отрицательны. Тем не менее, использование инкапсулированной 13 C-мочевины в низких дозах оказалось возможным для пациентов, находящихся натощак или даже перед эндоскопией, поскольку для проглатывания таблетки требуется лишь небольшое количество воды [58].

3.1.5. Тест на антиген стула

Тест на антиген стула Hp был введен как точный неинвазивный тест [59]. Его можно проводить с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) с моноклональными или поликлональными антителами или с помощью иммунохроматографического анализа с моноклональными антителами.Чувствительность этого метода снижается при кровотечении УГИ при использовании поликлонального ИФА или иммунохроматографических антигенов стула [38, 60, 61]. Кроме того, он не является надежным у пациентов с кровоточащими пептическими язвами [62]. В другом исследовании сообщалось о большом количестве ложноположительных результатов у пациентов с кровотечением из UGI из-за перекрестной реакции с кровью [63]. Таким образом, диагностический тест на антиген Hp в стуле не рекомендуется для использования у пациентов с UGI.

3.1.6. Серология

Мы [24] и другие [34] продемонстрировали, что серология более чувствительна, чем другие инвазивные тесты, в случаях кровоточащей язвенной болезни.Его можно использовать в качестве начального инвазивного теста, в качестве альтернативного теста или при отрицательном результате теста UBT. Однако коммерческие серологические тесты должны быть подтверждены местной лабораторией, прежде чем они будут использоваться в отдельной больнице [64]. Кроме того, если пациенты лечились от инфекции Hp , серологические тесты показали, что сывороточные антитела могут сохраняться до года [65]. Этот факт нельзя упускать из виду при интерпретации результатов.

3.1.7. НПВП, ИПП и другие препараты с кровотечением на ЯБ при диагностических тестах

Независимо от того, какие диагностические тесты используются у пациентов с кровотечением ЯБД, врачи должны исключать использование НПВП.Многие исследования подтвердили влияние НПВП на чувствительность результатов тестов [66–68]. Hp Инфекция и использование НПВП - два независимых фактора, связанных с кровотечением из пептических язв [69]. У пациентов, которые уже длительное время принимают НПВП, эрадикация Hp не предотвращает кровотечение язвенной болезни. Тем не менее, пациенты, которые нуждаются в длительном приеме НПВП, должны быть заранее проверены на инфекцию Hp . Hp Эрадикация может снизить частоту кровотечений из язвенной болезни.Но у пациентов, длительно принимающих НПВП, причиной кровотечения из язвенной болезни должно быть использование НПВП, а не статус H. pylori .

Другой часто встречающийся сценарий заключается в том, что большинству пациентов вводят ИПП внутривенно или перорально при первичном кровотечении из УГИ, даже перед эндоскопическим обследованием. Есть опасения, что недавнее использование ИПП влияет на точность диагностики инфекции Hp . Одно исследование с 3-дневной дозой внутривенного ИПП при кровотечении пептической язвы показало, что высокая инфузионная доза значительно влияет на отрицательные гистологические исследования и результаты RUT по сравнению с обычной суточной дозой [70].Дозозависимые ИПП действительно оказывают краткосрочное влияние на диагноз Hp . Недавнее использование ИПП может привести к ложноотрицательным результатам как инвазивных тестов [35], так и неинвазивных тестов, таких как UBT [71–74] и тест стула на антиген Hp [75]. Продолжительность приема ИПП может по-разному влиять на точность диагностики. Обычно рекомендуется отмена препарата на 2 недели перед выполнением любого теста, кроме серологического.

Антисекреторные препараты обязательны для пациентов с кровоточащей пептической язвой.Антагонисты h3-рецепторов (h3RA) могут быть альтернативным режимом. Существует несколько исследований, оценивающих точность диагностики h3RA и Hp . Существуют противоречивые результаты, но большинство данных показывают, что эти препараты мало влияют на диагноз Hp [76, 77].

3.1.8. Резюме

Систематический обзор и метаанализ изучили точность диагностических тестов Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами [78]. Авторы обнаружили, что методы, основанные на биопсии, обладают низкой чувствительностью и высокой специфичностью; УБТ имел высокую точность; тесты стула на антиген были менее точными; и серология, хотя и не зависит от кровотечения UGI, не рекомендуется в качестве первого теста.Объединенные данные о чувствительности, специфичности, а также положительных и отрицательных соотношениях правдоподобия показаны в таблице 1. Поскольку положительное отношение правдоподобия высокое, положительные инвазивные тесты или UBT не требуют дальнейшего подтверждения инфекции Hp . Однако не следует упускать из виду и другие отложенные тесты.

Положительный LR 9049 LR: отношение правдоподобия; RUT: экспресс-тест на уреазу; УБТ: дыхательный тест на мочевину.

Диагностический тест Количество исследований Объединенные пациенты Чувствительность Специфичность Положительный LR 1,417 0.67 0,93 9,6 0,31
Гистология 10 827 0,70 0,90 6,7 0,23
19,6 0,31
UBT 8 520 0,93 0,92 9,5 0,11
7 0,70 2,3 0,2
Серология 9 803 0,88 0,69 2,5 0,25

Недавнее мета-регрессионное исследование [79] показало, что низкая распространенность инфекции Hp у пациентов с кровоточащими пептическими язвами может быть связана с методологией исследований и характеристиками пациентов.Авторы обнаружили более высокую распространенность инфекции Hp при выполнении отложенного теста и при включении более молодых пациентов. Они пришли к выводу, что распространенность инфекции Hp была недооценена у пациентов с кровоточащими пептическими язвами. Они также предложили провести отложенный диагностический тест, если первоначальный диагностический тест отрицательный, как рекомендовано в Международном консенсусе [11].

3.2. Лечение
3.2.1.
Hp Eradication

Hp Инфекция по-прежнему является важным фактором развития язвенной болезни.Эрадикационная терапия предлагается как при язве двенадцатиперстной кишки, так и при язве желудка у пациентов, инфицированных Hp [13], независимо от наличия у них осложнений. Хотя нет прямой причинно-следственной связи между инфекцией Hp и ранним повторным кровотечением у пациентов с кровотечением из язвенной болезни [80, 81], эмпирическая эрадикация Hp , как только пациенты возобновят прием пищи, является наиболее рентабельной стратегией предотвращения повторного кровотечения [80, 81]. 82].

Многие исследования 1990-х годов продемонстрировали пользу эрадикации Hp в уменьшении рецидивов язвенной болезни, а также в случаях кровотечений.В ранних исследованиях было доказано, что использование антибиотиков для уничтожения бактерий эффективно в предотвращении повторного кровотечения из язвы [83, 84]. Другие схемы с применением омепразола и амоксициллина также могут уменьшить рецидив кровотечения из язвенной болезни по сравнению с только омепразолом или ранитидином [85–88]. Результаты были такими же, когда были заменены антибиотики [89].

С введением идеального режима эрадикации инфекции Hp во всем мире стала применяться тройная терапия [90–92]. Ранее мы сообщали, что тройная терапия может достичь 91 балла.Уровень эрадикации составляет 3%, а скорость заживления язвы при кровоточащих пептических язвах составляет 97,1% [93]. Одно исследование показало, что до тех пор, пока достигается эрадикация антибиотиком или подавление инфекции Hp , кровотечение может быть уменьшено [94]. Последующие исследования также подтвердили, что эрадикация Hp улучшает заживление и уменьшает повторное кровотечение [95–97].

Текущая догма состоит в том, что эрадикация Hp при кровоточащих пептических язвах превосходит простое заживление язвы в предотвращении дальнейших язвенных кровотечений [98, 99].Следовательно, тестирование на наличие инфекции Hp и ее искоренение являются обязательными и экономически эффективными [100]. Хотя существуют опасения по поводу необходимости поддерживающего антисекреторного лечения, текущая позиция такова, что пока Hp искоренены, повторное кровотечение язвенной болезни практически исключается. Таким образом, антисекреторная терапия больше не требуется [101–104]. Тем не менее, поддерживающая антисекреторная терапия должна быть рассмотрена для пациентов, излеченных от Hp , которые не прекратили прием НПВП.

Мы провели проспективное 5-летнее наблюдение за пациентами после эрадикации Hp и оценили заживление кровоточащих пептических язв [101]. Мы рандомизировали 82 последовательных пациента в 4 разные группы после 1 недели тройной терапии и 3 недель лечения ИПП. Несмотря на 4 месяца различных поддерживающих схем в четырех группах (антацидная суспензия, коллоидный висмут, фамотидин или плацебо), у всех пациентов не было язвы без признаков повторного инфицирования.Согласно недавним объединенным данным 1000 пациентов из 10 испанских университетских больниц и в общей сложности 3253 пациенто-года длительного наблюдения, поддерживающая противоязвенная терапия не была показана после того, как Hp были ликвидированы [104]. Однако в недавнем Маастрихтском IV / Флорентийском консенсусе было высказано предположение, что, хотя поддерживающее противоязвенное лечение не требуется при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки, его следует продолжать при язве желудка [13].

Лечение ИПП обычно назначают пациентам с кровоточащими пептическими язвами еще до эндоскопического обследования.Это лечение может способствовать эндоскопическому гемостатическому эффекту, уменьшая кратковременное повторное кровотечение [105, 106]. Лечение ИПП также имеет преимущества для эрадикации Hp . Одно исследование продемонстрировало, что внутривенное введение омепразола может снизить риск повторного кровотечения пептической язвы и даже улучшить скорость эрадикации Hp при последующей тройной терапии [107].

Эрадикация Hp после кровотечения из язвенной болезни снижает вероятность рецидивов. Стоит ли подтверждение ликвидации Hp ? Одно исследование с использованием модели Маркова доказало, что подтверждение эрадикации Hp после завершения лечения антибиотиками при кровотечении язвенной болезни является экономически эффективным [108].

3.2.2. Резюме

Эрадикационная терапия предлагается при Hp -инфицированных кровоточащих пептических язвах. Тройная терапия, включающая ИПП и два антибиотика, является основным режимом. Однако следует учитывать рост устойчивости к антибиотикам в конкретных регионах. Подходящими альтернативами являются сопутствующая тройная терапия, последовательная терапия, четырехкратная терапия на основе висмута или без нее и схемы на основе левофлоксацина. После эрадикации в длительной кислотосупрессивной терапии язв двенадцатиперстной кишки нет необходимости, но при язве желудка может потребоваться дополнительная кислотосупрессивная терапия в течение 4-8 недель из-за медленного времени заживления и большего размера.

3.3. Исход
3.3.1. Результат с / без
Hp Ликвидация

Среди пациентов с язвенной болезнью у 20–25% развивается кровотечение, перфорация или непроходимость. У пациентов с кровоточащей пептической язвой примерно у 33% развиваются повторные кровотечения в течение 1-2 лет, если их не лечить после заживления язвы [117]. Следовательно, эрадикация Hp снижает частоту рецидивов пептических язв [118]. Как упоминалось ранее, в нескольких исследованиях также сообщалось о низкой частоте повторных кровотечений после эрадикации Hp , даже без поддерживающей кислотосупрессивной терапии [83–89, 95, 96, 101, 109, 111–116].Недавно было опубликовано многоцентровое испанское когортное исследование с аналогичными результатами, и сравнительные результаты с другими исследованиями показаны в таблице 2.

разные протоколы

Автор Год и площадь
Тип язвы Режим Номер ER Среднее значение F / U (M) Число повторных кровотечений (%)

Graham et al. [83] 1993,
США
PU Тройной 17 12 0 (0%)
Лабенц и Борщ [84] 1994,
Германия
PU 42 17 0 (0%)
Jaspersen et al.[86] 1995,
Германия
PU Двойной 24 12 0 (0%)
Jaspersen et al. [109] 1995,
Германия
DU Двойной 29 12 1 (3,4%)
Rokkas et al. [85] 1995,
Греция
DU Двойной 13 12 0 (0%)
Santander et al.[87] 1996,
Испания
PU Двойной или тройной 84 12 2 (2,3%)
Riemann et al. [88] 1997,
Германия
PU Двойной 42 19 2 (4,8%)
Sung et al. [89] 1997,
Гонконг
PU Тройной 108 12 0 (0%)
Macri et al.[110] 1998,
Италия
DU Четырехместный 21 48 0 (0%)
Amendola et al. [111] 1999,
Аргентина
PU ИПП недельный режим 42 24 0 (0%)
Gisbert et al. [112] 1999,
Испания
DU Тройной или двойной 111 12 0 (0%)
Lai et al.[113] 2000,
Гонконг
DU Тройной 41 53 2 (4,9%)
Vergara et al. [95] 2000,
Испания
PU Трехместный или четырехместный 93 27 0 (0%)
Pellicano et al. [114] 2001,
Италия
DU Антибиотики 46 47 0 (0%)
Capurso et al.[115] 2001,
Италия
DU Двойной или тройной 83 36 3 (3,3%)
Arkkila et al. [96] 2003,
Финляндия
PU Четырехместный или сдвоенный 176 12 2 (1,1%)
Liu et al. [101] 2003,
Тайвань
PU Тройной 26 56 0 (0%)
Horvat et al.[116] 2005,
Хорватия
GU Тройной 43 12 1 (2,3%)
Gisbert et al. [104] 2012,
Испания
PU Тройной * 1000 39 5 (0,5%)

DU: дуоденальная язва ER: ликвидация; F / U: продолжение; ГУ: язва желудка; ЯБ: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
* Сначала тройная терапия, за которой следует лечение 2-й, 3-й или 4-й линии.

После лечения Статус Hp оказался независимым предиктором рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки [113]. Последующее наблюдение Hp Тестирование после эрадикации в случаях кровоточащих пептических язв, следовательно, является полезным [108]. Поскольку рецидивирование встречается чаще, чем повторное инфицирование [119], врачи должны использовать комбинированные тесты или выбирать гораздо более низкое пороговое значение для 13 C-UBT, чтобы подтвердить успех эрадикации.

Есть ли сегодня тенденция к уменьшению кровоточащих пептических язв, связанных с Hp, ? Ответ положительный. После глобальной реализации программы искоренения Hp для ЯБ, частота кровотечений из UGI, инфицированных Hp, снизилась. 10-летняя общенациональная база данных из Тайваня также продемонстрировала снижение на 42–48% и 41–71% случаев госпитализации по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, соответственно, и эти показатели включали неосложненные и сложные случаи [120].Аналогичные результаты были получены и в других странах [121].

Тем не менее, кровоточащие пептические язвы остаются мировой проблемой. Растущее использование НПВП считается важной первопричиной. Многие исследования подтвердили, что текущее кровотечение из УГИ у пациентов может быть связано с применением НПВП [122–126]. Одно исследование, проведенное в США, показало, что количество госпитализаций по поводу осложнений, связанных с ЯБ, не уменьшилось, несмотря на снижение распространенности Hp и повышение эрадикации на Hp [127], и авторы предположили, что это могло быть связано с использованием НПВП.Между тем, эрадикация Hp может снизить частоту повторных язвенных кровотечений в долгосрочной перспективе у лиц, принимающих низкие дозы аспирина [128]. Устранение одного независимого фактора риска может ослабить влияние другого независимого фактора на вызывание кровотечения из язвенной болезни. Недавнее исследование показало, что пациенты с кровоточащей пептической язвой и сопутствующей инфекцией Hp имеют более благоприятный исход, чем пациенты без него [129].

3.3.2. Резюме

Инфекция Hp является независимым фактором риска кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки. Hp -инфицированные язвы желудка в сочетании с пожилыми людьми и терапией НПВП или аспирином могут увеличить риск кровотечения. Эрадикационная терапия может снизить вероятность повторного кровотечения язвенной болезни и связанных с ней осложнений. Количество госпитализаций по поводу кровотечений из язвенной болезни не уменьшилось, несмотря на ликвидацию инфекций Hp. Сопутствующий прием НПВП, пожилой возраст и сопутствующие заболевания в настоящее время считаются факторами риска кровотечений из UGI.

4. Выводы

Спустя три десятилетия после открытия Hp этиология кровоточащих пептических язв меняется.Тем не менее, диагностика инфекции Hp по-прежнему остается первоочередной задачей у этих пациентов. Чаще всего используется инвазивная RUT, но этой методике мешает высокий уровень ложноотрицательных результатов, особенно у пациентов с кровотечением из UGI. Если первоначальный диагностический тест отрицательный, следует провести другие отложенные тесты. Ликвидация инфекции Hp может снизить риск повторного кровотечения, и ее следует начинать, как только пациенты возобновят прием пищи. Одновременное применение НПВП, аспирина или других антитромбоцитарных препаратов, связанное с пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями, является наиболее вероятной этиологией текущих кровоточащих пептических язв. Hp эрадикация полезна для пациентов, которым требуется длительный прием этих препаратов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Благодарность

Авторы благодарят доктора Мартина Мэн-Линя Ли из Мемориальной больницы Синьчжу Маккай за помощь в работе над статьей.

Что вызывает кровотечение из язвы?

Язвы обычно не опасны, но если они кровоточат, они могут стать проблемой.

Кредит изображения: LightFieldStudios / iStock / GettyImages

Язвы обычно не опасны для жизни. Однако кровоточащая язва или кровотечение из язвенной болезни на более поздних стадиях могут быть опасными, поэтому важно научиться распознавать предупреждающие знаки для защиты вашего благополучия.

Истоки кровоточащей язвы

Язвы - это язвы, которые могут возникать на слизистой оболочке желудка, в этом случае они называются язвами желудка, или в верхней части тонкой кишки, в этом случае они называются язвами двенадцатиперстной кишки, согласно Американскому колледжу. гастроэнтерологии.

Бактерия Helicobacter pylori (H. pylori) и чрезмерное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) являются частыми причинами таких язв, по данным клиники Мэйо. Внутренняя оболочка желудка защищена слоем слизи, но и H. pylori, и НПВП могут разрушить это покрытие, в результате чего слизистая оболочка подвергается воздействию кислот, которые обычно возникают в пищеварительной системе. Язвы, вызванные этой кислотой, называются пептическими язвами.

Стресс, беспокойство и острая пища не вызывают язвы, хотя могут ухудшить любые симптомы, которые вы испытываете.

Хотя многие люди не имеют симптомов язвенной болезни, когда они возникают, они могут включать боль или жжение в груди и животе, вздутие живота, отрыжку и тошноту. При своевременном лечении язвы можно успешно вылечить и предотвратить развитие кровоточащей язвы. «Так что не игнорируйте ранние признаки язвы, такие как боль в верхней части живота или чувство вздутия живота», - предупреждает Американский колледж гастроэнтерологии.

Подробнее: Что можно есть и пить при язвенной болезни?

Признаки кровоточащей язвы

«Кровоточащие язвы возникают, когда язва проникает в кровеносный сосуд в слизистой оболочке желудка», - говорит Патрисия Рэймонд, доктор медицины, гастроэнтеролог из больницы Sentara Princess Anne в Вирджиния-Бич.Незначительное кровотечение обычно не является серьезным заболеванием и может остаться незамеченным, но если оно обнаружено, его следует лечить.

По данным Американского колледжа гастроэнтерологии, у многих людей признаки кровоточащей язвы не возникают до тех пор, пока кровопотеря не станет серьезной и не вызовет анемию. Анемия возникает, когда у вас недостаточно здоровых эритроцитов для доставки необходимого количества кислорода к тканям вашего тела. Вот почему люди с кровоточащими язвами могут выглядеть бледными, быстро задыхаться во время физических нагрузок, особенно упражнений, и чувствовать сильную усталость, объясняют в колледже.

Признаками еще более серьезного кровотечения являются рвота красной кровью или коричневой кровью, напоминающей кофейную гущу, или наличие темно-черного и липкого стула, добавляет он. Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, обратитесь за неотложной медицинской помощью.

Лечение кровоточащих пептических язв, а также язв на ранних стадиях обычно начинается с приема лекарств. По данным клиники Майо, когда язва не заживает, это часто связано с неправильным приемом лекарств или пациентом, который регулярно употребляет табак или все еще принимает НПВП.В редких случаях язва не заживает, потому что у кого-то есть другое заболевание, такое как синдром Золлингера-Эллисона или болезнь Крона, говорится в сообщении.

Людям, которые курят сигареты, употребляют алкоголь, в анамнезе принимали аспирин или антитромбоциты или в анамнезе были пептические язвы, следует проявлять особую осторожность. По словам Мэйо, хотя сами по себе эти факторы не вызывают язвы, они могут усугубить их и затруднить их заживление.

Подробнее: Продукты, которых следует избегать при язве желудка

Что такое кровотечение из язвенной болезни?

Язвенная болезнь с сильным кровотечением известна как кровотечение из язвенной болезни.По данным Американского колледжа гастроэнтерологии, у некоторых людей язва со значительным кровотечением может быть вылечена с помощью эндоскопии верхних отделов.

Для этой процедуры гастроэнтеролог использует тонкую трубку с лампой и камерой для осмотра верхних отделов пищеварительного тракта и может вводить лекарства, сжечь кровоточащий сосуд, перекрыть кровоточащий сосуд, или перерезать кровоточащий сосуд. Однако не все язвы можно лечить таким образом. Иногда при язве может потребоваться более серьезная операция, например резекция желудка, при которой удаляется часть желудка.

Помните: если вы подозреваете, что у вас язвенная болезнь, обратитесь за медицинской помощью. Чем быстрее вы вылечите язву, тем легче будет ее вылечить. А если у вас есть признаки кровоточащей язвенной болезни, немедленно обратитесь за помощью.

Как лечить кровоточащую язву: 14 шагов (с иллюстрациями)

Об этой статье

Соавторы:

Сертифицированный терапевт и гастроэнтеролог

Соавтором этой статьи является Dale Prokupek, MD.Дейл Прокупек, доктор медицины, сертифицированный терапевт и гастроэнтеролог, который ведет частную практику в Лос-Анджелесе, Калифорния. Доктор Прокупек также является штатным врачом медицинского центра Cedars-Sinai и адъюнкт-профессором медицины в Медицинской школе Геффена Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (UCLA). Доктор Прокупек имеет более чем 25-летний медицинский опыт и специализируется на диагностике и лечении заболеваний печени, желудка и толстой кишки, включая хронический гепатит С, рак толстой кишки, геморрой, анальные кондиломы и заболевания пищеварительной системы, связанные с хроническим иммунодефицитом.Он имеет степень бакалавра зоологии Университета Висконсина в Мэдисоне и степень доктора медицины Медицинского колледжа Висконсина. Он закончил резидентуру по внутренним болезням в Медицинском центре Cedars-Sinai и стипендию по гастроэнтерологии в Медицинской школе UCLA Geffen. Эта статья была просмотрена 400 990 раз (а).

Соавторы: 17

Обновлено: 8 апреля 2021 г.

Просмотры: 400,990

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Содержание этой статьи не предназначено для замены профессиональных медицинских рекомендаций, обследований, диагностики или лечения.Вы всегда должны связываться со своим врачом или другим квалифицированным медицинским работником, прежде чем начинать, менять или прекращать какое-либо лечение.

Резюме статьиX

Если вы заметили симптомы кровоточащей язвы, такие как умеренное жжение в верхней части живота, повторяющееся чувство тошноты или кровь в рвоте или стуле, немедленно обратитесь в центр неотложной помощи или отделение неотложной помощи, поскольку кровоточащая язва может быть опасно для жизни. Также не забудьте обсудить ваши опасения со своим врачом, который, скорее всего, изучит образец вашего стула или выполнит эндоскопию, чтобы определить, что делать дальше.Отсюда они, скорее всего, пропишут вам лекарство, которое блокирует выработку кислоты или защищает слизистую оболочку желудка. Однако в более крайних случаях может потребоваться операция. Чтобы получить дополнительные советы от нашего соавтора по медицине, например, как лечить боль при язве во время заживления, продолжайте читать.

  • Печать
  • Отправить письмо поклонника авторам
Спасибо всем авторам за создание страницы, которую прочитали 400 990 раз.

Язвенная болезнь | Мультимедийная энциклопедия | Информация о здоровье

Язва - язвенная болезнь; Язва двенадцатиперстной кишки; Язва - желудочная; Язва двенадцатиперстной кишки; Язва желудка; Диспепсия - язвы; Кровоточащая язва; Желудочно-кишечное кровотечение - язвенная болезнь; Желудочно-кишечное кровотечение - язвенная болезнь; Г.I. bleed - язвенная болезнь; H. pylori - язвенная болезнь; Helicobacter pylori - язвенная болезнь

Язвенная болезнь - это открытая язва или воспаление слизистой оболочки желудка или кишечника.

  • Язвенная болезнь желудка.
  • Язва двенадцатиперстной кишки возникает в первом отделе тонкой кишки.

Причины

Обычно слизистая оболочка желудка и тонкого кишечника может защитить себя от сильных желудочных кислот.Но если обшивка порвется, результат может быть:

  • Опухшая и воспаленная ткань, называемая ( гастрит )
  • Язва
Без звукового описания Со звуковым описанием

Большинство язв возникает в первом слое внутренней оболочки.Отверстие, которое проходит через желудок или двенадцатиперстную кишку, называется перфорация . Перфорация требует неотложной медицинской помощи.

Самая частая причина язв - инфицирование желудка бактериями, называемыми Хеликобактер пилори ( H пилори ).У большинства людей с язвенной болезнью эти бактерии живут в пищеварительном тракте. Тем не менее, у многих людей, у которых есть эти бактерии в желудке, не развивается язва.

Следующие факторы повышают риск развития язвенной болезни:

  • Слишком много алкоголя
  • Регулярное использование аспирина, ибупрофена, напроксена или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Время от времени принимать аспирин или НПВП безопасно для большинства людей.
  • Курение сигарет или жевание табака
  • Очень плохо, например, на аппарате искусственного дыхания
  • Проходящие лучевую терапию

Редкое состояние под названием Синдром Золлингера-Эллисона вызывает язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

Многие люди считают, что стресс вызывает язвы.Неясно, верно ли это для нормального стресса.

Симптомы

Маленькие язвы могут не вызывать никаких симптомов. Некоторые язвы могут вызвать серьезное кровотечение.

Боль в животе это частый симптом. Боль может отличаться от человека к человеку, и у некоторых людей боли нет.

Другие симптомы включают:

  • Ощущение полноты и проблемы с питьем как обычно
  • Голод и чувство пустоты в желудке, часто через 1-3 часа после еды
  • Легкая тошнота, которая может пройти с рвотой
  • Боль или дискомфорт в верхней части живота
  • Боль в верхней части живота, которая будит ночью

Другие возможные симптомы включают:

Экзамены

Для диагностики язвы вам может потребоваться тест, называемый верхней эндоскопией (EGD).

  • Это тест для исследования слизистой оболочки пищевода (трубки, соединяющей горло с желудком), желудка и первой части тонкой кишки.
  • Это делается с помощью небольшой камеры (гибкого эндоскопа), которая вводится в горло.
  • Этот тест чаще всего требует введения седативного средства через капельницу.

Верхняя эндоскопия проводится большинству людей при подозрении на пептические язвы или когда вы:

  • У вас низкий анализ крови (анемия)
  • Проблемы с глотанием
  • Рвота кровью или стул кровавый или темный и смолистый на вид
  • Худеют, не пытаясь
  • Есть другие выводы, вызывающие беспокойство рак желудка

Тестирование на ЧАС.пилори тоже нужен.

Другие тесты, которые вы можете пройти, включают:

Иногда вам может понадобиться тест, называемый верхний GI ряд. После того, как вы выпьете густое вещество, называемое барием, делают серию рентгеновских снимков.Для этого не требуется седативный эффект.

Лечение

Чтобы ваша язва зажила и уменьшила вероятность ее рецидива, вам дадут лекарства по адресу:

  • Убей H пилори бактерии (если есть)
  • Снижает уровень кислоты в желудке

Принимайте все лекарства, как вам сказали.Другой изменения в вашем образе жизни тоже может помочь.

Если у вас язвенная болезнь H пилори инфекции, стандартное лечение использует различные комбинации следующих лекарств в течение 7-14 дней:

  • Два разных антибиотика, которые нужно убить H пилори
  • Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол (Прилосек), лансопразол (Превацид) или эзомепразол (Нексиум)
  • Висмут (основной ингредиент пепто-бисмола) может быть добавлен для уничтожения бактерий.

Если у вас есть язва без H пилори инфекция или инфекция, вызванная приемом аспирина или НПВП, вам, вероятно, потребуется принимать ингибитор протонной помпы в течение 8 недель.

Вам также могут назначать этот тип лекарства регулярно, если вы должны продолжать принимать аспирин или НПВП при других состояниях здоровья.

Другие лекарства, применяемые при язве:

  • Мизопростол, препарат, который может помочь предотвратить язвы у людей, регулярно принимающих НПВП
  • Лекарства, защищающие слизистую оболочку (например, сукральфат)

Если язвенная болезнь сильно кровоточит, может потребоваться ФГДС, чтобы остановить кровотечение.Методы, используемые для остановки кровотечения, включают:

  • Лекарство для инъекций при язве
  • Применение металлических зажимов или термотерапия к язве

Операция может потребоваться, если:

  • Кровотечение не может быть остановлено с помощью EGD
  • Язва вызвала разрыв

Прогноз (прогноз)

Пептические язвы имеют тенденцию возвращаться, если их не лечить.Есть хороший шанс, что H пилори Инфекция будет излечена, если вы примете лекарства и будете следовать советам врача. У вас будет гораздо меньше шансов получить новую язву.

Возможные осложнения

Осложнения могут включать:

  • Тяжелая кровопотеря
  • Рубцы от язвы могут затруднить опорожнение желудка
  • Перфорация или отверстие желудка и кишечника

Когда обращаться к медицинскому работнику

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы:

  • Возникла внезапная острая боль в животе
  • Жесткий, твердый живот, нежный на ощупь
  • Есть симптомы шок , например, обморок, повышенное потоотделение или спутанность сознания
  • Рвота кровью или кровь в стуле (особенно темно-бордовый или темный, смолисто-черный)

Позвоните своему провайдеру, если:

  • Вы чувствуете головокружение или дурноту.
  • У вас симптомы язвы.

Профилактика

Избегайте аспирина, ибупрофена, напроксена и других НПВП. Вместо этого попробуйте ацетаминофен. Если вам необходимо принимать такие лекарства, сначала поговорите со своим врачом. Ваш провайдер может:

  • Испытайте вас на H.пилори прежде чем принимать эти лекарства
  • Принимаете ли вы ингибиторы протонной помпы (ИПП) или блокаторы кислоты?
  • Принимаете ли вы лекарство под названием мизопростол?

Следующие изменения в образе жизни могут помочь предотвратить язвенную болезнь:

  • ЗАПРЕЩАЕТСЯ курить и жевать табак.
  • Ограничьте употребление алкоголя не более чем двумя напитками в день.

Список литературы

Чан ФКЛ, Лау JYW. Язвенная болезнь. В: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана. 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: глава 53.

Kuipers EJ, Blaser MJ. Кислотная язвенная болезнь. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Goldman's Cecil Medicine . 25-е ​​изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: глава 139.

Laine L, Jensen DM.Ведение пациентов с язвенным кровотечением. Am J Гастроэнтерол . 2012; 107 (3): 345-360. PMID: 22310222 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22310222 .

Морган Д.Р., Кроу С.Е. Хеликобактер пилори инфекция.В: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана. 10-е изд.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *