Перфорация жкт что это: Перфорация толстой кишки – причины, признаки, симптомы

Содержание

Перфорация толстой кишки - причины, признаки, симптомы

Полный текст статьи:

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода была относительно частым осложнением ригидной эзофагоскопии. При использовании гибкой эндоскопии риск перфорации мал и составляет от 0,02 % до 0,1 %-0,31 % при выполнении диагностической и от 2,6 % до 4 % при лечебной эндоскопии [1, 12, 13]. По данным Английских исследователей риск возникновения перфорации зависел от опыта эндоскописта, возраста пациента и патологии пищевода [12]. Чаще (в 69 % случаев) стенка пищевода повреждается в нижней его трети [2].

Технические аспекты выполнения ФГДС позволяющие уменьшить риск такого осложнения широко известны и включают:

  1. Выполнение всей процедуры под контролем зрения - "красное пятно" в окуляре эндоскопа должно удержать от его дальнейшего проведения вперед. Необходимо визуализировать просвет либо путем инсуффляции воздуха, либо просто отойти назад.
  2. Исключение преодоления возникшего сопротивление проведению эндоскопа путем чрезмерного применения силы. Кстати, расположение правой руки на отметке не ближе 20 см от конца аппарата позволяет более безопасно войти в пищевод и уменьшить риск перфорации грушевидных синусов т.к. конец эндоскопа будет обладать "пружинящем эффектом".
  3. Выполнение пациентам эндоскопии только при адекватной седации, резкий поворот головы или изменение положения тела пациента может привести к печальным последствиям. На Приморском обществе эндоскопистов сообщалось о случае разрыва пищевода при выполнении ФГДС у неседатированного больного с тяжелыми, надсадными рвотными позывами.

Однако не всегда данные предосторожности помогают избежать развития этого осложнения. При ряде заболеваний приводящих к источению стенки пищевода — химические ожоги (в особенности некротический эзофагит), тяжелый рефлюкс-эзофагит или лекарственные поражения пищевода с образованием язв, рак, дивертикулы пищевода с дивертикулитом риск развития перфорации возрастает. Заболевания связанные с сужением просвета пищевода — рак, ахалазия кардии, послеожоговые и сформировавшиеся в результате рефлюкса стриктуры так же связанны с повышенным риском перфорации при попытках их насильственного преодоления или дилатации.

Диагностика перфорации пищевода сложностей, как правило, не вызывает, однако по данным Banks et al. у 45 % процентов пациентов этот диагноз был поставлен только через 24 часа, а у 23 % на вскрытии [2]. Клиническая картина включает интенсивную боль по ходу пищевода вплоть до шока (у седатированных больных может быть невыраженной), подкожную эмфизему, пневмоторакс или пневмомедиастинум, тахикардию, иногда затруднение дыхания. Перфорационное отверстие не всегда легко визуализируется при эндоскопии, в особенности в сочетании с кровотечением, и по этому полезным может быть дача больному водорастворимого контраста, что позволяет уточнить наличие, место и в определенной степени, величину перфорации.

Несколько слов о самопроизвольном разрыве пищевода — синдром Бурхаве. Этот синдром включает поперечный (более редкий) и продольный спонтанный разрыв пищевода. Главным этиологическим фактором считается резкое повышение внутрипищеводного давления в результате нарушения координации открытия сфинктеров пищевода на фоне возможной неполноценности его стенок. Чаще всего разрыв происходит в нижней трети грудного отдела пищевода. В большинстве случаев разрыву предшествует натужная рвота после которой появляется боль за грудиной иррадиирующая в поясницу, левое плечо, больной бледнеет, возникает тахикардия, затруднение дыхания. Рентгенологическая картина соответствует левостороннему пневмотороксу и/или пневмомедиастеному. Прогноз для данных пациентов плохой, со смертностью достигающей, по данным некоторых авторов, 100 % [11].

Существуют различные тактические подходы к лечению перфорации пищевода. В большинстве случаев применяется активная хирургическая тактика, заключающаяся либо в наложении первичного шва либо в широком дренировании или отключении пищевода (что обсуждается в специальной литературе). Имеются сообщения о консервативном и эндоскопическом лечении перфораций пищевода [2, 11, 13, 14, 15, 16]. Консервативное лечение применяется при незначительном дефекте, его раннем выявлении, отсутствие нарушения проходимости пищевода, проникновения перфорации в плевральную полость и признаков гнойно-септических осложнений. Лечение заключается в полном париентеральном питании и массивной антибиотикотерапии. Pettersson G сообщает об успешном консервативном лечении 6 пациентов с ятрогенной перфорацией пищевода [11]. Летальных исходов не было, тогда как в группе хирургического лечения летальность составляла 20 % (конечно необходимо помнить, что хирургическому лечению подвергались гораздо более тяжелые пациенты). По данным Banks JG et al из умерших пациентов у 48 % было оперативное, а у 62 % консервативное лечение [2]. Ряд авторов указывают на худший прогноз при перфорации грудного отдела пищевода, чем его шейного отдела [4]. Существуют сообщения об успешном закрытии небольших дефектов пищевода с помощью эндоскопического клипирования [13, 14, 15, 16]. Необходимо помнить, что эффект лечения перфораций пищевода в большой степени обусловливается устранением патологических процессов приведших к ее развитию [10].

Перфорация толстой кишки

По данным Американских авторов осложнения колоноскопии встречаются в 1,9 % случаев [8]. Перфорация наблюдается в 0,1-0,8 % случаев при диагностической и 0,5 - 3 % при терапевтической ФКС [12]. Наиболее часто повреждается ректосигмойдный отдел (66 %), слепая кишка (13 %), восходящая (7 %) и нисходящая (7 %) ободочной кишки [8]. Brynitz S et al сообщает о 11 перфорациях указывая, что их длинна была от 1 до 8 см, и все они локализовались в здоровом отделе кишки [3]. Причинами перфорации могут быть проведение эндоскопа "в слепую", формирование "крутых" петель толстой кишки, чрезмерная инсуфляция воздуха, плохая подготовка больного. Значительно повышает риск перфорации дивертикулез, а в особенности дивертикулит толстой кишки.

Технические особенности позволяющие снизить риск перфорации включают:

  1. Движение только под контролем зрения (при необходимости поворота в "острых углах" ориентиром для движения аппарата служат тени и направление сосудистого рисунка).
  2. Ориентация на самочувствие пациента — интенсивные болевые ощущения свидетельствуют о использовании "грубого" метода выполнения колоноскопии, что повышает риск перфорации. В связи с этим не рекомендуется чрезмерная седация больного — необходим контакт с пациентом во время всей процедуры.
  3. Достижение селезеночного угла на 50-60 см. т.е. избежание формирования излишних петель.
  4. Осмотр только удовлетворительно подготовленного больного — попытки проведения аппарата через содержимое в слепую кишку "любой ценой" опасны.
  5. При наличии дивертикулов, в особенности в сочетании с гипертонусом толстой кишки несложно принять устье крупного дивертикула за просвет кишки, что приведет к перфорации при попытке продвижения аппарата.

Клиника перфорации толстой кишки может варьировать от типичной для прободения полого органа до ее практически полного отсутствия. В единственном случае перфорации толстой кишки, при диагностической ФКС, в нашей практике у пациента не было каких либо болевых ощущений (хотя отверстие хорошо визуализировалось эндоскопически) и перфорация была подтверждена путем обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.

В подновляющем большинстве случаев альтернативы хирургическому лечению нет. Однако у пациентов с маленьким перфорационным отверстием, отсутствием перитониальных симптомов и свободного газа в брюшной полости успешно применяется консервативная терапия [5, 7, 9, 10] - парентеральное питание и внутривенное введение антибиотиков с активным наблюдением и оперативным вмешательством при ухудшении состояния больного. Имеются сообщения и об использовании эндоскопического клипирования в закрытии дефектов толстой кишки [17]. Например, с помощью 8 эндоклипс был успешно закрыт дефект в слепой кишке возникший после полипэктомии [13].

Перфорация толстой кишки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перфорация толстой кишки – это сквозное повреждение стенки толстого кишечника, при котором содержимое органа попадает в брюшную полость. Проявляется интенсивным болевым синдромом, напряжением мышц брюшной стенки, вздутием живота, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, тахикардией и гипертермией. Является неотложным состоянием, требующим проведения экстренной операции. При отсутствии лечения осложняется перитонитом. Существует высокая вероятность летального исхода. Диагностируется на основании симптомов и данных обзорной рентгенографии. Лечение – ушивание перфорационного отверстия, резекция кишки с созданием прямого анастомоза либо наложение колостомы.

Общие сведения

Перфорация толстой кишки – нарушение целостности стенки кишечника, сопровождающееся выходом кишечного содержимого в брюшную полость. По данным исследователей, перфорация толстой кишки является второй по распространенности причиной появления свободного газа в брюшной полости после прободения желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще возникает в области слепой кишки, реже выявляется в других отделах толстого кишечника. Мужчины страдают чаще женщин. Из-за большого количества бактерий в толстом кишечнике перфорация толстой кишки быстро осложняется развитием бактериального перитонита. Уровень смертности при прободениях данного анатомического отдела кишечника достигает 50%. Особенно часто неблагоприятный прогноз отмечается при развитии перфорации у лиц пожилого возраста. Лечение осуществляют специалисты в области оперативной проктологии и абдоминальной хирургии.

Перфорация толстой кишки

Причины

Выделяют перфорацию толстой кишки травматического и нетравматического генеза. Первое место по распространенности среди причин развития нетравматических перфораций занимают острые дивертикулиты (45-50% от общего количества случаев), обычно осложняющиеся формированием абсцессов. Реже встречается перфорация толстой кишки при колоректальном раке. Нарушение целостности стенки кишечника при онкологическом заболевании может становиться следствием распада опухоли либо возникать в результате обтурации просвета кишечника, давления каловых масс на стенку кишки, нарушения ее кровоснабжения и последующего некроза.

Кроме того, перфорация толстой кишки может наблюдаться при обтурации кишечника неонкологической природы, болезни Крона, язвенном колите и токсическом мегаколоне. В отдельных случаях причиной прободения становятся медицинские процедуры, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Частота подобных осложнений, по данным исследователей, составляет примерно 0,2%. Фактором, увеличивающим вероятность нетравматической перфорации толстой кишки любого генеза, является прием иммунодепрессантов и некоторых гормональных препаратов. Травматические прободения толстой кишки возникают при колотых, резаных, рубленых и рваных ранах, а также при закрытых повреждениях зоны живота и рассматриваются в статье «Травмы живота».

Симптомы перфорации

Для прободения толстой кишки характерна клиническая симптоматика острого живота. Пациенты жалуются на интенсивные боли, придерживают живот руками, щадят его при дыхании, стараются сохранять неподвижность, принимая вынужденное положение на боку или на спине с согнутыми ногами. Температура тела больных с перфорацией кишечника повышена сначала до субфебрильных, а затем до фебрильных цифр. Отмечаются слабость, бледность кожи, тошнота, рвота, уменьшение количества мочи, тахикардия и нарушения дыхания. Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена. Боли усиливаются при пальпации, особенно сильная болезненность выявляется в зоне прободения.

Через некоторое время после перфорации толстой кишки интенсивность болевого синдрома уменьшается, поскольку рецепторы брюшины адаптируются к патологическим изменениям в брюшной полости. При развитии перитонита боли и напряжение брюшной стенки усиливаются, становятся разлитыми, распространяющимися на все отделы живота. При перкуссии печени у пациентов с перфорацией толстой кишки определяется исчезновение печеночной тупости, свидетельствующее о наличии газа в брюшной полости. В отлогих местах живота может выявляться притупление звука, обусловленное наличием жидкости. При аускультации определяется ослабление либо исчезновение кишечных шумов вследствие нарушений перистальтики.

При наличии дивертикулита, осложнившегося абсцессом с последующей перфорацией толстой кишки, во время пальцевого исследования прямой кишки или пальпации области живота может выявляться инфильтрат. В некоторых случаях (обычно – при злокачественных опухолях или образовании спаек) перфорация толстой кишки происходит не в брюшную полость, а в близлежащий орган, например, во влагалище либо мочевой пузырь. В подобных случаях образуется кишечно-влагалищный или кишечно-пузырный свищ, сопровождающийся выделением газов и кишечного содержимого из уретры или влагалища.

Особенности клинической картины перфорации толстой кишки зависят от уровня прободения, размера перфорационного отверстия, наличия или отсутствия обструкции толстого кишечника. Как правило, проксимальное поражение толстой кишки протекает тяжелее из-за быстрой диссеминации жидкого кишечного содержимого по брюшной полости. Исключением являются случаи, когда причиной перфорации толстой кишки становится обструкция кишечника. В подобных случаях периоды ложного благополучия, обусловленные уменьшением давления содержимого на кишечную стенку, выражены ярче, чем обычно. Иногда перфорация толстой кишки протекает с нечетко выраженной симптоматикой из-за небольшого размера перфорационного отверстия либо близости сальника, препятствующего выходу содержимого в брюшную полость.

Осложнения

Из-за значительного количества бактерий в содержимом кишечника при перфорации толстой кишки перитонит обычно развивается быстрее, чем при повреждении других отделов ЖКТ. Наблюдаются рвота кишечным содержимым и нарушения гемодинамики с падением артериального давления. Отмечаются грубые нарушения деятельности различных органов и систем, в том числе – печени, почек, сердечно-сосудистой системы и головного мозга. Возникают расстройства всех видов обмена. При усугублении явлений перитонита у больных с перфорацией толстой кишки может развиваться острая печеночная недостаточность. При отсутствии лечения наступает летальный исход. Значительная часть больных погибает даже при проведении квалифицированных оперативных вмешательств и реанимационных мероприятий.

Диагностика

Перфорация толстой кишки диагностируется врачом-проктологом на основании жалоб, данных физикального осмотра, инструментальных и лабораторных исследований. Постановка диагноза «перфорация толстой кишки», как правило, не вызывает затруднений. Симптомы острой абдоминальной катастрофы дополняются данными рентгенологических исследований, свидетельствующих о наличии свободного газа в брюшной полости. На обзорных рентгенограммах, выполненных в положении стоя, газ обычно хорошо просматривается под диафрагмой. При невозможности выполнить рентгенографию в положении стоя пациента с подозрением на перфорацию толстой кишки укладывают на бок и оставляют на несколько минут, чтобы газ успел переместиться и лучше просматривался на снимках.

При перфорации толстой кишки, возникшей вследствие кишечной непроходимости, на снимках могут обнаруживаться чаши Клойбера (затемнения в виде перевернутых чаш с горизонтальным уровнем жидкости под раздутыми газом участками кишечника). В сомнительных случаях осуществляют перитонеальный лаваж с последующим исследованием жидкости на содержание крови, кишечного содержимого, бактерий и лейкоцитов. Лабораторные анализы в первые часы после перфорации толстой кишки обычно малоинформативны. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. При развитии перитонита выявляются электролитные расстройства. При нарушении функций печени и развитии острой почечной недостаточности обнаруживаются соответствующие изменения со стороны крови и мочи.

Лечение перфорации

При перфорации толстой кишки показано экстренное хирургическое вмешательство (за исключением случаев прободения в другой орган). Из-за увеличения риска развития летального исхода при задержке операции средняя продолжительность предоперационной подготовки в подобных случаях составляет всего 2-4 часа. Лечебную тактику определяют с учетом причины возникновения и локализации перфорации толстой кишки, выраженности перитонита и некоторых других факторов. Обычно выполняют промывание брюшной полости и наложение колостомы. При отсутствии признаков перитонита и небольшом перфорационном отверстии, ограниченном сальником, в отдельных случаях допустимо ушивание перфорационного отверстия или резекция толстой кишки.

Операцию по поводу перфорации толстой кишки проводят под эндотрахеальным наркозом, на фоне внутривенного переливания растворов электролитов. Брюшную полость дренируют. В послеоперационном периоде осуществляют контроль пульса, давления и почасового диуреза. При выраженной кровопотере пациентам с перфорацией толстой кишки производят переливания крови и кровезаменителей. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. Продолжают инфузии растворов электролитов для восстановления водно-солевого и кислотно-щелочного баланса. При повторном появлении симптомов перитонита больным с перфорацией толстой кишки выполняют релапаротомию. При образовании кишечных свищей экстренная операция не требуется, допустимо плановое обследование. Лечебную тактику определяют с учетом причин развития свищевых ходов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при перфорации толстой кишки в целом неблагоприятный, более половины больных с данной патологией погибает от перитонита. Наиболее значимым фактором является период с момента появления первых симптомов до момента проведения оперативного вмешательства. Чем длиннее этот временной отрезок, тем ниже шансы на благополучный исход. В числе других обстоятельств, влияющих на прогноз при перфорации толстой кишки – возраст больного (чем старше пациент, тем ниже вероятность благоприятного исхода) и наличие или отсутствие тяжелой соматической патологии.

Непроходимость (инвагинация) кишечника у собаки

Непроходимость кишечника у собак или Илеус (от греч. Eileo запихиваю, скручиваю, снимаю, препятствую) – механическая непроходимость кишечника.

Непроходимость кишечника – это тяжелая проблема, угрожающая жизни животного, во многих случаях - гарантированно летальная, если не провести вовремя операцию.

Причины возникновения непроходимости кишечника у собак

Существует несколько различных причин возникновения кишечной непроходимости:

  • Закупорка кишечника конкрементами, инородными телами (кости, камни, веревки, полиэтилен, синтепон из игрушек и.т.п.) – обтурационный илеус (obturatio; лат. закупоривание ). У маленьких щенков при сильной глистной инвазии описаны случаи непроходимости при закупорке кишечника клубками гельминтов. Обычно такое случается после проведения дегельминтизации и гибели паразитов.
  • Непроходимость , обусловленная осеповоротами, ущемлениями, инвагинацией кишечника – странгуляционный илеус (лат. strangulatio — удушение от греч. στραγγ?λη — петля, виселица).
    К этому типу непроходимости относятся такие опасные явления, как заворот желудка и ущемление грыжи.
  • Вследствие эмболии сосудов кишечника (закупорки кровеносных сосудов пузырьками воздуха, жира).

Симптомы непроходимости кишечника у собак

Симптомы кишечной непроходимости не всегда бывают ярко выражены и зависят от конкретного случая, от особенностей организма животного.

Как правило, наиболее яркая симптоматика возникает при проблемах связанных с желудком и двенадцатиперстной кишкой. В таких случаях обычно бывает многократная рвота, выраженная болезненность, стремительное ухудшение общего состояния пациента. С одной стороны острое заболевание с тяжелым течением - это плохо для пациента и приводит к быстрому истощению жизненных сил организма, но с другой - такое состояние вынуждает владельцев и врачей действовать быстро, оперативно и это хорошо, т.к. диагностика не растягивается во времени.

При отсутствии явной симптоматики при кишечной непроходимости, обычно можно наблюдать вялость животного, отказ от корма, периодически – рвоту, которая не кажется главным симптомом, а может ее и вовсе не быть.

В таких случаях очень ценным методом диагностики является рентгеновское исследование.

Диагностика непроходимости кишечника у собак

При подозрении на кишечную непроходимость после врачебного осмотра необходимо сделать рентгеновские снимки брюшной полости, желательно – в двух проекциях, т.е. снимок в положении на боку и в положении на спине. Поскольку на рентгеновских снимках мы видим двумерную картинку – тень от объемного (трехмерного) тела животного, то контуры разных органов накладываются друг на друга, и только сделав снимки в двух проекциях, бывает возможно понять, где локализуются те или иные структуры, видимые на снимке. На этих снимках можно увидеть рентгеноконтрастные вещества, плотность которых значительно превышает плотность мягких тканей организма и рентгенопрозрачные очаги, как правило – очаги газообразования, плотность которых наоборот, значительно ниже плотности мягких тканей.

Шарики от детского магнитного конструктора «Неокуб» в желудке у мопса.

Кроме того, на рентгеновских снимках можно увидеть признаки перитонита – воспаления серозных оболочек брюшной полости с выпотом жидкости. Такая находка в сочетании с признаками кишечной непроходимости, как правило, говорит о возможном прободении кишечника и о необходимости срочной операции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) также может дать ценную информацию о наличии жидкости в брюшной полости и ее количестве, а также - о наличии маятникообразных движений кишечника - специфическом симптоме кишечной непроходимости.

Обнаружение контрастных инородных предметов, как правило, позволяет быстро и однозначно поставить диагноз и предложить владельцам животного начать готовить питомца к операции.

Значительные очаги газообразования в кишечнике могут быть косвенными признаками кишечной непроходимости. Однако, косвенные признаки требуют верификации (подтверждения) диагноза. Поскольку речь идет о необходимости хирургической операции, и врач и владелец всегда хотят максимальной определенности.

В тех случаях, когда простое рентгеновское исследование не дает нам ясного понимания проблемы, следующим этапом диагностики становится рентгеновское исследование с контрастом. В качестве контрастного вещества используется сульфат бария, белый порошок без вкуса и запаха (как мел), который не всасывается из желудочно-кишечного тракта, а на рентгеновских снимках виден ярким белым (контрастным) пятном. Сульфат бария подмешивается в кефир и выпаивается животному. Как правило, это приходится делать насильно. Предварительно необходимо сделать пациенту противорвотный укол для того, чтобы исследование не завершилось, не успев начаться.

Поролон, пропитанный сульфатом бария в желудке хорька

После дачи контраста, делают серию рентгеновских снимков с определенными временными промежутками, оценивая прохождение содержимого по желудочно-кишечному тракту. И если содержимое не проходит за определенное время до прямой кишки, это нам позволяет диагностировать кишечную непроходимость и предлагать в качестве единственного эффективного варианта лечения операцию.

Лечение непроходимости кишечника у собак

Нужно понимать, что лечением непроходимости у собак и кошек является хирургическая операция. Исключение – некоторые инородные предметы, находящиеся в желудке, иногда – в двенадцатиперстной кишке, которые можно извлечь при гастроскопии. Мы активно используем гастроскопию в тех случаях, когда есть вероятность решить проблему непроходимости, не используя скальпель. Однако, далеко не всегда лечение этим методом возможно.

При постановке диагноза «кишечная непроходимость», важно не теряя времени, провести все стандартные обследования перед наркозом и прооперировать животное.

Эмоционально хозяину всегда тяжело решиться отдать свое животное на операцию, но в случае кишечной непроходимости это – единственное спасение.

Летальность большинства случаев – стопроцентная, в случае, если животному не оказывается хирургическая помощь. Особенно это важно при таком грозном заболевании, как заворот желудка, который чаще всего внезапно и быстро развивается у собак крупных (гораздо реже – средних и мелких) пород.

Заворот желудка у собаки

В случае заворота желудка принципиально важно оказать помощь максимально быстро, потеря даже получаса может стоить животному жизни.

В любом случае, важно при любых проблемах со здоровьем питомца обратиться к квалифицированным специалистам, не теряя времени.

Некротизирующий энтероколит новорожденных | Морозовская ДГКБ ДЗМ

Некротизирующий энтероколит новорожденных (НЭК) – тяжелое заболевание кишечника, возникающее на фоне перенесенной острой гипоксии, нарушения нормальной колонизации кишечника микрофлорой, приводящее к некрозу и перфорации кишечной стенки, перитониту.
Частота встречаемости 1 — 5 случаев на 1000 живорожденных детей. Чаще всего болеют недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении.
Факторы приводящие к возникновению НЭК:

  • Преждевременные роды
  • Острая гипоксия в родах
  • Заболевания легких
  • Врожденные пороки сердца
  • Рождение двойни
  • Гемолитическая болезнь новорожденных
  • «Агрессивное энтеральное кормление»
  • Катетеризация пупочной вены
  • Анемия новорожденных
  • Охлаждение
  • Наркозависимость матери
  • Врожденные пороки развития – болезнь Гиршпрунга, гастрошизис, кишечная непроходимость.

 

 

 

 

 

 

Классификация НЭК по Bell (1978) в модификации Walsh and Kliegman (1987):

I стадия – начальных проявления: изменения поведения ребенка (возбудимость или вялость), вздутие живота, отделяемое по желудочному зонду, задержка стула.
I а – скрытая кровь в стуле
I б – явная кровь в стуле

II стадия – разгар заболевания: вялость, гипотония, адинамия, изменение частоты и глубины дыхания, учащенное сердцебиение, нарастание вздутия живота, отсутствие перистальтики кишечника, застойное отделяемое по желудочному зонду, задержка стула или увеличение патологических примесей (слизь, кровь) в стуле. Появляются рентгенологические признаки (пневматоз стенок кишечника), и ультрозвуковые признаки (снижение перистальтики, отек стенки кишки, появление статичной петли кишки).
II а – среднетяжелое течение
II б – тяжелое течение с симптомами системной интоксикации
III а – некроз кишечника без перфорации
III б – перфорация кишечника.

III стадия – развитие осложнений: септическое состояние ребенка, адинамия, тяжелые водно-электролитные нарушения, нарушения микроциркуляции, кровоточивость, склонность к тромбозам, напряжение и вздутие живота, отек и гиперемия передней брюшной стенки, контурирование подкожной венозной сети, отсутствие перистальтики кишечника. При ультразвуковом исследовании наличие свободной жидкости в брюшной полости, газа в портальной системе печени, выявление инфильтрата в брюшной полости, некротизированной пели кишки с обедненным кровотоком. На рентгенограмме неравномерное вздутие петель кишечника, свободный воздух в брюшной полости.

При обратимой стадии НЭК удается вылечить ребенка, не прибегая к оперативному пособию. Ребенок не кормится, устанавливается желудочный зонд, проводится инфузионная терапия, назначаются антибиотики, проводится иммунотерапия, профилактика тромбообразования.

В случае осложненного течения НЭК выполняют оперативное лечение лапароскопию, лапаротомию, резекция пораженного участка кишечника, формирование первичного анастомоза, выведение энтеростомы.

В послеоперационном периоде ребенок требует проведение интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии, после восстановления работы кишечника осторожно вводят энтеральное кормление.

Применение современных методик диагностики и лечения НЭК, позволят сократить летальность при данной патологии. К отдаленным осложнениям НЭК относят синдром короткой кишки, стеноз кишки, синдром нарушения всасывания.

На качество жизни детей перенесших НЭК влияет сопутствующая патология, характерная для недоношенных детей: бронхо-легочная дисплазия, хронические заболевания легких, последствия перинатального поражения ЦНС, ретинопатия недоношенных, задержка физического и психомоторного развития.

Какие заболевания кишечника можно диагностировать с помощью КТ?

Какие заболевания кишечника возможно диагностировать с помощью компьютерной томографии?

Мультиспиральное томографическое исследование — безусловно ценный диагностический метод визуализации состояния внутренних органов и тканей, в частности, органов брюшной полости. Компьютерная томография проводится быстро и позволяет точно выявить причину боли в животе. КТ дает возможность оценить состояние стенок кишки, выявить наличие внутрипросветных новообразований и состояние окружающих тканей.

Существует большое количество показаний для исследования кишечника. В первую очередь, это неотложные состояния: кишечная непроходимость, вызванная инвагинацией петель кишечника либо обтурацией опухолью. При непроходимости кишечника КТ позволяет не только обнаружить место и причину обструкции, но и диагностировать осложнения, например, перфорацию или ущемление. При травме живота КТ поможет выявить, какие органы поражены и обнаружить нарушение целостности стенки кишки с выходом ее содержимого в брюшную полость или забрюшинное пространство.

КТ эффективно применяется также при диагностике сомнительных случаев острого аппендицита, когда решение о проведении оперативного вмешательства невозможно принять без дополнительной визуализации. На томограммах четко обнаруживается утолщение стенки червеобразного отростка и воспаление окружающих тканей. На томограммах можно увидеть опухоли, измерить их, оценить деформацию брыжейки и вовлечение мезентериальных лимфатических узлов.

Кроме того, при КТ визуализируются аномалии развития кишечника, которые могут вызывать нарушение продвижения содержимого или расстройство пищеварения. Это изменения нормальной длины кишечного тракта (укорочение или удлинение некоторых отделов), удвоение толстой кишки, патологическое подпеченочное расположение слепой кишки, неполная ротация ободочной кишки.

Какие заболевания кишечника не подходят для исследования методом КТ?

Те, которые требуют исключительно эндоскопического исследования слизистой оболочки кишки с исследованием биоптата (для изучения патоморфологии клеток). Это, к примеру, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, кишечные кровотечения, разнообразные нарушения переваривания и всасывания пищи. Это ситуации, в которых не обойтись без фиброволоконной колоноскопии с прицельной биопсией.

Как выбрать зону исследования для диагностики заболевания кишечника?

Для того, чтобы достичь максимальной информативности, для полного исследования кишечника показано проведение КТ-онкоскрининга 2-х зон: органов брюшной полости и малого таза. Это необходимо для визуализации всего кишечного тракта.

Как происходит контрастирование при исследовании кишечника?

Основным инструментом КТ, позволяющим изучить кровообращение в органах и тканях, является внутривенное контрастирование. Проведение КТ органов брюшной полости и малого таза без контраста возможно только в ситуации диагностики ургентных состояний – травмы или кишечной непроходимости. Во всех остальных случаях введение контраста обязательно. Кроме внутривенного контрастирования, используется наполнение кишечника препаратом «Триомбраст». Это рентгеноконтрастное вещество, обеспечивающее контрастность петель кишечника на томограммах. Его использование позволяет детально оценить рельеф внутренней поверхности кишечника, проходимость просвета, наличие в просвете новообразований, инородных тел.

Важно заметить, что после исследования желудочно-кишечного тракта классическим рентгенографическим методом с использованием сульфата бария должно пройти не менее 3-х суток, прежде чем можно будет проводить компьютерную томографию. Это связано с тем, что барий, являясь также рентгеноконтрастным веществом, поглощает рентгеновские лучи и будет мешать качественной визуализации методом КТ.

Прикрытая инородным телом перфорация желудка. Клинический случай | Гараев

Введение

Перфорация желудка у взрослого человека проглоченным инородным телом является практически казуистической (менее от 1% перфораций желудочно-кишечного тракта инородными телами), и упоминания о них в литературе носят единичный характер [1][2]. Клиническая картина разнообразна и часто представляет собой диагностическую проблему [3][4]. Пациенты обычно не сообщают о проглатывании инородного тела, что задерживает постановку диагноза и создает путаницу с другими диагностическими возможностями [5]. Традиционные эндоскопическое и рентгенологическое исследования при несвежем повреждении и миграции инородного тела за пределы поврежденного органа не всегда выявляют перфорацию, и диагноз может быть верифицирован иногда только на основании анамнестических данных и современных лучевых методов диагностики. В этой связи мы рассмотрим особенности клинической картины, диагностической роли рентгенологических методов исследования и выбор хирургической тактики на примере клинического случая прикрытой перфорации желудка инородным телом давностью более одной недели.

Материалы и методы

Пациент В., 52 года, поступил в экстренном порядке вечером 21.09.2020 в ЦРБ одного из районов РБ с жалобами на боли в животе в течение двух суток. Начало заболевания ни с чем не связывает. Похожие боли беспокоили неделей раньше, купировались самостоятельно. Травмы отрицает.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела в норме. Кожа, видимые слизистые — физиологической окраски и влажности. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. АД — 110/74 мм рт. ст. Пульс — 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, напряжен и болезнен в верхних и средних отделах, преимущественно справа. Печень, желчный пузырь не пальпируются из-за защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Перистальтика вялая, выслушивается, шума плеска нет. Физиологические отправления не нарушены. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Анализы при поступлении:

ОАК: Hb — 135 г/л, Эр — 4,76*1012/л, Л — 16,4*109/л, СОЭ — 54 мм/ч.

ОАМ: моча с/желтая, прозрачная, уд. вес 1018, белок 0,032 г/л.

БХ анализ крови: белок 74 г/л, глюкоза 7,8 ммоль/л, общий билирубин 20,6 ммоль/л, креатинин 61 ммоль/л, мочевина 4,1 ммоль/л, амилаза крови 92 ЕД, К — 3,8 ммоль/л, Na — 152 ммоль/л.

Проведена ФЭГДС: заключение — поверхностный гастрит, катаральный эзофагит.

С учетом совокупности клинических и лабораторно-инструментальных данных предварительно выставлен диагноз острый панкреатит. Начата консервативная медикаментозная терапия (инфузионная терапия, анальгетики, спазмолитики, антимикробные препараты, ингибиторы протеаз) [6]. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения болей в животе, улучшения самочувствия пациента.

В процессе дообследования 22.09.2020 при проведении УЗИ ОБП и почек выявлены диффузные изменения поджелудочной железы и объемное образование печени (абсцесс?). В тот же день у пациента отмечается подъем температуры тела до 38,2 °C.

Для уточнения диагноза 23.09.2020 проведена мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием Ультравистом 300 (видео). Заключение: КТ-картина инородного тела брюшной полости (рыбья кость?), которое упирается в печень на уровне желчного пузыря (уровень s4b), перфорирует стенку пилорического отдела желудка (вблизи двенадцатиперстной кишки), с наличием локализованного воспалительного выпота в абдоминальной жировой клетчатке. Жировая гепатомегалия. После дополнительного расспроса пациента выяснилось, что он часто ест рыбу и последний раз ел ее примерно за неделю до поступления в стационар.

Видео. Компьютерная томография брюшной полости пациента В. на этапе диагностики инородного тела
Video. Computed tomography of the abdominal cavity of patient V. at the stage of identification of a foreign body

Случай консультирован дежурным хирургом по линии санитарной авиации. 23.09.2020 совместной хирургической бригадой в условиях ЦРБ проведено оперативное лечение: верхнесрединная лапаротомия под интубационным наркозом, во всех отделах брюшной полости обнаружен мутный выпот серозно-гнойного характера в объеме до 400 мл — взят посев на флору с определением антибиотикочувствительности, выпот осушен. В левом подпеченочном пространстве определяется инфильтрат, образованный левой долей печени, желудком и большим сальником. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс, содержащий около 50 мл жидкого гноя серого цвета с неприятным запахом, — взят посев на флору с определением антибиотикочувствительности, выпот осушен. Части органов, участвующих в образовании стенок абсцесса, инфильтрированы, утолщены, покрыты фибрином. Наслоения фибрина максимально, насколько это было возможно, удалены, при ревизии полости абсцесса обнаружено и удалено инородное тело (рыбья кость 23 мм длиной). Перфорационное отверстие не визуализируется. Через желудочный зонд произведена гидравлическая проба (тугое наполнение желудка окрашенной жидкостью для определения наличия перфорационного отверстия), при дальнейшей ревизии поступления жидкости в брюшную полость не отмечено. С учетом данных ФЭГДС от 21.09.2020 ситуация расценена как перфорация, произошедшая какое-то время назад, с последующей миграцией инородного тела в брюшную полость и рубцеванием перфоративного дефекта. При дальнейшей ревизии другой патологии не выявлено. Брюшная полость многократно санирована растворами антисептиков. Проведен контроль на гемостаз и инородные тела. Брюшная полость осушена. Малый таз, боковые каналы и подпеченочное пространство дренированы парными трубчатыми дренажами через контрапертуры в левой и правой боковой областях. Рана ушита послойно, наглухо. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный диагноз: прикрытая перфорация пилорической части желудка инородным телом (рыбная кость). Осложнение: Подпеченочный абсцесс слева с прорывом в брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Операция: лапаротомия, вскрытие подпеченочного абсцесса, санация, дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде продолжались консервативное лечение и перевязки.

Пациент выписан на 13-е сутки — рана зажила первичным натяжением.

Анализы при выписке:

Контрольное УЗИ ОБП и почек 02.10.2020 — заключение: диффузные изменения поджелудочной железы. Сладж-синдром.

ОАК: Эр — 4,40*1012/л, Hb — 126 г/л, Л — 7,4*109/л, СОЭ — 18 мм/ч.

ОАМ: уд. вес 1019, цвет н/желтая, мутная, реакция кислая, белок 0,066 г/л, глюкоза +, ацетон отр., плоский эпителий 0–1–2 в поле зрения, Л 2–2–3 в поле зрения, эритроциты свежие 2–3–5 в поле зрения.

БХ анализ крови: общий белок 69 г/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, общий билирубин 14,5 ммоль/л.

Результаты и обсуждение

Инородные тела в желудочно-кишечном тракте являются частой патологией, с которой сталкиваются экстренные службы. Во время быстрого приема пищи непреднамеренно попадают в организм различные инородные тела. В группе риска находятся люди с пониженной чувствительностью нёба, дети, пожилые и люди с неврологическими или психическими заболеваниями [7]. Из инородных тел, попадающих в желудок, от 80 до 90% проходят самопроизвольно через желудочно-кишечный тракт, от 10 до 20% требуют малоинвазивного вмешательства и ≤1% требуют хирургического вмешательства. Консервативное лечение подходит для большинства неострых предметов у бессимптомных пациентов. Однако предметы >6 см в длину или >2,5 см в диаметре редко проходят через желудок [8]. Наиболее распространенными инородными предметами, попадающими внутрь организма, являются куриные кости, фрагменты костей, зубные протезы, зубочистки и палочки для коктейлей (последние два предмета имеют тенденцию мигрировать в любой из соседних органов, что приводит к образованию свищей и абсцесса) [9]. Наиболее грозными осложнениями инородных тел являются перфорация полого органа (в зависимости от локализации инородного тела) и развитие перитонита, которые требуют дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами [10][11][12][13]. Возвращаясь к нашему клиническому случаю, можно предположить следующую цепь событий: перфорация проглоченной рыбьей костью, вероятнее всего, произошла за неделю до поступления в стационар и вызвала локальный воспалительный процесс между желудком и печенью, который благодаря формированию инфильтрата из окружающих тканей не вызвал более масштабного процесса. Повторный болевой синдром в животе, явившийся причиной обращения за медицинской помощью, возник за счет разгерметизации сформировавшегося подпеченочного абсцесса и попадания инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. При этом собственно перфорационное отверстие в стенке желудка благодаря маленьким размерам и анатомическим особенностям желудка закрылось самостоятельно, что не позволило выявить его при ФЭГДС. Применение лучевых методов диагностики (УЗИ, а затем КТ ОБП) позволило установить основной диагноз, хотя и не выявило начинающегося перитонита.

В литературе диагностический алгоритм при подозрении на инородные тела желудочно-кишечного тракта различен [14][15][16], при этом большинство авторов признают большую ценность КТ для диагностики инородных тел, мигрировавших за пределы желудочно-кишечного тракта, причем именно с применением контрастирующих методик [17][18][19]. В то же время ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости не дают достаточно информации или иногда вовсе не выявляют значимых изменений [20][21].

Заключение

Клиническая картина перфорации желудка инородными телами малых размеров неспецифична и нередко не распознается на ранних этапах. Применение лучевых методов диагностики в порядке возрастания разрешающей способности методов позволяет в условиях затруднения дифференциальной диагностики и выбора тактики ведения пациента на дооперационном этапе верифицировать диагноз и провести своевременное хирургическое лечение при перфорации желудка инородными телами небольших размеров.

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

1. Mukkada R.J., Chettupuzha A.P., Francis V.J., Mathew P.G., Chirayath S.P., Koshy A., et al. Endoscopic removal of chicken bone that caused gastric perforation and liver abscess. Indian J. Gastroenterol. 2007;26(5):246–7. PMID: 18227580

2. Wada Y., Sasao W., Oku T. Gastric perforation due to fish bone ingestion: a case report. J Gen Fam Med. 2016;17:315–8. DOI: 10.14442/jgfm.17.4_315

3. Nicolodi C., Trippia C.R., Caboclo M.F.F.S., De Castro F.G., Miller W.P., DeLima R.R., et al. Intestinal perforation by an ingested foreign body. Radiol Bras. 2016;49(5):295–9. DOI: 10.1590/0100-3984.2015.0127

4. Гусев Л.Л., Хотинский А.А., Далгатов К.Д., Сажин А.В. Абсцесс печени вследствие пенетрации инородного тела желудка. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2):39–42. DOI: 10.17116/endoskop201723239-42

5. Lin X.K., Wu D.Z., Lin X.F., Zheng N. Intestinal perforation secondary to ingested foreign bodies: a single-center experience with 38 cases. Pediatr Surg Int. 2017;33(5):605–8. DOI: 10.1007/s00383-017-4075-6

6. Рамазанова А.Х., Мустафин И.Г., Одинцова А.Х., Набиуллина Р.М., Сафиуллина С.И., Абдулганиева Д.И. Особенности изменений системы гемостаза у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017;10:40–5.

7. Simonetti I., Puglia M., Tarotto L., Palumbo F., Esposito F., Sciuto A., et al. When traditions become dangerous: Intestinal perforation from unusual foreign body—Case report and short literature review. Eur J Radiol Open. 2019;6:152–5. DOI: 10.1016/j.ejro.2019.04.002

8. ASGE Standards of Practice Committee, Ikenberry S.O., Jue T.L., Anderson M.A., Appalaneni V., Banerjee S., et al. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1085–91. DOI: 10.1016/j.gie.2010.11.010

9. Kuzmich S., Burke C.J., Harvey C.J., Kuzmich T., Andrews J., Reading N., et al. Perforation of gastrointestinal tract by poorly conspicuous ingested foreign bodies: radiological diagnosis. Br J Radiol. 2015:88:2–7. DOI: 10.1259/bjr.20150086

10. Гумеров А.А., Баязитов Р.Р., Неудачин А.Е., Латыпова Г.Г., Новоженина Д.С. Перфорация желудка у новорожденных. Медицинский вестник Башкортостана. 2018;(4):53–56.

11. Rodríguez-Hermosa J.I., Codina-Cazador A., Sirvent J.M., Martín A., Gironès J., Garsot E. Surgically treated perforations of the gastrointestinal tract caused by ingested foreign bodies. Colorectal Dis. 2008;10(7):701–7. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2007.01401.x

12. Ганцев Ш.Х., Липатов О.Н., Ганцев К.Ш., Леонтьева О.С., Турсуметов Д.С., Мазитов И.М. Современное применения ультразвуковых технологий в хирургии и онкологии. Медицинский вестник Башкортостана.2016;(6):90–96.

13. Dua R., Morgan N., Kichenaradjou A. Foreign bodies. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40(10):1149. DOI: 10.1016/j.ijom.2011.07.415

14. Goh B.K., Tan Y.M., Lin S.E., Chow P.K., Cheah F.K., Ooi L.L., et al. CT in the preoperative diagnosis of fish bone perforation of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(3):710–4. DOI: 10.2214/AJR.05.0178

15. Proença A., Bogalho L. Gastric perforation due to fish bone. Cureus. 2020;12(5):e7973. DOI: 10.7759/cureus.7973

16. Ослопов В.Н., Ослопова Ю.В., Богоявленская О.В., Ганеева К.И. Смертельный случай с рыбьей костью: причина синкопальных состояний и деонтологические аспекты ведения пациента. Казанский медицинский журнал. 2016;97(3):436–9. DOI: 10.17750/KMJ2016-436

17. Monsalve P., Lombardo G., Bastardo E. Gastric perforation by fish bone case report. Can J Biomed Res Tech. 2019;2(2):1–5.

18. Peixoto A., Gonçalves R., Macedo G. Liver abscess associated sepsis caused by fish bone ingestion. GE Port J Gastroenterol. 2016;23:322–3. DOI: 10.1016/j.jpge.2016.03.006

19. Urakov A.L., Kasatkin A.A., Urakova N.A., Urakova T.V. Cold sodium chloride solution 0.9 % and infrared thermography can be an alternative to radiopaque contrast agents in phlebography. J Pharmacol Pharmacother. 2016;7(3):138–9. DOI: 10.4103/0976-500X.189675

20. Monsalve P., Lombardo G., Bastardo E. Gastric perforation by fish bone case report. Can J Biomed Res Tech. 2019;2:1–5.

21. Jin D., Satoru A., Masami I. Perforation of the stomach by a fish bone diagnosed with computed tomography. J Nara Med Assoc. 2006;57(1):35–40.


Интервью с заведующей отделением эндоскопии НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Анастасией Харитоновой – о тонкостях, рисках и перспективах профессии детского врача-эндоскописта

Анастасия Юрьевна Харитонова – детский врач, словно сошедший со страниц доброй книги. Улыбчивая, энергичная, обаятельная, она – один из лучших детских врачей-эндоскопистов в Москве, регулярно публикуется в научных журналах и носит почетное звание Московский врач. Мы расспросили Анастасию Юрьевну о том, в каких случаях обычно проводятся эндоскопические процедуры, о возможных рисках, а также о том, как убедить маленького пациента сотрудничать с доктором.

Прежде всего, почему именно эндоскопия?

Мне всегда нравились эндоскопия и лапароскопия. Это очень технологичный и красивый раздел медицины. Связать свое будущее с ними мне захотелось еще во времена учебы в Ивановской Государственной Медицинской Академии. Этот выбор предопределил поступление в ординатуру в Научном центре здоровья детей РАН, где на тот момент работали и преподавали лучшие вриачи-эндоскописты. Так определилась моя специализация. Кстати, в детстве я мечтала быть археологом, потому что эта профессия казалась мне захватывающей: исследовать территории, искать сокровища. Сегодня я могу сказать, что в профессии эндоскописта есть что-то похожее: здесь тоже нужны зоркость, внимание и обязательное стремление найти разгадку.

С какими жалобами к вам чаще всего обращаются пациенты?

Самые распространенные жалобы в практике любого врача-эндоскописта – боли в животе, тошнота, изжога, проблемы со стулом, снижение массы тела. Это симптомы тревожные, но не экстренные: таких пациентов мы исследуем и лечим амбулаторно. Однако, специфика работы НИИ НДХиТ такова, что нам часто приходится сталкиваться с неотложными пациентами – у них жалобы намного серьезнее. Тут и кровь в стуле или рвотных массах, и подозрения на инородные тела дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта, и тяжелые сочетанные травмы после падения с высоты или ДТП. Таким пациентам мы проводим диагностические и лечебные гастроскопии, бронхоскопии и колоноскопии в условиях стационара или же непосредственно в реанимационном отделении. Детям, длительно лежащим в реанимации, также необходимы лечебные и профилактические эндоскопические манипуляции.

Какие эндоскопические обследования чаще всего приходится делать?

Самая частая – гастроскопия: дети очень часто жалуются на боли в животе. На втором месте бронхоскопия. Ее мы делаем в основном пациентам реанимации, или тем, кто прибывает в стационар с подозрением на инородные тела в дыхательных путях. Колоноскопию приходится проводить несколько реже. А еще при помощи современного эндоскопического оборудования мы можем провести исследование и других органов, например – выполнить РХПГ и посмотреть желчевыводящие пути протоки поджелудочной железы.

Известно, что для взрослых пациентов гастро-, бронхо- и колоноскопия крайне важны для ранней диагностики онкологических заболеваний. А какие заболевания выявляются у детей?

Чаще всего мы находим у детей гастриты, которые особенно активно развиваются на фоне волнений и стрессов перед экзаменами, конкурсами и различными вступительными испытаниями. Достаточно часто выявляются эрозивно-язвенные процессы. Бывает, что в ходе планового обследования удается выявить у детей целиакию и другие серьезные патологии. К счастью, современное оборудование позволяет нам не только обследовать визуально, но и взять биопсию, провести гистологическое исследование. Также мы регулярно наблюдаем маленьких детей с атрезией пищевода и контролируем их состояние после операций.

Эндоскопическое исследование – достаточно неприятная процедура. Как вам удается уговорить детей на его проведение? Неужели проводите эндоскопии только под наркозом?

Нет, мы стараемся не использовать наркоз без крайней необходимости. В нашей клинике с каждым ребенком работает медсестра, умеющая правильно психологически его подготовить. Она вводит ребенка в кабинет, спокойно и обстоятельно рассказывает, что, как и зачем мы будем делать. Всем детям, даже маленьким, рассказываем только правду, в том числе и о неприятных ощущениях – но мы не пугаем их небылицами, как иногда делают родители. Некоторые дети, наслушавшись от близких, что ему «придется глотать шланг», заранее плачет от ужаса, еще не зайдя в кабинет – вот в таких случаях медсестре бывает сложнее. И все равно, мы показываем все наше оборудование, даем потрогать, удостовериться, что оно не острое и не такое уж противное. В течение всей процедуры медсестра работает с ребенком, доброжелательно и терпеливо дает указания: дыши носом, вдохни, расслабь живот, поверни голову… Детям с выраженным рвотным рефлексом делаем гастроскопию через нос: так легче переносится процедура и пациент может даже говорить во время исследования.

А если пациент совсем наотрез отказывается?

В этом случае приходится прибегать к наркозу: мы госпитализируем ребенка на 1-2 дня или определяем в дневной стационар. Но таких пациентов, к счастью немного,. Наши медсестры с блеском демонстрируют свою дипломатичность и выдержку. Один мальчик раз пять пытался сбежать прямо со стола – но и его мы в итоге смогли уговорить. Весь секрет в индивидуальном подходе и психологической поддержке. Есть у нас еще одна хитрость – банка для героев. Наши медсестры сложили в большую банку всякие мелкие подарочки – прилипалы, игрушки, мячики. Каждому ребенку после прохождения процедуры, как настоящему герою, торжественно разрешается запустить руку в банку и взять себе маленький приз.

Но ведь все эти объяснения требуют времени, а поток пациентов достаточно велик?

Согласно действующему приказу, гастроскопия ребенка должна занимать один час. Колоноскопия – около двух с половиной часов. Это с учетом подготовки пациента, в том числе психологической, и ротации приборов. Нам удалось построить работу отделения таким образом, что все эти процессы происходят параллельно, чему немало способствует большой парк эндоскопов. Поэтому мы и можем позволить себе не спешить.

Какие критерии определяют качество проведенного эндоскопического исследования?

Основных критерия два: максимальная площадь осмотренной поверхности и плавное, аккуратное проведение процедуры. Малейшая грубость может привести не только к психологической травме пациента и негативному опыту, но и травмировать. К счастью, современные эндоскопы очень тонкие и деликатные, гораздо более гибкие и функциональные, чем были еще десять лет назад. К тому же, современные технологии позволяют заметно сократить время проведения самой процедуры, ведь у врача всегда есть возможность вдумчиво посмотреть видеозапись или отправить ее коллегам для консультации.

А не страдают ли результаты, если проводить исследование в более сжатые сроки?

Конечно нет. У наших эндоскопов высокая разрешающая способность, большие углы обзора с возможностью визуализации в различных спектральных режимах. Говоря проще, теперь мы видим больше и лучше. Времени на процедуру тратится меньше, а ее диагностическая ценность становится выше.

Часто ли приходится делать детям бронхоскопию, чтобы извлечь инородное тело из дыхательных путей?

К нам такие пациенты попадают довольно часто. Ведь дети – особенно маленькие – все тянут в рот, а потом вдыхают это или проглатывают. У нас даже есть своеобразная коллекция мелких предметов, которые нам удалось извлечь у детей из желудков и легких: заколки, скрепки, одежные кнопки, магниты. У нас был пациент, восьмилетний мальчик, который случайно вдохнул гвоздь. К сожалению, родители не всегда узнают об этом и не начинают бить тревогу, из-за чего инородные тела остаются в теле ребенка на долгое время - недели, иногда месяцы. В моей практике был случай, когда у девочки-подростка в легких обнаружился пластиковый колпачок шариковой ручки. Будучи незаметным на рентгеновских снимках, он пробыл там, судя по всему, года два. Все это время девочка мучилась от постоянных бронхитов и пневмонии, и только эндоскопическое исследование позволило выяснить, в чем дело.

Вы проходили стажировки в разных странах мира. Отличается ли зарубежный подход к подготовке врачей-эндоскопистов от российского?

В Германии я училась выполнению подслизистой диссекции, а в Китае – пероральной эндоскопической миотомии при ахалазии кардии. Это сложные инновационные малотравматичные эндоскопические операции. В Китае, где моим наставником был один из ведущих эндоскопистов в мире, меня больше всего поразил колоссальный поток пациентов: в его эндоскопическом отделении шанхайской университетской клиники одиннадцать врачей проводили около 150 операций в день. Каждый из его врачей – универсал в области эндоскопии, все взаимозаменяемы и владеют всеми методиками. В России сейчас, напротив, чаще всего врач-эндоскопист специализируется в каком-то одном направлении, а детских специалистов вообще очень мало по стране в целом.

Как вы думаете, почему не так много желающих выбирают эту специализацию?

Специализироваться в области детской эндоскопии можно только после ординатуры; не все готовы тратить еще несколько лет на обучение. В нашей специальности нужно постоянно учиться, одной рутинной практики не хватит. Отрасль развивается быстро, и чтобы идти в ногу со временем, нужно постоянно читать, слушать лекции, посещать симпозиумы, смотреть онлайн-трансляции операций, совершенствовать свои навыки. Но есть еще один фактор – техническое оснащение больниц. Блестящий врач, вынужденный работать на устаревшем оборудовании, смотреть буквально невооруженным глазом в эндоскоп, не сможет качественно выполнить свою работу, даже если он очень много сил затратил на обучение. Поэтому, наверное, в регионах способные выпускники медвузов не спешат становиться эндоскопистами.

Вы сказали, что эндоскопия – активно развивающаяся отрасль. В чем это проявляется?

Мы можем наблюдать, как происходит постепенное вытеснение классической хирургии эндоскопической: раньше оперировали только хирурги, это была их прерогатива, а сейчас оперируем и мы, эндоскописты. К примеру, эндоскопическим методом оперируются ахалазии кардии, кисты поджелудочной железы, накладываются анастомозы, особенно важны эндоскопические методы при лечении онкологии. Эндоскопические операции менее инвазивны, после них пациенты легче и быстрее восстанавливаются.

Есть ли у вас собственный рецепт успеха в области эндоскопии?

Прежде всего, всегда нужно быть в тонусе. Каждое исследование надо делать как в первый раз – тщательно, педантично, не упуская из виду ни одну мелочь. Каждая попытка сделать что-то по инерции может привести к ошибке. Во-вторых, нужна слаженная команда, грамотные анестезиологи, подготовленный и сработанный медперсонал. Ну и в-третьих, полезно иметь хороший контакт с хирургами. Эндоскопическое исследование – это инвазивная процедура, есть определенный риск, а значит, рядом должны быть те, кто готов встать рядом и помочь в сложной ситуации.

А у вас случались ошибки в ходе исследований?

Ошибок не бывает только у того, кто ничего не делает. К счастью, технологии и постоянное обучение позволяют избегать многих из них, а вот осложнения бывают непредсказуемыми. Из всей пятнадцатилетней практики я помню два осложнения. В первый раз у пациента случилась перфорация кишечника из-за активного спаечного процесса, во второй – отложенная перфорация после удаления полипа. Пациент прекрасно себя чувствовал, был выписан из стационара домой, а там стал прыгать, бегать, нарушил режим и диету, что спровоцировало перфорацию. Вот как важно в точности выполнять рекомендации врачей в постоперационный период!

Вы ведете активную научную работу. Какова основная сфера ваших интересов?

Основная тема моей научной работы – эндоскопический мониторинг детей с тяжелой сочетанной травмой. В настоящее время для них не прописаны четкие стандарты оказания помощи в части эндоскопии. Мы с коллегами наблюдаем таких пациентов, смотрим, изучаем, собираем статистику и на ее основе определяем стандартный протокол действий. Это позволит нам и нашим коллегам вовремя выявлять и профилактировать эрозивные процессы, внутренние кровотечения и другие осложнения, свойственные детям с тяжелой травмой.

Насколько часто тяжело больные дети с тяжелой сочетанной травмой нуждаются в помощи врача-эндоскописта?

Все зависит от ситуации. Предположим, ребенок попадает в ДТП. Часто его привозят в ближайшую больницу, возможно даже не детскую. Там ему спасают жизнь, но при этом, например, используют оборудование, которое затем может вызвать у него трофические нарушения, или возникает риск септического поражения тканей верхних дыхательных путей – тогда придется делать бронхоскопию, не только с целью поставить диагноз, но и вылечить. Часто у таких больных возникают острые стенозы – тоже нужна бронхоскопия. Мы проводим зонды, чтобы наладить им питание. Если понимаем, что ребенок длительное время не сможет питаться сам, ставим гастростомы и трахеостомы, если есть выраженные сужения просвета в трахее из-за возникших рубцов – удаляем грануляционную ткань, проводим экстренное бужирование – и все эти операции выполняются эндоскопически. Не говоря уже о ситуациях, когда мы должны срочно поставить диагноз, исключить наличие инородных тел в дыхательных путях (после ДТП такое часто бывает), посмотреть желудочно-кишечный тракт на предмет внутренних кровотечений, перфораций и так далее.

Сколько таких тяжелых пациентов приходится лечить в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии?

Счет идет на сотни. Естественно, все процедуры делаются им только по показаниям: для каждого мы оцениваем риски и пользу каждого исследования, тщательно продумываем план лечения, чтобы не допустить излишнего вмешательства. Сейчас уже определены некоторые временные рамки, в которые с высокой вероятностью может развиться то или иное осложнение – пролежни, грануляции, воспалительные процессы. Поэтому лишних процедур никто из пациентов не получает.

Кроме систематизации знаний в этой области, врачи-эндоскописты помогают друг другу, описывая в статьях уникальные или нестандартные медицинские случаи. Например, считается, что из всех проглатываемых детьми мелких предметов самый опасный – алкалиновая батарейка. Она выделяет столько ядовитых веществ, что практически всегда вероятен электроожог мягких тканей. Буквально через три часа после проглатывания возможна перфорация и осложнение вплоть до летального исхода. И вдруг ко мне приводят пациента, который проглотил батарейку три месяца назад. Все это время он мучился периодической рвотой, что заставляло врачей подозревать различные патологии, пока эндоскопическое исследование не показало реальную причину. Ребенку очень повезло, что он не погиб. О таких случаях мы стараемся писать.

Перфорация желудочно-кишечного тракта: причины, признаки и многое другое

‌Перфорация желудочно-кишечного тракта - это нарушение целостности желудочно-кишечного тракта. Это состояние может легко перерасти в серьезные осложнения, которые могут привести к смерти. Раннее выявление и лечение имеют решающее значение для предотвращения осложнений.

Нарушение целостности означает, что в стенке кишечника образуется отверстие. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) начинается от рта и заканчивается прямой кишкой. Отверстие в желудочно-кишечном тракте может вызвать множество медицинских осложнений, особенно если переваренная пища или фекалии попадают через перфорацию.

Причины перфорации желудочно-кишечного тракта

‌Перфорация желудочно-кишечного тракта может возникнуть по разным причинам. Наиболее частыми из них являются травмы и заболевания кишечника.

К заболеваниям, связанным с перфорацией желудочно-кишечного тракта, относятся следующие: ‌

‌‌ Использование некоторых обычно назначаемых без рецепта лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин и кортикостероиды), может предрасполагать вас к перфорации желудочно-кишечного тракта.

Следующие травмы могут вызвать перфорацию желудочно-кишечного тракта: ‌

  • Перфорация во время абдоминальной операции
  • Огнестрельное или ножевое ранение
  • ‌ Аппендицит
  • ‌ Проглатывание разъедающих веществ
  • 0

  • Проглотание 9 Симптомы при проглатывании инородных предметов 9 может быть трудно заметить на ранних стадиях. Постепенно вы можете начать замечать наиболее очевидные признаки. Вы можете испытывать следующие симптомы: ‌

    • Сильная боль в животе
    • ‌ Рвота
    • ‌ Лихорадка
    • ‌ Тошнота
    • ‌ Озноб

    Когда обращаться к врачу. Как упоминалось ранее, раннее выявление и лечение важны для лечения перфорации желудочно-кишечного тракта. Вы должны внимательно наблюдать за собой, если подозреваете, что у вас это заболевание. Есть признаки, на которые следует обратить внимание после того, как вы заметили свой первый симптом. Если вы заметили эти признаки, позвоните своему врачу: ‌

    • Сильная боль в животе
    • Кровавый стул
    • Рвота
    • Изменение кишечника
    • Лихорадка или повышение температуры тела
    • Тошнота

    Диагностика перфорации желудочно-кишечного тракта

    ‌После консультации с врачом он осмотрит вас, чтобы диагностировать ваше состояние.Диагностика перфорации желудочно-кишечного тракта в основном включает физический осмотр и визуализацию.

    Эти тесты включают следующее: ‌

    • Рентген. Рентген грудной клетки или брюшной полости делается для установления наличия газа в полости желудка. Перфорация отвечает за попадание воздуха в полость желудка.
    • КТ . КТ брюшной полости может помочь врачу определить место перфорации желудочно-кишечного тракта.
    • Эндоскопия или колоноскопия. Такие процедуры, как верхняя эндоскопия, также могут помочь найти перфорацию желудочно-кишечного тракта.
    • Образец крови. Образцы крови берутся для проверки на наличие инфекций и кровопотери.

    Профилактика

    ‌Вы можете предотвратить перфорацию желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев вы почувствуете боль за несколько дней до перфорации стены. Обязательно проконсультируйтесь с врачом после того, как почувствуете боль в животе.

    ‌Если состояние обнаруживается до перфорации, управление может быть намного проще.Это также безопаснее, поскольку вы можете получить лечение до того, как перфорация полностью произойдет.

    Осложнения

    ‌ Наиболее частым осложнением перфорации желудочно-кишечного тракта является инфекция. Инфекция желудочно-кишечного тракта называется перитонитом или абсцессом брюшной полости.

    ‌Инфекция также может распространяться через кровоток на другие части тела, вызывая сепсис. Это может вызвать инфекцию всего тела, что является серьезным заболеванием и может привести к смерти, если не принять меры вовремя.

    Ведение

    ‌Перфорация желудочно-кишечного тракта - серьезное заболевание, при котором может потребоваться экстренная операция. Раннее выявление и лечение имеют решающее значение для уменьшения его воздействия на желудочно-кишечный тракт. Поздняя диагностика может привести к смерти.

    Лечение также включает лечение любой инфекции, вызванной перфорацией. Ваш врач может лечить сепсис с помощью жидкостей и антибиотиков.

    Операция эффективна при восстановлении перфорации.Успех хирургического лечения зависит от следующих условий: ‌

    1. тяжести перфорации. Чем менее тяжело ваше состояние, тем выше шансы на успех.
    2. Сколько времени была перфорация. Перфорация желудочно-кишечного тракта, которая существует в течение долгого времени, может быть труднее лечить.
    3. Наличие сопутствующих заболеваний. Другие основные заболевания, такие как астма, могут усложнить лечение.

    Ваш врач может выполнить колостому. Эта процедура предполагает опорожнение желудка и помещение его содержимого в пакет. Этот процесс также называется илеостомией. ‌

    ‌ Содержимое кишечника опорожняется через отверстие (стому), созданное в брюшной полости. Это дает больше времени для заживления других частей желудочно-кишечного тракта. Позже отверстие восстанавливается хирургическим путем.

    После операции врач может прописать вам антибиотики. Это поможет контролировать и предотвращать инфекции.

    Заключение

    ‌Всегда рассказывайте своему врачу все, что произошло, чтобы помочь ему поставить точный диагноз и вылечить ваше состояние. Для эффективного лечения принимайте все лекарства, назначенные врачом. Старайтесь избегать самолечения при появлении симптомов перфорации желудочно-кишечного тракта.

    Перфорация кишечника: симптомы, причины и лечение

    Перфорация кишечника - это отверстие в тонкой или толстой кишке (толстой кишке). Отверстие может быть разрезом, разрывом, проколом или разрывом.Это отверстие позволяет кишечному содержимому попадать в брюшную или брюшную полость. Кишечное содержимое из нижних отделов тонкой кишки и толстой кишки содержит бактерии. Внутри брюшной полости имеется выстилка, полностью закрывающая область между диафрагмой и тазом. Когда бактерии попадают в это замкнутое пространство, может развиться серьезная инфекция, называемая перитонитом. Перфорация кишечника, разрыв кишечника и перфорация кишечника - другие названия этого состояния.

    Травма может быть причиной перфорации кишечника.Наиболее частое повреждение, которое приводит к перфорации кишечника, - это случайное повреждение во время операции на брюшной полости. Двумя другими основными причинами перфорации кишечника являются повышенное давление внутри кишечника и разрушение стенки кишечника. Существуют различные заболевания, расстройства и состояния, которые приводят к таким ситуациям.

    Риск развития перфорации кишечника выше, если у вас есть аппендицит, дивертикулит или воспалительное заболевание кишечника (воспалительное заболевание кишечника).

    Общие симптомы перфорации кишечника включают тошноту, рвоту и потерю аппетита.Боль в животе также является обычным явлением. Эти симптомы обычно начинаются постепенно. Поскольку перфорация обычно возникает во время другого болезненного состояния, может потребоваться некоторое время, чтобы понять, что что-то не так. Люди часто ошибочно принимают эти симптомы за ухудшение основного состояния.

    Если визуализирующие исследования показывают потенциальную перфорацию кишечника, необходимо немедленное лечение. Обычно это связано с хирургическим вмешательством по восстановлению отверстия. Тип хирургии, которую выберут врачи, будет зависеть от размера и расположения перфорации.Врачам также может потребоваться очистить брюшную полость во время операции. Лечение перфорации кишечника обычно требует внутривенного (внутривенного) введения антибиотиков и жидкостей.

    Перфорированный кишечник требует неотложной медицинской помощи. Если не лечить, это может быстро привести к сепсису, отказу органов, шоку и даже смерти. Акроним ВРЕМЯ может сказать вам, когда позвонить 911 или обратиться за неотложной медицинской помощью при потенциальном сепсисе:

    • T = Температура, которая может быть выше или ниже нормы
    • M = Умственное снижение , которые могут включать в себя спутанность сознания, сонливость или трудности с пробуждением
    • E = Чрезвычайно больной, который может включать сильную боль или дискомфорт, одышку или затрудненное дыхание

    Время имеет существенное значение при сепсисе потому что риск смерти увеличивается с каждым часом, лечение откладывается.

    Боль при перфорированном кишечнике может начаться за несколько дней до его образования. Если вы испытываете постоянную боль в животе, немедленно обратитесь к врачу.

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файлах cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Перфорация желудочно-кишечного тракта | Мультимедийная энциклопедия | Информация о здоровье

    Перфорация кишечника; Прободение кишечника; Перфорация желудка; Перфорация пищевода

    Перфорация - это отверстие, которое развивается в стенке органа тела.Эта проблема может возникать в пищеводе, желудке, тонком кишечнике, толстом кишечнике, прямой кишке или желчном пузыре.

    Причины

    Перфорация органа может быть вызвана множеством факторов. К ним относятся:

    Это также может быть вызвано операцией на брюшной полости или такими процедурами, как колоноскопия.

    Симптомы

    Перфорация кишечника или других органов приводит к просачиванию содержимого в брюшную полость.Это вызывает серьезную инфекцию, называемую перитонит .

    Симптомы могут включать:

    • Сильная боль в животе
    • Озноб
    • лихорадка
    • Тошнота
    • Рвота

    Экзамены

    Рентген грудной клетки или живота может показать воздух в брюшной полости.Это называется свободным воздухом. Это знак слезы.

    А КТ брюшной полости часто показывает, где находится отверстие. В количество лейкоцитов часто выше нормы.

    Лечение

    Лечение чаще всего включает в себя экстренную операцию по восстановлению отверстия.

    • Иногда необходимо удалить небольшую часть кишечника. Один конец кишечника можно вывести через отверстие (стому) в брюшной стенке. Это называется колостома или илеостомия .
    • Также может потребоваться дренаж из брюшной полости или другого органа.

    В редких случаях можно лечить только антибиотиками, если перфорация закрылась. Это может быть подтверждено физическим осмотром, анализами крови, компьютерной томографией и рентгеном.

    Прогноз (прогноз)

    Операция в большинстве случаев проходит успешно. Однако результат будет зависеть от того, насколько серьезна перфорация и как долго она существовала до лечения.Наличие других заболеваний также может повлиять на то, насколько хорошо человек будет себя чувствовать после лечения.

    Возможные осложнения

    Даже после хирургического вмешательства инфекция является наиболее частым осложнением заболевания. Инфекции могут быть как внутри брюшной полости (абдоминальный абсцесс или перитонит), так и по всему телу.Инфекция всего тела называется сепсис . Сепсис может быть очень серьезным и привести к смерти.

    Когда обращаться к медицинскому работнику

    Позвоните своему врачу, если у вас есть:

    • Кровь в стуле
    • Изменения в работе кишечника
    • лихорадка
    • Тошнота
    • Сильная боль в животе
    • Рвота

    Профилактика

    Люди часто испытывают боль в течение нескольких дней до того, как произойдет перфорация кишечника.Если у вас болит живот, немедленно обратитесь к врачу. Лечение намного проще и безопаснее, если его начать до появления перфорации.

    Список литературы

    Чен, округ Колумбия, Бари П.С., Хиатт-младший. Перитонит и внутрибрюшная инфекция.В: Винсент Дж. Л., Абрахам Э., Мур Ф. А., Кочанек П. М., Финк М. П., ред. Учебник реанимации . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2011: глава 105.

    Turnage RH, Badgwell B. Брюшная стенка, пупок, брюшина, брыжейки, сальник и забрюшинное пространство. В: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Учебник хирургии Sabiston . 19 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2012: глава 45.

    Вайерс С.Г., Мэтьюз Дж. Б.. Хирургический перитонит и другие заболевания брюшины, брыжейки, сальника и диафрагмы. В: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Болезни желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана .10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2016: глава 38.

    Перфорация «рыбьей кости» желудочно-кишечного тракта у пациентов с острой абдоминальной болью: диагностика с помощью простой пленочной рентгенографии

    Описание

    Большинство инородных тел (FB) в желудочно-кишечном тракте (GI) проходят через него самопроизвольно. Однако 10–20% пациентов требуют эндоскопического удаления, и примерно у 1% разовьется перфорация желудочно-кишечного тракта, требующая хирургического вмешательства.КТ является методом выбора для выявления проглоченных FB.1 Однако, поскольку компьютерная томография может занять много времени, плоская рентгенограмма брюшной полости (обычная пленка) может быть полезна при скрининге FB определенной формы в первую очередь, например, рыбьих и куриных костей. .2 Мы сообщаем о 2 случаях перфорации желудочно-кишечного тракта, вызванной клинически неподозреваемой рыбьей костью, которая была обнаружена с помощью обычной простой пленки. Первый случай - 58-летняя женщина с острой диффузной болью в животе продолжительностью 1 день. Обычная пленка показала линейную кальцинированную плотность, сопоставимую с рыбьей костью, в правой части живота (рис. 1А).КТ подтвердила, что рыбья кость перфорировала тонкую кишку с правой стороны (рис. 1B). Второй случай - 60-летний мужчина с болью в правой нижней части живота продолжительностью 1 день. Обычная пленка показала FB, напоминающую рыбью кость, в правом нижнем квадранте живота (рис. 2A), что было подтверждено компьютерной томографией брюшной полости (рис. 2B). Обычная пленочная рентгенография показывает особую форму рентгеноконтрастных объектов, что помогает клиницистам диагностировать перфорацию желудочно-кишечного тракта, вызванную ФБ.3 Пациенты с острой болью в животе часто не помнят, как проглотили рыбную кость, что еще больше снижает показатель клинического подозрения.Действительно, ни один из наших пациентов не помнил, чтобы проглотил рыбную кость. Эти два случая показывают, что раннее проявление перфорации кишечника из-за наличия «рыбьей кости» может ограничиваться неспецифической болью в животе. Единственным намеком перед подтверждением КТ было линейное кальцинированное поражение на простой пленке. Прободный кишечник требует немедленного хирургического вмешательства. Тщательное чтение обычных снимков пациентов с острой болью в животе перед подтверждением КТ может предотвратить позднюю и пропущенную диагностику.

    Рис. 1. Рентгенограмма

    брюшной полости, показывающая инородное тело, похожее на рыбью кость, в правой части живота (тонкая стрелка) (A) и компьютерная томография, показывающая инородное тело (рыбья кость) и перфорация в тонкой кишке справа (B).

    Рис. 2 Рентгенограмма

    брюшной полости, показывающая инородное тело, похожее на рыбью кость (тонкая стрелка) (A), и компьютерная томография, показывающая линейную область с высокой плотностью в слепой кишке (стрелка) и небольшой абсцесс (B).

    Очков обучения

    • CT - это предпочтительный метод определения попадания внутрь инородных тел (FB).

    • Рентгенограммы брюшной полости могут быть полезны при первичном скрининге ФБ определенной формы.

    • Пациенты часто не помнят, как ели рыбьи кости, что снижает показатель клинической подозрительности.Внимательное чтение простых снимков пациентов, сообщающих об острой боли в животе, перед подтверждением КТ, может предотвратить позднюю и пропущенную диагностику.

    Визуализация перфорации желудочно-кишечного тракта


    Рентгенограмма

    Клиническая картина перфорации желудочно-кишечного тракта может быть неспецифической. Обычные рентгенограммы являются быстрыми, недорогими и могут помочь оценить различные причины боли в животе, включая пневмоперитонеум, который предполагает перфорацию желудочно-кишечного тракта. Чувствительность вертикального положения грудной клетки или живота и рентгенограммы бокового пролежня для большого пневмоперитонеума составляет от 50% до 90%.Рентгенограммы живота в положении лежа на спине имеют более низкую чувствительность, но некоторые пациенты переносят только это положение. На рентгенограммах в вертикальном положении пневмоперитонеум чаще всего виден в виде серповидного просвета под диафрагмой (рис. 1 A). Другие рентгенологические признаки пневмоперитонеума описаны в таблице 2. Пневморетроперитонеум можно рассматривать как воздух, очерчивающий границы почек или подвздошно-поясничной мышцы.




    Рис. 1

    Пневмоперитонеум на рентгенограмме и УЗИ (УЗИ). Женщина 72 лет после колоноскопии, осложненной перфорацией.Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении ( A ) показала большое количество свободного воздуха под диафрагмой ( желтые стрелки ). US ( B ) того же пациента показал эхогенные отражатели с артефактом реверберации ( желтые стрелки, ), не локализованными во внутрипросветном пространстве, что соответствует известному пневмоперитонеуму.



    Знак двойного пузыря
    В вертикальном положении
    Нормальный газ в дне желудка под поддиафрагмальным свободным воздухом

    Лежащий пояс брюшной полости
    Боковой

    Знак Риглера (двустенный знак) (рис.2 A, B)
    Любой
    Стенка кишечника, очерченная просветным и внепросветным воздухом

    Знак купола
    Лежа на спине
    Боковые границы грудного отдела позвоночника, выступающие внутри тела диафрагмы, выступающие внутри позвонков воздух, скапливающийся под центральным сухожилием диафрагмы

    Яркий признак печени
    Лежа на спине
    Печень кажется более рентгенопрозрачной, более медиально, потому что свободный воздух собирается в передней части живота над печенью
    краевой знак
    Supine
    Сигарообразный воздушный карман под печенью в правом верхнем квадранте

    Знак кепки Doge
    Supine
    Треугольное просветление в правом верхнем квадранте воздуха накапливается в сумке Morison
    9017 7 Футбольный знак
    Лежа на спине, педиатрический
    Брюшная стенка, очерченная воздухом

    Контрольный треугольник
    Лежа на спине
    Светящийся воздушный треугольник, очерченный петлями стенки кишечника
    Ложкообразная связка (серебряный знак)
    Ложная связка
    Ложковидная связка, очерченная по воздуху

    Знак боковой пупочной связки (перевернутый знак V)
    Лигага на спине видна надсинной связкой в виде линии, идущей снизу и сбоку от пупка в тазу

    Знак Урахуса
    Лежа на спине
    Срединная пупочная связка, очерченная воздухом, видна как средняя вертикальная линия в тазу


    2

    Пневмоперитонеум на рентгенограмме и КТ. 87-летний мужчина с болью в животе и вздутием живота. На исходной рентгенограмме почки, мочеточника и мочевого пузыря ( A ) видны расширенные петли тонкой кишки в левом верхнем квадранте со свободным воздухом, очерчивающим обе стороны стенки кишечника (желтая и красная стрелки ), что соответствует признаку Риглера. Знак Риглера снова виден на снимках разведки с КТ ( B , C ). На аксиальной КТ виден обширный пневмоперитонеум ( D , желтая стрелка ).Отмечается также диффузное утолщение сигмовидной кишки ( E , красные стрелки ) с возможным пневматозом.


    К недостаткам рентгенограмм относятся неспособность точно определить место повреждения и низкая чувствительность к небольшому количеству воздуха. Кроме того, ложноположительные результаты можно увидеть при выходе воздуха из других мест повреждения, таких как легкие, средостение и мочеполовая система.


    Компьютерная томография

    КТ брюшной полости и таза - это первичное визуализационное исследование для оценки перфорации желудочно-кишечного тракта, поскольку оно имеет самый высокий диагностический результат с точностью от 82% до 90%.Однако, поскольку большинство пациентов обращаются с неспецифическими жалобами и физическим осмотром, первоначальная оценка часто включает КТ брюшной полости и таза с внутривенным (IV) контрастированием в портальной венозной фазе (PV). Если есть подозрение на более конкретную причину обращения пациента, можно использовать более сфокусированный протокол КТ (Таблица 3).


    Таблица 3

    Распространенные протоколы компьютерной томографии по причинам










    В целом, от брюшной полости и тазового дна до купола изображены с прилегающими осевыми сечениями (1.25–5 мм). Многоплоскостное переформатирование полезно для локализации и устранения сомнительных результатов на аксиальных изображениях. Хотя это не обязательно для обнаружения пневмоперитонеума, внутривенное контрастирование почти всегда полезно, поскольку повышает диагностическую точность других результатов КТ. Пациенты с неоднозначными результатами КТ, поддающиеся клиническому мониторингу, могут получить пользу от повторной компьютерной томографии в более поздний момент времени (рис. 3). Двухэнергетическая КТ может помочь в обнаружении аномально увеличивающихся поражений или стенок кишечника за счет увеличения заметности йода.Двухэнергетическая КТ может также повысить уверенность радиологов в результатах, учитывая наличие йодных карт, спектральных кривых, количественного определения йода и виртуальных неконтрастных изображений (рис. 4).




    Рис. 3

    Ценность повторного просмотра при повторных сканированиях. У пациента, поступившего после тупой травмы, на КТ была обнаружена свободная жидкость и перелом таза. Исходная аксиальная ( A ) и сагиттальная ( B ) КТ показывают свободную жидкость ( желтые стрелки ) без явных доказательств перфорации кишечника.Повторная визуализация в более поздний момент времени с пероральным контрастом ( C ) показывает внепросветный контраст, соответствующий перфорации кишечника ( красная стрелка ).




    Рис. 4

    Ишемический кишечник на двухэнергетической КТ. У 32-летнего мужчины с острой болью в животе обнаружена закрытая непроходимость тонкой кишки с ишемией. На аксиальных изображениях КТ с контрастным усилением (CECT) ( A ) 2 соседние точки перехода отмечены желтыми стрелками вместе с гипоусиленными петлями тонкой кишки в левом полушарии (, желтый кружок ).Осевая карта йода ( B ) более четко показывает, что расширенные петли кишечника не усиливаются ( синий кружок ) по сравнению с нормальными петлями кишечника ( красный кружок ). Корональные и аксиальные Z-эффективные карты ( C , D ) также показывают ишемические петли тонкой кишки синим цветом по сравнению с соседними обычно усиливающими структурами. Кривые спектральных единиц Хаунсфилда (HU) ( E ) могут использоваться для оценки паттерна усиления, при этом синяя кривая показывает спектральную HU нормально улучшающегося кишечника по сравнению с желтой кривой, представляющей ишемическую тонкую кишку.


    При подозрении на перфорацию ЖКТ рекомендуется водорастворимый пероральный контрастный агент, поскольку барий может вызвать воспаление и гранулемы в брюшине. Использование перорального или ректального контраста в острых случаях за последнее десятилетие перестало быть популярным, поскольку несколько исследований не показали значительной дополнительной диагностической ценности и потенциально задерживают диагностику и лечение. Использование перорального контраста также подвергает пациентов риску аспирации.

    Существует несколько прямых и косвенных признаков перфорации желудочно-кишечного тракта на КТ, с различной чувствительностью и специфичностью в зависимости от причины; В таблице 4 в качестве примера приведены результаты компьютерной томографии повреждения кишечника и брыжейки при травме.


    Таблица 4

    Чувствительность и специфичность компьютерной томографии при повреждении кишечника и брыжейки при травме

    Данные Refs.





























    Нарушение сплошности стенки кишечника 5–34 100
    Аномальное усиление стенки кишечника 8–15 90
    Утолщение фокальной стенки кишечника 18–55 76 жидкость 90–100 15–26
    Брыжеечная инфильтрация 55–77 40–90
    Экстравазация сосуда из
    99–100

    Поскольку перфорация GI требует полной толщины При травме стенки кишечника наиболее очевидным признаком перфорации является разрыв стенки кишечника.Прерывистость стенки можно увидеть как слабозатухающую щель, ориентированную перпендикулярно стенке кишечника (рис. 5 B). Однако разрыв стенки не всегда обнаруживается, потому что место повреждения может быть маленьким или спонтанно закупориваться. Внепросветный пероральный контраст или воздух также высокоспецифичны для перфорации с почти 100% специфичностью (рис. 2 D; см. Рис. 3 C). Часто конкретное место перфорации можно определить, отслеживая пузырьки воздуха или внепросветный оральный контраст. У пациентов, находящихся в положении лежа на спине, свободный воздух собирается антизависимо, часто в передней части живота или под диафрагмой.Окна костей или легких также могут помочь увеличить заметность воздуха в брюшной полости. Однако эти прямые результаты, как правило, имеют низкую чувствительность и наблюдаются менее чем в 55% этих случаев.




    Рис. 5

    Прободная язва двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии и КТ. 83-летний мужчина с болью в животе. При исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта ( A ) была отмечена область выхода контраста из второй части двенадцатиперстной кишки ( желтая стрелка ), морфология которой оставалась неизменной на протяжении всего исследования.На КТ ( B ) было скопление воздуха и жидкости ( красная стрелка ) рядом с двенадцатиперстной кишкой и разрывом стенки двенадцатиперстной кишки, что соответствует перфорированной язве двенадцатиперстной кишки ( красный кружок ).


    Таким образом, диагностика перфорации ЖКТ часто зависит от распознавания косвенных признаков, которые более чувствительны, но менее специфичны. Эти признаки включают утолщение стенки кишечника, патологическое расширение стенок, инфильтрацию мезентериального жира и наличие свободной жидкости.Утолщение стенки кишечника может быть вызвано отеком, кровотечением или воспалением и обычно определяется как толщина стенки более 3 мм или непропорционально утолщенная стенка по сравнению с прилегающей нормальной кишкой (рис. 2 E). Аномальное усиление стенки кишечника включает увеличение и уменьшение / отсутствие усиления по сравнению с фоновыми петлями кишечника (рис. 6 и 7). Брыжеечная инфильтрация (жировая прослойка) характеризуется повышенным затуханием и нечетким видом брыжейки, вызванным отеком и гиперемией.Эти данные часто помогают определить поврежденный сегмент кишечника. Несмотря на то, что свободная перитонеальная жидкость чувствительна к повреждению кишечника, она не позволяет дифференцировать острые и хронические повреждения, тяжелые и легкие повреждения, а также может быть нормальным физиологическим признаком. Тем не менее, внимание к количеству свободной жидкости и ее затуханию может быть полезным при ее оценке.




    Рис. 6

    Гиперенсибилизация стенки кишечника на КТ. У 52-летней женщины после тупой травмы обнаружен пневмоперитонеум ( A , желтые стрелки ) и сегмент тонкой кишки с утолщением стенки кишечника и усилением слизистой оболочки, что указывает на место травмы ( B , красные стрелки ).




    Рис. 7

    Непроходимость тонкой кишки с ишемической кишкой на КТ. 71-летний мужчина, перенесший в анамнезе операции на брюшной полости, с тошнотой и рвотой, обнаружил на КТ ишемический сегмент тонкой кишки, показанный на КТ ( A - C ) как гипоэнтезирующая стенка кишечника ( красные стрелки ), сравнил с нормально расширяющейся прилегающей тонкой кишкой ( желтые стрелки ). У этого пациента также обнаружен газ в воротной вене ( D , синие стрелки ).


    Овладение прямыми и косвенными данными о повреждении кишечника и брыжейки является обязательным, поскольку промедление с диагностикой предвещает худший исход для пациента. Эти признаки перфорации в сочетании с результатами компьютерной томографии, связанными с конкретными причинами, которые обсуждаются отдельно позже, имеют решающее значение для постановки правильного диагноза.


    Сонография

    Ультрасонография (США) - это быстрый и экономичный метод визуализации, который может предоставлять динамическую информацию в реальном времени без использования ионизирующего излучения.Это может помочь поставить окончательный диагноз или сузить дифференциальный диагноз при различных заболеваниях брюшной полости.

    Пневмоперитонеум можно рассматривать как эхогенные отражатели с артефактом реверберации, который не локализован во внутрипросветном пространстве и изменяется при движении пациента (рис. 1 B). Сообщаемая чувствительность и специфичность УЗИ для пневмоперитонеума колеблются от 68% до 96% в зависимости от опыта оператора. Локализация перфорации зачастую затруднена. Однако в некоторых случаях могут быть обнаружены основные причины, такие как аппендицит.Внешний вид пациента, вариабельность положения кишечника и грязное затенение от внутрипросветного газа могут затруднить оценку перфорации желудочно-кишечного тракта на УЗИ.

    Острое повреждение стенки кишечника при УЗИ может проявляться утолщением стенки кишечника, которое можно рассматривать как концентрическое выступание слоев стенки кишечника, вызывающее появление таргетоида. Реактивные воспалительные изменения в окружающем мезентериальном жире также могут быть оценены как повышенная эхогенность жира, а также наличие свободной жидкости в брюшине. Воспаленный отечный кишечник может отображаться как гипоэхогенная мышечная оболочка на изображениях в оттенках серого.Гиперемию брыжейки или стенки кишечника можно увидеть на допплеровских изображениях (рис. 8).




    Рис. 8

    Активная болезнь Крона на УЗИ. 16-летний мальчик с активной болезнью Крона в анамнезе с болями в животе. На серой шкале УЗИ как продольный ( A, ), так и поперечный ( B ) виды показывают отмеченное утолщение терминальной стенки подвздошной кишки ( желтые стрелки ). На цветном допплеровском УЗИ ( C ) терминальная часть подвздошной кишки демонстрирует гиперемию.


    Список 2 препаратов для лечения перфорации желудочно-кишечного тракта

    1. Лечение
    2. Заболевания желудочно-кишечного тракта
    3. Перфорация желудочно-кишечного тракта

    Перфорация желудочно-кишечного тракта возникает, когда в стенке желудка, тонкой или толстой кишки образуется отверстие на всю ее толщину. Перфорация кишечника приводит к вытеканию кишечного содержимого в брюшную полость. Это вызывает воспаление, называемое перитонитом.Перфорация в любом месте желудочно-кишечного тракта требует хирургического вмешательства.

    Лекарства, применяемые для лечения перфорации желудочно-кишечного тракта

    Следующий список лекарств так или иначе связаны с этим заболеванием или используются для его лечения.

    Подробнее о перфорации желудочно-кишечного тракта

    IBM Watson Micromedex
    Легенда
    Рейтинг Для оценки пользователей спрашивали, насколько эффективным они нашли лекарство с учетом положительных / побочных эффектов и простоты использования (1 = неэффективно, 10 = наиболее эффективно).
    Активность Активность основана на недавних действиях посетителей сайта по отношению к другим лекарствам в списке.
    Rx Только по рецепту.
    ОТС Без рецепта.
    Rx / OTC По рецепту или без рецепта.
    Не по назначению Это лекарство не может быть одобрено FDA для лечения этого состояния.
    EUA Разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA) позволяет FDA разрешать использование неутвержденных медицинских продуктов или несанкционированного использования одобренных медицинских продуктов в объявленной чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, когда нет адекватных, одобренных и доступных альтернатив.
    Категория беременности
    A Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в более поздних триместрах).
    B Исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин.
    С Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
    D Имеются положительные доказательства риска для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
    X Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода и / или есть положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях из исследовательского или маркетингового опыта, и риски, связанные с использованием у беременных женщин, явно перевешивают потенциальную пользу.
    N FDA не классифицировало препарат.
    Закон о контролируемых веществах (CSA) Приложение
    M У препарата есть несколько графиков.График может зависеть от точной лекарственной формы или силы лекарства.
    U Расписание CSA неизвестно.
    N Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
    1 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не применяется в медицинских целях в США. Отсутствуют общепринятые меры безопасности при использовании под медицинским наблюдением.
    2 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений.В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах или в настоящее время принятое медицинское использование с серьезными ограничениями. Жестокое обращение может привести к серьезной психологической или физической зависимости.
    3 Имеет меньшую вероятность злоупотребления, чем те, которые указаны в таблицах 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах. Злоупотребление может привести к умеренной или низкой физической зависимости или высокой психологической зависимости.
    4 Имеет низкий потенциал для злоупотреблений по сравнению с теми, которые указаны в таблице 3.В настоящее время он широко используется в медицинских целях в США. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в таблице 3.
    5 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4.
    Спирт
    X Взаимодействует с алкоголем.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *